Доклад Академик РАН Чазов Е.И.

Пути совершенствования
кардиологической помощи
больным с ИБС
Академик РАН Чазов Е.И.
ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ
СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЗА ПЕРИОД 1980-2006 ГГ.
950
900
850
800
750
700
650
600
550
19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
500
ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ СМЕРТНОСТИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1. Тяжёлая психосоциальная обстановка.
2. Разрушение организационных основ оказания кардиологической
помощи.
3. Разрушение системы профилактики.
4. Отсутствие возможностей в широких масштабах использовать
современные особенно высокотехнологичные методы диагностики
и лечения.
5. Недостаточное знание значительной части врачей, особенно
первичного звена здравоохранения, наиболее эффективных
современных методов диагностики и лечения.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В МАЛЫХ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ
Число умерших на 100 000 населения в 2006 году
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1726
1444
1005
812
Город
Село
Росстат, 2006
От в с ех причин
С ердечно-с ос удис т ы е
В ЦРБ больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается
терапевтическая помощь (в т.ч. при ОКС)
Необходимо создание межрайонных центров (трудности организации)
УРОВЕНЬ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ
Потребность в повышении квалификации специалистов
оказались в 4-5 раз выше запланированной, при этом:
- у 27 тысяч врачей истекает срок действия сертификата
- около 24 тысяч врачей не повышали свою квалификацию
более пяти лет (33% врачебных кадров первичного звена)
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ОКАЗАНИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
-
отсутствие точных данных о потребности населения в получении ВТМП
-
около 130 рентгенэндоваскулярных установок, а эффективно (лечение более
200 больных в год) работают не более 25%
-
Дефицит врачебных кадров, принимающих участие в оказании ВТМП
(кардиологов, рентгенэндоваскулярных хирургов)
-
Недостающий уровень профессиональной подготовки врачей, принимающих
участие в отборе больных на ВТМП по поводу сердечно-сосудистой
патологии
-
Рентгенэндоваскулярные технологии главным образом сориентированы на
лечение ХИБС
-
Выраженная зависимость от зарубежного фармацевтического рынка в части
обеспечения населения жизненно-важными препаратами для лечения
сердечно-сосудистых заболеваний, а также отсутствие необходимых условий
для разработки новых лекарственных препаратов в РФ
СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИБС,
США 1980-2000 ГГ.: ОСНОВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ
МОДИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА
44%
- Вторичная профилактика после ИМ,
и реваскуляризации
11%
- Снижение ОХС
24%
- Снижение САД
20%
- Лечение ОКС
10%
- Курение
12%
- Лечение ХСН
9%
- Реваскуляризация стенокардии
5%
ЛЕЧЕНИЕ
- Другое лечение
47%
- Повышение физ. Активности
5%
12%
ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА СМЕРТНОСТЬ
- Увеличение ИМТ
- Увеличение распространенности СД
8%
10%
N Engl J Med 2007: 356; 2388-2398
СМЕРТНОСТЬ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Смертность
Летальность
США
25,5%
10%
РОССИЯ
39,2%
15,5%
ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ ОКС
Летальность больных
ОКС с подъемом ST (%)
Летальность больных
ОКС без подъема ST
(%)
Португалия
10,2
5,6
Мексика
10,0
4,0
Grace
8,0
4,0
Австралия
4,0
1,8
Польша
9,3
6,6
Регистр
РЕГИОНАЛЬНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ЦЕНТРЫ
Численность
населения
Заболеваемость
БСК на 100 тыс.
Смертность от ИМ
на 100 тыс.
Госпитальная
летальность от ИМ
на 100 тыс.
Кол-во
стентирований
при ИБС
Кол-во
стентирований
при ОКС
Российская
Федерация
142753551
2652,6
45,4
15,5
21163
3899
Республика
Карелия
697521
2613,1
45,0
17,0
19
0
Ивановская
область
1099908
2848,4
49,2
13,2
342
83
Свердловская
область
4409731
2268,0
47,9
14,7
886
349
Белгородская
область
1511433
5137,6
21,6
12,2
104
12
Республика
Башкортостан
4063409
4160,8
26,1
11,8
1030
9
Чувашская
республика
1292236
3663,2
38,9
15,2
342
10
Ставропольский
край
2710275
1593,6
33,9
16,7
14
2
Воронежская
область
2313648
2443,6
33,6
15,5
83
2
Алтайский край
204474
3462,5
29,6
14,9
333
251
Красноярский край
2906181
3200,9
50,1
15,7
1041
582
Иркутская область
2526977
2910,0
48,9
13,9
117
3
Сахалинская
область
526235
2491,9
55,9
17,0
0
0
1. ВОСПАЛЕНИЕ
1. РАЗРУШЕНИЕ ПОКРЫШКИ БЛЯШИ
1. КАСКАД КОАГУЛЯЦИИ И АКТИВАЦИИ
ТРОМБОЦИТОВ С ОБРАЗОВАНИЕМ ТРОМБА
ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
1. Раннее применение
2. Сочетание тромболизиса с применением гепарина и
антиагрегантов
3. Использование препаратов 3-го поколения
активаторы плазминогена
проурокиназа (пуролаза)
тканьевой активатор (актилизе)
ЧАСТОТА КОРОНАРНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ПЕРВОЙ КАГ
ТЛТ «03»
Окклюзия
Нет окклюзии
15
85
СТАЦИОНАР
ТЛТ
P < 0,001
88
0
20
40
12
60
80
100%
Исследование ExTRACT-TIMI 25: первичная конечная
точка (смерть или повторный ИМ в течение 30 дней)
Конечная точка (%)
Нефракционированный
гепарин
Кол-во больных
Нефрак.
