Приверженность к терапии: как сохранить рекомендованный курс у кардиологических пациентов
advertisement
Приверженность к терапии: как сохранить рекомендованный курс у кардиологических пациентов Яковлев А.Н. Федеральный Медицинский Исследовательский Центр имени В.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург Москва 8 декабря 2014 года Десять ведущих причин смерти во всём мире ВОЗ, Информационный бюллетень № 310, июнь 2011 г. Летальность при ОКС: реальная клиническая практика (Данные регистров GRACE, GRACE-Expand, EuroHeartSurvey II/III) ОКС с подъёмом сегмента ST ОКС без подъёма сегмента ST Нестабильная стенокардия В стационаре 6 мес 5 лет 4,6 – 7,8 % 4,5 – 4,8 % 19 % 2,2 – 5,9 % 6,2 % 22 % 0,8 – 2,7 % 3,6 % 18 % Zeymer U. et al., Value in Health 2013;16:A517 Летальность при ОКС в зависимости от методов лечения (Регистр ALERT-CZ, Чехия, n = 6265) Госпитальная летальность, % 25% 20.9% 20% 13.6% 15% 10% 5% 9.5% 8.7% 4.1% 1.0% 0.5% 0.0% 0.7% ОКСпST ОКСбпST НС Общая ЧКВ/АКШ 0% Widimsky P. et al., Cor et Vasa 2013; 55:e207-e2011 Без реваск. «Сосудистая программа» в рамках Национального проекта «Здоровье» • 2008 -2012 годы • В 76 регионах, охват 88,5% населения России • Построено 84 региональных сосудистых центра, 202 первичных сосудистых отделения • Итог – снижение смертности от болезней системы кровообращения на 18,8% • В 2013 г. предотвращено более 23 000 смертей от ССЗ Снижение риска смерти от сердечнососудистых причин при ОКС Препараты СТАТИНЫ ИНГИБИТОРЫ АПФ АСПИРИН БЕТА-БЛОКАТОРЫ Относительное снижение риска 15% 20% 23% 33% 90% Mukherjee D. et al., Circulation 2004;109:745-749 Khan M.G. et al., Cardiac Drug Therapy 7 th Ed., 2007 Приверженность терапии сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ 44 исследований (n=1 978 919) • Высокая приверженность (>80%) терапии встречается в 60% случаев • Низкая приверженность – причина не менее 13 смертей от ССЗ на 100 тыс. населения в год, или 9% всех смертей от ССЗ • Высокая приверженность терапии снижает риск смерти от ССЗ на 20% и смерти от любых причин на 35% Chowdhury R. et al., Eur Heart Journ 2013;34:2940–2948 Оказание помощи при ОКС Диспетчер Скорая помощь Неотложная помощь Участковый терапевт Поликлиника Медицинский центр Приёмное отделение Санаторий СТАЦИОНАР Реанимация Рентгенэндоваскулярная хирургия ПИТ Кардиологическое отделение Амбулаторная реабилитация Преемственность лечения • Последовательная реализация оптимальной стратегии лечения пациента на разных этапах оказания медицинской помощи Патофизиология ОКС разрыв атеромы, тромбоз, микроэмболизация Разрыв бляшки Тромбоцитарно-тромбиновые микроэмболы Воспаление, спазм, дисфункция эндотелия Тромб Обструкция микрососудов Topol EJ, Yadav JS. Circulation. 2000;101:570-580. Регистр ACSIS 80 8 60 6 40 4 20 2 0 0 Частота вмешательств, % 10 2000 2002 2004 2006 Mosseri M. et al. ACS Israeli Survey, publication 319, 2009 2008 Коронарография Летальность, % 100 Ингибитор P2Y12 7 дн.летальность 30 дн.летальность n=1763 КЛОПИДОГРЕЛ – клинические исследования Акроним Показания Эффективность Безопасность CURE 2001 n=12562 ОКСбпST CCC/ОИМ/ОНМК снижение 20% Увеличение риска больших кровотечений CURE-PCI 2001 n=2658 ОКСбпST инвазивная стратегия CCC/ОИМ/Реваск. снижение 30% NS vs плацебо CREDO 2006 n=2116 ОКС, ЧКВ+DES CCC/ОИМ/ОНМК снижение 27% NS vs контроль CLARITY TIMI 28 2005 n=3491 ОКСпST CCC/ОИМ/оккл.IRA снижение 36% NS vs плацебо PCI-CLARITY TIMI 28 2005 n=1863 ОКСпST инвазивная стратегия CCC/ОИМ/ОНМК снижение 56% NS vs плацебо CLARITY AMBULANCE 