Патогенетические аспекты лечения острого коронарного синдрома без
advertisement
IV ФОРУМ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ д-р мед. наук, профессор Попонина Татьяна Михайловна, член Правления Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудистой стенки имени А.А. Шмидта и Б.А. Кудряшова, профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск 05 сентября 2014 г., г.Барнаул Летальность при ОКС 40 % 36 35 30 ОКСБП ST ОКСПST 25 20 18 15 12 13 10 5 5 7 0 госпитальная через 6 мес через 4 года Госпитальная летальность выше у больных с ИМПSТ, чем у больных с ОКС БПSТ (7% против 5% соответственно). Через 6 месяцев смертность одинакова при обоих состояниях (12 против 13% соответственно). Через 4 года наблюдения частота смерти выше в 2 раза среди больных, перенесших ОКС без подъема сегмента Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. ACC/AHA, 2007. Прогноз ОКС 33% больных с ОИМ умирает на ДГЭ 12% больных с ОИМ умирает в стационаре 40% больных умирает в течение первого года после перенесенного ИМ. Увеличилась частота ОКСБПSТ в сравнении с ОКСПSТ, что, возможно, связано с изменением тактики лечения и проведением профилактики КБС в течение последних 20ти лет. Морфологический субстрат ОКС ОКС с ST Вазоспазм vasospasm ОКС безST Независимо от выбранной стратегии (инвазивной или консервативной) основой лечения больных с ОКС является сочетание двойной антитромбоцитарной терапии (аспирина и ингибиторов P2Y12 рецепторов) и антитромбинов. ACCF/AHA/SCAI PSI Guideline, 2011 Преждевременная отмена двойной антитромбоцитарной терапии у стентированных пациентов вызывает тромбоз стента и увеличивает смертность в 10 раз CURE К 12 месяцам наблюдения у стентированных пациентов, которые прервали прием ДАТТ, отмечалось увеличение смертности от всех причин до 7,5% по сравнению с 0,7% у пациентов, продолживших терапию (p = 0,0001) Регистр ОКС РЕКОРД Назначение препаратов в стационаре повышает приверженность к лечению на амбулаторном этапе. J.B.Muhlestein et al. Am J Cardiol 2001;87:257-261 Аспирин догоспитально Аспирин в первые 24ч в стационаре «Инвазивные» «Неинвазивные» стационары стационары c инвазивными (n=296) процедурами (n=82) Медикаментозное лечение 30,5% 26,0% р NS 96,3% NS 41,1% ДАТТ 95,4 % Гепарины 92,7% 80,1% NS НФГ 67,1% 76,0% NS НМГ 28,0% 13,4% 0,026 <0,001 Грацианский Н.А., 2013 Частота применения антитромбоцитарных препаратов у больных ОКСБПST (данные ретроспективного анализа 720 историй болезни) Кардиологическое отделение (n=358) Аспирин догоспитально Аспирин в первые 24ч в стационаре ДАТТ Терапевтическое отделение (n=362) Медикаментозное лечение 30,5% 95 % 93 % р 26,0% NS 92% NS 20 % <0,001 Гепарины НФГ 27 % Всем п/к!!! 96,0% НМГ 63,0% 0% Попонина Т.М., 2013 NS Неблагоприятные коронарные события у больных ОКСБПST на госпитальном этапе (данные собственные и различных регистров) % 20 18 16,5 16 14 12 9,4 10 10 9,7 10,4 8 8 6 4 4,8 4,2 3,8 4 2,7 2 1,7 2,8 0,5 0 кард.отд. терап.отд. смерть,% Росс.регистр I Росс.регистр II РЕКОРД GRACE 3й европ.регистр инфаркт миокарда с Q,% Попонина Т.М. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2010; №8 : С. 4-11 Школа для пациентов после перенесенного ИМ или НС Что такое инфаркт миокарда и почему возникает ИМ Лечение ИМ Какие лекарства необходимо применять для профилактики повторных сердечно-сосудистых событий Правила приема препаратов (соблюдение рекомендованного лечащим врачом курса лечения для пациентов, которым врач выписал ДАТТ, в течение одного года) Факторы риска ИМ Немедикаментозная профилактика ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ограниченность возможностей терапевтического стационара не позволяет выполнить объем проводимого обследования и лечения больным ОКС в соответствии с Национальными рекомендациями При анализе объема выполненного пациентам лечения установлено, что в терапевтическом отделении в отличие от кардиологического не проводятся внутривенные инфузии гепарина и антиангинальных препаратов, не назначаются низкомолекулярные гепарины, ДАТТ, статины, а также не выполняются чрескожные коронарные вмешательства ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основе полученных в ходе исследований данных ходатайствовать перед административными органами здравоохранения об улучшении оснащенности муниципальных ЛПУ, работающих в режиме оказания неотложной помощи, с учетом необходимости проведения лечебно-диагностических мероприятий больным ОКС в соответствии с национальным рекомендациям РКО по лечению ОКС, в частности обеспечить всем необходимым для проведения тропонинового теста и контроля АЧТВ, ЭхоКГ, для мониторирования ЭКГ с целью оценки степени риска, а также инфузоматами, антитромбоцитарными средствами, низкомолекулярными гепаринами и статинами ЗАКЛЮЧЕНИЕ Больных ОКС высокого сердечно-сосудистого риска целесообразно госпитализировать в специализированные кардиологические отделения, где возможно проведение ранней инвазивной стратегии лечения Следует увеличить осведомленность и численность врачей, обученных стандартам РКО диагностики и лечения ОКС путем проведения выездных семинаров и школ по диагностике и лечению атеротромбоза ЗАКЛЮЧЕНИЕ Меньшая степень приверженности к соблюдению руководств по лечению больных с ОКС ассоциируется со статистически значимо большей госпитальной летальностью Врач амбулаторного звена (кардиолог, участковый терапевт) должен рекомендовать долговременный прием (не менее 12 мес) ДАТТ пациентам, перенесшим ОКС Проведение занятий с пациентами в рамках школ позволит повысить приверженность пациентов к назначенному лечению
