Данилкин Михаил Юрьевич

Луганский областной клинический
онкологический диспансер
Чрезкожные эндобилиарные
вмешательства у больных с
механической желтухой
Луганск 2011
Актуальность
Желтуха- жизнеугрожающее осложнение
гепатопанкреатобилиарного (ГПБ) рака.
Результат хирургического лечения больных
с механической желтухой различного
генеза остаётся неудовлетворительным.
Послеоперационная летальность:
неопухолевая желтуха
опухолевая желтуха
*
5,6 – 6,3%*
30,3 – 33%**
Жидовинов Г.И., 1987; Артемьев А.М.и соавт., 1989; Артемьева Н.Н.и соавт., 1989
** Foco et al. 1987; Braillon G. Et al., 1988; Righi D., 1988
Лечение
• Операция
- радикальная
- паллиативная
• Минимально-инвазивные вмешательства
эндоскопические:
- папиллосфинктеротомия
- холангиодренирование
- стентирование желчных протоков
чрезкожные
- холецистостомия
- холангиостомия
- наружно-внутреннее дренирование
- стентирование желчных протоков
История метода
1920 г. Burckhardt H. и Muller N. пунктировали
желчный пузырь через кожу и вводили в него
контрастное вещество
1937г Huard P. и Do Xuan Hop произвели чрезкожную
пункция расширенного внутрипеченочного протока
с последующим контрастированием и визуализацией
билиарного тракта.
1954 г. Виноградов В.В. впервые в СССР произвел
транспариетальную холангиографию
1962 г. Edholm et. al, Glenn et. al, Arner et. Al
первые сообщения о выполнении ЧЧХД под
контролем рентгеноскопии
История метода
1978г Makuuchi M. и соавт. выполнили ЧЧХГ под
ультразвуковым наведением.
1980г Makuuchi M. и соавт. впервые сообщили о
выполнении ЧЧХС под ультразвуковым
контролем.
1989 г. Coons H. сообщают о применении
металлического стента для
эндопротезирования желчных протоков, в этом
же году И.Х.Рабкин с соавт. с этой целью
применили металлическую спираль
Материалы и методы
С марта 2010г выполнили 115 ЧЭВ у 90 больных
• Холангиостомия - 66
(билатеральная – 4)
• Холецистостомия - 44
• Наружно-внутреннее дренирование – 4
• Стентирование холедоха - 1
Противопоказания к чрезкожной
декомпрессии ЖВП*
Абсолютные
Относительные
• Терминальное состояние
больного
• Отсутствие безопасной
траектории для
проведения иглы и
дренажа
• Нарушение
свертывающей системы
крови
• Напряженный асцит
• Отсутствие расширения
желчных протоков
* Савельев В.С. И др. 1999г.; Ившин В.Г., и др. 2000г.
Методы обследования перед
ЧЧХД
УЗИ, КТ, ФГДС:
• локализация новообразования
• уровень опухолевого блока желчных путей
• оценка анатомии ГПБ - зоны
Техника выполнения
• Местная анестезия
• Пункция желчных протоков под
ультразвуковым контролем
• Катетеризация желчных путей по
Сельдингеру под ультразвуковым или
рентгеноскопическим контролем
холангиография
реканализация опухоли
системой «катетер-проводник»
дилатация канала
наружно-внутренний
дренаж
стентирование
наружный
дренаж
Типы блока желчеотделения в зависимости
от локализации опухолевых стриктур
Наружное дренирование
Наружное дренирование
Наружное дренирование
Наружное дренирование
Поражение желчных протоков в зависимости от
особенностей роста новообразования
Протуберанец
Склерозирующий
Констрикторный
Компрессионный
Стриктуры желчных протоков
Компрессия ЖВП псевдокистой ПЖ
Псевдотуморозный
панкреатит
Рак печени
Холедохолитиаз
Рак БДС
Наружно-внутреннее дренирование
Наружно-внутреннее дренирование
Стентирование холедоха
Результаты
• Технический успех ЧЭВ достигнут у 88
из 90 больного ( 97,8%)
• Наружно-внутренний дренаж установлен
у 4 больных
• Стентирование холедоха у 1 больного
Осложнения
10 больных (11,1%)
• Гемобилия - 3
• Желчный перитонит – 3 (оперирован 1)
• Кровотечение в брюшную полость – 3
(оперирован 1)
• Гемоторакс - 1
Побочные эффекты ЧЧХД
•Дисфункция дренажа - 14 (15,5%)
(миграция, неадекватное дренирование)
Летальность
7 сут. - 2 больных (2,2%)
Выводы
1. ЧЧХС под контролем УЗИ является
малотравматичным высокоэффективным методом
декомпрессии и санации ЖВП.
2. Выполнение ЧЧХС расширяет возможности
лечения больных с механической желтухой, создаёт
благоприятные условия для выполнения
радикальных, паллиативных оперативных
вмешательств и проведения химиотерапии.
3. Предпочтительным является выполнение
наружно-внутреннего ЧЧХД или стентирования:
- улучшение качества жизни пациентов