Kabanova-SA Osnovy cheliustno-litsevoj khirurgii T-2 2011

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
С.А. Кабанова, А.К. Погоцкий, А.А. Кабанова,
Т.Н. Черннна, А.Н. Минина.
ОСНОВЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Гнойно-воспалительные заболевания
том 2
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Библиотека ВГМУ
В итеб ск
2011
У Д К 6 1 7 .5 2 : 6 1 6 .7 1 6 .1 - 0 8 9 : 6 1 6 - 0 0 2 . 3 ( 0 7 )
Б Б К 5 6 .6 5 .я 7 3
0 -7 5
Р е к о м е н д о в а н о к и зд а н и ю
ц ентральны м
у ч е б н о -м е т о д и ч е с к и м
С оветом
В и т е б с к о го
государственного
м е д и ц и н с к о го у н и в е р с и т е т а (П р о т о к о л за с е д а н и я №
от2 /, 6 4 2 0 (С г . ) .
Р е ц е н зе н т ы :
з а в е д у ю щ и й к а ф е д р о й г о с п и т а л ь н о й х и р у р г и и В Г М У , д о к т о р м е д и ц и н с к и х н ау к ,
п р о ф е с с о р М .Г .С а ч е к , за в е д у ю щ и й к а ф е д р о й т е р а п е в т и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и
В Г М У , к а н д и д а т м е д и ц и н с к и х н ау к , Ю .П .Ч е р н я в с к и й
Кабанова, С.Л.
0 - 7 5 О с н о в ы ч е л ю с т н о -л и ц е в о й х и р у р ги и . Г н о й н о -в о с п а л и т е л ь н ы е за б о л е в а н и я :
у ч е б н о -м е т о д и ч е с к о е
пособие;
в
2
т ./
С .А .К а б а н о в а .
А .К .П о г о ц к и й .
А .А .К а б а н о в а , Т .Н .Ч е р н и н а , А .Н .М и н и н а . В и т е б с к , В Г М У , 2 0 1 1 , т . 2 . - 3 3 0 с.
IS B N 9 7 8 -9 8 5 -4 6 6 -3 4 8 -7
В
у ч е б н о -м е т о д и ч е с к о е
пособие,
п р едназначенное
для
студен тов
с т о м а т о л о г и ч е с к о г о ф ак у л ь т е т а , в к л ю ч е н т е о р е т и ч е с к и й м а т е р и а л , о п и с а н а
т е х н о л о г и я в ы п о л н е н и я п р а к т и ч е с к и х н а в ы к о в , с и т у а ц и о н н ы е и т е с т о в ы е за д а н и я
п о в о п р о с а м . П о д р о б н о о п и с а н а к л а с с и ф и к а ц и я , к л и н и к а , д и а г н о с т и к а , гн о й н о ­
в о с п а л и т е л ь н ы х за б о л е в а н и й ч е л ю с т н о -л и ц е в о й о б л а с т и . О с о б о е в н и м а н и е
у д е л е н о с о в р е м е н н ы м м е т о д а м о п е р а т и в н о г о и к о м п л е к с н о г о к о н с е р в а т и в н о го
л е ч е н и я в гн о й н о й ч е л ю с т н о -л и ц е в о й х и р у р ги и .
УДК 617.52:616.716.1-089:616-002.3(07)
ББК 56.65.fl73
ъ
ZCVL
государственный
_§ИБДИОТа«с^
ISBN 978-985-466-348-7
О С А.Кабанова, А.К.Погоцкий,
А.А.Кабанова, Т.Н.Чернина,
А Н.Минина, 2011
© УО «Витебский государственный
медицинский университет», 2011
ТЕМА: ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ИФЕКЦИИ. АПИКАЛЬНЫЕ ПЕРИОДОНТИТЫ
П роблем а гнойной и нф екции челю стно-лиц евой области им еет
не только м едицинское, но и со ц и ал ьн о е значение. Н есм отря на ком ­
п лексное и зучение п ато ген еза и проф и лакти ки этих заболеваний, раз­
работку эф ф ективны х м етодов л ечен и я п роблем а гной н ой инф екции
челю стно-лиц евой области д ал ек а о т реш ен ия. 50% больны х, п осту­
паю щ и х в стац ион ары челю стно -л иц ево й хирургии, обращ аю тся за
пом ощ ью по поводу разви ти я о дон тогенн ы х гнойно-воспалительны х
п роцессов. И зм ен илось клин ич еское теч ен и е остры х одонтогенны х
воспали тельн ы х заболеван ий , п о давляю щ ее больш и н ство из которых
представлен о ф легм онам и. В 15% случаев встречаю тся бурно про­
грессирую щ и е, п орой м олн и ен о сн ы е ф орм ы , течен и я гнойного про­
ц есса с расп ространен и ем н а н еско л ько клетчаточн ы х пространств, в
том чи сле и н а глубокие. У 0,1 9 % бол ьн ы х наблю даю тся такие ос­
лож н ен ия, как эрози я стен ки сосудов, внутри череп ны е и м едиасти­
н альны е ослож н ен ия, в 2,4% случаев - сеп сис, токсико-инф екционны е
психозы , и н ф екци он но-токси чески й ш ок. В прям ой зависим ости от
усугублен ия тяж ести течен и я н аходи тся п овы ш ен ие см ертности боль­
ных, которая по дан н ы м р я д а авторов составляет в среднем около
0,2% . В рем енная н етрудосп особн ость бол ьн ы х с воспали тельн ы м и за­
болеваниям и челю стно-лиц евой области составляет 87,46% стом ато­
логи ч ески х заболеван ий с п отерей тр удосп особн ости .
Э т и о л о ги я
В оспаление следует р ассм атр и вать как эволю ци онн о слож ив­
ш ийся п роцесс, н аправленны й н а л иквидаци ю и ограничение очага
п овреж дения и вы звавш их его экзо ген н ы х и эндоген н ы х ф акторов.
И нф екци онн ы й п роцесс сл у ж и т проявлени ем взаим одействия
макро - и м икроорган и зм ов. В во зни кно вен ии одонтогенны х воспали ­
тел ьны х заболеван ий участвует рези ден тн ая м икробная ф лора полос­
ти рта, которая в составе ассоц иац и й ф о р м и р у ет определенны е ниш и
н а слизистой оболочке полости рта, в д есн евы х карманах, кариозны х
полостях зубов. Э то стаф илококки , стреп тококки, энтерококки, ди п ­
л ококки , грам п олож и тельн ы е и грам отриц ательны е палочки и другие.
Н е обладая п атоген ностью , и нвази вн о стью , токсикогенн остью , рези ­
ден тн ая м икробная ф л о р а оп р едел ен н о е врем я м ож ет противостоять
защ и тн ы м реакциям организм а.
П ри сниж ении защ и тн ы х си л о р ган и зм а свойства резидентной
м и кробной ф лоры одон тогенн ы х очагов изм еняю тся: он а активизиру-
з
ется, агрессивно воздействуя л о к альн о н а ткан и и организм в целом.
В едущ ую роль в развити и гной н о-восп алительн ого п роцесса л и ц а и
ш еи играет н еспорообразую щ ая ан аэробная инф екция или см еш анная
культура с аэробам и в ассоциации. В .И .К о чер о вец (1981) обнаруж ил у
всех больны х одонтогенны м о стео м и ел и то м челю стей и ф легм онам и
н али чие ассоц иац и и 3-4 п р едставителей обли гатн ой анаэробной м ик­
роф лоры в виде ф узобактери й, бактерои дов, п ептострептококков.
К ром е того, у 70% больн ы х н айд ены ф акультати вн ы е ф орм ы ана­
эробн ы х стрептококков и стаф илококков.
П а т о ге н е з
В оспали тельны й п роцесс в п ер и о д о н те обусловлен поступлен и ­
ем через верхуш ку корня м и кробов и токсин ов. В р езультате действия
токсин ов образую тся би ологически активны е п родукты , которы е уси­
л и в аю т сосудистую прони ц аем ость. П рогр есси р о ван и е воспали тель­
ного п роцесса в периодонте п р и в о д и т к н акоплению антигенов, кото­
ры е в течен и е дли тельного вр ем ен и н аходятся в зо н е первичного ин­
ф екционного очага и приводят к ди н ам и ч еск о м у равновесию м акро- и
м икроорганизм а, так как п ер и о д о н т о круж ен п лотной кортикальной
пластинкой. О днако п од вли яни ем п осту п аю щ и х в и м м уноком петентны е органы антигенов образую тся ан титела, п р оисходит сенсибилиза­
ция организм а. П ри увеличении ко л и ч ества м и кробов, повы ш ении их
вирулен тности , увеличении к о л и ч ества то кси н о в и продуктов, их р ас­
п ада ди н ам и ческое равновесие н аруш ается. Т аком у состоянию спо­
собствую т следую щ ие ф акторы : эн д о до н ти ч еск и е м анипуляции, у д а ­
л ен и е зуба, сопутствую щ ие заб олеван ия (гри пп , ангина, и нф екци он ­
ный гепатит), охлаж дение, п ерегр еван и е. Р азвивается одонтогенны й
гнойн о-восп алительн ы й процесс.
У ровень общ ей и м м ун ологи ческой р еактивности о ргани зм а во
м н огом оп ределяет характер течен и я одон тогенн ого инф екционного
воспали тельн ого п роцесса и вы раж енн ость д естр у к ц и и костной ткани.
М н огие авторы отм ечаю т, что у больн ы х с п р изн акам и им м ун оде­
прессии чащ е приходится н аблю дать р азвити е так и х тяж елы х ф орм
одон тогенн ой инф екции, как о стео м и ел и т с обш ирн ой деструкцией
костной ткани , гни лостно-некротические ф легм оны . Здесь и м еет зн а­
чен и е как повы ш енная чувствительн ость орган и зм а к микробны м в о з­
будителям в одон тогенн ы х очагах, так и други е п роявления сен сиби ­
лизаци и , аллерги зи рую щ ие органи зм . Э ти услови я н аиболее благо­
приятны для развития о дон тогенн ого воспаления, и его характер пря­
м о зависи т от этих ф акторов. В р азви ти и о до н тогенн ы х воспали тель­
н ы х процессов им ею т значение и ан атом о-топ ограф и ческие соотно-
4
ш ения м еж ду входны м и воротам и (одонтогенны м о чагом ) и о кру­
ж аю щ и м и тканям и , костью , н адкостницей, мягким и тканям и .
Классификация гнойно - воспалительных процессов челю­
стно-лицевой области
П о характеру течен и я воспали тельн ы е п роцессы м о гу т бы ть
остры е, п одостры е, хрон ически е, обострен и е хрон и ч еско го процесса.
С ледует вы дели ть тр и вида р еакци и больного н а во спали тельн ы й
п роцесс: н орм ергическую , гииерергическую и гип оергическую . Э то
п редп ол агает разли чн ую вы р аж енн ость м естны х п ро явл ен и й восп ал е­
ния и общ ей реакции организм а. П о ти пу воспал и тельн о й реакции
воспали тельн ы е процессы м о гу т бы ть катаральны м и, серозн ы м и,
гной н ы м и , гн и лостно-некротическим и, гем оррагическим и. П о д т е р ­
м и н ом « воспали тельн ы й и нф и льтрат» (ц еллю лит) п о н и м аю т ди ф ф у з­
ное острое воспален ие кож и, подкож н ой клетчатки, х ар ак тер и зу ю ­
щ ееся их уп лотн ен и ем , без н екр о за и нагноения. П р акти чески это ста­
ди я серозн ого воспаления.
П о п ричине возни кновен ия вы деляю т одон тогенн ы е (встр еча­
ю тся чащ е всего), л и м ф оген ны е, ри ноген ны е, гем атоген н ы е, р и но - и
тон зи л л оген н ы е воспали тельн ы е процессы челю стно -л иц ево й о бл ас­
ти.
П о отн ош ени ю к тканям воспален ие м о ж ет соп ровож даться
н екрозом , деструкц и ей ткани - дестр у кти вн ы й ти п во спален ия, или
и збы точн ы м и разрастан и ям и - п родуктивны й и ли ги п ерп ласти чески й
ти п воспален ия. В оспали тельны е п роцессы , вы званн ы е о п р едел ен н ы ­
ми м и кроорган и зм ам и и им ею щ ие о бщ и е характерны е п ризн аки т е ч е ­
ния, отн осятся к специ ф ически м (си ф или с, туберкулез, ак тин ом и коз,
лепра, си би рская язва).
А . Г. Ш аргородски й (1985) вы деляет п ериод онти т (остры й и
хрон ически й );
- п ериости т челю сти (остры й - серозны й и гнойны й; х р о н и ч е­
ский);
- ости т челю сти (остры й - реактивно-транзиторн ая ф орм а, х р о ­
н ически й - рареф иц и рую щ и й , гип ерп ласти чески й);
- остеом и елит челю сти (острая, подострая, хрон ич еская фазы,
п ерви чн о-хрон ический );
- абсц ессы и ф легм оны (острая, подострая стадии);
- л и м ф ад ен и ты (остры е, х р он ически е - продуктивны й , п р о ду к­
ти вн ы й с обострен и ем );
- воспален ие верх нечелю стн ой пазухи (остры й и х рон ически й
си нуси ты или гайм ориты ).
s
С огласн о классиф и кац и и А .И .Е вдоким ова, Г .А .В асильева раз­
л ичаю т: п ериодонти т, п ериостит, остеом и елит челю стей, воспали ­
тел ьн ы е заб олеван ия м ягких ткан ей (абсцесс, ф легм она, лим ф аденит).
К групп е заболеван ий , протекаю щ и х по ти пу краевого п ериодонти та и
гингивита, отн осится затруднен ное п рорезы вание зубов, чащ е ниж не­
го зуб а м удрости. В си лу анатом ических особенностей строения верх­
н ечел ю стн ой пазухи особой ф орм ой одонтогенного воспаления следу­
ет счи тать гной н ы й синусит.
П роблем н ой ком иссией по хирургической стом атологии и о без­
боливанию М еж ведом ственн ого научного совета по стом атологии
п редл ож ен а классиф и кац и я, учи ты ваю щ ая не только гной н о­
воспали тельн ы е заболевания челю стно-лиц евой области, н о и и х о с­
лож нения:
I.
С п реим ущ ествен ны м пораж ен ием костны х структур челю ­
стей:
1. О стры й, обостри вш ий ся периодонтит.
2. О стры й одон тогенн ы й остеом иелит.
II.
С преим ущ ествен ны м пораж ением околочелю стн ы х м ягки х
тк ан ей (зо н а расп ространен и я п р о ц есса в челю сти о грани чен а в пре­
д ел ах п ери од он та одного зуба):
1. О стры й одон тогенн ы й п ериостит.
2. О стры й п ерикоронарит.
3. О дон тоген ны й абсцесс.
4. О дон тоген ная ф легмона.
5. О дон тоген н ы й воспалительны й инф ильтрат.
6 . О дон тоген ны й си нуси т верхней челю сти.
III. С п реим ущ ествен ны м п ораж ением регионарного л и м ф ати ­
ческого ап парата:
1. О стры й одон тогенн ы й лим ф аденит.
2 .0 дон тоген н ая аденоф легм она.
IV. О слож нения:
1. М ед иастен и т.
2. Т ром б оф л еб и т лиц евы х вен, синусов твердой м озговой обо ­
лочки.
3. М ен и н ги т, м ен и нгоэн ц еф али т, абсцесс головного м озга.
4. С епсис.
П о м еж дун ародн ой классиф и кац и и стом атологически х болезней
н а о сн ове М К Б -10: остры е одон тогенн ы е воспалительны е заболевания
челю стно-лиц евой обл асти входят в класс XI: Болезни органов п и щ е­
варения, а так ж е в класс X II: Б олезн и кож и и подкож ной клетчатки.
б
В перечень тр ехзн ачн ы х р у б р и к класса X I - болезн и полости
рта, слю н н ы х ж елез и чел ю стей внесены остры й апикальны й перио­
дон ти т, п ериап и кальн ы й абсц есс с полостью и без полости; остеит,
н еонатальн ы й остеом и елит, остр ы й периостит. В перечень тр ехзн ач­
н ы х рубри к кл асса X II вкл ю чен ы ф легм он ы и абсцессы лица, а такж е
остры й л и м ф ад ен и т лиц а, головы , ш еи.
Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой
области, обуславливающие развитие и распространение одонто­
генной инфекции
1. Кровоснабжение:
а) оби льное крово сн абж ен и е сп особствует хорош ей р еген ер а­
ции, но, в то ж е врем я, о би льная васкуляризаци я п риводи т к активно­
м у всасы вани ю токси н ов в кровь и и нтокси кац и и организм а;
б) Н али чие венозн ы х сп летен и й, а так ж е вен без клапанов сп о ­
собствует бы стром у р асп р о стр ан ен и ю воспалительного п роцесса по
сосуди стой систем е. П ро н и кн о вен и е гноя в венозную си стем у лица
м ож ет привести к разви ти ю ф л еби та, а затем - тром боф лебита. Э тот
п роцесс через v .ophtalm ica (глазн ая вена) восходящ им п утем м ож ет
расп ростран и ться на вены ср едн ей м озговой оболочки, а затем н а п е­
щ ери сты й синус. Н епоср ед ствен н о с л иц евой веной связан а v. angularis nasi. И нти м н ая связь в ен о зн ы х сп летен и й это й области с кры ловидны м сплетением сп о со бству ет п р они кновени ю п роцесса к осн ова­
нию ч ереп а через круглое отверсти е.
2. Иннервация.
Х орош о вы раж енн ая и нн ер вац и я о буславливает зн ачительную
болезн ен н ость гн ой н о-во сп ал и тел ьн ы х заболеваний. О собенно болез­
ненны п роцессы , расп ол агаю щ и еся в зо н е локали зац и и чувствитель­
ны х н ервов (область клы ковой ям ки).
Р азрезы при д р ен и р о ван и и н ео бходи м о проводить параллельно
ходу ветвей лиц евого нерва, ко то р ы й является двигательны м , о бесп е­
чи вает и ннервацию м и м и ческ о й м ускулатуры , вы ходи т н а л иц о кпе­
реди к озел ка уха, расп олагается ради альн о и образует больш ую "гу­
си ную лапку".
3. Лимфоснабжение.
В ы деляю т подч елю стны е, п о дп одбородочн ы е, околоуш ны е, зачелю стны е, щ ечны е, ш ей ны е, н адкл ю ч и ч н ы е л и м ф ати чески е узлы .
Зн ачи тельны е отеки н а лиц е связан ы с х орош и м развити ем л и м ф ати ­
ческой сети, в озм ож ны явлен ия л и м ф о стаза (особенно п ри тр авм ах
подглазни чн ой области).
4. Строение костной ткани.
7
О стеом иели т верхней чел ю сти чащ е бы вает ограниченны м , т а к
как то н кая кортикальная п лас ти н ка с больш им количеством узур
(пор), не является серьёзн ы м п реп ятстви ем для проникновения экссу ­
д ат а из внутрикостного о чага воспален ия. Э том у ж е сп особствует н е ­
больш ое содерж ание в чел ю сти костного' мозга.
П лотн ы е и сравни тельно т о л сты е кортикальны е пластинки в об­
ласти ниж ней челю сти, затр у д н яю т проры в гноя на н аруж ную п о­
верхность кости. В зон е о чага о стео м и ел и та внутрикостное давлени е в
40-50 раз превы ш ает н о рм альны е его показатели. Б ольш ое количество
костного м озга т ак ж е сп о со бству ет ди ф ф у зн о м у пораж ению ниж ней
челю сти при воспали тельн ом п ро цессе.
5. Р а с п р о с т р а н е н и е г н о я п о м е ж м ы ш е ч н ы м и м е ж ф а с ц и а л ь ­
ны м клетчаточн ы м пространствам .
К летчаточн ы е п р о стр ан ств а челю стно-лиц евой области связаны
м еж ду собой через м еж м ы ш ечн ы е и м еж ф асци альны е пространства.
В озм ож но расп ространен и е гноя в п олость ч ер е п а (через клетчаточ­
ны е п ространства орбиты и кр ы л о н ебн о й ям ки) и средостение (с п е­
редним средостен и ем связан о п р етрахеальн ое и п редпозвоночное
пространства, влагали щ е со су ди сто го п учка ш еи, с задним - окологло­
точн ое и заглоточное к л етчато чн ы е п ространства). В виду бы строго
распространения ф легм он чел ю стн о -л и ц ево й области и возм ож ны х
тяж ёлы х, а и н огда и см ер тел ьн ы х ослож н ен ий при воспалительны х
процессах требуется экстр ен н о е оп ер ати вн о е вмеш ательство. О ткла­
ды вание операции даж е н а н есколько часов м о ж ет привести к сер ьёз­
ным последствиям . П оэтом у о казан и е пом ощ и больны м долж но быть
экстренны м , безотлагательны м .
6 . Н а л и ч и е в е р х н е ч е л ю с т н о й п а зу х и и б л и зо с т ь ж и зн е н н о
в а ж н ы х о р г а н о в - зрения, о бон яни я, слуха, ды хательной и п и щ евари ­
тельной си стем ы , а так ж е головн ого м о зга сп особствует их вовлече­
нию в п атологический п р о ц есс при распространении
гной н о­
воспалительного процесса.
У больны х с ф легм он ам и д н а п олости рта, глубоких клетчаточны х пространств л и ц а и ш еи оп ределяю тся н аруш ения ды хания, к о то ­
ры е усиливаю тся во врем я п ровед ени я анестезиологи ческого пособия.
П роведени е н аркоза у так и х б о л ьн ы х представляется наиболее слож ­
ным. Затруд нен а интубация и з-за ограни чен и я откры вания рта, отека
в области верхних ды х ател ьн ы х п утей, скопления гноя и слизи. П р о ­
ведение внутривенного о безболи ван ия оп асн о вследствие релаксации
м ы ш ц и сдавливания воспали тельн ы м и нф ильтратом просвета д ы х а­
тельной трубки , к оторое м о ж ет п ривести к асф иксии.
8
Апикальные периодонтиты, классификация, клиника, диагно­
стика. Методы дифференциальной диагностики.
П е р и о д о н т (peri - вокруг, odontos - зуб) - п ериод онтальн ая связ­
ка, удерж и ваю щ ая корень зу б а в ал ьвеоле челю сти и р асп о л агаю щ ая­
ся м еж ду ком п актн ой пласти н кой альвеолы и ц ем ен том , которая р аз­
вивается из м езен хи м н ы х кл ето к н аруж ного слоя зуб ного м еш очка.
С тро ен и е п е р и о д о н та . П ериод онт состои т из п учков ко л лаге­
н овы х волокон, п риход ящ и х о т ц ем ен та корня до ко стн о й тк ан и ал ь­
веолы . У верш ин ы м еж зубн ой п ерегородки они и м ею т горизон таль­
н ое н аправлени е, а часть из волокон , вы ходя из ц ем ен та, вп л етаю тся в
десн у, образуя круго вую связку зуба. Н екоторы е во ло кн а п р о х о д я т над
верш ин ой м еж зубн ой перегородки , соединяя со седн и е зубы . О днако,
больш и н ство коллаген овы х волокон и м ею т косой ход, п ри о б р етая р а­
д и ал ьн о е н аправлени е у верхуш ки корня. К осое, а затем ради альн ое
н аправлени е волокон о б есп еч и вает надеж ную ф иксац ию корня в аль­
веоле. В п ром еж утках м еж ду п учкам и волокон р асп о л агается ры хлая
соеди н ительн ая ткань, в которой п роходят кровен осн ы е и л и м ф ати че­
ские сосуды . К ровен осн ы е сосуды п ериод онта со общ аю тся ан асто м о ­
зам и с сосудам и костн о й тк ан и , десны . В м еньш ей степ ени вы явл яю т­
ся ан астом озы сосудов п ер и о д о н та с со судам и п ульп ы зу б а, что обу­
словл ен о н аличием доп ол н и тел ьн ы х каналов, со ед и н яю щ и х п ер ио ­
д о н т с корневы м каналом . И з клеточн ы х элем ентов в п ер и о д о н те при ­
сутствую т ф иб робласты , м акроф аги, п лазм ати чески е кл етки , о стео ­
бл асты и остеокласты . Н аиболее м ногочи слен н ую гр у п п у клеток со­
ставляю т ф ибробласты . В н их обн аруж ивается вы сокая активность
щ ел оч н ой ф осф атазы . С ф ункц ией ф ибробластов, кром е то го , связы ­
ваю т образован ие осн овн ого вещ ества и во ло кн и сты х стр у кту р п е­
ри одон та. П ри п атологи ческом процессе он и у ч ас тву ю т в р егенерац и и
волокн исты х структур. К ром е того, в п ериод онте о бн аруж иваю тся
эп и тел и ал ьн ы е клетки М аляссе, которы м отводи тся зн ачи тельная
роль при образован ии эп и тел и ал ьн о й вы сти лки кисты .
Ф ун кц ии пе ри од онта.
1.
П ериодонт осу щ ествл яет ф иксац ию зу б а в альвеоле. Ф и ­
зи ол оги ческая п одвиж ность зуба п остепен но у в ели ч и вается по м ере
развити я патологи ческого процесса.
2.
Т рансф орм ац и я ж евател ьн о го давления и рав н о м ер н о е его
расп ределен ие. О сущ ествляется благодаря зап о л н ен и ю п ер и о д о н ­
тал ьн о й щ ели ткан евой ж идкостью .
9
3.
Р еф лекторная регуляция ж евательн ого давления за счет
н аличия в периодонте больш ого количества нервны х волокон и чувст­
вительн ы х нервн ы х окончаний.
А п и ка л ь н ы й п е р и о д о н т и т - воспаление ткани п ериод онта в
области верхуш ки корня, в отличие от м аргинального п ериодонти та воспален ия ткан ей , окруж аю щ их корень зуба.
Э т и о л о ги я и п а то ге н е з. В зависим ости от ф акторов, вы зы ­
ваю щ и х воспален ие, р азли чаю т п ериодонтиты и нф екционны е, тр ав­
м ати чески е, м едикам ен тозн ы е. Н аиболее часты й путь проникновения
и нф екци и в п ериодонт - и нтрадентальны й, когда м и кроорган и зм ы , их
токсин ы , а так ж е продукты расп ада пульпы п рони каю т в п ериодонт
через верхуш ечн ое отверстие, вы зы вая верхуш ечны й п ериодонтит.
М аргинальны й путь - п рони кновени е м икроф лоры чер ез п о вр е­
ж ден ны й зубодесн евой ж елобок или им ею щ ийся п ериодонтальны й
карм ан. О чен ь редко возм ож ны лим ф огенны й и ли гем атоген н ы й путь
п рони кновени я инф екции в п ериод онт (при гриппе, ти ф е и т.д .) или
развити е п ериод онти та в результате п ерехода воспали тельн ого про­
ц есса из окруж аю щ и х тканей (при остеом и елите, верхнечелю стн ом
синуите).
Т равм ати ч ески е п ериодонти ты развиваю тся в резу л ьтате острой
травм ы (уш иб, удар) или хрон ического м и кротравм ирования п ер и о ­
д о н т а (завы ш аю щ ие прикус коронка, плом ба, вредны е п ривы чки) и
т.д.
М ед икам ен тозн ы е п ериодонтиты возни каю т при п рим енении
си льн одей ствую щ и х конц ен трированн ы х м едикам ентов (м ы ш ьякови ­
стой п асты , ф орм алина, антиф орм ина). С реди м едикам ен тозн ы х пе­
ри одон титов вы деляю т токсические, возни каю щ и е в р езультате воз­
дей ствия на п ери од он т биогенны х ам инов, образую щ ихся при некрозе
пульпы , вы званн ом то ксическим и сво йствам и п лом би ровочны х м ате­
риалов при н еправильн ом их и спользовании (си лиц и н- 2 , ко м п о зи ц и ­
он ны е и светоотверж даем ы е м атериалы ), и ал лерги чески е, которы е
развиваю тся при лечен и и больн ы х с п овы ш енной чувствительн остью
ко м ногим л екарствен ны м препаратам.
В осп ал ен и е в ткан ях периодонта развивается ран ьш е, ч ем п ро­
и сходи т н екр о з пульпы . О бъясняется это проникновением бактери й,
м едиаторов воспаления и продуктов расп ада пульпы за верхуш ку зу б а
при ж ивой пульпе. П одтверж дением этом у сл у ж и т общ епри зн анн ы й
ф акт - р езорб ц и я костной ткани у верхуш ки корня в 16 - 2 0 % случаев
при дл и тел ьн о протекаю щ ем п ульпите (хронический, х рон ич ески й яз­
венны й).
ю
К л и н и к а и кл а с с и ф и ка ц и я п е р и о д о н т и т о в .
В настоящ ее врем я ш и роко и спользуется классиф икация п ер ио ­
дон ти тов М К Б -10-С . С реди п ракти чески х врачей популярной остает­
ся к л и н ико-м орф ологическая классиф и кац и я И .Г. Л уком ского (1936),
Классификация И.Г. Лукомского
1. О стры е п ери од о н ти ты (экссудативны е):
а) серозны й (огр ан и ч ен н ы й и разлитой);
б) гнойны й (огран и ч ен н ы й и разлитой).
2. Х рони чески е п ер и о д о н ти ты (пролиф еративны е):
а) ф иброзны й;
б) гранулирую щ ий;
в) гранулем атозны й.
3. О бострен ие хр о н и ч ески х п ериодонтитов.
Клиника острого периодонтита
О с т р ы й серозны й п е р и о д о н т и т
Ж алобы : н а н ерезкую сам оп рои звольн ую боль, усиливаю щ ую ся
при надавли вани и н а зу б и п р и ем е горячего, ощ ущ ение «вы росш его
зуба». Боль не и рради ирует, п о это м у больной м ож ет точн о указать ис­
точн и к боли.
О бъективно: п ризн аков о течн ости слизистой оболочки десн ы и
надкостни ц ы не оп ределяется. Зу б не п одвиж ен. Регион арн ы е л им ф о­
узлы незначи тельн о ув ели ч ен ы и слабо болезненны . П еркуссия зуба
болезненна. Р ен тген ол о ги ческ и х изм ен ени й в области верхуш ки кор­
ня не наблю дается.
О с т р ы й гн о й н ы й п е р и о д о н т и т
Ж алобы : н а резку ю , п осто ян н у ю п ульсирую щ ую боль, иррадиа­
цию боли в ухо, висок, глаз (п о ходу ветвей трой ни чн ого нерва). Боль
несколько ум ен ьш ается при во здей стви и х о л о да и усиливается от теп ­
ла. Зу б резко реаги р у ет н а м ал ей ш ее прикосновение ан тагон иста и
даж е языка.
О бъективно: вы р аж ен и е л и ц а страдальческое, беспокойное (бо­
язнь прикосн овен ия к зубу). В о к р у г больн ого зуба д есн а отечн а и не­
сколько гип ерем и рован а, альвео л яр н ы е возвы ш ения сглаж ены , околочелю стны е тк ан и н орм альны и ли н есколько отечны . Регион арн ы е
л им ф оузлы увели ч ен ы и бо л езн ен н ы при пальпации. В ертикальная
п еркуссия по зуб у болезн ен на. П ричин н ы й зуб подвиж ен. В крови
и ногда отм ечается н ебольш ой л ей к о ц и то з при увеличенном количест­
ве сегм ен тоядерн ы х и ю н ы х н ей тр о ф и л ьн ы х гранулоцитов; С О Э н е­
11
значительно увели ч ена (до 20-30 мм/ч). Т ем п ература т ел а обы чно не
повы ш ается, но иногда бы вает и субф ебрильной.
П ри остром п ериодонти те и зм ен ени й на рентгенограм м е не от­
мечается.
П а т о л д го а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Н а ран ни х стадиях разви ­
ти я острого п ериодонти та н аблю даю тся отек, гиперем ия и серозная
экссудация периодонта, которая вскоре см еняется нарастанием л ей к о ­
ц итарной инф ильтрации, п р едставлен н ой мононуклеарам и, поли­
морф но-ядерны м и лейкоц итам и, эози ноф илам и и другим и ф орм ен­
ными элем ентам и. В центре лей ко ц и тар н о й инф ильтрации появляю т­
ся очаги гнойного расп лавлен ия, в о кр у г которы х позднее образуется
грануляционны й вал и ф орм и рую тся м и кроабсцессы . В окруж аю щ ей
п ериодонт костной ткани возни каю т ди строф ические изм енения, при­
водящ ие к лакунарн ой резорб ци и кортикальной пластинки альвеолы .
Н аблю даю тся и нф ильтрация и о тек к остного м озга, однако н екроза
костной ткан и не происходит.
Лечение. Н еобходим о о бесп еч и ть отток гнойного экссудата из
периодонта. Д ля этого необходи м о реш и ть вопрос о ф ункциональной
ценности «виновного» зу б а и ц елесообразн ости его сохранения. Без­
усп еш ность консервативной тер ап и и м о ж ет бы ть обусловлена непро­
ходим остью каналов (их обли тераци ей ), наличием в канале ф рагм ен­
тов эндодонтических и нструм ен тов, и зогнутостью корней, а такж е
пониж ением защ итны х и м м ун оби ологи чески х свойств организма.
П ути обеспечения о тто к а гноя из периодонта: через корневой
канал, через лунку зуба, через надкостницу.
Е сли возм ож но сохран ени е зу б а - вскры ваю т полость коронки,
очи щ аю т и расш и ряю т канал ко р н я зуба, после чего в кариозную по­
л ость из периодонта вы ходит капля гноя. В оспалительны е явления
ум еньш аю тся. П ри н евозм ож н ости создания оттока гнойного экссуда­
т а через канал п роводят р азрез по п ереходной складке, рассекая сли­
зистую оболочку и периост. Ч ер ез 1-2 дня м ож но ещ е раз попы таться
обеспечить проходим ость канала. Е сли зу б значительно разруш ен и не
представляет ан атом о-ф ункц ион альной ц енности для протезирования,
а такж е при безуспеш ности п о п ы то к сохранить зуб, его удаляю т.
О бщ ие лечебны е м ероп ри яти я: назначение антибиотиков,
анальгетиков, сочетая их с к о ф еи н о м (0 ,3 г) и ф енобарбиталом ( 0 , 1 г.).
Ч ерез 2-3 дня после вскры тия гн о й н и к а следует прим енить ф изиопро­
цедуры.
12
Клиника хронических периодонтитов
Х рони чески й п ери о д о н ти т возни кает в р езу л ьтате п родолж и­
тельного воздействия м и кроф лоры из корневы х каналов н а периодонт.
И н огда является результатом развития острого п ериодонтита.
Х р о н и ч е с ки й ф иб розны й п е р и о д о н т и т х арактеризуется вялым
течен и ем и м ож ет развиваться в результате л ечен и я п у л ьп и та или зу ­
бов с гангренозны м расп адом пульпы , где и зм ен ени я в п ериодонте
представляю т ответную реакци ю н а разд раж ен ие, л и б о в результате
лечен и я други х ф орм хрон ич ески х периодонти тов, п редставляя собой
стади ю регенерации п ериодонта, то есть рубцевания.
Ж алоб больны е обы чн о не п редъявляю т, п еркусси я зу б а безбо­
л езн ен н а или слабо болезненна. Р ен тген ологи чески наблю дается ум е­
рен ная деф орм ация п ериод онтальн ой щ ели с р асш и р ен и ем у верхуш ­
ки корня. О чертания п ер и о д о н та в отдельн ы х у частках н еровн ы е из-за
развивш егося гиперцем ентоза.
Х р о н и ч е с ки й гр а н ул и р ую щ и й п е р и о д о н т и т - о тн осится к наи­
б о л ее грозном у очагу од он тогенн ой и нф екци и , т а к к ак п ри активной
резорб ци и п родукты тк ан ево го р асп ада всасы ваю тся в кр о вь в боль­
ш ей степени, чем при други х ф орм ах периодонти тов, вы зы вая общ ую
и нтокси кац и ю органи зм а. О дн ако при эф ф ек ти вн о м л ечен и и периа­
п икального о чага бы стро н аступает п о лож и тельн ы й р езу л ьтат без
п рим енен ия оперативного лечения.
Б ольны е ж алую тся на п оявлени е чу в ств а тя ж ести , распирания,
болезн ен ности «п ричин н ого» зу б а при п ереж евы вани и твер д о й пищ и,
и н огда - на наличие св и щ а на десне, к о торы й п ери о д и ч ески откры ва­
ется н а ф оне обострения, п оявление боли, у х удш ени е о бщ его состоя­
ния.
П ри обследовании вы является, ч то «причин н ы й » зу б разруш ен
или заплом бирован. П еркуссия болезн ен на, электр о о д о н то м етр и я 100 мА . Д есн а в области «причин н ого» зу б а сл егка отечн а, слабо гиперем и рован а, вы раж ен си м птом вазопареза. Н а д есн е у верхуш ки по­
раж ен н ого зуба н ередко о бн аруж иваю тся свищ с в ы бухаю щ и м и гра­
н уляц иям и или н ебольш ой рубец.
М орф ологи чески отм еч ается р азр астан и е грануляци он ной ткани
у верхуш ки корня с расп ространен и ем н а п р илеж ащ и е отделы п ер ио ­
д о н т а и альвеолы . Н аблю дается л ак у н ар н о е рассасы ван и е ком п актн о­
го слоя альвеолы , ц ем ен та и д ен ти н а верхуш ки корня, ско пл ен ие кле­
точн ы х элем ентов - ф иб робластов, гистиоцитов, лей ко ц и то в, остео­
кластов, приводящ ее к дестр у кц и и п ер и ап и кал ьн ы х т к а н е й ..
Ч асты е обострения сп о со бству ю т расп р о стр ан ен и ю гранули ­
рую щ его очага н а новы е у час тк и альвеолы , в осн о вн о м в сторону
13
п реддверия, приводя к образованию узур в ком пактной пластинке и
возникновению свищ евого хода. У величение о чага сопровож дается
рассасы ван ием костной пластинки, зам ещ ением костного м озга гра­
нуляц ион н ой тканью .
Р ентгенологически наблю дается характерная к артин а п атологи­
ческого очага: разреж ение костной ткан и у верхуш ки корня без четких
границ в виде язы ков пламени.
Г р а н у л е м а то зн ы й п е р и о д о н т и т - м енее активная ф о р м а вос­
п алени я в периодонте, при которой преобладаю т явления п ролиф ера­
ти вн ого характера. О н м ож ет п роявляться в результате м алоэф ф ек­
ти вн ого лечен и я гранулирую щ его п ериодонтита, и то гда процесс при­
н им ает скры тое, бессим птом ное течение. П ериап икальн ы й очаг от­
граничивается от здоровой костной ткани волокн истой соеди н итель­
ной капсулой.
М орф ологи чески обн аруж ивается к артин а разрастания грануля­
ц и он н ой тк ан и у верхуш ки корня с явлен иям и рассасы ван ия ц ем ента
и д ен ти н а корня. П о периф ерии грануляционная ткань, созревая, обра­
зует ф иброзн ую капсулу, волокна которой п ереходят в п ериод онт и
отграни чи ваю т патологический очаг от окруж аю щ ей кости.
Н а рен тген ограм м е у верхуш ки корня определяется деструкц ия
костной тк ан и с четким и границами. П атологи ческий очаг м о ж ет бы ть
разл и чн ой величины , обы чно правильной округлой или п р одолгова­
то й ф орм ы . В случае нагноения очертания п атологического о чага м е­
нее отчетли вы из-за наруш ения воспалительны м процессом структуры
к остны х балок.
О б о с тр е н и е х р о н и ч е ско го п е р и о д о н т и т а .
Д ля обострения
хрон ического периодонтита характерна п остоянная сам оп рои зволь­
ная н ою щ ая боль в области «причинного» зуба, уси ли ваю щ аяся при
п еркуссии и надавливании на зуб. С м ы кание челю стей болезненно,
появляется ощ ущ ение «вы росш его» зуба, и больной точн о указы вает
н а п ораж енны й зуб. И ррадиация болевы х ощ ущ ений отсутствует.
Д есн а в области верхуш ки корня и ногда сл егка отечна. «П ри­
чи н ны й» зуб подвиж ен. В ряде случаев он м о ж ет бы ть и нтактны м или
заплом би рованн ы м по поводу кариеса. В ход в полость зуба безболез­
нен. П альпация альвеолярного отростка н а у ровне «причин н ого» зуба
болезненна. У величены , слегка болезненны подниж нечелю стн ы е
лим ф оузлы . П о м ере нарастания воспалительного п роцесса все п ере­
чи слен ны е сим птом ы становятся более вы раж енны м и. Б оли п риоб ре­
т аю т остры й пульсирую щ ий характер, нередко с и ррадиацией по ходу
ветвей трой ни чн ого нерва, усиливаю тся в горизонтальном полож ении.
П рикосн овен ие к зубу вы зы вает резкую боль, п оэтом у больн ой чащ е
14
всего д ерж и т р о т п олуоткры ты м . П альпация п ереходной складки и
десны болезн ен на. Ч асто наблю даю тся общ ие реакции: головн ая боль,
слабость, н едом оган ие, п овы ш ен ие тем пературы до 37,3-37,5 °С. В
крови появляю тся л ей к о ц и то з, увели чени е сегм ентов и п алоч кояд ер­
ны х л ей к оц и тов, п овы ш ен н ая С О Э . Э лектроодонтбм етрия - в п реде­
лах 100 мА . Р ен тген ол о ги ческ ая к артин а соответствует р ен тген о л о ги ­
ческим призн акам одн о й из ф орм хронического п ериодонти та
К л а с с и ф и ка ц и я В О З в 10 -м п е р е см о тр е диагнозов и заболева­
н и й (1997).
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного про­
исхождения
О стры й ап и к ал ьн ы й п ери о д о н ти т
К04.5 Хронический апикальный периодонтит
А пи кальн ая гран у л ем а
К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом
К 04.60
К 04.61
К 04.62
К 04.63
К 04.69
И м ею щ и й со о бщ ен и е (свищ ) с верхнечелю стн ой пазухой
И м ею щ и й со о бщ ен и е (свищ ) с носовой полостью
И м ею щ и й со о б щ ен и е (свищ ) с полостью рта
И м ею щ и й со о бщ ен и е (свищ ) с кож ей
П ери ап и к ал ьн ы й абсц есс со свищ ом н еуточненны й
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища
К04.8 Корневая киста
К 0ч.80
К 04.81
К 04.82
К 04.89
А п и к альн ая и боковая
О статочн ая
В осп ал и тел ьн ая парадентальная
К орневая к и ста н еуточненная
О с т р ы й а п и ка л ь н ы й п е р и о д о н т и т пул ьп ар но го п р о и с х о ж д е ­
н и я (код К 04.4) х арак тер и зу ется появлением постоянны х, п остепен но
уси ли ваю щ и хся болей . С о о тветству ет диагнозам остры й серозны й и
остры й гной н ы й п ер и о д о н ти т по классиф икации И .Г.Л уком ского.
Б оль и м ею т четкую л окали зац и ю , и пациент то чн о у к азы вает
пораж ен ны й зуб («си м п то м вы росш его зуба»). Зуб м о г р ан ее п о двер ­
гаться л ечен и ю по поводу к ар и еса и бы ть заплом бирован. И н о гд а бо­
ли возни каю т п осле л ечен и я по поводу пульпита и плом би рован и я ка­
нала, но, как п рави ло, при части ч ном его заполнении. П ри осм отре
слизистая о б о л о ч ка чащ е не и зм енена, пальпация и п еркуссия зуба
ум ерен н о болезн ен ны .
В дал ьн ей ш ем с о сто я н и е п остепенно утяж еляется. Д отрагивание до зу б а и п альп ац ия п о п ереходн ой складке болезн ен ны , слизи-.
15
стая оболочка ги п ер ем и р о ван а соответствен но верхуш ке корня боль­
ного зуба, отечна. И н о гда вы является скопление экссудата. Е го отток
н евозм ож ен, так как коронка зу б а не п о вреж ден а или зуб зап лом би ро­
ван, п окры т коронкой , при вскры той полости зу б а корневой канал за­
полнен плом би ровочны м м атери алом или распадом , а свищ евой ход
отсутствует.
Р ен тген ологи чески в к о стн о й ткани у верхуш ки корня и зм ен е­
ния отсутствую т.
Х р о н и ч е с ки й а п и ка л ь н ы й п е р и о д о н т и т (апикальная грануле­
м а К 04.5) м о ж ет бы ть исходом острого периодонтита, но чащ е всего
развивается как сам остоятельная ф о р м а и им еет пульпарное п роисхо­
ж дение. Н озологи и В О З (к о д К 04.5 апикальная гранулем а) соответст­
вую т хрон ически й грану л ем ато зн ы й и гранулирую щ ий периодонти т
п о классиф икации И .Г .Л уком ского.
П атологоан атом ические и сследования п одтверж даю т клин иче­
ские н аблю дения о н ецелесооб разности вы деления ф иброзного п е­
риодонтита, когда при р асш и р ен н о й периодонтальной щ ели м орф оло­
гически в п ериод онте отсу тству ю т признаки воспаления.
Н а осн ован ии м о рф ологи чески х дан н ы х доказан о, что нет н ео б­
ходи м ости делен и я хрон и ч еско го п ериодонти та н а гранулирую щ ий и
гранулем атозны й, т а к как это разли чн ы е стадии одного и того ж е п ро­
цесса. Э то тем более важ но, что вы деление эти х ф орм (гранулирую ­
щ ий или гранулем атозны й) не вл и я ет ни вы бор лечения корневого ка­
нала.
П осле н екроза п ульп ы и п опадания микроорганизм ов и п родук­
тов расп ада в п ери о д о н т п ро и сх о д ят образование грануляционной
ткани и разрастан и е эпи телия у верхуш ки корня. П ри этой ф орм е ж а­
лоб м ож ет и не бы ть, или м о гу т возникать незначительны е болевы е
ощ ущ ения при н акусы вании. Зу б м ож ет бы ть заплом бированны м либо
интактны м , но часто и м еется кариозное пораж ение, сообщ аю щ ееся с
полостью зуба. В хож дени е в к орневой канал, перкуссия и пальпация
безболезненны . П ерио д ич ески м о ж ет развиваться гиперемия сл и зи ­
стой оболочки по п ереходн ой складке и появляться белая то ч к а
(гнойничок) - свищ . К о р н ево й канал обы чно бы вает обтурирован час­
тично. Зуб изм ен ен в цвете. Н а рентгенограм м е обнаруж иваю тся вы ­
раж енны е деструкти вн ы е и зм ен ени я костной ткани с четким и или
сл егка разм ы ты м и границам и.
П е р и а п и ка л ь н ы й абсцесс без свищ а (код К 04.7) - часто встре­
чаю щ аяся ф орм а п ер и о д о н ти та и соответствует стадии обострения
хронического п ериодонти та п о классиф и кац и и И .Г Л у ко м ско го . К л и ­
н ическое п роявлени е этой ф орм ы вклю чает ж алобы паци ен та н а боль,
16
лМ/з
как при остром гнойном п ериодонти те, а рен тген о л о ги ческая картина
соответствует хрон ической ф орм е, к о гд а и м ею тся деструкти вн ы е из­
м енения костной ткани.
П ериап икальн ы й абсц есс необходи м о ди ф ф ер ен ц и р о вать с пе­
ри одон тальн ы м абсц ессом , п ри котором п роцесс, как правило, лока­
лизуется в м еж зубном пром еж утке, а более вы раж енн ая болезнен­
ность вы является п ри боковой п еркуссии.
П е р и а п и ка л ь н ы й абсцесс со свищ ем (к о д К 04.6). П оступление
раздраж аю щ и х ф акторов в п ери о д о н т у верхуш ки корня ведет к обра­
зовани ю грануляци он ной ткан и и соп ро во ж дается деструкц ией кости,
а при дл и тельном течен и и - рассасы ван ием н е то л ько костной ткани
альвеолярного отростка, но и цем ента, а и н о гд а и д ен ти н а корня. И но­
гда процесс соп ровож дается образован ием свищ евого х о да и сообщ е­
нием с п реддверием полости рта, вер х н еч ел ю стн о й п азухой и вы хо­
дом н а кож у. О бострен ие х р он ического воспал и тельн о го процесса в
периодонте при наличии свищ евого х о д а ди агн о сти р у ется как периа­
п икальны й абсцесс со свищем.
К орн е ва я (р а д и кул я р н а я ) к и с т а (к о д К 0 4 .8 ) - патологическая
полость, заполненная ж ид костью и и м ею щ ая эп и телиальн ую вы стил­
ку. П р и ч и н а ее возни кновен ия заклю чается в п о сту п л ен и и раздраж и ­
телей из корневого канала в ткани , о к р у ж аю щ и е вер х у ш к у корня, что
сти м улирует разрастан ие эпи тел и ал ьн ы х клеток с п оследую щ им обра­
зовани ем полости и эпи телиальн ой вы стилки. И н о гд а р азвити ю кисты
п редш ествует тр авм а зу б а или альвеолярного отро стка. К линически
к иста очень часто п ротекает бесси м п том н о. Е ди н ствен н о й ж алобой
м ож ет бы ть потем нен и е зуба. И н о гда п ац и ен т у к азы в ает н а дли тель­
ное сущ ествован и е свищ евого хода, ко то р ы й п ериод ически закры ва­
ется. П альпация обы чн о безболезн енн а, но и н о гд а м о ж ет обнаруж и­
ваться уп лотн ен ие по п ереходн ой складке со о тветствен н о верхуш ке
корня одного и ли н ескольки х зубов. Р ен тген о л о ги ческ и выявляется
у часток разреж ения костной ткан и (зн ач и тел ьн ы х р азм еров) с четки­
ми контурам и, л окали зую щ и йся у верхуш ек 2 - 3 и более зубов
С ледует отм ети ть, что по клин ическим д ан н ы м н евозм ож но од­
нозначн о п оставить ди агноз кисты , так к ак разм ер резорбци и костной
ткан и не к оррелирует с характером м орф о л о ги чески х изм енений. С у­
щ ествую щ и й раннее взгляд, что при р азм ер е р азреж ени я костной тка­
ни 0,5см и более и м еется киста, в настоящ ее врем я не п одтверж дается
и и м еет отн осительн ое зн ачен и е. О кон чательн ы й ди агн о з м ож ет быть
п оставл ен тол ько при м и кроскоп и ческом и ссл едо ван и и н а основании
наличия эп и телиальн ой о болочки кисты .
17
Д иф ф еренциальная д и а гн о с т и ка . О стры й и обостривш ийся
периодонти т следует ди ф ф ерен ц ировать с диф ф узным гнойны м пуль­
п и то м , п е р и о с ти то м , нагноивш ейся корневой ки с т о й , о с тр ы м ос­
те о м и е л и то м , о с тр ы м верхнечелю стны м си н у с и то м и невралгией
тр о й н и ч н о го нерва. Д ля острого гнойного и обостривш егося перио­
дон ти тов и острого гнойного п ульп и та характерен общ ий сим птом боль, иррадиирую щ ая по ходу ветвей тр ой ни чн ого нерва, усиливаю ­
щ аяся при надавливании н а «причин н ы й » зуб, а такж е при прим ене­
нии теп ловы х процедур и в горизон тальном полож ении больного. О д­
нако при пульпите боль н о си т п риступообразны й характер, а при ост­
ром и обостривш ем ся периодонти тах - постоянны й.
П ри остром ди ф ф узном п ульпите отсутствую т воспалительны е
явлен ия десны , пальпация альвеолярного отростка в области верхуш ­
ки «причинного» зуба безболезненна; при остром и обостривш ем ся
периодонти тах слизистая обо л о ч ка м ож ет бы ть сл егка отечна, пальпа­
ция болезненна.
П ри пульпите перкуссия «п ричинного» зу б а безболезненна, и
больн ой не всегда м ож ет у казать «причинны й» зуб; при остром и обо ­
стривш ем ся периодонтитах перкуссия болезненна, и больн ой точно
указы вает «причинны й» зуб.
П ри диф ф узном гной н ом п ульпите п ораж енны й зуб неподви ­
ж ен, зонди рован и е кариозной п олости м о ж ет бы ть болезненны м . П ри
остром и обостривш ем ся периодонти тах зуб подвиж ен, зондирование
кариозной полости безболезненно. И м ею тся так ж е различия при электроодонтодиагностике.
О стры й гнойны й периодонти т и м еет ряд общ их сим птом ов с н а­
гноивш ейся корневой кистой: бо л езн ен ность п ри п еркуссии, см ы ка­
нии зубов, боль н осит сам опроизвольны й п остоянны й характер, могут
наблю даться инф ильтрация и отек десны .
О тличительны м призн аком корневой кисты является вы бухание
альвеолярного отростка в области «причин н ого» зуба, и ногда при
п альпации определяется и стончение или отсутствие кортикальной
пластинки, зубы нередко см ещ ены . Э ти п ризн аки не характерны для
острого и обостривш егося п ериодонтитов.
П ри рентгенологическом и сследовании в случае кисты вы явля­
ется деструкц ия костной ткани с четким и контурам и; для острого пе­
ри одон ти та такие изменения не характерны .
Н еобходи м ость ди ф ф ерен ц иальн ой диагностики острого гной­
ного и обостривш егося п ериодонтитов с верхнечелю стны м синуситом
определяется общ ей си м п том атикой э ти х заболеваний: сам опроиз­
вольны е боли в зубах (одонталгия), иррадиация по ходу ветвей трой-
18
ничного н ерва, бол езн ен н о сть при перкуссии и н адавли вани и на зубы ,
иногда п оявлени е п рип ухлости щ еки и ниж него века.
Д ля острого гной н ого воспаления верхнечелю стн ой п азу х и ха­
рактерн ы головн ая бол ь, недом огание, залож енность п оло ви н ы носа,
гной н ы е вы делен и я, болезн ен ность при надавливании н а п о д гл азн и ч­
ную область, о тсутстви е п одвиж ности зубов, сн иж ени е п р озрачн ости
верхн еч ел ю стн ой пазухи п ри рентгенологическом обследован и и. Г о ­
ловн ая боль и чувство тяж ести могут отсутствовать или бы ть слабовы раж енн ы м и п ри остром и обостривш ем ся п ериодонтитах. В се д р у ­
гие, н азван н ы е р ан ее си м п том ы , не характерны для о строго и обост­
р и вш егося п ериод онти тов.
И рради аци я боли по ходу ветвей трой ни чн ого н ер ва является
общ им си м п том ом для н евралгии и острого гнойного и обо стр и вш е­
гося п ериодонти тов.
Д ля н еврал ги и характерны сам опроизвольны е п р и сту п о о бр аз­
н ы е боли с разн ой дл и тельностью и светлы м и п ром еж уткам и , а так ж е
н али ч ие курковы х зон и болезн ен ны х то ч ек В алле.
П ри остром и обостри вш ем ся п ериодонтитах боди н осят п о сто ­
янны й характер, бол ьн ой указы вает «п ричинны й» зуб, наблю дается
его п одвиж ность, п еркусси я болезненна.
Д и ф ф ерен ц и ал ьн ы й ди агноз острого и о бостри вш егося перио­
дон ти тов с п ери ости том и остры м остеом иелитом р ассм атр и вается в
тем е: «Диф ф еренциальная д и а гн о с ти ка п е р и о д о н ти то в , п е р и о с ти ­
т о в , о сте о м и е л и то в » .
Д и ф ф ерен ц и ал ьн ую ди агности ку хрон ически х ф орм п ериод он ­
т и та п ровод ят с хро н иче ски м гангренозны м пул ьпи то м . Н али чие ка­
р и озной полости , сообщ аю щ ей ся с полостью зуба, о тсу тстви е боли
являю тся общ им и си м п то м ам и при этих п роцессах. О дн ако п ри хро­
н ическом п ер и од он ти те зо н ди рован и е кариозной п олости и вход в
корневы е каналы безбол езн ен , нет реакции н а тем п ер ату р н ы е р азд р а­
ж ители , эл ектроод он том етр и я в пределах 100 мкА . Р ен тген о л о ги че­
ская карти н а п редставлен а п атологическим очагом в п ериап и кальн ы х
тканях, х арак терн ы м д л я одн ой из форм хронического п ериодонти та.
П ри ган гр ен о зн о м хрон ическом пульпите зо н ди рован и е полости
зуб а и каналов бол езн ен н о , м ож ет наблю даться реакция н а т ем п ер а­
турн ы е разд раж и тел и , эл ектроод онтом етри я сн иж ена до 60 - 80 мкА .
19
ТЕМА: ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АПИКАЛЬ­
НЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ
К л а с с и ф и ка ц и я м е т о д о в х и р у р ги ч е с ко го л ечен и я верхуш еч­
н ы х п е р и о д о н т и т о в (А .К . И о р д а н и ш в и л и , 1990):
1. М етоды , сохран яю щ и е коронку зу б а и целостность его перио­
донта: резекц ия верхуш ки корня зуба, ком п актостеотом и я с после­
дую щ им к ю ретаж ем в области п ериапикального о чага и др.
2. М етоды , части чно сохран яю щ и е коронковую часть зуба и его
периодонт:
гем исекция
и
ам путация
корня
зуба,
коронко­
ради кул ярн ая сеп араци я зуба.
3. М етод ы , сохраняю щ ие коронковую часть зуба при наруш ении
ц елостн ости п ериодонта: реплантация зу б а (первичная, отсроченная).
4. М етод ы , не сохран яю щ и е зуб: операция удаления зуба,
В осн ову п риведен ной классиф икации полож ен принцип у ч ета
сохран ени я корон ковой части зу б а и его периодонта.
П о ка за н и я к проведению зуб о со хр а н яю щ и х о п ер аци й пр и вер­
хуш ечны х п е р и о д о н ти та х :
1. Х рон и чески е периодонти ты , не поддаю щ иеся к о нсервати в­
ном у лечен и ю .
2.
Х рони чески е одон тогенн ы е очаги инф екции (околоверхуш еч­
ные гранулем ы , кистогран улем ы и кисты).
3. П ерелом ы верхуш ечн ой части корней зубов.
4 .0 сл о ж н ен и я консервати вн ого лечения пульпитов и периодон ­
ти тов (п ерф ораци я корня зуба, н еполное п лом бирование или чрезм ер ­
ное вы веден ие п лом би ровочного м атериала за верхуш ку корня зуба,
приводящ ее к ф ункц ион альны м наруш ениям , нали чие в канале корня
зуба отлом ков эн д одон тического инструм ентария).
5. Н али чие в отдален ны е сроки после плом бирования канала
корня зуб а свищ евого хода, н еполноценной регенерации костной тк а­
ни в области очага деструкции.
П р о т и в о п о ка з а н и я к зуб о со хр а н яю щ и м о п е р а ц и ям :
1. Н али чие общ их заболеван ий организм а, при которы х проти ­
вопоказан о л ю бое ам булаторн ое оперативное вм еш ательство (деком п енси рован н ы е ф орм ы иш ем и ческой болезни сердца, заболевания пе­
чени и почек, остры е и нф екци он ны е заболевания, болезни крови и
ДР-)2. О бострен и е хрониосепсиса.
3. О стры й и обостри вш ий ся хронический периодонтит, остры й
п ери ости т или остеом и елит челю стей.
20
4. П одвиж ность зу б а П-Ш степ ени вследстви е заболеваний
краевого пародон та и ли при н аличии больш ого деф екта альвеолярно­
го отростка за счет п ери ап и кал ьн о го во спали тельн ого процесса.
5. Зубы , расп олож ен ны е вне зу б н о й дуги.
6 . Н али чие м и кростом ы .
7. Н изкий уровень гиги ены п о л о сти рта.
8 .
Н аличие кар и о зн ы х п олостей , к орней зубов, зубного налета и
зубны х отлож ений.
9. С том атиты или остры е воспали тельн ы е заболевания краевого
пародонта, зева, глотки и гортани.
10. Д еф екты тк ан ей челю стей м етастати ческого происхож дения.
11. О тсутстви е м оти вац и и к хи ру р ги чески м зубосохраняю щ им
методам лечения.
Методики хирургического лечения верхушечных периодон­
титов.
/. М е т о д ы , со хр а н я ю щ и е к о р о н ку зуба и ц е л о с т н о с т ь перио­
д о н та .
Резекция верхуш ки корня зуб а (ап и ко то м и я)- отсечен и е и у д ал е­
ние верхуш ки корня "при чи нн ого" зу б а и о круж аю щ и х ее патологиче­
ских тканей. Ч ащ е п ровод ят н а резц ах, к л ы к ах обеи х челю стей и пре­
молярах верхней челю сти. П оказани я: н еэф ф екти вн о сть консервати в­
ного лечения зуба; н евозм о ж н о сть эн д о до н ти ч еск о го лечения (непро­
ходим ы е каналы , и скри влен и е корня, сл о м ан н ы е эндодон тические ин­
струм енты в каналах), н е п олн остью зап л о м би р о ван н ы е корневы е ка­
налы, п ерф орация стен ки корня в верх у ш ечн о м отделе.
Э та п ы операции:
1. В ы краи ван ие сл и зи сто -н ад ко стн и чн о го лоскута. В переднем
отделе м ож но прим енять п рям ы е, S-о б р азн ы е, овальны е, трап еци е­
видны е лоскуты , в боковом о тделе н ео бх о ди м о вы краивать угловы е
(Г -образны е) слизи сто-н ад ко стн и чн ы е лоску ты , отступая от края д ес­
ны н а 3-4 мм.
2. О тслаи вани е сл и зи сто -н ад ко стн и чн о го ло ску та производится
с пом ощ ью расп атора и м арлевого там п она. Л о ску т удерж и ваю т ту ­
пым крю чком или н а лигату р е. П ри о п ер ац и ях в области многокорне­
вых зубов необходи м о со зд ан и е б о л ьш и х лоскутов (3,0-1,5 см), кото­
ры е позволяю т л учш е обо зр евать о п ер ац и о н н о е поле, м еньш е тр авм и ­
ровать ткани во время рабо ты борам и и ф резам и.
3. Т репанация кости (ко гда нет костн о й узуры ), осущ ествляется
бором. П осле этого ф резой у вели ч и в аю т костны й д еф ек т до полного
обнаж ения верхуш ки корня и п ато ло ги ческо го очага.
21
4. Резекция верхуш ки корня зуба - ф иссурны м бором строго
перпендикулярно оси корня зу б а п лавны м и горизонтальны м и д ви ж е­
ниями срезаю т верхуш ку корня. С ледует учиты вать возмож ность
перф орации верхнечелю стн ой пазухи, ниж нечелю стного канала, а
такж е значительную толщ и ну ком п актн ой пластинки ниж ней челю ­
сти.
5. П осле удален и я резец ирован ной верхуш ки корня зуба с по­
мощ ью угловы х костны х лож ек, экскавато р а вы скабливаю т грануля­
ционную ткань или оболочку кисты и все патологически изм ененны е
ткани. Ф резой сглаж и ваю т остры е костны е края раны и поверхность
отпила корня. П осле остановки кровотечения необходим о убедиться в
том , что п лом бировочны й м атери ал в виде белой точки полностью за­
кры вает п росвет канала. Е сли в отверсти и канала зу б а отсутствует
плом бировочны й м атери ал (черная точка), следует п роизвести его
ретроградную п лом бировку.
6 . Ретроградн ое п лом бирование. Р асш иряется канал корня зуба,
и создаю тся условия для его ретроградн ого плом бирования (ретенци­
онны е пункты ). К ультю резец ирован ного корня плом бирую т серебря­
ной амальгамой.
7. П ром ы вание раны растворам и антисептиков, налож ение
ш вов. П ри необходи м ости тр еп анац ион н ое отверстие м ож но зап ол­
нить кровоостан авли ваю щ и м и препаратам и (гем остатическая губка),
и п репаратам и, ул учш аю щ и м и реп аративны й остеогенез (оксицелодекс, хонсурид, гидроксилапатит).
К о м п а к т о с т е о т о м и я с последую щ им к ю р е т а ж е м . П оказания:
бы страя эвакуация экссу д ата и удален и е патологических тканей из
околоверхуш ечной области при обострении хронического процесса в
области верхуш ки корня зуба.
Э тапы операции:
1.
П роведение р азр еза и отслоение слизисто- надкостнично­
го лоскута;
2.
Т репанация п ередн ей стенки альвеолярного отростка в
области верхуш ки корня “ п р и ч ин н ого” зуба;
3.
К ю ретаж околоверхуш ечны х ткан ей через перф орацион­
ное отверстие;
4.
О сущ ествлен ие гем остаза и ту ал ет операционной раны.
Рану не уш иваю т.
I I . М е т о д ы , обеспечиваю щ ие ч а с т и ч н о е сохранение ко р о н ки
зуба и ц е л о с т н о с т ь его п е р и о д о н та .
Гем исекция корня зуба - отсечен и е и удален и е от зуба одного из
его корней вм есте с прилеж ащ ей к нему частью зуба. В ы полняется на
22
м ол ярах н иж ней челю сти, реж е н а прем олярах верхней челю сти, ко­
гда и м еется очаг хрон ического воспаления у о дн ого из к орней м ного­
корневого зуб а при отсутстви и изм енений у др у ги х х ор о ш о зап лом ­
би рованн ы х корней этого зуба.
М е т о д и ка и э т а п ы операции:
1.
П ровед ен и е р азр еза и отслаивание слизисто-над костн и чн ы й
лоскута.
2. Рассеч ен и е через биф уркационную зо н у ко р о нки зу б а с по­
м ощ ью ал м азн ого д и ск а и то н ки х ф иссурн ы х боров. П ри этом нельзя
тр авм и ровать м еж корневую перегородку и стенки альвеолы .
3. У далени е одн ого из корней зуба в м есте с п рил еж ащ ей к нем у
корон ковой частью щ и пц ам и и проведение кю р етаж а лунки.
4. О сущ ествлен ие гем остаза.
5. С глаж и ван и е нави саю щ их краев п р и л еж ащ ей к р ан е ко р о н ­
ковой части зуб а с п ом ощ ью алм азны х ф асо н н ы х го л о в о к и боров.
6 . В ы п ол н ен и е окончательного гем остаза и т у а л е т а раны .
7. С л и зи сто-н адкостн ичны й л о ск у т у кл ад ы ваю т в п р ави льное
п олож ен ие и ф и кси рую т ш вами,
8 . Н а ран у н аклад ы ваю т стерильны й м ар л ев ы й ш ар и к н а 10-15
минут.
А м п у та ц и я корня зуба - отсечение и удал ен и е ц ело го корня зуба
в м есте его отхож д ен ия о т биф уркации (тр и ф у р кац и и ) без н аруш ени я
целости корон ковой части зуба. П ровод ят н а м ол яр ах верхней челю ­
сти в разл и чн ы х вариантах: удаление одного и ли о бо и х щ еч ны х кор­
ней или одн ого н ебн ого корня, реж е - н а п р ем о л яр ах вер х н ей ч ел ю ­
сти, к огд а уд ал я ю т один из корней. П р и м ен яю т при отсу тстви и п ато ­
логи ч ески х и зм ен ени й у други х корней это го зуба.
М е т о д и ка и э т а п ы операции:
1. П ровед ен и е разреза и отслоение слизисто -н ад ко стн и чн о го
л оск ута так, чтобы создать более удобны й до сту п к ам п утируем ом у
корню и би ф уркац и и (триф уркации) корня зуба.
2. О сущ ествл ен и е гемостаза.
3. У далени е части альвеолы в области ам п у ти р у ем о го зу б а т о н ­
ким ф иссурн ы м (алм азны м , тверд осп лавн ы м ) бором .
4. О тп и л и ван и е корня зу б а и удален и е его щ и п ц ам и и ли эл ева­
тором .
5. В ы п ол н ен и е к ю ретаж а в области лунки у дал ен н о го корня зу ­
ба.
6 . В ы равн и ван и е н ависаю щ их краев зу б а в о б л асти его ш ейки
ал м азн ы м и б орам и , ф асонн ы м и головкам и, ф резам и.
23
7. О сущ ествление гем остаза и ту ал ета раны , при н еобходим ости
- ретроградн ое п лом бирование в месте удаления корня зуба серебря­
н ой ам альгам ой.
8 .
П ром ы вани е раны раствором новокаина, укладка слизисто­
н адкостни чн ого лоскута в п реж н ее полож ение и ф иксация его швами.
К оронко-рад икул ярная сепарация - рассечени е коронки зу б а на
две части в области его биф уркации с п оследую щ им проведением кюретаж а в этой области. В ы п олняю т н а молярах ниж ней челю сти при
н али чии м еж корн ево й гранулемы .
Э та п ы операции:
1. П ровед ени е разреза и отслаивание слизисто-надкостн и чн ого
л о ск у та так, чтоб ы обесп ечить хорош ий обзор м еста биф уркации.
2. Расп или ван и е зу б а пополам и сглаж и ван ие нависаю щ их краев
корон ковы х частей зу б а с пом ощ ью алм азны х дисков, боров и ф асон ­
ны х головок.
3. П ровед ен и е ю оретаж а в области биф уркации корня зуба.
4. О сущ ествлен ие гем остаза и т у а л е т а раны.
5.
У клады ван и е слизисто-надкостн и чн ого лоскута в преж нее п о­
л ож ен и е и ф иксац ия его ш вами.
6 . Н а ран у н аклады ваю т на 10-15 м и н у т стерильны й марлевы й
ш арик. В п оследую щ ем зу б покры вается искусственной коронкой.
III.
М е т о д ы , обеспечиваю щ ие сохранение ко р о н ки зуба пр и
н а р уш е н и и ц е л о с т н о с т и его п е р и о д о н та .
Р еп л а н та ци я зуба (первичная, отср оченная). П редусм атри вает
удал ен и е зуба, его эндодон тическое лечен и е, ю оретаж п ериап и каль­
ны х тк ан ей и возвращ ени е зу б а в свою альвеолу.
М е т о д и ка и э т а п ы первичной р е п л а н та ц и и зуба:
1. О тслоен и е десны от ш ейки зу б а с п ом ощ ью гладилки.
2. У далени е зуб а щ ипцам и (реж е элеватором ) при м иним альном
п овреж ден ии альвеолы и зуба.
3. Зуб п ом ещ аю т в и зотонический раствор натрия хлорида с ан ­
ти би оти кам и , а л ун к у зу б а покры ваю т стерильны м марлевы м ш ари ­
ком.
4. О сущ ествлен ие обработки реплантата: п лом бирование кан а­
лов к орней зу б а и его кариозной полости соответствую щ им и п ло м би ­
ровочн ы м и м атериалам и, а такж е резекция верхуш ек корней зу б а и
ф орм и рован ие п олостей в культях корней зу б а с последую щ ей их рет­
роградн ой плом би ровкой серебряной ам альгам ой или ф осф атц ем ентом .
24
5. Т щ ательное удал ен и е с реп лан тата зубны х отлож ений и ос­
татков десны . С л ед у ет п р о и зво ди ть аккуратно, не п овреж дая остав­
ш ийся периодонт.
6 . Р еп лан тат вн овь п о м ещ аю т в изотонический раствор с анти­
биотикам и и п ро и зв о д ят ю о р егаж лу н ки зуба. С ледует п роизводить
осторожно^ удаляя п атоло ги ческ и е периап и кальн ы е ткани и не п о вр е­
ж дая остатков п ери од он та, оставш егося н а альвеоле.
7. Л унку зу б а п р ом ы ваю т раствором н овокаи на с ан тибиоти ка­
ми (линком и ц ин ом ), п осле чего р еп лан тат возвращ аю т в альвеолу.
П ри необходи м ости п р о во д ят его и м м обили заци ю с пом ощ ью п рово­
лочной (п ластм ассовой) ш и н ы и ли с п рим енен ием стом атологической
ком позиции С К -М , которую ф о р м и р у ю т в виде зу бодесн евой повязки.
8 . Н а р еп лан ти рован н ы й зу б н аклад ы ваю т стерильны й м арле­
вый ш арик и п р о сят бол ьн о го сом кн у ть челю сти и удерж и вать его в
течен и е 1-15 м инут.
П ри о стры х и обостр и вш и х ся хрон ич ески х п ериодонти тах п р о ­
водят отсроченную реп лан тац и ю зуба.
В первое п осещ ен и е зу б у д ал яю т, обраб аты ваю т по вы ш еоп и ­
санной м етодике и ставят н а х р ан ен и е в холоди льни к в р астворе с ан­
ти би отикам и п ри тем п ер ату р е +4 - 6 °С. С пустя 3 суток, после сти ха­
ния остры х восп ал и тельн ы х явл ен и й , реп лантат возвращ аю т в свою
альвеолу. В п р ом еж утк е м еж ду п осещ ен иям и п роводят антибактери ­
альное, п роти вовосп ал и тел ьн о е, о безболи ваю щ ее, десен си би л и зи ­
рую щ ее и м естн ое (теп л ы е р о то вы е антисеп тические ванночки, ф и­
зиотерапия) лечен и е. С л еду ет отм ети ть, что п ер ед установкой зу б а в
альвеолу п ослеоп ерац и он н у ю п ериап и кальн ую п олость м ож но зап ол­
нить л екарствен н ы м и п репар атам и (хонсурид, гидроксилапатит, колапол, остам , кол ап ан и т.п .).
Т ипы сращ ен и я п ер есаж ен н о го зу б а с альвеолой:
1 .П ериодонтальн ы й , при п олн ом сращ ении надкостни ц ы альве­
олы и п ери од он та корня зуба.
2.П ери од он то-ф и бр о зн ы й , при частичном сохранении альвеолы
и остатков п ер и о д о н та ко р н я зуба.
3.О стеоидны й, при п о лн ом разруш ен и и надкостницы альвеолы
и периодонта корн я зуба.
Н аиболее б л аго п р и я тн о е сращ ен и е зуба с альвеолой п роисход ит
при п ериод онтальн ом т и п е ср ащ ен и я, неблагопри ятн ое — при о стео ­
идном. О стеои д н ое ср ащ ен и е соп ровож дается резорбцией корня р е­
плантируем ого зу б а и альвеолы .
25
IV . М е т о д ы , не сохр а н яю щ и е зуб.
О перация удаления зуба. П о д оп ерацией удаления зуба п оним а­
ю т сум м у прием ов, п р овод им ы х в определенной последовательности,
в результате которы х и звл екаю т зуб или корень зуба из лунки. О пера­
цию п роводят с пом ощ ью щ ипцов различны х конструкций и эл евато ­
ров.
М е т о д и ка и э т а п ы операции:
- с пом ощ ью глади лки отслаиваю т десн у о т ш ейки зуба;
- н аклады ваю т щ и пц ы н а зуб или корень зуба;
- п родвигаю т щ ипцы по о си зуба;
- ф икси рую т щ ипцы ;
- осущ ествл яю т вы вихи ван и е зуба;
- и звлекаю т зуб из альвеолы ;
- вы скабли вает из л у н ки п атологи чески е ткани;
- в лунку вносят л екар ствен н ы е препараты , сп особствую щ ие
п роф и лакти ке кровотечени я и атроф ии костной ткани альвеолярной
дуги челю сти (хонсурид, гид рокси лап ати т и др.);
- сбли ж аю т края лунки сдавлением ;
- н а лунку н аклад ы ваю т стерильны й м арлевы й ш арик н а 5-7 м и ­
нут. Б ольном у в ден ь удален и я зу б а реком ен дую т не употреблять го­
рячей пищ и, избегать ф изически х перегрузок, не приним ать ванны , не
курить и не прин и м ать пищ у в течен и и двух часов. Больного м ож но
отпускать и з-п од врачебного н аблю дения только при отсутствии при­
знаков кровотечения.
П ослеоп ерац ион н ое н аблю дени е больны х.
Д ля ум ен ьш ен ия послеоперац ион н ого отека и кровоизлияния в
мягких ткан ях л и ц а следует на 5-7 часов налож ить давящ ую повязку
(в виде уздечки) и реком ен довать больном у удерж ивать поверх п овяз­
ки п узы рь со льдом . К ром е того, больном у необходим о дать наставле­
ния по соблю дению правил гигиены полости р та и питания, а такж е
назначить ан альги н по 0,5 г 3 р аза в ден ь и ди м едрол по 0,05г на ночь.
Ш вы сн им аю т н а 7-й день.
С рок врем енной нетрудосп особн ости - 2-3 дня и зависи т от раз­
м еров удален н ого п атологического очага, травм атичности хи рурги че­
ского вм еш ательства, течен и я п ослеоперац ион н ого периода. Р ен тге­
нологический контроль в п о слеоперац ион н ом периоде пом огает оц е­
нить качество ретроградн ого п лом бирования каналов корней зубов и
наблю дать п роцесс заж ивления и восстановления костного вещ ества в
послеоперац ион н ой ране.
26
ТЕМА: БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
Зубы врем енного и постоян ного п р и к у са и м ею т свои сроки про­
резы ван и я и зан им аю т определен ны е м еста н а ал ьвеолярном отростке.
Р е т е н ц и я - зад ерж ка п рорезы ван ия зуба, к о гд а норм ально или
ненорм альн о расп олож ен ны й зу б не п рорезался в соответствую щ ее
врем я в том м есте зубного ряда, где о ж и д ало сь его п рорезы ван ие. Ча­
щ е встречается ретен ци я верхни х кл ы ко в, н и ж н и х зуб о в мудрости,
верхни х прем оляров. Ч асти чн ое п рор езы ван и е зу б а н азы вается полуретенцией.
В классиф и кац и и М К Б -10 вы д ел я ю т тер м и н ы ретен ированн ы й
зуб и и м пактны й зуб. И м пактны й зу б н е п рорезался в связи с наличи­
ем п репятствия со стороны рядом р асп о л о ж ен н ы х зубов. Ретенция
зуб а обы чно не связан а с наличием п р еп ятстви я для прорезы ван ия со
сторон ы рядом расп олож ен ны х зубов.
Д и с т о п и я - н еправильное п о ло ж ен и е зубов, см ещ ен и е их в вес­
ти бул ярн ом , небном , язы чном н аправлени и , п о во р о т вокруг своей
оси.
И н кл ю з и я - невозм ож н ость д а ж е ч ас ти ч н о го п рорезы ван ия зу­
бов.
А д е н т и я - отсутстви е зачатков зу б о в. М о ж ет бы ть полной (от­
су тстви е всех зачатков) и н еполной, а та к ж е п ер ви чн о й и вторичной.
Ф а к т о р ы , вл и яю щ ие н а за кл а д ку и пр орезы вание зубов.
1. О бм ен ны е ф акторы (эн докрин н ы е н аруш ени я, особенно свя­
зан н ы е с ф ункц ией щ итовидной и п ар ащ и то ви дн о й ж елез, рахи т, ави­
там и н оз), инф екция, сиф илис.
2. Ф и логенети чески е ф акторы . В п р о ц ессе ф и л о ген еза произош ­
ло ум ен ьш ен и е разм еров челю стей, а чи сл о зач атко в постоян ны х зу­
бов осталось н еизм енны м , и в м о м ен т п р о р езы ван и я зубам н е хватает
м еста, что п риводи т к их ретенции.
3. М естн ы е ф акторы и н дивидуальны д л я каж д о го больного: за­
д ер ж к а врем енного зуба перед его см ен о й п остоян ны м зубом , раннее
у д ал ен и е врем енн ого зуба, м естн ы е в о сп ал и тельн ы е процессы , обра­
зо в ан и е м ощ ны х рубцов на десн е, ф о л ли ку л яр н ы е кисты , п атологиче­
ские разрастан ия н а корне зуба (одонтом а, ц ем ен том а), искривление
корн я зуба, разм ещ ени е зубного зач атка глубоко в т ел е челю сти.
Клиника. Р етен ированн ы е зубы м о гу т не вы зы вать п атологиче­
ских явлен ий и обнаруж иваю тся случай н о во врем я рен тген ологи че­
ск ого обследования. П ри осм о тр е полости рта: деф орм ац и я альвео­
л яр н о го отростка, неба. В зубном р яд у н а м есте отсутствую щ его п о­
стоян н ого зуба м ож ет бы ть врем енны й. И н о гд а ретен ированн ы е зубы
27
стан овятся причиной образования кист, возникновения н евралгиче­
ских болей, воспалительны х п роцессов.
Лечение. Т акти ка зави си т от клиники, располож ения зуба, со ­
стояни я окруж аю щ и х его тканей. Н еобходи м о рентгенологическое
обслед ован и е зуб а в нескольких п роекц и ях для уточнения его поло­
ж ения.
П оказани я к сохранению зуба: нали чие у слови й для прорезы ва­
ния зуба; ф ункц ион альная и косм етическая ц енность зуба.
П оказани я к удален и ю зуба: глубокое располож ение зуба, сф ор­
м и рован н ы й корень, н аличие вокруг зу б а п атологических и зм ен ени й в
костн ой тк ан и (киста), боли неврологического характера, связанны е с
травм и рован и ем ветвей трой ни чн ого нерва.
П оказани я к удалению р етен ированн ы х и п олуретенированны х
зубов так ж е м огут бы ть ортодон ти ческим и, протетическим и.
Э т а п ы операции удаления р е те н и р о в а н н о го зуба: адекватное
обезболи ван ие, ф орм ирование и о тслойка слизисто-надкостничного
лоскута, удален и е костной ткан и , окруж аю щ ей коронку и корень зуба,
его вы вихивание, ревизия костного л ож а, сглаж ивание остры х краев
костн ой ран ы , возвращ ени е н а преж нее м есто лоскута и ф иксац ия его
ш вам и. П ри вестибулярн ом р асп олож ен ии зу б а его удаляю т доступом
со сторон ы преддверия полости рта. Е сли ретен ированн ы й зуб п аль­
пируется со стороны неба, р ац ион альны м является небны й доступ.
З а тр у д н е н н о е прорезы вание т р е т и х м оляров
П рорезы вани е тр етьи х м оляров н а ниж ней челю сти часто со­
п ровож дается возникновением ряда ослож н ен ий воспалительного ха­
рактера. Т акое явление н азы вается затруднен ны м п рорезы ванием зуба
м уд рости (ЗП ЗМ ).
О со б е нн о сти прорезывания т р е т ь и х моляров н и ж н е й ч ел ю сти :
1 .О тсутстви е дистального соседа, которы й п редотвращ ал бы
см ещ ени е зуб а в дистальном направлении;
2. О тсутстви е м олочного п редш ественника, которы й готовил бы
услови я д л я прорезы вания п остоян ного зуба;
3. П рорезы ваясь в 18-25 лет, а часто и позж е, когда ф о рм и рова­
ние костной ткан и челю сти заверш ено, зубу приходится преодолевать
соп ротивлени е сф орм ированной кости;
4. К ры ло-челю стная и наруж ная косая линии уто л щ аю т корти ­
кальны е п ласти н ки в области будущ ей лунки и создаю т доп о л н и тел ь­
ны е трудн ости для прорезы вания зуба.
28
П р и чи ны за тр у д н е н н о го прорезы вании я т р е т ъ и х моляров н и ж ­
ней чел ю сти.
1. Н ед о стато к м еста в зубном ряду, так как в п ро ц ессе ф и л о ге­
неза ум ен ьш и лся разм ер н иж ней челю сти, а чи сло п осто ян н ы х зач ат­
ков не изм ен илось.
2. В у сл ови ях ум ен ьш ен ия нагрузки ж евательн ого ап п ар ата ста­
ли б есп ол езн ы м и круп н ы е вы со к о ди ф ф ерен ци рованн ы е зубы . И зм е­
нения со став а п и щ и ослабили ж евательн ы е н агрузки , что п ривело к
ум ен ьш ен и ю р азм ер о в челю сти. У древн его ч ел о век а рассто ян и е от
суставной головки до резц ов составлял 110-124 мм, у соврем енн ого
человека - 100мм . Ш и ри н а зуб ной ду ги д о сти гала 50-58 мм , у со в р е­
менного чел о в ек а - не более 46 мм. Р едукция н иж ней ч ел ю сти н аибо­
лее зн ач и м а в о б л асти у гл а челю сти, т.е. н а р о стк о во й зон е, что отра­
зилось н а р асстоян и и м еж ду ди стальной поверхн остью второго боль­
ш ого к оренн ого зу б а и ниж нечелю стн ы м отверсти ем . П о дан н ы м ан­
троп ом етрии , ретр о м о л яр н о е расстояни е н орм ально р азви ты х челю ­
стей равно 29м м , а п ри н аличии р етен ированн ы х зубов - 22,5м м . По
дан н ы м M oore, S pense, л и н ей н ы е разм еры ниж ней челю сти в местах
прикреп лен и я ж евател ьн ы х м ы ш ц у м ен ьш и лись н а 13%, вне м ест
п рикреп лен и я - н а 6 % .
Ч ащ е всего встречаю тся следую щ и е 4 вид а н аруш ени я п р о ­
стран ствен ного п олож ен и я тр етьи х н иж них моляров:
. м ед иал ьн ое, к огд а коронка зуба н акл о н ен а п о н аправлени ю к
впереди стоящ и м зубам и п одталкивает и х,верти кальн ое, к огда зуб
расп олож ен п о д п рави л ьн ы м углом , но при этом т а к и не прорезался,
• д и стал ьн ое, к огд а ко р о н к а зу б а о ткл о н ен а назад,
• го ри зон тал ьн ое, к о гд а зуб расп олож ен в п лоскости перпен ­
ди кулярн о к д р у ги м з у б а м .)
В соответстви и с классиф и кац и ей S. A sanam i, Y. K asazaki (1993)
п ростран ствен н ого расп олож ен ия третьих м оляров о п ределяю тся сле­
дую щ ие в ари ан ты н аправлени я и х прорезы вания: верти кальное поло­
ж ение, м ед и ал ьн ы й н аклон , ди стальны й наклон, го ризон тальное п о­
лож ение, и н верси я, щ еч н ы й наклон, полож ен ие в щ ечную сторону
(букковерсия), п олож ен и е в язы чную стороны (ли нгвоверси я), я зы ч ­
ный н аклон (ри с 1 ).
О сло ж нени я при за тр уд н е н н о м прорезы вании т р е т ь е г о м оляра
д ел ят н а 4 группы :
1 - огран и чен н ы е во спали тельн ы е п роцессы , возни каю щ и е в
м ягких тк ан ях, ок руж аю щ и х зу б (п ери корон ори т остры й и х рон ич е­
ский, хрон и ч ески й в стади и обострения; остры й п ерико р о н о р ит п од­
разд еляю т н а катарал ьны й, гнойны й, язвенны й).
29
2 - воспалительны е процессы , локализую щ иеся в мягких тканях,
окруж аю щ их угол ниж ней челю сти (остры й гнойны й периостит, абс­
цессы и ф легмоны ).
Рис. 1. Варианты положения зуба мудрости. 1 - вертикальное положение, 2
- медиальный наклон, 3 - дистальный наклон, 4 - горизонтальное положение, 5 инверсия, 6 - щечный наклон, 7 - положение в щечную сторону (букковерсия), 8 положение в язычную стороны (лингвоверсия), 9 - язычный наклон
3 - п атологические п роцессы в кости (остеом иелит ниж ней че­
лю сти, остры й, подостры й, хрон ически й , ограниченны й, ди ф ф узны й,
парадентальная киста).
30
4
- прочие ослож н ен ия (н евр и ты трой н и чн о го нерва, ослож н е­
ния кариеса в области второго м о л яр а и т.д.).
О с т р ы й п е р и к о р о н о р и т (о коло 4 1 % всех ослож нений). Ж ало­
бы: на боли в обл асти причин н ого зуба, уси ли ваю щ и еся при глотании,
откры вании рта. В озм ож ны сл абость, н едом оган ие, головны е боли.
П ри осмотре: увели чени е р еги о н ар н ы х л и м ф ати ческ и х узлов, и х бо­
лезненность. О ткры ван и е р т а о грани чен н о. С лизи стая оболочка отеч­
на, резко болезн ен на при п альп ац и и , зак р ы вает почти всю коронку
третьего ниж него м ол яра или ди стал ьн у ю его часть.
П ри катаральной ф орм е п ер и к о р о н о р и та вы делений и з-п о д ка­
п ю ш он а н ет или они н езнач и тельн ы е. Э т а ф о р м а п ер икорон орита лег­
ко поддается лечению .
П ри гнойной ф орм е и з-п о д к ап ю ш о н а вы деляется гной, развива­
ется коллатеральны й отек, гип ер ем и я, и н ф и льтрац и я окруж аю щ их
мягких тканей. У си ливается боль при глотан и и, ещ е больш е увели чи ­
ваю тся подч елю стны е л и м ф ати ческ и е узлы . И зо р та даж е н а р асстоя­
нии определяется непри ятн ы й гни лостн о -н екр о ти ч ески й запах.
П ри язвенном п ери ко р о н о р и те слизистая оболочка, закры ваю ­
щ ая коронку зуба, изъязвлена, т ем п ер ату р а те л а м ож ет повы ш аться до
38°С , ухудш ается общ ее состояни е больн ого.
П ричин ы хрон ического п ер и к о р о н о р и та - дли тельное, н а п ро­
тяж ении н ескольки х л ет п р о р езы ван и е зуба м удрости, травм ирован ие
капю ш она верхним и м олярам и , п р и во дящ ее к его рубцеванию . К л и ­
нические п роявления хрон и ч еско го п ер и к о р о н о р и та м ен ее вы раж ены .
В п ериоде обострения кли н и ч еская кар ти н а н ичем не отличается от
острого заболевания. В р езу л ьтате дл и тел ьн о го х р он ического воспа­
л ени я вдоль ди стального о тд ел а зу б а р езорб ируется костная ткань,
образую тся грануляции. Н а р ен тген о гр ам м е определяется о чаг разре­
ж ения м еж ду зубом и ветвью челю сти. П ри х р он ическом п ерикороно­
р и те иногда образуется п одкож н ая гр ан у л ем а в обл асти щ еки.
П е р и о с т и т . К л и н и к а п ер и о сти та при затр у д н ен н о м прорезы ­
вании зуб а м удрости сущ ествен н о не о тлич ается о т одон тогенн ого пе­
риостита. П ри н едостаточн ом о тто ке экссу д ата и з-п од капю ш он а воз­
м ож но расп ространен и е гноя п о д н адкостни ц у, к ак с вестибулярной,
так и с язы чной сторон ы . П ри п р о р ы в е гноя в вестибулярн ую сторону
экссуд ат по наруж ной косой л и н и и см ещ ается в область первы х м оля­
ров. П ри скоплении гноя за тр етьи м м о л яром ближ е к внутренней п о­
верхности ниж ней челю сти р азв и в ается ретр о м о л яр н ы й периостит.
О с т е о м и е л и т ы - (4% от ч и сл а всех о сл о ж н ен и й затрудненного
прорезы ван ия зу б а мудрости) м о гу т бы ть исходам и п ериоститов. Х а­
р актерной особенностью остеом иелитов, явл яется то , что процесс ло-
31
к ализуется в области ветви н иж ней челю сти, при этом сдавливания
н и ж н его ниж неальвелярного н ерва не н аблю дается, си м птом В енсан а
часто бы вает отрицательны м .
П а р а д е н та л ъ н ы е к и с т ы составляю т 2,1 % всех ослож нений.
П р и ч и н а их образования до к о н ц а не вы яснена. И м еется несколько
т о ч ек зрен ия н а п роисхож дение эти х кист. Т ак, С .Н .В ай сблат считал,
что воспален ие слизистого кап ю ш о н а п риводи т к воспалению перио­
д он та, что в свою очередь о бу сл о вл и вает разрастан ие эм бри он альн ы х
кл еток эпи телия, рассеянн ы х в то л щ е связки, из которы х в дальн ей ­
ш ем ф орм ируется киста. Д ругие авторы счи таю т, что н а ран ни х ста­
д и я х прорезы вания в слизистой оболочке, окруж аю щ ей зуб, им ею тся
м и кроперф орац ии , способствую щ ие и нф и ци рован и ю ф олликула. В
закры том меш ке слизистой о болочки образую тся м елкоочаговы е ин­
ф ильтраты , скапливается экссудат, к о торы й по м ере прорезы вания зу ­
б а не вы текает наружу, а о к азы вает н екоторое давлени е н а костную
стен ку, вы зы вая атроф ию кости, в резу л ьтате чего образуется кистоз­
ная п олость.
Т ип и чн ая локали зац и я п араден тальн ой кисты - в области угла
ветви челю сти; она всегда связан а с зубам и мудрости. Х арактерны й
рен тген ологи чески й признак п ар аден тальн о й кисты - очаг деструкц ии
с четки м и границам и, чащ е округлой ф орм ы , прилеж ащ ий к зубу
м удрости. К орон ка зуба м удрости н ико гда не бы вает закл ю ч ен а в п о­
л ость образования.
П р о ч и е о сл о ж н е н и я .
П ри горизонтальном полож ен ии тр етьего м оляра коронка его
о к азы вает п остоянное давлени е н а корень второго моляра, и это бы ва­
ет п ричиной развития в зубах п атологи чески х п роцессов по ти п у ка­
риеса. В дальн ей ш ем тако й процесс м о ж ет ослож няться пульпитом
или п ериод онти том второго м оляра, к оторы й следует ди ф ф ерен ц иро­
вать с невралгией трой ни чн ого нерва.
Затруд н ен н ое п рорезы вание зу б а м удрости м ож ет вы зы вать
н евралгич еские боли по ходу III ветви трой н и чн о го н ерва в результате
сдавлени я н ервн ы х окончаний. В ы здоровлен ие в таких случаях насту­
п ает п осле удален и я зуба.
Л е ч е ни е о с л о ж н е н и й з а тр у д н е н н о го прорезы вания зуба м уд ­
р о сти .
О сновны м является вопрос о судьбе причинного зуба.
П о ка зани я к сохранению зуба', п р ави льное полож ение, п ри кото­
ром ось третьего ниж него м о л яр а п араллельн а оси рядом, стоящ его
в торого м оляра.
32
Важна оценка состояния нижних первого и второго моляров,
поскольку иногда коронка соседнего второго моляра бывает сильно
разрушена кариозным процессом и нет смысла этот зуб сохранять. У
молодых людей в возрасте 16-18 лет после удаления разрушенного
второго моляра создаются благоприятные условия для прорезывания
третьего моляра, находящегося в аномалийном положении.
Удаление зуба показано при аномалийном его положении; при
наличии патологических изменений в окружающих тканях, при не­
достатке места для прорезывания, воспалительных процессах, разви­
вающихся в мягких тканях (абсцесс, флегмона) и в кости (остеомие­
лит), хронической травме слизистой щеки, радикулярные, парадентальные и фолликулярные кисты, при локализации зуба и его корней в
линии перелома.
Л ечение о с т р о го п е р и ко р о н о р и та :
1.
О б раб отк а антисептикам и. В течен и е 3-4 д н ей п ерикоронарны й м еш о к п р ом ы ваю т теп лы м р аствором ан тисеп тиков с пом о­
щ ью 10- 2 0 -грам м ового ш п риц а с ту п о й иглой п о д давлени ем . И с­
п ользую т 3 % раств о р перекиси водорода, п ерм ан ган ата калия, этакридин, ф урац и л л и н , м икроцидин, й оди нол, хлор гекси ди н в растворе
1:400.
2.
И зготовл ен и е разобщ аю щ ей пластинки. Е сли верхний ан ­
таго н и ст тр ав м и р у ет слизисты й к апю ш он , следует доб иться р азо б щ е­
ния п рикуса. Н аи б олее эф ф ективно и зго то вл ени е р азо б щ аю щ ей съем ­
ной п ласти н ки из сам отвердею щ ей п ластм ассы .
3.
Ф и зи отерап евти ческо е лечен и е (у л ьтраф иолетовое облу­
чен и е, У В Ч и л азеротерап ия).
4.
Н азн ач ен и е нестероидны х п ро ти во во сп ал и тел ьн ы х п р еп а­
ратов, ан ти б и оти к ов, анальгетиков, ан ти ги стам и н н ы х препаратов.
5.
И ссечен и е кап ю ш о н а (п ери корон ароэктом ия) и ли его р ас­
сеч ен и е (п ери корон аротом и я).
Л ечение хр о н и ч е ско го пе р и ко р о н о р и та . П ри верти кальном п о­
л о ж ен и и зу б а м уд рости л ечен и е заклю ч ается в ради кальном иссече­
нии к ап ю ш он а и кю ретаж е костного п ато ло ги ческо го карм ан а. П ри
ан ом ал и й н ом п олож ен ии зуб сл еду ет у дал и ть, что п риводи т к л и кви ­
дац и и п атологи ческ ого процесса.
Л еч ен и е осл ож н ен и й ЗП ЗМ в виде п ериости та, остеом иелита,
абсц ессов и ф л егм он заклю ч ается в раннем вскры тии гной н ика, у да­
л ени и зуб а, дрен и р о ван и и , н азначении соответствую щ его консерва­
ти вн ого л ечен и я. П ри ф легм он ах н а п ервы й план вы х о д и т срочное,
б езотлагател ьн ое вскры тие гнойного о ч ага с одн о вр ем ен н ы м у д ал е­
нием п ри ч и н н о го зуба.
33
О перация уд а л е н и ятр е тъ е го м оляра н и ж н е й челю сти.
О перац ию удаления зу б а начинаю т с обезболивания, и это часто
п редставляет трудн ую задачу, поскольку откры вание р та бы вает огра­
ничено. Н екоторы е авторы предлагаю т использовать наркоз, внеротовое обезболи ван ие с предварительн ой премедикацйей. П осле о безбо­
л иван ия созд аю т ш и рокий доступ к зубу путем ф орм ирования слизи­
сто-н адкостн ичного л о ск у та углообразной или трап еци еви дн ой ф ор­
м ы со сторон ы преддверия полости рта. П ри нависаю щ ей костной
ткани ее удаляю т при п ом ощ и дол о та или борм аш ины , и звлечение зу ­
б а п рои зводят щ ипцам и и элеватором . К огда ретенированны й зуб
м удрости зан и м ает язы чное полож ение, рационален оп еративны й д о с­
туп с язы ч ной п оверхн ости ниж ней челю сти. Заклю чительны й этап
оп ераци и - хирургическая обраб отка раны . П ри отсутствии воспале­
ния р ан а м ож ет бы ть у ш и та наглухо. П ри наличии п редш ествую щ его
воспали тельн ого п роцесса призводится ф иксация ло ску та ш вами.
Л ун к а там п они руется йодоф орм н ой турундой.
34
ТЕМА: ПЕРИОСТИТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
П е р и о с т (н адкостн и ц а) - со еди н ительн ая ткан ь, п окры ваю щ ая
костны й скел ет со всех его п о вер х н о стей и прикреп лен н ая к нему ин­
тим но с п ом ощ ью тон ки х со еди н и тел ьн о ткан н ы х пучков. В ж изн едея­
тельности костн ой ткани п ер и о ст вы п о л н яет троф ическую и реп ара­
тивную ф ункции.
О д о н то ге н н ы й п е р и о с т и т - э т о абсц еди рую щ ее воспаление
надкостницы в обл асти альвеолярного о тр о стк а и реж е т ел а челю сти,
вы званное очагам и одон то ген н о й и нф екци и в области периодонта.
Э ти о л о ги я и п а то ге н е з. О дон тоген ны й п ери о сти т возникает
п реим ущ ествен но в ран нем и ср едн ем возрасте, являясь чащ е всего
ослож нением острого и ли обостр и вш его ся гнойного верхуш ечного
периодонтита. М ен ее важ ную роль в р азви ти и п ер и о сти та играю т сле­
дую щ ие воспали тельн ы е п роцессы : альвеолит, заболеван ия м арги­
нального п ериодонта, н агн о и вш и еся корневы е и зубосодерж ащ ие кис­
ты, воспали тельн ы е п роц ессы в о б л асти ретен и р о ван н ы х и п олуретен ированны х зубов.
Р асп ростран ен и е и нф екци и из о к оловерхуш ечного о чага м ож ет
идти п о систем е к остн ы х каналов (п и тательн ы м каналам осгеонов),
контактны м путем (узура), по л и м ф ати ческ и м и венозн ы м сосудам .
П а то л о го а н а то м и ч е с ка я к а р т и н а . М акроскопи чески и м еет м е­
сто прип ухлость десн ы в след стви е отека, а затем инф и льтрац и и н ад­
костницы , слизистой оболочки . Г но й н ы й экссу д ат скапли вается м еж ­
ду костью и н адкостни ц ей, и по м ер е н ако п л ен и я экссудата п роисхо­
ди т отслаиван ие п ери оста о т ком п актн о й п ласти н ки кости.
М и кроскоп и чески о п р едел яется гной н ая инф и льтрац и я в надко­
стнице. В п рил еж ащ ей ко стн о й ткани п ро и сх о д ят значительны е ди с­
троф ически е изм енения: рассасы ван и е костного вещ ества, особенно
со сторон ы гаверсовы х каналов, р асш и р ен и е костном озговы х про­
странств. В озн икает более и ли м енее вы раж ен н ы й отек костного моз­
га в прилеж ащ ем уч астк е альвео л яр н о го отростка. С ледовательно,
гистологически деструкти вн ы е и зм ен ени я в кости н аблю даю тся, но
они не настолько глубоки, что б ы п р и во ди ть к остеонекрозу.
М и кроф лора: в гной н ом эк ссу д ате обн аруж ивается обильная
см еш анная ф лора - п и оген н ы е кокки, стаф ило-и стрептококки, эн те­
рококки, бактери и ки ш ечн о й групп ы , ди п л о ко кки , грам полож ительные и грам отриц ательны е п алоч ки. Н есм о тр я н а разн ообразн ую м ик­
роф лору, которая о к азы вает вли яни е н а р азвити е воспалительного
процесса, и нтен сивн ость его зав и си т о т реакти вн о сти м акрооргани з­
ма. П оэтом у н ачальн ы й п ер и о д р азви ти я п р о ц есса у одних больны х
35
п ротекает бурно, воспалительны е явления н арастаю т с каж ды м часом,
у други х заболеван ие н ачи нается м едленнее, в течен и е 1-2 дней.
Классиф икация п е р и о с ти то в . П о характеру клинического тече­
ния и п атом орф ологи ческой картине р азли чаю т остры й серозны й,
остры й гнойны й и хрон ически й о дон тогенн ы й периоститы . О стры й
серозны й периости т ф актически является начальной стадией острого
гнойного. Х ронические п ер иости ты п одразделяю тся на п росты е и оссиф ицирую щ ие, так ж е вы дел яю т рареф ицирую щ ие. периости ты че­
лю стей.
О с т р ы й гн о й н ы й п е р и о с т и т .
О стры й гнойны й п ериости т возни кает как на верхней, т а к и на
ниж ней челю стях. В ходны м и воротам и и нф екци и чащ е является пер­
вы й моляр. В торое м есто н а верхней челю сти отводится первом у пре­
м оляру, третье - втором у м оляру. Н а ниж ней челю сти: второе м есто третьем у м оляру, тр етье - втором у м оляру. В се остальны е зубы в оди­
наковом количестве случаев являю тся и сточн иком инф екции.
К линическая ка р ти н а . В ан ам н езе и м ею тся указания н а сле­
дую щ и е данны е: в последние д н и с каж ды м часом уси ли валась боль в
гангрен озном зубе. Б оль вначале и рради ировала в ухо, висок, глаза, а
в п оследн ие сутки она н есколько ум ен ьш и лась, но появился или резко
увели ч и л ся отек лица. П рикосн овен ие к зубу (язы ком , зубомантагонистом , пищ ей, л ож кой ) болезненно, однако не в такой мере,
как ран ьш е, в стадии острого гнойного п ериодонтита. П рим енение т е ­
п ла (п олоскание, грелки) не п ом огает, а л иш ь несколько облегчает со­
стояни е (ум еньш ает боль).
В стадии серозного во спален ия первон ачальн ы е изм енения в
надкостни ц е рассм атри ваю т как реактивны й (коллатеральны й) отек
тканей , окруж аю щ ий гнойны й очаг, р асп олож ен ны й за верхуш кой
корня, т ак как м икробы ещ е не успели п роникнуть в надкостницу из
воспален ного периодонта. П о м ере расш ирения зоны воспаления и
н акопления экссудата под н адкостни ц ей усиливаю тся субъективн ы е и
объ ективн ы е признаки воспаления: ухудш ается общ ее состояние
больны х, появляю тся сл абость, разбитость, нередко отм ечаю тся го­
ловн ая боль, п отеря аппетита, н аруш ается сон, повы ш ается тем п ер а­
ту р а до 37,5- 38°С . И м евш иеся р ан ее боли в зубе см еняю тся н естер­
пим ы м и болям и в области со о тветствую щ ей половины челю сти с и р­
ради ац ией в ухо, висок, заты лок. И нтен сивн ость боли связан а с у ве­
лич ен ием количества гнойного экссуд ата, растягиваю щ его и отслаи ­
ваю щ его богатую нервны м и окончаниям и н адкостницу от альвеоляр­
ного отростка. В дальнейш ем и н тен сивн ость болей ум ен ьш ается, они
п ри об ретаю т ною щ ий характер. С развити ем воспалительного про­
зе
цесса в н адкостни ц е появляется аси м м етри я л и ц а за счет к оллате­
рального отека околочелю стн ы х м ягки х тк ан ей разли чн ой вели чин ы и
п ротяж енности с довольно ти пи чн о й л о к али зац и ей для разли чн ы х
групп зубов. У бол ьш и н ства больн ы х увели чены , болезн ен ны р егио­
нарны е лим ф ати чески е узлы . О гран ичен ное откр ы вани е р т а н аблю да­
ется редко. Ч ащ е всего оно о бусловлено не столько воспалительной
контрактурой м ы ш ц , ско л ько боязнью о ткры вать ш и роко рот.
Х арактерн ы е изм енения н абл ю д аю тся со сторон ы п олости рта.
П оявляю тся гип ерем и я и о тек слизистой оболочки в области 4-5 зу ­
бов. В начальн ой стади и заб олеван ия сглаж и вается переходн ая склад­
ка за счет воспали тельн ой и нф ильтрации. П о м ере р азвити я воспали ­
тел ьн ого п роцесса и увели чени я к о л и ч ества гнойного эк ссу д ата на
п ереходной складке образуется вали кообразн ое вы п ячиван ие, и ногда
с явлен иям и ф лю ктуации. « П р ичин н ы й » зу б п одвиж ен, п еркуссия его
м ало болезн ен на, а и н огда вовсе безболезненна. П еркусси я соседних
зубов безболезн енн а. Рен тген о л о ги чески е и зм ен ени я в костной ткан и
не вы являю тся, кром е изм енений, сво й ствен н ы х х р он ическом у около­
верхуш ечн ом у процессу.
П ри лабораторн ом о бследован и и со сто р о н ы к рови наблю дается
увели ч ен и е к о л и ч ества л ейкоц итов, к о л и ч ества сегм ен то ядер н ы х л ей ­
коцитов и н о гд а до 70-76 % , п алоч кояд ерны х - до 8 - 20 %, п овы ш ение
п роцен тного содерж ания лим ф о ц и то в (до 10-20 % ) и эозиноф илов.
С О Э 16-30 мм в час, у еди н ичны х бол ьн ы х - 50 -6 0 м м в час.
П ри и ссл едован и и мочи у б о л ьш и н ства больны х и зм ен ени и не
н аблю дается. В отдельн ы х случаях м о гу т появляться следы бел ка до
0,33 % , л ей к о ц и ты - 10-20 в п оле зрения.
П ри и сследован и и п ротеин ограм м ы м о ж е т вы являться изм ен е­
ние бел ковы х ф ракций: у м ен ьш ен ие ко л и ч ества ал ьбу м и н а и у в ел и ­
чен и е содерж ан ия щ , оь, у-глобулинов. У ровень белковы х ф ракций
п озволяет судить об и м м ун ологи ческом состо ян и и органи зм а, тя ж е ­
сти восп ал и тельн ого п р о ц есса и эф ф екти вн о сти п ровод им ого лечения.
О тяж ести клин ического течен и я п ер и о сти та м ож но суди ть так ж е по
содерж ан и ю С -реактивного белка, к оторы й п оявляется в связи с ост­
ры м восп ал ен и ем и дестр у кц и ей ткани.
О с о б е н н о с ти т е ч е н и я о с т р о го гн о й н о го п е р и о с т и т а верхней
ч е л ю с т и . П ери ости т верхней челю сти чащ е всего (85,6 % ) возни кает
с в ести б улярн ой сторон ы альвеолярного отростка, реж е (5 % ) - н а
н ебной п оверхн ости. Э то объясняется особен н остью ан атом ического
строен ия челю стей (более тон кой кортикальной п ласти н кой альвеолы
и н аправлени ем о тто к а венозной к рови и л и м ф ы о т зубов).
37
П ри п ериостите верхней челю сти от центральны х резцов абс­
цесс, как правило, ф орм ируется вестибулярно в области переходной
складки, вы зы вая отек верхней губы. П ри невы соком альвеолярном
отростке, если верхуш ки зубов подходят к дну носовой полости, абс­
цесс м ож ет ф орм ироваться в области ниж него носового хода. В связи
с н аправлени ем верхуш ек корней вторы х резцов периости т м ож ет
проявляться ф орм ированием небного абсцесса. В этих случаях п ер ио ­
сти т характеризуется своеобразн ы м течением . П оявляю тся вначале
сильны е ною щ ие, а затем п ульсирую щ ие боли в области тверд ого не­
ба. И з-за отсутствия п одсли зистого слоя отек вы раж ен н езначительно,
слизистая оболочка в области воспаления гиперем ирована. П о м ере
нарастания п роцесса под н адкостницей увеличивается количество
гной н ого экссудата и образуется полукруглой или овальной ф орм ы
п рипухлость, в центре которой определяется ф лю ктуация.
Е сли источником инф екции являю тся клы к или м алы е коренны е
зубы верхней челю сти, отек зан им ает часть щ ечной, п одглазничной и
клы ковой области. И ногда он м о ж ет распространяться н а ниж нее и
верхнее веко. В н екоторы х случаях п роцесс м ож ет распространяться
н а область клетчатки, вы п олняю щ ей клы ковую ямку, вы зы вая ее н а ­
гноение. П ри возни кновен ии воспалительного п роцесса о т ж еватель­
н ы х зубов верхней челю сти наблю дается отек скуловой и околоуш ной
областей, иногда с расп ространен и ем н а ниж нее веко. П ри локали за­
ции воспали тельн ого п роцесса со стороны неба отек распространяется
н а слизистую оболочку м ягкого неба, кры лочелю стную складку и пе­
редню ю небную дуж ку. Т ретий верхний коренной зуб м ож ет служ ить
и сточн иком инф екции и вы зы вать воспаления надкостницы в области
бугр а верхней челю сти. О тек н а лице возникает позж е обы чного и л о ­
кализуется в щ ечной и височной областях. О собенно тяж ело клиниче­
ски п ротекаю т гнойны е п ериоститы , локализую щ иеся на тве р д о м не­
бе. О бразовани е абсцесса под периостом неба сопряж ено с появлени ­
ем резко гиперем ированной полуш аровидной или овальной припухло­
сти; отслойка плотного и то л сто го в этом участке п ериоста и слизи ­
стой оболочки вы зы вает вначале ною щ ую , а затем острую п ульси ­
рую щ ую боль. П остоянны й контакт небного абсцесса с язы ком вы зы ­
в ает уси лени е боли. С ам оп роизвольное вскры тие небного абсцесса
п роисходит через сравни тельно больш ой срок (спустя 7-10 дней), по­
сле чего нередко развивается вторичны й остеом иелит небного отрост­
ка верхней челю сти, о чем свидетельствует отхож дение м елких секве­
стров. Р азвити е остеом и елита небного отростка п роисходит потому,
что оп орож н ени е небного абсц есса начинается поздно и осущ ествля­
ется не по лн о стью , особенно при подостром течении. В результате -
38
дл и тел ьн ое н аруш ени е крово о б р ащ ен и я костной осн овы неба, некроти зи рован и е и сек вестрац и я ее. О дн ако, говоря о возм ож ности секвестрэктом ии в связи с в тори ч но развивш и м ся остеом и елитом челю сти,
н еобходи м о п одчеркн уть, что для о стр ы х гнойны х периоститов ч ел ю ­
сти х арак терн ы м является о т с у т с т в и е сущ ественн ы х изм енений в
кости, которы е м огли бы п р и в ести к о бразован ию секвестров. В это м одно из карди н ал ьн ы х отличий о строго п ериости та о т острого о стео­
м и ел и та челю сти.
О с о б е н н о с ти т е ч е н и я о с т р о го гн о й н о го п е р и о с т и т а н и ж н е й
ч е л ю с ти . П ериости т н иж ней ч ел ю сти о т ц ентральны х и боковы х р ез­
цов соп ровож дается отеком н иж ней губы , подбородка. Со стороны
слизистой оболочки п реддвери я отм еч аю тся гиперем ия и болезненная
инф ильтрация. П р и п ер и о сти те о т к л ы к а и м алы х коренны х зубов
возникает отек средн и х отделов щ еки, увели чены и болезненны л и м ­
ф атические узлы . Зд есь н абл ю д аю тся отек и гиперем ия слизистой
оболочки н а бол ьш ом п ротяж ен и и , и н о гд а с отпечаткам и зубов.
Ф лю ктуация оп редел яется в зн ачи тел ьн ы е сроки о т н ачала заб о лева­
ния. И н о гд а воспали тельн ы й п р о ц есс р асп ространяется н а язы чную
поверхность, вы зы вая разви ти е абсц есса подъязы чного в а л и к а
Г ной ны е п ери ости ты о т б о л ьш и х коренн ы х зубов н иж ней чел ю ­
сти соп ровож даю тся к оллатеральн ы м о теком ниж него отдела щ ечной,
п одн иж нечелю стн ой и окол о у ш н о -ж евател ьн о й областей. П ри л о к а­
лизации воспали тельн ого п р о ц есса о т больн ы х коренн ы х зубов со
стороны язы чной п оверхн ости альвео л яр н о го о тр о стк а больной и спы ­
ты вает боли при глотании, р азговоре. П о м ере распространения п ро­
цесса появляется инф и льтрац и я н адкостни ц ы н а внутренней п оверх­
ности челю сти, п альп ац ия чел ю стн о -язы чн о го ж елоб ка болезненна.
П оявляется болезн ен н ость при дви ж ен и и язы ка, глотании, прием е
пищи. Н аблю даю тся о тек н ебн о -язы ч н о й и небн о-глоточной дуж ек,
ограниченное, болезн ен ное о тк р ы ван и е рта. Э ти сим птом ы говорят о
переходе воспали тельн ого п р о ц есса на челю стно-язы чн ы й ж елобок.
П ри периостите о т зу б а м уд рости п роцесс м ож ет расп ространяться на
область ретром олярного тр еу го льн и ка, а так ж е на область ж евател ь­
ной и медиальной кры л о ви д н ы х м ы ш ц, вы зы вая отек ниж него и ср ед­
него отдела щ ечной и п о дн и ж н еч ел ю стн о й областей. П ри ло к али за­
ции п роцесса со стороны п р еддвер и я гной н ы й экссу д ат по наруж ной
косой линии м ож ет сп ускаться н а у р о вен ь п ервого моляра, сим улируя
воспалительны е явления от п ервого м оляра, а в области «причинного»
третьего м оляра и нф и льтр ат не о п р еделяется. В силу особенностей
анатом ического строения н иж ней чел ю сти п ериости т от больны х коенны х зубов чащ е начинается с внутрен ней поверхности. Е сли гной
39
расп ространяется к углу и на ветвь челю сти, это п риводит к п оявле­
нию тр и зм а - сведения челю стей, так как возни кает реф лекторное со­
кращ ен ие воспаленны х ж евательн ой и м едиальной кры ловидной
мы ш ц. П ринято различать тр и степ ени тризм а:
I
степень - когда и м еется л иш ь н ебольш ое ограничение о т­
кры вания рта;
II
степень - р о т откры вается н а 1 см;
III
степень - челю сти п олностью сведены , сам остоятельное
откры вани е р та больны м со верш енн о н евозм ож но. В таких случаях
осм отр р та представляет о п ределен ны е слож ности для врача и бо л ь­
ного.
Лечение острого гной н ого п ер и о сти та челю стей ком плексное и
состои т из оперативного вскры тия гной н ого очага, консервативной
антибактери альной терап ии с п рим енен ием различны х ф изических
методов. Л ечебная так ти к а в начальн ой стадии п ериостита (острого
серозн ого) и развиваю щ егося гнойного воспаления почти идентичны .
Л ечебн ы е м ероп ри яти я п ервон ачальн о сводятся к дренированию пе­
ри одон та, то есть вскры тию п олости зу б а и удалению расп ада из ка­
н а л а если зуб представляет ф у нкц ион альную ценность, или удалению
зуб а с целью создания о тто к а экссудата. К ром е того, немаловаж ны м
лечеб ны м м ероприятием п ри остром п ериостите является п ериостеотом и я. О тсутстви е ф лю ктуаци и не является противопоказанием к раз­
резу, т ак как рассечение и н ф и льтри рован н ой надкостницы ещ е до
расп лавлен ия ее гноем п р и во ди т к б о л ее бы стром у купированию вос­
пали тельного процесса. В начальн ой стади и воспалительного процес­
са тол ько удален и е зуба не в сегд а о бесп еч и вает полное дренирование
о чага и в больш инстве случаев явл яется неоправданны м . У спеш ное
проведени е п ериостеотом ии возм ож но при достаточно хорош ем обез­
боли ван и и м ягких ткан ей с п ом ощ ью п роводни ковой или инф ильтрацион н ой ан естезии ам и дн ы м и ан естетикам и , лучш е артикаин содер­
ж ащ им и. П о п ереходной складке дел аю т линейны й разрез не менее
2,5-3 см н а всю глубину тк ан ей до кости так, чтобы середина разреза
приходилась на участо к н аибольш его вы бухания инф и льтрата или
п одн адкостни чн ого абсцесса. Д ля создания свободного оттока гной­
ного экссуд ата и предуп реж дени я слип ан ия краев раны в нее вводят
на 1-2 суток резиновы й д р ен аж . П ри вскры тии поднадкостничного
гнойника, расп олож ен ного н а тверд ом небе, участок мягких тканей
и ссекаю т из стенки абсц есса р азр езо м треугольн ой или овальной
ф орм ы , что обесп ечивает достато ч н ы й отток экссудата. Д ля у ск о р е­
ния разреш ения воспали тельн ого и н ф и льтр ата и эвакуации гнойного
эк ссуд ата после вскры тия гнойного о чага больном у даю т прополо-
40
скать ро т слабы м раствором п ер м ан ган ата калия или гип ертони чески м
раствором хлори д а н атрия, а так ж е п р о м ы ваю т рану р аствором этакридина л ак тата или хлоргекси ди н а. Э тим ж е раствором следует п о­
лоскать рот 2-3 р аза в ден ь в течен и е всей болезни.
И з ан тиб актери альны х ср едств п р и м ен яю т сульф ани лам и ды
(норсульф азол, сульф ади м ези н, су л ьф ади м ето кси н , сульф ален или
этазол). Н азн ач аю т б олеутоляю щ и е с р ед ств а из группы п и разолон о­
вых производн ы х (ан альги н ), ан тигистам ин н ы е п р еп ар аты (дим едрол,
диазолин, суп растин ), п репараты кальци я (р аствор х л о р и д а кальция,
глю конат или л ак тат кальция), ви там и н ы , о собен н о С и В.
О слабленны м больн ы м с низкой общ ей р еактивностью органи з­
м а при вовлечен и и в п ро ц есс н адкостни ц ы н а зн ачи тельном протяж е­
нии п оказано п рим енен ие ан тиб ио ти ко в (эри тром иц и н, олететрин , оксациллин и др.). Н а 2-3-й ден ь п осле вскры тия гн о й н и к а назначаю т
ф изические м етод ы лечен и я - С В Ч , У В Ч , ф лю ктуирую щ и е токи, л а­
зерную терап ию гели й -н еоновы м и лучам и . Д ля восстановлени я ф унк­
ции м и м и чески х м ы ш ц, а так ж е при во сп ал и тельн о й к о нтрактуре ч е­
лю стей р еком ен дую т ком плекс л еч еб н ы х у п раж н ени й . Б ольш ое зна­
чение и м еет рац ион альное питание. О дн оврем ен н о с проведени ем м е­
ди кам ен тозного л ечен и я бо л ьн о й н уж дается в о свобож ден ии о т р аб о ­
ты.
П р о гн о з и ослож нении. Э кс п е р ти за у т р а т ы временной т р у д о ­
сп о со б н о сти .
П осле своеврем ен н о го и к о м п лек сн о го л ечен и я больн ы е п о­
правляю тся бы стро, стан овясь трудо сп о со бн ы м и чер ез 3-5 дней. Р ан ­
нее удал ен и е «вин овн ого» зу б а с о дн о вр ем ен н ы м вскры тием субп е­
р и остальн ого абсц есса п риводи т к вы зд оровлен ию в ср едн ем через 3-4
дня.
И м евш ий ся до вскры тия абсц есса и у дален и я зу б а лейкоц итоз
и счезает через 2-3 дня. С О Э н о р м ализуется н а 5-6 день. Е сли про­
изош ло сам оп рои звольн ое вскр ы ти е субп ери остальн ого абсц есса или
ж е последн ий вскры т п осредством разреза, но и с т о ч н и к инф екции
(ган грен озн ы й зуб, нагн ои вш аяся к и ста и т . п.) не у с тр а н е н , остры й
процесс в п ериосте п ереходи т в о дн у из ф орм х рон ич еского п ериости­
та. В резул ьтате п овторн ы х о бострен и й м о ж ет развиться ко р ти кал ь­
ный остеом и ел и т челю сти, что п о тр еб у ет в м еш ател ьства н а кости (секвестрэктом ия, кю ретаж ) и н еизб еж н о й л и к ви д ац и и и сто чн и к а ин­
ф екции.
О стры й п ери ости т м ож ет ослож н и ться р азвити ем ф легм он ок­
руж аю щ и х м ягки х ткан ей либо о стры м остеом и елитом челю сти, л е­
чение которы х проводится в у сл о ви я х стационара.
41
П р оф и л а кти ка .
П роф и лакти ка периоститов сводится к своеврем енном у консер­
вативном у лечению п ериодонти тов, одонтогенны х кист, абсцедирую щ их ф орм маргинального периодонти та, стоматита.
С редняя продолж и тельность пребы вания н а больничном листе
н езависим о от локализации воспалительного п роцесса - до 4-6 дней.
П ри локали зац и и воспали тельн ого п роцесса в области верхней челю ­
сти средняя продолж и тельность пребы вания н а больничном л и сте - 46 дн ей , при воспалении в области ниж ней челю сти - 6-8 дней. В пери­
о д проведения м едикам ен тозн ого лечен и я параллельно п роводят л е­
чен и е «причинного» зуба, если он оставлен как п редставляю щ ий
ф ункциональную ценность.
Х р о н и ч е с ки й о д о н т о ге н н ы й п е р и о с т и т развивается редко, в
т е х случаях, к огда не устр ан ен а одонтогенная п ричин а воспаления
надкостницы . П ри зн ачительны х и м м унологических наруш ени ях м о­
гут н аблю даться п ерви чн о-хрон ические периоститы без предш ест­
вую щ ей ярко вы раж енной клиники острого периостита. Х рони чески е
п ериости ты чащ е встречаю тся у детей, подростков и м олоды х лю дей
и п ротекаю т в виде осси ф и ц ирую щ его периостита. По степ ени оссиф икации разли чаю т п ростой (диагн остируется н а ран ни х стади ях ) и
осси ф и ц ирую щ и й хрон ически й одонтогенны й периостит.
Н аряду с оссиф ицирую щ им и периоститам и могут н аблю даться
так ж е хронические р ареф иц и рую щ и е оститы , характеризую щ и еся вы ­
раж енн ы м и резорбтивны м и явлен иям и с перестройкой костны х
структур.
Клиническая ка р ти н а . Х ронический п ериостит п р о текает м ед­
ленн о, без резко вы раж енной сим птом атики (отсутствую т м естны е
клин ические проявления и тем п ературная реакция). П ричин ой его, как
правило, является одонтогенная инф екция. Х ронический одон тоген ­
ны й очаг у некоторы х бол ьн ы х вы зы вает вялотекущ ее воспален ие
надкостни ц ы с преобладанием продуктивного ком понента. Б ольны е
чащ е не зам еч аю т начала заболевания. И з ан ам н еза м ож но вы яснить,
что несколько месяцев н азад бы ло проведено лечение зуба и случайно
в области верхуш ки корня н а альвеолярном отростке обн аруж ено
п лотное, безболезненное, с четки м и границам и образование. П ри об­
следовании вы являю т бледно-розовую слизистую оболочку, у п ло т­
ненную в области образован ия, безболезненную или слегка бо лезн ен ­
ную при пальпации. О бщ ее состояни е больного не наруш ено. П ри
рен тген ологи ческом обследовании определяю т изм енения со стороны
п ериодонта, характерны е для одной из ф орм хронического п ер и о д о н ­
ти та, а так ж е констати рую т картину н екачественного п лом бирования
42
каналов «причин н ого» зуба. П ри м и кроскопическом исследован и и
пораж енной н адкостни ц ы о б н ар у ж и ваю т костную ткань н а разли чн ы х
стадиях созревания: о т о стео и дн ы х балок и п рим ити вн ы х гр у бо во ­
локнисты х трабекул д о зрелой п ласти н чатой кости.
Развитию п ерви чн о-х р о н и ч еско го п ер иости та м огут п р ед ш ест­
вовать обострение х рон и ч еско го п ериод онти та с п оявлени ем н ерезких
болей в челю сти, п ри п ухл о сти о к олочелю стн ы х тканей , и н о гд а - н е­
значительное п овы ш ен ие тем п ер ату р ы тела. В области те л а чел ю сти
или альвеолярного о тр о стк а образуется плотны й, слегка болезн ен ны й,
ограниченны й и нф и льтрат. С лизи стая обо л о ч ка сп аян а с и н ф и льтр а­
том, и ногда м о ж ет н абл ю д аться н езначительная гиперем ия. П о сле л и ­
квидации восп ал и тельн ы х явл ен и й отек мягких тканей и счезает, но
инф ильтрат не п одвергается обратн ом у развитию . О н ещ е б о л ее у п ­
лотняется, становится бол езн ен н ы м , четко контурируется.
Р ен тге н ол оги че ски е изменения. П ри локали зац и и о сси ф и ц ирую щ его п ери ости та в области н и ж н ей челю сти р ен тген ологи чески по
краю челю сти тен ь н овооб р азо ван н о й обы звествлен ной ко сти и м еет
обы чно слоистое строен и е, н а н екотором расстоянии о т края н иж ней
челю сти п оявляется у зк ая светлая тен ь. П остепенно он а уп ло тн яется,
становится толщ е. Затем м еж ду кортикальной пластинкой чел ю сти и
оссиф ицированны м участко м п ер и о ста появляется м олодая бесстр у к ­
турная кость. В д ал ьн ей ш ем , во вновь о бразован ной костн о й ткан и
начинается п роцесс п ерестройки , и о н а п риоб ретает вы раж енн ую т р а ­
бекулярную структуру.
Л ечение хрон и ч еского п ер и о сти та начи наю т с у стр ан ен и я при ­
чины , вы зы ваю щ ей п атологи чески й процесс (лечение и ли удал ен и е
зуба). Н азн ач аю т р ассасы ваю щ у ю тер ап ию (в виде эл ектр о ф о р еза 3 %
раствором й оди да калия, ди м екси да, х лорида кальция), лазер н у ю т е ­
рапию .
П р и простой ф орм е п ро ду кти вн о го п ер иости та п рои сх о д и т р а с ­
сасы вание и н ф и льтр ата в те ч е н и е 4-6 мес.
П ри о сси ф и ц и рую щ ей ф орм е о сси ф и кат удаляю т оперативны м
путем. Х ирурги ч еское лечен и е п р о и зво дят после окончания р о с т а че­
л ю стн ы х костей, то есть в возрасте старш е 16-18 лет.
43
ТЕМА: ОДОНТОГЕННЫЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
О стеом иели т — инф екци он но-аллергический процесс, возни ­
каю щ ий п од вли яни ем м ехан и ческих, хим ических, ф изических и био­
л оги ч ески х ф акторов, соп ровож даю щ и йся гнойно-некротическим по­
раж ени ем надкостницы , со бствен но кости, костного мозга и окру­
ж аю щ и х м ягких ткан ей (Е рм олаев А .И . 1977).
СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТОВ
I. П о эти о л о ги и :
1. И нф екционны й —вы званны й м и кроорганизм ам и:
1. 1. С пец и ф и чески й (си ф или с, актином икоз, туберкулез).
1.2. Н еспец иф и чески й (м икр о ф ло р а п олости рта).
2. П о пути р асп ространен и я инф екции
2.1. О донтогенны й
2.2. Н еодонтогенны й
•
контактны й
•
травм атический
(неогнестрельны й, о гнестрельн ы й , лучевой некроз)
•
гем атогенны й
•
стом атогенны й
II. П о локализации
1. верхней или н иж ней челю сти
2. тела, ветвей, отростков
I II. П о р а с п р о с тр а н е н н о с ти :
1. ограниченны й
2. ди ф ф узны й
IV . П о с те п е н и т я ж е с т и :
1 .легкая степень
2. средн яя степень
3. тяж ел ая степень
V. П о клиническом у те ч е н и ю :
О д о нтоген н ы й
1. О стры й
•
ти пи чн ая ф орм а
•
гип оф орм а
•
гиперф орм а
2. П одостры й
3. Х рони чески й
•
п ерви чн о-хрон ический
•
втори чно-хрон и чески й (абортивны й)
44
■/
•/
✓
деструкти вн ы й
гип ерп ласти чески й
см еш анны й
4. Обострение хронического.
VI. П о х а р а к т е р у осл ож нени й
1. Без ослож нений
2. С ослож нениям и (абсцесс, ф легм он а, патологи чески й п ере­
лом)
5. А ти п ичны е ф орм ы :
•
абсцесс Б роди (вял о теку щ и й вн утри костн ы й п роцесс)
.
остеом и елит О лье (альб ум ин озн ы й )
•
остеом и ел и т Г арре (склерози рую щ и й )
•
ан тибиоти чески й
Э т и о л о г и я о с т е о м и е л и т о в . Н еи н ф екц и о н н ы е остеом и елиты
челю стей, возни каю щ и е в р езу л ь тате у ш и б а и сотрясени я всех эле­
м ентов кости, встречаю тся крайн е редко . В бо л ьш и н стве случаев ос­
теом и елиты и м ею т и нф екци он ную эти о л о ги ю и вы зван ы разл и чн ы м и
м и кроорганизм ам и, как сп ец и ф и ч ески м и (туб еркулез, сиф илис, акти ­
ном икоз), т ак и п редставителям и р ези ден тн о й м и кр о ф л о р ы полости
рта. Н еспец иф и чески е о стео м и ел и ты м огут бы ть связан ы с м он ои н ­
ф екцией в виде стаф илококков, среп тококков и др у ги х кокков, н еко­
торы х п алочкови дн ы х ф орм , н ер едко в сочетан и и с гни лостны м и бак­
тери ям и . П ри тя ж ел ы х ф орм ах о стео м и ел и та ч ел ю сти часто обн ару­
ж иваю тся ан аэробны е стр еп то ко кки и п атоген ны е ш там м ы стаф ило­
кокков, а так ж е н еспорооб разую щ ие ан аэробы . В озм ож но сочетание
двух и более м икроорган и зм ов.
В подавляю щ ем бо л ьш и н стве случаев остеом и елит челю сти
возни кает в результате п ро н и кн о вен и я в кость м и кроф лоры из около­
верхуш ечн ого о ч ага (од о н то ген н ы й о стем и елит) при п ериодонтитах,
ради кулярн ы х кистах. П оэтом у ч ас то та остео м и ел и та челю сти, в и з­
вестной степени, связан а с ч ас то то й во спали тельн ого п р о ц есса в пе­
ри одон те оп ределен ны х групп зуб ов. П ри р асп ространен и и в кость
м и кроорган и зм ов через п овреж ден ную слизистую обол о ч ку и перио­
дон тал ьн ы е карм аны развивается стом атогенн ы й о стеом и елит. Г ем а­
тоген н ы й остеом и ел и т развивается при зан о се м и к роорган и зм ов по
сосуди стой систем е. В р езу л ьтате п р они кновени я м и кроорган и зм ов в
у ч асто к травм ати ч еского п овр еж ден и я костной тк ан и развивается
травм ати ч ески й остеом и елит. К о н так тн ы е остеом и елиты челю стей
связан ы с непосредствен ны м контактом м и к роорган и зм ов из распо-
45
л ож ен н ого в непосредствен ной бли зости к кости о чага гнойного по­
р аж ен и я мягких и други х ткан ей (при ф легм оне, абсцессе).
П а то ге н е з.
Теории р а зв и ти я о с те о м и е л и та :
1. И нф екци онн о-эм болическая теори я остеом и елита (Бобров А.
А ., 1889; Л ексер, 1894). О сновой теори и является представление, что
воспален ие в кости возни кает в результате эм боли ческого переноса
и нф екции и оседания в концевы х капиллярах, тром бирования их. В оз­
н и кш ее наруш ение кровообращ ен ия и питания кости ведет к некрозу
ее, присоединение и нф екции - к гнойном у воспалению . А натом и че­
ские, м орф ологические и сследования строения кости оп ровергли локалисти чески е и анатом ические полож ения авторов инф екци он но­
эм боли ческой теории.
2. Т еория изм енения р еактивности органи зм а п од влиянием раз­
л и ч н ы х раздраж ителей и отраж ени е их н а развити и м естн ого воспали ­
тельного п роцесса в кости (М . А ртю с, Г .П .С ахаров, С. М. Д ериж анов).
С реди ф акторов, предоп ределяю щ и х возникновение воспалительного
процесса, авторы отм етили сенсибилизацию . Э то наш ло п одтверж де­
ние в клинике: у бол ьш и н ства больны х остеом и елит челю сти развива­
ется н а ф оне п овторны х обострен и й хронического периодонтита.
3. Н ейро-троф и ческая теори я (Г. И . С ем енченко (1958). В еду­
щ ую роль в развитии остеом и елита челю сти отвед ен а нервно­
реф лекторн ы м наруш ениям.