2005 n=217 ОКСпST ДГТЛТ Вторичные точки NS vs плацебо COMMIT-CCS 2005 n=45852 ОКСбпST CCC/ОИМ/ОНМК снижение 9% NS vs плацебо CURRENT-OASIS 7 2010 n=12566 ОКС 2/3 + ЧКВ 75 vs 150 mg CCC/ОИМ/ОНМК снижение 15% Увеличение риска больших кровотечений «Новые» антиагрегантные препараты Прасугрел vs клопидогрел Акроним Показания Эффективность Безопасность TRITON-TIMI 38 2007 n=13608 ОКС + ЧКВ CCC/ОИМ/ОНМК снижение 19% Увеличение риска больших кровотечений TRILOGY-ACS 2012 n=9326 ОКСбпST, консервативная терапия CCC/ОИМ/ОНМК нет достоверных различий Увеличение риска больших+малых кровотечений Тикагрелор vs клопидогрел Акроним PLATO 2008 n=18624 Показания ОКСпST, только ЧКВ ОКСбпST Эффективность CCC/ОИМ/ОНМК снижение 16% Безопасность Увеличение риска больших кровотечений Выбор антиагрегантного препарата Клинические ситуации Клопидогрел Тикагрелор ОКС с подъёмом ST, первичная ангиопластика со стентированием Ниже риск спонтанных кровотечений ОКС с подъёмом ST, тромболитическая терапия 300 мг (75 мг если Применение не > 75 лет) изучалось ОКС с подъёмом ST, поздняя госпитализация, без реперфузии 75 мг/сут после нагрузочной дозы Применение не изучалось ОКС без подъёма ST, все виды лечения Ниже риск спонтанных кровотечений Ниже риск неблагоприятных исходов Невозможно назначение АСК Препарат выбора Применение не изучалось Сочетание с непрямыми антикоагулянтами Возможно как с АСК, так и без Применение не изучалось Яковлев А.Н. Ниже риск неблагоприятных исходов 12.10.2011 14 ОКС: терапия при выписке • • • • Аспирин Ингибитор P2Y12 рецепторов (12 мес.!) Бета-адреноблокатор Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов к ангиотензину II • Статин, высокая доза, целевой ХС + терапия гипертонической болезни, сердечной недостаточности, нарушений ритма, антисекреторная при высоком риске кровотечений из ЖКТ, антиангинальная при сохраняющейся стенокардии, сопутствующие заболевания… Последствия раннего прекращения антиагрегантной терапии % прекративших прием n=1358 Месяцы наблюдения Rossini R. et al., Am J Cardiol 2011;107:186–194 Летальность, % Регистр PARIS (n=5018) • Завершение ДАТ – по решению врача, по показаниям • Прерывание ДАТ – по разным причинам, но не более 14 дней • Прекращение ДАТ – некомплаентность, осложнения (кровотечения) Нежелательные явления: (смерть от С-С причин, тромбоз стента, ОИМ, реваскуляризация) На ДАТ Завершение Прерывание Прекращение 0-7 дней 8-30 дней >30 дней Смерть от сердечно-сосудистых причин На ДАТ Завершение Прерывание Прекращение 0-7 дней 8-30 дней >30 дней Mehran R. et al., Lancet 2013;382:1714-1722 ДАТ: важнейшие предикторы некомплаентности • Депрессия • Посттравматическое стрессовое расстройство • Пациенты, не состоящие в браке • Низкий уровень образования • Необходимость приёма большого количества различных препаратов Cohen M. Mayo Clin Proc 2009;84(2):149-160 Доля пациентов, прекративших приём, %% Прекращение терапии антиагрегантами из-за развития геморрагических осложнений в клинических исследованиях p<0.001 3 2.5 2.5% 2.4% 2 1.5 1.5% 1.4% 0.9% 1 0.5 0 Тикагрелор 90 мг Тикагрелор 180 мг (DISPERSE-2) (DISPERSE-2) Wiviott S.D. et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-2015 Cannon C.P. et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(19):1844-1851 Прасугрел (TRITON) Клопидогрел (TRITON) Клопидогрел (DISPERSE-2) Оценка характера приверженности лечению у больных, перенесших ОКС (n=223) Намеренное прекращение Непреднамеренный пропуск Общая некомплаентность 2 недели (n=223) 6 месяцев (n=139) 12 месяцев (n=136) Molloy