Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных
advertisement
На правах рукописи КОЗЛОВ Алексей Владимирович РОЛЬ МЕТОДОВ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальности – 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.27 - хирургия Санкт-Петербург 2005 2 Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Минздрава РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор П.Г.Таразов доктор медицинских наук В.Н.Полысалов Официальные оппоненты: Ведущее учреждение: Защита диссертации состоится … 2005 г. в 12 ч на заседании диссертационного совета … в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Минздрава РФ С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ Автореферат разослан …… 2005 г. Ученый секретарь диссертационного совета В.Ф.Мус 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Лечение злокачественных опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. Резекция остается единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при этой патологии. Однако к моменту диагностики радикальная операция возможна лишь у 5-15% больных (Каримов Ш.И. и др., 1991; Лютфалиев Т.А., 1998; Bender C.E. et al., 1998). Серьезным осложнением при новообразованиях печени является механическая желтуха, лечение которой до сих пор остается дискутабельным. Большинство пациентов получают только симптоматическую терапию. В связи с этим возрастает роль минимально-инвазивных способов коррекции опухолевой желтухи (Гранов А.М., Борисов А.Е., 1986; Рудой В.Г., 1996; Маады А.С., 2002; Ившин В.Г., Лукичев О.Д., 2003; Lammer J., Neumayer K., 1986; Gazzaniga G.M. et al., 1991). Существует несколько методик дренирования желчных путей, однако по-прежнему актуальным является совершенствование технических приемов таких вмешательств. Частота осложнений чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) составляет от 4,2 до 38,5%. Травматизация опухоли с последующим имплантационным метастазированием, повреждение сосудистых структур печени, плевральной полости, а также смещение дренажа в большинстве случаев связаны с техникой выполнения ЧЧХД. В настоящее время используют два метода пункции желчных протоков: стандартный под рентгеноскопией и с использованием ультразвукового контроля (УЗК), однако исследования, посвященные специальному объективному сравнению двух указанных методик, не проводились. Не изученным остается вопрос о возможности проведения дальнейшей терапии опухоли печени и поджелудочной железы после купирования желтухи. В современной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные хирургическому и интервенционному радиологическому лечению таких больных. Цель. Целью планируемой работы являлось улучшение результатов лечения больных с опухолевой механической желтухой при помощи методов интервенционной радиологии: чреспеченочного холангиодренирования и регионарной химиотерапии. Для реализации этой цели были поставлены задачи: 1. Изучить эффективность и безопасность применения чрескожного холангиодренирования при желтухах различной опухолевой этиологии. 4 2. Определить последовательность обследования и дальнейшего лечения у больных первичным и метастатическим раком печени, осложненным механической желтухой. 3. Разработать и внедрить современные методические приемы чреспеченочного холангиодренирования: пункция под ультразвуковым контролем, применение наружного и внутреннего дренирования, использование внутрипеченочных стентов при различных клинических ситуациях. 4. Изучить возможность использования различных методик регионарной химиотерапии после коррекции обтурационной желтухи и оценить их влияние на продолжительность жизни этой группы больных. Научная новизна. В работе впервые проведена оценка использования различных способов холангиодренирования; возможность применения дальнейшего регионарного или оперативного лечения у больных с обтурационной желтухой различной опухолевой этиологии. На основе полученных данных разработаны этапы обследования этой группы больных и выработана тактика последующей терапии. Практическая значимость. Решение поставленных в работе задач будет способствовать повышению эффективности лечения больных с опухолевой желтухой. Оценка отдаленных результатов позволит увеличить возможности дальнейшей терапии этой группы пациентов и улучшить прогноз. Результаты диссертации будут способствовать внедрению примененных методов лечения в клиническую практику. Использование интервенционных радиологических вмешательств потенциально сократит расходы на лечение без ущерба эффективности терапии, что безусловно будет способствовать интересу практических врачей к этим методам. 1. 2. 3. 4. Основные положения, выносимые на защиту. Чрескожное чреспеченочное холангиодренирование эффективно и относительно безопасно купирует механическую желтуху опухолевой этиологии и позволяет провести регионарную химиотерапию. Пункция желчных протоков под ультразвуковым контролем обладает значительными преимуществами перед выполнением процедуры под рентгеноскопическим контролем. По сравнению с наружным, наружно-внутреннее дренирование и стентирование желчных протоков являются более физиологичными способами купирования механической желтухи, сопровождаются меньшим числом. После купирования желтухи с помощью наружно-внутреннего холангиодренирования и стентирования (снижение уровня общего 5 билирубина 50 мкмоль/л) проведение артериальной химиоинфузии и химиоэмболизации не сопровождается осложнениями и увеличивает выживаемость пациентов. Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертационной работы были представлены в материалах III Российско-Германского симпозиума «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени» (Москва, 5-6 июня 2001), материалах научных конференциях «Новые технологии в медицинской радиологии» (С-Петербург, 24-25 октября 2001), материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (С-Петербург, 16-18 мая 2002), на международных конференциях (ECR, Вена, 2-6 марта 2001 г; IHPBA, Амстердам, 2001 г; International Workshop on Interventional Radiology, Прага, 7-9 июня 2001 г; IHPBA, Вашингтон, 2-6 июня 2004 г). По теме опубликовано 18 печатных работ, в том числе 5 статей в центральных медицинских журналах и четыре зарубежные работы. Апробация работы состоялась 25 апреля 2005 г на заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии ФГУ ЦНИРРИ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 121 страницах текста, включая 21 таблицу и 21 рисунков. Список литературы состоит из 121 наименований, в том числе 60 отечественных и 61 иностранных работ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Характеристика больных За период 1990-2003 г. ЧЧХД выполнили у 149 больных (68 мужчин и 81 женщин) с механической желтухой злокачественной этиологии. Время от момента возникновения желтухи до выполнения холангиодренирования составляло от 1 нед до 4 мес (в среднем 1 мес). Больные первичным и метастатическим раком печени составили 53,7% (n=80), поджелудочной железы 26,9% (n=40), другими злокачественными опухолями 19,4% (n=29). Число больных старше 60 лет составило 85 (57,1%). Методы предоперационной диагностики При оценке тяжести состояния больного применяли классификацию П.Н. Напалкова и Н.Н. Артемьевой (1973). У большинства пациентов (62%) имела место 2 стадия. Обязательным методом обследования перед ЧЧХД являлось ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Определяли степень расширения 6 желчных протоков, наличие и выраженность асцита, уровень опухолевого блока. Одновременно оценивали технические возможности осуществления последующего дренирования: выбирали оптимальное место пункции желчных протоков, направление хода иглы (для избежания внедрения в правый пульмональный синус, перикард, опухолевые массы и сосудистые структуры). Для уточнения диагноза и объема опухолевого поражения использовали компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Основным показанием для применения этих методов диагностики было решение вопроса о радикальном удалении опухоли после ЧЧХД и купирования желтухи. Кроме этого, по данным КТ и МРТ оценивали результаты лечения больных через 1 мес после регионарной и системной химиотерапии, облучения. Интервенционные радиологические процедуры Холангиодренирование выполняли в разные сроки от момента поступления в ЦНИРРИ. ЧЧХД осуществили в день госпитализации или на следующие сутки у 34 больных (22,8%). Большинство из 149 больных (77,2%) поступало с недостаточными данными обследования, а также требовало предварительной подготовки. У этой группы пациентов ЧЧХД выполняли в среднем на 5 сут (от 3 до 17 сут). Методика холангиографии и холангиодренирования Диагностические и лечебные вмешательства выполняли в рентгеноперационных, оснащенных ангиографическими комплексами Gigantos, Multistar, или Angioistar фирмы Siemens (Германия). При выполнении ЧЧХД под контролем рентгеноскопии (22 больных) применяли стандартную технику Lunderquist. Произвели ЧЧХД под УЗК у 127 больных. После диагностического этапа исследования осуществляли реканализацию опухолевого препятствия металлическими проводниками Bentson, storq (Cordis, США) или полиэтиленовыми glidewire (Terumo, Япония), roadrunner (Cook, США). После установления проводника в двенадцатиперстной кишке катетер заменяли на холангиодренаж Ring или Lunderquist (Cook, США) диаметром 8-10 F. Если реканализация опухоли была неосуществима, дренаж оставляли в долевых протоках (наружное дренирование). После установки наружного дренажа у всех больных осуществляли реинфузию желчи через назодуоденальный зонд или микрогастростому. Всем больным назначали антибиотикотерапию. Стентирование (23 больных) осуществляли через 4-8 нед после наружно-внутреннего ЧЧХД. Использовали 12 F пластиковые стенты с фиксатором (Cook, США), нитиноловые сетчатые (Wallstent, Швейцария) или Z-образные Gianturco-Rösch (Cook, США) стенты диаметром 5-8 мм. 7 Лечебные рентгеноэндоваскулярные вмешательства Регионарную терапию осуществляли после снижения уровня общего билирубина сыворотки крови < 50 мкМоль/Л. При первичном и метастатическом раке печени химиоинфузию (ХИ) в печеночную артерию выполнили у 11, химиоэмболизацию (ХЭ) у 7, обе методики у 3 больных. Противопоказаниями к чрескатетерной терапии считали злокачественное поражение более 70% объема печени, тромбоз или сдавление опухолью ствола воротной