в первые 2 часа

Современная стратегия лечения
острого коронарного синдрома
2012
Алгоритм принятия решений при ОКС
Первый контакт
• Характер боли
• Физикальное
обследование
(с учетом симптомов)
• Вероятность КБС
Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236
Острый коронарный синдром
(острые коронарные синдромы)
Любая группа клинических признаков,
свидетельствующих о недавнем
обострении заболевания,
позволяющих заподозрить
инфаркт миокарда
или нестабильную стенокардию
Острый коронарный синдром
Контингент больных
•
Длительная (обычно более 20 мин) ангинозная боль в покое
•
Появление стенокардии (II [Европа] или III ФК) de novo
•
Недавняя дестабилизация стенокардии
с увеличением тяжести как минимум до III ФК
– стенокардия crescendo
•
Постинфарктная стенокардия
Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236.. JACC 2011; DOI: 10.1161/CIR.0b013e318212bb8b
Оценка тяжести ОКС по клиническим данным
Тяжесть и время последнего появления симптомов,
предположительно связанных с острой ишемией миокарда
Затяжной
(>15-20 мин)
в покое
Подозрение
на ИМ
При минимальной
нагрузке или в покое,
в ближайшие 48 часов
“Острый”
При минимальной
нагрузке или в покое,
в предшествующий месяц,
но не в ближайшие 48 часов
“Подострый”
Появление или менее
выраженное утяжеление
в предшествующий месяц,
при минимальной нагрузке
и в покое не было
Circulation 2000; 102: 118-22, с изменениями
Свидетельства особой тяжести = плохого прогноза
•
Затяжной болевой приступ
•
Боль в покое или при минимальной нагрузке
•
Упорный болевой синдром
•
Сердечная недостаточность:
- застой в легких  отек легких
- низкое АД  кардиогенный шок
•
Выраженная тахикардия или брадикардия
•
Эпизод потери сознания или пресинкопе
•
Появление шума митральной регургитации
•
Исходно тяжелое заболевание сердца
•
Выраженные изменения на ЭКГ
Неотложное лечение
острого коронарного синдрома
Обезболивание
Первоначальное лечение ОКС: обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90
5 мин
Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90
5 мин
Немедленно
обратиться
за помощью
Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90
5 мин
Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких
В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5-15 мин
или по 3-5 мг до купирования боли или побочных
+
+
+
Реперфузия
Устранение
гипоксемии
В/в нитраты
при CАД >90
+
В/в бетаблокаторы
Больной ощущает боль/дискомфорт в грудной клетке
Назначали ли раньше нитроглицерин?
да
Принять 1 таблетку под язык
Боль/дискомфорт
не уменьшились/утяжелились
через 5 минут после приема таблетки?
да
Немедленно
вызвать
помощь
Circulation 2011; DOI: 10.1161/CIR.0b013e318212bb8b
нет
При хронической стабильной стенокардии,
если симптомы значительно уменьшились
после первой таблетки нитроглицерина,
принять еще 2 таблетки
с интервалом в 5 минут
и срочно обратиться за помощью,
если симптомы полностью не прошли
Алгоритм принятия решений при ОКС
Другой диагноз
Первый контакт
• Характер боли
• Физикальное
обследование
(с учетом симптомов)
ОКС
без  ST
возможен
• Вероятность КБС
• ЭКГ в первые 10 мин
после контакта с
медперсоналом
ОКС с  ST
Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236
Патогенетическое лечение
острого коронарного синдрома
Антиагреганты
Антикоагулянты
• Ацетилсалициловая кислота
• Нефракционированный гепарин в/в
+ Блокатор 2PY12 рецепторов:
- клопидогрел
- тикагрелор
- прасугрел (только если стент)
• Низкомолекулярные гепарины п/к
± Блокатор ГП IIb/IIIa
(во время ЧКВ)
• Фондапаринукс п/к
• Бивалирудин в/в
(ОКСбпST – планируемый инвазивный
подход; ОКСпST – первичное ЧКВ)
Реваскуляризация миокарда
Диагностика острых коронарных синдромов
Недавние симптомы ишемии миокарда
