Corazón - ГБУЗ РБ Городская клиническая больница №21 г. Уфы

ВОПРОСЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ПСО И РСЦ ПРИ ОКАЗАНИИ
ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОКС
Заведующий отделением кардиологии ГБУЗ РБ
ГКБ № 21
ДМН Тулбаев Э. Л.
Г. Уфа, 29 апреля 2015 г
СОДЕРЖАНИЕ
Итоги работы ПСО за 1 квартал 2015 года
Вопросы взаимодействия ПСО и РСЦ при оказании
медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом
сегмента ST ЭКГ
Профилактика ОНМК у пациентов с ФП после ЧКВ.
ПСО-первичные сосудистые отделения
ОКС-острый коронарный синдром
ОНМК-острое нарушение мозгового кровообращения
ФП-фибриллляция предсердий
ЧКВ-чрезкожное коронарное вмешательство
НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г № 918-н « Об утверждении
порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями»;
Приказ Минздрава РБ от 17 июля 2012 года № 1861-Д «О
маршрутизации больных с острым коронарным синдромом и
острым нарушением мозгового кровообращения в Республике
Башкортостан»;
Приказ Минздрава РБ от 26.12.2013 № 3855-Д «О совершенствовании
организации оказания медицинской помощи больным с острым
коронарным синдромом в Республике Башкортостан
Рекомендации ESC/EACTS по реваскулляризации миокарда 2014 г
Рекомендации ЕОК по лечению острого коронарного синдрома без
стойкого подъема сегмента ST 2011
Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных с
острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА С ОКС В ГБУЗ РБ ГКБ № 21
Г. УФА
Поликлиники города, бригады СМП
Сообщение по телефону
Сообщение по системе оповещения
Приемно-диагностическое отделение (время нахождения 40 минут)
Осмотр дежурного врача, оценка жизненно важных функций, общего состояния больного в смотровой,
выполнение ЭКГ, выполнение ОАК, ОАМ, определение гематокрита, уровня глюкозы, Na, K, Mg,
креатинина, тропонинов, КФК, КФК-МВ, Д-диметра, фибриногена в сыворотке крови, АЧТВ, АВС, КЩС и
газового состава крови, рентгенография ОГК для уточнения диагноза (заключения анализов передаются
дежурному врачу), консультация реаниматолога, сосудистого хирурга
ТЛТ на догоспитальном
этапе не проводилась
Проведена ТЛТ на
догоспитальном этапе
Блок интенсивной терапии
кардиологического отделения
Отделение
кардиологии
Отделение реанимации
и интенсивной терапии
Отделение
рентгенэндоваскул
ярной диагностики
Отделение реабилитации санатория «Зеленая роща» (для
работающих больных), отделение кардиологии (неработающие)
Организация помощи пациентам с ОКС
с подъемом сегмента ST
Диагноз ОКС с подъёмом ST
Нет возможности ПЧКВ
Центр, выполняющий ПЧКВ
Предпочтительно
< 60 минут
Первичное ЧКВ
Спасительное ЧКВ
Немедленно
Нет
Да
ЧКВ возможно в теч. 120
мин?
Немедленный перевод
для ПЧКВ
Да
Предпочтительно
< 90 мин
(<60 мин в первые 2 ч)
Успешный
тромболизис?
Нет
Предпочтительно
< 30 мин
Немедленный
перевод
для ЧКВ
Немедл.
