Актуальные вопросы организации помощи больным с острым коронарным синдромом Яковлев А.Н.
advertisement
Актуальные вопросы организации помощи больным с острым коронарным синдромом Опыт Федерального Центра имени В.А. Алмазова Яковлев А.Н. Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург Екатеринбург 7 июня 2013 года Информация о потенциальном конфликте интересов Яковлев Алексей Николаевич к.м.н., заведующий научно-исследовательской лабораторией острого коронарного синдрома ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Научные гранты, клинические Amgen, Boeringer Ingelheim, Hoffmann La Roche, исследования: Sanofi Aventis, The Medicines Company Лектор: Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Boeringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Sanofi Aventis, The Medicines Company, Pfizer Сотрудник (частичная занятость): ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения РФ Десять ведущих причин смерти во всём мире ВОЗ, Информационный бюллетень № 310, июнь 2011 г. Прогноз причин смертности до 2030 г. 14 Число смертей (миллионы) 12 Опухоли ИБС, ОИМ Цереброваскулярные Респираторные инфекции Перинатальные причины HIV/AIDS ДТП Туберкулез Малярия 10 8 6 4 2 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 Годы World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update (2008). Экономический ущерб от ОКС в России 74 533 700 000 рублей в 2009 году • 28,1% - прямые затраты (из них 63,2% на госпитализации, 18,8% тромболитики и оперативное лечение, 12,7% медикаментозное лечение на амбулоаторном этапе). • 71,9% - непрямые затраты, обусловленные преждевременной смертью в трудоспособном возрасте и временной нетрудоспособностью. Концевая А.В. и соавт., 2011 Структура кардиологической помощи Амбулаторная помощь Плановая кардиологическая помощь Первичная профилактика Вторичная профилактика Высокотехнологичная помощь Экстренная кардиологическая помощь Паллиативная помощь Стратегия лечения ОКС Основной принцип: Раннее восстановление кровотока в зоне поражения • Оценка сроков заболевания • Оценка рисков Тактика лечения острого коронарного синдрома Симптомы, позволяющие предположить острый коронарный синдром Электрокардиография Стойкий подъём ST Оценка сроков заболевания Нет стойкого подъёма ST Оценка осложнений Реперфузионная терапия Van de Werf F. et al., Eur Heart J 2008;29(23):2909-45 Wijns W. et al., Eur Heart J 2010;31(20):2501-55 Оценка риска (факторы риска, шкалы) Инвазивная или консервативная стратегия Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе Преимущества первичной ангиопластики при ОКС с подъёмом ST Метаанализ данных 23 рандомизированных исследований по сравнению тромболитической терапии и первичной ангиопластики Частота, % Первичная ангиопластика Тромболитическая терапия Смерть р=0.0002 Смерть, искл.шок р=0.0003 Keeley E.C. et al., Lancet 2003;361:13-20. Нефатальный ИМ р=0.0001 Рецидив ишемии р=0.0001 Инсульт всего р=0.0004 Геморрагич инсульт р=0.0001 Большое кровотеч. р=0.032 Смерть, ИМ, инсульт р<0.0001 Организация помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST Диагноз ОКС с подъёмом ST Центр, выполняющий ПЧКВ Нет возможности ПЧКВ Предпочтительно < 60 минут Первичное ЧКВ Спасительное ЧКВ ЧКВ возможно в теч. 120 мин? Немедленный перевод для ПЧКВ Да Предпочтительно 3 - 24 часа Коронарография Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619 Нет Предпочтительно < 90 мин (<60 мин в первые 2 ч) Немедленно Нет Да Успешный тромболизис? Немедленный перевод для ЧКВ Предпочтительно < 30 мин Немедл. тромболизис Предпочтительное время диагностики до выполнения ЭКГ < 10 мин Все временные интервалы с момента первого контакта с медицинским персоналом Современные подходы к реперфузионной терапии ОКС с подъёмом ST Догоспитальный тромболизис Первичное ЧКВ «Рутинное» ЧКВ «Спасительное» ЧКВ Экстренное АКШ Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST различных групп риска в зависимости от стратегии лечения метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2 Кумулятивная доля, %% 50 Селективная инвазивная Первичная инвазивная 40 Высокий риск 30 20 Промежуточный риск 10 Низкий риск 0 0 1 Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45 2 3 Время наблюдения (годы) 4 5 Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST в зависимости от стратегии лечения метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2 Кумулятивная доля, % 25 Селективная инвазивная 17.9% Первичная инвазивная 20 15 14.7% 