Подготовка женщин с гиперандрогенными состояниями к

Отделение репродуктивной медицины
Центр реконструктивной и восстановительной медицины
(Университетская клиника) ОНМедУ
Подготовка женщин с
гиперандрогенными
состояниями к
программам ВРТ
Зав. отделением
репродуктивной медицины, к.мед.н.
Врач гинеколог-репродуктолог
Киев, 2015
Захаренко И.Л
Пацкова А.И.
«Маточные выделения (месячные) имеют многие
женщины, но не все. Они бывают у светлокожих с
женским обликом, но не у тех, кто темен и мужеподобен...»
Аристотель, 384 –322 до н. э.
Понятие гиперандрогенных
состояний
• Синдром гиперандрогении (ГА) объединяет ряд заболеваний/состояний,
ассоциированных с избыточной продукцией андрогенов в женском организме или
повышением чувствительности к ним гормонозависимых органов.
• Нозологические варианты ГА распределяются от изолированных поражений кожи и
ее придатков до системных заболеваний, сопровождающихся высоким риском
метаболических расстройств, сердечно-сосудистой и онкологической патологии,
бесплодия, гиперпластических процессов репродуктивной системы.
• Алгоритмы ведения таких больных отрабатываются в эндокринологии, гинекологии,
дерматологии и репродуктологии, но в реальной практике междисциплинарный
подход к их ведению наблюдается редко.
СТАТИСТИКА ГИПЕРАНДРОГЕНИЙ
У ЖЕНЩИН
• Гиперандрогения-10-15%
• СПКЯ-5-10%
• Акне-до 80%
• Гирсутизм-5-10%
Роль андрогенов в женском
организме
• В репродуктивных тканях-мишенях:
- атрофия миометрия, эндометрия, железистой ткани молочных желез
- атрезия антральных фолликулов и стимуляция образования ингибина в гранулезных
клетках фолликулов
- подавление секреции ГнРг в гипоталамусе и секреции гонадотропинов в гипофизе
• В нерепродуктивных тканях-мишенях:
- стимулируют рост волос и секрецию сальных желез в коже
- усиливают процессы синтеза белка и способствуют увеличению мышечной массы
- усиливают остеосинтез и вызывают окостенение эпифизарных зон роста костей
- способствуют периферической инсулинорезистентности
- способствуют задержке жидкости в тканях
Влияние ГА на репродуктивную
сферу
• хроническая ановуляция
• неполноценное созревание фолликула до 16,84±0,74 мм,
(р<0,05)
• недостаточность лютеиновой фазы
• раннее прерывание беременности – 32,4%
• замершие беременности в сроке до 8-9 недель
В программах ВРТ:
• получение незрелых яйцеклеток
• снижение качества яйцеклеток
Саидова Р.А., Монастырная О.А., Давудова А.Г., 2015
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России
Синтез стероидов в яичниках и
надпочечниках в норме
Классификация причин
гиперандрогений
• Увеличение секреции андрогенов в яичниках или
надпочечниках функционального или
опухолевого генеза
• Увеличение уровня свободного (активного)
тестостерона за счет уменьшения синтеза ГСПГ
(транспортных белков)
• Увеличение превращения менее активных
андрогенов в более активные (повышение
активности 5-альфа-редуктазы).
Распространенность различных
форм ГА
• Основные (более 90%):
• Классическая форма СПКЯ – 75-80%
• Овуляторная форма СПКЯ – 5-6%
• Идиопатическая ГА – 4-5%
• Другие (менее 10%):
• Врожденная гиперплазия надпочечников
• Синдром Иценко-Кушинга
• Андрогенпродуцирующие опухоли
• Ятрогенные ГА
• Вторичные ГА
Заболевания, вызывающие
гиперандрогению
• Гиперпролактинемия(органического и функционального
характера)
• Акромегалия
• Болезнь Иценко-Кушинга
• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
• Ожирение
• Сахарный диабет 2 типа
• Анорексия
• Шизофрения
• Гипотиреоз
Клинические проявления
гиперандрогении
• Нарушения менструального цикла по типу гипоменструального
синдрома - от олигоменореи до аменореи
• Нарушение генеративной функции - от ановуляторного бесплодия
до ранних потерь беременности
• Гирсутизм - оволосение по мужскому типу на так называемых
андрогензависимых областях тела: лицо, внутренняя поверхность
бедра, ягодицы, грудина, околососковые поля
• Гипертрихоз - избыточное оволосение на андрогеннезависимых
областях: предплечья, голени, спина
• Вирилизация – сочетание гирсутизма с огрубением голоса,
увелечением клитора, облысением
Диагностика гиперандрогенных
состояний
• Определение уровня андрогенов ( Т.свободный, ДГЭА-с,
17-ОН-прогестерон, ГСПГ)
• Уровень гипофизарных гормонов (ЛГ,ФСГ, пролактин,
ТТГ, АКТГ)
• УЗИ яичников и надпочечников
• Тест толерантности к глюкозе
• Дополнительно (по показаниям):
• Дексаметазоновая проба
• КТ и МРТ турецкого седла и надпочечников
• Уровень инсулина в сыворотке крови
• Липидограмма
Критерии диагностики СПКЯ
Для постановки диагноза СПКЯ необходимо
наличие двух из трех критериев:
1). олиго- и / или ановуляция;
2). гиперандрогенизм (его клинические и /
или биохимические проявления)
3). поликистозно измененные яичники при
исключении других причин (врожденная
гиперплазия коры надпочечников,
андроген-секретирующие опухоли, синдром
Кушинга и др.)
