Регистрационная карта РЕКОРД-2

РЕКОРД-2
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВКЛЮЧЁННОГО БОЛЬНОГО
Номер больного
Пол: мужчина
Инициалы
Вес (кг)
женщина
НЕТ
Инфаркт миокарда
?
ДА
Возраст
Рост (см)
АНАМНЕЗ
Арт.гипертензия
Стенокардия
Почечная недост.
ХСН
Инсульт/ТИА
Коронарные стенозы
(>50%) при КАГ
Мерцат.аритмия
ЧКВ
Гиперлипидемия
Корон.шунтирование
Курение
Наследственность
Сахарный диабет
Кровотечения
АД при поступлении
ДА
1-на диализе
2-без диализа
1-пароксизмальная
2-постоянная
1-курит,
2-бросил (<1 мес)
1-инсулин,
2-таблетки,
3-только диета,
4-не лечится
ПОСТУПЛЕНИЕ
:
день
месяц
день
Канал поступления: СМП
из другой больницы
Поступление в стационар:
Место поступления:
?
Заболевания периферических артерий
Начало симптомов:
Первое обращение
НЕТ
месяц
год
час
мин
:
год
поликлиника
перевод внутри больницы
час
мин
самотёк
другое
::
день
месяц
год
час мин
БИТ/БКР
общая палата
Операционная
другое
/
мм рт.ст. ЧСС при поступлении
Основной симптом: боль в груди
одышка
остановка кровообращения
бессимптомно
Два и более приступов боли за ближайшие 24 часа: нет
Тип ОКС: ОКС без ↑ ST/нестабильная стенокардия
уд/мин
слабость
синкопа
другое
да
Класс Killip
ОКС с ↑ ST/ОКС с ПБЛНПГ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Признаки ишемии на первичной ЭКГ: нет
да
Отведения:
Если ДА, то какие:
ПЕРЕДИНЕ
новые старые ?
ДРУГИЕ
новые старые ?
↑ ST (≥1мм)
↓ ST (≥1мм)
Патологч. Q
Отрицат. Т
Блокада ЛНПГ: нет
новая
Другие изменения: AV-блокада II/III
Неспецифические изменения ST-T
старая
не известно
Мерцание/трепетание предсердий
ГЛЖ
ЖТ/ФЖ
Ритм ЭКС
Блокада ПНПГ
ЛАБОРАТОРНЫЕ
Креатинин (при поступлении)
,
Глюкоза (при поступлении)
,
мкмоль/л
,
ммоль/л
ммоль/л
мг/дл
мг/дл
тыс/мл
Гемоглобин (при поступлении)
,
,
г/л
минимальное значение
,
минимальное значение
%
Тромбоциты (при поступлении)
МАРКЕРЫ НЕКРОЗА:
,
,
Гематокрит (при поступлении)
мг/дл
Глюкоза натощак
Общий холестерин (первое определение)
Лейкоциты (при поступлении)
ТЕСТЫ
,
тыс/мл минимальное значение
1-е значение
(при поступлении)
Общая КФК
Максимальное
значение
,
г/л
%
тыс/мл
Превышение
ВГН
нет
да
,
МВ-КФК (акт)
,
,
МВ-КФК (масс)
,
,
Тропонин Т
,
,
Тропонин I
,
,
Маркеры некроза миокарда не определялись
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
нет
да
нет
ЭКС
временный
Катетер лёг.артерии
ИКД
постоянный
Контрапульсация
Эхо-КГ
ФВ
%
да
Стресс-тест
ИВЛ
позитивный негативный сомнительный не известно
КОРОНАРНЫЕ
Коронарография
нет
Стенозы ≥ 50%: ствол ЛКА
ЧКВ.