10 HR 0.81 95% CI 0.71-0.93 p = 0.002 5 0 0 1 Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45 2 3 Период наблюдения (годы) 4 5 Оптимальная госпитализация при ОКС как основа оптимальной тактики • ОКС с подъёмом ST – госпитализация в ближайший центр, выполняющий ЧКВ 24 часа в сутки 7 дней в неделю • ОКС без подъёма ST высокого риска, осложнения – тактика, как при ОКС с подъёмом ST • ОКС без подъёма ST невысокого риска, без осложнений – в ближайший стационар, где ЧКВ выполняется в ближайшие 24 - 72 часа • Госпитализация в стационары без возможности выполнения ЧКВ нецелесообразна Госпитализация в «неинвазивный» стационар: частота инвазивных процедур в различных учреждениях (регистр GRACE) Учреждения с возможностью выполнения ЧКВ, АКШ Учреждения, не имеющие рентгеноперационной и кардиохирургии Чрескожные коронарные вмешательства 41,0 % 3,9 % Коронарное шунтирование 7,1 % 0,7 % Вмешательства Fox K. A. et al. Heart 2007: 93; 177-182 Система помощи при ОКС с подъёмом ST: рекомендации ESC/EACTS 2010 Рекомендации Класс Уровень Рекомендуется развитие хорошо функционирующей сети, основанной на догоспитальной диагностике и быстрой транспортировке в ближайший доступный центр с возможностью выполнения ЧКВ I A Центры, способные выполнять первичные ЧКВ должны работать в режиме 24 / 7, иметь возможность начинать первичное ЧКВ как можно раньше и в течение 60 мин. после первого звонка I B IIa A ЧКВ первичное, «спасительное» или после фибринолиза должно ограничиваться ведущим стенозом, за исключением случаев кардиогенного шока IIa B В центрах, способных выполнять ЧКВ, следует избегать ненужного помещения больных в палаты экстренной помощи и отделения интенсивной терапии III A В случае фибринолизиса следует предусмотреть возможность его начала на догоспитальном этапе правильно оснащённой бригадой СМП. Следует вводить полную дозу фибринолитика Wijns W. et al., Eur Heart J 2010;31(20):2501-55 Пример: Geisinger STEMI Network, USA Вертолётные площадки Стационары без ЧКВ Центр ЧКВ • Программа развития на протяжении 5 лет • Сокращение времени door-to-baloon 60-мильный радиус вокруг центра с 189 до 88 мин. • Снижение госпитальной летальности в 2 раза (до 3%) Blankenship J.C. et al., J Am Coll Cardiol 2011;57:272–279 Время транспортировки ≤ 90 мин Figure 2системам по региональным Rate (%) of D2B 120%90 Min. N = 2,053 100% 86% 80% 60% 40% 20% 0% OC LAC Mar SDC MSP Roy Cha (563) (476) (231) (210) (168) (112) (89) Med (85) Ven (67) Atl (52) Региональные системы в США ориентированы не на догоспитальную диагностику и лечение, а на сокращение времени транспортировки в инвазивный центр Rokos et al., JACC 2009 Национальная программа в США Mission: Lifeline • Национальная программа, основанная на развитии региональных, локальных систем • «Идеальное» сделать «повседневным» • Цели: Улучшение качества помощи и исходов при ОИМ Повышение готовности и отклика региональных систем Региональные системы помощи при ОКС в европейских странах Чехия 10,5 млн жителей 22 PCI центра (24/7) Дания 5,5 млн жителей 5 PCI центров (24/7) Нидерланды 16,5 млн жителей 21 PCI центр (24/7) Швеция 9,2 млн жителей 29 PCI центров (12 центров- 24/7) Knot J. et al., Eurointervention 2009;5:299-309 Эффективная помощь при ОКС: опыт европейских стран • Первичное ЧКВ должно применяться не менее, чем у 70% из всех пациентов с ОКС с подъёмом ST; • Число первичных ЧКВ при ОКС с подъёмом ST должно превшать 600 на 1 000 000 жителей в год; • Все центры, выполняющие ЧКВ, должны проводить только первичные вмешательства, т.е. работать 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Knot J., Widimsky P., Wijns W. et al., Eurointervention 2009; 5: 299-309 Европейская программа Stent for Life Ключевые компоненты региональной системы помощи при ОКС • • • • • Единый телефонный номер Служба экстренной медицинской помощи Доступность ЭКГ, дефибрилляции Расшифровка ЭКГ при необходимости Базовый и расширенный комплекс реанимационных мероприятий • Прямая связь со стационаром • Возможность догоспитального лечения (обезболивание, антиагреганты, тромболизис) The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiac Care. Oxford University Press, 2012. Программы по улучшению помощи больным ОКС в Санкт-Петербурге • С 2008 года «План мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в Санкт-Петербурге на 2008-2010 годы» • С 2011 года региональная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в СанктПетербурге в 2011-2013 годах» • С 2010 