Эндемический кретинизм – 3,5%

Терапевтическое обучение
пациентов как инструмент
контроля хронических
заболеваний
Профессор Л.Г. Стронгин
НижГМА
Из отчета рабочей группы ВОЗ (1998 г.)
• 80% заболеваний являются хроническими
• При большинстве хронических заболеваний разработаны
терапевтические меры, позволяющие замедлять
прогрессирование патологии, предотвращать обострения
• Правильно проводят назначенное лечение менее 50%
пациентов
• Установлено, что пациенты не владеют необходимыми знаниями
для повседневного «управления» своим заболеванием и не
осознают свою ответственность за это
Терапевтическое обучение
• Предназначено для выработки у пациентов навыков
самоуправления конкретно их хронического заболевания
• Отличается от предшествующих форм медицинского
просвещения пациентов нацеленностью на превращение его в
активного участника лечебного процесса и включением в
стандарты лечения
• Вызвано к жизни возникновением новых эффективных, но часто
требующих подготовки пациента технологий лечения
хронических заболеваний
Сахарный диабет
Проблема всех возрастов и всех стран
380
млн.
160
млн.
Каждые 21 секунду в мире
заболевает 1 человек
2000 г.
2006 – 230 млн.
2025 г.
Сахарный диабет повышает риск
фатальных осложнений:
•
•
•
•
•
ИБС
Инсульт
Слепота
Уремия
Гангрена
2-6 раз
2-3 раза
10-25 раз
15-20 раз
20 раз
W.Kramer, 1999. Exp. Clin. Endocr. Diab.
Непролиферативная диабетическая
ретинопатия: кольцевидные экссудаты
Ишемическая диабетическая стопа:
гангрена I пальца
Нейропатическая диабетическая стопа:
нейропатическая язва
НвA1с и относительный риск осложнений:
результаты DCCT
Относительный риск
20
Ретинопатия
Нефропатия
Нейропатия
Микроальбуминурия
15
13
11
9
7
5
3
1
6
7
8
9
10
11
A1C (%)
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.
1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.
2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.
12
Критерии компенсации углеводного
обмена при СД 1 и 2 типов
Показатели
Компенса Субкомпен Декомпен
ция
сация
сация
НВА1с (%)
<7,0
7,1-7,5
>7,5
Самоконтроль Натощак
глюкозы в
капиллярной
Через 2 час после
крови
еды
(ммоль/л)
5,0-6,0
6,1-6,5
>6,5
7,5-8,0
8,1-9,1
>9,0
6,0-7,0
7,1-7,5
>7,5
Перед сном
Технологическая революция 80-х годов
прошлого столетия в диабетологии
• Создание генно-инженерных инсулинов человека и
совершенствование методов очистки (потенциально
неограниченное количество, отсутствие угрозы
заражения вирусами животных, низкие антигенные
свойства)
• Создание нового инъекционного инструментария
(атравматичность, простота подготовки)
• Доступность и качество индивидуальных
глюкометров
Шприц - ручки - основа
интенсифицированной инсулинотерапии
Легко и Просто
• научиться пользоваться
• держать в руке
• заменить картридж
• различать цифры
• корректировать дозу
Взятие крови прибором
«Акку - чек Гоу»
Принципы интенсифицированной
инсулинотерапии у пациентов с СД 1 и 2 типов
ИКД
НПХ
Прием
пищи
7.00
11.00
15.00
19.00
Время (часы)
23.00
3.00
7.00
Тяжелые
Легкие
Без
осложнения осложнения осложнений
Структура прямых затрат на лечение СД
в России
Средняя стоимость лечения
одного больного в год ($)
653
1 066
1 692
2 105
6 940
20 373
$0
$ 10 000
1 Тип
2 Тип
И.И. Дедов и др., Сахарный Диабет 3/2000
$ 20 000
•Прямые затраты включают:
– стационарное лечение
– амбулаторное лечение
– лекарственные средства
– средства контроля
– обучение
•Средняя стоимость лечения
больного диабетом в России - $ 3.500
в год
– Основные затраты приходятся на
лечение осложнений
– Доля стоимости инсулинов в
прямых затратах на диабет
составляет около 1%
Смертность россиян по причинам смерти
Основные этапы развития
сердечно-сосудистого заболевания
Ишемия миокарда
ИБС
Атеросклероз
Эндотелиальная
дисфункция
Коронарный тромбоз
Инфаркт миокарда
Аритмии и
снижение массы
сердца
Ремоделирование
Факторы риска
Гипертония
Гиперхолестеринемия
Гипергликемия
Инсулинорезистентность
Курение
Терминальное
поражение сердца
Дилатация желудочков
Хроническая
сердечная
недостаточность
Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993
Повышенное артериальное
давление у 40 миллионов
россиян
Влияние диастолического АД на риск
инсульта и инфаркта миокарда
Влияние систолического АД на
смертность
Уровень АД и частота
инсультов
Снижение ДАД при
АГ на 5 мм рт. ст.