С оврем енн ы е достиж ения м икроби ологи и, би охим ии, им м ун о­
логи и , патоф изиологии п о зво л яю т определить, что важ ную р о л ь в
развити и гнойно-некротического процесса в костной тк ан и играет
им м ун итет. И м м унологическая реактивность органи зм а оп ределяет
возм ож ность распознавания и специ ф ического реагировани я (блока­
ды , нейтрализации, разруш ения и д р .) н а антигенны е раздраж и тели м икробы . Х ронические о дон тогенн ы е очаги, их обострения ведут к
н аруш ению им м унны х реакций. С енсибилизация орган и зм а п роисхо­
д и т в результате повторного проникновения инф екции при обостре­
нии хронического п ериодонтита. О дно из п оследую щ их обострений в
уж е сен сибили зи рован ном органи зм е обуславливает возникновение
гнойно-некротического воспален ия в костной ткани , то есть, о дон то­
генн ого остеом и елита челю сти.
В аж ное роль в р азвити и остеом и елита такж е играет наруш ение
кровообращ ения. П рони кновени е в кость воспалительного экссудата
ведет к наруш ению м и кроци ркуляц ии костного мозга. С коп лен ие гноя
в кости ведет к внутрикостной гипертензии и вовлечению в процесс
экстраоссальн ы х сосудов. В следстви е м естного н аруш ения гем оди н а­
46
t
мики при остром остеом и ел и те челю сти п роисход ят и зм ен ени я общ их
показателей сверты ваю щ ей ф и брин олити чески х и др у ги х си стем кро­
ви.
Патологоанатомическая картина острого о д о н то ген н о го ос­
теом иелита характеризуется п оявлени ем гиперем ии и о те к а отдель­
ных участков костн ого м о зга челю сти. В дальн ей ш ем , при гнойном
расплавлении костн ого м озга, среди этих более тем н ы х у час тк о в по­
являю тся ж елтоваты е очаж ки, п остепен но увели чиваю щ и еся в р азм е­
рах, сливаю щ иеся м еж ду собой и р асп ространяю щ иеся н а прилеж а­
щие участки кости. М естам и отм ечаю тся кровои зли ян ия, а такж е
м икроскопически обн аруж иваю тся м н ож ествен ны е м ел к и е и крупны е
очаги инф и льтрац и и и гной н ого расп лавлен ия ткан и , содерж ащ и е
значительное к оличество м икробов. К ровен осн ы е сосу ды , п р о х о дя­
щ ие через эти участк и к остного м озга, подвергаю тся тр о м б о зу с по­
следую щ им гной н ы м расп лавлен ием тр ом б ов. Н аблю д ается п рогрес­
сирую щ ая и н ф и льтрац и я л ейкоц итам и в области гно й н ы х о чагов с
некрозом в центре. П о м ере стихания остры х восп ал и тельн ы х явлен ий
в подострой стади и н аблю дается ограни чен и е зоны расп р о стр ан ен и я
инф екционно - воспали тельн ого п роцесса с ф орм и рован ием н а грани ­
це очагов пораж ения в ал а и з грануляци он ной ткани. В хрон ич еской
стадии остеом и елита хорош о вы являю тся очаги о стео н екр о за, вокруг
которых п рои сход и т рассасы ван ие прилеж ащ ей зд о р о во й кости. У ча­
стки н екроти зи рован н ого к остного м о зга о круж аю тся и зам ещ аю тся
богато в аскуляризированн ой грануляци он ной тканью . В сроки о т 1 до
2 месяцев (н а верхней челю сти 4-6 н едель, на н иж ней ч ел ю сти 6-8 не­
дель) обы чно заверш ается ф орм и рован ие секвестров - н екроти зи ро­
ванных участков костной ткани . Д еф ек т челю сти, во зн и к ш и й в р е ­
зультате ф орм и рован ия секвестров, зап олняется вновь образуем ой
грануляционной тканью . Т акой д еф ек т или секвестральн ая полость
им еет свищ евой ход, вы стланн ы й грануляци он ной тк ан ь ю , которы й
откры вается в области кож н ы х покровов или слизистой о бо л о ч ки по­
лости рта. П осле удал ен и я секвестров секвестральн ая п о ло сть вначале
заполняется соеди н ительн ой ткан ью , а затем вновь о бр азу ю щ ей ся ко­
стной тканью .
Т ак как при остем и ел и тах наряду с п р о цессам и дестр у к ц и и ко­
стной ткани п роходят реп ар ати вн ы е процессы , то в зави си м о сти от
преобладания эти х п роцессов вы дел яю т 3 ф орм ы течен и я х рон ич е­
ских остеом иелитов:
- с п реобладан и ем д естр у к ти вн ы х п роцессов, к о гд а образую тся
секвестры .
47
- при сочетании п роцессов деструкц ии с продуктивны м и и зм е­
нениям и (рареф и ци рую щ ая или гнездная ф орма).
- при преобладан и и в кости и надкостнице п родуктивны х изм е­
нени й (п родуктивная, гип еростозн ая, гиперпластическая ф орма).
Н а ф оне н аруш ения и м м унной реактивности обнаруж ивается
п ерви чн о-хрон ическое теч ен и е остеом иелита, когда клинические при ­
знаки острого о стеом и ел и та вы раж ены слабо, им еется н езначительная
деструкц ия костной ткани , н ехарактерно образование свищ ей. П ри
вы сокой рези стентн ости орган и зм а возм ож но такж е абортивное т еч е­
ние остеом и елита, к оторое не сопровож дается вы раж енны м некрозом
кости и образован ием секвестров.
В зави си м ости о т состояни я реактивности организм а больного,
ан атом ич еских о собен н о стей п ораж енного участка челю сти, и, в и з­
вестной м ере, ж и зн едеятельности микроф лоры и влияния ее токсинов,
гной н о-восп алительн ы й п р о ц есс распространяется на небольш ой уча­
сток костн ой ткан и (ал ьвео л яр н ы й отросток, тело челю сти в пределах
3 - 4 зубов), вы зы вая кар ти н у ограни чен н ого остеом иелита., или ж е
наблю дается п рогресси рую щ ее п ораж ение (половины или всей челю ­
сти) - развивается ди ф ф у зн ы й остеом иелит.
П о локализации в ы дел яю т остеом иелиты верхней и ниж ней ч е ­
лю сти . Р азвити е о стео м и ел и та челю стны х костей связано с и х анато­
м и чески м строен ием . Н а верхней челю сти в ее теле, альвеолярном о т­
ростке м ало губчатого в ещ ества, м ного отверстий в ком пактной п ла­
стинке, что обл егчает в ы х о д экссу д ата из периодонта и кости. П оэто­
му верхняя челю сть п ораж ается редко и остеом иелит чащ е бы вает ог­
ран иченн ы м . Н иж няя чел ю сть содерж и т значительное количество
губчатого вещ ества. К о м п актн ы й слой ее плотны й, толсты й , в нем м а­
л о отверстий. В ы ход экс с у д а та из п ериод онта через кость затруднен, и
чащ е он распространяется в гу бч ато е вещ ество. О стеом иелитические
п роцессы н а н иж ней ч ел ю сти п ротекаю т тяж елее, чем н а верхней,
особенно в области те л а и ветв и ее.
П о клиническом у те ч е н и ю вы деляю т остеомиелиты , п ротекаю ­
щ ие без ослож н ен ий и с о слож н ен иям и (в близлеж ащ их областях, в
отдал ен н ы х областях, общ его характера). Н аиболее часто встречаю тся
гной н ы е ослож н ен ия в вид е остеоф легмон, артритов височнон и ж нечелю стн ого сустава, воспален ия придаточны х пазух.
С учетом исходов заб о леван и я, особенно характера и вы раж ен ­
н ости его ослож нений, вы д ел я ю т тр и клинические ф орм ы остео м и е­
литов: ти п и чн ая ф орм а, к оторая встречается в основном у м олоды х
л ю д ей на н иж ней челю сти, ги п о ф о р м а и гиперф орма. Г ип ерф орм а ос­
лож н яется сеп тически м остеом и елитом , тром боф лебитом , разлиты м и
48
остеофлегмонами. При таком течении может возникнуть обширный
тотальный некроз кости, патологический перелом нижней челюсти.
После выздоровления больного развиваются гиперостозые образова­
ния, уродливое утолщение челюсти, ее искривление. Гипоформа про­
текает в виде абортивного остеомиелита, субпериостального абсцесса,
ограниченной флегмоны. Для этой формы характерно полное отсутст­
вие или недостаточное развитие костной ткани, что может привести к
патологическому перелому и ложному суставу.
Н а осн ован ии общ его состояни я больного, степ ени повы ш ен ия
температуры тел а, и зм ен ен и и в к артин е крови и л о к альн ы х и зм ен ени й
выделяю т л егкую , средн ю ю и тяж ел у ю степ ень тяж ести остеом и ели ­
та.
К лин ически м ож н о вы д ел и ть сл едую щ и е стади и течен и я п ро­
цесса: острую , п одострую , хро н и ч еску ю , о бострен и е хрон ического
остеомиелита.
К л и н и к а о д о н т о г е н н о го о с т е о м и е л и т а ч е л ю с т е й .
О с тр а я с т а д и я . О стр ая стади я остео м и ел и та п родолж ается 1014 дней. Б ольной ж ал у ется н а остры е, часто и нтен сивн ы е, разли ты е
боли в области челю сти, п о вы ш ен и е тем п ературы тела, о б щ ее н едо­
могание. И з ан ам н еза и ли н еп о ср ед ствен н о го н аблю д ени я больн ого
м ож но устан ови ть, что явл ен и я о бостри вш егося хрон и ч еско го , реж е
острого п ериод онти та н е у м ен ьш и л и сь, несм отря н а п ровед ен н о е л е ­
чение, наоборот, восп ал и тельн ы й п роцесс п родолж ал н епреры вн о и
бы стро нарастать. Б ол евы е ощ у щ ен и я в о п р еделен ном зу б е р асп р о ­
странились н а область р я д а зубов, полови ну челю сти, или, в зави си ­
мости от обш ирн ости п о р аж ен и я кости, - н а п оловину л и ц а и головы .
П ри развитии ди ф ф узн ого о стео м и ел и та челю сти больн ой ж алуется
на боли в зубах, п о лови н е и ли всей чел ю сти , а так ж е в п оло ви н е л и ц а
и головы.
П ри остром остеом и ел и те челю сти м естн ы е си м п том ы заболе­
вания в течен и е п ервы х 2-3 су то к м о гу т бы ть вы раж ены слабо, и на
первы й план вы ступ аю т б ы стр о н арастаю щ и е общ ие явления.
Н аблю даю тся боли во всем теле, зн ачи тельная сл абость, потеря
аппетита, плохой сон, н ер едк о бессон н иц а. О бщ ее со сто ян и е - чащ е
средней тяж ести , и н огда удо вл етво р и тел ьн о е и у о тд ел ьн ы х больн ы х
тяж елое. Б ольной бледен, вял, чер ты л и ц а заострен ы . С о зн ан и е сохра­
нено, но при в ы раж ен н о й и н то кси кац и и и н о гд а бы вает бред. Т оны
сердц а глуховаты е и ли глухи е. П ульс учащ ен, даж е в п окое, часто
аритмичен. П ри дви ж ен и и бо л ьн о й бл еднеет, п окры вается л и п к и м по­
том , п оявляю тся головокр у ж ен и е, общ ая слабость.
49
П р и ограниченны х остеом и елитах челю сти тем п ература тела
м ож ет бы ть субф ебрильной, но часто в течен и е 1-3 дн ей повы ш ается
до 39-40°С . М огут бы ть ознобы . П ри ди ф ф узном остеом иелите челю ­
сти тем п ература тел а м о ж ет бы ть вы сокая - до 39,5~40°С, ти п тем п е­
ратурной кривой лихорадочн ы й . К олебан ия тем п ературы достигаю т
2-3 °С. И нтоксикация - разли чн ой степ ени вы раж енности. О зноб и пот
являю тся ее характерны м и си м п том ам и . П ри общ их тяж ел ы х явлени­
ях и зн ачи тельной интокси кац и и норм альную тем п ературу тел а сле­
д у ет рассм атривать как н еблагопри ятн ы й в п рогностическом отнош е­
нии признак. А пп етит отсутствует. Д еятельность киш ечника н аруш е­
на, обы чно бы вает запор, реж е - понос.
П ри обследовании ткан ей челю стно-лиц евой области м ож но об­
н аруж ить ряд характерны х признаков. В ранний п ер и о д заболевания
п ри наруж ном осм отре и зм енений не отм ечается, но при пальпации
определяется болезненность по н аруж ной п оверхности челю сти в об­
л асти воспалительного очага, н а протяж ени и 2-3 дн ей о н а уси ли вает­
ся. И зм енения н аблю даю тся так ж е в области лим ф ати чески х узлов,
п олучаю щ их лим ф у и з воспали тельн ого у частка челю сти: подниж не­
челю стны х, подбородочны х, и ногда - п оверхн остны х ш ейны х. О ни
зн ачи тельно увеличиваю тся, болезненны при пальпации. Н а 2-3 день
появляется отек окруж аю щ их челю сть тканей. В случае пораж ения
те л а н иж ней челю сти (костн ой ткани ) в процесс м о ж ет вовлекаться
сосудисто-нервны й пучок, расп олож ен ны й в н иж нечелю стном канале
(описан как сим птом В ен сан а - н аруш ение чувствительн ости тканей,
иннерви руем ы х ниж нечелю стны м и п одбородочны м нервами). У
больн ы х остры м остеом иелитом челю сти при о см отре п олости рта
язы к облож ен, слю на тягу ч ая, вязкая. О щ ущ ается неприятны й, иногда
гни лостны й запах изо рта. О бнаруж и вается такж е покраснение и
отечн ость участка слизистой оболочки альвеолярного отростка, обы ч­
но н а протяж ении н ескольких зубов. П альпация этих участков десны
болезненна, удается устан ови ть сглаж ен ность контуров костной тка­
ни, утолщ ен ие участка челю сти, связанное с н ачинаю щ им ися воспа­
л ительн ы м и изм енениям и н адкостницы . И м еется м уф тообразное
утолщ ен ие челю сти. О пределяется болезн ен ность н ескольких зубов
п ри перкуссии, их подвиж ность.
Рентгенологические и зм енения в кости на рен тген ограм м ах
проявляю тся только через 10-14 дней от начала заболевания в виде
уч астк а разреж ения с н ечетким и контурам и. О пределяю тся только
рентген ологи чески е признаки патологи чески х состояний, явивш ихся
причин ой остеом иелита. П ри одон тогенн ы х остеом и елитах - чащ е
50
сего это рентгенологическая картин а х р о н и ч еско го п ериодонтита
(ф иброзны й, гранулирую щ ий, гранулем атозны й) «п ричин н ого зуба».
^
П ри остром остеом иелите н аблю даю тся и зм енения крови: паде­
ние содерж ания гем оглобин а и у м ен ьш ен ие чи сл а эритроц итов, лей ­
коцитоз до 20-25 ты сяч. И зм енения лей ко ц и тар н о й ф орм улы при остпом остеом иелите челю сти характеризую тся н ар астани ем количества
нейтроф илов до 80% , увели чени ем п алочкояд ерны х н ейтроф илов до
15-20% и ю ны х - д о 4-6% . В м есчте с н ар астаю щ и м нейтроф илезом
п роисходит ум ен ьш ен ие количества или д аж е и счезн овени е эозинофилов, ум еньш ение чи сла л и м ф оц и тов (до 4-5 % ) и м оноцитов (до 23%). П ри очен ь тяж ел ом п роцессе в п ериф ери ческой крови появляю т­
ся м иелоциты . С О Э - о т 16-20 м м /час до 40 -6 0 м м /час. В м оче появля­
ется белок от следов до 0,066-0,09 г/л, ги али новы е и зерн исты е ци­
линдры , иногда зн ачи тельное количество л ейкоц итов, эритроцитов.
Л ечение о с т е о м и е л и т а в о с т р о й с т а д и и .
Л ечение чащ е проводится в стационаре.
Х ирургические л ечен и е вклю чает у стран ени е п ричины о стео­
м иелита (чащ е удален и е п ричинного зуба), со зд ан и е условий для от­
то к а экссудата из участка изм ен енн ой кости (остеоп ерф ораци и, де­
кортикация ниж ней челю сти при ди ф ф узны х о стеом и елитах), хирур­
гическую обработку гной н ого о чага в м ягких т к а н я х при остеоф лег­
монах и в н адкостнице (п ериостеотом ия). М естн ое л ечен и е гнойной
раны при остеом и елитах проводится с учето м ф азы течен и я раневого
процесса.
О бщ ее л ечен и е остеом и елитов челю стей п р оводится в соответ­
ствии с принципам и лечен и я гной н о-восп алительн ы х процессов, с
учетом тяж ести течен и я п р о ц есса и вкл ю чает антибиоти котерап и ю ,
им м унотерапию , дезин токсикац ион ную , десен си би лизи рую щ ую , сти ­
мулирую щ ую , си м п том атическую терапию .
А нтибиотикотерапия проводится по общ епри н яты м правилам.
У читы вая преобладан и е ан аэробной и нф екции, реком ен дуется назна­
чение производн ы х н итром и дазола - нитазола, м етрон ид азола внутрь
или в виде вн утри вен н ы х инъекций.
В к ом п лексе л ечен и я в о строй стади и о стео м и ел и та прим еняю т
антигистам инны е п репараты , сн иж аю щ ие интокси кац и ю и оказы ­
ваю щ ие п ротивовосп алительн ое дей стви е, а так ж е у лучш аю щ и е про­
никновение л екарствен ны х вещ еств в очаг воспален ия. Ц елесообразно
с целью десен си би лизи рую щ ей терап ии н азначать дим едрол, супрастин, ди азоли н, ди п рази н, тавеги л, ф енкарол по 0,025-0,03 г 2-3 раза в
день.
51
Н азн ач аю т так ж е п репараты кальция, оказы ваю щ ие десен си би ­
л изирую щ ее вли ян и е н а о ргани зм и ум ен ьш аю щ ие п рони ц аем ость со­
судов. В м есте с десен си би лизи рую щ им и средствам и вводят 40 % р ас­
твор глю козы , раство р х л о р и д а кальция.
И спользую тся витам ины , особенно витам ин С, группы В, ан ти ­
генн ы е сти м ул яторы - м ети лураци л, пентоксил, оротат н атрия, продигиозан ; адап тогены - ди базо л , ж еньш ень, лим онн и к китай ский и др.,
общ ее кварц евое облу ч ен и е - 6-10 раз каж ды е 2-3 дня.
П ри и нтен сивн ой тер ап и и для коррекции гем одинам ики ц елесо ­
образно п рим енен ие гем одеза, реополиглю кина, р аство р а Р ингераЛ окк а и др., а д л я стаби лизаци и гем окоагуляции в 1-4-е сутки лечен и я
- гепарина.
П р и ди ф ф узн ы х пораж ен иях кости и вы раж енны х явлен иях эн ­
доген ной и нтокси кац и и в состав интенсивной терап ии вклю чаю т ме­
тоды экстракорп орал ьн о й детокси кац и и - гем осорбцию , лим ф осорбцию , п лазм аф орез.
В ц елях сти м у л яц и и защ и тн ы х си л организм а п рим еняю т ауто­
гем отерапи ю , н ачи ная с 5 - 7 м л через день, и п остепенно до во дят до
15-20 мл. П ерели в аю т п остепен но увеличиваю щ иеся до зы со вм ести ­
м ой к рови - 50, 75, 100, 125, 150 м л - с переры вам и 4-5 дней. Х орош ий
эф ф ект д ает п ереливани е плазм ы , эритроцитарной м ассы , зам ен и те­
лей к рови , А У Ф О К , лазер н о е облучение крови.
П ровод ится кор р екц и я наруш ений белкового, водно-солевого
обм ен а и б ал ан са всех си стем организма. О собое вним ание уделяется
ф ункц ии сердеч н о-со су ди сто й системы . Д ля ее тонизирования н азна­
ч аю т коф еин, корди ам и н, кокарбоксилазу и другие п репараты внутрь
или в составе капельн ы х введений. Ц елесообразно прим енение лекар­
ственн ы х средств, характеризую щ ихся аналгезирую щ им и п р отиво­
воспали тельн ы м дей ствием : амидопирина, анальгина по 0 ,25-0,5г 3-4
р аза в ден ь и и х сочетан и я.
Ф и зи отерапевти ческо е лечение в острой фазе одон тогенн ого ос­
теом и ел и та челю сти п р о во д ят н а 3-4-й или 4-6-й день: У Ф О в ари т­
м и ческой д озе по 7-10 м ин при вы ходной м ощ ности 5-20 В т, УФ облучени е о ч ага пораж ен ия начинаю т с 4-6 биодоз еж едн евн о, повы ­
ш ая дозу д о 10-12. Х орош ий эф ф ект дает электроф орез антибиотиков.
Ф и зи чески е м етод ы ц елесо о бр азн о сочетать с Г БО при давлени и в 2
атм , врем ени насы щ ен и я 45 м ин, с периодам и ком прессии и дек о м ­
п рессии п о 10 м ин, всего 5-10 сеансов.
В к ом п лексн ом л ечен и и прим еняю т обильное питье, лучш е м и ­
н еральной и ви там и н содерж ащ ией воды. Больной долж ен получать
п олн оц енн ое питание с вы соким содерж анием белков и витаминов.
52
П ри затруднен ном откры ван и и рта п и щ а до л ж н а бы ть ж и д ко й и ка­
ш ицеобразной к онси стен ци и. П осле еды сл еду ет п ро во д и ть ту ал ет
полости рта.
Подострая стадия остеомиелита. Е сли лечен и е о к азы вается
безуспеш ны м и з-за вы сокой п атоген ности м и кроф лоры и ли сниж ения
и м уннореактивности органи зм а, т о заб олеван ие п ер ех о д и т во вторую
стадию - п одострую . О н а продолж ается так ж е около 2 н едел ь и харак­
теризуется ум ен ьш ен и ем в оспали тельн ы х явлений и у л у чш ен и ем об­
щ его состояния. Т ем п ер ату р а т ел а субф ебрильн ая. О б щ ее состояние
больного зам етн о ул учш ается, во сстанавливается сон, п о является ап ­
петит, н орм ализуется ф ункц ия киш ечника. Б л аго п р и ятн ы е сдвиги от­
м ечаю тся и со сторон ы крови. У величивается со дер ж ан и е гем о гло б и ­
на и количество эри троц и то в, ум ен ьш ается лейкоц итоз. Н ейтроф илез,
бы вш ий в острой стади и остеом и елита, н ередко сн иж ается до н ор­
мальны х циф р. Н ар астает к о личество лим ф оц и тов, в м ен ьш ей степени
- моноцитов, у м ен ьш ается С О Э . Р егион арн ы е л и м ф ати ческ и е узлы
становятся п лотн ы м и, более п одвиж ны м и , бо л езн ен н о сть и х ум ень­
шается. О тк ры ван и е р т а сво бодн ое и ограни чен о т о л ь к о при л о к али ­
зации остеом и ел и ти ческ и х о чагов в области у гл а и ветви н иж ней че­
лю сти, бугра в ерхн ей челю сти. П р оисход ит у м ен ьш ен и е гноетечения,
заж ивление гн ой н ы х ран. О тли чи тел ьн ы м п ризн аком одон тогенн ого
остеом иелита в п о д остро й стади и является образо ван и е свищ евы х х о ­
дов с грануляци ям и, откры ваю щ и хся как в полость р та, т а к и в облас­
ти кож ны х покровов. И н так тн ы е зубы у крепляю тся, н аходящ иеся в
зоне п атологи чески х и зм ен ени й расш аты ваю тся е щ е больш е.
Рен тген ол оги чески м и призн акам и подострой стади и остео м и е­
л ита является п ояв л ен и е н а рен тген о гр ам м ах чер е з 10-14 дн ей о т на­
чала заболеван ия участк о в разреж ени я костной тк ан и с н ечетким и
контурами.
Л ечение. В п одострой стади и п родолж аю тся к о нсервати вн ы е
мероприятия, н ачаты е в остр ы й период. Х иру р гич еско го лечен и я не
проводится. П ровод и тся и м м ун ом одули рую щ ая, о бщ еукреп ляю щ ая
терапия, ф и зи отерап евти ческ и е п роцедуры . О бязател ьн о назначение
Л Ф К. О су щ ествл я ю т м естн о е л ечен и е ран с п рим енен ием лекарствен ­
ных средств р азл и чн ого дей стви я, ф изически х м ето д о в. Л ечен ие х р о ­
нического остео м и ел и та чел ю сти зави си т о т общ и х и м естн ы х си м ­
птомов заболеван ия и п ровед енн ого р ан ее лечен и я. У д ал яю т зуб, если
по каким -либо п рич ин ам он не бы л у дален ранее. П ри зад ер ж ке о тто ­
ка гнойного о тд ел яем ого реком ен дуется р асш и р ен и е ран, свищ ей или
первичная х и р урги ческ ая о б р аб о тка п о дн адкостни чн ы х, околочелю стны х гной н ы х очагов, п р оводится активное и х л еч ен и е (дрени рова-
53
ние, промы вание, орош ение, м естны й диализ, налож ение повязок).
И сследую т ж изнеспособность пульпы зубов, располож енны х в очаге
воспаления, и по показаниям тр еп ан и р у ю т и п роводят их лечение. Е с­
ли это не проведено ранее, подвиж ны е зубы укрепляю т ш инами.
Х р о н и ч е ка я с т а д и я о с т е о м и е л и т а .
Н а 3-4-5-й неделе, происходит п ереход в хроническую стадию
остеом иелита челю сти, которая м ож ет бы ть сам ой длительной. О бщ ее
состояние больного с хронической стади ей остеом иелита челю стей
п родолж ает улучш аться. Т ем п ература тел а сниж ается до нормы , но у
отдельны х больны х в течен и е дли тел ьн о го времени она периодически
повы ш ается до 37,3-37,5 °С. П ри и сследовании больны х хроническим
остеомиелитом челю стей определяется изм енение конф игурации лица
в результате инф ильтрации окруж аю щ и х челю сть мягких тканей и пе­
риостального утолщ ения кости. К о ж а н ад утолщ енной костью не­
сколько истончена и натянута. П ораж ен ие ветви ниж ней челю сти обу­
словлено значительны м уплотн ен ием ж евательн ой мы ш цы н а стороне
пораж ения и утолщ ением кости. В хронической стадии остеом иелита
происходит дальнейш ее заж ивлени е операционны х ран. Н а м есте их
остаю тся свищ евы е ходы , идущ ие д о кости, из которы х выделялся
гной, вы бухаю т пы ш ны е легкокровоточащ и е грануляции. Р яд свищ ей
рубцуется и втягивается внутрь. Л им ф ати ческие узлы ум еньш аю тся,
становятся плотны ми, м енее болезненны м и при пальпации. П ри по­
раж ении угла и ветви ниж ней челю сти откры вание рта ограничено.
П одвиж ность зубов в области пораж енной кости увеличивается.
В хронической стадии остеом и елита наблю даю тся отдельны е
обострения.
В зависим ости от общ его состояния больны х, их возраста, им­
м унной реактивности, а так ж е особенностей ом ертвевш их участков
челю сти секвестрация п ротекает в различны е сроки. С еквестрация
плотны х кортикальны х участков т ел а ниж ней челю сти происходит
через 6-8 недель, а иногда и дольш е - д о 12-14 недель. Н а верхней че­
лю сти ограничение секвестров п роисходит в более короткие сроки (46 недель). Н ередко м елкие секвестры м огут распадаться. О ни м огут
подвергаться резорбции или вы деляться с гноем через свищ евы е хо­
ды.
Рентгенологическая кар ти н а хронического остеом иелита разно­
образна. Н а рентгенограм м е при секвестрирую щ ем варианте видны
один или несколько очагов резорбции кости, чащ е неправильной ф ор­
мы, в центре которы х - тен и секвестров, чащ е небольш их. М еж ду о т­
дельны м и участкам и некроти зи рован н ой кости располагаю тся зоны
неизм ененной ткани. Н а рен тген ограм м е, наряду с отделением секве-
54
схров, видно новообразован и е костной ткани , из-за чего изменяю тся
контуры челю сти - утолщ ается и стан о ви тся неровны м ее край. П ри
длительном течен и и хрон ического о стео м и ел и та в различны х отделах
челю сти образую тся участк и уп лотн ен ия костной ткани - очаги о стео­
склероза, даю щ и е н а рен тген о гр ам м е более и нтенсивную тень, чем
нормальная кость.
Д и агн ости ка ги п еростозн ы х ф о р м хрон ического остеом иелита
иногда связана с больш и м и тр у дн о стям и , т а к как у н екоторы х боль­
ных заболевание н ачи нается как п ерви чн о-хрон ическое без предш ест­
вую щ ей острой ф азы и вы раж енн ы х клин ических проявлений. Н а
рентгенограм м е м ож но отм ети ть вы раж енн ы е периостальн ы е наслое­
ния, очаги деструкц ии со склерозом кости, но без образования секве­
стров. К линическая и р ен тген ологи ческая картина остеом иелитов
сходна с н овообразован и ям и (сарком ой , остеосарком ой , ф иброзной
дисплазиней, абсц ессом Броди). Д ля ди ф ф ерен ц иальн ой диагностики
н еобходим а биопсия.
Н едостаточн ость о стеоп ласти чески х процессов при гипостозных ф орм ах о стеом и ел и та м ож ет привести к образованию лож ны х
суставов и деф ектов челю стей.
Лечение хрон иче ско го о сте о м и е л и та .
О перативное в м е ш а те л ь с тв о - у дален и е отсеквестрировавш ихся участков кости (с е кв е с тр э кто м и я ) - о сущ ествляю т после полного
ограничения н еж и зн еспособной костной тк ан и на осн ован ии рентге­
нологической картины . П ри образован ии секвестров альвеолярного
отростка верхней и н иж ней чел ю сти сек вестрэктом ию проводят со
стороны полости рта, при н аличии сек вестров в области тел а челю сти
- снаруж и. О тслаи вается слизисто-надкостн и чн ы й лоскут, чащ е т р а­
п ециевидной ф орм ы , иссекая о дн оврем енн о свищ и. Из секвестральной полости острой лож ко й удаляю тся секвестры , вы скабли ваю т гра­
нуляции. В костную полость вводят порош ок ан ти б и о ти ка тетрациклин ового ряда или сульф ани лам и дн ого препарата, ф ерм енты , антистаф илококковую плазм у. Рану заш и ваю т наглухо, оставляя на 1-2 сут
вы пускник. В озм ож но зап олнен и е п о ло сти й одоф орм ной м арлей или
там п оном , п ропитанны м м аслом о блеп и хи, ш иповника, 5-10% синтом и ц ин овой эм ульсией. Т ам пон впервы е м ен яю т н а 5-6-й ден ь после
операции, а затем каж ды е 3-4 дня.
П еред операцией секвестрэктом ии проводится курс общ еукреп ­
ляю щ его, стим улирую щ его, десен си би л и зи р у ю щ его лечен и я, при об­
ш и рны х пораж ен иях кости, обострен и ях х р он ического течен и я ее со­
четаю т с назначением антибиоти ков и др у ги х п ротивовоспалительны х
препаратов, под контролем им м ун ологи чески х тесто в назначаю т им-
55
м ун н ы е п репараты (стаф илококковы й анатоксин, левом изол, Тактивин , ти м ал и н и др.), антигенны е стим уляторы . В особо тяж елы х
случаях заб олеван ия п роводится гем осорбция, л им ф осорб ци я, плазм оф орез.
О слож нения при од он то ге н н о м о сте о м и е л и те челю стей
В ы д еляю т общ ие и м естн ы е ослож нения остеом и елитов, а так ­
ж е:
1. В озн икаю щ ие в острой стадии.
2. П роявляю щ иеся в п одострой и хрон ической стадиях.
О слож н ени я п ервой группы чащ е связаны с расп ространен и ем
и н ф екци он но-восп алительн ого процесса н а соседн и е тк ан и и ан ато­
м и чески е образован ия, генерализацией инф екции. К ослож нениям ,
возн и каю щ и м в острой стади и остеом и елита челю стей, м ож но отне­
сти ф легм он ы и абсц ессы отдаленны х от остеом и елити ческого очага
обл астей л и ц а и ш еи, тром боз синусов твердой м озговой оболочки,
м ен и нгоэн ц еф али т, медиастинит, сепсис, височно-ни ж н ечелю стной
артри т, гной н ы й отит.
О слож н ени я второй группы являю тся следствием н еобратим ы х
и зм ен ен и й со стороны ткан ей челю стно-лицевой области и ж изненно
важ н ы х орган ов и систем . К ним отн осят общ ий ам и лоидоз, п рояв­
л яю щ и й ся чащ е всего н аруш ением ф ункции почек, абсц есс головного
м озга, п атологи чески й перелом и образование лож н о го су става ниж ­
н ей челю сти, деф орм ац и я костей л и ц а (м икрогения, м икрогнатия, н е­
д о разви ти е
альвеолярного
отростка),
ан ки лоз
височнон и ж нечелю стн ого сустава (чащ е у детей), адентия, к о нтрактура ниж ­
ней челю сти.
П рогноз. П ри своеврем енном и правильном л ечен и и острого ос­
т е о м и ел и та челю сти прогноз преим ущ ественно благоп риятны й. П роф и л ак ги к а остеом и елита челю сти заклю чается в своеврем ен н ом и
п рави льном л ечен и и п атологических одонтогенны х очагов, общ ем о з­
доровл ен и и органи зм а, особенно у больны х с н аруш ени ем и м м уните­
та, и м м ун одеф иц и тны м и заболеваниям и и состояниям и.
П р о ф и л а кти ка хронического остеом иелита вкл ю чает проф и ­
л акти ч ески е осм отры полости рта, своеврем енное и р ац ион альное ле­
чен и е кариеса, пульпита, периодонтита, остеом и елита, п ер иости та и
острого о стеом и ел и та челю стей.
Э кс п е р ти за у т р а т ы временной тр уд о спо со б н о сти .
О стеом и ел и ты челю стей характеризую тся дл и тельны м течен и ­
ем. П рогн оз м ож ет бы ть неблагоприятны м при развити и разли ты х
ф легм он, сепсиса, тр о м б о за лицевы х вен, м едиастенита, абсц есса м оз­
г а . П ри остры х ф орм ах л им ф адени та сроки стац ион арного лечения
56
составляю т 10-18 дн ей , ср о к врем енн ой н етрудо сп о со бн о сти - до 30
дней. П ри х рон и ч еском остеом и елите ср о к врем енн ой н етрудосп о­
собности при обострен и и п р о ц есса и п ровед ени и о п ераци и секвестрэктом ии составляет 15-20 дней. Б ольны м п ротивопоказан тяж елы й
ф изический труд , р аб о т а в н еблагопри ятн ы х м етео р о л о ги ч ески х у сл о ­
виях при в о зм ож н ости охлаж дения, р аб о та со зн ачи тел ьн о й речевой
нагрузкой. П оказано д и сп ан сер н о е н аблю дени е больны х.
И ногда н еобходи м п еревод н а д ругую работу, не связанную с
длительны м п ребы ван ием н а о ткры том воздухе и о х лаж дени ем ор га­
низма. В случаях ди ф ф у зн ы х пораж ен ий челю сти с п атологи чески м и
переломами, при н али ч и и тр у дн о у стр ан и м ы х р у бц овы х контрактур
больные п ереводятся н а и нвалидность.
Н е о д о н т о ге н н ы е ф о р м ы о с т е о м и е л и т о в .
Г е м а т о г е н н ы й о с т е о м и е л и т - и н ф екци он ны й воспали тельн ы й
процесс, пораж аю щ и й вначале костны й м озг, а затем други е элем енты
кости. В аж ное зн ачен и е в развити и гем ато ген н о го остео м и ел и та им е­
ю т п редш ествую щ и е гнойники в др у ги х органах, а т а к ж е скры ты е
инф екционны е очаги. Ч ащ е всего гем атоген н ы й о стео м и ел и т встреча­
ется у н оворож ден ны х в области верхней чел ю сти и связан со стаф и ­
лококковы м сеп сисом . Г ем атоген н ы й остео м и ел и т м о ж ет бы ть связан
такж е с ф урункулам и и ро ж исты м во спален ием , сеп сисом , о стеом и е­
литом бед ра и др у ги х костей. П ри о сл аблен ии о р ган и зм а н аступает
обострение воспал и тельн ого п роцесса, его генер ал и зац и я и перенос
патогенны х м и кроорган и зм о в в костны й м озг то й кости, где и м ею тся
местные п редп осы лки для н агн ои тельн ого п роцесса (закры тая травм а,
местны е разд раж аю щ и е ф акто р ы ). П ри н аличии бо л ьн ы х зу б о в у ста­
новить гем атоген н ое п роисхож ден ие о стео м и ел и та чрезвы чай но
слож но, так к ак в э ти х усл о ви ях н евозм ож н о полн остью исклю чить
его связи с и м ею щ им ися или бы вш им и о дон тогенн ы м и очагам и. П о ­
этому в стр огом см ы сл е гем атоген н ы м о стеом и елитом м ож но считать
только о стеом и ел и т н оворож ден ны х и грудн ы х д етей д о п рорезы ва­
ния зубов.
О со б е н н о сти те ч е н и я : у н оворож ден ны х р азвивается остро, х а­
рактерна яркая карти н а и н токси кац и и, м естн ы е п ризнаки в первы е 1-2
Дня вы раж ены слабо. В дал ьн ей ш ем появляю тся боль в челю сти, отек
и воспали тельн ая и н ф и льтрац и я м ягки х тканей . Ч ащ е р азвивается в
области верхней чел ю сти , н о си т ди ф ф у зн ы й характер, с образован ием
больш их секвестров, ок он ч ател ьн о е о тделен ие секвестр о в закан чи ва­
ется в срок 3 и б о л ее м есяцев. Ч асто наблю даю тся п ато логи чески е п е­
релом ы н иж ней чел ю сти , а так ж е обострения.
57
В остром периоде обязательн а госпитализация больны х, интен ­
сивное консервативное л ечен и е и первичная хирургическая обработка
гнойны х очагов с ш ироким рассечением тканей. П одвиж ны е зубы
удаляю т в остром периоде л иш ь в т ех случаях, когда они соверш енно
расш атаны и м еш аю т прием у' пищ и. С особой осторож ностью нужно
подходить к удален и ю расш атанны х интактны х зубов у м олоды х лю ­
дей. С еквестрэктом ия - через 3 месяца.
Т р а в м а т и ч е с к и й о с т е о м и е л и т . В зависим ости от вида предш е­
ствую щ ей травм ы , п риводящ ей к развитию травм атического остео­
миелита, вы деляю т тр авм атические остеом иелиты неогнестрельного,
огнестрельного п роисхож дения и лучевой некроз.
Т равм атический остеом и елит челю стей неогнестрельного про­
исхож дения в больш и н стве случаев возникает как ослож нение п ере­
лом а ниж ней челю сти. О чен ь редко остеом и елит возникает н а верх­
ней челю сти и, как правило, в ф орм е ограниченного процесса в облас­
ти альвеолярного отростка п ри перелом е корней зубов и при о тсутст­
вии оказания своеврем енной специализированной помощ и.
П ричины р а зв и ти я :
1.
Запоздалая или неудовлетворительная иммобилизация от­
лом ков челю стей.
2.
Н али чие зубов или их корней в щ ели перелом а челю сти.
3.
И нф иц и рован и е зон ы повреж дения челю сти ротовы м со ­
держ имым.
О соб е нности тече ни я. П атологический процесс развивается п о­
степенно, так как и м еется возм ож ность свободного оттока раневого
отделяемого и гноя из зоны повреж дения. П роцесс протекает либо при
нормальной, либ о при слегка повы ш енной тем пературе тел а без зна­
чительной боли и почти незам етн о для больного. В редких случаях
м ож ет иметь м есто острое начало. С о стороны белой крови отм ечает­
ся небольш ой лейкоц итоз и эози ноф или я, ум еньш ение числа м оноци­
тов, увеличение СО Э .
Н а рентгенограм м е уж е н а 3-й неделе после травм ы на концах
отломков у зубны х альвеол и околоверхуш ечны х тканях сохраняю ­
щ ихся зубов м ож но обн аруж ить небольш ие деструктивны е очаги и
мелкие секвестры . В скоре к этому присоединяю тся изменения со сто­
роны надкостницы , которы е н а рентгенограм м ах представляю тся в
виде оссиф ицирую щ его периостита.
П осле радикальны х вм еш ательств (удаление секвестров и гра­
нуляций), ди ети ческого и м едикам ентозного лечения, при надеж ной
ф иксации в больш инстве случаев нагноительны й процесс в кости и
окруж аю щ их м ягки х ткан ях л и кви д и р у ется.
58
►
Травматический огнестрельный остеомиелит относится к
числу сам ы х часты х ослож н ен ий ран евого п роцесса при огнестрель­
ных перелом ах костей вообщ е и челю стны х костей в частности. О с­
новные различия м еж ду тр авм ати ч ески м остеом иелитом неогне­
стрельного п роисхож ден ия и о гн естрельн ы м остеом и елитом обуслов­
лены м орф ологи чески м и (и , вероятн о, ф ункц ион альны м и ) различиям и
между костной р ан ой при м ехан и ческой тр авм е (в том числе, откры ­
том перелом е) и при огнестрельн ом перелом е. В последнем случае в
ране, кроме свободн ы х костны х о сколков и участко в кости, хотя и по­
врежденных, но н е п отерявш и х связи с надкостни ц ей и мягким и тк а­
нями, им ею тся более или м енее зн ачи тельны е участки кости, п од­
вергш иеся молекулярному сотрясению н а больш ую или меньш ую
глубину, вслед стви е бокового у д ар а ран ящ его сн ар яд а (пули, оскол­
ка). В неш не эти участк и ничем не о тлич аю тся от зд оровы х, хотя о б ­
менные процессы в них резко наруш ены , им ею тся внутренние макрои микротрещ ины , п овреж дения сосудов, что в дальнейш ем оказы вает
сущ ественное влияние как н а х арактер заж ивлени я костной раны , так
и на характер н агн ои тельн ого п ро ц есса в зоне п овреж дения кости.
Таким образом , при о гнестрельн ом пораж ен ии кости имею тся:
1.
П ервичны е с е кв е стр ы - и нф и ци рован н ы е свободны е, у т­
ративш ие связь с м ягки м и тканям и , костны е осколки.
2.
В то р и ч н ы е с е кв е стр ы - участки повреж ден ной кости, ко­
торы е не потеряли связи с н адкостни ц ей, но н екротизирую тся и отде­
ляю тся в п роцессе н агноения раны.
3.
Т р е ти ч н ы е с е кв е стр ы — возни каю т из участков кости, ко­
торы е подвергли сь м олекулярн ом у сотрясени ю в м о м ен т ранения, не
„,0и м ею т видим ы х повреж ден ий , но о м ертвевш их и отделивш ихся от
основного м асси ва кости в х о де н агн ои тельн ого процесса.
П р о ф и л а кти ка огнестре льны х о с те о м и е л и то в : своевременная
хирургическая о б р аб о тка ран ы с надеж ны м закреп лен и ем отломков до
полной консоли дац и и. П ри проведени и перви чн ой хирургической об­
работки костной ран ы свободн ы е костны е о тлом ки долж ны бы ть уда­
лены.
П о с тл у ч е в о й н е к р о з - возни кает под воздей стви ем лучевой
травм ы и дал ьн ей ш его присоедин ен ия гнойной инф екции. В клинике
челю стно-лицевой хи рурги и чащ е наблю даю тся больны е после луче­
вой терап ии по поводу зл о к ачественн ы х н овообразован и й. П редрас­
полагаю щ им и ф акторам и являю тся: сн иж ени е регенерати вн ы х спо­
собностей костной тк ан и после облучения, и н ф и ци рован и е кости по­
сле удален и я зуба, травм и р о ван и е слизистой п о ло сти рта.
59
О собен ности течения : возни кновен ие вначале периодических, а
затем п остоян н ы х болей в зубах и челю сти н а сторон е облучения,
расш аты ван ие и вы падение зубов, образо ван и е н езаж иваю щ их язв,
оголен и е кости, обильное гнойное отделяем ое, н екроз кож и с подле­
ж ащ и м и тканям и с образованием контрактур и сквозны х деф ектов,
отсутстви е или м едленное образование дем аркац и онн ой линии.
С целью проф илактики п еред л у чев о й терап ией проводится са­
н аци я полости рта и удален и е зубов с очагам и хронической одонто­
генн ой инф екции. П осле развития лучевого н екроза н еобходи м а ради­
кальная операция - резекция челю сти. К онсервативн ое лечение дли ­
тельное.
К о н т а к т н ы й (краевой) остеом и елит - клин ически и рентгено­
л оги ч ески п ротекает без видимой связи с зубам и. И м еет м есто рас­
п ространен ие процесса со стороны о к олочелю стн ы х тканей при ф лег­
м он ах н а кость челю сти, в результате чего развивается некротический
п роц есс в п ериосте, а затем в п оверхн остны х слоях кости с образова­
нием в п оследую щ ем секвестров и лаку нар н о го деф екта в области
края челю сти. П ри внутри ротовом о см отре со стороны слизистой
обол оч ки альвеолярного отростка, н адкостни ц ы признаков воспале­
ния не определяется, зубы устойчивы .
А т и п и ч н ы е ф орм ы о с т е о м и е л и т о в .
А бсц есс Б р о д и .
А бсц есс Броди - резко отграни чен н ы й к о с т н ы й абсцесс, разви­
ваю щ ийся на почве некроза в м етаэп иф изарном отделе дли н ны х труб­
чаты х к остей (чащ е больш еберцовой), и н о гда в диаф изе. В челю стно­
л и ц евой области встречается редко.
В озн и к ает на почве инф екции, прони каю щ ей в кость гем атоген­
ны м путем , на почве предш ествую щ его гем атоген н ого остеомиелита.
В содерж и м ом костной полости чащ е всего обн аруж иваю тся стаф ило­
кокки , реж е - киш ечная палочка, ди п лококк, тиф озн ая и паратиф озная
палочки. Х арактеризуется длительны м , и ногда в течен и е м ногих лет,
бесси м п том н ы м течением и отсутстви ем вы раж енн ой клинической
картины . Заболевание начинается в раннем возрасте и м аниф естиру­
ется через м ного лет. В неш ние проявлени я болезн и скудны , обнару­
ж и вается л иш ь болезненность при перкуссии кости. С м еж ны й сустав,
как п равило, внеш не не изм енен и дви ж ен ия в нем не ограничены . З а­
м етн ы х и зм енений в анализах крови и м очи не бы вает.
О дн ако во время обострений характерно наличие ною щ их болей
в соседн ем с абсцессом суставе, о собен н о по ночам и во время д ви ж е­
ний. Х арактерн о чередование болей с дл и тельны м и безболезненны м и
интервалам и. П ри обострениях наблю даю тся п р и п у х л о сть и вы пот в
60
I
суставе. В очен ь редк и х случаях гной проры вается наруж у и ли в су с­
тав. К линическая к артин а по своем у характеру н ап о м и н ает ревм ати зм
или артрит. В о врем я обострен и й тем п ер ату р а колеблется в п ределах
3 7 -3 7 ,5 °С; л ей к оц и тоз 100 0 0 -1 2 0 0 0 ; С О Э повы ш ается до 1 8 -2 2 мм в
час.
Ч ащ е абсц ессы в кости бы ваю т один очн ы м и, редко м н ож ест­
венными. В р езу л ьтате н екр о за в кости образуется ш аровид ная или
овальная зам кн утая п оло сть с гладким и стен кам и, зап олнен н ая гус­
ты м гноем или д етри том , в редки х случаях - п розрачн ой тя гу ч ей ж и д ­
костью. В абсц ессах, развивш и хся давн о, стен ка костной п олости вы ­
слана пиоген ной обол оч ко й , со стоящ ей из ф иброзн ой ткани , п о кр ы ­
той грануляциям и. В р едк и х случаях в полости гн о й н и ка находятся
мелкие секвестры губчатого в ещ ества кости.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и : В тел е кости виден очаг п р о ­
светления ок ругл ой и ли эл ли п соидной ф ормы , по п ерим етру которого
определяется четкая склеротическая кайм а. П о ло сть обы чн о «пуста»,
не содерж и т к аки х-л и бо вклю чен ий . Х арактерн ой о со бен н о стью к о ст­
ного абсц есса явл яется образо ван и е зн ачи тельной конц ен трич еской
зоны скл ероза кости вокруг гнойника. Рядом расп о л о ж ен н ы е у частк и
кости не изм енены . П ер и о стал ьн ая реакция о тсу тству ет либ о слабо
вы раж ена в вид е в еретенооб разного или ц и ли нд рического у то л щ ен и я
на уровне абсц есса. С еквестрац ия п р акти чески отсутствует.
Д и агн оз у стан авл и ваю т на основании р ен тген о л о ги ческо го ис­
следования, о н еобходи м о сти к о торого н ередко забы ваю т, продолж ая
подолгу и безусп еш н о л ечи ть больн ого от ревм ати зм а или артрита.
Л ечен ие оп еративное. П ри вскры тии абсц есса вы является гной.
П рогн оз благоп риятны й.
О с т е о м и е л и т О л ь е (А л ь б у м и н о з н ы й о с т е о м и е л и т ).
Редкая ф о р м а х ро н и ч еско го остеом и елита, возбудителем кото­
рой являю тся стаф и л ок о к ки с ослаблен ной вирулен тностью . З аб о ле­
вание встречается в детск о м и п одростковом во зрасте. О тли чается
тем, что воспали тельн ы й п роцесс кости не п р и во ди т к н агн оен ию , а
закан чи вается об разован и ем серозн ого экссуд ата, н апом ин аю щ им
слизистую си н о ви ал ьн ую ж и д ко сть с повы ш ен ны м со держ ан ием бел ­
ка. К л и н и ч еск и е п роявлени я при этой ф орм е м ен ьш е вы раж ены , чем
при обы чн ом о стеом и ел и те. С опровож дается отсл о й ко й надкостни ц ы
н а больш ом п ротяж ен и и , секвестрац и я и ногда о тсутствует.
А н ти б и о ти ч еск и й остеом иелит.
Ряд авторов вы д ел яет ан тибиоти чески й остеом и елит, возни ­
каю щ ий у осл аб л ен н ы х больн ы х в процессе д л и тел ьн о го л ечен и я мас­
сивны м и д о зам и ан тибиоти ков.
61
Д ля него характерно вялое течение, гнойно-некротическое р ас­
плавление периоста, отсутствие периостального образования кости и
оссиф икации, скудная репарация.
С клерозирую щ и й остеом иелит Г арре.
С клерозирую щ ий остеом и елит Г арре (osteom yelitis scleroticans
G arre) описан в 1893 году. С клерозирую щ ий остеом иелит Г арре - пер­
вично-хронический остеом и елит с преобладанием склеротических и з­
менений кости. Ч ащ е встречается в области диаф изов дли н ны х тр у б­
чаты х костей. В челю стно-лицевой области встречается редко. Заб о ­
леваю т преим ущ ественно муж чины в возрасте 20-30 лет. П роцесс
п ротекает дли тельно с рем иссиям и и обострениями.
К лин ика заболевания разнообразна, характеризуется подостры м
течен и ем , постепенны м нарастанием . Ч ащ е больны е ж алую тся на
ум ерен н ы е ночны е боли в области пораж енной кости, наруш ение ее
ф ункции. Х арактерно ум еренное повы ш ение тем пературы тел а, лей ­
коцитоз и ускорени е СО Э . П ораж ение кости м ож ет сопровож даться
отеком м ягких тканей, расш ирением подкож ной венозной сети. В ряде
случаев заболеван ие проявляется отеком и инф ильтрацией м ягких
тканей , редко возм ож но образование м еж м ы ш ечной ф легм оны и сви ­
щ а с отхож дением м елких секвестров.
П ри осм отре отм ечается утолщ ение пораж енного у частка кости,
пальпация которого болезненна. С вищ и и секвестры образую тся ред­
ко. Б ольны е дли тельное врем я п роходят лечение по поводу «уш иба»,
«миозита».
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . К ость представляется деф о р м и ­
рованной, веретенообразно утолщ енной с четкими ровны м и наруж ­
ными контурам и. К ортикальны й слой резко утолщ ен, склерозирован,
состои т из гом огенной п лотной костной массы . К остном озговой канал
заполнен склеротическим и массам и или ж е концентрически суж ен. Н а
рен тген ограм м ах очаги деструкции в костной ткани, как правило, не
вы являю тся. О чаги разреж ени я и содерж ащ иеся в них м елкие секве­
стры м огут бы ть вы явлены лиш ь при том ограф ическом исследовании.
У частки склероза им еет гом огенны й однородны й характер, структура
кости соверш енно не вы является. Р еакцию надкостницы м ож но опре­
делить тол ько в свеж их случаях, в дальнейш ем она становиться неза­
м етной. Н ередко костно-м озгновой канал склерозируется.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Д иф ф еренциальную ди агн о ­
стику остеом и елита Г арре приходится проводить с остеогенной ос­
теоп ласти ческой сарком ой, пораж ением костей при позднем врож ­
денном или третичном п риобретенном сифилисе.
62
П ри ди ф ф ерен ц иальн ой ди агн о сти к е с остеогенной остеопла­
стической сарком ой следует у чи ты вать, что это заболевание встреча­
ется, как правило, в детском и м олодом возрасте. Д ля остеогенной ос­
теопластической сарком ы хар актер н о бы стр о е нарастание клиники,
вы раж енны е боли. О тм ечаю тся оп у х о левы е разрастания костной
плотности, расп ространяю щ иеся н а костно-м озговой канал и не
имею щ ие четки х границ. М о ж ет н аблю д аться разруш ение кортикаль­
ного слоя и вы ход в м ягки е тк ан и о блаковид ной костной плотности
тени. Н аблю дается п ериостоз по и го л ьч ато м у или см еш анном у типу.
П ри ди ф ф ерен ц и ал ьн о й ди агн о сти к е с сиф илитическим пора­
ж ением костей необходи м о учи ты вать анам н ести чески е данны е и на­
личие сп еци ф ич еского пораж ения др у ги х органов и тканей. П ри си­
ф илитическом п ораж ен ии костей п роцесс часто н осит полиоссальны й
характер. Д еф орм ац ия не и м еет тако й п равильной веретеновидной
формы, как при остеом и елите Г арре. П ораж ен ны е кости им ею т круп­
но - или м елковолн исты е, или, реж е, зубчаты е наруж ны е контуры
(при гребн еви дн ом и ли к руж евидн ом периостите). Д ля сиф илитиче­
ского пораж ения костей, так ж е, как и д л я остеом и елита Г арре, харак­
терны гип еростоз и склероз костной ткани . П ри сиф илисе на фоне
склероза, как п рави л о, отм ечаю тся ч етк о очерченны е, округлой ф ор­
мы, разли чн ы х разм еров, окруж ен н ы е ободком склероза очаги дест­
рукции костной тк ан и за счет гум м . В ряде случаев м ож ет оказать по­
мощ ь серологическая ди агности ка.
Л ечен ие к онсервати вн ое (ф и зиотерап и я, грязелечение); иногда
продольная резекц ия кости.
63
ТЕМА: «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АПИКАЛЬ­
НЫХ, ПЕРИОДОНТИТОВ, ПЕРИОСТИТОВ, ОСТЕОМИЕЛИ­
ТОВ ЧЕЛЮСТЕЙ».
О с тр у ю с т а д и ю о д о н то ге н н о го о с те о м и е л и та необходимо
дифференцировать от следующих заболеваний:
1.
острого (или обострившегося хронического) периодонти­
та;
2.
острого гнойного периостита;
3.
воспалительного процесса мягких тканей лица (абсцесс,
флегмона);
4.
нагноившихся кист челюстно-лицевой области (одонто­
генные, дермоидные, эпидермоидные).
Диф ф еренциальная д и а гн о с т и ка п е р и о с ти то в , п е р и о д о н ти то в
о с т р ы х о с те о м и е л и то в
При­
Периодонтит
знак
в зубе,
Жалобы -боль
местные ноющего характе­
ра, усиливающая­
ся при накусыва­
нии, чувство «вы­
росшего» зуба.
- резкая пульси­
рующая боль в
зубе, непрерывная
или с короткими
светлыми проме­
жутками, усили­
вающаяся от теп­
ла и при горизон­
тальном положе­
нии тела, холод на
некоторое время
ее успокаивает.
Жалобы отсутствуют
общие
Периостит
Остеомиелит
- боль самопроиз­
вольная, распро­
страняющаяся на
всю челюсть, иррадиирующая по
ходу ветвей трой­
ничного нерва: в
ухо, висок, глаз.
Боль усиливается
под влиянием те­
пловых процедур.
- боль острая, ин­
тенсивная, разли­
тая, распростра­
няется на ряд зу­
бов или половину
челюсти, лица и
головы
- общая слабость,
разбитость, нару­
шение аппетита и
сна, повышение
- ремитирующая
температура тела,
озноб, головная
боль, боль во всем
64
Д анны е
обследования
больного:
тем п ературы те л а тел е, п лохой сон,
д о 38°
бессо н и ц а, си ль­
ная сл абость, п от­
л и в о сть, о тсутст­
в и е ап пети та, за­
пор и ли понос.
- и зм ен ен и й нет, - пульс часты й, - сл або сть, недоу чащ ен н ы й пульс, слабого наполн е- м оган ие. Н аруш еудовлетвори тельния, м о ж ет бы ть н ие ф у н к ц и и киного наполнения, ари тм ичн ы й , тон ы ш еч н и к а
сл абость
сердц а глухие
- и зм ен ен и й нет
По
органам:
-п ри пухлость
м ягких тк а н е й ли- воспали тельн ая ц а м ягкой конейреакци я
регио- стенции,
безбон арн ы х л и м ф ати - лезн енн ая, собически х узлов
рается в складку;
кож а в ц вете не
и зм ен ена
-п р и п у х л о сть
м ягк и х тк ан ей лиц а с призн акам и
и н ф и льтр ац и и
п о дк о ж н о й клетчатки
(скуловая,
п о дбо р о д о чн ая
области )
Внеро-
- о тк ры ван и е рта
не ограни чен о
- о тк р ы ван и е рта
огр ан и чен о
ТОБОЙ
осмотр.
Внутриротовой
осмотр,
пальпация
Рентгенография
покраснение
сл и зи стой
обол о ч к и десн ы в обл асти п ричинного
зуба.
П альпация
п о х о д у корня в
п роекц и и
верхуш ки корня бол езн ен н а. И м еется
сглаж ен н ость альвеолярн ого
воз­
вы ш ен и я
- и зм ен ени й в обл асти «п ричинного» зу б а нет
- парестезия кож и
ниж ней губы и
п одбород ка
- п о красн ен ие и
прип ухлость десны, сглаж ен ность,
ф лю ктуаци я, болезн енн о сть
по
п ереходн ой
складке п реддверия п олости рта
или с о р альной
стороны в границах бо льн ого и
рядом расп олж ен ны х зубов.
оп р едел яется
уто л щ ен и е перио-.
ста
—
65
-зн ач и тел ьн ы й
и н ф и л ьтр ат мягких тк а н е й как с
в естиб улярн ой,
т а к и с оральной
сто р о н челю сти.
- я зы к облож ен,
сл ю н а вязкая, тягучая,
непри ятн ы й зап ах изо рта
- о тм еч ается дестр укци я
ко стн о й
тк ан и , уто л щ ен и е
н ад к о стн и ц ы че-
эо д
- электровозбуди­
м ость «причинно­
го» зуба отсутст­
вует
- электровозбуди­
м ость «причинно­
го» зуба отсутст­
вует
лю сти
- электровозбуди ­
м ость «причинно­
го» зу б а о тсутст­
вует
- электровозбуди­
м ость зубов в оча­
ге
воспаления
сниж ена до ЗОмкА
- электровозбуди ­
м ость группы зу­
бов в очаге воспа­
ления сн иж ена до
130 м кА -60 мкА
- резко вы раж ен ­
ный лейкоцитоз,
лейкоцитарны й
сдви г влево с по­
явлен ием ю ны х и
миелоцитов;
от­
сутствие эозиноф илов;
вы сокое
СОЭ
- белок: о т следов
до 0,3% , появле­
ние гиалиновы х и
зерн исты х цили н ­
дров, лейкоцитов
и эритроц итов
- вы деляется см е­
ш анная
м и кр о ­
ф лора с п реобла­
данием стаф и л о ­
кокков
О бщ ий
анализ
крови
- изм енений нет
- лейкоцитоз, лей ­
коцитарны й сдвиг
влево, повы ш ение
СОЭ
О бщ ий
анализ
мочи
- изменений нет
- изм енений нет
Бактериологическое ис­
следо­
вание
- вы деляется см е­
ш анная
м и кро­
ф лора с преобла­
данием стаф ило­
кокков
- вы деляется см е­
ш анная
микро­
ф лора с преобла­
данием стаф ило­
кокков
Абсцессы и ф легмоны лица и шеи н ео д онтогенного п р о и с х о ж ­
дения, а так ж е возникш ие в результате нагноения р егион арн ы х л и м ­
ф атически х узлов отличаю тся от остеоф легм оны характерны м н ача­
лом . Т ак, аденоф легм онам предш ествует воспалительны й процесс в
л и м ф ати чески х узлах. Н еодонтогенны е ф легмоны развиваю тся при
н агноении гематом, в случае ослож нения слю ннокам енной болезни,
66
«злокачественного» т еч ен и я ф урункулов и карбункулов. Д ля них не
характерна вы раж енн ая восп али тельн ая реакция периоста.
Кисты челюстно-лицевой области по м ере р оста вы зы ваю т д е ­
формацию м ягки х тк ан ей и челю стей. Н агноение с характерны м и
признаками острого гной н ого п р о ц есса возникает вторично.
Дифференциальная диагностика хронических остеомиели­
тов.
Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти ди ф ф ер ен ­
цирую т о т сп еци ф ич ески х п ораж ен ий челю стей (актином икоз, ту б е р ­
кулез, сиф илис), д об рок ачеств ен н ы х и злокачественн ы х опухолей.
Заб олеван ие кости п ри актин о м и ко зе м ож ет бы ть первичны м и
вторичны м. В торичны е п о р аж ен и я кости возникаю т в результате р ас­
пространения сп ец и ф и ч еско й и н ф екц и и со стороны инф ильтрованны х
околочелю стн ы х м ягки х ткан ей . И н ф и л ьтр ат обы чно плотны й. В п о ­
следствии образую тся м н о ж ествен н ы е свищ и с крош коваты м гноем.
Значительно тр удн ее отличать о т остеом и елита, особенно его гип ер­
пластической ф орм ы , п ерви чн ы й актин ом и коз челю стей. К ость при
актином икозе вздута, и м еет вид плотн ой веретенообразной опухоли,
внутри которой вы являю тся к и сто ви д н ы е пространства.
Д ля туберк ул езн ого п о р аж ен и я кости характерны м едленное т е ­
чение (м есяц ы , годы ), резкая бо л езн ен ность, вы раж енны й ли м ф ад е­
нит. В п атологи чески й п ро ц есс вовлекаю тся другие кости лица, о бр а­
зую тся втян уты е рубцы .
С иф и ли с чел ю стей во зн и к ает в результате гум м озного п о р аж е­
ния кости или н адкостни ц ы . В сл у чаях перехода процесса с м ягких
тканей н а челю сть ди агн о сти к а не п р едставляет трудностей. Ч ащ е при
сиф илисе п ораж аю тся кости н оса, центральная часть небны х отрост­
ков верхней челю сти, альвеолярны й отросток в области передних зу ­
бов. Д ля си ф и л и ти ческого п о р аж ен и я костей характерно образование
очагов разм ягчен ия (н екро ти ч еская ф орм а) и оссиф ицирую щ его пе­
риостита (ги перп ластич еская ф орм а). П осле отторж ения секвестра на
тверд ом н ебе возн и к ает сообщ ени е меж ду полостью рта и п олостью носа или в ерхнечелю стн ы м си нусом . В результате секвестрации п ере­
городки н о са и н осовы х к остей образуется характерная деф орм ация седловидны й нос. П ри ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й диагностике сп еци ф ич е­
ских п ораж ен ий кости реш аю щ ее зн ачен и е придается лабораторн ы м
исследованиям .
Х рони чески й остеом и ел и т челю сти следует ди ф ф еренцировать
от д о б рок ачествен н ы х оп у х о лей и опухолеп одобн ы х заболеваний (н а­
гноивш аяся одон тогенн ая к и ста, остеокластом а, остеоид-остеом а, эо ­
зи ноф и льная гранулем а и т.д.), а так ж е злокачественны х новообразо-
67
ваний. Р ост доброкачествен н ы х и злокачественн ы х опухолей обы чно
безболезненны й, н е со п р овож дается остры м и воспалительны м и явл е­
ниями, си м п том ам и гной н о -р езо р бти вн о й лихорадки, особенно в н а­
чале заболевания. Д ля н о вооб разован и й не характерно периодическое
увели чени е или ум ен ьш ен ие его объем а. И склю чением является сар­
ком а Ю инга, и сходящ ая из рети ку л яр но й ткани костного мозга. Э та
оп ухоль им еет сим п том ы , сх одн ы е с таковы м и при остеом иелите (по­
вы ш ение тем п ерату р ы тел а, л ейкоц итоз, локальная болезненность
кости, о тек м ягких тканей, и н о гд а гиперем ия кожи). С арком а Ю инга
вначале разви вается м едленн о, затем бы стро прогрессирует. Д ля опу­
холи, в отличие, о т остеом и елита, не характерны острое, подострое и
хрон ическое течение, о бр азо ван и е секвестров.
В аж ную роль в ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й диагностике хронического
остеом и елита челю сти о тво д и тся рентгенограф ии, том ограф ии, цито­
л оги ческом у и сследован и ю , а п ри необходи м ости биопсии.
68
ТЕМА: ОДОНТОГЕННЫЕ ЛИМФАДЕНИТЫ ЧЕЛЮСТНО­
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
Л и м ф а д е н и т - воспаление л и м ф ати ческ о го узла.
Строение лимфатического узла. Л и м ф ати ческ и й узел снаруж и
покры т соеди н ительн откан н ой кап су л о й . О т капсулы внутрь у зл а в
его паренхим у отходят тон ки е соед и н и тел ьн о ткан н ы е п ерегородки трабекулы . В области вогнутой сто р о н ы у гл а кап су л а и м еет вдавление
- гилус. П аренхи м а ли м ф ати ческо го у зл а о б р азо ван а ретикулярной
тканью . Е е клеточн ы е элем енты п о д р азд ел яю т н а ко р ко во е вещ ество,
расп олож ен ное по периф ерии, и м о зго в о е, находящ ееся в центре узла.
В корковом вещ естве расп олагаю тся л и м ф о и д н ы е ф олли кулы . М оз­
говое вещ ество состои т из тяж ей л и м ф о ц и то в. М еж ду капсулой, т р а­
бекулами и п аренхи м ой им ею тся у зк и е щ ел и - си н у сы (краевой, во ­
ротны й и м еж уточн ы е, или и нтерм ед иарны е). В краевом си нусе от­
кры ваю тся п рин осящ ие л и м ф ати чески е сосуды , и з в оротн ого и сходят
вы носящ ие сосуды .
Л им ф ати ческий узел - один из ко м п о н ен то в им м ун ной систем ы
организма.
Ф ун кц ии л и м ф а ти ч е ски х узл о в : б ар ьер н о - защ и тн ая; сбор и
тран спорти ровка лим ф ы , н ейтрали зац ия м и кр о бо в и то ксин ов; у ч а­
стие в обм ене белков, ж иров, углев о д о в ; к р о ветво р н ая ф ункция за­
клю чается в ан тигензависим ой д и ф ф ер ен ц и р о в к е л и м ф оц и тов.
Г руп пы регионарны х л и м ф а ти ч е ски х узлов головы и ш еи:
1. О бл асти свода черепа (за ты л о чн ы е, со сц еви д н ы е п овер х н о ст­
ны е и глубокие околоуш ны е);
2. Л иц евы е (щ ечны й, н о со гу б н ы й , м олярны й, ниж нечелю стн ой);
3. П одбородочн ы е;
4. П одн иж нечелю стн ы е;
5. П ередн ие и л атеральны е ш ей н ы е (п о вер х н о стн ы е и глубо­
кие).
О колоуш ны е л им ф а тиче ски е узлы (о б ы ч н о 3-5) расп олож ен ы
кпереди о т уш ной раковины и н ад к ап су л о й о к о л о у ш н о й слю нной ж е­
лезы (п оверхн остн ы е), м еж ду д о л ьк ам и ж елезы , п о д ее капсулой , кпе­
реди о т наруж н ого слухового п р о х о д а (гл у бо ки е - вн утри ж елези сты е,
н иж неуш ны е и п редуш ны е). П о ним о тт е к а е т л и м ф а о т кож и лба, у ш ­
ной ракови н ы , наруж ного слухового п рохода, щ еки и верхней губы .
П одбородочны е л им ф а тиче ски е узлы (п ер едн и й и зад н и й ) л о ка­
лизую тся в клетчатке п о дбород очн ого тр е у го л ь н и к а (об ы ч но 1-4).
69
П одбородочны е лим ф атические узлы получаю т лим ф у из кож и верх­
ней и ниж ней губ, п ериодонта ниж них резцов и клы ков, кости, надкостницы подбородочного отдела ниж ней челю сти и частично из тканей
д н а полости рта.
П о д н и ж н е че л ю стн ы е л им ф атические узлы (передние, средние,
задни е) находятся в подниж нечелю стном треугольн и ке и л еж ат в ко­
лич естве до 10 в виде цепочки вдоль края ниж ней челю сти. К группе
п одниж нечелю стны х лим ф атических узлов относятся узелки, распо­
лож ен н ы е внутри капсулы подниж нечелю стной слю нной ж елезы . В
подниж нечелю стны е узлы впадаю т лим ф ати чески е сосуды о т тканей,
окруж аю щ их ряд зубов ниж ней челю сти - о т уровня клы ка д о третьего
м оляра, от соответствую щ их этим зубам отделов альвеолярного отро­
стка и тел а ниж ней челю сти и, частично, бокового отдела ниж ней гу­
бы , а такж е от кожи наруж ного носа, передних отделов слизистой
оболочки полости носа. К ром е того, м алы е и больш ие коренны е зубы,
альвеолярны й отросток верхней челю сти так ж е связаны с п одниж не­
челю стны м и лим ф атическим и узлами.
К лицевым лим ф а тиче ски м узлам относятся щ ечны й узел, рас­
полож енны й у переднего края ж евательной мы ш цы ; м олярны й, нахо­
дящ и йся у первого, второго ниж него м оляров; н иж нечелю стны е (1-3),
леж ащ ие в области основания ниж ней челю сти. В лиц евы е л и м ф ати ­
чески е узлы впадает лим ф а о т больш их, м алы х коренны х зубов, аль­
веолярного отростка верхней челю сти, первого, второго моляров
ниж ней челю сти.
З агл ото чны е лим ф атические узлы располагаю тся в глубоких
отделах подниж нечелю стного треугольн и ка и мы ш ц ш еи, прилеж а­
щ их к глотке. О ни собираю т лим ф у о т задни х отделов носовой полос­
ти , частично от твердого и мягкого неба.
Передние и латеральны е л им ф атические узлы шеи расп олож е­
ны в м едиальном треугольнике грудино-клю чично-сосцевидной об­
ласти и латеральном треугольнике ш еи. П ередние и латеральны е ш ей ­
н ы е лим ф атические узлы состоят из поверхностны х и глубоких. К
глубоким относятся латеральны е и передние ярем ны е лим ф ати чески е
узлы , ярем но-двубрю ш ны й узел, ярем но-лопаточно-подъязы чны й,
надклю чичны е и заглоточны е лим ф ати чески е узлы . С етью лим ф ати ­
чески х сосудов они связаны с верхней челю стью , слизистой оболоч­
кой полости рта, тканями д н а полости рта, языка.
Т есная связь лим ф атической систем ы зубов, п ериодонта, надко­
стницы , околочелю стны х м ягки х тканей сп особствует р асп ростране­
нию инф екции и развитию воспалительного процесса в лим ф ати че­
ских сосудах и узлах.
70
|
Классификация лимфаденитов.
ЛИМ Ф АДЕНИТЫ
И нф екционны е
Т равм ати чески е
1.О с т р ы е
2 .Х р о н и ч е с к и е
1.Неспецифические
1 Л О стры е
1.2 Х рон и чески е
2. Специфические
1Л Т уберкул ёзн ы е
1.2 С и ф и ли ти чески е
1.3 А кти н ом и коти чески е
1.4 В ирусн ы е
1.5 В акц и н ал ьн ы е
ЛИМ Ф АДЕНИТЫ
О д он тоген н ы е
Н е о д о н т о ге н н ы е
П а т о ге н е з . И сточ н и ки л им ф адени тов челю стно-лиц евой облас­
ти: остры й п ер и о д о н ти т или обострен и е хронического п ериодонтита,
нагн оен ие к орн евой кисты , затруднен ное п рорезы вание ниж него зуба
м удрости, ал ьвеоли т, остры й гнойны й п ериостит челю сти, одон тоген ­
ны й остеом и ел и т, околочелю стн ы е абсц ессы и ф легм оны , о до н то ген ­
ный в ер хн еч ел ю стн ой синусит, воспалительны е заболеван ия и п овре­
ж ден ия сл и зи стой оболочки полости рта, м индалин, ткан ей н аруж н о­
го, средн его и в нутрен него уха, повреж дения кож ны х п окр о во в л и ц а и
головы .
Л и м ф ати ческ и е у зл ы являю тся своеобразны м и биологически м и
ф ильтрам и. О ни зад ерж и ваю т м икробы , токсины , другие антигенны е
разд раж и тел и , к оторы е с лим ф ой о ттекаю т от зубов, н адкостницы ,
кости, м ягки х ткан ей , п ораж ен ны х воспалительны м процессом . Л и м ­
ф ати ч ески е узлы , явл яясь частью им м унны х органов, при постоян ном
оседан и и в них м и кробов утр ачи ваю т возм ож ность их нейтрализации.
И з п о лезн ого ф и л ьтр а он и п ревращ аю тся в резервуар д л я разм н о ж е­
ния м и к роорган и зм ов и продуктов их распада. Б ольш ое зн ачен и е для
активаци и и нф екци и и сниж ения п ротивоинф екционны х гум оральны х
и к л еточн ы х реакц и й в л и м ф ати ческом узле им ею т т ак и е ф акторы ,
как п ереохл аж ден и е, п ерегрев, стрессовы е ситуации, вирусн ое воз­
д ей стви е и др. Ч ащ е воспален ие в л и м ф ати чески х у злах возни кает у
д етей (вследствие н есф орм ировавш егося и м м унитета), у лю д ей с п ер ­
ви ч н ы м и или втори чны м и им м ун одеф иц и тны м и заб олеван иям и и с о ­
стояни ям и.
71
М орф ол оги ч ески вы дел яю т гиперпластические, десквам ати в­
ны е, гип ерп ласти чески -десквам ати ви ы е и п родуктивны е хронические
л им ф адени ты .
Клиника лимфаденита.
Острый серозный лимфаденит.
П ровоц и рую щ и е ф акторы : травм а, воспаление в области слизи ­
стой обол оч ки п олости р та или кож ны х покровов головы , оперативное
вм еш ательство (удалени е зуба), острое респираторное заболевание,
тон зилли т. С ерозн ы й л и м ф ад ен и т часто соп утствует остром у п ер ио ­
дон ти ту, периости ту, о стео м и ел и ту челю стей.
О строе воспален ие н ачи нается с ощ ущ ения некоторой н еловко­
сти при дви ж ен и и головой, ту п о й боли в области пораж енного узла
или груп п ы узлов. О сновная ж ало б а - на наличие болезненного “ш а­
ри ка” п од кож ей в одн ой из анатом ических областей, где р асп олага­
ю тся лим ф ати чески е узлы . О бщ ее состояние больны х у довлетвори ­
тельное. О бщ и е н аруш ени я о тсутствую т или слабо выраж ены : тем п е­
ратура те л а норм альная или субф ебрильная, гем атологические и би о­
хи м и ческие показатели без сущ ественн ы х отклонений от нормы .
П ри осм отре: л и м ф ати ческ и й узел контурируется в виде не­
больш ой отгран и чен н о й п рипухлости. К о ж а над ним не и зм ен ен а в
цвете либо сл егка гип ер ем и р о ван а, подвиж на. П ри п альпации о п реде­
ляется п одвиж ное безбо л езн ен н о е образование овоидной ф орм ы , м яг­
к оэласти чн ой конси стен ци и ди ам етр о м 2-3 см. В случае пораж ения
п одн иж неч елю стн ы х л и м ф ати ческ и х узлов м ож ет появиться боль при
глотании, а при п ораж ен ии о к олоуш ны х узлов - боль при ш ироком
откры вани и рта. П ри о см о тр е кож ны х покровов головы , полости рта,
рен тген ологи ческом и ссл едован и и челю стей часто вы является пер­
вичны й и н ф екци он ны й о ч аг в виде эскориации, и нф ицированной ра­
ны, аф ты , эрози и , язвы , гин гивита, периодонтита, перикоронарита,
од он тогенн ой кисты . С ер о зн о е воспаление лим ф атического узла м о­
ж ет в соответстви и с эф ф ективны м лечением основного заболевания
и л и м ф ад ен и та ликви д и р о ваться, при неэф ф ективности лечен и я - пе­
р еходи т в гной н ую стадию .
Острый гнойный (абсцедирующий) лимфаденит. Ж алобы на
н аличие п ульси рую щ ей б о л и в области пораж енного лим ф оузла. О б­
щ ее состояни е - уд овлетвори тельное. Т ем пература тела не превы ш ает
38°С , н аблю дается у м ер ен н о вы раж енны й нейтроф ильны й л ей к о ц и ­
тоз.
П ри осм отре - п р и п у х л о сть тканей в области п ораж енного
ли м ф ати ческого узла. К о ж а н ад ним гиперемирована, вначале под-
72
вижна, по м ере развити я п е р и ад ен и та п одвиж ность утрачивается.
П альпаторно оп ределяется р езк о болезн ен ное о бразован ие округлой
формы, эластичной к о н си стен ц и и , п о м ер е нарастания восп ал и тельн о ­
го процесса п оявляется и н ф и льтр ац и я п рилеж ащ и х ткан ей , огр ан и чи ­
вающая подвиж ность л и м ф ати ч еск о го узла. В связи с п оявлени ем бо­
ли, глотание и ж еван и е затр у д н ен ы . Х арактер ф ункц ион альны х н ар у ­
ш ений зави си т о т того, где р асп о л агается пораж ен ны й л и м ф ати чески й
узел.
А деноф легм оны . Ч ащ е л о к ал и зу ю тся в подн иж нечелю стн ой и
подподбородочной обл астях , р еж е - в окол о у ш н о й и щ ечной области.
Заболевание начинается с п о яв л ен и я бо л езн ен н о го “ш ар и ка” (“го р о ­
ш ины ”), которы й п остеп ен н о у в ели ч и вается. Затем н а м есте “ ш ар и ка”
появляется разлитое у п л о тн ен и е. О д н о вр ем ен н о ухудш ается сам о ч у в­
ствие, повы ш ается т ем п ер ату р а тел а, бо л ь п рин и м ает разли той харак­
тер.
О бщ ее состояние б о л ь н ы х п р и аден о ф л егм о н ах н аруш ается н е­
значительно. Т ем п ератур а т е л а р ед к о п р евы ш ает 39°С . В ы являю тся
нейтроф ильны й л ей к оц и то з п о р яд к а 10-15х109/л, уско р ен и е С О Э до
40 мм/ч и отклонен ия о т н о р м ы би о хи м и ческих, им м ун ологи чески х
показателей, характерны х д л я о стр о й ф азы воспаления. П ри о бсл ед о ­
вании больного о б н аруж и ваю тся к л и н и ч еск и е признаки ф легм оны
той или иной локали зац и и, л и б о о д н о в р ем ен н о е п ораж ен ие двух-трех
и более анатом ических обл астей .
Лечение. В ы явл ен и е п ер ви чн о го о ч а га инф екци и и его л и кви д а­
ция. П ри одон тогенн ы х л и м ф ад ен и тах - удал ен и е “ п р и чин н ого” зуба.
П ри серозны х ф орм ах л и м ф ад ен и та:
1.
Ф изи отерапи я: во зд ей стви е электри ческого поля У В Ч и
СВЧ в слаботепловой д о зи р о в к е, си н и й с в ет (лам п а М и н ин а), и злуче­
ние гелий-неонового лазера.
2.
С огреваю щ ие ко м п р ессы , п овязки по Д у б рови ну. Э ф ф ек­
тивны новокаи новы е б л о к ады по А . В. В и ш невском у с добавлен ием к
0,25% раствору н овок аи н а а н ти б и о ти к о в, п роизводн ы х н итроф уранового ряда, ком прессы с 30 % р аств о р о м ди м ети лсульф окси да.
3.
П репараты , сти м у л и р у ю щ и е им м ун итет, п о вы ш аю щ ие ре­
зистентность органи зм а: х л о р и д кальци я, ац етилсали ци ловая кислота,
дибазол или други е п р еп ар аты из гр у п п ы адап тогенов (элеутерококк,
китайский л им онн и к и т. п .), ви там и н ы А , B l , В 2, С , РР, м оло ч н о ­
растительную диета.
4.
Х орош ий эф ф ек т д а е т активная им м ун изаци я стаф илокок­
ковы м анатоксином .
5.
А нти бактериальн ая терап ия.
73
6.
П ри остром гнойном лим ф адените и аденоф легм оне - пер­
вичная хирургическая о бработка гнойной раны.
Х р о н и ч еск и е л и м ф а д е н и т ы .
Р азличаю т хронический гиперпластический (продуктивны й) и
хронический абсцедирую щ ий лим ф адениты .
П ри хроническом п родуктивном лим ф адените заболевание
дли тся 2-3 месяца, начинается с появления болезненного “ш арика”,
которы й постепенно уп лотн яется и увеличивается. П альпаторно опре­
деляется лим ф атический узел округлой или овальной ф ормы , с чет­
кими контурам и, подвиж ны й, не спаянны й с окруж аю щ им и тканями.
О бщ ее состояние чащ е удовлетворительное, лиш ь у некоторы х боль­
ны х - слабость, недом огание, п овы ш ение тем пературы тел а до 37 37,5°С. И ногда происходит зн ачи тельное разрастание грануляционной
ткан и , распространение за пределы лим ф атического узла, прорастание
к кож е и истончение ее с образован ием свищ а.
Х ронический абсцедирую щ ий лим ф адени т является исходом
хронического продуктивного л и м ф ад ен и та и характеризуется появле­
нием в толщ е лим ф атического у зл а абсц есса с хорош о вы раж енной
соединительнотканной капсулой.
Лечение.
1.
О бследование, вы явление и устранение первичного ин­
ф екционного очага.
2.
А ктивация и м м унологической реактивности (витам иноте­
рапия, аутогемотерапия, им м унизация стаф илококковы м анатоксином
и др.), десенсибилизирую щ ая терап ия.
3.
Ф изиолечение (п осле пункции лим ф атического узл а и
подтверж дения диагноза лим ф адени та): У В Ч, С В Ч , электроф орез иоди д а калия, лидазы .
4.
При неэф ф ективности консервативны х мероприятий лим ф атический узел удаляю т.
Дифференциальная диагностика.
Л окальны е (регионарны е) лим ф аденопаии необходим о ди ф ф е­
ренцировать со следую щ им и заболеваниям и:
1. Л окальны е инф екции
• бактериальны е (ф ари нгит, средний отит, этмоидит, ф рон­
тит, гайморит, си алоаден ит, периодонтит, периостит че­
лю сти, абсцесс), туберкулез,
• вирусны е (болезнь "кош ачьей царапины ", детски е инф ек­
ции)
• грибковые (акти ном и коз, кандидоз)
2. Д оброкачественны е и злокачественн ы е опухоли
74
•
•
дерм оидны е и брахи огенн ы е кисты ;
доб рокачественн ы е опухоли (см еш анная оп ухоль слю н ­
н ы х ж елез, ф ибром а, н еври ном а и т.д.);
• перви чн ы е злокачественн ы е оп ухоли ли м ф ати чески х у з­
лов и м етастазы в них;
• лим ф ол ей коз и лим ф огранулем атоз.
Генерализованны е (расп ростран енн ы е) л и м ф ад ен о п ати и н еоб­
ходимо ди ф ф ерен ц и ровать со следую щ им и заболеван иям и :
1. Р асп ространен ны е инф екции
• бактери альны е (сеп си с, туберкулез, бруц еллез, тулярем ия,
си ф и лис и др.)
• вирусны е (красн уха, аден овирусн ая и нф екци я, грипп,
С П И Д , инф екци он ны й м онон уклеоз и др.)
• грибковы е (гистоплазм оз. актином икоз)
• п ротозойн ы е (токсоп лазм оз, листери оз, лейш м ан иоз)
2. А утои м м унн ы е заболеван ия (р евм атои дн ы й артри т, си стем ­
ная красная волчанка, дерм атом иозит, склеродерм ия, у зел ко вы й периартериит, гранулем атозны е артерииты и др.)
3. Д об рокач ествен н ы е опухолевы е заб олеван ия (си н усовы й гисти оци тоз с м ассивной лим ф аденоп ати ей, ассоц ии рован н ы й с инф ек­
циями гем оф агоц итарн ы й синдром , саркоидоз)
4. Злокачественн ы е опухолевы е заболеван ий первичны е: лим ф агранулем атоз (болезнь Х одж кина), неходж ки н ски е лим ф ом ы (ли м ф о­
м а п ериф ери ческого лим ф ап ти ческого узла, л и м ф о м а кож и злокаче­
ственны е гисти оци тозы м етастатические: лейкоз, н ейробластом а, раб­
дом иосарком а. сарком а К алош и, рак легкого, брон хов, щ итови дн ой
ж елезы.
5. Б олезн и н акопления (болезнь Гош е, болезн ь Н им ан н а-П ика)
6. Реакции на л ек арствен ны е и хи м и ческие в ещ ества (сы воро­
точн ая болезн ь, м едикам ентозная аллергия, поллиноз).
7. Д ругие заболевания.
Дифференциальная диагностика неспецифических хрониче­
ских лимфаденитов со специфическими:
Диф ф еренциальная д и а гн о с ти ка неспециф ического лимф адени­
т а с а кти н о м и ко зн ы м .
1.
П о дан н ы м ан ам н еза при актин ом и козном л и м ф ад ен и те
определяется м едленн ое течен и е п роцесса с п остепен ны м ск лерозиро­
ванием окруж аю щ и х узел тканей);
2.
Н али ч и е склерозирован ны х тк ан ей в о кр у г свищ а, в р е­
зультате чего он как бы н аходится в углублении;
75
3.
А ктином икозны й лим ф аденит наиболее часто локали зует­
ся в щ ечной и ниж нечелю стной областях, реж е - в подчелю стной,
подбородочн ой областях и в области шеи. П роцесс протекает вяло;
4.
П ри пункции актином икотического лим ф атического узла
определяется больш ое количество м акроф агов и элем енты лимфати-ческого узла;
5.
П олож ительны е кож но-аллергические пробы ;
6.
К ож а н ад инф ильтратом им еет синю ш но-багровую окра­
ску.
Диф ф еренциальная д и а гн о с ти ка неспециф ического хроническо­
го лим ф а д е ни та с сиф илитическим .
Д ля си ф и лиса характерно:
- ли м ф ад ен и т возникает через неделю после появления твердого
ш анкра; п рослеж ивается зависим ость лим ф аденита от м еста локали ­
зации тверд ого ш анкра;
- зн ачи тельная твердость лим ф атических узлов и их безболез­
ненн ость и подвиж ность;
- вы явление бледной трепонем ы в отделяемом ш анкра;
- п олож ительная реакция им м уноф лю оресценции, а через две
недели после появлени я твердого ш анкра - полож ительная реакция
В ассерм ана.
Диф ф еренциальная д и а гн о с ти ка неспециф ического хроническо­
го лим ф а д е ни та с м е т а с т а з а м и в лим ф атические узлы зл о ка ч е ст­
венных опухолей.
Д ля злокачественн ы х опухолей характерно:
- обн аруж ени е в подчелю стной, подподбородочной областях
увели ченн ы х (разли чн ы х разм еров) плотны х, м алоподвиж ны х, а ино­
гда спаянны х с окруж аю щ им и тканям и, безболезненны х лим ф ати че­
ски х узлов,
- появление на них бугристости, наличие лим ф ати чески х узлов,
расп олож ен ны х по ходу сосудистого пучка шеи.
О кон чательн ы й ди агноз о природе злокачественной опухоли,
м етастазировавш ей в лим ф атические узлы , дает п атогистологическое
исследование.
П р и лим ф огранулем атозе ха р а кте р н о
- л и м ф ати чески е узлы в начальном периоде бы ваю т различной
величины и плотности, чащ е безболезненны.
- располагаю тся в виде одиночны х узлов, группами или цепоч­
кой.
76
- в более п озд н и х стад и ях заболеван ия пальп и рую тся плотны е,
малоподвиж ны е, и н о гд а бо л езн ен н ы е пакеты ли м ф ати чески х узлов, в
которых в ряде сл учаев м о ж н о разли чи ть отдельн ы е узлы различной
плотности. К ож а н ад н им и н атян ута, блестящ а.
- увели ченн ы е л и м ф ати ч еск и е узлы пальп и рую тся й в други х
областях тела.
- наряду с у в ел и ч ен и ем л и м ф ати ческ и х узлов, при л и м ф о гр ан у ­
лематозе отм ечаю тся зу д кож и , п отли вость, лих о р ад ка и характерное
изменение л ей к о ц и тар н о й ф орм улы , в которой отм еч ается либ о нейтроф ильный л ей к о ц и то з, л и б о л ей к о п ен и я с лим ф о п ен и ей и эози нофилией. С о сторон ы к р асн о й к рови наблю дается кар ти н а гип охром ­
ной анемии.
О кон чательн ы й д и а гн о з о п р едел яется при патоги стологи ческом
исследовании.
П ри лим ф олейкозе у вели ч ен н ы е л и м ф ати чески е узлы р асп о­
лагаю тся с д в у х сто р о н в о д н о и м ен н ы х областях в виде п акетов, но не
спаяны меж ду собой и п о д л еж ащ и м и тканям и , безболезн енн ы , и м ею т
м ягкоэластическую кон си стен ц и ю и р асп лы вчаты е контуры . К оличе­
ство лейкоц итов к ол ебл ется в п р едел ах о т норм альны х ц иф р (алейкемическая ф орм а) до со тен ты сяч , в отдельн ы х случаях д о 1 000 000 2 000 000 в 1 м м 3.
Л ейкоц итарн ая ф о р м у л а п ри л ей кем и ч ески х ф о р м ах хар актер и ­
зуется п одавляю щ им л и м ф о ц и то зо м (до 98-99% ). С р еди лим ф оц и тов
преобладаю т зр ел ы е ф орм ы , н о встречаю тся так ж е п роли м ф о ц и ты и
лим ф областы . В б ол ьш о м к о л и ч естве встречаю тся так ж е клетки лим ф олиза (так н азы в аем ы е те н и Б о тк и н а - Г ум прехта). К остн о м о зго во й
пунктат о б н аруж и вает б о л ее или м енее вы раж енную степ ень л и м ф о ­
идной метаплазии.
П ри ап ей кем и ческо й ф о р м е реш аю щ ее зн ачен и е в ди агн о сти ке
принадлеж ит стерн альн о й п у н кц и и , обн аруж иваю щ ей ти пи чн ую кар ­
тину лим ф ои дн ой м етап л ази и ко стн о го мозга.
Э кс п е р ти за у т р а т ы временной тр уд о сп о со б н о сти .
О стры е л и м ф ад ен и ты о б ы чн о характеризую тся благоп риятны м
прогнозом. С роки стац и о н ар н о го л ечен и я 10-12 дней. Б ольны м не р е­
комендуется раб о тать н а о тк р ы то м воздухе, п одвергаться во здей ст­
вию н еблагопри ятн ы х м етео р о л о ги ч еск и х ф акторов.
77
ТЕМА: ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ В ОБЛАСТИ ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ТКАНЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
А бсцесс - ограни чен н ы й очаг гнойного воспаления, приводящ ий
к расплавлению участка клетчатки или другой ткани с образованием
полости.
Ф легм она - острое р азл и то е гнойное воспаление подкож ной,
м еж м ы ш ечной, м еж ф асци альной клетчатки, распространяю щ ееся на
соседн и е ткани. Н ередко п ровед ен и е диф ф ерен ц иальн ой диагностики
асцессов и ф легм он представляется довольно слож н ой задачей.
В классиф и кац и и восп ал и тельн ы х заболеваний тканей челю ст­
но-лицевой области вы делен а сам остоятельная нозологическая ф орм а
- воспали тельн ы й и нф и льтрат, которы й теоретически по сущ еству
п редш ествует абсцессу или ф легм оне.
В оспалительны й и н ф и льтр ат (ц еллю ли т) - ди ф ф узное острое
воспаление кож и, подкож н ой клетчатки, характеризую щ ееся их уп ­
лотнен и ем , без н екро за и нагноения. П о сущ еству - это стадия сероз­
ного воспаления.
В оспали тельны й и нф и льтрат, такж е как и абсцессы и ф легмоны ,
м ож ет бы ть одонтогенной и н еодон тоген ной природы . В больш инстве
случаев, гной н о-восп алительн ы е п роцессы челю стно-лицевой области
отн осят к одон тогенн ы м , входн ы м и воротам и инф екции при которы х
являю тся деф екты твер д ы х и м ягки х ткан ей зу б а и м аргинального п е­
риодонта. В тех случаях, к о гд а абсц ессы и ф легм оны сопутствую т
одонтогенном у остеом и елиту и осл о ж н яю т его течение, их назы ваю т
остеоф легм онам и.
А бсцессы и ф легм он ы , возни кш и е в результате инф ицирования
п овреж денны х кож ны х п окровов л и ц а или слизистой оболочки рта, а
так ж е ослож н и вш и е так и е заб олеван ия, как ф урункулез, сиалоаденит,
язвен н ы й стом ати т, нагн оен ие гем атом при травм ах, лим ф оидны е об­
разования глоточного к ольца отн о сят к неодонтогенны м . Н ередко
п ричиной возникновения н еодо н то ген ны х ф легм он кры ло-челю стного
пространства, подвисочной области является образование постинъек­
ционной гем атом ы с п оследую щ им ее нагноением.
Т аким образом , вы дел яю т следую щ и е стадии развития ф легмон:
п лотного и нф ильтрата, глубокой ф лю ктуации, поверхностной ф лю к­
туации.
Э ти о л о ги я. В течен и е дл и тел ьн о го врем ени считалось, что воз­
будителям и абсц ессов и ф легм о н являли сь в основном стаф илококки
и стрептококки. В п оследн ее десяти лети е, благодаря новы м м и кро­
биологическим м етодам ди агности ки, позволяю щ им вы севать обли-
78
j-атные и ф акультати вн ы е ан аэробы , бы ли п олучен ы более точны е
данные. П о дан н ы м В. Н . Ц ар ева и Р. В. У ш акова, ан аэроб ны е бакте­
рии составляю т до 79% микробной ф лоры гной н ой раны . По данны м
Е В. К узьм иной у 4 4 % больны х вы севали сь ан аэробы , в 10% случаев
они бы ли представлены в виде м и кробн ы х ассоц иац и й, среди которы х
преобладали н еклостри ди альны е грам отриц ательны е м икроорганизм ы
рода B acteroides.
Патогенез. В озн икн овен ие абсц ессов и ф легм он, п рогресси­
рующий характер и х течен и я обусловлен п овы ш ен ием вирулентности
возбудителя заб олеван ия, сущ ественн ы м сн иж ени ем резистентности
организма (им м ун н ого статуса и н еспец и ф и ческой реактивности),
сенсибилизацией орган и зм а ан тигенам и (м икрооргани зм ам и и п ро­
дуктами их ж изн едеятельности ). В во зни кновен ии заб олеван ия боль­
шое значение им еет н аруш ение соеди н и тел ьн о ткан н о й капсулы , что
приводит к изм енению балан са м еж ду о р ган и зм о м и агрессивной
микрофлорой. Т яж есть заболевания абсц ессов, особен н о ф легм он, тип
воспалительной реакци и оп ределяется р ези стентн остью организма.
Различаю т острую и п одострую стади и течен и я абсцессов и
флегмон, или ф азу ги д ратац и и и деги дратац ии .
Клиническая ка р ти н а . К лин ика абсц ессов и ф легм он ткан ей че­
лю стно-лицевой области и ш еи р азн о о бр азн а и п роявляется к ак рядом
общ их расстройств, си м п том ам и гн о й н о -р езо р бти вн о й лихорадки, так
и местными изм ен ени ям и, во м ногом о бу словленн ы м и локализацией
очага воспаления. Ф легм оны одного к летчаточн ого п ространства ча­
ще протекаю т по норм ергическом у ти п у во спали тельн ой реакци и ор­
ганизма. О бщ ее состояни е средней тяж ести , тем п ер ату р а тел а о т суб­
фебрильной до 38,5°С , и нтоксикация слабо вы раж ена. Н аблю дается
лейкоцитоз свы ш е 10,0 х 109 л , н ейтроф илез 80% и более. В сы воротке
крови появляется С - реактивны й белок.
Для п оверхностной ф легм оны характерен ди ф ф у зн ы й болезн ен ­
ный инф ильтрат, покры ты й ги п ерем и рован н ой ко ж ей или слизистой
оболочкой. П о м ере развития воспали тельн ого п р о ц есса инф ильтрат
увеличивается, в центральн ы х его о тделах п оявляется ф лю ктуация.
При глубоко расп олож ен ны х гной н иках эти п ризн аки вы раж ены ме­
нее резко, а иногда совсем о тсутствую т. Д ля б о л ьш и н ства ф легмон
челю стно-лицевой области характерны боль, н аруш ени е подвиж ности
нижней челю сти, п овы ш енная сали вац ия, затр у д н ен и е ак та ж евания,
глотания, речи и ды хан ия. С ведени е челю стей во зн и к ает обы чно при
вовлечении в воспалительны й процесс ж евател ьн ы х м ы ш ц.
Развитие ф легм он челю стно-лиц евой области м о ж ет протекать
По гиперегическом у, норм ерн ическом у, ги п о ер ги ч еско м у ти пу. При
79
вы сокой вирулен тности инф екции, н аличии вы раж енн ой сенсибили­
зации орган и зм а больного, заболеван ие п ротекает по гиперергическому ти п у воспали тельн ой реакции. Д ля так и х случаев характерно вне­
зап ное н ачало заболевания, яркое п роявлени е м естны х признаков
ф легм он ы , резко вы раж енны е си м п том ы гнойн о-резорбти вной лихо­
радки. Т ем п ература т ел а м ож ет п овы ш аться до 40°С . С одерж ание
л ей к оц и тов в периф ерической крови 15,0-20,0 109/л, р езки й сдвиг ней­
троф ил ов влево, п оявление ю ны х ф орм , С О Э - 50- 60 мм/ч. В моче
появляется белок, цилиндры , эритроц иты . И нтоксикац ия резко у вели ­
чи вается, п роявляется н аруш ением сна, потерей ап пети та, общ им не­
дом оган и ем .
В зависи м ости о т ти п а воспали тельн ого п роцесса и микробной
ф лоры вы деляю т гни лостно-некротическое и гангренозное воспале­
ние. Г ан грен озн ы е ф легм оны вы зы ваю тся клостридиапьны м и (сп оро­
образую щ и м и ) анаэробам и: C lostridium perfringens, C l. septicum , C l.
histoliticum , гни лостно-некротические - ан аэроб ной неспорообразую ­
щ ей группой. Д л я гни лостно-некротического воспаления характерно
м ед л ен н ое вялое течение, для гангрен озного т и п а - бы строе, часто
м олн иен осн ое течен и е заболевания. Г ни лостно-н екротические ф лег­
м оны л и ц а и ш еи характеризую тся бы стр о то й распространения про­
ц есса н а соседн и е ткани , преобладанием о бщ их р еакци й над м естны ­
ми п роявлени ям и воспаления. Н аиболее частая локали зац и я гнилост­
н о-н екроти чески х ф легм он - дн о полости рта, околоуш но-ж евательная
область. С сам ого н ачала заболевания у т а к и х б о л ьн ы х особенно резко
в ы раж ен а интоксикация организм а. Б о л ьн ы е ж алую тся н а головную
боль, сл абость, повы ш ен ие тем п ературы тела. М естн о определяется
п лотн ы й болезн ен ны й инф и льтрат без четких грани ц и признаков
ф лю ктуаци и . В ряде случаев отмечается к репи тац ия, что свидетельст­
вует о н аличии в тканях газа. К ож а над и нф и льтратом бледная, под­
виж ная. Т ем п ератур а т ел а п овы ш ается д о 39°С и вы ш е, отмечается
тахи кардия. П рогн оз при гни лостно-некротических ф легм онах лиц а и
ш еи оч ен ь серьезен, во многом зависит о т сво еврем ен н о начатой те ­
рапии.
Р азн ообрази е клинической картины заб олеван ия зависи т от л о ­
кализац и и ф легм он ы в одном или д вух-трех и более клетчаточны х
п ространствах. Ф легм оны нескольких к летчаточн ы х пространств на­
зы ваю т расп ространен н ы м и . О ни характеризую тся тяж елы м прогрес­
сирую щ им течен и ем заболевания. П оэтом у так и е воспалительны е
процессы (ф легм оны , карбункулы ) о тн о сят к прогрессирую щ им . По
дан н ы м разн ы х авторов доля прогресси рую щ их ф легм он составляет
от 3 до 28% . П о дан н ы м А. С. Забелина бо л ьн ы е с прогрессирую щ им и
80
ф легм онам и со ст ав л я ю т 17%. Э ндогенная и нтоксикация у так и х б о л ь­
ных резк о увели ч и вается.
Д ля п р огресси рую щ и х ф легм он характерно частое разви ти е о с­
лож н ен ий в ви д е м ед и асти н и та, тр о м б о за каверн озн ого си н у са т в е р ­
дой м озговой об ол оч ки , м ен и нгита, м ен и нгоэн ц еф али та, сеп сиса. П о
данны м Т. Г. Р о б у сто в о й и соавт. (1995), летальны й и сх о д при п р о ­
грессирую щ и х ф л егм о н ах со ставляет о т 28 до 50% .
Д и а гн о с т и к а абсц ессо в и ф легм он челю стн о -л и ц ево й области
осн овы вается н а д ан н ы х ан ам н еза и объективного и сследован и я. Е сли
обн аруж ени е п оверхн остн о р асп олож ен ны х абсц ессов и ф легм он
обы чн о не п ред став л я ет тр у дн о стей , т о расп ознаван ие глу б о ки х гн о й ­
ников н ередко т р е б у е т п р овед ени я ди агности ческой пункции.
ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ТКА­
НЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Флегмона околоушно-жевательной области
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е с ки е данны е: К о к о лоуш но-ж евательной
области отн оси тся ч ас ть лиц а, ограниченная сверху н иж н и м краем
скуловой дуги и ск у л о во й костью ; сп ереди - п ередн им кр аем ж ева­
тел ьн ой м ы ш ц ы ; сн и зу - н иж ни м краем т ел а ниж ней чел ю сти ; сзади наруж н ы м сл уховы м п ро х о до м и задни м краем ветви н и ж н ей челю сти
(рис. 1).
В области л и ц а и м ею тся д в а л и стк а собствен ной ф асци и - п о­
верхн остн ы й и глуб окий . П о верхн остны й л и сто к со бствен н о й ф асции
л и ц а х орош о р азв и т в окол о у ш н о -ж евател ьн о й о бласти . О н п о кры вает
ж евател ьн ую м ы ш ц у и око л о у ш н у ю слю н н ую ж елезу и о б р азу ет о к о ­
л оуш н ую и ж евател ьн у ю ф асции. П роходя по н аруж ной п оверхн ости
ж евател ьн ой м ы ш ц ы , ф асци я прикреп ляется к углу и осн о ван и ю н и ж ­
ней челю сти, краям ее ветви и скуловой дуге. В заднем отдел е области
и в п о зад и ч ел ю стн о й ям к е ф асция, расщ епляясь, о б р азу ет л о ж е о к о ­
л оуш н ой ж елезы . О кр у ж ая ж елезу со всех сторон , за и скл ю чен ием ее
глубокой части , ф асци я п р очн о связан а с ж елезистой ткан ью . У ч асток
о к ол оуш н ой ф асц и и , п окр ы ваю щ и й н иж ни е отделы ж елезы , у толщ ен
за счет ш и л о ви дн о-н и ж н ечел ю стн о й связки и о тд ел яет о к олоуш ное
п ростран ство о т п одн и ж н еч ел ю стн о й области. П ом им о сам о й ж елезы
в ее ф асц и ал ьн о м Л ож е н аходятся у ш н о-височны е и л и ц ев ы е нервы ,
наруж н ая сон ная артери я с ее ветвям и, зан и ж н ечел ю стн ая вена, п о ­
верхностн ы е и глуб ок и е о к олоуш ны е л и м ф ати чески е узлы .
П ри ф л егм о н е о колоуш но-ж евательной о б л асти и нф екция
обы чн о расп р о стр ан яется лим ф оген ны м путем. П оско л ьку о ко л о у ш ­
ны е л и м ф ати ч еск и е у зл ы со би р аю т лим ф у о т височной о бласти , век,
81
щ ечной и подглазничной областей, первоначально очаг воспаления
м ож ет локализоваться в этих областях. В озм ож но распространение
инфекции вдоль протока ж елезы из полости рта. В оспалительны й
процесс околоуш ной области иногда приходится ди ф ф еренцировать с
воспалением сам ой ж елезы - паротитом . В случае распространения в
заниж нечелю стную ям ку возм ож но дальн ей ш ее проникновение гноя в
п араф арингеальное пространство через слабое м есто капсулы в облас­
ти глубокой части околоуш ной ж елезы , которое находится в верхнем
ее отделе. Ж ел еза прилеж ит здесь к хрящ евой части наруж ного слухо­
вого прохода. О тн оси тельн о тон ка и латеральная стен ка лож а, сопри­
касаю щ аяся с п одкож ной ж ировой клетчаткой. В овлечение в воспали­
тельны й п роцесс ветвей лицевого н ерва п риводит к их пораж ению , а
разруш ение стен ки наруж ной сонной артерии м ож ет привести к про­
ф узному кровотечению .
М еж ду л атеральной поверхностью ветви ниж ней челю сти и ж е­
вательной м ы ш цей с покры ваю щ ей ее ф асцией им еется подмассетериальное п ространство. О но располагается меж ду прикреплениям и
пром еж уточной и глубокой части ж евательн ой мы ш цы ниж ней челю ­
сти и ограни чен о сзади капсулой околоуш ной ж елезы , а спереди слизистой оболочкой ретром олярной области. В подж евательном про­
странстве расп олагаю тся ж евательны й нерв, артерия, вена. С осуди­
сто-нервны й ж евательн ы й пучок п роходи т сю да с внутренней сторо­
ны через отверсти е в соединительнотканной м ем бране, натянутой м е­
ж ду м ы щ елковы м и венечны м отросткам и ниж ней челю сти.
И с т о ч н и ки и п у т и инф ицирования. О сновны м источником ин­
ф ицирования является патологический п роцесс в ниж них зубах м уд­
рости. В оспали тельны й процесс м ож ет распространяться лим ф оген­
ным путем или по п ротяж ению из щ ечной, позадичелю стной и под­
ниж нечелю стной областей, подвисочной ямки и околоуш ной слю нной
ж елезы (рис. 2).
Клиническая ка р ти н а . В ы деляю т п оверхностны е и глубокие
абсцессы и ф легм он ы околоуш но-ж евательной области. П ри поверх­
ностны х воспали тельн ы х процессах гнойны й очаг локализуется меж ­
ду кожей и околоуш но-ж евательной ф асцией или меж ду этой ф асцией
и наруж ной п оверхностью ж евательной м ы ш цы , при глубоких - м еж ­
ду наруж ной поверхн остью ветви ниж ней челю сти и внутренней по­
верхностью ж евательн ой м ы ш цы (рис. 3).
В этой области располагаю тся поверхностны е и глубокие л и м ­
ф атические узлы , которы е м огут бы ть причиной развития воспали­
тельны х заболеваний.
82
Рис. 2 Пути распространения инфекционно-воспалительного процесса из
околоушно-жевательной области. Оперативные доступы для вскрытия флегмон
этой локализации
П ри л окали зац и и воспали тельн ого п р о ц есса м еж ду кож ей и
ок олоуш но-ж евательной ф асцией кож н ы е п окр о вы гиперем ированы ,
отечны , в складку соби раю тся с трудом . П альп ато р н о определяю тся
болезн ен ны й и нф и льтр ат, ф лю ктуация. О ткры ван и е р т а слегка за­
трудн ен о. Е сли гн ой н о-восп алительн ы й о ч аг л о к али зу ется между
ок олоуш но-ж евательной ф асцией и ж евательн ой м ы ш ц ей , то припух­
л ость л и ц а б уд ет и м еть четкие верхню ю и н иж ню ю грани ц ы (по л и ­
н ии прикреп лен и я этой ф асци и к ску л о во й дуге и н иж нем у краю тела
н иж ней челю сти). К лин и ч ески е п ризн аки восп ал ен и я бу д у т вы раж ены
м ен ьш е, наблю дается затруд нен ное о ткры вани е рта, боль усиливается
при дви ж ен ии челю сти.
П ри л окали зац и и гнойного о ч ага п од ж евател ьн о й мы ш цей кли ­
н и ч еское течен и е заболеван ия, как п рави ло, тяж ел о е. В начале забо­
леван и я больн ы е ж алую тся н а боль, небольш ую п рип у х л о сти в ниж ­
нем отделе ж евательн ой м ы ш цы и о грани чен и я откр ы ван и я рта. Г ра­
ниц ы прип ухлости вы раж ены не резко. К о н тр ак ту р а н иж ней челю сти
нарастает. П ри осм отре и обследовании: кож н ы е п окр о вы н ад при­
п ухлостью не и зм ен ены , соби раю тся в складку. П р и п альп ац и и опре­
деляется и нф и льтрат, ограни чен н ы й п р еделам и ж евател ьн о й мыш цы,
83
ф лю ктуаци я не определяется из-за глубокой локали зац и и гнойника. В
п олости р та (п осле ан естезии по Б ерш е-Д убову) отм ечается отечность
слизистой оболочки заднего о тдела щ еки, отпечатки зубов н а ней. П ри
пальп ац ии п ередн его края ж евательной м ы ш цы со стороны преддве­
рия р т а м ож но оп редели ть ее уп лотн ен ие и болезн ен ность. Глотание
безболезненное.
Д и а гн о с т и к а ф легм он ы о колоуш но-ж евательной области скла­
ды вается из у ч ета м естны х сим птом ов.
Д иф ф еренциальны й диагноз. И з м естн ы х си м птом ов, характери­
зую щ и х ф легм он у подм ассетери ального п ространства, м ож но отме­
ти ть н аличие «п ричинного» зуба, воспали тельн ую контрактуру, ум е­
рен но вы раж енн ы й воспалительны й и нф и льтр ат и отсутствие глота­
ния. Э ти п ризнаки д остаточ но четко о п ределяю т ди агноз ф легмоны
п одж евательн ого п ространства.
В оспали тельны й процесс в о колоуш ной области необходимо
ди ф ф ерен ц и ровать с о с т р ы м воспалением слю нной ж е ле зы - п а р о ти ­
т о м , при котором присутствую т так и е си м п том ы , к ак ксеростомия
(сухость во рту), вы деление гнойного и ли серозно-гнойного экссудата
из устья слю н н ого протока.
Рглс.З. Схема локализации флегмоны поджевательного пространства: а распространение нагноительного процесса при первичном периостите или из
очага периапикального воспаления тканей в подже-вательное пространство; б локализация воспалительного инфильтрата во фронтальной плоскости. I - лате­
ральная крыловидная мышца; 2-медиальная крыловидная мышца; 3- кость ниж­
ней челюсти; 4-жевательная мышца; 5 - воспалительный инфильтрат; 6 - ви­
сочная мышца
84
ф л егм о н у ок ол оуш но-ж евательной области д и ф ф ер ен ц и р у ю т с
ф легмоной щ еки, р азвиваю щ иеся из щ ечного и ли суп рамандибулярного л и м ф ати ческ о го узла, при которы х о тсу тству ет к о н ­
трактура н иж ней челю сти.
V Осложнения. В зап ущ ен ны х сл у чаях при ло кали зац и и гной н ого
очага п од ж евател ьн ой м ы ш ц ей воспали тельн ы й процесс н ер едко за ­
канчивается н екрозом и п о следую щ ей секвестрац и ей края н и ж н ей ч е ­
люсти в области угла, а и н о гд а и у ч ас тк а ветви н иж ней чел ю сти по
направлению к п олул ун н о й вы резке.
Оперативный доступ. П ри п оверхн остном расп ол о ж ен и и гн о й ­
но-воспалительны х очаго в в дан н о й области разрез дел аю т п о ц ентру
инф ильтрата со сторон ы кож и п араллельн о ходу ветв ей лиц ево го
нерва. П ри обш и рн ы х восп ал и тельн ы х процессах у к азан н о й л о к ал и ­
зации такж е при глуб око м расп олож ен ии гной н ы х очагов р азр ез д е ­
лаю т со стороны кож и п ар ал лел ьн о ниж нем у краю н иж ней челю сти,
отступив книзу н а 1,5-2 см, или по л и н и и у гла н иж ней чел ю сти с о т­
сечением от нее ж евател ьн о й м ы ш ц ы (рис. 2).
бсцессом и
Абсцесс и флегмона позадичелюстной области
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е с с ки е
данные.
Г рани цам и
п о зад и ­
челю стной области являю тся: сверху - ниж няя стен ка н ар у ж н о го сл у ­
хового прохода; сп ер ед и - зад н и й край ветви ниж ней ч ел ю сти и м ед и ­
альная кры ловидная м ы ш ца; сн изу - ниж ни й п олю с о к о лоуш ной
слю нной ж елезы ; сзад и - сосц еви дн ы й отросток височ ной кости и
грудино-клю чи чн о-сосц еви дн ая м ы ш ц а; внутри - ш и лови дн ы й о тр о с­
ток височной кости и отходящ и е о т него м ы ш цы Р и о л ан о в а пучка;
снаружи - окол оуш н о-ж евател ьн ая ф асция. В п озади челю стной ям ке
располагаю тся окол оуш н ая слю н н ая ж елеза и сосуди сто -н ер вн ы й п у­
чок шеи.
И с т о ч н и ки и п у т и инф ицирования. О сновны м п утем и н ф и ц и р о ­
вания сл уж и т расп ростр ан ен и е воспали тельн ого п р о ц есса из о к о л о ­
глоточного, кры л о-ч ел ю стн о го п ространства, о к о л оуш но-ж евательной
области и п одви соч н ой ям ки. В озм о ж ен л и м ф о ген н ы й п у ть прони к­
новения инф екци и (п р и конъ ю нкти ви тах, и нф и ц и р о ван н ы х р ан ах к о ­
жи в области н аруж н ого у гл а глаза). И сточн иком и н ф и ци рован и я м о ­
гут бы ть п атологи чески е п роцессы в м олярах н иж ней чел ю сти , перикоронит, нагн оен ие п ародо н тальн о й к и сты и др. (рис. 4).
К линическая к а р т и н а . Б ольны е п редъ являю т ж ал о б ы н а боль и
прогрессирую щ ее о гр ан и чен и е откр ы ван и я рта. П ри о см о тр е вы явля­
ю т плотную п ри п ухл ость позади у гла н иж ней чел ю сти со зн ачи тел ь­
ным к оллатеральн ы м отек о м о к о лоуш но-ж евательной и , отчасти , ви-
85
сочной областей, а такж е тканей, в границах верхней трети грудино­
клю чично-сосцевидной мы ш цы. О тек м ож ет распространиться и на
наруж ны й слуховой проход, в результате чего он несколько суж ивает­
ся.
О бщ ее состояние - средней тяж ести. Х арактерно ограничение
движ ений ш еи. В случаях распространения коллатерального отека на
гортань больн ы е ж алую тся н а боли при глотании, отдаю щ ие в ухо,
голос стан ови тся хриплы м. И м евш ееся до этого у больного ограниче­
ние откры вания рта (в
связи с первоначаль­
ным гнойным процес­
сом ) становится более
вы раж енны м . П ри ос­
м отре
полости
рта
(после анестезии по
Берш е-Д убову) могут
определяться (но не
всегда)
умеренная
отечность и гиперемия
тканей соответствую ­
щ ей половины мяг­
кого неба и слизистой
оболочки в области
кры лочелю стной
складки.
Д и а гн о с ти ка .
Рис. 4. Направления распространения зачелюстного воспалительного процесса: а- в сторону
П ри диагностике сле­
крылонебной ямки; 6 - в височно-лицевом на­
ду ет
помнить,
что
правлении
ф легм он а позадичелю стн ой ямки развивает­
ся на ф оне уж е им ею щ егося гнойно-воспалительного процесса и, как
правило, является вторичной. О сновны м диагностическим признаком,
позволяю щ им суди ть о распространении гнойно-воспалительного
процесса из о чага острого остеом и елита ниж ней челю сти или крыло­
челю стного, окологлоточн ого пространств в позадиниж нечелю стную
ямку (в доп ол н ен и е к сущ ествую щ им сим птом ам , характеризую щ им
указанны е гнойн о-восп алительн ы е процессы ), является возникнове­
ние воспали тельн ого инф ильтрата в п озадичелю стной ямке.
Диф ф еренциальны й диагноз. Д иф ф ерен ци ровать заболевание
следует с о с т р ы м и ли об остривш им ся п а р о ти т о м , а такж е с аденоф­
легм оной верхнего о тд ел а шеи, исходящ ей из лим ф атических узлов,
86
оложенных у передн его и заднего края верхней тр ети грудиноРасП° чно-сосцевидной м ы ш цы . П р и ч и н о й аден оф легм он ы часто бы101
„гмня У величивш иеся л и м ф ати ческ и е узлы и располож енны е
вает зн* « п а'
ними подкож ная кл етчатк а и са м а к о ж а в этих случаях становятся
НаДотненными, как при ш ейном актин ом и козе. Р азвитие гнойника
У исходит медленно, в течен и е недели и более. Н а этой стадии раз­
вития воспалительного п ро ц есса в п озади чел ю стн о й области нередко
возникаю т трудн ости п ри п ровед ени и ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агности ­
ки его с остры м п аротитом . Т щ ател ьн о собр ан н ы й анам нез, изменение
слизистой оболочки вокруг вы водн ого п р о то ка и характер вы деляю ­
щейся слю ны даю т возм ож ность п рави льно устан о ви ть диагноз.
Оперативный доступ. В скр ы ти е абсц есса и ф легм оны позади ­
челю стной области п рои зво дят разр езо м , параллельн ы м заднем у краю
ветви ниж ней челю сти. П о сло й н о р а с сек аю т кожу, подкож но­
жировую основу, окол о у ш н о -ж евател ьн у ю ф асц и ю и тупы м путем
проникаю т к гнойном у очагу. Е сли гн о й н о-восп алительн ы й процесс
распространяется в ок ологлоточн ое или кры л о ч елю стн о е пространст­
ва, линия разреза дол ж н а бы ть о б р ащ ен а вни з, окайм лять угол ниж ней
челю сти и переходить в п о дн и ж н еч ел ю стн у ю область. Р ану д рен и ру­
ю т сдвоенны м активны м тр у б ч аты м д р ен аж ем с перф орационны м и
отверстиями.
В скры тие деревяни стой ф легм о н ы п р о и зво дят разрезом , парал­
лельным груди но-клю чи чн о-сосц еви дн ой м ы ш це.
Абсцессы флегмона крылочелюстного пространства
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е ски е данны е. Г рани цам и кры лочелю ст­
ного пространства являю тся: сн аруж и - внутрен няя поверхность ветви
нижней челю сти и ниж ни й отдел височ ной м ы ш ц ы ; внутри, сзади и
снизу - наруж ная п оверхн ость м едиальн ой кры ловидной мыш цы;
сверху - наруж ная кры ловидная м ы ш ц а; сп ереди - кры лочелю стной
шов, к которому прикреп ляется щ ечная м ы ш ца.
К ры лочелю стное п ростр ан ство сообщ ается с позадичелю стной,
подвисочной и кры лон ебн ой ям кам и, щ еч н о й областью , окологлоточ­
ным п ространством и м о ж ет п ереходи ть н а н аруж ную поверхность
ветви ниж ней челю сти.
И с то ч н и ки и п у т и инф ицирования. О сновны м и источниками
инфицирования являю тся п атологи чески й п роцесс в ниж них зубах
мудрости, а такж е ослож н ен ия п о сле проведени я проводни ковой ане­
стезии ниж него лун оч к о во го нерва. В осп ал и тел ьн ы й п роцесс мож ет
Распространяться в эту обл асть по п р отяж ени ю и из других клетчаточных пространств (рис.. 5, 6, а).
87
Рис. 5. Пути распространения инфекционно-воспалительного процесса из
крылочелюстного пространства. Оперативный доступ для вскрытия флегмон
этой локализации.
К линическая к а р т и н а . О сновны м и ж алобам и п ри развитии вос­
п али тельного п роцесса являю тся: прогресси рую щ ее ограничение о т­
кры вания рта, уси ли ваю щ аяся при глотании боль, парестезия соответ­
ствую щ ей п олови ны губы и п одбородка. П ри о см отре припухлость
л и ц а обы чн о не оп ределяется, ц вет кож и не изменен, она легко соби­
рается в складку. П одтверж ден и ем ди агноза является н аличие болевой
точк и н а внутренней п оверхн ости у гл а ниж ней челю сти в области
прикреп лен и я к кости сухож илия м едиальн ой кры ловидной мыш цы.
Н адавли вани е н а эту то ч к у вы зы вает сильную боль в проекции кры ­
лочел ю стн ого пространства. Б оковы е дви ж ен ия ниж ней челю сти в
«здоровую » сторон у ограни чен ы из-за воспали тельн ой контрактуры
н аруж ной кры ловидной м ы ш цы . В ы являю тся инф ильтрация и гипе­
рем ия в области кры лочелю стн ой складки, п альпация в этом месте
вы зы вает резкую боль. А бсц ессы и ф легм он ы кры лочелю стн ого про­
стран ства сопровож даю тся сим п том ам и вы раж енн ой интоксикации.
Д и а гн о с т и ка . Д ля абсц ессов и ф легм он кры лочелю стного про­
странства, как и д л я н екоторы х други х гной н о-восп алительн ы х про­
цессов, расп олож ен ны х вблизи ж евательн ы х м ы ш ц, характерна раз­
личная степень, сведения челю стей.
88
Д иф ф еренциальны й диагноз. А бсц ессы и ф л егм о н ы к р ы л о ч елю ­
стного п р остран ства необходи м о д и ф ф ер ен ц и р о вать с абсцессом и
ф легмоной в чел ю стн о -язы чн ом ж е л о б ке , перитонзил л ярны м абсцес­
сом, ф легмоной параф арингеального п р о с т р а н с т в а и по за д и ч е л ю стной об л асти .
Н аиболее р езк о т р и зм бы вает вы раж ен п р и л о к ал и зац и и в о сп а­
ления в к ры л оч елю стн о м п ространстве и в чел ю стн о -язы чн о м ж ел о б ­
ке. П ри это м внеш н и е п ризнаки воспален ия в в и д е п р и п у х л о сти окол очел ю стн ы х о б л астей час то м огут о тсутствовать. Э то всегда до л ж н о
наводить н а м ы сль о н аличии воспаления, п реж д е всего в чел ю стн о ­
язы чном ж елоб ке. В о тлич ие от абсц есса в ч ел ю стн о -язы чн о м ж ело б ­
ке, при разви ти и абсц есса в к ры лоч елю стн ом п р о стр ан стве глотан и е
не тол ько бол езн ен н о , но и затруднено.
Н еоб х о д и м о сть ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн о сти к и ф легм о н ы
к ры л оч елю стн ого п ространства с п ер и тон зи ллярн ы м аб сц ессо м обу ­
сл овл ен а н али ч и ем следую щ и х общ их си м п том ов, сво й ств ен н ы х этим
двум заб олеван и ям : резки е б о л и при глотании, у в ел и ч ен н ы е и б о л ез­
н енны е л и м ф ати ч еск и е узлы и о тсутстви е при это м вы раж енн ого к о л ­
л атерал ьн ого о т ек а лиц а. О тли чи е п ер и то н зи лл яр н о го абсц есса от
ф легм он ы кры л оч елю стн о го п ростр анств в т о м , что п ер и то н зи лл яр ном у абсц ессу, как правило, п редш ествует ангина, а п р и зн ак «п ри ­
чи н н ого» зу б а отсутству ет, при ф л егм он е ж е к р ы л о ч елю стн о го п ро­
стр ан ства он и м еет м есто. П ри п ер итон зи ллярн ом абсц ессе во сп ал и ­
тельная к о н тр ак ту р а в бо льш и н стве случаев о тсу тству ет, а при ф л ег­
м он е кры л о ч елю стн о го п ространства он а есть. П ри п еритон зи ллярн ом
абсц ессе м и н дал и н ы и небны е д у ж к и гип ерем и рован ы , отечн ы и с м е ­
щ ен ы , а при ф л егм он е кры лочелю стн ого п р о стр ан ств а вы являю тся
тол ько гип ерем и я и о течн ость слизистой обо л о ч ки в о б л асти кр ы л о ­
чел ю стн ой скл адки и п ередн ей н ебной дуж ки, а см ещ ен и я небн ы х д у ­
ж ек и м и н д ал и н ы н е отм ечается.
П ри о бн аруж ен и и и н ф и льтр ата п од у гло м ч ел ю сти сл еду ет вы ­
ясни ть, и м еется л и п ораж ен ие п о зади челю стной и ли кры л о ч елю стн о й
области . Зн ач и тел ьн о вы раж енн ы й три зм го во р и т о л о к али зац и и п р о ­
ц есса в кры л оч елю стн о м пространстве.
О сло ж нени я. В ви ду р асп олож ен ия в н еп о ср ед ствен н о й бл и зо ­
сти с п араф ари н геал ьн ы м пространством к р упн ы х со су ди сто -н ер вн ы х
стволов и возм о ж н о сти расп ространен и я по ним и н ф екц и и в бл и ж ай ­
ш ие и о тд ал ен н ы е участк и тела, и сход заб о леван и я п ри ф легм он ах
этой о б л асти дол ж ен внуш ать опасение.
89
а
б
в
Рис. 6. Локализация инфекционно-воспалительного процесса: а - гнойный
инфильтрат в подчелюстной области, образование абсцесса в крылочелюстном
пространстве и позадинижнечелюстной впадине; б — внутренний разрез; в - на­
ружный разрез.
О пер ати вн ы й д о с ту п . Х ирургическое вм еш ательство при гной­
но-восп али тельн ы х процессах в кры лочелю стном пространстве про­
водят как со сторон ы полости рта (рис. 6, б), т а к и со стороны кож ны х
покровов (рис. 6, в). П ри отграниченны х гнойны х очагах в верх нем
отделе этого пространства разрез делаю т со стороны полости рта по
слизистой оболочке кры лочелю стной складки. Ч ащ е приходится вы ­
полн ять внеротовой разрез (длиной 5-6 см ) по линии у гл а ниж ней че­
лю сти и п родолж ая его в подниж нечелю стную область. П ослойно
рассекаю т кож у, подкож ную клетчатку, подкож ную мы ш цу, поверх­
ностны й л и сто к собственной ф асции ш еи, а затем скальпелем отсека­
ю т часть сухож илия м едиальной кры ловидной м ы ш цы и туп ы м путем
прони каю т к гнойном у очагу.
Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е ски е данны е. Г раницам и окологлоточно­
го п ространства служ ат: снаруж и - м едиальная кры ловидная мыш ца,
глоточны й отросток околоуш ной слю нной ж елезы ; внутри - боковая
стен ка глотки и мы ш цы , подним аю щ ие и н атягиваю щ ие м ягкое небо;
спереди - кры лочелю стн ой ш ов; сзади - боковы е ф асциальны е отроги,
идущ ие от п редпозвоночной ф асции к стенке глотки. М ы ш цы , кото­
ры е отходят о т ш иловидного отростка (Риоланов пучок) к язы ку, глот­
ке, подъязы чной кости, и окруж аю щ ие их ф асци альны е ф утляры об­
разую т ди аф рагм у Ж он еско, разделяя окологлоточное пространство
н а передний и задний отделы . П ередний отдел этого п ространства вы­
полнен ры хлой ж ировой клетчаткой, а к верхней его части прилегает
90
крыловидное венозн ое сп летен и е. Д ан н ы й отдел сообщ ается с кры ло­
небной ямкой, кры лоч елю стн ы м п ространством , задним и отделам и
подниж нечелю стной и п одъ язы ч ной областей , а такж е корнем языка.
В заднем отделе р асп о л о ж ен ы внутренняя сонная артерия, внутренняя
яремная вена, череп н о -м о зго в ы е н ервы , верхний ш ейны й сим патиче­
ский узел и л и м ф ати ч еск и е узлы . Э т о т отдел сообщ ается с задним
средостением. Д и аф р агм а Ж о н еск о препятствует проникновению гноя
из переднего отд ел а о к о л о гл о то чн о го п ространства в задний отдел.(рис. 7).
Рис. 7. Схема локализации флегмоны окологлоточного пространства во
фронтальной плоскости: а: 1 - воспалительный инфильтрат; 2 - боковая стенка
глотки; 3 - кость нижней челюсти; 4 - жевательная мышца; 5 - медиальная кры­
ловидная мышца; 6 - латеральная крыловидная мышца; 7 - височная мышца; 6: I
-ветвь нижней челюсти; 2 - жевательная мышца;.3 - воспалительный инфиль­
трат в переднем отделе окологлоточного пространства; 4 - внутренняя яремная
вена; 5 - задний отдел окологлоточного пространства; 6 - внутренняя сонная
артерия; 7 - глоточно-предпозвоночная фасция; 8 - шилодиафрагма; 9 - небная
миндалина; 10 - околоушная железа; 11 - медиальная крыловидная мыгща
И с т о ч н и ки и п у т и инф ицирования. И сточником пораж ения ча­
щ е служ ат и н ф и ц и рован н ы е н ебн ы е м индалины , а такж е тр авм ати ч е­
ские повреж ден ия глотки. Г н о й но-восп алительн ы й процесс м ож ет
возникнуть в резул ьтате расп ространен и я инф екции из рядом р асп о­
лож ен н ы х клетчаточн ы х п р о стр ан ств (рис. 8).
91
Рис. 8. Пути распространения инфекции в окологлоточное пространство.
Оперативный доступ для вскрытия флегмон этой локализации
К линическая ка р т и н а . Б ольны е ж алу ю тся н а боль при глотании,
и ногда н а затруднен ное ды хание. П ри о см отре м ож ет наблю даться
н ебольш ая асим м етрия лица, возни каю щ ая за счет припухлости м яг­
ких тк ан ей п одн иж нечелю стн ой области. Ц вет кож и обы чно не изм е­
нен, он а легко собирается в складку. О ткры ван и е р та затруднено. П ри
осм отре полости р та обн аруж иваю тся гиперем ия и отек небны х дуж ек
и язы чка, вы бухан и е боковой стенки глотки к средней линии. О бщ ее
состояни е больн ы х - средн ей тяж ести или тяж елое. В ы раж ены сим­
птом ы интокси кац и и органи зм а. Т яж есть состояни я усугубляется во­
влечением в воспали тельн ы й п роцесс надгортанника, что сопровож ­
дается затруднен ием ды хания. Г н ой но-восп алительн ы е процессы око­
логл ото ч н ого п ространства м огут ослож н яться задним медиастинитом.
Д и а гн о с т и ка . Е сли разви ти ю абсц есса и ф легм оны предш еству­
ет остры й паратонзи ллит, то ди агн о сти к а затрудняется, так как сим ­
птом ы у них одинаковы е.
Диф ф еренциальны й диагноз. Д и ф ф ер ен ци р о вать параф арингеальную ф легм он у н еобходи м о с гно йно-воспалительны м и процессами
92
в крылочелюстном пространстве
и п а р а то н зи л л н то м . П ри диф ф е„и альн ой ди агности ке ф легм он ы это й л о кали зац и и с ф легм оной
кры лочелю стного п ространства м ож но о тм ети ть сл едую щ и е общ ие
признаки: сам оп рои звольн ы е боли, р езк о бо л езн ен н о е глотан и е, вы ­
раж енное ограни чен и е откры вани я рта, о тсу тстви е вы раж енн ой аси м ­
м етрии лица. О тличие ф легм он ы о к о л о гл о то чн о го п ро стр ан ства от
ф легм оны кры лочелю стного п ространства: м ен ее и нтен сивн ы е сам о­
произвольны е боли, о тсутстви е п р и зн ак а « п р и ч и н н о го » зуба, вы буха­
ние боковой стенки глотки, см ещ ени е я зы к а в зд о р о ву ю сторону, за­
трудн ен ное ды хание. П ри ф легм он е кр ы л о ч елю стн о го п р о стр ан ства в
больш и н стве случаев и м еет м есто п р и зн ак « п р и ч и н н о го » зуба, в ы бу ­
хания боковой стенки глотки не н абл ю д ается, затр у д н ен н о го ды хания
нет.
С ущ ествен н ое зн ачен и е д л я ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агности ки
им еет ан ам н ез заболевания. П ар ато н зи л л и т чащ е всего в ы зы вает ан ­
гина. П ри ф арин госкоп и и у больн ого п ар ато н зи л л и то м обы чн о вы яв­
ляю т, что н аиболее вы раж енн ое в о сп ал ен и е л о к али зу ется около м ин­
далины , которая увели ч ена и см ещ ена, о ттесн яя восп ал и тельн ы й , ино­
гда отечн ы й язы чок. В процесс во вл екается и м ягкое н ебо, подвиж ­
ность которого вследствие этого н ар у ш ается. О сн о в н о й п ризн ак параф арин геальн ой ф легм он ы - вы бухан и е бо к о в о й стен ки глотки.
