Заболевания щитовидной железы

ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДИАГНОСТИКА И
ПРОФИЛАКТИКА
БОЙКО ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА
кандидат медицинских наук
заведующая отделением эндокринологии, ДОБ
Калининград, 2015
Анатомия щитовидной железы
Регуляция функции щитовидной железы
Роль щитовидной железы
• С 12 недели внутриутробного развития ЩЖ способна
накапливать йод и синтезировать гормоны ЩЖ
• С 16 недели ЩЖ плода полностью сформирована и активно
функционирует как в/утробно, так и на протяжении всей жизни
• Для синтеза гормонов ЩЖ необходим микроэлемент йод и
аминокислота тирозин
• Йод в организм поступает только из внешней среды – продукты
питания или в виде препарата
• Гормоны ЩЖ синтезируются в тиреоците под контролем ТТГ Трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4)
Роль тиреоидных гормонов
• закладка, формирование и развитие ЦНС и ПНС
• дифференцировка и созревание костной ткани
• формирование систем и органов, также
иммунной и кроветворной систем
• регуляция обменных процессов в организме на
протяжении всей жизни
Заболевания ЩЖ
Зоб (струма) — стойкое увеличение
щитовидной железы, не связанное с
воспалением или злокачественным
ростом.
Заболевания ЩЖ
• Диффузный нетоксический зоб (МКБ10-04.0)
• Узловой (многоузловой) нетоксический зоб (в т.ч.
кисты) (МКБ10-Е04.1-Е04.2)
• Диффузный токсический зоб (Болезнь ГрейвсаБазедова) (МКБ10-Е05.0)
• Токсическая аденома ЩЖ (МКБ10-Е05.1)
• Аутоиммунный тиреоидит (МКБ10-Е06.3)
• Острый тиреоидит (МКБ10-Е06.0)
• Подострый тиреоидит (МКБ10-Е06.1)
• Рак ЩЖ (МКБ10-С73)
Функциональное
состояние ЩЖ
• Эутиреоз
• Гипотиреоз
• Гипертиреоз/тиротоксикоз
Функциональное состояние
ЩЖ
гипертиреоз
повышенный синтез и
секреция тиреоидных
гормонов
тиротоксикоз
клинический синдром,
развивающийся в
результате воздействия
на ткани высокого уровня
тиреоидных гормонов
Методы диагностики заболеваний ЩЖ
• Пальпация ЩЖ (размер, консистенция, болезненность)
• УЗИ ЩЖ (объем, структура, наличие образований)
• Гормональное исследование (ТТГ, свТ4 , свТ3, АТ-ТПО,
АТ-ТГ, ТГ)
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) (при
наличии узловых образований)
• Сцинтиграфия (для исключения функциональной
автономии)
Классификация размеров
зоба по данным пальпации
(ВОЗ 2001)
Степень 0 — зоба нет
Степень I — зоб пальпируется, но не
виден при нормальном положении шеи
Степень 2 — зоб пальпируется и виден
на глаз
Оценка размеров ЩЖ по
данным УЗИ
• У взрослых лиц (старше 18 лет) зоб
диагностируется :
– объем ЩЖ у женщин > 18 см3
– объем ЩЖ у мужчин > 25 см3
• У детей (младше 18 лет) зоб диагностируется:
–
–
–
–
По возрасту
По росту
По весу
По площади поверхности тела
Диффузный
нетоксический зоб
• Эндемический - наблюдается в
эндемичных по зобу географических
районах
• Спорадический (идиопатический) наблюдается в не эндемичных по зобу
районах
• Ювенильный - связан с увеличением