вены, выраженный асцит, наличие внепеченочных метастазов. Эндоваскулярные вмешательства при раке поджелудочной железы проводили по методикам, разработанным в ЦНИРРИ МЗ РФ. ХЭ гастродуоденальной и/или общей печеночной артерии выполнили у 5, ХИ в чревный ствол у 3, обе процедуры у 5 пациентов. При метастатическом поражении печени ХЭ сосудов опухоли поджелудочной железы дополнялась ХЭ печеночной артерии. Если не удавалось выполнить селективную катетеризацию гастродуоденальной артерии, осуществляли ХИ в чревный ствол. Противопоказания к эндоваскулярной терапии были те же, что и при злокачественных опухолях печени, а также острый панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в острой или хронической стадии. Выполняли от одного до четырех чрескатетерных вмешательств (в среднем 1,7). В группе больных опухолями печени ХИ проводили в течение 3-5 сут в печеночную артерию или чревный ствол. Курсовая доза 5-фторурацила составляла 3-4 г/м2 (4-6 г), доксорубицина или адриабластина 60 мг/м2 (80-100 мг), цисплатина или оксалиплатина 100 мг/м2 (100-200 мг), митомицина С 7-15 мг/м2 (10-20 мг). ХЭ печени выполняли суспензией цитостатика (доксорубицин 4080 мг; иринотекан 80-100 мг), который растворяли в смеси дистиллированной воды и 60% контрастного вещества, добавляли 5-20 мл масляного контрастного препарата (этиотраст, липиодол) и вводили в печеночную артерию. Затем выполняли окклюзирование артерии аутогемосгустками или мелко нарезанной гемостатической губкой. При раке поджелудочной железы ХИ проводили в чревный ствол или общую печеночную артерию в течение 3-5 сут раствором гемцитабина в дозировке 1000 мг/м2. ХЭ осуществляли введением в гастродуоденальную артерию суспензии гемцитабина (300-1000 мг) и липиодола (3-8 мл). Комбинированное лечение После купирования механической желтухи различные оперативные вмешательства выполнили у 17 больных. Радикальное удаление опухоли печени удалось осуществить у двух пациентов: в одном случае произведена правосторонняя гемигепатэктомия при гепатоцеллюлярном раке, в другом расширенная левосторонняя 8 гемигепатэктомия по поводу гепатохолангиоцеллюлярного рака. Гастропанкреатодуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы выполнили у 5 больных. Паллиативные операции выполнены у 10 больных и еще в двух случаях дополнены лучевой терапией. При системной химиотерапии курсовая доза 5-фторурацила составляла 2-4 г/м2, доксорубицина 80 мг/м2 , оксалиплатина 50-100 мг/м2. Большинство пациентов (n=88, 78%) получали симптоматическую терапию. Методы оценки эффективности терапии, статистическая обработка данных Лечебный эффект определяли по изменениям жалоб больных, данным клинико-лабораторных и рентгенологических обследований. Основными неинвазивными методами контроля являлись УЗИ и КТ. Сроки выживаемости устанавливались на основании бесед с родственниками пациентов, а также по запросам в адресно-справочное бюро УВД по месту жительства. При статистической обработке определяли средние арифметические величины и квадратичные отклонения (M+). Среднюю продолжительность жизни рассчитывали прямым способом по умершим больным, а общую однолетнюю выживаемость по методу КапланаМейера. Для оценки достоверности разности показателей использовали t-критерий Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты диагностических методов обследования больных с механической желтухой опухолевой этиологии УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны выполнили перед холангиодренированием у 142 больных. Расширение билиарного дерева было у всех обследованных пациентов. По данным УЗИ уровень опухолевого блока был выявлен в 100%. В наших наблюдениях блок располагался у 55,6% в пределах одного уровня по классификации Shim Chan-Sup (1995), причем наибольшее число больных (23,2%) было с уровнем окклюзии в проекции головки поджелудочной железы без вовлечения гепатикохоледоха. После уточнения показаний для холангиодренирования производили чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ). Технический успех диагностической процедуры составил 100%. Форма культи желчных протоков и характер контуров имели значительную вариабельность при одних и тех же опухолях. Уровень блока желчевыводящих протоков также не являлся постоянным рентгенологическим признаком. 9 Таким образом, рентгенологические признаки при опухолевой желтухе отмечались вариабельностью и не являлись специфичными для каждого заболевания. При сравнении данных УЗИ с результатами холангиографии отмечено совпадение заключений о степени расширения желчных протоков и уровне опухолевого блока. КТ и/или МРТ гепатопанкреатобилиарной зоны применяли после ЧЧХД и купирования желтухи с целью уточнения диагноза и объема опухолевого поражения, при решении вопроса о возможности радикального удаления опухоли. После обследования радикальные операции выполнили у 7 пациентов, в двух случаях после лапаротомии опухоль оказалась нерезектабельной. По данным КТ оценивали так же результаты проведенного противоопухолевого лечения через 1 мес. Перед эндопротезированием желчных протоков у 7 пациентов использовали комплексное обследование, включающее КТ и МРТ, для определения протяженности и