достоверно
уменьшает риск
инсульта на 38%
Снижение в популяции уровня
артериального давления на 14
мм и уровня общего холестерина
на 0,6 ммоль/л уменьшает риск
развития катастроф в
последующие 10 лет на 45%!
Только 10% больных
артериальной гипертонией
получает адекватное лечение
Причина – отсутствие мотивации к
выполнению рекомендаций врача
в силу недостаточного знания
сущности болезни и современных
подходов к лечению
Йоддефицитные заболевания
(ВОЗ, 1994)
Группа заболеваний, которые
развиваются при систематической
нехватке йода в организме
человека и могут быть
предотвращены приемом
профилактических доз йода
Причины природного йодного
дефицита
• Йод преимущественно содержиться в
морской воде, откуда попадает в
морепродукты, воздух и почву
приморских территорий.
• Континентальные районы, пресные
водоемы, горные территории бедны
йодом и также бедны местные растения
и разводимый на местных кормах скот.
Спектр йоддефицитных заболеваний (ВОЗ, 2001)
Период жизни
Потенциальные нарушения
Плод
•Аборты, мертворождения
•Врожденные нарушения
•Повышенная перинательная смертность
•Эндемический кретинизм (неврологический и
микседематозный)
Неонатальный период,
раннее детство
•Неонатальный зоб
•Явный и субклинический гипотиреоз
Детский и
подростковый период
•Эндемичемкий зоб
•Ювенильный гипотиреоз
•Нарушения умственного и физического развития
Взрослые
•Зоб и его осложнения
•Умственные нарушения
•Снижение плодовитости
•Йод-индуцированный тиреотоксикоз
Любой возраст
•Нарушение когнитивной функции
•Повышение захвата радиоактивного йода при
ядерных катастрофах
Нормы ежедневного потребления
йода (ВОЗ, 2001)
 90 мкг – для детей от 0 до 6 лет;
 120 мкг – для детей от 7 до 12 лет;
 150 мкг – для взрослых и подростков;
 200 мкг –беременных и кормящих
женщин.