потребности в йоде в пубертатном периоде
(вместе с тем, частота диффузного зоба у
школьников является показателем йодного
обеспечения населения)
Диффузный
нетоксический зоб
Чаще всего ассоциирован с имеющейся
проблемой дефицита йода в почве, воде и,
соответственно, в продуктах питания
1,5 млрд людей планеты проживают в
регионах с дефицитом йода в почве и
воде
Дефицит йода
Проблемы, связанные с дефицитом йода:
• врожденные тиреоидные дисфункции (врожденный зоб и
врожденный гипотиреоз)
• снижение коэффициента интеллекта у детей, нарушение
физического и психического развития
• нарушение фертильности у женщин
• снижение интеллектуального потенциала нации
Группы риска – плод, дети, подростки, планирующие
беременность женщины, беременные, кормящие
женщины
Дефицит йода
• Йододефицитные заболевания (Iodine
Deficiency Disorders, IDD) – комплекс
патологических нарушений, развитие которых
можно полностью предотвратить при
адекватном потреблении йода
• Проблема ликвидации йодного дефицита –
одно из приоритетных направлений
здравоохранения мирового сообщества
Система йодной профилактики
ЙОДИРОВАННАЯ
Индивидуальная
СОЛЬ
профилактика
ВОЗ рекомендует следующие суточные нормы потребления йода:
* 90 мкг – для детей от рождения до 5 лет
* 120 мкг – для детей от 5 до 12 лет
* 150 мкг – для подростков (от 12 лет) и взрослых
*250 мкг – для беременных и кормящих женщин !!!
Подразумевается использование медикаментозных препаратов (не БАД).
Профилактика
йододефицитных состояний
• Массовая профилактика - йодированная соль.
Проводится в масштабах целой страны и направлена на
обеспечение каждого жителя необходимым количеством йода.
• Групповая профилактика – профилактика в группах
повышенного риска по развитию йододефицитных
заболеваний.
Осуществляется путем регулярного длительного приема
препаратов, содержащих физиологические дозы йода
• Индивидуальная профилактика – на приеме у врача.
Йодированная соль?
1. Особые условия хранения
• сохраняет свои свойства
не дольше 3–4
месяцев даже в закрытой
таре.
2. Особые способы
приготовления пищи
•
При разных способах
приготовления продуктов
его потери составляют от 22
до 60 процентов.
3. Несовместима с кислыми
продуктами и алюминием.
Групповая и индивидуальная
профилактика
•
•
•
•
•
•
Дети – 50-100 мкг/сутки
Подростки – 150-200 мкг/сутки
Планирующие беременность в качестве
предгравидарной подготовки – 150 мкг/сутки
Беременные и кормящие – 200-250 мкг/сутки
Взрослые – 100 мкг/сутки
Спортсмены – до 200 мкг/сутки с учетом
возраста
Состояние йодной
обеспеченности
Калининградской области
Калининградская область
Программа
Число
Распростра Медиана
исследования обследо ненность
йодурии
ванных эндемическ (мкг/л)
ого зоба по
данным УЗИ
(%)
2006 год Калининград. 250
Дети 8-10 лет
Результаты Степень
IQ
дефицита
тестировани йода
я
71
(норма > 100
мкг/л)
лёгкий
йододефицит
thyronet.rusmedserv.com © 2010–2015
Сайт для специалистов здравоохранения. ТИРОНЕТ.