распространенности опухолевой стриктуры, а также оценки прогноза выживаемости. Таким образом, после коррекции желчной гипертензии выполнение КТ и МРТ позволяло достоверно определить локализацию и распространение опухолевой обтурации желчных протоков, осуществить оптимальный выбор последующего лечения и контроль его результатов. Сравнительный анализ методов пункции желчных протоков При выполнении ЧЧХД под контролем рентгеноскопии (22 больных) технический успех был достигнут у 18 пациентов (81,9%). Среднее время рентгеноскопии, затраченное на пункцию желчных протоков, составило 9 мин, а среднее число пассов иглой во время процедуры – 7. Летальный исход в течение 7 дней после ЧЧХД был отмечен у одного больного (4,6%). Серьезные осложнения в течение первой недели после ЧЧХД наблюдались у трех пациентов (13,6%). При выполнении ЧЧХД под УЗК (127 больных) технический успех процедуры был достигнут у 123 пациентов (96,9%). В среднем пункция желчных протоков была осуществлена за 2,5 мин рентгеноскопического времени при выполнении трех пассов иглы. Летальный исход в течение первой недели после ЧЧХД отмечен у трех больных (2,4%). Серьезные осложнения в первые 7 дней отмечены у 12 из 127 пациентов (9,5%). Таким образом, выполнение ЧЧХД при обтурационной желтухе опухолевой этиологии под УЗК имело значительные преимущества по сравнению с пункцией под рентгеноскопическим контролем. Сравнительный анализ способов холангиодренирования Дренирование желчных протоков удалось выполнить у 145 из 149 больных (97%). Наружное ЧЧХД выполнили у 30 пациентов (20,7%), 10 наружно-внутреннее у 115 больных (79,3%). Дополнительное наружное холангиодренирование другой доли печени при опухолевой инвазии обоих долевых протоков выполнено в 9 случаях (6,2%). Наружно-внутреннее ЧЧХД позволяло более эффективно, чем наружное, купировать желтуху. После выполнения наружного ЧЧХД отмечалось снижение уровня общего билирубина на 14 сут с 226,8 до 127,7 мкМоль/Л, а при наружно-внутреннем дренировании с 235,3 до 83,6 мкМоль/Л. Снижение показателя общего билирубина меньше 50 мкМоль/Л к 30 сут после выполнения ЧЧХД было достигнуто только при наружно-внутреннем дренировании. Тяжелые осложнения выявлены у 6 больных (20%) с наружным и у 14 (12,2%) с наружно-внутренним дренированием. Наиболее часто развивался желчный перитонит. Нетяжелые осложнения отмечены у 19 пациентов с наружным оттоком желчи (63,3%). В большинстве случаев было отмечено смещение дренажа наружу или его полное выпадение – 13 больных (43,3%). Наиболее частым нетяжелым осложнением при наружно-внутреннем холангиодренировании являлся холангит, который был выявлен у 27% пациентов. Таким образом, наружно-внутреннее ЧЧХД сопровождалось меньшим числом осложнений по сравнению с наружным дренированием. Стентирование желчных протоков Билиарное эндопротезирование желчных протоков выполнили у 23 больных в среднем через 3,3 мес (от 1 до 9 мес) после наружновнутреннего холангиодренирования. Технический успех стентирования был достигнут у 22 больных (95,7%). Смещение пластикового стента ниже места обструкции с рецидивом желтухи отмечено в одном случае, что потребовало выполнения повторного наружно-внутреннего дренирования. Прорастание стента опухолью имело место у трех больных. В настоящее время 18 пациентов умерли без рецидива желтухи в сроки от 1 до 29 мес, один больной потерян для наблюдения. Четверо живы в течение 1, 4, 5, 15 мес. Средняя продолжительность жизни после стентирования составила 6,6+6,5 мес, а выживаемость в течение 6 и 12 мес 50% и 33,3% соответственно. Лечение осложнений чрескожного чреспеченочного холангиодренирования Лечение тяжелых осложнений Тяжелые осложнения (жизнеугрожающие состояния), связанные с процедурой ЧЧХД, наблюдались у 20 пациентов (13,4%). Перитонит развился у 12 больных из-за подтекания желчи по пункционному каналу в брюшную полость. При разлитом желчном перитоните у 6 пациентов потребовалась экстренная операция для санации и дренирования брюшной полости. При отграниченном желчном затеке выполняли дренирование брюшной полости под УЗК (6 11 больных). При гемобилии произвели удаление холангиодренажа с пломбировкой пункционного канала спиральными эмболами у одного, смену трубки на более широкую в диаметре у другого, и наружновнутренний дренаж был переведен в наружный у третьего больного. Все эти мероприятия привели к остановке кровотечения. Диагностическая ангиография гепатопанкреатобилиарной зоны выполнена в экстренном порядке еще у двух пациентов. У одного больного на ангиограммах источник кровотечения не был выявлен, в последующем произведена лапаротомия с прошиванием панкреатодуоденальной артерии. У другого пациента выполнение ангиографии позволило локализовать поражение и успешно осуществить селективную эмболизацию источника гемобилии. При повреждении пункционной иглой правого плеврального синуса с развитием пневмоторакса у одного и желчного гидроторакса у двух пациентов, было выполнено чрескожное дренирование правой плевральной полости. Таким образом, число серьезных осложнений составило 13,4%, однако вовремя проведенное лечение позволило избежать летальных исходов. Лечение нетяжелых осложнений Нетяжелые