тромболизис
Предпочтительно
3 - 24 часа
Коронарография
Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619
Предпочтительное время
диагностики до выполнения
ЭКГ < 10 мин
Все временные интервалы
с момента первого контакта
с медицинским персоналом
ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ РАБОТЫ РСЦ ПРИ
ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОКС
1. Первичное ЧКВ должно применяться не менее, чем у
70% из всех пациентов с ОКС с подъёмом ST
2. Число первичных ЧКВ при ОКС с подъёмом ST
должно превышать 600 на 1 000 000 жителей в год;
3. Все центры, выполняющие ЧКВ, должны проводить
только первичные вмешательства, т.е. работать 24
часа в сутки 7 дней в неделю
Knot J., Widimsky P., Wijns W. et al., Eurointervention 2009; 5: 299-309
ПАЦИЕНТЫ С ОКС В ПСО
Соотношение ОКС и КАГ
200
189
180
160
140
120
138
6,6%
100
16,6%
80
60
60 60
60
17,6%
67
38 36
40
20
4
11
6
13
18 17
3 4
0
Нефтекамск
ОКС
13 ГКБ
Направлено пациентов
Бирск
КАГ
26
16 16
0 2
0 0 0 0
Дуван
Дюртюли
Стентировано
Кардиохирург
КАГ-коронарная ангиография
СООТНОШЕНИЕ ТЛТ И ОКС С П ST
ТЛТ при ОКС с подъемом ST ЭКГ
100%
20
46,5%
90%
80%
43
5
16,1%
31
3
10
30%
10
58,8%
5
27,8%
17
18
70%
60%
50%
40%
189
138
60
67
30%
26
20%
10%
0%
Нефтекамск
13 ГКБ
Кол-во ОКС
ТЛТ-тромболитическая терапия
Бирск
ОКС с П ST ЭКГ
Дуван
ТЛТ
Позднее поступление?
Дюртюли
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЗАЛОЖЕННЫЕ В
ТАКТИКУ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОКС С
ПОДЪЕМОМ ST В ГОРОДАХ
1. Всем больным с острым инфарктом миокарда и подъемом
сегмента ST (ОИМ-ST) (за исключением тех, у кого имеются
противопоказания к выполнению этой процедуры или
которые находятся в “шаговой” доступности от больницы с
24-часовой ангиографией) выполнять догоспитальный
системный тромболизис.
2. Доставка пациентов, в первую очередь в те
стационары,которые имеют возможность выполнения
ургентной или плановой коронарографии и других
эндоваскулярных процедур
3. Выполнение всем пациентам с ОИМ с подъемом сегмента ST,
доставленным в стационар в первые шесть часов от начала
заболевания, селективной коронарографии и лечебных
эндоваскулярных процедур (при показаниях).
ПАЦИЕНТЫ С ОКС С П ST,
НАПРАВЛЕННЫЕ НА КАГ
50
45
43
40
35
30
31
30
22
25
15
12
10
4
12
7
10
5
18
17
20
2
1
0
0
13 ГКБ
Бирск
Дуван
Дюртюли
0
Нефтекамск
ОКС с П ST ЭКГ
П ST на КАГ
Цель
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ОИМ В I КВАРТАЛЕ 2015 Г
Летальность от ОИМ
25.00%
21.67%
20.00%
15.00%
18.18%
14.29%
14.52%
10.00%
6.25%
6.00%
7.14%
5.00%
2.86%
0.00%
0.00%
Нефтекамск
13 ГКБ
Бирск
2014
Дуван
0.00%
Дюртюли
2015
ОИМ-острый инфаркт миокарда
ВЫВОДЫ
1. Пациенты с ОКС не поступают в РСЦ.
Направляются только пациенты для
проведения плановой коронарной
ангиографии
2. Пациенты с ОКС с подъемом ST и пациенты
высокого риска с ОКС без подъема ST могут
получать более качественную медицинскую
помощь в РСЦ за счет применения
эндоваскулярного лечения как компонента
фармакоинвазивного подхода.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Диагноз ОКС с подъёмом ST
Нет возможности ПЧКВ
Центр, выполняющий ПЧКВ
Предпочтительно
< 60 минут
Первичное ЧКВ
Спасительное ЧКВ
Немедленно
Нет
Да
ЧКВ возможно в теч. 120
мин?
Немедленный перевод
для ПЧКВ
Да
Предпочтительно
< 90 мин
(<60 мин в первые 2 ч)
Успешный
тромболизис?
