Актуальные вопросы организации помощи больным с острым коронарным синдромом Яковлев А.Н.
advertisement
Актуальные вопросы организации помощи больным с острым коронарным синдромом Опыт Федерального Центра имени В.А. Алмазова Яковлев А.Н. Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург г. Москва 10 декабря 2013 года Десять ведущих причин смерти во всём мире ВОЗ, Информационный бюллетень № 310, июнь 2011 г. Прогноз причин смертности до 2030 г. 14 Число смертей (миллионы) 12 Опухоли ИБС, ОИМ Цереброваскулярные Респираторные инфекции Перинатальные причины HIV/AIDS ДТП Туберкулез Малярия 10 8 6 4 2 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 Годы World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update (2008). Экономический ущерб от ОКС в России 74 533 700 000 рублей в 2009 году • 28,1% - прямые затраты (из них 63,2% на госпитализации, 18,8% тромболитики и оперативное лечение, 12,7% медикаментозное лечение на амбулоаторном этапе). • 71,9% - непрямые затраты, обусловленные преждевременной смертью в трудоспособном возрасте и временной нетрудоспособностью. Концевая А.В. и соавт., 2011 Тактика лечения острого коронарного синдрома Симптомы, позволяющие предположить острый коронарный синдром Электрокардиография Стойкий подъём ST Оценка сроков заболевания Нет стойкого подъёма ST Оценка осложнений Реперфузионная терапия Van de Werf F. et al., Eur Heart J 2008;29(23):2909-45 Wijns W. et al., Eur Heart J 2010;31(20):2501-55 Оценка риска (факторы риска, шкалы) Инвазивная или консервативная стратегия Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе Преимущества первичной ангиопластики при ОКС с подъёмом ST Метаанализ данных 23 рандомизированных исследований по сравнению тромболитической терапии и первичной ангиопластики Частота, % Первичная ангиопластика Тромболитическая терапия Смерть р=0.0002 Смерть, искл.шок р=0.0003 Keeley E.C. et al., Lancet 2003;361:13-20. Нефатальный ИМ р=0.0001 Рецидив ишемии р=0.0001 Инсульт всего р=0.0004 Геморрагич инсульт р=0.0001 Большое кровотеч. р=0.032 Смерть, ИМ, инсульт р<0.0001 Исследование STREAM Начало симптомов Мед. контакт 36% Спасит. ЧКВ, 2.2 ч Тромболизис 64% ЧКВ, 17 час 62 Начало симптомов 29 n=1892 F. Van der Werf, ACC 2013 100 мин Мед. контакт 61 9 разница 78 мин 31 1 час ПЧКВ 86 2 часа 178 мин Смерть/Шок/ХСН/Ре-ИМ (%) Исследование STREAM – конечная точка Тенектеплаза+ЧКВ vs первичное ЧКВ Отн. риск 0.86, 95%CI (0.68-1.09) ПЧКВ 14.3% ТНК 12.4% p=0.24 F. Van de Werf, ACC 2013 Первичное ЧКВ Догоспитальная ТЛТ 9803mo01, Организация помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST Диагноз ОКС с подъёмом ST Центр, выполняющий ПЧКВ Нет возможности ПЧКВ Предпочтительно < 60 минут Первичное ЧКВ Спасительное ЧКВ ЧКВ возможно в теч. 120 мин? Немедленный перевод для ПЧКВ Да Предпочтительно 3 - 24 часа Коронарография Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619 Нет Предпочтительно < 90 мин (<60 мин в первые 2 ч) Немедленно Нет Да Успешный тромболизис? Немедленный перевод для ЧКВ Предпочтительно < 30 мин Немедл. тромболизис Предпочтительное время диагностики до выполнения ЭКГ < 10 мин Все временные интервалы с момента первого контакта с медицинским персоналом Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST различных групп риска в зависимости от стратегии лечения метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2 Кумулятивная доля, %% 50 Селективная инвазивная Первичная инвазивная 40 Высокий риск 30 20 Промежуточный риск 10 Низкий риск 0 0 1 Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45 2 3 Время наблюдения (годы) 4 5 Частота случаев сердечно-сосудистой смерти и инфаркта у пациентов с ОКС без подъёма ST в зависимости от стратегии лечения метаанализ исследований ICTUS, RITA-3 и FRISC2 Кумулятивная доля, % 25 Селективная инвазивная 17.9% Первичная инвазивная 20 15 14.7% 10 HR 0.81 