осложнения в виде дисфункции дренажа вследствие миграции наружу, выпадения, недостаточной декомпрессии билиарных путей наблюдались у 79 пациентов (53%). В большинстве случаев при смещении холангиодренажа развивался рецидив желтухи с признаками обострения холангита. Эти осложнения легко корригировались манипуляциями во время контрольной холангиографии (62 больных). Летальность после чрескожного чреспеченочного холангиодренирования В первую неделю после ЧЧХД летальный исход был у четырех больных (2,7%). Прямая связь с техникой выполнения ЧЧХД отмечена в одном случае (0,7%). Процедура осложнилась кровотечением из пункционных отверстий печени в брюшную и правую плевральную полости с летальным исходом на вторые сутки. Во всех остальных случаях летальность не была связана с техникой выполнения холангиодренирования, а наступила при нарастающей почечнопеченочной и сердечнососудистой недостаточности. Летальность в первые 30 дней от момента холангиодренирования составила 11,4% (17 больных). Причиной смерти являлась генерализация опухолевого процесса; нарастающая полиорганная недостаточность. Результаты интервенционных радиологических процедур после коррекции гипербилирубинемии Больные злокачественными опухолями печени и желчевыводящих протоков 12 Регионарную терапию начинали в среднем на 70 сут после холангиодренирования. При первичном и метастатическом раке печени ХИ в печеночную артерию выполнили у 11, ХЭ у 7, обе методики у 3 больных. Осложнений, связанных с ХИ и ХЭ, не было. После обнаружения внепеченочных метастазов чрескатетерная терапия у трех пациентов дополнена системной химиотерапией. По данным комплексного рентгенологического обследования через 1 мес частичный ответ опухоли на лечение был отмечен у одного, стабилизация у 9, прогрессирование у 11 пациентов, а одна больная потеряна для наблюдения. К настоящему времени 15 из 20 пациентов умерли в сроки от 2 до 14 мес, а пять больных живы в течение 4, 5, 5, 10 и 14 мес от момента ЧЧХД. Средняя продолжительность жизни пациентов с последующей регионарной химиотерапией после ЧЧХД составила 8,4+3,9 мес (p<0,05), а выживаемость в течение 6 и 12 мес составила 33,3% и 23,8% соответственно. На настоящий момент в сроки от 1 до 7 мес живы 8 из 79 больных, получавших симптоматическую терапию. Потеряны для наблюдения 6 пациентов. Средняя продолжительность жизни больных с симптоматической терапией (n=65) составила 3,6+3,7 мес. Таким образом проведение регионарной химиотерапии позволило увеличить среднюю продолжительность жизни в 2,5 раза. Пациенты с опухолью поджелудочной железы Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при раке поджелудочной железы начинали в среднем на 42 сут (от 12 до 158 сут). ХЭ гастродуоденальной и/или общей печеночной артерии выполнили у 5, ХИ в чревный ствол у 3, обе процедуры у 5 пациентов. Осложнений, связанных с проведением ХИ и ХЭ, не было выявлено. Через 1 мес стабилизация опухолевого процесса отмечена у 5, прогрессирование у 7 из 13 пациентов. Еще один больной после ЧЧХД, неоадъювантной регионарной химиотерапии, радикальной операции и трех курсов адъювантной эндоваскулярной химиотерапии жив в течение 4 мес без признаков продолженного опухолевого роста. В настоящее время 9 из 13 пациентов умерли в сроки от 3 до 13 мес, а четверо больных живы в течение 5, 5, 6 и 9 мес от момента ЧЧХД. Средняя продолжительность жизни умерших пациентов с опухолью поджелудочной железы, которым после ЧЧХД провели регионарную химиотерапию, составила 7,9+2,3 мес (p<0,05), с выживаемостью 53,9% и 7,7% в течение 6 и 12 мес соответственно. Из 22 больных, получавших симптоматическую терапию потеряны для наблюдения трое. В настоящее время пять больных живы в течение 2-5 мес, 14 пациентов умерли в сроки от 1 до 7 мес. Средняя продолжительность жизни составила 2,8+2,3 мес. 13 Таким образом проведение регионарной химиотерапии позволило увеличить среднюю продолжительность жизни в три раза. ОБСУЖДЕНИЕ Минимально-инвазивные способы коррекции механической желтухи получили широкое распространение, как при доброкачественных, так и при злокачественых окклюзиях билиарного дерева. ЧЧХД является эффективным и относительно безопасным способом дренирования желчевыводящих протоков у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии. В нашем исследовании ЧЧХД успешно выполнили у 97% больных опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, что позволило добиться снижения показателя общего билирубина к 30 сут ниже 50 мкМоль/Л у 55,2% пациентов. Мы считаем, что перед ЧЧХД из рентгенодиагностических исследований достаточно выполнить только УЗИ. Полученные при этом данные, а также анамнез заболевания и клинико-биохимические показатели позволяют установить диагноз опухолевой механической желтухи и выставить показания для выполнения ЧЧХГ с последующим дренированием желчных протоков. Остальные методы диагностики целесообразно проводить после улучшения общего состояния больного. После ЧЧХД и купирования желтухи с целью уточнения опухолевого распространения и решения вопроса об резектабельности применяли КТ и/или МРТ гепатопанкреатобилиарной зоны. Такой последовательности диагностических процедур придерживаются и другие авторы (Шкроб О.