гепарин
Эноксапарин
Эноксапарин
Относительный риск, 0,83
(95% ДИ, 0,77-0,90)
P<0,001
Дни после рандомизации
20506 больных с ИМ с подъемом сегмента ST, подвергнутых фибринолизу (стрептаза,
тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза) рандомизированы в группы эноксапарина и нефрак.
гепарина (лечение по крайней мере 48 часов)
N Engl J Med 2006; 354: 1477-88
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОАРДА
Время появления
в крови
МИОГЛОБИН
Время прекращения
фиксации
через 1-3 часа
через 24 часа
КФК-МВ
4-8 часов
2-4 сутки
ТРОПОНИН
6-8 часов
10-14 дней
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИБС
• Антитромбоцитарные (антиаггрегантные)
• Гиполипидемические
• Бета-адреноблокаторы
• Ингибиторы АПФ
Место смерти населения г. Новосибирска
в возрасте 25-64 лет от острого инфаркта миокарда
Стационар
7,7%
23%
9,9%
53,5%
Дома до прибытия
СМП
Дома в присут.
СМП
При трансп.
стационар
на улице
На рабочем месте
В других местах
информирование населения и современный уровень оказания СМП –
важнейшие условия успеха
Гафаров В.В., Благинина М.Ю., 2005
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ
СИНДРОМОМ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ
Регистр
Больные
ОКС с подъемом ST (%)
Португалия
75
Мексика
37
Grace
35
Австралия
39,6
Польша
7,8
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Частота применения в большинстве регионов - 5%,
в отдельных до - 25%
На догоспитальном этапе – в большинстве регионов
единичные случаи
ТРИДЦАТИДНЕВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ
КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЁМОМ ИНТЕРВАЛА ST
Количество
больных
Выживаемость
Тромболитическая терапия
850
88%
Ангиопластика
556
95%
Монафрам при коронарной ангиопластике больных с ОКС
ОКС без подъема сегмента ST (n = 261)
Монафрам 0,25 мг/кг (n = 154)
Без блокаторов ГП IIb-IIIa (n = 107)
Аспирин
300 мг + 100 мг/сутки (100%)
Клопидогрель
300-600 мг + 75 мг/сутки (81%)
Аспирин
300 мг + 100 мг/сутки (100%)
Клопидогрель
300-600 мг + 75 мг/сутки (89%)
Коронарная ангиопластика + стентирование
Неблагоприятные исходы, 30 дней наблюдения
(смерть, ИМ, показания к реваскуляризации)
7,8%
р = 0,008
18,7%
ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА
АНГИОПЛАСТИК И СТЕНТИРОВАНИЙ В РФ
АНГИОПЛАСТИКИ
СТЕНТИРОВАНИЕ
32500
30000
27500
25000
22500
20000
17500
15000
12500
10000
7500
5000
2500
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
n=35
n=38
n=46
n=58
n=89
n=100
2007
2008
ПРОГНОЗ
n – количество центров
c использованием Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ УСПЕШНОСТИ
РЕГИОНАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ПРОГРАММ
В
ЧАСТИ КАСАЮЩЕЙСЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ
И
ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
1.
При создании регионального сосудистого центра в одном здании (корпусе) должны находиться:
- кабинет (отделение, лаборатория) рентген-эндоваскулярных вмешательств
- кардиологическое отделение (или отделение неотложной кардиологии) с палатой интенсивной
терапии
2.
Подготовка не менее двух рентген-эндоваскулярных бригад (рентген-эндоваскулярный хирург,
медицинская сестра, анестезиолог-реаниматолог)
3.
Подготовка бригад СМП (в т.ч. фельдшерских для выполнения тромболитической терапии)
4.
Обучение терапевтов, кардиологов и бригад СМП выбору тактики лечения при остром коронарном
синдроме
5.
Обеспечение региональных сосудистых центров расходным материалом для выполнения
ангиопластики и стентирования коронарных артерий из расчета не менее 350 больных в год на 1 млн.
населения в год
6.
Обеспечение тромболитической терапии при инфаркте миокарда из расчета не менее 30% от общего
числа крупноочаговых инфарктов миокарда (с подъемом сегмента ST) в регионе (не менее 250
больных на 1 млн. населения в год)
7.
Создание листа ожидания на ВТМП в каждой поликлинике и каждом кардиологическом
(терапевтическом) отделении стационара
8.
Внедрение регистра инфаркта миокарда (острого коронарного синдрома) на базе регионального
сосудистого центра