Профилактика сердечно-сосудистой смертности у больных инфарктом миокарда Проф. Терещенко С.Н.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс
Профилактика сердечно-сосудистой
смертности у больных инфарктом
миокарда
Проф. Терещенко С.Н.
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова
08 декабря 2015
г. Москва
Причиной развития ОКС является окклюзия коронарной
артерии
Зона ишемии,
повреждения и
инфаркта
Разрыв бляшки
Коронарные
артерии
Тромбоз
Ишемия
миокарда
ОКС
Эндотелий
Бляшка с
разрывом +
тромбоз
Стенка
артерии
ОКС – острый коронарный синдром.
1. Davies. Heart 2000;83:361–6; 2. Kolodgie et al. Heart 2004;90:1385–91;
3. Alsheikh-Ali et al. Ann Intern Med 2010;153:387–95.
Бляшка
Тромб
Динамика смертности от острого инфаркта
миокарда в течение последних 20 лет
Rosamond W.D., et al. Circulation 2012; 25:1848–1857.
Международный уровень госпитальной
смертности остается высоким
Случай смерти в больнице
10
ИМпSTI
ИМбпST
Нестабильная стенокардия
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
Дни
6
7
8
ОКС, острый коронарный синдром; ИМбпST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ИМпST,
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Fox et al. BMJ 2006;333:1091.
9
10
L.RU.GM.04.2015.0588
Госпитальная смертность (%)
Международный регистр острых коронарных синдромов (GRACE):
• Международный регистр наблюдения за пациентами с ОКС
• За период с 1999 по 2005 годы в регистр внесено 43 810 пациентов
Госпитальная летальность больных ОКС
в РСЦ и ПСО (n= 45 707)
ОКСпST
(n= 45 707)
Госпитальная летальность (%)
7,8
Среди них, доля умерших в
первые сутки пребывания в
стационаре (%)
45,8
47 (165 мед. организаций) Субъектов
России участвуют в работе Регистра ОКС
Российские рекомендации по ведению больных ИМ с
подьемом сегмента ST 2013
Большая часть пациентов с ОКС
умирает до прибытия бригады СМП
До 50% смертей от ОКС
наступает в первые
1,5-2 часа от начала
ангинозного приступа
Концепция снижение смертности
при ОИМ
СМП
Рекомендации Европейского кардиологического
общества (2012)
Class
Level
Бригады СМП должны быть обучены и оснащены для постановки диагноза
STEMI (с использованием ЭКГ и телеметрией). Иметь возможность
проведения тромболизиса
I
B
Догоспитального ведения больных ИМ с подъемом ST должны быть
основано с учетом региональных особенностей нахождения сосудстых
центров, где проводится первичная ЧКВ и доступна для большинства
пациентов
I
B
Первичная ЧВК должна осуществляться 24 часа 7 дней в неделю. Иметь
возможность провести в пределах 60 минут от вызова
I
B
Все больницы и СМП, участвующих в лечении пациентов с ИМ с подъемом
ST должны записывать и контролировать время задержки и работать по
следующим критериям:
• снятие ЭКГ ≤ 10 мин после первого контакта с медицинским работником;
• проведение тромболитической терапии через ≤ 30 мин после контакта с
мед работником;
• для первичного ЧКВ ≤ 90 мин (≤ 60 мин, если пациент в течение 120 мин
после появления симптомов или непосредственно госпитализирован в
больницу).
I
B
Во всех стационарах и СМП должны быть прописаны протоколы ведения
больных с ИМ с подъемом ST
I
C
Пациенты без первичной ЧКВ должны быть переведены в
специализированный стационар для проведения ЧКВ
I
C
Идеальные промежутки времени для
вмешательства при STEMI и возможные задержки
Первый
симптом
Задержка
пациент
Диагноз
СМП
<10 м
Реперфузионная
терапия
Системная
задержка
Время репер терапии
ЧКВ и
восстановление
кровотока
Болюс или
инфузия
тромболитика
Тактика врача при ОКС на
догоспитальном этапе
Первоначальная оценка больных с болью в
грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Необходимые и достаточные признаки для
диагностики ОИМ
Один из перечисленных ниже критериев достаточен для
диагноза ОИМ:
- клиническая картина ОКС;
- появление патологических зубцов Q на
ЭКГ;
-изменения ЭКГ, указывающие на
появление ишемии миокарда:
возникновение подъема или депрессии
сегмента ST, блокады ЛНПГ;
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первоначальная оценка больных с болью в грудной
клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и
транспортировка.