О слож нения. П ри н едрен ирован ном п ар аф ар и н ги те развиваю тся
тяж ел ы е ослож н ен ия, чащ е всего сеп сис. В вер х п р о ц есс м о ж ет р ас­
пространяться до основания черепа, вы зы вая т р о м б о з кры ловидного
венозн ого сплетения. Затем р етр о гр адн о и нф и ц и р у ется кавернозны й
синус, в результате чего р азвиваю тся е го тр о м б о з, м ен и н ги т и сепсис.
М ож ет т ак ж е возни кнуть гнойны й п ар о ти т в след стви е п р о р ы ва гноя в
лож е околоуш ной слю нной ж елезы . Р асп р о стр ан ен н о с ть воспали ­
тел ьн ого п роцесса книзу приводи т к м ед и асти н и ту .
Г розны м и ослож н ен иям и ф л егм о н о зн ы х п роцессов в паратонзи ллярн ой и п араф ари н геальн ой к л етчатк е являю тся кровотечения.
О ни м о гу т бы ть спонтан ны м и или в о зн и к ать в след стви е тр авм сосу­
дов при инц и зиях и операциях. И сто ч н и к о м кро во теч ен и й м огут бы ть
ветви н аруж н ой сон ной артерии, а та к ж е вены , в то м чи сле, внутрен ­
няя ярем ная.
О пе р а ти вн ы й д о ступ . А бсц ессы о ко л о гл о то ч н о го п ространства
в н ачал ьн ой стади и м ож но вскры вать в н у тр и р о то вы м верти кальны м
разрезом дли н ой д о 1,5-2 см. Р азрез в ы п о л н я ю т в м есте наибольш его
вы п ячиван ия. В о избеж ание п овр еж ден и я со су до в м ягк и е ткани р ас­
сек аю т н а глуби ну 5-7 мм, а затем ту п ы м п у тем р ассл аи ваю т их, п ри­
держ и ваясь внутренней поверхн ости м ед и ал ьн о й кры л о ви д н о й м ы ш ­
93
цы. Ф легм оны окологлоточного п ространства вскры ваю т через кож ­
н ы е покровы. Р азрез делаю т со стороны заднего отдела подниж нече­
лю стн ого треугольника. П ослойно р ассекаю т кожу, подкож ную клет­
чатку, подкож ную мы ш цу, п оверхностны й л и сто к собственной ф ас­
ц ии ш еи. П ридерж иваясь внутренней поверхности м едиальной кры ­
лови дн ой мы ш цы , тупы м путем прони каю т к центру гнойного очага.
Абсцесс и флегмона подъязычной области
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е ски е данные. Границам и подъязы чной
области являю тся: сверху - слизистая о б о л о ч ка д н а полости рта; снизу
- челю стно-подъязы чная мы ш ца; снаруж и - внутренняя поверхность
тел а ниж ней челю сти; внутри - подъязы чно-язы чная и п одбородочно­
язы чная м ы ш цы ; сзади - мы ш цы , отходящ ие от ш иловидного отростка
височной кости, заднее брю ш ко двубрю ш н ой мы ш цы и п одъязы чно­
язы чная м ы ш ца (рис. 9). К летчаточн ое п ространство подъязы чной об­
ласти сообщ ается с челю стно-язы чны м ж елобком , подниж нечелю ст­
ны м треугольником , корнем язы ка, кры лочелю стны м и окологлоточ­
ным пространствам и и клетчаткой подъязы чной области. В данной
области находятся подъязы чная слю нная ж елеза, язы чны е л им ф ати че­
ские узлы , которы е приним аю т лим ф у от язы ка. О ни располож ены по
ходу язы чной артерии и вены н а уровне подбородочно-язы чной м ы ш ­
цы.
И с то ч н и ки и п у т и инф ицирования. О сновны м и источникам и
инф ицирования счи таю т пораж енны е п атологическим процессом м а­
лы е и больш ие коренны е зубы ниж ней челю сти, инф ицированны е ра­
ны слизистой оболочки д н а полости рта, калькулезны е и некалькулезные сиалодохиты .
Клиническая ка р ти н а . Заболеван ие развивается остро и харак­
теризуется тяж елы м общ им состоянием больны х, вы раж енной и нток­
сикацией организм а. Б есп окои т резкая боль п ри глотании, разговоре,
уси ли ваю щ аяся при движ ении языка. П ри абсцессе и ф легм оне подъя­
зы чной области больны е им ею т характерны й внеш ний вид: рот полу­
откры т, нередко наблю дается слю нотечение. О ткры вание рта ограни­
чено и з-за боли, а при распространении воспалительного п роцесса в
задни е отделы подъязы чной области наблю дается воспалительная
контрактура ниж ней челю сти. Я зы к п рип одн ят за счет отека мягких
тканей этой области, сухой, покры т налетом , не увеличен. С лизистая
оболочка подъязы чной области гиперем ирована, отечна, ткани ин­
ф ильтрированы .. Речь больного невнятная, голос хриплы й. М ож ет на­
блю даться затруднен ное ды хан ие из-за отека надгортанника. П ри р ас­
п ространении гнойно-воспалительного п роцесса на другие клетчаточ-
94
ные п р остран ства к л и н и ч еск ая си м п том атика заболевания у сугубля­
ется.
Рис. 9. Анатомическое строение подъязычной области со стороны глот­
ки: I - т. mylohyoideus; 2 - т. geniohyoideus; 3 - corpus ossis hyodei, 4 - cornu majs
ossis hyodei; 5 - ductus submandibularis Wartoni; 6 - gl su b lin g u a lis; 7 - n lingualis; 8
- n. alveolar is, inf; 9 - n. alveolaris,inf; 10 - n. e. a. mylohyoidea; II submandibularis
Д и а гн о с т и к а . П о дъ язы чн о е п ространство расп олож ен о, как ука­
зы валось ран ее, м еж ду н и ж неб оковой п оверхностью язы ка и телом
ниж ней ч ел ю сти с обеи х сторон . Л и ш ь абсцессы так и х участко в об­
ласти, к ак чел ю стн о-язы чн ы й ж елоб ок (задний участок) и подъязы ч­
ные вали ки (п ер ед н и й участо к), им ею т характерную клинику. В д р у ­
гих сл учаях кл и н и ч еск и е п роявлени я, связанны е с воспален ием п о дъ ­
язы чного п р остран ства, н аблю д аю тся главны м образом при ф легм о­
нах, захв аты в аю щ и х д н о п о ло сти рта.
Д иф ф еренциальны й диагноз. Д иф ф ерен ци ровать заболевание
следует с гн о йн ы м п е р и о с т и т о м ч е л ю сти в о б л а сти премоляров и
кам нем сл ю нного п р о т о к а . С остры м гнойны м п ериоститом одо н то ­
генны е п роц ессы п о дъ язы ч н о й обл асти им ею т следую щ и е общ ие
си м п том ы в н ачале заболеван ия; ж алобы на боли в области оп р еде­
л енн ого зуба, отечн ость м ягки х тканей подъязы чной области. О ди на­
ковы и общ и е н еспец и ф и чески е сим птом ы , характеризую щ и е реак­
95
I
цию орган и зм а н а эти гн ой н ы е процессы : п овы ш ение тем пературы
тела, изм енения со сторон ы белой к р о ви и др.
Р азличия за­
клю чаю тся в лока­
лизации
гнойны х
очагов. П ри остром
гнойном периости­
те гнойны й очаг
локали зуется более
п оверхностно
в
пределах
альвео­
лярной части н а
ниж ней
челю сти,
чащ е с вестибуляр­
ной поверхности.
П ри одонто­
генном
абсцессе
подъязы чной
об­
ласти очаг распола­
гается более глубо­
ко, в толщ е мягких
тканей, и поэтому
Рис. 10. Гнойный подъязычный инфильтрат: 1 - переходная склад­
нижний малый коренной зуб с гангренозной пульпой; к а слизистой обо­
2 - мышцы щеки; 3 - тело нижней челюсти; 4 - по­ лочки не вы бухает
и не дает ограни­
лость гнойника; 5 - челюстно-подъязычная мышца;
ченного
вы пячи­
б - платизма; 7 - кожа; 8 - место вскрытия
вания, как это на­
блю дается
при
гнойном периостите; он а то л ько отечна, и при пальпации мягких тка­
ней л иш ь в глуби не м ож но о п редели ть инф ильтрат.
Д и ф ф ерен ци альная д и агн о сти к а абсц есса и ф легм оны подъя­
зы чн ой области с кам н ем слю н н ого п ротока подъязы чной ж елезы ос­
н овы вается на дан н ы х ан ам н еза заболеван ия, клиники, рентгенологи­
ческого исследования.
О слож нения обусловлены расп ространен и ем воспалительного
п роцесса н а соседн и е ан атом ические области.
О пер ати вн ы й д о с т у п к гной н ом у очагу м ож ет бы ть как внутри
- т ак и внеротовы м . Разрез п ро и зво дят с о стороны полости рта п арал­
л ел ьн о внутренней п оверхн ости н иж ней челю сти. Д ли на его долж на
равняться 3 см . С кальп елем р ассек аю т то л ько слизистую оболочку
й
8
4
1
96
дна полости рта (рис. 10); глубж е п р о н и к аю т ту п ы м путем во избеж а­
ние повреж дения язы чной артери и. К гн о й н о м у очагу п роникаю т, т у ­
по расслаивая подлеж ащ ие м я гк и е тк ан и . П р и разлитом гной н о­
воспалительном п роцессе р азрез п р о и зв о д я т в подниж нечелю стн ой
области с рассечением части в олокон челю стн о -п о д ъязы чн о й мы ш цы ,
а дренирование гной н ой ран ы о су щ еств л яю т активны м сдвоенны м
трубчаты м дренаж ем .
Абсцесс челюстно-язычного желобка.
данны е.
Г р ани цам и челю стно­
язы чного ж елоб к а являю тся: св ер х у - сл и зи стая о б о л о ч ка д н а полости
рта; снизу - задний отдел ч ел ю стн о -п о д ъ язы чн о й м ы ш ц ы ; снаруж и внутренняя п оверхность т ел а н и ж н ей ч ел ю сти н а у ровне больш их ко­
ренны х зубов; внутри - м ы ш цы корня язы ка; сзади - м ы ш цы ш и л о ­
видной группы; сп ереди чел ю стн о -язы чн ы й ж ело б о к свободн о откры ­
вается в подъязы чную область. Ч ел ю стн о -язы ч н ы й ж ело б о к является
частью п одъязы чной области.
И с т о ч н и ки и п у т и инф ицирования. И сточн икам и и н ф и ци рова­
ния м огут бы ть пораж ен ны е м ал ы е и б о л ьш и е ко р ен н ы е зубы ниж ней
челю сти, затруд нен ное п р о р езы ван и е н и ж н его зу б а м удрости, инф и ­
цированны е раны слизистой о б о л о ч ки д н а п олости рта, калькулезны е
и н екалькулезны е сиалодохиты .
Клиническая ка р ти н а . В о сп ал и тел ьн ы й п роцесс развивается
бы стро и характеризуется со сто я н и ем ср едн ей тяж ести . Б ольной
п редъявляет ж алобы н а боль при гл о тан и и , которая усиливается при
движ ении язы ка. О ткры ван и е р т а о гр ан и чен о . В о врем я о см о тр а м ож ­
но вы явить п рипухлость зад н еб о ко во го о тд ел а д н а полости рта, сли­
зистая оболочка ги п ерем и рован а, отечн а. Ч ел ю стн о -язы чн ы й ж елобок
сглаж ен, определяется ф лю ктуаци я. Д ал ьн ей ш ее р асп ространен и е
гнойного п роцесса на кр ы л о ч елю стн о е, око л о гл о то чн о е и п о дн и ж н е­
челю стное клетчаточн ы е п р о стр ан ств а зн ачи тел ьн о усугубляет т я ­
ж есть заболевания.
Д и а гн о с т и к а - см. А бсцесс и ф легм она подъязы чной об л асти.
Диф ф еренциальны й диагноз. А б сц есс челю стно -язы чн о го ж е­
лобка часто п риходится д и ф ф ер ен ц и р о в ать с ф легмоной кры лочелю ­
с т н о го п р о с тр а н с тв а . О бщ и м и с и м п то м ам и являю тся: резкое огр а­
ничение откры вания рта, боли п ри гл о тан и и , увели ч ен и е и болезн ен ­
ность л им ф ати чески х у злов под у гло м н и ж н ей челю сти. С воеобрази е
клинической картины о бу сл о вл ен о р азл и ч н о й локали зац и ей гнойного
процесса. П ри ф легм он е к р ы л о ч елю стн о го п ро стр ан ства отечн ость и
гиперем ия слизистой оболочки о тм еч аю тся в области кры лочелю ст­
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е с ки е
97
ной складки и передней дуж ки м ягкого неба, а и нф ильтрат и неболь­
шая отечность мягких тканей - под у глом ниж ней челю сти. П ри абс­
цессе челю стно-язы чного ж елобка гип ерем и я и отечность наблю да­
ю тся в области ж елобка, где кроме этого определяется и инф ильтра­
ц и я тканей.
О т гн о йн о го п е р и о с т и т а н и ж н е й чел ю сти изолированны й абс­
цесс ж елоб ка отличается тем , что надкостни ц а челю сти остается не
затронутой. П ри р а зл и ты х гнойны х процессах подъязы чного про­
с т р а н с т в а и о сте о м и е л и те те л а н и ж н е й ч ел ю сти абсцесс ж елобка
теряет характер обособленного заболевания.
О слож нения. П ри п рогрессировании заболевания в воспали­
тельны й процесс вовлекается подчелю стной треугольн и к по клетчат­
ке, окруж аю щ ей вы водной проток п одчелю стной слю нной ж елезы,
или ж е гной п рони кает через челю стно-подъязы чную м ы ш цу вниз по­
сле ее расплавления. Н ередко воспаление п ереходит в разлитую ф лег­
мону д н а полости рта, а иногда распространяется и н а парафарингеальное пространство.
М учительн ы е боли, которы е и спы ты ваю т больны е, связаны с
вовлечением в процесс язы чного н ер ва в результате механического
сдавления его экссудатом , а возм ож но, и вследствие возникновения
неврита. Т ризм при этом заболевании обусловлен реф лекторны м и яв­
лениям и и коллатеральны м отеком в области внутренней кры ловид­
ной мы ш цы .
О перативны й д о с ту п при абсц ессах челю стноязы чного ж елобка
- внутриротовой. Разрез слизистой оболочки п роизводят со стороны
полости рта по д н у ротовой полости параллельно внутренней поверх­
ности тел а ниж ней челю сти (по м есту наибольш его вы бухания слизи ­
стой оболочки). Д л и н а разреза не до л ж н а бы ть меньш е 3 см.
П осле рассечения слизистой оболочки гнойны й очаг вскры вает­
ся. Е сли этого не произош ло, то к гнойнику проникаю т тупы м путем
расслаивая подлеж ащ ие мягкие ткани. С ледует еж едневно промы вать
образовавш ую ся полость с пом ощ ью ш п риц а с тупой иглой теплы м
раствором антисептика. П ромы вание п роводят не реж е 2-3 раз в су­
тки.
Абсцесс и флегмона языка.
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е ски е данные. Г раницам и корня язы ка яв­
ляю тся: сверху - собственны е м ы ш цы языка; снизу - челю стноподъязы чная м ы ш ц а правой и левой сторон ы . Н а глоточной поверх­
ности корня язы ка располагается язы чная миндалина, которая входит
в состав лим ф оидного кольца глотки П ирогова-В ап ьдей ера (небные,
трубны е, глоточная и язы чная м индалины ).
98
И с т о ч н и ки и п у т и инф ицирования. О сновны м и сточником мобы ть и нф и ци рован н ы е раны язы ка. Г н о й но-восп алительн ы й про^ • с развиваю щ ий ся в области корня язы ка, м ож ет расп ространяться
с язы чной м ин далин ы , из п одъязы чного, подп одбородочн ого и п од­
ниж нечелю стного к л етчаточн ы х п ространств. Реж е и сточником ин­
ф ицирования явл яю тся очаги одон тогенн ой инф екцйи, находящ иеся в
области больш и х к оренн ы х зубов н иж ней челю сти. В озм ож но на­
гноение в рож д енн ы х к и ст язы ка.
К линическая ка р т и н а . Г ной ны е п роцессы м огут возни кать как в
собственны х м ы ш ц ах подвиж ной части язы ка, так и в клетчаточны х
п ространствах его корня. А бсц есс п одвиж ной части я зы к а чащ е в о з­
никает в результате и нф ицирования ран, а так ж е п ри внедрени и в
язы к инородны х т е л п ищ евого х арактера, чащ е всего ры бн ы х к осто­
чек. Б ольной ж алуется на резкую боль п ри глотании и дви ж ен ии язы ­
ка. П ри п альп ац ии я зы к а оп ределяется болезн ен ны й инф и льтрат, ко­
торы й расп олагается чащ е н а боковой, реж е н а ты л ьн о й поверхности.
Ф лю ктуация обы чн о не определяется и з-за локали зац и и гной н ого о ча­
га в м ы ш ечн ы х слоях.
П ри абсц ессе и ф легм он е язы ка больн ы е ж алую тся н а сильную
боль в обл асти его корня, которая и рради ирует в ухо. Г лотан и е слю ны
и ж ид кости резко болезн ен но, а и ногда д аж е невозм ож но. П ри попы т­
ке сделать глоток ж и д ко сть попадает в ды хательны е пути и вы зы вает
м учительны й каш ель. К ак правило, и з-за отека н адгортанн ика п оявля­
ется н аруш ени е ды хан ия.
К л и н ическое течен и е ф легм оны корня язы ка тяж елое. Я зы к рез­
ко увели чен в разм ерах, не ум ещ ается в полости рта, п одвиж ность его
резко ограни чен а. Р о т приоткры т, изо р та вы деляется густая слю на,
нередко с непри ятн ы м запахом . П ри пальп ац ии вы являю тся р авно­
мерны е отечн ость и п ло тн о сть язы ка, надавливание н а сп ин ку его (по
средней л и н и и ) в ы зы вает резкую боль. С лизи стая обо л о ч ка язы ка
гип ерем и рован а, си ню ш н ая. Ф лю ктуация обы чно не оп ределяется, так
как гн ой н ы й о ч аг расп о л о ж ен меж ду м ы ш цам и. С пи н ка я зы к а п окры ­
т а сухим серы м налетом . И н ф и л ьтр ат м ож но прощ упать в глубине
подп одбородочн ой области н ад п одъязы чной костью .
Д и а гн о с т и ка . Д и агн о з ставят н а основании к лин ических при ­
знаков. П ерви чн о п ро ц есс м ож ет локали зоваться как в лим ф ати чески х
узлах корня язы ка, т а к и в м еж м ы ш ечн ой клетчатке.
99
Диф ф еренци­
альный диагноз. Д и ф ­
ф еренциальную д и аг­
ностику
абсц есса
верхнего о тдела язы ка
п роводят с о д н о с то ­
ронней
ф легмоной
подъязы чной области.
Д ля ф легм оны харак­
терн о
тяж елое
со­
стояние больны х. П ри
односторонней ф лег­
моне
подъязы чной
области наряду с о те­
ком, гиперем ией и
инф ильтрацией поло­
вины язы ка имею тся
вы раж енны е
отеч­
ность, гиперем ия и
инф ильтрация соот­
ветствую щ ей полови ны ук азан н о й области, которая оттесн яет язы к в
здоровую сторону. К ром е то го , при ф л егм он е подъязы чной области,
как п равило, и м еется одон тогенн ы й и сточн ик ее возникновения. О г­
р ан иченн ы е плотн ы е и н ф и льтр аты в то л щ е язы ка с образованием
скудн ого количества гноя характерны для актином икоза, поэтом у во
всех случаях н еобходи м о п р оизводи ть исследование гноя н а наличие
актином ицетов.
О слож нения. Н аряду с сеп тически м и ослож нениям и м ож ет н а­
блю даться н арастаю щ ее затр у д н ен и е ды хан ия; в этом случае п оказана
трахеостом и я.
О пер ати вн ы й д о с т у п п ри гнойно-воспалительны х процессах
корня язы ка внеротовой (рис. 11). Р азрез длиной 4 см п роизводят со
стороны кож ны х п окровов по средн ей л и н и и или в подподбородочной
области. Более рац ион альны м сч и таю т вы полнение разреза п о ср ед ­
ней линии. П ослой н о р ассек аю т кож у, подкож ную клетчатку и под­
кож ную мы ш цу. Раздви нув крю чкам и края раны , рассекаю т по шву
челю стно-подъязы чн ы е м ы ш ц ы . Т упы м путем раздвигаю т мягкие
ткани , п рони каю т к гной н ом у очагу. Д рен ирован ие проводят актив- .
ны м трубч аты м дрен аж ем . И н о гда при н арастаю щ их явлениях гип ок­
сии возни кает н еобходи м ость в трахеостом и и.
100
флегмона дна полости рта.
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е с ки е данны е. Д н о п о ло сти р та р азд ел я ю т
на д в а этаж а. Г рани цам и вер х н его э т а ж а являю тся: сверху - слизистая
оболочка дн а п олости рта, сн изу - чел ю стно-под ъязы чн ая м ы ш ца; сп е ­
реди и сн аруж и - в нутрен няя п о вер х н о сть н иж ней челю сти; сзади основание язы ка. Г ран и ц ам и н и ж н его э таж а являю тся: верхняя - че­
лю стно-подъязы чная м ы ш ц а, п ередн ен ар у ж н ая - внутренняя п о вер х ­
ность ниж ней челю сти; зад н яя - м ы ш ц ы , прикреп ляю щ иеся к ш и л о ­
видному отростку, и зад н ее бр ю ш ко двубрю ш н ой м ы ш цы ; ниж няя кож а п равой и л ево й п о д н и ж н еч ел ю стн ы х и п одп одбо р о д о чн ы х о б ­
ластей. П о сущ еству, это ф л егм о н ы п одъ язы ч ной и п о дн и ж н еч ел ю ст­
ной областей , которы е р асп р о стр ан яю тся н а одн ои м ен ны е ан ато м и ч е­
ские области п роти воп о л о ж н о й сторон ы , вовлекая в во спали тельн ы й
п роцесс клетчаточн ое п р о стр ан ство , расп о л о ж ен н о е м еж ду ним и. К
ф легмонам д н а полости р т а сл ед у ет отн ести воспали тельн ы е п р о ц ес­
сы, которы е захваты ваю т в ер х н и й и ниж ний этаж и одн ой сторон ы
(рис. 12).
И с т о ч н и ки и п у т и инф ицирования. О чаги и нф и ци рован и я м огут
располагаться в области зубов н и ж н ей челю сти, а так ж е н а слизистой
оболочке д н а п олости рта. И н ф ек ц и я м о ж е т р асп ространяться п о п ро­
тяж ению из рядом расп о л о ж ен н ы х к л етчаточн ы х пространств. П р и ­
чиной м огут бы ть т ак ж е во сп ал и тельн ы е п роцессы в ли м ф ати чески х
узлах, развиваю щ иеся п ри ан ги н ах и тон зилли тах.
Клиническая ка р т и н а . К л и н и ч еск о е течен и е ф легм он ы д н а п о ­
лости рта тяж елое. Б о л ьн ы е ж алу ю тся н а боль при глотан и и, р азго во ­
ре, дви ж ен ии язы ком . И з-за м ех ан и ч еск о го сдавлени я гортани о теком
окруж аю щ их м ягких тк ан ей и ли при отеке н адго р тан н и ка затр у д н яет­
ся ды хание. З аб олеван и е п р о те к а е т с вы раж енн ы м и явл ен иям и и нток­
сикации и повы ш ен ием тем п ер ату р ы те л а д о вы соких ц иф р. Б ольны е
приним аю т вы н уж денн ое п о ло ж ен и е - си д ят, наклон ив голову вперед.
В ид страдальческий. Р ечь н евн ятн ая, голос хриплы й. За счет п рип ух­
лости мягких ткан ей п о дп о дб о р о д о ч н о й и п одн иж неч елю стн ой облас­
тей удли н яется л иц о. П ри во вл еч ен и и в во спали тельн ы й п роцесс п о д­
кож ной клетчатки к ож а стан о ви тся гип ер ем и р о ван н о й , о течн ой , на­
пряж енной, лосни тся, в скл адку не соби р ается. П альп аторн о о п р ед е­
ляется плотны й, резк о бо л езн ен н ы й и нф и льтр ат. М ож ет наблю даться
ф лю ктуация. Р от п олуоткры т, из н его и сх о ди т н епри ятн ы й запах.
Я зы к сухой, п окры т н алетом гр язн о -сер о го цвета, вы сту п ает из п о ло с­
ти рта, движ ения его ограни чен ы . С л и зи стая обо л о ч ка д н а п олости
рта гиперем ирована, отечн а. О тм ечается резкий о тек тк ан ей п о дъ я­
зы чной области.
101
Рис. 12. Варианты локализации инфекционно-воспалительного процесса
при флегмонах дна полости рта
К линическая сим п том атика анаэробной ф легм он ы д н а полости
рта отличается особой тяж естью . К общ им проявлениям заболевания
следует отнести ж елтуш ность кож ны х п окровов и субиктеричность
склер, значительную интоксикацию организм а, вы сокую тем пературу
тела, тахи кардию , анемию , резкий лейкоц итоз и вы сокие циф ры СОЭ.
К м естны м признакам анаэробной инф екции относятся: обилие некро­
ти ческих масс в гнойны х очагах; грязно-серы й цвет гнойного содер­
ж им ого, наличие в нем п узы рьков воздуха; резкий неприятны й запах
экссудата; мы ш цы им ею т вид вареного мяса; ткани м огут приобретать
тем но-буры й цвет. П рим енение ан тибактери альны х препаратов дает
слабы й эф ф ект. П о клинической картине далеко не всегда удается от­
личи ть инф екцию , которая возникает в результате дей ствия анаэроб­
ной микрофлоры , от гнилостной аэробной инф екции, вы званной ки­
ш ечной палочкой, протеем , гем олитическим стрептококком и другими
м икроорганизм ам и.
Д и а гн о с ти ка . К линическая картина ф легм оны д н а полости рта
довольно типична.
Диф ф еренциальный диагноз. Н екоторы е авторы склонны ф лег­
м ону д н а полости рта отож дествлять с гнилостно-некротической
ф легм оной дн а полости р та (ангиной Ж ан суля-Л ю двига), поэтому
следует проводить их диф ф еренциальную диагностику.
102
О бщ ие м естн ы е си м п том ы эти х дву х воспали тельн ы х процессов
во м ногом схож и: острое н ачало, оди н аковы е клин ические п роявле­
ния.
О тли чи тельны е признаки: ф л егм о н а д н а полости р та о бусловле­
н а гнойны м процессом , р асп ространи вш им ся из др у ги х клетчаточны х
пространств, ан ги н а Ж ан суля - Л ю дви га является гни лостно­
некротическим процессом , вы званн ы м главны м о бразом анаэробной
инф екцией, прони каю щ ей как одон тогенн ы м , т а к и н еодонтогенны м
путем.
П ри этом все ткани д н а полости рта н екротизирую тся. Э то и оп­
ределяет зн ачи тельно более тяж ел о е течен и е ангины Ж ансуляЛ ю двига, соп ровож даю щ ей ся гораздо более си льн ой и нтоксикацией
(вы сокая тем п ер ату р а сеп тич еского характера, возбуж дение, бред),
чем п ри гной н ой ф легм он е д н а полости рта. В первы е дни при ангине
Ж ан суля - Л ю дви га кож н ы е п окровы н ад и нф ильтратом в подчелю ст­
ны х и п одп одбород очн ы х о б л астях и м ею т вы раж енн ую бледность, за­
тем н а них появляю тся си не-багровы е и брон зовы е пятна, как при га­
зовой гангрене. П ри гной н ой ф легм он е д н а полости р та к о ж а п од ин­
ф ильтратом гип ерем и рован а, напряж ен а, блестит. П ри вскры тии гни ­
л остно-некроти ческой ф легм он ы из ран ы вы деляется незначи тельн ое
к оличество зловонной ж и д ко сти ц вета м ясны х пом оев, отм ечается
н екроз клетчатки и м ы ш ечной ткан и . П ри вскры тии обы чн ой ф легм о­
ны д н а п олости р та вы деляется гной.
О слож нения. Ф легм он ы д н а полости р та часто ослож няю тся
сеп сисом , м едиасти н итом , тр о м б о зо м вен л и ц а и си нусов головного
мозга, п невм он ией , абсц ессам и головн ого м озга и д руги м и заб о лева­
ниями.
Лечение. П ри ф легм он е д н а п олости рта делаю т разрезы в под­
н иж неч елю стн ы х областях сп р ава и слева, оставляя м еж ду ним и кож ­
ную перем ы чку ш и рин ой д о 1-2 см. Е сли отто к гнойного содерж и м ого
из п од п одбород очн ой области затруднен, д оп олн ительн о проводят
разрез по средн ей линии это й обл асти . С чи таю т более ц елесо о бр аз­
ны м д ел ать воротн и кообразн ы й разрез, линия которого и дет п арал­
л ел ьн о верхней ш ей ной складке, с п оследую щ им активны м д р ен и р о ­
ванием гнойного о чага сд во ен н ы м перф ори рованн ы м трубч аты м др е­
наж ем и н алож ен ием н а рану п ер ви чн о-отсроченн ы х ш вов.
103
ТЕМ А: Ф Л Е ГМ О Н Ы И А БС Ц ЕС С Ы В О БЛА СТИ О КО ЛО ЧЕЛ Ю С Т Н Ы Х ТКА Н ЕЙ ВЕРХНЕЙ Ч ЕЛ Ю С ТИ
Флегмона подглазничной области.
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е с ки е данные. Г раницам и подглазничной
обл асти являю тся: ввер х у - ниж ний край глазницы ; внизу - альвеоляр­
ный о тросток верхн ей челю сти; внутри - край груш евидного о твер­
стия; сн аруж и - скуло-челю стной ш ов (рис. 13).
В
п одглазнич­
ной области расп оло­
ж ены : м ы ш ца, подн и ­
м аю щ ая верхню ю гу­
бу, м ы ш ца, подн и ­
маю щ ая верхню ю гу­
бу; и кры ло носа; м а­
лая скуловая мы ш ца;
больш ая
скуловая
мы ш ца; м ы ш ца смеха.
М еж ду этим и м ы ш ца­
м и и м ею тся ры хлы е
ж ировы е
прослойки,
они и сл у ж ат путями,
по которы м распро­
страняется
гнойная
инф екция.
П одглазничная
об­
ласть и м еет обильную
Рис. 13. Области лица: 1 -глазничная; 2 - подглазничная; 3 - скуловая; 4 - щечная; 5 - околоуишожевательная; 6 - носовая: 7 - ротовая; 8 - подбо-
вен озн ую
вую
сеть
вену>
(л и ц е _
которая
ан асх о м о зИ р у е т
с
глазны м и венам и), а
так ж е богатую и н н ервац и ю со стороны второй ветви тройничного
нерва.
В п одглазни чн ой о б л асти за счет листков п оверхностной ф ас­
ц ии, п окры ваю щ и х м и м и чески е мы ш цы , образую тся тр и клетчаточны х слоя. П ом им о подкож н ой ж ировой клетчатки здесь и м ею тся два
м еж м ы ш ечн ы х клетчаточн ы х пространства. П оверхностная подглаз­
ничная кл етчатк а л еж и т м еж ду круговой м ы ш цей глаза и м ы ш цей,
п одн им аю щ ей в ерхню ю губу и п ереходит н а боковую стенку наруж ­
ного носа. В ней п р о х о д ят ветви лицевой артерии и л иц евой вены,
Р°дочмая
104
скуловая ветвь л и ц ев о го нерва. Г лубж е расп о л о ж ен а кл етчатк а клы ­
ковой ям ки. С переди о н а о гр ан и чен а м ы ш цам и верхней губы , сн и зу мы ш цей, п одн и м аю щ ей у гол рта. В глубокой кл етчатк е п о дгл азн и ч­
ной области п р о х о д и т н иж н егл азн и ч н ы й со су ди сто -н ер вн ы й пучок,
спускаю щ ийся из п о дгл азн и чн о го канала, к л етчатк а к лы ковой ям ки
соеди н ена с п оверхн остной клетчаткой через щ ели м еж ду больш ой и
малой скуловы м и м ы ш ц ам и , а так ж е м еж ду м алой ск у л о во й м ы ш цей
и мы ш цей, п одн и м аю щ ей верхню ю губу. С клетчаткой щ ечной облас­
ти о н а сообщ ается чер ез тр еу го льн у ю щ ель м еж ду б о л ьш о й скуловой,
щ ечной м ы ш ц ам и и ску л о во й костью . В сл едстви е э ти х связей одо н то ­
генны е абсц ессы и ф л егм о н ы расп р о стр ан яю тся н е только в клетчатке
клы ковой ям ки, но и в п одглазни чн ой клетчатке, клетчатке щ еки, бо­
ковой п оверхн ости носа.
И с т о ч н и к и и п у т и инф ицирования. В оротам и вн ед р ен и я и нф ек­
ции являю тся верхни й к л ы к и п ервы й п рем оляр, р еж е - боковой резец
и второй п рем оляр. В то р и ч н о е п ораж ен ие п одглазни чн ой области на­
блю дается в резул ьтате р асп р о стр ан ен и я и нф екци и из щ еч н о й области
и бокового отдел а носа.
К линическая к а р т и н а . Б ольны е ж алую тся н а си льн ы е боли и
вы сокую тем п ературу - до 39 °С и вы ш е. И н тен си вн о сть болей объяс­
няется п рохож д ени ем в это й обл асти ветвей п о дгл азн и чн о го нерва.
П ри
осм отре
(и з-за
п оверхн остной
л о к али зац и и
гной н о­
воспали тельн ого п роц есса) ф л егм о н а соп ро во ж дается резк о вы раж ен ­
ной отечн остью и и н ф и льтр ац и ей тк ан ей лиц а, п оэтом у ч етк о о п р ед е­
л и ть грани ц ы р асп ро стр ан ен и я ф легм о н ы затруд ни тельно. О тек р ас­
пространяется н а в ерх н ю ю губу, кры ло носа, н иж нее, а и н о гда и верх­
нее веко. Т кан и и н ф и льтр и р о ван ы , болезненны . К о ж а гип ерем и рована, в складку не берется. О ткры ван и е р та не о грани чен о. В п ред д в е­
рии полости рта о тм еч ается б о л езн ен н о сть при глуб окой п альп ац ии в
области п ереходн ой складки, н а ур о в н е « п рич ин н ого» зуба.
Д и а гн о с т и ка . Д и агн о з ф легм о н ы п о дгл азн и чн о й обл асти ставят
н а осн ован ии л о к ал и зац и и п р о ц есса, к лин ических п р оявлени й заб о ле­
вания, источн иков и путей и нф и ци рован и я.
Д иф ф еренциальны й д иагноз необходи м о п ро во д и ть с гно йны м
п е р и о с т и т о м , ф легм оной глазницы , ф легмоной щ ечной о б л а сти и
ф легмоной подвисочной и кры лонебной я м о к. О бр азо ван и е гнойника,
л окали зованн ого у вну тр ен н его у гл а глаза, д и ф ф ер ен ц и р у ю т с о с т ­
р ы м воспалением слезного м е ш ка (д а кр и о ц и с т и т о м ).
О строе воспален ие слезн ого м еш ка и м еет сл едую щ и е общ ие
си м п том ы с ф легм он ой п о дгл азн и чн о й о бласти : о течн о сть, гип ерем и я
кож ны х п окровов в области вну тр ен н его у гла глаза, болезн ен н о сть
105
при пальпации, гиперем ия конъю нкти вы век. О тличия: причиной воз­
никновения острого дакри оци сти та в основном являю тся воспаления
слизистой оболочки носа, гайм оровой пазухи и реш етчатого лабирин­
та, а ф легм оны п одглазничной области - 12, 13, 14, 15, 22, 23, 24, 25-й
зубы. П ри остром воспалении слизистой оболочки слезного меш ка
отмечается слезотечение, при п альпации ее из слезны х протоков вы­
деляется слизисто-гн ойн ое отделяем ое, чего не наблю дается при
ф легм оне подглазничной области.
В оспаление клетчатки клы ковой ямки ди ф ф ерен ц ирую т с гной­
ным периоститом верхней челю сти. В начале своего развития гнойник
в клы ковой ям ке незначи тельн о отличается о т гнойного периостита
альвеолярного отростка в пределах верхни х ф ронтальны х зубов и
премоляров. Н о при п ериостите центр п ро ц есса сосредоточен в верх­
нем своде преддверия полости рта в грани ц ах прикрепления щечной,
носовой и резцовой м ы ш ц к луночковы м возвы ш ениям , то есть ниже
располож ения клы ковой ям ки, при абсц ессе в сам ой ям ке переходная
складка преддверия лиш ь отечна.
О слож нения. Ф л егм о н а м ож ет ослож ниться остеомиелитом
ниж неглазничного края и скуловой кости, гайм оритом и флебитом
располож енны х здесь вен, что угрож ает переходом инф екции в череп­
но-м озговы е синусы .
О перативны й д о с ту п . П ри глубокой локализации процесса (в
области клы ковой ям ки) ф легм ону вскр ы ваю т разрезом по переход­
ной складке верхнего свода преддверия полости рта, проникаю щ им до
д н а ямки. П ри поверхн остной локализации ф легм оны разрез произво­
дят со стороны кож ны х п окровов параллельно ниж нем у краю глазни­
цы или по носогубной складке. Рану д р ен и р у ю т тон ки м и резиновы ми
полосками.
Флегмона скуловой области
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е ски е данные. В ерхняя граница скуловой
области - переднениж ний отдел височной области и ниж ний край
глазницы; ниж няя - п ередневерхний отдел щ ечной области; передняя скулочелю стной ш ов; задняя - скулови сочн ы й ш ов. Н а этом участке
помимо п одкож но-ж ировой клетчатки н ет скоплений ры хлой соеди­
нительной ткани , так как скуловая кость служ и т лиш ь м естом прикре­
пления сухож ильно-м ы ш ечны х волокон.
И с то ч н и ки и п у т и инф ицирования. В оспалительны е процессы в
скуловой области н аблю даю тся при распространении гнойного экссу­
д ата из соседних областей, реж е - после травм ы . О сновны м одонто­
генным источником и нф ицирования являю тся патологические про­
цессы в верхних п рем олярах и верхнем первом моляре. У детей ис­
106
ходным очагом инф екци и являю тся разруш ен н ы е кариесом молочны е
моляры верхней челю сти, когда щ ечны е корни их при слабо развитом
альвеолярном отростке бл и зк о подходят к скуловой кости. Ф легм она
мож ет возникать в резу л ьтате нагноения врож денн ы х к и ст скуловой
области.
Клиническая к а р т и н а . Б ольны е предъявляю т ж ало б ы на боли,
отдаю щ ие в висок и п о дглазни чн ую область, повы ш ается тем п ер ату ­
ра. О ткры вание рта м о ж ет бы ть ограни чен о у бол ьн ы х при расп ро­
странении воспали тельн ого п ро ц есса н а верхний отдел ж евательн ой
мышцы или п одвисочную ям ку и развити и во спали тельн ой контрак­
туры. П ри осм отре и обследован и и: в м есте р асп олож ен ия во сп ал и ­
тельного п роцесса оп р едел яется различной п лотности болезненны й
инфильтрат, которы й в ы зы вает п рипухлость, а так ж е отек верхнего и
ниж него века. О теч н о сть расп ространяется и н а сво д п реддвери я по­
лости рта в области верхни х м оляров. К о ж а н ад и нф и льтратом м ож ет
быть гиперем ирована, напряж ена.
Д и а гн о с т и ка ф л егм о н ы скуловой области в ти п и ч н ы х случаях
не представляет затруд нен ия. Л окали зац ия п роцесса, клин ические
проявления заболевания п озво л яю т у стан ови ть п равильны й ди агноз.
Диф ф еренциальный диагноз п роводят с ф легмонами глазницы ,
щечной об л асти, подвисочной и кры лонебной ям ок. П ри дл и тельном
хроническом течен и и сл ед у ет ду м ать об о стеом и елите скуловой кос­
ти.
О слож нения. Ф л егм о н а м ож ет ослож н и ться расп ространен и ем
воспалительного п р оц есса по клетчаточн ы м п ространствам в подглаз­
ничную , височную , щ еч н у ю и околоуш но-ж евательную области , под­
височную и височную ям ки, глазницу.
О пер ати вны й д о с т у п . В скры ти е гной н ика п р ои зво дят у ниж не­
го края скуловой кости с учетом естествен н ы х складок кож и. П ри
распространении воспали тельн ого п роцесса в область верхнего отдел а
преддверия рта н аруж н ы й р азрез соеди н яю т с внутри ротовы м , кото­
рый вы полняю т по п ереходн ой складке. П олость гн о й н и к а п р о м ы ва­
ю т антисептическим раствором . Д рен ирован ие гнойной ран ы осущ е­
ствляю т трубчаты м п ерф ори рованн ы м дрен аж ем или рези н о вы м и по­
лосками.
Флегмона щечной области
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е с ки е данные. В ерхняя гр ани ц а щ ечной
области - ниж ний край скуловой кости; передняя - ли н и я, соеди н яю ­
щая скулочелю стн ой ш ов с углом рта; ниж няя - край н иж ней челю сти;
задняя - передний край ж евательн ой мы ш цы . Щ ек а со сто и т из: кожи;
п одкож но-ж ировой клетчатки с п одкож ной м ы ш цей ш еи в грани ц ах
107
ниж ней челю сти и мы ш цей см еха на границе с подглазничной обла­
стью , в этом ж е слое проходит лицевая артерия с лиц евой веной; аноневроза, являю щ егося продолж ением околоуш но-ж евательной ф ас­
ции; ры хлой ж ировой клетчатки с ж ировы м комком щ еки, расп оло­
ж енны м п од апоневрозом ; лим ф атических узлов, которы е приним аю т
лим ф у от кож и щ еки, н оса и век, нервов, п ротока околоуш ной слю н­
ной ж елезы (стенонов проток); щ ечной мы ш цы ; п одслизистой клет­
чатки; слизистой оболочки полости рта.
К летчаточное п ространство щ еки заклю чено м еж ду мы ш цей
см еха и подкож ной мы ш цей ш еи снаруж и, и щ ечной мы ш цей с по­
кры ваю щ ей ее ф асцией и телом ниж ней челю сти изнутри. П омимо
ж ировой клетчатки п ространство содерж ит лицевы е артерии и вену,
ж ировой ком ок щ еки, непостоянны е щ ечны е лим ф атические узлы.
Ж ировой ком ок отграничен от окруж аю щ их тканей собственны м ф ут­
ляром , отростки его проникаю т в соседние области. Н иж няя доля ж и ­
рового т ел а л еж и т в щ ечной области, средняя доля - под скуловой д у ­
гой. В ерхняя глубокая часть ком ка распространяется в височную об­
ласть (задний отросток леж и т в подапоневротическом клетчаточном
п ространстве), к ниж ней подглазничной щ ели (верхний отросток) и в
кры лонебную ям ку (м едиальны й, кры лонебны й отросток). К ры ловид­
ный отросток м ож ет через верхню ю глазничную щ ель вы ходить на
внутричерепную п оверхность клиновидной кости и п рим ы кать к стен­
ке п ещ еристого синуса. Э та анатом ическая особенность м о ж ет обу ­
словить тром б оз си нуса в результате распространения и нф екции без
вовлечения в процесс вен лица. Ж ировой комок щ еки, его ф асци аль­
ный ф утляр м ож ет служ ить проводником инф екции в щ ечную область
и з околоуш но-ж евательной, височной и других областей.
И с то ч н и ки и п у т и инф ицирования. И нф екция м ож ет проникать
как через кож у при н аруш ении ее целости, так и со стороны полости
рта. П ри ф урункулах лиц а клетчатка щ еки м ож ет вовлекаться в про­
цесс по протяж ению .
О сновны м и источникам и инф ицирования щ ечной области яв­
ляю тся п атологические процессы , возникаю щ ие в п рем олярах и м оля­
рах верхней и н иж ней челю стей. Н а щ еку воспалительны й процесс
м ож ет распространяться из подглазничной, околоуш но-ж евательной
областей, п одвисочной и височной ям ок и, отчасти, из кры лочелю ст­
ного пространства.
Разли чаю т поверхностны е абсцессы и ф легм оны щ ечной облас­
ти, которы е располагаю тся меж ду щ ечны м апоневрозом и щ ечной
м ы ш цей, а так ж е глубокие, находящ иеся меж ду подслизисты м слоем
и щ ечной м ы ш цей (рис. 14).
108
К линическая
ка р ­
т и н а . В н ачал е заб о лева­
ния больн ы е п редъ явля­
ю т ж ало б ы н а п ульси ­
рую щ ую бо л ь в щ еч но й
области , уси ли ваю щ ую ся
при откр ы ван и и рта. В
п окое боль у м ерен н ая,
о ткры вани е р та о гр ан и ­
чено. П ри осм отре: в сл у ­
чае п овер х н о стн о р асп о ­
л о ж ен н ы х
во сп ал и тель­
н ы х п роцессов н абл ю д а­
ется
вы раж енн ая
ин­
ф ильтрац ия, ко то р ая р ас­
п ростр ан яется
на
всю
щ еку и веки, вслед стви е
чего глазная щ ел ь су ж и ­
вается или п олн остью за­
кры вается. П р и о бсл ед о ­
вании: к о ж а н ад и н ­
ф и л ьтр ато м
н апряж ен а,
гип ерем и рован а, в скл ад­
ку не со би рается, н ер ед­
ко оп р едел яется ф л ю к ­
туация. П ри глубокой
локализации в о сп ал и тельн о го п р о ц есса (п о д щ ечной м ы ш ц ей ) с и м ­
птомы воспаления со сто р о н ы ко ж н ы х п окровов вы раж ены в м ен ьш ей
степени. В п реддвер и и п о ло сти р т а пальп и руется болезн ен ны й ин­
фильтрат, наблю даю тся ги п ер ем и я и о течн ость сл и зи сто й оболочки
щеки, сглаж ен ность п ер ех о дн ы х скл адо к. П р едвестн и ко м ген ер ал и за­
ции инф екции явл яется в о вл ечен и е в воспали тельн ы й п р о ц есс ж и р о ­
вого ком ка Биш а. П ри это м вы явл яю тся р езк о е ух у дш ен и е о б щ его с о ­
стояния больн ого и н ар астан и е к лин ической си м п том атики .
А ден оф легм он ы р азви ваю тся обы чн о вяло, п остепен но, проходя
через стадию аденита.
Д и а гн о с т и к а ф легм о н ы осн о вы вается на у чете к лин ических
проявлений. П ри п о вер х н о стн о м расп о л о ж ен и и одн и м из ведущ их
признаков ф легм он ы явл яется вы раж енн ая п рип у х л о сть щ еки . П ри
глубокой л окали зац и и п р о ц есса слизистая о б о л о ч ка щ еки и верхнего
Рис. 14 Схема распространения гнойного экс­
судата из околоверхушечных очагов
109
св ода п реддверия п олости р т а зн ачи тельно отечн а и вы бухает в сто ­
рону полости рта, н а н ей им ею тся отпечатки зубов.
Диф ф еренциальны й диагноз ф легм он ы щ ечной области прово­
д я т с ф легмонами скуловой, подглазничной, •око л оуш но-ж евател ьно й
областей. В аж н ое зн ачен и е для вериф икации ди агноза и м ею т локали­
зация основн ого о ч ага и ди агности ческая пункция.
О слож нения. В о влечени е в воспалительны й процесс лицевой
вены при ф л егм он ах щ еч н о й области, ф урункулах и карбункулах лица
м ож ет п риводи ть к тяж ел ы м ослож нениям - ф легм он е глазницы,
тром б озу п ещ ери стого синуса.
О пер ати вн ы й д о с ту п . П о верхн остно располож енны е абсцессы
и ф легм он ы вскры ваю т наруж ны м доступ ом . Р азрез кож и проводят
над ц ентром и н ф и льтр ата или вблизи его ниж него края параллельно
ходу ветвей л и ц евого н ерва, в п одниж нечелю стной области или по
носогубной складке. Г луб оки е абсц ессы и ф легм он ы щ еки вскры ваю т
со стороны п реддвери я полости рта по л и н и и см ы кания зубов или п а­
раллельно ходу в ы водн о го п ротока околоуш ной ж елезы . Д ли на разре­
за не д ол ж н а бы ть м ен ьш е дл и н ы и нф ильтрата. Д ренирование раны
п роизводят эласти ч ны м перф ори рованн ы м трубчаты м дренаж ем (со
стороны полости рта) с последую щ им п ром ы ванием (2— 3 р аза в су­
тки) ан тисеп тическим и р астворам и. В н еротовы е гнойны е раны щ еки
дрен и рую т сдвоен н ы м тр у бч аты м дрен аж ем и активно пром ы ваю т
очаг.
Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонебной ямок
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е ски е
данные. П одвисочная ям к а распола­
гается в латеральной части основа­
ния черепа. Г раницам и подвисочной
ямки являю тся: сверху - гребеш ок
больш ого к ры ла основной кости;
спереди - бугор верхней челю сти и
ниж ний отдел височной поверхно­
сти скуловой кости; снизу - щ ечноСхема топографии клетчаточных пространств области ветвей нижней
челюсти и верхнего отдела глотки
Мышцы (слева): 1 -т. temporalis; 2 - т. plerygoideus externus; 3 —т. tenzor veil
palatini; 4 - m. constrictor pnaryngis superior; 5-m. plerygoideus Internus; 6 - m.
maseter.
Клетчаточные пространства (справа): A - височная ямка; Б -подвисочная ямка;
В - миндалина и околоминдаликовая клетчатка; Г- окологлоточное простран­
ство; Д - крылочелюстное пространство; Е - ветвь нижней челюсти
Р и с. 15
110
глоточная ф асция; сзади - ш и лови дн ы й о тросток височной кости с от­
ходящ ими о т него м ы ш ц ам и и п ередн яя п о верхн ость м ы щ елкового
отростка ниж ней челю сти; и знутри - наруж н ая п ласти н ка кры ловид­
ного отростка осн овн ой кости; сн аруж и внутрен няя п оверхн ость ветви
ниж ней челю сти.
К ры лонебная я м к а л еж и т в глубине м еж ду верхней челю стью и
кры ловидны м отростком внутрь о т п о двисочной ямки. П ередняя
стенка кры лон ебн ой ям ки - задняя п овер х н о сть те л а верхней челю сти
и глазничны й отро сто к н ебной кости; задняя - к ры ловид ны й отросток
основной кости и м едиальн о-н аруж н ая п овер х н о сть вертикальной
части н ебной кости; верхняя - ниж няя п овер х н о сть те л а и основания
больш ого к ры л а осн овн ой кости (рис. 15).
Абсцессы и ф легмоны подвисочной и кры лонебной я м о к
И сто ч н и ки
и п ути
инф ицирования. С подви­
сочн ой ям кой кры лонебная
ям к а соеди н яется ш ирокой
кверху и у зк о й книзу серп о­
видной щ елью . Д ан ная об­
л асть
сообщ ается
через
н и ж неглазн ичную щ ель с
глазницей, чер ез клетчаточны е п р о стр ан ства между
к ры ловид ны м и м ы ш ц ам и - с
о к о л оглоточн ы м и крылочелю сгны м п ространствам и,
а так ж е ж ировы м комком
Биш а. В о сп али тельны е про­
цессы из подвисочной ямки
легко р асп ространяю тся на
височную о бласть, где свер­
ху усл о вн ая гр ан и ц а прохо­
ди т п о скуловой дуге, под­
височном у гребн ю и ниж ­
ней п оверхн ости основной
кости. Ч ер ез кры ловидное
венозн ое сп летен и е имеется
связь с внутричерепны м и
венозн ы м и си нусам и. Д ал ьн ейш ее расп ространен и е инф екционноРис. 16 Схема локализации флегмоны кры­
лонебной и подвисочной ямок: 1 —головка
нижней челюсти; 2 -воспалительный ин­
фильтрат; 3 - медиальная крыловидная
мышца
111
воспали тельн ого п р о ц есса из п одвисочной (рис. 16) и кры лонебной
ям ки в озм ож но в следую щ и х направлениях: 1) височная область - че­
ш уя височной кости - оболочки головного м о зга - головн ой мозг; 2)
глазни ц а - си нусы твер д о й мозговой оболочки - головн ой мозг; 3)
к ры лочелю стн ое пространство - окологлоточн ое пространство - сре­
достение.
О сновны м и сточн иком инф ицирования м о гу т бы ть вторы е и
третьи больш ие коренн ы е зубы верхней челю сти, послеинъекционны е
воспали тельн ы е п роцессы у бугра верхней челю сти, а так ж е распро­
стран ени е гной н ого п роцесса по протяж ению из др у ги х клетчаточны х
п ространств.
К линическая ка р т и н а . Т ечение ф легм о н ы тяж елое. В начале за­
болевания бол ьн ы е предъявляю т ж алобы н а прип ухлость околоуш но­
ж евател ьн ой, щ еч н ой и отчасти височной области. П ри осм отре: сли­
зи стая об ол оч ка верхнего свода преддверия р т а над м олярам и резко
отечна, свод сглаж ен и ли даж е вы бухает. О тм ечается тр и зм I-II степе­
ни, и н о гд а - экзоф тальм . Б ольного бесп окоят боль в области верхней
чел ю сти с и рради аци ей в височную область и глаз, а так ж е боль при
глотан и и. Т ем п ерату р а тел а до сти гает 38°С и выш е.
Рис. 17. Пути распространения инфекционно-воспалительного процесса из
подвисочной ямки. Оперативные доступы для вскрытия флегмон этой локализа­
ции
112
Д иагноз восп ал и тельн ы х п роцессов в к р ы лон ебн ой и подвисочной ям ках ставят н а о сн о ван и и к л ин ических дан н ы х. В п ер во м случае
заболевание п р о текает с более вы раж енн ой и н токси кац и ей и головн ой
болью, асим м етрия л и ц а в это врем я не в ы я в л я е т с я .^ р и ф л егм он е
подвисочной ям ки и н ф и льтр ат п р о щ упы вается за б у гр о м вер х н ей ч е ­
люсти, а при абсц ессе и н ф и льтрац и я ткан ей не о п р едел яется, и м еется
лиш ь зн ачи тельная б о л езн ен н о сть н а ограни чен н ом у частке. Н есм о т­
ря на скудность си м п то м ати к и ф легм о н кр ы л о н ебн о й ям ки, н аб л ю д а­
ется вы раж енная общ ая реакция о р ган и зм а в виде п овы ш ен и я тем п е­
ратуры тела, слабости , н едом оган ия, си льн о й головн ой боли , л ей к о ­
цитоза, н ейтроф ильн ого сд в и га влево. Н еобх о ди м о о б р ати ть вни м а­
ние на сглаж ен ность и даж е п ри п у х ан и е области виска. М ягк и е ткан и
нередко и м ею т п астозны й характер.
Диф ф еренциальны й диагноз ф легм он ы п одви со ч н о й и кр ы л о ­
небной ям ок п ровод ят с ф легмонами подглазничной и скуловой облас­
те й , о б л а сти глазницы и н и ж н е го о тд е л а височной о б л а сти .
Ф легм оны п о дви со ч н о й и кры лон ебн ой ям ок, п о дгл азн и чн о й и
скуловой обл астей и м ею т следую щ и е общ ие си м п том ы : о течн ость
подглазничной и ск у л о во й обл астей , отек век, су ж ен и е и ли закр ы ти е
глазной щ ели. О тл и чи тел ьн ы е признаки: при ф л егм о н е п о дгл азн и ч­
ной и скуловой о б л астей «п рич и н н ы м » зубом я вл яется ч а щ е всего
верхний клы к, и н о гд а в ерхни й п рем о л яр и р еж е - в ерхни й бо к о в о й р е­
зец, а при ф л егм он е п о д ви со ч н о й и к р ы лон ебн ой я м о к - верхни е
больш ие корен н ы е зу б ы , и ли п р о ц есс р асп ространяется из к ры лоче­
лю стного и окол огл о то ч н о го пространств. П ри ф л егм о н е п о д гл азн и ч ­
ной и скуловой о б л астей о ткры вани е р т а свободн ое, а при ф л егм о н е
подвисочной и кры л о н ебн о й ям о к - о грани чен н ое. П ри ф л егм о н е под­
глазничной и ск у л о во й обл астей эти области вы п о л н ен ы и н ф и льтр а­
том, а при ф л егм он е п о д ви со ч н о й и кры л о н ебн о й я м о к в эти х облас­
тях отм ечается то л ько о течн о сть м ягки х тк ан ей , а и н ф и л ь тр ат м ож ет
определяться в об л асти п ереходн ой скл адки вер х н езад н его о тдел а
преддверия п олости рта.
Ф легм он а п одви со ч н о й и к р ы лон ебн ой ям о к с ф л егм о н о й глаз­
ницы им ею т сл едую щ и е о бщ и е сим п том ы : о течн о сть век, суж ение
или полное зак ры ти е глазной щ ели, экзо ф тал ьм , о теч н о сть подглаз­
нично-скуловой обл асти . О тл и чи тел ьн ы е признаки: ф л егм о н а глазни ­
цы возникает в р езу л ь тате р асп ространен и я ф легм о н о зн о го п ро ц есса
из соседних обл астей и не и м еет призн ака «п р и ч и н н о го » зу б а, ф л ег­
мона подвисочной и к р ы л о н ебн о й ям о к во м н о ги х случаях им еет
«причинные» зуб ы вер х н и е больш и е коренн ы е. П ри ф л егм о н е глаз­
ницы отм ечаю тся не то л ь к о о течн ость, но и и н ф и льтрац и я век, вы ра­
113
ж енны й хем оз, зн ачи тельное ограничение или полная неподвиж ность
глазного яблока, а при ф легм оне подвисочной и кры лонебной ямок
указанны е сим п том ы не наблю даю тся. П ри ф легмоне глазницы нару­
ш ения п одвиж ности ниж ней челю сти не имеется, если только она не
развилась в результате распространения гнойно-воспалительного про­
цесса из кры лочелю стного или окологлоточного пространства, в то
время как при ф легм он е п одвисочной и кры лонебной ям ок им еет ме­
сто наруш ение дви гательн ой ф ункции ниж ней челю сти.
О слож нения. Т яж елы м и ослож нениям и являю тся тром боф леби­
ты глубоких вен лица, сепсис, м енингит, м едиастинит.
О пер ати вны й д о с т у п при изолированном пораж ении подвисоч­
ной и кры лонебной ям о к - внутриротовой. Разрез слизистой оболочки
длиной 3-4 см производят по переходной складке заднего отдела сво­
д а преддверия рта над больш им и коренны м и зубами верхней челю сти.
Тупы м путем, раздви гая ткани кровоостанавливаю щ им заж им ом, про­
никаю т вдоль п оверхн ости кости за бугор верхней челю сти, то есть в
подвисочную и кры лон ебн ую ямки. П осле эвакуации гноя в рану вво­
дят ленточны й д рен аж из п олиэтилена (из перчаточной резины ). В
случаях прони кновени я экссу д ата в височную область производят до­
полнительны е разрезы по переднем у краю височной мы ш цы и в под­
скуловой области. Е сли гнойник опустился в кры ло-челю стное или
окологлоточное п ространство, разрез делаю т в подниж нечелю стной
области.
Д рен ирован ие гнойны х ран осущ ествляю т эластичны м перф о­
рированны м трубч аты м дренаж ем , которы й соединяет наруж ные и
внутриротовы е разрезы .
Флегмона височной области
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е с ки е данные. Границам и височной об­
ласти являю тся: сверху и сзади - височная линия лобной и теменной
костей; снизу - подвисочны й гребень основной кости; спереди - ску­
ловая кость и скуловой отросток лобной кости; снаруж и - скуловая
дуга; внутри - височная площ адка, которая образован а височной, т е ­
менной и осн овн ой костям и. В височной области различаю т несколь­
ко клетчаточны х пространств: подкож ны й ж ировой слой (м еж ду ко­
ж ей и апоневрозом височной мы ш цы ); слой меж ду апоневрозом и ви­
сочной мы ш цей. В исочны й апоневроз, достигнув скуловой дуги, р ас­
щ епляется на две пластинки, из которы х одн а прикрепляется к наруж ­
ной, а другая - к вн утрен ней поверхности дуги, образуя м еж апоневро­
тическое к л етчаточн ое п ространство височной области. С одерж им ое
пространства: средн и е височная артерия и вена, скуловисочная ветвь
114
вого нерва. В исочная м ы ш ц а в н иж ней своей трети наруж ной
поверхностью п ри м ы кает к вн у тр ен н ей п оверхности верхней части
ж евательной мы ш цы , а в нутрен ней грани чи т с наруж ной поверхно­
стью внутренней кры ловидной м ы ш ц ы , здесь ж е вблизи начинается
щечная мы ш ца. П ром еж у тки м еж ду м ы ш ц ам и заполнены клетчаткой.
У казанны е ан ато м и ч еск и е осо бен н о сти сп особствую т распро­
странению гноя в п одвисоч ную и кры лон ебн ую ям ки, п о д ж еватель­
ную мы ш цу, в щ ечную о б л асть и в сторон у окологлоточного про­
странства.
О сновны м и сто чн и к о м и н ф и ци рован и я является вторичное по­
раж ение в результате расп ространен и я и нф екции из вы ш е указанны х
клетчагочны х п ространств, а т а к ж е инф екци он но-восп алительн ы е
поражения кож и, и н ф и ц и р о ван и е ран ы височной области.
Клиническая к а р т и н а . О бщ ее состояни е больн ы х обы чно сред­
ней тяж ести или тяж ел о е. Н а о сн о ван и и клин ических особенностей
течения заболевания и п р и веден н ы х ан ато м и ч ески х дан н ы х следует
различать: 1) п оверхн остную ф легм он у - при р азвити и п роцесса в
клетчатке меж ду кож ей и ап оневрозом ; 2) среди н ную ф легм ону - при
наличии п роцесса в ры х ло й ж ир о во й клетчатке меж ду апоневрозом и
мыш цей и отдельно в зам кн у то м ф асци альном п ространстве над ску­
ловой дугой; 3) глуб окую ф легм он у, расп олагаю щ ую ся меж ду височ­
ной костью (дном височ ной ям ы ) и сам ой височной м ы ш цей; 4) раз­
литую ф легм ону, охваты ваю щ у ю все у частк и височной области с во ­
влечением см еж ны х о б л астей (рис. 18).
П ри локали зац и и гной н о -во сп ал и тел ьн о го п ро ц есса в подкож ­
ной клетчатке отм ечается аси м м етри я л и ц а и головы в целом . К ож а
височной области н ап р яж ен а, о течн а, гип ерем и рован а. В еки больной
стороны отечны , глазн ая щ ель п олузакры та. П рип ухлость и и нф ильт­
рация мягких тканей р ав н о м ер н о расп ространяю тся над скуловой д у ­
гой и заполняю т всю височную область; кром е виска м огут захваты ­
вать тем енную , глазни чн ую , скуловую области и верхний отдел око­
лоуш но-ж евательной о бласти . В и сочная м ы ш ц а в воспалительны й
процесс не вовлекается, и п оэтом у откр ы вани е р т а почти не ограниче­
но. К линическое течен и е сравн и тел ьн о легкое.
П ри локали зац и и воспал и тельн о го п ро ц есса меж ду височны м
апоневрозом и височ ной м ы ш ц ей у больн ы х наблю даю тся значитель­
ная интоксикация, вы сокая тем п ер ату р а тела, ограни чен и е откры ва­
ния рта. И нф ильтрация тк а н е й и м еет вид «п есочн ы х часов», о н а как
бы передавлена скул о во й дугой.
П ри локали зац и и гн о й н о -во сп ал и тел ьн о го п роцесса в третьем ,
наиболее глубоком слое, о течн о сть и инф и льтрац и я тканей вы раж ены
115
в м еньш ей степени, гиперем ии кож н ы х п окр о во в не наблю дается, то ­
гда как воспали тельн ая контрактура вы р аж ен а значительно. Течение
заболеван ия тяж елое.
Д и а гн о с т и к а височной ф легм он ы о сн о ван а н а особенностях л о ­
кализац и и патологи ческого процесса.
Диф ф еренциальны й диагноз ф легм он ы височной области прово­
д я т с ф легмоной подвисочной и кры лонебной ям ок. О бщ и м и си м п то­
м ам и ф легм оны височной области с ф легм он ой п одвисочной и кры ­
лон еб н о й ям о к являю тся отечн ость подглазни чн о-скуловой области,
отек век, ограни чен н ое откры вание рта.
Рис 18 Схема локализации флегмоны височной об­
ласти: I - жевательная мышца: 2 - кость нижней
челюсти: 3 —скуловая кость; 4 - височная мышца: 5
- воспалительный инфильтрат
116
О тличитель­
ны е признаки: при
ф легм он е
подви­
сочн ой и кры лонеб­
ной ям о к в боль­
ш инстве
случаев
и м еется
признак
«причинного» зуба.
П ри ф легм оне ви­
сочн ой области он
отсутствует, так как
он а возни кает в р е­
зультате
распро­
странения
гнойно­
воспалительного
п р о ц есса из других
о бластей или клетчаточны х
про­
странств.
П ри ф легмоне
п одвисочной и кры ­
л онеб н ой ям ок в
больш и н стве случа­
ев определяется ин­
ф ильтрат в области
п ереходной складки
верхнезаднего отде­
л а п реддвери я по­
л о сти
рта;
при
ф легм он е височной
области это т си м п том отсутствует. П ри ф л егм о н е п о дви со ч н о й и кры ­
лонебной ям ок в р я д е случаев отм еч ается экзо ф тал ьм ; при ф легм оне
височной о б л асти э т о т си м п том так ж е отсутствует.
Т яж елы м и осл ож нени ям и являю тся сеп сис, аб сц ессы м озга, м е­
нингит, тром б озы м озговы х синусов.
О пе р а ти вн ы й д о с т у п . П ри п оверхн остной л о к али зац и и абсц ес­
сов и ф легм он височ ной области р азрез кож и п р о и зв о д я т параллельно
ходу волокон височ ной м ы ш цы и по в ерхнезад нем у к р аю скуловой
кости. Г лубокая локали зац и я гн о й н о -во сп ал и тел ьн о го п р о ц есса т р е­
бует вы полнения д у го о бр азн о го р азр еза по л и н и и прикреп лен и я
мы ш цы к костям св о д а ч ер е п а или п араллельн о хо ду волокон височ­
ной м ы ш цы через ц ентр и нф и льтрата. М о ж н о д ел ать д ва, а и н о гда и
три ради альн ы х р азр еза. П ри расп ро стр ан ен и и в о сп ал и тельн о го п ро­
цесса из п одви соч н о й ям ки н ео бходи м о п р о во д и ть контрап ертуру в
верхнем отделе п реддвери я полости рта. Д р ен и р о в ан и е о сущ ествляю т
эластичной п ерф ори р о ван н о й трубкой , которую в в о д ят в ран у в и со ч­
ной области и вы водят в п р еддвери е п олости рта, а та к ж е чер ез разрез
в скуловой области. Г ной ны й о ч аг п р о м ы ваю т п утем акти вн о го вве­
дения ан тисеп тического раствора.
П ри глуб ок и х затек ах гноя в п о д ж евател ьн о е и окологлоточн ое
пространства д ел аю т доб авоч ны й р азрез в о б л а с ти п рикреп лен и я ж е ­
вательной м ы ш ц ы и у гл а ниж ней челю сти, со еди н яя его с осн овн ы м
очагом туп ы м путем .
Флегмона глазничной области
А н а то м о -то п о гр а ф и ч е с ки е данны е. Г р ан и ц ы орби тал ьн о й об­
ласти соответствую т стенкам глазницы .
О сновны м и сточн иком инф екци и с л у ж и т п ато ло ги чески й п р о ­
цесс в клы ках и п р ем о л яр ах верхней челю сти. Ф л егм о н а глазницы
м ож ет развиваться как осл о ж н ен ие «ячм еня», аб с ц е с с а и др у ги х гн о й ­
ных заб олеван ий век. В глазницу воспали тельн ы й п р о ц есс м о ж ет р ас­
пространиться из верхнеч елю стн ой п азухи, к р ы л о н ебн о й и п одвисо ч­
ной ям ок, п одглазни чн ой области, а так ж е по х о д у у гло во й вены при
тром боф лебитах, ф ронти тах, этм оиди тах.
К линическая к а р т и н а . К лин ическое те ч е н и е тяж ел о е. Б ольны е
ж алую тся н а вы сокую тем п ер ату р у тел а, го ло вн у ю бо л ь м учительного
характера и сам оп рои звольн ую боль в глуб и не глазни ц ы . П ри осм отре
определяется зн ачи тельная о течн о сть и и н ф и льтр ац и я век, в р езу л ьта­
те чего глазная щ ел ь полн остью закры вается. Ц вет век обы чн о не изт
меняется, и н о гд а п р и о б р етает кр асн о вато -си н ю ш н ы й оттенок. Р азви ­
ваются хем оз, гип ерем и я конъю нктивы . Э кзо ф тал ьм во зн и к ает в р е­
117
зультате воспален ия ретробульбарной клетчатки. В следствие экзоф ­
тал ьм а глаз не прикры вается даж е увеличенны м в объем е отечны м ве­
ком. М ож ет появиться диплопия в результате смещ ения глазного яб­
лока. П одвиж ность глазного яблока резко ограничена. С давлени е зри­
тельного нерва экссудатом вы зы вает пониж ение остроты зрения.
Д и а гн о с т и к а ф легм он ы глазницы основы вается н а у чете клини­
ческих п роявлений. С ам опроизвольны е боли, экзоф тальм , ограниче­
ние подвиж ности глазного яблока свидетельствую т о наличии гноя в
глазнице.
П р и диф ф еренциальной д и а гн о сти ке ф легм оны глазницы пере­
численны е си м п том ы и отсутствие признака «причинного» зу б а отли­
чаю т ее о т ф легмон подглазничной, скуловой и щ ечных областей, при
которы х эти си м п том ы не наблю даю тся. Д ля диагностики перехода
гнойного п роцесса из подвисочной и кры лонебной ям о к н а клетчатку
орбиты необходи м о пользоваться следую щ им диф ф еренциально­
ди агности чески м прием ом : н а сом кнуты е веки п олож ить больш ие
пальцы обеи х р у к и надавить н а глазны е яблоки. П ри н аличии воспа­
лительного п р оц есса в глазнице больной испы ты вает в той или иной
степени вы раж енн ую боль н а стороне воспаления.
О слож нения. П ри прогрессировании п роцесса появляю тся м е­
стны е ослож нения: гнойное расплавление роговицы , гнойное воспа­
ление всех о бол оч ек глаза (паноф тальм ит), воспаление зрительного
нерва и ослож н ен ия общ его характера: тром боз вен мозга, сепсис, м е­
нингит.
О пер ати вн ы й д о с ту п . Г нойник вскры ваю т через разрезы по
верхнем у, н аруж н ом у, ниж нем у краю глазницы . Р азрез делаю т до
кости, раздви гая тк ан и тупы м путем, проникаю т меж ду костной стен­
кой орбиты и глазны м яблоком к центру воспалительного очага, за
ниж небоковую п оверхн ость глазного яблока.
П ри расп ространен и и гнойного п роцесса из верхнечелю стной
пазухи п рои зводят опорож нение гнойника через вскры тую верхнече­
лю стную полость с одноврем енной перф орацией верхней костной
стенки в ди стал ьн ом ее отделе. Ч ерез 1-2 недели рану со стороны по­
лости рта заш и ваю т наглухо и делаю т риностому.
Ф легм ону глазни ц ы м ож но вскры ть через дугообразны й разрез
длиной 4-5 см , вы полненны й у переднего края височной мы ш цы в
месте ее прикреп лен и я к чеш уе височной кости. П ослойно рассекаю т
м ягкие ткан и д о кости. П ридерж иваясь больш ого кры ла основной
кости, тупы м путем проникаю т к н иж неглазничной щ ели, где и
вскры ваю т гной н ы й очаг. Э тот способ предупреж дает повреж дение
118
иных ветвей л и ц ев о го н ерва и р азвити е в послеоперационном пеК°оде п а р а л и ч а или п ар еза глазни чн ы х мы ш ц.
Ри
дрен и рован и е гной н ы х ран при вскры тии ф легм он орбитальной
бласти осущ ествляю т эласти чной перф ори рованн ой дрен аж ной
Трубкой или п олутрубкой и п р ом ы ваю т ( 2 - 3 р аза в сутки) ан тисеп ти ­
ческими растворам и.
Экспертиза утраты временной трудоспособности.
П ри ф легм он ах и абсц ессах челю стно-лиц евой области к лин и ­
ческий и трудовой п ро гн о з зави си т от локали зац и и и распространен­
ности процесса, н аруш ен и й общ его состояния. П ри глубоких и р ас­
пространенных п ро ц ессах п р огн оз м о ж ет бы ть очень серьезны м . Т я ­
желыми ослож н ен иям и являю тся тром б о ф л еб и т лиц евы х вен, к авер­
нозного синуса, м ен и н ги т, абсц есс мозга, сепсис, септикопием ия, медиастенит. П ри т я ж ел ы х ф о р м ах ср о к пребы ван ия в стационаре со­
ставляет 20-21 д ен ь, при л егк и х ф о р м ах - 6-8 дней, при периостите - 34 дня.
119
ТЕМ А : «Ф У РУ Н КУ Л Ы И К А РБУ Н К У Л Ы ЛИЦА»
Ф ур ун кул - острое гной н о-некроти ческое воспаление волосяно­
го ф олли кула и окруж аю щ ей со еди н и тел ьн о й ткани. Заболевание н а­
блю дается чащ е у лиц м олодого возраста.
Ф урун кул е з м н ож ествен ное, часто рецидивирую щ ее возникно­
вен и е ф урункулов, возни каю щ ее, как п рави ло, у ослабленны х и исто­
щ ен ны х больны х, п ри н аличии гип о- и авитам и н озов.
Э ти о л о ги я и п а то ге не з. В озбуд ителем заболевания чащ е всего
является золотисты й, реж е белы й, стаф илококк. Б ольш ое значение в
возни кновен ии ф урункулов и м еет и нф и ц и р о ван и е волосяного ф олли­
кула, сальной ж елезы и о круж аю щ и х и х тк ан ей чер ез вы водны е про­
то к и и участки кож и с п овреж денны м эпи дерм исом . И нф ицирование
возни кает в случаях н аруш ени я целости эп и д ер м и са при ссадине, по­
р езе во время бритья.
К предрасполагаю щ им ф акторам в возникновении ф урункулов
л и ц а отн осят загрязнен и е кож и м азутом , м аш инны м маслом или гру­
бы м и части ц ам и пы ли (и звесть, цем ен т, уголь). Значительная заболе­
ваем ость ф урункулам и и карбун кулам и связан о с запы ленностью ат­
м осф еры , особен н остям и усл о ви й тр у д а и бы та, отсутствием у значи­
тельной части населения сан итар н о -ги ги ен и чески х навы ков.
Ф акторам и, предрасп олагаю щ и м и к возникновению ф урунку­
лов, м огут бы ть так ж е н еблагопри ятн ы е м етеорологические условия,
охлаж дение, перегревание органи зм а, н аруш ени я нервной, эндокрин­
ной систем , авитам иноз, интоксикация. О со бо е значение в возникно­
вении заболевания им еет н аруш ение углев о д н о го обм ена. У становле­
но, что более 20% больн ы х сахарн ы м ди аб ето м страдаю т ф урункуле­
зом . Ч асты е рецидивы оди н о чн ы х ф у рункулов обусловлены сенсиби­
лизаци ей кож и к стаф илококковой и нф екци и . Т акое течение заболе­
вания оп ределяю т как ф урункулез.
Клиника. Ф урункулы л и ц а о бы чн о локали зую тся в области гу­
бы , подбородка, носа, реж е н а кож е л б а и щ ек.
В развити и ф урункулов р азл и чаю т т р и стадии. В начале возни­
каю т ограниченная гиперем ия и п рип у х л о сть, сопровож даю щ иеся не­
зн ачи тельной болезненностью . В течен и е 1-2 дн ей в области устья во­
л осян ого ф олли кула ф орм и руется огран и чен н ы й узелок, подлеж ащ ие
ткани инф ильтрирую тся, гип ерем и я кож и в области инф ильтрата уве­
л ичи вается, появляется резкая бо л езн ен ность. Х арактерной особенно­
стью ф урункулов л и ц а является вы раж енн ая отечн ость пограничны х с
узлом тканей.
120
В торая стадия развития ф у р у н ку л а со п р о во ж дается нагноением
и некрозом. Ч ерез 3-4 дн я о т н ачал а заб о леван и я п р о и сх о д и т гнойное
плавление тканей , клин ически п р о явл яю щ ееся ф лю ктуацией. П о ­
сле сам опроизвольного или и ску сствен н о го вскры тия гной н ого о чага
вы деляется небольш ое к о личество гн о я с п р и м есью крови . В м есте
деф екта эпи дерм иса виден н екр о ти чески й стер ж ен ь ф урункула, кото­
рый вместе с гноем сам оп рои звольн о о тто р гае тся и ли у дал яется пин­
цетом. П осле этого н а м есте ф у р у н ку л а обр азу ется н ебольш ая крово­
точащ ая язвочка, зап олняю щ аяся гран у л яц и ям и . И нф и л ьтр ац и я и
отечность п ограничны х с ф уру н ку л о м т к ан ей ум ен ьш аю тся. П ри
своеврем енной терап и и и н ф и льтрац и я тк а н е й п о степ ен н о исчезает,
наступает аборти вное течен и е п р о ц есса без абсц еди ровани я.
Д ля третьей стадии характерно заж и в л ен и е ран ы с образован ием
небольш ого, сл егка втян утого рубц а. В сл у ч аях больш ого скопления
гноя и расп лавлен ия н екроти ческого стер ж н я разви вается абсцедирую щ ий ф урункул.
Ф урункулы л и ц а н ер едко со п р о во ж даю тся р еги о н ар н ы м л и м ­
ф аденитом , однако н агн оен ие л и м ф ати ческ и х у злов п р оисходит ред­
ко. У так и х больн ы х появляю тся головн ая боль, озн о б, общ ее н едо м о ­
гание, которы е являю тся проявлени ем и н то к си кац и и о ргани зм а. О со­
бенно тяж ел ое клин ическое теч ен и е х ар ак тер н о д л я ф у рункулов верх­
ней губы, угла рта, носа, п одглазни чн ой о б л асти , о б л асти носогубного
треугольника. В озм о ж н о возни кновен ие гр о зн ы х осл о ж н ен и й (тр о м ­
боф лебит л и ц евы х вен и тр о м б о з к авер н о зн о го си нуса, сеп сис, м енингоэнцеф алит) и л етал ьн ы х исходов. В о зн и к н о вен и ю осл о ж н ен и й сп о ­
собствую т ан атом о-то п о гр аф и чески е о со б ен н о сти это й области. К о ж а
лица отличается богато й васкуляризаци ей. В н ей р асп о л о ж ен а густая
венозная сеть, которая о собен н о в ы р аж ен а вблизи средн ей л и н и и л и ­
ца. Д ля л иц евой вены х ар актер н а бо л ьш ая н акл о н н о сть к о бразован ию
тром бов и п оследую щ ем у гнойном у и х р асп аду с о бр азо ван и ем м ета­
стазов. П ри тр о м б о зе угло во й вены н ап р ав л ен и е т о к а крови в ней м е­
няется, и кровь устрем ляется и з л и ц ев о й вены в вены глазницы , а за­
тем в венозны е си стем ы головн ого м о зга и е го о болочек. Р асп р о стр а­
нение бактери ал ьн ы х тр о м б о в п р о и сх о д и т не то л ько п о м алом у, но и
по больш ом у кругу кровообращ ен ия с ф о р м и р о ван и ем сеп тич ески х
очагов.
А гресси вн ом у течен и ю ф ур у н ку л о в л и ц а сп о со б ств у ет так ж е
Длительное н еполн оцен н ое л еч ен и е б о л ьн ы х в п оли клин и ке. Л етал ь­
ность связан а с н еадекватн ой тер ап и ей б о л ьн ы х , о со бен н о в п оли ­
клинических у сл ови ях и поздн ей и х госпи тал и зац и и . Б ольны е с ф у ­
121
рункулам и челю стно-лицевой области подлеж ат обязательн ой госпи­
тализации.
К а р б у н ку л - разлитое острое гнойно-некротическое воспаление
н ескольких волосяны х ф олликулов и сальны х ж елез, распространяю ­
щ ееся на кож у, подкож ную клетчатку, а иногда захваты ваю щ ее фас­
цию и подлеж ащ ие мы ш цы. В озбудитель заболевания и причины его
развития т е ж е, что и ф урункула.
Э ти о л о ги я и па то ге н е з карбункула так и е ж е, как и ф урункула.
К арбункул чащ е возникает у пож илы х и больны х со сниж енной рези­
стентностью организма.
Р азвити е карбункула, как и ф урункула, н ачинается с образова­
ния пустулы . О дн ако при карбункуле бы стро появляется плотны й рез­
ко болезн ен ны й инф ильтрат, распространяю щ ийся н е то л ько на все
слои кож и, но и подкож ную ж ировую клетчатку. К о ж а н ад инф ильт­
ратом им еет сине-багровую окраску. Д ля карбункула характерно по­
явление н ескольки х гнойно-некротических «головок». В последствии в
ц ентральной части карбункула происходят разм ягчение и отторж ение
некроти зи рован н ой ткани
К арбункулу лиц а, как правило, сопутствует регион альны й л и м ­
ф аденит. С остоян и е больны х тяж елое. Т ем п ература т ел а до сти гает 39
- 40°С . Н ередко наблю дается озноб. И м ею т м есто и другие симптом ы
гнойн о-резорбти вной лихорадки (вы раж енны й лейкоц итоз, сдви г лей ­
коци тарн ой ф орм улы влево, резкое увеличение С О Э , бледность кож ­
ны х покровов).
К арбункулы лиц а чащ е, чем ф урункулы , ослож няю тся тр о м ­
боф лебитом лиц евы х вен и тром бозом каверн озн ого синуса, сёптикопием ией и д руги м и тяж елы м и ослож нениями.
Л ечение неослож ненны х ф урункулов, особенно в п ервой стадии,
п роводится консервативно. О днако, если они располагаю тся в под­
глазничной зон е, в области носогубного треугольн и ка, то показана
госпитализация больны х. П реж де всего, следует у стран ить лю бы е
внеш ние раздраж ители - бритье, м алейш ее травм ирован ие тканей в
области л окали зац и и фурункула. Больны м с карбункулам и лиц а необ­
ходимо соблю дать постельны й реж им, не разговаривать, питаться че­
рез трубку.
К о ж а лица, окруж аю щ ая ф урункул, обрабаты вается 2% салици­
ловы м сп иртом , 70% этиловы м спиртом , затем наклады ваю т асепти­
ческую повязку. Д ерм атологи до вскры тия о чага реком ен дую т лечить
ф урункулы чи сты м ихтиолом, мазью В иш невского, обладаю щ им и
бактерицидны м , кератопластическим и обезболиваю щ им действием .
122
Х орош ий эф ф ект д ает блокада с новокаи ном и антибиотикам и,
ко ее п овторяю т 2-3 раза. В водить новокаин в о круж аю щ и е ин,
т р а т ткан и сл ед у ет м едленно, равном ерно. П ри необходи м ости
осущ ествляю т блокаду из д в у х -тр ех мест. В водить ан естетик и ан ти ­
биотики в и нф и льтри рован н ы е тк ан и нецелесообразно и з-за резкой
болезненности. В н ачал ьн о й стадии развития ф урункула эф ф ективны
УФ -лучи, эл ектри ческ о е поле, У В Ч , гипотерм ия, которая о сущ ествля­
ется хлорэтилом п осле о бработки кож и этиловы м спиртом . В есьм а
эф ф ективно в н ачальн ой стади и образования ф урункула и спользова­
ние гели й -н еоновы х л азер о в (экспозиция 2-3 минуты ). Ч ерез 2 сеан са
облучения гели й -н еоновы м лазером и счезает боль, ум ен ьш ается ин­
ф ильтрация и кол латер ал ьн ы й отек. В оспали тельны й процесс п р и о б­
ретает аборти вное течен и е. П р им ен ен ие лазерн ого излучения о со бен ­
но перспекти вн о п ри л ечен и и ф урункулов л и ц а у детей , поскольку
метод безболезн ен, атр авм ати ч ен и бесконтактен. П ри его и спользо­
вании п редотвращ аю тся ослож нения.
Х ирургическое лечение при ф урункулах л и ц а обы чно п р о во д ят в
случаях и х абсц еди ровани я, после разреза полость дренируется.
В п ослеоп ерац и о н н о м периоде для ускорени я отторж ен и я н ек ­
ротизированны х т к ан ей м естн о п рим еняю т протеоли ти ческие ф ер­
менты. Б ол ее эф ф ек ти в н о эта п роц ед у р а п роводится с пом ощ ью л а­
зерного скальпеля. Ф о тон екрэктом и я гнойн о-некроти ческого стерж ня
осущ ествляется н еин вазивно, бескон тактн о, без м еханического д авл е­
ния н а тк ан и , что п реду п р еж д ает р асп ространен и е микробной ф лоры
из гнойного о ч ага н а со седн и е ткани.
П ри карбун куле п о д н аркозом п р оизводят разрез через все по­
раж енные ткан и , в скр ы ваю т гной н ы е затеки, п роизводят н екрэктомию. Н екоторы е хи р у р ги реко м ен ду ю т вскры вать карбункулы , в том
числе на лиц е, п утем к р естообразн ы х разрезов. И сходя из эстетич е­
ских соображ ен ий , н а ли ц е п роводить так и е разрезы не следует.
П ри карбун к улах н ео бходи м о еж едн евн о п еревязы вать больны х,
промы вать ран ы ан тисеп тич еским и растворам и, и спользовать у л ьтр а­
звуковую кави таци ю . Э ти п роцедуры у скоряю т отторж ение н екроти ­
зированны х ткан ей .
О п ерати вн ы е в м еш ател ьства при абсцедирую щ ем ф урункуле,
карбункуле, в ы п ол н яю т н а ф оне антибактери альной , дезин токсикац ионной, и м м ун окорреги р у ю щ ей терап ии .
В ы б ор си стем н ы х ан тибиоти ков осущ ествляется по результатам
бактери ологи ческого исследован и я. В э ти х случаях п роводят посевы
содерж им ого гной н ы х очагов и оп ределен ие чувствительн ости м ик­
роф лоры к ан тиб иоти кам .
123
О бы чно н азн ач аю т оксаци ллин (1 - 2г 4 - 6 раз в сутки внутри­
м ы ш ечно), ам окси ц и л л и н а (кл аву л ан ат) (0,375 - 0,625г 3 раза в сутки
внутрь) или ц еф алосп орин ы 1 поколен ия (п ри неослож ненном ф урун­
кулезе), цеф алекси н внутрь (0,5 - 1 г 4 р аза в сутки). П ри тяж елом со­
стояни и больн ого с ф урункулом и карбункулом с четко выраж енной
и нтокси кац и ей н азн ач аю т ц еф азоли н (1 - 2 г 3 раза в сутки внутри­
венн о, внутри м ы ш ечн о).
В последн ие годы п ри вн у три череп ны х ослож нениях, вы зван­
ны х ф урункулом и ли к арбун кулом , п ри м ен яю т антибиотик группы
карбапенем ов - м ероп ен ем (в/в 0,5 - 1 ,0 г каж ды е 8 часов).
Д ези н токси каци он ная тер ап и я проводится при вы раж енной ин­
токсикац ии по общ епри н яты м схем ам .
В последн ие годы в тер ап и и ф урункулов и карбункулов особое
зн ачен и е п ри об ретаю т п овы ш ен ие неспец и ф и чески х ф акторов защ и­
ты органи зм а и и м м ун отерапи я. К средствам неспециф ической стим у­
л ирую щ ей терап и и , п р им еняю щ ей ся при рецидивирую щ их ф урунку­
л ах , отн осятся гем отрансф узи и , проди ги озан . А ктивную и м м унотера­
пию при ф урункулах и к арбун кулах л и ц а п роводят стаф илококковы м
антиф агином и бактер и о ф аго м , стаф илококковы м анатоксином. П ас­
си вн ая и м м ун отерапи я осущ ествляется гиперим м унной антистаф илококковой плазм ой и ан тистаф и л о ко кко вы м гам м а-глобулином . Д ля
предотвращ ения так о го гр озного ослож н ен ия, как тром боф лебит л и ­
цевы х вен и тр о м б о з к аверн озн ого си нуса, назначается антикоагу­
лян тн ая терап ия. В аж н о е зн ачен и е в к ом п лексн ой терапии ф урунку­
лов и карбун кулов л и ц а и м ею т ф и зи ч ески е м етоды .
П осле вскры тия абсц еди р у ю щ его ф урункула для ускорения о т­
торж ения стерж ня н екр о ти чески х м асс н азначаю т ф лю ктуоризацию в
течен и е 8-10 мин 6-8 п роцедур. Д ля у скорени я эпителизации парал­
лел ьн о с ф лю ктуаризаци ей н азн ач аю т У Ф -облучение в субэритемны х
дозах. В последн ее врем я в качестве ф изически х процедур использу­
ется и нф ракрасная и м агн итолазерн ая терап ия, а такж е хирургический
лазер.
Н екрэктом и я с п о м о щ ью х и рурги ческого л азера показана при
ф урункулах л ю б ой локали зац и и. Д л я предохранения окруж аю щ их
тканей о т пораж ен ия лазер н ы м лу чо м н а н их уклады ваю т влаж ную
м арлевую салф етку, в центре которой п редварительн о вы резаю т от­
верстие, ди ам етр к оторого до л ж ен со ответствовать предполагаемом у
ф окусу н екроти зи рован н ы х тканей . Л уч л а зе р а испаряет некротизиро­
ванны е ткани.
П рин им ая во вн и м ан и е во зм о ж н о сть возникновения тяж елей­
ш их ослож н ен ий п ри ф у р у н к у л ах и особен н о карбункулах лица, с це-.
124
лью их раннего вы явления и п ровед ени я к о м п лек сн о й тер ап и и в спе­
циализированны х хи рурги чески х кли н и ках ц елесо о бр азн о вы работать
организационны е принципы оказан ия м ед иц и нской п ом ощ и этой ка­
тегории больны х.
Больны е даж е с н еосл о ж н ен н ы м и ф урункулам и л и ц а до л ж н ы
находиться под н аблю дени ем к вал и ф и ц и р о ван н ы х стом атологовхирургов, хирургов ам б у л ато р н ы х л е чеб н о -п р о ф и лак ти ческ и х учр еж ­
дений. П ри п оявлени и и нтокси кац и и и п о вы ш ен ии тем п ер ату р ы тел а
больных ф урункулом или кар бу н ку ло м л и ц а п о к азан а неотлож ная
госпитализация и х в ч ел ю стн о -л и ц ево е отдел ен и е, а при отсутстви и
мест - в общ ее хи рурги ческое. П о ско л ьку п р и тр о м б о ф л еб и те л и ц е­
вых вен и венозн ы х си нусов твер д о й м озговой о болочки п рим еняется
многоком понентная терап ия, т а к и х бо л ьн ы х с л ед у ет л еч и ть в отдел е­
ниях интен сивн ой тер ап и и и реан им аци и.
П р о ф и л а кти ка ф урункулов и к арбун кулов л и ц а - это преж де
всего п редотвращ ени е гной н ич ковы х заб о леван и й кож и , сан аци я п о­
лости рта и носа, явл яю щ и х ся о сн о вн ы м р езер в у ар о м п атоген ны х
стаф илококков в о р ган и зм е человека. П р о ф и л акти к а р азвити я осл о ж ­
ненны х ф орм течен и я ф у р у н ку л а и кар бу н к у ла зак л ю ч ается в недо­
пущ ении п опы ток вы давливан ия гн ой н ичков н а лиц е.
Э кс п е р ти за у т р а т ы врем енной т р у д о с п о с о б н о с ти .
П ри карбун к улах и ф у р у н ку л ах , н езави си м о от ф орм ы и разм е­
ров ф урункула, врем ен н ая н етр у до сп о со бн о сть п редо ставляется н а 4-5
дней, м н ож ествен ны х ф у р у н ку л ах - 16-18 дн ей . П р о гн о з м о ж ет бы ть
серьезны м и зав и си т о т расп ространен и я п р о ц есса п о венозн ой си с­
тем е с развити ем т р о м б о за п ещ ер и сто го си н у са, м ен и нгита, м енингоэнцеф алита, сеп сиса. П оэтом у бо л ьн ы е с ф у р у н к у л ам и и карбун кула­
ми средней зон ы л и ц а п о д л еж ат стац и о н ар н о м у л ечен и ю .
125
ТЕМ А: ТЯЖ ЕЛЫ Е О СЛ О Ж Н ЕН И Я ГН О Й Н О ­
В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Х П Р О Ц Е С С О В Ч Е Л Ю С Т Н О -Л И Ц Е В О Й
О БЛА СТИ
Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)
С редостение - комплекс органов, р асп олож ен ны х м еж ду правой
и л евой плевральны м и полостями. С переди ограничено грудиной, сза­
ди - грудны м отделом позвоночника, с боков - п равой и левой медиа­
стинальной плеврой. В ы деляю т: п ереднее и заднее средостение, а
так ж е верхнее и ниж нее. В ерхнее средостение располагается выше
условн ой горизонтальной плоскости, п роведенн ой о т м еста соедине­
ния рукоятки грудины с ее телом (спереди) до м еж позвоночного
хрящ а меж ду телам и IV и V грудны х позвонков (сзади). Заднее и пе­
редн ее средостение разделяет ф ронтальная п лоскость, условн о прове­
денная через корни легки х и трахею . В переднем средостении распо­
л агаю тся сердце с вы ходящ им и и впадаю щ им и в н его крупны м и сосу­
дам и, перикард, ду га аорты , тим ус, сосуды и нервы . В заднем средо­
стении располож ены пищ евод, грудная часть аорты , грудной лим ф а­
ти чески й проток, сосуды , нервы, лим ф ати чески е узлы .
Г нойны й
медиастинит,
как
ослож н ен ие
инф екционно­
воспалительны х процессов челю стно-лицевой области, чащ е развива­
ется у больны х с ф легм онам и окологлоточного пространства, корня
язы ка, д н а полости рта, подчелю стной и п озадичелю стной областей.
Расп ространен ие п роцесса на клетчатку средостения из окологлоточ­
ного пространства, корня язы ка п роисходит сн ачала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищ евода - в
зад нее средостение. И з подчелю стной, позади челю стной областей, из
области сонного треугольн и ка п роисходит расп ространение гнойного
п роцесса по клетчатке вниз вдоль сосудисто-нервного п учка шеи и
далее - в п ереднее средостение.
К линическая ка р т и н а м е д и а с ти н и та .
О снованием заподозрить у больного с ф легм оной д н а полости
рта, окологлоточного, позадичелю стного пространств распростране­
ние и нф екционно-воспалительного п ро ц есса в средостение являются:
- п оявление признаков воспалительного п роцесса в области шеи,
особенно по ходу сосудисто-нервного п учка ш еи;
- ухудш ени е общ его состояния бо льн ого, несмотря н а хорош ее
дрен и рован ие гнойны х очагов в области головы и ш еи;
- п оявлени е клинических сим птом ов, характерны х для гнойно­
воспалительного п роцесса этой локализации.
Х а р а кте р н ы е си м п то м ы м е д и а с ти н и т а :
126
1 П оявлени е во спали тельн ого и н ф и льтр ата по ходу со су д и сто ­
нервного п учка в ниж нем отделе ш еи, в н адклю чичной о бласти , в о б ­
ласти ярем ной впадины .
2 Р асстрой ство ды х ан и я больн ого (оды ш ка, п овер х н о стн о е д ы ­
хание, укорочен ие в д о х а и удл и н ен и е вы доха, цианоз).
3. В ы н уж денн ое п олож ен ие больного: сидя с о п ущ енн ой го л о ­
вой л еж а н а боку с п одж аты м и к ж иво ту н огам и (п оза эм бр и о н а). П о ­
пы тка расп рям иться в ы зы вает зн ачи тел ьн о е уси лени е б о л и в спине,
грудной клетке и ее и рради аци ю в область заты лка.
4. В тяж ени е тк ан ей ярем ной впадин ы при вдохе (си м п том Р авич-Щ ербо).
5. Б оль за груди ной или в глуби не грудн ой клетки - п р и гл у б о ­
ком вдохе, каш ле, глотании, зап р о ки д ы ван и и головы (си м п том Г ерке),
при п альп ац ии , п оглаж ивани и и ли оттяги ван и и кверху со су д и сто ­
нервного п учк а (си м п том И ванова).
6. П окаш ли вани е как сл едстви е гип ерсекреци и слизи и з-за р а з­
драж ения бл уж даю щ его н ер ва и н аруш ени я дрен и рован ия бр о н х и ал ь­
ного дерев а в связи с п оявлени ем боли п ри и н тен сивн ом о тк аш л и ва­
нии.
7. Б оль в глуб и н е гру дн о й клетки п ри п еркуссии гр у ди н ы , д о к о ­
лачивании по п яткам п р и р азо гн у ты х н и ж н и х к о н еч н о стях (си м п том
П опова).
8. П олож и тельн ы й ди аф рагм альн ы й си ндром , вы раж аю щ и й ся
болезн ен ностью в п о др ебер ье и н апряж ен и ем м ы ш ц брю ш н ой стенки.
9. П ри зад ни х м ед и асти н и тах боль и рради ирует в м еж л о п ато ч­
ную и ли эп и гастральн у ю области и у си ли вается п ри н ад авли ван и и н а
остисты е отростки п озвон ков, о собен н о V грудного.
10. О п ред еляется си м п том крепи тац ии , если в п одко ж н о й к л ет­
чатке или грудн ой к л етке п р о и сх о д и т скоплен ие газа.
11. Н арастан и е сим п том ов и нтоксикации. П оявляю тся ареактивность, апатия, разви вается сон ли вость, пом утнение созн ани я, бред.
И ногда развити ю ап ати и п р едш еству ю т во збуж ден ие с п оявлени ем
признаков агрессии , эйф ория.
12. Р ен тген ол о ги ческ о е и сследован и е вы являет р асш и р ен и е т е ­
ни средостен и я, а п р и н али чии гн и лостно-некротич еского п роцесса,
вы званного ан аэроб н о й и нф екци ей , п рисутствие газа в средостен и и и
п арави сцеральн ой кл етч атк е ш еи. И спользуется рен тген о л о ги ческо е
исследование грудн ой клетки, ш еи, а так ж е м етоды к ом п ью терн ой
том ограф и и и Я М Р - исследован и я.
С т а д и и р а з в и т и я м е д и а с т и н и т а : ком п енсац и и, субком п ен саЦии, деком п ен саци и .
127
В стади и к ом п енсац и и не наблю дается признаков вы раж енны х
наруш ени й со сторон ы ж изн ен но важ ны х систем. В стадии субком­
пенсац и и п оявл яю тся си м п том ы ф ункционального наруш ения со сто­
роны ц ентральн ой н ер вн о й систем ы , сердечно- сосудистой системы и
органов вы делен и я, что приводи т к наруш ению гомеостаза. Е сли про­
водим ой т ер ап и ей н е удается до сти чь стабилизации гом еостаза, то на­
ступ ает стадия деком п ен сац и и , характеризую щ аяся резко вы раж ен­
ны ми н аруш ен и ям и ф ункц ий ж изн ен н о важ ны х систем организма, и
развивается ком а. В случае безуспеш н ости реаним ационны х м еро­
п риятий н асту п ает см ер ть больного.
Л ечение б ол ьн ы х с о до н тогенн ы м контактны м м едиастинитом
проводится совм естно с торакальны м и хирургам и, специалистам и
гной н ой хи рурги и , обы чн о в у слови ях реаним ационны х отделений с
и спользовани ем м етод ов и нтен сивн ой терап ии и полного комплексно­
го л ечен и я р азл и ты х гн о й н о-восп алительн ы х процессов челю стно­
л иц евой области .
Х и рурги ч еск ое л ечен и е н еобходим о проводить п од эндотрахеальны м н аркозом , чащ е всего в экстрен н ом порядке. П ри этом необ­
ходим о о брати ть вни м ан ие н а у стран ени е одонтогенной причины
гн ой н о-восп алительн ого п роцесса, санацию гнойны х очагов челю ст­
но-лиц евой о б л асти и ш еи. В н астоящ ее врем я наиболее часто прим е­
няю тся сл едую щ и е до сту п ы к гнойны м очагам в средостении:
• н адгруди н н ы й п опереч ны й разрез,
. ш ей н ая боковая м едиасти н отом ия по В .И . Разум овском у,
. п леврал ьн ая задняя м едиасти н отом ия по И .И .Н асилову,
. ниж няя трасабд о м и н ал ьн ая медистинотом ия по С авиных Розанову,
. п арастерн ал ьн ы й доступ по М аделунгу,
• чресп л евральн ы й доступ.
Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.
Т ром бозы вен л и ц а и п ещ еристого си нуса чащ е всего являю тся
ослож н ен иям и ф урункулов и карбункулов лица, остры х полисинуси­
тов, ф легм он п о д в и со ч н о й и кры лон ебн ой ямок.
В разв и ти и тр ом б о ф л еб и та л и ц евы х вен и пещ еристого синуса
и м ею т зн ачен и е следую щ и е ф акторы : н аличие густой сети лим ф ати ­
ческих и в ен озн ы х сосудов л и ц а с м н огочисленны м и анастомозами;
связь вен л и ц а, п олости н оса и кры лон ебн ой ямки с венам и глазницы,
п ещ еристого си нуса; сн иж ени е р еактивности организм а после про­
студн ы х и ви русн ы х заболеван ий ; м икробная аллергия и аутоаллергия
128
воспалительных процессах челюстно-лицевой области; механиче­
ское повреждение гнойничков кожи.
Главным анастомозом, связывающим глубокие вены лица, кры­
ловидное сплетение с венами глазницы, венами твердой мозговой
оболочки, с пещеристым синусом, является нижняя глазничная вена.
В анастомозах вен лица с пазухами твердой мозговой оболочки кла­
паны почти отсутствуют. Направление тока крови в венах при воспа­
лительных процессах может меняться. В обычных условиях часть
крови отводится из глазницы по угловой вене в лицевую. При воспа­
лительном процессе в области верхней губы кровь по угловой вене
оттекает в вены глазницы.
Тромбофлебит лицевых вен. З аб о л ев ан и е характер и зу ется п ояв­
лением по ходу у гловой и ли л и ц ев о й вен ы бо л езн ен н ы х “тяж ей ” ин­
ф ильтрированной тк ан и , ги п ерем и ей кож и с си ню ш н ы м оттенком ,
распространением отек а дал еко за п р едел ы и нф и льтрата. П одкож н ы е
вены расш ирены , расходятся ради ал ьн о . О тм ечаю тся вы раж енн ая ин­
токсикация, вы сокая т ем п ер ату р а тел а, озн о б, общ ая слабость, лей ко ­
цитоз со сдви гом ф орм улы влево , у в ел и ч ен и е С О Э . П р о и сх о д ят сущ е­
ственные и зм енения гем остаза: у м ен ьш ается вр ем я сверты вани я ве­
нозной крови, п овы ш ается со д ер ж ан и е ф и б р и н о ген а крови, п оявляет­
ся ф ракция ф иб рин огена В , п овы ш ается ак ти вн о сть ф акто р а X III, у г­
нетается ф ибринолиз.
Лечение. И нтен сивн ая ан ти б актер и ал ьн ая тер ап и я (ан тиби оти ки
широкого спектра), и м м ун отерапи я, дези н то к си к ац и о н н ая и десен си ­
билизирую щ ая терап ия. К о р р екц и ю к и сл о тн о -щ ел о ч н о го состояния
при ацидозе п роводят п утем вли вани я 20 0 -4 0 0 м л 2 -4 % р аство р а гид­
рокарбоната натрия через 1-2 дня.
Для активного воздей стви я н а о ч а г восп ал ен и я при гной н о­
септическом тром б оф л еб и те л и ц а Р у к ави ш н и к о в (1981) р еком ен дует
катетеризировать наруж ную со н н у ю ар тер и ю с о дн о й и ли д в у х сто ­
рон. В случае генерал и зац и и и нф екци и , п о д ан н ы м автора, более це­
лесообразна к атетеризац и я п одклю ч ич ной вены . В нутри артериальн о
вводят антибиотики, гепари н , ги д р о ко р ти зо н , аско р би н о ву ю кислоту,
гемодез. Д ля п редотвращ ени я в н у тр и со су д и сто го сверты вани я крови
назначает ан тикоагулян ты п р ям о го д ей стви я (геп ар и н ). Д о получения
Данных о гем остазе реко м ен ду ется сразу ж е н ачи н ать вводить внутри ­
венно капельно 2500-3000 Е Д геп ар и н а с и н тер вал о м в 4-6 часов. По
Достижении л егк ой гип окоагуляци и п р еп ар ат в во д ят в т ех ж е до зах и
р и 7 ж е и нтервалом вн утри м ы ш ечн о. П о ско л ьк у дози р о ван и е гепалиш ь по п оказателям врем ен и св ер ты ван и я к рови и протром биго и ндекса ори енти ровочно, н ео бх о ди м о сл еди ть за состоянием
129
ран ы (кровоточивость тканей ) и 1 раз в сутки исследовать мочу на на­
личие свеж их эритроцитов. С целью сниж ения активности фактора
X III и повы ш ения ф ибрин олиза н азн ач аю т никотиновую кислоту по
0,05г 1-2 раза в сутки, при дли тельном течен и и тр ом боф лебита - анти­
коагулянты н епрям ого дей ствия (п елентан по 0; 15-0,3 г 1-2 р аза в
день). В случае значительного сниж ения ко л и ч ества эритроцитов и
гем оглобин а в крови следует п ереливать 1-2 р аза в неделю свежую
цитратную кровь. П рим ен яю т так ж е препараты , оказы ваю щ ие тром ­
болитическое действие (трипсин, хи м отрип си н, стрептокиназа, фибринолизин, тром болитин). Т рип си н и хи м отрип си н вводят в дозе 0,07
м г н а кг м ассы тел а внутрим ы ш ечно дваж ды в сутки в сочетании с ан­
тикоагулян там и прям ого или н епрям ого действия.
П ри абсцедировании тром б и р о ван н ы х вен и инф ильтратов про­
водят хирурги ческое л ечен и е с активны м дрен и рован ием гнойников.
Н аиболее тяж елы м ослож н ен ием тр о м б о ф л еб и та лиц а является тром ­
боз пещ еристого си н у с а
К л и н и ка тр о м б о за п е щ е р и сто го си нуса-, сильная головная боль,
резкая болезненность в области глаз, общ ая слабость, озноб. Темпера­
ту р а т ел а дости гает 38-40 °С. М естн ы е проявления: отек и гиперемия
кож и век и лба, и нф ильтрация м ягких тк ан ей орби ты , экзоф тальм , хем оз конъю нктивы , оф тальм оплегия, расш и р ен и е зрач ка и гиперемия
глазного дна. У казанны е сим п том ы м огут прогрессировать и н а сто­
рон е, п ротивополож ной очагу воспаления. Н ередко отм ечается ригид­
ность м ы ш ц заты лка. В периф ери ческой к рови количество лейкоцитов
дости гает 15-20-109/л, С О Э увели ч ивается до 40-60 мм/ч.
В ранней стадии тр о м б о за пещ еристого си нуса м ож ет наблю ­
даться вы раж енны й цианоз слизистой оболочки губ, кож и лба, носа,
уш ей , что свидетельствует об интокси кац и и о р гани зм а и наруш ении
деятельности сердечн о-сосуди стой систем ы .
Т ром бозы вен л и ц а и п ещ еристого си нуса нередко и м ею т транзи торн ое течен и е, поскольку бы стро (и н огда молниеносно) ослож ня­
ю тся сепсисом , м енингитом , м енингоэнцеф алитом .
П ри подозрении н а внутри череп ное ослож нение следует неза­
м едлительно привлекать для консультац ии н европатолога, окулиста,
оториноларинголога.
Лечение больны х с тром бозом п ещ еристого синуса проводится
по тем ж е принципам, что и при тр о м б о ф л еб и те лица, с учетом рас­
п ространенности процесса. Н аряду с и н тен сивн ой антибактериальной
п оказана десенсибилизирую щ ая, д ези н то к си к ац и о н н ая, дегидратационная, горм ональная и ан тикоагулян тная терап ия.
130
П оказана катетеризац и я н аруж ной сон ной артери и ч е р е з п о­
стную височную и ли л иц евую артерию . В зав и си м о сти о т тяверхно
больн ого и показани й к внутр и ар тери ал ьн о м у введеЖССТлекарственны х средств катетер н аходи тся в п р о свете с о су д а о т 6
до 14 суток.
.
„
Прогноз очень серьезен. Развитие таких осложнении как сепсис,
гнойный м енингит, м ен и нгоэн ц еф али т, объ ясняет вы сокую л е т а л ь ­
ность, которая д о сти гает 50-70% .
С епсис.
В связи с реш ен иям и Ч и кагской М еж ду н ар о дн о й со гл а си тел ь­
ной конф еренции (1991), а так ж е в соответстви и с д о сти ж ен и ям и в
области м олекулярн ой би ологии , которы е сп особствовал и в ы явлен ию
роли воспали тельн ы х м едиаторов в патоген езе сепсиса, су щ еств о вав ­
ш ие ранее п редставлен и я о сеп си се п р етерпели су щ ествен н ы е и зм е­
нения.
В настоящ ее врем я вы дел яю т следую щ и е ф о р м ы сеп ти ч ески х
состояний: и нф екци он ны й процесс, бактери ем и я, си н д р о м си стем ного
воспалительного ответа, сепсис, тяж ел ы й сепсис, сеп ти ч ески й ш ок,
синдром поли органн ой н едостаточн ости (дисф ун кц и и).
И нф екционны й процесс (инф екция) - м и кр о би о ло ги чески п о д ­
тверж денное или к л и н и ч ески вы явл яем о е состояни е, х ар ак тер и зу ю ­
щееся разли чн ы м и воспал и тельн ы м и реакци ям и в о тве т н а вн едрени е
м икроорганизм ов в и нтактны е до этого тк ан и и стр у кту р ы о ргани зм а.
М ож ет протекать без явл ен и я б ак тер и ем и и
Б а кте р и е м и я - состояние, характер и зу ю щ ееся п р и су тстви ем
ж изн есп особн ы х бактер и й в си стем ном кровотоке орган и зм а. М о ж ет
протекать как с си нд ром ом си стем ного воспал и тельн о го ответа, т а к и
без него.
С индром с и с те м н о го воспа ли тел ьно го о т в е т а (С С В О ) —н е с п е ­
циф ическая реак ц и я о р ган и зм а в о твет н а тяж елую тр авм у , и н ф ек ц и ­
онны й п роцесс или други е стр есс - реакции.
Д и агн оз С С В О у стан авл и вается п ри н аличии дву х и б о л ее сле­
дую щ их клин и ч ески х си м птом ов:
•
т ем п ер ату р а те л а больш е 38 С или м ен ьш е 36 С
•
часто та сердеч н ы х со кращ ен ий более 9 0 в минуту;
•
часто та ды хан ия более 20 в м инуту и ли р С 0 2 м ен ее 32м м
рт. ст. (для бол ьн ы х н а ап п ар ате и скуствен ной вен ти л яц и и л егки х )
•
к о л и ч ество лейко ц и то в п ериф ери ческой к рови более 12
ХЮ и ли м ен ее 4 X 109 г/л (или не м ен ее 10% н езр ел ы х клеток)
С епсис - состояни е, п ри к отором н аблю д ается не м ен ее дву х
признаков С С В О п ри н аличии и нф екционного- о ч а га (вы явл яем о го
131
к л и н и ч ески или подтверж ден н ого бактериологически, но не обяза­
тел ьн о с н али ч ием бактерием ии).
Т яж е л ы й сепсис — сепсис в сочетан и и с п роявлениям и полиорганн ой н едостаточн ости , перф узион ны м и н аруш ениям и (ацидоз, лактатем и я, н аруш ен и е сознания) и артериальной гипотензией, корриги­
рую щ и хся с п ом ощ ью средств и методов и нтенсивной терапии.
С е п ти ч е с ки й или и н ф е кци о нн о -то кси че ски й ш о к —тяж елы й сеп­
сис при н али чии си нд ром а гипоциркуляции, гипоперф узиии, падении
си столи ч еского артери альн ого давлени я ниж е 90 мм рт. ст. (или на 40
мм рт. ст. н иж е обы чного), несм отря н а проводим ую интенсивную
эти отроп н ую и вазопрессорн ую поддерж ку.
С индром полиорганной н е д о с т а т о ч н о с т и - сим птом оком плекс
остры х н аруш ен и й ф ункц ий органов и систем , при которы х организм
не сп особен сам остоятельно стабилизировать возникш ие в них изм е­
нения.
Классиф икация сепсиса.
1. П о клиническом у те ч е н и ю р а зл и ч а ю т:
•
м олниеносны й сепсис (чрезвы чайно бурное начало и бы ­
строе разви ти е (в течен и е 1-2 суток.); как правило, сопровож дается
сеп ти ч ески м ш оком ; летал ьн о сть до сти гает 80%;
•
о с т р ы й сепсис (п родолж ительность - 5-10 суток, без ре­
м иссий; н абл ю д ается у 40% ; больны х);
•
п о д о с тр ы й сепсис (м енее вы раж енн ы е клинические сим­
п том ы ; п родол ж и тел ьн о сть заболевания - от 2 до 10-12 недель; на­
бл ю дается у 50-60 % больны х);
•
хронический, ш и рецидивирую щ ий, сепсис (вы раж енны е
к л и н и ч еск и е си м п том ы ; н аличие периодов рем иссий и обострения;
п р о дол ж и тел ьн ость - более 3 месяцев, нередко - в течен и е несколь­
к и х лет).
2. П о наличию или о т с у т с т в и ю первичного очага р а зл и ч а ю т:
•
первичны й, ш и кр и п то ге н н ы й , сепсис (перви чны й очаг от­
сутствует); в о зм ож н ость сущ ествования дан н о й ф орм ы сепсиса доста­
то ч н о спорна;
•
в то р и ч н ы й сепсис (при наличии первичного гнойно­
сеп ти ч еского о ч ага и ли «входн ы х ворот»).
3. П о осо б е н н о стям р а зв и ти я клинической ка р т и н ы заболева­
ния р а з л и ч а ю т :
•
р а н н и й сепсис (возн икает в сроки до 3 недель с м ом ента
вн едрени я и нф екци и ; роль первичного о чага при этой ф орм е заболе­
вания н есом н енн а);
132
•
поздний сепсис (р азви вается чер е з м есяц и более при анаиогичных условиях, к о гд а п ер ви чн ы й о ч а г у тр ач и в ает свою клиниче­
скую значим ость; н ередко о ш и б о ч н о вы ставляется ди агноз криптогенного сепсиса).
4 П о х а р а кт е р у генерализации инф екции р а зл и ч а ю т:
•
се п ти ц е м и ю (сеп си с без м етастазов);
•
ции).
се п ти ко п и е м и ю (сеп си с с м етастазам и гной н ой и нф ек­
Этиология и патогенез хирургического сепсиса
Н ачальны й этап р азвити я се п с и с а связан с п роникновением
и их токсин ов из п ер ви чн о го гн ой н ого о чага в кровеносное
русло или л и м ф ати чески е пути.
м икробов
К возникновению первичного с е п ти ч е с ко го оча га в чел ю стно­
лицевой о б л а сти чаще всего п р и в о д я т:
•
гнойны е заб о леван и я кож и и п одко ж н о й клетчатки (абс­
цессы, ф легмоны , ф урункулы , к ар б у н к у лы ), ож оги, обм орож ения, р а­
ны (в том числе и оп ераци он ны е).
•
различного р о д а п р о ц ед у р ы п р и п роведении л ечеб но­
диагностических вм еш ател ьств и о п ераци й .
К ф а кто р а м , сп о со б ствую щ и м генерализации гн о йн о го процес­
са, о т н о с я т с я :
• м ассивность и нф ектан та, его вид овая сп еци ф ичность, биоло­
гические особенности;
• разм еры и характер п ер ви чн о го сеп тич еского очага;
• повторная сен си б и л и зац и я орган и зм а;
• генетически обу сл о вл ен н ая и н д и ви д у ал ьн ая рези стентн ость
тканей к окруж аю щ ей м и кроф лоре.
Диагностика хирургического сепсиса
Д и а гн о с т и ка х и р ур ги ч е ско го сепсиса осно вы ва ется на анализе
кл и н ико-лаб ораторны х данны х:
вы явление и о ц ен к а п ер ви ч н о го сеп тич еского очага;
обнаруж ение в озбуд ителя сеп си са;
оценка состояни я а н ти и н ф ек ц и о н н ы х защ и тн ы х м еханизмов;
анализ п роявлени й с и н д р о м а си стем н о го воспалительного
ответа и оценка его т и п о в ы х осо б ен н о стей ;
вы явление п оли о р ган н о й н ед о стато ч н о сти и ее оценка;
определение и н тегр ал ьн о го п о казателя тяж ести состояния
больных хирурги чески м сеп сисом .
133
Б а к т е р и е м и я (вы явлен и е м и кроорганизм ов в крови) является
одним из вероятны х, одн ако не обязательны х проявлений сепсиса.
Ф акторам и ри ска развития бактерием ии являю тся: пож илой возраст;
нейтропения; тяж елая сопутствую щ ая патология; множ ественность
инф екционны х очагов (или м асси вн ость основного); длительная имм уносупрессивная терапия; п рием кортикостероидов; госпитальны й
характер инф екции.
Д анны е н аучн ы х и сследован и й свидетельствую т о том , что
только у 70-80% больны х сеп сисом м о гу т бы ть получены полож и­
тельны е посевы крови н а м и кроорган и зм ы . В клинической практике
рост п олож и тельн ы х посевов, как правило, не превы ш ает 25-35% . Это
объясняется наруш ени ям и техн о ло ги и забора, транспортировки и по­
сев а м атериала н а п итательн ы е среды ; трудностям и вы деления и
и дентиф икации н екоторы х видов возбудителей (в частности, анаэро­
бов); непостоянством бактерием ии; нали чием в крови некультивируемы х или плохо культи вируем ы х ф орм; предварительны м введением
антибиотиков и д руги м и причинам и.
П ри п роведении бактери ологи чески х исследований необходимо
строго соблю дать прави ла заб ора, тран спорти ровки и культивирова­
ния крови. К ровь из вены до л ж н а забираться н а вы соте тем п ературно­
го п ика (во врем я озноба), не м ен ее 5-6 раз, с интервалам и 2 ч и засе­
ваться в д ве колбы . П ри этом посев счи тается истинны м, если из обе­
и х колб (или хотя бы из второй ) вы деляется один и то т ж е возбуди­
тель.
Р а зл и ч а ю т следующ ие ф азы общ ей гнойной инф екции: гнойнорезорбтивную лихорадку, н ачальную ф азу сепсиса, септицем ию , септи коп и ем ию , хрон ич ески й сепсис.
Г н о й н о -р е зо р б ти в н а я л и х о р а д ка - общ ий синдром, тесно свя­
занны й с м естны м н агн ои тельн ы м процессом . Г нойно-резорбтивная
л ихорадка характерна для всех гнойн о-восп алительн ы х заболеваний
челю стно-лицевой области. П осевы крови в сегд а стерильны .
В тех случаях, к огд а после устран ени я гнойного очага (вскры тие
ф легм оны и им ею щ ихся затеков, обесп ечени е хорош его дрен и рова­
ния), проведения эти отроп ной и патоген етической медикам ентозной
терап ии явления гн ой н о-резорбти вной лихорадки не исчезаю т, а из
крови вы севаю т патогенную м икробную флору, ди агности рую т н а­
чальную ф азу сепсиса. О бы чно при и нтен сивн ой терап ии заболевание
ликвидируется через 15-20 дн ей . К том у врем ени повторны е посевы
крови становятся стерильны м и.
С е п т и ц е м и я (токсическая ф аза) характеризуется тем , что об­
щ ее состояние больн ого остается тяж елы м (тем п ература тел а вы ш е
134
°С озноб, сильная головная боль, бессон н иц а), п и ем и ч ески е очаги
вы явлены , а из крови вы севается п атоген ная м и кр о ф л о р а.
Д ля с е п т и к о п и е м и и характерны л и х о р ад к а, и н то кси кац и я о р ­
ганизма, но в разли чн ы х о рганах и т к ан я х п о явл яю тся м етастати че­
ские гнойники и абсц ессы в результате п е р ен о са б а к т е р и й гем ато ген ­
ным путем из п ервичного очага. Н аи б о лее час то н абл ю д аю тся сл е­
дую щ ие сим птом ы септикопием ии: т ем п ер ату р а т е л а вы ш е 38°С , т а ­
хикардия (более 100 в м инуту), анем ия, сд в и г л е й к о ц и тар н о й ф орм у­
лы влево, С О Э более 60 мм /ч, ги п оп ротеи н ем и я (со д ер ж ан и е общ его
белка менее 6 г/л), токсический гепати т и н еф ри т, вы д ел ен и е при п о­
севах крови патоген ны х м и кроорган и зм ов.
О три ц ательн ы е результаты п о сева к рови м о гу т н аблю д аться у
тех больны х, которы м ран ьш е вводили ан ти б и о ти к и и су л ьф ан и л ам и ­
ды. Больны м в ф азе сеп тикоп ием и и п о севы к рови р ек о м ен ду ется п о ­
вторять н епосредствен но после озноба.
Т яж елы м ослож н ен ием сеп си са я вл яется с е п т и ч е с к и й т о к с и ко -и н ф е кц и о н н ы й ш о к, возни каю щ и й при со четан н о м воздей стви и
трех ф акторов: н али ч и е сеп тического о чага и ли р е зер в у ар а инф екции,
содерж ащ его достаточ но е количество во збу д и тел ей или и х токсин ов,
сниж ение общ ей рези стентн ости о р ган и зм а бо л ьн о го и н али ч ие вх о д­
ных ворот для прони кновени я в озбуд ителя и ли его то к си н о в в кровь.
П усковы м м ом ентом возни кновен ия сеп тич еского ш о к а является од­
н ом ом ентное или м н огократн ое н аво д н ен и е к р о во то к а м и кр о о р ган и з­
мами и их ток си н ам и . П о д вли яни ем п ор аж аю щ и х ф акто р о в при сеп ­
тическом ш оке возн и к аю т наруш ения ф у н к ц и и ц ен тр ал ьн о й нервн ой
систем ы , л егоч н ого газообм ена, п ер и ф ер и ческо го и ц ентральн ого
кровообращ ения, а в дал ьн ей ш ем органи чески е п овреж ден ия.
В зави си м ости о т ви д а возбудителя, в о зр аста бол ьн ы х , соп утст­
вую щ их заболеван ий и осн овн ого страдан и я, н а ф о н е ко то р о го р азви ­
вается это ослож н ен ие, летал ьн о сть о т сеп ти ч еско го ш о к а составляет
50% и более.
3 8
Лечение сепсиса.
Х ирургическое лечение больны х сепсисом
В хи рурги ческо м лечен и и б о л ьн ы х сеп си со м важ н ы м ко м п о ­
нентом является вы явлен ие и устр ан ен и е п ри ч и н ы сеп си са. Ч ащ е в се­
го речь и дет об удален и и зу б а и п ер ви чн о й и ли вто р и ч н о й х и рурги че­
ской о браб отке гнойного очага.
Главными составляющими хирургической обработки гнойносептическош очага являются:
•
ш и рокое вскры тие гнойника, р ад и к ал ьн о е и ссечен ие всех
неж и зн еспособны х ткан ей (н екрэктом и я) с п о лн о ц ен н о й реви зи ей р а­
135
ны д л я вы явления всех гнойны х затеков, карм анов, полостей, некро­
ти зи р о в ан н ы х тканей, п арараневы х затеков, ф легм он ы глубжележ ащ и х ткан ей .
•
использовани е м етодов ф изико-хим ического воздействия
н а ран евую поверхность;
•
дрен и рован ие гнойны х ран с и спользованием активны х
си стем , п озволяю щ их в п ослеоперационном п ериоде осущ ествлять
и рради аци ю ран евой п оверхности растворам и антибактериальны х
п репаратов, активно удалять экссудат и тк аневой детрит.
•
интен сивн ое м естное л ечен и е гнойной раны с учетом фа­
зы воспал и тельн ого процесса.
И н т е н с и в н а я п а т о ге н е т и ч е с к а я т е р а п и я хи р ур ги ч е ско го
сепсиса
И нтен сивн ое л ечен и е хирургического сеп си са проводится ком­
п лексн о с обязательн ы м участием ан естезиологов-реаним атологов, а
так ж е в рачей други х специальностей и м ож ет вклю чать следую щ ие
м ероп ри яти я:
• п остоян ны й контроль за ф ункц ион альны м состоянием ж из­
ненно важ н ы х органов и систем;
• рац ион альную антибиотикотерапию ;
• п остоян ны й им м ун ом он итори нг и направленную иммуно­
коррекц и ю ;
• респ ираторн ую поддерж ку (п о показаниям );
• коррекц и ю н аруш ений гем одинам ики;
• детокси кац и онн ую терапию с пом ощ ью стим уляции меха­
н изм ов естествен н ой детоксикации и использования экстракорпо­
рал ьн ы х м етод ов;
• ан тим едиаторн ую терапию , которая м ож ет вклю чать прим е­
нение п репаратов, сн иж аю щ их концентрацию м едиаторов воспаления
в си стем н ом кровотоке; ком плексов м оно - и п оли клональн ы х анти­
тел . И сп ол ьзован и е селективны х ан тагонистов оксид а азота;
• коррекц и ю наруш ений гом еостаза, кислотно-щ елочного и
водн о-электрол и тн ого обм ена, а так ж е м икроци ркуляторн ы х изм ене­
ний;
• п арентеральн ое питание (по показаниям );
• р ан н ее энтеральн ое зондовое питание (через 8-12 ч после
оп ераци и ) как осн овн ой способ проф илактики развити я микробной
тран слок ац и и и киш ечн ой эндотоксем ии;
• п атоген етическую терап ию п ереки сн ого окисления липидов.
136
Оральный хронический сепсис. Фокальная инфекция
Взаимосвязь одонтогенной инфекции и патологических состоя­
ний организма.
„
„
С различны м и ф ор м ам и х р он ической одонтогенной и нф екци и
часто сталкиваю тся н е то л ь к о врачи -стом атологи, но и врачи т ер ап ев ­
тических, хи рурги чески х, о то р и нолари нгологи чески х, н евр о л о ги ч е­
ских, гем атологических, ги н ек о ло ги ч еск и х и други х отделений. П о ­
этому знание осн овн ы х с в ед ен и й п о этиологии, патогенезу, кл ин ике,
принципам лечения и п р о ф и л ак ти к и хрон ического орального сеп си са
и интоксикации н еобходи м о в р ачам л ю б о го профиля.
История изучения проблемы.
П ервы е догадки о связи б о л езн ей органов и тканей п олости р т а
с заболеваниям и в н у тр ен н и х о р ган о в и систем о ргани зм а ч ел о век а
врачи вы сказы вали ещ е в глу б о к о й древн ости. «С мерть п р и х о д и т ч е ­
рез рот», - гласит старая ар аб ск ая пословица. У Г ип п о кр ата и А бу А ли
Ибн С ины (А виценны ) и м ею тся ук азан и я о целесообразн ости л ечен и я
зубов при ревм атизм е и заб о лев ан и ях суставов. В дал ьн ей ш ем м н огие
врачи такж е отм ечали в л и я н и е со сто ян и я зубов и др у ги х о р ган о в и
тканей полости р т а н а теч е н и е о б щ и х заболеван ий организм а.
К онцепция о х р о н и ч еск о м оральном сепсисе одон тогенн ого
происхож дения, явл яю щ его ся п р и ч и н о й разли чн ы х си стем ны х б о л ез­
ней как в п ри л егаю щ и х к зу б ам ан атом о-ф изиологических о бластях,
так и в отдален ны х ч астя х о р ган и зм а, бы л а разр аб о тан а в 60 -х годах
девятнадцатого столетия.
В конце X IX в ек а ан гл и й ск и й врач Г ю н тер, изучая ряд за б о л е ­
ваний внутренних о р ган о в , о бр ати л вни м ан ие н а нездоровы й ц вет л и ­
ца своих больны х, н али ч ие у н и х н евр о зо в, анем ии, расстрой ств п и ­
щеварения. П ри этом Г ю н тер вы яви л, что у всех больны х в п олости
рта имелись зубы с н екр о ти зи р о ван н о й пульпой. П осле удал ен и я т а ­
ких зубов у бол ьш и н ства б о л ьн ы х н аступи ло значи тельное у л у чш ен и е
самочувствия или вы зд о р о вл ен и е. В 1910 г. Г ю нтер сф орм улировал
понятие об очаговой и н ф екц и и п о ло сти рта и ротовом сепсисе. У ч е­
ный призы вал удал ять все зу б ы с н екроти зи рован н ой пульпой, т а к как
считал, что л ечен и е т ак и х зу б о в « к о н сер ви р у ет в них инф екцию ».
Наличие в организме человека хронических очагов инфекции
может обусловить развитие и отягощать течение большого количества
заболеваний. Известно более 70 нозологических форм различных очагово - обусловленных заболеваний и состояний.
С реди них н аи б ол ее часто у п о м и н аю т ревм атизм , н еф риты , бо­
лезни суставов, сер д еч н о -со су д и сты е и ж елуд очн о-ки ш ечн ы е заб олеВания, вегетон еврозы , б о л езн и глаз, к о ж и и другие.
137
М еханизм ы р а з в и т и я хро нического с т о м а т о ге н н о го сепсиса.
В заим освязь очага хрон ической стом атогенной инф екции и ор­
гани зм а и м еет весьм а слож н ы й характер.
Л иш ь условн о м ож но вы делить следую щ ие основны е патогене­
ти ческие м еханизм ы , каж ды й из которы х в больш ей или меньш ей
степ ени им еет м есто в развити и очагово - обусловленны х заболева­
ний.
1. Р еф л екторны й м еханизм . В едущ ая роль отводится самому
инф екционном у агенту (м икробам и и х токсин ам и ), которы й создает в
очаге активны е рец епторн ы е поля раздраж ения. П оследние рефлекторно, через центры головного м озга, вы зы ваю т наруш ение функции
вегетативной нервн ой си стем ы и регуляц ии работы внутренних орга­
нов и систем орган и зм а с последую щ им развитием в них ф ункцио­
нальны х и ди строф ич еских изм енений.
2. П иоф агия. Н а разви ти е и клиническую картину заболеваний
п ищ еварительной си стем ы особенно неблагоприятно м ож ет влиять
п остоянное п роглаты ван ие больны м гноя, вы деляю щ егося из зубо­
десн евы х карм анов при м арги нальн ом периодонтите или из свищ а
при хрон ическом ап икальном п ериодонти те и околокорневой кисте
челю сти.
3. Б а кте р е м и я - н али чие бактери й в крови. И звестно, что из
крови здоровы х л и ц м о гу т бы ть вы делен ы м икроорганизм ы . Т ак, при
некоторы х состояни ях и болезн ях (гингиви тах) наблю дается транзиторная бактерем ия. Т ранзиторн ая бактерем и я рассм атривается как су­
бинф екция, при которой без к акого-ли бо очевидного воздействия на
организм , бактери и н екоторое врем я м огут сущ ествовать в крови, ок­
руж енн ы е ан тибактери альной плазм ой и п олим орф ноядерны м и лей­
коцитам и, способн ы м и п оглощ ать бактери и. Ч ащ е всего из крови вы­
севаю тся следую щ и е м и кроорган и зм ы : стрептококки негем олитиче­
ской группы , ди ф тероиды , стаф илококки albus.
Ч ерез 5 м инут п осле удален и я нескольких зубов бактерем ию
определяю т у 70% п аци ен тов, у 34 % больн ы х находят бактеремию
после удаления зуб а даж е без п ризн аков периодонтальной болезни.
О днако, через н есколько часов после операции удаления зу б а бакте­
рем ия исчезает и кровь становится стерильной. О писаны летальны е
исходы вследствие развити я м олн иен осн ой септицем ии после опера­
ции удаления зуб а (H ay m ak er W . 1945).
У даление зубов рассм атр и вается как более сильны й ф актор для
возникновения бактерем и и по сравнению с гингивитом . М икроорга­
низм ы десневого карм ан а м огут п о п ад ать в кровеносное русло непо­
средственно после удал ен и я зуба. К развитию транзиторной бактере-
138
м ож ет привести м ассаж и н ф и ц и р о ван н ы х о чагов, ж еван ие тверМИИ убстанций, а так ж е у дален и е зу б н о го кам ня.
ДЫХ Д ля предупреж дения р азвити я бак тер ем и и п осле у дален и я зубов
ож но использование д и атер м о к о агу ляц и и десн ы непосредственно
в°
удалением зуба, а такж е и сп о л ьзо в ан и е адр ен ал и н а при анестеии прим енение сульф ани лам и дов и а н ти б и о ти к о в. С ульф анилам иды
м ены паю т послеоперационную б ак тер ем и ю с 16 до 4% , а п рием ан­
тибиотика - с 34 до 15-7%.