Дефицит йода в
Калининградской области
• Не разработана стратегия ликвидации йодной
недостаточности, закрепленная
законодательно
• Требуются региональные и муниципальные
программы, направленные на предупреждение
заболеваний, связанных с дефицитом йода
• Наша задача - разработать принципы и
адаптировать схемы групповой и
индивидуальной йодной профилактики (дети,
беременные женщины)
Узловой зоб
Одноузловой зоб – заболевание,
характеризующееся появлением одного
опухолевидного образования в толще щитовидной
железы
Многоузловой зоб – заболевание,
характеризующееся появлением двух и более
опухолевидных образований в толще щитовидной
железы
Многоузловой эндемический зоб
Узловой зоб
Узловой зоб чаще всего является стадией
прогрессирования диффузного зоба или
следствием относительно длительного
йодного дефицита в организме и, как
правило, является эутиреоидным
Узловая патология ЩЖ
• Киста (простая, геморрагическая) - относится к
клиническому понятию «узловая патология ЩЖ», для
диагностики требует морфологической верификации
• Фолликулярная аденома
• Карцинома ЩЖ (папиллярная, фолликулярная,
гюртлеклеточная, низкодифференцированная, медуллярная,
анапластическая)
• Лимфома
• Метастазы опухолей
• Хронический тиреоидит (узловой вариант)
Патологическое и прогностическое
значение узлового зоба
• небольшой риск, что УЗ является злокачественной
опухолью ЩЖ (2-5%)
• среди злокачественных опухолей ЩЖ чаще всего (более
90%) встречается высокодифференцированный рак
(папиллярный, фолликулярный)
• небольшой риск значительного увеличения ЩЖ со
сдавлением окружающих органов и/или формированием
косметического дефекта
• высокий риск развития функциональной автономии
ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с дефицитом
йода) спустя многие годы после его формирования,
особенно у лиц старшей возрастной группы
Факторы, повышающие риск
злокачественности при узловом зобе
• Семейный анамнез медуллярного рака ЩЖ
• Мужской пол
• Возраст до 14 лет
• Облучение области головы и шеи в анамнезе
• Шейная лимфоаденопатия
• Проживание на загрязненных радиоактивным йодом
территориях
Узловой зоб
• Тактика обследования:
– Пальпация ЩЖ и шейных лимфоузлов
– УЗИ ЩЖ
– Тонкоигольная аспирационная биопсия узла
– Гормональный спектр
– Сцинтиграфия - при необходимости
Объективное обследование
• Пальпация ЩЖ является методом первичной
диагностики УЗ (оценивается размер,
локализация, консистенция, подвижность,
болезненность)
• При обнаружении пальпируемого узлового
образования ЩЖ, а также случайно
выявленных при УЗИ, показано дальнейшее
обследование, направленное на его
морфологическую диагностику и оценку
функции ЩЖ
Ультрасонография ЩЖ
• УЗИ является самым
распространенным методом
визуализации ЩЖ
• Показанием для УЗИ ЩЖ
является подозрение на
любую её патологию,
основанное на жалобах
пациента, данных анамнеза
по риску рака ЩЖ,
пальпации и/или
гормонального
исследования
Ультрасонография ЩЖ
• Информативность УЗИ ЩЖ значительно
зависят от класса используемой аппаратуры
и квалификации врача
• Желательно использование аппаратов с
цветным доплером для характеристики типа
кровоснабжения узлового образования ЩЖ,
что повышает его информативность
Сцинтиграфия ЩЖ
• При обследовании
пациентов с УЗ основной
целью сцинтиграфии ЩЖ
является диагностика
функциональной
автономии ЩЖ
• Наибольший риск наличия
функциональной автономии
(компенсированной,
декомпенсированной)
имеют пожилые пациенты
с многоузловым зобом
• Для рутинной сцинтиграфии
ЩЖ наиболее
целесообразно
использование 99mTc
МРТ и КТ ЩЖ
• МРТ и КТ обладают невысокой
информативностью в диагностике УЗ, при
весьма значительной стоимости
• Показания к их проведению могут быть
ограничены отдельными случаями
загрудинного зоба и распространенными
формами рака ЩЖ
Тонкоигольная
аспирационная биопсия ЩЖ
• ТАБ ЩЖ является методом морфологической
(цитологической) диагностики при УЗ и
позволяет исключить злокачественную
патологию ЩЖ
• Чувствительность ТАБ в выявлении рака
составляет 70-98% , а специфичность — 70100%.