Республика Тыва
(2000г. данные ЭНЦ РАМН)
Степень йодной эндемии – тяжелая
Частота зоба % по данным УЗИ – 45-80% (в том
числе узловой зоб у девочек подростков –10%)
Эндемический кретинизм – 3,5%
Йоддефицитные заболевания
 Одни из наиболее распространенных
неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ)
 В целом на земле:
• 1,5 млрд. людей проживают в регионах
с недостаточностью йода
• 600 млн. имеют эндемический зоб
• 40 млн. имеют выраженную умственную
недостаточность в результате йодного
дефицита
Йоддефицитные заболевания
в России
 50% территории России, на которой
проживает около 80% населения относится
к йоддефицитным регионам
 Реальное потребление йода в России
40-80 мкг в сутки
Показатели йодной обеспеченности
Нижегородской области
Показатель
Значение
показателя
Оценка степени
дефицита йода
Частота зоба (пальпация)
19%
легкая
Объем щитовидной
железы (> 97 – й
перцентили – сонография)
10%
легкая
Медиана экскреции йода,
мкг/л
46
умеренная
ТТГ > 5 мЕ /л (при
неонатальном скрининге)
9%
легкая
Значения коэффициента IQ в кластерах с разной
степенью йодного дефицита
IQ
92
90
91,4
88
88,6
86
84
83,5
82
80
78
Кластер 1
Кластер 2
Кластер 3
Профилактика йоддефицитных
заболеваний
Популяционная йодная профилактика
Групповая йодная профилактика
 Индивидуальная йодная
профилактика
Преимущества йодированной соли для
популяционной профилактики
• Соль потребляется всеми людьми практически в
•
•
•
•
одинаковом количестве в течение всего года (5-10г)
Добавление йодата калия не придает соли
необычного вкуса и запаха
Технология йодирования соли проста и доступна по
крайне низкой цене всем производителям
Йодирование увеличивает цену соли не более чем на
5-10%
Контроль качества йодированной соли легко
осуществлять на уровне производства, поставок,
торговли, хранения и потребления
Фактическое потребление йодированной
соли
• В России – 25%
• В Нижегородской области не более 10%
• В Сербии - 100%
Потребность и поставки йодированной
соли в Нижегородскую область
• Потребность в йодированной соли (с
точки зрения профилактики йодного
дефицита) в Нижегородской области
6500 тонн
• По данным ЦГСЭН в 2003 году в область
поступило
420 тонн
«ЙОДНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТАК ЛЕГКО
ПРЕДОТВРАТИТЬ, ЧТО РОЖДЕНИЕ ДАЖЕ
ОДНОГО РЕБЁНКА С УМСТВЕННОЙ
ОТСТАЛОСТЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ НЕХВАТКИ ЙОДА
– ПРЕСТУПЛЕНИЕ»
Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ)
1,7 млрд человек в мире имеют
ожирение или избыточную массу тела
К 2025 году в мире
от ожирения будут
страдать 40%
мужчин и 50%
женщин
Избыточный вес приводит к социальным,
психологическим и медицинским проблемам
Изоляция в
обществе
Потливость
Одышка
Ограничения
продвижения по
службе
Низкая
самооценка
Храп
Низкое
качество
жизни
Снижение массы тела 5-10% от исходной
приводит к существенному снижению смертности
Смертность
Сердечнососудистая
От всех
причин
Онкологическая
Связанная с
диабетом
Снижение смертности %
0%
-5%
-10%
-9%
-15%
-20%
-20%
-25%
-30%
-35%
-40%
-45%
-50%
n= 43 457
-37%
t= 12 лет
-44%
*
Williamson DF, Pamuk E, Thun M et al. Am J Epidemiol 1995;
141(12):1128-1141
Для снижения веса необходимо снизить
поступление увеличить расход энергии
Прием пищи
Расход энергии
Бессен Д.Г., Кушнер Р., Избыточный вес и ожирение, Москва, Бином, 2004, стр.16
Избыточный вес
Методы контроля
ДИЕТА
Физические
Поведенческая
терапия
нагрузки
Фармакотерапия
Хирург. методы
Диета при ожирении
• Ограничение калорийности пищи до 1600 –
•
•
•
•
•
1800 килокалорий
Ограничение алкоголя
Ограничение соли
Достаточное количество жидкости (до 2х
литров)
Частый прием пищи
Исключение перекусов
Пирамида рационального
питания
Для реализации терапевтического
обучения необходимы:
• Программы терапевтического обучения для
конкретных заболеваний, или даже для
вариантов этих болезней
• Методическое обеспечение занятий
• Подготовленный персонал
Потенциал медицинских сестер в
терапевтическом обучении пациентов
• В России опыт привлечения медицинских сестер для
терапевтического обучения ограничен
• В ряде стран, в частности в Финляндии, напротив,
эта роль велика и подготовка такого персонала
налажена
• В ходе выполнения проекта Евросоюза разработаны
программы и начата подготовка сестринского
персонала в области терапевтического обучения
Главный задача сегодня –
определить фронт работ для таких
специалистов в учреждениях
практического здравоохранения
Благодарю за внимание!