Необходимо как можно быстрее
транспортировать больного в
ближайшее специализированное
учреждение, в котором будет
уточнен диагноз и продолжено
лечение
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первоначальная оценка больных с болью в грудной
клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.
Лечение ОСК на догоспитальном этапе.
Основные принципы лечения больных
ОКС без подъема сегмента ST на
догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание.
Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности
«03»
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в
2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по
3-5 мг до купирования боли
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД
Основные принципы лечения больных
ОКС без подъема сегмента ST на
догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание
Антитромботическая терапия.
Аспирин по отдельности и
в комбинации со стрептокиназой
ISIS-2 показало, что применение аспирина и стрептокиназы (по отдельности и в
ISIS-2 demonstrated aspirin and streptokinase - alone or in combination (additive effect)комбинации) значительно снижает сосудистую смертность ценой увеличения риска
significantly decreases vascular mortality at the expense of an bleeding increase for SK*
кровотечений после введения стрептокиназы*
ISIS-2


17,187 пациентов в 16 странах
Рандомизация 2 X 2: стрептокиназа (СК) или плацебо СК/Аспирин 162,5 мг или плацебо АСК в течение 30 дней
Сосудистая смертность через 35 дней
Стрептокиназа vs плацебо
АСК vs плацебо
АСК + СК vs плацебо
Только СК: увеличение частоты гемотрансфузий и церебральных кровотечений
ISIS-2 Lancet 1988;ii:349-60
Назначение АСК на догоспитальном этапе
(данные Регистра ОКС из региональных
сосудистых центров и первичных сосудистых
отделений 40 субъектов РФ)
Клопидогрел:
польза раннего и длительного применения
Первичная конечная точка (инсульт, ИМ или сердечная смерть)
8%
p < 0.001
7%
6%
5%
p < 0.001
6.3%
5.4%
5.2%
4.3%
Плацебо*
4%
Клопидогрел*
3%
2%
1%
0%
ОСР
0 - 30 дней
После 30 дней (до 1года)
21%
18%
*В дополнение к стандартному лечению (включая аспирин)
ОСР – относительное снижение риска
S. Yusuf, Circulation 2003; 107: 966-72
Приверженность к терапии клопидогрелом в реальной
клинической практике приводит к снижению частоты
неблагоприятных клинических исходов
(n= 8.652)
19%
17,4%
16%
13%
10%
13,5%
13,0%
8,3%
Выживаемость пациентов
Частота клинических исходов спустя 2
года
Нет клопидогрела
Есть клопидогрел
7%
Общая смертность
Нет клопидогрела
Смерть или ИМ
Есть клопидогрел
дни
Solomon MD, Go AS, Shilane D et al. Comparative effectiveness of clopidogrel in medically managed patients with unstable angina and
non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014; 63 (21): 2249-57.
Назначение клопедагреля на
догоспитальном этапе
(данные Регистра ОКС 40 субъектов РФ)
Антитромбоцитарная терапия
С первичной ЧКВ
АСК
Нагрузочная дозу 150-300 мг разжевать или 80-150 мг внутривенно если
пероральный прием не возможен, далее поддерживающая доза 75-100 мг / сут
Клопидагрел
Нагрузочная доза 600mg, далее поддерживающая 75mg/day.
Прасугрел
Нагрузочная доза 60 мг внутрь, затем поддерживающая доза 10 мг / сут.
У пациентов с массой тела <60 кг, поддерживающая доза 5 мг рекомендуется.
У пациентов > 75 лет, прасугрель, как правило, не рекомендуется.
Тикадрелол
Нагрузочная доза 180 мг внутрь, затем поддерживающая доза 90 мг два раза.
Абсиксимаб
Болюс 0,25 мг / кг И.В. и 0,125 мкг / кг / мин инфузии (не более 10 мкг / мин) в
течение 12 часов.
Эптифибатид
Двойной болюс 180 мкг / кг (введенный с 10-минутный интервал), затем
инфузия 2,0 мкг / кг / мин в течение 18 часов.
Тирофибан
25 мкг / кг в течение 3 мин в/в, а далее введение 0,15 мкг/кг/мин в течение 18
часов.