С. и др., 1998; Ившин В.Г., Лукичев О.Д., 2003). С помощью этих методов оценивали результаты проведенного лечения. Частота осложнений, связанных с ЧЧХД, широко варьирует и составляет от 4,2 до 69%. Это связано с отсутствием единой классификации осложнений, и наличием различных подходов к расчету частоты их встречаемости (Якунин А. Ю., 2000). Частота тяжелых осложнений при дренировании билиарной системы по данным литературы составляет от 2,7 до 25%. В нашем наблюдении жизнеугрожающие состояния наблюдались у 20 пациентов (13,4%). Наиболее часто (8,1%) развивалось подтекание желчи в брюшную полость по пункционному каналу – 12 больных. Гемобилия была на втором месте по частоте встречаемости – 5 пациентов (3,4%). После тяжелых осложнений, связанных с ЧЧХД, оперативные вмешательства потребовались 8 пациентам (5,4%). Частота легких осложнений при дренировании билиарной системы колеблется от 6,1 до 66%. В нашем наблюдении дисфункция дренажа вследствие миграции наружу или выпадения, недостаточная декомпрессия билиарных путей, холангит наблюдались у 79 пациентов (53%). Эти осложнения легко корригировались манипуляциями при контрольной холангиографии (62 больных) и проведением 14 дополнительной антибиотикотерапии с учетом результатов посева желчи. По данным литературы летальность после выполнения ЧЧХД составляет от 2,5 до 9,5%. В большинстве случаев смертельные исходы связаны с тяжелыми геморрагическими и гнойными осложнениями. В нашем исследовании летальный исход в первую неделю после ЧЧХД наступил у четырех больных (2,7%). Прямая связь с техникой выполнения ЧЧХД отмечена в одном случае (0,7%). Летальность в первые 30 дней от момента холангиодренирования составила 11,4% (17 больных). Причиной смерти являлась генерализация опухолевого процесса; нарастающая полиорганная недостаточность. Проведенное исследование подтвердило эффективность и безопасность пункции желчных протоков под УЗК (Лотов А.Н. и др., 1996; Дяченко В.В., 1997; Makuuchi M. et al., 1980; Sukigara M. et al., 1994). Частота успешного технического выполнения ЧЧХД в этой группе больных была достоверно выше, чем при использовании рентгеноскопии (98,5% против 81,0%). Использование УЗК позволяло выбрать доступ для пункции желчных протоков вне сосудистых структур и опухолевых масс печени, с уменьшением числа пассов иглой во время процедуры более чем в два раза по сравнению с пункцией под рентгеноскопией. С этим мы связываем снижение частоты тяжелых осложнений и летальности (9,5% и 2,4% против 13,6% и 4,6%). Проведенное нами сравнительное исследование обоих методов показало, что в группе с применением УЗК положительных результатов значительно больше по сравнению со стандартной методикой. Как уже отмечалось в обзоре литературы, используются три способа ЧЧХД: наружное отведение желчи, наружно-внутреннее и стентирование. Мы считаем, что декомпрессию билиарного дерева необходимо начинать сразу с наружно-внутреннего холангиодренирования. Этого мнения придерживается и большинство авторов (Савельев В.С., 1988; Пипия В.И. и др., 1990; Шкроб О.С. и др., 1998; Харченко В.П., 2000; Akiyama H. et al., 1990; Tamada K., Sugano K., 2000). Одним из главных преимуществ этого способа является физиологическое поступление желчи в тонкий кишечник и тяжелое состояние больных не усугубляется потерей желчи, как при наружном ЧЧХД. Наружно-внутреннее холангиодренирование позволяет более эффективно, чем наружное, купировать желтуху. Число тяжелых осложнений было так же значительно меньше (12,2% против 20,0% при наружном). Наружно-внутреннее ЧЧХД сопровождалось меньшим числом нетяжелых осложнений (50,4% против 70,0%). Особенно это касалось миграции дренажей: при наружном отведении желчи смещение трубки происходило в четыре раза чаще. Однако инфицирование желчных путей (холангит) происходило чаще при наружно-внутреннем дренировании. Это осложнение связано с 15 микрофлорой, попадающей из кишечника через дренаж в билиарные протоки. Более частое промывание трубки, коррекция ее положения и антибиотикотерапия позволяли купировать проявление холангита. При неоперабельном гепатопанкреатобилиарном раке широко используется эндопротезирование желчных протоков. Мы считаем, что металлические эндопротезы более безопасны при установке в желчные протоки из-за меньшей в диаметре системы доставки, в то время как сами нитиноловые стенты имеют больший внутренний диаметр по сравнению с пластиковыми. Благодаря этому уменьшается число осложнений при установке металлических стентов и улучшается их проходимость. Следует также учитывать, что пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Большинство авторов считает, что все виды стентов необходимо устанавливать в два этапа (McNulty J.C., 1994; Lameris J.S. et al., 1991; Hausegger K.A. et al., 1998; Totev M., Christov V., 2003; Ившин В.