G.J. et al., Journ Psychosomatic Res 2014;76:430–432 СМС-оповещение и прием аспирина Частота некомплаентности, % n=546 Анкета Лабораторно Quilici J. et al., International Journal of Cardiology 2013;168:568-569 Комплаентность при применении фиксированных комбинаций и раздельном приеме лекарств Комбинированный лучше Bangalore S et al., American Journal of Medicine 2007;120:713–719 Раздельно лучше Фиксированная комбинация антиагрегантов vs раздельный приём Раздельный приём Фиксиров. комбинация Раздельный приём Фиксиров. комбинация Ацетилсалициловая кислота Клопидогрел Время, часы Время, часы Пациенты, %% АСК+Клопи p<0.01 Фикс. комб. Пациенты с ОКС+ЧКВ, n=380 Оценка агрегации тромбоцитов, индуцированной арахидоновой кислотой Доля пациентов (%) с агрегацией >30% через 30 дней Снижение выявления некомплаентности на 68% при использовании фиксированной комбинации Jung J.A. et al., Clin Ther 2013;35:985-994 Deharo P. et al., Intern Journ Cardiol 2014;172:e1-e2 Концентрация в плазме • Клопидогрел 75 мг и АСК 100 мг vs фиксированная комбинация в одной таблетке Комплекс факторов, определяющих приверженность терапии Окружение Работа Общественные ресурсы Средства массовой информации Коммуникативные навыки Доступность Мониторинг Последовательность Приверженность лечению Стоимость Формальные ограничения Страховка Доступность помощи Совершенство системы Особенности пациента Заболевания и необходимая терапия Организованность, эффективность Психологические, когнитивные расстройства Социальная поддержка Kronish M.I. et al., Progress in Cardiovascular Diseases, 2013:590-600 Отношение пациентов к ДАТ • Телефонный опрос 393 пациентов после ЧКВ, Гонконг • 5,9% прекратили приём антиагрегантов • 40,2% не считали прекращение приема опасным • Среди пациентов, считавших необходимым продолжение ДАТ более 60% руководствовались данными из средств массовой информации, около 30% советами врача • Среди ориентировавшися преимущественно на информацию из бесед с врачом 59% не считали ДАТ необходимой, из использовавшихдругие источники информации – только 34% • Среди использовавших несколько источников информации необходимой ДАТ считали 53%, среди использовавших один источник - 21% Lee N.L. et al. Int J Cardiol 2013;166(1):278-279 Регистр SWEDHEART: продолжительность терапии клопидогрелом Комбинированная конечная точка: смерть от всех причин, инфаркт, инсульт 3 мес: -16% Varenhorst et al., Eur Heart J 2014;35:969-978 6 мес: -25% Приверженность лечению (1) • Пациент вовлечен в процесс помощи и лечения и следует всем его деталям • Основа - взаимопонимание, согласие и партнерство • Все решения принимаются совместно пациентом и медицинским работником • Есть различие в приверженности помощи и приверженности лечению «Врачи без границ»,www.aidsaliance.org.ua – электронный ресурс Приверженность лечению (2) • Поддерживать приверженность трудно как в условиях ограниченных ресурсов, так и при полном достатке. Никаких данных о дополнительных препятствиях в условиях ограниченных ресурсов нет. • Приверженность – это навык, который можно приобрести «Врачи без границ»,www.aidsaliance.org.ua – электронный ресурс Ключевые факторы успеха • Выбор оптимальной терапии с учетом эффективности, рисков и противопоказаний • Соблюдение единых стандартов на всех этапах лечения • Обеспечение пациента всей необходимой информацией в доступной форме • Оценка приверженности терапии, выявление возможных причин некомплаентности и их преодоление СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! www.almazovcentre.ru