нет
да
ПРОЦЕДУРЫ
да
день
месяц
год
огибающая
нисходящая
ПКА
день
месяц
год
час
час
шунт
мин
мин
Тип ЧКВ:
(1.Первичная при ОКС↑ST, 2.Спасительная при ОКС↑ST, 3. Облегчённая при ОКС↑ST,
4.Экстренная[<2ч] при ОКС без ↑ST, 5.Срочная [<72x] при ОКС без ↑ST, 6. Другая)
Число сосудов с БАП
Число стентов
покрытые
непокрытые
Вместе с ЧКВ: НФГ
Эноксапарин
Другой НМГ
Фондапаринукс
Бивалирудин
Клопидогрель
Нагрузочная доза
Неудавшаяся процедура
Коронарное шунтирование . нет
да
день
год
месяц
Число шунтов
Тип шунтов: венозный
артериальный
Бл.IIb/IIIa
мг
час
мин
ТРОМБОЛИЗИС
Первая ТЛТ:
день
месяц
год
час
мин
Причины: позднее поступление
проведение ЧКВ
отсутствие препарата
другое противопоказание (указать)____________________________________________________
другая причина (указать) ____________________________________________________________
Препарат для ТЛТ: стрептокиназа
урокиназа
t-PA
Доза: полная
r-PA
TNK-t-PA
другой
не известно
полдозы
Место начала ТЛТ: догоспитально
в стационаре
Вместе с ТЛТ: НФГ
Эноксапарин
Другой НМГ
Фондапаринукс
Бл.IIb/IIIa
Нет
Да
Число ТЛТ
АНТИАГГРЕГАНТЫ / АНТИКОАГУЛЯНТЫ
регулярно
«остро» дов первые после
при
не наздома
госпитально
24ч
24ч
выписке начался
не известно
Аспирин
Антагонисты
витамина К
Тиклопидин
Доза
мг
мг
Клопидогрель
Нагрузочная доза
мг
не было нагрузочной дозы
НФГ в/в кап
НФГ п/к
Эноксапарин
Другие НМГ
Бивалирудин
Фондапаринукс
Другие
Длительность введения гепаринов: для НФГ
ч для других
число инъекций
ДРУГОЕ ЛЕЧЕНИЕ
регулярно
«остро» дов первые после
при
не назне издома
госпитально
24ч
24ч
выписке начался
вестно
Ингиб.АПФ
Блок.АР II
β-блок. в/в
β-блок. per os
Ант.Са+
Дигоксин
Петлевые
диуретики
Тиаз.диуретики
Инсулин
Нитраты в/в
Нитраты per os
Статины
Инотропные
Амиодарон
Ант.альдостерон
Другие препараты за время госпитализации ________________________________________
_________________________________________________________________________________
Противопоказаны: Аспирин
Бета-блокаторы
Инг.АПФ
Статины
Гепарины
СОБЫТИЯ
ЗА В Р Е М Я
нет
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
да
нет
НК/Отёк лёгких
МА/ТП
Кард. шок
Стойкая ЖТ
ТЭЛА
Тромбоцитопения
ФЖ/Остановка
кровообращения
Механические
осложнения
Дата остановки кровообращения
день
Новый инфаркт миокарда нет
месяц
Тип механических осложнений
год
дефект МЖП
разрыв свободной стенки
митральная регургитация
да
день
Инсульт нет
да
да
месяц
год
Подтверждение КТ/МРТ: нет
день
месяц
год
Тип инсульта: Ишемич./эмболический
Геморрагич./субдуральная гематома
Кровотечение нет
да
большое
Лечение кровотечения: не требовалось
Смерть за время госпитализации нет
медикаменты
да
Другой
малое
гемотрансфузия
день
месяц
несердечная
не известно
Причина смерти: сердечная
Другой исход: выписан домой
среднее
да
переведен в другой стационар
хирургическое
год
на реабилитацию
Количество дней в стационаре
Окончательный диагноз: ИМ с Q
ИМ без Q
НС
другой сердечный
другой
Опрос 12 МЕСЯЦЕВ
Больной потерян для контакта:
Смерть: нет
да
нет
сердечная
да
несердечная
не известно
Причина смерти: _________________________________________________________________
ИМ: нет
да
НМК нет
Коронарное вмешательство: нет
да
да
Крупное кровотечение: нет
да
1-ЧКВ, 2 - АКШ
Регулярно принимает: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________