анкету: Качество вашего сна - RM-Lab
advertisement
Анкета – опросник пациента. Уважаемые пациенты, для уточнения Вашего диагноза просим вас ответить на заданные ниже вопросы, поставив любой знак рядом с предлагаемым вариантом, который соответствует Вашему ответу. Давая ответы на вопросы о Вашем сне, анализируйте свое состояние за последние 4 недели. Заранее благодарим за Ваши ответы. 1. Чувствуете ли Вы себе усталым в течение дня? никогда редко иногда часто очень часто 2. Случается ли, что днем Вы спонтанно засыпаете? никогда редко иногда часто очень часто 3.Есть ли у Вас проблемы с концентрацией внимания? никогда редко иногда часто очень часто 4. Кажется ли Вам, что в последнее время у Вас снижается работоспособность? никогда редко иногда часто очень часто 5. Бывает ли у Вас, что… – Вы вечером плохо засыпаете? никогда редко иногда – в середине ночи просыпаетесь? часто очень часто никогда редко иногда часто очень часто – раньше, чем обычно просыпаетесь и не можете опять заснуть? никогда редко иногда часто очень часто Бывают ли у нас ночью следующие жалобы? никогда редко - учащенное сердцебиение иногда часто очень часто - усиленное потоотделение никогда редко иногда часто очень часто - недостаток дыхания/приступы удушья никогда редко иногда часто очень часто - головная боль никогда редко иногда часто очень часто - приступы длительного кашля/сухой раздражающий кашель никогда редко иногда часто очень часто - продолжительное давление или стеснение в области груди или верхней части живота никогда редко иногда часто очень часто 7. Есть у Вас есть нарушения сна, можете ли Вы назвать причину, которая могла вызвать эти нарушения сна? - Нет, я не знаю такой причины - Да, это жалобы на физическое состояние - Да, это шум, посторонние звуки - Да, это проблемы на работе - Да, это сменная или ночная работа - Да, это возбуждение/нервозность - Да, - другое, а именно: 8. Есть ли у Вас ночное мочеиспускание? никогда редко иногда часто очень часто 9. Отекают ли у Вас ноги к вечеру? никогда редко иногда часто очень часто 10.Есть ли у Вас ограничения по возможным нагрузкам из-за недостатка воздуха? - когда вы выполняете тяжелую физическую работу никогда редко иногда часто очень часто - когда вы выполняете легкую физическую работу никогда редко иногда часто очень часто - когда вы выполняете работу, не связанную с физической нагрузкой никогда редко иногда часто очень часто Следующие вопросы относятся к особенностям Вашего сна. Отвечайте, анализируя Ваше состояние в последние 4 недели. 11. Замечал ли у Вас Ваш партнер остановки дыхания? Да Нет у меня нет партнера 12.Утром Вы просыпаетесь свежим и отдохнувшим? никогда редко иногда часто очень часто 13. Чувствуете ли Вы утром вялость и разбитость? никогда редко иногда часто очень часто 14. Есть ли у Вас утром головные боли? никогда редко иногда часто очень часто 15. Храпите ли Вы громко и регулярно? никогда редко иногда часто очень часто 16. Принимаете ли Вы снотворное? никогда редко иногда часто очень часто * Если вы отметили «часто» или «очень часто», напишите, какие снотворные препараты Вы принимаете 17. У Вас есть повышенное артериальное давление (гипертония)? Да Нет Не знаю 18. Вы курите? Нет Да До 10 сигарет в 11 – 20 сигарет 21 и более день в день сигарет в день 19. Укажите, пожалуйста, Ваш вес и рост: Вес около _________кг Рост около ________ см 20. Укажите Ваш пол: Муж Возраст: ________ лет Жен. 21. Вы работаете? Да, укажите кем: Нет: Домохозяйка Пенсионер Безработный ФИО ________________________________________________________________________ дата рождения_ ______тел:____________________