Нет
Предпочтительно
< 30 мин
Немедленный
перевод
для ЧКВ
Немедл.
тромболизис
Предпочтительно
3 - 24 часа
Коронарография
Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619
Предпочтительное время
диагностики до выполнения
ЭКГ < 10 мин
Все временные интервалы
с момента первого контакта
с медицинским персоналом
ПРОФИЛАКТИКА ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ С ФП, ПЕРЕНЕСШИХ ЧКВ
СОЧЕТАНИЕ ИБС И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
1.
Анализ результатов КАГ у 261 пациента с ФП.
Коронарный атеросклероз – 34% Необходимость ЧКВ/АКШ – 21%
2. Частота выявления ФП (Мета-анализ
10 исследований)
120 566 больных их
среди больных ИМ П ST – 8%
среди больных ОКС без П ST - 6,4%
3.
2-21% больных ОКС имеют ФП
4.
У 4-7% больных с ОКС- ФП развивается впервые
1-Kralev et
al., PLoSOne.2011;6:e24964.
2-Lopes et
3-Schmitt
al. Heart.2008;94:867-873.
et al., EHJ.2009; 30:1038-104
ЧТО В РОССИИ?
Люберецкое исследование смертности
больных, перенесших ОИМ
1133 пациентов.
88 (7,7%) имели ФП до развития ОИМ.
ГКБ № 21, 2014 г
8,7% пациентов с ОИМ и ФП .
ОБЕ ПАТОЛОГИИ ТРЕБУЮТ АТТ
Острый коронарный
синдром
• Аспирин (навсегда)
• Ингибитор Р2У12
рецептора:
клопидогрел,
празугрел, тикагрелор
(на 12 месяцев)
Фибрилляция
предсердий
• Варфарин
• Дабигатран
• Ривароксабан
• Апиксабан
• Аспирин
• Аспирин+клопидогрел
Два антиагреганта
Антикоагулянт
Риск ИИ/СЭ
Риск
геморрагий
Перед началом профилактики у каждого больного
необходимо
оценить риск кровотечений по шкале HASBLED и риск ТЭО по шкале CHA2 DS2-VASc
ШКАЛА CHA2DS2-VASC
При кол-ве баллов ≥ 2 показаны ОАК
Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED
Буква*
Клиническая характеристика
Hypertension
Abnormal renal
or liver function
Stroke
Bleeding
Labily INRs
Elderly ( 65 years)
Drugs or alcohol
Гипертония
Нарушение функции печени
или почек (по 1 баллу за
каждое)
Инсульт
Кровотечение
Лабильное МНО
Возраст ≥65 лет
Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)
Числ
о
балло
в
1
1 или 2
1
1
1
1
1 или 2
Максимум
9 баллов
* Первые буквы английских названий
Сумма баллов ≥3 указывает на высокий риск
кровотечений
ДЛИТЕЛЬНОЕ
ВРЕМЯ ВАРФАРИН
ОСТАВАЛСЯ БЕЗАЛЬТЕРНАТИВНЫМ
АНТИКОАГУЛЯНТОМ У
ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ
ПРЕДСЕРДИЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧКВ
MANAGEMENT OF ANTITHROMBOTIC THERAPY IN
ATRIAL FIBRILLATION PATIENTS PRESENTING WITH
ACUTE CORONARY SYNDROME AND/OR
UNDERGOING PERCUTANEOUS CORONARY OR VALVE
INTERVENTIONS: A JOINT CONSENSUS DOCUMENT OF
THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY WORKING
GROUP ON THROMBOSIS, EUROPEAN HEART RHYTHM
ASSOCIATION (EHRA), EUROPEAN ASSOCIATION OF
PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS
(EAPCI) AND EUROPEAN ASSOCIATION OF ACUTE
CARDIAC CARE (ACCA) ENDORSED BY THE HEART
RHYTHM SOCIETY (HRS) AND ASIA-PACIFIC HEART
RHYTHM SOCIETY (APHRS)
TASK FORCE MEMBERS, GREGORY Y.H. LIP , STEPHAN WINDECKER , KURT HUBER
, PAULUS KIRCHHOF , FRANCISCO MARIN , JURRIËN M. TEN BERG , KARL GEORG
HAEUSLER , GIUSEPPE BORIANI , DAVIDE CAPODANNO , MARTINE GILARD , UWE
ZEYMER , DEIRDRE LANE , DOCUMENT REVIEWERS, ROBERT F. STOREY , HECTOR
BUENO , JEAN-PHILIPPE COLLET , LAURENT FAUCHIER , SIGRUN HALVORSEN ,
MADDALENA LETTINO , JOAO MORAIS , CHRISTIAN MUELLER , TATJANA S.