4. Интоксикация (toxaem ia) — это н али ч и е в к рови клеточн ы х и
бактериальны х токсинов. П р едп о ло ж ен и е об и н то кси кац и и как об од­
ном из механизмов о дон тогенн ого се п с и с а о сн о вы вается н а том , что
при больш инстве болезней, вы зв ан н ы х ор ал ьн ы м сеп сисом , во вто ­
ричны х очагах инф екции эти м и к р о о р ган и зм ы не вы деляю тся. П ри
исследовании флоры из суставной ж и д к о сти при артри тах чащ е не на­
ходят бактерий, однако м и кр о о р ган и зм ы к у льти вирую тся в прилеж а­
щих тканях и в крови. Т акж е при я зв е н н о й бол езн и ж елу д к а предп о­
лагается, что патологический п р о ц есс б ы в а е т бо л ьш е связан с ораль­
ным сепсисом, т.е. токсин ам и б ак тер и й , чем н епосред ствен но с м ик­
роорганизмам и в сам о й язве.
П оступление в кровь то к си н о в м и к р о о р ган и зм о в, н аходящ ихся
в очаге хронической стом атогенн ой и н ф ек ц и и , о бусл о вл и вает затяж ­
ной субф ебрилитет, и зм енения в кар ти н е к р о ви и д р у ги е клинические
симптом ы, характерны е для х р о н и ч еско й и н то кси кац и и организма.
5. Аллергические м еханизм ы .
С енсибилизация (sen sib ilizatio n ) — п о вы ш ен и е чувствительн ости
ткани к антигенам . М и кр о о р ган и зм ы , н ах о дящ и еся в очагах инф ек­
ции, вы зы ваю т сен сибили зац ию о р га н и зм а ч ел о век а и образован ие в
нем специф ических антител. П ри в то р и ч н о м и н ф и ци рован и и о р га­
низма тем ж е видом м икробов в о зн и к аю т более в ы р аж ен н ы е общ ие и
местны е сим птом ы во спали тельн ой реакци и .
6. Н изкий уровень им м унологической р е а к т и в н о с т и органи зм а
человека, при котором возм ож но п р о н и к н о в ен и е м и кробов из очагов
стоматогенной инф екци и в к р о вен о сн о е русло, что клин ически оп р е­
деляется как остры й сепсис. С ц елью п одтвер ж ден и я ди агн о за и вы ­
бора лечебной тактики в так и х сл у ч аях п р о во д ят бактери ологи ческое
исследование - п осев крови н а п и тател ьн ы е среды д л я вы явлен ия возУДителя и определения его ч у в стви тел ьн о сти к р азл и чн ы м л екар ст­
венным препаратам (антибиотикам ).
В начальны е сроки су щ ество ван и я очагов сто м атогенн ой ин­
фекции им еет м есто мобилизация за щ и т н ы х си л о р ган и зм а человека,
которая достаточ на для к о м п енсац и и в л и ян и я это го о чага за его пре-
139
делам и. Т акое состояние ком пенсации м ож ет поддерж иваться неопре­
д ел ен н о дл и тел ьн ое время. О днако сам ы е различны е экзоген н ы е и эн­
д оген н ы е ф акторы , чащ е н еспециф ического х ар ак тер а (перегревание
или п ереохлаж ден и е организм а, переутом лени е, резкое изменение
м и к рокл и м ата или услови й тр у д а и бы та человека, п еренесенны е за­
болевани я), п риводят к бы стром у истощ ению ком п енсаторн ы х воз­
м ож н остей организм а, активизации и нф екци он ного очага и возникно­
вени ю обусл овл ен н ы х заболеваний.
7. А у то и м м у н н ы й м еханизм . В крови появляю тся антигены тка­
невого п роисхож ден ия (цитотоксины ), которы е образую тся в резуль­
т ат е повреж ден ия ткан ей и расп ада белка. Ц итотоксин ы , являясь ау­
тоан ти генам и, так ж е и зм ен яю т чу вствительн ость орган и зм а человека
и вы зы ваю т его сенсибилизацию и хрон изац и ю воспалительного про­
цесса.
Д оказан о, что бактерии и их продукты из и нф ицированны х зу­
бов м огут расп ространяться в другие части орган и зм а двум я путями:
откры ты м и закры ты м .
1. О т к р ы т ы й п у т ь — расп ространен и е по пищ еварительном у
тракту, ды хательны м путям и прилегаю щ и м к ним протокам и ходам.
В п олости р та постоянно происходят п роцессы сам оочищ ения и
п оступлен ия м и кроорганизм ов вм есте со слю н ой в ж елудочнок иш ечн ы й тракт. П ри н аруш ении гиги ены полости рта, отсутствии
у х о д а за п ротезам и , развити и патологи чески х состояни й в полости рта
увели ч ивается количество м икроорганизм ов, что созд ает условия для
больш ей м и граци и бактерий в ж елудочн о-ки ш ечн ы й тракт.
Зубной н алет, которы й накапливается вокруг десн евого края, а
так ж е содерж и м ое патологи чески х зу б одесн евы х карм анов при мар­
гин альны х п ериод онти тах содерж и т больш ое чи сло м икроорганизм ов,
п оги бш и х лей коц и тов и остатков пищ и. П ри вы сокой интенсивности
к ари еса в кариозны х полостях скапливается зн ачи тельное количество
м и кроорган и зм ов, что является потенц иальн ы м ф актором в распро­
стран ени и и нф екци и по пищ евом у тракту.
2. З а кр ы ты й п у т ь - п роникновение в организм из первичного
очага инф екции через кровеносны е сосуды и л и м ф ати чески е каналы.
Р аспро стр анени е инф екции по пищ еварительном у т р а к т у и
д ы хате л ьны м п у тя м .
В результате распространения орального хрон ического сепсиса
по п ищ евом у тракту и ды хательны м путям (откры ты й сеп сис) могут
возни кать следую щ и е заболевания:
1. Х е й л и ты . Развитие связано с п о стоян ны м контактом инф ици­
рованн ой слю н ы с губам и. В озм ож но разви ти е ан гулярного хейлита, в
140
числе при орал ьн ом кандидозе, стаф илококковой и н ф ек ц и и кож и ,
прилегаю щ ей н еп о ср ед ствен н о к губам.
ПР
2 Тонзиллиты и фарингиты. И нф ицирование п р о и сх о д и т отытым путем н а ф о н е п они ж ен и я рези стентн ости м ак р о о р ган и зм а и
повыш ения в и рул ен тн о сти микробов.
3. Сиалоадениты. М и кроорган и зм ы полости р т а м о гу т п р о н и ­
кать через в ы водн ы е п р о то ки слю н н ы х ж елез и вы зы вать в осходящ ую
(ретроградную ) и н ф ек ц и ю в ж елезе, чащ е - в околоуш ной . В о зм о ж ­
ность такого и н ф и ц и ро ван и я зн ачи тельно у вели чивается п осле х и р у р ­
гических оп ераци й , к о гд а ухудш ается гиги ена рта, а так ж е у п о ж и л ы х
пациентов.
4. Средний о т и т м о ж ет бы ть результатом и нф екци и , р а с п р о ­
страняю щ ейся из н осогл о тки .
5. Г а с т р и т ы и язвенная болезнь ж е л уд ка . В н асто ящ ее врем я
доказано, что в р азв и т и и язвен н ой болезни ж елудка п р акти ч еск и о с­
новное зн ачен и е о твод и тся кам п иллобактерам и х ел и ко б актер ам . В
то ж е время устан о вл ен о н али ч ие взаим освязи меж ду у р о в н е м ги ги е­
ны полости рта, со стоян и ем м арги нальн ого п ериод онта и п ер си стен цией в полости р т а H elico b a cter pylori. П ри н едостаточн ом п ер еж ев ы ­
вании пищ и м о ж ет н ар у ш аться н орм альная секреция ж е л у д о ч н о го с о ­
ка, и это состояни е ещ е более у сугубляется при п р о глаты ван ии бо л ь­
шого кол и ч ества бактер и й .
6. Х о л е ц и с ти т ы , п а н к р е а т и т ы , а п пе н д и ц и т и ко л и т ы . Н али ч и е
взаимосвязи к о л и ч ества м и к роорган и зм ов в полости р та и р азвити я
патологии к и ш еч н и к а явл яется не п олностью и зу ч е н н ь м . П р и п о н и ­
женной ки сл отн ости в ж елу д к е возни кает больш е п р ед п о сы л о к для
проникновения м и кр о о р ган и зм о в в ж елчн ы й проток, п р о то к п о д ж ел у ­
дочной ж елезы , а т а к ж е в ап п ен ди к с и толстую киш ку. П р и этом сч и ­
тается, что т ак и е у сл о в и я м о гу т приводи ть к развитию х о л ец и сти то в,
панкреатитов, ап п ен д и ц и та и колитов. О днако в норм е, ап п ен ди к с
также содерж и т бактер и ал ьн у ю ф лору, подобную ф лоре т о л с т о й киш ­
ки.
7. Л егочная инф екция. М о ж ет развиваться вслед за р асп р о стр а­
нением и нф екци и из п о л о сти р т а н епосредственно в л егк и е, чащ е п о­
сле и спользовани я аэр о зо л ьн ы х анестетиков. О писаны л его ч н ы е аб с­
цессы одон тоген н ого происхож ден ия.
Р асп р о стр а н е н и е инф екций по кровеносной и л и м ф а ти ч е ско й
си стем е (ф окальная инф екция)
П о д ф окал ьн ой и н ф ек ц и ей пони м аю т возни кновен ие очагов
вторичной и н ф екц и и н а отд ал ен и и о т о чага (ф окуса) п ер во н ачал ьн о го
пораж ения. В т ак и х сл у ч аях р асп ространен и е бактери й и ли п р о ду к то в
141
бактери альной активности осущ ествляется через кровеносную и лим ­
ф атическую си стем у из м еста их п ервичного происхож дения в другую
часть тела. О чаги перви чн ой инф екции м огут сущ ествовать в различ­
ны х частях тела, вклю чая ж елудочн о-ки ш ечн ы й тракт, мочеполовую
систем у, область головы в придаточн ы х п азухах носа, миндалинах,
аденоидны х вегетациях, ср едн ем ухе и в зубах. П оэтом у, когда возни­
кает и нф екционны й п роцесс, следует дум ать о н аличии первоначаль­
н ого очага, локали зую щ его ся в каком -то из п еречисленны х органов.
Роль и нф екци он ного о чага в полости р та м ож ет и грать всякий
дл и тельно текущ и й инф екци он но-восп алительн ы й процесс в том или
ином органе. Х рони чески м и стом атогенн ы м и очагам и инф екции яв­
ляю тся верхуш ечн ы е п ериодонтиты , околокорневы е и ф олликулярны е
кисты , заб олеван ия м арги нальн ого периодонта и слизистой оболочки
полости рта, кариес зубов и други е. О чаги ф окальной инф екции в по­
л ости р та составляю т от 50% и более о т количества всех очагов хро­
нической инф екци и организм а.
С реди очагов хрон ич еской стом атогенной и нф екции и сенсиби­
л изаци и необходи м о различать:
•
п ерви чн ы е, р асп олагаю щ и еся в органах и ткан ях полости
рта;
•
втори чны е, находящ иеся во внутренних органах и тканях
органи зм а человека;
•
тран зиторн ы е, л окали зую щ и еся, как правило, в лим ф ати ­
чески х узлах.
П ри оц енке зн ачи м о сти разн ы х видов зубов в этиологии фо­
кальной и нф екци и важ но знать, что врем енны е зубы им ею т такое же
значение, как и п остоянны е.
А м ерикан ский учен ы й R osenow в 1919г культивируя бактерии,
извлеченны е из перви чн ого очага, путем инъекции кроликам , доказал
эксп ери м ен тальн о н е то л ько возм ож ность получения пораж ения, но и
то, что оп ределен ны е м икроорган и зм ы локализую тся в определенны х
органах. Э тот ф еном ен бы л назван избирательной (элективной) л о ка­
лизацией. В и сследован и ях др у ги х авторов такие пораж ения вы зы вали
путем внутри вен н ого введения н ебольш ого количества бактерий. Б ы ­
л о такж е доказан о, что артри ты чащ е всего возни каю т при введении
инф екции путем и нъекци и в десн у или верхнечелю стны е полости.
П ередача инф екции л и м ф а ти ч е ски м путе м . О бы чны й путь уст­
ранения бактери й из орган и зм а осущ ествляется вдоль лим ф атических
путей, в которы х они разруш аю тся ф агоцитарны м и клеткам и. К огда
бактерии п оп ад аю т в лим ф ати чески й узел , м ож ет развиваться л и м ф а­
денит.
142
Передача инфекции кровеносны м п у те м . Д ля то го , чтобы бактевызвали развитие и н ф ек ц и и в о тд ал ен н о й части организм а, они
Рии
, ПОпасть из п ер во н ач ал ьн о го о ч ага в кровен осн ое русло, уцеД
в нем и затем л о к ал и зо в ать ся в о д н о й из о тдален ны х частей ор­
ганизма. М еханизм п р о н и к н о в ен и я бак тер и й в кровян ое русло из ин, кциоНного очага и зу чен н е п о л н о стью . Н аи б о лее доказан н ы м ф ак­
тором, способствую щ им р асп р о стр ан ен и ю инф екци и является тр авм а
в области инф екционного о чага.
Клиника хронического орального сепсиса.
К акой-либо сп ец и ф и ч еско й кл и н и ч еск о й картины хронического
орального сепсиса не су щ еству ет. Н ер ед к о субъ ективн ы е ж алобы
весьма неопределенны . К а к п р ави л о , б о л ьн ы е ж алую тся н а головную
боль, слабость, озноб, п о тл и в о сть, головокруж ен и е, бы струю утом ­
ляемость, плохой н очн о й сон, п о тер ю ап п ети та. В н екоторы х случаях
преобладаю т ж алобы н а п о вы ш ен н у ю р азд раж и тельность, состояни е
стойкого возбуж дения и б е сп о к о й ств а. К лин ич еская кар ти н а заб о ле­
вания в основном оп р едел яется т е м , какой орган подвергается атаке.
Из объективны х с и м п то м о в в еду щ и м и являю тся затяж н ой су б­
фебрилитет, явления п о д ч ел ю стн о го и п о дбород очн ого лим ф адени та,
а такж е изменения в кар ти н е к р о ви : л аб и л ьн о сть л ейкоц итарн ой ф ор­
мулы, ум еньш ение содер ж ан и я ге м о гл о б и н а и эритроц итов (вторич­
ная анемия), возрастани е С О Э д о 30-35 м м /ч и более. О тм ечаю тся
сдвиги в белковы х ф р акц и ях (ги п ер гл о бу л и н ем и я).
Д и а гн о с т и ка орального хр о н и ч е ско го сепсиса.
С лож ность п роблем ы с в я за н а с т е м , что, несм отря н а очевидны е
факты возникновения б о л ьш о го к о л и ч ества'заб о л е ван и й , связан н ы х с
фокальной и нф екцией о до н то ген н о го п роисхож ден ия, не в сегд а у д а ­
ется получить у бед и тел ьн ы е д о к а за т е л ь с т в а и х взаим освязей при о п ­
ределении и сточн ика р азв и ти я с е п с и с а у ко н кр етн о го больного.
При уж е развивш ем ся о ч аго в о м заб олеван ии весьм а трудн о, а
порой и н евозм ож но у стан о ви ть п р и ч и н н ы й ф актор, т а к как час то ди ­
агностирую т сразу н есколько о чаго в х р о н и ч еско й инф екции (в н осо­
глотке, м индалинах, о ко л о зу б н ы х тк ан ях ). В свою очередь, общ ие за­
болевания орган и зм а п р и в о д ят к более ак ти вн о м у течен и ю очаговой
стоматогенной инф екции. В о зн и к а е т своео бр азн ы й порочн ы й круг:
общ ее и местное заболеван ия в заи м н о о тяго щ аю т д р у г друга.
М е то д ы определения очагов хро н иче ско й с т о м а т о ге н н о й ин­
фекции.
•
•
С том атологи ческая ди агн о сти к а.
Б и охим и ческое и и м м у н о л о ги ч еск о е обследование.
143
•
М етоды п ровокации - и скусствен ное обострен и е стоматогенного инф екци он ного очага.
•
Б и ологи ческие тесты - сероди агности ка, вакцинодиагности ка и др.
С то м а то л о ги ч е с ка я д и а гн о с ти ка .
П ри подозрен и и на р азвити е хрон ического одонтогенного сеп­
си са п реж д е всего необходим о вы полнить:
•
тщ ательн ы й осм отр состояния зубов, околозубн ы х тканей
и слизистой оболочки п олости рта; обслед овать слю н н ы е ж елезы и
лим ф ати чески й аппарат;
•
исследован и е эл ектровозбудим ости п ульпы с помощ ью
электроод он том етра и вы явить зубы с н екроти зи рован н ой пульпой;
•
рен тген ологи ческое обследование, в частн ости ортопан­
том ограф и ю , и ди агности ровать очаги и нф екци и в приапикальны х
тк ан ях зуба, а так ж е н ачальны е ф орм ы заболеван ий маргинального
п ери од он та и другую патологию (резидуальн ая и ф олликулярная кис­
ты челю стей и т.п.).
Биохим ическое и им м унологическое обследование.
П озволяет оп ределить серологически е сдви ги в периф ерической
крови: количество бел ка и структуру белковы х ф ракций в сы воротке
крови , ти п антистрептолизина, н али чие G-реакти вн ого белка, цирку­
ли рую щ и х и м м ун ны х ком плексов.
П ровокационны е пробы.
И ногда для диагности ки х рон ически х очагов одонтогенного
сеп си са возм ож но и спользовать «п ровокац ион ны е» пробы , направ­
л ен н ы е на дости ж ени е обострения основн ого заболеван ия путем л о ­
кального м еханического (в то м числе ф изического), хим ического или
иного воздействия н а «п ричинны й» зуб. П ри этом сл еду ет помнить об
усугублен ии течен и я сопутствую щ их хрон ич ески х заб олеван ий внут­
рен н и х органов, им ею щ их в своей осн ове аутои м м ун ны й патогенез,
т ак как доп олн ительн ое количество вводим ого ан тигена м ож ет играть
рол ь разреш аю щ его ф актора, что п риводи т к н еж елательном у резком у
обострен и ю аутоим м унного п ро ц есса (В .Н . Б алин, 1987). К лин иче­
ским и наблю дени ям и доказан о, что о бы чн ое у дален и е зу б а м ож ет
п ривести к остром у бактери альном у эн д о кар д и ту при сопутствии не­
достаточности клапанов сердца. С ообщ ается такж е и о том , что у 6%
паци ен тов заболевш и х п одостры м бактери альны м эндокардитом при­
чи н ой бы ла операция удален и я зуба.
Б иологические т е с т ы .
М ож ет бы ть и спользована сероди агности ка, вакц и нодиагности ­
к а и др.
144
Они основаны на исследованиях Farmer (1953), который устаночто штаммы стрептококков, выделенные из ротовой полости, сеВ(злогически подобны тем, которые находятся в крови при бактери­
й н ы х эндокардитах.
Лечение.
Н аиболее важ н ы м м ероп ри яти ем в л еч ен и и с еп си са лю б ой
этиологии является вы явлен ие и устран ени е и сто чн и к о в его развития.
К срокам и объему ликвидируемых очагов хронического одон­
тогенного сепсиса следует подходить индивидуально, в зависимости
от состояния больного, его возраста, характера течения заболеваний
внутренних органов и систем организма, а также от состояния зубов и
десен. Иногда такие операции растягивают во времени, иногда вы­
полняют симультанно (одновременно) с лечением сопутствующего
заболевания.
Говоря об устранении хронических очагов одонтогенной ин­
фекции, важно заметить, что стоматологические процедуры вызывают
максимум бактериемии и считаются частым предрасполагающим
фактором возникновения бактериального эндокардита. От 25 до 42%
больных с этим заболеванием в анамнезе имели хирургические стома­
тологические вмешательства.
С ф ормированы следующ ие принципы по лечению больны х:
1. О цен ка общ его состояни я п аци ен та п ер ед ден тал ьн о й о п ер а­
цией. В о избеж ани е обостр ен и й операция у дален и я зу б а д о л ж н а бы ть
отложена у п ац и ен тов, страдаю щ и х остры м б ак тер и ал ьн ы м эн д о кар ­
дитом, остры м ревм ати зм о м активной ф азой, о стр ы м воспален ием
глаз, до улучш ени я общ его состояния.
2. У стран ен ие п ерви чн ого пораж ения (н езави си м о о т ф окальн ой
инфекции).
3. П редоп ераци он ная и послеоперац ион н ая общ ая к о м п лексн ая
терапия.
4. М ин им ум хи ру р ги ч еск и х вм еш ательств в п ер и о д обострен и я
фокальной и нф екци и .
П о д го т о в ка к операции удаления зуба.
С тепень р и ск а во зни кновен ия обострен и я заб о лев ан и я ум ен ь­
шается назначен ием ан тибиоти ков p er os за 2 дн я д о оп ер ац и и у д ал е­
ния зуба и и н ъ ек ц и и ан ти б и о ти к а в ден ь о п ераци и , а т а к ж е п рием а
внутрь на п ротяж ени и 2 д н ей после операции.
М естная п од го то вк а п еред оп ерацией с о сто и т в тщ ател ьн о м
Удалении зуб н ого кам н я и извлечени и гин гивита. Л ю к с а ц и я удал яе­
мого зуба и т р ав м а д ол ж н ы бы ть сведены к м и н им ум у.
145
В аж ны м остается вопрос сохранения зу б а при подозрении на
наличие в нем и нф екции. Зубы , лиш енн ы е пульпы и им ею щ ие клини­
ко-рен тген ологи чески е признаки инф екции, долж ны бы ть удалены , за
исклю чением ф ронтальн ой группы , когда возм ож на органосохраняю ­
щ ая оп ераци я-резекци я верхуш ки корня (апексэкгом ия).
У п аци ен тов, у которы х бы вает трудн о реш ить, удалить зуб или
сохранить, н еобходи м о обращ ать вним ание н а состояние оральной ги­
гиены и возраст. Д ля м олоды х паци ен тов предп очтен ие долж но быть
отдано реш ен ию в сторон у сохран ени я зубов. П ациентам среднего и
пож илого возраста чащ е бы вает показано удаление инф ицированны х
зубов. Е сли н аруш ени я ц елостности костной ткани при болезнях пе­
ри одон та н езначи тельн ы е, то п атологические зубодесневы е карманы
долж ны бы ть-удалены путем гингивоэктом ии.
П р о ф и л а кти ка орального хронического сеп сиса направлена на
устран ени е в п олости р та возм ож ны х очагов хрон ической стоматогенной инф екции.
П ервичная пр оф ил а кти ка ', ги ги ен а полости рта, тщ ательны й
уход з а п ротезам и , удален и е зу б н ы х отлож ений, п роф и лакти ка карие­
са, пульп и та, ап и кал ьн о го и м аргинального периодонтита.
В то р и ч н а я п р о ф и л а кти ка : гиги ена полости р та после операций,
атравм атичное удален и е зуба, и нф ильтрационная анестезия с адрена­
л ин ом , эф ф ективное л ечен и е кариеса и пульпита, удален и е зуба или
резекция верхуш ки корня при апикальном периодонтите, гингивэктомия при м арги н ал ьн о м периодонтите.
Т р ети чн ая п р о ф и л а кти ка : м едикам ентозная п о дготовка к опе­
рации устран ени я очагов стом атогенной инф екции и продолж ение
м едикам ен тозн ой тер ап и и после нее, устран ени е очагов фокальной
инф екции и стом атологическая реабилитация больного.
П ри л ечен и и зубов необходим о ориентироваться н а использова­
ние соврем енн ы х м етод ов лечения зубов, п озволяю щ их провести ка­
чествен ное эн д одон ти ч еско е лечение во всех корневы х каналах. О д­
нако, если п осле л ечен и я в области верхуш ек корней остаю тся очаги
п атологи чески х изм ен ени й , а так ж е при невозм ож ности их устранения
с п ом ощ ью зуб осохраняю щ их операций показано удален и е зуба. О бя­
зательно дол ж н ы бы ть удален ы все п атологические очаги, обнару­
ж енн ы е в беззубы х у частках челю сти (секвестры , оставленны е при
удален и и зубов, гранулем ы ). Н еправильн о изготовленны е пломбы и
протезы дол ж н ы бы ть зам енены .
Н еобходи м о устр ан ять п атологические зубодесн евы е карманы
при б олезн ях п ериод онта, а такж е предпринять м аксим альны е усилия
по обесп ечени ю н адлеж ащ ей гигиены рта.
146
ТЕМА: «ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО­
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ И ШЕИ».
Основными задачами при лечении острых одонтогенных воспа­
лительных заболеваний являются: предупреждение или ограничение
зоны деструкции костной ткани, предупреждение, распространение
воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства,
профилактика септикопиемических осложнений. Все лечебные меро­
приятия подразделяют на воздействия общего и местного характера.
О п е р а ти в н о е лечение.
О перати вн ы й м ето д л ечен и я
является о сн овн ы м в лечении
гнойно-воспалительны х п р о ц ессо в челю стно-лиц евой о бласти . Н еоб­
ходимым этапом о п ер ати в н о го л ечен и я является устр ан ен и е одонто­
генной причины восп ал ен и я - у д ал ен и е «причин н ого» зуба. П ри ос­
теомиелитах ч ел ю стей во зм о ж н о вы п олнен ие деком п ресси онн ой ос­
теоперфорации.
В ы полняется оп ер ати в н о е вм еш ательство - хи р у р ги ч е с ка я об­
р а б о т к а гн о й н о го оч а га . П о д х и р урги ческой о браб откой гнойного
очага следует п о н и м ать ш и р о ко е рассеч ен и е гной н ого о чага со вскры ­
тием карманов и затек о в, и ссечен ие н екроти чески х, н еж и зн еспо со б­
ных и п ропи танн ы х гн о ем ткан ей .
У словия о п ер ати в н о го лечен и я: п о лн о е обезболи ван ие, обеспе­
чение тщ ательн ого гем о стаза. Р а зл и ч а ю т полную и ч а с ти ч н у ю хирур­
гическую о б р а б о тку гн о й н о й ра ны . П олн ая хи рурги ческая обработка
гнойного о чага п р ед у с м а тр и в а е т и ссечен ие п атологи ческого субстра­
та в пределах зд о р о в ы х т к ан ей . В си лу ан ато м о-топ ограф и ческих осо­
бенностей и эстети ч ески х о гр ан и чен и й это т в и д обр аб о тки ран ы в че­
лю стно-лицевой о б л а с ти п р и м ен яю т редко. Ч ащ е п риходится после
вскры тия кл етч ато ч н о го п р о стр ан ств а ограни чи ваться иссечением
лиш ь участков н екроза, т о есть п р и б егать к части чной хирурги ческой
обработке гной н ой р ан ы , со х р ан яя п роп и тан н ы е гноем , но ещ е ж из­
неспособны е ткани .
П ервичная х и р у р ги ч еск ая о бр аб о тка гной н ой ран ы - первое
вм еш ательство п о п о во д у гн о й н о го о ч ага как тако во го . В торичная хи ­
рургическая о б р аб о тк а гн о й н о й ран ы п р оводится при р асп ростране­
нии п роцесса, д л я л и к в и д а ц и и затеч н и к о в, при п о дготовке к н алож е­
нию втори чны х ш вов.
О соб е нн ости о п е р а ти в н о го лечения.гнойны х процессов чел ю стно- лицевой о б л а с ти :
147
1.
В скры ти е до л ж н о не то л ько опорож нить гнойник, но так
ж е пересечь и дрен и ровать пути возм ож ного распространения гноя
2.
О перация проводится не только при определении флюк­
туац ии , но так ж е обязательн а в т ех случаях, когда им еется опасность
расп ространен и я воспали тельн ого и нф ильтрата.
3.
У читы вая особен н ости косм ети ки лица, разрез для вскры­
ти я п роизводят по лин и и естествен н ы х складок и морщ ин лица- в
подчелю стной области - отступив 1,5- 2,0 см от края ниж ней челюсти
для того, чтоб ы не тр авм ировать л иц евую артерию и лицевой нерв.
4.
Р азрезы п роводятся параллельн о ходу ветвей лицевого
нерва, скальпелем рассекается к о ж а и п одкож но-ж ировая клетчатка,
дальн ей ш ий п одход к гной н ику осущ ествляется тупо.
Р аскры ты й очаг воспаления до л ж ен бы ть эф ф ективно дрениро­
ван.
Р а зл и ч а ю т следующ ие м е т о д ы дренирования:
1. С п ом ощ ью м арлевы х турун д, ленточ н ы х дренаж ей из перча­
точн ой рези ны или поли этилен овой пленки, п о вер х которы х наклады­
вается стерильная ватно-м арлевая повязка, п ропи танн ая гипертониче­
ским раствором , обесп ечиваю щ и м осм оти ческое дренирование раны;
2. С п ом ощ ью у глерод н ы х сорбен тов, вводим ы х в рану в виде
гранул, ваты , п летен ы х и здели й из у глерод н ого волокна;
3. П утем п ром ы вн ого д р ен и рован ия (диализ раны ) через трубча­
ты й д рен аж из эласти чной п ластм ассы с оттоком инсталлируемой
ж идкости в ем кость-п рием ни к и ли путем вакуум ного отсасывания.
Д и ализ гной н ой ран ы сп о со бству ет более бы стром у ее очищению,
сн иж ает уровень и нтоксикации орган и зм а больного, сокращ ает веро­
ятность затеков и расп ространен и я гнойного экссудата. Д ля проведе­
ния ди ал и за п ун кти рую т интактную кож у и ввод ят в рану дренажные
резиновы е трубки д и ам етром 0,5-0,8 мм. П оступ аю щ ие в рану лекар­
ственн ы е растворы и содерж и м ое ран евого отделяем ого отсасываю т
при пом ощ и вакуум ного дрен аж а. Д и ал и з м о ж ет бы ть фракционным
или непреры вн ы м , с использовани ем антисептических растворов,
протеоли ти ческих ф ерм ентов или антибиотиков.
5.
П реры вистой или п остоян ной асп ирац и ей экссудата из ра­
ны с п ом ощ ью электр о о тсо са или др у ги х у строй ств, обеспечиваю щ их
создание п остоян ного вакуум а в си стем е рана-дренаж . Если преды­
дущ ие м етоды отн осили сь к пассивном у дрен и рован ию , то аспираци­
онны е м етоды являю тся м етодам и активного дренирования.
П осле удален и я дрен аж ей, в связи со см ен ой гнойного отделяе­
мого н а серозн ое, ран ы чащ е всего заж и ваю т вторичны м натяжением,
148
о
в для ускорени я заж ивлени я р ан ы и у л у чш ен и я к осм ети ческих
м огут б ы т ь н алож ены ш в ы .
р 3 в гнойной хи рургии использую тся:
Первично-отсроченный шов — п р и м ен ят н а 5-6 д е н ь п о сле хигической обработки, до п оявлени я в р ан е грануляци й . И ссечен ие
р ев раны не производи тся. П рим ен яется редко , т а к к ак в э т о т п ери ­
од ещ е не п роисходит п олного очи щ ен и я гн о й н о й раны .
Ранний вторичный шов - п р и м ен яю т в течен и е в торой недели
после хирургической обработки н а ран у, покры тую гран у л яц и ям и с
подвиж ны ми краям и, до появлени я в н ей р у бц овой тк ан и . Г рануляци и
не удаляю тся, если они здоровы е, п олн о кр о вн ы е, р о зо вы е и ли крас­
ные, при отсутствии в ы раж енн ы х п ер и ф о к ал ьн ы х и зм ен ен и й в о б л ас­
р езу л ьтато в
ти раны.
П оздний в то р и ч н ы й ш ов - н акл ад ы ваю т н а гр ан у л и р у ю щ у ю р а­
ну, в которой уж е разви л ась рубц овая т к а н ь н а 3-4 н едел е п осле хи ­
рургической обработки. Н еобх о ди м о п о лн о е и ссечен ие к раев раны .
П оказания к н алож ен ию ш вов н а гной н ую рану:
1. П олн ое очи щ ен и е гнойной р ан ы о т н екр о ти чески х и н еж и зн е­
способных тканей.
2. О тсутстви е вы раж енн ы х во сп ал и тельн ы х явл ен и й в области
гнойной раны.
3. В озм ож ность адекватного соп о ставл ен и я краев р ан ы без чр ез­
мерного ее натяж ения.
В ы бор р а ц и о н а л ь н о го обезболивания п р и р а с п р о с т р а н е н н ы х
ф легм онах ч е л ю с тн о -л и ц е в о й о б л а с т и .
В ы бор м етод а обезболи ван ия п ри р асп р о стр ан ен н ы х ф легм он ах
челю стно-лицевой о б л асти является н аи б о л ее сл о ж н ы м и о тветствен ­
ным, как для челю стн о -л и ц ево го х и рурга, т а к и для врачаанестезиолога. О собую групп у со ставляю т больн ы е с ф л егм о н ам и д н а
полости при расп ростран ен и и п р о ц есса н а ш ею . П ри и нд ивид уальном
подходе к вы бору н ар к о за у дан н ой катего р и и бо л ьн ы х н еобходи м о
учиты вать сл едую щ и е ф акторы : состояни е бо льн ого, н али ч и е сопут­
ствую щ их заб олеван ий , л о кали зац и ю п роцесса, во зм о ж н о сть откры ­
вания полости рта, степ ень н аруш ения д ы х ан и я и глотан и я, п лан и ­
руемый объем оп еративного вм еш ательства.
В соответстви и с к л ассиф и кац и ей ан естези о л о ги ческ о го ри ска у
больных с ф л егм он ам и челю стно-лиц евой области (Н .К . В ячкилева,
1979) выделяю т:
Риск I степени - общая анестезия у больных без соматической
патологии с локализованными воспалительными процессами.
149
Р и ск II степени - общ ая ан естезия у больны х с ограниченными
воспали тельн ы м и п роц ессам и при наличии сопутствую щ ей соматиче­
ской п атологи и и ли возраста старш е 70 л ет (А - сопутствую щ ие забо­
леван и я в стади и ком пенсации, Б - соп утствую щ ие заболевания в ста­
дии субком пенсации).
Р и ск Ш степ ени - общ ая анестезия у больн ы х с разлиты м и вос­
пали тельны м и процессам и, сопровож даю щ им ися наруш ениям и ды ха­
ния, сеп тически м состоянием , без исходн ой сом атической патологии.
Р и ск IV степ ени - общ ая ан естезия у больны х с разлиты м и вос­
пали тельны м и процессам и и сопутствую щ ей сом ати ческой патологи­
ей.
Р и ск V степ ени - общ ая анестезия у больны х, находящ ихся в
агональн ом состоянии.
И м ею щ иеся у больн ы х с р азли ты м и гнойны м и процессам и на­
руш ения, в том числе: ограни чен и е откры вания рта, суж ение ротог­
лотки, увели чени е разм еров язы ка, у м ен ьш ен ие его подвиж ности,
скоплен ие больш ого количества густой слизи на корне язы ка и в ниж ­
них отделах ротоглотки , вы раж енная отечн ость ткан ей вокруг ниж ней
челю сти и н а ш ее, и, вследствие этого, суж ение входа в гортань и
см ещ ение трахеи в разн ы х направлениях; затр у д н яю т восстановление
и п оддерж ан ие п роходи м ости ды хательны х путей во врем я наркоза.
У гн етен и е созн ани я после вводного н ар ко за и введени е м ы ш ечны х
р елаксантов у эти х больны х тр ебу ет искусственной вентиляции лег­
к и х п еред и нтуб аци ей, что весьм а затруднительно. Т аким образом, для
дальнейш его реш ения проблемы обезболивания м о ж н о использовать
следующ ие в а р и а н ты .
1.
М естн ая анестезия в сочетании с нейролептаналгезией.
С редства для общ его н аркоза следует при этом п рим енять в субнарко­
ти ческих конц ен траци ях, позволяю щ их сохранить “созн ани е” больно­
го. Э тот м етод не м ож ет обеспечить достаточного обезболиваю щ его
эф ф екта, одн ако м ож ет бы ть и спользован при отсутствии хорош ей
ан естезиологи ческой служ бы .
2.
Н азоф арингеальная интубация. М ето д п озволяет осущ ест­
вить п роцедуру и нтубации, практически н евозм ож ную через рот.
С ледует, одн ако, учи ты вать, что н еобходим ость использования ввод­
ного вн утри вен н ого н арко за и релаксантов м ож ет привести к наруш е­
нию п ровод им ости ды хательны х путей, сдавлению их просвета ин­
ф ильтратом и развити ю асф иксии. П оэтом у он м о ж ет бы ть использо­
ван при отсутстви и явлен ий ды хательной н едостаточности.
3.
Б рон хоскоп и ческая интубация- введени е интубационной
трубки с п ом ощ ью бронхоскопа. П оказана при зн ачительны х н аруш е­
но
х ды хания. П о зво л я ет п ровести и нтубацию при сохраненном созния* больного, у м ен ь ш ен и и гип оксич ески х явлен ий . М ето д и ка модеег быть и сп ол ьзов ан а в м н ого п р о ф и л ьн ы х бо л ьн и ц ах при наличии
врача-эндоскописта.
v
4
Н алож ен и е тр ах ео сто м ы . А бсолю тн ы м показани ем для
наложения трах ео сто м ы сл ед у ет считать: ди ссоц ии рованн ое или
асинхронное д ы хан и е, р е зк о е н ар у ш ен и е р и тм а ды хан ия, чащ е всего
учащ ение до 40 -6 0 в м и н у ту ; во зн и кн о вен и е и нсп и раторн ой или экс­
пираторной судороги , х ар актер и зу ю щ ей ся п оявлени ем затяж н ого, а
иногда д оп олн ительн ого в д о х а и ли вы доха с п оследу ю щ ей к ом п енса­
торной паузой и ли к р атко в р ем ен н о й остан овкой ды хан ия, спазм ом
гортани и голосовой щ ели , н ер едко соп ровож даю щ ей ся сп азм ати че­
ским вдохом с у ч ас ти е м в сп о м о гател ьн о й м ускулатуры . В аж ны м я в ­
ляется то, что п ри н ало ж ен и и тр ах ео сто м ы обесп ечивается н е только
адекватное о б езбол и ван и е, но и п рох о ди м о сть ды хательны х путей в
послеоперационном п ериод е.
Ни одна из п ер еч и сл ен н ы х м ето д и к о безболи ван ия у больн ы х с
разлитыми п роц ессам и в ч ел ю стн о -л и ц ево й о б л асти при исходной
ды хательной н едостато ч н о сти н е явл яется у н и вер сал ьн о й и безопас­
ной. П оэтому осо б ен н о важ ен и нд ивид уальны й п о дх о д к больном у,
необходимо учи ты вать, что чем более вы раж ены ф ункц ион альны е н а­
рушения, тем м ен ьш е в ар и ан то в общ его о безболи ван ия м о ж ет бы ть
использовано. П р о вед ен и е обезбо л и ван и я у это й групп ы больн ы х м о­
ж ет бы ть п оручено л и ш ь о п ы тн ы м в рачам -анестези ологам .
Местное лечение гнойной раны в соответствии со стадией
раневого процесса.
В н астоящ ее врем я и сп о л ьзу ется классиф и кац и я ф аз заж ивления
ран, предлож енная М .И .К у зи н ы м (1981). С огласн о это й классиф и ка­
ции, течен и е ран ево го п р о ц е с с а д е л я т н а следую щ и е ф азы : 1 - ф аза
воспаления, состоящ ая и з д в у х п о следо вател ьн ы х периодов - периода
сосудисты х и зм ен ен и й и п ер и о д а очи щ ен и я раны ; 2 - ф аза регенера­
ции, образования и со зр ев ан и я гр ануляци он ной ткани ; 3 - ф аза р ео р ­
ганизации рубц а и эп и тел и зац и и .
1
- ф аза в о сп ал ен и я. П р о до л ж и тел ьн о сть этой ф азы оп ределяет­
ся рядом ф акторов (о б ъ ем о м п овр еж ден и я, степ енью и нф ицированности, реактивностью о р ган и зм а) и со став л я ет в ср едн ем 3 -4 суток. П ер­
вая ф аза ран евого п р о ц есса н ачи н ается сразу ж е п осле травм ы , а за­
канчивается расп л авл ен и ем н екр о ти зи р о ван н ы х тк ан ей , их удалением
и очищ ением ран ы . В теч ен и е это й ф азы п реобладаю т воспали тель­
151
н ы е явления. В ней вы деляю т период сосуди сты х и зм енений и период
очищ ения ран ы от н екроти чески х тканей.
В п ервой стади и воспаления происходят изм енения в электро­
литн ом составе внутренней среды орган и зм а (увеличивается количе­
ство калия, вы свободи вш егося из р асп адаю щ ихся клеток), накапли­
ваю тся п родукты н еполного окисления (м олочная, м асляная и другие
органи чески е кислоты ), изм ен яется ам и н оки слотны й состав тканей
происходит р асп ад ткан ей , повы ш ается прони ц аем ость тканевы х мем­
бран. С ледстви ем этого является р асстрой ство кровообращ ения, экс­
судация и клеточн ая и нф ильтрация.
2 - ф аза регенерац и и, образован ие и созревани е грануляционной
ткани.
Ф аза регенерац и и начинается с 3-4-х и длится д о 6-14 суток от
м ом ента травм ы . В это т п ериод явления воспален ия постепенно исче­
заю т и см еняю тся п роцессам и п ролиф ерации. В ран е развивается гра­
нуляционная ткан ь, которая п остепенно зап олняет ран евой дефект.
Ч етких грани ц п ерехода м еж ду первой и в торой ф азам и нет. Н а фоне
п родолж аю щ егося активного воспали тельн ого п роцесса, очищения
раны о т н еж и зн еспособ ны х тканей н ачи нается развити е грануляцион­
ной ткани.
С тадия деги дратац ии и р егенерац и и характеризуется накопле­
нием м укоп оли сахари дов, щ елочной ф осф атазы . В клетках фибробластического р я д а определяется глю корони даза, сукциндегидраза,
гексокиназа, и граю щ и е благотворн ую р о л ь в гранулировании и руб­
ц евании гной н ой раны , которая затем п ер ех о ди т в стадию эпителизации.
3 - ф аза реоргани зац ии рубц а и эпи телизаци и. Э т а ф аза начина­
ется прим ерно с 15 суток и м о ж ет п ротекать до 6 месяцев. Четкой
границы меж ду ф азой р егенерац и и и тр етьей ф азой нет. О дновремен­
но с образован ием грануляци он ной тк а н и начинается наползание эпи­
телия на вновь образован ную ткань. П араллельн о с эпителизацией р а­
ны п роисходит и созреван и е соеди н ительн ой ткани. П роцесс созрева­
ния грануляци он ной тк ан и заклю чается в п остепен ном обеднении ее
капиллярам и и клеткам и, обогащ ении ее коллаген овы м и волокнами
(ф еном ен деги дратац ии ). Э то и является характерной чертой 3 фазы.
О босн ован ны м м ож но считать то л ько так о е местное м едика­
м ентозное л ечен и е, к оторое п роводится строго в соответствии с пато­
генезом ран евого п роцесса, то есть, с у чето м ф азы его течения.
М естн ое м едикам ен тозн ое л ечен и е - использовани е лекарствен­
ны х п репаратов, н аноси м ы х н а ран у в виде растворов, мазей, паст и
аэрозолей на п овязках, путем эл ектр о ф о р еза и други м и способами.
152
Препараты для лечения гнойной раны в I фазе раневого прои,еССа л ек арствен н ы е средства, п р и м ен яем ы е в I ф азе, до л ж н ы оказы -
ь антимикробное, д еги др ати р у ю щ ее, н екр о л и ти ч еск о е и, по воз­
можности, обезболи ваю щ ее дей ствие. Б о л ьш и н ств о из п рим еняем ы х
аратов обладает узко н ап р авл ен н ы м дей ств и ем и н е о бесп ечивает
всестороннего воздей стви я н а р ан ево й п роцесс.
Антимикробные препараты.
В I фазе ран евого п р о ц есса п ер во степ ен н о е зн ач ен и е и м еет
борьба с инф екцией. М ед и кам ен то зн ы е средства, и сп о л ьзу ем ы е с это й
целью м ож но раздели ть н а тр и групп ы : ан ти сеп ти ки , х и м и о тер ап ев­
тические препараты и антибиотики.
Антисептики. И спользую тся борн ая кислота, п ереки сь водоро­
да, перманганат калия и п р еп ар аты й ода, п р еп ар аты н и троф уранового
ряда (диоксидин, й одоп ирон , ф урагин, ф у р ац и л л и н ), хлоргекси ди н ,
детергенты (О С -20, этон и й , роккал), очи щ ен н ы й п р еп а р а т ди м ети л
- сульф оксид (Д М С О , Д М -90, Д М С -7 0 , хи аду р , др о м и со л , инф ильтрин), получивш ий н азван и е дим ексид.
А н т и б и о ти ки . В ы п ускаю тся тетр ац и к л и н о в ая, си н том и ц ин овая,
эритромициновая, л евом и ц ети н о вая, ген там и ц и н о в ая и д р у ги е м ази с
антибиотиками. В се они го товятся н а ж и р о в о й (в азели н-лан олин овой)
основе и содерж ат от 1 до 10% то го и ли и н о го п р еп арата. А нти м и к­
робная активность и эф ф ек т каж дого и з н и х о п р ед ел яю тся в первую
очередь чувствительностью р ан евой м и к р о ф л о р ы к т о м у и ли ином у
антибиотику.
О днако, вазелин - л ан о л и н о вая о с н о в а о б л ад ает повы ш ен ной
гидрофобносты о, что не п о зво л яет м азям см еш и ваться с ран евы м экс­
судатом и п оглощ ать его. В р езу л ьтате у х у д ш ается о тто к из р ан ы и ее
очищ ение о т гноя и н екр о ти чески х м асс. Ж и р о в ая о с н о в а н е обесп е­
чивает достаточного вы свобож ден ия ан ти б и о ти к а из м ази и не сп о ­
собствует его проведени ю в ткани . В н асто ящ ее врем я о сво ен о произ­
водство мазей на гид роф и льной основе.
П редлож ен ряд л ек ар ствен н ы х ф о р м , со д ер ж ащ и х ан тибиоти ки,
в аэрозольной у п аковк е (о кси ц и кло зо л ь, тетр ал езо л ь, л евови ни золь,
легразоль). О три ц ательн ы м является то , что о н и м о гу т сл у ж и ть ещ е
одним важ ны м и сточн иком расп р о стр ан ен и я ср ед и п е р со н ал а н епере­
носимости к ан тиб иоти кам и н о си тел ь ств а ан ти б и о ти ко у сто й ч и во й
микрофлоры.
Более п ерспекти вн ы п ен о о б р азу ю щ и е аэр о зо л и с ан тнм и кроби препаратам и (ф урагин , ди о кси д и н ). П р еи м у щ ества: не опасны
153
при расп ы лен ии , долго не вы сы хаю т и м огут создать в ран е нужную
конц ен траци ю препарата.
Н е кр о л и ти че ски е пр епа ра ты . О чи щ ени е ран ы о т девитализированн ы х тк ан ей - од н а из основны х зад ач лечен и я в 1 ф азе заживления.
В н астоящ ее врем я для эти х целей п рим еняю т салициловую мазь и
п ротеоли ти чески е ф ерм енты (трипсин, хи м оп син , хим отрипсин, терри ли ти н, 50 - 100 м г препарата н а перевязку). Ф ерм енты наносят не­
п осредственн о н а рану или раство р яю т в гипертоническом растворе
х л ори д а н атрия. О днако в гнойной р ан е эф ф ективность протеаз быст­
ро и резко падает. С лабое дей ствие ф ерм ентов объясняется, повидим ом у, тем , что они наиболее активны в н ейтральной среде, а в
гной н ой ране, как правило, развивается стойкий ацидоз (pH < 7,0). С
этой точк и зрен ия более п ерспективно прим енен ие препаратов, со­
д ерж ащ и х коллагеназу, в частности ируксола. В гнойной ран е ируксол
более активен, т ак как оптим альное зн ачен и е p H для него составляет
м ен ьш е 7,0.
П р е п а р а ты дегид ратирую щ его дей стви я. М еханизм действия
гип ертони ч ески х растворов обусловлен разн иц ей осм отического дав­
лени я в т к ан я х и п овязке, вследствие чего создается то к ж идкости из
ран ы в п овязку. О днако, вопреки р асп ространен н ом у мнению , осм о­
ти ческая акти вн ость 10% раствора х л о р и д а натрия незначительна.
О н а сущ ествен н о м еньш е деги драти рую щ ей сп особн ости растворов
свекл ови ч н ого сахара и несколько вы ш е м ази В иш невского и мазей на
вазелин -лан оли н овой основе.
С у четом эти х полож ений п роводится р аб о та по созданию высо­
коэф ф екти вны х м азей (крем ов) м н огоплан ового действия, обладаю ­
щ и х вы раж енн ы м и антим икробны м и и осм отическим (гидроф иль­
ны м ) свойствам и , действую щ им и обезболи ваю щ е и некролитически
(“Л евоси н ”, “Л евом еко л ь” , 5% ди оксидин овоя мазь, “Д иоксиколь” и
“С ульф ам еколь”). В состав м ногоком п он ентн ы х м азей входят: анти­
бактери ал ьн ы е препараты (антибиотик, сульф анилам ид, антисептик);
регулятор тк ан евы х обм енны х п роцессов (м ети лурац ил); местный
ан естетик (три м екаин ) и гидроф ильная (водорастворим ая) основа.
П р е п а р а т ы для лечения гн о й н о й р а н ы во I I ф азе раневого
процесса.
О чи щ ени е раны о т некротических тканей , ум ен ьш ен ие количе­
ства отделяем ого, ликвидация периф окального отека и инф ильтрации,
наряду со сн и ж ен и ем тем пературы те л а и улучш ени ем состояния
больн ого, свид етельствую т о переходе I ф азы ран ево го процесса в ф а­
зу регенерац и и. Э том у соответствую т сн иж ени е количества микробов
в ране н иж е к рити ческого уровня, п олож и тельн ая ди н ам и ка цито-
154
м и други х л або р ато р н ы х показателей . Т акая си м п том атика п о­
зволяет обосн ованн о ставить вопрос о ран нем закры ти и р ан ы с п о м о ­
щью швов.
Только невозможность или нецелесообразность оперативного
закрытия раны определяют необходимость продолжения ее местного
лечения. При этом полностью сохраняется основной принцип местно­
го медикаментозного лечения гнойной раны: одновременное воздей­
ствие на каждый из основных факторов патогенеза раневого процесса.
Л ек арствен н ы е ср ед ств а д л я л ечен и я ран во II ф азе ран евого
процесса дол ж н ы обл ад ать следую щ и м и свойствам и: сти м улировать
регенеративны е п роц ессы в р ан е, способствуя росту грануляци й и у с­
коряя эп и тел и зац и ю , д о л ж н ы защ и щ ать гр ануляци он ную тк ан ь от
вторичной и н ф екц и и и п о давлять вегети рую щ ую в ран е м икроф лору,
обладать о п редел ен н ы м п ротивовосп алительн ы м эф ф ек то м , у лучш ать
условия р еги он арн ой м и кроци ркуляц ии и обм енны е п роцессы в тк а­
нях. И сп ол ьзую т разл и ч н ы е м ази с ан тибиоти кам и н а ж и р о в о й о сн о ­
ве: тетрациклин эвую , эр и тр о м и ц и н о ву ю , п оли м и ксин овую , гентам и циновую , си н том и ц и н о ву ю эм ульсию . И ндиф ф ерентн ая о сн о ва этих
мазей не п р еп ятству ет р еп ар ати вн ы м п роцессам в ране, а н али ч и е в и х
составе ан ти б и оти к а о бесп еч и в ает противом и кробную активность, за­
висящ ую о т ч у в ств и тел ьн о сти м и кр о ф л о р ы к дан н ом у антибиоти ку.
П ри л ечен и и гн о й н ы х ран используется др евесн ы й дего ть, ко то ­
рый входи т в со став м ази В и ш н евско го , р еж е прим еняется м азь К о н ь ­
кова, и м ею щ ая в св о ем со ставе, кром е дегтя, ан тисеп тик этакридин,
пчелины й м ед, к асто р о во е м асло и воду.
Д ля у си л ен и я э ф ф е к т а п репаратов, п редн азн ачен н ы х для л е ч е ­
ния ран во II ф азе, в и х состав вво д ят и нгредиенты , сп о со бн ы е р асш и ­
рить “сп ектр” д ей ств и я м азей, доп олн яя и х ан тим и кробн ую ак ти в­
ность п р о ти вовосп ал и тел ьн ы м и ли сти м улирую щ и м д ей стви ем н а р а­
ны. В н аш ей стран е вы п ускается м азь “ О кси зон ”, содерж ащ ая окситетрац и к л и н -д еги драт и гид р о ко р ти зо н н а вазел и н -л ан о ли н о во й осн о­
ве. В этом п реп арате ан тим и кробн ая ак тивность ан ти б и о ти к а сочета­
ется с п роти в овосп ал и тел ьн ы м д ей стви ем гидрокорти зон а. С ходны с
ней по составу и х ар ак тер у дей стви я м ази “ О кси кор т” (П ольш а), “ Гиоксизон” и “Л о к ак о р те н -Н ” (Г ерм ания).
П атоген ети ч еск и о б о сн о ван о п рим енение п репаратов, сп о со б­
ных сти м у л и р о в ать р о с т грануляци й . К ним о тн осятся в и н и л и н (б аль­
зам Ш о стак овского), м азь кал ан х о э, облеп и ховое м асло, со к и м асло
ш иповника, м ети л у р ац и л о вая м азь, “ Э ктери ц ид”, солко сер и л и метилурациловая мазь.
155
Л ечен и е р ан в III ф азе раневого п роцесса (реорганизации рубца
и эпи телизаци и) и м еет задачи, сходны е с задачам и во II ф азе: предо­
хран ени е ран ы о т травм ирован ия и стим уляцию п роцесса эпителиза­
ции. П оказано п рим енен ие и ндиф ф ерентны х мазей и ф изиотерапевти­
чески х процедур.
156
м д . «ОБЩЕЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОпгПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
В°
ОБЛАСТИ».
Комплексное общее лечение гнойно - воспалительных процесчелюстно-лицевой области должно быть этиотропным, патогене­
тическим, симптоматическим, индивидуальным, зависеть от стадии
воспалительного процесса.
М едикам ентозная тер ап и я вклю чает: ан тиб актери альную , дезинтоксикационную , и м м у н о л о ги ческу ю , гип о сен сиб ил и зи р у ю щ у ю ,
антикоагулянтную , горм он альн ую , си м п то м ати ч еску ю и др.
Антибактериальная терапия. Н азн ач ается в зависи м ости от
состояния м акрооргани зм а и св о й ств в о збу д и тел я заб олеван ия с у че­
том анаэробной н еклостри ди ал ьн о й и нф екци и .
ф а кто р ы , влияющ ие на вы бор а н ти б а кте р и а л ь н ы х пр е п а р а то в:
1. Ф актор пациента: х ар актер заб о леван и я, течен и е, тяж есть,
возраст, анам нез, состояни е в н у тр ен н и х о рганов, состояни е и м м унной
системы, горм он альн ы е и зм ен ен и я, б ер ем ен н о сть, кор м л ени е грудью ,
прием лекарствен ны х п реп ар ато в, п р о во д и м о е р ан ее антим и кробн ое
лечение.
2. Ф актор возбудителя: и сто ч н и к и н ф и ц и р о ван и я, в и д возбуди ­
теля, патогенны е сво й ств а возбуд ителя, о ди н п ато ген и ли ассоциация,
чувствительность к ан ти м и кр о бн ы м п р еп ар атам , сп о со бн о сть вы раба­
тывать ф акторы рези стентн ости в п р о ц ессе л ечен и я.
3.
М ед и ко-экон ом и ч ески й
ф акто р :
со о тн о ш ен и е
затраты/эфф ективность, в озм ож ность п ер ево д а н а а м б у л атор н о е лечен и е,
социальный статус паци ен та, д о х о д ы п ац и ен та, л ьго тн ы е группы па­
циентов, ф ин ан сировани е Л П У , в о зм о ж н о сть п р о вед ен и я бактери аль­
ного исследования.
Основные принципы прим енения а н т и б и о т и ко в .
1. О пти м альное услови е а н ти б ак тер и ал ь н о й х и м и отерап и и оактериологическая и ден тиф и кац и я м и кр о о р ган и зм о в . О днако далеко
не всегда, тем более в п ервы е дн и бол езн и , у д ается оп редели ть эти о ­
логию воспали тельн ого п роцесса. В связи с эти м , до получен ия ре­
зультатов м и кроби ологи ческого и ссл ед о ван и я ан тиб иоти ки нпазначаются н а осн ове п олучен ны х р ан ее в д ан н ы х в это м стац ион аре для
Других больн ы х д ан н ы х (эм п и р и ч еская ан ти б и о ти к о тер ап и я), а затем
осУЩествляют коррекц и ю в ы б о р а ан ти б и о ти к а н а о сн о ве д ан н ы х о соСтаве возбудителей и и х чу вств и тел ьн о сти к ан ти б и о ти к ам .
2- П репараты сл едует н азн ач ать с у ч ето м взаим одей стви я с д р у ­
гими, одноврем енно и сп ол ьзу ем ы м и л ек ар ствам и .
157
3. О бязательно следует учи ты вать взаим одействие или совмес­
ти м ость антибиотиков.
4. П ри отсутствии клинической эф ф ективности через 36-48 ча­
сов ан тиб иоти к следует заменить.
5. Н еобходи м о соблю дать сроки п рим енен ия антибиотиков (час­
то п ри клиническом улучш ени и п рием прекращ аю т, что, из-за отсут­
ствия эради кац и и возбудителя, ведет к обострениям и рецидивам за­
болевания, а в случаях н еобоснованно дли тельного (до 2-3 недель)
п рим енения возм ож но появление р ези стентн ы х ф орм микробов).
6. У читы вать не только вели чин у м и н им альн ой подавляю щ ей
концентрации, но и способность каж дого из н их накапливаться в оп­
ределен н ы х органах и тканях.
7. П роф и лакти ка возм ож ны х п о бочны х дей ствий и осложнений.
Н аиболее расп ространен н ы м побочны м дей ствием является аллергия.
8. П ри заболеван иях с хрон ически м течен и ем (например, при
актин ом и козе челю стно-лицевой о бласти ) н еобходи м о следить за со­
стояни ем и м м ун ной системы.
9. П родолж и тельность л ечен и я антибиотикам и - не менее 6-8
суток. А нти би отикотерап ия д о л ж н а бы ть отм ен ена спустя 4-5 суток
после сти хани я остры х явлений воспален ия, дости ж ени я нормализа­
ции тем п ературы те л а и показателей п ериф ери ческой к рови больного.
С рочная о тм ен а антибиотиков м ож ет бы ть о бусловлена развитием ос­
лож нений: ток си к оза, аллерги чески х реакци й или дисбактериоза. Од­
н оврем ен н о с антибиотикам и, о собен н о ш и рокого сп ектра действия,
больн ы е долж ны приним ать противогри бковы е препараты : нистатин
по 500 000 Е Д 3-4 р аза в сутки или л ево р и н по 500000 Е Д 2-4 раза в
сутки.
П роблем ой использования ан тиб ио ти ко в является постоянны й
рост рези стентн ости к ним м и кроорган и зм ов. В ц елях профилактики
развития устой чи вости м и кроорганизм ов к лекарствен ны м средствам
н еобходим о руководствоваться следую щ и м и п ринципам и а н ти б а к­
тер иа л ьн ой по л и ти ки '.
1. О босн ован ны й вы бор оптим альн ого ан тибиоти ка н а основе
бак тери ологи ческого исследования, м и кроби ологи чески й мониторинг
- повторн ы е бактериологические исследован и я в ходе антибактери­
альной терап ии .
2. П од б ор рациональны х схем п рим енен ия, оптим изация дози ­
ровок и сп особа введения. С пособы введени я антибактериальны х пре­
паратов: внутрим ы ш ечны й, вн у три вен н ы й , внутриартериальны й
(внутри артери альн ая инф узия и р егион арн ая перф узия).
158
В тяжелых случаях необходимо применение антибактериальепаратов в максимальных дозах до полного выздоровления;
нь,х очтительный способ введения препаратов - внутривенно (с учеП*м локализации процесса), а также местно.
т0
4
необходимо периодически заменять широко применяемые
п епараты недавно созданными или редко назначаемыми (резервны­
3
ми;.
5. Комбинированное использование ряда препаратов с точки
зрения достижения их наибольшей клинической и фармакоэкономической эффективности.
6 . Следует разделить антибиотики, применяемые в амбулатор­
ной практике и применяемые только в стационаре. В стационаре разделить антибиотики на применяемые при инфекциях «амбулатор­
ной» этиологии и используемые при лечении госпитальных инфекций,
с выделением препаратов резерва - для наиболее тяжелых случаев.
7. Постоянно анализировать виды возбудителей и устойчивость
штаммов микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде кон­
кретного стационара, намечать меры борьбы для предупреждения
внутрибольничной инфекции.
П у т и введения а н т и б и о т и ко в .
Различают пероральное (в виде таблеток, капсул) и паренте­
ральное использование антибиотиков.
П арен терал ьн ое введ ени е ан тибиоти ков вкл ю чает сл еду ю щ и е
пути введения:
•
вн утри м ы ш ечн ы й ,
•
внутри вен н ы й
В тя ж ел ы х сл учаях гной н о-восп алительн ы х заб о леван и й ч ел ю ­
стно-лицевой о б л асти и их ослож н ен ий и спользую тся:
• в н у три артери ал ьн ы й (внутри аортальны й , в н аруж н ую со н ­
ную артери ю ), и сп ол ьзу ется для введения ан тиб ио ти ко в н еп о ср ед ст­
венно в р еги о н ал ьн ы й кровоток;
• н ап р ав л ен н о е
подведен ие
ан тиб ио ти ко в
в
гной н о­
воспалительны й о ч а г (ран евой ан тиб актери альны й д и ал и з, коротки е
новокаиновы е б л ок ады с ан тибиоти кам и, лек ар ствен н ы й тк ан ево й
электроф орез, экстрак о р п о р ал ьн о е деп о н и р о ван и е ан тибиоти ков в
клетках к рови с п оследу ю щ ей их р еи нф узи ей больн ом у);
• эн д о л и м ф ати ч еск и й - п рям ы м (ч ерез д р ен и р о ван н ы й л и м ­
фоузел и ли л и м ф ати ч еск и й п роток) и непрям ы м (ли м ф о тр о пн ы м , с
Учетом п утей л и м ф о о тто к а) способам и;
• к о м б и н ац и я ан тиб актери альной тер ап и и с ф о то м о д и ф и к ац и ­
ей к рови (в н утри сосуд и сты м л азерн ы м и у л ь тр аф и о л ето вы м облуче­
159
нием крови), воздей стви ем у льтразвука на им м уноком петентны е зоны
и органы , ги п ербари ческой оксигенацией.
Д ля п ероральны х препаратов важ нейш ее зн ачен и е им еет такой
п оказатель к ак биодоступ н ость — часть лекарствен ного препарата,
дости гаем ая систем ного к ровотока после внесосудистого введения. С
у четом ф арм акологи чески х особен н остей в ам булаторны х условиях
н аиболее ц елесообразн о п рим енение следую щ их препаратов с вы со­
кой би одоступностью : ам оксициллин (биодоступн ость 75-93% ), офл оксац и н (95-100% ), пеф локсац ин (95-100% ), ципроф локсацин (7080% ), клин дам иц ин (90% ), к о трим аксозол (90-100% ). У лучш ение
би одоступ н ости ам окси ци ллин а связано с созданием препарата флем олксин солю таб. М ен ьш ей би одоступ н остью характеризую тся ам пи­
циллин (б иод оступн ость 35 - 40% ), н орф локсацин (30-70% ), линком ицин (30% ), п оэтом у он и не м огут бы ть прим енены для перорально­
го п рим енения. Т олько для внутри м ы ш ечн ого введения м ож ет быть
использован ам п и ци лли н , только для внутривенного введения реко­
м ен дую тся: п ени ц иллин ы (п и перациллин, тикарциллин+ клавунат),
м акролиды (эритром ицин), ф торхин олоны (оф локсацин, ц ипроф лок­
сацин), сульф ани лам и ды (котри м аксозол). К ак для внутрим ы ш ечного,
т ак и для внутри вен н ого введения использую тся ц еф алоспорины (цеф епим , цеф азоли н , цеф атакси м ), к ар бап енем ы (м еропинем и имипинем), ам и н огли козиды (ам икацин, гентам ицин, нетилм ицин, тобрам ицин, нетрам иц и н), ф торхин олоны (пеф локсацин), лин козам и ды (линком ицин, клиндам ицин), ф осф ом ицин.
П ри л ечен и и гной н о-восп алительн ы х процессов челю стно­
л иц евой области в стац и о н ар е в зависи м ости от тяж ести заболевания
чащ е всего и спользую тся внутри м ы ш ечн ы й или внутривенны й пути
введения антибиотиков. Д ля стац ион арного лечения важ но вы делить
ан тибактери альны е п репараты с бактери остатически м (приостан авли ­
ваю т разм н ож ен и е м и кроорган и зм ов) и бактерицидны м (вы зы ваю т
гибель м и к роорган и зм ов) эф ф ектам и . У больны х с тяж елы м и, у гро­
ж аю щ и м и ж изн и и нф екциям и, при наруш ени ях им м ун итета показано
п рим енен ие п репаратов с бактери ци дн ы м и свойствам и. Из изученны х
нами ан тиб иоти иков с вы со ко й степ енью чувствительности к м и кро­
органи зм ам бактери остатически м эф ф ектом обладаю т макролиды ,
лин козам и ды , сульф ани лам и ды . О стальн ы е препараты обладаю т бак­
тери ц и дн ы м эф ф ектом .
П ри н азначен ии антибиотиков следует учиты вать не только ве­
ли ч и н у м и н им альн ой подавляю щ ей концентрации, но и способность
каж дого из них н акап ливаться в оп ределен ны х органах и тканях. У с­
тан овлен о, что п ени ц иллин ы д о сти гаю т вы соких концентраций в ко-
160
ни и десн евой ж ид кости . В ы со к и е концентрации ц еф алосподтиой ™ ^ ечены в Мы ш цах, кож е, м я гк и х ткан ях . К арбап енем ы хороРиН0В постраняю тся в органи зм е, со зд авая терап евти чески е конценщо рас
многих ТКанях. О ни я вл я ю тся п р епаратам и для лечен и я тяинфекций, в то м чи сле п р и см еш а н н о й аэробно-анаэрО бной
желЫ*. лоры. А м и н огл и ко зи ды р асп р ед ел яю тся во внеклеточн ой
МИКР
вклю чая сы воротку к р о ви , экссу д ат абсц ессов, лим ф ати чеую ж идкость. Э ри тром и ц и н о тн о си тся к ткан евы м антибиоти кам и
его концентрация в сы вор о тк е к р о ви н и ж е, ч ем в тканях. Л ин козам и ды достигаю т вы соких к о н ц ен тр ац и й в костях, в десн ево й ж идкости ,
плазме крови. П ерсп екти вн ы м и в л е ч е н и и одон то ген н ы х см еш анн ы х
аэробных и ан аэробны х и н ф ек ц и й я вл я ю тся ф торхин олоны и м ак р о ­
лиды.
Ступенчатая антибиотикотерапия.
П ри назначении ан ти б и о ти к о в (о со б ен н о в у слови ях стац и о н а­
ра) следует стрем иться и сп о л ьзо в ать п р и н ц и п ступ енчатой терап ии ,
который предп олагает и сп о л ьзо в ан и е р азл и ч н ы х путей введения ан ­
тибактериальны х п реп арато в в зав и си м о сти от тяж ести течен и я. В се­
гда ж елателен п ерорал ьн ы й п р и ем п р еп ар ато в, л иш ь в случаях тяж е­
лого течения заб олеван и я ан ти б и о ти к и вво д ят парентеральн о. А через
2-3 дня, при д о сти ж ен и и п о л о ж и тел ьн о й д и н ам и ки в клин ическом т е ­
чении заболевания возм ож ен п е р ех о д н а п еро р ал ьн ы й прием .
П реим ущ ества д л я паци ен та: у м ен ь ш ен и е колич ества инъекций,
ум еньш ение ри ска возн и к н о вен и я п о сти н ъ екц и о н н ы х ослож нений,
возмож ность п родолж ать л еч ен и е в д о м а ш н и х у слови ях, сокращ ение
срока госпитализации, ч то п о зво л яет сн и зи ть часто ту нозоком иальн ой
инфекции.
П реим ущ ества д л я стац ион ара: сн и ж ен и е затр ат в связи с м ен ь­
шей стоим остью о р ал ьн ы х а н ти б и о ти к о в; устр ан ен и е до п о л н и тел ь­
ных затр ат н а введ ени е п а р ен тер ал ь н ы х п репаратов: (ш прицы , иглы ,
системы для введ ени я и н ф у зи о н н ы х р аств о р о в, п ерчатки, дези н ф ек ­
танты и др.), сн и ж ен и е р и с к а во зн и к н о в ен и я н о зоком иальн ой и нф ек­
ции, в том числе и п ости н ъ екц и о н н ы х осл о ж н ен и й , а так ж е расходов,
связанны х с и х лечен и ем .
К лин ическим и кри тер и ям и п е р е в о д а п ац и ен та н а в торой этап
ступенчатой терап ии явл яется стаб и л и зац и я тем п ературы тела, т е н ­
денция к н орм ал и зац и и к л и н и ч еск о го ан ал и за крови, у лучш ени е или
стабилизация к л и н и ч еско й кар ти н ы , во зм о ж н о сть п ерорального
прием а пищ и и ж и д ко сти , низкая вер о ятн о сть л екар ствен н ы х взаим о­
действий.
161
К и деальн ы м препаратам для ступ енчатой антибиотикотерапии
п редъ являю тся следую щ ие требован ия: оральны й антибиотик то т же
что и п арентеральны й, доказан н ая клиническая эф ф ективность при
лечен и и дан н ого заболевания, н али ч ие различны х оральны х форм
(таблетки, растворы ), вы сокая биодоступность, отсутствие лекарст­
венны х взаим одей стви й н а уровне всасы вани я, хорош ая переноси­
м ость при пероральном прием е, низкая стоим ость. Н а основании по­
л учен н ы х н ам и дан н ы х о чу вствительн ости микроорганизм ов к анти­
бактери альны м препаратам вы делены антибиотики, для которы х воз­
м ож ны п арентеральн ы й и пероральн ы й пути введения. Рекомендуется
использовать ам пициллин, оф локсац и н, пеф локсацин, ципрофлоксацин, клин дам иц ин , ко-трим аксозол.
К ом бинированная а н т и б и о т и ко те р а п и я .
П о д к ом би н ированн ой ан тибиоти котерап и ей поним аю т исполь­
зовани е д в у х и более ан тим и кробн ы х средств, дополняю щ их друг
дру га по эф ф ективности .
О сновны е показания к ее проведению следую щ ие:
см еш анн ы е инф екции;
• н еобходи м ость п редупреж дения развития устойчивости мик­
рооргани зм ов к антибиотику;
• ц елесообразн ость у си лени я ан тибактери ального эфф екта;
• недостаточн ая чувствительн ость возбудителей к м оноанти­
биотикам .
•
В о зм о ж н ы следующ ие в а р и а н ты взаим од ействия а н т и б и о т и ­
ко в :
•
и ндиф ф ерентн ое дей стви е - и зм енение эф ф екта каждого
из п ротивом и кроб ны х средств не отм ечается (левом ицитин + эритро­
мицин);
•
адд ити вное действие (сум м аци я) - антибактериальны й
эф ф ект прим еняем ы х препаратов р авен сум м е действия каж дого из
них в отдельн ости, независим о оди н от другого (ампициллин+ оксац илли н);
•
синергидное действие — эф ф ек т совм естного применения
двух антибиоти ков превы ш ает п ростую сум м ацию действия каждого
препарата в отдельн ости (бета-лактам ы + ам иногликозиды );
•
ан тагон исти ческое д ей стви е — эф ф ект, достигаем ы й при
сочетании н ескольки х препаратов, ниж е, чем эф ф ект каж дого в от­
дел ьн ости (бета-лактам ы + тетрациклины ).
А нтагони сти ческое взаим одей стви е антибиотиков объясняется
их м ехан и зм ом дей ствия на м икробн ую клетку. Так, бета-лактамы ,
ванком ицин и ф осф ом ицин д ей ству ю т н а м и кроорганизм ы только во
162
м и тоза и поэтом у одн о вр ем ен н о е н азн ач ен и е бактери остативремя кот 0 р Ые н аруш аю т дел ен и е м и к р о бн ы х клеток, м о ж ет лиш ить
стиков,
ы е анТибиотики субстрата, н а ко то р ы й н аправлено их
бактеР
о п ти м ал ьн о й является к ом би н аци я д в у х б ак тер и ц и дн ы х ан ­
тибактериальны х средств.
П ри сочетании разли чн ы х ан тиб иоти ков бактер и ц и дн о го т и п а
чаев антагонизм а, как правило, не н абл ю д ается, К ом би н аци я бай­
те иостатических и бактери ци дн ы х п р еп ар ато в и н о гд а п р и во ди т к их
антагонизму.
Н аиболее оптим альн ы м и явл яю тся со четан и я ан ти б актер и ал ь­
ных препаратов, при которы х п роявляется си н ер ги д н о е (уси ливаю щ ее
друг друга) дей ствие антибиотиков. Н а о сн о ван и и п о лу ч ен н ы х нам и
данны х о чувствительн ости м и кр о о р ган и зм о в к ан ти б и о ти кам и взаи­
модействии вы сокочувстви тельны х ан ти б и о ти к о в р азр аб о тан ы соче­
тания препаратов, которы е могум п рим еняться д л я к о м би н ированн ой
антибиотикотерапии. П ени ци ллин ы (ам п и ц и л л и н , п ип ер ац ил л ин , ти карциллин+клавунат) реком ен дуется и сп о л ьзо в ать в сочетан и и с цеф апоспоринами (цеф епим , цеф азоли н , ц еф атакси м ), ам и н огли козид ами (ам икацин, гентам и ц ин , нетилм и ц ин , то б р ам и ц и н , нетрам иц и н),
ф торхинолонам и (оф локсацин, п еф локсац ин , ц ип р о ф ло ксац и н ), п ро­
ти вотуберкулезны м препаратом (р и ф ам пи ц ин ). Ц еф ал о сп о р и н ы (це­
фепим, ц еф азолин, цеф атакси м ) н ео бх о ди м о п р и м ен ять в сочетан и и с
ф торхинолонам и (оф локсаци н, п еф локсац ин , ц и п р о ф ло ксац и н ), а
такж е с п ротивотуберкулезны м п р епаратом р и ф ам п и ц и н о м . К арбап инемы (м еропи нем , им и пен ем ) сочетаю тся с ф то р х и н о л о н ам и (оф лок­
сацин, п еф локсац ин , ц ип роф локсац ин ). А м и н о гл и к о зи д ы (ам икацин,
гентам ицин, нетилм и ц ин , тобрам иц ин , н етр ам и ц и н ) у си л и в аю т д ей ст­
вие
п ени ц иллин ов
(ам пициллин,
п ип ер ац и л л и н ,
ти карц и лл и н + клавун ат) и ф торхин олонов (о ф л о ксаци н, п еф локсац ин , ц ипроф ­
локсацин). С и н ерги д н о е дей ствие ан тиб ио ти ко в вы раж ено п р и взаи­
м одействии ф торхин олонов (оф локсаци н, п еф локсац ин , ц и п р о ф ло к­
сацин) с п ени ц иллин ам и (ам пи ци ллин , п ип ер ац ил л ин , ти карц и ллин + клавун ат), ц еф алосп орин ам и (ц еф епи м , ц еф азоли н , ц еф атакси м ),
карбап ин ем ам и (м еропи нем , и м и пен ем ), ам и д о гл и к о зи дам и (ам и к а­
цин, гентам и ц ин , н етилм ицин, то б р ам и ц и н , н етр ам и ц и н ), л ин козам и дам и (л и н ком и ц и н , клиндам ицин). М ак р о л и д ы (эр и тр о м и ц и н ) м ож но
реком ен довать для к ом би н ированн ой ан ти б и о ти к о тер ап и и с сульф а­
н илам и дн ы м и п репаратам и (К о-три м аксозол). Л и н к о зам и д ы (ли нко­
мицин, кл и н дам и ц и н ) уси ли ваю т д ей стви е су л ьф ан и л ам и до в (котри м аксозол ) и ф торхин олонов (о ф л о ксац и н , п еф л о ксац и н , ц и п р о ф ­
локсаци н). С ульф ан илам ид ы (К о-тр и м аксо зо л ) р ек о м ен ду ю тся при-
163
м ен ять в сочетан и ях с м акролидам и (эритром ицин) и линкозамидам
(ли нком и ц ин , клиндам ицин).
П р о ф и л а кти ч е ска я а н т и б и о т и ко те р а п и я
П оказани я д л я проведени я проф и лакти ческой антибактериапь
ной хи м и отерап и и при воспалительны х стом атологических Заболева
ниях:
1. П роф и л акти ка воспали тельн ы х ослож нений при операциях
связан н ы х с ри ском инф и ци рован и я раны , наприм ер, на челюстях
(ц и стэктом и я, резекц ия верхуш ки и корня, дентальная имплантация и
д р .) - т а к н азы ваем ая п ериоперационная проф илактика, а такж е при
травм ах челю стей.
2. П роф и лакти ка эн д о кар д и та у пациентов группы риска (при
энд одон тич еском л ечен и и по п овод у пульпита, п ериодонтита и дру­
гих и нвази вн ы х вм еш ательствах).
3. П роф и л акти ка развития и распространения инф екции при
проведени и и н вази вн ы х стом атологически х вм еш ательств у иммунок ом п ром етирован ны х пациентов.
4. Р и ск расп ространен и я локальн ой ф орм ы инф екции на окру­
ж аю щ и е тк ан и (остры й гнойны й п ериодонти т, перикоронорит, перио­
сти т и т.д.)
5. Р и ск п ерехода серозн ого воспалительного п роцесса в гной­
ны й (ц еллю ли т, л и м ф ад ен и т и др.).
6 . О бострен и е х р он ического генерализованного пародонтита и
други х хрон ич ески х заболеваний челю стно-лицевой области.
7. Г ной но-восп алительн ы е заболевания м ягких тканей челюст­
н о-лиц евой о б л асти (ли м ф аден ит, абсцесс, ф легм она и др.).
8. В оспал и тел ьн ы й п роцесс костной ткани (остит, остеомие­
лит).
В вед ени е п репарата с проф и лакти ческой целью после оконча­
ния оп ераци и неэф ф екти вно и до л ж н о проводиться не раньш е, чем за
1 ч ас до операци и и н е позж е, чем за 30 минут. В ы бор антибактери­
альны х п репаратов осущ ествляется на основе эмпирических данны х о
возбуд и тел ях патологи ческого п р о ц есса и их чувствительности к ан­
ти би отикам .
О собенност и а нт ибиот икот ерапии при ст омат ологической
пат ологии.
•
В разви ти и воспали тельн ы х заболеваний челю стно­
л и ц евой области п рин и м ает у части е резидентная м и кроф лора полости
рта, которая, имея к о н так т с внеш н ей средой, обладает больш ей рези­
стен тностью к антим и кробн ы м средствам .
164
П оли эти ол оги ч ески й х ар актер сто м атологической п атолоазные группы рези д ен то в п олости р та чу вствительн ы к прин гиИ
н 0 разли чн ы м ан ти б актер и ал ьн ы м препаратам . Н еобходи м о
ЦИП ьзовать ан ти м и кробн ы е п репараты , в оздей ствую щ и е к ак н а анаИробные н еспорообразую щ ие м икроорган и зм ы , т а к и н а ф аку л ьтати в­
но-анаэробные.
•
С ледует у ч и ты вать в о зм о ж н о сть гриб ко во го п р о и сх о ж де­
ния заболевания (к ан ди да-ассо ц и и р о ван н ы й м арги нальн ы й п ер и о д о н ­
тит и др-)
•
В озм ож н а п оследо вател ьн ая зам ен а (или д о м и н и р о ван и е в
микробной ассоц иац и и) о д н и х вид ов други м и , что м о ж ет н абл ю д ать­
ся в частности, при м арги н ал ьн ы х п ериодонтитах.
Причины неудач при проведении антибактериальной терапии
•
ф арм акол оги чески е (н и зкая конц ен траци я п р еп ар ата в
гнойно-воспалительном очаге и з-за увели ч ени я о бъ ем а расп р едел ен и я
и снижения его б и одоступ н о сти , м еж м еди кам ен тозн ая инакти вац ия);
•
особен н ости гной н о -во сп ал и тел ьн о го о ч ага (д епо гноя,
нерадикальная хи рурги ческая сан аци я, конкрем ен ты , н екроти чески е
ткани, инородны е тела);
•
п р о гресси рован и е ген ерали зованн ого м ед иаторн ого в о с ­
паления, орган н о-си стем н о й н едостаточн ости .
Т аблица 1. Д о зы и п ути введ ени я п репаратов д л я эм п и р и ч еск о й
антибиотикотерапии гн ой н о -во сп ал и тел ьн ы х заб олеван ий ч ел ю стн о ­
лицевой области.
Антибиоти­
ки
_
ампициллин
амоксицил-
Путь
введения
Периодич­
ность
Доза
0,5-1,5 г
4 раза/сут
ДИН
per os
0,25-0,5
3 раза/су т
пиперацил-
в/в
капельн о
0,2-0,35
г/кг/сут
в/в
3,2г
гикарцилЛИН+
Сту
пенчатая
А БТ
П енициллины
в/м
ДИН
Возмож
ность
приме­
нения
ЛЩунат
165
С таци он ар
П о ли кл и ­
н ика
-
4-6 раз
/су т
С таци он ар
-
3-4
р аза/су т
С таци он ар
-
-
м езлоциллин | в/м и в/в | 1,5-2,0
[ 4 р а з а /с у т [ С тационар
Ц еф алоспорины
2 ,0 2 р аза /сут
С тационар
цеф епим
в/в и в/м
4 ,0/сут
цеф азолин
2 , 0 -6 , 0
2-3
С тационар
в/в и в/м
раза/сут
г/сут
4-6
цеф алотин
в/в и в/м 0 ,5-2,0 г
С тационар
раз/сут
ц еф атоксим
3,03-4 р аза
в/в и в/м
С тационар
/су т
8 ,0 г/сут
К арбапенем ы
2-3
в/м
0,5г
С тационар
м еропинем
раза/сут
в/в
1 ,0 г
3 р а за /сут
4 р аза /сут
в/в
0,5-1,0г
им ипинем
С тационар
2-3
в/м
0,5г
раза/сут
А м и н огли кози ды
1 -2
15-20
ам икадин
С тационар
в/м и в/в
м г/кг/сут раза/сут
3-5
1гентам ицин
С тационар
в/в и в/в
м г/кг/сут 2 раза/сут
в/м и в/в 4-7,5
1 - 2 р аза
С тационар
нетилм ицин
мг/кг/сут /су т
3-5
1 -2
тобрам ицин
в/м и в/в
С тационар
м г/кг/сут раза/сут
4-7,5
1 - 2 раза
нетрам ицин
в/м и в/в
С тационар
м г/кг/сут /су т
Ф торхинолоны
0,4г
2 р аза /сут
П оликли­
per os
оф локсацин
0 , 2 - 0 ,4
1 -2
ника
в/в
г/сут
раза/сут
С тационар
норф локсаП оликли­
per os
0,4г
2 раза/сут
цин
ника
0 ,8 г первы й
per os
П оликли­
пеф локсацин
прием,
2 раза/сут
в/м и в/в
ника
затем
0 ;4г
166
-
-
-
-
+
+
+
цилрофлоксацин
—- — ■
эритромицин
per os
в/в
0,252 раза/су т
0 ,75г
2 раза/су т
0 ,4 -0 , 8 г
М акролиды
per os
в/в
0 ,25-0,5г
0 ,5-1,0 г
per os
0
4 раза/су т
4 раза/су т
Т инком ицин
в/м и в/в
3-4 раза/
су т
Л и н ко зам и ды
0 , 6 - 1 ,2 г
2 раза/сут
клиндамицин
per os
в/м и в/в
0 ,1 5 -0 ,6 г
0 ,3 -0 , 6
^ри сти н ом и ПИН
—
Котримаксозол
(сульфаметоксазол)
ф осф ом ицин
per os
в/в капельно
,5-1,0 г
4 раза/сут
4 раза/сут
С ульф анилам иды
0 ,96г
2 р аза/су т
2-3
8 -1 0
м г/кг/сут. раза/су т
П о ли кл и ­
н ика
С таци он ар
П оли кли ­
н ика
С таци он ар
П о ли кл и ­
ника
+
+
С тационар
П о ли к л и ­
ника
С таци он ар
-
П о ли кл и ­
ника
С тационар
+
П р е п а р а т ы д р у ги х груп п
| в / м и в / в | 1,0-4,Ог |4 р а з а / с у т | С таци он ар
+
|-
Д е з и н т о к с и ка ц и о н н а я т е р а п и я . И нтен сивн ое образо ван и е м е­
таболитов связано с расп адом т к а н е й в гн ой н ом о чаге или является
следствием общ их би о х и м и ческ и х р асстрой ств,, во зн и каю щ и х в р е­
зультате н аруш ения белкового, в о дн о -со л ево го и эл ектроли тного об­
менов. Ч асто н аблю дается вы н у ж д ен н о е голод ан ие, а и з-за н аруш ени я
ф ункции глотания и оби льной сал и вац и и р азви вается обезвож иван ие,
что п риводит к зад ерж ке в о р ган и зм е бо льн ого продуктов м етаб о ли з­
ма. Н аруш ение вн еш н его д ы х ан и я у с у гу б л яе т со сто ян и е нарастаю щ ей
интоксикации.
Развиваю щ ий ся и н ар астаю щ и й то к си к о з п р и во ди т к р асстр о й ­
ству деятел ьн ости сердеч н о -со су ди сто й , н ервн ой, го рм он альн ой си с­
тем организм а, расстрой ству ф ер м ен тати в н ы х реакци й , ухудш ени ю
п роц есса вы деления продуктов р а с п а д а и н еизб еж н о ведет к наруш е­
нию гом еостаза.
С хем ати чн о м ож но вы д ел и ть вы дели ть н есколько направлений
дези н токси кац и он н ой тер ап и и п р и гн о й н о -во сп ал и тел ьн ы х п роц ессах
челю стно-лиц евой области:
167
1. С ни ж ени е всасы вания токсин ов из о чага инф екции (широкое
вскры ти е о чага воспаления, некрэктом ия и активное дренировани
гной н ого экссуд ата, удаление зуба).
2. Р азведен ие то к син ов-(гем оди лю ц и я)- введени е кровезамени­
тел ей детокси кац и о н н о го дей ствия (гем одез, реополиглю кин, белко­
вы е гид ролизаты , полиионны е, коллои дн ы е растворы ).
3. В ы веден и е токсин ов - ф орсированны й диурез.
4. Разруш ен и е токсин ов - оксиген отерапи я, гипербарическая ок­
си ген ац ия, п ереливани е крови и кровезам енителей.
5. А дсорбц и я токсин ов (п ереливан ие крови, плазм ы , белковых
гид ролизатов, гем осорбция, п лазм оф ерез, озонотерапия, витаминоте­
рапия).
И н тр а ко р по р а л ьны е м е то д ы
О бильное п и т ь е . Н аиболее п ростой метод. Э нтеральн ы й прием
больш ого к о л и ч ества ж идкости п риводи т к стим уляции ди уреза, а со­
ответствен н о и вы ведению токсинов.
Ф орсированны й диурез. О дн оврем ен н о с введением значитель­
н ого ко л и ч ества ж идкости и спользую тся препараты для активного
вы веден ия ее с мочей. П ри п роведени и ф орсированного ди уреза внут­
р и вен н о вводится 400 мл 1,5-4% -ного р аство р а гидрокарбоната на­
три я, 400-1000 м л кристаллоидов (сбаланси рован н ы е полиэлектрол и тн ы е растворы Рингера, Д арроу, Ф илипса, лактасоль, ацесоль и др.),
500 м л 5-10% -ного раствор глю козы с 1% -ны м раствором хлорида
кальция ( 1 0 0 - 2 0 0 мл), 1 0 % -ны м р аствором х лорида калия ( 1 0 мл).
И нф узионная те р а пи я. П р еду см атри вает парентеральное введе­
ние растворов. М огу т и спользоваться кровезам ещ аю щ иё растворы дези нтокси каци онн ого действия, связы ваю щ и е токсин ы с последую щ им
и х вы веден ием через почки. В вед ени е и кристаш ю и дн ы х растворов
так ж е обесп еч и вает детокси кац и онн ы й эф ф ект, т.к, о бесп ечивает разведен и е токси н ов в крови.
П арентеральн о вводят изотони чески е растворы и растворы глю ­
козы. О дн оврем ен н о назначаю т препараты , обесп ечиваю щ и е ф орси­
рован н ы й ди урез (введение 1 0 - 2 0 % раствора м ан н итола (из р асчета
1,5 г/к г м ассы тел а) или л ази кса и эуф иллина). С целью улучш ения
к ровосн абж ен ия тканей и усиления эф ф екта вы м ы вания токсин ов на­
зн ач аю т вн утри вен н о е капельное введение реологически активны х
препаратов - кровезам ени телей дезин токсикац ион ного дей ствия (по­
лидез, реоп оли глю кин , белковы е гидролизаты , поли и онн ы е коллоид­
ны е р астворы ) в общ ей дозе до 3 -4 л/су т. С этой ж е целью м ож ет быть
п рим енен гем одез, 200-400 мл на каж дую тран сф узи ю с одноврем ен-
168
пением 500-1000 мл р аств о р а Р и н гер а и 500 м л 5 % р аство р а
ным в вед
г л ю к о з ь ^ ^ ^ ^ иод сп осо 5 ностью устр ан ять и н токси кац и ю лю б о го
исхождения о б л ад аю т вы со ко м о л еку ляр н ы е н ебел ко вы е п лазм оПР°енигели - поли глю кин , п оли вин и лп и рроли дб н и др.
3
Д остиж ение дези н то кси кац и и в у сл о ви ях то к си к о за, н асту п аю ­
щего при белковом и сто щ ен и и вслед стви е н ару ш ен н о го обм ен а, м о­
жет быть обеспечено п рим енен ием гид ролизатов белков (ам ин опеп тид, гидролизин).
Экстракорпоральные методы. П ри л ечен и и б о л ьн ы х п р и м ен я­
ют гемо-, плазм о-, лим ф о со р б ци ю , п лазм оф ерез, п о дкл ю ч ен и е д о н о р ­
ской селезенки. Д ан н ы е м етод ы д о во л ьн о эф ф ективны , т.к. п озво л яю т
удалять токсин ы н еп осред ствен н о из крови. Ч ащ е всего и х п р и м ен яю т
при расп ространен н ы х п ро ц ессах в м ягки х тканях, кл етчато чн ы х п р о ­
странствах, вовлечен и и естествен н ы х п о ло стей (п ер и то н и т, эм п ием а).
П оказани ям и к п рим енен ию м етод ов эк стр ак о рп о р ал ьн о й д е ­
зинтоксикации следую щ и е: вы р аж ен н ая стой кая и нто кси кац и я, к о гд а
использование др у ги х м етодов и средств дези н то кси кац и о н н о й те р а ­
пии (инф узия п лазм озам ен и телей , гем отрансф узи и ) не о бесп еч и в ает
устранения токси коза. П р и м ен ен и е этого м ето д а т е м более п оказано,
если воспали тельн ы й п р о ц есс тк ан ей чел ю стн о -л и ц ево й о б л асти и
шеи п ротекает н а ф он е о стр о й п о чечной и ли п ечен о чн о -п о чеч н о й н е­
достаточности.
П рим ен ен ие со р бц и о н н ы х м етодов дези н то к си к ац и и и м еет о со ­
бое значение для б о л ьн ы х с аллерги чески м и заб о леван и ям и и п рояв­
лениями, к огд а д руги е виды л ечен и я ограни чен ы л и б о и склю чаю тся,
или не обесп еч и ваю т п олож и тельн ого эф ф екта.
М етод п ровед ени я дето к си кац и и о п р еделяется и нд ивид уально, в
зависим ости о т степ ен и им ею щ ейся и нтокси кац и и.
Иммунотерапия.
О сновны е
п рин ц ип ы
и м м у н о тер ап и и
п ри
гной н о­
воспалительны х восп ал и тельн ы х п роц ессах чел ю стн о -л и ц ево й облас­
ти:
•
и м м ун отерап и я н азн ач ается то л ько п осле р ади кального
устранения гной н ого о ч ага и главн ы х источн иков эн д о ген н о й и н то к ­
сикации;
•
и м м ун окорри ги р у ю щ и е с р ед ств а не долж ны п р о ти во п о с­
тавляться осн овн ом у л ечен и ю , т а к как о н и являю тся его со став н о й ча­
стью;
169
•
антибиотики и други е ан тибактериальны е вещ ества назна
чаю т в сочетан и и с и м м уном одуляторам и, которы е потенцирую т эсь'
ф ект антим и кробн ого воздействия;
^
•
и м м ун отропн ая терап ия строится с учетом выявленных
им м ун ологи чески х н аруш ени й и ф азы септического процесса;
•
при отсутстви и эф ф ек та о т им м унотропной терапии пере­
см атри ваю т п рограм м у и спользования им м уном одуляторов (с отме­
ной, зам ен ой и ли ком би н аци ей препаратов);
•
более вы раж енн ы й вторичны й им м унодеф ицит при хи­
рургическом сеп си се тр еб у ет больш его объем а програм м ы иммуноте­
рапии;
•
при к ом би н ированн ом использовании иммуномодулято­
ров п редусм атри ваю т и зм ен ени я в и х иммунотропности в сторону по­
тен ци рован и я и м м у н ологи чески х эф ф ектов;
•
при подборе схем и лечеб ны х доз иммунокорректоров
учи ты ваю т (п ри п р очи х усл о ви ях ) возраст больного, характер сопут­
ствую щ ей п атологи и и ц иркадн ость вариаций (зависим ость активно­
сти п реп арата о т врем ени суток);
•
для повы ш ения эф ф ективности им м унной терапии ис­
п ользую т сочетан н ое прим енен ие им м уном одуляторов с немедика­
м ен тозн ы м и сп особам и воздей стви я н а органы и систем ы антимик­
робной рези стентн ости (ультразвуком , лазеротерапией, ультрафиоле­
товы м и л азерн ы м облучени ем крови, иглореф лексотерапией и др.);
•
при использовани и им м уном одуляторов, наряду с парен­
теральны м п ри м ен яю т эндолим ф ати чески й (прям ой и непрямой) спо­
собы их введени я, а так ж е п о дведен ие препаратов непосредственно в
сеп тически й о ч аг (об еспечивает вы сокую и длительную концентра­
цию препаратов в указан ной зон е, прям ой контакт с иммуноцитами;
п озволяет снизить и х общ ую лечеб ную дозу).
•
при л ечен и и тяж ел ы х ф орм гнойно-воспалительны х про­
цессов и их ослож н ен ий в ком плекс мероприятий вклю чаю т экстра- и
интракорп оральн ы е м етод ы и м м уностим уляции (экстракорпоральную
и м м уноф арм акотерапию , ксеносорбцию , энтеросорбцию , нейроакуп унктурную и м м ун остим уляц ию , клеточно-опосредованны й тран с­
порт им м ун остим уляторов совм естно с антибиотикам и в очаг воспа­
ления и др.);
•
и м м ун ологи чески й контроль эф ф ективности проводимого
лечен и я вы п олняется д о операции, в течен и е первы х 2-3 суток, после
нее и через каж ды е 6 - 8 суток, д о стабилизации показателей, что по­
звол яет п рогн ози ровать течен и е заболевания и результативность имм ун окоррекц и и .
170
боо средств для и м м у н о тер ап и и зави си т о т х ар ак тер а, стадии
оцесса, вида возбудителя.
пРоц g ce средства, и сп о л ьзу ем ы е для и м м ун окоррекц ии , м о ж н о разна препараты , вы зы ваю щ и е вы работку со бствен н ы х ан ти тел и
делить ^ ф акдоров в о т в е т н а и х введение (так н азы ваем ая «акти'в101
иммунизация»), и п р еп ар аты п ассивной и м м ун изаци и, содерж аНЗЯ уже готовы е защ и тн ы е ф акторы . Т акж е вы дел яю т м ето д ы специ­
фической (н аправленной н а вы работку ан тител п ротив возбудителя
гнойно-воспалительного п р о ц есса) и н еспец и ф и ческой и м м у н о тер а­
пии П оскольку для р азв и ти я сп ец и ф и ч еско го адап ти вн о го о т в е т а т р е­
буется определенное в р ем я (3-4 суток и более), п р еп ар аты сп ец и ф и ч е­
ской активной и м м ун отер ап и и в лечен и и острого п ер и о д а гн о й н о ­
воспалительных заб о л ев ан и й ш и р о к о го п рим енен ия не п о лучи ли . П ри
выявлении и н аруш ени й в о тдел ьн ы х звен ьях и м м ун ного о твета сле­
дует применять и м м ун ом о ду л ято р ы .
Пассивная иммунизация, играю щ ая зам ести тел ьн у ю роль,
применяется в остром п ер и о д е гной н о-восп алительн ого п ро ц есса. К
средствам неспециф ической пассивной и м м ун о те р а пи и отн о сятся ин­
фузии свеж еп риготовлен н ой д о н о р ск о й п лазм ы , ал ьбу м и н а, протеин а,
аминокровина, сы во р о то ч н ы х п репаратов (и м м у н о гл о бу л и н а, и нтраглобина, веноглобули на, п ен тагл о би н а, сан догл о бу л и н а, ц итотека),
лейкоцитарного кон ц ен тр ата.
Среди средств специф ической пассивной и м м ун о те р а п и и наи­
большее значение и м ею т п р еп ар аты гип ер и м м у н н о й п лазм ы (антистафилококковую, ан ти си н егн о й н у ю , ан ти к о л и б ац и л л яр н у ю гипе­
риммунные п лазм ы ), и м м у н о гл о б у ли н а, антиф агина.
А н ти с та ф и л о ко кко в у ю гиперим м унную плазм у вво д ят внутри ­
венно или п рим еняю т м естн о.
О дногруппную п лазм у в ко л и ч естве 150-200 м л в во д ят еж е­
дневно или через д ен ь 3-1 0 раз. М естн о п р еп ар ат в во д ят еж едн евн о на
тампоне или орош аю т и м ран у, или чер ез день п р о во д ят и н ф и льтр и ­
рование п лазм ой тк ан ей , р асп о л о ж ен н ы х в о кр у г о чага воспален ия.
Для этой цели к 10-15 м л п лазм ы д о б авл я ю т 1 0 - 2 0 м л 0,5 % раствора
новокаина или три м ек аи н а, что сн и ж ает или и скл ю чает бо л езн ен ­
ность. Рана бы стро о ч и щ ается и гранули рует.
А н ти с та ф и л о ко кко в ы й гам м а-глобулин п р и м ен яю т у б о л ьн ы х с
ограниченными ф о р м ам и гн о й н о -во сп ал и тел ьн ы х п р о ц ессо в, наприМеР, при остром остеом и ел и те чел ю сти или ф урункуле. П р им ен ен ие
этого п реп арата п оказано при гной н о -во сп ал и тел ьн ы х п р о ц ессах , р аз­
е в а ю щ и х с я н а ф он е д и аб ета, х р он ического ал к о го л и зм а и др у ги х со­
стояний, треб у ю щ и х п о вы ш ен и я п о казателей н есп ец и ф и ческ о го и м ­
171
м ун и тета (усиления ф агоц и тарной активности, увеличения ти тр а ли
зоц им а, ком п лем ента крови).
П реп ар ат вводят внутрим ы ш ечно по 3-5 м л (150 - 250 M E) еже­
д н евн о и ли через день; 8 - 1 0 инъекций н а курс.
С та ф и л о ко кко в ы й а н ти ф а ги н го то вят из 10-12 ш там м ов золо­
ти стого и белого стаф илококка и п р и м ен яю т для специф ической тера­
пии этого вид а инф екции при л ечен и и ф урункулов, карбункулов и
други х видов п иодерм ий. П репарат сти м улирует ретикулоэндотелиальную си стем у и активизирует вы работку сп еци ф ически х антител
у си ли вает ф агоцитоз. С таф и лококковы й ан тиф агин вводят ежедневно
подкож н о в возрастаю щ и х дозах, н ачи ная от 0 , 2 до 1 мл, увеличивая
дозу каж ды й раз н а 0,1 мл. П овторн ы й курс проводят, спустя 2 нед.
А к т и в н а я и м м у н и за ц и я - введени е антигенов д л я выработки
своих антител. А ктивная им м ун изаци я чащ е используется при хрони­
чески х п роцессах, а такж е с целью проф и лакти ки. С этой целью при­
м ен яю тся вакцины , анатоксины .
С та ф и л о ко кко в ы й а н а то кс и н п рим еняю т с целью проф илакти­
ки и л ечен и я гн ой н о-восп алительн ы х заболеван ий . И нактивируя ток­
сины стаф илококков, он у стр ан яет главны й ф актор, препятствую щ ий
ан тим и кробн ой защ и те, что дел ает стаф илококки более доступны ми
ф агоцитозу. В вод ят п одкож но в п одлоп аточн ую о бласть, начиная от
0,1 м л до 2 м л, в возрастаю щ ей дозе: 0,1 - 0,3 - 0,5 - 0,7 - 0,9 - 1 , 2 - 1 , 4 1,6 - 1,8-2 мл. В сего н а к у р с - 10 инъекций.
А у то в а кц и н а представляет собой инакти ви рован н ую м икроб­
ную взвесь с конц ен траци ей 109 м икробн ы х тел в 1 мл. П репарат мо­
ж ет бы ть прим енен при остром и хрон ич еско м сепсисе, а такж е при
вяло текущ ем инф екци он но-восп алительн ом п роцессе, особенно в тех
случаях, когда антибиоти котерап и я о к азы вается недостаточн о эф ф ек­
ти вн ой. М атери ал для изготовления вакц и ны заб и р аю т из закры ты х
очагов, а при бактерием ии и спользую т кровь. К урс л ечен и я состоит из
15-20 инъекций. П ервую инъекцию д е л а ю т внутрикож но (0,2 мл). П о­
следую щ ее введени е п репарата п ро и зво дят подкож н о и ли внутримы ­
ш ечно с интервалом в 2-3 суток, увели ч и вая каж ды й раз дозу на
0,2м л. П рим ен ен ие п р еп ар ата противопоказан о при активном тубер­
кулезе, заб олеван иях п очек и печени, п ри н аруш ени и обм енны х про­
цессов и деком п ен сирован ны х ф орм ах заб о леван и й сердца.
С та ф и л о ко кко в ы й б а кте р и о ф а г обесп еч и вает ли зи с стаф ило­
кокковой м и кроф лоры и у си ли вает ф агоц и тарную активность лейко­
цитов. П репарат вы п ускается в ам п улах по 2 и 10 мл. М ож ет быть
прим енен местно, для орош ен ия п ослео п ер ац и о н н ы х ран и полостей,
и ли парентерально, путем внутри кож н ы х, п одко ж н ы х и внутримы-
172
инъекций. П ри м естн ом п рим енен ии п о слеоперац ион н ую ращечных в р ы т у ю п о л о сть еж едн евн о , в течен и е 3-5 суток, о р о ш аю т 3НУ "^б актери оф ага или в во д ят т у д а пропи танн ы й п реп ар ато м м арле^ ^ тампон. П ри в н утр и м ы ш ечн о м п рим енен ии п р еп ар ат вводят
ежедневно и ли через ден ь в в о зр астаю щ и х д о зах по схеме: 0,5-1-1,5-22 5 мл, всего 4-5 и нъекци й н а курс.
’
Столбнячный анатоксин. П р и м ен яется д л я п лан овой и экстр ен ­
ной профилактики столбн яка.
К средствам неспециф ической а кт и в н о й и м м ун о те р а п и и о тн о ­
сятся:
1. А ктиваторы естествен н о й и м м у н о р ези стен тн о сти и м он оц итарно-м акроф агальной систем ы :
• микробного п ро и сх о ж ден и я (п и роген ал, п р оди ги озан , п оли биолин, н уклеинат н атрия, гли ко п и н и ли л и к о п и д , ро м у р ти д, пиц и банил, крестин, л енти н ин ; п р еп ар аты эуби о тич еско го дей стви я - биф икол, колибактерин, н орм о ф ло р , солкоуровак, ф ло н и ди н -Б С , би ф ид ум бактерин, бакти субти л);
• п роизводны е д р о ж ж ей (сал ьм о зан , ри до сти н , зи м озан );
• п репараты к рови и тк ан ев ы е п р о изводн ы е (альбум ин , п роте­
ин, ам инокровин, ги д рол и зи н (Л -1 0 3 ), ги д р о л и зат к азеи на, ам и н опеп тид, п репарат А С Д , сол к о сер и л , актовегин , ц ер ебр о л и зи н , ф ибрин осол);
• адап тогены (ал о э, Ф И Б С , то р ф о т, эсбер и то кс, апилак, сапарал, им м унал, расти тельн ы е н асто й ки ж еньш ен я, элеу тер о ко кка, ара­
лии м аньчж урской, к и тай ск о го л и м о н н и ка, би сед, р о м азулон );
• препараты ам и н о ки сл о т (гл утам и новая кислота, м етионин,
цистеин, вицеин, о р о тат калия, ам и н о ло н , гам м алон , гипоф енат);
• витам и н ы (С , Е, А , В ь В 2, B 6j Bi?) и м и к р о эл ем ен ты (м едь,
селен, цинк), а так ж е п р еп ар аты к о м п лексн ого дей стви я;
• геп атоп ротек тор ы (Л И В -5 2 , эссенц и але, си р еп ар , л егалон );
• п роизводн ы е п у р и н а и п и р и м и ди н а (м ети лурац ил, п ентоксин, поли-А И , п олудан);
• п роизводн ы е д и азеп и н о в (ф ен азепам , ди азеп ам ).
С целью н есп ец и ф и ческ о й сти м у л яц и и и м м у н и тета использую т
продигиозан (сти м ул и ру ет ф аго ц и тар н у ю ак ти вн о сть м акроф агов,
уси ли вает си нтез л и зо со м ал ьн ы х ф ерм ен тов, п о вы ш ает ур о вен ь со ­
держ ания сы вороточн ы х у -гл о бу л и н о в). П р о ди ги о зан вво д ят вн у тр и ­
мы ш ечно по схем е: 1-я и нъ екци я - 0,2 мл; 2-я - 0,5 мл; З-я-0,7 мл; 4-я1мл; 5-я - 1 мл; 6 -я - 1 мл с и н тер в ал о м 4-5 -7 суток.
Тим алин об л ад ает св о й ство м регу ли р о вать и м м ун о л о ги чески е
реакции в о рган и зм е и обесп еч и в ает п овы ш ен ие эф ф ек ти в н о с ти л е ч е ­
173
ния это й групп ы больны х. П репарат вводят еж едневно внутримы ш еч­
но по 20 м г в течен и е 5-10 суток. П оказаниям и для его применения
являю тся отсутстви е ож идаем ого эф ф екта от п роводим ой антибакте­
ри альн ой терап и и и низкий уровень им м унного о твета организма
больн ого
на
возн и к ш ее
и
развиваю щ ееся
инф екционно­
в оспали тельн ое заболевание.
Десенсибилизирующая терапия. Т ак как острое одонтогенное
воспален ие п ротекает н а ф оне предварительной и бы стро усиливаю ­
щ ейся сен си б и л и зац и и организм а, являю щ ейся одним из важ ны х фак­
торов п атоген еза гной н ого прцесса, то патогенетически обоснованны м
является и спользовани е д л я сниж ения аллергического ф о н а заболева­
ния ан ти ги стам и н н ы х препаратов (дим едрол, супрастин, пипольфен,
тавеги л, кал ьци я глю к о н ат и кальция хлорид).
Снижение гиперергического фона заболевания. У значитель­
ной части бол ьн ы х острой одонтогенной инф екцией воспалительная
реакция разви вается по гиперергическом у ти пу, клин ическим и крите­
риям и которого являю тся: острое начало и бурное развитие заболева­
ния, ярко в ы раж ен н ы е м естны е признаки воспаления, повы ш ение
тем п ературы свы ш е 38° С, увеличение С О Э свы ш е 40 м м /час, гипер­
лей коц и тоз свы ш е 12,0 т ы с /мкл. Д ля сниж ения гиперергического ф о­
н а н азн ач аю т анальгети ки -ан тип и ретики (антипирин, амидопирин,
п арацетам ол), сал и ц и л аты (аспирин), нестероидны е п ротивовоспали­
тел ьн ы е п репараты (ибупроф ен, индометацин).
Коррекция гемодинамических расстройств. У больны х с
гной н о-восп алительн ы м и процессам и н аблю даю тся наруш ения ф и­
зи ологи ческого ди н ам и ческого равновесия систем ы гем остаза, что
м ож ет п риоб рести характер патологического состояни я - тром боза
или кровотечени я. П оэтом у нередко требуется коррекция патологиче­
ских и зм ен ени й . Ф арм акологическая коррекция гем одинам ических
расстройств при гнойн о-восп алительн ы х процессах челю стно-лицевой
области п р и об ретает все больш ее значение, так как челю стно-лицевая
область характери зуется хорош о развиты м кровоснабж ением .
П рид авая больш ое значение внутрисосудисты м наруш ениям,
п риводящ им к гиперкоагуляци и , сгущ ению крови, уси ленн ом у тромбообразовани ю , особен н о при развитии ф урункулов, карбункулов,
ф леби тов, тром б оф л еб и то в лицевы х фен, тром бозов пещ еристого си­
нуса, н еобходи м о н азн ач ать антикоагулянты прям ого (гепарин) и не­
прям ого (трен тал, кальци трин ) действия. В качестве дезагреган та час­
т о используется асп ири н , возм ож но прим енение анальгина, б у тад и е­
на, ам и доп и рин а, внутри вен н ое прим енение декстринов (полиглю кин,
реоп оли глю кин , реом акродекс). Д ля лечения уж е возникш его тром бо­
174
nv с гепари н ом п рим еняю т ф иб рин олити ки (ф ибри ноли зи н,
за Н0 гокиназа, уроки н аза). Э ти п р еп ар аты н ео бх о ди м о н азначать под
2 К » » е м коагулограм м ы .
П ри расп ростран ен н ы х гн о и н о -во сп ал и тел ьн ы х п р оцессах чено-лицевой обл асти , п р и р азвити и их осл о ж н ен и й , в том числе
ЛЮ сепсисе, в п атоген езе н ар у ш ени й в си стем е гем окоагуляци и , при"РИ
к деф и ц и ту ф акто р о в си стем ы св ер ты ван и я крови, зн ачи ­
тельную роль и грает общ ий протеоли з, вы сокая ак ти вн о сть калликреин - кининовой си стем ы , н али ч и е в общ ем кр о во то к е активаторов
Аибринолиза. П оэтом у п р и м ен ен и е и нги би то р о в п р о теаз (контрикал,
трасилол, ац епрам ин, ам бен, ам и н обен зойн ая к и сл о та) п р и гнойно­
воспалительны х п р оц ессах чел ю стн о -л и ц ево й о б л асти м ож но р ас­
сматривать как п атоген ети ч еск у ю тер ап и ю .
Для борьбы с ф иб р и н о л и ти чески м и кр о во теч ен и ям и из гнойны х
ран использую тся т ак и е ср едства к ак гем о стати ч еск ая м арля, гем оста­
тическая губка, тр о м б и н , ам и н окап рон овая кислота.
Антиоксидантная терапия. В аж н ую роль в р азвити и воспа­
лительных реакци й разл и чн о го ген еза о тво д ят активаци и п роцесса
неферм ентативного свобо дн о р ади кал ьн о го окислен ия ли п и до в и би о­
полимеров, в ы зы ваю щ и х су щ ествен н ы е и зм ен ен и я в со ставе биологи­
ческих м ем бран к л еток. О бр азу ю щ и еся при это м то к си ч еск и е п родук­
ты разруш аю т структуру и н ар у ш аю т ф ункц ию р азл и ч н ы х би о л о ги ч е­
ских м ем бран, в ы зы ваю т и накти вац ию ф ер м ен то в, п овреж даю т белки
и нуклеиновы е ки сл оты , т е м сам ы м влияя н а ф у нкц ион альную актив­
ность органи зм а в ц елом . Т а к к ак в о сн о ве п оддерж ан ия свободн ора­
дикального гом еостаза кл ето к л е ж и т балан с м еж ду о бразован ием и
нейтрализацией св о б о д н ы х ради кал о в, т о п атоген етич ески обосновано
использование ан ти ок си дан то в (токоф ерола ац етет, аскорбат, ф лакумин, витам ин А ,Е ) в ко м п лексн о й тер ап и и гной н о-восп алительн ы х
процессов ч ел ю стн о-л и ц ево й о б л а с т и .
О б щ е укр епл яю щ а я т е р а п и я . К о м п о н ен там и о бщ еукреп ляю ­
щей терап ии явл яю тся: и сп о л ьзо ван и е средств и м ето д о в норм ализа­
ции деятельности осн овн ы х ф ункц и о н ал ьн ы х си стем орган и зм а (сер­
дечно-сосудистой, ды х ател ьн о й и вы дели тельной ), рац и о н ал ьн о е п и ­
тание (м олоч н о-расти тел ьн ая д и ета, о би льное п и тье с преобладан и ем
Щелочных м и н ер ал ьн ы х вод), витам и н отерапи я, л ечеб н ая гим настика.
О тли чи тельной особен н остью к л и н и ч еск о го течен и я острой
одонтогенной и н ф ек ц и и при л о к али зац и и о чага во спален ия в области
ж евательны х м ы ш ц явл яется р азв и ти е.н есто й к о й во спали тельн ой к о н ­
трактуры н иж ней челю сти, что вы раж ается в н аруш ени и ее дви га­
тельной ф ункции и затр у д н я ет эн тер ал ьн ы й п уть п итан ия. Бы стро
175
развиваю щ ееся в этих у слови ях наруш ени е алим ентарного питания
усугубл яет состояни е больного, вы зы вая расстрой ство водно-солевого
бал ан са и и стощ ени е энер гети чески х ресурсов организма. Развиваясь
н а ф оне вы раж енн ого то к си к о за и бактери альной агрессии, эти рас­
строй ства способны п ривести к н аруш ени ю гом еостаза.
В усл ови ях развивш ей ся во спали тельн ой контрактуры нижней
челю сти и вы н уж денн ого части ч н о го голодан ия, для коррекции вод­
н о-солевого бал ан са и обесп еч ени я орган и зм а больного энергетиче­
ским и ресурсам и м о ж ет бы ть использован п арентеральны й путь их
введения.
П оказани ем для н азначен ия п арентеральн ого питания является
всякое затруднен ие введения п итател ьн ы х вещ еств оральны м путем
или возникаю щ ая н еобходи м ость в у си лен и и п итан ия больного. Наи­
более целесообразн ы м способом введения препаратов является внут­
ривенны й. П репаратам и п арентеральн ого питания являю тся гидроли­
заты белка, растворы ам и н оки слот, углеводов, ж ировы х эмульсий,
растворы электроли тов, витам и н ы и ан аболи ческие гормоны.
И сп ользовани е д л я п арентеральн ого питания ж ировы х эмульсий
обесп ечивает органи зм н еобходи м ы м к о личеством энергии, что дос­
ти гается благодаря вы сокой к ал орий ности ж и р а и позволяет обхо­
диться м алы м и объем ам и вво д и м ы х растворов.
Ш и рокое прим енен ие и м ею т растворы глю козы , она является
“готовы м ” и сточником энерги и, и ее введени е м ож ет сочетаться со
м ногим и п арентеральн о вво д и м ы м и вещ ествам и, а в присутствии ин­
сулин а он а эф ф ективно п р едо твр ащ ает кетоз.
В н астоящ ее вр ем я д л я п арен тер ал ьн о го питания разработаны и
реком ен дованы к п рим енению сп еци альны е схем ы питательны х сред
с расчетом их энергети ческой ценн ости. И х прим енение больным с
О О И показано при обн ар у ж и ваем ы х у н их изм енениях со стороны
белково-ам и ноки слотн ого со става крови. С целью достиж ения их
коррекции ввод ят 5 00-1000 м л бел ко вы х гидролизатов, 100 мл 10 %
раствора этилового спирта, 100 м л 5 % р аство р а глю козы , инсулин,
гидрокортизон, витам ины групп В и С.
В случаях п олн ого н аруш ени я возм о ж н о сти энтерального пита­
ния показано парентеральн ое введ ени е ам и н о зо л а и интралипвда.
П ри п арентеральн ом введении п родуктов питания в целях оп ре­
делен и я эф ф ективности ко р р и ги р у ю щ ей тер ап и и необходим тщ атель­
ный контроль п оказателей гом еостаза (объем циркулирую щ ей крови,
гем атокрит, ди урез, би охи м и ческий состав крови, анализы мочи, К О С
и др.). Н аряду с эти м н еобходи м о о су щ ествл ять контроль и за общ им
176
стоянием бол ьн ого н а осн ове о п ределен ия ар тер и альн о го давления,
С° ьса и его н ап ол н ен и я, и зм ерен ия тем п ер ату р ы т е л а и т. п.
в и та м и н о те р а п и я . В итам ин ы явл яю тся п л ас ти ч ески м м атери а­
лом для коф ерм ентн ы х гр у п п м н о ги х ф ерм ен тов.
А скорбиновая к и сл о та обл ад ает сп особн остью сти м улировать
Фагоцитоз, уси ли в ать образо ван и е ан тител. П р еп ятству я образован ию
гистамина, о н а сп о со б ств у ет гип осен сиб или зац ии . Н ед о стато к этого
витамина п ри води т к ослаблен ию со п р о ти в л яем о сти о р ган и зм а ин­
фекции. В итам ин ы гр у п п ы В и гр аю т важ н ую р о л ь в р егу ляц и и кле­
точного обм ена и в о к и сл и тел ьн ы х процессах. У бо л ьн ы х с гной н о­
воспалительны ми заб о лев ан и ям и в сегд а оп р едел яется гип ови там и ноз
С, РР, а так ж е В 2.
П ирим идиновы е и пуриновы е производны е (м етац и л, пентоксил,
калия оротат), и м ею щ и е весьм а б л и зк о е сх о дство п о стр у к ту р е стр о е­
ния с естествен н ы м и п родуктам и расщ еп л ен и я н у кл еи н о вы х кислот,
входящих в состав кл ето ч н ы х белков. Э ф ф ек ти вн о сть прим енения
этих препаратов оп редел яется и х сп осо бн о стью с ти м у л и р о в ать лейкопоэз и эритроп оэз, ф агоц и тарную ак ти вн о сть л ей к о ц и то в. О ни оказы ­
вают п роти вовосп ал и тел ьн о е дей стви е, у си л и в аю т и м м у н о ген ез и ак­
тивизирую т си нтез б ел к а и н у клеи новы х к и сл о т в р егенери рую щ их
клетках.
С уточная д о з а м ети л у р ац и л а для взр о сл ы х - 0,5 г p er os после
еды, п ен токси ла - 0,5 г (ж елательн о в ж елати н о вы х капсулах). С ц е­
лью сти м уляц и и естествен н ы х м ех ан и зм о в защ и ты м о ж е т бы ть р еко ­
мендовано п р и м ен ен и е м и кр о бн ы х л и п о п о л и сах ар и д о в (пирогенал,
продигйозан и др.). О бл адая сп особн остью у си ли в ать им м ун оген ез,
повы ш ать н есп ец и ф и ческ у ю рези стен тн о сть к и н ф ек ц и и и и нтокси ка­
ции, они ок азы ваю т б л аго тво р н о е вли ян и е н а те ч е н и е п р о ц есса в о сп а­
ления. П ри м ен яю т тр ех к р атн о по 50 м к г с и н тер вал ом в 3-5 су т в со ­
четании с н ати вн ы м стаф ил о ко кко вы м ан ато кси н о м (п о схем е: 0,5 - 1
и 1 мл н а сл едую щ и й д е н ь п осле и нъекци и п р о ди ги о зан а).
177
ТЕМА: «ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, ФИЗИОТЕРАПИЯ, РЕф
ЛЕКСОТЕРАЛИЯ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕН­
ТОВ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ».
Медицинская реабилитация больных с воспалительными
процессами челюстно-лицевой области.
Р еаб илитация - это си стем а государственн ы х, социальноэкон ом и чески х, м едицинских, проф ессиональны х, педагогических,
п сихологич еских и других м ероприятий, направленн ы х н а преду­
п реж дени е заболеваний, ведущ их к врем енн ой или стойкой утрате
трудосп особн ости , и н а возвращ ении больны х и инвалидов (детей и
взрослы х) в общ ество и к общ ественно-полезном у труду. В ы деляю т
д в а осн овн ы х направления: м едицинская и социальн о-трудовая реа­
билитация.
Задача м едицинской ре а б и л и та ц и и : м ак си м альное восстановле­
ние утрачен н ы х или ослабленны х функций.
П ринципы м едицинской ре аб и л и та ц и и :
.
ран нее начало реаби ли тац и онн ы х м ероприятий;
.
этап н ое лечение от н ачал а заболевания д о окончательного
его исхода;
•
п реем ствен н ость и непреры вность лечен и я н а всех этапах,
его ком плексность;
.
и ндивидуализация реаби ли тац и онн ы х м ероприятий с уче­
то м л и ч н остн ы х особенностей каж дого больного.
Р еаби ли тац и я больны х с ф легм онам и челю стно-лиц евой лока­
ли зац и и д о л ж н а осущ ествляться в кабинете реаби ли тац и и хи рурги че­
ских челю стн о-л и ц евы х больных.
П ринципы организации ка б и н е то в ре а б и л и та ц и и хирургических
челю стно-лицевы х больных.
О рган изаци я каби нета реабилитации п озволяет значительно со­
кратить сроки стац ион арного лечения больны х, что п риводит к увели­
чен и ю п роп ускн ой способности стационарны х отделений, ум ен ьш е­
нию ч и сл а осл ож н ен и й у больных.
К аб и н ет реабилитации организуется в со ставе областной или
городской стом атологической поликлиники, р ай онн ой в крупн ы х го­
родах, в стом атологич ески х поликлиниках или о тделен иях Ц РБ. К а­
би н ет является организационно-м етодическим , консультативны м и
учебн ы м ц ентром по реабилитации х и рурги чески х чеш остно-лицевы х
больн ы х в постгосп итальн ом периоде, а такж е по обучению и специа­
ли зац и и м ед иц и нского персонала. Р аб о та к аби н ета долж на прово-
178
согласован но с деятел ьн о стью стац ион арны х челю стнодИТ
,х отделен ий и к лин ик у н и вер си тето в. Н а дол ж н о сть вр ачей
Л у кабинетов следует н азначи ть вр ачей -стом атологов, прош едш и х
Э ециализацию в стац ион аре. Ш таты каби н ета вы деляю тся из общ его
числа ш татны х дол ж н о стей п оли клин и ки и ли го р о д а путем соответстю щ ей органи зац ии рабо ч его вр ем ен и вр ач а хирурга-стом атолога.
Научно обосн ована ц еле со о бр азн о сть о ргани зац ии каби н ета р еаби л и ­
тации на одну врачебн ую до л ж н о сть при н аличии стац и о н ар н ы х с то ­
м атологических отдел ен и й м ощ н о стью в 30 коек, а п ри н али чии в
стационаре л иш ь н ескол ьки х в ы дел ен н ы х сто м атологически х к о ек работа врача н а 0,5 став ки или р асш и р ен и е ф ункций каби нета.
П рием бол ьн ы х в к аби н ете проводится врачом и м едиц и нской
сестрой.
И сп ол ьзуется следую щ ая м едицинская д о кум е н та ц и я : м ед иц и н ­
ская карта стом атол оги ч еско го бо льн ого, подробн ая вы п и ск а м еди­
цинской карты стац и он ар н о го бо льн ого, д н евн и к у ч е т а работы врачастоматолога, н аправлени я н а к онсультац ию и во вспом огательны е ка­
бинеты, ж урн ал зап и си ам б у л ато р н ы х о п ер ац и й , ж урнал у ч ета п р о це­
дур, сп равки о в рем ен н о й н етрудо сп о со бн о сти в связи с б ы товой
травм ой, кар то тека м ед и ц и н ск и х к ар т стом атологич ески х больны х,
находящ ихся н а дол еч и в ан и и в к аби н ете р еаби ли тац и и с р асп о л о ж е­
нием по н озологи и заб олеван и й , кар то тека кон тр о л ьн ы х к ар т ди сп ан ­
серных н аблю д ени й больн ы х, состо ящ и х н а д и сп ан сер н о м н аблю де­
нии по н озологи и заб олеван и й , л и сто к еж едн евн ого у ч е т а работы врача-стом атолога, н ап равл ен и я н а анализы .
Этапы медицинской реабилитации челюстно-лицевых боль­
ных.
Зад ачей н ачал ьн ого эта п а м едиц и нской р еаби ли тац и и является
установление п р ави л ьн о го д и а гн о за и о к азан ие врачебн о й п о м ощ и в
объеме, о б есп еч и ваю щ ем п р еем ствен н о е и ц елен ап р авл ен н о е начало
реаби ли тац и онн ы х м еро п р и яти й . М есто н ачальн ого эта п а — прием ное
отделение сп ец и ал и зи ро ван н о го л ечеб н о го учреж ден и я. В нем у то ч ­
няется ди агн о з и н ачи нается п р овед ени е врачебн ы х м ан и пуляци й,
влияю щ их н а д ал ьн ей ш ее теч ен и е заб олеван ия и п роф и лакти ку в о з­
м ож ны х ослож н ен ий .
С тац и он арн ое ч ел ю стн о -л и ц ево е отдел ен и е - в торой этап м еди ­
цинской реаби л и тац и и б о л ьн ы х с ф легм он ам и и други м и х и р у р ги че­
скими заб о лев ан и ям и чел ю стн о -л и ц ево й области. В задачи его вхо­
дят: л и к в и д ац и я остр ы х явл ен и й воспален ия, ан ато м и ч еско е восста­
новление о р ган а и п р о ф и л ак ти к а возм ож ны х о слож н ен ий к ак осн ов­
ного, т а к и соп у тству ю щ и х заб олеван ий . С р о к стац ион арного лечения.
179
зави си т о т тяж ести ф л егм он озн ого воспаления и определяется инди­
видуально.
П остгосп итальн ы й п ериод является заклю чительны м этапом
м ед иц и нской реаби ли тац и и. З ад ач а этого этапа: продолж ение преем­
ственн ого лечен и я, п р оф и лакти ка возм ож ны х ослож нений и восста­
новлен ие утрачен н о й в р езультате травм ы или заболевания функции
Н аиболее п олн о реаби л и тац и о н н ы е м ероприятия на заклю чительном
этапе м огут бы ть осущ ествлены в каби нете реабилитации хирургиче­
ских челю стно-лиц евы х больны х. Реаби ли тац и я больны х с ф легмона­
ми челю стн о-л и ц ево й области в реаби ли тац и онн ом кабинете долж на
осн овы ваться н а учете особен н остей клинического течения флегмон
челю стно-лиц евой области в зависи м ости о т распространенности
п роц есса и возраста больн ы х и осущ ествляться по принципу строго
ди ф ф ерен ц ированн ого подхода к л ечен и ю каж дого больного и в по­
стгоспи тальном периоде. Б ольны е с ф легм онам и долж ны выписы ­
ваться из стац и он ар а с н алож ен ны м и вторичны м и ш вами на гранули­
рую щ ую р ан у и н аправляться в каб и н ет реабилитации н а следую щ ий
день после вы п иски . У всех больн ы х в п остгоспитальном периоде вы­
являю тся остаточн ы е явления во спален ия (отек мягких тканей, нару­
ш ения ф ункц ии м ы ш ц и к о см ети ческие наруш ения). С тепень выра­
ж енности эти х остато чн ы х явлен ий зав и си т от тяж ести перенесенного
заболевания, л о к али зац и и воспали тельн ого п роцесса и возраста боль­
ного.
В ы д еляю т 4 групп ы бол ьн ы х с ф легм онам и челю стно-лицевой
области в соответстви и с о собен н остям и в проведении реабилитаци­
он ны х м ероп ри яти й в п о стгосп итальн ом периоде.
1. Б ольны е с ф легм он ам и челю стно-лиц евой области, локали ­
зую щ и м ися в одн ом клетчаточн ом пространстве. Н а постгоспиталь­
ном этапе осущ ествл яется ко н тр о л ь за состоянием раны и ходом за­
ж ивления л у н о к удал ен н ы х зубов.
2. Б ольны е с тяж елы м и ф орм ам и флегмон: в воспалительны й
п роцесс вовл ечен ы д в а и более клетчаточн ы х пространств челю стно­
л иц евой области. Н а п о стгосп итальн ом этапе осущ ествляю тся те ж е
процедуры , которы е п роводятся больны м 1 группы, но продолж и­
тельность их увели ч и вается в 2-3 раза.
3. Б ол ьн ы е с ф легм он ам и челю стно-лиц евой области пож илого
и старческого возраста с со п утствую щ им и сом атическим и заболева­
ниями. Н а п остгосп итальн ом этап е осущ ествляется привлечение у ча­
сткового тер ап ев та д л я лечения сом ати ческой патологии.
180
4.
Б ольны е детско го возраста. Н а п о стго сп и тал ьн о м этапе р еа­
билитация больн ы х детского во зр аста д о л ж н а п ро во д иться в содруж е­
стве с консультан том -п еди атром .
Ф и зи о тер а п и я гн о й н о -в о с п ал и т ел ь н ы х п р о ц ессо в ч ел ю стн о ­
лицевой области.
И сп ользовани е ф и зи ч ески х ф акто р о в в к ом п лексн ом л ечен и и
гной но-воспалительны х п роцессов ч е л ю стн о -л и ц ево й области п озво­
ляет сти м улировать и м м у н о би о л о ги ческ и е р еакц и и о ргани зм а, сн и ­
зить явления общ ей и м естн о й сен си б и л и зац и и , и зм ен ить н ервно­
гуморальны е п роц ессы в о р гани зм е и п ато ло ги ческ о м очаге, уси ли ть
локальное и зби рательное дей ств и е л ек ар ствен н о го вещ ества. С вое­
временное и п рави л ьн о е н азначен ие ф и зи ч ески х ф акто р о в с учетом их
сп ециф ического дей стви я н а м ех ан и зм восп ал ен и я п о зво л яет либо
купировать его н ачальн ы е п роявлени я, с н и зи ть вы р аж ен н о сть п р о ц ес­
са, тяж есть к л и н и ч еск и х си м п то м о в и в ер о ятн о сть возни кновен ия о с­
лож нений, либ о у ск ори ть см ену ф аз восп ал ен и я. Э то п озво л яет п ро­
вести хи рурги ческое вм еш ател ьство в н аи б о л ее б лагоп риятны х у сло­
виях и доб и ться бы стр ей ш ей р еген ер ац и и тк а н е й и реаби ли тац и и
больного. П р и п рим енен ии ф изи о тер ап и и с л ед у ет учи ты вать д в а о с­
новны х аспекта: общ ее состояни е о р ган и зм а, стади ю заболевания,
клиническую картин у, а так ж е м ехан и зм дей ств и я, п арам етры , м ето­
дику н азнач ен ной п роцедуры . В н ачал ьн о й стад и и заболеван ия воз­
действие д о л ж н о бы ть н аправлено н а п о д авлен и е о строты , сниж ение
экссудации и о б ратн ое разви ти е во спален ия. В ф азе экссудаци и , когда
воспали тельн ы й процесс п ер ех о ди т в стади ю н агн оен ия, н еобходим о
ограничить расп ространен и е в о сп ал и тельн о го о чага, у м ен ьш и ть вы ­
раж енность си м п том ов и у скорить п ер ех о д в сл еду ю щ у ю стадию . П о ­
сле оп орож н ени я гной н ого о чага во здей стви е д о л ж н о способствовать
устран ени ю о статочн ы х и нф и льтр ато в, о б р азо ван и ю грубы х рубцов и
восстановлени ю п олн оц енн ы х ф у н кц и й орган о в и тканей . О днако во
избеж ание н еж ел ател ьн ы х р еакц и й сл ед у ет со б л ю д ать важ н ы й прин­
цип: чем о стр ее воспали тельн ы й п роцесс, т е м м ен ее интенсивны м
долж но бы ть воздей стви е.
К об щ и м п роти во п о казан и ям к н азн ач ен и ю ф изио тер ап евти че­
ских п роц ед ур сл ед у ет о тн ести он ко л о ги ч еск и е заб о леван и я или п о­
дозрен и е н а и х наличие, ск л о н н о сть к к р о во теч ен и ям , вы раж енн ы й
атеросклероз, сердечн ую н едо стато чн о сть, т о к си ч еск и е состояния, ка­
хексию , заб олеван и я кож и, си стем н ы е заб о лев ан и я крови, индивиду­
альную н еперен оси м ость.
181
В се ф изические ф акторы , которы е воздей ствую т н а организм
человека, по источнику их п олучения м ож но разделить на естествен­
н ы е и и скусственны е.
К естествен н ы м ф изическим ф акторам относят: радиоактивные
(радоновая вода, альф а- и бета- аппликаторы ); водолечебны е (пресная,
м инеральная вода); теп ловы е и холо до вы е (грязи, торф , парафин, озо­
керит); световы е (лучи солнца); воздуш ное давлени е (высокогорье).
К ак средство, сниж аю щ ее остр о ту воспали тельн ого процесса,
купи рую щ ее его начальны е проявления, используется холод. Д ля соз­
дан и я локальн ой гипотерм ии прим еняется пузы рь со льдом (одно­
кратно в течен и е 15-20 м инут или м н ого кр атн о с переры вом 1-2 часа)
или часто см еняем ой холодной водой, охлаж дени е хлорэтилом для
ум ен ьш ен ия боли.