95% CI 0.71-0.93 p = 0.002 5 0 0 1 Fox K.A. et al., JACC 2010;55:2435-45 2 3 Период наблюдения (годы) 4 5 Система помощи при ОКС с подъёмом ST: рекомендации ESC/EACTS 2010 Рекомендации Класс Уровень Рекомендуется развитие хорошо функционирующей сети, основанной на догоспитальной диагностике и быстрой транспортировке в ближайший доступный центр с возможностью выполнения ЧКВ I A Центры, способные выполнять первичные ЧКВ должны работать в режиме 24 / 7, иметь возможность начинать первичное ЧКВ как можно раньше и в течение 60 мин. после первого звонка I B IIa A ЧКВ первичное, «спасительное» или после фибринолиза должно ограничиваться ведущим стенозом, за исключением случаев кардиогенного шока IIa B В центрах, способных выполнять ЧКВ, следует избегать ненужного помещения больных в палаты экстренной помощи и отделения интенсивной терапии III A В случае фибринолизиса следует предусмотреть возможность его начала на догоспитальном этапе правильно оснащённой бригадой СМП. Следует вводить полную дозу фибринолитика Wijns W. et al., Eur Heart J 2010;31(20):2501-55 Пример: Geisinger STEMI Network, USA Вертолётные площадки Стационары без ЧКВ Центр ЧКВ • Программа развития на протяжении 5 лет • Сокращение времени door-to-baloon 60-мильный радиус вокруг центра с 189 до 88 мин. • Снижение госпитальной летальности в 2 раза (до 3%) Blankenship J.C. et al., J Am Coll Cardiol 2011;57:272–279 Национальная программа в США Mission: Lifeline • Национальная программа, основанная на развитии региональных, локальных систем • «Идеальное» сделать «повседневным» • Цели: Улучшение качества помощи и исходов при ОИМ Повышение готовности и отклика региональных систем Региональные системы помощи при ОКС в европейских странах Чехия 10,5 млн жителей 22 PCI центра (24/7) Дания 5,5 млн жителей 5 PCI центров (24/7) Нидерланды 16,5 млн жителей 21 PCI центр (24/7) Швеция 9,2 млн жителей 29 PCI центров (12 центров- 24/7) Knot J. et al., Eurointervention 2009;5:299-309 Эффективная помощь при ОКС: опыт европейских стран • Первичное ЧКВ должно применяться не менее, чем у 70% из всех пациентов с ОКС с подъёмом ST; • Число первичных ЧКВ при ОКС с подъёмом ST должно превшать 600 на 1 000 000 жителей в год; • Все центры, выполняющие ЧКВ, должны проводить только первичные вмешательства, т.е. работать 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Knot J., Widimsky P., Wijns W. et al., Eurointervention 2009; 5: 299-309 Европейская программа Stent for Life Ключевые компоненты региональной системы помощи при ОКС • • • • • Единый телефонный номер Служба экстренной медицинской помощи Доступность ЭКГ, дефибрилляции Расшифровка ЭКГ при необходимости Базовый и расширенный комплекс реанимационных мероприятий • Прямая связь со стационаром • Возможность догоспитального лечения (обезболивание, антиагреганты, тромболизис) The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiac Care. Oxford University Press, 2012. Программы по улучшению помощи больным ОКС в Санкт-Петербурге • С 2008 года «План мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в Санкт-Петербурге на 2008-2010 годы» • С 2011 года региональная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в СанктПетербурге в 2011-2013 годах» • С 2010 г. - Федеральная программа создания региональных сосудистых центров Медико-географические зоны оказания экстренной помощи Три крупные зоны: • «Север» • «Центр» • «Юг» Расположение крупных многопрофильных стационаров, подстанций Скорой помощи в соответствии с медикогеографическими зонами Расположение региональных сосудистых центров в соответствии с медикогеографическими зонами СПб ГССМП, www.03spb.ru/map Центры, способные выполнять эндоваскулярные вмешательства при ОКС в Санкт-Петербурге Региональные сосудистые центры: НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Покровская больница Мариинская больница Елизаветинская больница Александровская больница Городская больница № 26 Городские стационары: Городская многопрофильная больница №2 Городская больница № 40 Госпиталь ветеранов войн Ведомственные стационары: ЦМСЧ №122 Железнодорожная больница Федеральные учреждения: ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова СЗГМУ им. И.