POTPARA , LARS HVILSTED RASMUSSEN , ANDREA RUBBOLI , JUAN TAMARGO ,
MARCO VALGIMIGLI , JOSE L. ZAMORANO
DOI: HTTP://DX.DOI.ORG/10.1093/EURHEARTJ/EHU298 FIRST PUBLISHED ONLINE: 26 AUGUST 2014
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НОАК
Алгоритм ТАТТ у пациентов с ФП после ЧКВ
Неклапанная ФП
1- Риск инсульта
Низкий-средний
2- Риск кровотечений
ОКС
3- Показание
Высокий
Низкий-средний
ОКС
ОКС
Высокий
ОКС
4
нед
6
мес
4- АТТ
12
мес
Неопределённо долго
Время после ЧКВ
4 нед
АВК/НПАКГ
Аспирин 75-100мг
Аспирин 75-100мг
Клопидогрел 75мг
*- Dual therapy with OAC+Clopi may be considered in selected pts
**- Asp may be considered in pts on dual therapy
***- Dual therapy (OAC+Asp/Clopi) may be considered in pts at very high risk of coronary event
РИВАРОКСАБАН-БОЛЬШИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Субанализ исследованиея ROCKET
6
5.2
5
4.76
4
3.02%
3.03
3
2
1
0
Без аспирина
Ривароксабан
с аспирином
Варфарин
ДАБИГАТРАН-БОЛЬШИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Субанализ исследования RELY
6
4.81
5
3.9
4
2.81
3
2.2
2
1
0
Без аспирина
с аспирином
Даби 110
Варфарин
АПИКСАБАН-БОЛЬШИЕ И КЛИНИЧЕСКИ
ЗНАЧИМЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Субанализ исследования ARISTOTLE
7.18
8
7
5.58
6
5.54
5
4
3.59
3
2
1
0
Без аспирина
с аспирином
Апиксабан
Варфарин
Таким образом, по результатам клинических
исследований у стабильных больных с ФП,
наименьшая частота кровотечений по сравнению с
группой «варфарин +аспирин» отмечалась в
группах:
Апиксабан 5 мг 2 раза в сутки + аспирин
Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки + аспирин
ИССЛЕДОВАНИЕ RE-LY
В группе, принимавших дабигатран,
достоверно чаще развивались инфаркты
миокарда и побочные эффекты со стороны
ЖКТ. Частота инфарктов составила 0.72%,
0.74% и 0.53% на фоне приема 110 и 150 мг
дабигатрана и варфарина соответственно.
Таким образом, в группе примерно из 500
человек, получающих дабигатран,
случается на 1 инфаркт больше, чем на
фоне приема варфарина
ВЫВОДЫ
1. Пациентам с ФП, перенесшим ЧКВ, показана ТАТТ при
количестве баллов шкалы CHA2DS2-VASc -2 и более.
2. Продолжительность ТАТТ зависит от риска кровотечений,
определенного по шкале HAS-BLED
3. Вместо варфарина возможно применение НОАК,
Ривароксабана либо Апиксабана. При сопутствующей
хронической болезни почек- Апиксабан имеет
преимущество
БЛАГОДАРЮ
ЗА ВНИМАНИЕ!