Т еп лолечебн ы е ф акторы п реду см атр и ваю т п ередачу конвекци­
онного теп л а организм у от разли чн ы х теп лон оси телей (лечебная
грязь, п араф и н , озокерит, глина, н аф талан; п есок, биш оф ит). П ослед­
ние оказы ваю т влияние н а теп лооб разовани е и теп ловы делени е, спо­
собствую т расш ирению п ериф ерических сосудов и п ритока крови в
область нанесения пелоида, тем сам ы м создавая оп тим альн ы е условия
для разреш ен и я воспалительны х п роц ессо в в ткан ях , нормализации
обм енн ы х п роцессов в них. Т епловы е воздей стви я прим еняю тся в
острой стадии воспаления при переходе в стади ю нагн оен ия для уско­
рения ф орм и рован ия гнойника, а так ж е п осле стихания воспалитель­
ного п р оц есса д л я рассасы вания инф и льтрата.
И скусственн о получаем ы е л ечеб н ы е ф изически е ф акторы раз­
д ел яю т н а т ак и е группы:
I. П остоян ны е то к и низкого н апряж ен и я (гальванический ток,
лекарствен ны й электроф орез, им п ульсн ы е то ки постоянного и пере­
м ен н ого направления, диадинам ические токи).
И. П ерем енн ы е то ки низкого, в ы со к о го напряж ения и частоты
(дарсонвализаци я, ам плипульс-терапия, и нтерф еренц-терапия, ультра­
тон-терапия).
III. Э лектри чески е и магнитны е п оля (постоян н ое электрическое
п оле вы сокого напряж ения, п остоянное м агн итн ое поле, переменное
м агн и тн ое поле низкой и вы сокой частоты , п ерем ен ное электрическое
поле ул ьтравы сокой частоты , электром агн итн ое поле сверхвы сокой
частоты ).
IV. С вет: (инф ракрасное, у льтраф и олетовое, м онохром атическое
когерен тн ое (лазерное) и поли хром ати ческое некогерентное поляри­
зованн ое (п ай лер) излучение).
V. М ехан и ческие колебания (вибрац ия, ультразвук).
182
VI Искусственная воздушная среда (аэроионы, гидроаэорионы,
аэрозоли) и электроаэрозоли.
j гр уппа . П о с т о я н н ы е т о к и н и зко го н а п р я ж е н и я
ф и зи ч ески м и ф актор ам и этой группы (гал ьван и зац и я, эл ектр о з) ЯВЛяю тся эл ектр и ч еск и е токи низкого н ап р яж ен и я, ко то р ы е
™ сочетании с л ек арствен н ы м и препаратам и , у си л и в аю т и х ф ар м а­
кологическую эф ф ек ти в н о с ть и п овы ш аю т чу в ств и тел ьн о сть ор га­
низма к ним. В ы б о р лекар ствен н о го п репарата зав и си т о т к л и н и к и и
стадии воспал и тельн ого п роцесса. П од в оздей стви ем п остоян ного
(гальванического) т о к а в т к ан я х п од к атодом п р о и сх о д и т н ако п л ен и е
водородных и онов н а м ем бр ан е клетки, а п о д ан одом - ги д р о кси л ьн ы х
(в зависим ости о т си лы то к а), что п риводи т к р азд р аж ен и ю н ер вн ы х
окончаний либ о ум ен ьш ен и ю чувстви тел ьн о сти в них. К р о м е того,
усиливается крове-, л и м ф о о б р ащ ен и е, повы ш ается о бм ен вещ еств
(азотистого - в о б л асти к ато да и углеводн ого - в области ан о да) и, как
следствие этого, у ск оряется регенерац и я, разреш аю тся во сп ал и тель­
ные процессы . Т ак о е ф изико-хи м и ческое и ф и зи о л о ги ч еско е дей ств и е
на организм о б у сл о в л и в ает показани я к п ри м ен ен и ю гальван и зац и и
при следую щ их гн ой н о-во сп ал и тел ьн ы х заболеваниях:
- хрон и ч ески е восп ал и тельн ы е п роцессы м ягк и х тканей ;
- п ери ости т, остеом и ел и т, ал ьвео л и т (эл ектр о ф о р ез с тр и п си ­
ном, н овокаином , кальци я х л орид ом , калия й одидом );
- ф урун кул ы , абсц ессы , ф легм оны , л и м ф ад ен и ты (эл ектр о ф о р ез
новокаином, калия й оди дом , тр и п си н о м , антибиоти кам и);
С пец и ф и чески м и п ротивопоказан и ям и к н азн ач ен и ю эти х п р о ­
цедур являю тся заб о лев ан и я кож и (экзем а, пем ф игус).
I I гр уп п а . П е ре м е нн ы е т о к и н и зко го , в ы со ко го н а п р я ж е н и я и
ч а сто ты
(д арсон вал и зац и я, ам п лип ульс-терап ия, и н тер ф ер ен ц -
терапия, ультратон -терап и я).
Т оки н и зк ого н ап ряж ен и я и частоты в т к а н я х в ы зы ваю т ф и зи к о ­
химический э ф ф ек т "биения". С уть последнего зак л ю ч ается в и н тер ­
ференции (сл ож ен и и ) характеристи к двух и сходн ы х то к о в и в о зд ей ст­
вии сум м арного эл ектр и ч еск о го ответа на д ви гател ьн ы е н ер вы и м ы ­
ш ечные волокн а, ч т о вл еч ет за собой у си лени е к р о во о б р ащ ен и я, лим фооттока, в ен озн ого отто к а и п риводи т к сн иж ени ю отеко в, у л у ч ш е­
нию троф и к и т к ан ей , ум ен ьш ен и ю боли, сп азм ов м ускулатуры .
П ри м ен ен и е си н у со и дал ьн ы х м о д улированн ы х то к о в п о вы ш ает
порог ч у в стви тел ьн ости п ер и ф ер и чески х н ервн ы х о к о н ч ан и й , и нтен ­
сивность обм ен н ы х и о к и сл и тел ьн о -во сган о ви тел ьн ы х п роцессов,
н орм ализует п ро ц ессы во збуж ден ия и торм ож ени я..
183
Т оки в ы сок ой часто ты и н апряж ения активизирую т обменные
троф и ко-реген ерати вн ы е п роцессы , вы зы ваю т вазоактивны й и аналь­
гетически й (дарсонвализаци я, ультратон-терапи я) эф ф екты .
П оказани ям и к п рим енению ам п лип ульс - терап ии являю тся:
- эл ектрости м ул яц и я м ы ш ц лица;
- ап и к ал ьн ы е и м ар ги нальн ы е периодонтиты ;
- альвеоли ты ;
- в ял отек ущ и й гной н о-восп алительн ы й процесс.
П оказан и ям и к п рим енению ультратон-терапи и являю тся:
- гн о й н ы е ран ы м ягки х тканей;
- абсц ессы , ф легм оны .
I I I группа. Электрические и магнитные поля (постоянное
эл ектри ческ ое поле вы сокого н апряж ения, постоянное м агнитное по­
ле, п ер ем ен н ое м агн итн ое низкой и вы сокой частоты , перем енное
эл ектри ческ ое п оле ультравы сокой частоты , электром агн итн ое поле
сверхвы сокой частоты ).
Э лек три ческ и е и м агнитны е поля при воздействии на клетки и
ткани в ы зы ваю т п ер ем ещ ен ие заряж ен н ы х ионов в клеточной и тк а­
невой ж и д кости , чем создаётся слабы й электрический ток. П ри этом
уси ли вается к ровооб ращ ен ие и троф ика, ум еньш ается боль и отек
ткан ей , сн и ж аю тся гем окоагуляци он ны е свойства крови, стим улиру­
ю тся р еп арати вн ы е п роцессы .
П ерем ен н ое м агн итн ое поле вы сокой частоты , электрическое
поле ул ьтр авы со к о й частоты и электром агн итн ое поле сверхвы сокой
частоты вы зы ваю т в тк ан ях осц илляторн ы й эф ф ект - (процессы п оля­
ри заци и , и он н ы е к олебан ия) и зн ачи тельное образование эндогенного
тепла. Э то п ри в о д и т к расш и рен ию капилляров, усилению общ его и
регион арн ого л им ф о- и кровообращ ения. П ри этом активизирую тся
обм енны е п роцессы , ф агоц и тарная активность лейкоцитов, что, в
свою очередь, проявляется п ротивовоспалительны м , бактери остатиче­
ским дей ствием .
П оказан и я к п ри м ен ен и ю электри чески х и м агнитны х полей:
- ф ранкл и ни зац ия - вялотекущ ие ран ы и язвы;
- и н д уктотерм и я (п ерем ен ное м агнитное поле вы сокой частоты )
- артри ты височно-н и ж н ечел ю стн о го сустава, м ы ш ечны е контракту­
ры , верхн еч ел ю стн ы е си нуси ты , п ерелом ы челю стей.
-У В Ч - воспали тельн ы е, гнойны е процессы различной л о к али ­
зации, ан ги осп азм ы , отм орож ения, верхнечелю стны е синуситы , сиал аден и ты , п ерел ом ы челю стей.
- С В Ч - остры е, подостры е, хрон ически е воспалительны е п ро­
цессы м ягк и х тканей.
184
С пециф ическое п роти воп оказан и е - активны е ф орм ы туберкуле-
за..
J V гр уппа . С в е т : (и н ф р акр асн о е, у льтраф и олетовое, м онохро­
матическое когерен тн ое (л азер н о е) и п о ли хром ати ческое некогерентНое поляризованное (п ай лер) и зл у чен и е)
С ветовы е ф и зи ч ески е ф а к то р ы (У Ф О , лазер, пайлер-терап и я)
представляю т собой э л ектр о м агн и тн ы е колебан ия, которы е в ткан ях
(в основном п окровн ы х) в ы зы ваю т уси лен и е кровообращ ен ия, тр о ф и ­
ки, активизации ф ерм ен тов. В о сн о ве д ей стви я У Ф -лучей л е ж и т ф ото­
электрический эф ф ек т - сп о со б н о сть ато м о в и м олекул п оглощ ать
энергию кванта, что п р и в о д и т к ф о то ли зу , ф отореакти вац и и, ф ото­
изомеризации, ф отоокси дац и и , ф о то би о си н тезу в тканях.
Л азер - это и сточн и к эл ектр о м агн и тн ы х строго м о н охром ати че­
ских и н аправленн ы х и зл у чен и й с о гр о м н о й плотн остью энерги и, со
строго оп ределённой дл и н н о й волн ы . В о сн о ве м ехан и зм а дей ствия
леж ит взаим одей стви е с в ета и ф о то сен си б и л и зато р а (ф ерм ен ты , н а ­
пример), м олекулы кото р о го сп о со бн ы п оглощ ать свет и передавать
энергию другим , н еп огл о щ аю щ и м свет, м олекулам . О б л ад ает проти ­
вовоспалительны м ,
ан ал ьгети ческ и м ,
регенераторн о­
пролиф еративны м , бактер и ц и дн ы м , и м м ун о м о дел и р у ю щ и м дей стви ­
ем.
П айл ер-терап и я вы зы вает н есп ец и ф и ческ и й адап ти вн ы й ответ
клетки, улучш ает м и к р о ц и р к у ляц и ю , у гн е т а е т тактильн ую чувстви ­
тельность в облуч аем о й зон е. П о казан и ям и к п рим енен ию пайлертерапии являю тся:
- ран ы м ягких тк ан ей , сер о зн ы е л и м ф ад ен и ты , ф урункулы , ост­
рые и хрон ически е л и м ф ад ен и ты , м ар ги н ал ьн ы й и ап икальны й перио­
донтит, абсц ессы и ф легм он ы .
П оказаниям и к п ри м ен ен и ю и н ф р акр асн о го и злучения являю т­
ся:
- негн ой ны е хрон и ч ески е и п о д о стр ы е во спали тельн ы е п роцес­
сы мягких тканей.
П оказани ям и к п ри м ен ен и ю У Ф О являю тся:
- остры е гной н ы е во сп ал и тел ьн ы е п роцессы м ягких тканей, ин­
ф ицированны е ран ы , р о ж и сто е воспален ие.
П оказани ям и к п ри м ен ен и ю л азер о тер ап и и являю тся:
- остры е и х рон и ч ески е во сп ал и тел ьн ы е процессы мягких т к а ­
ней, си аладен иты , артри ты в и со ч н о -н и ж н ечел ю стн о го сустава, после­
операци он ны е раны , п ер ел о м ы челю стей. .
185
П ротивопоказаниям и к прим енению являю тся злокачественны е
н овообразован и я, активны е ф орм ы туберкулёза, склонность к крово­
течениям , гипертиреоз, стенокардия.
Vгруппа. Механические колебания (вибрация, ультразвук).
В осн ове действия м ехан и ческих колебаний н а ткани леж ит
реф лекторны й ф актор - р аздраж ен ие м ехан орец епторов и барорецеп­
торов кож и и глубоких тканей , а та к ж е вли яни е сам их м еханических
колебаний на ли м ф оотго к и со суди сты й тонус.
У льтразвук, кром е оп исанного вы ш е дей ствия н а мягкие ткани,
оказы вает ф изико-хим ическое и сл або е теп ловое действие, что спо­
собствует усилению окисли тельно-восстан ови тельны х процессов и
кровоснабж ения, активизирует ф ункц ию соединительной ткани ока­
зы вает болеутоляю щ ий эф ф ект.
У льтразвук показан при о стры х и хронических лим ф аденитах,
келоидны х рубцах, воспалительны х и нф и льтратах, гематомах.
VI группа. Искусственная воздушная среда (аэроионы, гидро­
аэроионы, аэрозоли) и электроаэрозоли.
А эрозоли - это коллоидны е си стем ы с м едикам ентозны м и пре­
паратам и со взвеш енны м и части ц ам и в них. Ч ем вы ш е дисперсность
этих систем , тем больш е п лощ адь соп рикосн овен ия лекарственного
вещ ества с кож ей или слизисты м и о болочкам и. О днако при обы чной
теп ловой ингаляции эти частички аэрозолей сливаю тся друг с другом,
что ухудш ает эф ф ект м едикам ен тозн ого воздействия. Э тот недостаток
устран яю т электроаэрозоли, заряж ая час ти ч ки лекарственны х средств
отри цательн ы м и зарядам и, что п репятствует их склеиванию и способ­
ствует п роникновению м едикам ентов в кровян ое русло, а такж е по­
вы ш ению ок и сл и тельно-восстан ови тельны х процессов в тканях.
А эрозоли и электроаэрозоли п о казан ы при:
- остры х и хронических воспали тельн ы х заболеваниях слизи ­
стой оболочки полости рта, верхних д ы х ател ьн ы х путей, кож ных по­
кровов.
Лечебная физкультура при воспалительных заболеваниях че­
люстно-лицевой области.
Л ечебная ф изкультура - м етод проф и лакти ки, лечения и реаби­
литац и и больны х с использованием средств ф изической культуры. Их
п рим енение тр ебует активного участи я бо льн ого в лечебном процессе.
Л Ф К относится к методам н еспец и ф и ческой , патогенетической,
ф ункциональной, п оддерж иваю щ ей и восстановительн ой терапии, а
такж е общ его воздействия н а организм .
186
В Л Ф К разл и чаю т общ ую (у кр еп л ен и е о б щ его со сто ян и я оргамя') и сп еци альную (разви тие ф ункц ий , у тр ач ен н ы х в связи с за в о ­
е в а н и е м ) трен ировку.
П о характеру м ы ш ечн ого сокращ ен ия уп р аж ен ен и я п о др азд е­
ляются н а д и н ам и ческ и е, при к оторы х н абл ю д ается ч ер е д о ван и е л е ­
дов сокращ ен ия и расслаблен ия м ы ш ц (сги бан и е и разги б ан и е р у ­
ли в локтевом суставе, откр ы вани е рта), и стати ческ и е, п р и которы х
иы ш иа разви вает напряж ен и е, но н е и зм ен яет сво ей дл и н ы (у д ер ж и ­
вание подн ятой руки или н оги в течен и е н еко то р о го врем ени , сж им а­
ние челю стей).
П о степ ени акти вн о сти м етоды Л Ф К м о гу т бы ть активны м и
(вы полняем ы м и сам и м больн ы м ) и п асси вн ы м и (в ы п о л н я ем ы е с п о­
мощью и н струк тора без у си ли й больн ого). П асси в н ы е м етод ы , к ко­
торым м ож н о отн ести и м ассаж , вы п олняю тся н а р а н н и х стад и ях р еа­
билитации. Н аи б олее бл агоп риятны е у сл о ви я д л я Л Ф К им ею тся на
курортах и в санаториях.
П оказани я к н азначен ию Л Ф К в стом ато л о ги и : н аруш ени я
ф ункций ж еван и я, р еч и и м им ики, возни кш и е в р е зу л ь тате тр авм , во с­
палительны х заб олеван и й или врож денн ы х д еф ек то в.
П роти воп оказан и я: общ ее тяж ел о е со сто ян и е бо л ьн о го ; тем п е­
ратура т е л а в ы ш е 38°С ; остры й воспали тельн ы й п р о ц есс, повы ш ен ная
СОЭ, сеп ти ч еское состояни е; болевой си н д р о м , уси ли в аю щ и й ся при
вы полнении сп ец и ал ьн ы х у п раж н ени й ; о п асн о сть вто р и ч н о го кр о во ­
течения в связи с н ахож д ени ем и нородного те л а в б л и зи сосудов; н е­
достаточная и м м об и л и зац и я отлом ков п о вр еж д ен н о й кости.
Зад ачи Л Ф К п ри гн о й н о -во сп ал и тел ьн ы х п р о ц ессах ч ел ю стн о ­
лицевой области: ул учш и ть к ровооб ращ ен ие в области л и ц а, а так ж е
шеи и всей в оротн и ково й зоны , в о сстан о ви ть н ар у ш ен н у ю ф ункц ию
м им и чески х и ж евател ьн ы х м ы ш ц, п р ед о твр ати ть р азви ти е ко н тр ак­
тур, во сстан о в и ть п рави л ьн о е п роизнош ение.
О со б е н н о сти лечебной ги м н а с т и ки у больны х с т о м а т о л о ги ч е ­
с ко го проф иля:
1. В ы п ол н ен и е уп раж н ени й п ер ед зеркалом , т а к как ви зуальн ы й
контроль об л егч ает п рави льное освоени е у п р аж н ен и й и п озво л яет
следить за ам п л и туд ой движ ений.
2. Н ео бходи м ость м ногократн ого п о вто р ен и я сп ец и ал ьн ы х уп­
раж нен ий в т еч ен и е дн я сам остоятельно.
3. Н еоб х о д и м о сть руково д ство ваться сведен и ям и о ф у нкц иях
м и м и ческ и х мы ш ц,
В к аб и н ете для занятий л ечеб н о й ги м н асти ко й п ри гной н о­
восп ал и тельн ы х п р оц ессах челю стн о -л и ц ево й о б л асти кр о м е ти п о во го
187
оборуд ован и я д ол ж н ы бы ть зеркала с и ндивидуальны м и столиками и
ш и рм ам и д л я вы п олнен ия специальны х упраж нений, механотерапевт и ч еск и е ап параты и п риспособления для до п олн ительн ого воздейст­
вия н а орган ы и ткани челю стно-лицевой области.
С роки н ачал а п рим енения Л Ф К при гнойно-воспалительны х
п р оц ессах чел ю стно-лиц евой области совпад аю т с окончанием остро­
го п ер и о д а заболеван ия. Разли чаю т вводны й период занятий Л Ф К , ко­
торы й н ачи н ается после ликвидаци и остры х воспалительны х явлений
и п р о дол ж ается до освобож дения ран ы о т дрен аж ей и покры тия ее
слоем грануляци й , и основной, которы й н ачинается после удаления
дрен аж ей и з ран ы и образования грануляций.
Задачи лечебной ги м н а с т и ки в первом (вводном) периоде заня­
ти й:
1. О бщ ее тон и зи р у ю щ ее воздей стви е н а организм больного;
2. У си л ен и е м естного кровообращ ения с целью улучш ени я резорб ц и он н ы х и ги д ратаци онн ы х процессов в области послеопераци­
он ной раны ;
3. П редотвращ ен и е деструкти вн о-атроф ических процессов в
ок ол осуставн ы х тканях, п роф и лакти ка контрактуры или ан ки лоза че­
л ю стей .
М е т о д и ка за н я т и й лечебной ги м н а с ти ко й в первом (вводном)
периоде п р е д у с м а тр и в а е т использование:
а) общ еразви ваю щ и х уп раж н ени й для м ы ш ц рук и ног, спины и
брю ш н ого п ресса, вы п олняем ы х в м едленном тем п е в и сходн ы х по­
л о ж ен и ях л еж а и сидя;
б) д ы хател ьн ы х стати ческих и ди н ам и ческих уп раж н ени й с уд­
л и н ен н о й ф азой в ы дох а (наприм ер, н адувание резиновы х игруш ек);
в) сп ец и ал ьн ы х уп раж н ени й для м им ической и ж евательной
м ускулатуры (и збегая уси лени я боли), повторяя их сери ям и по 5-10
раз каж д ое уп раж н ени е. П рим ерам и специальны х уп раж н ени й м огут
бы ть в ы п ол н ен и е м и м и чески х дви ж ен ий , откры вани е рта, повороты ,
наклон ы и круговы е вращ ения в области шеи.
О тк ры ван и е и закры ван ие р та м ож но сопровож дать движ ениям и
головой (н аклоны , повороты , круговы е дви ж ен ия), не допуская голо­
вокруж ени я или вегетати вн ы х р асстрой ств, связанны х с р аздраж ен и ­
ем в естиб улярн ого анализатора. В о время о см отра хирургом после­
о п ерац и он н ой ран ы больн ом у реком ендуется вы п олнять м аксим ально
возм ож н ы е п о ам п литуд е движ ения в височно-ниж нечелю стном сус­
таве.
М ето д и к а зан яти й лечебной гим настикой во втором (основном )
п ериоде, к оторы й н ачи нается после освобож ден ия р ан ы от дрен аж а и
188
покрытия ее слоем грануляци й , п реду см атр и вает расш и р ен и е д в и га ­
тельной акти вн ости бол ьн о го и ш и р о ко е и спользовани е сп ец и ал ьн ы х
упражнений. Р ек о м ен д у ю тс я п ро гу л ки н а свеж ем воздухе (и зб егать
охлаждений), п остеп ен н о е у в ели ч ен и е и нтен сивн ости ф изической н а ­
грузки с целью б ы стрей ш его улу чш ен и я о бщ его состояни я больного.
Все сп еци альны е уп р аж н ен и я вы п о л н я ю т без о грани чен и й, с м ак си ­
мальной ам п литуд ой дв и ж ен и я, м н ого кр атн о в течен и е дня. Н ар яд у с
активными д в и ж ен и я м и н иж ней ч ел ю сти м ож но прим енять клин ья,
резиновы е пробки и д р у ги е п р исп особлен ия для м акси м ального о т­
крывания рта.
П ри о статочн ы х яв л е н и я х в вид е н аруш ени я ф ункц ий ж евател ь­
ной и м и м и ческой м уску л ату р ы , ограни чен и я дви ж ен ий в височнониж нечелю стном су став е зан яти я л еч еб н о й гим насти кой п р о до л ж аю т
до полного в осстан овл ен и я ф ункц ий . П ри вы п олнен ии сп ец и ал ьн ы х
упраж нений п р и м ен я ю т о тяго щ ен и я и соп ротивлени я. П оказаны м а с ­
саж, теп ловы е п роц ед уры и м ехан отерапи я.
М ехан отерап ия — ф о р м а Л Ф К , осн овн ы м со держ ан ием которой
являю тся дози рован н ы е, ри тм и ч н о п о вто р яем ы е ф изически е у п р а ж ­
нения н а сп ец и ал ьн ы х ап п ар атах с ц елью восстановлени я дви ж ен и й в
суставе. М ехан отерап и я п о к азан а п реим ущ ествен но в п ериод л и к в и ­
дации остаточн ы х я вл ен и й - п р и п о сти м м о би л и зац и о н н ы х ко н тр ак ту ­
рах, ф и б розн ы х ан ки л озах , р и ги дн о сти су ставов, стяги ваю щ и х р у б ­
цах, парезах, и зб и р ател ьн ы х п ар ал и ч ах и др у ги х состояниях.
Д ля м ех ан отерап и и в ч ел ю стн о -л и ц ево й области п р и м ен яю т р е ­
зиновы е расп орки , п робки, д е р ев я н н ы е клинья, к ачаю щ и еся ло ж ки
Л имберга, ж о м о в ы е ап п ар аты , эсп ан дер Б алона, качаю щ и еся дощ ечки
Я дровой и др у ги е п ри сп о со бл ен и я и ап параты . О дн ако д л я в о сстан о в­
ления ф ункц ий м и м и ческ о й и ж евател ьн о й м ускулатуры н ельзя о гр а­
ничиваться п р и м ен ен и ем л и ш ь одн о й м ехан отерапи и . О на, как р азн о ­
видность п асси вн ы х у п р аж н ен и й , не п озво л яет воспрои звести всего
м ногообразия д в и ж ен и й в в и со ч н о -н и ж н ечел ю стн о м суставе, со в ер ­
ш аем ы х при ак ти в н ом (во л ево м ) вы п олнен ии упраж н ени й .
Профилактика воспалительных заболеваний и их осложне­
ний.
В возн и кн овен и и во сп ал и тельн ы х п роцессов чел ю стно-лиц евой
области и ш еи о собое зн ачен и е п р и д ается очагам о д он тогенн ой и н ­
ф екции. П ред уп реж д ен и е во сп ал и тельн ы х заб олеван ий долж но бы ть
н аправлено н а л и к в и д ац и ю эти х о ч аго в при сан аци и полости рта.
Н еобходи м о о б ращ ать вн и м ан и е н а л еч ен и е п ульп и тов и п ер и о ­
донтитов. И сп о л ьзо в ан и е для дев и тали зац и и зубов п репаратов мьппь-
189
яка чревато серьезны м и о ш и бкам и и побочны м и явлениями. О пы т ра­
боты р яд а стом атологически х у ч р е ж д е н и й ' показал, что около 50%
ж ителей сельской м естн ости после налож ения м ы ш ьяковистой пасты
не являю тся на прием , и, следовательно, лечение не доводится до кон­
ца. В результате так и е зубы стан овятся очагам и хронической инфек­
ции, интокси кац и й и аллергизации организм а.
К ачество плом би рован и я к орневы х каналов зачастую не кон­
тролируется при лечен и и не то л ько пульпита, но даж е периодонтита.
О бтурация корневы х каналов п лом би ровочны м материалом, в боль­
ш инстве случаев определяю щ ая и сход лечен и я зубов при патологии
пульпы и п ериодонта, особенно м ногокорн евы х зубов, нередко про­
водится н еудовлетворительно. П олн о ц ен н о е плом бирование корневых
каналов м н огокорн евы х зубов со ставляет всего 33,1% . Н о даж е хоро­
ш ая герм етизация корневы х каналов при периодонтитах не всегда оп­
ределяет н епрем енн о благоп риятны й р езу л ьтат терапии этого заболе­
вания. О пределен н ое зн ачен и е в п ро гн о зе заболевания придается не­
специ ф ической и им м ун ологи ческой реактивности организма.
Н е принято п роводить ди н ам и ческо е наблю дение, изучать отда­
л енн ы е результаты лечен и я. Р ен тген ологи чески е исследования для
вы явления одон тогенн ы х очагов хрон ич еско й инф екции осущ ествля­
ю тся редко.
К онсервативн ое л ечен и е х р о н и ч ески х периодонтитов осущ еств­
ляется в т ех случаях, к о гд а оно не п оказано (непроходим ость корне­
вы х каналов, зн ачи тельны е дестр у кти вн ы е изменения периапикаль­
ны х тканей ). Редко прим еняю тся х и рурги чески е методы лечения этих
заболеваний (резекция верхуш ки корня, гем исекция зубов).
У казан н ы е п ричин ы о бъ ясняю т нали чие у значительного числа
лю дей очагов одон тогенн ой и нф екци и , которы е при наруш ении и м ­
м ун оби ологи ческого равновесия о ргани зм а, сниж ении его неспеци­
ф ической и им м ун ологи ческой реакти вн о сти трансф орм ирую тся в
остры е воспалительны е процессы челю стно-лиц евой области и шеи.
П редотврати ть возни кновен ие расп ространен н ы х воспалитель­
ны х заболеваний челю стно-лиц евой области , ш еи, а такж е их ослож ­
нении м ож но при своеврем ен н ом вы явлен ии и эф ф ективном лечении
ограниченны х в оспали тельн ы х п роцессов в поликлинике, а в случае
безуспеш ной терап и и при госпи тализаци и больны х в стационар.
М ож но вы дели ть следую щ и е п ричин ы развития ослож нений
гнойно- воспали тельн ы х процессов челю стно-лиц евой области.
1. Д и агн ости ческие:
• н еправильны й, неполны й сбор и н едооценка данны х анам не­
за,
190
неполное, н едо статочн ое, п о вер х н о стн о е о бследован и е,
н едооценка то п о гр аф о -ан ато м и ч еск и х о со бен н о стей очага
воспаления,
н едооценка роли с о п у тству ю щ и х заб о леван и й , во зраста, п си ­
хических особен н остей, м ед и к о -гео гр аф и ческ и х у сл о ви й , х ар ак тер а
адаптации.
2. Х ирургические:
. неправильно вы бран н ое и ли н еад ек ватн о е о безболи ван ие,
. н еправильны й вы бор н ап р авл ен и я, разм ер о в и глубины р азр е­
за,
. недостаточн ая реви зи я гной н ика,
. н еадекватн ое д р ен и р о ван и е гной н ика.
3. М едикам ентозны е:
. стандартны й, ш аблон н ы й п о д х о д к л е к ар ствен н о й тер ап и и ,
. антибактери альная тер ап и я без у ч е т а ч у встви тел ьн о сти ф л о ­
ры,
. н аруш ени е сроков тер ап и и и н есо б л ю д ен и е д о з п репаратов,
. н есвоеврем ен ное п рим енен ие ф и зи о тер ап евти ч еск и х п р о це­
дур.
. отсутствие коррекц и и т е р а п и и в связи с соп у тству ю щ и м и за­
болеваниям и и ди н ам и ко й п роцесса.
4. О рганизационны е:
• зад ерж к а госпи тализаци и,
• отсутстви е к онсультац ий см еж н ы х сп ец и ал и сто в,
• п ровед ени е операци и без п р ед в ар и тел ьн о й п о дготовки при
тяж елом течен и и гной н ого п роцесса.
Т яж ел ы е воспали тельн ы е п р о ц ессы ч е л ю стн о -л и ц ево й области
и ш еи м огут возни кнуть в р езу л ьтате д и а гн о с ти ч е с к и х м ан и п у л яц и й и
асеп тически х операций. В п о следн ее десяти лети е отм еч ается зн ачи ­
тел ьн ое увели ч ен и е госпи тальной и нф екци и . О н а с тал а встр ечаться в
2 - 4 р а за чащ е, чем раньш е. И н ф ек ц и о н н ы е осл о ж н ен и я во зн и к аю т в
30% случаев хи рурги чески х в м еш ател ьств. Р ан евая и нф екци я встре­
чается в 17 - 4 0 % случаев. О дн ой из о сн о вн ы х п р и ч и н так о го зн ачи ­
тел ьн ого увели чени я случаев во сп ал и тельн о й и н ф ек ц и и больш и н ство
авторов счи таю т и спользовани е ан ти б и о ти к о в в п р о ф и л ак ти ч ески х
целях, н есобл ю д ен и е к лассически х п р ави л асеп ти к и и ан тисеп тики ,
расш и рен и е показани й к хи р у р ги ческо м у лечен и ю о сл аб л ен н ы х и т я ­
ж елы х бол ьн ы х в п ож илом возрасте, стр ад аю щ и х м н о ги м и со п у тст­
в ую щ и м и заб олеван иям и , без со о тве тств у ю щ ей п о дго то вки .
В клиниках хи рурги ческой с то м ато л о ги и го сп и тал ьн ая и н ф ек ­
ция п роявл яется чащ е всего н агн о ен и ем п о сл е о п ер ац и о н н ы х ран при
191
п ровед ени и асептических операций. Н а поли клин и ческом прием е ста­
ли чащ е н аблю даться постин ъекц и онн ы е ослож н ен ия (образование
и нф и льтратов, абсцессов, сведение челю стей). В терапевтических
стом атологич ески х отделениях и каби нетах не всегда строго соблю ­
д аю тся п рави л а асептики.
П у т и предотвращ ения гн о йн ы х послеоперационны х ослож нений
при проведении а се п ти ч е ски х операций и инъекций:
1. О сущ ествлен ие органи зац ион н ы х м ероприятий по строгому
разд елен и ю асептических и сеп тически х больны х путем вы деления
сп ец и ал ьн ы х отделений или палат. В отсутствие услови й для разделе­
н ия оп ераци он ны х для асеп тически х и сеп тич ески х больн ы х плановы е
оп ерац и и при гнойны х процессах п р оизводят в определен ны е дн и , а
затем тщ ател ьн о дезин ф иц ирую т оп ераци он ны й блок и все оборудо­
вание.
2. П ровед ени е ком п лекса сан итарн ы х мероприятий, вклю чаю ­
щ его регулярн ую влаж ную у борку в сочетан и и с обязательн ой дезин­
ф екц и ей п ом ещ ен ий , обеззараж и вани е ди агности ческой и лечебной
ап паратуры .
3. С трогое соблю дение п равил асеп тики и антисептики п ерсона­
л о м стац ион арны х и поли клин и ческих стом атологически х учреж де­
ний. Н епри ем лем о проведение х и р урги чески х вм еш ательств в стом а­
то л оги чески х кабинетах, где осущ ествляется см еш анны й прием боль­
н ы х с терап евти чески м и и хи рурги чески м и заболеваниям и.
4. Ц елен ап равлен ная подготовка бол ьн ы х к оперативном у вме­
ш ательству, вклю чая коррекцию общ ей им м ун ологи ческой реактив­
н ости и н еспец и ф и чески х ф акторов защ и ты , н орм ализацию наруш ен­
н ого м етаболи зм а, устран ени е или у м ен ьш ен ие глубины расстройств
ж и зн ен н о важ н ы х ф ункций органов и систем .
192
ТЕМА: «СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗА­
БОЛЕВАНИЯ»
АКТИНОМ ИКОЗ
А ктином икоз - и н ф ек ц и о н н о е заб олеван ие, в о зн и каю щ и е в
результате внедрени я в о ргани зм акти н о м и ц ето в (л у ч и сты х гр и ­
бов). Заболевание в 80-85 % сл учаев п о р аж ает ч ел ю стн о ­
лицевую область.
Э ти о ло ги я. В озб уд и тел и ак ти н о м и к о за - л у ч и с ты е грибы .
К ультура ак тин ом и цетов м о ж ет бы ть аэробн ой и ан аэробной . В
развитии актин ом и коза зн ачи тел ьн у ю ро л ь и гр аю т см еш анн ая
инфекция: стреп тококки, стаф илококки , д и п л о ко к к и и други е
кокки, а так ж е ан аэроб н ы е м и кр о бы - бактерои ды , ан аэроб ны е
стрептококки, стаф и л ок о к ки и др.
П а то ге н е з. А кти ном икоз во зн и к ает в р езу л ьтате ау то и н ­
фекции, к огда л у ч и сты е гр и б ы п ро н и каю т в тк ан и ч ел ю стн о ­
лицевой области, И ф ор м и р у ется сп еци ф ич еская ак ти н о м и к о з­
ная гранулема.
К линические ф орм ы ак ти н о м и к о за л и ц а, ш еи, чел ю стей и
полости рта: 1) кож н ая, 2) п одкож н ая, 3) п одсли зистая, 4) сл и зи ­
стая, 5) одон тогенн ая ак ти н о м и к о зн ая гранулем а, 6) п о дко ж н о ­
меж м ы ш ечная (глубокая), 7) актин ом и коз л и м ф ати ч еск и х узлов,
8) актином икоз п ери оста челю сти, 9) актин ом и коз челю стей, 10)
актином икоз органов п о ло сти р та - язы ка, м и н далин , слю н н ы х
ж елез, верхнеч елю стн ой пазухи (кл асси ф и кац и я Т. Г. Р обустовой).
К о ж н а я ф орм а актин ом и коза. Ж ал о б ы н а н езн ач и тельн ы е
боли и уп лотн ен ие в о б л асти кож и щ еки , п одн иж неч елю стн ой
области и други х о б л астей ш еи. О тм ечается п о степ ен н о е у в ел и ­
чение и уп лотн ен и е очагов.
П овы ш ени я тем п ер ату р ы т е л а нет. П ри о см о тр е - во сп ал и ­
тельная и н ф и льтрац и я кож и, вы является один и ли н еско л ько
очагов, п рорастаю щ и х н ар у ж у , и сто н ч ен и е кож и , и зм ен ен и е ее
цвета от ярко-красн ого до буро-син его. Н а кож е л и ц а и ш еи о п ­
ределяю тся п устулы , зап о л н ен н ы е серозн ой и ли гн о й н о й ж и д ­
костью , или бугорки, содер ж ащ и е гран у л яц и о н н ы е р азрастан ия.
П о д ко ж н а я ф орм а хар актер и зу ется разви ти ем п ато ло ги че­
ского п р оц есса в п одкож н ой клетчатке, как п рави л о , вблизи
одон тогенн ого очага. Ж ал о б ы н а боли и п ри п у х л о сть в щ ечной,
подн иж нечелю стн ой , околоуш ной , п о зади чел ю стн о й областях.
В озн и кает в резул ьтате п редш ествую щ его о д о н то ген н о го гн о й ­
ного заболеван ия и ли н а ф о н е п о р аж ен и я п ато ло ги ческ и м п р о ­
193
цессом н адчелю стны х или щ ечны х л и м ф ати чески х узлов. О пре­
деляю тся боли в очаге пораж ения и п овы ш ение тем пературы
т ел а в п ределах субф ебрильной. П ри осм отре в п одкож ной
клетчатке определяется округлы й и нф ильтрат, вначале плотны й
и безболезненны й. В период расп ада специф ической гранулем ы
кож а спаивается с подлеж ащ им и тканям и , ц вет - о т ярко­
розовой до красной, в центре о чага появляется участо к разм яг­
чения.
П о д сл и зиста я ф орма актин ом и коза возни кает при п овре­
ж ден ии ц елостности слизистой оболочки п олости р т а - попада­
нии инородны х тел, тр авм е остры м и краям и зубов и ли прикусы вании. Р азвивается без подъем а тем п ературы тела. Болевы е
ощ ущ ения в очаге пораж ения ум ерен н ы е. В зависи м ости о т л о ­
кализац и и боли уси ли ваю тся п ри дви ж ен ии - откры вании рта,
глотан и и, разговоре, появляется о щ ущ ен и е неловкости, ино­
родн ого тела. П ри пальп ац ии н аблю дается округлой формы
п лотн ы й инф и льтрат, спаянны й со слизистой. Ч ащ е л о кали зует­
ся в подсли зистой осн ове верхней и н иж ней губ, щ ек, в позадим олярной области, кры ловидно-ни ж н ечелю стной , подъязы чной
складке, надм и н далин овой ямке.
А кти н о м и ко з сл и зи сто й оболочки п о л о с ти р т а . Л учисты е
грибы п рони каю т через повреж денную и воспаленную слизи ­
стую оболочку п олости рта. Т равм ирую щ и е ф акторы : ости зла­
ков, трави н ки , ры бн ы е кости. И ногда больной тр авм и р у ет сли­
зи стую оболочку остры м и краям и зубов. Ч ащ е п ораж ается сли­
зи стая обол оч ка н иж ней губы и щ еки, подъязы чной области,
ниж ней и боковой поверхн остей язы ка. Х арактеризуется м ед­
ленн ы м течен и ем , н е сопровож дается повы ш ением тем пературы
тела. Б оли в очаге пораж ен ия н езначительны е. П ри осм отре
больн ого отм ечается поверхн остно располож енны й во спали ­
тельны й и нф и льтрат с ярко-красн ой слизистой оболочкой над
ним , наблю д аю тся расп ространен и е о чага наруж у, истончение
слизистой оболочки, образо ван и е м елких свищ евы х ходов, из
к оторы х в ы бухаю т грануляции.
О д о нтоген н ая
а кти н о м и ко зн а я
гранулема.
Р азличаю т
одон тогенн ую актин ом и козную гранулем у кож и, подкож ной
клетчатки, подсли зистой ткан и , н адкостницы челю сти. П ри л о ­
кализац и и акти н ом и ко зн о й одон тогенн ой гранулем ы в кож е и
п одкож н ой клетчатке наблю дается тя ж по п ереходной складке,
идущ ий от зуб а к очагу в м ягких тканях. О донтогенная грану­
л ем а в п ериосте (н адко стн и ц е) челю стей характеризуется мед-
194
енным б есси м п том н ы м течен и ем , отлич аясь от п одобны х п ро­
д л е н и й бан альн ой эти о л о ги и тем , что очаг под надкостницей
интимно связан с п о р аж ен н ы м п ериодонтом . П роцесс часто
пространяется к сл и зи сто й оболочке, при о чередн ом обост­
рении он а истон ч ается, образуя свищ евой ход.
П о д ко ж н о -м е ж м ы ш е ч н а я ф орм а актин ом и коза разви вает­
ся в п одкож ной, м еж м ы ш ечн о й , м еж ф асци альной клетчатке,
распространяется на кож у, м ы ш цы , челю стны е и други е кости
лица. Л окали зуется в п одн иж неч елю стн ой , щ ечной и о колоуш ­
но-ж евательной области , а т а к ж е п о р аж ает ткани височной , п од­
глазничной, ск ул овой областей , п о двисочной и к ры ловид но­
небной ям ок, кры л ови д н о -н и ж н ечел ю стн о го и окологлоточн ого
пространств и д р у ги х обл астей ш еи. Б ольны е у к азы ваю т н а п о­
явление п ри п ухл ости вслед стви е во спали тельн ого отека и п о­
следую щ ей и н ф и льтр ац и и м я гк и х ткан ей . Ч асто п ервы м си м ­
птомом ак ти н ом и к оза я вл яется п р о гресси рую щ ее о грани чен и е
откры вания рта. П рор астая в окруж аю щ и е ткани , л у чи сты е гри ­
бы п ораж аю т ж евател ьн у ю и внутрен ню ю кры ловидную м ы ш ­
цы, вследстви е чего и в о зн и к ает бесп окоящ ее больн ого ограни­
чение откры вани я рта. П р и осм отре о тм ечается си ню ш н ость
кож ного п окрова н ад и нф и льтр ато м ; возни каю щ и е в отдельн ы х
участках и н ф и л ьтр ата о чаги р азм ягчен ия н ап о м и н аю т ф орм и ­
рую щ иеся н ебол ьш и е абсц ессы . П роры в и стонч енн ого у частка
кож и вед ет к ее п ерф о р ац и и с вы делен и ем тягу ч ей гноевидной
ж идкости, н ередко со дер ж ащ ей м елкие беловаты е, и н о гда пиг­
м ен тирован ны е зер н а - д р у зы актин ом и цетов. О строе н ачало за­
болевания или его о бо стрен и я соп ровож даю тся п овы ш ен ием
тем п ературы т е л а д о 38 - 3 9°С , болями. П о сле вскры тия акти ­
ном и козн ого о чага и оп о р о ж н ен и я его остры е во спали тельн ы е
явления сти хаю т. О тм ечаю тся доскооб разная п ло тн о сть п ери ­
ф ерических отдел ов и н ф и льтр ата, участки разм ягчен ия в ц ентре
со сви щ евы м и ходам и. К о ж а над п ораж ен ны м и тк ан я м и спаяна,
синю ш на.
Р асп ростран ен и е акти н о м и ко зн о го п р о ц есса н а ко сти л и ц е ­
вого ск ел ета п р оявл яется в виде дестру кти вн о го п ораж ен ия, л о ­
к ализую щ егося п р еи м у щ ествен н о в н иж ней челю сти. Н а р е н т ­
генограм м е при в то р и ч н о м деструкти вн ом п ор аж ен и и костей
лиц евого ск ел ета ак ти н о м и к о зо м о бн аруж иваю тся в н у тр и ко ст­
ны е абсц ессы , гум м ы , ко р ти кал ьн ы е узуры , чередован и я м елких
очагов о стеоп ороза и о стео ск л ер о за - м озаичная стр у к ту р а ко с­
ти.
195
А кти н о м и ко з л им ф а ти че ски х узлов возни кает при одонто­
генном , тон зил л оген н о м , отогенн ом путях расп ространен и я ин­
ф екции. К лин ич еская кар ти н а разнообразна. П роцесс проявля­
ется в виде ак тин ом и козного л им ф ан гита, абсцедирую щ его
л и м ф адени та, аден оф легм он ы или х рон ич еского гиперпластиче­
ского л и м ф ад ен и та. П ри актин ом и козе лим ф ати чески х узлов
п роцесс локали зуется в лиц евы х, подбородочн ы х, подниж нече­
л ю стн ы х, ш ей н ы х ли м ф ати чески х узлах; в них п реобладает по­
раж ени е в виде абсц еди рую щ его и ли гип ерп ласти ческого л им ­
ф аденита. К лин ич еская к артин а абсц еди рую щ его актином икоз­
ного л и м ф ад ен и та характеризуется ж алобам и н а ограниченны й,
сл егка болезн ен ны й, плотн ы й узел или и нф и льтрат в соответст­
вую щ ей области. Заб олеван ие р азвивается м едленно и вяло, не
соп ровож дается повы ш ен ием тем п ературы тела. Л им ф ати че­
ский узел увели чен, п остепен но сп аивается с п рилеж ащ и м и тк а­
нями, вокруг него нарастает и нф ильтрация тканей. П ри абсце­
ди рован и и ли м ф ати ческо го у зл а уси ли ваю тся боли, повы ш ается
тем п ер ату р а те л а д о субф ебрильн ы х циф р, п оявляется недом о­
гание. П осле вскры ти я абсц еди рую щ его о чага п роцесс медлен­
но п о двергается обратн ом у развитию , н о полн остью инф ильтрат
не рассасы вается, а остается п лотны й ограни чен н ы й , чащ е руб­
ц ово-и зм енен ны й конглом ерат.
А кти н о м и ко з п е р и о с т а челю сти м ож ет протекать в виде
экссуд ативн ого и ли продуктивного воспаления. П ораж ается
п реи м ущ ествен н о н адкостни ц а с вестибулярн ой стороны ниж­
ней челю сти. Н аблю даю тся плотны й и нф и льтр ат в преддверии
полости рта, сглаж ен н о сть ниж него свода. С лизи стая оболочка
над ним красная, и н о гд а с синеваты м оттенком . Затем инф ильт­
рат м едленно разм ягчается, отграни чи вается, при пальпации
ткани болезненны . П еркусси я зу б а безболезн енн а, он как бы
«пруж инит». П ри вскр ы ти и о чага н е в сегд а вы деляется гной,
часто отм ечается разр астан и е грануляци й в области утолщ енной
и части чно расп лави вш ей ся надкостницы .
А кти н о м и ко з чел ю стей. П ри перви чн ом пораж ен ии челю ­
стей чащ е л ок али зуется н а ниж ней челю сти и в есьм а редко на
верхней чел ю сти в виде вн утри костн ого абсц есса или внутрико­
стной гуммы . П ри внутри костн ом абсц ессе больны е ж алую тся
на боли в области п ораж ен ного о тдела кости. П ри непосредст­
венном со седстве внутри костн ого о ч ага с каналом ниж ней че­
лю сти н аруш ается чу вствительн ость в области разветвления
п одбородочн ого нерва. В дальн ей ш ем боли становятся интен­
196
сивными, м огут п рин и м ать характер н евралгических. П о явл я­
ются отек и и н ф и льтр ац и я прилегаю щ их к кости м ягки х тканей
или п ери остал ьн ое у толщ ен ие ее, развивается во спали тельн ая
контрактура ж евател ьн ы х мы ш ц. К лин ическая к ар ти н а внутри­
костной гум м ы характеризуется м едленны м , сп окой н ы м те ч е ­
нием, с н езнач и тельн ы м и болевы м и ощ ущ ен и ям и в обл асти по­
раж енной кости; соп ровож дается отдельн ы м и обострен и ям и ,
при к оторы х возн и к ает воспалительная ко н тр ак ту р а ж евател ь­
ных мы ш ц. В о сп ал и тел ьн ы е и зм ен ени я в п р и л егаю щ и х м ягки х
тканях, н ад к остн и ц е вы раж ены незначи тельн о и появляю тся
только при обострен и и процесса.
Р ен тген ол оги чески перви чн ы й дестр у к ти вн ы й актин ом и коз
челю стей х арак тери зу ется наличием в кости о дн о й и ли н еско л ь­
ких сл и вш и хся п о лостей округлой ф орм ы , не в сегд а ч етк о контури рован ны х. П р и внутри костн ой ак ти н о м и к о ти ч еско й гум м е
очаг резорб ц и и м о ж ет бы ть окруж ен зоной склероза.
А к т и н о м и ко з органов п о л о с ти р т а . А кти н о м и ко з язы ка
возни кает п осле хр о н и ч еско й тр авм ы о стр ы м и кр аям и зубов,
н еправильн о и зготовл ен н ы м и п ротезам и, а так ж е вслед стви е
п опадани я и н о р о д н ы х тел , в то м чи сле зан о з р асти тельн ого
п роисхож дения. К лин ическая к артин а ак ти н о м и к о за язы ка м о­
ж ет п ротекать в виде д и ф ф узного воспал и тельн о го процесса,
н апом ин аю щ его ф легм он у или абсцесс. В т а к и х случаях п ро­
цесс л о к али зу ется в области осн ован ия корня, а та к ж е боковы х
отделов язы ка.
П о раж ен и е я зы к а в области сп ин ки или к о н ч и к а хар актер и ­
зуется н али ч и ем безболезн енн ого и ли м ал о б о лезн ен н о го узла,
которы й д ол гое врем я - о т н ескольких н едель д о 1-2 м есяцев м о ж ет оставаться без изм енений, почти не бесп окоя больн ого. В
д ал ьн ей ш ем в одн и х случаях бы вает аб сц еди р о ван и е узла, в
др у ги х - его сп аи ван и е со слизистой о болоч кой я зы к а и вскры ­
ти е н аруж у с образо ван и ем свищ ей и вы бу х ан и ем оби льны х
грануляций.
А к т и н о м и ко з м индалин. Больны е ж алу ю тся н а чу вство н е­
л о вк о сти или ощ ущ ен и е и нородного т ел а в глотке. В ан ам незе
о тм еч аю тся о тдел ьн ы е обострения во спали тельн ого процесса.
Н абл ю д ается ув ел и ч ен и е п ораж енной м и н дал ин ы - ее у п ло тн е­
ние д о х р ящ еватой консистенции. П окры ваю щ ая м и н далин у
сл и зи стая о б о л о ч к а м у тн а и сп аян а с п одл еж ащ и м и тканям и .
Х арактерн о сп аи ван и е у вели ченн ой м и н далин ы с д у ж к ам и , о со ­
бенно п ередн им и.
197
А кти н о м и ко з слю нны х ж е л е з м ож ет бы ть первичны м и
вторичны м . П ричин ой развития актином икозного п ро ц есса в
слю н н ы х ж елезах является проникновение инф екции через про­
ток ж елезы при его ранении и попадани и в него инородны х тел,
но в осн овн ом оседан и е инф екции при респираторны х, аденови­
русн ы х заболеван иях. Н ередко первичны м очагом развития ак­
ти н о м и к о за являю тся лим ф атические узлы , заклю ченны е внутри
околоуш ной слю н н ой ж елезы , меж ду ее дольками.
В ы д еляю т следую щ и е ф орм ы пораж ения актином икозом
слю н н ы х ж елез: 1) экссудативны й ограниченны й и диф ф узны й
актином икоз; 2) продуктивны й ограниченны й и ди ф ф узны й ак­
ти ном и коз; 3) актином икоз глубоких лим ф ати чески х узлов в
околоуш ной ж елезе.
А кти н о м и ко з верхнечелю стной пазухи. И нф екци я п роника­
ет одон тогенн ы м , реж е риногенны м путем . П ервы е проявления
болезн и чащ е н еотличим ы от острого или обострения хрониче­
ского гайм орита, но заболевание м ож ет развиваться исподволь и
м едленно. К лин ически наблю даю тся затруднен ное н осовое ды ­
хание, и н огда гнойны е вы деления из носа. П ередняя стенка
верхней ч ел ю сти утолщ ена, слизистая оболочка верхнего свода
п реддверия р т а м утная, и нф ильтрирована и несколько сп аян а с
утолщ ен ной н адкостницей. П ри очередном обострении п оявля­
ю тся восп али тельн ая припухлость в подглазничной области,
о тек щ еч н ой и скуловой областей. Н а рен тген ограм м е верхнече­
лю стн ая п азуха гом огенно затем нена, хорош о вы раж ены стенки
полости.
Д и а гн о с т и к а а кти н о м и ко за . В ялое и длительное течение
одон тогенн ы х воспали тельн ы х п роцессов, безуспеш ность про­
водим ой противовосп алительн ой терап ии всегда настораж и ваю т
в отнош ении актином икоза. Н еобходим о обследование для вы ­
явления и ли и склю чен ия этого заболевания. В отдельн ы х случа­
ях требую тся повторн ы е, часто м ногократны е диагностические
исследования.
1. М и кроби ологи ческое изучение отделяем ого: исследова­
ние н ативного препарата (определение др у з и элем ентов л учи ­
сты х грибков), ц итологическое и сследование окраш енны х м аз­
ков (по Г рам у, Ц ильду и Н охту) и вы деление патогенной куль­
туры п утем посева. Н аиболее убедительны м для д и агн о за акти ­
н ом и коза является вы деление ан аэробной культуры .
2. П атоги стологи ческое исследование им еет значение для
ди агности ки актин ом и коза при клиническом течен и и процесса,
198
симулирую щ ем оп ухолевы й ро ст, явл яется осн овн ы м для п од­
тверж дения ди агноза.
3. Рен тген ол оги чески е исследован и я при первичном и вто ­
ричном п ораж ен ии к остей л и ц а актин ом и козом .
4. С иалограф ия - при заб о леван и ях слю н н ы х ж елез.
5. К ли н и ч еское и сследо ван и е крови и м очи. П ри остром т е ­
чении ак ти н ом и к оза коли ч ество лейко ц и то в у вели чено до 11,115 0 хЮ 9г/л, о тм еч аю тся н ейтроф илез, л и м ф оц и топен ия, м оноцитопения; С О Э у в ел и ч е н а д о 15-35 м м /ч и вы ш е. Х рони ческое
течение характери зуется лейкоп ени ей , втори чной анем ией,
сдвигом л ей к о ц и тар н о й ф о р м ы вправо з а сч е т лим ф оцитов;
СОЭ у вели ч ен а о т 30 д о 60 мм/ч.
6 . К ож н о-ал л ерги ч еская реакция с актин о л изатом и р еак ­
ции торм ож ени я м и граци и лей ко ц и то в с р азли чн ы м и ан тигена­
ми: стан дартн ы м стреп то ко кко вы м , стаф илококковы м , акти н о ­
лизатом.
Д иф ф еренциальны й диагноз. А кти н о м и ко з ди ф ф ерен ц и ­
рую т о т ряд а восп ал и тельн ы х заболеван ий : абсц есса, ф легм оны ,
п ериостита и остео м и ел и та челю сти, туберкулеза, сиф илиса,
опухолей и о п ухолеп од о б н ы х п роцессов. К лин ической ди агн о ­
стике п о м о гаю т м и кроби о ло ги чески е и сследован и я, сп еци ф иче­
ские реакци и , сероди агности ка. В аж н у ю ро л ь в ди ф ф ерен ц и ­
альной ди агн ости к е акти н о м и ко за и оп у х о лей и гр аю т м орф оло­
гические дан н ы е.
Л ечение дол ж н о бы ть ком п лексн ы м и вклю чать:
1. хи рурги чески е м етод ы л ечен и я с м естн ы м воздей стви ем
н а ран евой процесс;
2. в о здей стви е н а сп ец и ф и ч ески й им м ун итет;
3. п овы ш ен и е об щ ей р еак ти вн о с ти органи зм а;
4. в о здей стви е н а соп утствую щ ую гной н ую инф екцию ;
5. п роти вовосп ал и тел ьн у ю , десен си би лизи рую щ ую т ер а­
пию , си м п том ати ч еску ю тер ап и ю , л ечен и е общ их сопут­
ствую щ и х заб олеван и й ;
6. ф и зи ч ески е м етод ы л ечен и я и Л Ф К .
Х и рур ги ческое лечение акти н о м и ко за заклю чается:
1) в уд ал ен и и зубов, яви вш ихся в х одн ы м и воротам и акти­
н ом и козн ой и нф екци и ;
2) в х и рурги ческ о й обраб отке актин ом и козны х очагов в
мягких и костн ы х ткан ях , у дал ен и и у час тк о в и збы точно н ово­
образован н ой кости и л и м ф ати ческ и х узлов.
199
Уход за ра ной после в с кр ы ти я а кти н о м и ко зн о го очага. П о­
казаны ее дли тельное дренирование, последую щ ее вы скаблива­
ние грануляций, обработка пораж ен ны х тканей 5% настойкой
йода, введение п орош ка йодоф орм а. П ри присоединении вто­
ричной гноеродной инф екции п оказано депонированное введе­
ние антибиотиков, препаратов н итроф уранового ряда, ф ермен­
тов, бактериоф агов, и м м ун ны х препаратов.
П ри актином икозе, характеризую щ ем ся нормергической
воспалительной реакцией, п р о во д ят актинолизатотерапию или
назначаю т специально п одобранны е иммуном одуляторы , а так­
ж е общ еукреп ляю щ и е сти м улирую щ и е средства и в отдельных
случаях би ологически активны е лек арствен ны е препараты .
Т ерапию актин ом и коза с гипергической воспалительной
реакцией н ачи наю т с детокси кац и онн ого, общ еукрепляю щ его и
стим улирую щ его лечения. А кти н о л и зат и другие им м уном оду­
л яторы н азначаю тся строго и ндивидуально в зависим ости от
чувствительн ости тестов РО Н и РО Л . Д ля то го чтобы снять ин­
токсикацию , внутривенно капельно вводят растворы гемодеза,
реоп оли глю кин а с до бавлен ием витам и н ов, кокарбоксилазы . Н а
курс лечен и я в зависи м ости от ф орм ы актином икоза - 4-10 вли­
ваний. В ком плекс лечен и я х р он ической интоксикации при ак­
ти ном и козе вклю чаю т поли витам и н ы с м икроэлем ентам и, энте­
росорбен ты (акти ви рован н ы й уголь), оби льное питье с настоем
лекарствен ны х трав, ры би й ж ир. Т ако е л ечен и е п роводят по 710 дней с пром еж уткам и 1 нед - 10 дн ей и повторно - 2-3 курса.
П осле 1-2-го курса назначаю т по показаниям имм уном одулято­
ры : Т -активин, тим алин, актинолизат, стаф илококковы й анаток­
син, левам изол.
П ри актин ом и козном процессе, протекаю щ ем по гиперергическом у ти пу, с вы раж енн ой сен сибили зац ией к лучистому
грибу л ечен и е начи наю т с общ ей ан тибактериальной, ф ерм ента­
ти вн ой и ком плексной и нф узионной терап ии , направленной на
коррекцию гем оди н ам ики , л иквидаци ю метаболических нару­
ш ений, дезин токсикац ию . Н азн ач аю т препараты , обладаю щ ие
десен си би лизи рую щ им , общ еукреп ляю щ и м и тонизирую щ им
свойствам и. В ком плексе лечения п ри м ен яю т витам ины группы
В и С, кокарбоксилазу, А ТФ . П ровод ят сим птом атическую т е ­
рап ию и лечен и е сопутствую щ их заболеван ий . В это т период
хи рурги ческое вм еш ательство долж но бы ть щ адящ им, с м ини­
мальной травм ой тканей. П осле курса так о го лечения (от 2-3 нед
до 1-2 м ес) н а основании соответствую щ их данны х иммуноло­
гов
ического и сследования н азн ач аю т курс им м ун отерапи и актиолизатом или л евам изолом . П ри о тсу тстви и актин олизата п о д­
бираю т други е и м м ун ом одуляторы (ти м али н, Т -активин и др.).
В аж ное м есто в ком п лексн ом л ечен и и зан и м ает стим улипуюшая терапия: гем отерапия, н азн ач ен и е ан ти ген н ы х сти м у л я­
торов и общ еукреп ляю щ и х средств - п о ли витам и н ов, витам инов
Вб В 12, С, экстракта алоэ, п р оди ги озан а, п ентокси ла, м етилурацила, левам изола, Т -активин а, ти м ал и н а. П ри дли тел ьн о м т е ­
чении п роцесса в зави си м о сти о т и м м у н ологи чески х дан н ы х
проводят курсы детокси кац и о нн о й тер ап и и , приведен ной ран ее.
В случаях присоедин ен ия вто р и ч н о й гноерод ной и нф екции,
обострений п роцесса и его расп ространен и я п оказано п р и м ен е­
ние антибиотиков.
Л ечен ие больны х актин ом и козом , особен н о х и м и о тер ап ев­
тическим и препаратам и , до л ж н о сочетаться с н азначен ием антигистам инны х средств, п и разолон овы х производн ы х, а так ж е
сим птом атической терапии.
В общ ем ком п лексе л ечен и я бо л ьн ы х ак тин ом и козом р ек о ­
м ендую т п рим енять ф изически е м ето д ы л ечен и я (У В Ч , ионоф орез, ф оноф орез л ек ар ствен н ы х вещ еств, излучен ие гелийнеонового л азера, в отдельн ы х сл у чаях п араф и н отерапи ю ) и
Л Ф К.
П осле ком п лексн ого л ечен и я ак ти н о м и к о за чел ю стн о ­
лицевой области и ш еи вы зд о р о вл ен и е обы чн о н аступает после
одного - д в у х курсов лечен и я. П ри р асп р о стр ан ен н ы х п о р аж е­
ниях тк ан ей л и ц а и челю стей п р о во д ят 3 -4 и более курсов спе­
циф ического лечения.
П рогн оз при актин ом и козе челю стно-лиц евой обл асти в
больш и н стве случаев благоп риятны й.
П р о ф и л а кти ка . С анация п о ло сти р т а и удал ен и е о до н то ­
генны х, стом атогенн ы х п ато ло ги ческ и х очагов. Г лавн ы м в п ро­
ф илактике актин ом и ко за является п о вы ш ен и е общ ей п ротивои нф екци он ной защ и ты организм а.
СИФИЛИС.
С иф илис - хрон ич еское и нф екц и о н н о е венер и ческо е заболева­
ние, пораж аю щ ее все органы и тк ан и , в то м чи сле челю стно-лиц евую
область.
Э ти о л о ги я. В озбудитель си ф и л и са - блед ная тр еп о н ем а (сп и ро­
хета), в орган и зм е чел о века р азвивается как ф акультати вн ы й анаэроб
и чащ е всего л окали зуется в л и м ф ати ческ о й систем е.
201
П а то ге н е з. Зараж ение сиф илисом происходит половы м путем
Б ледная тр еп он ем а п опадает н а слизистую оболочку или кожу, чащ е
п ри н аруш ении их целости. Зар аж ени е м ож ет такж е возникнуть внеполовы м путем (бы товой сиф илис) и внутриутробно от больной си­
ф илисом м атери (врож денн ы й сиф илис).
К линическая ка р ти н а . Болезнь и м еет несколько периодов:
•
инкубационны й,
•
первичны й,
•
вторичны й,
•
третичны й.
И нкуб ационны й период (о т зараж ени я до появления первого
клинического си м п том а - твердого ш анкра) дли тся в среднем 20-40
дней. В озм ож но к ак у к орочен ие его (15-7 дн ей ), т а к и удлинение (3-5
месяцев).
П роявления си ф и лиса в челю стно-лиц евой области наблю даю т­
ся в п ервичном , вторичном и тр ети ч н о м п ериодах болезни. О тдель­
н ы е и зм ен ени я отм ечаю тся при врож денн ом сиф илисе.
П ервичны й период (от появления тверд ого ш ан кра до возникно­
вения первого генерализованного вы сы пан ия) дл и тся 6-8 недель. Т и­
п ичны три сим птом а: тверды й ш ан кр, р егион арн ы й лим ф аденит и р е­
гион арн ы й лим ф ангит.
Т верды й ш анкр представляет собой эрозию или язву, возни­
каю щ ую н а м есте внедрения блед н ы х трепонем . П ри половом зара­
ж ени и тверд ы й ш ан кр расп олагается н а половы х органах (у муж чин
чащ е н а головке п олового члена или крайн ей плоти, у ж енщ ин - на
п оловы х губах, ш ейке матки). Д ля твер д о го ш анкра характерны сле­
дую щ и е признаки: н ебольш ие разм еры (до м елкой монеты ), п равиль­
ны е округлы е или овальны е о чертан и я, пологие (блю дцеобразны е)
края, гладкое си ню ш н о-красное дн о со скудны м отделяем ы м , п лотно­
эласти чески й (хрящ евидны й) и н ф и льтр ат в основании. Н еослож нен­
ны й тверд ы й ш анкр безболезнен, не сопровож дается явлениям и ост­
рого воспаления.
Р егион арн ы й л и м ф ад ени т проявляется специф ическим и и зм е­
нениям и бли ж ай ш и х к твердом у ш ан кру лим ф ати чески х узлов (чащ е
паховы х).
Регион арн ы й лим ф ан гит вы является не всегда. Е го обы чно об­
н аруж и ваю т у м уж чин (при расп олож ен ии тверд ого ш анкра н а поло­
вом члене) в виде плотн о-эластичного п одвиж ного безболезненного
подкож ного т я ж а н а спинке и у корня п олового члена. В конце п ер ­
вичного п ериода развивается сп еци ф ически й поли адени т (ум еренное
202
чение всех групп л и м ф ати ческ и х узлов), и ногда во зн и к аю т необш ие явления (субф ебрильн ая тем п ература, общ ая сл абость).
Ре
g полости р та характер н о п оявлени е н а слизистой о болочке, в
м числе в полости рта, п ерви чн ы х си ф и лом или твер д о го ш анкра.
Твердый ш анкр в п олости рта ло кали зу ется н а язы ке, губе в вид е я з­
вы или эрозии, н а десн е в виде п олулуния, в области м и н дал и н - в ви­
де односторонней ее гип ертроф и и . Х арактерн о увели чени е ш ей н ы х и
подчелю стных л и м ф ати ческ и х узлов.
Вторичный период (о т п ервого генерали зованн ого вы сы пан ия
до появления трети ч н ы х си ф и лидов - бугорков и ли гум м ) д л и тся 3-4
года, характеризуется волн ообразны м течен и ем , обилием и р азн о о б ­
разием клинических си м птом ов. М огу т пораж аться все ор ган ы и сис­
темы, однако осн овн ы е проявлени я представлен ы сы п ью н а кож е и
слизистых оболочках (си ф или ды втори чного периода). П оявлени е
сифилидов обусловлено прони кновени ем в кож у и сл и зи сты е о бо л о ч ­
ки бледны х треп онем . П ер во е генерали зованн ое вы сы пан ие, идущ ее
на смену заж иваю щ ем у твер д о м у ш анкру, бы вает н аиболее о би льны м
(вторичный, свеж ий сиф илис), ему со п у тству ет вы р аж ен н ы й п о ли ­
аденит. С ы пь держ и тся несколько н едель (реж е 2-3 м есяца), затем ис­
чезает н а н еопределенное время. П овторн ы е эп и зо д ы вы сы пан ий
(вторичны й рецидивны й сиф илис) чередую тся с п ер и о д ам и полн ого
отсутствия п роявлений (вторичны й латен тн ы й сиф илис). С ы п ь при
вторичном рецидивном сиф илисе м ен ее обильна, ск л о н н а к групп и ­
ровке. В первом п олугодии ей со п утствует п остепен но р азр еш аю ­
щийся полиаденит. С иф и ли ды вторичного п ер и о д а обы чно не со п р о ­
вож даю тся субъективны м и ощ ущ ениям и.
увелич
В о в то р и ч н о м периоде р а зл и ч а ю т 5 гр уп п сиф илидов:
1.
сиф илитическая розеола: бледно-розовы е окр у гл ы е неш елуш ащ иеся п ятн а разли чн ой величины , р асп олагаю щ и еся обы чн о н а
туловищ е;
2.
сиф илитические папулы : си ню ш н о-красны е глад кие ок­
руглы е узелки разл и чн ого размера, часто изм ен яю щ и е свою п оверх­
ность в зависи м ости о т локализации - эрози вн ы е н а слизисты х, омозолелы е н а ладон ях и подош вах, вегетирую щ ие в скл адках заднего
п рохода и половы х органов - та к н азы ваем ы е ш и рокие кондилом ы ;
3.
сиф илитические пустулы: разли чн ой вели чин ы и глубины
гной н ички на п лотн ом основании, превращ аю щ и еся в язвы и ли гн о й ­
н ы е корки;
4.
сиф илитическая плеш ивость: бы стро разви ваю щ ееся
ди ф ф узн ое или м елкоочаговое поредение волос н а голове без воспа­
л и тел ьн ы х изм енений кож и;
203
5.
сиф илитическая лейкодерм а: пятнистая или кружевная
гип оп игм ен таци я кож и шеи.
П ри пораж ен ии слизистой оболочки полости р та определяю тся
п устулезны е или розеолезн ы е элем енты . Ч ащ е пораж аю тся слизистые
губ, щ ек, м ягкого неба, м индалин.
Р едкое п роявление сиф илиса во вторичном периоде - пораже­
ние надкостницы . О но захваты вает значительны й участок надкостни­
цы челю сти, чащ е ниж ней, отличается м едленны м и вялы м течением.
У толщ ен н ая н адкостни ц а п риобретает тестоватую консистенцию , но
поднадкостни чн ы й гнойник не образуется. П остепенно пораж енны е
участки н адкостни ц ы уплотняю тся, возни каю т плоские возвы ш ения.
Т р е ти ч н ы й период сиф илиса начинается чащ е всего на 3-4-м
году болезн и и при отсутствии лечения дли тся до конца ж изни боль­
ного. Е го п роявления отличаю тся н аибольш ей тяж естью , п риводят к
неизглади м ом у обезображ иванию внеш ности, инвалидизации и, час­
то, к см ерти . В связи с усп ехам и в ди агности ке и терап ии третичны й
сиф илис в н астоящ ее врем я встречается редко.
О сновны е о со б ен н ости т р е т и ч н о го сиф илиса:
•
волн ообразное течение с н ечасты м и рецидивам и и много­
летн и м и латентн ы м и состояниям и;
•
м н ож ествен ность отграниченны х м ощ ны х, склонны х к
расп аду гранулем с продолж ительны м и сроками их сущ ествования
(м есяцы , годы );
•
преим ущ ествен ная локали зац и я пораж ений н а м естах
травм ;
•
м алое число бледны х треп онем в ткани и, в связи с этим,
н езначи тельн ая контаги озность третичн ы х сифилидов;
•
вы сокий уровень инф екционной аллергии при низкой н а­
пряж енн ости им м унитета;
•
н ередко отрицательны е классические серологические р е­
акци и н а сиф илис.
С иф и ли ды третичн ого периода представлены двум я эл ем ента­
м и - бугоркам и и узл ам и (гуммам и).
Г ум м ы м огут локализоваться в слизистой оболочке, надкостни ­
це и костной ткани челю стей. П ри образовании сиф илитических гумм
вначале п оявляется п лотны й безболезненны й узел, которы й посте­
пенно вскры вается с отторж ением гум м озного стерж ня. В озникш ая
гум м озная язва и м еет кратерообразую ф орм у, при пальпации безбо­
лезн енн ая. К рая ее ровны е, плотны е, дно покры то грануляциями.
С и ф и ли ти ческое п ораж ение язы ка проявляется в виде гум м оз­
204
ного глоссита, ди ф ф узн о го и нтер сти ц и ал ьн о го гл о сс и та и ком би н а­
ции этих пораж ений.
П ораж ение н адкостни ц ы в тр ети ч н о м п ер и о д е си ф и л и са х ар ак ­
теризуется ди ф ф узной , п ло тн о й и н ф и льтр ац и ей п ер и о ста те л а ниж ­
ней реж е верхней челю сти. Д ал е е у то л щ ен н ы й п ер и о ст п остепен но
спаивается со слизистой оболоч кой , а в обл асти те л а челю стей - с к о ­
жей' гум м а разм ягчается и вскр ы вается наруж у с образован ием сви щ а
или язвы в центре. Я зв а н а н адко стн и ц е челю сти п остепен но р убц ует­
ся оставляя на п оверхн ости уто л щ ен и я, часто вали кообразн ой ф о р ­
мы. П ри пораж ении н адко стн и ц ы альвео л яр н о го о тр о стк а в процесс
могут вовлекаться зубы , о н и стан овятся бо л езн ен н ы м и и п одвиж ны ­
ми. Н а рен тген ограм м е обн аруж иваю тся о чаги о стео п о р о за в у част­
ках кости, соответствую щ их расп о л о ж ен и ю гум м ы в н адкостнице, а
такж е убы ль кости п о п о вер х н о сти ко р ти кал ьн о го слоя в виде узуры .
П ри вовлечении в п роц есс зубов п р о и сх о д и т р азр у ш ен и е к ом п актн ой
пластинки и х ячеек.
И зм енения костн о й тк ан и в тр ети ч н о м п ер и о д е си ф и лиса ло ка­
лизую тся в области ч ел ю стей , н о со вы х к о стей , п ерегородки носа.
П роцесс н ачинается с уто л щ ен и я кости, у вели ч и ваю щ его ся по м ере
развития гуммы . Б ольного бесп о к о ят си льн ы е боли, и н о гда наруш е­
ние чувствительн ости в о б л асти р азветвлен ия п о дбород очн ого, под- и
надглазничны х, н осон еб н о го н ервов. В дал ьн ей ш ем гу м м а прорастает
в одном или н ескол ьки х м естах к н адкостни ц е, сл и зи сто й оболочке
или кож е. С лизи стая о б о л о ч ка и ли кож а краснеет, и стончается, п ояв­
ляю тся один и ли н есколько о чаго в разм ягчен ия, гум м озн ы е очаги
вскры ваю тся н аруж у, образуя сви щ евы е ходы . С еквестр ы образую тся
не всегда, у отдельн ы х б о л ьн ы х они бы ваю т н ебольш им и. Т олько
присоединение втори ч н о й гн о ер о д н о й и нф екци и ведет к ом ертвению
более зн ачи тельны х участко в к о сти и и х о тторж ен и ю .
П ри п ораж ен ии гу м м о зн ы м п роцессом верхней челю сти в слу­
чае п рисоединения вто р и ч н о й инф екци и о бр азуется сообщ ени е п о­
лости р та с п олостью н о са или с в ер х н еч ел ю стн о й пазухой.
П осле р асп ад а гум м ы в ко сти п р о и сх о д и т п о степен ное заж ив­
л ен и е ткан ей с образован ием грубы х, плотн ы х, час то стяги ваю щ и х
рубцов.
В р о ж д е н н ы й сиф илис
П ри врож денн ом си ф и лисе зараж ени е п ро и сх о д и т внутриут­
робн о о т больной м атери. Б л едн ы е тр еп о н ем ы п р о н и к аю т в организм
п лода из п ораж енной п лац ен ты чер е з п упочную вену и ли лим ф ати че­
ские щ ели пуповины .
205
Разли чаю т ранний (до 4 лет) и поздний (после 4 лет) врожден­
ный сифилис.
В рож денн ы й сиф илис грудного возраста проявляется общими
дистроф ическим и и л и хорадочн ы м и симптом ами, висцеральны ми и
костны м и пораж ениям и (гепатит, неф рит, пневмония, остеохондриты ), наличием оби льной сы пи н а кож е и слизисты х оболочках, сход­
ной с сиф илидам и вторичного п ер и о д а (различны е разновидности
си ф илитических розеол, папул и пустул). П апулы на кож е часто име­
ю т эрозивную , м окнущ ую п оверхность. В окруж ности рта папулы
сливаю тся в сп лош ны е экссудативн ы е бляш ки, испещ ренны е глубо­
ким и ради альн ы м и трещ и нам и (диф ф узны е инф ильтрации Гохзингера), и оставляю т впоследстви и х арактерны е лучисты е рубц ы на коже
губ, ш еи и п одбородка (радиальн ы е рубцы Робинсона-Ф урнье). Эро­
зивны е папулы на слизистой оболочке н оса п риводят к образованию
корок, препятствую щ и х носовом у ды хан ию , поэтому р ебен о к не мо­
ж ет сосать грудь («си ф или тически й насм орк»). К рупны е пустулезны е
вы сы пания н а ладон ях, подош вах и др у ги х участках конечностей ха­
рактеризую т сиф илитическую пузы рчатку.
В м етаф и зарны х у частках трубч аты х костей часто возникаю т
остеохондриты , н ередко закан чи ваю щ и еся патологическим и перело­
мам и (псевдоп арали ч П арро).
В рож денн ы й си ф и лис раннего детского возраста характеризу­
ется преим ущ ествен ны м п ораж ением кож и, слизисты х оболочек и
костей. В ы сы пания м енее обильны , локализованы , сходны с таковы ­
ми п ри в тори чном рец идивном си ф и лисе (часто встречаю тся ш ирокие
кондиломы , си ф и лити ческая аллопеция).
П оздн ий врож д енн ы й сиф илис чащ е проявляется в возрасте 517 лет. Его осн овн ы е си м п том ы сходн ы с проявлениям и третичного
сиф илиса. Н а кож е и слизисты х о болочках возникаю т бугорковы е и
гум м озн ы е изм енения. О дн ако в о тлич ие от третичн ого сиф илиса при
позднем врож денн ом си ф и лисе и м еется совокупность стойких п ри­
знаков, являю щ ихся результатом п риступов си ф и лиса в грудном воз­
расте. Р азли чаю т безусловн ы е и вероятн ы е признаки позднего врож ­
ден н ого сиф илиса.
К безусловным (п атогн ом он и чн ы м ) признакам поздн его врож ­
ден н ого си ф и л и са отн осится только « тр и ада Гетчинсона»: гетчинсоновы зубы (бочкообразны е верхние средн и е резцы с вы ем кой по сво­
бодном у краю ), п аренхи м атозн ы й кер ати т и лабиринтная глухота.
О ни нередко встречаю тся одноврем енно.
В е р оя тн ы е п ризн аки м огут встречаться и при других болезнях,
поэтом у они и м ею т зн ачен и е л иш ь в совокуп н ости диагностических
206
мптомов. О сновны е ср еди них: « саблевидн ы е голен и », « готическое
с" о» утолщ ение груди нн ого конц а клю чиц ы (си м п то м А вситидийНкого) радиальны е рубц ы Р оби н сона-Ф урн ье, р а зл и ч аю т зубны е д и с­
м и кроден тия, гип оп лазия клы ков "и
трофии (диастем а, м акро или
— ............
ДР-)
Диагностика.
1.
2.
трепонемы
3.
Реакция В ассер м ан а и други е серологич ески е реакции.
М и кроби ол оги ческо е и сследо ван и е (н ах о ж д ен и е бледной
в тем н ом п оле зрения).
П атом орф ол о ги ческо е и ссл едо ван и е п о р аж ен н ы х тканей.
Лечение си ф и л и са п р оводится в сп еци ал изир о ванн о м венероло­
гическом стац ион аре или ди сп ансере.
О дноврем енно с общ им лечен и ем си ф и л и са п о ло сти рта и че­
люстей п роводится м естн ая терап ия (п ро м ы ван и е си ф и лити чески х
элементов, и зъ язвлени й , свищ евы х ходов разл и чн ы м и ан ти сеп ти ч е­
скими растворам и, чащ е всего 2 % р аствором хлорам и на). К аж д ы е 3
дня избы точны е гран ул яц и и п ри ж и гаю т 10% р аств о р о м х р о м о во й ки­
слоты.
П ри п ораж ен ии си ф и лисом костной тк ан и чел ю стей ц елесооб­
разны п ериод ич еское и сследован и е эл ектр о во збу д и м о сти п ульп ы зу ­
бов, по показани ям - тр еп ан ац и я зубов с п о ги бш ей п у льп о й и лечен и е
по принципам т ер ап и и хр о н и ч ески х п ериодонти тов.
П ри разви ти и сп еци ф ического п ер и о д о н ти та, н есм о тр я н а зна­
чительную п о д ви ж н ость зубов, и х н е сл ед у ет удалять. П о п оказаниям
проводится л еч ен и е зубов с п лом би рован и ем к аналов, а п о сле п рове­
денного сп еци ф ич еского л ечен и я они д о стато ч н о х о р о ш о у к репляю т­
ся.
П ри п ри соед и н ен и и втори чной гноер о д н о й и н ф ек ц и и п оказано
общ ее и м естн ое п ри м ен ен и е л ек ар ствен н ы х п реп ар ато в, во здей ст­
вую щ их н а м и кробн ую ф лору.
А кти вн ое хи рурги ческ о е лечен и е при п о р аж ен и и н адкостни ц ы
челю стей при си ф и л и се н е п оказано даж е в случае о б р азо ван и я секве­
стров. И х у дал яю т п осле сп еци ф ич еско го л ечен и я н а ф о н е затихания
и отграни чен и я п роцесса.
П р о гн о з при своевр ем ен н о й д и агн о сти к е, п р ави л ьн о м лечен и и
и дальн ей ш ем д и сп ан сер н о м н аблю д ени и в о сн о вн о м благоп риятны й.
П осле и злечен ия и сн яти я б о л ьн ы х с у ч е т а деф ек ты н а л и ц е, в полос­
ти рта, тверд ом небе и др у го й л о кали зац и и м о гу т бы ть устран ены
оперативны м путем .
П р о ф и л а кти ка . В п р оф и лакти ке си ф и лиса, к р о м е ее социально­
го?
го асп екта, и м еет значение гигиеническое содерж ание полости п
п редуп реж дени е трещ и н и эрозий в ней.
В И Ч -И Н Ф Е К Ц И Я .
В И Ч -т ф е к ц ш - и нф екционное заболевание, характеризую щ ее­
ся разви ти ем и м м унодеф ицита и последую щ их оппортунистических
и нф екций. П ораж аю тся все защ и тн ы е реакци и и нервная регуляция
о р ган и зм а человека. В И Ч -инф екция не является самостоятельны м за­
болевани ем , а представляет собой сим птом оком плекс.
П ервы е сведения о С П И Д е п оявились в 1981г., когда Амери­
кански й Ф едеральны й Ц ентр по контролю за заболеваниям и опубли­
ковал дан н ы е об отдельны х случаях болезн и в основном у гомосек­
суали стов. Ч исло л и ц с В И Ч -ин ф екц ией и н осителей этой инфекции
п остоян но растет. Ч ащ е всего наблю дается в странах К арибского бас­
сей на, А ф рике, СШ А .
Э ти о л о ги я. В И Ч -инф екция вы зы вается вирусом иммунодефи­
ц и та человека, которы й относится к ретровирусам . В ирус поражает в
осн о вн ом белы е кровяны е клетки (Т х-клетки), м оноциты -макроф аги,
н ервн ы е клетки, играю щ ие важ ную роль в защ и те органи зм а от ин­
ф екц и онн ы х агентов. У ничтож ая главны е защ и тн ы е клетки организма
человека, он сп особствует развитию и м м ун одеф иц и та и различных
п атологи чески х процессов: инф екций, злокачественн ы х новообразо­
ваний и т. д.
П а то ге н е з. Р аспространение В И Ч -инф екции:
•
половы м путем , (больш ое зн ачен и е при этом им ею т гомо­
сексуальны е и гетеросексуальны е контакты );
•
п ередач а В И Ч -инф екции ребен ку о т инф ицированной ма­
т ер и (н ап рим ер, при грудном вскарм ливании);
•
при внутривенном введении и нф и цированной крови.
Э тим объясняется так ж е расп ространение В И Ч -ин ф екц ии среди нар­
ком ан ов и з-за н аруш ений стерилизации ш прицев.
П родолж и тельность периода от инф ици рован и я до появления
клин и ч ески х сим птом ов м ож ет варьировать о т нескольких недель до
6 мес. и даж е 4-5 лет. П осле В И Ч -инф екции в органи зм е человека об­
разую тся антитела. В одн и х случаях о н и м огут н ейтрали зовать вирус,
в др у ги х - нет. В ирус находится в крови, моче, сперм е, слю не и др.
П опав в организм , вирус не всегда в ы зы вает В И Ч -инф екцию . У вирусон осителей м огут развиваться сим птом ы болезни или появляю тся
м алы е си м п том ы (заболевания, связан н ы е с В И Ч -инф екцией).
К линическая ка р ти н а .
208
В И. П о кр овски м , выделены 4 с т а д и и В И Ч -и нф екци и :
I
стади я и н ку бац и и - о т м ом ента зараж ени я д о клин ических
проявлений и вы работк и антител;
v II.
стадия п ерви чн ы х проявлени й - в виде о строй инф екции,
бессимптомной и нф екци и , генерали зованн ой лим ф аденоп ати и;
III.
стади я в тор и ч н ы х п роявлений;
IV. терм и н ал ьн ая фаза.
Симптомы В И Ч -и н ф екци и в полости рта:
1.
Л и м ф аден о п ати я в области головы и ш еи (встречается у
50% больны х С П И Д ом ). Л и м ф аденоп атия проявляется у вели чени ем
всех л и м ф ати чески х у зл о в, в то м числе л и ц евы х и ш ейны х. Н е у дает­
ся обнаруж ить и сто ч н и к и х увели ч ени я н а лиц е и в п олости рта.
Д иф ф еренцировать сл еду ет о т си ф и лиса, туберкулеза, и нф екци он но­
го м ононуклеоза.
2.
Г ри б ковы е п ораж ен ия слизистой оболочки п олости рта
О ральный кан д и д оз чащ е обн аруж ивается вм есте с аналоги чн ы м п ро­
явлением в ж елуд очн о -к и ш ечн о м тракте. К андидам и коз п олости р та
мож ет проявляться в вид е язвен н о-п лен чатого канд ид ам и коза, эритематоза, гистоп лазм оза. С ледует ди ф ф ер ен ц и р о вать характерны е
грибковые п ор аж ен и я в п олости р т а о т ан алогичны х, возни каю щ и х
при антибиотикотераП ии. Д ля В И Ч -ин ф екц ии х ар актер ен «бесп ри ­
чинны й» кандидоз.
3.
П ри зн аки б актер и ал ьн ы х инф екци й в п о ло сти р т а в виде
некротического ги н ги ви та, ген ерали зованн ого п ериодонтита.
4.
В и р у сн ы е и нф екци и в полости р та как о п п ортун исти че­
ская и нф екция п роявл яю тся в вид е герпети ческого стом ати та, воло­
сяной л ей к оп л аки и , орал ьн о го лиш ая, оральной конд илом ы , цитом егаловирусны х вы сы п ан и й и ксеростом и и, р ец ид ивирую щ и х аф тозны х
язв, и ди опати ческой тр о м б о ц и то п ен и ческ о й п урпуры , а так ж е в виде
увеличения всех сл ю н н ы х ж елез.
5.
Н ео п л асти ческ и е заболеван ия п роявляю тся в виде п ро­
грессивной м н огоочаго во й лейко эн ц еф ал о п ати и (сар к о м а К ал о ш и ) и
плоскоклеточн ого р ак а п олости рта.
6.
«В ол осатая» л ей к о п л аки я с о бразован ием п о краям я зы к а
верти кальны х уп лотн ен и й бел о вато го цвета.
7.
О пухол и и д р у ги е заб олеван ия сл ю н н ы х ж елез, паралич
м ы ш ц язы ка, си н д р о м С тивенсон а-Д ж он сона.
8.
О строк он ечн ы е кандилом ы слизистой оболочки полости
рта.
9.
П етехи и н а слизистой о болочке п олости рта.
10.
« Г ео граф и ч еск и й язы к».
209
11.
Э ксф оли ати вны й хейлит.
12.
Д руги е пораж ения слизистой полости рта невы ясненной
этиологии.
Д и а гн о з. В ы явлен ие стом атологом сим птом ов В И Ч -инфекции в
п олости р та п озвол яет поставить п редварительны й диагноз, принять
м еры п редосторож ности и направить п аци ен та для обследования, а
так ж е постави ть н а диспансерны й у ч е т в стом атологической клинике.
С ероди агн ости ка и вы явление В И Ч -ин ф екц ии производятся в спе­
циали зи рован ном учреж ден и и (Ц ентр проф и лакти ки ВИЧ-инфекции).
О бязательном у обследован и ю п о дл еж ат следую щ ие группы: лица,
им евш ие п оловы е контакты с больны м и С П И Д или с серопозитивны ­
ми, н арком аны , гом о - и бисексуалисты , больны е вензаболеваниями,
л и ц а с бесп орядочны м и половы м и связям и, лица, находивш иеся за
рубеж ом более 1 м ес., дон оры , берем енн ы е, рецип и енты препаратов
крови, воен н ослуж ащ и е, лица, находящ иеся в м естах лиш ения свобо­
ды , б ы товы е и м едиц и нски е контакты с больн ы м и С П И Д или с серо­
позити вны м , и ностран ны е граж дане п рибы вш и е в РБ н а срок более 3
м есяцев, а так ж е по клиническим п оказаниям с неясны м длительны м
течен и ем бол езн и
Л ечение зав и си т о т результатов обследования и направлено на
сти м улировани е им м ун ной систем ы , тер ап ию си стем ны х заболеваний
и опухолей . П оддерж и ваю щ ее лечение бол ьн ы х В И Ч -инф екцией по­
зволяет п родл и ть им ж изнь; при м ан и ф естн ы х проявлени ях у ВИЧи нф и ц и рован н ы х - добиться их излечения. С том атологическое лече­
ние является си м птом атическим .
П р о ф и л а кти ка внутрибольничного расп ространен и я и зараж е­
ния м ед и ц и н ск и х работн и ков В И Ч -ин ф екц ией организовы вается в
соответстви и с п риказом М 3 РБ № 351 о т 16.12.1998 г. К аж ды й обра­
ти вш и й ся за м ед и ц и н ско й помощ ью до л ж ен рассм атриваться как по­
тен ц и ал ьн ы й н оси тел ь вируса м м унод еф и ци та человека. В стом ато­
л оги ч ески х у ч реж ден и ях м ероприятия по проф илактике ВИЧи нф екции и м ею т реш аю щ ее значение.
П ри п ровед ени и м анипуляций в полости рта врач-стом атолог
долж ен и сп ол ьзов ать следую щ ие и ндивидуальны е средства защ иты:
хи рурги чески й халат, маска, защ и тн ы е очки или экран, непром окае­
мы й ф артук, н арукавн ики , перчатки. В се м атериалы и инструменты
после оп ерац и и дол ж н ы бы ть пом ещ ен ы в м еталлический бикс и
уничтож ены .
М ед и ц и н ск и е работники с тр авм ам и (ранам и) на руках, бакте­
ри альн ы м и и в ирусн ы м и инф екциям и отстран яю тся на время заболе­
вания о т м ед иц и нского обслуж ивания больны х, контакта с предмета-
210
за ним и. П р и н а р у ш е н и и ц е л о с тн о с т и к о ж н ы х п о кр о в о в во
МИ Ух стоМат о л о ги ч е с к о г о п р и е м а , м е д и ц и н с к и й р а б о т н и к до л ж ен
время ^ ерЧатки р аб о ч ей п о в е р х н о с т ь ю вн у тр ь, в ы д а в и т ь кр о вь из расНЯТд овреЖд ен н о е м есто н е о б х о д и м о о б р а б о т а т ь 7 0 % с п и р то м , 5%
НЬГ йкой й ода, 3 % п е р е к и с ь ю в о д о р о д а ; р у к и в ы м ы ть п о д п р о то чна^Т° 0д 0й с м ы л ом , а за т е м п р о т е р е т ь 7 0 % сп и р т о м . Н а р ан у н ео бх о Н° И„ налож ить п л ас ты р ь , н а д е т ь н ап а л ь ч н и к и ; п р и н ео б х о д и м о сти
дИМО naJ
полжить р аб о ту - н а д е т ь н о в ы е п ер чатк и .
р е ги с тр а ц и я авар и й и наблю дение з а п о с тр а д а в ш и м и . А вар и й ­
ные ситуации, св я за н н ы е с п о п а д а н и е м б о л ь ш о го к о л и ч е с т в а к р о ви
или другого б и о л о г и ч е с к о г о м а т е р и а л а н а о б ш и р н у ю р а н е в у ю п о ­
верхность или с л и зи с т у ю п о д л е ж а т р е ги с т р а ц и и . В ж у р н а л у ч е т а а в а ­
рий зап и сы ваю тся с л е д у ю щ и е д а н н ы е : ф а м и л и я , и м я, о тч е с тв о п о ­
страдавшего р аб о тн и к а; д а т а и в р ем я а в ар и и ; в и д р а б о т ы , в ы п о л н я е ­
мой во врем я ав ар и и ; о п и с а н и е х а р а к т е р а ав ар и и ; о п и с а н и е и с то ч н и к а
возможного зар аж ен и я и его о б с л е д о в а н и я н а В И Ч . В с л у ч а е в ы я в л е ­
ния у м ед р аб о тн и к а В И Ч -и н ф е к ц и и н а о с н о в е э т и х и д р у г и х д а н н ы х
будет реш аться, я в л я е т с я л и за р а ж е н и е п р о ф е с с и о н а л ь н ы м . П е р во е
обследование п р о в о д и тся н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е а в ар и и , е го р е зу л ь ­
таты явл яю тся стр о го к о н ф и д е н ц и а л ь н ы м и . П о л о ж и те л ь н ы й р е зу л ь ­
тат будет св и д е т е л ь с т в о в а т ь о то м , что р а б о т н и к и н ф и ц и р о в а н и ав а­
рия не явл яется п р и ч и н о й п р о ф е с с и о н а л ь н о го за р а ж е н и я . Е сл и р е ­
зультат о т р и ц ат ел ьн ы й , п о в т о р н о е о б с л е д о в а н и е п р о в о д и т с я ч е р е з 6
месяцев. О б ав ар и и и п р о в е д е н н ы х в с в язи с э т и м м е р о п р и я т и я х н е ­
медленно с о о б щ а ю т р у к о в о д и т е л ю у ч р е ж д е н и я и п р е д с е д а те л ю ко­
миссии по в н у тр и б о л ь н и ч н ы м и н ф е к ц и я м д л я п о л у ч е н и я ази д о ти м и дина.
211
Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ая д и агн о сти к а я зв ен н ы х п ор аж ен и й сл и зи сто й р о то во й полости
В иды
Д екубитальная
Т роф ическая
Т у б е р к у л е зн а я
С иф илитическая
Раковая
Л о к а л и за ц и я
В области травм атическог воздействия
Д но полости рта, ретром олярное простран­
ство, язы к
Чащ е в срединном от­
деле ротовой полости
Н а лю бом участке
Чаще губа, язык
Ч и сл о эл ем ен то в
единичны е, различной
величины
единичны е, значитель­
ной величины
единичны е, поверхно­
стны е, небольш ие, пе­
риф ерический рост
единичны е, круглые
или овальны е
единичные, различной
величины
Х арактеристика
• краев язвы .
неровны е, ф естонча­
ты е
ровные
изъеденны е подры ты е
ровны е, плотны е, ва­
л и кообразны е
неровные, изъеденные,
вывернутые
-дна я з в ы
бугристое
относительно ровное
покрыто грануляциям и
ровное
легко кровоточит,
изрытое
- н ал ета
серо-грязны й, в не­
больш ом количестве
обш ирны й, некротиче­
ский
серовато-ж елты й
сальны й
кровянисто-гнойный
- болезнен ность
слабо болезненная,
ум ерен н о плотная
безболезненная, мяг­
кая
очень болезненная,
м ягкая
безболезненная, плот­
ная
болезненная, плотная
- о к р у ж аю щ и х т к а ­
ней.
гиперемия, о тек, ин­
ф ильтрация
м ало изменены, блед­
ные
гиперемия, отек, тел ь­
ца Т реля
незначительная ин­
ф ильтрация
плотный инфильтрат
- состоян и е р еги о ­
н а р н ы х л и м ф о у зл о в
увеличены , болезнен­
ны
обы чно не изменены
плотны е, болезненны е
пакеты
вначале не изменены,
затем - увеличены , бо­
лезненны
Ц и то л о ги ч еск о е ис­
сл едо ван ие
без особенностей
распад тканей
бледн ы е трепонем ы
атипичные, недиферренцированные клетки
С ер о л о ги ч еск и е ре­
акции
отрицательны е
отрицательные
реакция В ассермана
отрицательные
при увеличении об р а­
зую т «пакеты », бол ез­
ненны
клетки Л анганса, ту ­
беркулезны е палочки
К оха
реакции П ирке и М ан­
ту
/
ТЕМА: «ОДОНТОГЕННЫЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СИ­
НУСИТЫ».
Б ольны е с одон тогенн ы м и верхнечелю стн ы м и си н у си там и со­
ставляю т до 7 % о т общ его к о л и ч ества стац ион арны х больны х.
В озн икн овен ие и кл и н и ч еско е течен и е си нуси тов одон тогенн ой
природы зави си т о т то п о гр аф о -ан ато м и ческ о го взаим оотнош ен и я ме­
ж ду дном верхнечелю стн ой п азухи, корням и зубов и верхней челю ­
стью.
Развитие верхнечелюстных пазух.
П оявляется верх неч ел ю стн ая п азу х а у эм бр и о н а н а 3-ем месяце
внутри утробн ой ж изн и . У н о ворож ден ного он а и м еет вид щ ели, со ­
общ аю щ ейся с п олостью носа, и п редставляет собой п лоскую полость,
которая находи тся п од н и ж н ей н осо во й раковиной. С лизи стая обо ­
л о ч к а п азухи явл яется п р одолж ен и ем слизистой оболочки полости
носа. О н а состои т и з м ер ц ател ьн о го эпи телия и в кл ю ч ает довольно
много сл изисты х ж елез. К 18 м есяц ам ж изн и п азу х а настолько у вели ­
чи вается, что оп исан ы сл у чаи заб олеван ия ее у д етей этого возраста.
В ерхнечелю стн ая п азу х а разви вается п араллельн о р азвити ю альвео­
л ярн ого отростка, в р ем ен н ы х и ,п озж е, п остоян ны х зубов и закан чи ­
вает свой рост к м ом енту п олн ого ф орм и рован ия л и ц ево го ск елета и
п остоян ного прикуса. Р о с т вер х н еч ел ю стн о й пазухи и м еет скачкооб­
разны й характер, что о бусловлено врем енем прорезы ван ия зубов. К 12
годам п азуха п ри об ретает ф орм у, близкую к ф орм е пазухи взрослого.
С т р о е н и е к о с т н ы х с т е н о к пазухи .
В ерхн еч ел ю стн ая п азу х а р асп олагается в ц ентре верхней челю ­
сти и н ап ом и н ает усеч ен н у ю пирам иду.
Н и ж н я я с т е н к а пазухи обр ащ ен а к альвеолярном у отростку
верхней чел ю сти и явл яется дн ом пазухи.
Т онкую к остную п ласти н ку, отделяю щ ую полость пазухи о т вер­
х у ш ек к орней зуб ов вер х н ей челю сти, н азы ваю т п ласти н кой осн ова­
ния. Т ол щ и н а ее в зав и си м о сти о т т и п а пазухи вар ьи р у ет от 0,2 д о 12
мм (К ручи н ски й Г .В , Ф и ли пп енко В .И ., С ин ева В .И .)
Н аи м ен ьш ее р ассто ян и е м еж ду дн ом пазухи и верхуш кам и кор­
ней о тм ечается у м ол яр о в верхней челю сти. Н али чие то н ко й костной
п ласти н ки в области в ер х у ш ек корней зубов, обращ енн ы х к пазухе,
созд ает услови я, к о гд а о дон тогенн ая инф екци я м о ж ет распросгрон яться п реж д е всего к о нтактн ы м путем н а сл изистую обол о ч ку п азу­
хи. С другой сторон ы , ко стн ая п ласти н ка н ад в ерхни м и зубам и н а­
столько тон ка, что м о ж ет повреж даться п р и у дал ен и и зуба, в резуль­
тат е чего возн и к ает сообщ ени е с верхнечелю стн ой пазухой, являю ­
213
щ иеся входн ы м и воротам и для инф екции.
Верхняя с т е н к а пазухи является одноврем енно и ниж ней стен­
кой орбиты . В ней располагается подглазничны й канал, в котором
расп ол ож ен ы одн ои м ен ны й нерв, артерия и вена.
П ередняя с т е н к а представляет собой передню ю поверхность
тел а верхней челю сти, которая несколько вогнувш ись, образует в цен­
тре клы ковую ям ку. Здесь откры вается подглазничное отверстие, че­
рез к оторое вы х о д ят подглазничны й нерв, артерия и вена. П ри выходе
из п одглазни чн ого отверстия подглазничны й нерв образует «малую
гусиную лапку».
Л а те р а л ьн а я с т е н ка верхнечелю стной пазухи начинается от
бугра верхней челю сти, она им еет несколько отверстий, через которы е
входят зад н и е верхн и е альвеолярны е нервы .
Задняя с т е н к а располагается кзади от бугра верхней челю сти,
у ч аств у ет в образован ии подвисочной и кры лонебной ямок.
М едиальная с т е н к а им еет слож ное строение. С о стороны по­
л ости н о са н а н ей располагаю тся ниж няя и средняя носовы е ракови­
ны. П од ср едн ей ракови н ой в верхнем углу откры вается отверстие,
ведущ ее в пазуху. О тверсти е верхнечелю стной пазухи обеспечивает
ее аэраци ю , а так ж е отток из пазухи слизи и эк ссу д ата при воспале­
нии. Н иж няя передн яя часть внутренней п оверхности пазухи тонкая,
свободная о т важ н ы х анатом ических образований. О на используется
для п ункц ии верхнеч елю стн ой пазухи.
В ы д еляю т 3 т и п а пазух: пневм атический, склеротический и
пром еж уточны й .
П н е в м а ти ч е ски й т и п характеризуется наибольш им объем ом па­
зухи, и стон ч ен и ем и вы пуклостью костны х стенок, вы раж енностью
углуб лени й и ли бухт в сторону скулового, небного и альвеолярного
отростков, за сч ет чего дн о пазухи оказы вается ниж е д н а н осовой по­
лости.
С кл е р о ти ч е ски й т и п отличается очень м алы м и полостям и, не
вдаю щ им ися в сторон у челю стны х отростков. С тенки пазухи толсты е,
с вы раж енн ы м губч аты м слоем кости.
П р о м е ж у то ч н ы й т и п представляет собой средню ю форму м е­
ж ду п невм ати чески м и склеротическим ти пам и пазух. Т ип строения
верхнеч елю стн ой пазухи зависи т от ф орм ы и объ ем а лиц евого скелета
и черепа. В ерхуш ки корней зубов м о гу т н аходиться очень близко от
ниж ней стен ки п азухи и, в ряде случаев, отделяться от пазухи только
слизистой оболочкой . О собенно это характерно для первого моляра.
Функции верхнечелюстной пазухи.
В ы д ел я ю т н аруж н ы е и внутренние функции.
214
Наружные функции:
1.
резон аторная,
2. реф лекторн ая,
3 .
конд и ц и он и ро ван и я вды х аем о го воздуха,
4 .
всасы ваю щ ая, сек р ето р н ая, защ и тн ая,
5 .
уч асти е в обо н ян и и и р егу ли р о в ан и и внутри носового д ав­
ления, сн абж ен и е п олости н о с а слизью и у м ен ьш ен ие м ассы
верхней челю сти.
Внутренние функции: вен ти л яц и я и д р е н а ж п азухи. В дрен аж е
пазухи важ ная роль отвод и тся ресн ич кам эпи телия, которы е движ утся
в направлении естествен н о го о тверсти я п азухи. О ни способны пере­
мещать части ц ы ди ам етр о м д о 0,5 мм . М ер ц ател ьн ы й эпи телий вы ­
полняет и очи сти тельн ую ф ункцию . О н п р ед став ляет собой целую
мукоцелиарную тран сп о р тн у ю си стем у н о с а и пазух, которая обу­
словлена скоростью т о к а в о зду х а в п о ло сти н о с а и пазухе.
В нутрен н ие ф ун к ц и и зав и сят о т со сто ян и я естествен н ы х о твер­
стий и слизистой о б о л о ч ки п азухи. Н а и х п рох о ди м о сть вли яю т изм е­
нения слизистой оболочки , в ы сти лаю щ ей отвер сти е и пазуху. С лизи ­
стая оболочка верхн еч ел ю стн о й пазухи м о ж е т акти вн о всасы вать л е­
карственные в ещ ества. П р и д л и тел ьн о й обтурац и и естествен н ого от­
верстия в п азухе в резул ьтате всасы вани я к и сл о р о д а слизистой обо­
лочкой возни каю т гип оксия, гип окапн и я, вли яю щ и е н а микроф лору,
состояние экссуд ата. Н ор м ал ьн ая сл и зи стая о б о л о ч ка верхнечелю ст­
ной пазухи об л ад ает в ы со к о й м естн о й р ези стентн остью .
Патогенез одонтогенных верхнечелюстных синуситов.
Р азвити е си н у си та связан о с обту р ац и ей естествен н ого отвер­
стия и затруд н ен и ем о тто к а содерж и м ого из пазухи. В следстви е отека
слизистой обол оч ки н о са и верхнеч елю стн ой пазухи п роходим ость
естественного отверсти я пазухи ум ен ьш ается, что н аруш ает венти ля­
ционно-дренаж ную ф ункц ию п азухи. П р и п олн ой обтурации отвер­
стия за счет всасы вани я сл и зи сто й о болоч кой кисл о р о д а в пазухе со з­
дается отри цательн ое давлени е, расш и ряю тся вен ы слизистой обо л о ч­
ки, возникаю т я вл ен и я застоя. Э то у су гу б л яе т о тек тканей. В резуль­
тате падения д авл ен и я в пазухе, гип оксии , гипокапнии, накопления
недоокисленны х п родук то в создаю тся у сл о ви я д л я развити я аэробов и
ф акультативны х ан аэроб о в. П ри о дон тогенн ом синусите в связи с
преобладанием о гран и чен н о го воспален ия н а д н е пазухи п одобны е
последствия в сл и зи сто й оболочке, как п рави ло, не возни каю т или от­
мечаются то л ько в зап ущ ен н ы х случаях. П оэтом у р асстрой ство вен­
ти ляционно-дренаж ной ф ункц ии при о дон тогенн ы х синуситах ок азы ­
вается м ен ее вы раж ен н ы м , а изм енения в слизистой оболочке м огут
215
носить обратим ы й характер. П ри этом создаю тся условия для первич­
но-хронического течения синусита, а это оп ределяет особенности па­
тогенеза, клиники и лечения.
Этиология синуситов.
Г лавная роль в возникновении си нуси та принадлеж ит микроб­
ному фактору: в основном микроорганизмам, попадаю щ им в пазуху
из полости носа. О сновны м и причинами возникновения одонтогенно­
го си нусита являю тся ослож нения кариеса зубов: пульпиты, верху­
ш ечны е ф ормы периодонтита, периоститы, остеом иелиты , одонтоген­
ны е кисты.
У ж е при лечен и и п ульп и та верхнего зуба, обращ енного корнем
в сторону верхнечелю стной пазухи, имеется возм ож ность инфициро­
вания слизистой оболочки пазухи. Д аж е удален и е моляров и премоля­
ров вы зы вает реактивны й отек слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи. Ч астой п ричиной одонтогенного си нуси та являю тся повреж­
дения дн а верхнечелю стной пазухи, возникаю щ ие в м ом ент удаления
зуба.
П ри хроническом гранулирую щ ем п ериодонтите зубов верхнече­
лю стной свищ м ож ет откры ваться в верхнечелю стную пазуху и по­
л ость носа.
О донтогенны е синуситы возникаю т такж е вследствие лечебных
м ероприятий - проталкивания путридны х м асс из корневого канала
при м едикам ентозной обработке его, вы ведения плом бировочны х ма­
тери алов и ш тиф тов в пазуху, попадании инородны х тел (эндодонти­
ческий инструм ентарий, им плантаты , корни зубов).
Д аж е удаление моляров и прем оляров вы зы вает реактивны й отек
слизистой оболочки верхнечелю стной пазухи. Ч астой причиной одон­
тогенн ого си нуси та являю тся поврежДения д н а верхнечелю стной па­
зухи, возникаю щ ие в м ом ент удаления зуба.
Классификация одонтогенного синусита.
По этиологическом у ф актору синуситы п одразделяю т на риногенны е, одонтогенны е, аллергические, травм атические. О днако до­
вольно часто встречается возм ож ность сочетания риногенной и одон­
тогенн ой и нф екци и (П реображ енский В .С .К озлов В .А ., Ш аргородский А .Г.),
П о клиническом у течению синуситы дел ят н а острые, хрониче­
ские и хрон ически е в стадии обострения. В отличие от синуситов риногенного происхож дения, одон тогенн ы й си нуси т - сугубо местное
воспаление н а ограниченном участке д н а пазухи, прилеж ащ ем к перипикальном у очагу вследствие его дли тельного и бессимтом ного сущ е­
ствования, и характеризуется п ервично-хроническим течением , кото-
216
может п роявл яться обострен и ем процесса.
Р06 jjo характеру и зм ен ени й слизистой о болочки пазухи одон тоген ­
ные синуситы б ы ваю т катаральны м и, гной н ы м и , гип ерп ласти чески ­
ми, п олипом атозны м и.
’ Д о отн ош ени ю к полости рта все синуситы дел ятся н а откры ты е
и закры ты е. В ы д елен и е откры ты х и закры ты х ф о р м си нуси тов им еет
значение не то л ько для ди ф ф ерен ц иальн ой ди агности ки, клиники, вы ­
бора и п оследовательн ости лечен и я, но связан о та к ж е с тем , что за­
крытые си н уси ты п осле устранения одон то ген н о й п ричин ы продол­
ж аю т лечи ть отолорин гологи , а откры ты е - стом атологи.
Диагностика одонтогенного синусита
К н аиболее ш ироко и спользуем ы м м етод ам при ди агности ке
синусита м ож н о отн ести тр ади ц ион ны е клин ические и лабор ато р н ы е
(биохим ические, бактериологические, цитологические, м о рф ологи че­
ские и сследован и я), а такж е общ епри н яты е м етод ы о бследован и я п о­
лости носа, р т а и зубов (ри носкопию , пункцию вер х н еч ел ю стн о й п а­
зухи, р азл и чн ы е виды рентгенограф ии, электрод иагности ку зубов). Из
новых м етодов и специальны х и сследований к н им м ож но добави ть
им м унологические, аллергологические, ультр азву ко вы е и сследования
(эхография), эндоскоп и ю , терм ом етри ю , ф лю орограф и ю , к ом п ью тер­
ную том ограф и ю .
Р иноскопия. П роводится при пом ощ и ло бн о го р еф л екто р а и н о­
сового зеркала. П ередняя ри носкопия - метод, п озво л яю щ и й объек­
тивно оц ен и ть внеш ний вид, состояни е, ц вет сл и зи сто й оболочки, л о ­
кализацию , в и д отделяем ого, н али ч и е х арактерной для си нуси та
гнойной п олоск и в среднем носовом ходе.
П ун кц и я верхнечелю стной пазухи. П роводится через ниж ний
носовой х о д и ли передню ю стенку п азухи. И сп о л ьзу ется для ди агн о ­
стики, лечен и я, обеспечения эвакуац ии содерж и м ого и возм ож ности
м ногократн ого воздействия н а слизистую обол о ч ку п азу х и л екар ст­
венны м и средствам и . Разработаны специальны е к ан ю л и и други е ин­
струм ен ты , позволяю щ ие др ен и р о вать верхнечелю стн ую пазуху на
дли тельное врем я или на весь п ериод лечения.
Р ентгенограф ия. И спользую тся р ен тген ограм м ы в полуаксиальной п р оекц и и . Н ормальное состояни е п р озрачн ости п азух соп ос­
тавляется с прозрачностью орбит. П атологи ческие п р о ц ессы в п азухах
характеризую тся сниж ением п розрачности. П ри в о здуш н ом затем н е­
нии пазухи оно обы чно н еоднородно, имеется п ро светл ен и е в центре
пазухи. П ри наличии в пазухе ж ид кости , оп ухоли, затем н ен ие, как
правило, одн ородн ое. М ож но о тм ети ть горизон тальны й у ровень ж ид­
217
кости и ли очертания опухоли, если о н а зап олняет только часть пазухи
И н тен сивн ое, но н еоднородное затем н ен ие и м еет м есто при полипо
м атозе. Затем н ен ие н а почве отека слизистой оболочки менее интен
сивное. О дн ако характер ж идкости (кровь, гной, экссудат) определить
н евозм ож но. Р ентгенологически не уд ается ди ф ф ерен ц ировать также
характер воспаления. Б ольш ое зн ачен и е и м еет сравнение изменений в
ди н ам и ке (прогрессирую щ и х или регрессирую щ их). Рентгенологиче­
ской особен н остью оперированны х придаточн ы х пазух является за­
тем н ени е. О бъясняется это тем , что н а м есте удаленной слизистой
оболочки в пазухе образуется то лсты й слой р у бц овой ткани , которая в
бол ьш и н стве случаев покры та плоским эпителием .
К о н т р а с т н а я ре н тге н о гр а ф и я. К о н трастн ое вещ ество вводится
через п олость н оса путем прокола, чер ез п ослеоперационное соустье,
через свищ или л унку удален н ого зуба. И спользуется масляны й рас­
твор иодолипола.
С п ом ощ ью контрастной рен тген ограф и и м ож но определить
ф орм у и р азм еры пазухи, состояние слизистой оболочки (отек, нали­
чи е поли п ов), костны х стенок, опухоли и кисты .
В н у т р и р о то в а я р е н тге н о гр а ф и я зубов. С пом ощ ью внутрирот о во й рен тген ограм м ы м ож но оп редели ть состояние кости в периапи­
кальной области корней п одозрительного и ли п ричинного зуба, ха­
рактер и разм еры этих изм енений, состояние краев деструкции кости,
н али ч ие резорбци и корня, п лом бировочного м атериала, отнош ение
его к верхуш кам корней, недостатки п лом би рован и я корней, наличие
в корнях и нород ны х тел, состояние это й части альвеолярного отрост­
ка, характер взаим оотнош ения верхуш ек корней с д н о м верхнечелю ­
стн ой пазухи.
Б ол ее инф орм ати вн а ортоп антом ограф ия челю стей. О на дает
возм ож н ость получать развернуты й и увели ч енн ы й снимок.
К о м п ь ю те р н а я то м о гр а ф и я (К Т ). П озволяет изучить форму,
разм еры , структуру и полож ение р азли чн ы х органов, и х соотнош ение
с д руги м и органам и и тканям и. О на о сн о ван а н а принципе создания
рен тген овского изображ ения органов и тканей с п ом ощ ью ЭВМ . КТ
полости носа, п ридаточны х пазух и н осоглотки прим еняется для ди­
агности ки доброкачественн ы х и злокачественн ы х опухолей, кистоз­
ны х образован ий . Больш ую ценность п р едставляет К Т в диагностике
опухолей м ал ы х разм еров, а такж е опухолей, м аски рован ны х хрони­
чески м воспален ием верхнечелю стны х пазух и н едоступны х другим
методам .
У л ьтра звуковая д и а гн о с ти ка . В осн ове ди агности ки воспали­
тел ьн ы х явл ен и й л еж и т следую щ ий принцип: поскольку в норме
218
елюстные па3уХИ воздухон осны , ультразвук через и х полость
®еР „ходит. Е сли ж е и м еется вы пот, то он вы тесняет воздух, со зд авая
„ поиятны е усл ови я д л я п рохож д ени я ультразвука до зад н ей стен6Л пазуХи, от которой и п о сту п ает конечны й импульс.
101 эндоскопия - д ает во зм о ж н о сть осветить и осм отреть п азуху изuvtdh не вскры вая костн о й стен ки , п озволяет вы п олнять эн д о н азаль­
ное м алотравм атичны е операции.
Электроодонтометрия.
И сследуется
электровозбуд им ость
пульпы зубов, об ращ ен н ы х в стор о н у соответствую щ ей пазухи.
М орф ологические исследования. И спользую тся ги сто л о ги ч е­
ские гистохи м и чески е и ц и тологические исследования. Д о стато чн о
информативным явл яется ц итологическое и сследование п р о м ы вн ы х
вод из верхнечелю стн ой пазухи.
Клиника острого одонтогенного синусита.
Ж алобы н а т я ж есть и бо л ь в соответствую щ ей п оло ви н е лица.
Боль и рради ирует в лобн у ю , заты ло ч н у ю и височную области , а так ж е
верхние зубы . О тм ечается зал о ж ен н о сть соответствую щ ей п оло ви н ы
носа и ослаблен ие об он яни я; вы делен и е слизи из н о здри н а бо л ьн о й
стороне и затруд н ен и е ды хан ия; общ ая вялость, повы ш ен ие т ем п ер а­
туры тела, н аруш ен и е сна.
О бъекти вно о тм еч ается отечн ая, болезненная п ри п альп ац ии
щека, слизистая об ол оч ка п о ло сти н о са гип ерем и рован а и отечн а; под
средней ракови н ой - гн ой н ы й экссудат. П еркуссия зубов н а больн ой
стороне болезненна. П ер ку сси я п о ску л о во й кости так ж е болезн ен на.
На рен тген ограм м е оп редел яется завуапи рованн ость и ли резкое за­
темнение верхнеч елю стн ой пазухи. П ри пункции пазухи чер е з н иж ­
ний носовой х о д и ли по п ереходн ой скл адке м ож но п олучи ть гной н ы й
экссудат. В к рови оп редел яется л ейкоц итоз, увеличение С О Э .
К л и н и к а х р о н и ч е с ко го о д о н т о ге н н о го с и н у с и т а .
П роявляется гнойны м отделяем ы м из соответствую щ ей п о ло ви ­
ны носа, н ередко со зл ово н н ы м зап ах о м , н аруш ени ем н осо во го д ы х а­
ния, одн осторон ней головн ой б олью и чувством тяж ести в голове, п а ­
рестезиям и и б олью в области р азветвлен ий верхнечелю стн ого нерва.
Н а рен тген ограм м е обн ар у ж и вается п о ни ж ен и е п р озрачн ости п азухи.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я о д о н т о ге н н ы х с и н у с и т о в .
1.
У стран и ть одон тогенн ую причину, вы звавш ую синусит.
2.
О бесп ечи ть ц еленап равлен ное интен сивн ое лечен и е ан ти ­
септиками, сп особствуя ли кви д ац и и во спали тельн ого п роцесса в п а ­
зухе.
Д ля э т о го п р и м е н я ю тся :
а)
и н сти лляц ия со су до су ж и ваю щ и х средств в нос;
219
б)
пром ы вание пазухи антисептическим и растворами с учетом результатов бактериологического исследования отделяемого;
в)
ф изиотерапевтическое лечение: У В Ч -терапия, ЛУЧ-2
ф лю ктуирую щ и е токи;
г)
рац ион альное п олож ен ие головы и тела, обеспечиваю щ ее
естествен н ы й о тто к из пазухи.
3.
Д есен сибили зи рую щ ая терапия (10% раствор хлорида
кальция внутри вен н о, внутрь - дим едрол, гистаглобулин, дипразин
диазолин).
4.
И м м унокоррекция - экстракт алоэ, фибс, общ ее УФ О.
5.
А нтибиотикотерапия с учето м чувствительности микро­
ф лоры .
6.
П о строгим показаниям проводить оперативное лечение:
удалять тол ько и зм ененную и сохран ять малоизмененную и здоровую
слизистую оболочку пазухи, создавать соустье с полостью носа, при
н еобходи м ости закры вать ороантральное сообщ ение, по возмож ности
восстанавливать передню ю костную стенку пазухи.
7.
П ровод ить н еотлож ное хирургическое лечение в случаях
обострен и я хрон ического синусита с тенден ци ей к распространению
н а п рилегаю щ и е пазухи и н арастаю щ им и явлениям и интоксикации,
угрож аю щ и м и ж изни больного.
Хирурги ческое лечение.
О перация Колдуэлла-Л ю ка - радикальная ревизия верхнечелю ­
стной пазухи. П редусм атри вает ш ирокое вскры тие пазухи, вы скабли­
вание всей слизистой оболочки пазухи и создание искусственного со­
общ ени я м еж ду пазухой и полостью носа через ниж ний носовой ход.
Э т а п ы операции. П роводится р азрез по переходной складке че­
рез слизистую оболочку до кости, о т бокового резц а до третьего м о­
ляра. С лизи сто - надкостничны й л о ск у т тупо отслаиваю т от кости в
пределах к лы ковой ям ки до края груш евидного отверстия. С пом о­
щ ью д о л о та и м олотка ф орм ируется отверстие в передней стенке па­
зухи, к оторое расш и ряю т для хорош его обозрения пазухи. Затем вы ­
ск абли ваю т всю слизистую оболочку пазухи, соблю дая осторож ность
н а верхней стен ке, где находится ниж неглазничны й канал с сосуди­
сто-н ервн ы м пучком , и н а ниж ней, где близко располагаю тся верхуш ­
ки корней верхни х зубов. У даляю т часть медиальной стенки и слизи­
стой оболочки пазухи и создаю т окно в ниж ний носовой ход. П азуху
там п о н и рую т и конец там п о н а вы водят в соответствую щ ую ноздрю .
В п оследую щ ем из-за травм атичности операции К ондуэллаЛ ю ка бы ли разработаны другие м етодики оперативны х вмеш ательств.
О перация Д енкера (1905) состои т в том, что при ф ормировании
220
соустья скусы ваю т край гр у ш еви дн о го отверсти я, удал яю т часть м е­
диальной стенки, созд авая ш и р о к о е сообщ ени е м еж ду носом и п о ло ­
стью пазухи.
A.
Ф .И ванов (1931) п р едл о ж и л более щ адящ ую операцию и уда-
длл только явно и зм ен енн ую сл и зи сту ю оболочку, сохраняя при этом
неизмененную .
B.
О .Р удаков (1 9 3 4 ) п р едл о ж и л вер ти кал ьн ы й разрез при п р о ве­
дении ревизии верхнеч елю стн ой п азухи. Н еобходи м ость такого п од­
хода связана с тем , что одним из н едо статко в горизонтального разреза
является наруш ение и нн ер вац и и сл и зи сто й оболочки альвеолярного
отростка, десен, зубов, верхней губы , щ еки и носа.
М ногие авторы счи таю т п ротиво естествен н ы м и травм атичны м
разруш ение передней к о стн о й стен ки , к о гд а м ягки е тк ан и щ еки, л и ­
ш енны е опоры , вп оследстви и в тяги ваю тся в сторону пазухи и вм есте
с рубцам и образую т в п азухе п ер ем ы ч к и и ли зап олняю т ее, п риводя к
рецидиву и н еобходи м ости п о вто р н о й оп ераци и . П оэтом у и м еется
больш ое количество п редлож ен и й о костно -п л асти ческо м восстанов­
лении передней стенки пазухи п о сле н ар у ж н о й антротом ии.
Г .Н .М а р че н ко (1968) с ц елью к о стн о й п ластики передн ей стенки
пазухи после вы пиливания т р еп ан о м п ласти н ки круглой ф орм ы и
вм еш ательства н а пазухе, р еп л а н ти р о вал п ласти н ку н а п реж нее м есто
и укреплял кетгутовы м и ш вам и ч е р е з зар ан ее проделан ны е отверстия.
В последнее время п р и м ен яю тся эн д о н азальн ы е м етодики опе­
ративного лечения с и спользовани ем эн д о ско п и ческ и х м етодов.
Дифференциальная диагностика одонтогенного
____ _______ и риногенного синусита.____________
Признак
Одонтогенный синусит
Риногенный синусит
И сточник
инфекции.
О дон тоген ны й и сто чн и к
инф екции: п ери о д о н ти т,
п ериостит, остеом и елит,
остит, н агн ои вш и еся о д о н ­
тогенн ы е кисты , р етен и р о ванны й зуб, п о вр еж ден и е
д н а пазухи
К линическая
П ревали рует п ер ви чн о ­
ф орм а воспа­
хрон ическое восп ал ен и е,
ления.
возм ож но о бо стр ен и е х р о ­
нического си нуси та, очень
редко остры й си нуси т.
Л о кал и зац и я и О бы чно о дн осторон ни й,
221
Э кзоген ная общ ая ин­
ф екц и я полости носа:
вирусная, аденовирус­
ная.
Н ачало всегда в виде
к атарального острого
синусита. М ож ет пере­
ходи ть в хроническую
форму.
П роцесс в основном
расп ростра­
нение.
ограниченны й п роцесс н а
дн е верхнечелю стн ой п азу ­
хи, очень редко ди ф ф у з­
ный.
диф ф узны й, как прави-~
ло, захваты вает обе
верхнечелю стны е и
другие придаточны е
пазухи.
С ообщ ение
верхне­
челю стной па­
зухи с поло­
стью рта.
Ч асто соп ровож дается со ­
общ ением с полостью р та
н а м есте удален н ого п ри­
чи н ного зуба. О ткры тая
ф орм а синусита.
С ообщ ение с полостью
рта всегда отсутствует.
Закры тая ф орм а сину­
сита.
222
ТЕМА: «ПЕРФОРАЦИИ И СВИЩИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТ­
НОЙ ПАЗУХИ».
Н ередко в ходе операци и удаления зу б а п р о и сх о д и т п ерф орац и я
нижней стен ки верхнеч елю стн ой пазухи и обр азу ется со о бщ ен и е паи с п олостью рта. П осле эпи телизаци и стен о к п ерф орац и онн ого
отверстия ф орм и руется
свищ
верхнеч елю стн ой
пазухи
(ороантральны й свищ ).
Причины, способствующие перфорации: ан ато м и ч еск и е п редпо­
сылки, п атологи чески е п роцессы в области верхуш ки корня зуба, не­
правильное, грубое удал ен и е зубов.
Классификация
К л ассиф и кац и я п ерф орац и й по А .К .Л евен ец (1966).
П ерф орац и я одон тогенн ого происхож ден ия в р езу л ьтате удале­
ния зубов:
а) п ерф орац и и дн а, ослож н ен ны е и ли н ео сл о ж н ен н ы е си нуси ­
том;
б) п ерф орац и и с п роталки ван и ем корня и ли зу б а в п азуху, ос­
лож ненны е и ли н еослож н енн ы е синуситом ;
в) п ерф орац и и п о поводу одон то ген н ы х кист, о сл о ж н ен н ы е или
не ослож ненны е си нуси том ;
г) п ерф орац и и п ри остеом и елите, осл о ж н ен н ы е и ли не ослож ­
ненные си нуси том .
Г. В .К руч и нски й (1991) вы дел яет сл едую щ и е вид ы п ерф ораций:
1. С лучай ная и предполагаем ая;
2. Р асп ознан н ая и н ераспознанная;
3. Н еослож н ен н ая и ослож н ен ная;
4. П ерф орац и я с закон чен ной и н езако н ч ен н о й о п ер ац и ей у да­
ления зуба.
Случайная перф орация - н еож и дан ное для в р а ч а и д л я больного
вскры тие д н а верхнеч елю стн ой пазухи в м о м ен т уд ал ен и я зуба.
П о д предполагаем ой перф орацией н ео бходи м о п о н и м ать вскры ­
ти е д н а верхнеч елю стн ой пазухи, к оторое врач п р едви д ел и, естест­
венно, п сихологически готов к оп ределен ны м д ей стви ям .
П од распознанной п он и м аю т перф орац и ю д н а вер х н еч ел ю стн о й
пазухи, которая в ы явл ен а сразу после удален и я зуба.
В стречаю тся случаи , когда п ерф орац и я д н а вер х н еч ел ю стн о й
пазухи, возникш ая в резул ьтате у дален и я зуба, остается нераспознан­
ной, то есть не зам еч ен н ой как врачом , т а к и больн ы м . О б н ар у ж и вает­
ся она обы чн о позж е в связи с п ериодическим п о п ад ан и ем воздуха
или ж и д кости из п олости р та в нос, с п оявлени ем п р и зн ако в х рон ич е­
223
ского воспаления верхнечелю стной пазухи, скудного отделяемого из
носа, отделяем ого из лунки зуба.
Н еослож ненная перф орация - в анам незе клинически и рентге
н ологи чески н ет признаков синусита. Н аоборот, ослож ненной являет
ся п ерф орация д н а пазухи, сопровож даю щ аяся явны м и клиническими
призн акам и синусита: вы делением из лунки экссудата или гноя, затем н ен и ем соответствую щ ей половины верхнечелю стной пазухи на
рен тген ограм м е, дан н ы м и риноскопии, анам неза и других средств ди­
агностики.
Перф орация с законченной операцией удаления зуба. П ри этом
п одразум евается повреж дение слизистой оболочки д н а верхнечелю ст­
ной пазухи в м ом ент удаления зуба, которы й извлечен без остатка
П ри перф орац и и с н езаконченной операцией удаления зу б а речь идет
о ситуации, когда п ри удален и и зу б а повреж ден а слизистая оболочка
д н а п азухи, но сам а операция не заверш ена, остался корень или часть
зуба, попавш и е в пазуху.
Клинические признаки перфорации верхнечелюстной пазухи.
С уб ъ ективны е признаки: ж алобы на необы чны е ощ ущ ения та­
кие как, п опадани е воздуха в полость носа; изм енение тем б ра голоса,
п ризн аки ринолалии.
О б ъ ективны е признаки: вы деление крови из носа после удале­
ния зуба; вы делен и е из лунки удаленного зуба крови с пузырьками
воздуха; вы делен и е больш ого количества гноя из лунки; п ри зондиро­
вании пуговчаты й зо н д п рони кает гораздо выш е, чем дли н а лунки зу­
ба. Зон д свободно перем ещ ается в стороны; при пром ы вании через
л унку ж и д кость попадает в нос.
Р о то в а я проба: при заж атии пальцам и ноздрей и попы тке на­
дуть щ еки воздух со свистом вы ходит в рот через лунку, выделяется
кровь с пузы рькам и газа.
Н осовая проба: при попы тке н адуть щ еки воздух вы ходи т через
нос и щ еки надуть не удается. Н еобходим о иметь в виду, что прохож ­
д ен и е воздуха в п азуху и нос или р о т м ож ет бы ть затруднено вследст­
вие п олипом атоза, грануляций, наличия больш ой кисты , опухоли или
другой патологи и верхнечелю стной пазухи.
Л ечебная т а к т и к а при наличии перф орации верхнечелю стной
пазухи н аправлена н а сохранение сгустка. Для этого необходимо:
а) прикры ти е лунки зуба там п оном ; при этом нельзя там п они ро­
вать лунку зу б а н а всю глубину;
б) и спользовани е пластинок, п рикры ваю щ их отверстие и защ и­
щ аю щ и х о т попадания содерж им ого ротовой полости.
224
в)
уш ить края л у н к и зу б а и ли закры ть сф орм ировавш ееся сооб­
щение с в ерхн еч ел ю стн о й п азу х о й л о скутом , вы кроенны м со щ еки.
П роизводить п ласти ч еско е зак р ы ти е соустья возм ож но в течен и е п ер ­
вых 48 часов п осле п ер ф о р ац и и или в п ер и о д от 2 до 8 недель.
Т ехни ка оп ерац и и п лас ти к и ороантрального соустья зак л ю ч ает­
ся в вы краивании в п р ед д в ер и и п о ло сти р та тр ап еци еви дн ого лоскута,
обращ енного осн ован и ем к п ереходн ой складке. С лизисто - н адко ст­
ничный л оскут о тсл аи вается о т кости. Д ля придания подвиж ности
лоскуту рассекается н ад к о стн и ц а. П осле деэпителизации слизистой в
области неба, о тм об и л и зо ван н ы й слизисто-надкостн и чн ы й л о ск у т за ­
крывает п ерф орац и он н о е о твер с ти е и ф иксируется н а н ебе у зловы м и
швами.
В озм ож но сам оп р о и зво л ьн о е заж ивлени е лунки зу б а и закр ы ти е
перф орационного отвер сти я. П ри н аличии воспали тельн ого п р о ц есса
в верхнечелю стной п азу х е и ли п р и проталки ван и и корня зу б а в пазуху
наряду с п ласти кой соу стья п р о во д ят ан тротом ию и р евизи ю пазухи.
С развити ем н ап р ав л ен н о й ткан ево й регенерацией ц елесообраз­
но прим енение костн о п л асти ч еск и х м атериалов и м ем бран д л я закры ­
тия перф ораций верх н еч ел ю стн о й пазухи.
225
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
1. Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Е Л ЕЧ Е Н И Е П РИ ЗА Б О Л Е В А Н И Я Х
Т К А Н Е Й В Е Р Х У Ш Е Ч Н О Г О П ЕРИ О Д О Н ТА
Резекция верхуш ки корня зуба (а п и ко то м и я )
П роводится н а резцах, клы ках обеих челю стей, верхних прем о­
лярах.
П оказания:
- хрон ич ески е периодонтиты , не поддаю щ иеся кон­
сервативном у лечению ;
- хрон ич ески е одонтогенны е очаги инф екции (около­
верхуш ечн ы е гранулем ы , кистогранулем ы и кисты );
- п ерелом ы верхуш ечной части корней зубов;
- ослож н ен ия консервативного лечения пульпитов и
периодонти тов (п ерф орация корня зуба, недостаточное плом ­
бирование и ли чрезм ерн ое вы ведение плом бировочного м а­
тер и ал а за верхуш ку корня зуба, наличие в канале корня зуба
эн д одон тического инструм ентария).
П еред оп ерацией п лом би рую т канал корня зу б а ф осф ат цем ен­
том или гуттап ерчей.
Техника выполнения операции:
1. Т рапец и еви дн ы й или полулунны й р азрез до кости, н а 2-4 мм
вы ш е десн евого края в области «причинного» зуба.