С фибринолитической терапией
АСК
Начальная доза 150-500 мг внутрь или в/в в дозе 250 мг
Клопидагрел
Нагрузочная доза 300 мг перорально, если в возраст ≤ 75 лет, а далее
поддерживающая доза 75 мг / сут
Без реперфузионной терапии
АСК
Нагрузочная доза150–500 mg
Клопидагрел
75mg/day
Антикоагулянтная терапия
С первичной ЧКВ
НФГ
70-100 ЕД / кг в/в болюса, когда нет планируются ингибиторы GP IIb / IIIa
50-60 ЕД / кг в/в болюса с ингибиторами GP IIb / IIIa
Эноксипарин
0.5mg/kg в/в болюс
Бивалирудин
0,75 мг/кг в/в/ болюса далее инфузия 1,75 мг/кг/ ч до 4 ч после ЧКВ. После
завершения введения дозы 1,75 мг/ кг/ч, дозе инфузия уменьшается до 0,25
мг/кг/ч длительностью 4-12 ч
С фибринолитической терапией
НФГ
60 Ед/кг в/в болюс с макс 4000 Ед. Далее 12 ЕД/кг с макс в 1000 Ед/ч в течение 2448 час. АЧТВ: 50-70 или с 1,5 до 2,0 раза, каждые 3, 6, 12 и 24 часов
Эноксипарин
У пациентов <75 лет: 30 мг в/в болюс, через 15 мин - 1 мг/кг п/к каждые 12 ч до
выписки из стационара в течение макс 8 дней, первые две дозы не должно
превышать 100 мг.
У пациентов> 75 лет: болюс не вводится; подкожное введение в дозе 0,75 мг/кг с
макс дозе 75 мг
При с клиренсе креатинина <30 мл/мин, независимо от возраста, препарат
вводится 1 раз в сутки.
Фондапаринукс
2,5 мг в/в болюса, далее 2,5 мг один раз в день в течении 8 дней
Без реперфузионной терапии
НФГ
Та же доза, как с фибринолитической терапии.
Эноксипарин
Та же доза, как с фибринолитической терапии.
Фондапаринукс
Та же доза, как с фибринолитической терапии.
Восстановление
коронарной перфузии
Основой лечения острого ИМ является восстановление
коронарного кровотока – коронарная реперфузия.
Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда
приводят к ограничению размеров его повреждения и, в
конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного
прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно
обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Укладка на СМП во Франции
Реперфузионное лечение ОКС с  ST. Рекомендации
Европейского кардиологического общества (2012)
Начало
симптомов
2ч
Стационар
с программой
первичного ЧКВ
24 ч в сутки
7 дней в неделю
Первичное ЧКВ
Первичное ЧКВ в пределах 2 часов
после первого контакта с медперсоналом
или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни,
когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий
Возможно
Невозможно
12 ч
Спасающее ЧКВ
Тромболизис:*
• догоспитально
• в стационаре
Безуспешный
Успешный
24 ч
Ангиография
Eur Heart J 2008; 29: 2909-45, c дополнениями
не ранее 3 часов после тромболизиса
* начать в первые 30 минут
после прибытия СМП или обращения в стационар
Цели 2012 г
Этап госпитализации или лечения
ПКМ - ЭКГ
ПКМ – тромболизис (ПКМ-игла)
От поступления до ЧКВ (больница с
ангиографией)
ПКМ-ЧКВ
Тромболизис - ЧКВ
Цель
<10 мин
<30 мин
<60 мин
<90 мин
3-24 часа
ПКМ - первый контакт с медперсоналом
Рекомендации ESC-2012
В случае, если ЧКВ невозможна в
течение первых 2 часов после
первого контакта с медперсоналом,
необходимо как можно раньше
начать введение фибринолитика.
Через 3 часа после этого пациента
следует направить на ангиографию
Частота прерванных ИМ
в зависимости от времени введения тенектеплазы
в исследовании ASSENT-3 (n=5 470)
25
Максимальная КФК
<2 верхних границ нормы
17
14
10
11
11
Смертность
при прерванном ИМ,
когда через 1 час
от начала
тромболизиса
подъем ST
уменьшился 70%
1%
<1 1-2 2-3 3-4 4-5 >5
30 дней
2,7%
1 год
Время от начала симптомов (ч)
JACC 2004; 44: 38-43
Частота прерванных инфарктов миокарда
25%
0,25
20 %
0,2
0,15
13.3%
0,1
0,05
0
ASSENT 3
Время до
начала:
ASSENT 3+
2 ч 42 мин 1 ч 55 мин
ASSENT 3
< 60 мин
Taher et al., JACC in press
Частота проведения догоспитального тромболизиса и
его эффективность у больных ОКСпST
%
больн
ых
Успешный тромболизис на
догоспитальном этапе
33
Конфликт?
