Таблица системы баллов

advertisement
Уважаемые пациенты, Пожалуйста, заполните нижеприведённую таблицу, давая только один ответ в строке. Спасибо. 0 1 2 3 4 Obstipation Outlet Kontinenz Inkontinenz Сколько раз в день у Вас бывает стулоотделение Как часто у Вас было стулоотделение в течении последних недель? Сколько раз в день Вы ходите безрезультатно в туалет с целью стулоотделения? Сколько времени обычно Вы проводите в туалете? Сколько времени проходит между стулоотделениями? Во время стулоотделения Вам нужно сильно тужиться? У Вас есть ощущение давления на дне таза или перед сфинктером заднего прохода? У Вас есть чувство, что дно таза провисает? У Вас есть ощущение, что после стулоотделения Вы не полностью опорожнили кишечник? Вам необходима стимуляция стулоотделения? (кроме отрубей, сухофруктов, семян льна и т. п.) 1☐ 2☐ 3-­‐5☐ 5-­‐10☐ > 10☐ 1-­‐2 раза каждые 1-­‐2 дня☐ 2 раза в неделю☐ 1 раз в неделю☐ Реже, чем 1 раз в неделю☐ Реже, чем 1 раз в месяц
☐ 0☐ 1-­‐3☐ 3-­‐6☐ 6-­‐9☐ > 9☐ <5 минут☐ 5-­‐10 минут
☐ 10-­‐20 минут☐ 20-­‐30 минут☐ >30 минут
☐ Минимум 5 часов☐ 2-­‐5 часов☐ 1-­‐2 часа☐ 30-­‐60 минут☐ >30 минут
☐ Никогда☐ Редко☐ Иногда☐ Часто☐ Всегда☐ Никогда☐ Редко☐ Иногда☐ Часто☐ Всегда☐ Никогда☐ Редко☐ Иногда☐ Часто☐ Всегда☐ Никогда☐ Редко☐ Иногда☐ Часто☐ Всегда☐ Нет☐ С помощью слабительн
ых☐ С помощью клистира☐ С помощью клизмы☐ При помощи пальцев☐ Сумма с оборотной страницы Результат Максимальное количество пунктов 20 пунктов 30 40 16 2 Как долго Вы страдаете от запоров или других проблем стулоотделения? У Вас есть боли при стулоотделении У Вас есть боли в животе? Как часто у Вас происходит непроизвольное стулоотделение твёрдого стула? Как часто у Вас происходит непроизвольное стулоотделение жидкого стула? Как часто у Вас происходит непроизвольн выход газов? Как часто у Вам приходится изменять свой распорядок дня из-­‐за проблем со стулом? Как часто Вы обнаруживаете стул на своём нижнем белье? Как часто Вы вынуждены носить прокладку в своём нижнем белье? Обычно на сколько жидкий или твёрдый у Вас стул? Как часто Вы обнаруживаете «тормозной путь» на своём нижнем белье? Вы чувствуете позывы к стулоотделению? Вы различаете позывы к газоотделению, жидкий и твёрдый стул? Как быстро Вам нужно в туалет при позывах к стулоотделению Вы принимаете медикаменты, или соблюдаете диету, чтобы быть в состоянии опорожнять кишечник? Не страдаю, или <1 года
☐ 1-­‐5 лет☐ 5-­‐10 лет☐ 10-­‐20 лет☐ >20 лет☐ Никогда☐ Редко☐ Иногда☐ Часто☐ Всегда☐ Никогда☐ Редко☐ Иногда☐ Часто☐ Всегда☐ Никогда☐ < 1 раза в месяц☐ > 1 раза в месяц☐ > 1 раза в неделю☐ Ежедневно☐ Никогда☐ < 1 раза в месяц☐ > 1 раза в месяц☐ > 1 раза в неделю☐ Ежедневно☐ Никогда☐ < 1 раза в месяц☐ > 1 раза в месяц☐ > 1 раза в неделю☐ Ежедневно☐ Никогда☐ < 1 раза в месяц☐ > 1 раза в месяц☐ > 1 раза в неделю☐ Ежедневно☐ Каждый день
☐ > 3 раз в неделю☐ 1-­‐2 раза в неделю☐ 1-­‐2 раза в месяц☐ Никогда☐ Никогда☐ <1 раза в месяц☐ >1 раза в месяц☐ >1 раза в неделю☐ Ежедневно☐ Жидкий☐ Кашеобразн
ый☐ Сформирова
нный☐ Жёсткий☐ Регулярно☐ Редко☐ Никогда☐ Нет☐ Почти не чувствую☐ Почти не различаю☐ Чувствую хорошо☐ Различаю хорошо Немедленно
☐ Менее минуты☐ Несколько минут☐ Нет☐ Да☐ Нет☐ 
Related documents
Download