Г. и др., 2002). Мы также придерживаемся этой точки зрения. Выполнение первым этапом наружно-внутреннего холангиодренирования позволяет ликвидировать дилатацию желчевыводящих путей, что дает возможность более достоверно оценить протяженность опухолевой стриктуры, степень вовлечения долевых и сегментарных протоков. Это данные необходимы для выбора стента, его длины и диаметра. За время купирования желтухи удается дообследовать пациента, что позволяет определиться с тактикой лечения и оценить прогноз выживаемости. К сожалению, опухоли печени, осложненные механической желтухой, очень редко бывает резектабельными, а большинство злокачественных новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны малочувствительны к химиотерапии и облучению. В то же время локорегионарная терапия широко используется при первичном и метастатическом раке печени, находит свое применение при опухолях поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка. Однако принято считать, что желтуха является противопоказанием для проведения чрескатетерной терапии. Риск возникновения печеночной недостаточности, некроза желчных путей и абсцессов печени резко возрастает после артериальной эмболизации на фоне механической желтухи. Многие авторы полагают, что наличие холангиодренажа является дополнительным фактором риска для развития осложнений после проведения артериальной эмболизации (Kim W. et al., 2001; Song S.Y. et al., 2001), т. к. наружно-внутренний дренаж является для кишечной микрофлоры входными воротами в желчные протоки. На фоне ишемических повреждений, возникающих при артериальной эмболизации, могут формироваться абсцессы печени. Мы также полагаем, что проведение артериальной ХЭ при явлениях холангита может привести к развитию гнойных осложнений. Однако при 16 правильной оценке общего состояния больного и функционального резерва печени, адекватном дренировании желчных протоков и профилактической антибиотикотерапии риск ХИ и ХЭ может быть сведен к минимуму, что подтверждается данными нашего исследования. При использовании рентгеноэндоваскулярных методик мы учитывали, что ХИ, хотя является в целом менее эффективной, чем ХЭ, однако сопровождается меньшей частотой серьезных ишемических осложнений. Таким образом, проведенное исследование показало, что методы интервенционной радиологии играют важную роль в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии: наружно-внутреннее ЧЧХД и стентирование желчных протоков под УЗК является относительно безопасной процедурой, позволяющей эффективно купировать желтуху и в последующем проводить регионарную химиотерапию. ВЫВОДЫ 1. Методы интервенционной радиологии играют важную роль в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии. Чрескожное чреспеченочное холангиодренирование эффективно купирует обтурационную желтуху и позволяет в дальнейшем провести регионарную химиотерапию у 22,8% пациентов. 2. Чрескожное чреспеченочное холангиодренирование является относительно безопасной процедурой: число тяжелых осложнений составляет 13,4%, летальность на 7 и 30 сут 2,7% и 11,4% соответственно. 3. Для локализации опухолевого препятствия и определения оптимального доступа перед холангиодренированием достаточно использовать сочетание ультразвукового исследования и холангиографии. После коррекции желчной гипертензии выполнение компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет уточнить причину желтухи, определить локализацию и распространение опухолевой обтурации желчных протоков, осуществить оптимальный выбор последующего лечения. 4. Пункция желчных протоков под ультразвуковым контролем обладает значительными преимуществами перед выполнением процедуры под рентгеноскопическим контролем: время рентгеноскопии уменьшается с 9,0 до 2,5 мин, частота осложнений снижается с 13,6% до 9,5%, летальность с 4,6% до 2,4%. 5. По сравнению с наружным, наружно-внутреннее дренирование и стентирование желчных протоков являются более физиологичными способами купирования механической желтухи, сопровождаются меньшим числом тяжелых осложнений (12,2% при наружновнутреннем дренировании против 20,0% при наружном). 17 6. Проведение артериальной химиоинфузии и химиоэмболизации является относительно безопасным методом лечения и увеличивает продолжительность жизни больных первичным и метастатическим раком печени и желчевыводящих путей в среднем с 3,6 до 8,4 мес (p<0,05), раком поджелудочной железы с 2,8 до 7,9 мес (p<0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для пункции желчных протоков следует использовать УЗК с целью оценки анатомических структур гепатопанкреатобилиарной зоны и уменьшения лучевой нагрузки во время процедуры на медперсонал и больного. 2. Следует учитывать, что рентгенологические признаки при опухолевой обструкции желчных путей вариабельны и не являются специфичными для основного заболевания. Наиболее частыми из них являются: коническая форма окклюзии (57,7%), четкие контуры стриктуры (52,4%) и неполный опухолевый блок желчных протоков (53,0%). 3. Декомпрессию билиарного дерева необходимо начинать сразу с наружно-внутреннего дренирования. У тяжелых больных с длительной желтухой, высоким уровнем общего билирубина, холангите и полном опухолевом блоке целесообразней первым этапом выполнять наружное дренирование с последующим переводом в наружно-внутренний дренаж. 4. Перед установкой стентов в желчные протоки необходимо выполнить наружно-внутреннее холангиодренирование для купирования явлений билиарной гипертензии, холангита и оценки дальнейшего прогноза выживаемости. 