Острый коронарный синдром
Нет стойкого (>20 минут)  ST
Маркеры некроза миокарда
+

ИМ без  ST
ИМ с Q
ИМ без Q
Нестабильная стенокардия
Инвазивное лечение ОКС без  ST
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011)
Неотложное =
Раннее =
Избирательное =
коронарография
в первые 2 часа
коронарография
• в первые 24 часа
• в первые 72 часа
после контакта
с медперсоналом
после контакта
с медперсоналом
коронарография
при осложнениях
(ишемия, сердечная
недостаточность,
аритмии)
Определение показаний к реваскуляризации
(1) Нет оснований для вмешательства
(2) ЧКВ (обычно сразу после коронарографии; преимущественно стент)
(3) Коронарное шунтирование (обычно через несколько дней)
Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236
Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антиагреганты
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Рекомендация
Аспирин – всем больным без противопоказаний
в дозе 150-300 мг  75-100 мг в сутки
вне зависимости от стратегии лечения
Ингибитор P2Y12 рецептора тромбоцитов в добавление к аспирину
как можно быстрее и на протяжении 12 месяцев,
если нет противопоказаний (чрезмерный риск кровотечения)
•
•
•
Класс
IA
IA
тикагрелор у всех больных умеренного и высокого риска
вне зависимости от первоначальной стратегии лечения,
в т. ч. у уже получающих клопидогрел
IB
прасугрел у не получающих клопидогрел,
если будет выполняться ЧКВ и нет высокого риска
угрожающих жизни кровотечений
IB
клопидогрел в дозе 300 мг  75 мг в сутки
у больных, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел
в дозе 600 мг (или 300 мг у уже получивших 300)
при инвазивной стратегии…
в течение 7 суток после ЧКВ у больных без высокого риска
кровотечений возможна доза 150 мг
IA
IB
IIa B
Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антикоагулянты
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Рекомендация
Класс
Антикоагулянты – всем больным в добавление к антиагрегантам
IA
Выбор антикоагулянта на основании риска ишемии и кровотечений,
а также профиля эффективности и безопасности конкретного препарата
IС
Рекомендуется фондапаринукс как имеющий
наиболее благоприятное соотношение эффективности и безопасности
IА
Эноксапарин рекомендуется в случаях,
когда не доступен фондапаринукс
IB
НФ гепарин или другие рекомендованные НМ гепарины
рассматриваются когда не доступны фондапаринукс и эноксапарин
IС
• НФ предлагается выбрать при клиренсе креатинина <20-30 мл/мин
IС
Бивалирудин как альтернатива сочетанию НФ гепарина и БГП IIb/IIIa
ранней инвазивной стратегии, особенно при высоком риске кровотечений
IB
Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236
Целесообразность тромболитической
(реперфузионной) терапии
Рекомендации Европейского и Американских
кардиологических обществ (2003-2009)
Определенно нужна
Боль (дискомфорт) давностью до 12 ч
в сочетании со [стойкими] подъемами сегмента ST
≥0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ
[≥0,2 мВ в правых грудных]
или остро возникшей (предположительно остро возникшей)
блокадой [левой] ножки пучка Гиса
Не нужна, может быть опасна
ИМ, не сопровождающийся появлением стойких подъемов
сегмента ST на ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ
или (предположительно) остро возникшей блокады
левой ножки пучка Гиса
Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44: 671-719
Смертность за 1 год, %
Первичная ангиопластика при ОКС с  ST
Время начала лечения и смертность за 1 год (n=1 791)
Время ишемии (мин)
Circulation 2004; 109: 1223-5
Реперфузионное лечение ОКС с  ST
Современные рекомендации
Класс
• Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно
в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом
или 90 мин у больных моложе 75 лет с обширным передним ИМ
