Слайд 1 - Endocrin

Всероссийский Конгресс с международным участием
«Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы»
22-25 марта 2011 г.
Нарушения
менструального цикла
как маркер эндокринного
заболевания
www.endocrin-help.ru
Иловайская И.А.
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Регулярный менструальный цикл
является показателем здоровья
женщины!
www.endocrin-help.ru
Патогенез нарушения овуляции
при эндокринных заболеваниях
Нарушение
3 механизмов
Гипоталамус
и внегипоталамические
центры
обратной
связи
Нарушение характера
пульсирующей 1
секреции ГнРГ
ГнРГ
Гипофиз
Нарушение
эффектов
гонадотропинов
2
ФСГ
Яичники
www.endocrin-help.ru
Подавление
ЛГ
4 ароматазной
активности
Половые
стероиды
Подавление
5 5редуктазы
Секреция половых стероидов в
течение менструального цикла
www.endocrin-help.ru
Э пг/мл
Э пмоль/л
ПГ пг/мл
ПГ нмоль/л
www.endocrin-help.ru
дни цикла
Наиболее распространенные
эндокринные заболевания,
протекающие с нарушением
овуляции
•
•
•
•
Гипотиреоз
Синдром гиперпролактинемии
Ожирение, метаболический синдром
Заболевания, протекающие с
гиперандрогенемией
• Синдром поликистозных яичников
www.endocrin-help.ru
« Гинекологические »
клинические маски
первичного гипотиреоза
•
•
•
•
•
•
•
•
Менометроррагии
Опсоменорея
Аменорея
Галакторея-аменорея
Поликистозные изменения яичников
Бесплодие (субферитильность)
Миома матки
Гирсутизм
Любые нарушения менструального
цикла являются основанием для
исследования ТТГ, св. Т4, АТПО
www.endocrin-help.ru
Наличие антитиреоидных антител
без нарушения функции
щитовидной железы
• Не является признаком заболевания
• Повышает риск снижения функции
щитовидной железы в 5 раз (c 5 до 25%)
• Является основанием для ежегодного
определения уровня ТТГ и св.Т4
• Не является поводом для назначения
тиреоидных гормонов
• Является фактором риска выкидышей ранних
сроков
www.endocrin-help.ru
Антитиреоидные антитела и
выкидыши: теория желтого тела
ТТГ связывается с ЛГ/ХГр
Антитиреоидные антитела, блокирующие ТТГр,
могут связываться с ЛГ/ХГр
Блокирование ЛГ/ХГр приводит к снижению
продукции прогестерона на ранних сроках
беременности
Toulis KA et al.
Thyroid autoimmunity and miscarriages: The corpus luteum hypothesis.
www.endocrin-help.ru
Med Hypotheses. 2009 Jun 6.
• Гиперпролактинемия –повышение
содержания пролактина в крови
• Синдром гиперпролактинемии –
комплекс различных нарушений,
являющийся следствием хронической
патологической гиперпролактинемии
• Гиперпролактинемия может быть
ПРИЧИНОЙ , СЛЕДСТВИЕМ или
СОПУТСТВУЮЩИМ состоянием при
различных нарушениях
менструального цикла
www.endocrin-help.ru
Особенности секреции
пролактина в условиях
дефицита прогестерона
• Снижение числа дофаминовых рецепторов
на гипофизарном уровне
• Повышение скорости синтеза и секреции
пролактина за счет активации экспрессии
гена пролактина
• Снижение напряжения
дофаминергического тонуса за счет
ингибирования активности
тирозингидроксилазы
• Сенсибилизация лактотрофов к
стимулирующим влияниям других
субстанций (например, ГнРГ)
www.endocrin-help.ru
Ожирение – фактор риска
эндокринологических
расстройств и гинекологических
заболеваний:
•
•
•
•
•
•
Недостаточности лютеиновой фазы
Гиперандрогении
Эндометриоза/аденомиоза
Бесплодия
Гиперплазии эндометрия
Рака молочной железы
www.endocrin-help.ru
Пульсация ЛГ
у здоровой женщины и пациентки с
ожирением
www.endocrin-help.ru
контроль
ЛГ (Е/л)
↑ ИМТ
Время (мин)
www.endocrin-help.ru
Jain, A. et al. 2007
Продукция гормонов в течение цикла у
женщин с нормальной (контроль) и