2. Ф орм ировани е и отслаивание слизисто-надкостничного л о с­
кута.
3. Т репан ац ия стен ки альвеолярного отростка борм аш иной для
обнаж ения апекса.
4. Резекц ия верхуш ки корня ф иссурн ы м бором н а уровне ниж ­
него края п атологи ческо го очага; скос верхуш ки п од углом 45° кна­
руж и.
5. У далени е верхуш ки корня, вы скабливание грануляционной
ткани , п лом би ровочного материала.
6. Р етроградн ое п лом би рован и е культи корня зу б а по показани­
ям.
7. М ед икам ен тозн ая ан тисептическая о бработка костной полос­
ти.
8. Н алож ен ие ш вов н а края раны.
А м п у та ц и я корня зуба - удаление всего корня до м е с т а о т х о ж ­
дения его о т ко р о н ки
226
П оказания: нали чие очагов п о р аж ен и я п ер и о д о н та у о дн ого из
корней верхних м оляров, р еж е — у п ер во го верхнего п р ем оляра или
ниж него моляра.
В ариан ты операции:
- удален и е одного щ ечного корня;
- удален и е обои х щ еч н ы х корней;
- удален и е небного корня.
О перацию п ровод ят после эн д о д о н ти ч еск о го лечения.
Техника операции'.
1. У гловы м разрезо м от п ер ех о дн о й складки д о края десн ы и по
краю в п ределах «п р и ч и н н о го »
зу б а о тсл аи в аю т слизисто­
надкостничны й лоскут.
2. О бн аж аю т ш ейку корня зуба.
3. М еж ду корням и вво д ят ф и ссу р н ы й бор и о тсекаю т корень по
эм алево - ц ем ен тн ой грани ц е, п о сле чего его удаляю т.
4. П роизводят ю оретаж лунки. Л о ску т п р и ш и в аю т н а место.
Гем исекция зуб а —удаление од ного корн я м н о гокор н евого зуба с
прилегаю щ ей к нем у ч а с т ь ю ко р о н ки
П оказания:
- деструкти вн ы е и зм ен ени я в о б л асти одн о го корня,
- перф орации стен ки корня,
- н епроход им ость корневого к ан ал а
Техника операции'.
1. Э н додон тическая п о д го то вк а зуба.
2. Зуб расп и л и ваю т ди ско м в ерти кально.
3. У д аляю т больн ой к орень вм есте с п р и л еж ащ ей частью корон­
ки.
4. И н струм ен тальная о б р аб о тка и п ло м би р о ван и е каналов в ос­
тавляем ом корне.
5. В ы веден ие зу б а и з п р и к у са (сп и ли ть ко р о н ку н а 2 -4 мм).
Р еплантация зуба
П оказания:
- хрон ически й п ер и о д о н ти т п ри безу сп еш н о сти к о н сервати вн о­
го лечения и отсутстви и п оказан и й к р езек ц и и вер х у ш ки корня зуба.
- травм ати ч ески е вы вихи и п ер ел о м ы корня.
Техника операции.
1. О сторож н о у д ал я ю т зу б щ и п ц ам и и п о м ещ аю т в и зотони че­
ский раствор N aC l.
2. Л унку зуб а п ри к р ы в аю т стери льн ы м там п о н о м .
3. К аналы корней зу б а р асш и р яю т и п ло м би р у ю т ф осф атЦементом.
227
4. В ерхуш ки корней резецирую т, каналы н а глубину 2-3 мм рас­
ш и ряю т и наполн яю т амальгамой.
5. К ю ретаж апикальной области лунки, т.е. удал яю т п атологи че­
ский очаг
6. Л унку пром ы ваю т изотоническим раствором N aC l и засы паю т
в нее антибиотики в порош кообразном состоянии
7. Зуб вводят в лунку и ф иксирую т на 3-4 недели к дво й н о й па­
раллельной пруж и нящ ей алю м иниевой ш ине
П ри остром периодонтите зуб дер ж ат в ан тисеп тическом р ас­
творе и вводят в лунку только после стихания во спали тельн ого про­
цесса.
Р еплантация зуба при тра вм ах. П ри полн ом вы вихе зу б а его
трепанирую т, полость обрабаты ваю т, р асш и р яю т каналы корней и об­
рабаты ваю т их переки сью водорода, сп иртом , эф и р о м и п лом бирую т
ф осф ат-цем ентом . Р езецирую т верхуш ки корней и в этом м есте кана­
л ы расш и ряю т и наполн яю т амальгамой. И з л у н ки у дал яю т сгустки
крови, п ром ы ваю т ее изотоническим раствором N aC l и засы п аю т су­
хим и антибиотикам и. Зуб пом ещ аю т о братн о в л у н к у и, при н еобхо­
дим ости, ф иксирую т в шине.
С епарация коронарно-радикулярная
П оказания:
- воспалительно-деструктивны е и зм ен ени я в области би ф урка­
ции или три ф уркац ии у м н огокорн евы х зубов,
- перф орация области дн а полости зуба.
Техника операции:
1. А лм азны м бором рассекаю т коронку зу б а н а две или три час­
ти, поли рую т и вы равни ваю т углы .
2. К ю ретаж в области биф уркации
3. Д есн евая повязка
4. И зготовлени е коронок н а каж ды й ф р агм ен т коронки зуба.
2.
П Р О В Е Д Е Н И Е П Е РВ И Ч Н О Й Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Й О Б Р А ­
Б О Т К И Г Н О Й Н О Г О О Ч А Г А П РИ П Е Р И О С Т И Т А Х , А БС Ц Е С С А Х ,
Ф У РУН КУ ЛА Х И КА РБУН КУЛА Х
Х ирургическая о б р а б о тка гнойной раны - ш и р о ко е ее рассече­
ние с вскры тием карм анов и затеков и и ссечен ием всех некротиче­
ских, н еж изнеспособны х и п ропитанны х гноем и кровью тканей.
П ервичная хирургическая о б р а б о тка гнойной р а н ы - произво­
ди тся по первичны м показаниям , т.е. по поводу наличия гнойного
о чага как такового.
228
В то р и ч н а я (или п о в то р н а я ) хирур ги ческая о б р а б о тка гнойной
раны - в м еш ател ьство, п роводим ое по втори чны м п оказани ям , т.е. по
поводу в тори ч н ы х осл о ж н ен и й в р ан е (рец и д и ва гной н ого процесса,
развития затеков) и ли п ер ед закры ти ем р ан ево й п оверхн ости с п ом о­
щью ш вов и ли аутодерм опласти ки .
П олная хи рур ги ческая о б р а б о тка - и ссечен ие р ан ы в п ределах
здоровы х тканей .
Ч а сти ч н а я хи рургическая о б р а б о тка гнойной р а н ы - рассечени е
раны и удал ен и е л иш ь н аиболее крупн ы х очагов н екр о за или вскры ­
тие затеков. Н а л и ц е ан ато м ич еские и оп еративны е усл о ви я н е всегд а
п озволяю т вы п ол н и ть о п ераци ю в полн ом объ ем е, п о это м у чащ е п ро­
водится части ч ная о б р аб о тка гной н ой раны .
Х и рурги ч еская о бр аб о тка гнойной р ан ы и ли гной н ого очага
долж на п роизводи ться с соблю ден ием всех правил асеп ти ки и ан ти ­
септики.
О сновны е эл е м е н ты хирур ги ческой о б р а б о тки гн о йн о й ра н ы :
1.ту ал ет окруж н ости раны ;
2 рассеч ен и е ран ы (доступ);
3.
и ссечен и е н еж и зн еспособ ны х, загр язн ен н ы х и и м би би рованных тканей ;
4. п ри м ен ен и е м етодов доп олн ительн ой обр аб о тки р ан ы (п ро­
м ы вание п ульси рую щ ей стр у ей ж и д ко сти , вакуум ировани е, ул ьтр а­
звук);
5. дрен и рован и е;
6. р ан н ее зак р ы ти е раны .
П е р и о с то то м и я .
1. Р азрезом д о ко сти р ассек аю т слизистую обол о ч ку п о пере­
ходной ск л ад к е п реддвери я р т а н а протяж ени и 1,5-2 см. чер е з участо к
наиболее вы раж ен н ого набухания.
2. Р ан у п р о м ы в аю т дезин ф иц ирую щ и м раствором .
3. Д ля созд ан и я о тто к а экссу д ата гноя д р ен и р у ю т п олоской п ер ­
чаточн ой резины .
Х ирур ги ческая о б р а б о тка гн о й н о го очага при абсцессе боковой
по ве рхн ости носа.
Р азр ез н епосред ствен н о через кож у у м еста н аиб ольш его вы бу­
хания, м и н и м ал ьн ы х разм еров.
229
Х ирургическая о б р а б о тка гн о йн о го очага при абсцессе
вой ям ки.
кл ы ко­
Р азрез по п ереходн ой складке верхнего свода преддверия полос­
ти рта, д о д н а к лы ковой ямки. П ространство меж ду п учкам и квадрат­
н ой м ы ш цы откры вать тупы м путем (заж им ы м оскитны й или Б ильро­
та).
Х ирур ги ческая о б р а б о тка гн о йн о го очага при абсцессе корня
язы ка.
1. Р азрез через кож у по средней л и н и и в подподбородочной об­
ласти.
2. Р ассек аю т кож у, подкож ную клетчатку, ш ейную ф асцию , раз­
дв и гаю т туп ы м п утем двубрю ш н ы е мы ш цы , р ассекаю т по средней
л и н и и чел ю стно-подъязы чн ую м ы ш цу и доходят до пром еж утка меж ­
ду п одбородочн о-п одъ язы чны м и и подбородочн о-язы чн ы м и м ы ш ца­
ми.
3. П альц ем прони каю т к корню языка.
4. Э вакуац ия гноя, дренаж .
Х ирур ги ческая о б р а б о тка гн о йн о го очага при абсцессе около­
гл о то ч н о го п р о с тр а н с тв а .
В нутри ротовой разрез: кнутри и кзади от кры ловидно­
челю стной складки, тк ан и рассекаю т н а глубину до 7-8 мм, а затем
рассл аи ваю т их ту п о кровоостанавливаю щ им заж им ом , придерж ива­
ясь в нутрен ней п оверхн ости медиальной кры ловидной мы ш цы , до по­
л учен и я гноя. Д р ен и р у ю т полость рези новой полоской.
Х и рургическая о б р а б о тка гн о йн о го очага при абсцессе
зы ч н о го валика.
подъя­
Д ля вскры тия абсц есса п одъязы чного валика продольно р ассе­
каю т слизистую оболочку и подсли зисты й слой у основания валика
и ли по верш ин е наибольш его вы бухания слизистой оболочки, а далее
ткани р азд ви гаю т ту п ы м путем.
Х ирур ги ческая о б р а б о тка гн о йн о го очага при абсцессе скуловой
об л ает.
Р азрез со сторон ы кож ны х п окровов скуловой области с учетом
х о д а ветвей л и ц евого н ерва на м есте н аибольш его вы бухания или
ф лю ктуации. О бы ч н о у ниж него края скуловой кости. В ход расш иря­
ю т к ровоостан авли ваю щ и м заж имом.
230
Хирургическая обработка гнойного очага при абсцессе твердого
неба
1. Р азрез п араллельн о осн ован ию ал ьвеолярного отростка, на
см отступи в о т н его н а всем п ротяж ен и и гнойника.
2. Э вакуац ия гноя, вы скабл и ван и е грануляций.
3. Р ези новую п оло ск у приш и ть к о дн ом у из краев раны , для
предупреж дения ее вы падения.
;
1 5 -2
Х ирур ги ческая о б р а б о тка гн о й н о го оча га при абсцессе
тел а
язы ка.
1. В ск р ы в аю т н ебольш и м и п родо л ьн ы м и разр езам и в м есте
наибольш его вы бухан и я воспали тельн ого инф и льтрата.
2. К р овоостан авл и ваю щ и м заж и м о м п р о н и к аю т до м еста скоп­
ления гнойного э к ссу д ата и в ы п у скаю т его.
3. Г ной ную п олость п р о м ы ваю т раство р ам и ан тисеп тиков. Р ану
дренирую т.
Х ирур ги ческая о б р а б о тка гн о й н о го оча га при абсцессе ч е л ю ст­
но-язы чного ж е л о б ка .
Р азрез сл и зи стой о б о л о ч ки и п одсл и зи сто го слоя дли н ой около
2 см н а участке м еж ду средн ей ли н и ей ж ело б к а и внутрен ней п оверх­
ностью те л а челю сти.
Т кан и р азд ви гаю т ту п ы м путем бл и ж е к тел у челю сти.
Х ирур ги ческая о б р а б о тка гн о й н о го оча га при карбункуле.
1. О б езб оли ван и е - м естн о е п отенц ирован ное или наркоз.
2. Р азрез - л и н ей н ы й и ли кресто о бр азн ы й (в зави си м о сти о т вы ­
раж енности и нф и льтрата). Н а л и ц е в стади и и н ф и льтр ата крестооб­
разны е разрезы н е п рои зво дят. Х ирургическую о браб отку гнойного
очага п ровод ят л иш ь п ри абсц еди р о ван и и карбункула.
3. О м ертвев ш и е тк ан и иссекаю т.
4. Г ной ную п олость о б р аб аты ваю т ан тисеп тич еским и р аствора­
ми и зап о л н я ю т м арл евы м и там п о н ам и , см оч енн ы м и ги п ертони че­
ским раствором н атрия х л о р и д а и ли м азевы м и там п онам и.
5. П еревязки еж едн евн ы е.
6. П ри п рогресси ро ван и и п р о ц есса с расп ространен и ем на ок­
руж аю щ ие тк ан и п ровод и тся в нутри артериальн ая ан тиб иоти котерапия в сочетан и и с ан тикоагулян тной .
Х ирур ги ческая о б р а б о тка гн о й н о го оча га при ф урункуле.
231
1. П ри абсцедировании ф урункула - ш ирокие разрезы с удале­
нием н екроти чески х масс.
2. Э вакуации гноя и дренирование.
3. П о периф ерии и нф и льтрата - н овокаиновы е блокады .
4. М естное и общ ее м едикам ен тозн ое лечение: растворы анти­
септиков, п ротеолитические ф ерм енты , м азевы е аппликации, анти­
биотики, сульф анилам иды , гипосенсибилизанты , антикоагулянты , дези нтокси каци онн ы е л ек арствен ны е средства, витамины.
5. Ф изиолечение: УВ Ч, лазер, соллю кс, электроф орез димексида, ди оксидин а, 3% йоди стого калия.
3. П Е РЕ В Я ЗК А Б О Л Ь Н О ГО П О С Л Е П Е Р В И Ч Н О Й Х И РУ РГ И ­
Ч Е С К О Й О Б РА Б О Т К И С П Е Р И О С Т И Т О М , А Л Ь В Е О Л И Т О М , ПЕР И К О РО Н А РИ Т О М , О Г Р А Н И Ч Е Н Н Ы М О С Т Е О М И Е Л И Т О М .
П о ка зани я:
1. С остояние после п ервичной хирурги ческой обработки (ПХО).
И н стр ум е н ты :
1. С том атологи ческое зеркало.
2. П и н ц ет стом атологический.
3. П еревязочн ы й м атери ал (м арлевы е турунды , резиновы е дре­
наж и, раствор антисептика).
4. Ш п ри ц с туп ой иглой для п ром ы вания гнойны х полостей.
5. Л оток.
Техника выполнения.
1. Б ольного усаж иваем в стом атологическое кресло так, чтобы
голова п аци ен та бы ла н а уровне локтевого сустава врача при работе
н а ниж ней челю сти или н а уровне плечевого сустава до к то р а - при ра­
боте н а верхней челю сти.
2. П ри н аличии в ран е резинового дренаж а, осущ ествляется его
удален и е с использовани ем пинцета. П роизводи тся оц енка количества
и характера гнойного отделяем ого.
3. О сущ ествляется п ром ы вание п олости раствором антисептика,
используя ш п риц с туп о й иглой до чи сты х пром ы вн ы х вод. П ри нали­
чии гнойного отделяем ого вводится дрен аж . П ри отсутствии полости
для обработки гной н ой раны и спользуется м арлевая турун да, смочен­
ная раствором антисептика.
4. В ы бор лекарствен ны х препаратов для м естн ой обработки ран
осущ ествляется с учето м ф азы течения ран евого процесса.
232
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Тема: "Одонтогенные воспалительные процессы. Апикаль­
ные периодонтиты".
Задача 1.
Б ольная К. 55 л ет, обр ати л ась с ж ало б ам и н а боли при н акусы ­
вании н а 26 зуб. С о слов п аци ен тки кан ал ы 2 6 бы ли зап лом би рованы
п еред п ротезирован ием . Н а слизистой обо л о ч ке п о ло сти р т а в области
26 зуб а с вести б улярн о й сто р о н ы и м еется свищ евой х о д с гнойны м
отделяем ы м . 26 зуб явл яется о п орой м о сто в и д н о го протеза.
1. П оставьте ди агн о з и о бо сн у й те его.
2. К акое и сследо ван и е н ео бходи м о п р о вести для п одтверж дения
ди агн оза?
Ответ:
1. Д и агн оз: хрон и ч ески й гр ан у л и р у ю щ и й п ер и о д о н ти т 26 зуба.
2. Р ен тген ол оги ческ о е и сследован и е (д ен тал ьн ы й сним ок).
Задача 2.
Б ольная К . 28 л ет, о брати лась с ж ало б ам и н а п ериод ически в о з­
н и каю щ ую п ри п ухл ость в области 17 зуба. О тм ечается н езначи тель­
ная б о л езн ен н ость при перкусси и , п о д в и ж н о сть I степ ени 17-го зуба.
И м еется глубокая к ариозная п олость 17 зуба. Н а р ен тген ограм м е: ка­
н алы 17 зуб а не зап лом би рованы . В о б л асти вер х у ш ки н ебн ого корня
о ч аг разреж ен и я костн о й тк ан и 0 ,5 х 0,5см с н ечетки м и контурам и.
1. Д остаточн о ли д а н н ы х дл я п о стан о вки д и агн о за?
2. П оставьте ди агноз.
Ответ:
1. Н едостаточн о клин и ч ески х (в н у тр и р о то во й осм отр) и р ен тге­
н ологи ческ и х д ан н ы х о ф о р м е и ко н ту р ах о ч ага разреж ени я.
2. П редп олож и тельн ы й ди агноз: х р о н и ч ески й гранули рую щ и й
п ер и о д о н ти т 17 зуба.
Задача 3.
Б ольная М . 40 л ет, обр ати л ась с ж ал о б ам и н а остры е н епреры в­
н ы е боли, п ульси рую щ его х ар ак тер а в обл асти 37 зуба. С о слов п аци ­
ен тки боль л ок али зов ал ась в обл асти 37 зуба, уси ли вал ась при наку­
сы ван и и , п ояви л ась около 3 дн ей назад. В н астоящ и й м о м ен т боль иррад и и рует в ухо. В 37 зубе и м еется глубокая к ариозная п олость. П ер­
куссия 37-го зуб а р езк о болезн ен на, п о д ви ж н о сть I степ ени , слизистая
233
отечн а и гип ерем и рован а в области 36, 37 зубов Б олезн енн ость пере­
ходн ой складки в области 37 зуба.
1. П оставьте п редварительн ы й диагноз.
2. К аки е доп олн ительн ы е м етоды и сследования необходимо
провести?
3. С чем н еобходим о ди ф ф ерен ц ировать дан н ое заболеван ие?
Ответ:
1. Д иагноз: остры й гнойны й п ериод онти т 37 зуба.
2. Д оп олни тельны й м етод исследования: рентгенологический
ЭОД.
3. Д и ф ф ерен ци альная ди агности ка: пульпит, периостит.
Задача 4.
Б ольная А . 25 лет, ж алуется н а боли при накусы вании н а 34 зуб,
которы й со слов пациентки лечен по п овод у пульпита. П ри осмотре
п олости р т а слизистая о болочка в области 34 зуба слегка гиперем иро­
вана, 34 зубом п од плом бой. П еркусси я болезненна, ЭОД=Ю ОмкА. Н а
рен тген ограм м е признаков пораж ения п ер и о д о н та не вы явлено, канал
зап л ом би рован н а 2/3.
1. П оставьте п редварительн ы й ди агноз.
Ответ:
1. Д иагноз: остры й серозны й п ериодонтит.
Задача 5.
Б ольная С. 28 л ет обрати лась к в р ач у с ж алобам и н а непреры в­
н ы е боли в области 46 зуба, у си ли ваю щ и еся п ри н акусы вании. Зуб 46
л еч ен 15 дн ей назад, начато лечение п о поводу острого травм ати ч е­
ского пульп и та, полож ено деви тальн о е средство. Б ольной назначено
бы ло яви ться к врачу 5 д н ей н азад для продолж ен и я лечен и я, однако
н а п рием он а н е явилась. С лизи стая в области 46 сл егка гип ерем и ро­
вана, отечна. Зуб закры т врем енн ой плом бой . П еркуссия 46 зуба бо­
л езн енн а. П одвиж ность 46 зуба о тсутствует. Н а рен тген ограм м е при­
знаков пораж ен ия п ериод онта не вы явлено.
1. П оставьте предварительн ы й ди агноз.
2. С чем н еобходи м о ди ф ф ерен ц ировать дан н ое заболевание?
Ответ:
1. Д и агн оз: остры й серозны й п ер и о д о н ти т 46 зуба.
2. Д и ф ф ерен ци альная ди агности ка: пульпит.
234
Задача 6 .
У бол ьн ой М . 23 л е т 2 дня н азад п о яви л ась сам о п р о и зво л ьн ая
ною щ ая п остоян н ая боль в области 4 2 зу б а. И нтен си вн о сть боли н а ­
растает. О н а стал а о стро й без светлы х п ро м еж у тко в, п оявилось чу вст­
во “вы р о сш его ” зуба. П ри о см о тр е о п р едел яется о те к и гип ерем и я
слизистой оболочки десн ы и п ереходн ой скл адки в о б л асти 4 2 зуба. В
42 зубе - кариозная п олость, п еркусси я р езк о болезненна.
1. П оставьте п редвар и тел ьн ы й ди агн о з.
2. В о зм о ж н о л и со х р ан ен и е 4 2 зуб а?
3. В а ш а так ти к а?
Ответ:
1. О стр ы й гн ой н ы й п ер и о д о н ти т 4 2 зуба.
2. Д а.
3. О п ти м ал ьн ой л ечеб н о й так ти к о й при остр о м гн ой н ом п ер и о ­
дон ти те ц ен трал ьн ого зу б а с со х р ан и в ш ей ся кор о н ко й явл яется со­
хран ени е зу б а и эн д од он ти ч еск о е л ечен и е.
Тема: "Хирургические методы лечения апикальных перио­
донтитов".
Задача 1.
Б о л ьн ая К. 28 л ет, обр ати л ась с ж ало б ам и н а п ери о д и ч ески в о з­
н икаю щ ую п р и п ухл ость в области 22 зуба. М естн о: о тм еч ается н езн а­
чительная бол езн ен н о сть при п еркусси и 2 2 зуба, глубокая кариозная
полость, п ри Э О Д зуб не реагирует. П ри р ен тген ологи ческом и ссле­
довании: кан ал корня 22 зу б а не зап л о м б и р о в ан , в области верхуш ки
которого и м еется разреж ен и е ко стн о й тк ан и с четки м и гр ани ц ам и,
разм ером 0 ,5 х 0,5см .
1. П о ставьте ди агноз.
2. К аки е п одготови тел ьн ы е м ер о п р и яти я н еобходи м о п ровести
перед о п ерац и ей ?
3. К ак ая оп ер ац и я п о казан а в дан н о м случае, и к а к о в а т ех н и к а ее
вы п олнен ия?
Ответ:
1. Д и агн о з: х р он и ч ески й гр ан у л ем ато зн ы й п ер и о д о н ти т 2 2 зуба.
2. Д ля сохран ен и я 22 зу б а н ео бх о ди м о зап л о м би р о вать кан ал
зуба н ерассасы в аю щ и м ся п ло м би р о во ч н ы м м атери алом с ц елью п од­
готовки к п о следую щ ей резекц ии верхуш ки корня 2 2 зуба.
3. П о к азан а оп ераци я резекц ии вер х у ш ки корня 22 зуба. Х о д
операции: п о д ан естези ей п р оводится п олу о вал ьн ы й р азр ез н а у р о вн е
середи н ы корн я, отсл аи вается и у д ер ж и вается лоскут. Т реп ан и р у ется
кость н а ур о в н е верхуш ки корня, ф резой расш и ряется отвер сти е, р е­
235
зец ируется корень 22 зуба, удаляется грануляционная ткань, рана
п ром ы вается раствором антисептика, наклады ваю тся швы.
Задача 2.
Б ольная Н . 40 лет, обратилась с п росьбой сохранить 26 зуб, так
как он является оп орой м остовидного п ротеза о т 23 зуба до 26 зуба.
М естно: н а слизистой оболочке на ур о вн е м едиального щ ечного корня
и м еется свищ евой ход с гнойны м отделяем ы м . П ри рентгенологиче­
ском и сследован и и 26 зу б а определяю тся тени плом бировочного ма­
тер и ал а в области верхуш ек небного и дистального корней на всем
п ротяж ении, у м ед иальн ого щ ечного корня и м еется такая ж е тен ь у
устья канала, а в обл асти верхуш ки этого корня отм ечается разреж е­
ние костной ткан и б ез четки х границ, разм ером 0,3x0,2 см.
1. П оставьте диагноз.
2. К аки м хи рурги чески м м етодом м ож но сохран ить 26 зуб?
Ответ:
1. Д и агн оз: хрон ически й гранули рую щ и й периодонти т 26 зуба.
2. У читы вая н еобходи м ость сохранения 26 зуба, возм ож но про­
вести оп ераци ю - ам путацию м едиальн ого щ ечного корня. С этой це­
л ью после ан естези и вы краивается тр ап еци еви дн ы й лоску т по краю
альвеолярного отр о стк а н а уровне 25 -2 7 зубов, резец ируется корень
при п ом ощ и ф и ссурн ого б о р а и у даляется. Л оскут м обилизуется и
уш и вается узл овы м и ш вами.
Задача 3.
Б ольная С. 42 л ет, обрати лась с ж алоб ам и н а н аличие свищ евого
х ода в области 21 зуба. Зуб ранее л ечен , изм енен в цвете. П ри осмотре
полости р та н а уровн е верхуш ки корня 21 зуба и м еется свищ евой ход
с гнойны м отделяем ы м . П ри рентген ологи ческом и сследовании 21 зу ­
б а отм ечается тен ь п лом би ровочного м атери ала на протяж ении 1/2
дли н ы корня, у верхуш ки определяется разреж ени е костной ткани с
н ечетким и к онтурам и, разм ером 0 ,4 x 0 ,5 см.
1. П оставьте ди агноз.
2. В озм ож н о л и сохран ени е 21 зуба?
В ы б ерите м етод оперативного вм еш ательства и опиш ите тех н и ­
ку его вы п олнен ия.
Ответ:
1. Д и агн оз: хрон ически й гранули рую щ и й периодонти т 21 зуба.
2. 21 зуб н ео бхо ди м о сохранить. П ри н евозм ож ности переле­
чи ть 21 (кан ал зап л ом би р о ван ф осф ат цем ентом ), возм ож ны й способ
сохран ени я 21 зу б а - резекц ия верхуш ки корня с ретроградны м плом ­
236
бированием корня ам ал ьгам о й и ли д р у ги м м атери алом , у сто й чи вы м к
действию слю н ы . П о сле р езек ц и и в ер х у ш к и корня и у дал ен и я грану­
ляц и онн ой т к ан и о братн ы м к о н у со в и д н ы м бором р асш и р яется вход в
канал. В ы су ш и в ается ко стн ая п о л о сть и п ло м би руется в х о д в канал
серебряной ам ал ьгам ой , п ло тн о у тр ам б о вы вая ее. И збы то к ам альгам ы
удаляется, л о ск у т п осле м о б и л и зац и и у к л ады вается н а м есто и у ш и ва­
ется узл ов ы м и ш вам и.
З а д а ч а 4.
Б о л ьн о й Т. 30 л е т н ап р авл ен врачом -сто м ато л ого м -о р то п ед о м к
хирургу — стом атол огу с р ек о м ен дац и ей п р овед ени я х и рурги ческого
лечен и я и сохран ен и я 4 6 зу б а дл я п о следу ю щ его п ротезирован ия. М естно: 46 зуб н еп од ви ж ен , н а р ен тген о гр ам м е - ди стал ьн ы й к орень за­
п лом би рован до верхуш ки, м ед и ал ьн ы й к о р ен ь зап ло м би р о ван н а 1/3 ,
у его в ерхуш к и и м еется р азр еж ен и е р азм ер о м 0,3x0,4см округлой
ф орм ы с четк и м и контурам и.
1. П о ставьте ди агноз.
2. К акая оп ерац и я п о казан а в д ан н о м случае?
Ответ
1. Х рон и ч еск и й гр ан у л ем ато зн ы й п ер и о д о н ти т 46 зуба.
2. О п ерац и я гем и секц и и.
З а д а ч а 5.
М ето д и к а оп ераци и .
П р о вед ен о м естн о е о б езбо л и ван и е, после тр ап ец и ви дн о го раз­
реза сл и зи стой обол оч ки десн ы и п ер и о с та р асп атором отсл о ен слизи ­
сто-н адкостн и ч н ы й л о ск у т. Ш ар о в и д н ы м бором тр еп ан и р о ван а кость,
ф иссурн ы м б ором ам п у ти р о ван а вер х у ш к а корня. О су щ ествл ен гаорет а ж к остн ой полости , п р о м ы ван и е ее раство р о м ан тисеп тиков. С ли­
зи сто-н адк остн и чн ы й л о ск у т ф и к си р о ван у зловы м и ш вам и.
1. К акая оп ерац и я оп исан а?.
2. П оказан и я к п р о вед ен и ю дан н о й операции.
Ответ:
1. Р езекц ия верхуш ки корня.
2. Н али ч и е гр ан у л ем ы в о б л асти верхуш ки корня зуба, сл у чай ­
ная п о л о м к а и н стр у м ен та в ер х у ш ечн о й час ти корневого к анала, т р а в ­
м ати ческ и й п ерелом ко р н я и ли его п ерф орац и я.
З а д а ч а 6.
П ац и ен т Н. 28 лет, о бр ати л ся с ж ало б ам и н а п ериод ически в о з­
н и к аю щ и е боли при н аку сы ван и и н а 16 зуб. И з ан ам н еза у стан овлен о,
237
что 16 зуб лечен р ан ее по поводу ослож н ен ного кариеса. П ри осмотре
полости р т а и зм енения слизистой оболочки в области 16 зуба не опре­
деляю тся, п альп ац ия переходной складки безболезненна, сравнитель­
ная перкуссия п олож ительна. Н а р ен тген ограм м е определяется, что
м едиальн о-щ ечны й и н ебны й корни 16 зу б а заплом бированы н а всем
п ротяж ении д о ап икального отверстия, ди стальны й щ ечны й заплом ­
би рован н а !4 дл и н ы корневого канала, дал ее до апикального отвер­
стия канал обли терирован . В обл асти верхуш ки дистально-щ ечного
корня определяется разреш ен и е костной ткани с четким и контурами
разм ерам и 0,5x0,Зсм.
1. П остави ть диагноз.
2. К акая операция п о казана в дан н о й ситуации, м етодика вы ­
полнения?
Ответ:
1. Д иагноз: хрон ически й гранулем атозны й п ериод онти т 16 зуба.
2. А м путац и я ди стального щ ечного корня.
Тема: «Болезни прорезывания зубов».
Задача 1.
Б ольной С. 25 лет, обратился в стом атологическую поликлинику
с ж алоб ам и н а боль в области 48 зуба, ограниченное и болезненное
откры вани е рта, болезн ен ное глотан и е, общ ее недом огание, слабость.
Б оли в области 48 зу б а начались год н азад, п ериодически отм ечается
затруд н ен и е откры вани я рта. О коло 3 н едель н азад появилась припух­
л ость десн ы в области 48 зуба, а так ж е припухлость в области угла
н иж ней челю сти справа. П оследние 5 дн ей о тм ечает п овы ш ение т е м ­
п ературы те л а до 38,3°С , п оявление головокруж ения, слабость. О бщ ее
состояние удовлетвори тельное, тем п ер ату р ы тел а 38,0°С, кож а и сли­
зи сты е обы чн ой окраски. С о сто р о н ы внутренних органов патологии
не вы явлено. А сим м етрия л и ц а за сч е т отека, инф ильтрата п равой
п одчелю стной области. К о ж а гип ерем и рован а, н е собирается в скл ад­
ку. О ткры ван и е р та до 1см. П о дн иж нечелю стн ы е лим ф оузлы у вели ­
чен ы до 1,5 см, п лотно - эласти чной консистенции. В полости рта:
слизистая обол оч ка альвеолярного о тр о стк а ниж ней челю сти сп рава и
в ретром олярной области гип ерем и рован а, отечна, резко болезненна
при пальпации, 48 п рорезался части ч но (видны м едиальны е бугры )
остальная часть коронки п окры та слизистой . П ри н адавливании н а нее
вы деляется гной.
1. П оставьте диагноз.
2. П редлож и те рац ион альны й п лан лечения.
238
3.
К аки е до п о л н и тел ьн ы е м ето д ы о бследован и я н ео бх о ди м ы в
данной си туаци и?
О твет:
1. Д и агн оз: п олу р етен ц и я 48 зуба. З атр у д н ен н о е п рор езы ван и е
третьего м ол яра н и ж н ей челю сти. О стры й гной н ы й п ерико р о н ар и т,
ф легм она п од н и ж н еч ел ю стн о й области справа.
2. Р ен тген ол оги ческ о е и сследован и е.
3. Л ечен ие: и ссечен и е к ап ю ш о н а слизистой , у д ал ен и е 48 зуба,
первичная хи рурги ческая о б р а б о тк а гной н ого очага, ко н сер в ати вн о е
лечение.
Задача 2.
Б ол ьн ая С. 27 л е т обр ати л ась с ж ало б ам и н а н еп р ер ы вн ы е боли
в области 38 зуба. С л и зи стая о б о л о ч ка р е тр о м о л яр н о й о б л а с ти гиперем ирована, отечн а, бо л езн ен н а при п альп ац ии . 38 зу б а п рорезался
частично, видны м ед и ал ьн ы е бугры , остал ьная ч ас ть к о р о н к и п о кр ы та
слизистой. П ри зон ди р о ван и и зу б о -десн ево го к ар м ан а в о б л асти 38
зуба оп ределяется его р асш и р ен и е и гной н ое отдел яем о е
1. П оставьте п редвар и тел ьн ы й ди агноз.
2. С оставьте п лан л ечен и я, н а о сн о ван и и к аки х до п о л н и тел ьн ы х
методов и ссл едован и я м о ж н о о п р едел и ть тактику л еч ен и я п о о тн о ш е­
нию к 38 зубу?
Ответ:
1. Д и агн оз: п олу р етен ц и я 38 зуба. Затр у д н ен н о е п рор езы ван и е
третьего м ол яра н иж ней челю сти. О стры й гной н ы й п ер и к о р о н ар и т.
2. Л ечен ие: и ссечен и е к ап ю ш о н а сл и зи сто й (п ер и ко р о н ар о экто мия) и п ром ы ван ие ран ы , т а м п о н ад а зу б о -десн ево го к ар м ан а й одо­
ф орм н ой п олоской. П р о ц ед у р ы п о вто р и ть еж едн евн о д о эпи тел и зац и и
ран ы и ли кви д ац и и в о сп ал и тельн ы х и зм ен ени й . Т а к ти к а п о о тн о ш е­
нию к 38 зубу до л ж н а бы ть оп р ед ел ен а н а о сн о ван и и р ен тген о л о ги че­
ского исследован и я.
Задача 3.
Б ольной Р. 25 л е т обрати лся с ж ало б ам и н а боль в области 48
зуба н а н евозм ож н ость ж еван и я твер д о й п ищ и сп р ава, н епри ятн ы й
зап ах изо рта. П ри осм отре п о ло сти р та слизистая в о б л асти 48 зуба
гип ерем и рован а, отечна, бо л езн ен н а при п альп ац ии . Н а - сл и зи сто й
язва тр авм ати ч еск ого генеза. Зу б 48 п ро р езал ся час ти ч н о , ви д н ы м е­
д и ал ьн ы е бугры , остал ьная часть п о кр ы та слизистой .
1. П оставьте п редвар и тел ьн ы й ди агноз.
2. Х ирурги ч еское л ечен и е.
239
3.
Н а основании каких доп олн ительн ы х методов обследования
необходи м о оп редели ть тактику п о отнош ению к 48 зубу?
Ответ:
1. Д иагноз: п олуретен ц ия, затруднен ное п рорезы вание 48 зуба.
О стры й язвен н о-н екроти чески й перикоронарит.
2. Л ечение: иссечение капю ш он а слизистой, антисептическое
полоскание.
3. О предели ть тактику по отн ош ени ю к 48 зубу на основании
дан н ы х рен тген ологи ческого исследования.
Задача 4.
Б ольной С. 23 л е т обрати лся к врачу с ж алобам и н а постоянны е
н ою щ и е боли в области 36, 37 зубов. О ткры вание полости рта незна­
чи тел ьн о ограни чен о, слизистая ротовой полости в ретром олярном
п ростран стве отечна, гип ерем и рован а, болезненна при пальпации,
п альп ац ия по п ереходн ой складке в области 36,37 зубов безболезнен­
на, 36, 37 зубы и нтактны е, одн ако и х перкуссия незначи тельн о болез­
ненна. 38 зуб п рорезался части чно м едиально - щ ечны м бугром . Н а
рен тген ограм м е определяется ди стал ьно е п олож ение коронки 38 под
к ортикальной п ласти н кой ниж ней челю сти. П ериодонтальная щ ель 38
расш и рен а. В области 36,37 п атологических и зм енений не н аблю дает­
ся.
1. П оставьте п редварительн ы й диагноз.
2. С оставьте п лан лечения.
Ответ:
1. Д иагноз: п олуретен ц ия, дистопия, затруднен ное прорезы ва­
н ие 38 зуба, остры й серозн ы й перикоронарит.
2. Л ечен ие: удал ен и е 38 зуба, консервати вн ое лечение.
Задача 5.
Б ольная Д. 24 л е т обрати лась к хирургу-стом атологу в поли кли ­
нику с ж алоб ам и н а п ериодические боли в течен и е п оследн их 2 -х лет
в области п рорезы ваю щ егося 38 зуба. Н еодн ократн о обращ алась к
стом атологу в связи с болезн ен ны м откры ванием рта, отеком десн ы в
области 38 зуб а в п ериод ы обострений. Д важ д ы проводилось и ссече­
н ие к ап ю ш он а н ад 38 зубом , осущ ествлялось п ром ы вание раны , при­
м ен яли сь ф изиотерап евти чески е процедуры . О дн ако обострения по­
вторялись, после проведени я рен тген ологи ческого и сследования ре­
ком ен дован а консультац ия челю стно-лицевого хирурга. Н а м ом ент
осм отра больной: лиц о си м м етри чн о, р о т откр ы вает в полном объеме.
О пределяю тся м ед иальн ы е бугры 38 зуба, ди стальны е бугры коронки
240
закрыты п лотн ой р у б ц о в о й слизистой р о зового ц вета. Я вл ен и й в о сп а­
ления не отм ечено.
Н а рен тген ограм м е о п р едел яется к осое д и стал ьн о е п олож ен ие
38 зуба, ди стал ьн ы е б угр ы у п и р аю тся в ветвь н иж ней чел ю сти . З а ко­
ронкой 38 зуб а и н а ур о в н е ш ей к и с ди стал ьн о й сторон ы оп ределяется
разреж ение костн ой т к ан и сер п о ви дн о й ф орм ы до 5 мм в п оперечни ке
с четкими контурам и.
1. П оставьте п ред в ар и тел ьн ы й ди агноз. О бо сн у й те его.
2. К аков а так т и к а врача?
Ответ:
1. Д и агн оз: п олуретен ц и я, ди стоп ия (ко со е ди стал ьно е п о ло ж е­
ние), затруд н ен н ое п р о р езы в ан и е 38 зуба, п араден тальн ая к и с т а н иж ­
ней челю сти.
2. Л ечен и е: к осое д и стал ьн о е полож ен ие зу б а т р еть его ниж него
м оляра н иж ней ч ел ю сти и н али ч и е п араден тальн ой к и сты являю тся
абсолю тны м и п о казан и ям и к у дален и ю 38 зуба, вы п о л н ен и ю о п ер а­
ции цистэктом ии .
З а д а ч а 6.
Б ольной Л . 22 л е т п р ед ъ яв л яет ж ало б ы н а боли в о б л асти 48 зу ­
ба, отек десн ы , бол езн ен н о е откр ы вани е рта. П р и о см о тр е л и ц о бо л ь­
ного си м м етри чн о. В п раво й п одч елю стной области оп р едел яется бо­
лезненны й п ри п альп ац и и , у в ели ч ен н ы й лим ф оузел. О гр ан и ч ен и е от­
крывания р т а I степ ен и . О п р ед еляю тся м ед и ал ьн ы е бугры 48 зуба,
дистальная ч асть к оронки п о к р ы та воспален ны м слизисты м кап ю ш о ­
ном, и з-п од к оторого п ри п альп ац и и вы деляется капелька гноя. Н а
рентгенограм м е 48 зуб зан и м ает верти кальное п олож ен ие. П ато л о ги ­
ческих и зм ен ен и й в об л асти к о р н ей и окруж аю щ ей ко стн о й тк ан и не
выявлено.
1. П оставьте п ред в ар и тел ьн ы й ди агноз. О босн уйте его.
2. К ак о в а т а к т и к а вр ач а в дан н о м случае?
3. Т акти к а в р а ч а п р и ан ом ал ьн о м полож ен ии тр етьего м оляра
ниж ней челю сти.
Ответ:
1. Д и агн оз: п олуретен ц и я, затр у д н ен н о е п р о резы ван ие 4 8 , о ст­
рый гной н ы й п ери к орон ар и т.
2. Л ечен ие: и ссеч ен и е кап ю ш о н а слизистой и к онсервати вн ое
лечение.
3. П ри ан ом ал ьн ом п о ло ж ен и и третьего м оляра н и ж н ей челю ­
сти, п овлекш и м за соб о й воспали тельн ы е п роцессы , р еком ен довано
его удаление.
241
Т ем а: "П ери ости ты челю стей".
З а д а ч а 1.
Б ольной Д . 37 лет, п редъявляет ж алобы н а боли в области ниж­
ней челю сти сп рава и припухлость мягких тканей щ ечной области
справа. Б олен в течен и е трех дней. О бщ ее состояни е удовлетвори­
тельное. Т ем п ература те л а 37,3°С . П ри осм отре определяется отек
м ягких ткан ей щ ечной области справа. П одчелю стны е лим ф атические
у зл ы увели чены и болезненны при пальп ац ии с обеи х сторон. В по­
л ости рта: коронковая часть 46 зу б а части чно разруш ена, 46 зуб не­
п одвиж ен. П еркусси я 46 зуба болезненна. П ереходная складка в об­
ласти 46 зуба, 47 зуб вы бухает, гип ерем и рован а, пальпация этой об­
ласти резко болезненна, определяется ф лю ктуация,
1. О босн уйте и п оставьте диагноз.
2. Н ам етьте п лан лечения.
О твет:
1. А нам н ез больн ого, клиническая картин а п о зво л яю т дум ать о
п ериости те н иж ней челю сти справа.
Д и агн оз: обостр ен и е хрон ического п ериод онти та 46 зуба. О ст­
ры й гной н ы й п ер и о сти т н иж ней челю сти справа.
2. Л ечен ие: удал ен и е 46 зуба , п ериостеотом и я в области 45-47
зубов, д рен и рован и е ран ы , назначен ие противовосп алительн ой тера­
пии и п олоскан ия п о ло сти рта антисеп тическим и р астворам и, освобо­
ж ден ие от работы , п о вторн ы й осм отр следую щ ий день.
З а д а ч а 2.
Б ольной М . 37 лет, предъявляет ж алобы на боли в области ниж­
ней челю сти сл ева и п р ип ухлость м ягких ткан ей щ ечной области сле­
ва. Б олен в теч ен и е 2 дн ей , начало заб олеван ия связан о с болью в зу­
бе, к оторы й бы л р ан ее разруш ен и п ериод ически беспокоил при наку­
сы вании. О бщ ее со сто ян и е удовлетвори тельное. Т ем п ература тела
38,3°С . П ри осм отре оп р едел яется о тек м ягких тк ан ей щ ечной облас­
ти слева. П о д чел ю стн ы е л и м ф ати чески е узлы увеличены и болезнен­
ны п ри п альп ац ии слева. В п олости рта: коронковая часть 35 зуба час­
ти чн о разруш ена, 35 зу б н еподвиж ен. П еркуссия болезненна. П ере­
ходная складка в о б л асти 35, 36 зубов вы бухает, гиперем ирована,
п альп ац ия этой о б л асти резк о болезненна, определяется ф лю ктуация.
1. О босн уйте и п о ставьте диагноз.
2. Н ам етьте п лан лечен и я.
О твет:
242
1. А нам н ез больн ого, кли н и ч еская к ар ти н а п о зво л яю т постави ть
диагноз: обострен и е х р о н и ч еско го п е р и о д о н т и т а 35 зуба, остры й
гнойный п ер и о сти т н и ж н ей ч ел ю сти слева.
2. Л ечен ие: у д ал ен и е 35 зуба, п ер и о стео то м и я в области 35, 36
зубов, дрен и рован и е ран ы , н азн ач ен и е п р о ти во во сп ал и тел ьн о й те р а ­
пии, п олоскан ие п олости р т а ан ти сеп ти ч еск и м и р астворам и, о свобож ­
дение о т работы , п овто р н ы й о см о тр н а сл еду ю щ и й день.
З а д а ч а 3.
Б ол ьн ой О . 40 лет, п р ед ъ яв л яет ж ал о б ы н а б о л и в области н иж ­
ней челю сти сп рава и п р и п у х л о сть м я гк и х тк ан ей щ еч н о й области
справа. Б олен в теч ен и е т р е х дн ей . О б щ ее со сто ян и е у д о вл етво р и ­
тельное. Т ем п ер ату р а те л а 3 7,0°С . В п о ло сти рта: к оронковы е части
46,47 зубов части ч но разр у ш ен ы , оп р ед ел яется п одвиж ность II степ е­
ни. П еркуссия безболезн енн а. П ер ех о д н ая ск л ад к а в области 46, 47
зубов вы бухает, гип ерем и р о ван а.
1. П оставьте п редвар и тел ьн ы й ди агн о з.
2. К аки е д оп ол н и тел ьн ы е св еден и я н ео б х о д и м ы для п остановки
окончательного д и агн оза?
3. К акое обсл ед ован и е н ео бх о ди м о п р о вести доп ол н и тел ьн о ?
О твет:
1. Д и агн оз: остры й гн о й н ы й п ер и о сти т н и ж н ей чел ю сти справа.
2. Н еобходи м о оп р ед ел и ть со сто ян и е м ягк и х тк ан ей и ц в е т ко­
жи, состояни е л и м ф ати ческ и х у зл о в , с о сто я н и е п ереходн ой складки в
области 4 6 ,4 7 зуб ов?
3. Д оп ол н и тел ьн о д о л ж н о бы ть п р о вед ен о р ен тген ологи ческое
обследование д л я оп ределен ия со сто яни я п ер и ап и кал ьн ы х ткан ей 46,
47 зубов, реш ен и я в о п р о са о п р и чин н ом зубе.
З а д а ч а 4.
Б ольной М. 45 лет, п р ед ъ яв л яет ж ал о б ы н а боли в о б л асти верх­
ней челю сти сп рава и п р и п у х л о сть м ягк и х т к ан ей щ еч н о й области
справа. Б олен в теч ен и е т р е х д н ей . О бщ ее со сто ян и е у д о вл етво р и ­
тельное. Т ем п ер ату р а те л а 3 7,5°С . В п о ло сти р та: к оронковая часть 16
зуба части ч но разруш ен а, 16 зуб н епо д ви ж ен . П ер ку сси я безболез­
ненна. П ереходн ая ск л ад к а в о б л асти 16, 17 зубов вы бухает, гип ере­
мирована.
1- П оставьте п редвар и тел ьн ы й ди агноз.
2. К аки е доп ол н и тел ьн ы е св еден и я н ео бх о ди м ы д л я постановки
окончательного д и агн оза?
3. С оставьте п лан лечен и я.
243
О твет:
1. П редварительн ы й диагноз: остры й гнойны й п ериостит верх­
н ей челю сти справа.
2. Д ля п остановки окончательного ди агноза необходим о опре­
дел и ть состояни е мягких тканей щ ечной области справа, наличие
ф лю ктуации. Р ен тген ологи ческое обследование в области 16,17 зубов
н еобходим о д л я определения состояния п ериапикальны х тканей, по­
стан овки окончательного ди агноза и реш ения в опроса о тактике по
отн ош ени ю к причин н ом у зубу.
3. П лан лечен и я: периостеотом ия в области 16,17 зубов и дрени­
ровани е раны , причин н ы й зуб (в зависим ости от дан н ы х рентгеноло­
гического обслед ован и я) либо удаляется в первое п осещ ение больно­
го, либо осущ ествляется его эндодон тическое лечен и е. Н азначается
п ротивовосп алительн ая терап ия, полоскание полости р та растворам и
антисептиков. О своб ож ден и е о т работы , п овторны й осм отр н а сле­
дую щ и й день.
Задача 5.
Б ольной К . 38 лет, предъявляет ж алобы на недом оган ие, общ ую
слабость, боли в области верхней челю сти справа, и ррадиирую щ ие в
висок, о тек щ еки, возни кш и й после лечен и я 16 зуба по поводу ослож ­
н енного к ари еса 4 дня назад. Т ем п ература тел а 37,8°С , асимметрия
л и ц а за сч ет к оллатеральн ого отека м ягких ткан ей верхней челю сти
справа. Д ви ж ен и е н иж ней челю сти в полном объеме. В полости рта:
16 зуб зап лом би рован, перкуссия болезненна, п одвиж ность зуба 1
степени. С лизи стая отечн а, гиперем ирована в области 16 зуба, пере­
ходная складка сглаж ен а.
Н а рен тген ограм м е: каналы 16 зу б а заплом би рованы н а всем
п ротяж ении. У верхуш ки щ ечного м едиального корня 16 и м еется очаг
разреж ени я с четки м и контурам и около 0,4см в ди ам етре.
1 .П оставьте диагноз.
2. С оставьте план лечения.
Ответ:
1. О бострен ие хронического гранулем атозного п ериод онти та 16
зуба. О стры й гной н ы й п ериости т верхней челю сти справа.
2. П ериостеотом и я, после ликвидации воспали тельн ы х явлений
в п лан овом п оряд ке д л я сохранения зу б а до л ж н а бы ть вы п олнен а опе­
рация - ам п утаци я м едиальн ого щ ечного корня 16 зуба.
Задача 6
244
Б ольной В . 33 л е т направлен н а кон су л ьтац и ю к хи ру р гу - сто ­
матологу в р ачом -ортоп ед о м по поводу н ебо л ьш о го вы бухан и я альве­
олярного отр о стк а в области 25 зуба, н а ко то р ы й п р едп о л агается и зго­
товить коронку. З у б л еч е н давн о. Б оли не бесп окоят.
П ри осм отре: л и ц о си м м етри чн о. Р еги о н ар н ы е л и м ф о у зл ы не
пальпирую тся. В ро то во й полости: 25 зуб и зм ен ен в ц вете, на ж ева­
тельной п о верхн ости и зм ен енн ая в цвете п лом ба. П ер ку сси я безбо ­
лезненна. Н а в ести б уляр н о й п оверхн ости ал ьвео л яр н о го о тр о стк а в
области п роекц и и в ерху ш к и корня 25 зу б а о п р едел яется п ло тн о е полуш аровидное об разован и е, безболезн енн ое н а ощ у п ь. С л и зи стая обо ­
лочка не и зм ен ена.
Н а р ен тген ограм м е: канал 25 зу б а зап л о м би р о ван н а 1/2, у вер­
хуш ки корня о ч аг разр еж ен и я к о стн о й тк ан и до 0,4 см в д и ам етр е с
нечетким и к он турам и , п о п ерим етру ко то р о го н абл ю д ается костная
ткань с явл ен и ям и остеосклероза.
1. П о ставьте д и агн о з и о босн уй те его.
2. К ак о в а так т и к а врача?
О твет:
1. Х рон и ч еск и й гранули рую щ и й п ер и о д о н ти т 25 зуба, х рон ич е­
ский осси ф и ц и рую щ и й п ери о сти т верхней ч ел ю сти слева.
2. Д л я сохр ан ен и я зу б а н ео бходи м о его эн д о д о н ти ч еск о е л еч е­
ние с ди н ам и ч еск и м рен тген о л о ги чески м н абл ю д ен и ем за состояни ем
п ериапикальны х тк ан ей . П ри о тсутстви и п о ло ж и тельн о й р ен тген о л о ­
гической д и н ам и к и в области верхуш ки корня зу б а п о к азан а о п ер а­
ция резекц ии в ерхуш к и корня зу б а (ап и котом и я).
Т ем а: "О дон тоген н ы й остеом и елит ч ел ю стей ".
З а д а ч а 1.
Б ол ьн ой П . 35 лет, доставл ен с ж ало б ам и н а си льн ы е б о л и в об­
ласти верхней ч ел ю сти слева, н ачавш и еся вн езап н о н о чью и со п р о во ­
ж давш иеся в ы раж ен н ы м ознобом , п одъ ем ом тем п ер ату р ы т е л а до
40,0°С . П р и п оступлен ии : тем п ер ату р а те л а 3 9 ,5 °С . С о сто ян и е тяж е­
лое. О тек м ягк и х т к ан ей щ ечной области слева. Л евая глазн ая щ ель
суж ена за сч ет о тек а н иж него века. К о ж а это й о б л асти в ц вете не и з­
менена, со би рается в складку. П альп ац и я безболезн енн а. П о дчел ю ст­
ные л и м ф оузлы ув ели ч ен ы с обеи х сторон , п альп ац ия и х болезненна.
В ротовой п олости и м еется к оллатеральн ы й о те к о к олочелю стн ы х
мягких т к ан ей с н еб н ой и вестибулярн ой сторон альвео л яр н о го о тро­
стка верхней ч ел ю сти слева. С лизи стая о б о л о ч ка это й области отечна,
гип ерем и рован а, при п альп ац ии резко болезн ен на, оп р едел яю тся у ч а ­
245
стки ф лю ктуаци и . 24,25,26,27 зубов - П-Ш степени подвиж ности, их
перкуссия резко болезненна. К о р о н к а 26 зу б а разруш ена.
1. О босн уйте и п оставьте диагноз.
2. Н ам етьте план лечения.
Ответ:
1. А н ам н ез заб олеван ия, общ ее состояние, клиническая картина
(п одвиж н ость группы зубов, о тек и гип ерем и я слизистой оболочки с
н ебной и в ести б уляр н о й сторон альвеолярного отростка верхней че­
лю сти слева) п озвол яю т постави ть
Д и агн оз: обострен и е х р он ического п ериодонти та 26 зуба, ост­
ры й одон тогенн ы й о стео м и ел и т верхней челю сти слева.
2. Г осп и тал и зац и я больного. У д алени е 26 зуба, первичная хи­
рургическая о браб о тка гнойного о чага (разрезы с вестибулярной и
н ебной сторон альвеолярного отростка). Л ечен и е комплексное. Н а­
зн ачается п ротивовосп алительн ая, дезин токсикац ион ная, дегидратационная терап ии , витам и н отерапи я, си м п том атическое лечение, фи­
зиопроц едуры и терап и я гип ербари ческой оксигенацией.
З а д а ч а 2.
Б ольной Ф. 40 лет, обратился с ж алоб ам и н а наруш ение чувст­
вительн ости в о б л асти п о дбородка и ниж ней губы , сильны е боли в
области н и ж н ей чел ю сти слева, н ачавш и еся внезапно ночью и сопро­
вож давш и еся озн обом , п одъем ом тем п ературы те л а до 38,8°С . При
поступлении: тем п ер ату р а т ел а 39,5°С . С остояние средней тяж ести.
О тек м ягки х тк ан ей щ еч н о й области слева. Л евая глазная щ ель сужена
за счет отек а ниж него века. К о ж а этой области в цвете не изменена,
соби рается в складку. П альпация безболезн енн а. П одчелю стны е лим ­
ф оузлы увели ч ен ы с обеи х сторон, п альп ац ия их болезненна. В рото­
вой полости: и м еется к о ллатеральн ы й отек околочелю стн ы х мягких
тк ан ей с вести б уляр н о й и язы чной сторон альвеолярного отростка
н иж ней челю сти слева. С лизистая это й области гиперем ирована, при
пальп ац ии бол езн ен н а, определяю тся участки ф лю ктуации. 34,35 зу­
бов - II- III степ ени п одвиж ности , их перкуссия резко болезненна, ко­
рон ковы е части 34, 35 зубов части ч но разруш ены .
1. О босн уйте и п о ставьте диагноз.
2. Н ам етьте план лечения.
Ответ:
1.
Ж алоб ы больн ого, анам нез заболеван ия, общ ее состояние,
к лин ическая кар ти н а (п одвиж н ость группы зубов, отек и гиперемия
слизистой оболочки с вестибулярн ой и язы чной сторон альвеолярного
отростк а ниж ней челю сти слева) п о зво л яю т п оставить диагноз: хро-
246
ческий п ери од он ти т 34,35 зу б о в, остр ы й одо н то ген н ы й остеом иенижней чел ю сти слева.
2. Г оспи тализац и я б о л ь н о го , р ен тген о л о ги ческ о е и ссл едо ван и е ,
аление разруш ен н ы х 34,35 зубов, перви чн ая хи рурги ческая о бр а­
ботка гнойного о ч ага (р азр езы с вести б у ляр н о й и язы ч н о й сто р о н альеолярного отростка). К о м п л ек сн о е п ротиво во сп ал ител ьн о е лечен и е:
антибактериальная, д ези н то к си к ац и о н н ая , десен си би л и зи р у ю щ ая т е ­
рапия витам и н отерапи я, си м п то м ати ч еско е л ечен и е, ф изио п р о цед у р ы
и терапия гип ербари ческой окси ген ац и ей .
^
л
Задача 3.
Больная Е. 35 л ет, д о с т а в л е н а в стац ион ар челю стн о -л и ц ево й
хирургии с ж ал о б ам и н а си льн ы е б о л и в о б л асти вер х н ей челю сти
справа, н ачавш и еся д в а д н я н а за д и соп ровож давш и еся озн обом ,
подъемом тем п ературы т е л а до 3 9 ,0 °С . П р и поступлен ии : т ем п ер ату р а
тела 38,0°С. С остоян и е т я ж ел о е. О те к м ягки х тк ан ей щ ечной области
справа. П равая глазная щ ель с у ж ен а з а сч е т о тек а н иж него века. К о ж а
этой области в ц вете н е и зм ен ен а, соби р ается в складку. П альп ац ия
безболезненна. П о д ч ел ю стн ы е л и м ф о у зл ы у вели ч ен ы с о б еи х сторон,
пальпация и х болезн ен на. В р о то во й п олости отм еч ается к оллатераль­
ный отек о к ол очел ю стн ы х м я гк и х ткан ей с вести б у ляр н о й и н ебн о й
сторон альвеолярного о тр о стк а в ер х н ей чел ю сти в области 16,17 зуба.
Слизистая о б о л о ч ка это й о б л а с ти ги п ер ем и р о ван а, при п альп ац ии
резко болезненна, оп р ед ел яю тся у ч ас тк и ф лю ктуации.
1. П оставьте п р ед в ар и тел ь н ы й ди агноз.
2. К аки е д о п о л н и тел ь н ы е св еден и я н еобходи м ы д л я п остановки
окончательного ди агн о за?
3. К аки е до п о л н и тел ь н ы е о б сл ед о ван и я н ео бх о ди м о п р о вести ?
О твет:
1. П редвари тел ьн ы й ди агн о з: остр ы й одо н то ген н ы й остео м и е­
лит верхней ч ел ю сти сп рава.
2. Н еобходи м о о п и сать со сто ян и е око л о чел ю стн ы х м ягки х т к а ­
ней в области верхн ей ч ел ю сти сп р ава, п о др о бн о оп исать состояни е
слизистой ротовой п о ло сти в о б л асти п ереходн ой складки, ан ам н е­
стические дан н ы е и со сто я н и е п р и ч и н н ы х зубов, дан н ы е л аб о р ато р ­
ных показателей состоян и я к р о ви и м очи.
3. Д о п ол н и тел ьн о сл е д у е т п ровести : рен тген о л о ги ческо е и ссл е­
дование в области вер х н ей ч ел ю сти с п р ава для о п ределен ия состояни я
ПеРиапикальны х ткан ей 16,17 зу б о в и стр у кту р ы кости.
Задача 4.
247
Б ольной Г. 20 лет, доставлен в стац ион ар челю стно-лицевой хи­
рургии с ж алоб ам и н а сильны е боли в п о дбородочн ой области, на­
чавш иеся утром и сопровож давш иеся ознобом , п одъ ем ом тем перату­
ры т ел а до 40,0°С . П ри поступлении - тем п ер ату р а т ел а 39,5°С . С о­
стояни е тяж елое. О тек мягких тканей ниж ней губы и подбородочной
области. К о ж а этой области в ц вете н е и зм енена, собирается в склад­
ку. П альпация безболезненна. П о дчелю стны е лим ф оузлы увеличены с
обеих сторон, пальпация их болезненна. В ротовой полости имеется
коллатеральн ы й отек околочелю стны х м ягки х ткан ей с язы чной и вес­
ти булярн ой сторон альвеолярного о тростка в п одбородочн ом отделе
ниж ней челю сти.
1. П оставьте предварительны й диагноз.
2. К аки е дополн ительн ы е сведения н еобходи м ы для постановки
окончательного ди агноза?
3. С оставьте план лечения.
Ответ:
1. П редварительн ы й диагноз: остр ы й одон тогенн ы й остеом ие­
л и т н иж ней челю сти.
2. Д ля п остановки окончательного ди агн о за необходим о опре­
дел и ть состояни е зубов в о чаге воспаления: болезн ен ность при пер­
куссии, п одвиж ность, наличие кариозны х п олостей, состояни е около­
челю стны х м ягки х тканей в области верхней челю сти слева, цвет, при
пальп ац ии сл едует оп редели ть н аличие бо лезн ен ности и участков
ф лю ктуаци и , общ ий анализ крови и мочи.
3. П лан лечения: удаление п рич ин н ы х р азруш ен н ы х зубов в об­
ласти воспаления, первичная х и рурги ческая обраб отка гнойны х оча­
гов с в естиб улярн ой и язы чной сторон ал ьвеолярного отростка ниж ­
ней чел ю сти сл ева и дрен и рован ие ран. Г о спи тализац и я больного. Л е­
чен и е ком плексное: антибактериальная, дезин токоикац ион ная, десен ­
си би лизи рую щ ая терап ия, витам и н отерапи я, си м п том атическое л еч е­
ние, ф и зиоп роцед уры и терап ия ги п ербари ческой оксигенацией.
Задача 5.
Б ольной Н. 45 л ет поступил в стац ион ар с ж алобам и н а сильны е
и рради ирую щ и е боли в области ниж ней чел ю сти слева, вы сокую тем ­
пературу те л а 39° С , головную боль, потерю аппетита. Б ольной бледен
и вял. Д ы хан и е и пульс учащ ены , тон ы сер д ц а п риглуш ены .
П ри осм отре ротовой полости у стан овлен о: в области 34, 35, 36
зубов гип ерем и я, отек и воспалительная инф и льтрац и я слизистой
оболочки. Зубы 34, 35 - и нтактны , в 35 зубе и м еется кариозная п о­
лость; 34, 35, 36 зубы подвиж ны , п еркусси я и х резко болезненна.
248
1 .П оставьте диагноз.
2. Н а осн ован ии ж ал о б бо л ьн о го и о с м о т р а о босн уй те ди агноз.
О твет:
1.
Х рон и чески й п ер и о д о н ти т 35. О стр ы й о до н то ген н ы й о стео
м иелит ниж ней чел ю сти слева.
Задача 6.
Б ольнойЛ . 20 л е т д о ставл ен с ж ал о б ам и н а си льн ы е боли в п од­
бородочн ой области , н ачавш и еся у тр о м , озн об, т ем п ер ату р а т ел а
4 0 °С. С остоян и е тяж елое. О тек м ягки х т к а н е й ниокней губы и п одбо­
родочн ой области. О п ред еляется си м п то м В ен сан а. К о ж а это й облас­
ти в ц вете н е и зм ен ена, соби р ается в складку. П альп ац ия безболез­
ненна. П о д чел ю стн ы е л и м ф о у злы у в е л и ч е н ы с о б е и х сторон , п альп а­
ция болезн ен на. В п о ло сти рта: отек м ягк и х тк а н е й с вестиб улярн ой и
язы ч ной сторон ал ьвеолярны х о тр о стк о в в п о дбо р о д о чн о м отделе
н иж ней челю сти.
1. П о ставьте п р едвар и тел ьн ы й ди агн о з.
2. К аки е д оп о л н и тел ьн ы е св еден и я н ео б х о д и м ы д л я постановки
окончательного ди агн о за?
3. С оставьте п лан лечен и я.
О твет:
1 .О стры й одо н то ген н ы й о с тео м и ел и т н и ж н ей чел ю сти подборо­
доч н ой области.
2. Д ля п остан о вки окон ч ател ьн о го д и а гн о за н ео бходи м о опре­
дели ть состояни е зубов в о чаге в о сп ал ен и я, оп р ед ел и ть и х подвиж ­
ность, бол езн ен н ость п р и п ерку сси и , н али ч и е к ар и о зн о й п олости, со ­
стояни е м ягк и х тк ан ей в обл асти вер х н ей ч ел ю сти слева, ц вет, опре­
дел яется л и бол езн ен н о сть при п альп ац и и и н али ч ие участко в ф лю к­
туац и и , общ и й ан ализ к рови и мочи.
3. П лан лечен и я: у д ал ен и е р азр у ш ен н ы х зуб о в в обл асти воспа­
л ен и я, П Х О абсц ессов с вести б у ляр н о й и язы ч н о й сто р о н альвеоляр­
ного отростков н и ж н ей чел ю сти слева. Г о сп и тал и зац и я. Л ечен и е ком ­
п лексн ое.
Задача 7.
Б ольная Б. 2 6 лет, о б р ати л ась с ж ал о б ам и н а п одвиж ность
32,33,34 зубов, н али ч и е свищ евого х о д а с гной н ы м отделяем ы м , и з­
м ен ен ие кон ф и гурац и и лиц а, п осто ян н у ю су бф еб р и л ьн у ю тем п ер ату ­
ру. И з ан ам н еза и звестн о, что м есяц н азад п осле п ереохлаж ден и я поя­
вили сь си льн ы е боли в области н и ж н ей ч ел ю сти сл ева и резкое повы ­
ш ен ие тем п ературы , о бр ащ алась в п о ли к л и н и ку по м есту ж ительства,
249
где бы л сдел ан разрез по п ереходной складке слева и назначены анти­
биотики. С ам очувстви е улучш илось. Б оли стихли. В дальнейш ем к
врачу н е обращ алась. С остоян и е удовлетворительное. Температура
те л а 37,1°С . И м еется и зм ен ени е конф и гурац и и л и ц а за счет припухло­
сти ниж него отд ел а щ ечной области слева. П ри пальпации тел а ниж ­
ней чел ю сти сл ева определяется ее утолщ ение. К о ж а над утолщ енной
костью и сто н ч ен а и натянута. Л евы е подчелю стны е лим ф атические
у зл ы н езнач и тельн о увели чены и сл егка болезненны . В ротовой по­
л ости 31, 32, 33, 34 зубов - подвиж ность II-III степени, коронковая
часть 34 зу б а ч асти ч н о разруш ена, на слизистой о болочке альвеоляр­
н ого отростк а в области 32, 33, 34 зубов и м еется несколько свищ евых
ходов с гной н ы м отделяем ы м , слизистая оболочка этой области гиперем и рован а. П ри рен тген ологи ческом обследовании н иж ней челю сти
сл ева в о б л асти т е л а определяю тся очаги деструкц ии костной ткани,
внутри к оторы х видны тен и ещ е н есф орм ировавш ихся секвестров.
У частки к остн ой тк ан и чередую тся с участкам и остеосклероза.
1. О босн уй те и п оставьте диагноз.
2. Н ам етьте п лан лечения.
Ответ:
1. А нам н ез, клин ическая и рентген ологи ческая картины позво­
л яю т п остави ть ди агноз: х рон ич ески й одонтогенны й остеом иелит
н иж ней ч ел ю сти слева.
2. У д ал ен и е 34 зуба, ш ини ровани е 31, 32, 33 зубов, пром ы вание
св и щ ев ы х ходов ан тисеп тическим и р астворам и, у дален и е секвестров.
Н азначается общ еукреп ляю щ ая и витам и н отерапи я, препараты каль­
ция. Н еоб ход и м о п овторн ое р ен тген ологи ческое исследован и е для
оп ределен ия состояни я секвестров и после их ф орм ирования - произ­
вести секвестрэктом и ю в усл о ви ях стац и о н ар а или в п оли клин и ке в
зави си м ости о т л окали зац и и секвестров. П ериодически (раз в месяц)
п роводить электроод о нто д иагно сти ку (Э О Д ) 31, 32 ,33 зубов. В слу­
чае д л и тел ьн ого отсутстви я восстановлени я и х чу вствительн ости сле­
д у ет и х деп у л ьп и р о в ать и зап л о м би р о вать каналы .
Задача 8.
Б ольной И . 46 лет, обратился с ж алоб ам и на н аличие свищ евы х
ходов с гной н ы м отделяем ы м и н ою щ и е боли в области н иж ней челю ­
сти слева. И з ан ам н еза вы яснено, что п ериодически боли п оявлялись и
ран ьш е, п оявл ял ась прип ухлость в области ниж ней челю сти слева,
п овы ш алась т ем п ер ату р а т ел а до 37,5°С , к врачу не обращ ался. С о­
стояни е удовлетвори тел ьн о е. Т ем п ер ату р а тел а 37,1°С . К онф игурация
л и ц а и зм ен ен а за счет припухлости м ягких тканей ниж него отдела
250
щ ечной о б л асти слева. П ри пальп ац ии те л а н иж ней чел ю сти сл ева о п ­
ределяется уто л щ ен и е. Л евы е п одч елю стн ы е л и м ф ати ческ и е узлы н е­
значительно у в ел и ч ен ы и сл егка бо лезн ен ны . В п о ло сти рта: ко р о н ко ­
вые части 35, 36, 37 зу б о в части ч но разруш ен ы , н а слизистой обо л о ч­
ке альвеол ярн ого о тр о стк а н иж ней чел ю сти сл ева и м еется н есколько
свищ евы х ходов с гной н ы м о тделяем ы м . Н а р ен тген о гр ам м е т ел а
ниж ней ч ел ю сти со ответствен н о 35, 36 37 зу б ам о п р еделяется р азр е­
ж ение к о стн о й тк ан и , внутри к оторого оп р едел яю тся т ен и м елких с е ­
квестров.
1. О б о сн у й те и п о ставьте диагноз.
2. Н ам етьте п лан лечен и я.
О твет:
1. А н ам н ез, кли н и ч еская и р ен тген о л о ги ческ ая кар ти н ы п о зво ­
ляю т п о стави ть ди агн о з: хро н и ч ески й одо н то ген н ы й о стео м и ел и т
ниж ней ч ел ю сти слева.
2. У д ал ен и е 35, 36, 37 зубов, секвестров, п ро м ы ван и е свищ евы х
ходов р аств о р ам и ан ти сеп ти ко в. Н азн ач ается о бщ еукреп ляю щ ая и ви­
там и нотерап и я, п р еп ар аты кальци я. Н ео б х о д и м о п овторн ое р ен тген о ­
логи ческое и ссл ед ован и е д л я оп ределен ия со сто ян и я секвестров, п о­
сле и х ф о р м и р о ван и я - п р о и звести секвестрэктом ию .
Задача 9.
Б о л ьн ая 3. 30 л ет, обр ати л ась с ж ало б ам и н а п одвиж ность 21,
23, 24, зуб ов, н ал и ч и е сви щ евы х ходов с гной н ы м о тделяем ы м , су б­
ф ебрильную тем п ер ату р у . И з ан ам н еза и звестн о , что м есяц н азад п о­
сле п ереохл аж д ен и я п о яви л и сь си льн ы е боли в области верхней че­
лю сти сл ев а и р езк ое п о вы ш ен и е тем п ер ату р ы . О брати лась в п оли ­
клинику по м есту ж и тел ьства, где бы л сд ел ан р азр ез по п ереходн ой
складке верхн ей ч ел ю сти сл ева и у дал ен р азр у ш ен н ы й 22 зуб, н азн а­
чены ан ти б и оти к и . С ам о чу встви е ул у чш и л о сь. Б оли стихли. В дал ь­
нейш ем к в рачу н е обращ алась, сви щ евы е х о д ы в области 21, 22, 23,
24 зубов п о яв и л и сь д в е н едели назад. С о сто ян и е у д овлетвори тельное.
Т ем п ература т е л а 37,1°С . П ри п альп ац ии л е в ы е п одч елю стн ы е л и м ­
ф оузлы н езн ач и тельн о у вели ч ен ы и сл егка болезн ен ны . В р о то во й п о­
лости: 21, 23, 24 зуб о в - II - III степ ень п одвиж ности . С л и зи стая обо ­
лочка это й о б л асти сл егка гип ерем и рован а, ры хлая, по п ереходн ой
складке соответств ен н о 21, 22, 23, 24 зубов оп р едел яю тся д в а с в и щ е­
вых х о д а с гн ой н ы м о тделяем ы м .
1. П о ста вьте ди агноз.
251
2. К акие дополн ительн ы е сведения необходим ы для постановки
окончательного ди агн о за? К акое доп ол н и тел ьн о е обследование необ­
ходи м о п ровести?
Ответ:
1. Д иагноз: хронический одон тогенн ы й остеом и елит верхней
челю сти слева,
2. Н еобходи м о п ровести Э О Д 21, 23, 24 зубов и рентгенологиче­
ское обследование в области 21, 23, 24 зубов для определения состоя­
ния костной ткан и и н али чия секвестров.
Задача 10.
Б ольной О. 50 лет, обрати лся с ж ало б ам и на подвиж ность 32, 33,
34 зубов, н али чие свищ евы х ходов с гной н ы м отделяем ы м , изменение
конф и гурац и и л и ц а, постоян ную субф ебрильную температуру. Из
ан ам н еза известн о, что м есяц н азад п осле п ереохлаж дения появились
сильны е боли в области н иж ней ч ел ю сти слева и резкое повы ш ение
тем п ературы . О брати лся в п о ли клин и ку п о м есту ж ительства, где был
сделан разрез по п ереходн ой складке н иж ней челю сти сл ева и назна­
чен ы антибиотики. С ам очувстви е улучш илось. Б оли стихли. В даль­
н ейш ем к врачу не обращ ался. С остоян и е удовлетворительное. Тем­
п ература т ел а 37,1°С . И м еется н аруш ени е конф и гурац и и л и ц а за счет
прип ухлости в ниж нем о тдел е щ ечной области слева. П ри пальпации
те л а н иж ней челю сти сл ева о п р еделяется утолщ ение. К о ж а над утол­
щ ен ной костью и стонч ена и натянута. Л евы е п одчелю стны е лим ф оуз­
л ы н езначительно увели ч ены и сл егка болезненны . В полости рта 31,
32, 33, 34 зубов - Н-Ш степень п одвиж ности , коронковая часть 34 зуба
части чно разруш ена. С лизи стая о б о л о ч ка этой области гиперемирована, ры хлая.
1. П оставьте предварительн ы й ди агноз.
2. К аки е доп олн ительн ы е сведен ия н еобходим ы для постановки
окончательного ди агноза?
3. С оставьте план лечения.
Ответ:
1. П редварительн ы й ди агноз: хро н и ч ески й одонтогенны й ос­
теом и ел и т ниж ней чел ю сти слева.
2. Д ля постановки окончательного ди агн о за необходим о опре­
дели ть нали чие свищ евы х ходов с гно й н ы м отделяем ы м в области
бы вш его разреза, а так ж е сделать р ен тген ограм м у тел а ниж ней челю ­
сти слева для оп ределения состояни я костной ткани и наличия секве­
стров.
252
3.
П лан лечен и я: у д ал ен и е 34 зуба, ш и н и р о ван и е 31, 3 2 ,3 3 зубов
промы вание св и щ ев ы х хо до в ан ти сеп ти ч ески м и р астворам и, удал ен и е
секвестров. Н азн ач ается общ еу кр еп л яю щ ая и витам и н отерапи я, п р е­
параты кальция. Н еоб хо д и м о п о вто р н о е рен тген о л о ги ческо е и ссл едо ­
вание для оп редел ен и я со сто ян и я секвестр о в и п о м ер е и х ф о р м и р о ­
вания - п рои звести сек вестр эк то м и ю в у сл о ви я х стац и о н ар а или в п о­
ликлинике в зав и си м ости о т л о к али зац и и секвестров. П ериодически
(раз в м есяц ) п ровод и ть эл ек тр о о д о н то д и агн о сти к у (Э О Д ) 31, 3 2 , 33
зубов. В сл учае д л и тел ьн о го о тсутстви я восстановлени я и х ч у встви ­
тельности сл едует и х деп улы ти ровать и зап л о м би р о вать каналы .
Задача 11.
2. Н а п рием к врачу о бр ати л ся б о л ьн о й с ж ало б ам и н а н али ч ие
свищ а с гнойны м отд ел яем ы м в о б л асти т е л а н иж ней ч ел ю сти слева.
Из ан ам н еза вы ясн ен о, что п оявлени ю с в и щ а 2 м есяц а н азад п р едш е­
ствовало заб олеван и е 36 зуба, затем бы л а бол езн ен н ая п р и п у х л о сть в
области н иж ней чел ю сти , вы со к ая т ем п ер ату р а т е л а (38-39°С ). Б о л ь­
ной п рин и м ал ан ти б и оти ки , су л ь ф ан и л ам и дн ы е препараты . Б ьш у д а ­
лен “п ри ч и н н ы й ” зуб, н о, н есм о тр я н а это , в теч ен и е 2 м есяц ев при ­
пухлость в о б л асти н иж ней чел ю сти п о лн о стью н е и счезла, появился
свищ. О бъ екти вн о - общ ее состояни е бо л ьн о го у д овлетвори тельно.
О пределяется д еф орм ац и я т е л а н и ж н ей ч ел ю сти слева, н а к о ж е н а
уровне 36 зу б а - свищ со скудн ы м гно й н ы м отделяем ы м . С о стороны
полости р та ви д и м ы х и зм ен ен и й нет.
1. П оставьте п р едвар и тел ьн ы й ди агноз.
2. П р овед и те о б осн о ван и е ди агноза.
3. К аки е доп ол н и тел ьн ы е и ссл едо ван и я до л ж н ы бы ть п р о вед е­
ны?
О твет:
1. Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти сле­
ва.
2. Диагноз поставлен на основании наличия свища с гнойным от­
деляемым в области тела нижней челюсти. Длительное течение забо­
левания (2 месяца), выраженные общие признаки воспаления, дефор­
мация тела нижней челюсти характерны для остеомиелита нижней че­
люсти.
3. Необходимо рентгенологическое исследование.
Задача 12.
Больной В. 35 лет, доставлен с жалобами на сильные боли в об­
ласти верхней челюсти слева, начавшиеся внезапно ночью и сопрово­
253
ж даю щ и еся ознобом , тем п ер ату р а те л а 40°С. С остояние тяж елое. Отек
м ягких тканей щ ечной области слева. Л евая глазничная щ ель сужена
за сч ет отека ниж него века. К о ж а этой области в цвете не изменена,
соби рается в складку. П одчелю стны е лим ф оузлы увели чены с обеих
сторон , пальпация их безболезненна. В полости рта: отек мягких тка­
н ей с н ебн ой и вестибулярн ой сторон альвеолярны х отростков верх­
ней челю сти слева. С лизистая о болочка этой обл асти отечна, гиперем и рован а, п альп ац ия резко болезн ен на 24, 25, 26, 27 зубы - II - III сте­
п ени п одвиж ности , и х перкуссия резко болезненна.
1. П оставьте диагноз:
2. С оставьте план лечения.
Ответ:
1. О стры й одон тогенн ы й остеом и елит верхней челю сти слева.
2. П лан лечен и я: удал ен и е разруш ен н ы х зубов в области воспа­
л ен и я, П Х О абсц ессов с вестибулярной и небной сторон альвеолярно­
го отростков верхней челю сти слева. Г оспи тализац и я. Л ечен ие ком­
плексн ое.
Тема: «Дифференциальная диагностика периодонтитов, перио­
ститов, остеомиелитов».
Задача 1.
Б ольная Р. 32 лет, обратилась к х и р у ргу-стом атологу с ж алоба­
м и н а остры е и нтен сивн ы е боли, пульси рую щ его х ар ак тер а в области
36 зуб а с и рради аци ей в висок и ухо. П ри полоскан ии зу б а холодной
в одой боль н есколько ум еньш ается, н о через н екоторое время возоб­
новляется снова. И з ан ам н еза заболевания у стан овлен о, что боль поя­
вилась около 3 д н ей назад, п ервон ачальн о ло кали зо вал ась в области
36 зуб а и уси ли вал ась при накусы вании н а зуб. П ри объективном об­
сл едовани и в 36 зуб е и м еется глубокая кариозная полость. П еркуссия
3 6-го зуб а резк о болезненна, п одвиж ность I степ ени , слизистая в об­
л асти 36 зуб а отечн а, гип ерем и рован а. П ри пальп ац ии определяется
болезн ен н ость по п ереходн ой складки в области 36 зуба. Т ем пература
т е л а 36,7°С . О бщ ий анализ крови без отклонен ий о т нормы .
1. П оставьте диагноз.
3. П ровед и те ди ф ф ерен ц иальн ую ди агности ку.
Ответ:
1, Д и агн оз: остр ы й гнойны й ап икальны й п ер и о д о н ти т 36 зуба.
2. Д и ф ф ерен ц и ал ьн у ю ди агности ку н еобходи м о проводить с
остры м гной н ы м п ериости том и остры м одон тогенн ы м остеом и ели ­
том . В дан н ом сл учае и м ею т м есто ти п и чн ы е си м п том ы , характерны е
254
для острого гнойного п ериод онти та: остры е и нтен сивн ы е боли , п у льсирую щ его харак тера в о б л асти 36 зу б а с и рради аци ей в в и с о к и ухо,
которые ум ен ьш аю тся при во здей стви и холодового разд раж и теля;
боль уси ли вается п ри н аку сы ван и и н а зуб; п еркуссия п р и ч и н н о го зу б а
резко болезненна, зуб п одви ж ен , о п р еделяется гип ерем и я и б о л езн ен ­
ность при пальп ац ии то л ь к о в о б л асти причин н ого зуба. В дан н о й
клинической си туаци и о т су тству ю т дан н ы е о в ы р аж ен н ы х во сп ал и ­
тельны х изм ен ени ях в о б л асти н и ж н ей челю сти и в о к р у ж аю щ и х м я г­
ких тканях, н е вы явлен ы о б щ и е си м п то м ы воспален ия, а так ж е о тсу т­
ствую т изм енения в общ ем ан ализе крови.
Задача 2.
Б ольной К. 35 л ет, о бр ати л ся с ж алоб ам и н а си льн ую п у л ь си ­
рую щ ую боль в области н и ж н ей ч ел ю сти сп рава, п ри п у х л о сть м ягк и х
тканей щ еки сп рава, н едо м о ган и е. П еренесен н ы е заб олеван ия: ангина,
грипп.
А нам н ез заб олеван и я. 4 6 зу б зап ло м би р о ван 2 го д а н азад. Т ри
дня н азад после п ереох л аж ден и я п о яви л ась бо л ь в 46 зу б е, которая
носила п остоян ны й н ою щ и й х ар ак тер и у си ли вал ась при н аку сы ва­
нии. Б ольной п рин и м ал бо л еу то л я ю щ и е средства. Ч ер ез 2 д н я зам ети л
припухлость м ягки х тк ан ей щ еки сп рава. Б оль в зу б е у м ен ьш и л ась.
Н а следую щ ий ден ь п р и п у х л о сть у вели чилась, п оявилось н ед о м о га­
ние.
П ри осм отре о б н ар у ж ен а м ягк ая п р ип ухлость п р аво й щ ек и . К о ­
ж а в ц вете не и зм ен ена, со б и р ается в складку, п альп ац ия у ч а с т к а те л а
нижней челю сти сп р ава б о л езн ен н а. В п одн и ж н еч ел ю стн о й области
справа п альп и рую тся ув ел и ч ен н ы е, болезн ен ны е, п о дви ж н ы е л и м ф а ­
тические узлы . Р о т отк р ы в ается свободн о. С лизи стая о б о л о ч к а ал ьве­
олярного отростк а в п р ед двер и и р о то во й п олости н а у р о в н е 4 5 , 4 6 , 47
зубов гип ерем и рован а. П ер ех о дн ая ск л ад к а сглаж ен а, в ы бу х ает. П ри
пальпации э т а п рип ухл о сть п ло тн ая, болезненная. 46 зу б п о д п ло м ­
бой, п одвиж ен, п еркусси я его болезн ен на.
Н а рен тген ограм м е оп р ед ел яется о ч аг дестр у к ц и и к о стн о й т к а ­
ни в области верхуш ки м ед и ал ьн о го корня 4 6 зу б а с н ечетки м и ко н ту ­
рами, канал м ед и ал ьн ого ко р н я зап л о м б и р о в ан н а 1/3 его д л и н ы , д и с ­
тального - до верхуш ечн о го о тверсти я. Э О Д : 46 зу б а - 150 м кА , 45 зу ­
ба - 10 м кА , 4 7 зуб а - 8 м кА . Т е м п ер ату р а те л а бо льн ого 3 7 ,7 °С . А н а­
лиз крови: НЬ -114 г/л, эр и тр о ц и ты - 3,5 * 1 0 12 /л, л ей к о ц и ты - 8,5* Ю9
/л >п алочкоядерны е л ей к о ц и ты - 7 % , сегм ен то ядер н ы е л ей к о ц и ты - 68
\ лим ф оц и ты - 22 % , м о н о ц и ты - 3 % ; С О Э - 12 мм/ч.
1. П оставьте ди агноз.
255
2. П ровед ите диф ф ерен ц иальн ую диагностику.
Ответ:
1. О бострен и е хр он ического апикального периодонти та 46 зуба.
О стры й гной н ы й п ери о сти т ниж ней челю сти справа.
2. Д и ф ф ерен ци альную ди агности ку острого гнойного п ериости­
т а необходим о п ровод ить с остры м одонтогенны м остеом иелитом и
обострен и ем хрон ич еского ап икального периодонтита.
О бщ им и си м п том ам и для всех т р е х заболеваний являю тся ж а­
л о б ы н а си льн ую п ульсирую щ ую боль в области ниж ней челю сти
справа, прип ухлость м ягких тканей щ еки справа, недом огание, в
анам незе - н али ч и е причин н ого 46 зуба. Из объективны х сим птом ов нали чие п ри п ухл ости п равой щ еки и гиперем ии слизистой в области
причин н ого зуба, отсутстви е и зм енений в структуре костной ткани.
Д ля остеом и ел и та в отличие от п ериостита характерны следую ­
щ ие сим птом ы : вы раж енн ы е явления обш ей и нтоксикации, прояв­
л яю щ и еся как по дан н ы м оц енки о бщ его состоянии больн ого, так и
по дан н ы м л аб о р ато р н ы х исследован и й, в том числе общ его анализа
крови, п олож и тельн ы й си м п том В енсана, утолщ ение кости с язы чной
и вестиб улярн ой сторон ы и п одвиж ность зубов, расп олож ен ны х ря­
дом с п ричин н ы м зубом . С сы лки на сим птом ы острого остеом иелита
в задаче отсутствую т. В дан н ой клин ической ситуации тем п ература
т ел а больн ого п овы ш ен а до 37,7°С , по данны м и сследования крови
и м ею тся н езн ач и тельн ы е изм енения в ви д е небольш ого л ейкоц итоза и
сдви га лей коц и тарн ой ф орм улы влево.
Д ля обострен и я хрон ического п ериодонти та не характерны сле­
дую щ и е сим п том ы : н али чие вы раж енн ого отека в правой щ ечной об­
ласти, гип ерем и я слизистой оболочки альвеолярного отростка в об­
ласти н ескол ьки х зубов (45, 46, 47), сглаж енность, плотн ое болезнен­
ное вы бухан и е в области п ереходн ой складки, ЭО Д:45 зу б а - 10 мкА,
47 зуб а - 8 м кА ; в общ ем анализе крови - изм енения, ти п и чн ы е для
воспали тельн ы х п роцессов.
З а д а ч а 3.
П о скорой пом ощ и в стационар поступил больной с вы сокой
тем п ературой т е л а 40°С , с ознобом , головной болью , общ ей слабо­
стью . К ром е того, из ан ам н еза вы яснено, что больного в течен и е 5
д н ей бесп окоят б ол и в области ниж ней челю сти справа.
П ри осм отре: бо л ьн о й бледен, вял. Д ы хани е и пульс учащ ены .
К о ж а горячая, влаж ная. И зо рта зловонн ы й запах. Р яд зубов на ниж ­
ней челю сти сп р ава подвиж ны , п еркуссия их болезненна. Д есн а и пе-
256
пеходная скл адка в о б л асти зу б о в, во вл еч ен н ы х в процесс, отечны ,
гиперем ированы . П альп ац и я эти х у час тк о в болезн ен на.
1. Д остаточн о л и дан н ы х д л я у стан о вл ен и я ди агн о за больном у
или н еобходи м ы доп о л н и тел ьн ы е м етод ы обсл ед о ван и я?
2. К акой д и ф ф ер ен ц и ал ьн о - ди агн о сти ч еск и й п р и зн ак им еет
значение д л я п остан овки д и а гн о за и чем он обу сл о вл ен ?
О твет:
1. Н а осн ован ии п ред став лен н ы х д а н н ы х (н ал и ч и е вы раж енн ы х
симптом ов общ ей и н то к си кац и и , п о д в и ж н о сть и бол езн ен н ая перкус­
сия зубов на н и ж н ей чел ю сти , и зм ен ен и я со сто р о н ы п ереходн ой
складки) м ож но у стан о ви ть п р едвар и тел ьн ы й ди агн о з: остр ы й одон­
тогенны й остеом и ел и т н и ж н ей челю сти.
2. Д ля о к он ч ател ьн о го д и а гн о за и оп р ед ел ен и я так ти к и м естн о­
го и общ его л ечен и я н еобходи м ы : ан ам н ести ч ески е дан н ы е о со сто я­
нии и п р ед ш ествую щ и х м ер о п р и яти ях в отн о ш ен и и п ри ч и н н о го зуба,
описание и зм ен ени й п ри вн еш н ем о см о тр е ч ел ю стн о -л и ц ево й облас­
ти, сведения о сн и ж ен и и чу вств и тел ьн о сти в о б л асти п одбо р о д ка и
ниж ней губы , ук азан и е н а п ато ло ги ческ и е и зм ен ен и я кон кр етн ы х зу ­
бов, показатели л або р ато р н ы х и р ен тген о л о ги ческ и х исследован и й.
З а д а ч а 4.
П ри каком ви д е о стр о го о д о н то ген н о го воспали тельн ого п ро­
цесса больн ы е н ередко ж алу ю тся н а чу в ств о он ем ен и я в области п о­
ловины н иж ней губы и у гл а р т а со о тветству ю щ ей стороны .
1. Ч ем это обусл о вл ен о ?
О твет:
1.
Ч увство он ем ен и я в о б л асти п о ло ви н ы н и ж н ей губы и у гла
рта н азы ваю т си м п том о м В ен сан а, ко то р ы й х ар ак тер ен д л я о стеом и е­
л ита н иж ней челю сти. Д а н н ы й си м п то м о бу сл о вл ен вовлечен и ем в
п атологический п роцесс н иж него альвео л яр н о го н ерва, расп олож ен ­
ного в н и ж н еч ел ю стн ом канале.
З а д а ч а 5.
П о скорой п ом ощ и до став л ен бол ьн о й 3 9 лет, с ж алоб ам и на
общ ую сл абость, н едом о ган и е, го ло вн у ю боль, потерю ап пети та, оз­
ноб.
П осле п ереохл аж ден и я, 2 дн я н азад н ачали сь си льн ы е боли в
области разруш ен н ого 3 7 зуба. Н а сл еду ю щ и й ден ь п оявился о тек в
области щ еки.
П ри осм отре: отек, гип ерем и я сл и зи сто й д есен и п ереходн ой
складки в области 35, 36, 37, 38 зуб ов, из д есн евы х кар м ан о в э ти х зу-
257
бов вы деляется гной. 35, 36, 37, 38 зубы подвиж ны , при перкуссии б
л езн ен н ы . О тм ечается парестезия левой п оловины ниж ней губы (сим'
птом В енсана).
1. П оставьте диагноз.
2. П ровед и те ди ф ф ерен ц иальн ую диагностику.
О твет:
1. О стры й одон тогенн ы й остео м и ел и т ниж ней челю сти слева
2. Н еобходи м о п роводить диф ф ерен ц иальн ую диагностику с
остры м гнойны м периодонти том и остры м гнойны м периоститом
ниж ней челю сти слева. Н али чие так и х си м п том ов, как вы сокая темпе­
ратура те л а 40°С , отек, гиперем ия слизистой десен и переходной
складки в области 35, 36, 37, 38 зубов, из десн евы х карм анов этих зу­
бов вы деляется гной; 35, 36, 37, 38 зубы п одвиж ны , при перкуссии бо­
лезн енн ы ; парестезия л ево й п оловины ниж ней губы (сим птом Венса­
на) сви д етельствует о н аличии острого одонтогенного остеомиелита
ниж ней чел ю сти слева.
З а д а ч а 6.
К стом атологу яви лась больная с ж алобам и н а болезненную
п рип ухлость в области ниж ней челю сти, общ ую слабость, высокую
тем п ературу те л а 38°С .
И з ан ам н еза заболевания вы яснен о, что неделю н азад заболел 38
зуб, к оторы й ран ее не лечен. Б ольная лечи лась сам остоятельно: при­
н и м ала ан альгети ки и осущ ествляла содовы е п олоскания. Т ри дня на­
зад боли в зуб е сти хли , но п о яви л и сь вы ш е п еречисленны е симптомы.
П ри осм отре чел ю стно-лиц евой области: наруш ение конфигу­
рации л и ц а за счет п р ип ухлости в о б л асти н иж ней челю сти слева.
К ож а над ней в ц вете не изм енена. О пределяю тся гиперем ия и при­
пухлость десн ы в области 36, 37, 38 зубов, п ереходная складка в этой
области сглаж ен а, при п альп ац ии вы явлен а ф лю ктуация. К оронка 38
зуб а разруш ен а, п еркуссия его п олож ительная.
1. П оставьте диагноз.
2. С каки м заб олеван ием н еобходим о проводить диф ф еренци­
альную ди агности ку?
3. П очем у с п оявлени ем п рип у х л о сти в области мягких тканей
ниж ней челю сти стихли боли в 38 зубе?
О твет:
1. Д ан н ы е ж ало б ы ан ам н еза м естного статуса соответствую т
клин ической характеристи ке острого гнойного периости та нижней
челю сти слева.
258
2 . С остры м гн ой н ы м п ериодонти том , с о стр ы м одон то ген н ы м
остеомиелитом.
3 . И з ан ам н еза б о л ьн о й вы яснен о, ч то н ачало заб о лев ан и я свя­
зно с 38 зубом, к о то р ы й р ан ее не лечи лся. У ч и ты вая то , что коронка
его разруш ена, м ож н о п олагать, что х р о н и ч ески й во сп ал и тельн ы й
0цесс в стадии о б острен и я вначале л о к али зо вал ся в п ер и о д о н тал ь­
ной щели 38 зуба. П о м е р е нарастания во сп ал и тельн ы х явл ен и й экс­
судат по си стем е ф ол ьк м ан о в ски х и гаверсовы х кан ал о в п р о н и к через
кортикальную п л асти н ку н иж ней ч ел ю сти п о д н ад к о стн и ц у , тем са­
мым давление в о б л асти п ер и о д о н та ум ен ьш и л о сь, о тч его и б о л и в 38
зубе стихли.
Тема: "Одонтогенные лимфадениты челюстно-лицевой об­
ласти и шеи".
Задача 1.
БольнаяД . 32 л ет, обр ати л ась с ж ало б ам и н а п р и п у х л о сть п р а­
вой щ ечной области. В о чаге п о раж ен ия п ер и о д и ч еск и в о зн и к а ю т бо­
левые ощ ущ ения, о тм еч ается п овы ш ен ие тем п ер ату р ы т е л а . В ср ед ­
нем отделе п равой щ еч н о й области соответствен н о у гл у р т а о п р едел я­
ется ограниченная п рип ухлость, см ещ аем ая, н еско л ьк о бо лезн ен ная,
кожные п окровы н ад п ри п у х л о стью н е и зм ен ены . П о л о с т ь р т а н е са­
нирована. Б ольная с ч и т ае т себя п р акти чески зд о р о во й .
1. П оставьте п редвар и тел ьн ы й ди агноз.
2. К аки е доп о л н и тел ьн ы е сведения и кл и н и ч еск и е д а н н ы е н еоб­
ходимы, чтобы п о стави ть о кончательны й ди агн о з и с о став и ть план
лечения?
3. К акое обсл ед о ван и е н ео бходи м о п р о вести д л я э т о й ц ели ?
Ответ:
1. В дан н ом сл у ч ае м ож но п редп о л о ж и ть с п е ц и ф и ч ески й или
неспецифический л и м ф ад е н и т щ ечного лим ф о у зла.
2. Н е д о стает сведен ий ан ам н ести ч еско го х ар ак тер а: к о гд а об­
наружен восп ал и тельн ы й и нф и льтрат, м ед ленн о и ли б ы стр о у в ел и ч и ­
вается в разм ере, отм еч ается л и боль в зубах н а в ер х н ей челю сти
справа?
3. Д оп ол н и тел ьн ое клин ич еское обслед ован и е: у то ч н и ть р а зм е ­
ры воспали тельн ого и нф и льтрата, его ко н си стен ц и я, взаи м о о тн о ш ение с окруж аю щ и м и тк ан ям и , нали чие ф лю ктуаци и . Н ео б х о д и м о п ро­
вести рен тген ол оги ческ о е и сследован и е зубов н а вер х н ей челю сти
справа; ведущ ий д оп ол н и тел ьн ы й м етод и ссл едо ван и я п р и н аличии
259
гнойного отделяем ого - это цитологический д л я вы явления друз или
м ицелия актин ом и цетов, а так ж е проведение им м унодиагностики.
Задача 2.
Б ольной Р. 28 лет, обратился с ж алобам и н а п рипухлость под­
н иж неч елю стн ой области слева, которую обнаруж ил случайно, полго­
д а назад. З а э т о врем я больном у п роводилось л ечен и е спиртовы ми
к ом п рессам и и ф изиотерап евти чески м и процедурам и. О днако, при­
п ухлость то увели ч и вается в разм ере, то ум еньш ается, появилась боль
и п овы ш ен ие тем п ературы тела. И ногда отм ечается ограни чен и е от­
кры вани я рта. Б ольной счи тает себя п рактически здоровы м . В под­
н и ж н еч ел ю стн ой области слева определяется увели ченн ы й , слегка
болезн ен ны й п лотн ы й и см ещ аем ы й лим ф атический узел. К о ж а над
ним н е и зм ен ена. О ткры ван и е рта свободное, безболезненное. П о­
л о сть р т а санирована.
1. П оставьте предварительн ы й диагноз.
2. С оставьте п лан доп олн ительн ы х исследований.
3. С оставьте п лан лечения.
Ответ:
1. П редвари тел ьн ы й диагноз: хронический лим ф ад ен и т под­
н иж неч ел ю стн ого л и м ф ати ческого у зл а слева.
2. Д л я п ровед ени я диф ф ерен ц иальн ой ди агн о сти ки со сп еци ф и ­
чески м л и м ф ад ен и то м н еобходи м о п ровести цитологическое и сследо­
вани е м атери ала, п олучен ного при ди агности ческой пункции, им м у­
н оди агн остику, рен тген ологи ческое и, в ряде случаев, патом орф оло­
ги ческое исследован и е.
3. Л ечен ие заклю ч ается в удалении п ервичного о чага одон то­
генн ой хрон ич еской инф екции, послуж ивш его п ричиной развития
л и м ф ад ен и та, в ком п лексн ой м естной и общ ей к о нсервати вн ой т ер а­
пии.
Задача 3.
Б ольной С. 34 лет, обратился с ж алобам и н а прип ухлость в под­
н иж неч ел ю стн ой области справа, которую обнаруж ил случай н о. С чи­
тает себя практи чески здоровы м . Н а основании клиники бы л п остав­
лен стом атологом д и агн о з склероаденита. В подн иж нечелю стн ой об­
л асти сп рава оп ределяется ограниченная п рип ухлость до 4,0 см в диа­
м етре, безболезн енн ая, см ещ аем ая, плотн ой конси стен ци и (хрящ епо­
добной). О ткры ван и е рта свободное. П олость рта не санирована.
1. П оставьте п редварительн ы й диагноз.
260
2. К аки е доп о л н и тел ьн ы е сведен ия и кл и н и ч ески е дан н ы е н еоб­
ходимы , чтоб ы п о стави ть о к о н ч ател ьн ы й ди агн о з и составить план
лечения?
3. К аки е об сл ед о ван и я н ео бх о ди м о п ровести для это й цели?
Ответ:
1. В дан н ом сл у ч ае м о ж н о п о стави ть следую щ и й п редвар и тел ь­
ный ди агноз: | н есп ец и ф и ческ и й или сп ец и ф и ч ески й л и м ф ад ен и т (си­
ф или тический ) в п од н и ж н еч ел ю стн о й о б л асти справа.
2. Н еобходи м ы д о п о л н и тел ь н ы е сведен ия: когда больн ой обн а­
руж ил п ри п ухл ость и с ч ем св язы вает ее п оявлени е, бы ваю т ли обо ­
стрения и какая реак ц и я о р ган и зм а н а эти о бострен и я? В каком со­
стоянии зубы , осо б ен н о н а н иж ней ч ел ю сти сп р ава? Н ет сведен ий о
состояни и дру ги х р еги о н а р н ы х узлов. О тсу тству ю т дан н ы е о со п утст­
вую щ их заб олеван иях.
3. Д ля п о стан овки о ко н ч ател ьн о го ди агн о за и составления п лан а
лечен и я н еобходи м о п р о вести кл и н и ч ески й осм о тр всех органов
больн ого, р ен тген о л о ги ч еск о е о б сл ед о ван и е л егки х, к остного скелета
и, обязательн о, сп ец и ф и ч ески е р еак ц и и В ассер м ан а или К ан а, а так ж е
и сследован и е п у н к тата л и м ф ати ч еск и х у злов для вы явлен ия бледной
треп онем ы .
З а д а ч а 4.
Б ол ьн ая М . 38 л ет, о бр ати л ась к врачу -сто м ато л о гу с ж алобам и
н а п оявлени е п од ко ж ей , в обл асти н и ж н ей челю сти слева, болезн ен ­
ного ш ари ка, п ри п у х л о сть м я гк и х ткан ей . О б щ ее состояни е у довле­
твори тел ьн ое.
И з ан ам н еза: 37 зу б бы л у дал ен ати п и чн о 2 дня назад.
О бъ екти вно: л и ц о асси м етр и ч н о за счет о грани чен н ого припухания в п од н и ж н еч ел ю стн о й области слева, к о ж а в ц вете н е изм енена,
при пальп ац ии - увели ч ен н о е, п одви ж н о е, болезн ен ное образование,
ок руглой ф орм ы , м я гк о -эл асти ч н о й конси стен ци и.
1. П оставьте д и агн о з
2. Н азн ач ьте н ео б х о д и м о е л ечен и е.
Ответ:
1. О стры й сер о зн ы й л и м ф а д е н и т п одн иж неч елю стн ой области
слева.
2. Л ечен и е консер вати вн о е.
З а д а ч а 5.
Б ольной К. 42 л ет, о бр ати л ся к в рачу-стом атологу с ж алобам и
н а п оявлени е п остоян н о й п у льси р у ю щ ей боли, п р ип ухлость мягких
261
ткан ей п одн иж нечелю стн ой области справа. У худш ение общ его со­
стояния, п овы ш ен ие тем п ературы те л а до 38°С.
И з анам неза: зуб 47 бы л у дален атипично 4 дня назад, после че­
го появился болезн ен ны й ш ари к в подниж нечелю стн ой области сп р а­
ва; болезн ен ность, прип ухлость нарастала.
О бъективно: л и ц о аси м м етри чн о за счет ограниченного припухания в п одн иж нечелю стн ой области справа, и нф и льтрат м алоподви­
ж ен, округлой ф орм ы разм ером 2x2 см, спаян с окруж аю щ им и тк ан я­
ми, к ож а н ад и нф и льтратом гип ерем и рован а, в складку не собирается,
и нф и льтрат резко болезн ен ен при пальпации. С гу сто к в лунке 47 от­
сутствует, л у н к а грязн о-серого цвета. В крови л ейкоц итоз 10-12х109л,
С О Э 35мл\г. С лизи стая о течн а и гиперем ирована.
1. П оставьте диагноз.
2. Н азн ач ьте н еобх о ди м о е лечение.
О твет:
1. О стры й гн ой н ы й лим ф ад ен и т подниж нечелю стн ой области
справа.
2. Л ечен и е ком п лексн ое в стационаре.
З а д а ч а 6.
Б ольной В. 40 лет, обратился к врачу-стом атологу с ж алобам и
н а п рип ухлость м ягки х тканей, резкую боль п одниж нечелю стной об­
ласти слева. У худ ш ен и е общ его состояния, п овы ш ен ие тем пературы
те л а д о 39°С. Р ан ее бо л ел 37 зуб.
О бъективно: л и ц о аси м м етри чн о за счет разл и то го инф ильтрата
м ягки х тк ан ей в подн иж нечелю стн ой области слева, к о ж а над ин­
ф ильтратом гип ерем и рован а, в складку н е собирается, инф ильтрат
резко болезн ен ен при пальпации. Зу б 37 разр у ш ен д о уровня десны ,
болезн ен ен при п еркусси и , п ереходная складка сглаж ена, болезненна
при п альпации, С О Э 35-40 м л\г, лей ко ц и то з 10-15х109л.
1. П оставьте ди агноз.
2. Н азн ач ьте н еобходи м ое лечение.
О тв е т :
1. А ден оф л егм о н а п о дн иж нечелю стн ой области слева.
2. Л ечен и е к ом п лексн о е в стационаре.
262
Тема: "Флегмоны и абсцессы в области околочелюстных
тканей верхней челюсти".
Задача 1.
Б ольнаД . 63 лет, в тяж ел о м со сто ян и и п о сту п и л а в клин ику с
ж алоб ам и н а резки е п осто ян н ы е н о ю щ и е б о л и в о б л асти п раво й поло­
вины головы , н евозм ож н о сть глотан и я, о тк р ы ван и я рта, общ ую сла­
бость, озн об, п овы ш ен ие тем п ер ату р ы т е л а д о 4 0°С . И з ан ам н еза вы ­
явлен о, что д в а дня н азад в п о ли к л и н и ке п о м есту ж и т ел ь ства п роиз­
води лось удал ен и е 17, 18 зубов по п о во д у о б о стр ен и я хронического
п ериодонти та. Н есм отря н а у дален и е, боли в о б л асти верхней челю сти
у си ли вал и сь, р асп ростран и л и сь н а всю п р аву ю п о ло ви н у головы , п р о ­
гресси ровал о ограни чен и е откр ы ван и я рта, н ар астали боли при гло та­
нии. О бъ екти вно: к ож н ы е п о кр о в ы б л ед н ы е, л и ц о п окры то холодн ы м
потом , н а вопросы врач а о твеч ает вяло. Т е м п ер ату р а те л а при п о сту п ­
л ени и 41,2°С . О п ред еляется о тек м я гк и х т к а н е й в в и соч н о й и около­
уш н о-ж евател ьн ой обл астях с п р ава (си м п то м "п есо чн ы х часов"), а
такж е о тек верхнего и н иж него век п р аво го глаза. К о ж а п равой височ­
ной о б л асти в ц вете не и зм ен ена, о д н ак о п р и п альп ац и и в то л щ е в и ­
сочной м ы ш ц ы оп редел яется резко б о л езн ен н ы й , плотн ы й, с н ечетки ­
ми к он турам и восп ал и тельн ы й и н ф и льтр ат. Ф л ю кту ац и и не оп ределя­
ется. О ткры ван и е р та н евозм ож н о, о тм еч аю тся л и ш ь н езнач и тельн ы е
резко болезн ен ны е бок овы е дви ж ен и я н и ж н ей чел ю сти . В ротовой
полости сл и зи стая об ол о ч ка п ер ех о д н о й ск л ад к и с в естиб улярн ой
стороны н а у р о в н е 16 зу б а и о тсу тству ю щ и х 17, 18 зубов гип ерем и рована, отечн а. П ри п альп ац ии по н ап р ав л ен и ю к бугру верхней ч ел ю ­
сти оп редел яется резк о болезн ен ны й в о сп ал и тельн ы й инф ильтрат.
Т акж е н аблю дается о тек сл и зи сто й о б о л о ч ки м ягк о го н е б а и верхних
отделов боковой стен ки глотки справа.
1. П оставьте ди агн о з, укаж и те о с н о вн ы е к л и н и ч еск и е си м п то ­
мы, на осн ован ии к оторы х п оставл ен ди агн о з.
2. С оставьте п лан лечения.
3. У каж и те л ок али зац и ю и н ап р ав л ен и е р азр езо в , которы е н еоб­
ходимо п р овести д л я адек ватн о го в скр ы ти я в о сп ал и тельн о го очага.
4. У каж ите особен н о сти д ан н о го о п ер ати вн о го вм еш ательства.
Ответ:
1.
Ф легм он а височной , п о д в и со ч н о й , к р ы л о н ебн о й областей
справа. О сновны е клин ические си м п то м ы : б о л и при гло тан и и , н евоз­
можность откры вани я рта, нали чие во сп ал и тел ьн о го и н ф и льтр ата в
височной области , а так ж е за бугром вер х н ей чел ю сти , си м п то м "пе­
сочных часов", вы сокая степ ень и н то к си кац и и .
263
I
2.
Н еобхо ди м о провести р ен тген ологи ческое и сследование для
того, чтобы вы яснить, не осталось ли в области л унок удаленны х зу ­
бов остаточн ы х корней. Е сли таковы е им ею тся, и х удаление необхо­
ди м о п лан и ровать после снятия о стры х воспалительны х явлений.
П Х О гной н ого о чага осущ ествляется к ак внутри ротовы м , так и внеротовы м путям и с н алож ением контрапертур. В ком п лексе послеопера­
ц ион н ы х противовосп алительн ы х м ероп ри яти й н еобходим о проведе­
н ие и нф узи онн ой терап ии для снятия и нтоксикации, улучш ени я рео­
л оги ч ески х свойств крови.
3. В н утри ротовой разрез проводится по п ереходной складке с
вестиб улярн ой сторон ы от бугра верхней челю сти до уровня 15 зуба.
Ч ерез этот разрез туп ы м путем необходи м о пройти в подвисочное и
кры лон ебн ое п ространство. В неротовой р азр ез вы полняется в височ­
н ой области косо по переднем у краю височ ной мы ш цы . П ри зн ачи ­
тел ьн ом п ораж ен и и височной области гной н ы м воспалительны м про­
цессом м ож но вы п олни ть дугообразны й р азрез по верхнему краю ви­
сочн ой м ы ш цы .
4.
О собен н о стью данного оперативного вм еш ательства является
н еобходи м ость вскры тия всех к летчаточн ы х пространств этой облас­
ти , которы е расп олагаю тся меж ду и п о д тр ем я слоям и мы ш цы . О пе­
рация закан чи вается обязательны м н алож ен ием контрапертур меж ду
внеротовы м и внутриротовы м разр езам и с введением сплош ного
сквозного дрен аж а.
Задача 2.
Б ольной М . 46 лет, обратился с ж ало б ам и н а ум еренны е ною ­
щ и е боли в области верхней челю сти слева, и рради ирую щ и е в левую
заты лочную область, висок. Т акж е б есп о к о ят боли при глотании, от­
м ечается ограни чен и е откры вания рта. П о вы ш ен и е тем п ературы тел а
до 37,5°С . И з ан ам н еза вы явлено, что неделю н азад заболел 27 зуб.
Б есп окои ли постоян ны е ною щ ие боли, у си ли ваю щ и еся при накусы ва­
нии. Б ольной к врачу не обращ ался, сам о сто ятел ьно прим енял теплы е
содовы е п олоскания. В течен и е четы рех дн ей боли в зу б е прош ли, од­
нако н акан ун е обращ ени я к врачу п оявили сь боли при глотании и от­
кры вани и рта. О братился к Л О Р -врачу, при осм о тр е - патологии Л О Рорганов не в ы явлен о, бы л направлен н а консультацию к стоматологу.
О бъективно: определяется еди н ичны й , у вели ченн ы й , болезненны й
л и м ф ати чески й узел в п озадичелю стной области слева. Н езначитель­
ный отек м ягких тканей н ад скуловой дугой слева. О ткры вание рта
1,0-1,5 см, резко болезн ен ное в области верхней челю сти, в задних ее
отделах слева. П ри внутриротовом о см отре - коронковая часть 27 зуба
264
части ч н о разруш ен а, п еркусси я слабо болезн ен на, о тм еч ается п од­
в и ж н о сть II степ ен и . П ер ех о дн ая ск л ад к а с вести б у ляр н о й сто р о н ы на
у р о в н е 2 6 , 27, 28 зубов отечн а, гип ер ем и р о ван а, п альп ац ия ал ьвео ­
л яр н о го о т р о стк а безболезн енн а. П ри п альп ац и и з а бу гр о м верхней
ч ел ю сти с л ев а о п редел яется резко болезн ен ны й воспали тельн ы й и н ­
ф и л ьтрат. П ри р ен тген о л о ги ческ о м и ссл едо ван и и 2 7 зу б а отм еч аю тся
у ч астк и р азр еж ен и я ко стн о й тк ан и в области к о р н ей и б и ф у р кац и и с
н еч етк и м и контурам и , глу б о ки е костны е карм аны .
1. П о ста вьте ди агн о з, со ставьте план лечения.
2. О п и ш и те м етодику оп ер ати вн о го вм еш ательства.
3.
У каж и те, с чем связан ы так и е к л и н и ч еск и е си м п том ы , к ак ог­
р ан и ч ен и е отк р ы в ан и е р т а и бо л езн ен н о сть при глотании.
Ответ
1. Д и агн оз: абсц есс п о дви со ч н о й ям ки слева. П лан лечен и я:
у д ал ен и е 27 зуба, П Х О гной н ого о чага, п ро вед ен и е п р о ти во во сп ал и ­
тел ьн о го л ечен и я.
2. П о д м естн о й и нф и льтр ац и о н н о й и ли ту б ер ал ьн о й ан естезией
с п р ем ед и к ац и ей п ро и зво ди тся р азр ез слизистой о бо л о ч ки по п ере­
ходн ой ск л ад к е с в ести б у ляр н о й сто р о н ы н а у р о вн е 25-28 зуб ов. З а ­
тем ту п ы м п утем , и спользуя и зогн уты й п о п ло ско сти к р о во о стан авл и ­
ваю щ и й заж и м (т и п а Б и льр о т), очен ь о сторож н о, чтоб ы н е вы звать
к р овотеч ен и я и з кры л о ви д н о го венозн ого сп летен и я н у ж н о п р о ни к­
нуть в п о д в и со ч н у ю ям ку. Д л я этого, о р и ен ти р у ясь н а б у го р верхней
челю сти, и н стр у м ен т п р оводится кзади к вер х у и к нутри . П осле
вскры тия абсц есса, в рану ввод ится рези н о вы й вы п ускн и к. М естно:
больн ом у н азн ач аю тся т еп л ы е р отовы е ванн очки с ги п ертони чески м и
растворам и. Д р ен аж н ы е тр у бк и в п оследую щ ем не м ен яю тся, а лиш ь
п одтяги ваю тся д о м о м ен та п рекращ ени я гноетечени я.
3. О гр ан и ч ен и е о ткры вани я р т а и б о л езн ен н о сть п р и глотании
связан ы с т ем , что во сп ал и тельн ы й п роцесс л о к али зу ется в области
м ед иальн ой и л атер ал ь н о й к р ы л о ви д н ы х м ы ш ц , п р и н и м аю щ и х у ч а­
стие в д в и ж ен и я х н иж ней челю сти, а так ж е в области в ер х н и х отделов
боковой стен ки глотки.
З а д а ч а 3.
Б о л ьн о й А . 42 лет, п о ступи л в к лин ику с ж ало б ам и н а п о сто ян ­
ные н ою щ и е, т у п ы е боли в л ево й височ ной области , п ри п у х л о сть в
той ж е области , о гр ан и чен и е откр ы ван и я рта, б о л езн ен н о сть при д ви ­
жении н и ж н ей ч ел ю сти , более вы раж енн ую при бо ко вы х движ ениях,
головные боли , общ ую сл абость, недом оган ие. И з ан ам н еза вы явлен о,
что д в а м еся ц а н азад н а п ро и зво дстве больн ой п о лучи л травм у: у дар в
265
тем ен н ую и височ н у ю области слева тупы м м еталли ческим п редм е­
том (м етал л и ческая деталь). Т р авм а соп ровож далась р азры вом м ягких
тканей. С ди агн озо м : рвано-уш ибленн ая ран а тем ен но-ви сочн ой об­
ласти , сотр ясен и е головного м озга госпи тализирован в нейрохи рурги ­
ческое отделен ие. П ро и зведен а п ервичная хирурги ческая обработка,
уш и ван и е р ан ы , л ечен и е сотрясения. П овреж ден ие костей черепа не
бы ло в ы явлен о. П о сле проведенн ого лечен и я бы л вы писан, однако
сохран или сь ж ал о б ы н а прип ухлость в височной области, слабо б о ­
л езн енн ую п р и п альп ац ии . Б есп окои ло так ж е незначи тельн ое ограни­
чен и е о тк ры ван и я рта. В течен и е всего последую щ его врем ени тем п е­
ратура те л а держ ал ась в пределах субф ебрильн ы х ц иф р, часто бесп о ­
коили головн ы е боли, одн ако, больной к врачу не обращ ался. Н еделю
н азад б ол и в височ ной области стали у си ли ваться, п рипухлость у ве­
л и ч и вал ась, п рогресси р о вал о ограни чен и е откры вания рта. Б ольной
обрати лся в рай онн ую п оликлинику к н европатологу. Т ам ж е был
п рокон сультирован : хирургом и стом атологом . Н аправлен стационар
челю стно-л иц евой хи рургии. О бъективно: определяется ум ер ен н о ­
болезн ен ны й п р и п альп ац ии воспали тельн ы й и нф и льтр ат с нечетким и
гран и ц ам и в л евой височ ной области. К о ж а над ним слабо гиперем ирована, си ню ш н а, в складку не собирается. В передн е-верхни х отде­
л ах ви соч н ой области определяется н ебольш ой участо к ф лю ктуации.
К о ж а н ад н и м р езк о гиперем ирована, истончена. О ткры вание р т а до
2см , болезн ен ное. Б оковы е дви ж ен ия ниж ней челю сти ограничены ,
болезн ен ны . П р и рен тген ологи ческом и сследовании костей ч ер е п а в
области л ево й в и со ч н о й кости определяется н есколько участков раз­
реж ени я к остн ой тк ан и о т 0,5 до 1,0 см. Ч еткость контуров различная.
В н утри у ч астк о в разреж ени я определяю тся участки костной ткани,
п охож и е н а тен и ф орм и рую щ и хся и сф орм и рован ны х секвестров.
1. П оставьте ди агноз, проведите его обоснование.
2. С о ставьте план лечения.
3. У к аж и те анатом ические грани ц ы височной области.
Ответ:
1. О бо стр ен и е хрон ического посттравм ати ческого остеом иелита
в и соч н ой кости слева. Ф легм он а ви со ч н о й области слева (остеоф лег­
мона). Р еш аю щ и м и в постановке ди агн о за хрон ического остеом иели­
т а явл яю тся ан ам н ести ч ески е данны е: тр авм а височной области, дли ­
тел ьн ое сущ ествован и е воспали тельн ого п роцесса, а такж е данны е
р ен тген ол оги ческ ого исследования, со ответствую щ ие хроническом у
дестр у к ти вн о м у остеом и елиту и зм ен ени я костной ткани. Развитие
ф легм он ы хар ак тер и зу ет наличие болезн ен ного обш ирного воспали­
266
тел ьн ого и н ф и льтр ата в глу б о к и х о тдел ах височ ной области , ф лю к­
туац и я, п рогресси рован и е н ар у ш ен и я ф ункц ий .
2. Л ечен и е зак л ю ч ается в П Х О гн ой н ого очага. П ри этом необ­
ходи м о п рои звести реви зи ю всех кл етчато чн ы х п р о странств дан н ой
области во и збеж ан и е о бр азо ван и я карм ан ов и затеков. В п ослео п ер а­
цион н ом веден ии бол ьн о го о б язател ьн о до л ж ен п р и н и м ать у части е
н европ атол ог и ли н ей ро х и р у р г. П о с л е сн яти я о стр ы х воспали тельн ы х
явл ен и й бол ьн ой д о л ж ен б ы ть п ер евед ен н а л еч ен и е и н аблю д ени е в
н ей рохи рурги ч еское о тдел ен и е, где б у д ет о сущ ествляться лечен и е о с­
теом и елита.
3. Г ран и ц ам и в и со ч н о й о б л асти являю тся: сверху и сзади - ви­
сочная л и н и я л об н о й и т е м е н н о й к остей; снизу - п о двисочны й гребен ь
осн овн ой кости; сп еред и - с к у л о вая ко сть и скуловой о тр о сто к л обн ой
кости; сн аруж и - ск ул овая ду га; вн у тр и - височная п лощ адка, которая
о б разован а височ ной , т е м е н н о й и о сн о вн о й костям и. В в и со ч н о й об­
ласти р азл и ч аю т н еско л ьк о к л етчато чн ы х п р о странств: п одкож ны й
ж и ров ой слой (м еж д у ко ж ей и ап о н ев р о зо м височ ной м ы ш цы ); слой
меж ду ап он еврозом и ви со ч н о й м ы ш ц ей. В и со ч н ы й ап оневроз, д о с ­
ти гн ув скул овой дуги , р асщ еп л яется н а две п ласти н ки , из кото р ы х од­
на п ри к реп ляется к н ар у ж н о й , а др у гая - к вну тр ен н ей п оверхн ости
дуги, образуя м еж апон евротическО е кл етчато чн о е п ространство ви ­
сочной области.
Задача 4.
Б ол ьн ая, 37 лет, п о с ту п и л а в к лин ику с ж ало б ам и н а резки е, п о­
стоянны е н ою щ и е боли в п р аво й п о ло ви н е головы , боли при гло та­
нии, н евозм ож н ость о тк р ы ван и я рта, н ар у ш ен и е зрен ия: дип лопи ю ,
сниж ение о строты зрен и я п р аво го глаза. В ы р аж ен ы си м п том ы и нток­
сикации: п овы ш ен и е т е м п ер ату р ы те л а д о 39,0-39,5°С , голо во кр у ж е­
ние, тош н о та, рвота, озн о б, н ар у ш ен и е д еятел ьн о сти ж елудочн окиш ечного тр ак та. И з а н ам н еза вы явл ен о , что тр и дн я н азад заболел
18 зуб. Б есп окои л и п о сто ян н ы е, н о ю щ и е боли , уси ли ваю щ и еся при
накусы вании. К в рачу не об р ащ ала сь, п р и н и м ал а аналгетики. Д в а дня
назад боли р асп р о стр ан и л и сь н а всю п равую п олови ну верхней челю ­
сти, ирради ировали в ухо, в висок. П о яви л и сь боли п р и глотании, ог­
раничение и бол езн ен н о сть п р и о тк р ы в ан и и рта. С и м птом ы бы стро
нарастали, о к ол о п олу су то к н азад п р и со ед и н и ли сь си м п то м ы н аруш е­
ния зрения. О бъ екти вно: о п р ед ел яется о тек в о к о лоуш но-ж евательной
и височной областях сп р а в а (си м п то м "песочн ы х часов"). П альп ац ия в
этих областях безбол езн ен н а. Р езк о вы р аж ен о тек верхнего и ниж него
Век правого глаза, веки п о л н о стью сом кн уты . К о ж а и ко н ъ ю н кти ва
267
обои х век гиперем ированы . О пределяется так ж е отек обоих век л ево ­
го глаза. П ри сим м етри чн ом н адавли вани и н а глазны е яблоки опреде­
л яется резкая болезн ен ность сп рава. О ткры вание р т а полностью огра­
н ичено, в 18 зубе и м еется глубокая кариозная полость, перкуссия р ез­
ко болезненная, подвиж ность II степени. С лизистая о болочка пере­
ходн ой складки и д есн ы с вестиб улярн ой стороны н а уровне моляров
гип ерем и рован а, отечна, о п р еделяется отек в области кры ловидно­
челю стной складки справа. П ри п альпации в области бугра верхней
челю сти сп рава и за бугром тк ан и и нф и льтрированы , резко болезнен­
ны . П ри рен тген ологи ческом и ссл едо ван и и в области 18 определяется
разреж ени е костной ткан и в области вер х у ш ек корней с четким и кон­
турам и , разм ером 0,4-0,5 см.
1. У каж ите п олн ы й ди агноз, составьте план лечения.
2. У каж ите оп еративны е п о дх о ды для вскры тия воспалительны х
очагов.
3. С чем связано н али чие о тек а о бои х век левого глаза?
4. К аки е сп еци алисты до л ж н ы бы ть привлечены для лечения
больн ого?
О твет:
1. О бострен ие хр о н и ч еско го п ер и о д о н ти та 18 зуба. Ф легм она
п одвисочной , кры лон ебн ой ям о к справа. Ф легм он а орбиты справа.
П лан лечения: удален и е 18 зуба, П Х О гнойного очага, и его дрен и ро­
вание. П роведени е м асси вн ого м естн ого и общ его противовоспали­
тел ьн ого, антибактериального, дезин токсикац ион ного и си м птом ати­
ческого лечения.
2. Д ля П Х О гнойного о чага при ф легм он е п одвисочной и кры ­
лон еб н ой ям ок и спользую т со четан и е внутриротового (по переходной
складке н а уровне м оляров) и вн еротового (по переднем у краю височ­
ной м ы ш ц ы ) разрезов. И з эти х разрезов прони каю т и вскры ваю т
гн ой н ы е очаги в п одвисочной , к р ы лон ебн ой ямках, производят реви­
зию височной области. В к о нтрап ертуру вводятся сквозны е дренаж и.
Д ля вскры тия ф легм он ы орбиты производи тся вскры тие верхнечелю ­
стной пазухи с соответствую щ ей сторон ы тради ц ион ны м способом.
Г ной ны й очаг вскры вается путем треп ан ац и и верхнезадней стенки па­
зухи. Э вакуация гной н ого о тделяем ого осущ ествляется через соустье
с н иж ним носовы м ходом .
3. Н аличие отека обоих в ек левого глаза связано с тем, что вос­
п алительны й отек расп ространи лся п о п ериневральной клетчатке пра­
вого зрительного нерва, через п ер екр ест правого и левого зрительны х
н ервов и затем по перин евральн ой клетчатке левого зрительного нер­
в а в полость левой глазницы , н а ее клетчатку.
268
4. О ф тальм олога, н европ атолога.
З а д а ч а 5.
Б ольной Л . 27 лет, п осту п и л с ди агн о зо м : п ерелом ск у л о о р би ­
тал ьн о го к ом п лек са слева. Т р авм у п о лу ч и л в автом оби льной к атаст­
роф е. В анам незе: кратко вр ем ен н ая п отеря сознания. С м о м ен та т р а в ­
м ы п остоян н о бесп о ко и т то ш н о та, п отеря ап пети та, ж аж да, голово­
к руж ен и е. Д важ д ы бы л а рвота. В к лин ике п р о и зведен а о п ераци я ре­
п ози ц и и ск ул оорби тальн о го к о м п лек са слева. Ф и ксаци я п о сле р еп о ­
зи ц и и удовл етвори тел ьн ая, до п о л н и тел ьн ы х средств для ф и ксац и и не
п он ад оби л ось. К лин ич ески у бо л ьн о го вы р аж ен п осттравм ати чески й
о тек л ево й полови ны лица, м н о ж ествен н ы е ссади н ы , м елкие рваноу ш и б л ен н ы е раны , ко то р ы е бы ли о бр аб о тан ы и уш и ты . Н а вто р о м
этап е п осле операци и со сто ян и е бо льн ого стало ух у дш аться, те м п е р а ­
т у р а те л а п овы си л ась д о 38,5°С , п о яви л ся озн об, т о ш н о т а уси ли лась.
С тали н арастать боли в о б л асти средн ей зо н ы л и ц а слева, н аиболее
и н тен си вн ы е в области глазни ц ы . О тек о б о и х век л ево го глаза у вели ­
чи лся, п ояви л ась гип ерем и я кож и и слизистой о болочки к о н ъ ю н кти ­
в альн ого м еш ка. П оявил ся о тек о б о и х в ек п равого глаза, экзоф тальм
слева. О стр о та зрен ия п равого гл аза с т а л а п ро гр есси вн о сн иж аться.
П ри о д н о врем ен н ом н адавли вани и н а о б а глазн ы х я б л о к а сл ева о тм е­
чается резкая боль. Д ви ж ен и я л ево го глазн о го я б л о к а резко о гр ан и че­
ны . Н и стагм п равого глаза.
1. П оставьте ди агноз, укаж и те, с чем м о ж ет бы ть связан о р азв и ­
т и е дан н ого п атологи ческого состояни я.
2. У каж и те каки е н аиболее сер ьезн ы е осл о ж н ен и я м о гу т р а з­
виться в дан н ом случае.
3. О п и ш и те м етодику о п ер ати вн о го вм еш ательства.
4. К аки е п ризн аки н есу щ ествен н ы для д ан н о го заб олеван ия?
Ответ:
1. Ф л егм он а ор би ты слева. Р азв и ти е о строго гной н ого во сп ал и ­
тел ьн ого п роц есса м о ж ет бы ть связан о с н агн оен ием гем ато м ы р етр о ­
бульб арного п ространства, п о яви вш ей ся в р езу л ьтате тр авм ы .
2. Н аи б олее серьезн ы е осл о ж н ен и я п ри ф л егм о н е о р би ты сл е­
дую щ ие: н евр и т зри тельного н ер ва с п о тер ей зрен ия, вовл ечен и е в
процесс глазного ябл о к а и н ео бх о ди м о сть в п о следу ю щ ем его у д ал е­
ния, расп ростран ен и е воспал и тельн о го п р о ц есса п о хо ду зр и тел ьн о го
нерва, через его п ер екр ест н а глазни ц у с п роти во п о л о ж н о й сторон ы ,
расп ространен и е гной н ого во сп ал и тельн о го п р о ц есса чер е з верхню ю
глазничную щ ел ь в п олость черепа.
269
3. В скры ти е ф легм он ы о рби ты ц елесообразн ее проводить через
верхнечелю стн ую пазуху. Д ля этого после обезболи ван ия проводится
вн утри ротовой разрез по вестибулярн ой п ереходной складке н а у р о в­
не 22-27 зубов. О бн аж ается п ередн ебоковая стен ка верхней челю сти,
тр еп ан и руется костная стенка, о тделяю щ ая полость п азухи от полости
глазн и ц ы в верхнезаднем отделе. Ф орм ируется костное окно ди ам ет­
ром ок оло 1,0 см. Ч ерез него п рони каю т в р етробульбарное простран­
ство, тем сам ы м вскры вая гнойны й очаг. В ы п олняется соустье с ниж ­
ним н осовы м ходом , р ан а в полости р т а уш и вается наглухо. П ри вы ­
раж ен н ом воспалении, соп ровож даю щ ем ся инф и льтрац и ей век, ц еле­
сообразн о доп олн ительн о п р оизводи ть наруж ны е разрезы по ниж не н аруж н ом у краю орбиты и затем ту п ы м путем вскры вать пораж енны е
тк ан и , прони кая м еж ду костной стен кой орбиты и глазны м яблоком.
Р еш ать вопрос об энуклеац ии долж ен оф тальм олог.
4. Н есущ ествен н ы м и для дан н ого заболеван ия являю тся п ризн а­
ки, характери зую щ и е у дан н о го бо льн ого сотрясени е головного мозга:
п отеря созн ани я, тош н ота, головокруж ен и е, нистагм . Н аличие данны х
п ризн аков свид етельствует о н ео бходи м ости участи я в лечен и и этого
бол ьн ого н европатолога.
З а д а ч а 6.