и недавним началом симптомов
• Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно
в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом
или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни,
когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий
I (В)
• Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно
в пределах 90 минут после прибытия бригады СМП
или самостоятельного обращения в стационар
I (А)
• У поступивших в стационар с возможностью выполнения ЧКВ,
первичное ЧКВ должно быть выполнено
в пределах 90 минут после первого контакта с медперсоналом
• У поступивших в неинвазивный стационар
первичное ЧКВ должно быть выполнено
в первые 2 часа после первого контакта с медперсоналом
JACC 2007; 50: e1-e157. Eur Heart J 2008; 29: 2909-45. Eur Heart J 2010: 31: 2501-55. JACC 2011: doi:10.1016/j.jacc.2011.08.007
I (В)
Тромболизис – первичная ангиопластика при ОКС с  ST
Регистр исходов в зависимости от “опытности” центра
Госпитальная летальность
% больных
15
n=62 299
первичная ангиопластика
госпитальный тромболизис
* p<0,001
10
*
*
5
0
≥49
17-48
первичных ангиопластик в год
JAMA 2000; 284: 3131-8
16
Реперфузионное лечение ОКС с  ST. Рекомендации
Европейского кардиологического общества (2008)
Начало
симптомов
2ч
Стационар
с программой
первичного ЧКВ
24 ч в сутки
7 дней в неделю
Первичное ЧКВ
Первичное ЧКВ в пределах 2 часов
после первого контакта с медперсоналом
или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни,
когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий
Возможно
Тромболизис:*
Невозможно
• догоспитально
• в стационаре
12 ч
24 ч
Eur Heart J 2008; 29: 2909-45, c дополнениями
* начать в первые 30 минут
после прибытия СМП или обращения в стационар
Догоспитальный тромболизис при ОКС с  ST <4-6 ч
Мета-анализ проведенных исследований
Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0,007)
Госпитальная летальность
р для гетерогенности 0,90
1993 г.
MITI
EMIP
rt-PA
APSAC
GREAT
Roth
Schofe
rCastaig
ne
Всего
APSAC 1991 г.
1990 г.
rt-PA
1990 г.
урокиназа
APSAC 1989 г.
1993 г.
n=360
n=5469
n=311
n=90
n=78
n=100
n=6434
Риск -17%
(2-30%)
Догосп. ТЛ лучше Догосп. ТЛ хуже
16 спасенных на каждую 1000 леченных
JAMA 2000; 283: 2686-92
Патогенетическое лечение ОКС с  ST
Тромболитическая терапия
Антиагреганты
• Ацетилсалициловая кислота
+ Блокатор 2PY12 рецепторов
- клопидогрел
(300 мг до 75 лет, 75 мг >75 лет)
Антикоагулянты
• Нефракционированный гепарин в/в
• Эноксапарин п/к до дня 8
• Фондапаринукс п/к до дня 8
(если стрептокиназа)
Оптимальные подходы при безуспешном тромболизисе
Исследование REACT (n=427)
Нет признаков реперфузии через 90 мин
после начала тромболизиса ( ST <50% от исходного)
Вероятность отсутствия смерти, рецидива ИМ, тяжелой
сердечной недостаточности или цереброваскулярного события
“Спасающее” ЧКВ
• 39% в другой стационар
• медиана задержки 84 мин
Повторный тромболизис
N Engl J Med 2005; 353: 2758-68
Консервативное лечение
Неотложное лечение
острого коронарного синдрома
Бета-адреноблокаторы
Противопоказания к бета-адреноблокаторам при ОКС
Российские рекомендации по ИМ с  ST (2007)
Абсолютные
• кардиогенный шок
• обострение тяжелой обструктивной болезни легких
• аллергия
Относительные
• признаки сердечной недостаточности
• свидетельства низкого сердечного выброса
• САД <100
• ЧСС <60
• PR >0,24 сек
• АВ блокада 2-3 степени без ЭКС
• обструктивная болезнь легких в анамнезе
• повышенный риск кардиогенного шока:
(возраст >70, САД <120, ЧСС >110, ЧСС <60,
длительное время после начала симптомов ИМ)
JACC 2007; 50: e1-e157. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007, приложение
Одно из проявлений – упорная тахикардия
До использования бета-адреноблокаторов