высокой (↑ИМТ) массой тела
www.endocrin-help.ru
эстрадиол (Э) нг/мг Сr
прогестерон (ПГ) мк г/мг Сr
дни
дни
Контроль Э
Контроль ПГ
↑ ИМТ
www.endocrin-help.ru
Э
↑ ИМТ
ПГ
Jain, A. et al. 2007
Особенности синтеза тестостерона
в организме женщины
Жировая
ткань
Яичник
Надпочечник
ТЕСТОСТЕРОН
50-60% связано с глобулином, связывающем половые
гормоны (ГСПГ)
35-38% связано с альбумином
1-2% в свободном виде
www.endocrin-help.ru
Маркеры
метаболического синдрома
Объем талии у ♀  80 см
+ 2 любых признака
Гипертриглицеридемия ( 1.7 ммоль/л)
САД  130 и ДАД  85 мм рт.ст.
Концентрация ЛПВП < 1,29 ммоль/л
Глюкоза крови  5,6ммоль/л натощак или
ранее диагностированный СД 2 типа
www.endocrin-help.ru
International Diabetic Federation, 2005
Причины гиперандрогенемии
ВДКН
Андроген-продуцирующие опухоли яичника
или надпочечника
Эндогенный гиперкортицизм
«Неклассический» вариант дефицита 21гидроксилазы
Прием андрогенов/анаболиков
Нарушение функции щитовидной железы
Гиперпролактинемия
СПКЯ – диагноз исключения!
www.endocrin-help.ru
Взаимосвязь ожирения и СПКЯ
• СПКЯ диагностируется в 28% случаев
среди женщин с ожирением и в 5%
случаев у женщин без избытка массы
тела
• 51-60% женщин репродуктивного
возраста с СПКЯ имеют ожирение
www.endocrin-help.ru
Взаимовлияние андрогенов и инсулина
• Андрогены влияют на
количество мышечных
волокон 2 типа, менее
чувствительных к
инсулину
• Женщины,
принимавшие КОК с
прогестагенами,
обладающими
андрогенными
свойствами чаще имеют
НТГ;
• Длительное назначение
препаратов
тестостерона
транссексуалам также
приводит к НТГ
www.endocrin-help.ru
• В/в ведение инсулина
женщинам с СПКЯ
повышает уровень T и
андростендиона
• Инсулин подавляет
продукцию ГСПГ
печенью, при
гиперинсулинемии этот
эффект усиливается
• На фоне снижения
массы тела при СПКЯ
снижается содержание
андрогенов
Какие условия необходимы при
коррекции менструального цикла с
точки зрения эндокринолога?
• Устранение первичных причин нарушения
менструального цикла
• Физиологический профиль действия
прогестерона
• Отсутствие метаболических
побочных эффектов
Дикий ямс
www.endocrin-help.ru
Биологическая активность
различных прогестагенов
www.endocrin-help.ru
Прогестерон
+
-
-
±
+
+
-
Дидрогестерон
+
-
-
-
-
-
-
Норэтистерон
+
+
+
-
+
-
+
Левоноргестрел
+
-
+
-
+
-
+
МПА
+
-
±
-
+
+
+
Диеногест
+
-
-
+
+
-
-
Дросперинон
+
-
-
+
+
-
-
Neumann F., et al 1998; Schindler AE, et al 2008
www.endocrin-help.ru
Клинические и метаболические
аспекты действия прогестинов
www.endocrin-help.ru
Дидрогестерон
МПА
Норэтистерон
Cодержание
ЛПВП
Нет


Инсулинорезистентность
Нет
(слегка ?)


Молочные
железы
Лечебный эффект
при мастодинии
Нагрубание
молочных желез
стимулирует рост
клеток ткани м.ж.*
Влияние на
ЦНС
Анксиолитический,
антидепрессивный
эффекты
Антидепрессивный эффект
Изменение
настроение, в
больших дозах –
симптомы ПМС
* Экспериментальные данные
www.endocrin-help.ru
Schindler AE, 2003
Дидрогестерон (Дюфастон) – гестаген
выбора при эндокринопатиях
• Известен более 40 лет
• Не имеет побочных метаболических
эффектов
• Положительный опыт применения при
эндокринных заболеваниях
сахарный диабет 1 и 2 типа,
нарушения функции щитовидной железы,
ожирение,
гипергонадотропный гипогонадизм
гипогонадотропный гипогонадизм
www.endocrin-help.ru
Кто должен решать
вопрос о коррекции
менструального цикла –
гинеколог или
эндокринолог?
Только командный
коллегиальный подход
www.endocrin-help.ru
Благодарю за внимание!
Искренне Ваша,
Ирэна Адольфовна
www.endocrin-help.ru