Роль билиодуоденального стентирования и назобилиарного

Роль билиодуоденального стентирования и назобилиарного
дренирования в лечении больных с осложненным холедохолитиазом.
Ягубян Г.К., Солдатов Е.А., Демченко С.С.
ГБУЗ «ГКБ №71» г. Москва
Введение.
Желчнокаменная болезнь является одним из самых распространённых
заболеваний. По мнению отечественных и зарубежных исследователей,
холелитиаз является доминирующей патологией желчного пузыря и желчных
протоков. В настоящее время всеми исследователями отмечается рост
заболеваемости населения желчнокаменной болезнью во всех странах мира.
Длительное развитие заболевания с малыми симптомами, а также поздняя
обращаемость в стационар приводит к различным осложнениям. Наиболее
актуальным из осложнений является холедохолитиаз. Осложненное течение
желчекаменной болезни на фоне старческого возраста и большое количество
сопутствующих заболеваний не позволяют выполнить радикальное
хирургическое вмешательство у большей категории больных. Наиболее
быстрым,
эффективным,
малоинвазивным
методом
разрешения
холедохолитиаза является комплексное ретроградное эндоскопическое
вмешательство.
В
него
входит:
эндоскопическая
ретроградная
холангиография, как диагностический этап с целью определения количества
и размеров конкрементов, эндоскопическая папиллосфинктеротомия с
литоэкстракцией. При невозможности выполнить адекватную санацию
желчного дерева (крупный холедохолитиаз, множественный холедохолитиаз)
на фоне механической желтухи и тяжелой сопутствующей патологии,
эндоскопическое лечение часто не могут завершиться в один этап. Решением
данной проблемы является билиодуоденальное стентирование пластиковыми
стентами или назобилиарное стентирование, которые направлены на
разрешение механической желтухи, повышение эффективности повторного
ретроградного эндоскопического вмешательства и подготовки к радикальной
хирургической операции в благоприятных условиях.
Цель. Улучшение результатов лечения больных с осложненным
холедохолитиазом
и
оценка
эффективности
билиодуоденального
стентирования.
Материалы и методы. В нашем стационаре в 2011-2012 годах находилось
на лечении 122 больных с холедохолитиазом. Всем пациентам выполнялись
ретроградные вмешательства в объеме ЭПСТ+литоэкстракция. При
невозможности
литоэкстракции,
вмешательство
заканчивали
билиодуоденальным стентированием или назобилиарным дренированием.
Группу с ретроградным дренированием составили 18(14,7%) пациентов.
Количество эндоскопических вмешательств у каждого пациента варьировало
от 2 до 6.Мужчин было 5 (27,8%), женщин 13(72,2%). Средний возраст
составил 62,4±15,4 лет. Максимальный возраст пациентов составил 84 года,
минимальный – 31 год. Число пациентов в возрасте 60 лет и старше составил
67% человек. Сопутствующие заболевания наблюдались у 92% пациентов.
Механическая желтуха наблюдалась у пациентов 75%. В стационар пациенты
поступили в разные сроки после развития заболевания. Длительность
заболевания составляла от 3 до14 суток.
Для проведения ЭХПГ использовали дуоденоскопы фирмы «Pentax
(FD-34)» и «Fujinon» (ED-250), расходные материалы (катетеры,
папиллотомы, корзины Дормиа, стенты) фирмы «Wilson Cook». Техника
выполнения всех ретроградных вмешательств была одна. После
катетеризации и контрастирования желчных протоков выполняли
эндоскопическую папиллосфинктеротомию и литоэкстракцию с помощью
корзины Дормиа или баллонного катетера.
Результаты исследования.
Эндоскопическая ретроградная холангиография выполнялась всем
пациентам на 1-12 сутки госпитализации, в зависимости от тяжести
состояния. По данным ЭРХГ у всех больных выявлен крупный
холедохолитиаз. В 15 наблюдениях выявлены конкременты диаметром более
15 мм. Попытки удаления или дробления конкремента у этих пациентов были
безуспешны. После неудачной литоэкстракции в 14(77,8%) наблюдениях на
первом этапе устанавливались пластиковые стенты типа «Amsterdam» и
«Tanenbaum» диаметром 8,5-10 Fr и длинной от 5 до 15 см. Проксимальный
конец стента располагался выше конкремента на 2,0см для обеспечения
адекватного желчеоттока. У 4(22,2%) пациентов показаниями к
назобилиарному дренированию были гнойный холангит и большое
количество сладжа. После билиодуоденального стентирования отмечено
быстрое разрешение желтухи и нормализация билирубина крови. При
повторных ретроградных вмешательстах успешно выполнена механическая
литотрипсия 6(33,4%) пациентам, а полная санация холедоха достигнута у
17(94,5%) пациентов. В 1 наблюдении удалить конкремент не удалось в связи
с его большими размерами и высокой плотностью.
Осложнения ретроградных исследований в группе пациентов с
билиодуоденальным дренированием выявлены у 2 пациентов: 1 кровотечение
из края ЭПСТ, которое было остановлено путем эндоскопической
коагуляции непосредственно во время проведения процедуры и 1 пациента абсцесс печени, который развился в связи с неэффективной декомпрессией
на фоне гнойного холангита. Летальных исходов у пациентов перенесших
эндоскопическое лечение с применением билилодуоденальных стентов не
было.
После разрешения механической желтухи и полной санации желчного
дерева вторым этапом ходе одной госпитализации 10(55,6%) пациентам
выполнялось хирургическое лечение. В 8 наблюдениях выполнена ВЛХЭ. В
1 наблюдении больному выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия,
дренирование холедоха по Керу. Пациенту выполнена лапаротомия,
холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, вскрытие абсцесса
печени. Остальные выписаны с рекомендациями для дальнейшего
оперативного лечения.
Выводы. Эндоскопическое лечение является одним из этапов комплексного
лечения и предшествует хирургическому этапу. Билиодуоденальное
стентирование и назобилиарное дренирование является эффективным
способом лечения осложненного холедохолитиаза, позволяет быстрее
купировать воспалительный процесс в желчных протоках, разрешить
обтурационную желтуху и явления холангита. Билиодуоденальное
стентирование может являться заключительным этапом лечения
осложненного холедохолитиаза у больных старческого возраста и при
высоком операционном риске, а также является эффективной мерой
профилактики возможного вклинения при не удаленных камнях холедоха.
Мы считаем, что необходимо расширять показания к эндоскопическому
лечению осложненного холедохолитиаза.