Цель работы. Оценка роли минимально инвазивных технологий в
диагностике и лечении больных злокачественными заболеваниями органов
гепатопанкреатодуоденальной
зоны,
осложнёнными
механической
желтухой.
Среди причин механической желтухи первое место занимает
холелитиаз (35-40%), второе рак головки поджелудочной железы (30-35%),
третье рак внепечёночных желчных протоков (10-12%), и наконец, рак
большого сосочка двенадцатиперстной кишки (1-2%). Более редкими
причинами являются склерозирующий холангит, воспалительные и
посттравматические стриктуры внепечёночных желчных протоков (Данилов
М.В, Фёдоров В.Д., 2003; Кубышкин В.А, Вишневский В.А., 2003). Таким
образом, в совокупности злокачественные заболевания органов
гепатопанкреатодуоденальной
зоны
являются
ведущей
причиной
механической желтухи.
Материал и методы. В период с 2010 г. по 2013 г. в хирургическом
отделении Орловской областной клинической больницы под нашим
наблюдением находилось 77 больных со злокачественными заболеваниями
органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными синдромом
механической желтухи. В стационаре проводилось комплексное
обследование больных, включающее исследование клинико-лабораторных
данных (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи,
коагулограмма и др.), выполнялось УЗИ брюшной полости, ЭГДС, по
показаниям ЭРХПГ и МСКТ, а также ряд других инструментальных
исследований в зависимости от сопутствующей патологии.
При поступлении уровень билирубина в исследуемой группе больных
колебался от 92 до 560 мкмоль/л. При ультразвуковом исследовании у всех
пациентов были выявлены признаки актуальной желчной гипертензии.
Наличие гипербилирубинемии и билиарной гипертензии требует проведения
срочных хирургических вмешательств, направленных на декомпрессию
желчных путей.
При этом билиарная декомпрессия должна быть
прогнозируемо эффективной и управляемой (Гальперин Э.И., Ветшев П.С.,
2006; Охотников О.И. и соавт., 2013)
Диагностированная внутрипротоковая желчная гипертензия, явилась
основанием для антеградного дренирования желчных путей под
сонофлуороскопическим контролем. При этом во всех случаях чрескожные
чреспечёночные вмешательства несли не только лечебную, но и
диагностическую нагрузку.
Среди злокачественных причин обтурации желчных протоков были
выявлены: рак головки поджелудочной железы – у 43 (55,8%) больных,
холангиокарцинома общего желчного протока – у 18 (23,4%) пациента,
холангиокарцинома проксимальных желчных протоков – у 3 (3,9%) больных,
рак желчного пузыря – у 3 (3,9%) пациентов, рак БСДПК – у 4 (5,2%)
пациентов, регионарное метастазирование – у 6 (7,8%) больных.
1
Результаты. Чувствительность, специфичность и диагностическая
точность фистулографии во время постановки холангиостомы при
злокачественных заболеваниях составила соответственно 91,2%, 80,1% и
85,3%.
Всего выполнено 90 минимально инвазивных вмешательств.
Распределение характера выполненных вмешательств было следующим:
наружная холангиостомия – 80%,
наружно-внутреннее дренирование
протоков – 15,6%; антеградное эндобилиарное стентирование - 4,4%. При
раке
головки
поджелудочной
железы
выполняли:
наружную
холангиостомию в 40 случаях (44,4%), наружно-внутреннее дренирование
протоков 5 случаях (5,6%), антеградное эндобилиарное стентирование в 2-х
случаях (2,2%). При
холангиокарциноме общего желчного протока
выполняли: наружную холангиостомию в 16 случаях (17,8%), наружновнутреннее дренирование протоков в 6 случаях (6,7%), антеградное
эндобилиарное стентирование в 1 случае (1,1%). При холангиокарциноме
проксимальных желчных протоков выполняли: наружную холангиостомию в
3-х случаях (3,3%), наружно-внутреннее дренирование протоков в 1 случае
(1,1%). При раке желчного пузыря во всех 3-х случаях (3,3%) выполнялась
наружная холангиостомия. При раке БСДПК также во всех 6 случаях (6,7%)
была
выполнена
наружная
холангиостомия.
При
регионарном
метастазировании выполняли: наружную холангиостомию в 4-х случаях
(4,4%), наружно-внутреннее дренирование протоков в 2-х случаях (2,2%),
антеградное
эндобилиарное стентирование в 1 случае (1,1%).
Стентирование общего желчного протока осуществляли металлическими
нитиноловыми самораскрывающимися стентами.
Осложнения
после
проведённых
минимально
инвазивных
вмешательств возникли в 8 случаях, и были связаны у 7 пациентов (9,1%) с
дислокацией холангиостомического дренажа; в 1 случае (1,3%)
с
развившимся острым панкреатитом. Летальный исход возник у 3 больных,
что составило 3,9%, и был обусловлен прогрессированием полиорганной
недостаточности.
Выводы. Минимально инвазивные технологии у больных со
злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной
зоны, осложненными синдромом механической желтухи, позволяют
своевременно уточнить этиологический характер заболевания, купировать
билиарную гипертензию, улучшить общее состояние
пациентов и
определить дальнейшую тактическую позицию в лечении данной категории
больных.
2