г. - Федеральная программа создания региональных сосудистых центров Медико-географические зоны оказания экстренной помощи Три крупные зоны: • «Север» • «Центр» • «Юг» Расположение крупных многопрофильных стационаров, подстанций Скорой помощи в соответствии с медикогеографическими зонами Расположение региональных сосудистых центров в соответствии с медикогеографическими зонами СПб ГССМП, www.03spb.ru/map Центры, способные выполнять эндоваскулярные вмешательства при ОКС в Санкт-Петербурге Региональные сосудистые центры: НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Покровская больница Мариинская больница Елизаветинская больница Александровская больница Городская больница № 26 Городские стационары: Городская многопрофильная больница №2 Городская больница № 40 Госпиталь ветеранов войн Ведомственные стационары: ЦМСЧ №122 Железнодорожная больница Федеральные учреждения: ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова СЗГМУ им. И.И. Мечникова ВМА им. С.М. Кирова ФГУЗ «ЦРМ им. А.М.Никифорова МЧС» Частные клиники ЗАО «Кардиоклиника» Число круглосуточно дежурящих в Петербурге инвазивных центров (по дням недели) 8 Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс Число центров 7 6 5 4 3 2 1 0 2011 2012 Годы 2013 Координация экстренной помощи Ответственный дежурный кардиолог Координация экстренной помощи Дежурные кардиохирургические центры Диспетчерский центр + 24/7 + 24/7 + 24/7 Количество больных с ОКС пролеченных в ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова в 2008 – 2012 гг. 2008 2009 2010 2011 2012 ОКС 567 1008 1115 1609 1412 ОИМ 195 616 479 707 718 ЧКА 34 217 464 807 687 АКШ 22 109 165 343 244 6,5% 8,0% 5,6% 4,8% 5,3% Летальность в группе ОИМ ЭКМО + ВАБКП при ОИМ Антитромботическая терапия при ОКС Антиагреганты Антикоагулянты Ацетилсалициловая Нефракционированкислота ный гепарин Клопидогрел Эноксапарин Тикагрелор Фондапаринукс Бивалирудин Регистр ACSIS 80 8 60 6 40 4 20 2 0 0 Частота вмешательств, % 10 2000 2002 2004 Mosseri M. et al. ACS Israeli Survey, publication 319, 2009 2006 2008 Коронарография Летальность, % 100 Ингибитор P2Y12 7 дн.летальность 30 дн.летальность n=1763 КЛОПИДОГРЕЛ – клинические исследования Акроним Показания Эффективность Безопасность CURE 2001 n=12562 ОКСбпST CCC/ОИМ/ОНМК снижение 20% Увеличение риска больших кровотечений CURE-PCI 2001 n=2658 ОКСбпST инвазивная стратегия CCC/ОИМ/Реваск. снижение 30% NS vs плацебо CREDO 2006 n=2116 ОКС, ЧКВ+DES CCC/ОИМ/ОНМК снижение 27% NS vs контроль CLARITY TIMI 28 2005 n=3491 ОКСпST CCC/ОИМ/оккл.IRA снижение 36% NS vs плацебо PCI-CLARITY TIMI 28 2005 n=1863 ОКСпST инвазивная стратегия CCC/ОИМ/ОНМК снижение 56% NS vs плацебо CLARITY AMBULANCE 2005 n=217 ОКСпST ДГТЛТ Вторичные точки NS vs плацебо COMMIT-CCS 2005 n=45852 ОКСбпST CCC/ОИМ/ОНМК снижение 9% NS vs плацебо CURRENT-OASIS 7 2010 n=12566 ОКС 2/3 + ЧКВ 75 vs 150 mg CCC/ОИМ/ОНМК снижение 15% Увеличение риска больших кровотечений Анализ результатов исследования ASSENT-3 Armstrong PW et al., Am Heart J 2011;161:848-54. Эноксапарин vs НФГ при ОИМ Silvain J. et al., BMJ 2012;344:e553 Преемственность лечения больного с острым коронарным синдромом • Единые представления о тактике лечения • Преемственность медикаментозной терапии (в первую очередь, антитромботической): – Выбор препарата с оптимальным соотношением эффективности и безопасности – Возможности применения препаратов на различных этапах оказания помощи – Учёт возможного влияния на выбор последующего лечения (переход на другой препарат, хирургическое лечение и т.п.) Основные препятствия • Отсутствие настороженности в отношении симптомов ОКС • Проблемы взаимодействия участников • Недоступность ЧКВ • Госпитализация в неинвазивные центры • Недостаточное использование ДГТЛТ • Недостаточное финансирование • Отсутствие единых стандартов и протоколов • Законодательные барьеры The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiac Care. Oxford University Press, 2012. Заключение • Результаты лечения пациента с ОКС определяются действиями и взаимодействием специалистов, оказывающих помощь на разных этапах • Целесообразно лечение больных с ОКС в условиях инвазивного центра, работающего ежедневно круглосуточно и имеющего дежурную кардиохирургическую службу • Антитромботическая терапия – основа фармакотерапии при ОКС. Выбор препарата должен быть продиктован клинической ситуацией и рисками (ишемическим и геморрагическим), с учетом возможного изменения тактики лечения www.almazovcentre.ru