Б ольной С. 28 лет, в состояни и алкогольн ого опьянения бы л и з­
б и т н еизвестн ы м и н а улиц е пять д н ей назад. К врачу д о настоящ его
м о м ен та не обращ ался. П ри обращ ени и ж алуется н а постоянны е
н ою щ и е боли в п равой височной области , и ррадиирую щ ие в заты лоч­
ную , тем ен н ую области и ш ею . Т акж е ж алуется н а резко болезненную
п рип ухл ость в п равой височной области, ограни чен и е откры вания рта,
боли и ограни чен и е боковы х дви ж ен и й ниж ней челю сти. Н аиболее
и н тен си вн о п еречи сленн ы е сим п том ы нарастали в течен и е последних
суток. П ри объективн ом обследован и и о ткры вани е р та до 1,5 см, бо­
лезн ен н ое, боковы е дви ж ен ия о тсутствую т, при п опы тке боковы х
дви ж ен и й возн и к ает резкая боль в п р аво й височной области. В правой
в и соч н ой области п альпируется р езк о болезненны й воспалительны й
и нф и льтрат, зан им аю щ и й 2/3 области. К о ж а над ним резко гиперемирована, в складку не собирается. О пределяется ф лю ктуация в центре
и нф и льтрата. П ри рен тген ологи ческом обследовании н али чие пере­
л о м а костей лиц евого и м озгового ч ер е п а не вы явлено.
1. П оставьте ди агноз, укаж ите, с чем связан о развити е данного
заболеван ия.
2. С оставьте план лечения.
Ответ:
270
1. Ф л егм о н а ви со ч н о й обл асти сп рава. О стры й гн о й н ы й в о сп а­
л и тел ьн ы й п роцесс развился в р езу л ьтате н агн оен ия гем ато м ы , п о л у ­
чен н о й во врем я травм ы .
2. П л ан лечения:
а) в скры ти е ф л егм о н ы н аруж н ы м д о сту п о м , др ен и р о ван и е раны ,
п р овед ен и е м естн ого и о б щ его п ротиво во сп ал и тел ьн о го лечен и я;
б ) сан ац и я п о ло сти рта;
с) к о н сул ьтац и я Л О Р -в р а ч а н а п р едм ет л ечен и я х р о н и ч еско го
д в у сто р о н н его в ерхн еч ел ю стн о го си нуси та.
З а д а ч а 7.
Б ол ьн ом у М . 35 л ет, в п о ли кл и н и ке по м есту ж и тел ьства п р о во ­
д и л ась п лан овая сан ац и я п о ло сти рта. Д в а дн я н азад п о д м естн о й ан е­
стези ей п рои зводи л ось лечен и е ср едн его кариеса 2 7 , 2 8 зу б о в. П ридя
д о м о й п осле п о сещ ен и я врача, бо л ьн о й о бн аруж ил н езн ач и тельн у ю
п ри п ух л ость в ви со ч н о й о б л асти слева. С ам остоятельн о п ри м ен ял т е ­
п лы е рото вы е п о лоск ан и я, п о лу сп и р то вы е ком п рессы н а висо ч н у ю
область. К в ечеру то го ж е д н я п о яви л ась ту п ая н ою щ ая б о л ь в области
верхней ч ел ю сти сл ева, ви со ч н о й о б л асти слева. Б о л ь п о степ ен н о н а­
растала. Н а сл едую щ и й ден ь у тр о м о б н ар у ж и л н еко то р о е у в ели ч ен и е
п рип ух л ости , к оторая п р и до тр аги ван и и о ставалась безболезн енн ой .
П оявили сь б ол и в горле слева, затр у д н ен н о е бо л езн ен н о е о тк р ы ван и е
рта. К врачу не обрати л ся. В те ч е н и е сл едую щ его дн я си м п то м ы н а­
растали. Т ем п ер ату р а т е л а п о вы си л ась д о 38,5°С . Б оли стал и н естер ­
пим ы м и. Б ри гад ой "ск о р о й пом ощ и " д о став л ен в к лин ику х и р у р ги че­
ской стом атол оги и . П р и о см о тр е оп р едел яется о те к в ви со ч н о й и о к о ­
л о у ш н о-ж евател ьн ой о б л астя х с л е в а (си м п том "п есо чн ы х часов"),
отек верхнего и н и ж н его в ек л ев о го глаза. П альп ац ия ви со ч н о й о бл ас­
ти безболезн енн а. Г ло тан и е затр у д н ен о , бо лезн ен но, о тк р ы ван и е р та
до 0,5 см , болезн ен ное. П р и п альп ац и и з а бугром вер х н ей ч ел ю сти
слева о п редел яется резк о б о л езн ен н ы й и нф и льтрат. С л и зи стая обо ­
лочка в этой о б л асти ги п ер ем и р о ван а, отечна.
1. П оставьте ди агн о з. У каж ите, с чем м ож ет бьггь св язан о в о з­
никновение д ан н о го в о сп ал и тельн о го п ро ц есса?
2. Н а осн о ван и и к аки х п р и зн ако в м ож но п о д тв ер д и ть и ли и с­
клю чить расп р о стр ан ен и е гной н ого воспал и тельн о го п р о ц есса в ви­
сочную о б л асть и в п оло сть глазн и ц ы ?
3. К аки е разр езы н ео бх о ди м о вы п о л н и ть для вскры тия гной н ого
очага дан н ой л ок али зац и и ?
Ответ:
271
1. Ф легм он а подвисочной и кры лонебной ям ок слева. Развитие
ф легм оны связан о с нагноением гем атом ы в подвисочной ямке, воз­
никш ей после проведени я туберальн ой анестезии. Б ы стрейш ем у н а­
гноению гем атом ы м огло способствовать прим енение больны м согре­
ваю щ их ком прессов.
2. В дан н ом сл учае клинически м ож но исклю чить расп ростра­
нение гнойного п р о ц есса в височную область, так как там не опреде­
ляется наличие воспали тельн ого инф ильтрата, пальпация безболез­
ненна. Д ля и склю чен ия распространения воспалительного процесса в
полость глазницы н еобходи м о проверить сим птом В ернадского: при
надавливании н а о б а глазны х яблока возникает боль, если ретробуль­
барная кл етч атк а по р аж ен а воспалением .
3. Н еобходи м о вы п олни ть д ва разреза: внутриротовой по пере­
ходной складке п реддвери я полости р т а н а уровне 26-28 зубов и внеротовой по переднем у краю височной мы ш цы с н алож ением контра­
пертуры.
З а д а ч а 8.
У больн ого О. 43 л ет, при осм отре обнаруж ен резко болезн ен ­
ный воспали тельн ы й и нф и льтрат в левой височной области, зани­
м аю щ ий передние 2/3 части этой области. К ож а н ад ним гиперемирована, в складку не соби рается. В переднениж них отделах инф ильтрата
определяется си м п том ф лю ктуации. О ткры вание рта и боковы е дви­
ж ения челю сти ограни чен ы , резко болезненны . П олость р та не сани­
рована.
1. К аки х дан н ы х н е до стает для постановки окончательного ди ­
агноза?
2. П оставьте ди агн о з на основании им ею щ ихся данны х. В оспа­
лительн ы й процесс какой локализации в первую очередь необходимо
исклю чить или п одтверди ть в данном случае и почем у? Н а основании
каких признаков?
3. К акие о б стоятел ьства необходим о учи ты вать при составлении
плана лечения?
О твет:
1.
П реж де всего н еобходим о уточн и ть ж алобы больного: точная
локализация, характер боли , степень и характер наруш ения ф ункций,
общ ее сам очувствие. Н е до стает ан ам нестических данны х: когда, в
связи с чем возникло заболеван ие, ди н ам и ка его развития до м ом ента
обращ ения, какое л еч ен и е п роводилось? Н е достает дан н ы х клиниче­
ского обследован и я, п реж д е всего, касаю щ ихся степени и характера
наруш ения ф ункций. Н еобходи м о вы яснить, имею тся ли ещ е какие-
272
л и б о п ризн аки воспален ия в т к ан я х со седн и х о бластей . Н ет данны х,
у к азы в аю щ и х на причин у р азвити я во спален ия. Н ет д ан н ы х р ен тген о­
л оги ч еского обследован и я: со сто ян и е зубо чел ю стн о й си стем ы , со­
стоян и е костей м озгового черепа.
2. Ф легм он а височ ной области слева. Н ео бх о ди м о исклю чить
или п одтверди ть н али ч ие во сп ал и тельн о го п р о ц есса в подвисочной и
к ры лон ебн ой ям ках, т а к как и золи р о ван н о ф л егм о н а височ ной облас­
т и встречается крайн е редко - при н епосредствен ной тр авм е или ин­
ф иц и рован и и дан н ой области . Ч ащ е всего ф л егм он а ви со ч н о й области
в о зн и к ает п ри расп ространен и и п р о ц есса и з п одви со ч н о й области.
Н еобходи м о вы ясни ть сл еду ю щ и е данны е: н ар у ш ен и е и болезн ен ­
н ость глотан и я, н али ч ие во сп ал и тельн о й и н ф и льтрац и и тк ан ей за буг­
р о м верхней челю сти. П р и расп ро стр ан ен и и гной н ого отделяем ого в
кры л он ебн ую ям ку м о ж е т присоед ин яться о те к век.
3. Н еобходи м о у ч и ты вать д в а обстоятельства:
а) н али чие и хар ак тер причин р азвити я воспаления;
б) то ч н ая локали зац и я и р асп р о стр ан ен н о сть о строго гнойного
воспали тельн ого п роцесса.
З а д а ч а 9.
Б ольная К. 47 лет, п о сту п и л а в клин ику челю стно-лиц евой хи­
рургии д в а дн я назад. П р и обслед ован и и п о ставлен ди агноз: абсцесс
п одви соч н ой ям ки сп рава. П роизведен вн у три ротовой разрез, получе­
но н ебольш ое к оличество гной н ого о тделяем ого, введен дрен аж . Н а­
зн ач ен а п ротивовосп алительн ая терап ия. О дн ако , состояни е больной
не улучш илось. Б ол и со х р ан яю тся, т ем п ер ату р а т е л а в пределах
38,0°С . 12 часов н азад больн ая п р едъ яви ла ж ало б ы н а сн иж ени е ост­
роты зрен ия п равого глаза, к оторое до н асто ящ его вр ем ен и п рогрес­
сирует. С тепень и характер н аруш ени я ф ункц ий (огран ичени е откры ­
вания рта, боли при глотан и и) н е и зм ен и л и сь за истекш ий период.
1. С чем м ож ет бы ть связан о та к о е течен и е заболеван ия у дан­
ной б ольн ой?
2. К акое осл ож н ен и е в дан н о м сл у чае м ож но п редполож ить?
О твет:
1. Т акое теч ен и е заб о леван и я м о ж ет бы ть связан о с тем , что:
а) заб олеван ие у дан н о й б о л ьн о й п р о текает по гипоэрги ческом у
типу со склонн остью к затяж н о м у теч ен и ю и расп ространен и ю н а со­
седние клетчаточн ы е п ро стр ан ства. Э то обстоятельство необходим о
учи ты вать для коррекц и и л ечеб н ы х м ероприятий;
б) в задаче н ет д ан н ы х о то м , в ы явл ен а ли п р и ч и н а развития
воспаления и п роизведен о л и ее у стран ени е. В ряде случаев сохране­
273
ние причин ы сп осо бству ет п р о гресси рован и ю воспалительного п ро­
цесса;
с) п роизведен о н едостаточн о р ади кальное вскры тие воспали ­
тельного о ч ага л и б о н еадекватн ое дрен и рован ие;
д ) н азн ач ен а неадекватн ая м едикам ен тозн ая терапия, в частн о­
сти, антибиоти котерап и я.
2. М ож н о п редп олож и ть р асп ространен и е гнойного воспали­
тельного п р о ц есса чер ез н иж ню ю глазничную щ ель н а ретробульбар­
ную к летчатку с развити ем ф легм он ы глазницы . Н е достает дан н ы х о
н аличии воспали тельн ого и н ф и льтр ата в ретробульбарной клетчатке:
н али ч ие отека, и н ф и льтрац и и век, си м п то м В ернадского.
Задача 10.
Б ольной Н . 40 лет, п р едъ явл яет ж алобы н а боли, отдаю щ и е в
ви сок и п одглазни чн ую обл асть сп рава, п овы ш ение тем пературы тела
д о 37,8°С. П ри осм о тр е в скуловой области сп р ава определяется плот­
н ы й болезн ен ны й и нф и льтрат, прип ухлость; о тек верхнего и ниж него
века. К о ж а гип ерем и рован а, напряж ена. О тм ечается отек свода пред­
двери я п олости р та в области вер х н и х м оляров справа.
1.
П оставьте п р едварительн ы й д и агн о з и составьте план л еч е
ния, оп редел и те оп еративны й доступ .
О твет:
1.
Ф л егм о н а ску л о во й области справа. Л ечен ие хирургическое.
В скры ти е гной н ика п ро и зво дят у н и ж н его края скуловой кости с уче­
то м естествен н ы х с к л ад о к кож и. П р и расп ространен и и воспалитель­
ного п р оц есса в обл асть верхнего о тд ел а преддверия р та наруж ны й
разрез соеди н яю т с внутри ротовы м , которы й вы полняю т по переход­
ной складке. П о ло сть гной н ика п р о м ы ваю т антисептическим р аство­
ром. Д рен и рован и е гной н ой раны осущ ествл яю т трубчаты м перф ори­
рованн ы м дрен аж ем и ли р ези новы м и полоскам и.
Задача 11.
Б ольной Н. 45 л ет, явился с ж алоб ам и н а припухлость тканей
п одглазни чн ой области , отечность верхнего и ниж него века, покрас­
нение п одглазни чн ой области , и н тен сивн ую боль. У больного 2 неде­
л и н азад бы л эндодо н ти ч ески л ечен 11 зуб. Н а рентгенограм м е в об­
ласти верхуш ки 11 зу б а разреж ени е костной ткан и с четким и конту­
рам и. П ри осм отре: вы раж енная п рип у х л о сть тканей подглазничной
области, и нтен сивн ая боль. Ф у н кци он альн ы е наруш ения: наруш ение
зрен ия из-за см ы кани я век.
274
1.
П оставьте п редварительн ы й ди агн о з и с о став ьте п лан лечен и я,
о п редел и те о п ерати вн ы й доступ .
Ответ:
1.
Ф л егм он а п о дгл азн и ч н о й области сп р ава, л е ч е н и е - оп ер атив­
ное. П ри глуб окой л о к ал и зац и и п р о ц есса (в области к л ы к о во й ям ки)
ф легм он у вскр ы ваю т разр езо м по п ереходн ой скл адке в ер х н его св о да
п реддвери я п олости рта, прони каю щ и м д о д н а к л ы к о во й ям ки. П ри
п о верхн остн ой л о к ал и зац и и ф легм он ы р азрез п р о и зв о д я т со сторон ы
кож н ы х п окровов п арал лел ьн о ниж нем у краю глазн и ц ы и ли п о н осо­
губн ой складке. Р ан у д р е н и р у ю т то н ки м и р ези н о вы м и п оло скам и .
Задача 12.
Б ольной К . яви л ся к врачу с ж ало б ам и н а п р и п у х л о сть, б о л ез­
н ен н ость в о б л асти щ ек и сп р ава, бо л езн ен н о е о тк р ы в ан и е рта. П ри
п альп ац и и отм еч ается р езк ая боль, о течн о сть, ф л ю к ту ац и я, к о ж а щ еки
в складку не соби рается. С о стороны полости р т а о тм еч ается гип ере­
м ия и отечн ость сл и зи сто й щ еки.
1. П оставьте п р едвар и тел ьн ы й ди агноз.
2. К акой разрез п ро во д и тся при вскры тии д а н н о го гн о й н о го о бр а­
зовани я?
Ответ:
1. Ф л егм он а щ еч н о й о б л асти справа. П о вер х н о стн о р асп о л о ж ен ­
ны е абсц ессы и ф л егм о н ы в скр ы ваю т наруж н ы м д о ступ о м .
2. Р азр ез кож и п р о во д ят н ад центром и н ф и л ь тр ата и ли вблизи его
ниж него края п арал лел ьн о х о д у ветвей л и ц ев о го н ер ва, в п о д н и ж н е­
челю стной области и ли п о н осо гу б н о й складке. Г л у б о к и е абсц ессы и
ф легм оны щ еки в ск р ы ва ю т со стороны п реддвери я п о ло сти р т а по
линии см ы кан и я зу б о в и ли п араллельн о хо ду вы в о д н о го п р о то ка о ко­
лоуш н ой ж елезы . Д л и н а р азр еза н е д о л ж н а бы ть м ен ьш е дл и н ы ин­
ф ильтрата. Д р ен и р о в ан и е р ан ы п ро и зво дят эл асти ч н ы м п ер ф о р и р о ­
ванным труб ч аты м д р ен а ж е м (со сторон ы п олости р та) с п о следу ю ­
щим п ром ы ван и ем ( 2 - 3 р а за в сутки) ан ти сеп ти ч еск и м и р астворам и.
В неротовы е гн ой н ы е р ан ы щ еки д р ен и р у ю т сдв о ен н ы м тр у бч аты м
Дренажем и акти в н о п р о м ы в аю т очаг.
З а д а ч а 13.
Б ольной Н . 48 л ет, обрати лся в клин ику с ж ал о б ам и н а п ульси ­
рую щ ие боли в щ еч ной области справа, б о л езн ен н о е о тк р ы в ан и е рта,
На отек щ еки, н и ж н его и верхнего века, те м п е р а ту р а т е л а - 38,5°С.
При осм отре н абл ю д ается вы раж енн ая аси м м етр и я л и ц а з а с ч е т п р и ­
пухлости п равой щ еч н о й области , верхнего и н и ж н его века, кож а
275
щ ечной области напряж ена и гиперем ирована, в складку не собирает­
ся. О ткры ван и е р та ограничено. Глазная щ ель суж ена.
1. П оставьте предварительны й ди агноз и составьте план лечения,
оп редели те оп еративны й доступ.
Ответ:
1. Ф легм он а щ ечной области. П оверхностно располож енны е абс­
цессы и ф легм оны вскры ваю т наруж ны м доступом . Разрез кож и про­
водят над центром инф ильтрата или вблизи его ниж него края парал­
лельно ходу ветвей лицевого нерва, в п одниж нечелю стной области
или по носогубной складке. Г лубокие абсцессы и ф легм он ы щ еки
вскры ваю т со стороны преддверия полости р та по линии смы кания
зубов или параллельно ходу вы водного п ротока околоуш ной ж елезы.
Д л и н а р азр еза не долж на бы ть м ен ьш е длины и нф ильтрата. Д рен иро­
вани е раны п роизводят эластичны м перф орированны м трубчаты м
дрен аж ем (со стороны полости рта) с последую щ им пром ы ванием (2 3 раза в сутки) антисептическим и растворам и. В неротовы е гнойные
раны щ еки дрен и рую т сдвоенны м трубчаты м дрен аж ем и активно
пром ы ваю т очаг.
Тема: "Флегмоны и абсцессы в области околочелюстных
тканей нижней челюсти".
Задача 1.
Б ольной А . 42 лет, поступил в клинику с ж алобам и н а наличие
резко болезн ен ной , разлитой припухлости в п одподбородочной и
подн иж нечелю стн ы х областях, затрудненное, резко болезн ен ное от­
кры вание рта, болезненность при разговоре, глотании, движ ении язы ­
ком, затруд нен ное ды хание, резко вы раж енную общ ую слабость, не­
дом оган и е, озноб. Заболевание началось 2 дня назад, после переохла­
ж дения: п оявилась незначительная припухлость и болезненность в
правой подниж нечелю стн ой области. С им птом ы бы стро нарастали.
О бъективно: полож ен ие больного вы нуж денное: сидит, подавш ись
вперед и нем ного опустив голову. Р о т полуоткры т, вы текает слю на.
Т ем п ература те л а - 39,4 °С. Н есколько заторм ож ен, речь невнятная.
О пределяется обш ирны й, резко болезненны й воспалительны й ин­
ф ильтрат без четки х границ, заним аю щ ий две п одниж нечелю стны е и
подподбородочн ую области. К ож а н ад инф ильтратом гиперем ирова­
на, блестит, в складку не собирается. Д ы хание хриплое. О ткры вание
рта до 2,0 см , резко болезненное. П ри внутриротовом осм отре язык
п риподнят, отечен , движ ения его ограничены , резко болезненны .
И меется больш ое количество серого зловонного налета. С лизистая
оболочка п одъязы чной области и челю стно-язы чны х ж елобков гипе-
276
рем и рован а, отечн а, бо л езн ен н а, в ы бу х ает в виде валиков над уровнем
альвеолярного отростка. К о р о н к и 34, 35, 36, 36, 37 зубов разруш ены .
1 .П оставьте ди агн о з, о бо сн у й те его.
2 . У каж ите возм о ж н ы е п рич ин ы возн и кн о вен и я заболевания.
3. С оставьте план обслед ован и я и лечен и я.
4. У каж ите в и д обезболи ван ия, п о д к оторы м п ланируется про­
веден ие оп еративного вм еш ательства.
О твет.
1. Д иагноз: ф л егм о н а д н а п о ло сти рта. Д и агн о з осн овы вается на
локали зац и и в о сп ал и тельн о го и н ф и льтр ата во всех клетчаточны х п ро­
стран ствах д н а п олости р та (в ер х н его и ниж него).
2. В озм ож ной п р и ч и н о й р азви ти я о строго гнойного воспали ­
тел ьн ого п р оц есса м огло бы ть о бо стр ен и е х р он ического периодонти та
3 4 ,3 5 ,3 6 ,3 6 , 37 зуб о в, во зн и к ш ее п осле переохлаж ден и я.
3. Н еобходи м о до п о л н и тел ьн о п р о вести р ен тген ологи ческое об­
следовани е д л я п олн о го вы явлен ия всех очагов х р он ической одонто­
генной и нф екции. П лан л ечен и я следу ю щ и й: учи ты вая развити е за­
трудн ен ия ды хан и я п о стен о ти ч еско м у ти п у п ер ед проведением о п е­
ративного вм еш ательства, н ео бх о ди м о н алож ен ие трахеостом ы . Затем
проводится сан аци я п о ло сти р т а - у д ал ен и е очагов хрон ической одон ­
тогенн ой и нф екци и и в скр ы ти е ф легм он ы . П ри вскры тии ф легм оны
необходим о п р овести р еви зи ю всех кл етчато чн ы х п ространств как
выш е, т ак и н и ж е ч ел ю стн о -п о д ъ язы чн о й м ы ш цы и в области корня
язы ка с п оследую щ им др ен и р о ван и е м . В дан н о м случае ц елесообраз­
но использовани е ран ево го диализа.
Задача 2.
Б ольной К. 34 л е т , п о ступи л с ж ало б ам и н а наличие резк о бо­
лезненной п рип ухл ости в обеи х п одн иж неч елю стн ы х и подп одборо­
дочной областях, общ у ю сл або сть, недом оган ие, п овы ш ен ие тем п ер а­
туры тела. Б есп о ко и т та к ж е затр у д н ен и е и болезн ен ность при разго­
воре, ж еван ии , глотан и и. О ткр ы ван и е р та ограни чен о, резко болез­
ненно. Заб олеван и е н ач ал о сь н еделю назад, к о гд а появили сь п остоян ­
ные ною щ ие боли в 4 7 зубе, у си ли ваю щ и еся при накусы вании. Боли
нарастали, п ояви л ась н езн ач и тельн ая, бо лезн ен ная разли тая п рипух­
лость в правой п одн и ж н еч ел ю стн о й области. Д в а дн я н азад обратился
в районную п оли кл и н и ку , где бы л у дал ен 4 7 зуб по причине обостре­
ния хрон ического п ер и о д о н ти та. Н есм отря н а у дален и е зуба, п рип ух­
лость увели ч и вал ась, б о л и и си м п то м ы н аруш ени я ф ункц ий нараста­
ли. П осле п овторн ого обр ащ ен и я к стом атологу больной направлен в
стом атологический стац и о н ар . О бъекти вно: больной бледен, пульс
277
учащ ен , тем п ер ату р а т ел а - 38,5°С . В обеи х п одниж нечелю стны х и в
п одп одбород очн ой областях оп ределяется обш ирны й болезненны й с
н ечетким и грани ц ам и инф и льтрат, больш е вы раж енны й справа. К ож а
над ним гип ерем и рован а, не собирается в складку в правой подниж ­
н ечелю стн ой о б л асти и ограни чен н о собирается в складку в подпод­
бородочн ой и л ево й п одн иж нечелю стн ой областях. О ткры вание рта
1,5-2,0 см , резк о болезненное. Д ви ж ен и е язы ка, о собен н о его вы веде­
ние наруж у резк о бо лезн ен но. С лизи стая о болочка о бои х челю стно­
язы ч н ы х ж елоб ков и п одъязы чной области отечна, сп р ава гиперем и­
рована, н есколько и н ф и льтр и р о ван а и болезненна. Л унка удаленного
47 зуб а зап о л н ен а органи зую щ им ся кровяны м сгустком , покры ты м
ф и б ри н озн ы м н алетом . Н а ортоп антом ограм м е в области лунки 47 зу­
б а п атологи чески х изм ен ени й , и нород ны х т ел не оп ределяется.
1. П оставьте ди агн о з и п роведите его обоснование.
2. О п и ш и те м етодику о п еративного лечения.
О твет:
1. Ф л егм он а д н а п о ло сти рта. Д и агн оз ставится н а основании
л окали зац и и восп ал и тельн о го инф и льтрата, зан им аю щ его несколько
клетчаточн ы х п ространств д н а п олости рта: обе подниж нечелю стны е,
п одп одбород очн ую области , челю стно-язы чны й ж ело б о к справа, об­
ласть корня язы ка.
2. М ето д и к а о п еративного вм еш ательства: п од местны м инф ильтрац и он н ы м обезболи ван ием с п рем едй каци ей или п од наркозом
п рои зводи тся разрез кож и параллельн о краю ниж ней челю сти, отсту­
пив о т н его н а 2,0 см. Р азр ез начинается в п одниж нечелю стной облас­
т и с одн ой сторон ы , ведется через подподбородочн ую область, закан­
чи ваясь в п одн и ж н еч ел ю стн о й области с др у го й стороны . Рассекается
кож а, п одкож н ая клетчатка, п одкож ная м ы ш ца и ф асция, затем по ж е­
л о боватом у зон д у и ли м еж ду бран ш ам и кровоостанавливаю щ его за­
ж и м а рассекается п о верхн остны й л и сто к собствен ной ф асции шеи.
Д ал ее туп ы м п утем необходи м о п роникнуть в клетчаточны е п ро­
стран ства п одн иж неч елю стн ы х, п о дп одбородочн ой областей, к корню
язы ка, в о б а челю стно-язы чн ы х ж елоб ка, подъязы чную область. П о ­
сле ш и рокого раск ры ти я клетчаточн ы х п ространств в каж дое из них
вводятся п ерф ори рован н ы е рези новы е или п ластиковы е трубки, ф ик­
си рую щ и еся й одоф о р м н ы м там п оном . Н аклады вается асептическая
повязка.
Задача 3.
Б ольной В. 24 лет, обратился с ж алоб ам и на резки е постоянны е
боли в п одп одбород о чн о й и подн иж нечелю стн ой областях, уси ли ­
278
ваю щ и еся п ри откры вани и рта. З аб о лел т р и д н я н азад, н ачало ни с чем
не связы вает. О бъективно: т ем п ер ату р а т е л а - 3 8 ,0 °С , больн ой ослаб­
л ен , о тм еч ается озноб, кож а л б а п о к р ы т а х о л о дн ы м потом . П ри ос­
м отре в п од п одбород очн ой и о б еи х п о д н и ж н еч ел ю стн ы х областях
к ож а р езк о гип ерем и рован а, лосни тся, м естн ая т ем п ер ату р а п овы ш е­
на. П альп ац и я резк о болезненна. О тк р ы ван и е р т а затр у д нен о за счет
б о л езн ен н ости . П олость р т а н е сан и р о ван а. П р и р ен тген ологи ческом
и ссл едован и и вы явлен хронический гр ан у л и р у ю щ и й п ер и о д о н ти т 45,
46 зубов.
1. К аки х сведен ий не д о с т а е т дл я п о стан о в к и д и агн о за?
2. К аки е заб олеван и я В ы м о ж ете п р ед п о л о ж и ть по им ею щ им ся
д ан н ы м ?
3. В чем буд ут закл ю ч аться В аш и д е й с тв и я в зави си м о сти о т п о­
стан овки т о го или иного д и агн о за?
Ответ:
1. Н ед о стато ч н о полно вы ясн ен ы ж а л о б ы и ан ам н ести чески е
данны е: и м ею тся л и ж алоб ы н а н ар у ш ен и я р еч и , ж еван и я и глотания.
И м еется л и п ри п ухл ость, к о гд а о н а п о яв и л ась и к ак р азви вал ась? Б ес­
п окоят л и б ол и в зуб ах ? Н ет дан н ы х о б ъ ек ти в н о го исследован и я: на­
личие о тек а и и нф и льтрата, их л о к а л и за ц и я и о бъ ем , н али ч и е си м п то ­
м а ф лю ктуаци и .
2. П о и м ею щ им ся д ан н ы м м о ж н о п р ед п о л о ж и ть д в а заболеван ия:
рож истое восп ал ен и е кож и п о д ч ел ю стн ы х и п о дп о дбо р о д о чн о й об­
ластей, ф л егм о н у д н а п олости рта.
3. В сл у ч ае п остановки д и а гн о за р о ж и с то го восп ал ен и я больного
необходи м о госпи тал и зи р о вать в и н ф ек ц и о н н ы й стац ион ар, где п о­
мимо сп ец и ф и ч еского л ечен и я д о л ж н а б ы ть п р о вед ен а сан аци я по­
лости рта. В сл учае постановки д и а гн о за ф л егм о н ы д н а п олости рта
необходим о п р овести удал ен и е очагов х р о н и ч еск о й одонтогенной
инф екции, в скры ти е ф легм он ы и го сп и тал и зи р о в ать больн ого в сто­
м атологический стац ион ар д л я п р о вед ен и я м естн о го и общ его проти­
вовосп алительн ого лечения.
Задача 4.
Б ольная Ж . 38 л ет, обр ати л ась с ж а л о б а м и н а н али ч ие обш ирной
припухлости верхн и х отделов ш еи , о д у т л о в а т о с т ь лиц а, затруднен ие
Дыхания, к оторое п остепен но н ар астает. И з ан ам н еза: п олгод а назад
оперирована поводу одо н то ген н о го вер х н еч ел ю стн о го си н у си та слева.
Три дня н азад заб олел 35 зуб, б о л и н о си л и п о сто ян н ы й характер, уси ­
ливались п ри н акусы ван и и. В д ен ь об р ащ ен и я в клин ику бы ла на
приеме у сто м ато л о га по м есту рабо ты . В р а ч о бр ати л вни м ан ие н а н а­
279
личие воспалительного инф ильтрата в левой подниж нечелю стной об­
ласти, произвел удален и е 35 зуба и направил больную в клинику че­
лю стн о-ли цевой хирургии. К м ом енту обращ ения - в 18.00 припух­
лость резко увеличилась, нарастала ды хательная недостаточность.
О бъективно: в м ом ент обращ ения состояние больной тяж елое, поло­
ж ение вы н уж денн ое - находится в сидячем полож ении, подавш ись
вперед. В ы раж ен а ды хательная недостаточн ость по стенотическом у
типу. О пределяется обш ирны й о тек в обеи х подниж нечелю стны х и
п одп одбородочн ой областях, распространяю щ ийся н а шею . Н езначи­
тельная отечн ость лица. Р ечь невнятная. П альпация наиболее болез­
н енн а в л евой п одниж нечелю стной области. С лизистая оболочка дн а
полости рта резко отечн а и вы бухает.
1. У каж ите, каких дан н ы х не до стает для постановки диагноза?
2. К акие заболевания В ы м ож ете п редп олож и ть на основании
им ею щ ихся данны х?
3. У каж ите н есущ ественны е для дан н ы х заболеваний признаки.
4. К акова лечебная тактика в зависи м ости о т установленного
диагноза?
О твет:
1. Н е достает анам нестических данны х: перенесенны х и сопут­
ствую щ их заболеван ий , преж де всего, сведений о наличии аллергиче­
ских реакций. Н е до стает данны х объективн ого обследования: локали­
зация и разм еры воспалительного инф и льтрата, характер и степень
наруш ения ф ункций, наличие и вы раж енн ость сим птом ов интоксика­
ции.
2. М ож но предполож ить либо ф легм ону д н а полости рта, либо
отек К винке, развиваю щ ийся как аллерги ческая реакция в ответ на
введение м естного анестетика при у дален и и 35 зуба.
3. В лю бом случае необходим о н алож ение трахеостом ы для
борьбы с н арастаю щ ей ды хательной н едостаточностью . П ри отеке
К винке н еобходи м а госпитализация больной в отделение интенсивной
терап и и и проведение, десен си би лизи рую щ его лечения, борьба с на­
руш ениям и ж изн ен но важ ны х ф ункций организма. П ри ф легм оне дна
полости рта необходим о вскры тие ф легм оны и госпитализация боль­
ной для п роведения м естной и общ ей п ротивовоспалительной тера­
пии.
280
З а д а ч а 5.
Б ол ьн ая Т. 63 лет, обр ати л ась в клинику с ж ало б ам и н а п осто­
янн ы е н ою щ и е б ол и в п одъ язы ч ной области, резко уси ли ваю щ и еся
при п ри ем е п и щ и и разговоре. И з ан ам н еза у стан овлен о, что в течен и е
15 л е т ст р ад ает хрон и ч ески м м арги нальн ы м п ериодонти том , однако у
врач а - п ери о д о н то л о га больн ой не наблю дается. Зуб ы п остепенно
р асш аты ваю тся, больн ая обращ ается к х и р у ргу-стом атологу для их
удал ен и я. Т ри дн я н азад п оявили сь н ою щ и е боли во ф ронтальн ой
групп е зуб ов н и ж н ей челю сти и в области десны . П остеп ен н о боли
уси ли в ал и сь, см ести л и сь в п о дъ язы ч н у ю область. О бъ екти вно: в п од­
п о д бород очн ой о б л асти пальп и руется еди н ичны й , резк о болезн ен ны й,
у в ели ч ен н ы й л и м ф ати ч еск и й узел. П о движ ность 41 зу б а - II степени,
31 зуб - п од в и ж н о сть III-IV степ еней . В ертикальная п еркусси я 31, 41
зубов - отри ц ател ьн ая, горизон тальная перкуссия п олож и тельн а. С ли­
зистая о б о л о ч к а десн ы с вестиб улярн ой и язы чной сто р о н в области
этих зуб ов отечн а, ц и ан о ти ч н а, слабо болезненна. О п р ед еляю тся глу­
бокие п ер и о д о н тал ьн ы е кар м ан ы в области 31, 41 зубов с гнойны м
отделяем ы м . В п одъ язы ч н о й области п альпируется резко бо лезн ен ­
ный восп ал и тельн ы й и н ф и льтр ат, зан им аю щ и й всю о бласть. С лизи ­
стая о б о л о ч ка н ад ним гип ер ем и р о ван а, отечна. В центре и нф и льтрата
определяется о ч аг ф л ю кту ац и и . С лю н а и з правого и л ево го вы водн ы х
п ротоков вы деляется чи стая в очен ь незначи тельн ом количестве.
1. П о ставьте ди агноз.
2 . У к аж и те ан ато м и ч еск и е границы п одъ язы ч ной области.
3. С о ставьте п лан лечен и я.
4. К аки е д оп ол н и тел ьн ы е и сследования необходи м о провести
данной б о л ьн ой д л я уто чн ен ия ди агно за?
О твет:
1. Д и агн оз: об остр ен и е хрон ического м арги нальн ого п ериодон ­
ти та в о б л асти 3 1 ,4 1 ,4 2 ,4 3 зубов. А бсц есс п одъязы чной области.
2. А н ато м и ч еск и е грани ц ы п одъязы чной области: сверху - сл и ­
зистая о б о л о ч к а п одъ язы ч н о й области , сн изу - подбородочн о-язы чн ая
мышца, сп еред и и с б о к о в - внутренняя п о верхн ость альвеолярного
отростка н иж ней чел ю сти д о уровня п рем оляров сп р ава и слева; сзади
■ в ц ен трал ьн ом отделе корень язы ка, в боковы х о тдел ах - челю стно­
язычны е ж елобки.
3. Л еч ен и е сл ед у ет начи нать с устран ени я п ричины абсц еди р о ­
вания. В л ю б ом сл у ч ае н еобходи м о у дали ть 3 1 , 41 зубы . П о сле п рове­
дения р ен тген ол оги ческ о го исследован и я по п оказаниям в б л о к у д а ­
ляемых зубов м о гу т бы ть вклю чен ы 42, 43 зубы . П ри н али чии радикУлярной к и сты н еобх о ди м о п роизвести вскры тие кисты в то м случае,
281
если при удал ен и и зубов ее полость не вскры лась. В дальн ей ш ем по­
сле снятия воспали тельн ы х явл ен и й план и руется цистэктом ия. П ри
н аличии о п ухоли и ли п одозрении н а оп ухоль н еобходим о снять вос­
п али тел ьн ы е явления и в дал ьн ей ш ем провести дообследование. П о ­
сле р еш ен ия в о п роса о л ечебной так ти к е п о отн ош ени ю к причинном у
заб олеван ию , н еобходи м о п роизвести вскры тие абсц есса подъязы чной
области.
4.
Д оп ол н и тел ьн о н еобходи м о проведени е рентгенологического
и сследован и я. В ы полняю тся п риц ельны е сн им ки в области 31, 41, 42,
43 зубов и ли п анорам ная рен тген о гр ам м а челю стей для уточнения
п ричины заболеван ия. В ы п олняется рен тген о гр ам м а дн а полости рта в
аксиальн ой п роекц и и для и склю чен ия слю н окам ен ной болезни п од­
н и ж н еч ел ю стн ы х слю н н ы х ж елез.
З а д а ч а 6.
Б ольной С. 44 лет, обратился с ж ало б ам и на наличие резко бо­
л езн ен н о й п рип ухл о сти в п одъязы чной области. Б оли усиливаю тся
при прием е п ищ и и разговоре. И з анам неза: тр и дня назад, после п е­
реохл аж д ен и я появилась слабо бо лезн ен ная припухлость в подъязы ч­
ной области . Б ольной сам остоятельно п рим енял теп лы е р отовы е п о­
л оск ан и я содовы м раствором . Н есм отря н а это, припухлость увели чи ­
валась в разм ерах, болезн ен ность у си ли валась. П еренесенны е и со ­
п утствую щ ие заболевания: х рон ически й холеци сти т, хронический гип ераци дн ы й гастрит, язвенная бо л езн ь двен адц атип ерстной киш ки в
стади и рубц евани я. О бъективно: при вн еш н ем о см отре определяется
ув ел и ч ен и е в разм ерах левой подн иж нечелю стн ой слю нной ж елезы по
сравнен ию с правой. К онси стен ци я ж елезы мягкая, при пальпации
уси ли вается болезн ен н о сть в п одъязы чной области. К оронка 11 зуба
н аполовин у разруш ен а, при п еркусси и определяется незначительная
болезн ен ность. В п одъязы чной области определяется резко болезн ен ­
ный и н ф и льтрат с четким и границам и. С лизистая о болочка н ад ним
резко ги п ерем и рован а, коллатеральн ы й отек вы раж ен незначительно.
В ц ен тре и н ф и льтрата определяется о чаг ф лю ктуации. П ри р ен тген о­
л о ги ч еском и сследован и и в области 11 зу б а у верхуш ки корня оп ре­
деляется разреж ен и е костной ткани с н ечетким и контурам и 0 ,3x0,3
см.
1. П оставьте диагноз, проведите его обоснование.
2. С оставьте план лечения.
3. О п и ш и те м етодику о п еративного вмеш ательства.
О твет:
282
1. О бо стр ен и е х р о н и ч еско го п ериод онти та 11. А б сц есс п о дъ я­
зы чн ой области . Д и агн о з п о ставл ен н а о сн ован ии ж ало б , д а н н ы х о б ъ ­
ек ти вн ого обслед ован и я: н али ч и е воспал и тельн о го и н ф и л ь тр ата с
очагом ф л ю к ту ац и и в п о дъ язы ч н о й области , разр у ш ен и е к о р о н к и 11,
х ар ак тер н ы е р ен тген о л о ги ческ и е и зм енения.
2. Л еч ен и е сл ед у ет н ачи н ать с устран ени я п ричин ы абсц ед и р о ­
в ан и я - л еч ен и я хро н и ч еско го п ер и о д о н ти та 11 зуба. Н ео бх о ди м о
кон серв ати вн ы м и м ето д ам и п оп ы таться вы лечи ть 11 зуб, в д ал ь н ей ­
ш ем п ри отсутстви и во сп ал и тельн ы х явлен ий в о зм о ж н о п р о вед ен и е
оп ерац и и р езек ц и и в ер х у ш к и корня 11 зуба. П р о и зво ди тся вскры тие
аб сц есса п о дъ язы ч н о й области , др ен и р о ван и е, н азн ач ен и е п р о ти во ­
в осп ал и тельн ого к о н сер вати вн о го л еч ен и я и ф изиолечен и я.
3. П о д м естн о й ан естези ей с п рем еди каци ей п р о и зв о д и тся р ас­
сеч ен и е сл и зи сто й об о л о ч ки п одъ язы ч ной области . П р и л о к ал и зац и и
аб сц есса в ц ен тре обл асти , разр ез п ро во д и тся в саги ттал ьн о й п ло ск о ­
сти по ц ен тру о т корня я зы к а к вну тр ен н ей п о вер х н о сти п о д б о р о д о ч ­
ного о тд ел а н и ж н ей челю сти. П р и л о кали зац и и а б сц есса в б о к о вы х
отделах о б л асти , р азр е з п р о во д и тся п араллельн о вы во дн ы м п р о то кам ,
во и зб еж ан и е и х тр авм и р о в ан и я . П о сле рассеч ени я сл и зи сто й о бо л о ч ­
ки ту п ы м п утем расп р еп ар о в ы в аю тся ткани д о п р он и к н о в ен и я в п о ­
л ость аб сц есса и п олу ч ен и я гноя. П р о во д и тся реви зи я п о ло сти а б с ­
цесса, в вод и тся р ези н о в ая др ен аж н ая полоска.
З а д а ч а 7.
Б ол ьн ой Д . 65 лет, о бр ати л ся с ж ало б ам и н а н али ч и е сл або бо­
л езн ен н ой п ри п ухл ости п о д язы ком . И з ан ам н еза: п р и п у х л о сть в п ер ­
вые об н ар у ж и л о к ол о 2 0 д н ей н азад, когда п оявилась н езн ач и тельн ая
бол езн ен ность. П ри н и м ал ан ти б и о ти ки , одн ако, п о ло ж и тельн о й д и ­
нам ики н е отм ечалось. О брати лся к стом атологу п о м есту рабо ты . П о ­
ставлен ди агн оз: аб сц есс п о дъ язы ч н о й области. П р о и зв ед ен р азр ез. В
течен и е п яти д н ей п осле это го вы раж енн ой п оло ж и тельн о й и ли о тр и ­
ц ательной д и н ам и ки т а к ж е н е отм ечалось. О дн ако, п о сле вскр ы ти я
абсцесса отм еч ает о гр ан и чен и е откр ы ван и я рта, б о л езн ен н о сть при
глотании. У больн ого д о п о л н и тел ьн о вы яснен о, что п ер ед вскр ы ти ем
абсцесса сто м ато л о г у д ал и л корни 4 7 зуба. О бъ екти вно: к о н ф и гу р а­
ция л и ц а н е и зм ен ен а. О тк р ы ван и е р т а д о 3,0 см , бо л езн ен н о е. В
п одъязы чной обл асти м ягки е тк ан и и н ф и льтр и р о ван ы бо л ьш е сп рава.
Границы и н ф и л ьтр ата нечеткие. П альп ац и я слабо бо л езн ен н а. С л и зи ­
стая о б о л о ч ка н ад и н ф и льтр ато м н ем н ого отечн а, сл або гип ер ем и р о Вана, ц иан отич н а. В ц ен тр е и н ф и льтр ата и м еется р азр ез д л и н о й около
1.5 см. О тд ел яем ого нет. С л и зи стая о б о л о ч ка в о б л асти к р ы л о в и д н о ­
283
челю стной складки сп рава незначительно отечна. М едиальная кры ловидная м ы ш ц а сп рава уплотнена, болезненна. И нф ильтрации тканей в
этой области не определяется.
1. К акие заболевания м ож но предполож ить?
2. К аких сведений недостает для постановки диагноза?
3. К акова лечебная тактика в зависим ости от установленного
ди агноза?
4. У каж ите несущ ественны е признаки заболевания, дай те им
объяснение.
Ответ:
1. М ож но п редполож ить наличие воспалительного инф ильтрата
подъязы чной области либо наличие злокачественной опухоли.
2. Н едостает сведений ан ам нестического характера: с чем свя­
зы вает н ачало заболевания, какое л ечен и е проводилось стом атологом ,
кром е разреза и удаления зуба. Н ет дан н ы х объективного обследова­
ния: состояни е п ериф ерических лим ф ати чески х узлов, наличие сим ­
птом ов вы падения ф ункций (парестезии, гипостезии, анестезии, паре­
за м ускулатуры ), состояни е зубов и п ародонта, наличие деф орм ации
ниж ней челю сти, состояние ф ункции слю ноотделения. Н ет данны х
рен тген ологи ческого обследования челю стны х костей и тканей дн а
полости рта.
3. П реж де всего необходимо исклю чи ть или подтвердить н али­
чие воспали тельн ого процесса и л ечи ть воспаление. Реш ается вопрос
об устран ени и очагов хронического инф ицирования, проводится про­
ти вовоспали тельная терапия. П ри п одозрении на злокачественную
опухоль необходи м о проведение цитологического (пункция о бразова­
ния), а при н еобходим ости - гистологического исследования. П ри
п одтверж ден и и ди агноза опухоли больной направляется на лечен и е и
наблю дени е к онкологу.
4. Н есущ ествен н ы м и признакам и для данного заболевания я вл я­
ется ограничение и болезненность при откры вании рта, уплотнение
м едиальн ой кры ловидной мы ш цы справа. Э ти сим птом ы свидетельст­
вую т о развити и воспалительной контракгуры ниж ней челю сти сп рава
после п роведения мандибулярной ан естезии (в анам незе - удаление 47
зуба).
З а д а ч а 8.
Б ольная Р. 22 лет, поступила с ж алобам и на резкие боли под
язы ком , ограни чен и е откры вания р т а за счет болезненности, затруд­
нени е при разговоре и переж евы вании пищ и. П еречисленны е сим пто­
мы п оявили сь д ва дня назад, когда заболел 37 зуб. Боли носили посто­
284
янн ы й характер, у си ли вал и сь п ри накусы ван и и. С им птом ы нарастали.
О тм ечал а подъем тем п ер ату р ы т е л а д о субф ебрильн ы х ц иф р. О бъек­
ти вн о: в левой п од н и ж н еч ел ю стн о й о б л асти п альпируется у вели чен ­
ны й, резк о болезн ен ны й, п о дви ж н ы й лим ф ати чески й узел. О ткры ва­
ние р т а до 2,0 см, резко бол езн ен н о . К оронковая часть 37 зуба разру­
ш ен а на 2/3, п еркуссия с л аб о бо л езн ен н а. С лизи стая о б о л о ч ка подъя­
зы чн ой области и ч ел ю стн о -язы ч н о го ж ело б к а сл ева отечна, гиперем и рован а. В области ч ел ю стн о -язы чн о го ж елоб ка слева пальпируется
резк о болезн ен ны й и нф и льтр ат. Д ви ж ен и я язы ком не ограничены , бо­
л езн енн ы . П ри рен тген о л о ги ч еск о м и ссл едован и и в области 37 зуба
определяется разреж ен и е к о стн о й тк ан и у верхуш ек корней и у би­
ф уркац и и с н ечетким и ко н ту р ам и , р азм ер о м 0 ,3x0,3 см.
1. П оставьте ди агноз.
2. Н ам етьте план лечен и я.
3. У каж ите границы п о р аж ен н о й ан атом ической области.
Ответ:
1. А бсцесс ч ел ю стн о -язы чн о го ж ело б к а слева, обострен и е х р о ­
нического п ери од он ти та 37 зуба.
2. У даление 37 зу б а, в скр ы ти е абсц есса, дрен и рован ие, м едика­
м ен тозн ое л ечен и е, ф изи о л ечен и е.
3. В оспали тельны й п р о ц е с с ло кали зу ется в области челю стно­
язы чного ж елобка. С п ер ед и о н п ер ех о д и т в подъязы чную область.
С зади - передн ени ж ни й край м ед и ал ьн о й кры ловидной мы ш цы . С н а­
руж и - внутренняя п о вер х н о сть т е л а н иж ней челю сти, изнутри - ко­
рень язы ка, снизу - ч ел ю стн о -п о д ъ язы чн ая м ы ш ца, сверху - слизистая
оболочка.
Задача 9.
Больной, 57 лет, п о сту п и л с ж ало б ам и н а боли в области правой
п оловины язы ка, уси ли в аю щ и еся п ри р азговоре, прием е пищ и, за­
трудн ен н ое и бол езн ен н о е о тк р ы в ан и е рта. Н есм о тр я н а проводим ое
Л О Р - врачом л ечен и е о к оло т р е х д н ей н азад появилось чувство за­
лож ен н ости в ухе сп р ава, боли п р и глотан и и незначи тельн о усилились
больш е справа, п оявилось затр у д н ен и е при откры вании рта, резкая
болезненность. С и м п то м ы н арастали . Л О Р - врачом направлен н а кон­
сультацию к стом атологу. О б ъ екти в н о определяю тся увеличенны е,
болезненны е л и м ф ати ч еск и е у зл ы в обеи х подн иж нечелю стн ы х об­
ластях, а так ж е в п о зади чел ю стн о й области справа. О ткры вание рта
1,5-2,0 см , резко бол езн ен н о е. Д в и ж ен и я язы ка не ограни чен ы , болез­
ненны. О пределяется о тек сл и зи сто й оболочки д н а полости рта,
больш е справа, н ебн ы х д у ж е к с п р ава и слева. П альпация в области
285
кры л ови д н о-чел ю стн ы х складок слабо болезненна, инф и льтрац и я не
оп редел яется. П альп и руется резко болезн ен ны й и нф и льтрат в области
челю стно-язы чн ого ж ело б к а справа. О пределяется н езначительная
д еф орм ац и я те л а н иж ней челю сти сп р ава за счет вздутия, пальпация
безболезн енн а. В 46 зу б е глубокая кариозная полость. Зондирование,
п еркусси я безболезн енн ы .
1. С оставьте план о бследован и я больного.
2. П оставьте предп олож и тельн ы й диагноз.
3. К аки е доп о л н и тел ьн ы е сведен ия, вы явленны е при о бследова­
нии, м огут п овл и ять н а план л ечен и я и как?
Ответ:
1. Н еобходи м о д о п о л н и тел ьн о е проведение р ен тген ологи ческо­
го обсл ед ован и я д л я вы явлен ия п ричины воспали тельн ого заболева­
ния.
2. А бсц есс челю стно -язы чн о го ж елоб ка справа. Б о л ее полны й
ди агн оз б у д ет зависеть о т р езультатов рентген ологи ческого исследо­
вания.
3. П лан л ечен и я зав и си т о т результатов рентгенологического
обследован и я. У бо л ьн о го о тм ечается деф орм ация ниж ней челю сти за
сч ет вздутия и п ри р ен тген ологи ческом обследовании м о ж ет бы ть вы ­
явлен о л и стови дн о е образо ван и е (к и с та или опухоль). В этом случае,
п ом и м о вскры тия абсц есса и удален и я п ричинного зуба, в дальн ей ­
ш ем н уж н о п лан и р о вать удал ен и е н овообразования.
Задача 10.
Б ольная М. 35 л ет, п о сту п и л а с ж алобам и н а боли при глотании,
о гр ан и чен н ое бол езн ен н о е откр ы вани е рта, общ ую слабость, недом о­
гание, п овы ш ен ие тем п ер ату р ы тел а. Заболевание н ачалось около
д в у х д н ей н азад, п осле переохлаж ден и я. П ри о см отре в клинике хирургом -стом атол ого м п о ставлен ди агноз: абсцесс челю стно-язы чного
ж ело б к а сп рава. О бостр ен и е х р он ического периодонти та 46 зуба.
У дален 46 зуб, в скр ы т абсцесс.
1. Н а осн ован и и каки х к лин ических сим п том ов поставлен дан­
н ы й ди агноз?
2. П ри какой л о кали зац и и воспали тельн ого п роцесса больные
м огут п редъ являть ан алоги чн ы е ж алоб ы ?
3. К аки е серьезн ы е о слож н ен ия возм ож ны п ри вскры тии абс­
ц есса чел ю стн о-язы чн о го ж елобка? Ч то нуж но сделать, чтобы их из­
беж ать?
286
Ответ:
1. Д и агн оз поставлен , преж де всего, н а осн ован ии локализации
в о сп ал и тельн ого и н ф и льтр ата в обл асти челю стно -язы чн о го ж елобка.
Д и агн о з хрон ич еского п ер и о д о н ти та п оставл ен н а осн ован ии клини­
ко-рен тген ол оги ческо го исследован и я.
2. В едущ и м и ж алоб ам и являю тся боли при глотан и и и ограни­
ч ен н о е бол езн ен н ое о тк р ы ван и е рта. В о зн и к аю т они при локализации
восп ал и тельн ого п р о ц есса в о б л асти боковой стен ки глотки и мы ш ц,
у ч аств у ю щ и х в акте глотания и дви ж ен и я н иж ней челю сти. С ледую ­
щ и е локали зац и и: абсц есс чел ю стн о -язы чн о го ж елобка, абсцесс и
ф л егм о н а к ры ловид но-челю стн ого и о к о л о гл о то чн о го пространства,
ф л егм о н а п одвисочной и кр ы л о н ебн о й ям ки.
3. Н аи б олее сер ьезн ы м и осл о ж н ен и ям и являю тся т р авм а или
п ер есечен и е язы ч ной артери и и язы ч н о го нерва, ко то р ы е располага­
ю тся в п одсли зистом слое. П р и это м во зн и к ает си льн о е кровотечение,
а при т р авм е язы ч н ого н ер ва - н еври т, п роявляю щ и йся в вы падении
ч увстви тел ьн ости п ередн их д в у х тр етей я зы к а с соответствую щ ей
сторон ы . Д ля того, чтобы и збеж ать эти х о слож н ен ий при вскры тии
абсц есса, н еобходи м о р ассек ать то л ько сл изистую оболочку, м акси­
м альн о п риб лиж аясь к в нутрен ней п оверхн ости т ел а н иж ней челю сти.
П ри этом лезвие скальпеля нуж н о обм о тать м арлей , оставив оголен­
ны м то л ько к онц евой отдел, д л и н о й 0,2-0,3 см . Л езви е скальпеля сле­
д ует н ап равл ять к т ел у челю сти. В д ал ьн ей ш ем , расслоен ие тканей и
в скры ти е абсц есса п р оизводятся то л ько туп ы м путем.
З а д а ч а 11.
П о скорой пом ощ и в к лин ику д о став л ен а больн ая 50 л ет с ж ало ­
бам и н а общ ую слабость, вы сокую тем п ер ату р у те л а 38,5°С, головную
боль, о тсутстви е ап пети та. 3 дн я н азад заб о лел 36 зуб. К врачу не об­
ращ алась, л ечи л ась сам остоятельно - грелкам и , ан альгети кам и. Ч ерез
день п оявилась п рип ухлость и боль в п одч елю стной области слева,
которая увели ч и вается, и нтен сивн ость болей н арастает. П ри осмотре:
болезненная п рип ухлость в л ево й п одч елю стной области , к о ж а над
ней гип ерем и рован а, ло сн и тся, в складку не со би рается, определяется
участок ф лю ктуации. В рото во й п олости оп р едел яется больш ое коли­
чество р азруш ен н ы х зубов н а вер х н ей и н иж ней челю стях.
1. П оставьте предварительн ы й диагноз.
2. П ровед и те обосн овани е ди агноза.
Ответ:
1. Ф легм он а п одч елю стной области слева.
287
2.
Д и агн оз поставлен н а осн ован ии наличия вы раж енны х общ их
признаков воспаления, небольш ой срок заболевания, болезненная
п рипухлость в подчелю стной области, гиперем ия кож и, наличие вос­
п алительного и нф ильтрата, при котором кож а не собирается в склад­
ку, н аличие си м п том а ф лю ктуации и отсутствие изм енений со сторо­
ны костной ткани , что характерно для ф легм оны п одчелю стной о б ­
ласти.
Задача 12.
Б ольной Н. 37 лет, обратился с ж алобам и н а боль при глотании,
ограни чен и е откры вания рта, парестезию п равой половины губы и
подбородка. П ри осм отре ц вет кож и не изменен, прип ухлости не оп ­
ределяется, кож а л и ц а легко соби рается в складку. Н а внутренней по­
верхности угла ниж ней челю сти определяется болевая точка. В ы явля­
ется н езначительная гиперем ия и п рипухлость слизистой в области
кры лочелю стн ой складки, пальпация в этой области резко болезненна.
1. П оставьте п редварительны й ди агноз и составьте план лечения.
Ответ:
1. Ф легм он а кры лочелю стного пространства. Х ирургическое
вм еш ательство при гнойно-воспалительны х процессах в кры лочелю ­
стном пространстве п роводят как со стороны п олости рта, так и со
стороны кож ны х покровов. П ри ограниченны х гнойны х очагах в
верхнем отделе этого пространства разрез делаю т со стороны полости
рта по слизистой оболочке кры лочелю стной складки. Ч ащ е приходит­
ся вы п олнять внеротовой р азрез (длиной 5 - 6 см) п о линии у гла ниж ­
ней челю сти и продолж ая его в подниж нечелю стную область. П о­
слойн о рассекаю т кож у, подкож ную клетчатку, подкож ную мышцу,
п оверхностны й л и сто к собственной ф асции ш еи, а затем скальпелем
отсекаю т часть сухож илия м едиальной кры ловидной м ы ш цы и тупы м
путем прони каю т к гнойном у очагу. Д рен ирован ие ран ы осущ ествля­
ю т активны м сдвоенны м трубчаты м дренаж ем .
Тема: " Фурункулы и карбункулы лица".
Задача 1.
Б ольной П. 28 лет, ж алуется н а болезненную припухлость в об­
ласти подбородка, общ ую слабость. Д авность заболевания - второй
день. С о стороны внутренних органов патологии не вы явлено. Т емпе­
р атура тел а 37,7°С . П олость р та санирована. Ф ронтальны е зубы ниж­
ней челю сти клинически и рентгенологически интактны . В подборо­
дочн ой области сп р ава определяется участок резко гиперемированно-
288
го бол езн ен н ого и н ф и льтр ата, разм ером 1,0x1,5 см , в ц ен тр е которого
гнойная п у ст у л а в д и ам етр е 0 ,1 х 0,1 см. П р и л еж ащ и е т к а н и и ниж няя
губа отечн ы . Р еги о н ар н ы е лим ф ати чески е узлы с п р ава бо лезн ен ны ,
увели ч ены , п одвиж ны .
1. П о ставьте ди агн о з, оп р едел и те стади ю заб олеван ия.
2. Н азн ач ьте л еч ен и е.
О твет:
1. Д и агн оз: ф у р у н к у л п одбород очн ой о б л асти в стади и ин­
ф ильтрации.
2. О б р аб о тк а п о вер х н о сти и н ф и льтр ата ан ти сеп ти ч еск и м и р ас­
творам и , 96% сп и р то м , у л ьтр аф и о л ето во е облу ч ен и е (У Ф О ), п о дк о ж ­
ная бл ок ад а 0 ,5 % р аств о р о м ан естетика. О бщ ая п р о ти в о во сп ал и тел ь­
ная терап ия.
З а д а ч а 2.
Б ол ьн ой К . 4 4 л ет, обр ати л ся с ж ало б ам и н а бо л езн ен н у ю при ­
пухлость верхн ей губ ы сп р ава, п о явивш ую ся п ять д н ей н азад после
того, к ак при б р и тье н ан ес м и кротравм у в это м м есте. В ан ам н езе
иш ем и ческая б о л езн ь се р д ц а в теч ен и е 2 0 лет. Т ем п ер ату р а т е л а 38°С .
П олость р та сан и ров ан а, верхняя губа и губо-щ ечн ая с к л а д к а сп р ава
отечна, о п редел яется и н ф и л ьтр ат в области верхней гу бы сп р ава, б о ­
лезн ен н ы й при п альп ац и и . Г ип ерем и рован ная к о ж а н ад и нф и льтратом
и м еет си н ю ш н ы й о ттен о к . В ц ентре - гной н ая п р о бк а 0 ,2 x 0 ,2 см . П о д­
н и ж н ечелю стн ы е л и м ф ати ч еск и е у зл ы у вели ч ен ы , в о сн о вн о м н а с то ­
роне пораж ен ия.
1. П р о вед и те обо сн о в ан и е диагноза.
2. П оставьте д и агн о з, у стан о ви те стади ю заб о леван и я.
3. О п р ед ели те м есто лечен и я: а) стац ион ар, б) п о ли кл и н и ка.
4. О п р ед ели те о б ъ ем хи р у р ги ческо го вм еш ател ьства.
О твет:
1. Т равм а, н екр о ти ч еск и й стерж ень в центре и н ф и л ьтр ата верх­
ней губы .
2. Д и агн оз: ф уру н к у л вер х н ей губы с п р ава в стад и и н екр о ти че­
ского стерж ня.
3. С таци он ар.
4. Л и н ей н ы й р азр е з, н екроэктом и я, др ен и р о ван и е ран ы .
З а д а ч а 3.
Б ольнаяА . 32 лет, ж алу ется н а н али чие б о л езн ен н о го "возвы ш ения" в л евой щ еч н ой о б л асти , головн ы е боли, общ у ю сл або сть. С им ­
птомы п оявили сь т р и д н я н азад п осле к о см ети ческ о й п р о ц ед у р ы очи-
289
щ ения кож и лиц а, п р овед енн ой бол ьн о й в дом аш н их условиях. Зани­
м алась сам ол еч ени ем - ком прессы . П о общ ем у статусу счи тает себя
здоровой . Т ем п ерату р а т е л а 37,9°С . Л евая щ ечная область отечна, в
ц ентре отека оп редел яется конусови дн ы й бо лезн ен ны й инф ильтрат,
к ож а н ад ним гип ерем и рован а, в середи н е кратерообразная ран а
0 ,2x0,3 см , вы п олнен ная н екроти зи рован н ой тканью , гнойное отде­
л яем ое. О т края н и ж н ей челю сти сл ева до внутрен него у гла глаза
пальп и руется плотн ы й бо лезн ен ны й тяж . Р егион арн ы е лим ф атические
у зл ы увели ч ены , п одвиж ны , болезненны .
1. П оставьте д и агн о з и о п р едели те стадию процесса.
2. С оставьте п лан л ечен и я и м есто его проведения:
Ответ:
1. Д и агн оз: ф у р у н к у л щ ечной области сл ева в стадии отторж е­
ния н екроти ческого стерж ня. Ф л еб и т угловой вены слева.
2. С таци он ар. Л ин ейн ы й р азр ез через ц ентр и нф ильтрата. Р азре­
зы по ходу л и ц ев о й вены слева. П р о ти вовосп алительн ая и дезинтокси кац и онн ая терап и и .
Задача 4.
Б ольная Е. 52 лет, обрати лась с ж алоб ам и н а припухлость в
лобн ой о б л асти сп рава, головную боль, общ ую слабость. Д авность за­
болевани я - пять дн ей . К врачу не обращ алась, лечи лась до м а ком­
прессам и. В ан ам н езе - хрон ически й холеци сти т. Т ем п ература тела
38,1 °С. П о ло сть р т а н е сан ирована. В л о бн о й области сп р ава опреде­
л яется п лотн ы й кон у со ви дн ы й и н ф и льтр ат 1,5x2,0 см болезненны й,
к ож а гип ерем и рован а, в ц ентре неглубоки й свищ евой хо д 0,2x0,2 см, с
н еровны м и краям и и гной н ы м отделяем ы м . О тек окруж аю щ и х тканей
и верхнего в ек а п равого глаза, глазная щ ель суж ена.
1. П оставьте д и агн о з и о п р едели те стадию заболевания.
2. С оставьте п лан лечения.
Ответ:
1. Д и агн оз: ф у р ункул лобн ой области сп р ава в стадии отторж е­
ния н екроти ческого стерж ня.
2. С таци он ар. Л ин ей н ы й разрез, У Ф О , противовоспалительная
терап ия, общ еукреп л яю щ и е средства.
Задача 5.
Б ольной Л. 45 л ет, ж алуется н а ж гучую боль и отек в области
правой п олови ны л и ц а, н а прип ухлость верхней губы . Заболел четыре
дня назад, к огд а н а верхней губе п оявили сь "три белы е точки", боль
уси ли валась, и бол ьн о й обратился к врачу н а 4-й день. Заним ался са­
290
м олечением . О бщ ее со сто ян и е бо л ьн о го средн ей тяж ести , т ем п ер ату ­
р а т ел а 39,2°С . Б о л ьн о й зато р м о ж ен . О тм ечается зн ачи тельны й о тек
верхнего и н иж него в ек сп р ава, п одглазни чн ой и щ еч ны х обл астей
сп рава, птоз, экзоф тал ьм сп р ава. Н а верхней губе сп р ава п альп и руется
уп лотн ен и е окр у гл о й ф о р м ы д о 3,0 см в ди ам етре, кож а н ап р я ж ен а и
ги п ерем и рован а. В ц ен тр е и н ф и л ь тр ата видны четы р е гной н ы х
стерж ня. П альп и руется п ло тн ы й бо л езн ен н ы й тя ж о т края н иж ней ч е ­
лю сти д о внутрен н его у гл а глаза сп рава. К о ж а н ад тяж ем си ню ш н ая.
П одн иж н еч ел ю стн ы е л и м ф ати ч еск и е у зл ы сп р ава увели ч ены , б о л ез­
ненны , сп аян ы в п акеты .
1. П ровед и те о б о сн о в ан и е ди агноза.
2. П оставьте ди агн о з.
3. О п ред ели те м есто л ечен и я бо л ьн ого: а) стац ион ар, б) п о ли ­
клиника.
4. С оставьте п лан л еч ен и я, о п р ед ел и те объем хи р у р ги ческо го
вм еш ательства.
О твет:
1. О тек век, экзо ф тал ьм - п р и зн ак и во спален ия ретр о бу л ьб ар н о й
клетчатки. Т яж - си м п то м тр о м б о ф л еб и та л и ц ево й вены ; нали чие на
верхней губе гн ой н ы х с тер ж н ей , сви д етельств у ет о карбун куле.
2. Д и агн оз: к ар б у н к у л в ер х н ей губы справа. Т ром бо ф л еби т
глазничной и л и ц ев о й вен сп р ава.
3. С тационар.
4. Х и рурги ч еск ое — р азр ез в о б л асти карбун кула, р азр езы по х о ­
ду л и ц евой вены сп рава. М н о го ко м п о н ен тн о е ком п лексн ое л еч ен и е в
отделении и н тен си вн ой тер ап и и .
З а д а ч а 6.
Б ольная К. 39 л е т , о бр ати л ась с ж ало б ам и н а п ри п у х л о сть и
боль в области л ев о го к р ы л а н оса. Д ав н о сть заб олеван ия - т р и дня.
Т ем пература те л а су б ф еб р и л ьн ая. П о о бщ ем у стату су без о со бен н о ­
стей. Л евое кры ло н о са деф о р м и р о в ан о , и нф и льтр и р о ван о с у п ло тн е­
нием 1,0x1,0 см , в сер ед и н е ко то р о го оп р едел яется гной н ая пробка,
размером 0,1x0,2 см. П ер и ф о к альн ы й о тек верхней губы и п о дгл аз­
ничной области со о тве тств у ю щ ей сторон ы . Р еги о н ар н ы е л и м ф ати че­
ские узлы слева у в ел и ч ен ы , п о дви ж н ы , болезненны .
1. П ровед ите о б о сн о в ан и е ди агноза.
2. П оставьте ди агн о з.
3. О п ред ели те м есто л еч ен и я больн ого: а) стац и о н ар , б) п оли ­
клиника.
291
О твет:
1. И м ею тся характерны е признаки воспаления:
отек кры ла носа, гнойная пробка.
2. Д и агн оз - ф урункул кры ла н о са слева.
3. Л ечен ие в стационаре.
инф ильтрат,
Т е м а : "О с л о ж н е н и я , в о з н и к а ю щ и е у п а ц и е н т о в с гн о й н о ­
в о с п а л и т е л ь н ы м и п р о ц е с с а м и ч е л ю с т н о -л и ц е в о й о б л а с т и "
З а д а ч а 1.
Б ольной Н . 47 лет, находится н а лечении в клинике хирургиче­
ской стом атологии с диагнозом : ф л егм о н а височной области справа,
подвисочной и кры лонебной ям о к справа. П оступил в состоянии
средн ей тяж ести пять дн ей назад. П ри поступлении произведено уда­
л ен и е причин н ы х 17, 18 зубов. Ф л егм о н а вскры та наруж ны м и внутриротовы м доступ ам и , создана контрапертура. Н азначен а п ротиво­
воспалительная, сим птом атическая ф изиотерапия. З а истекш ие сутки
состояние больн ого не улучш илось, в течен и е последних суток нам е­
ти лась тен ден ци я к ухудш ению . В оспали тельны й инф и льтрат стал
м енее болезненны м , ещ е более уп лотнился. О бнаруж ено, что нам ети­
лась тен ден ци я к появлению и нф ильтрации ткан ей в области крыловидно-челю стного и окологлоточного пространств. Я вления гнойнорезорбтивной лихорадки н арастаю т, си м п том ы интоксикации нарас­
таю т. Т ем п ература те л а в течен и е суток колеблется от 38,0°С до
39,5°С , бесп окоит общ ая сильная слабость, озноб. О тм ечаю тся нару­
ш ения работы киш ечника: диарея. С О Э - 40 мм/ч.
1. Развитие какого патологического состояни я м ож но предпо­
лож и ть и почем у?
2. К аки е дополнительны е м етод ы и сследования необходимо
провести для уточнения диагноза?
3. С оставьте план лечения.
О твет:
1. М ож но п редполож ить развити е начальной стадии сепсиса, так
как н а ф оне вскры того гнойного очага, адекватного дренирования,
проведения этиотроп ной и п атогенетической медикам ентозной тера­
пии состояние больн ого п родолж ает ухудш аться. К ак правило, это
происходит н а ф оне измененной р еактивности организма.
2. Н еобходим о провести посев крови н а наличие в ней пиогенной м икроф лоры . П ри полож ительном ответе д и агн о з сеп сиса под­
тверж дается.
292
3.
П реж д е всего, необходи м о п ровести р евизи ю инф и льтри ро­
ван н ы х ткан ей . В так и х случаях п оказано не п асси вн о е дренирование,
а п р овед ен и е ран евого диализа. П р о во д ят интен сивн ую инф узионнотран сф у зи о н н у ю терап и ю , ан ти б актер и ал ьн у ю тер ап и ю п роводят с
у ч ето м чувстви тел ьн ости к ней м и кроф лоры . Н ео бх о ди м о определить
и м м ун ол оги чески й статус для п ровед ени я адек ватн о й и м м унотера­
пии.
З а д а ч а 2.
Б о л ьн о й К. 52 лет, п оступи л в к л и н и к у в тяж ел о м состояни и с
ж алоб ам и н а н евозм ож н о сть глотан и я, о ткры вани я рта, н арастаю щ ее
состояни е у душ ья, зн ачи тельны е затр у д н ен и я при р азговоре. О бъек­
ти вн о оп редел яется разли той, резко бол езн ен н ы й , воспалительны й
и нф и льтрат, зан им аю щ и й п о дп одбород очн ую , обе п одн иж нечелю ст­
ны е о б л асти , расп ространяю щ ий ся н а к о р ен ь язы ка, верхни е отделы
передней п оверхн ости ш еи. Д и агн о сти р о ван а ф л егм о н а д н а полости
рта. П рои зведен о вскры тие ф легм он ы , у дал ен ы 37, 45, 46 зубы по по­
воду х р он и ч еского периодонти та. Н ал о ж ен а тр ах ео сто м а. Н а сле­
дую щ ий д ен ь после оп ераци и н а ф о н е н азнач ен ного м едикам ен тозн о­
го л ечен и я состояни е бо льн ого стало ух у дш аться. Б ольной находится
в заторм ож ен ном состояни и, так ж е п редъ явл яет ж алоб ы н а коликооб­
разны е боли в поясн ичн ой о бласти , в о б л асти п равого подреберья.
К ож а бледная, ж елтуш н о го ц вета, л иц о п о кр ы то х олодн ы м потом.
Т ем пература т е л а 40,0°С , пульс 110 у даров в м и н уту, сл абого напол­
нения и н апряж ен и я. С им п то м "п околачи ван ия" резко полож ителен,
печень в ы ступ ает и з-п о д р еберн ой д у ги н а 2 ,0 см , резк о болезненна.
О тм ечается ан ем и я, С О Э - 55 м м /час, гип оп ротеи н ем и я. В м оче опре­
деляется вы сокое содерж ан и е бел ка и лейкоц итов.
1. П оставьте ди агноз.
2. К аки е и ссл едован и я н еобходи м о до п о л н и тел ьн о п ровести для
подтверждения ди агн оза?
3. К аки е ф акторы сп особствую т р азви ти ю дан н ого состояния
при услови и адекватного вскры тия гной н ы х о чагов и полн оц енн ого
Дренирования?
О твет:
1. С епси с (сеп тикоп ием ия). Т окси ч ески й геп ати т и неф рит.
2. Д оп ол н и тел ьн о необходи м о п ровести п осев крови на присутСТвие в ней м и кроф лоры . Н еобходи м о п еревести бо льн ого в стациоНаР °бщ ехи рурги ч еского п роф иля, где бу д у т и ссл едован ы п ечен ь и
Ц°чки, так как есть клинические дан н ы е о р азвити и в н их метастатиеских гнойны х очагов.
293
3.
Д л я р азви ти я сеп тикоп ием и и вплоть до сеп тического ш о
н еобходи м о н али ч ие сеп тического о чага инф екции, содерж ащ его до с­
таточн ое к ол и ч ество во збудителей или и х токсин ов, сниж ение общ ей
рези стен тн ости орган и зм а бо льн ого и н аличие входны х ворот для
п рони кновени я возбудителя или его токсин ов в кровь. С пособствую т
развити ю сеп ти ч еско го состояни я н едостаточн о ради кальное о п ер а­
ти вн о е вм еш ател ьство и неадекватн ая м едикам ентозная терапия.
Задача 3.
Б ол ьн ой Н . 38 лет, находи тся н а л ечен и и в клинике в течение
н едели с д и агн озо м : ф л егм о н а д н а п олости рта. В течен и е первы х трех
суток п осле п рово д и м о го лечен и я состояни е больн ого незначительно
ул учш и л ось, затем вновь стало у худш аться. О тм ечалось распростра­
н ени е восп ал и тельн о го п ро ц есса н а передн ебоковую поверхность
ш еи. В н асто ящ ее врем я состояни е больн ого тяж елое. К о ж а и види­
м ы е сл и зи сты е оболочки бледны е, зем л и сто го оттенка. Н а кож е тела
и м еется м н ож ество гнойничков. Б ольной н аходится в ком атозном со­
стоянии. П р и п альп ац и и о п р еделяется резкая болезненность в области
п ечен и и п равого тазоб едрен ного сустава. Т оны сердц а приглуш ены.
1. П о ставьте ди агноз, п роведите его обоснование.
2. К ак и х св еден и й не до стает для уточнения диагноза?
3. С оставьте план лечеб ны х м ероприятий.
Ответ:
1. М ож н о предп олож и ть разви ти е у больного одонтогенного
сепсиса. О б этом свид етельствует резкое у х удш ени е состояния боль­
ного н а ф о н е п рово д и м о й терап ии , расп ространен и е процесса н а со­
седн и е к л етчаточн ы е пространства. О генерализации п роцесса свиде­
тел ьству ет н али ч и е гной н ичков н а кож е, болезн ен ность при пальпа­
ции п ечен и и п раво го тазо б едр ен н о го сустава, которы е могут свиде­
тел ьствов ать о разви ти и там м етастати чески х гнойны х очагов.
2. Н ед о стает сведений, х арактеризую щ и х сим п том ы интоксика­
ции больн ого: лих о р ад ка, п о казатели крови, м очи, артериального дав­
лени я, п ульса. Н ет дан н ы х о р езультатах п осевов периф ерической
к рови н а м икроф лору.
3. П лан л еч е б н ы х м ероприятий:
а) п ер ево д бо льн ого в о тделен ие и нтен сивн ой терапии;
б) р еви зи я кпетчаточн ы х пространств;
с) к о н сул ьтац и я общ его хирурга;
д) п р овед ен и е м ассивной тер ап и и , н аправленной на уничтож е­
ние и нф екц и он н ого начала, коррекц и ю общ их наруш ений в организ­
ме, п о д держ ан и е и восстановлени е ж изн ен н о важ н ы х функций.
294
Задача 4.
Б о л ьн о й К. 25 л ет, п о ступи л в к лин ику с ж ало б ам и н а н аличие
резко б ол езн ен н ой п ри п у х л о сти п од н иж ней челю стью , боли п ри гло ­
тан ии , разго во р е, н евозм о ж н о сть о ткры вани я рта, сл аб о сть, озн об, п о­
в ы ш ен и е т ем п ер ату р ы те л а д о 39,0°С . П осле п р о вед ен н о го о бсл ед о ­
вания п о ставл ен ди агн о з: ф л егм о н а д н а п олости рта. У д ал ен ы п р и ­
чи н ны е 36, 37 зуб ы , ф л егм о н а вскры та, п олучен о бо л ьш о е количество
гной н ого отд ел яем о го . К летчаточн ы е п р о стр ан ств а дрен и р о ван ы . Н а­
л о ж ен а трах ео сто м а. В теч ен и е первы х суток п осле о п ераци и со сто я­
ние б о л ьн о го н ескол ьк о у л у чш илось, но затем вн о в ь стал о резко
у худш аться. О тм еч ен о п оявлени е боли за груди ной . П о ло ж ен и е бо л ь­
ного вы н у ж д ен н о е - си д и т с о п ущ енн ой к груди головой . П овы силась
тем п ер ату р а т е л а д о 4 0,0 °С , си м п то м ы и н то кси кац и и н ар астаю т. П ри
п оп ы тке п ер ем ен ы п оло ж ен и я те л а боли за гр у д и н о й у си ли ваю тся.
Б оли за гру д и н о й т а к ж е у си ли ваю тся при до к о л ачи в ан и и п о ней и при
зап рок и д ы в ан и и головы . К о ж а в области яр ем н о й вы резки о течн а,
п альп ац ия бо л езн ен н а, оп р едел яется крепи тац ия. П р и в до х е н абл ю д а­
ется втяги в ан и е в о б л ас ти яр ем н о й впадин ы . Ч ер ез н еко то р о е врем я у
бол ьн ого отм еч ал о сь п о сто ян н о е покаш ли вани е, н ар астал а оды ш ка.
Р ен тген ол оги ческ ое и ссл едо ван и е позволи ло в ы яви ть и зм ен ени е к о н ­
туров верх н его средостен и я и н али ч ие вы п уклы х т е н е й округлой
ф орм ы в о б л асти верхн его средостен и я.
1. Ч ем м о ж н о о бъ ясн и ть ух у дш ен и е со сто яни я б о л ьн о го ? П о ­
ставьте ди агн оз.
2. У к аж и те то ч н у ю л о к али зац и ю в то р и ч н о го во спали тельн ого
процесса.
3. П лан В аш и х дей стви й .
О твет:
1. У х у д ш ен и е со сто ян и я бо л ьн о го м ож но о бъ ясн и ть р асп р о ­
странением во сп ал и тел ьн о го п р о ц есса по п р о тяж ен и ю (п о м еж ф асци ­
альной, м еж м ы ш еч н о й и д р .) клетчатки на к л етчатк у средостен и я с
развитием о стр о го о д о н то ген н о го м едиастен и та.
2. В о сп ал и тел ьн ы й п роцесс л о к али зу ется в верхнем переднем
средостении. О б это м сви д етельств у ет х ар актер н о е в ы н у ж д ен н о е п о­
лож ение б о л ьн о го , загру д и н н ы е си м п то м ы , боли п р и зап рокид ы вани и
головы, а та к ж е д ан н ы е р ен тген о л о ги ческ и х и зм ен ени й .
3. Н ео б х о д и м а оп ер ац и я м ед иасти н отом ия. Э ту оп ер ац и ю ц еле­
сообразно п ро во д и ть п р и н епоср ед ствен н о м у ч ас ти и и дал ьн ей ш ем
наблю дении то р ак ал ьн о го хирурга. С л ед у ет п р о вести р евизи ю р ан ее
некрытых кл етч ато ч н ы х п ростр анств д н а полости р та для вы явления
возможных гн о й н ы х очаго в, к арм ан ов, затеков. Н ал аж и вается актив­
295
ный ран евой диализ. Н азначается интенсивная медикам ентозная и
и нф узионно-трансф узионная терапия.
З а д а ч а 5.
Б ольном у М . 38 лет, д в а дня н азад произведено вскры тие ф лег­
моны п равой подвисочной и кры лонебной ямок. Н есмотря на прове­
ден н ое вм еш ательство, дрен и рован ие и м едикам ентозную терапию
состояние больн ого не улучш алось, усилились боли в горле, особенно
при глотании. О коло суток н азад после осм отра обнаруж ен резко бо­
лезн енн ы й воспали тельн ы й инф и льтрат в области п равой боковой и
задней стенки глотки. И нф ильтрат вскры т наруж ны м доступом , одна­
ко состояни е больного п родолж ало ухудш аться, тем п ература тел а по­
вы силась до 40,0°С , пульс 130-150 у даров в минуту, аритм ичен, сла­
бого н аполнения и напряж ения. А ртери альн ое давление в пределах
н орм альны х циф р. Б ольной угнетен , апатичен, ж алуется доп олн и ­
тельно н а пульсирую щ ую боль в груди , которая и ррадиирует в м еж ­
л опаточн ую область и усиливается при надавливании н а отростки
грудны х позвонков. Б оль такж е уси ли вается при попы тке проглотить
пищ у. О бн аруж ен а ригидность дли н н ы х м ы ш ц спины , пастозность
кож и в области грудны х позвонков. П ри рентгенологическом обсле­
дован ии определяется ж идкий вы пот в область плевральной полости.
1. П оставьте ди агноз, укаж и те локализацию патологического
процесса.
2 . У каж ите путь расп ространен и я воспалительного процесса.
3. В аш и так тически е действия.
Ответ:
1. Д иагноз: одонтогенны й м едиасти н ит. В оспалительны й про­
цесс локали зуется в области заднего средостения.
2. В оспалительны й процесс п р аво й п одвисочной и крылонеб­
ной ям ок вначале распространился н а клетчатку в области боковой и
задней поверхн остей глотки, р азвилась ф легм он а окологлоточного
пространства. Н есм отря на п роведенное о п еративное вмеш ательство,
гнойны й воспалительны й п роцесс переш ел н а околопищ еводное и
п редпозвоночное клетчаточное п ространства, по которы м распро­
странился вниз в заднее средостение.
3. Б ольного н еобходи м о срочн о перевести в торакальное хирур­
гическое отделен ие для оперативного вм еш ательства на области зад­
него средостения. С том атолог п р о до л ж ает у частвовать в лечении дан­
ного больного.
З а д а ч а 6.
296
i
Б ольной М. 43 лет, 2 недели н азад обрати лся в м едсанчасть по
м есту работы по п овод у ф у р у н к у л а вер х н ей губы . В рачом бы л а на­
зн ач ен а п овязк а с и хти о л о во й м азью н а область ф урункула. В течен и е
п оследую щ и х тр ех д н ей больной к врачу не о бращ ался, сам остоятель­
но пы тался удал и ть н екр о ти чески й стерж ень, после чего его состоя­
н ие стал о резко у худш аться. П оявили сь головн ы е боли, слабость, оз­
ноб, тем п ер ату р а п о вы ш ал ась д о 38,5°С , нарастал отек п равой поло­
вины лиц а. Б ри гад ой ск о р о й пом ощ и бо л ьн о й до ставлен в челю стно­
л и ц евой стац ион ар.
П р и п оступ л ен и и со сто ян и е сред н ей тяж ести , отм ечается вы ра­
ж енн ая и н токси кац и я, озн о б, т ем п ер ату р а т ел а 39,5°С . В ы раж енны й
отек средн ей зон ы л и ц а сп рава. В о б л асти верхней губы определяется
абсц еди рую щ и й ф ур у н к у л со сф орм и р о вавш и м ся стерж нем , вы деля­
ется гной . П о ходу у гло во й вены с п р ава пальп и руется болезненны й
и нф и льтрат в вид е тя ж а. К о ж а н ад н и м гип ерем и рован а, напряж ена,
и м еет си ню ш н ы й оттен о к. К о н ъ ю н к ти ва век отечн а, гиперем ирована.
Д ви ж ен и е глазны х я б л о к свободн ое, безболезн енн ое.
Б ольном у п рои зведен о П Х О гной н о-н екр о ти ческо го о чага в об­
ласти ф ур у н к у л а и по хо ду у гл о в о й вены . Н есм о тр я н а п роведенное
м естное и общ ее п роти во во сп ал и тел ьн о е лечен и е состояни е больного
продолж ало ухудш аться. П р и со ед и н и л и сь п ризнаки вы п аден ия ф унк­
ций ч ереп н о-м озговы х нервов: глазодвигательного, блокового и отво ­
дящ его, что со п ровож дал о сь сеп ти ко п и ем и ч ески м состоянием . Р аз­
вился о тек век и экзоф тал ьм с дву х сторон , н аруш ени е зрения.
1. П оставьте ди агноз.
2. П еречи сл и те осн овн ы е п ризн аки, характеризую щ и е данны й
вид ослож нения.
3. К он сул ьтац и я к аки х сп ец и ал и сто в н еобходи м а при л ечен и и
данного больн ого?
О твет:
1. А бсц еди рую щ и й ф урункул вер х н ей губы справа. Т ро м бо ф л е­
бит угловой вены сп рава. Т ро м бо з п ещ ер и сто го синуса. С ептикопиемия.
2. Д ля гн ой н ого тр о м б о ф л еб и та у гло во й вены характерно н али ­
чие и нф и льтрата в виде тя ж а по хо ду дан н о го со су д а н а ф оне вы ра­
женной интокси кац и и. Д ля т р о м б о за п ещ ер и сто го си нуса характерно
выпадение ф ункц ий ч ер еп н о -м о зго вы х н ервов, дву хсторон ни й экзо ф ­
тальм, н аруш ени е зрен ия, а так ж е сеп ти ч еско е состояние. В озм ож но
присоединение м ен и н ги ал ьн ы х си м п том ов.
3. Н еобходи м ы консультац ии н европ атолога, нейрохирурга, т е ­
рапевта общ его п роф иля, окулиста.
297
Тема: «Принципы лечения пациентов с гнойно­
воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи»
Задача 1.
В поли клин и ку обрати лся п аци ен т 48 лет, с ж алобам и н а н езна­
чи тельны е сам оп рои звольн ы е боли в области 46 зуба, сл егка у си ли ­
ваю щ и еся при накусы ван и и, чувство «вы росш его зуба». О бъективно:
к оллатеральн ы й о тек м ягких ткан ей н иж ней челю сти вы раж ен незна­
чи тельно, регион арн ы е л им ф оузлы сл егка увеличены , болезн ен ны при
п альп ац ии , тем п ер ату р а тел а 36,6°С.
В р отовой полости: 46 зуб р азруш ен н а 2/3, и зм енен в цвете.
Д е с н а в области к орней 46 слегка гип ерем и рован а, отечна. П еркуссия,
п альп ац ия сл або болезненны . З у б ф ункц ион альной и эстетической
ц ен н ости не имеет.
1. П р овед и те необходи м ы е ди агности чески е м ероприятия для
п остановки ди агноза.
2. П оставьте диагноз.
3. С оставьте п лан лечения.
Ответ:
1. К л и н и ч еск ое обследование, рен тгенограм м а.
2. О стры й серозн ы й периодонти т 46 зуба.
3. У д ал ен и е 46 зуба.
Задача 2.
В п оли клин и ку обратился больн ой с ж алобам и н а резкую боль в
о б л асти н и ж н ей чел ю сти слева, слабость. В ы р аж ен а асим м етрия лица
за с ч е т к оллатеральн ого о тек а м ягких тк ан ей ниж ней челю сти справа.
П ри осм отре ротово й полости установлено: 36 зуб р азруш ен на 1/3,
п одви ж н ость II степ ени . П ереходная скл адка в области 35, 36, 37 зу­
бов отечн а, гип ерем и рован а, сглаж ена. П еркуссия, пальпация слабо
болезн ен ны , откры вани е р т а - 4см.
1. П ровед и те н еобходим ы е ди агности чески е м ероприятия для
п остановки ди агноза.
2. П оставьте ди агноз.
3. С о ставьте план лечения.
Ответ:
1. К л и н и ч еско е обследование, рен тгенограм м а.
2. Х рон и чески й гранули рую щ и й п ериод онти т 36 зуба, острый
гной н ы й одон тогенн ы й п ериости т от 36 зуба.
3. У далени е 36 зуба, п ериостеотом ия, антибиотикотерапия, по­
л о ск ан и е ан тисеп тикам и .
298
З а д а ч а 3.
К хи рургу-стом ато л о гу о бр ати л ась больн ая М . к оторая н ап р ав­
л е н а сто м атол огом - ортоп едом с ц елью оп ределен ия так ти к и л е ч е ­
н ия. П р ед ъ яв л яет ж алоб ы н а боли при н аку сы ван и и н а 32 зуб, к о то ­
р ы й явл яется оп орой м осто ви д н о го п ротеза. Н а р ен тген о гр ам м е о п ­
р едел яется очаг д еструк ц и и ко стн о й тк ан и о т 3 мм, н еп р ави л ьн о й
ф орм ы , с н ечетки м и контурам и. К ан ал ы 32 зу б а п ло тн о о б л и тер и р о ваны п лом би ровоч ны м м атер и ал о м , п ло м би р о во ч н ы й м атер и ал в ы в е ­
д ен за верхуш ечн ое отверстие.
1. П оставьте ди агноз.
2. П р едл ож и те рац и о н ал ьн ы й п лан лечен и я.
О твет:
1. Х рон и чески й гр ан у л и р у ю щ и й п ер и о д о н ти т 32 зуба.
2. Р езекц ия верхуш ки корня.
З а д а ч а 4.
В п оли кл и н и ку обр ати л ся б о л ьн о й М . с ж ало б ам и н а п ер и о д и ­
чески откры ваю щ и й ся сви щ в о б л асти 4 4 зуба. С и м м етр и я л и ц а не
н аруш ена, реги о н ар н ы е л и м ф о у злы не у вели ч ен ы . В о б л асти 44 зу б а
на д есн е н а ур о в н е п ереходн ой скл адки свищ , по св и щ ево м у хо ду скудн ое гн ой н ое отдел яем о е. 4 4 зу б р азр у ш ен до у р о вн я д есн ы , п ал ь­
пация п ереходн ой скл адки сл або б о л езн ен н а.
1. П оставьте ди агноз.
2. П редл ож и те рац и о н ал ьн ы й п лан лечен и я.
О твет:
1. К л и н и ч еск и й осм о тр , р ен тген о гр ам м а. Х ро н и чески й гр ан у л и ­
рую щ ий п ер и о д о н ти т 44 зуба.
2. У дал ен и е 44 зуба.
З а д а ч а 5.
В п оли кл и н и ку о б р ати л ась бо л ьн ая В. с ж ало б ам и н а боль в об­
ласти н иж ней челю сти сп рава, затр у д н ен н о е откр ы вани е рта. С и м м ет­
рия л и ц а не н аруш ена, реги о н ар н ы е л и м ф о у зл ы ув ели ч ен ы , б о л езн ен ­
ны при п альп ац и и , т ем п ер ату р а т е л а 37,1°С . Р о т о тк р ы в ается н а Зсм.
В полости р та 48 зуб п ро р езал ся д и стал ьн ы м и бу гр ам и , н ад зу б о м на­
висает капю ш он слизистой , слизистая о б о л о ч ка десн ы в о б л асти 48
зуба отечна, ги п ерем и рован а.
1. П оставьте ди агноз.
2. К аки е д о п ол н и тел ьн ы е и ссл едо ван и я н ео бх о ди м о вы п о л н и ть?
3. П редлож и те рац ион альны й п лан лечен и я.
О твет:
299
1. П олуретенция, затруднен ное п рорезы вание 48 зуба. О стры й с е ­
розны й п е р и к о н о р и т .
2. Рен тген ограм м а для изучения локализации.
3. П ерикоронароэктом ия, п ром ы вание антисептикам и, й одо­
ф орм ны е турун ды . Р еш ен ие в опроса об удалении зу б а после дан н ы х
рентген ологи ческого исследования.
Задача 6.
Б ольной А. 45 лет, обратился к врачу с ж алобам и на боль при
глотании, ограни чен и е откры вани я рта, сниж ение чувствительности
губы и п одбородка слева. П ри осм отре: лиц о сим м етрично, ц вет кож и
бледно-розовы й, легко собирается в складку. П альпация внутренней
п оверхн ости угла ниж ней челю сти с л ева болезненна. В области кры ­
лочелю стной складки определяется гиперемия и инф ильтрация, п аль­
пация резк о болезненна. Больной беспокоен, общ ее состояние ух у д­
ш ено, тем п ература те л а 38,1°С.
1. П оставьте предварительны й диагноз.
2. С оставьте план лечения, о п р едели те оперативны й доступ.
Ответ:
1. Ф легм он а кры лочелю стн ого пространства.
2. Х ирургическое вм еш ательство при гнойно-воспалительны х
п роцессах в кры лочелю стн ом п ространстве проводят как со стороны
полости рта, т а к и со стороны кож ны х покровов. П ри ограниченны х
гнойны х очагах в верхнем отделе этого пространства разрез делаю т со
стороны полости рта по слизистой оболочке кры лочелю стной склад­
ки. Ч ащ е приходится вы полнять внеротовой разрез (длиной 5 - 6 см)
по л и н и и у гл а ниж ней челю сти и продолж ая его в подниж нечелю ст­
ную область. П ослой н о р ассекаю т кож у, подкож ную клетчатку, под­
кож ную м ы ш цу, поверхн остны й л и сто к собственной ф асции ш еи, а
затем скальпелем отсекаю т часть сухож илия м едиальной кры ловид­
ной м ы ш цы и туп ы м путем п рони каю т к гнойному очагу. Д ренирова­
ние ран ы осущ ествл яю т активны м сдвоенны м трубчаты м дренаж ем.
Тема: «Лечебная физкультура, физиотерапия в системе реабили­
тации больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно­
лицевой области».
Задача 1.
Б ольной Н . 40 лет, обратился в стом атологическую поликлини­
ку с ж алоб ам и на остры е п ульсирую щ ие боли в области 26 зуба, уси­
ливаю щ иеся при накусы вании. 26 зуб п одвиж ность I степени. Д есна в
области 26 зуб а отечн а, гиперем ирована. П альпация переходной
300
складки в области 26 зу б а болезн ен на. Н а рен тген ограм м е 26 зуба ка­
н алы зап л ом би рован ы н а 2/3, п ер иод онтальн ая щ ель не и зм ен ена. Д е ­
стр у к ц и и костной ткан и ал ьвео л ы не вы явлено.
1. П оставьте диагноз.
2. Н азн ач ьте ф изиолечен и е.
Ответ:
1 .Д иагноз: остры й гной н ы й п ер и о д о н ти т 26 зуба.
2 .С о л л к ж с, У В Ч , п ри си льн ом бо л ево м си ндром е - дар со н вали ­
зац ия, ди ади н ам и ч еск и е то ки .
Задача 2.
Б о л ьн ой К. 40 лет, обр ати л ся в стом ато л о ги ч еску ю п оликлинику
с ж алоб ам и н а боли рвущ его х ар ак тер а в области н иж ней челю сти
слева, и рради рую щ и е в висок, глазн и ц у . О тек м ягки х тк ан ей в облас­
ти н и ж н ей челю сти слева, о н ем ен и е н и ж н ей губы слева, 4 6 зуб раз­
руш ен н и ж е уровня д есн ы , 4 5 ,4 7 зу б ы п одвиж ность I степени. П ер­
куссия б ол езн ен н а сл и зи стая о б о л о ч к а в области п ереходн ой складки
в п роекц и и 45 — 47 зубов о течн а, гип ерем и рован а. П альпация пере­
ходн ой складки болезн ен на. П р и п альп ац и и ниж ней чел ю сти отм еча­
ется в ер етен ооб разн ое у то л щ ен и е в о б л асти 45 -47 зубов. О тм ечается
зловон н ы й зап ах и зо рта. К о ж н ы е п о кр о вы бледны е; асим м етрия лиц а
за счет кол латерал ьн ого о тек а м ягк и х тк ан ей слева.
1. П оставьте ди агноз. В к ако й п ериод заболевания м о ж ет бы ть
назначен о ф и зи отерап евти ческ о е л ечен и е?
2. К аки е м етод ы ф и зи о тер ап евти ческ о го воздей стви я м огут быть
и спользованы д л я дан н о го бо л ьн о го ?
Ответ:
1. О стры й одон тогенн ы й о стео м и ел и т н иж ней челю сти.
2. У В Ч , си н усои дал ьн ы е м о д у л и р о ван н ы е токи, У Ф - облучение,
электроф орез ан тибиоти ков м о гу т бы ть назначены п осле оп ер ативно ­
го л ечен и я и устран ени я о стр ы х восп ал и тельн ы х явлений.
301
З а д а ч а 3.
Б ол ьн ой К. 50 лет, обрати лся в стом атологическую поликлинику
с ж алоб ам и н а н али чие свищ а в области 46 зуба, из которого п ериоди ­
чески вы дел яется гной.
И з анам неза: 4 м есяц а н азад лечи лся п о поводу п ерел о м а ниж ­
н ей челю сти.
П ри осм отр е больного у стан овлен о, что лицо сим м етрично,
л и м ф оузлы безболезн енн ы , 45 - 4 7 зубы и нтактны , подвиж ность 46,
47 зуб а I степ ени . В области п ереходн ой складки 46 зу б а свищ евой
х о д со скудн ы м гной н о - гем м орагическим отделяем ы м . П еркуссия
46, 47 зуб а слабоболезнен н а. Н а рен тген ограм м е в области 46, 47 зуба
очаг д еструк ц и и костной ткани с н ечетким и контурам и с наличием
секвестров в ц ентре очага.
1. П оставьте диагноз.
2. В к акой ф азе лечен и я м о ж ет бы ть н азначено ф изиолечение и
какое?
О твет:
1. Х рон и чески й п осттравм ати чески й остеом и елит н иж ней челю ­
сти справа.
2. У В Ч , С М Т , У Ф - облучени е, ультразвук, электроф орез каль­
ция и ц ин ка, м еди м огут бы ть н азначены после о п ераци и секвестрэктом и и.
З а д а ч а 4.
Б ол ьн ой Н . 30 лет, обратился с ж алоб ам и на боль в области 48,
огран и чен н ое и болезн ен ное о ткры вани е рта, боли п ри глотании.
И з анам неза: в течен и е го да п оявлялись периодические боли в
области 48 зуба. О коло недели н азад появилась асим м етрия лиц а за
счет отек а в области ниж ней челю сти справа, п овы ш ен ие тем п ерату­
ры те л а до 38°С.
Л и ц о аси м м етри чн о за счет о тек а м ягких тканей , кож а в области
у гл а н и ж н ей чел ю сти сп р ава ги п ерем и рован а, не собирается в склад­
ку. О ткры ван и е р т а - о грани чен и е д о 1 см, болезненно, подчелю стны е
л и м ф оузлы увели ч ены , болезненны . С лизи стая о б о л о ч ка в области 48
зуб а отечн а, гип ерем и рован а, бо л езн ен на п ри пальпации. Ч астичная
ретен ци я 48 зу б а определяю тся ди стальны е бугры . О пределяется бо­
лезн ен н ы й и н ф и льтр ат в области к р ы лочелю стн ой складки, отек и ги­
п ерем и я слизистой .
1. П оставьте диагноз.
2. В какую ф азу назначается ф изиолечен и е и какое?
302
Ответ:
1. П олуретен ц ия, затр у д н ен н о е п ро р езы ван и е 48 зуба. Ф л егм о н а
кры л оч елю стн ого п р о стр ан ств а справа.
2. У В Ч , д и ад и н ам и ческ и е то ки , ком п лекс м и о ги м н асти ки и м е­
хан отерап и я м огут б ы ть н азначен ы п осле П Х О гн о й н о го о ч ага и л и к ­
вид аци и остр ы х восп ал и тельн ы х явлений.
Задача 5.
Б ольная М . 30 л ет, обр ати л ась с ж ало б ам и н а н али ч и е б о л езн ен ­
н ого ш ар и к а п од к о ж ей в п одч елю стн о й области сл ева, п р ип ухлость
м ягки х тканей.
И з ан ам н еза у стан о вл ен о , что 37 зу б у д ал ен а т и п и ч н о 2 дн я н а­
зад.
Л и ц о асси м м етри чн о за счет о тек а м ягк и х т к а н е й в п о дч елю ст­
ной о б л асти слева. К о ж а в ц вете не и зм ен ена. П ри п альп ац и и - о бр а­
зовани е округлой ф о р м ы 1,5х 1,5см, бо лезн ен но, п л о тн о - эласти чной
конси стен ци и.
1. П остави ть ди агн о з.
2. В какую ф азу н азн ач ается ф и зи о л ечен и е и к ако е?
Ответ:
1. О стры й серозн ы й л и м ф ад ен и т п о д ч елю стн о й о б л асти слева.
2. У В Ч , С М Т , У Ф - о б л у ч ен и е м о гу т бьггь н азн ач ен ы в д ен ь об­
ращ ения бол ьн ой к врачу.
Задача 6.
У больн ого К. 48 л е т , н аходящ егося н а л еч ен и и п о п овод у о дон ­
тогенн ой ф л егм он ы д н а п о ло сти рта, в ер х н еб о ко во й о б л асти ш еи , п о­
сле п ровед ен н ой оп ерац и и П Х О гн о й н о го о ч ага со сто ян и е п р о до л ж а­
ло ухудш аться, си м п то м ы и нтокси кац и и н арастали . Ч ер ез несколько
часов п осле оп ерац и и п о яви л ся сухой каш ель, б о л и в о б л асти грудной
клетки, н арастала оды ш ка. Б оли стан о ви л и сь м ен ее и нтен сивн ы м и
при п олож ен ии головы в оп ущ енн ом состоянии.
1. Р азви ти е к акого осл о ж н ен и я м о ж н о п р едп о л о ж и ть?
2. К аки х си м п том о в не д о стает дл я у то ч н ен и я д и агн о за?
3. С чем м о ж ет бы ть связан о разви ти е о сл о ж н ен и й ?
4. К аки е м ероп ри яти я д л я р еаби л и тац и и б о л ьн о го д о л ж н ы бы ть
осущ ествлены ?
Ответ:
1.
М ож но п р ед п о л о ж и ть р азви ти е о д о н то ген н о го к о нтактн ого
м сд и асти н и т а.
303
2. У читы вая характер вы нуж денного полож ения больного м ож ­
но п редп олож и ть развити е п ереднего м едиастинита, для которого х а­
рактерны загруди н ны е боли, усиливаю щ иеся при перкусси и грудины .
У си лени е болей при вдохе, пастозность, отек и крепитация в области
ярем ной впадины . Н еобходим о уточн и ть сим птом ы , характерны е для
пораж ения органов п ереднего средостения. Т акж е не д о с т а е т дан н ы х
рентгенологического обследования, указы ваю щ их н а точн ую ло кали ­
зацию и объем пораж ения.
3. Разви ти е ослож нений м ож ет происходить н а ф оне изменения
реактивности органи зм а (гипоэргия, гиперэргия), при неадекватной
П Х О гнойного очага, неадекватном дренировании, неадекватн о про­
водим ом консервативном лечении.
4. В ком плекс реаби ли тац и онн ы х мероприятий до л ж н ы бы ть
вклю чены Л Ф К (как обязательны й ком понент - ды хательная гим на­
стика, м и огим н асти ка м ы ш ц ш еи и лица), м еханотерапия для преду­
п реж дения контрактуры ж евательн ы х мыш ц.
Тема: «Специфические воспалительные заболевания. Сифилис».
Задача 1
Б ольной , 18 лет, обратился с ж алобами н а п рип ухлость в под­
ниж нечелю стн ой области слева. И з анам неза вы яснено, что припух­
лость в подниж нечелю стн ой области обнаруж или врачи при осм отре.
Б ольной отм еч ает субф ебрильную тем пературу тел а, общ ую сла­
бость, потерю аппетита. В анам незе - три м есяца н азад п еренес пнев­
м онию . О тм ечается увеличение п одниж нечелю стны х и ш ей ны х л им ­
ф атически х узлов, они и м ею т плотноэластическую консистенцию ,
бугристую п оверхность, четко контурирую тся, и х пальпация слабо­
болезненная. К ож н ы е п окровы в цвете не изменены , откры вани е рта
свободное. П олость рта санирована.
1. П оставьте п редварительны й диагноз.
2. С оставьте план доп олн ительн ы х исследований.
3. П оставьте диагноз.
4. С оставьте п лан лечения.
Ответ:
1. П редварительн ы й ди агноз - вторичны й туберкулезн ы й лим ­
ф аден ит п одн иж нечелю стн ы х и ш ей ны х лим ф атических узлов.
2. К ром е изучения клинических дан н ы х использую тся специ­
альны е м етоды ди агности ки и вспом огательны е. П ри рентгеноскопи­
ческом и сследовании вы явлены изм енения в легких. Р еакции П ерке и
М анту п олож и тельн ы е. В отделяем ом обнаруж иваю тся м икобактерии
304
туберкулеза; в п ун к тате ли м ф ати ческо го у зл а у бол ьн ы х с ту бер к у ­
л езн ы м л и м ф ад ен и то м вы являю тся гигантские клетки П ироговаЛ анганса. П атол оги ческ о е и сследован и е ткан ей л и м ф о у зла п озволяет
обн аруж и ть ту б ер к у л езн у ю гранулем у.
3. У читы вая к л и н и ч еск и е дан н ы е и п роведенн ы е специальны е
м етоды д и агн о сти к и вы ставлен окончательны й ди агноз - вторичны й
туберкул езн ы й л и м ф а д е н и т п одн иж неч елю стн ы х и ш ей ны х л и м ф а­
ти ческ и х узлов; п ерви чн ы й о ч а г в легких.
4. Л ечен и е т у б е р к у л е за до л ж н о бы ть ком плексны м в сп еци али ­
зи рован н ой клин ике. З а д а ч а сто м ато л о га - санация п олости рта.
Задача 2
Б ольной , 30 л е т , обр ати л ся с ж алоб ам и н а прип ухлость в боко­
вом отдел е ш еи сп рава, боли при ходьб е в области тазобедрен ного
сустава. И з ан ам н еза вы ясн ен о , что прип ухлость бокового о тдел а ш еи
о бн аруж ен а год н азад. З а это врем я о н а у вели чилась в р азм ер е, стала
более разл и той , а в ц ен тр ал ьн о м участке образовался свищ евой ход.
Б ольной о тм еч ает об щ у ю сл або сть, бы струю утом ляем ость, п отли ­
вость, суб ф еб ри л и тет и зу д кож и.
И з п ер ен есен н ы х заб о леван и й отм еч ает часты е простудн ы е за­
болевания, н ескол ьк о л е т н азад п еренес черепн о-м озговую травм у в
резул ьтате ав том оби л ьн о й аварии. В боковом о тделе ш еи сп р ава оп ­
ределяется п лотн ы й ко н гл о м ер ат с бугри стой п оверхн остью , в центре
которого и м еется сви щ ев о й хо д с подры ты м и краям и и н езначи тель­
ны м гной н ы м отдел яем ы м . П о ло сть р та санирована. У бо льн ого вы ­
явлено н али ч ие к он к р ем ен то в в п равой подн иж нечелю стн ой слю нной
ж елезе. П ри ц и то л оги ч еск о м исследован и и в гнойном отделяем ом
обн аруж ены ги ган тск и е клетки. Н а р ен тген ограм м е тазоб едрен ного
сустава отм еч ается у ч а с то к резорб ци и костной ткани .
1. П оставьте д и а гн о з и п ровед и те его обоснование.
2. С оставьте п лан лечен и я.
3. О пред ели те п р и зн ак и , не х арактерны е для дан н о го заболева­
ния.
О твет:
1.
В тори ч н ы й ту б ер к у л езн ы й л и м ф ад ен и т б окового отдела шеи
справа. Д и агн о сти к а о сн о вы вается н а соп оставлен ии д ан н ы х клини­
к о-рен тген ологи ческого, ц итологического и гистологического иссле­
дований.
Н а ф он е х арак тер н о й клин ической картины : субф ебрилитет,
бы страя у том л яем ость, общ ая слабость, головн ы е боли - пораж ены
ш ейны е л и м ф ати ческ и е у зл ы , он и м едленно у вели чивались в разм ере,
305
образовав п лотны й ко н гл о м ер ат с наличием свищ евого хода, с незна­
чи тельны м гной н ы м отделяем ы м . П ри цитологическом исследовании
в п ун ктате обн аруж ены гиган тски е клетки П ирогова-Л анганса. П ер­
вичны й очаг вы явлен в тазо б едр ен н о м суставе.
2. Л ечен и е туб ер к у л еза проводится в сп ециализированной кли­
нике.
3. П ризнаки, не характерны е для дан н ого заболевания, - это зуд
кож и и н али чие сл ю н н окам енн ой болезни.
Задача 3.
Б ольной, 24 лет, обратился с ж алоб ам и н а припухлость в под­
н иж неч ел ю стн ой области справа. И з ан ам н еза вы яснен о, что больно­
го в теч ен и е года бесп о ко и т п р ип ухлость в подн иж нечелю стн ой об­
ласти справа, которая м едленн о увели ч и вается в разм ере, а несколько
д н ей н азад образовался свищ евой ход. И з перенесён н ы х заболеваний
больной указы вает, что в детств е п ровод илось л ечен и е по поводу ко­
стн о-суставн ого сп еци ф ического п роцесса. В настоящ ее время отм е­
чаю тся часты е брон хи ты и ангины , бесп о ко ят головн ы е боли. В под­
н иж неч елю стн ой области сп р ава оп ределяется п рипухлость, разм е­
ром д о 4,0 см в ди ам етр е, в ц ентре которой и м еется свищ евой ход с
творож и сты м расп адом тканей . П о ло сть рта не санирована.
1. П оставьте предварительн ы й диагноз.
2. К аки е доп олн ительн ы е сведен ия и клинические данны е необ­
ходи м ы д л я того, чтоб ы постави ть окончательны й ди агноз и соста­
вить п лан лечен и я?
3. К аки е обследован и я необходи м о п ровести для это й цели?
Ответ:
1. П редвари тел ьн ы й ди агн о з - сп еци ф ически й лим ф адени т в
п одн иж неч елю стн ой области сп р ава (п одозрени е н а туберкулез, так
как оп ределяется творо ж и сты й р асп ад тканей).
2. Н еобходи м ы доп о л н и тел ьн ы е сведения о костно-суставном
сп еци ф ическом п роцессе, по поводу к оторого п роводилось в детстве
лечение.
3. Д ля п остановки о конч ательного д и агн о за и составления пла­
н а лечения н еобходи м о п ровести рен тген ологи ческое исследование
костного ск ел ета и легких, а так ж е цитологическое исследование
п унктата у в ели ч ен н ы х ш ей ны х п одн иж неч елю стн ы х лим ф атических
узлов для вы явлен ия гиган тски х кл ето к П ирогова-Л ан ган са, и микро­
би ологическое и сследо ван и е отдел яем о го из свищ ей для обнаруж ения
м и кобактерии туберкулеза. А нали зы к р о ви и мочи.
306
З а д а ч а 4.
Б ольная, 18 лет, обр ати л ась с ж ало б ам и н а п ри п у х л о сть в б о к о ­
вом отдел е ш еи сл ева и п ери о д и ч ески п о явл яю щ у ю ся боль в области
н иж ней чел ю сти слева. П р и п у х л о сть в бо к о во м о тдел е ш еи т о у вели ­
чи вается, то у м ен ьш ается в р азм ер е , со п р о во ж д аясь резки м повы ш е­
нием тем п ературы тел а, общ ей сл або стью , п о тер ей ап п ети та и голов­
ны м и болям и. И з ан ам н еза вы явл ен о , ч то п рип у х л о сть о бн аруж ена
п олгод а н азад. П ерен есён н ы е заб о леван и я б о л ьн ая затрудняется со­
общ ить. С об еи х сторон ш ей ны е л и м ф ати ч еск и е у зл ы увеличены ,
слева оп ред ел яется кон гл о м ер ат с б у гр и сто й п оверхн остью . П олость
р та сан ирована. П ри рен тген о л о ги ч еск о м и ссл едо ван и и вы явлен у ч а­
сток разреж ен и я к о стн о й тк ан и о к р у гл о й ф о р м ы с четки м и гр ани ц а­
ми, в ц ен тр е которого о п р едел яется т е н ь 38 зу б а - к артин а, н апом и ­
н аю щ ая зуб о со д ер ж ащ у ю кисту.
1. К акое заб о лев ан и е В ы м о ж ете п р едп о л о ж и ть?
2. К аки х к л и н и ч еск и х п р и зн ак о в и ли с в ед ен и й ан ам н ести ч еско ­
го хар ак тер а не д остаточ н о д л я п о стан о вки д и а гн о за ? К аки е д о п о л н и ­
тел ьн ы е и ссл едован и я н ео бх о ди м ы д л я п о стан о в ки окончательного
д и агн оза и реш ен и я в о п р о са о та к т и к е л еч ен и я?
3. О п ред ели те п ри зн аки , н е х ар ак тер н ы е д л я д ан н о го заб олева­
ния?
Ответ:
1. В дан н ом сл учае м о ж н о п редп о л о ж и ть: а) сп еци ф ически й
(возм ож но ту б ер к у л езн ы й ) л и м ф а д е н и т ш ей н ы х ли м ф ати чески х у з­
лов, б) л и м ф огран ул ем ато з.
2. Н е д о стает сведен и й ан ам н ести ч еско го х ар ак тер а - больная
не зн ает о п ерен есен н ы х заб о леван и ях . Н е д о с т а е т клин и ч ески х при­
знаков - о тсу тству ю т д ан н ы е о со сто ян и и д р у ги х л и м ф ати ческ и х у з­
лов (п одн и ж н ечел ю стн ы х , о к о л о у ш н ы х , п о д м ы ш еч н ы х и др.), бы ло
ли н агн оен ие ув ели ч ен н ы х ш ей н ы х л и м ф ати ч еск и х узлов. В ы явл ен ­
ная зуб осодерж ащ ая к и с т а н а н и ж н ей ч ел ю сти сл ева н ах о ди тся в ста­
дии воспален ия и ли нет. О тсу тств у ет р ен тген о л о ги ч еск о е и сследова­
ние л егк и х и к о стн о го ск е л е та и ан ал и зы к рови . Д л я п остановки
окончательного д и агн о за и р еш ен и я в о п р о с а о л еч ен и и н еобходи м о
выявить п ерви чн ы й т у б ер к у л езн ы й очаг; п р о вести реакци и П ирке и
М анту, а так ж е ц и тол оги ч еск о е и ссл едо ван и е п у н к тата увели ч ен н ы х
Шейных л и м ф ати ч еск и х у злов д л я вы явлен ия ги ган тск и х клеток П и ­
рогова-Л анганса. С дел ать к л и н и ч еск и й ан ал и з к р о ви и ан ализ мочи.
3. П ризн аки, не х ар ак тер н ы е для д а н н о го заб о леван и я, - нали­
чие зубосодерж ащ ей к исты н а н иж ней ч ел ю сти слева.
307
Задача 5.
Больная, 28 лет, обратилась с ж алобам и н а припухлость в п од­
ниж нечелю стн ой области слева, которую о бн аруж ила через неделю
после появлени я язвы на ниж ней губе слева. И з п еренесенны х заболе­
ваний отм еч ает детски е болезни, гепатит. В п одниж нечелю стной об­
ласти сл ева определяется увеличенны й л и м ф ати чески й узел, ди ам ет­
ром д о 5,0 см , безболезненны й, не сп аян н ы й с окруж аю щ им и тканям и
и и м ею щ ий хрящ еподобную консистенцию . Н а ниж ней губе слева
определяется язвенная поверхность в ди ам етре д о 2,0 см с плотны ми
краям и. П олость р т а не санирована.
1. П оставьте предварительны й диагноз.
2. С оставьте план доп олнительны х исследований.
3. П оставьте диагноз.
4. С оставьте план лечения.
О твет:
1. П редварительн ы й диагноз - специ ф ически й лим ф ад ени т (воз­
м ож но сиф и лити чески й) п одниж нечелю стной обл асти слева, так как
си ф и лити чески й лим ф аденит возникает через 1-2 недели после появ­
ления тверд ого ш анкра на ниж ней губе. Л им ф ати ческий узел при
этом безболезн енн ы й и им еет хрящ еподобную консистенцию .
2. К ром е изучения клинических дан н ы х (стадий н ость заболе­
вания и нали чие элем ентов пораж ения по п ериодам ), необходимо
п ровести сп еци ф ически е реакции В ассерм ан а, К а н а и др., которые
при заболеван ии даю т полож ительную реакцию . В пунктате лим ф а­
ти чески х узлов вы являю тся бледны е треп онем ы .
3. У читы вая клинические дан н ы е и п роведенн ы е специф иче­
ские реакции, окончательны й ди агноз - си ф и лити чески й лим ф аденит
подн иж нечелю стн ы х лим ф атических узлов слева и тверды й ш анкр
ниж ней губы слева.
4. Л ечен ие больн ого сиф илисом проводится в специализиро­
ванном венерологическом учреж дении.
Задача 6.
Б ольной, 34 лет, обратился с ж алобам и н а припухлость в под­
н иж нечелю стн ой области справа, которую обн аруж ил случайно. С чи­
тает себя практически здоровы м. Н а основании клинических данны х
стом атологом бы л поставлен ди агноз склероаденита. В подниж нече­
лю стной области сп рава определяется ограни чен н ая припухлость до
4,0 см в ди ам етре, безболезненная, см ещ аем ая, плотн ой консистенции
(хрящ еподобной). О ткры вание рта свободное. П о ло сть рта не саниро­
вана.
1. П оставьте предварительны й ди агноз.
308
2. К аки е доп ол н и тел ьн ы е сведен ия и кл и н и ч ески е дан н ы е необ­
ходи м ы , ч то б ы п остави ть окончательны й ди агн о з и составить план
лечен и я.
3. К аки е обслед ован и я необходи м о п ровести для этой цели?
Ответ:
1. В д ан н о м случае м ож но постави ть следую щ и й предваритель­
ны й ди агн оз: н еспец и ф и чески й и ли сп ец и ф и ч ески й ли м ф ад ен и т (си­
ф и л и ти ч еск и й ) в п одн иж нечелю стн ой области справа.
2. Н еоб ход и м ы до п олн ительн ы е сведения: к о гд а больной обн а­
руж и л п р и п у х л о сть и с чем св язы вает п оявлени е п рип ухлости, бы ва­
ю т л и о б острен и я и какая р еакци я орган и зм а н а эти обострения? В
каком со сто ян и и зубы , особенно н а н иж ней челю сти сп рава? Н ет све­
ден и й о со стоян и и други х р еги о н ар н ы х узлов. О тсу тству ю т дан н ы е о
со п у тству ю щ и х заболеван иях.
3. Д л я п о стан овки о кончательного д и а гн о за и составлен и я пла­
н а л еч ен и я н еобходи м о п ровести клин ич еский осм о тр всех органов
б о л ьн о го , рен тген ол оги ческо е о бследован и е л егк и х , костного ск ел ета
и, о б я зател ьн о , сп еци ф ически е реакци и В ассер м ан а или К ана, а такж е
и ссл ед о ван и е п у н к тата ли м ф ати чески х узлов д л я вы явления бледной
треп он ем ы .
Тема: «Специфические воспалительные заболевания. Актиноми­
коз».
Задача 1.
Б ол ьн ой , 22 лет, обрати лся с ж ало б ам и н а прип ухлость в облас­
ти те л а н иж ней челю сти слева. П рип ухлость обн аруж ил во время
бри тья, н ескол ьк о м есяцев назад. В это врем я п роводилось лечение
м ол яров н а н иж ней челю сти слева. З а п оследн ие два м есяц а п рип ух­
л о сть н езн ач и тельн о у вели чилась в р азм ере, стал а более плотной,
бо л ь не б есп ок ои т. И з п ер енесен н ы х заб олеван ий отм еч ает детски е
бол езн и и ч асты е обострен и я х рон ич еского тон зи л л и та. С о ответст­
венн о тел у н и ж н ей челю сти сл ева оп р едел яется образование, д о 2,0
см в ди ам етр е, п одвиж ное, плотн ой конси стен ци и, кож ны е п окровы
н ад об р азо ван и ем н е и зм ен ены , см ещ аем ы . П одн иж нечелю стн ы е
л и м ф ати ч еск и е узл ы не оп ределяю тся. О ткр ы ван и е р та свободное,
безбол езн ен н ое. П ри рен тген ологи ческом исследован и и определяется
очаг разреж ен и я костн о й тк ан и в области вер х у ш ек корней 36 с ч ет­
ким и к о н турам и , ок руглой ф орм ы , разм ером 0,3-0,4 см.
1. П о ставьте предварительн ы й ди агноз.
2. С о ставьте п лан до п олн ительн ы х исследований.
3. П о ставьте диагноз.
309
4. С о ставьте п лан лечения.
Ответ:
1. П редвари тел ьн ы й ди агноз: хрон ически й гиперпластический
акти н ом и козн ы й л и м ф ад ен и т н и ж неч елю стн ого лим ф атического узла
слева.
2. К ром е изучен и я к л ин ических дан н ы х использую тся специ­
альны е м ето д ы ди агн о сти ки , а так ж е вспом огательны е. М икробиоло­
гическое и зучен и е отделяем ого заклю ч ается в исследовании нативно­
го п реп арата для оп ределен ия друз и элем ен то в лучи сты х грибов. Ц и ­
тол оги ческое и ссл едо ван и е о кр аш ен н ы х м азков п озволяет установить
н али чие м и ц ели я ак тин ом и цетов, а т а к ж е вторичной инф екции. В ря­
де случаев в ы дел яется патогенная к у л ьту р а л учи сты х грибов путем
посева. В отд ел ьн ы х случаях п р оводится патоги стологи ческое и ссле­
дован ие. В ком п лексн о м о бследован и и больного важ ное зн ачен и е для
д и агн ости к и ак ти н о м и к о за и м еет им м ун ологи ческое исследование:
кож н о-ал л ерги ч еская п роба и д р у ги е р еакци и с актинолизатом в каче­
стве ан тигена. П о п оказани ям п р оводится рентгенологическое иссле­
дован и е и У ЗИ .
3. У ч и ты вая так и е клин ические данны е; как медленное, бес­
си м п том ное теч ен и е, х ар актерная локали зац и я воспалительного п ро­
цесса, соответствую щ ая ан атом ическом у расп олож ен ию н иж нечелю ­
стного л и м ф ати ч еск о го узла, и р езу л ьтаты п роведенны х дополни­
тел ьн ы х м етод ов и ссл едо ван и я (вы явлен мицелий актином ицетов)
вы ставлен о к он ч ател ьн ы й ди агноз - аден оактин ом и коз ниж нечелю ст­
ного л и м ф ати ч еск о го узла.
4. Л еч ен и е ак ти н о м и к о за челю стно-лиц евой области и ш еи
долж но бы ть ком п лексн ы м и вклю чает:
а) х и р урги ческ и е м етод ы лечен и я;
б) в о здей стви е н а им м унитет;
в) п овы ш ен и е общ ей реакти вн о сти организма;
г) в о здей стви е н а со п утствую щ ую гнойную инф екцию ;
д) п ротивовосп ал и тел ьн у ю , десен си би лизи рую щ ую терапию ,
си м п том ати ч ескую тер ап и ю , л ечен и е общ и х сопутствую щ их заболе­
ваний;
е) ф и зи ч ески е м етоды лечен и я, лечеб н ая ф изкультура. Больш ое
вни м ан ие уд ел яется санации полости р т а и удалению зубов, явивш их­
ся входн ы м и воротам и п атоген ны х л у чи сты х грибов.
Задача 2.
Б ол ьн ой , 22 лет, обратился с ж алобам и на припухлость в облас­
ти т ел а н и ж н ей чел ю сти слева. П р и п у х л о сть бесп окоит больного в
310
теч ен и е д в у х л ет, внач ал е он а бы л а н езн ач и тельн ы х разм ер о в, потом
стала м ед ленн о увели ч и в аться, п ер и о д и ч еск и боль уси ли вал ась, п о­
вы ш алась тем п ер ат у р а тела. П р о во д и л и сь р азр езы в п о ло сти р та со ­
ответствен н о 36,37,38 зубам . П о степ ен н о в ц ентральн ом о тд ел е у п ­
л о тн ен н о го о ч ага т е л а н иж ней чел ю сти с п р ава обр азо вал ся свищ евой
ход. И з п ер ен есен н ы х заб о леван и й отм еч аю тся детск и е болезн и , час­
т ы е ан ги н ы . З а п о следн и е п о л го д а вы явлен р и н о ген н ы й д в у сто р о н ­
ний в ерхн еч ел ю стн ой си нуси т. С о о тветствен н о тел у н и ж н ей челю сти,
сл ева оп ред ел яется в о сп ал и тельн ы й и н ф и л ьтр ат о к р у гл ы х очертаний,
п лотн ы й и б езб ол езн ен н ы й при п альп ац ии , в ц ен тр е ко то р о го кож а
ц иан отич н а, и стон ч ен а, н есм ещ аем а, и н али ч ие сви щ ево го х о д а с н е­
больш и м гн ой н ы м отд ел яем ы м и гран у л яц и о н н о й ткан ью . О ткры ва­
н ие р т а св о б о д н о е, безбо л езн ен н о е. П ри р ен тген о л о ги ческ о м иссле­
дов ан и и оп ред ел яется у ч ас то к р азр еж ен и я к о стн о й тк а н и в области
в ерхуш ек к орн ей 36 зуба, р азм ер о м 0,3 -0 ,4 см , а та к ж е ди сто п и я 38
зуба.
1. П о ставьте ди агн о з и п р о вед и те о б о сн о ван и е ди агноза.
2. С о ставьте п лан лечен и я.
3. О п р ед ели те п ри зн аки , н е х ар ак тер н ы е для д а н н о го заб олева­
ния.
О твет:
1. Д и агн о з - аден о ак ти н о м и к о з (аб сц ед и р у ю щ ая ф о р м а) н и ж н е­
чел ю стн ого л и м ф ати ч еск о го узла. Д и агн о сти к а осн о вы вается на со­
п оставл ен и и д ан н ы х к л и н и к о -р ен тген о л о ги ч еск о го , ц итологического
и ги стол оги ч еск ого и ссл едо ван и й , н а ф о н е х ар ак тер н о й клин ической
картин ы (м ед л ен н о е и в ял о е те ч е н и е п р о ц есса в теч ен и е д в у х лет, за­
к он чивш ееся абсц ед и р о в ан и ем , н есм о тр я н а п рово д и м о е лечение).
Е сли в ц и то л о ги ч еск и х п р еп ар атах об н ар у ж и в ается м и ц ели й актином и ц етов, а в ги стол оги ч еск и х п р еп ар атах - тк ан и л и м ф о у зла, а такж е
обилие м и ц ели я ак ти н о м и ц ето в и в н еко то р ы х случаях, н али ч и е друз,
то н а осн о ван и и э т и х д ан н ы х м о ж н о в ы стави ть око н ч ател ьн ы й д и аг­
ноз - аден оак ти н ом и к оз.
2. Л ечен и е ад ен о ак ти н о м и к о за зак л ю ч ается в у дален и и п ер ви ч­
ного о ч ага о д он тоген н о й х р о н и ч еско й и нф екци и , п о слу ж и вш его при ­
чиной разви ти я ак ти н ом и к о за, в скр ы ти и а б сц есса с п ровед ени ем тщ а ­
тельного к ю р етаж а и д р ен и р о ван и я, а та к ж е в к о м п лек се м естн ой и
общ ей к он серв ати вн ой тер ап и и с о бязател ьн ы м п ровед ен и ем курсов
и м м ун ом ости м ул и рую щ ей т е р ап и и л ечеб н ы м ак ти н о л и зато м и п р о ­
ведением ф и зи о тер ап евти ч еск и х м етодов лечен и я.
3. П ри зн ак и , не хар ак тер н ы е для ад ен о ак ти н о м и к о за - это н али ­
чие д в у сто р о н н его верх н еч ел ю стн о го синусита.
311
Задача 3.
Больная, 32 лет, обратилась с ж алобам и на припухлость правой
щ ечной области, которая п оявилась д в а года назад. П олгода назад
бы л удален 16 зуб. Н есм отря н а удаление зуба, припухлость стала
более разлитой, образовался свищ евой ход. И з п еренесенны х заболе­
ваний отм ечаю тся простудны е, ж елчекам ен ная болезнь. П ериодиче­
ски п роводится лечение по поводу красного плоского лиш ая слизи­
стой оболочки полости рта. В п равой щ ечной области определяется
воспалительны й и нф ильтрат и свищ евой ход, закры ты й кровянисто­
гной н ой корочкой. П олость р та санирована. О днако н а слизистой
оболочке полости рта им ею тся эл ем ен ты красного плоского лиш ая.
1. К акое заболевание В ы м ож ете предполож ить?
2. Д остаточн о ли клин ических п ризнаков или сведений анам не­
стического характера для п остановки ди агно за? К акие дополнитель­
ны е и сследования необходим ы для постановки окончательного ди аг­
н оза и реш ения вопроса о лечен и и?
3. О пределите признаки, не характерны е для дан н ого заболева­
ния.
Ответ:
1. М ож но предполож ить аденоактином икоз щ ечного лим ф ати­
ческого узла в стадии абсцедирования или нагноивш ую ся эпидер­
мальную кисту.
2. Н е достаточно сведений анам н ести ческого характера: начало
воспалительного п роцесса и его течен и е, сопровож дается ли обостре­
ние повы ш ением тем пературы тела, н едом оганием , головной болью ,
и м еется ли боль в зубах? Н е достает следую щ и х клинических призна­
ков - соответствие локализации во спали тельн ого инф ильтрата анато­
м и ческом у располож ению щ ечного лим ф оузла, состояние других ре­
гионарны х лим ф ати чески х узлов. Д ля постановки ди агноза и реш ения
вопроса о лечен и и нуж но использовать ц итологический м етод иссле­
дования гнойного отделяем ого для вы явлен ия друз или мицелия акти ном и ц етов, а такж е им м ун оди агн ости ку и рентгенологическое ис­
следовани е зубочелю стной системы .
3. Н аличие красного плоского лиш ая слизистой оболочки п о­
лости р та не характерно для аден оактин ом и коза челю стно-лицевой
области.
Задача 4.
Больной, 18 лет, обратился с ж алоб ам и н а припухлоегь в ниж ­
нем отделе л и ц а слева. П рип ухлость о бн аруж ена случайно несколько
м есяцев назад, когда болел зуб на н иж ней челю сти слева. Из перене­
312
сен н ы х заб олеван и й отм еч ает д етск и е болезни. Г од н азад п ровед ена
оп ерац и я по поводу ретен ц и о н н о й кисты в области н иж ней губы сле­
ва. В ниж нем отделе щ еч н о й области определяется ограни чен н ая
п рип ухл ость, к ож а н ад н ей к р асновато-си ню ш н ого ц вета, о тм ечается
н езн ач и тельн ы й отек о к р у ж аю щ и х тк ан ей и сп аян н о сть с краем т ел а
н и ж н ей челю сти.
1. К акое заб олеван и е В ы м ож ете п р едп олож и ть?
2. К аки х к лин ических п ризн аков или сведен ий ан ам н ести ч еско ­
го х ар ак тер а н е д о стато ч н о для п остановки ди агн о за? К аки е д о п о л н и ­
тел ьн ы е исследован и я н еобходи м ы д л я п остановки окончательного
д и агн о за и реш ения в о п р о са о лечен и и ?
3. О п ред ели те п ризн аки, не характерны е д л я дан н о го заб о лева­
ния.
О твет:
1. М ож н о п р едп о л о ж и ть ак тин ом и коз ниж него о тд е л а щ ечной
области.
2. Н е достает сведен ий ан ам н ести ческого х арактера: сколько
врем ен и п рош ло с м ом ен та о бн аруж ени я прип ухлости, соп р о во ж да­
ется ли воспали тельн ы й и н ф и льтр ат обострен и ям и и как это о тр аж а­
ется н а состояни и орган и зм а? Н е д о стает клин ических призн аков - не
ук азан о состояни е реги о н ар н ы х ли м ф о у зло в. Д л я п остановки ди агн о ­
за и реш ен и я в о п р о са о л ечен и и необходи м о и спользовать ц итологи ­
ческий м ето д и ссл едован и я гнойного отделяем ого для о п ределен ия
друз или м ицелия акти н о м и ц ето в, а так ж е п ро во д и ть и м м у н о ди агн о ­
сти ку и р ен тген ол оги ческ о е и сследо ван и е зуб очелю стн ой систем ы .
3. Н али чие ретен ц и о н н о й кисты слизистой оболочки н иж ней
губы н е характерно для аден оактин ом и коза.
З а д а ч а 5.