И. Мечникова ВМА им. С.М. Кирова ФГУЗ «ЦРМ им. А.М.Никифорова МЧС» Частные клиники ЗАО «Кардиоклиника» Число круглосуточно дежурящих в Петербурге инвазивных центров (по дням недели) 8 Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс Число центров 7 6 5 4 3 2 1 0 2011 2012 Годы 2013 Дежурные сосудистые центры в Санкт-Петербурге 2011 г. 1,3 центра / сут 2012 г. 2,4 центра / сут 2013 г. 5,7 центра / сут 1 центр на 3 769 000 чел. 1 центр на 2 064 000 чел. 1 центр на 882 000 чел. Число ЧКВ при ОКС на 100 000 жителей 120 109.2 100 80 81.3 80.5 2010 г. 2011 г. 60 40 20 0 2012 г. Госпитализация больных с ОКС в Центр имени В.А. Алмазова • С 01.02.2010 г. дежурство ангиографической лаборатории 24/7 • Дежурная кардиохирургическая служба • Прямой контакт с реанимационными кардиологическими бригадами «Скорой помощи» и дежурным кардиологом ГССМП Количество больных с ОКС пролеченных в ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова в 2008 – 2013 гг. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ОКС 567 1008 1115 1609 1412 609 ОИМ 195 616 479 707 718 337 ЧКВ 34 217 464 807 687 439 АКШ 22 109 165 343 244 104 Летальность в группе ОИМ (6 мес) 6,5% 8,0% 5,6% 4,8% 5,3% 5,1% Пути госпитализации больных с ОКС в ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» Путь госпитализации Госпитализация бригадой «Скорой помощи» Перевод из других лечебных учреждений Госпитализация с амбулатор-ного приёма КДЦ 2010 г. 2013 г. 37,6% 57,9% 8,6% 28,1% 53,8% 14,0% Сроки госпитализации при ОИМ 100% 90% 84.5% 91.0% 77.4% 80% 70% 60.5% 60% 2010 50% 2013 40% 30% 24.0% 20% 13.6% 10% 0% До 24 ч До 6 ч 6-24 ч ЭКМО + ВАБКП при ОИМ Гипотермия при постреанимационном синдроме при инфаркте миокарда • Снижение частоты неблагоприятных неврологических исходов ~25% • Рекомендована после реанимации без последующего быстрого восстановления сознания по поводу ФЖ, ЖТ Рекомендациями Европейского Совета по реанимации с 2005 г., при любых видах остановки кровообращения с 2010 г. • Применение внешних методов гипотермии - технически простая и эффективная методика, однако, требующая применения всего арсенала методов современной интенсивной терапии и мониторинга • Серьезной угрозой остаются инфекционные осложнения Осложнения в течение 12 мес после перенесенного ОКС Событие 2011 г. (n=108) 2012 г. (n=102) Экстренная реваскуляризация 13% 15,7% Инфаркт миокарда 6,5% 8,8% Тромбоз стента 4,6% 2,9% Оказание помощи больным с ОКС в Центре им. В.А. Алмазова • Объёмы оказания помощи больным с ОКС в Центре соответствует многопрофильному стационару с коечным фондом более 1000 коек и прикреплённым населением более 700 тыс. человек • Сформированы пути профильной госпитализации пациентов с ОКС • Работа в системе ОМС (ОКС) с 2013 г. • Внедрение новых методов лечения, технологий • Непосредственное участие в формировании и развитии региональной системы помощи больным с ОКС Антитромботическая терапия при ОКС Антиагреганты Антикоагулянты Ацетилсалициловая Нефракционированкислота ный гепарин Клопидогрел Эноксапарин Тикагрелор Фондапаринукс Бивалирудин КЛОПИДОГРЕЛ – клинические исследования Акроним Показания Эффективность Безопасность CURE 2001 n=12562 ОКСбпST CCC/ОИМ/ОНМК снижение 20% Увеличение риска больших кровотечений CURE-PCI 2001 n=2658 ОКСбпST инвазивная стратегия CCC/ОИМ/Реваск. снижение 30% NS vs плацебо CREDO 2006 n=2116 ОКС, ЧКВ+DES CCC/ОИМ/ОНМК снижение 27% NS vs контроль CLARITY TIMI 28 2005 n=3491 ОКСпST CCC/ОИМ/оккл.IRA снижение 36% NS vs плацебо PCI-CLARITY TIMI 28 2005 n=1863 ОКСпST инвазивная