Показания для проведения ТАБ в
рамках диагностики УЗ
• Узловые образования ЩЖ от 1 см в диаметре
• Случайно выявленных образованиях до 1 см при подозрении
на злокачественную опухоль ЩЖ при условии технической
возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ
• Клинически значимое увеличение ранее выявленного УЗ ЩЖ
(более 50% в диаметре) при динамическом наблюдении
• Любой размер узла при наличии в анамнезе облучения
головы и шеи, медуллярного или др. рака ЩЖ у
родственников первой линии
Показания для проведения
ТАБ в рамках диагностики УЗ
• ТАБ не является методом динамического наблюдения
при УЗ и при отсутствии прогрессирующего роста
периодическое проведение ТАБ не показано
• Риск малигнизации сцинтиграфически «горячих» узлов очень
низкий
• Если результаты ТАБ неинформативны, ее делают повторно
• При получении многократных неинформативных результатов
из одиночных узлов рекомендуется хирургическое лечение
Профилактика диффузного и
узлового зоба
• достаточное суточное потребление йода
– полноценное питание с достаточным
поступлением макро- и микронутриентов
– основным источником является пищевой йод,
йодированная соль и препараты йода, особенно
для групп повышенного риска
Узловой зоб
• Лечение:
– йодид калия в возрастной дозировке длительно
– возможно в сочетании с L-тироксином курсом на
6 мес
• Показания к операции:
– недоброкачественная цитология
– токсический узел
– сдавление окружающих органов
Синдром тиротоксикоза
• До 2% населения
• Основные причины:
– болезнь Грейвса
– многоузловой токсический зоб
– аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза).
• Проявляется сердечной аритмией у 10 % пациентов в возрасте
старше 50 лет
• Аутоиммунная офтальмопатия - 50% пациентов с болезнью
Грейвса:
– в 2% угрожает зрению
– в 10% явный косметический дефект
• Независимый фактор риска фибрилляции предсердий и
смертности от ССЗ
Синдром тиротоксикоза
Диагностика тиротоксикоза
• Жалобы:
повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость,
раздражительность, похудание, потливость, повышенный
аппетит, мышечная слабость
• Клинические проявления:
тремор пальцев рук, тремор всего тела, горячая влажная
кожа, неустойчивый стул, субфебрилитет, потеря веса
• Сердечно-сосудистые проявления:
тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная или
постоянная мерцательная аритмия, тиреотоксическая
миокардиодистрофия, сердечная недостаточность
• Глазные симптомы
экзофтальм
Диагностика тиротоксикоза
• Гормональный профиль:
– сниженный уровень ТТГ
– повышенный уровень свТ3 и свТ4
– повышенный уровень АТ-Р-ТТГ (при болезни
Грейвса)
• УЗИ ЩЖ
• Сцинтиграфия ЩЖ
Профилактика тиротоксикоза
• Общеукрепляющие мероприятия:
– занятие спортом, закаливание
– богатое витаминами питание
– более ровное отношение к стрессам и возникающим
проблемам
– беречься от солнца
– разумно подходить к употреблению йода, избыток
этого микроэлемента также вреден, как и его
недостаток!