СПКЯ
является
диагнозом
исключения!
The
Rotterdam
ESHRE/ASRM-Sponsored
PCOS Consensus
Workshop Group, 2003
Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome / The
Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group // Human
Reproduction. – 2008. – Vol. 23, № 3. – P. 462-477
Фенотипы СПКЯ
На сегодняшний день выделяют 4 фенотипа, что было
утверждено на консенсусе международного
эндокринологического сообщества в 2014 году:
1 фенотип – классический (46%)
2 фенотип – овуляторный (гиперандрогения + поликистоз)
(23%)
3 фенотип – неандрогенный (ановуляция + поликистоз) (18%)
4 фенотип – ановуляторный (13%)
Также было предложено выделять терапевтический подход
зависимости от фенотипа: метаболический, андрогенный,
репродуктивный.
Синдром HAIRAN (HyperandrogenicInsulin resistant-acanthosis nigricans)
• Специфический подтип СПКЯ
• Гиперандрогения
• Ановуляция
• Выраженная инсулинорезистентность
• Гиперинсулинемия
• acanthosis nigricans
• Синдром определяется у 5-10% женщин с СПКЯ
• Генетически детерминирован
• Выраженная андрогенизация
Биохимические критерии СПКЯ
• Повышение свободного тестостерона –
до 70%
• Повышение общего тестостерона – 3381%
• Инсулинорезистентность-50-70%
• Повышение соотношения ЛГ/ФСГ – 3460%
• Повышение ДГЭА-С -27-38%
Алгоритм ведения женщин с СПКЯ
перед ВРТ
ГА при СПКЯ
Нет нарушений
углеводного и
липидного обмена
Есть нарушения
углеводного и
липидного
обмена
Коррекция углеводного и
липидного обмена+КОК с
антиандрогенным
действием-3 месяца
КОК с антиандрогенным
эффектом – 3 месяца
Контроль уровня андрогенов в крови
N
Недостаточное снижение
андрогенов
ВРТ
Продолжаем коррекцию КОК с
антиандрогенным эффектом +
антиандрогены (под
контролем уровня
андрогенов)
Тактика ведения женщин с СПКЯ
• Здоровый образ жизни, сбалансированное питание,
дозированные физические нагрузки.
• Антиандрогенные КОК:
- нормализация гормонального гомеостаза;
- предупреждение прогрессирования симптомов;
- коррекция НМЦ;
- протективное воздействие на эндометрий;
- лечение кожных проявлений ГА.
• Препараты сенситайзеры (при установленной инсулинорезистентности) бигуаниды, тиазолидиндионы.
• Препараты, способствующие снижению массы
тела(сибутрамин, орлистат)
• Антиандрогены(спиронолактон, флутамид, финастерид)
- в различных комбинациях с КОК;
- при наличии противопоказаний к КОК.
Диагностика надпочечниковой
гиперандрогении у пациенток,
готовящихся
к
ВРТ
• определение источника андрогенов: ДГЭА-С, 17-ОH-прогестерон,
•
•
•
•
•
кортизол, АКТГ, свободный тестостерон, индекс свободного
тестостерона (ИСТ) и ГСПГ;
определение уровня гонадотропинов ЛГ, ФСГ, пролактина и
ЛГ/ФСГ;
определение уровня эстрогенов;
УЗД — выявление поликистозных изменений в яичниках.
В целях дифференциальной диагностики необходимо
исключить:
- патологию щитовидной железы (определение уровня
тиреотропного гормона (ТТГ);
- гиперпролактинемию (определение уровня пролактина);
- андрогенпродуцирующую опухоль (характеризуется
Тактика ведения пациенток с
надпочечниковой гиперандрогенией,
готовящихся к ВРТ
Повышенный 17-ОНпрогестерон, пониженный
кортизол, повышенный АКТГ
и ДГЭА-С
Дексаметазон 0,125-0,5-0,75 мг в
сутки(в зависимости от
выраженности б/х ГА) – 3-6 месяцев
Контроль лабораторных показателей через месяц
Нормализац
ия
андрогенов ВРТ
(контроль
андрогенов
раз в 14 дней
Недостаточное
снижение андрогенов
продолжаем
коррекцию
дексаметазоном, с
контролем
лабораторных
показателей раз в 14
дней
Маловыраженное
снижение андрогенов
комбинация
дексаметазон+КОК с
антиандрогенным
эффектом
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!