5. Для стентирования желчных протоков безопаснее и надежнее использовать металлические эндопротезы. 6. После чрескожного чреспеченочного холангиодренирования у ослабленных больных с большим объемом опухолевого поражения печени безопаснее применять артериальную химиоинфузию, которая сопровождается меньшей частотой ишемических повреждений по сравнению с химиоэмболизацией. ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Polikarpov AA, Tarazov PG, Kozlov AV, Oleshchuk NV. Malignant liver disease complicated by obstructive jaundice: Role of interventional procedures. Abstr ECR’2001, March 2-6, 2001, Vienna, Austria (poster C0085). Eur Radiol 2001; 11, Suppl.1: 333 2. Полiкарпов АА, Козлов АВ, Таразов ПГ, Олещук НВ. Роль методiв iнтервенцiйноi радiологii при раку гепатопанкреатодуоденальноi зони, ускладненому механiчною жовтухою. Тез. НПК “Новые 18 технологии в эндоваскулярной хирургии”, Винница, Украина, 18-19 апреля 2001. Шпитальна Хiрургiя 2001, 1, Suppl: 88-91 3. Granov A, Polikarpov A, Tarazov P, Kozlov A, Polysalov V. Role of interventional radiology in hepatopancreatobiliary cancer complicated by obstructive jaundice. Abstr 4th Eur Chapter IHPBA, Amsterdam, The Netherlands, May 27-30, 2001. HPB 2001;3,1:126 (poster) 4. Козлов АВ, Поликарпов АА, Олещук НВ, Таразов ПГ. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с метастатическим поражением печени, осложненным механической желтухой. Материалы III Российско-Германского симпозиума «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени», М., 5-6 июня 2001, с.84-85 5. Kozlov AV, Polikarpov AA, Tarazov PG, Polysalov VN. Role of interventional radiology in hepatopancreatobiliary cancer complicated by obstructive jaundice. Abstr 7th International Workshop on Interventional Radiology, Prague, Czech Republic, 7-9 June 2001, Poster No.25, p.155 6. Гранов АМ, Козлов АВ, Поликарпов АА, Олещук НВ, Таразов ПГ. Применение химиоэмболизации и химиоинфузии после коррекции желтухи опухолевой этиологии. Материалы пленума правления ассоциации хирургов гепатологов России и стран СНГ, Пермь, 11-12 октября 2001 г., С.95-96 7. Козлов АВ, Поликарпов АА, Таразов ПГ, Олещук НВ. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии. Тез. НК «Новые технологии в медицинской радиологии», СПб, 24-25 октября 2001, С.64 8. Поликарпов А.А., Козлов А.В., Павловский А.В., Таразов П.Г. Чрескатетерная эмболизация при гемобилии вследствие чрескожного холангиодренирования. Вестник хирургии 2001, Т.160, №6, С.81-83 9. Козлов А.В., Поликарпов А.А., Олещук Н.В., Таразов П.Г. Чрескожное чреспеченочное холангиодренирование под ультразвуковым контролем. Материалы IX конференции хирурговгепатологов России и стран СНГ. СПб, 16-18 мая 2002. Анналы хирургической гепатологии 2002, Т.7, №1:318. 10.Козлов А.В., Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Олещук Н.В. Сравнение рентгеноскопического и ультразвукового контроля при чрескожном чреспеченочном холангиодренировании. Материалы научной конференции «Интервенционная радиология», Петрозаводск, 19-21 июня 2002 г., С.23. 11.Козлов А.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Олещук Н.В. Методы интервенционной радиологии в лечении больных с опухолевой механической желтухой. Материалы 2-й межрегиональной НПК «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)». Владикавказ, 26-27 июня 2002, С.19-20 12.Поликарпов А.А., Козлов А.В., Таразов П.Г., Олещук Н.В. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных раком 19 гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой. Вопросы онкологии 2002; Т.48, №2: 238-243 13.Козлов А.В., Поликарпов А.А., Олещук Н.В., Таразов П.Г. Сравнительная оценка чрескожного чреспеченочного холангиодренирования под рентгеноскопией и ультразвуковым контролем. Вестник рентгенологии 2002, №4, С.30-33 14.Козлов АВ, Таразов ПГ, Поликарпов АА, Олещук НВ. Возможности интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии. Материалы научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы», СПб, 20-21 ноября 2002, с. 27-28 15.Козлов А.В., Поликарпов А.А., Таразов П.Г. Билиарное эндопротезироапние при раке печени и желчных протоков, осложненном механической желтухой. Тез.докл. НК, посвященной 85-летию ЦНИРРИ «Современные технологии в клинической медицине», СПб, 8-10 октября 2003 г., С.154-155 16.Козлов А.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н. Возможности регионарной химиотерапии у больных раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой. Российский онкологический журнал. 2004, №1, С.11-15. 17.Tarazov P.G., Kozlov A.V., Granov D.A., Polikarpov A.A., Oleshchuk N.V., Polysalov V.N. Methods of interventional radiology in hepatobiliary cancer complicated by obstructive jaundice. Abstracts of 6th World Congress of the IHPBA, Washington, USA, June 2-6, 2004. HPB 2004; Vol.6, Suppl.1, P.115 (poster 1210) 18.Козлов А.В., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н., Прозоровский К.В., Розенгауз Е.В., Олещук Н.В. Методы интервенционной радиологии у больных раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой. Анналы хирургической гепатологии 2004; Т.9, №1, С.10-19
