Раннее антеградное билиарное стентирование Г.М. Чеченин, С

Раннее антеградное билиарное стентирование
Г.М. Чеченин, С.С. Лебедев, Ю.В. Баринов, Б.Х. Калаханова
Кафедра хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования Росздрава» г. Москва
Цель: выявление оптимального срока для выполнения чрескожного
билиарного стентирования после ранее произведенной холангиостомии с
целью коррекции синдрома механической желтухи
Материалы и методы: методика выполнения, осложнения и отдаленные
результаты стентирования достаточно подробно освещены в отечественной и
зарубежной литературе. Одни авторы предлагают производить его после
купирования механической желтухи, другие – первично (то есть при
первичном дренировании желчного протока). На базе кафедры хирургии
ГБОУ ДПО РМАПО – в ГКБ им. С.П. Боткина за последние 3 года (20102012 г.г.) выполнено 242 чрескожных билиарных стентирования у больных с
синдромом механической желтухи опухолевой этиологии. Стентирование
выполняли с использованием нитиноловых саморасширяющихся стентов
«Taewoongmedical» (Ю. Корея). В контрольную группу вошли 150
пациентов, которым билиарное стентирование было выполнено в сроки от 3
до 14 дней после осуществления наружной холангиостомии. В основную
группу включено 92 больных с ранним билиарным стентированием (в первые
трое суток). В сравниваемых группах возрастно-половой состав, степень
тяжести механической желтухи, распространенность онкопроцесса
статистически не различались. Антеградное билиарное стентирование
выполняли при радикальной неоперабельности опухоли, обусловившей
развитие синдрома механической желтухи или в качестве этапа подготовки к
радикальному оперативному пособию. Противопоказаний к выполнению
билиарного стентирования не выявлено. Характер нозологических форм,
обусловивших развитие синдрома механической желтухи, следующий: рак
головки поджелудочной железы – 118 (48,8%); рак большого дуоденального
соска – 4 (1,7%); рак общего печеночного протока и холедоха – 34 (14%); рак
желчного пузыря – 7 (11,6%); опухоль Клацкина 44 (18,2%);
метастатические опухоли – 28 (11,6%). Выбор стента осуществляли в
зависимости от уровня и протяженности блока желчеотведения. При
возможности преимущество отдавали покрытым нитиноловым стентам, что
связано с большей длительностью их функционирования. Осложнений во
время самого оперативного вмешательства в обеих группах не отмечено.
Результаты: в контрольной группе отмечено 38 (25,3%) осложнений:
прогрессирование
печеночно-почечной
недостаточности
–
18;
правосторонний гидроторакс – 6; вторичный гнойный холангит – 10;
местный желчный перитонит – 2; острый панкреатит - 2. Отмечено 8
летальных
исходов
от
прогрессирования
печеночно-почечной
недостаточности (послеоперационная летальность 5,3%).
В основной группе было 12 (13%) осложнений: местный желчный
перитонит – 3; острый панкреатит – 3 (разница с контрольной группой
статистически достоверна р<0,05). Отмечено 4 летальных исхода
(послеоперационная летальность 4,3%).
Cравнительный анализ основной и контрольной групп показывает
оправданность более раннего выполнения чрескожного билиарного
стентирования. Это объясняется тем, что длительное стояние холангиостомы
приводит к гиповентиляции правого легкого, длительным наружным потерям
желчи, формированию стойкого канала от установленной холангиостомы,
увеличивает вероятность вторичного инфицирования билиарного тракта,
дислокации холангиостомы и др. Раннее формирование внутреннего
желчеоттока является физиологичным и приводит к наиболее быстрому
восстановлению функции печени и купированию синдрома механической
желтухи.
Заключение: на основании всего вышеизложенного, считаем необходимым
производить чрескожное билиарное стентирование (независимо от того,
является ли оно промежуточным или окончательным этапом лечения
пациента) в максимально ранние сроки после выполнения наружной
холангиостомии.