желательно ультразвуковое исследование сердца
Неотложное лечение
острого коронарного синдрома
Ингибиторы АПФ
ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда
Крупные рандомизированные исследования (n=98 496)
Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут
Общая смертность за 30 суток
Риск -7% (р=0,004)
 на 1000
Все больные
-5
Передний ИМ
- 11
Класс по Killip >1
- 14
Диабет
- 17
ЧСС ≥100
- 23
Circulation 1998; 97: 2202-12
ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда
Крупные рандомизированные исследования (n=98 496)
Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут
Общая смертность за 30 суток
 на 1000
Все больные
 на 1000
р
0-1 сутки
- 1,9
<0,05
2-7 сутки
- 2,2
<0,05
8-30 сутки
- 0,9
нд
-5
Передний ИМ
- 11
Класс по Killip >1
- 14
Диабет
- 17
ЧСС ≥100
- 23
Circulation 1998; 97: 2202-12
Первоначальное лечение ИМ: ингибиторы АПФ
C первых суток
Обширный ИМ, ФВ <40%, застой в легких
Во всех случаях
Нет противопоказаний
• САД <100 или >30 мм Hg ниже исходного
• значимая почечная недостаточность
• двусторонний стеноз почечных артерий
• аллергия или непереносимость
• беременность
Несомненно показаны
Могут использоваться
ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда: подбор доз
Исследование
Начало Препарат
Режим
GISSI-3
<24 ч
Лизиноприл
• первоначально 5 мг
• через 24 часа 5 мг
• затем 10 мг 1 р/сут
ISIS-4
<24 ч
Каптоприл
• первоначально 6,25 мг
• через 2 часа 12,5 мг
• через 10-12 часов 25 мг
• затем 50 мг 2 р/сут
SMILE
<24 ч
Зофеноприл
• первоначально 7,5 мг
• через 12 ч 7,5 мг
• затем удвоение дозы
каждые 12 часов до 30 мг 2 р/сут
N Engl J Med 1995; 332: 80-5. Circulation 1998; 97: 2202-12
Неотложное лечение
острого коронарного синдрома
Нитраты
Первоначальное лечение ОКС: нитраты
Всем
в первые
24-48 ч
(и дольше ?)
Для устранения симптомов:
• ишемия миокарда
• острый застой в легких
• необходимость контроля АД
Нет противопоказаний
• САД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
• ЧСС <50 и >100
• подозрение на ИМ правого желудочка
• <24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила
Целесообразность
малоочевидна
Высокоэффективны
• п/я (спрей)
• в/в инфузия
затем внутрь при сохранении ишемии
Что не следует рутинно использовать при ОКС
• лидокаин для профилактики желудочковых аритмий
• соли магния
• глюкозо-калиевую смесь с инсулином
(“поляризующая” смесь)
• блокаторы кальциевых каналов
(особенно коротко действующие производные
дигидропиридина без достаточной дозы
бета-адреноблокатора)
• в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ
(возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии)
Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719
Первоначальное лечение ОКС: практические подходы
В ближайшие 10 мин
• ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2
• постельный режим
• мониторное наблюдение за ЭКГ
Неотложное лечение
• O2 4-8 л/мин для насыщения O2 >90%
• ацетилсалициловая кислота [если не дали
ранее] 150-325 мг разжевать (в/венно)
• готовность к дефибрилляции и
сердечно-легочной реанимации
• блокатор 2PY12 рецепторов тромбоцитов
• в/в доступ
• нитроглицерин при САД >90, если есть
• ЭКГ минимум в 12 отведениях
(клопидогрел или прасугрел или тикагрелор)
боль, острый застой в легких, высокое АД
• короткий прицельный анамнез,
физикальное обследование
• морфин в/в дробно до эффекта,
Не откладывая
• тромболитик (если показан)
• кровь на маркеры некроза,
электролиты, креатинин, Hb, Ht,
тромбоциты, АЧТВ, МНО
• антикоагулянты
• Ro-графия грудной клетки
• другое по показаниям (мочегонные,
• УЗИ сердца
если боль не отвечает на нитроглицерин,
есть удушье, возбуждение
• возможно, бета-адреноблокатор, ИАПФ
амиодарон, лидокаин, соли калия и магния,
кардиотоники, ЭКС, ЭИТ, …)