Партнерство?
смерть/шок/ХСН/повторный
ИМ (%)
Первичная конечная точка
ТНК vs первичное ЧКВ
Относительный риск 0.86, 95% ДИ (0.68-1.09)
ЧКВ 14.3%
TНК 12.4%
p=0.24
Исследование STREAM
Анализ первичной точки в группах на 30 день ИМ
Relative Risk (95%CI) P(interaction)
OVERALL
Age <75 years
≥75 years
0.63
Time to randomization 0 to <2h
≥2h
0.81
Male
Female
0.71
Systolic blood pressure <100 mmHg
100 to <140 mmHg
140 to <160 mmHg
≥160 mmHg
0.16
Killip class I
II-IV
0.23
Anterior MI
Inferior MI
Other MI
0.06
F. Van de Werf, ACC 2013
>
TNK Better
PPCI Better
Частота смертности через один год
Фармакоинвазивная
(N=944)
пЧКВ
(N=948)
99,2%
99,3%
Смертность через 1 год
6,7%
5,9%
0,52
Кардиальная смертность через 1 год
4,0%
4,1%
0.93
Смерть до 30 дней
4,6%
4,4%
0,88
Смерть от 30 дней до 1 года
2,1%
1,5%
нр
%
Доступны результаты наблюдения
Значени
еP
через 1 год
нр = не рассчитано
Антитромботическое лечение ОКС с  ST
Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в растворе, в свечах)
Нет реперфузионного лечения
+ Клопидогрел 75 мг (возможно, 1я доза 300, если не >75 лет)
+ Антикоагулянты до 8 суток*
- фондапаринукс (также как при фибринолитической терапии)
* если нет  риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек
В\в введение бета-адреноблокаторов
при остром инфаркте миокарда
C первых часов/суток
Для устранения
симптомов
 сохранение ишемии
 тахикардия без СН
 тахиаритмия
  АД
Всем без
противопоказаний
 целесообразность
в/в дискутируется
если нет
противопоказаний
Бета-адреноблоктаоры при ИМпST
Препарат
Доза
Лечение в 1-е сутки заболевания
Метопролол
В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин;
Первый прием внутрь через 15 минут после
внутривенного введения.
Пропронолол
В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум
2-3 мин; Первый прием внутрь через 4 часа после
внутривенного введения.
Эсмолол
В/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с
последующим постепенным увеличением дозы на 0,05
мг/кг/мин каждые 10–15 мин до достижения эффекта
или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления
эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг
в течение 2–5 мин. Эмолол обычно отменяют после
второй дозы перорального -адреноблокатора, если
за время их совместного использования
поддерживались надлежащие ЧСС и АД.
ИАПФ в ранние сроки инфаркта
миокарда
Спасенных на 1000 леченных
Общая смертность за 30 сут, (n=98 496)
25
23
20
17
14
15
11
10
5
0
5
Все
Передний Класс по
больные
ИМ
Killip >1
Диабет
ЧСС>100
Circulation 1998; 97: 2202-12
Антагонисты альдостерона
Кумулятивная частота (%)
MIRACL: фатальный и нефатальный инсульт
Относительный риск = 0.50
p=0.045
2
95% CI 0.26-0.99
Плацебо
1.5
1
Аторвастатин
0.5
0
0
4
8
12
Время после рандомизации (недели)
Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285(13):1711-8
16
Плановая терапия ОИМ
1. АСК и/или клопедагрел
2. Бета-адреноблокаторы (при отсутствие
противопоказаний).
3. Ингибиторы АПФ или АРА всем больным
4. БМР (Эплеренон)
5. Статины (Аторвастатин)
Прекращение медикаментозной терапии
после перенесенного ИМ ассоциируется с
повышением риска смерти
ОР смертности в течение 1 года
Аспирин, бета блокаторы, статины
4
3,81
2,86
3
2
1,82
1,96
p<0,001
1
0
Отмена 3 Аспирин
препаратов
Бетаблокаторы
Статины
Michael Ho, Arch Intern Med 2006; 166; 1842 -7
Степень истины в медицине
определяется степенью знания о
конкретном предмете в конкретное
время
У.Ослер, 1908