стратегия CCC/ОИМ/ОНМК снижение 56% NS vs плацебо CLARITY AMBULANCE 2005 n=217 ОКСпST ДГТЛТ Вторичные точки NS vs плацебо COMMIT-CCS 2005 n=45852 ОКСбпST CCC/ОИМ/ОНМК снижение 9% NS vs плацебо CURRENT-OASIS 7 2010 n=12566 ОКС 2/3 + ЧКВ 75 vs 150 mg CCC/ОИМ/ОНМК снижение 15% Увеличение риска больших кровотечений Исследование WOEST Смерть от любых причин ОАК + АСК + Клопидогрел ОАК + Клопидогрел Кумцулятивный риск 7.5 % 6.4% HR=0.39 95%CI[0.16-0.93] 5% p=0.027 2.6% 2.5 % 0% 0 30 60 90 120 180 270 365 Дни Dewilde W. et al., ESC 2012 «Новые» антиагрегантные препараты Прасугрел vs клопидогрел Акроним Показания Эффективность Безопасность TRITON-TIMI 38 2007 n=13608 ОКС + ЧКВ CCC/ОИМ/ОНМК снижение 19% Увеличение риска больших кровотечений TRILOGY-ACS 2012 n=9326 ОКСбпST, консервативная терапия CCC/ОИМ/ОНМК нет достоверных различий Увеличение риска больших+малых кровотечений Тикагрелор vs клопидогрел Акроним PLATO 2008 n=18624 Показания ОКСпST, только ЧКВ ОКСбпST Эффективность CCC/ОИМ/ОНМК снижение 16% Безопасность Увеличение риска больших кровотечений Выбор антиагрегантного препарата Клинические ситуации Клопидогрел Тикагрелор ОКС с подъёмом ST, первичная ангиопластика со стентированием Ниже риск «больших» спонтанных кровотечений ОКС с подъёмом ST, тромболитическая терапия 300 мг (75 мг если Применение не > 75 лет) изучалось ОКС с подъёмом ST, поздняя госпитализация, без реперфузии 75 мг/сут после нагрузочной дозы Применение не изучалось ОКС без подъёма ST, все виды лечения Ниже риск «больших» спонтанных кровотечений Ниже риск неблагоприятных исходов Невозможно назначение АСК Препарат выбора Применение не изучалось Сочетание с непрямыми антикоагулянтами Возможно как с АСК, так и без Применение не изучалось Яковлев А.Н. Ниже риск неблагоприятных исходов 12.10.2011 41 Эноксапарин vs НФГ при ОИМ Silvain J. et al., BMJ 2012;344:e553 Преемственность лечения • Последовательная реализация оптимальной стратегии лечения пациента на разных этапах оказания медицинской помощи Последствия раннего прекращения антиагрегантной терапии % прекративших прием n=1358 Месяцы наблюдения Rossini R. et al., Am J Cardiol 2011;107:186–194 Летальность, % Приверженность лечению • Пациент вовлечен в процесс помощи и лечения и следует всем его деталям • Основа - взаимопонимание, согласие и партнерство • Все решения принимаются совместно пациентом и медицинским работником • Есть различие в приверженности помощи и приверженности лечению • Поддерживать приверженность трудно как в условиях ограниченных ресурсов, так и при полном достатке. Никаких данных о дополнительных препятствиях в условиях ограниченных ресурсов нет. • Приверженность – это навык, который можно приобрести Комплаентность при применении фиксированных комбинаций и раздельном приеме лекарств Комбинированный лучше Bangalore S et al., American Journal of Medicine 2007;120:713–719 Раздельно лучше Преемственность: факторы успеха • Объединение учреждений в рамках единой региональной системы оказания помощи при ОКС • Применение методов с доказанной эффективностью, единые стандарты и рекомендации на всех этапах • Сотрудничество с пациентом, повышение приверженности лечению Заключение • Результаты лечения пациента с ОКС определяются действиями и взаимодействием специалистов, оказывающих помощь на разных этапах • Целесообразно лечение больных с ОКС в условиях инвазивных центров, работающего ежедневно круглосуточно и имеющего дежурную кардиохирургическую службу • Антитромботическая терапия – основа фармакотерапии при ОКС. Выбор препарата должен быть продиктован клинической ситуацией, рисками (ишемическим и геморрагическим), выбранной тактикой лечения • Оказание эффективной помощи при ОКС – создание региональной системы, объединяющей все этапы помощи, контроль качества и результатов СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! www.almazovcentre.ru