• Избегать вирусных заболеваний
Гипотиреоз
• Гипотиреоз – клинический синдром,
обусловленный стойким дефицитом
тиреоидных гормонов в организме человека
• наиболее частый вариант нарушения
функции ЩЖ
Причины гипотиреоза
• Разрушение или недостаток функционально
активной ткани ЩЖ
• хронический аутоиммунный тиреоидит
• оперативное удаление ЩЖ (тиреоидэктомия)
• радиойодтерапия (токсический зоб)
• наружное облучение (лимфомы, лейкемия)
• Нарушение биосинтеза тироидных гормонов
• врожденные дефекты
• тяжелый дефицит или избыток йода
• медикаментозные и токсические воздействия
Клинические проявления
• Жалобы:
заторможенность, сонливость,
зябкость,, ухудшение памяти,
депрессии, замедленная речь,
прибавка в весе, снижение
слуха
• Внешний вид:
общая пастозность,
одутловатость лица, сухая
бледная или желтушная кожа,
выпадение волос на голове,
поредение ресниц, бровей,
бороды, усов, сухие, ломкие
волосы,
Клинические проявления
• парестезии, артралгии,
миалгии,
• одышка при физической
нагрузке, кардиалгии
• запоры
• нарушения менструального
цикла
• снижение фертильности у
женщин репродуктивного
возраста, невынашивание
беременности
• снижение интеллекта
• у детей – задержка роста,
физического, полового и
психического развития
Диагностика гипотиреоза
• Гормональный профиль:
– повышенный уровень ТТГ (сниженный при
центральном гипотиреозе)
– сниженный уровень свТ4
– повышенный титр АТ-ТПО и АТ-ТГ (при АИТ)
• УЗИ ЩЖ
Группы риска по гипотиреозу
• Женщины старше 40 лет
• Женщины в послеродовом периоде (через 6 месяцев
после родов),
• Повышение уровня холестерина крови
• Различные заболевания ЩЖ в анамнезе
• Лучевая терапия области головы и/или шеи
• в анамнезе
• Прием струмогенных медикаментов (амиодарон)
• Наличие любых аутоиммунных заболеваний
(надпочечниковая недостаточность, СД типа 1,
ревматоидный артрит, СКВ и др)
• У прямых родственников заболевание ЩЖ
• Увеличение ЩЖ
Профилактика гипотиреоза
• Предупреждение развития гипотиреоза
направлено в первую очередь:
– на его раннюю диагностику
– начатую своевременно заместительную терапию
– полноценное питание с достаточным количеством
поступления йода в организм.
Аутоиммунный тиреоидит
• Это аутоиммунное органоспецифическое
заболевание, приводящие к лимфоидной
инфильтрации ЩЖ с замещением функционирующей
ткани фиброзной
• Может быть зобный вариант или атрофический
• Исходом является гипотиреоз
• Для подтверждения диагноза необходимо УЗИ ЩЖ,
повышенный уровень АТ-ТПО
• Необходим мониторинг уровня ТТГ и свТ4 для
определения функционального состояния ЩЖ и
адекватности заместительной терапии при
гипотиреозе
• Лечение – левотироксин при гипотиреозе
УЗИ картина диффузной формы
хронического тиреоидита
УЗИ картина узловой формы хронического
тиреоидита
Подострый тиреоидит
• Воспалительное заболевание вирусной этиологии
• Может быть связана с предшествующей вирусной
инфекцией и иметь продромальный период
• Клиника: боли в области ЩЖ, температура, признаки
тиреотоксикоза
• Диагностика: высокая СОЭ, отсутствие лейкоцитоза,
повышение тиреоидных гормонов, изменения при
УЗИ
• Лечение: нестероидные противовоспалительные
препараты и глюкокортикоиды (преднизолон 30
мг/сут)
• Прогноз – благоприятный, обычно без нарушения
функционального состояния ЩЖ
Подострый тироидит: УЗИ
Острый тиреоидит
• Воспалительное заболевание бактериальной
этиологии
• М.б. на фоне бактериальной инфекции
• Клиника: острое начало, симптомы интоксикации,
повышенная температура, сильные боли в области
ЩЖ
• Может осложниться абсцессом в ЩЖ
• Диагностика: лейкоцитоз, повышение СОЭ, УЗИ ЩЖ
• Лечение: антибактериальная и дезинтоксикационная
терапия, при необходимости вскрытие и
дренирование абсцесса
• Прогноз благоприятный, без нарушения
функционального состояния ЩЖ
Острый тироидит: УЗИ
Здоровье
“Состояние животного тела (или растения),
когда все жизненные отправления идут в
полном порядке, отсутствие недуга, болезни…”
В.И.Даль
“Состояние полного физического, душевного и
социального благополучия, а не только
отсутствие болезней и физических
недостатков…”
ВОЗ
Спасибо за внимание!