Б ольной , 28 лет, обрати лся с ж алоб ам и н а п р ип ухлость п од­
н и ж нечелю стн ой области слева, которую о бн аруж ил случай н о, п ол­
года назад. З а это врем я больн ом у п рово д ил о сь л ечен и е сп иртовы м и
ком п рессам и и ф изиотер ап евти чески м и процедурам и. О дн ако, п р и ­
п ухлость то увели ч и вается в разм ер е, то ум ен ьш ается, п о яви л ась боль
и повы ш ен ие тем п ерату р ы тела. И н о гд а о тм ечается о грани чен и е о т­
кры вания рта. Б ольной сч и тает себя п р акти чески зд оровы м . В п о д­
н иж нечелю стн ой области слева оп р едел яется у вели ченн ы й , слегка
болезненны й плотн ы й и см ещ аем ы й л и м ф ати ческ и й узел . К о ж а н ад
ним не и зм ен ена. О тк ры ван и е р та свободн ое, безболезн енн ое, из вартон ова п ротока сл ева вы деляется п р озрачн ая слю на. П о ло сть р та са ­
нирована. И м еется ди сто п и я 38 зуба.
313
1.
2.
3.
4.
П оставьте
С оставьте
П оставьте
С оставьте
п редварительн ы й диагноз.
план доп ол н и тел ьн ы х исследований.
диагноз.
план лечения.
Ответ:
1. П редварительн ы й ди агноз: хронический л и м ф ад ен и т подн и ж н е-чел ю стн ого л и м ф ати ческого у зл а слева.
2. К л и н и ч ески й ди агноз актин о м и ко за долж ен подтверж даться
ц и тол оги ч еск и м и сследованием м атериала, полученны м при ди агн о ­
сти ческ ой п ункц ии , п роведением им м ун оди агн ости ки , р ен тген ологи ­
чески м и, в ряд е случаев, патом орф ологи ческим исследованиям и.
3. Д и агн о сти ка основы вается на соп оставлен ии дан н ы х клини­
ческого течен и я (длительн ое и вялое с обострениям и, повы ш ением
тем п ер ату р ы те л а и д р .), ц и тологического обнаруж ения м ицелия акт и н о м и ц ето в, п атоги стологи ческого и и м м унологического. П олучен ­
н ы е д ан н ы е п озвол яю т постави ть ди агноз - аденоактином икоз п од­
н и ж н еч ел ю стн о го л и м ф ати ческого узла.
4. Л ечен и е заклю чается в удален и и п ервичного очага одон то­
ген н ой х рон и ч еской инф екции, п ослуж и вш его п ричиной развития ак­
т и н о м и к о за, в ком п лексн ой м естной и общ ей консервативной терапии
с п ро вед ен и ем им м ун остим ули рую щ ей терап ии лечебны м актинолизатом .
Задача 6.
Б о л ьн о й , 28 лет, обратился с ж алобам и на п рипухлость в под­
н и ж н еч ел ю стн о й области сп р ава и п овы ш ение тем п ературы тела, оз­
н об, н ед о м оган и е, общ ую слабость, головную боль. 47 зуб ран ее был
л ечен . Б о л ьн о й часто бо л еет простудн ы м и заболеваниям и. В подниж ­
н ечел ю стн ой области сп р ава определяется воспалительны й и нф ильт­
рат, п окры ты й п окрасневш ей, с синю ш ны м оттенком кож ей, с нали­
чи ем н ескол ьк и х сви щ евы х ходов, чер ез которы е вы деляется неболь­
ш ое кол и ч ество серозн о-гной н ого экссудата. В области пораж енного
у ч ас тк а и м ею тся валикообразны е складки кож и. О ткры вание рта сво­
б од н ое, безболезн енн ое, из вартон овы х п ротоков слю н а вы деляется
п розрачн ая. 47 зуб в цвете изм енен, им еется плом ба, реакция н а пер­
кусси ю полож и тельн ая.
1. П оставьте ди агноз и п роведите обосн овани е диагноза.
2. С оставьте п лан лечения.
Ответ:
1.
П редвар и тел ьн ы й ди агноз - п одкож ная ф о р м а акгином иноза
п одн и ж н еч ел ю стн ой области справа. Д и агн о сти ка основы вается на
314
соп оставл ен и и кли н и ч еско го течен и я (м естн ы й статус - к о ж а ц иан от и ч н а, н али ч ие св и щ ев ы х ходов и в али ко о бр азн ы е складки кож и) и
д ан н ы х ц и тол оги ч еского и ссл едо ван и я гн о й н о го о тделяем ого - вы яв­
л ен и е д р у з или м и ц ели я акти н о м и ц ето в. П олуч ен ны е д ан н ы е м огут
п озвол и ть п остави ть д и агн о з - п о д к о ж н ая ф о р м а ак ти н о м и к о за п о д ­
н и ж н еч ел ю стн ой о б л асти справа.
2. Л еч ен и е ак ти н о м и к о за зак л ю ч ается в у дал ен и и п ерви чн ого
о ч ага одон тоген н ой хро н и ч еско й и н ф ек ц и и (в дан н о м сл у чае 4 7 зуба).
В скр ы ти е абсц есса с п р о вед ен и ем т щ ател ь н о го ю оретаж а, д р ен и р о ­
вани я и , в д ал ьн ей ш ем , п р о вед ен и е тр и м ек аи н о вы х (н овокаи новы х)
б л о к ад и ли ф и зи отерап евти ческ и х м ето д о в лечения. П р о вед ен и е о б ­
щ ей к о н сервати вн ой тер ап и и : ан ти б и о ти к о тер ап и и и с ти м у л и р у ю ­
щ ей , с обязательн ы м п р о вед ен и ем и м м ун отерапи и .
Тема: «Заболевания верхнечелюстной пазухи. Одонтогенные си­
нуситы».
Задача 1.
Б о л ьн о й К .. 36 лет, обрати лся с ж ало б ам и н а н едом оган ие, за­
л о ж ен н о сть и гн ой н о-сл и зи сты е в ы дел ен и я из п раво й п олови ны носа,
ч у в ств о тяж ести в п раво й п оло ви н е л и ц а. Заб олеван ие св язы вает с
обострен и ем восп ал ен и я 17 зу б а о к о л о 2 -х н едель назад. П ри о см о тр е
аси м м етр и и л и ц а н е о п р едел яется. П альп ац и я п ередн ей стен ки п азу ­
хи сп р ав а сл егка бол езн ен н а. Л и м ф о у зл ы п о дн и ж н еч ел ю стн о й о бл ас­
т и сп р ав а п одвиж ны и бо л езн ен н ы . О тк р ы ван и е р та свободн ое. В п о­
л о сти рта: к орон к а 17 зу б а р азр у ш ен а н а 2/3. П еркусси я болезн ен на.
С л и зи стая о б о л о ч ка в о б л асти 17 зу б а гип ер ем и р о ван а, бо л езн ен н а
п ри п альп ац ии . Н а рен тген о гр ам м е: у в ер х у ш ек щ ечны х к орней 17
зуб а - очаги разреж ен и я к о стн о й т к а н и д о 0,4 см в ди ам етре, с н еч ет­
ким и к он турам и , п ри л еж ащ и е ко д н у в ер х н еч ел ю стн о й пазухи.
1. П оставьте ди агноз.
2. К аков а т ак т и к а врача.
Ответ:
1. Х рон и чески й гр ан у л и р у ю щ и й п ер и о д о н ти т 17 зуба, х р о н и ­
чески й одон тоген н ы й в ер х н еч ел ю стн о й си н у си т сп р ава в стади и обо ­
стрения.
2. Э кстракц и я 17 зуба. П р и н али ч и и о р о ан тр альн о го сообщ ени я
необходи м о п ровести п ро м ы ван и е п азу х и д о чи сты х п ро м ы вн ы х вод,
п ротивоспали тельную тер ап и ю и, в п о следу ю щ ем , р еш и ть во п р о с об
оп еративном закры ти и соустья.
Задача 2 .
Б ольная Д ., 30 л ет, н ап р ав л ен а Л О Р - врачом н а консультац ию
к сто м атол огу-хи рургу с д и агн о зо м «о до н то ген н ы й л ево сто р о н н и й
315
L
верхнечелю стной синусит». А нам нез: больная в течение года повтор­
но проходит курс лечен и я у Л О Р - врача по поводу левостороннего
верхнечелю стного си нуси та, которы й развился после перенесенного
гриппа в прош лом году. З а стом атологической пом ощ ью не обращ а­
лась. П редъявляет ж ало б ы н а недом огание, залож енность носа, н а­
руш ение обоняния, гн ой н о-слизи сты е вы деления из половины носа.
П ри осм отре аси м м етри и л и ц а не определяется. П альпация передней
стенки верхнечелю стн ой пазухи сл ева болезненна. Л им ф оузлы под­
ниж нечелю стной области слева подвиж ны и болезненны . О ткры ва­
ние рта свободное. В полости рта: зубы верхней челю сти слева интактны , п еркуссия болезненна, слизистая оболочка розового цвета.
Н а рентгенограм м е: п атологи чески х изменений в области зубов
верхней челю сти сл ева не вы явлено. Расстояние от верхуш ек
24,25,26,27 зубро до д н а верхнечелю стн ой пазухи - от 5 до 2 мм.
1. П оставьте диагноз.
2. О предели те так ти к у врача.
О тв е т :
1. О бострен ие хрон ического риногенного верхнечелю стного
синусита слева.
2. Н аправить больн ую н а лечение к Л О Р-врачу.
З а д а ч а 3.
Б ольной А ., 42 лет, н аправлен Л О Р - врачом н а консультацию к
стом атологу-хирургу с ди агнозом одонтогенны й правосторонний
верхнечелю стной си нуси т. А нам нез: больном у 3 недели н азад бы ли
удалены корни 16 зу б а с целью санации. П осле удаления отм ечал по­
падание ж идкой п ищ и в нос, периодическую залож енность носа
справа, гн ой н о-слизи сты е вы деления, в связи с чем и обратился к
Л О Р-врачу. П ри осм отре асим м етрия л и ц а не определяется. Л им ф о­
узлы не п альпирую тся. О ткры вание р т а свободное.
В полости рта: л у н к а 16 зуба эп и телизирована частично, и м еет­
ся свищ с вы бухаю щ и м и грануляци ям и диам етром около 4 мм. П ри
его зондировании вы деляется гной, зо н д входит на глубину около 3
см. Н а рен тген ограм м е п ридаточны х пазух н оса определяется гом о­
генное затем н ен ие правой верхнечелю стной пазухи.
1. П оставьте диагноз.
2. К акую ош и бку до п усти л врач при удалении 16 зуба?
3. О пределите так ти к у врача.
О твет:
1. Х рони чески й одон тогенн ы й верхнечелю стной си нуси т сп ра­
ва.
2. Не п ровед ена ревизия лунки 16 зуба после удаления зуба.
316
3.
П ром ы вани е пазухи до ч и сты х п ро м ы вн ы х вод, п роти во во с­
п али тел ьн ое л еч ен и е, п ласти к а о р о ан тр альн о го соустья.
Задача 4.
Б ол ьн ой А ., 25 лет, о брати лся с ж ало б ам и н а п ериодическое
в ы дел ен и е слизи из п равой п олови ны н оса, н епри ятн ы й зап ах, чувст­
во расп иран и я в п равой п олови не лиц а. А нам н ез: сч и тает себя боль­
ны м в теч ен и е н ескольки х м есяц ев, к о гд а вп ер вы е п осле переохлаж ­
ден и я п ояви л ась си льн ая б о л ь в 17 зубе. О бр ати лся к врачу, но лече­
н ие зу б а не закон чи л. С т е х п ор о тм еч ается залож енн ость н о са справа
и у к азан н ы е вы ш е ж алобы . П ри осм о тр е аси м м етр и и л и ц а н е о п реде­
ляется. П альп ац и я передн ей л и ц ево й стен ки с п р а в а сл егка болезн ен ­
на. О п ред еляю тся п одвиж ны е б езб о л езн ен н ы е п одн иж неч елю стн ы е
л и м ф ати ч еск и е узл ы справа. О тк р ы ван и е р та свободн ое. В полости
рта: п альп ац ия п о своду преддвери я п о ло сти р та в области верхней
ч ел ю сти сп р ава б о л е зн е н н а 17 - зуб глубокая кариозная полость на
ж евател ьн ой поверхн ости, п еркусси я бо л езн ен н а. П ри эндоназальн ом
о см отре отм еч ается утолщ ен ная сл и зи стая о б о л о ч ка ср едн его носо­
вого х о д а и н иж ней ракови н ы н о са сп р ава, гн о й н ы е корки.
1. П оставьте п редварительн ы й ди агноз.
2. К аки е д оп ол н и тел ьн ы е и ссл едо ван и я н ео бх о ди м о провести
для п остан овки заклю ч ительн ого д и агн о за?
3. С оставьте п лан лечения.
Ответ:
1. Х рон и чески й о дон тогенн ы й п р аво сто р о н н и й верхнечелю ст­
ной си нуси т.
2. Н еобходи м о п ровести р ен тген о л о ги ческ о е и сследован и е 17
зуба.
3. У д алени е п ри ч и н н о го 17 зу б а и п р о ти во во сп ал и тел ьн о е л е­
чение.
Задача 5.
Б ольной А ., 32 года, п р ед ъ яв л яет ж ало б ы н а б о л и верхней ч е ­
лю сти сп рава, отдаю щ и е в висок, глаз, зубы , о тек подглазни чн ой об­
ласти, чувство тяж ести и расп и р ан и е в п раво й п оло ви н е верхней че­
лю сти, зал ож ен н ость п раво й п оло ви н ы н оса, н аруш ени е сн а, недом о­
гание. Т р и дня н азад заб о лел 16 зуб, ко то р ы й п ер и о д и ч ески бесп око­
ил больн ого. Б ольной обрати лся в п о ли клин и ку, но о т предлож ения
Удалить зуб отказался. А нам нез: сч и тает себя б о л ьн ы м в течен и е не­
скольки х м есяц ев, к огд а впервы е п осле п ереохлаж ден и я появилась
сильная боль в 17 зубе. О брати лся к врачу, н о лечен и е зу б а не закон­
чил. С т е х пор отм ечается зал о ж ен н о сть н о са сп р ава и указанны е
выш е ж алобы . П ри осм отре о п р еделяется п ри п у х л о сть м ягки х тканей
317
п равой п одглазни чн ой области, болезн ен ная при п альпации. О преде­
ляю тся п одвиж ны е безбо л езн ен н ы е п о дн иж нечелю стн ы е л им ф ати че­
ские узлы . О ткры ван и е рта свободн ое. П ри п ередн ей риноскопии
сп рава - отечн ая и гиперем и рован н ая слизистая о болочка среднего
н осового х о д а со следам и гной н ой слизи. В полости рта: припухлость
слизистой оболочки свода преддвери я в зо н е 17-14 зубов. 16 зуб под
п лом бой , п еркуссия его болезненна; перкуссия 17,15,14 зубов менее
болезненна.
Н а ден тал ьн ой рен тген ограм м е 16 зуба определяется очаг р аз­
реж ен и я в области щ ечны х корней д о 0 ,6 см в ди ам етре с нечетким и
контурам и. В каналах 16 зу б а п лом би ровочны й м атери ал отсутству­
ет.
1. П оставьте предварительн ы й ди агноз?
2. К аков а так ти к а врача?
Ответ:
1. О бострен и е х р он ического одон тогенн ого правостороннего
верхн еч ел ю стн ого синусита.
2. У далени е 16 зуба, п р о тивовосп алительн ое л ечен и е, вклю чая
пром ы ван ия пазухи через л унку 16 зуба. В п оследую щ ем - пластика
ороан тральн ого соустья.
Задача 6.
Б ольная В ., 38 лет, п редъ явл яет ж ало б ы на недом огание, боли
верхней чел ю сти слева, залож енн ость и гн ой н о-слизи сты е вы деления
и з н о са в течен и е 2-х недель. З аб о леван и е связы вает с лечением 27
зуб а м есяц то м у назад. А нам нез: л и ц о си м м етри чн о. Л им ф оузлы не
пальп и рую тся. П альпация передней стен ки верхнечелю стн ой пазухи
безболезн енн а. О ткры ван и е р та о грани чен о. В полости рта: 27 зуб
зап л ом би рован , п еркуссия безболезн енн а. С лизи стая о болочка не из­
м енена. Н а рен тген ограм м е: каналы 2 7 зу б а зап лом би рованы н а всем
п ротяж ени и с вы веден ием н и тевидны х и нород ны х тел (возмож но,
гуттап ерч евы х ш ти ф тов) за пределы верхуш ек щ ечны х корней 27 зу­
б а дли н ой 7-8 мм в верхнечелю стн ую пазуху.
1.О цен ите качество эндо до н ти ч еско го лечен и я 27 зуба.
2. П оставьте и обосн уй те диагноз.
3. Т акти к а врач а в дан н ой ситуации.
Ответ:
1.
В ы веден ие гуттап ерчевы х ш ти ф тов за пределы верхуш ек
корней зуб а в верхнечелю стн ую п азуху является врачебн ой ош ибкой
и п риводи т к возни кновен ию и разви ти ю воспаления верхнечелю ст­
ной пазухи.
318
2. В ы ш еи зл ож ен н о е является обосн овани ем д л я ди агн о сти к и и
лечен и я. Д и агн оз: и н оро д н о е тел о верхнечелю стн ой пазухи слева,
о б острен и е х р он и ч еского о дон тогенн ого синусита.
3. Н али ч и е и н ород н о го те л а в верхнечелю стн ой п азу х е явл яет­
ся п оказани ем к уд ал ен и ю 2 7 зуба. П ри н аличии ороан тр альн о го со­
у стья п осле удален и я зу б а сл ед у ет п роизвести п р о м ы ван ием пазухи и
п роти вовосп ал и тел ьн ое лечен и е.
Т е м а : « П е р ф о р а ц и и и с в и щ и в е р х н е ч е л ю с т н о й п а зу х и »
З а д а ч а 1.
Б ольная 48 л ет, обр ати л ась с ж алобам и н а н али чие р азр у ш ен н о ­
го 27 зуба, зал ож ен н ость носа, тяж есть при н аклоне головы в области
в ерхн еч ел ю стн ой пазухи слева. М естно: им еется р азр у ш ен н ая корон ­
ковая ч асть 27 з у б а П р и р ен тген ологи ческом и ссл едован и и 2 7 зу б а
оп редел яется р азр еж ен и е костн о й тк ан и с четки м и к о н ту р ам и у вер­
хуш ки д и стал ьн ого щ еч н о го корня. П о д и нф и льтрац и онн ой ан естези ­
ей удал ен ы корни 27 зуба, при ревизи и лунки о бн аруж ено сообщ ени е
с верхн еч ел ю стн ой п азу х о й слева, из лу н ки отм еч ается оби льное
гн ой н ое отделяем ое.
1. П оставьте ди агноз.
2. К аковы си м п том ы п рободен и я верхнечелю стн ой п азухи? К ак
у стан ови ть клин ич ески н али ч ие п ерф орации?
3. Т акти к а врач а в дан н о м случае?
О твет:
1. Д и агн оз: о б остр ен и е хрон ического одон тогенн ого л ево сто ­
рон него верхн еч ел ю стн о го си нуси та, п ерф орация верхнеч елю стн ой
пазухи сл ева в обл асти л у н к и 27 зуба.
2. Д ля вы явлен ия п ерф орац и и п росят бо льн ого заж ать нос
п альц ам и и вы дохн уть через нос. В оздух со свистом вы х о д и т из л у н ­
ки, вы деляется кр о вь с пузы рькам и воздуха. У читы вая н ал и ч и е гной­
ного отдел яем ого из л у н к и удален н ого 2 7 зуба, сл ед у ет пром ы ть
верхнечелю стную п азуху чер ез л у н к у 27 зуба р аствором ф урац и л и н а
1:1000, растворам и хи м о п си н а, тр и п си н а, до чи сты х п р о м ы вн ы х вод.
Н азначи ть больн ом у п ро тивовосп алительн ую тер ап ию и еж едн евн о е
пром ы вание верхнеч елю стн ой пазухи в течен и е недели д о снятия яв­
лений воспален ия. Затем реш и ть вопрос об о п еративном закры ти и
свищ а в ер хн еч ел ю стн ой пазухи.
З а д а ч а 2.
Б ольной , 48 лет: во вр ем я удален и я корней 26 зуба, о бн аруж ено
сообщ ение с верхн еч ел ю стн о й п азухой слева. М естно: ко р н и 26 зуба
319
удалены , л у н к а без признаков воспаления, отделяем ого из верхнече­
лю стн ой пазухи нет,
1. П оставьте диагноз.
2. О предели те тактику поведения врача в данной ситуации.
3. В озм ож но ли закры тие перф орации верхнечелю стной пазухи
сразу после удален и я, и каким способом ?
Ответ:
1. Д иагноз: п ерф орация верхнечелю стной пазухи сл ева в облас­
ти лунки 26 зуба.
2. У читы вая отсутствие отделяем ого из пазухи, в области устья
в лунку сл ед у ет ры хло ввести йодоф орм ны й там пон, подш ив его к
слизистой оболочке н а 5-7 дней. З а это время н а дне л у н ки произой­
д е т органи зац ия сгустка.
3. В дан н ой ситуации возм ож но так ж е закры ти е сви щ а о п ера­
ти вн ы м путем . С это й целью с вестибулярной сторон ы вы краивается
и м обили зуется трапеци еви дн ы й лоску т и подш ивается к слизистой
оболочке лун ки с н ебной стороны. Н а линии ш вов пом ещ ается й одо­
ф орм ны й там п он , которы й удерж ивается лигатурн ой п роволокой в
виде восьм ерки, и ф иксирую щ ий там п он к соседним зубам н а ср о к от
5 до 7 дней.
Задача 3.
Б ольной , 48 лет: во время удаления корней 16 зу б а произош ло
п роталки ван и е небн ого корня в верхнечелю стную пазуху. М естно:
л у н к а 16 зу б а пустая, им еется сообщ ение в области л у н ки 16 зу б а с
верхнечелю стн ой п азухой справа. П ри рентгенологическом исследо­
вании верхней чел ю сти определяется тен ь инородного те л а (корень) в
области д н а верхнечелю стн ой п азухи справа.
1. П оставьте диагноз.
2. К аковы причины дан н ого ослож нения?
3. К ак о в а так ти к а врача в дан н ой ситуации?
Ответ:
1. Д и агн оз: перф орация верхнечелю стной пазухи справа, ино­
родн ое тел о верхнечелю стн ой пазухи справа.
2. П ричин ой дан н ого ослож нения м ож ет быть: а) неправильное
н алож ение щ и пц ов; б) сильное давлени е на элеватор; в) разруш ение
д н а верхнечелю стн ой пазухи околоверхуш ечны м воспалительны м
процессом .
3. В озм ож но удалить корень сразу после его проталкивания в
случае расп олож ен ия его в области, прилеж ащ ей к лунке удаленного
зуба. С этой ц елью вы краивается трапециевидны й лоскут, расш иряет-
320
ся отверсти е в в ер х н еч ел ю стн у ю п азуху, у дал яется корень. В ерхнече­
лю стн ая п азуха п р ом ы вается р аств о р о м ан ти б и о ти к о в, уш и вается на­
глухо. М ож но и зол и ро в ать в ер х н еч ел ю стн у ю пазуху о т полости рта
й одоф орм н ы м там п он ом , п о дш и в его в у стье лунки , и р еш и ть вопрос
об оп ераци и ради кал ьн о й р ев и зи и в ер х н еч ел ю стн о й пазухи в у слови ­
я х стационара.
Задача 4.
У больн ого К ., 43 л е т , у стан о вл ен ди агн о з - п ерф орац и я дн а
верхнечелю стн ой п азух и с п р а в а п о сле уд ал ен и я 26 зуба. О перация
бы л а п ровед ена н едел ю н азад, п о сле ч его бо л ьн о й отм еч ал ди ск о м ­
ф о р т при прием е п ищ и и курени и .
1. К аки е си м п том ы п о яв и л и сь у бо л ьн о го п осле у дал ен и я 26 зу­
б а п ри н ераспознан ной п ер ф о р ац и и вер х н еч ел ю стн о й пазухи?
2. К акова т ак т и к а в р а ч а в д а н н о й си туаци и?
Ответ:
1. П ри п ерф орац и и вер х н еч ел ю стн о й пазухи возм о ж но попада­
ние ж и д кости и п и щ и в п азу х у и н о с, а та к ж е отсутстви е ваку у м а при
курении.
2. П ром ы вани е п азу х и д о ч и сты х п р о м ы вн ы х во д с последую ­
щ ей п ласти кой ор о ан тр ал ьн о го со у стья м естн ы м и тканям и .
Задача 5.
Б ольном у С ., 4 2 л ет, п р о вед ен а оп ер ац и я у дален и я корня 25 зу­
ба по поводу хрон и ч еско го гр ан у л ем ато зн о го п ериодонти та. В о врем я
операци и корень 25 зу б а п о п ал в в ер х н еч ел ю стн у ю пазуху.
1.
К аков а та к т и к а в р а ч а п р и п опад ани и и но р о д но го те л а в верх­
нечелю стн ую пазуху?
Ответ:
1.
П ри п опад ани и и н о р о д н о го т е л а в верхнечелю стн ую пазуху
п оказана ради кальная р ев и зи я вер х н еч ел ю стн о й п азу х и с целью его
извлечения в усл ови ях стац и о н ар а.
Задача б.
Б ольная А. 29 л е т , о б р ати л ась в п о ли кл и н и ку с целью санации
полости рта. Ж ал об н е п р ед ъ яв л яет. П ри п р о вед ен и и о п ераци и у дал е­
ния корней 26 зуб а п р о и зо ш л о п р о б о ден и е д н а верхнеч елю стн ой па­
зухи.
1. У каж ите во зм о ж н ы е п р и ч и н ы перф орац и и.
2. У каж ите х ар ак тер н ы е си м п то м ы п ерф орац и и.
3. Т акти ка в р ач а в д ан н о й си туаци и.
321
Ответ:
1. а) грубое удал ен и е врачом корней 26 зуба; б) анатом о­
топ ограф ич еская бли зость корней 26 зу б а с п ериапикальны м очагом
ко дн у пазухи.
2. Н али чие п узы рьков воздуха в крови лунки, полож ительны е
н осовая и ротовая пробы , при зо н ди рован и и лунки 26 зон д проникает
в пазуху.
3. М ероп ри яти я по ф о рм и рован ию и у держ и ван ию кровяного
сгустка в л ун к е или п ласти к а м естн ы м и тканям и.
322
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Одонтогенные воспалительные процессы. Классификация.
Апикальные периодонтиты. Клиника, диагностика.
1. Н азо ви те возм ож н ы е ослож нения о стр о го гн о й н о го периодонти та:
1. остеом и елит;
2. ф л егм он ы , абсц ессы , лим ф ад ени ты ;
3. об разован и е свищ ей;
4. остры й гн ой н ы й периостит;
5. все о тветы п равильны е.
2. Р ен тген ол оги ческ и е п ризнаки х р о н и ч еско го гр ан у л и р у ю щ его п е­
р и о д о н ти та - это:
1. п атологи ческ и й о ч а г р азреж ени я к о стн о й с т р у к ту р ы у вер х у ш ­
ки корня зу б а без четки х гр ани ц в вид е язы к о в п лам ени ;
2. п о рен тген ограм м е д и ф ф ер ен ц и р о вать гр ан у л и р у ю щ и й п ер ио ­
д о н т и т н евозм ож н о;
3. н ал и ч и е сек вестра;
4. п атологи чески й о ч аг р азреж ени я к о стн о й стр у к ту р ы у вер х у ш ­
ки корня зу б а с четки м и контурам и.
3. Д л я хро н и ч еско го ф и б р о зн о го п ер и о д о н ти та х ар ак тер н о :
1. зам ещ ен и е п ериодонтальн ой щ ели гр у б о в о л о к н и сто й соедини­
тел ьн о й ткан ью ;
2. об разован и е гранулем ы в области в ер х у ш к и корня;
3. п оявл ен и е св и щ ев ы х ходов.
4. П утям и расп ростран ен и я и н ф ек ц и о н н о го п р о ц е с с а п ри развитии
острого п ери о д о н ти та являю тся:
1. гем атоген н ы й ;
2. одон тогенн ы й ;
3. п лац ен тарн ы й ;
4. л и м ф оген н ы й .
5. Н азови те вид ы н еи н ф екц и о н н ы х п ериод онти тов:
1. хи м и ческий ;
2. электри чески й ;
3. травм ати ч еск и й ;
4. хол одовой .
323
6. П ути п роникновения микроф лоры в периодонт:
1. из пульп ы зуба через корневы е каналы ;
2. м аргинальны й;
3. гем атогенны й;
4 лим ф оген ны й;
5. по продолж ению .
7. К онсервативн ое лечен и е острого гнойного п ериодонти та вклю чает:
1. ан тибактери альную терапию ;
2. удален и е зуба;
3. десен си би лизи рую щ ую терапию ;
4. и нтенсивную терап ию глю кокортикоидам и.
8. П еречи слите виды острого периодонтита:
1. серозны й;
2. гранулирую щ ий;
3. гнойны й.
9. Р ен тген оди агн ости ка гранулем атозного периодонтита:
1. расш и рен ная периодонтальная щ ель, очертания периодонта
при этом неровны;
2. разреж ени е костной структуры в области верхуш ки корня зуба
с ровны м и четким и краями;
3. неровная зон а разреж ение кости вокруг зуба;
4. разреж ени е костной структуры в области верхуш ки корня зуба
с н ечетким и контурам и в виде язы ков плам ени.
10. О стры й серозн ы й п ериодонтит характеризуется:
1. острой постоянной иррадиирую щ ей болью ;
2. расш и рен ием периодонтальной щ ели;
3. гиперцем ентозом ;
4. н ерезкой болью при надавливании и прием е горячей пищи.
11. В зависи м ости о т клинического течен и я (п о И .Г. Л уком ском у)
разли чаю т ф орм ы периодонтитов:
1. остры е;
2 хронические;
3. обостривш иеся;
4. просты е.
324
12. П о кл асси ф и кац и и В О З в 10-м п ересм отре ди агнозов и заб олева­
ний (19 9 7 ) в ы д ел я ю т сл еду ю щ и е ти п ы периодонтитов:
1. остры й ап и к ал ь н ы й п ери о д о н ти т п ульпарного происхож дения;
2. х р о н и ч ески й ап и кал ьн ы й п ериодонтит;
3. р ар еф и ц и р у ю щ и й ап икальны й периодонтит;
4. п ер и ап и кал ьн ы й аб сц есс со свищ ом ;
5. п ер и ап и к ал ьн ы й абсц есс без свищ а;
6. к орн евая киста.
13. М ож ет л и п р о и зо й ти и н ф и ци рован и е п ериод онта и р азвити е апи­
кального п ер и о д о н ти т а во врем я врачебн ы х манипуляций:
1. да;
2. нет.
14. П ри о стром гн о й н о м п ериод онти те больны е ж алую тся н а боль:
1. н о ю щ у ю , п ояв л яю щ у ю ся в ночн ое врем я суток;
2. резкую , п о сто ян н у ю , п ульси рую щ ую , с и ррадиацией в ухо, ви ­
сок, глаз;
3. п осто ян н у ю ко л ю щ у ю боль в области п ричинного зуба;
4. кр атко в р ем ен н у ю ною щ ую боль, бы стро проходящ ую после
п ри м ен ен и я теп ла.
15. К аки е ф о р м ы хро н и ч еско го п ериод онти та В ы зн аете?
1. серозн ы й ;
2. ф и б розн ы й ;
3. гной н ы й ;
4. гр ан ул и рую щ и й ;
5. гр ан ул ем атозн ы й .
О тветы : 1 - 5; 2 - 1; 3 - 1; 4 - 1,2,3; 5 - 1,3; 6 - 1,2,3,4,5; 7 - 1,3; 8 1,3; 9 - 2 ; 1 0 - 4 ; 1 1 - 1 , 2 , 3 ; 1 2 - 1 ,2 ,4 ,5 ,6 ; 1 3 - 1 ; 1 4 - 2 ; 1 5 - 2 ,4 ,5 .
Хирургические методы лечения апикальных периодонти­
тов.
1. К хи рурги ческ и м м ето д ам лечен и я ап икальны х периодонти тов о т­
носится:
1. гем и секц и я;
2. ам п утац и я корня;
3. к о р он к о-рад и к у л яр н ая сепарация;
4. реп лан тац и я.
325
2. Ч то н е является этап о м х и рурги ческого лечен и я ап икальны х перио­
дон ти тов?
1. вы краи ван и е с л и зи сто - надкостни чн ого лоскута;
2. треп ан ац и я кости;
3. отсечен и е сли зи сто - надкостни чн ого лоскута.
3. К м етодам хирурги ческого лечен и я ап икальны х периодонтитов,
части чно сохран яю щ и х коронковую часть зуба и его периодонт, отн о­
сятся:
1. корон ко-рад и ку л яр н ая сепарация;
2. гем и секц и я;
3. у д ал ен и е зуба;
4. резекц ия верхуш ки корня.
4. К м етод ам хи рурги ческого л ечен и я ап икальны х периодонтитов,
о бесп еч и ваю щ и х сохран ени е коронки зу б а и целостн ость периодонта,
относятся:
1. гем и секц и я корня зуба;
2. резекц ия корня зуба;
3. к ом п актостеотом и я с п оследую щ им ю оретаж ем в области пе­
р и ап и к альн ого очага;
4. ам п утаци я корня зуба.
5. М ето д хи рурги ческо го лечен и я ап икальны х периодонтитов, при ко­
то р о м п рои зводят рассечени е коронки зу б а с последую щ им проведе­
нием кю р етаж а в области биф уркац и и корня зу б а - это:
1. ам п утаци я корня;
2. гем и секц и я корня;
3. к о р о н о -р ад и к у л я р н а я сепарация;
4. резекц ия верхуш ки корня зуба.
6. М етод ы хи рурги ческого л ечен и я верхуш ечн ы х периодонтитов,
о бесп еч и ваю щ и е части ч н о е сохран ени е коронки зу б а и целостность
его п ериодонта:
1. резекция;
2. гем и секц и я;
3. реп лантац ия;
4. ам п утаци я корня;
5. к о р о н о -р ад и ку л я р н а я сепарация.
326
7. Г ем и секц и я - это:
1. отсечен и е и удал ен и е в ер х у ш к и ко р н я п р и ч ин н ого зу б а и о к ­
руж аю щ и х ее п атоло ги ческ и х ткан ей ;
2. отсечен и е и у д ал ен и е ц ело го ко р н я зу б а в м есте его отхож д е­
ния о т би ф уркац и и без н ар у ш ен и я ц ело стн о сти кор о н ко во й части
зуба;
3. отсечен и е и у д ал ен и е о д н о го из к орней зу б а в м есте с приле­
ж ащ ей к нем у частью кор о н ки ;
4. рассеч ен и е к оронки зу б а с п о сле д у ю щ и м п р овед ени ем кю рет а ж а в области би ф уркац и и корней .
8. У каж ите н аиболее оп ти м ал ьн ы й х и р у р ги ч еск и й м ето д л ечен и я х р о ­
н и ч ески х п ериод онти тов вер х н и х м ол яр о в:
1. гем исекция;
2. корон о-ради кул яр н ая сеп ар ац и я;
3. ам путация корня.
9. П ри л окали зац и и п ато л о ги ч еск о го о ч а га в области биф уркац и и
к орней зуб ов п роводятся:
1. ам п утаци я корня;
2. резекц ия верхуш ки корня;
3. корон о-ради кул яр н ая сеп ар ац и я;
4. п лом би рован и е всех к о р н ей зубов.
10. П еречи сл и те м етодики п р о вед ен и я р еп лан тац и и зуба:
1. отсроченная;
2. п ервичная;
3. вторичная.
И . П еречи слите ти п ы ср ащ ен и я к о р н я зу б а и альвео л яр н о й кости при
реплантации зуба:
1. п ериод онтальн ы й ;
2. п ери од он тал ьн о-ф и б р о зн ы й ;
3. остеоидны й;
4. эп и телиальн ы й .
12. О перац ия удален и я зу б а в сл у ч ае х р о н и ч еско го п ериод онти та не
показана при:
1. зн ачи тел ьн ом р азр у ш ен и и к о р о н к и зуба;
2. резк ой п атологи ческо й п о д в и ж н о сти зубов;
3. п роходи м ы х к орн ев ы х каналах.
327
13. К акой ви д сращ ения корня и кости альвеолы при реплантации зуба
наиболее благоприятны й?
1. п ериодонтальны й;
2. п ериодонтально-ф иброзны й;
3. остеоидны й;
4. ф иброзны й.
14. К аким м атериалом проводят ретроградн ое плом бирование корне­
вого к ан ал а при резекции верхуш ки корня?
1. серебрян ой амальгамой;
2. ф осф ат-цем ентом ;
3. ц инк-эвгеноловой пастой;
4. резорцин-ф орм алиновой п астой.
15. Резекцию верхуш ки корня зу б а чащ е п роводят при:
1. наличии однокорневы х зубов, вы ступ аю щ и х в полость радику­
лярн ой кисты ;
2. травм атическом перелом е корня однокорневого зу б а в области
верхуш ки;
3. травм атическом перелом е корня однокорневого зуба н а уровне
1/2 дли н ы корня зуба.
О тветы: 1 - 1,2,3,4,; 2 - 3; 3 - 1,2; 4 - 2,3; 5 - 3; 6 - 2,4,5; 7 - 3; 8 - 3; 9
- 3 ; 1 0 - 1 ,3 ; 1 1 - 1 ,2 ,3 ; 1 2 - 3 ; 1 3 - 1 ; 1 4 - 1 ; 1 5 - 1 , 2 .
Болезни прорезывания зубов. Клиника, диагностика, лече­
ние. Экспертиза утраты временной нетрудоспособности.
1. Ретен ци ей зубов назы вается:
1. см ещ ени е зуба в вестибулярном или оральном направлении;
2. поворот зуба вокруг своей оси;
3. зад ерж ка прорезы вания зубов.
2. Д и стопи ей зуба называется:
1. зад ерж ка прорезы вания зубов;
2. п оворот зуба вокруг своей оси;
3. см ещ ение зуба в вестибулярном или оральном направлении.
3. Ч ащ е наблю дается ретенция:
1. клы ков верхней челю сти;
328
2. клы ков н иж ней челю сти;
3. п р ем ол яров верхней челю сти;
4. зуб ов м удрости ниж ней челю сти.
4. П р и ч и н ам и ретен ци и зубов м огут бы ть:
1. об м ен н ы е ф акторы (эн докрин н ы е н аруш ени я, авитам иноз);
2. в редн ы е п ривы чки;
3. зад ер ж к а врем енн ого зу б а п еред его см ен ой п остоянны м ;
4. ран н ее удал ен и е вр ем енн ого зуба.
5. Р етен и р о в ан н ы е зубы м о гу т бы ть причиной:
1. возн и кн овен и я кист;
2. н еврал ги ч еск и х болей;
3. артри тов и артрозов В Н Ч С ;
4. о дон тоген н ы х воспали тельн ы х п роцессов.
6. З атр у д н ен н о е п рорезы ван ие зуба м о ж ет ослож н яться развитием :
1. п ериости та;
2. п ульп и та;
3. остеом и ел и та;
4. аб сц есса или ф легм оны .
7. Д и агн о сти к а п ри затруднен ном п р орезы ван ии в кл ю чает в себя:
1. ан ам н ез;
2. осм отр;
3. п альп ац ию ;
4. аускультаци ю .
8. Затр у д н ен н о е п рорезы ван ие тр етьего м оляра ниж ней челю сти м о­
ж ет соп ровож даться:
1. болью ;
2. отек ом и гип ерем и ей слизистой оболочки в о б л асти зу б а м уд­
рости ;
3. оби л ьн ы м слю ноотделением ;
4. бол езн ен ны м глотанием .
9. К лин ич еская к артин а при остром гнойном п ерикорон орите вклю ча­
ет в себя:
1 .ограни чен н ое откры вани е рта;
2. у в ели ч ен и е лим ф ати чески х узлов п одчелю стной области;
329
3. н али чие рубц о вы х и зм ен ени й «капю ш она» слизистой обо л о ч­
ки;
4. вы делен и е гноя и з-п од воспален ного «капю ш она» слизистой
оболочки;.
10. К лин ич еская карти н а при х р он ическом перикорон орите в области
третьего м ол яра н иж ней челю сти в стадии обострения определяется:
1. ограни чен н ы м откры вани ем рта;
2. л и м ф ад ен и том подчелю стной области;
3. нали чием рубц о вы х и зм ен ени й «капю ш она» слизистой обо ­
лочки;
4. вы делен и ем гноя и з-п о д воспален ного капю ш он а слизистой
оболочки .
11. К о со бен н остям о строго гной н ого периости та при затрудненном
п рорезы ван и и третьего м оляра ниж ней челю сти относятся:
1. о ч аг воспален ия ло кали зу ется за третьим м оляром (ретром ол ярн ы й п ериостит);
2. ф окус воспален ия см ещ ается п о п ереходной складке в область
п ервого и второго моляра;
3. ф окус воспален ия см ещ ается в область вторы х прем оляров
н иж ней челю сти;
4. о ч аг воспален ия локали зуется в области челю стно-язы чного
ж елобка.
12. В иды обезболи ван ия при о грани чен н ом откры вании ротовой по­
л ости с ц елью удален и я тр етьего м оляра н а ниж ней челю сти:
1. н аркоз;
2. и нф и льтрац и о н н ая анестезия;
3. ан естезия по Б ерш е-Д убову;
4. ан естезия по Гоу-Гейтсу.
13. Т акти к а врач а при остром гнойном п ерикоронорите в области
т р етьего м ол яра н иж ней челю сти:
1. р ассеч ен и е «капю ш он а» слизистой оболочки;
2. и ссечен и е «капю ш он а» сл и зи сто й оболочки;
3. удал ен и е третьего м оляра при аном алийном его полож ении;
4. удал ен и е третьего м оляра при норм альном вертикальном его
п олож ении.
330
14. Т акти к а в р ач а при х р о н и ч еско м п ерикорон орите в области тр еть е­
го м ол яра н иж ней челю сти:
1. рассеч ен и е к ап ю ш о н а слизистой ;
2. и ссечен и е сл и зи сто го к ап ю ш о н а при н о р м ал ьн о м п олож ен ии
зуб а м удрости;
3. и ссеч ен и е сл и зи сто го кап ю ш о н а при ан о м ал и й н о м его п о л о ­
ж ени и;
4. удал ен и е зу б а м у д р о сти п р и ан о м ал и й н о м его полож ении.
15. Т акти к а врач а при остром гн ой н ом п ериости те, р азви вш ем ся при
затруд н ен н ом п рорезы в ан и и т р еть его м оляра н иж ней челю сти:
1. то л ьк о п ери остео то м и я;
2. то л ько у д ал ен и е т р е т ь е го м оляра;
3. и ссеч ен и е к ап ю ш о н а слизистой ;
4. у д ал ен и е тр ет ьего м о л я р а и п ериостеотом и я.
О тветы : 1 - 3; 2 - 2,3,; 3 - 1,3,4; 4 - 1,3,4; 5 - 1,2,4; 6 - 1,3,4; 7 - 1,2,3;
8 - 1 , 2 , 4 ; 9 -1,2,4; 1 0 - 1 ,2 ,3 ,4 ; 1 1 - 1 , 2 , 4 ; 1 2 - 1 , 3 ; 1 3 - 2 , 3 ; 1 4 - 2 , 3 ; 15
-
4
.
П ериости ты челю стей. К л и н и к а, диагности ка. Л ечение
бол ьн ы х с п ер и о сти там и челю стей. Э ксп ерти за у тр аты врем енн ой
н етрудоспособности.
1. Ч ащ е в сего п роявл ен и я п ер и о сти та определяю тся:
1. с одн ой сторон ы чел ю сти - вестибулярн ой;
2. с одн ой сторон ы - небной;
3. с д в у х сто р о н —вести б у ляр н о й и оральной .
2. П ри I степ ен и т р и зм а челю стей:
1. р о т о тк ры вается н а 1см;
2. и м еется л и ш ь н еб о л ьш о е огр ан и чен и е при о тк р ы ван и и рта;
3. сам остоятел ьн ое о тк р ы в ан и е р та больн ы м со вер ш ен н о н ево з­
м ож но.
3. К лин и ч ески е ф орм ы о стр о го одо н то ген н о го периости та:
1. серозн ы й ;
2. ф иброзн ы й ;
3. гнойны й;
4. гранули рую щ и й ;
5. катаральны й.
331
4. П ри
1.
2.
3.
4.
III степени три зм а челю стей:
рот больн ого откры вается н а 1см;
им еется л иш ь н ебольш ое ограничение откры вания рта;
челю сти полностью сведены;
рот больн ого откры вается н а 2см.
5. П ри II степ ени три зм а челю стей :
1. рот откры вается н а 1см;
2. и м еется лиш ь н ебольш ое ограни чен и е откры вания рта;
3. челю сти п олностью сведены ;
4. челю сти откры ваю тся без ограничения.
6. Разрез при периостите проводится:
1. в пределах тр ех зубов;
2. рассекается то л ько слизистая оболочка без надкостницы ;
3. разрез не дрен и руется;
4. в области причинного зу б а перпендикулярно переходной
складке (п о П ерельм ану).
7. Т ипичны й оп еративны й доступ при лечен и и п ериостита заклю чает­
ся в:
1. окайм ляю щ ем угол н иж ней челю сти;
2. в п одподбородочной области по средней линии;
3. слизистой оболочки по кры ло-челю стной складке;
4. слизистой и надкостницы по переходной складке;
5. в подн иж нечелю стн ой области вдоль края ниж ней челю сти.
8. П еречи слите ф орм ы одон тогенн ы х периоститов:
1. острый;
2. подостры й;
3. простой хронический;
4. осси ф и ц ирую щ и й хронический.
9. Н аиболее частая п ричина п ер иости та челю стей - это:
1. си стем ное заболевание;
2. сп ециф ическая инф екция;
3. тр авм а челю сти;
4. ослож н ен ны й кариес зуба.
332
10. Н аиб олее п равильная т а к т и к а л ечен и я о строго гнойного о дон то­
генн ого п ери ости та чел ю стей в области м оляров:
1. удален и е п ри ч и н н о го зу б а и п ерио стео то м и я через несколько
суток;
2. удал ен и е п ри чин н ого зу б а и п ериостеотом и я;
3. удален и е п ри ч ин н ого зуба.
11. Н аиболее правильная та к ти к а л ечен и я о строго гнойного о до н то ­
ген н ого п ери ости та челю стей в области ф рон тал ьн ы х зубов, пред­
ставляю щ их ф ун кц и он ал ьн у ю и эстети ч еску ю ценность:
1. удал ен и е п ри ч ин н ого зу б а и п ерио стео то м и я чер ез несколько
суток;
2. п ериостеотом и я и у д ал ен и е п р и чин н ого зу б а чер е з одну н еде­
лю ;
3. п ери остеотом и я и удал ен и е п р и ч ин н ого зу б а н а следую щ и й
день;
4. создани е оттока чер ез канал корня зу б а и периостеотом и я.
12. Н аиб олее частая о ш и б к а п ри л ечен и и острого гной н ого одо н то ­
ген н ого п ери ости та в о б л асти н иж ней челю сти:
1. н едостаточн ая д л и н а р азр еза при п ериостеотом ии;
2. отсутстви е дренаж а;
3. отсутстви е м ед и кам ен то зн о го лечен и я;
4. сохран ени е п ри ч и н н о го зуба.
13. О п ти м альная д л и н а р азр еза при п ериостеотом ии:
1. н а вели чин у и нф и льтрата;
2. н а 1 см;
3 .1 ,5 см.
14. Д ля абсц есса н еб а характерно:
1. см ещ ени е язьж а кверху;
2. н али чие и н ф и льтр ата в области неба;
3. см ещ ен и е п ередн ей н ебн о й дуж ки;
4. н али ч ие и н ф и льтр ата в области п ереходн ой складки.
15. Т ип и чн ы м клин ическим п ризн аком п ер и о сти та челю стей является:
1. п олож и тельн ы й си м п то м В енсана;
2. п одвиж ность всех зубов;
3. затруд н ен н ое откр ы вани е рта;
4. гиперем ия и о тек п ереходн ой складки.
ззз
О тветы : 1 - 1; 2 - 2; 3 - 1,3,; 4 - 3; 5 - 1; 6 - 1; 7 - 4; 8 - 1,3,4; 9 - 4 ; 10
- 2 ; 1 1 - 4 ; 1 2 - 1 ; 1 3 - 1 ; 1 4 - 2 ; 1 5 -4 .
Острый остеомиелит челюстей. Клиника, диагностика, ле­
чение.
1. О тм етить стади и о дон тогенн ого остеом и елита челю стей:
1. острая;
2. подострая;
3. хроническая;
4. м олниеносная.
2. П родол ж и тел ьн ость острой стади и остеом иелитов челю стей:
1 .2 -3 дня;
2. 4-5 недель;
3. 10-14 дней;
4. 10-14 недель.
3. П еречи сл и те теор и и р азви ти я остеом и елитов челю стей:
1. н ейро-троф и ческая;
2. инф екци он но-эм болическая;
3. токсическая;
4. вирусная.
4. Ч то так ое сим птом В енсан а?
1. н аруш ени е о ткры вани я рта;
2. н аруш ени е чувствительн ости , в связи с вовлечен и ем в процесс
сосуди сто-н ервн о го пучка;
3. н аруш ени е лим ф ати ческого оттока.
5. К аки е ти п ы воспали тельн ой р еакц и и вы деляю т при остром остео­
м иелите:
1. н орм ергическая;
2. гип оергическая;
3. гип ерергическая;
4. средн еергическая.
6. П р и ч и н ой развити я острого одон тогенн ого остеом и елита челюстей
является:
334
1. остры й паротит;
2. п ерелом челю сти;
3. остры й лим ф ад ен и т;
4. о бострен и е хрон и ч еско го п ер и о д о н ти та н а ф о н е сн и ж ен и я р е­
ак ти в н ости органи зм а;
5. т р авм а н екач ествен н ы м п ротезом .
7. П р и гем атоген н ом о стео м и ел и те чел ю стей
р аста чащ е пораж ается:
1. верхняя челю сть;
2. н иж няя челю сть.
у д етей гр у д н о го воз­
8. Т акти к а п о отн ош ен и ю к п р и ч и н н ы м в р ем ен н ы м зу б ам п р и о до н то ­
ген н ом остеом и ел и те челю стей:
1. треп ан ац и я;
2. т р еп ан ац и я и ш и ни ровани е;
3. срочн ое удал ен и е.
9. Т акти к а по о тн ош ен и ю к п р и ч и н н ы м о д н о к о р н евы м п о стоян ны м
зубам п р и о гран и чен н ом о д о н то ген н о м о стео м и ел и те у р ебен ка:
1. треп ан ац и я;
2. тр еп ан ац и я и ш и ни ровани е;
3. срочн ое удален и е.
10. Т акти к а по отн ош ен и ю к п р и ч и н н ы м одн о ко р невы м п осто ян ны м
зубам при д и ф ф у зн о м одо н то ген н о м о стео м и ел и те у р ебен ка:
1. треп ан ац и я;
2. треп ан ац и я и ш и ни ровани е;
3. срочн ое удален и е.
11. О собен н ость о строго о с тео м и ел и та верхней ч ел ю сти у д етей :
1. бы стр о е расп ростр ан ен и е п роцесса;
2. бы строе огран и чен и е п ро цесса.
12. Д ля к акой стади и о д о н то ген н о го о стео м и ел и та н и ж н ей чел ю сти
характерен си м п том В ен сан а?
1. для хрон ической ;
2. д л я подострой ;
3. д л я острой.
335
13. К линическая к артин а острого одонтогенного остеом и елита челю ­
сти заклю чается:
1. в подвиж ности всех зубов н а челю сти;
2. в болях в зубах, недом огании, свищ евы х ходах н а коже;
3. в ознобах, повы ш ении тем п ературы до 40°С , сим птом е В енса­
на, подвиж ности зубов;
4. в остры х п ульсирую щ их болях в зубе, головной боли, полож и­
тел ьн ом сим п том е нагрузки.
14. М естн ы м и признакам и острого одонтогенного остеом иелита че­
лю сти являю тся:
1. п одвиж ность всех зубов н а челю сти;
2. воспали тельн ы й инф и льтрат без четких границ, п олож итель­
ны й сим птом нагрузки;
3. м уф тообразн ы й, без четких границ и нф ильтрат, сим птом В ен ­
сана, подвиж ность зубов;
4. воспали тельн ы й инф и льтрат с четким и границам и, отрица­
тел ьн ы й си м птом нагрузки.
15. В ден ь обращ ени я больного с остры м одонтогенны м остеом иели­
то м необходим о:
1. н ачать иглореф лексотерапию ;
2. госпи тализировать больного;
3. сделать новокаиновую блокаду;
4. н азначи ть ф изиотерап евти ческое лечение;
5. ввести внутрим ы ш ечно ды хательны е аналептики.
О тветы : 1 - 1,2,3; 2 - 3; 3 - 1,2,; 4 - 2; 5 - 1,2,3; 6 - 4; 7 - 1; 8 - 3; 9 - 2;
1 0 -3 ; 1 1 -1 ; 1 2 -3 ; 1 3 -3 ; 1 4 -3 ; 1 5 -2 .
Х рон и чески й одон тогенн ы й остеом иелит. К л и н и к а, диагно­
с т и к а , л е ч е н и е . Э к с п е р т и за у т р а т ы в р е м е н н о й н етр у до сп о со бн о ­
сти .
1. П ервы е рентген ологи чески е п ризнаки деструктивного одонтогенно­
го остеом и ел и та чел ю сти проявляю тся:
1. н а 25-30-е сутки;
2. на 20-25-е сутки;
3. н а 15-20-е сутки;
4. н а 10-14-е сутки;
5. н а 5-7-е сутки.
336
4
2. С еквестрац и я п лотн ы х ко р ти к ал ьн ы х участков те л а н иж ней челю ­
сти п рои сх о д и т через:
1. 6-7 недель;
2. 1-2 недели;
3 .3 - 4 недели;
4. 4-5 недель.
3. П ри л еч ен и и хрон и ч еско го о стео м и ел и та челю сти п роводят:
1. х и рурги ческ ое лечен и е;
2. общ еукреп л яю щ ее лечен и е;
3. сти м ул и рую щ ее лечен и е;
4. д есен си б и л и зи ру ю щ ее лечен и е;
5. эти отроп н ое л ечен и е.
4. Д л я л ечен и я х рон и ч еско го о стео м и ел и та челю сти и спользую т пре­
п араты , обл ад аю щ и е остео тр о п н ы м дей ствием :
1 канам иц и н, би сеп тол;
2 лин ком и ци н , ф узи ди н н атрия;
3 ам п и ци лли н , секурапен ;
4 эритром и ц ин , ок саци ллин ;
5 п ени ц иллин , м ети лураци л.
5. Ч то не характерно д л я дестр у к ти вн о го о дон тогенн ого остеом иелита
у ребен ка?
1. сглаж ен ная к лин ическая ф о р м а острой ф азы заболевания;
2. бы строе р асп л авл ен и е кости гной н ы м экссудатом ;
3. вовлечен и е в восп ал и тельн ы й процесс всех элем ен то в кости;
4. п атологи чески е п ерелом ы .
6. К акую и з ф изи оп ро ц ед у р н аиболее ц елесообразн о прим енять при
хрон ическом остеом и ел и те?
1. теп ловы е п роцедуры ;
2. ультрозвукотерап и ю ;
3. п араф и н огрязелечен и е;
4. У В Ч - терап ия.
7. С редн ие сроки оконч ани я ф орм и рован ия секвестров у взрослы х
больны х при хрон ич еско м остео м и ел и те?
1 .1 -2 месяца;
2. 1-2 недели;
337
3.
3-4 м есяца.
8. К акой рен тген ологи чески й п ризн ак характерен для подострой фазы
одон тогенн ого остео м и ел и та?
1. н али ч ие очагов остеосклероза;
2. нали чие очагов остео п о р о за с явлен иям и деструкции.
9. В какие срок и обы чн о появляю тся первы е рентген ологи чески е при ­
знаки д еструк ц и и костн о й ткани при остеом и елите челю сти у ребен ­
ка?
1. через неделю ;
2. н а 2-3 день;
3. через 10 дней;
4. через 2 недели.
10. П ервы й рен тген ологи чески й п р и зн ак хрон ического остеом иелита
лун ки удал ен н о го зуба:
1. сек вестри рован и е м еж корневой перегородки;
2. резорб ци я кортикальной пластинки;
3. резорбци я 1/3 м еж зубн ы х перегородок.
11. Д ля остеом и ел и та Г ар р е характерно:
1. н егн ой ное п ораж ен ие кости;
2. н али чие к руп н ы х секвестров кости.
12. С редняя п родол ж и тел ьн о сть подострой ф азы остеом иелита:
1. 10-14 суток;
2. 5-10 суток;
3. 14-20 суток.
13. Н аиболее п рави льная так ти к а при п остлучевом н екрозе по отно­
ш ению к оголен н ом у участку кости:
1. п ровод ить к онсервати вн ое лечение;
2. осторож н о скусить щ и пц ам и вы ступ аю щ и й некротизирован­
ны й участок;
3. осторож н о ск у си ть щ и пц ам и вы ступаю щ ий некротизирован­
ный участок, закр ы ть рану лоскутом слизистой оболочки и
уш ить.
14. В хрон ич еской стади и ограни чен н ого одон тогенн ого остеомиелита
п одвиж ность зубов обы чно:
338
1. ум ен ьш ается;
2. увели ч ивается;
3. о стается так о й ж е, как и в о стр о й стадии.
15. Т и п и чн ое отдал ен н о е м естн о е осл о ж н ен ие гем ато ген н о го о стео­
м и ел и та челю стей:
1. ан ки лоз н и ж н ей челю сти;
2. ам и л ои д оз почек.
О тветы : 1 - 4 ; 2 - 1; 3 - 1,2,3,4,5; 4 - 2 ; 5 - 1; 6 - 2 ; 7 - 1; 8 - 2 ; 9 - 3; 10
- 1 ; 1 1 -1 ; 1 2 -1 ; 1 3 -1 ; 1 4 -1 ; 1 5 -1 .
Дифференциальная диагностика периодонтитов, периости­
тов, остеомиелитов.
1. П ри
1.
2.
3.
4.
5.
каком заб о л ев ан и и отм еч ается си м п то м В ен сан а?
остры й п ери од он ти т;
остры й п ери ости т;
х р он и ч ески й п ер и о д о н ти т;
остео м и ел и т н и ж н ей челю сти;
остры й п ери к оро н о р и т.
2. К ако й кл и н и ч еск и й п р и зн ак х ар актер ен д л я о с тео м и ел и та при его
д и ф ф ерен ц и ал ьн ой д и агн о сти к е с п ер и о сти то м ?
1. вы раж енн ая о теч н о сть слизистой о б о л о ч ки ал ьвео л яр н о го от­
ростка;
2. м у ф тообразн ое у то л щ ен и е н иж ней ч ел ю сти с вести б у ляр н о й и
оральной сторон ы ;
3. утол щ ен и е н и ж н ей ч ел ю сти с в ести б у ляр н о й сто р о н ы ;
4. затруд н ен н ое о тк р ы ван и е рта.
3. О стры й одон тоген н ы й о стео м и ел и т о тл и ч ается о т о стр о го гнойного
одон тогенн ого п ери ости та:
1. бол ьш ей о теч н о стью сл и зи сто й о бо л о ч ки п ер ех о д н о й складки;
2. п о д ви ж н остью п р и ч и н н о го зуба;
3. воспал ен ием в о к р у ж аю щ и х м ягки х тк а н я х в ви д е а б сц есса или
ф легм он ы ;
4. нали чием си м п то м а В енсана.
339
4. П ериости т челю стей необходим о в первую очередь ди ф ф ерен ц иро­
вать с:
1. остры м остеом иелитом челю стей;
2. остры м сиалоаденитом п одниж нечелю стной ж елезы ;
3. остры м гнойны м артритом височно-ниж нечелю стного сустава;
4. актином икозом челю стей.
5. Резкая боль только в области п ричинного зуба характерна для:
1. п ериодонтита;
2. периостита;
3. остеом иелита.
6. О бщ ее состояние больного м еньш е всего наруш ается при:
1. остром периодонтите;
2. остром периостите;
3. остром остеомиелите.
7. Д ай те характеристику воспалительного п роцесса мягких тканей при
периостите:
1. н езначительны й отек и гиперем ия слизистой десны в области
п ричинного зуба;
2. отек, гиперем ия, инф ильтрация слизистой оболочки в области
нескольких зубов с одной сторон ы альвеолярного отростка;
3. м уф тообразны й воспалительны й и нф ильтрат, охваты ваю щ ий
челю сть с двух сторон.
8. Д ля острого остеом иелита челю сти, в отличие о т периостита и пе­
риодон тита, характерны следую щ ие и зм енения м ягких тканей:
1. отек и инф ильтрация не определяю тся;
2. обш ирны й отек мягких ткан ей и незначительная инфильтрация
д есн ы в области «причинного» и рядом стоящ их зубов;
3. плотны й болезненны й и нф ильтрат, кож а гиперемирована, в
складку не собирается.
9. А сим м етрия лиц а вследствие и нф ильтрации м ягких тканей челю ст­
но-лиц евой области характерна для:
1. п ериодонтита;
2. периостита;
3. остеом иелита.
10. О бщ ее состояние организм а при остром остеом иелите чащ е всего.
340
1. удовл етвори тел ьн о е;
2. удов л етво р и тел ьн о е или средн ей тяж ести ;
3. сред н ей тя ж ести или тяж елое.
11. П атологи ческая п о д ви ж н о сть и нтактны х зубов, н аходящ ихся ря­
дом с п ричин н ы м , х ар ак т е р н а для:
1. п ериодонти та;
2. п ериости та;
3. остеом и елита.
12. П осле удален и я п ри ч и н н о го зу б а и п ровед ени я хирургической об­
работки гной н ого о ч ага при остео м и ел и те ул у чш ен и е состояни я н а­
ступает:
1. сразу п о сл е оп ераци и ;
2. через 2-3 дня;
3. б ы строго ул уч ш ен и я состояни я н е н аступает, необходим о д л и ­
тел ьн ое л ечен и е.
13. О тсутстви е п атологи ческ и х и зм ен ени й в ан ал и зах крови и мочи
характерн о при:
1. п ериод онти те;
2. п ериости те;
3. остеом и ел и те.
14. Б ледн ость к ож н ы х п окр о во в, вялость, адинам ия, потеря аппетита,
плохой сон , озн об, оби л ьн о е п отоотд елени е, п овы ш ение тем пературы
тел а до 37,8-39°С хар ак тер н ы для:
1. п ериод онти та;
2. периости та;
3. остеом и ел и та.
15. Д ля какого заб олеван и я характерны п остоян ны е рвущ ие, сверля­
щие боли, расп ростран яю щ и еся н а всю полови ну головы :
1. п ериодонти та;
2. п ериости та;
3. остеом и ел и та.
Ответы: 1 - 4 ; 2 - 2; 3 - 4; 4 - 1; 5 - 1; 6 - 1; 7 - 2; 8 - 3; 9 - 3; 10 - 3; 11
'3 ; 1 2 -3 ; 1 3 -1 ; 1 4 -3 ; 1 5 -3 .
341
Одонтогенные лимфадениты челюстно-лицевой области и
шеи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и
лечение.
1. К ф ункц иям ли м ф ати ческо го узла относятся:
1. барьерн о-защ итн ая;
2. сб о р и тр ан сп о р ти р о вк а лим ф ы ;
3. н ей трал и зац и я м и кробов и токсинов;
4. участи е в обм ене белков, ж иров, углеводов;
5. к роветворн ая ф ункция.
2. Р азл и ч аю т сл едую щ и е группы л и м ф ати ческ и х узлов головы и шеи:
1. о б л асти св ода черепа;
2. лиц евы е;
3. п одбород очн ы е;
4. п одн и ж нечелю стн ы е;
5. п ер едн и е и латер ал ьн ы е ш ейны е.
3. К ли ц ев ы м лим ф ати чески м у злам относят:
1. щ ечны й;
2. н осогубны й;
3. м олярны й;
4. н и ж неч елю стн ой;
5. заты лочн ы й .
4. Л и м ф ад ен и т - это:
1. восп ал ен и е лим ф оузла;
2. восп ал ен и е слю н н ой ж елезы ;
3. в о сп ал ен и е лим ф ати ческого протока;
4. в о сп ал ен и е л и м ф ати ческого капилляра.
5. П о характеру эк ссу д ата р азли чаю т следую щ и е ф орм ы остры х лим ­
ф аденитов:
1. серозн ы е;
2. гнойны е;
3. ф иброзны е;
4. гангрен озны е.
6.
В оспален ие л и м ф ати ческ и х сосудов это:
1. ф урункул;
2. лим ф ад ен и т;
342
3. абсц есс;
4. л и м ф ан гои т.
7. Н аи б олее частая п ричин а о строго н ео до н то ген н о го л и м ф ад ен и та
п о дн и ж н еч ел ю стн ой области:
1. в ерхн еч ел ю стн ой си нуси т;
2. ангина;
3. втори ч н ая адентия;
4. сиф илис.
8. П о эти ол оги и л и м ф ад ен и ты класси ф и ц и р у ю т:
1. одон тогенн ы й ;
2. отогенн ы й ;
3. си алоген ны й ;
4. стом атоген н ы й .
9. Д и ф ф ер ен ц и р о в ка структур л и м ф а ти ч е с к и х узлов закан чи вается:
1. к 12 годам ;
2. к 7 годам ;
3. к 20 годам .
10. Н аи б о льш ая заб олев аем о сть л и м ф ад ен и то м н аблю дается у:
1. детей ;
2. взрослы х;
3. в п ож и л ом возрасте.
11. У д ет ей д о 7 л е т л и м ф ад ен и т ча щ е бы вает:
1. одон тогенн ы й ;
2. дерм атоген н ы й .
12. О д о н то ген н ы й л и м ф ад ен и т ч а щ е встр ечается в:
1. п од н и ж н еч ел ю стн ы х о бластях;
2. щ ечны х;
3. околоуш н о-ж евател ьн ы х ;
4. в о б л асти шеи.
13. Д ля о д о н тоген н ого л и м ф а д е н и та х а р ак тер н о наличие:
1. п р и ч и н н ого зуба;
2. стом ати та;
3. гин гивита.
343
14. Д ля ди агности ки острого гнойного л и м ф ад ен и та (аб сцесса л и м ф а­
ти ческого узла) проводят:
1. пункцию лим ф оузла;
2. У ЗИ ;
3. рентген ологи ческое исследование.
15. О стры й одонтогенны й л и м ф ад ени т м ож ет ослож ниться развитием:
1. аденоф легм он;
2. остеоф легм он.
О тветы : 1 - 1,2,3,4,5; 2 - 1,2,3,4,5; 3 - 1,2,3,4; 4 - 1; 5 - 1,2; 6 - 4; 7 - 2;
8 - 1,2,4; 9 - 1 ; 1 0 - 1 ; 1 1 - 2 ; 1 2 - 1 ; 1 3 - 1 ; 1 4 - 1 , 2 ; 1 5 - 1 .
Флегмоны и абсцессы в области околочелюстных тканей
нижней челюсти.
1. Н азовите возм ож ны е источники и нф ицирования при абсцессе ч е­
л ю стн о-язы чн ого ж елобка:
1. м оляры н иж ней челю сти;
2 . прем оляры верхней челю сти;
3. ретенция ниж него зуба м удрости;
4. паротит.
2. П ри ф легм он е кры лочелю стного п ространства боковы е движения
ниж ней челю сти:
1. ограни чен ы в «больную » сторону;
2. не ограничены ;
3. ограни чен ы в «здоровую » сторону.
3. В ы б ерите ти п ы течен и я флегмон:
1. ум еренноэргическое;
2. норм оэргическое;
3. гипорэргическое;
4. гиперэргическое;
4. Н азови те область, имею щ ую сл едую щ и е границы : наруж ная - внут­
ренняя поверхн ость ветви ниж ней челю сти, м едиальная крыловидная
мы ш ца; верхняя - латеральная; кры ловидная м ы ш ца; передняя - щечн о-глоточны й шов:
1. окологлоточн ое пространство;
2. п озадичелю стная область;
344
3. в и соч н ая область;
4. кры л о - чел ю стн о е п ространство.
5. О п ер ати вн ы й д о сту п при ф л егм он е о к о л оуш но-ж евательной облас­
ти:
1. р азр ез п араллельн о ходу ветвей п ищ евого нерва;
2. р азр ез п араллельн о ниж нем у краю н иж ней челю сти;
3. р азр ез в п одбородочн ой области.
6. К п о верхн остн ы м ф легм онам , п р илегаю щ и м к н иж ней челю сти, от­
н осятся:
1. ф л егм о н а п одн иж нечелю стн ой области;
2. ф л егм о н а к ры ловид но-ни ж н ечелю стного п ространства;
3. ф л егм о н ы окологлоточн ого п ространства;
4. ф л егм о н а п озади челю стной области.
7. К в тори ч н ы м
сятся:
1. ф л егм о н а
2. ф л егм о н а
3. ф л егм о н а
4. ф л егм о н а
ф легм онам , прилегаю щ и м к н иж ней челю сти, отно­
к ры ловид но-неб ной ям ки;
п одн иж нечелю стн ой области;
п озади челю стной области;
язы ка.
8. К ако й характерн ы й п ризн ак ф легм он ы о к о логлоточн ого простран­
с тва н аи б ол ее вы раж ен, если осм отр п роводить в п олости рта:
1. сгл аж ен н о сть кры лочелю стн ой складки;
2. в ы б ухан и е и гип ерем и я бо ко во й стен ки глотки;
3. к ровоточ и вость стенки глотки;
4. о тек язы ка.
9. Н азо ви те н иж ню ю границу п о зади челю стной области:
1. сосц еви д н ы й отр о сто к височной кости и груди но-клю чи чн о­
со сц еви дн ая м ы ш ца;
2. ш и л ови дн ы й отросток височ ной кости и м ы ш цы Р иоланова
пучка;
3. н и ж н и й полю с околоуш ной слю н н ой ж елезы .
10. О п ер ати вн ы й д о сту п при ф легм он е корня язы ка:
1. р азр ез в подбородочн ой области;
2. р азр ез в п одч елю стной области;
3. в о ротн и кооб разн ы й разрез.
345
11. Д и ф ф ерен ц и ал ьн ы й ди агн о з ф л егм о н ы п озадичелю стной области
сл ед у ет п р о во д и т с:
1. остры м паротитом ;
2. ф л егм он ой п одглазни чн ой области;
3. ф л егм он ой корня языка;
4. аден оф л егм он о й верхнего о тд ел а шеи.
12. Н а ск ол ько «этаж ей » дели тся к л етчаточн ое пространство д н а п о­
л ости рта?
1 .1 ;
2 . 2;
3 .3 ;
4. 4.
13. Н азови те в ерхню ю грани ц у п одъ язы ч ной области:
1. чел ю стн о-п од ъязы чн ая м ы ш ца;
2. сл и зи стая об о л о ч ка д н а п о л о сти рта;
3. п оверхн остны й л и сто к собствен ной ф асции ш еи;
4. п одъ язы ч ная кость.
14. О дон тоген н ы м и и сточн икам и ф легм он ы кры ло-челю стного про­
стр ан ства чащ е всего являю тся:
1. р езц ы н иж ней челю сти;
2. п рем ол яры н иж ней челю сти;
3. м оляры н иж ней челю сти;
4. м оляры верхн ей челю сти.
15. К аки е об щ и е и зм ен ени я во зн и к аю т в органи зм е при одонтогенны х
ф легм он ах?
1. слабость;
2. озноб;
3. у ч ащ ен и е пульса;
4. сн и ж ен и е м ассы тела.
16. П ри ф л егм он е п о зади чел ю стн о й области оперативны й доступ
осущ ествляю т:
1. п араллельн о ходу ветвей л и ц ево го н ерва и ниж нем у краю ниж­
н ей челю сти;
2. п араллельн о зад н ем у краю ветви ниж ней челю сти;
346
3. со сторон ы п о ло сти рта, р азрез в области кры лочелю стн ой
складки.
17. П ро д о л ж и тел ьн о сть ф а зы ал ьтер ац и и п ри во зни кно вен ии ф легм о­
ны п одъ язы ч н ого п р остр ан ства:
1. свы ш е 2 недель;
2. свы ш е 10 дн ей ;
3. 3-5 дней;
4. свы ш е 1 м есяца.
18. Т оп ограф и ч еск и м и гр ан и ц ам и п озади чел ю стн о й области явл яю т­
ся:
1. верхняя - н и ж н и й к р ай с к у л о во й кости;
2. н и ж н яя - н и ж н и й п олю с сл ю н н о й ж елезы ;
3. п ередн яя - зад н и й к р ай ветви н и ж н ей челю сти и м едиальная
к ры л ови д н ая м ы ш ц а;
4. зад н яя - со сц еви д н ы й о тр о сто к височ ной кости.
19. П р и ф л егм он е чел ю стн о -язы ч н о го ж ело б к а оперативны й д о сту п
о су щ еств л яется :
1. со сторон ы сл и зи сто й о бо л о ч ки п о ло сти р т а параллельно внут­
р ен н ей п о вер х н о сти н и ж н ей ч ел ю сти н а у ровне больш и х к о р ен ­
н ы х зубов;
2. разрез в п о д б о р о д о ч н о й о бласти ;
3. разрез в п о д ч ел ю стн о й о б л асти , отступи в 1,5-2,0 см н иж е края
н и ж н ей челю сти;
4. со сторон ы к о ж н ы х п о кр о во в - разрез, окайм ляю щ ий у го л
н иж ней ч ел ю сти с о тсеч ен и ем м едиальн ой кры ловидной м ы ш ц ы .
20. К акая из сл ед у ю щ и х гр ан и ц н е явл яется границей о б л асти чел ю ­
стн о-язы чного ж елоб к а?
1. сл и зи стая о б о л о ч к а д н а п о л о сти рта;
2. н иж н и й кр ай ск у л о во й ко сти и дуги ;
3. чел ю стн о-п од ъязы чн ая м ы ш ц а;
4. о сн о ван и е п ер ед н ей н еб н о й дуж ки.
21. В ерхней грани ц ей п о зад и ч ел ю стн о й области является:
1. н иж ни й край ск у л о во й ко сти и ску л о во й дуги;
2. н иж няя стен к а н ар у ж н о го сл у х о во го прохода;
3. верхняя с тен к а н ар у ж н о го сл ухового прохода;
4. л атер ал ьн ая к ры л о ви д н ая м ы ш ца.
347
22. К аки е м ы ш цы образую т ди аф рагм у Ж анеско, разделяю щ ую око­
л огл оточ н ое п ространство на передн ий и задний отделы:
1. челю стно-подъязы чная, подъязы чно-язы чная;
2. м едиальная и латеральная к ры ловид ны е м ы ш цы , двубрю ш ная
м ы ш ца;
3. м ы ш цы , которы е отходят от ш и ловидного отростка (Риоланов
пучок) к язы ку, глотке, п одъязы чной кости и окруж аю щ ие их
ф асци альны е футляры .
23. В ерхней границей околоуш но-ж евательной области является:
1. ниж ний край скуловой кости и скуловой дуги;
2. ниж ний край т ел а ниж ней челю сти;
3. ниж няя стен ка наруж ного слухового прохода.
24. О п ерати вн ы й доступ при ф легм он е подп одбородочн ой области:
1. разрез п араллельн о ходу ветвей л иц евого нерва;
2. параллельн о внутренней поверхн ости и челю сти н а уровне
больш и х коренн ы х зубов;
3. в п одподбородочной области по средн ей линии.
25. Н азови те наруж ную границу к р ы ло-челю стн ого пространства:
1. внутрен няя п оверхность ветви н иж ней челю сти;
2. наруж н ая п оверхность ветви н иж ней челю сти;
3. околоуш но-ж евательная ф асция;
4. задни й край ветви ниж ней челю сти.
26. В ы б ерите из перечи сленн ы х ниж е, во зм ож ны е источники инфици­
ровани я гнойны х воспалительны х п роцессов челю стно-лицевой об­
ласти:
1. одонтогенны е;
2. тонзилогенн ы е;
3. ри ноген ны е и отогенны е.
27. В ы берите правильны е варианты , характеризую щ и е воспалитель­
н ы й инф ильтрат:
1. к о ж а обы чной окраски;
2. кож а гиперем ирована, горячая н а ощ упь;
3. к ож а в складку не собирается;
4. при пальп ац ии и нф и льтрат безболезненны й.
348
28. К ом п он ен там и ком п лек сн о го л еч ен и я при ф л егм он е о к олоуш но­
ж евательн ой области является:
1. хи рурги ческое лечен и е;
2. ан тиб иоти котерап и я;
3. Л Ф К .
29. Х ирурги ч еское л еч ен и е аб сц ессо в и ф л егм о н окологлоточн ого
п ростран ства проводят:
1. внутри ротовы м верти кальны м р азр езо м 1 , 5 —2 см;
2. внутри ротовы м го р и зо н тал ьн ы м р азр езо м 5 - 6 см;
3. внеротовы м разрезо м в о б л асти зад н его о тд ел а п одн иж неч ел ю ­
стн ого треугольн и ка.
30. Д ля к лин ической кар ти н ы ф л егм о н ы к р ы л о ч елю стн о го простран ­
ства характерно:
1. п рогресси рую щ ее о гр ан и чен и е откр ы ван и я рта;
2. боль при глотании;
3. н аличие бол евой т о ч к и н а вн у тр ен н ей п о вер х н о сти у гл а н иж ­
ней челю сти (в о б л асти п р и к р еп лен и я к ко сти сух о ж ил и я м еди ­
альной кры л ови д н о й м ы ш ц ы ).
О тветы : 1 - 1,3; 2 - 3; 3 - 1,3,4; 4 - 4; 5 - 1,2; 6 - 1; 7 - 3; 8 - 2; 9 - 3;
1 0 — 1; 11 — 1,4; 12 - 2; 13 - 2; 14 - 3; 15 - 1,2,3; 16 - 2,; 17 — 3; 18 —
2,3,4,; 19 - 1; 20 - 2; 21 - 2 ; 2 2 - 3; 23 - 1; 2 4 - 3; 25 - 1; 26 - 1,2,3; 27 2,3; 28 - 1,2,3; 29 - 1; 30 - 1,2,3.
Флегмоны и абсцессы в области околочелюстных тканей
верхней челюсти.
1. Д л я какой ф легм он ы х а р а к т е р н а сл еду ю щ ая к л ин ическая картина:
отек щ еки , верхнего и н иж него века, к о ж а щ еч н о й обл асти гип ерем и рована, отечн а, л осн и тся, в с к л ад к у не со би рается, глазн ая щ ель су ж е­
на, откры вани е р т а ограни чен о:
1. к ры ловид ной ям ки;
2. окол оуш н о-ж евател ьн о й о бл асти ;
3. щ ечной области;
4. ок ологлоточн ого п ростр ан ства.
2. П ередн ей границей ск у л о во й о б л асти является:
1. ск улови сочн ы й ш ов;
2. скул очел ю стн ой ш ов;
349
3. п ередн ий к рай ж евател ьн о й мы ш цы;
4. край груш еви дн о го отверстия.
3. И сточ н и кам и и нф и ци рован и я при ф легм оне подглазничной облает
м огут быть:
1. верхни й к л ы к и п ервы й премоляр;
2. м оляры верхн ей челю сти;
3. в торой п рем ол яр и п ервы й м оляр верхней челю сти;
4. ц ен трал ьн ы е резц ы н иж ней челю сти.
4. Г ран и ц ам и п о дви со ч н о й ям ки являю тся:
1. п одвисоч ны й гребен ь осн овн ой кости - верхняя;
2. скуловая и л обн ая кость-передняя;
3. ш и лови дн ы й отр о сто к с начинаю щ им ися от н его мы ш цами задняя;
4. бугор верхн ей челю сти, скуловая кость - передняя.
5. О слож н ени я ф л егм о н кры лочелю стн ого пространства:
1. расп ростран ен и е инф екци и н а окологлоточную область;
2. расп ростран ен и е и нф екционного п роцесса н а подчелю стную
область;
3. расп ростран ен и е инф екци он ного п роцесса н а дн о полости рта.
6. Э кзоф тальм является клиническим проявлением ф легм оны :
1. щ еч н ой области;
2. височ ной области;
3. скул овой кости;
4. гл азн и чн ой области.
7. В ерхняя гран и ц а щ ечной области:
1. ли н и я, соеди н яю щ ая скулочелю стной шов;
2. ниж ний край ску л о во й кости;
3. п ередн и й к рай ж евател ьн о й мы ш цы .
8. О перати вн ы й д о сту п п р и ф легм он е височной области:
1. разрез по п ереходн ой складке за бугром верхней челю сти;
2. разрез вы ш е вы водн ого п р о то ка околоуш ной слю н н ой ж елезы;
3. ради ал ьн ы е разрезы по ходу волокон височной мы ш цы .
9. Н аруж н ой грани ц ей подглазни чн ой области является:
1. ск улочелю стн ой ш ов;
350
2. ал ьвеол ярн ы й о тросто к верхней челю сЯ1’
3. ск ул ови сочн ы й ш ов;
4. п еред н и й к рай ж евател ьн о й м ы ш ц ы .
10. П ередн ей стен ко й кры л о н ебн о й ям к и явл))е'('>Я'
1. кры л о в и д н ы й о тр о сто к о сн о вн о й КОСТ!*’
2. задняя п оверхн ость те л а верхней челю ^*1’
3. н иж няя п оверхн ость т ел а и оснований 6°л ьш о го кРьш а осн ов'
ной кости.
11. Н и ж н ей гр ан и ц ей щ еч н о й о б л асти являете*1. н иж н и й кр ай н и ж н ей челю сти;
2. ал ьвео л яр н ы й о тросто к верхней ч е л ю с0 *'
3. ал ьвеол ярн ы й о тросто к н иж ней челюс1'й’
4. п о дви соч н ы й гребен ь о сн о вн о й кости.
12. О сн овн ы е и сточн и к и во сп ал и тельн о го nj?ol,eCCa П^ И а ®сц ессах и
ф легм онах п о д гл азн и чн ой области:
1. верхн и е ц ен трал ьн ы е резцы ;
2. 46 и 4 7 зубы ;
3. н и ж н и е ц ен трал ьн ы е резцы ;
4. 13, 14, 23, 24 зубы .
13. К ако е ан атом и ч еск ое о бр азо ван и е
височной ям ки:
1. щ еч н о-гл оточн ая ф асция;
2. у гол н и ж н ей чел ю сти ;
3. п одви соч н ая ф асция.
являете* а и ж н ей
гРан и ц ей п од­
14. Т и п и чн ы м к л и н и ч еск и м п ризн аком флегмР*,Ы п о д в и со ч н о й °®л ас
ти является:
1. си м п том “ п есочн ы х часов” ;
2. о тек гу бо-щ ечн ой складки и п одп о дбо р 0^ ° ЧНОИ ° л а с т и ’
3. о тек и гип ерем и я щ ечной области;
4. ги п ерем и я к о ж и в области н иж ней губь*>
„
5. и н ф и льтр ат м ягк и х тк ан ей в п о дн и ж н е1*^000™ 0 ° л а с т и '
15. О перати вн ы й до сту п п р и л ечен и и флегмщ1ь* п о дви со ч н о й °®ласти
заклю чается в н аруж н ом разрезе:
1. в п о дбород очн ой области;
2. по ходу в етв ей л и ц ев о го нерва;
351
3. окайм ляю щ ем у гол ниж ней челю сти;
4. слизистой оболочки по кры ло-челю стн ой складке;
5. в подн иж нечелю стн ой области вдоль края ниж ней челю сти
16. П ри н еблагоприятном течен и и ф легм оны п одвисочной области
инф екция расп ространяется:
1. в л обн ы е синусы ;
2. в заднее средостение;
3. в передн ее ср едостен и е;
4. в полость в нутрен него уха;
5. в околоуш ную слю н н ую ж елезу.
17. Разрез при ф легм он е п одви со ч н о й области достаточен, если он:
1. сделан в области ф лю ктуаци и ;
2. сделан по грани ц е гип ерем и и кожи;
3. сделан в п роекц и и кры ло-н ебн ой ямки;
4. сделан в м есте н аи б о л ьш ей болезн ен ности ;
5. обесп ечивает свободн ы й отток воспали тельн ого экссудата;
18. В озбудителям и п р и ф л егм он е височной области чащ е всего явля­
ю тся:
1. стаф илококки;
2. л учи сты е грибы ;
3. бледны е спирохеты ;
4. ф акультати вн ы е ан аэробы ;
5. туберкулезн ы е м икобактерии.
19. П ерви чн ой локали зац и ей гнойного о ч ага при ф легм оне височной
области чащ е всего б ы в а е т абсцесс:
1. в клы ковой ямке;
2. в щ ечной области;
3. в ретром олярной области;
4. в п одп одбородочн ой области;
5. в п одн иж неч елю стн ой области.
20. П ервичной л ок али зац и ей гной н ого о чага при ф легм оне височной
области чащ е всего бы вает абсцесс:
1. в клы ковой ямке;
2. в щ ечной области;
3. в кры ло-небной ямке;
4. в п одп одбородочн ой области;
352
5.
в п од н и ж н еч ел ю стн о й области.
21. П ерви чн ой л о к ал и зац и е й гн ой н ого о ч ага п р и ф легм он е височ ной
области чащ е всего б ы в ает абсцесс:
1. кл ы к о во й ям ки;
2. щ еч н ой области ;
3. п одп од б о р о д о ч н о й области ;
4. п о д н и ж н еч ел ю сгн о й области;
5. кр ы л о в и д н о -ч ел ю стн о го п ространства.
22. П ерви чн ой л о к ал и зац и е й гн о й н о го о ч а га п р и ф л егм о н е височ ной
области чащ е всего б ы в ает абсцесс:
1. к л ы к овой ям ки;
2. щ еч н ой области ;
3. п одп одб о р о д о ч н о й области ;
4. п од н и ж н еч ел ю стн о й области ;
5. о к о л огл оточн ого п ростр ан ства;
6. п одви со ч н о й ям ки.
23. В ы п олняя р азр ез п р и л еч ен и и а б сц есса к р ы л о -н ебн о й ям ки, м ож но
повредить:
1. ли ц евую артери ю ;
2. щ и тови дн ую ж ел езу ;
3. к ры л о-ч ел ю стн ой н ерв;
4. ок олоуш ную сл ю н н у ю ж елезу;
5. кры л о-н ебн ое в ен о зн о е сп летен и е.
24. Т и п и чн ы м кл и н и ч еск и м п р и зн ак о м ф л егм о н ы ви со ч н о й области
является:
1. о тек кр ы л о -ч ел ю стн о й складки;
2. о тек и ги п ерем и я щ еч н ы х областей;
3. гип ерем и я и и н ф и л ь т р а т м ягк и х т к а н е й п о д ску л о во й дугой ;
4. гип ерем и я и и н ф и л ь т р а т м ягк и х тк ан ей н ад с к у л о во й дугой ;
5. и н ф и льтрат м я гк и х т к ан ей в п о д н и ж н еч ел ю стн ы х и п о д п о дбо ­
родочн ой областях.
25. Т ип и чн ы м к л и н и ч еск и м п р и зн ако м ф л егм о н ы ви со ч н о й области
является:
1. затруд н ен н ое отк р ы в ан и е рта;
2. о тек к ры л о-ч ел ю стн о й складки;
3. отек и гип ерем и я щ еч н ы х областей;
353
4. гип ерем и я и и нф и льтр ат м ягких ткан ей п од скуловой ду го й s . и н ф и льтрат м ягких тканей в п о дн иж нечелю стн ы х и подподбо
родоч н ой областях.
26. В ден ь обращ ени я при ф легм оне височ ной области необходимо1. п ровести п ервичную хи рурги ческую обработку гнойного оча­
га;
2. н ачать иглореф лексотерапию ;
3. сдел ать блокаду анестетиком ;
4. н азн ач и ть ф и зиотерап евти ческое лечение;
5. ввести внутри м ы ш ечн о ды хательны е аналептики.
27. О п ерати вн ы й досту п при лечен и и ф легм он ы височ ной области за­
кл ю ч ается в разрезе:
1. в п одбород очн ой области;
2. ок айм ляю щ ем угол ниж ней челю сти;
3. п араллельн о ветвям лиц евого нерва;
4. п ерпен ди кулярн о ветвям л и ц ево го нерва;
5. сл и зи стой оболочки по кры ло-челю стн ой складке.
28. О слож н ени ем ф легм он ы височной области является:
1. птоз;
2. паротит;
3. м енингит;
4. рубц овы й вы во р о т верхней губы;
5. рубц овы й вы во р о т верхнего века.
29. В озбуд ителям и при ф легм оне щ ечной области чащ е всего являю т­
ся:
1. л учи сты е грибы ;
2. бледны е спирохеты ;
3. обл и гатн ы е анаэробы ;
4. ф акул ьтати вн ы е анаэробы ;
5. ту берк ул езн ы е м икобактерии.
30. О дон тоген ной п ричиной для развити я ф легм он ы щ еч н о й области
является воспали тельн ы й процесс в области:
1. верхней губы ;
2. зубов верхней челю сти;
3. ли м ф оузлов щ ечной области;
4. ли м ф оузлов околоуш ной области.
354
Ответы: 1 - 3; 2 - 2; 3 - 1; 4 - 1,3,4; 5 - 1,2,3; 6 - 4; 7 - 2; 8 - 3; 9 - 1;
Ю -2 ; И - 1; 1 2 - 4 ; 1 3 - 1 ; 1 4 - 1 ; 1 5 - 5 ; 1 6 - 3 ; 1 7 - 5 ; 1 8 - 4 ; 1 9 - 3 ;
20 - 3; 21 - 5; 22 - 6; 23 - 5; 24 - 4; 25 - 1; 26 - 1; 27 -3 ; 28 - 3; 29 - 4;
3 0 -2 .
Фурункулы и карбункулы лица. Клиника, диагностика, ле­
чение.
1. Д ля п роф и л ак ти к и ф урун к у л о в и карбун кулов н еобходи м о:
1. ли ч н ая гигиена;
2. вы явл ен и е скры ты х ф о р м сах ар н о го ди абета;
3. своеврем ен н ое л еч ен и е экзем ы ;
4. н е д о п у ск ать вы д ав л и в ан и я угр ей .
2. К п ричин ам , в ы зы ваю щ и м ф у р у н к у л ез, н е отн осится:
1. п овреж ден ие э п и тел и ал ь н ы х п окровов;
2. п си х и ческ и е заб олеван и я;
3. в ы давл и ван и е гной н иков и угрей.
3. К лин ика кар б у н к у ла чел ю стн о -л и ц ево й области:
1. воспали тельн ы й и н ф и л ь тр ат с гн о й н ы м и « п робкам и »;
2. боль;
3. т ем п ер ату р а т е л а д о 40°С.
4. Ф урункулы и к арбун ку лы к ако й о б л асти л и ц а м о гу т п р и вести к
наиболее тяж ел ы м осл ож н ен иям :
1. лба;
2. ок олоуш ной области ;
3. п одбород очн ой области ;
4. н осогуб ного тр еуго льн и ка.
5. Что к атегори чески п ро ти в о п о к азан о п р о и зв о д и ть п р и ф урункулах:
1 п роти рать 70°С сп иртом ;
2 УВЧ;
3 вы давливать ф урункул.
6. О тм етьте м ан и п ул яц и и , п р о во д и м ы е при к о н сер вати вн о м л ечен и и
Фурункулов:
1. обр аб о тка о к руж аю щ ей кож и 7 0 % эти л о вы м сп и р то м ;
2. м ассаж ;
355
3. У В Ч;
4. УФ О.
7. Н азови те стадии течения ф урункула лица:
1. сухой некроз;
2. абсц еди ровани е;
3. отечность;
4. заж ивлени е.
8. П ри карбун куле ш еи п оказано все, кроме:
1. ул ьтраф и ол ето во го облучения;
2. ан ти б актери ал ьн о й терапии;
3. крестообразн о го рассечения через всю толщ у некроза до жиз­
неспособ ны х тканей;
4. согреваю щ его к о м п р есса с м азью В иш невского.
9. Ф урун кул - это:
1. острое гн ой н о-некроти ческое воспаление нескольких волося­
н ы х м еш очков и сальны х ж елез;
2. острое гн ой н о-некроти ческое воспаление волосяного фоллику­
л а и окруж аю щ его его тканей;
3. гной н ое восп ал ен и е потовы х ж елез.
10. П ри л ечен и е ф урункулов необходим о:
1. П Х О гн ой н ого очага;
2. ан тиб актери альная терапия;
3. аутогем отерапи я;
4. ф изиолечение.
11. Разл и тое гной н о - н екроти ческое воспаление кожи и п о д к о ж н о й
основы , и сходящ ее из н ескольки х волосяны х ф олликулов и с а л ь н ы х
ж елез:
1. ф урункул;
2. карбункул;
3. абсцесс;
4. рож истое воспаление.
12. К акое заб олеван ие м ож ет ослож ниться тром боф лебитом лицевой
вены :
1. к елоид ны й рубец;
2. ф урункул;
356
3. осси ф и ц и р у ю щ и й м иозит;
4. болевая ди сф у н к ц и я в и со ч н о -н и ж н ечел ю стн о го сустава.
13. Н азо ви те осл ож н ен и е ф у р у н к у л а ч е л ю стн о -л и ц ево й области с
н аиболее н еб л агоп ри ятн ы м п рогн озом :
1. к арбун кул;
2. экзем а;
3. остры й гн ой н ы й отит;
4. т р о м б о з к аверн озн о го си нуса.
14. К лин ич еская к арти н а какого заб о леван и я х ар ак тер и зу ется н аличи­
ем одн ого о ч ага н агн оен и я в кож е в ви д е н екр о ти ческ о го стерж ня:
1. ф л егм он а;
2. ф урункул;
3. к арбун кул;
4. рож и сто е воспален ие.
15. К лин ич еская к ар ти н а какого заб о леван и я х ар ак тер и зу ется н аличи­
ем н ескол ьки х очагов н агн о ен и я в к о ж е в ви д е н екр о ти ческ и х стерж ­
ней:
1. ф легм он а;
2. ф урункул;
3. карбун кул;
4. рож и сто е воспален ие.
О тветы: 1 - 1,2,3,4; 2 - 2; 3 - 1,2,3; 4 - 4; 5 - 3; 6 - 1,3,4; 7 - 1,2,4; 8 4; 9 - 2; 1 0 - 1 ,2 ,3 ,4 ; 1 1 - 2 ; 1 2 - 2 ; 1 3 - 4 ; 1 4 - 2 ; 1 5 - 3 .
Осложнения, возникающие у пациентов с гнойно­
воспалительными процессами челюстно-лицевой области.
1. К аки е
о сл ож н ен и я
не
я вл яю тся
воспалительны х заб о л ев ан и й Ч Л О :
1. задни й м ед и асти н и т;
2. п о д ди аф рагм ал ьн ы й абсцесс;
3. м ен и нгит;
4. п иоп н евм оторакс.
осл о ж н ен и ям и
2. В ы брать си м п том Рави ч -Щ ер б о :
1 ■боль в глу б и н е грудн ой кл етки при п ер ку сси и груди ны ;
2. втяж ен и е тк ан ей яр ем н о й впад ин ы п р и вдохе;
357
гнойно­
3.
то ж е, что диаф рагм альн ы й си ндром .
3. Т ром бозы вен л и ц а и п ещ еристого си н у са чащ е всего являются
лож н ен и ем ф урункулов и карбун кулов лица, о стры х полисинусит°С'
ф легм он подвисочной ям ки и кр ы л о н ебн о й ямки:
1. да;
2. нет.
4. К акой в и д обезболи ван ия используется при операции дренирования
заднего средостен и я?
1. м естн ое обезболивание;
2. ан естезия по Берш е - Д убову;
3. эн д отрахеальн ы й наркоз;
4. м асочны й наркоз.
5. Х арактерн ы е сим птом ы м едиастенита:
1. п оявлени е сосудистого и н ф и льтр ата в области яремной впади­
ны;
2. расстрой ство ды хания;
3. м н огократн ая рвота.
6. К аки е си м п том ы характерны для о стр о го медиастенита:
1. си м п том П опова;
2. си м п том Берш е;
3. си м п том М енделя.
7.
П роф и лакти ка
развития
тяж ел ы х
ослож нений
гнойно­
воспали тельн ы х процессов челю стн о -л и ц ево й области включает:
1. л и к ви д ац и ю очагов инф екции;
2. св о еврем ен н о е вы явление во сп ал и тельн ы х заболеваний;
3. собл ю ден и е асептики и ан тисеп тики .
8. Ф орм ы сеп си са (по К остю ченко):
1. гнойно-резорбти вная лихорадка;
2. н ачальн ы й сепсис;
3. септицем ия;
4 . хрон и ч ески й сепсис.
9. К л и н и к а тром боф лебитов:
1. н абухан и е вен лица;
2. головн ая боль;
358
3. отек вен.
10. Симптомы медиастенита:
1. р асстрой ство ды хан ия;
2. в ы н уж д ен н ое полож ен ие;
3. си м п том П оп ова.
11. Б оль при п альп ац и и , п оглаж ивани и или о ттяги ван и и к верху сосу­
дисто-нервного п у ч к а - это:
1. си м п том Г ерке;
2. си м п том Р ави ч -Щ ер б о ;
3. си м п том В о скресен ск о го ;
4. си м п том И ван ова.
12. О чагом в н ед рен и я м и кр о бо в при сеп си се являю тся:
1. откры ты е тр авм ы ;
2. м н о ж ествен н ы е зак р ы ты е перелом ы ;
3. м естн ы е гн о й н ы е п роцессы ;
4. оп ерац и он н ы е ран ы .
13. О слож нением ф л егм о н ы височ ной области является:
1. сепсис;
2. м ен и нгит;
3. абсц ессы м озга.
14. К тяж ел ы м осл ож н ен и ям гн о й н о -во сп ал и тел ьн ы х заб олеван ий
ЧЛО относятся:
1. сепсис;
2. м едиастен и т;
3. ф урункул;
4. тром б оф л еб и т.
15. В ерно л и у тверж ден и е: в стади и к о м п ен сац и и се п с и с а ещ е нет
признаков вы р аж ен н ы х н аруш ени й со сто р о н ы ж и зн ен н о важ н ы х си с­
тем:
1 -Да;
2. нет.
Ответы: 1 - 2,4; 2 - 2; 3 - 1; 4 - 3; 5 - 1,2; 6 - 1,2; 7 - 1,2,3; 8 - 1,2,3,4;
у ' 1.2,3; 1 0 -1 ,2 ,3 ; 1 1 - 4 ; 1 2 - 1 ,3 ,4 ; 1 3 - 1 ,2 ,3 ; 1 4 - 1 , 2 , 4 ; 1 5 - 1 .
359
Принципы лечения пациентов с гнойно-воспалительным
процессами челюстно-лицевой области и шеи.
1. К о м п он ен там и л ечен и я гной н о-восп алительн ы х заболеваний ЧЛО
являю тся:
1. ан тибактери альны й;
2. дезин токсикац ион ны й ;
3. десен си би лизи рую щ ий .
2. П реп арат, сп особн ы й сти м улировать ро ст грануляции:
1. бальзам Ш естаковского;
2. м азь В иш невского;
3. м ети лурац и л о вая мазь.
3. К ак
цессов
1.
2.
п рои зводятся разрезы при о п еративном лечен и и гнойны х про­
ЧЛ О :
п араллельн о ходу ветвей лиц ево го нерва;
п ерпен ди кулярн о ходу ветвей л и ц ево го нерва.
4. П реп араты для л ечен и я гнойной раны в 1 ф азе раневого процесса:
1. антисеп тики ;
2. ан тибиоти ки;
3. н екроли тич еские препараты .
5. Ч то вхо д и т в состав м ногоком п он ентн ы х м азей дегидратирую щ его
дей ствия:
1. ан ти б актери ал ьн ы е препараты ;
2. ги д роф и л ьн ая основа;
3. м естн ы й анестетик.
6. В каки е срок и н еобходим о н ачинать п рим енение Л Ф К при воспали­
тел ьн ы х заб олеван и ях Ч Л О ?
1. в н ачале заболевания;
2. в п ер и о д острого течения;
3. к ак п роф и лакти чески е мероприятия;
4. по о к он ч ан и и острого периода заболевания.
7. Я вл яется л и оперативны й м етод лечен и я основны м у больных с
остры м и восп али тельн ы м и заболеван иям и челю стно-лицевой области
и ш еи:
1. да;
360
2. нет.
8. Современные принципы лечения острой одонтогенной инфекции:
1. хи р у р ги ч еск о е лечен и е;
2. п роти в о м и кр о б н о е лечен и е;
3. о б щ еу кр еп л яю щ ее и сти м у л и р у ю щ ее лечение.
9. С оврем ен н ы е п ри н ц и п ы л ечен и я острой одон тогенн ой инф екции:
1. д р ен и р о ван и е в н у тр и ко стн о го о ч ага воспаления и гной н ого
о ч ага в м ягки х тк ан я х ;
2. п роти в о м и кр о б н ая тер ап и я;
3. д ези н то к си к ац и о н н ая терап ия.
10. П рин ци п ы л еч ен и я о стр о й одон то ген н о й инф екции:
1. эти отроп н ая тер ап и я;
2. п ато ген ети ч еск ая тер ап и я;
3. си м п том ати ч еская тер ап и я.
11. Н азови те п реп ар аты д л я десен си б и л и зи р у ю щ ей терапии:
1. суп растин ;
2. атропин;
3. д и м ед рол;
4. тавеги л.
12. М и н и м ал ьн ая п р о д о л ж и тел ьн о сть к у р са ан тиб иоти котерап и и при
острых восп ал и тельн ы х заб о леван и ях челю стн о -л и ц ево й области:
1 .7 -1 0 дней;
2. 3-5 дн ей ;
3. 15-20 дн ей
4. 5-7 дней.
13. Т ерап евти ческ ое д ей ств и е м ети л у р ац и л а, п ентоксила, о р о тата ка­
лия:
1. сти м ул и рую щ ее гем о п о эз;
2. п овы ш аю щ ее н есп ец и ф и ческ у ю рези стен тн о сть организм а;
3. ан ти ал л ерги ч еско е
4. сти м у л и р у ю щ ее ф агоц и тоз.
14. Д ля к акой ц ели н азн ач аю тся м и кробн ы е полисахариды :
1. дези н токси кац и я;
2. п овы ш ен и е н есп ец и ф и ческ о й рези стен тн о сти организм а;
361
3. седати вное действие;
4. п арентеральн ое питание.
15. К акой вид и м м ун итета к орреги руется при введении стафилокок
кового ан атокси н а?
1. специф ический;
2. неспец и ф и чески й;
3. и тот, и другой.
О тветы : 1 - 1,2,3; 2 - 1; 3 - 1; 4 - 1,2,3; 5 - 1,2,3; 6 —4 ; 7 — 1; 8 —1 2 39 -1 ,2 ,3 ; 10 -1 ,2 ,3 ; 11 - 1 ,3 ,4 ; 1 2 - 1 ; 13 - 2 ; 1 4 - 2 ; 1 5 - 1 .
’ ’ ’
Лечебная физкультура, физиотерапия в системе реабилита­
ции больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно­
лицевой области.
1. К видам ф изиолечен и я относятся:
1 . УФО;
2. м агн итн ая терап ия;
3. л азер н о е излучение.
2. У л ьтраф иолетовое облучение ран ы относится к:
1. м ехан и ческой антисептике;
2. ф изической антисептике;
3. хи м и ческой антисептике;
4. би ологической антисептике.
3. Ц ель ф изиотерапии:
1. сти м уляц и я им м ун ологи чески х реакций;
2. гип осенсибилизация;
3. ул учш ен и е м икроциркуляции.
4. Задачи л ечеб ной гим настики в о вводном периоде занятий при
гной н о-восп алительн ы х процессах чел ю стн о - лиц евой области:
1. о бщ ее тон изи рую щ ее д ей стви е н а больного;
2. уси лен и е м естн ого кровообращ ения;
3. п роф и л ак ти к а контрактуры .
5. М ож но л и при гной н о-восп алительн ы х заболеван иях ЧЛО приме­
нять согреваю щ и е ком прессы ?
1. да;
362
2.
нет.
6. П р о ти воп ок азан и я
к л ечеб н о й
ф и зку л ьту р е п р и
восп ал и тельн ы х п роц ессах чел ю стн о -л и ц ево й области:
1. о б щ ее тяж ел о е состояние;
2. т е м п ер ату р а те л а вы ш е 38°С;
3. о стр ы й воспали тельн ы й процесс;
4. н асм орк.
гной н о­
7. К аки е п роти воп оказан и я к Л Ф К п р и гн о й н о -во сп ал и тел ьн ы х п ро­
ц ессах ч ел ю стн о-л и ц ево й о б л асти В ы зн аете?
1. тем п ер ат у р а те л а свы ш е 38°С;
2. о стр ы й воспали тельн ы й п роцесс;
3. п о вы ш ен и е СО Э ;
4. сеп ти ч еско е состояние.
8. В п ер вой ф азе воспал и тельн о го п р о ц е с с а п р и м ен яем ы е ф и зи о тер а­
п евти ческ и е м етод ы долж ны :
1. сп особ ств овать у м ен ьш ен и ю о т е к а и боли;
2. сн и ж ать бактери альную о б с ем ен ен н о сть раны ;
3. у ск о р ять п роц есс гран у л и р о ван и я ран ы .
9. Н азо ви те п ротивопоказан и я к п р о вед ен и ю ф изиотерап ии :
1. м естн ы е;
2. частн ы е;
3. общ ие.
10. Н азо в и т е м етоды ф изиолечен и я п р и о с тр ы х периодонти тах:
1 . УФО;
2. У В Ч ;
3. теп ло .
11. В какую ф азу воспал и тельн о го п р о ц есса н азн ач аю т л ечеб н у ю ф из­
культуру?
1. восп ал ен и я;
2. п р о ли ф ерац и и и р егенерац и и;
3. р ео рган и зац и и и ф ор м и р о ван и я рубц а.
12. Ч то я вл яется п роти во п о казан и ем д л я п р и м ен ен и я ф изиотерап ии ?
1. тром б о ф л еб и ты л и ц ев ы х вен или у гр о за и х возни кновен ия;
2. о стр ы е воспали тельн ы е п р о ц ессы д о п р о вед ен и я П Х О ;
363
3. оби льное гнойное отделяем ое из раны;
4. воспалительны е процессы в полости рта.
13. Э лектроф орез п озволяет вводить;
1. ф ерм енты ;
2. антибиотики;
3. антисептики.
14. П еречи слите виды реабилитации чел ю стно-лиц евы х больных:
1. м едицинская;
2. п роф ессиональная:
3. социальная;
4. психологическая;
5. ком пенсаторная.
15. К аки е из ф изиопроцедур не сл ед у ет прим енять в острой стадии
гнойного воспаления?
1. теп ловы е процедуры ;
2. м агнитотерапию ;
3. ультразвукотерапию .
О тветы : 1 - 1,2,3; 2 - 2 ; 3 - 1,2,3; 4 - 1,2,3; 5 - 2; 6 - 1,2,3; 7 - 1,2,3,4; 8
- 2 ; 9 - 1 , 3 ; 1 0 -1 ,2 ,3 ; 1 1 - 2 ; 1 2 - 1 ,2 ,3 ; 1 3 - 1 , 2 ; 1 4 - 1 ,2 ,3 ,4 ; 1 5 -1 ,2 ,3 .
Специфические воспалительные заболевания.
1. Д ли тельн ость инкубационного п ер и о д а у больн ы х с приоб­
ретен ны м сиф илисом составляет:
1. от 3-4 до 6-7 недель;
2. от 6-8 до 12-16 недель;
3. о т 2 до 3 недель;
4. от 10 до 12 недель.
2. К аки е субъективн ы е ощ ущ ения характерны для первичного
п ери од а сиф илиса?
1. головны е боли;
2. бесси м п том н ое течение;
3. зуд кожи;
4. зоны гипостезии.
364
. К ако й м орф ол оги чески й эл ем ен т пораж ен ия ко ж и и сл и зи ­
сты х о б о л о ч е к характерен для п ерви чн ого си ф и лиса?
1. п апулы ;
2. розеол ы ;
3. т в ер д ы й ш анкр;
4. тр ещ и н а.
3
4. О п и ш и те твер д ы й ш ан кр п ри перви чн ом п ериод е си ф и лиса:
1. я зв а с п одры ты м и н ечетким и краям и, резк о б о л езн ен ­
ная при п альп ац и и ;
2. я зв а с и н ф и льтри р о ван н ы м и краям и, кратерообразн ая,
б езбол езн ен н ая п ри пальп ац ии ;
3. я зв а с ч етк и м и к онтурам и, алы м дн ом , х р ящ еп о д о б ­
ны ми к р аям и , б езбол езн ен н ая при пальпации;
4. я зв а без четк и х к о нтуров с к ровоточащ и м и гр ан у л я­
циями.
5. Г де ч а щ е всего п роявляется втори чны й си ф и л и с в ч ел ю стн о ­
л иц евой о б л асти ?
1. н а к ож е лба;
2. н а сл и зи стой обол о ч ке ротоглотки ;
3. н а к о ж е щ еч ны х областей;
4. в п ер и о сте челю стей.
6. У к аж и те м орф ол оги чески е эл ем ен ты вто р и ч н о го сиф илиса:
1. розеол ы ;
2. п апулы ;
3. гуммы;
4. твер д ы й ш анкр.
7. У к аж и те м орф ол оги чески е эл ем ен ты тр ети ч н о го си ф и лиса:
1. розеол ы ;
2. п апулы ;
3. гум м ы ;
4. твер д ы й ш анкр.
8. О п и ш и те си ф и л и ти ческу ю гумму:
1. я зв а с четк и м и контурам и, алы м дн о м , х р ящ еп о д о бн ы ­
ми к раям и , безбол езн ен н ая при п альпации;
2. безб о л езн ен н ы й узел, во зни каю щ и й в слизистой о б о ­
лочке, п од к ож н о - ж и ров о й клетчатке, н адкостни ц е, кости. В
365
ц ен тре у зл а образуется некроти чески й стерж ень, затем язва,
заж иваю щ ая втян уты м рубцом ;
3. язва с п одры ты м и н ечетким и краям и, резко болезненная
при п альпации;
4. язва с и н ф и льтри рован н ы м и краям и, кратерообразная,
болезн ен ная п ри пальпации.
9. Н азо ви те л аб орато р н ы е м етоды ди агности ки сифилиса:
1. м и кроби ологи ческо е и сследование;
2. ц и тол оги ч еск о е и сследование;
3. серологич еская диагностика;
4. ги стол оги ч еск о е и сследование.
10. У к аж и те характер содерж и м ого туберкулезн ой гранулемы :
1. гнойны й экссу д ат с пузы рькам и воздуха;
2. водяни сты й экссу д ат с ком кам и тво рож и стого распада;
3. вязкий экссу д ат со зловонн ы м запахом ;
4. сухой н екроти чески й распад.
11. К аки е ф орм ы ту б ер к у л еза чащ е приводят к вторичном у т у ­
беркулезн ом у п ораж ен ию костей лиц ево го скелета?
1. л его ч н ая ф орм а;
2. ту берк ул ез суставов;
3. киш ечн ая ф орм а;
4. ту берк ул ез к о стей оп орно-дви гательного аппарата.
12. У каж ите м етод ы ди агн о сти ки туберкулеза:
1. кож н о-ал л ерги ч еская п роба М анту;
2. рен тген ол оги ческо е обследован и е;
3. м и кроби ологи ческо е и сследование;
4. ц и тол оги ч еск о е исследование;
5. ги стол оги ч еск о е исследование.
13. У каж ите к лин ическую картину туберкулезн ой язвы:
1. язва с п рави льны м и о круглы м и краям и, блестящ им
дн ом , б езбол езн ен н ая п ри пальпации;
2. болезн ен ная я зв а с н еровны м и подры ты м и краям и и
дн ом , в ы п ол н ен н ы м зерн исты м и грануляциям и;
3. я зва с и н ф и льтри рован н ы м и краям и, кратерообразная,
б езбол езн ен н ая при пальпации;
4. щ елевид ная язва, покры тая ф ибрином .
366
14. К ак вы гл яд ит к о ж а чел ю стн о -л и ц ево й о б л асти п осле за ­
ж ивлени я очагов ск р о ф у л о д ер м ы ?
1. атроф ически е р у б ц ы зв ездч ато й ф о р м ы н а н еи зм ен ен ­
ной по цвету кож е;
2. вид «стеганого одеял а» н а ц и ан о ти ч н о й кож е;
3. кел лои дн ы е б о л езн ен н ы е р у бц ы н а ги п ерем и рован н ой
кож е;
4. к еллои дн ы е б езб о л езн ен н ы е р убц ы н а н еизм ен ен н о й
кож е.
15. К аки е группы л и м ф о у зл о в ч ел ю стн о -л и ц ево й о б л асти чащ е
п ораж аю тся ту б ер к у л езо м ?
1. ш ейны е;
2. п одп одбород очн ы е;
3. зауш н ы е;
4. лицевы е;
5. п одн иж неч елю стн ы е.
О тветы : 1 - 1; 2 - 2 ; 3 - 3; 4 - 3 ; 5 - 2; 6 - 1,2; 7 - 3; 8 - 2; 9 - 1,2,3,4; 10
- 2 ; 1 1 - 1 , 3 ; 1 2 - 1 ,2 ,3 ,4 ,5 ; 1 3 —2; 14 - 1; 1 5 - 1 , 5 .
Актиномикоз.
1. У к аж и те возбуд и тел я в р а зв и т и и актин ом и коза:
1. туберк ул езн ая п алочка;
2. л учи сты й грибок;
3. бледная сп и рохета;
4. дро ж ж ево й грибок.
2. К акая ср ед а сп о со б ств у ет разви ти ю ак ти н о м и к о ти ч еско й и нф ек­
ции?
1. анаэробная;
2. аэробная;
3. см еш анн ая;
4. не и м еет зн ачен и я.
3. У каж ите п ути и н ф и ц и р о ван и я акти н о м и ц етам и тк ан ей и органов
челю стно-лиц евой области :
1. одон тогенн ы й ;
2. бы товой;
367
3. лим ф огенны й;
4. по протяж ению ;
5. травм атический.
4. К то первы м откры л в озбуд ителя актин ом и коза у человека?
1. п роф ессор Б ерды ган К .И .;
2. проф ессор И зраэль;
3. проф ессор Р о бу сто ва Т.Г.;
4. проф ессор В ернадский Ю .И .
5. П ри пораж ении актин ом и козом костной ткани п ериост челю сти во­
влекается в п атологи чески й процесс:
1. первично;
2. вторично;
3. одноврем енно;
4. не вовлекается.
6. У каж ите наиболее частую л о кали зац и ю клинической подслизистой
ф орм ы актин ом и ко за в полости рта:
1. верхняя и ниж няя губа;
2. щ ека;
3. ретром олярная ямка;
4. боковая п оверхн ость языка;
5. перитон зи ллярн ая область.
7. К акие из бол ьш и х слю н н ы х ж елез наиболее часто подверж ены по­
раж ени ю л учи сты м и грибкам и?
1. подъязы чная;
2. подниж нечелю стная;
3. околоуш ная;
4. в одинаковой степени.
8. Н азови те ф орм ы ак ти н о м и к о за челю стны х костей:
1. деструктивная;
2. кистозная;
3. продуктивно-деструктивн ая;
4. продуктивная;
5. лизирую щ ая.
9. У каж ите особен н ости, характерны е для актином икотического ин­
ф ильтрата:
. 368
1.
2.
3.
4.
5.
безбол езн ен н ы й при пальп ац ии ;
м ягкой к онси стен ци и;
«деревяни стой» п лотн ости ;
и н ф и льтрат с б угр и сто й п о верхн остью ;
плотн ы й и н ф и льтр ат с очагам и разм ягчен ия.
10. У к аж и те и м м ун оби ол о ги чески е м ето д ы ди агн о сти к и ак ти н о м и к о ­
за:
1. к ож н о-аллергич еская п р о б а с ак тин олизатом ;
2. реакци я то рм ож ен и я м и граци и л ей к о ц и то в;
3. и м м ун оф ерм ен тн ы й анализ;
4. реакция связы ван и я к о м п лем ен та в п р и су тстви и ак тин олизата;
5. п рям ой базоф и льны й т е с т в п рису тстви и акти н о л и зата.
11. П рим ен яю тся л и п р о ти во ту бер к у л езн ы е п р еп ар аты при м едика­
м ен тозн ом л ечен и и актин ом и коза?
1. да;
2. нет.
12. И з каки х к ом п он ен то в склады вается ком п лек сн о е лечен и е акти ­
н ом и коза?
1. хи рурги ческое;
2. п овы ш ен ие сп ец и ф и ч еско го и м м ун итета;
3. п овы ш ен ие н есп ец и ф и ческо го и м м ун итета;
4. деги дратац и он н ая терап ия;
5. ф изиотерап ия.
13. А кти н ом и коз является:
1. п ороком развития;
2. ди строф и ч ески м процессом ;
3. оп ухолеп од обн ы м п роцессом ;
4. сп еци ф ически м восп ал и тельн ы м заб о леван и ем ;
5. н еспец и ф и чески м восп ал и тельн ы м заб олеван ием .
14. Н аи б олее часто п ораж аю тся акти н о м и ко зо м области :
1. ш еи;
2. п одбород очн ая;
3. п одп одбород очн ая;
4. височная, скуловая;
5. п одн иж неч елю стн ая, щ еч н ая, око л о у ш н о -ж евател ьн ая.
369
15. П ри д л и тел ьн о м течен и и актин о м и ко за челю стно-лиц евой области
развивается:
1. м едиастенит;
2. п невм осклероз;
3. брон хи альн ая астма;
4. ам и лоидоз внутрен ни х органов.
О тветы : 1 - 2; 2 - 1 ; 3 - 1,3,4,5; 4 - 2 ; 5 - 2; 6 - 1,2,3,5; 7 - 3; 8 - 1,3,4; 9
- 1 ,3 ,5 ; 1 0 -1 ,2 ,4 ,5 ; 1 1 - 1 ; 1 2 - 1 ,2 ,3 ; 1 3 - 4 ; 1 4 - 5 ; 1 5 - 4 . ’
О д о н т о г е н н ы е с и н у с и т ы в е р х н е ч е л ю с т н о й п а зу х и .
1. У к аж и те средн и й объем верхнечелю стн ой пазухи у взрослого че­
ловека:
1 .5 -1 0 см 3;
2. 15-40 см 3;
3 .5 0 -1 0 0 см 3;
4. 200-3000 см 3.
2. К акое к оличество стен о к им еет верхнечелю стн ая пазуха?
1 .4 ;
2 .5 ;
3 .6 ;
4. 8.
3. К аки е и з п еречи сленн ы х анатом ических образован ий относятся к
верхн еч ел ю стн ой пазухе?
1. альвеолярная бухта;
2. скуловая бухта;
3. н осовая бухта;
4. ф ронтальн ая бухта;
5. н ебн ая бухта.
4. К аки м эпи тел и ем представлен а внутрен няя вы сти лка слизистой
обол оч ки верхн еч ел ю стн о й пазухи?
1. м н огослой н ы м ороговеваю щ им ;
2. кубическим ;
3. м ерцательны м ;
4. цили ндрическим .
5. У к аж и те ф акторы полости рта, п риводящ ие к воспален ию верхне­
чел ю стн ой пазухи:
370
1.
2.
3.
4.
5.
осл ож н ен н ы й кариес;
остры й и ли хрон и ч ески й о стео м и ел и т верхней челю сти;
п ерф орац и я д н а п азу х и во врем я у дал ен и я зуба;
кисты в ерхн ей челю сти;
р етен ц и я зубов.
6. К аки е р азл и ч аю т си н уси ты в ер х н еч ел ю стн о й пазухи по этиологии ?
1. одон тогенн ы е;
2. тр авм ати ч еск и е;
3. ото генны е;
4. к он так тн ы е;
5. ри ноген ны е.
7. С и м п то м ам и о строго во спален ия в ер х н еч ел ю стн о й п азу х и я вл я­
ю тся:
1. гн о етеч ен и е из соо тветству ю щ ей п олови ны носа;
2. боли в о б л асти всех зубов н а со о тве тству ю щ ей п олови не
верхней чел ю сти ;
3. тя ж есть в о б л асти п о р аж ен н о й п азухи;
4. отечн ость и п окрасн ен и е ко ж и п о дгл азн и чн о й и щ еч н о й об­
ластей;
5. бол езн ен н о сть п р и п альп ац и и п ер едн ей и л атер ал ьн о й к о с т­
ны х стен о к п азухи.
В. В о б л асти к аки х стен о к п р еи м у щ ествен н о п ораж ается слизистая
о б о л о ч ка в ерхн еч ел ю стн о й п азу х и при о дон тогенн ом си нуси те?
1. ниж ней ;
2. верхней;
3. м ед иальн ой;
4. задней ;
5. л атерал ьн ой .
9. Ч ерез к акой н о со во й хо д п р о во д ят пункц ию в ер х н еч ел ю стн о й п а­
зухи?
1. верхни й;
2. средн и й;
3. н иж ни й .
10. К аки е вид ы л у ч ев о й д и агн о сти к и и сп о л ьзу ю т п р и и ссл едован и и
в ерхн еч ел ю стн ой п азухи ?
1. обзорн ая р ен т ген о гр а м м а п р и д ато чн ы х п азух носа;
371
2. контрастн ая синусограф ия;
3. ком п ью терн ая том ограф ия;
4 . ф лю орограф ия.
11. У каж ите п оказани я для проведения синусоскопии:
1. при н али ч и и рен тген ологи чески х дан н ы х без подтверж дения
клин ическим и си м п том ам и ;
2. для оп ределен ия результатов лечения опухоли верхнечелю ­
стной пазухи;
3. для оп ределен ия локали зац и и инородного тела;
4. для заб о р а м атер и ал а на гистологическое исследование;
5. для эвак уац и и ж и д ко го содерж им ого.
12. К акие си м п том ы не характерны для одонтогенного верхнечелю ­
стного си нуси та?
1. д в усторон н ее п ораж ен ие верхнечелю стны х пазух;
2. п ораж ен и е преим ущ ествен но д н а и ниж него о тдела лате­
ральной стенки;
3. п ораж ен и е преим ущ ествен но медиальной стенки;
4. н али чие св и щ а в полости рта.
13. В каком п олож ен ии долж ен находиться п аци ен т при рентгено­
граф и ческом о п редел ен и и уровня экссу д ата в верхнечелю стной пазу­
хе?
1. л еж а н а спине;
2. л еж а н а боку;
3. стоя;
4. л еж а н а ж ивоте.
14. К акое заб олеван и е верхнечелю стн ой пазухи м ож но заподозрить
при следую щ ей рен тген ологи ческой картине - сниж ение пневматизации п азухи, д еф орм ац и я и деструкц ия в области верхнебоковой стен­
ки:
1. остры й синусит;
2. хрон ически й поли п озн ы й синусит;
3. н овооб разован и е пазухи;
4. к иста п азухи.
15. В озм ож но л и консервати вн ое л ечен и е остры х верхнечелю стны х
синуситов?
1. да;
372
2. нет.
О тветы : 1 - 2; 2 - 3 ; 3 - 1,2,4,5; 4 - 3 ; 5 - 1,2,3,4,5; 6 - 1,2,4,5; 7 1,2,3,4,5; 8 - 1,5; 9 - 3; 10 -1 ,2 ,3 ,4 ; 11 - 1,2,3,4; 12 - 1,3; 13 - 3; 14 - 3;
1 5 -1 .
П е р ф о р а ц и я и с в и щ и в е р х н е ч е л ю с т н о й п а зу х и .
1. К ако е состоян и е м ы н азы ваем п ер ф о р ац и ей в ер х н еч ел ю стн о й п а­
зухи ?
1. отверсти е в стен ке п азу х и п о сле п у н кц и и сп ец и ал ьн о й иглой;
2. сообщ ени е с н иж ни м н о со вы м х о д о м , сф о р м и р о ван н о е во
вр ем я п ровед ени я ради к ал ьн о й о п ер ац и и н а вер х н еч ел ю стн о й пазухе;
3. отверсти е, к оторое образуется п осле уд ал ен и я зу б а н а верх­
ней чел ю сти , сообщ аю щ ееся с в ер х н еч ел ю стн о й пазухой;
4. отверсти е, к о то р о е обр азу ется п о сле н еп о л н о го заж ивлени я
лунки.
2. У к аж и те возм ож н ы е п р и ч и н ы п ер ф о р ац и и в ер х н еч ел ю стн о й пазу­
хи:
1. н еум ел ы е дей ств и я в р а ч а при у д ал ен и и зуба;
2. ан атом и ч еск и е о со б ен н о сти а л ьвео л яр н о го о т р о стк а верхней
челю сти;
3. п атологи чески е п ер и ап и кал ьн ы е п р о ц ессы в в ер х н ей челю сти;
4. ан атом и ч еск и е о со б ен н о сти вер х н еч ел ю стн о й п азухи;
5. хр он и ч ески е в о сп ал и тельн ы е п р о ц ессы вер х н еч ел ю стн о й па­
зухи.
3. К аки е дей стви я в р а ч а м о гу т п р и в ести к п ер ф о р ац и и вер х н еч ел ю ст­
ной п азухи?
1. н еп рави л ьн ы й вы бор щ ипцов;
2. н еправи л ьн ое и сп о л ьзо ван и е э л е в а т о р а и ли д о л о та;
3. травм ати ч н ая р еви зи я лунки ;
4. п ровед ени е и н ф рао р би тал ьн о й ан естезии .
4. К ак о в а п рави л ьн ая т а к т и к а в р а ч а п р и п ер ф о р ац и и вер х н еч ел ю ст­
ной п азухи с део н то л о ги ч еско й т о ч к и зрен ия?
1. п редуп реди ть п ац и ен та о в о зм о ж н о й п ер ф о р ац и и до удале­
ния зуба;
2. р асск азать п ац и ен ту о сл у чи в ш ей ся п ер ф о р ац и и после удале-
37.3
ния зуба;
3. не говори ть пациенту о сл учи вш ейся перф орац и и в надеж де
н а сам остоятельное ее заж ивление;
4. вы звать м аш ину скорой п о м ощ и и о тп рави ть п ациента в спе­
циали зи рован ны й стационар.
5. П ри удален и и каки х зубов н а вер х н ей челю сти н аиболее вероятна
п ерф орац и я верхнечелю стн ой пазухи?
1. моляров;
2. клыка;
3. премоляров;
4. резцов.
6. У каж ите объективн ы е п ризнаки п ерф орац и и верхнечелю стной па­
зухи:
1. вы деление из лунки удален н ого зу б а крови с пузы рькам и воз­
духа;
2. вы деление больш ого ко л и ч ества гноя из лунки удаленного
зуба;
3. при ревизи и лу н ки - п рохож д ени е и нстр у м ен та на значитель­
ную глубину;
4. при и нстиляции лунки ж и д ко сть вы текает через нос;
7. Ч то обозначает «сим птом воздуш н ой струи» при перф орации верх­
нечелю стн ой пазухи?
1. н евозм ож ность надуть щ еки, т а к как в оздух вы ходи т через
п ерф орац и онн ое отверстие в нос;
2. при сж атии пальцам и ноздрей и п опы тке вы дохнуть через нос
и з перф орац и онн ого отверстия вы деляется кровь с пузырьками;
3. при сж атии пальцам и ноздрей и попы тке вы дохнуть через нос
разд ается гром кий звук;
4. вы текание ж идкой пищ и через н о с во врем я еды.
8. У каж ите виды хирургических м ан и пуляци й, п роводим ы х при пер­
ф ораци и интактной верхнечелю стн ой п азухи и отсутствии зуба или
корня зуб а в ней:
1. сохран ени е сгу стка крови в л у н к е за счет сближ ения краев;
2. сохранение сгу стка крови в л у н к е за сч е т ры хлого введения на
1/3 длины лунки и подш ивания и о д оф орм н ого там п она;
3. тугое там п они ровани е лунки и одоф орм н ы м там поном ;
4. закры ти е лунки лоскутом сл и зи сто й оболочки н а ножке;
374
5.
р ади к ал ьн ая о п ер ац и я с закр ы ти ем п ер ф о р ац и о н н о го отвер­
стия л оск у то м н а нож ке.
9. К аки е х и р у р ги ч еск и е м ан и п у л яц и й о п р авд ан ы при п ерф орац и и и
п р о талк и ван и и корня и ли зу б а в и нтактную вер х н еч ел ю стн у ю пазу­
ху?
1. по в о зм ож н ости , и звлечени е корня (зуба) из п азу х и чер е з пер­
ф орац и он н ое отверсти е;
2. заш и в ан и е п ерф о р ац и о н н о го о тверсти я без у дал ен и я корня
(зуб а) и з п азухи с п оследу ю щ и м ди сп ан сер н ы м н абл ю д ен и ем за п а ­
ц иен том ;
3. и звл еч ен и е корня (зуба) п ри п р о вед ен и и р ад и к ал ь н о й о п ер а­
ц и и н а в ер х н еч ел ю стн о й пазухе;
4. п ро вед ен и е м ан и п у л яц и й ц елесообразн о п осле ф о рм и рован ия
св и щ а п азухи.
10. К ак и е хи ру р ги ч еск и е м ан и п у л яц и и о п равд аны при п ер ф о р ац и и и
п р о талк и ван и и корн я и ли зу б а в верхнечелю стн ую п азу х у с явл ен и я­
ми хро н и ч еско го в о сп ал ен и я?
1. п о возм о ж н о сти , и звлеч ени е корня (зуба) и з п азу х и через пер­
ф о р ац и о н н о е отверсти е;
2. заш и в ан и е п ерф о р ац и о н н о го о тверсти я без у дал ен и я корня
(зуб а) и з п азухи с п оследую щ им д и сп ан сер н ы м н абл ю д ен и ем за п а­
ц иен том ;
3. и звл еч ен и е корн я (зу б а) п ри п р о вед ен и и р ади к ал ьн о й о п ер а­
ции н а в ер х н еч ел ю стн о й пазухе;
4. п ро вед ен и е м ан и п у л яц и й ц елесообразн о п осле ф ор м и р о ван и я
с в и щ а п азухи.
11. В ч ем р азл и ч и е тер м и н о в «перф орац и я в ер х н еч ел ю стн о й пазухи»
и « сви щ в ер х н еч ел ю стн о й п азухи»?
1. это - о д н о п онятие;
2. сви щ - это эп и тел и зи р о ван н о е со о бщ ен и е п о ло сти р та с верх­
н ечел ю стн ой пазухой;
3. сви щ - это ш ум о в о й эф ф ект, со зд аю щ и й ся п р о х о ж д ен и ем воз­
д у х а чер е з п ерф о р ац и о н н о е отверсти е;
4. п ерф орац и я - это соустье пазухи и ниж него н о со во го хода.
12. Н а к акой срок со х р ан яю т там п о н в л у н к е у дал ен н о го зу б а п ри за­
кры ти и п ерф о р ац и о н н о го отверсти я верхнеч елю стн ой п азухи?
1 .2 -3 дня;
375
2. 7-10 дней;
3. д о 21 дня;
4. д о 1-го месяца.
13. Ран н и м м естны м ослож нением после ради кальной синустом ии и
п ласти ки свищ евого хода является:
1. три зм ;
2. н о совое кровотечение;
3. д еф орм ац и я скуловой области;
4. п арез к раевой ветви n. facialis.
14. Ран н и м м естны м ослож нением п осле радикальной синусотом ии и
п ласти ки свищ евого х о да является:
1. три зм ;
2. расхож ден и е ш вов;
3. деф орм ац и я скуловой области;
4. п арез к раевой ветви n. facialis.
15. Д ля ускорен и я эпителизации раны п осле п ластики свищ ей верхне­
чел ю стн ой пазухи м естно назначаю т:
1. м ассаж ;
2. л азеротерап ию ;
3. иглореф лексотерапию ;
4. чрескож ную электронейростим уляцию .
О тветы : 1 - 3; 2 -1 ,2 ,3 ,4 ; 3 - 1,2,3; 4 -1 ,2 ; 5 - 1,3; 6 - 1,2,3,4; 7 - 1; 8 1,2,4; 9 - 1 , 3 ; 1 0 - 3 ,; 1 1 - 2 ; 1 2 - 2 ; 1 3 - 2 ; 1 4 - 2 ; 1 5 - 2 .
376
СХЕМ А И М ЕТО ДИ КА Н А П ИСАН И Я И СТО РИ И БО Л ЕЗ­
Н И П О Ч Е Л Ю С Т Н О -Л И Ц Е В О Й Х И Р У Р Г И И
« И с то р и я б о л е зн и я вл я ется н а с то л ь к о ж е
о тр а ж е н и е м с о с т о я н и я б о л ьн о го , н асто л ь к о
и п о р тр ето м врача» .
-А ш о ф ПРЕДИ СЛО ВИ Е
И сто р и я б о л е зн и — т р а д и ц и о н н о е н а и м е н о в а н и е гр у п п ы м е д и ­
ц и н ск и х д о к у м е н то в , п р е д н а зн а ч е н н ы х д л я за п и с и н а б л ю д е н и й за
с о с т о я н и ем б о л ь н о го в т е ч е н и е в с е го п е р и о д а л еч ен и я в л е ч е б н о ­
п р о ф и л ак ти ч еск о м у ч р е ж д е н и и . В с то м а т о л о ги ч е с к о й п о л и к л и н и к е
и с т о р и ей б о л езн и я в л я ется а м б у л а т о р н а я к а р т а сто м а то л о ги ч е с к о го
зд о р о вья (у ч ет н ая ф о р м а № 0 4 3 /у -9 8 ).
И сто р и я б о л е зн и о т р а ж а е т в к л а д м н о г и х п о к о л е н и й о т е ч е с т ­
в е н н ы х у ч е н ы х в п о стр о е н и и л о ги ч е с к и х н а у ч н ы х схем о б с л е д о в а ­
н и я б о л ь н о го , си с те м д и а г н о з а н а о с н о в е о ц е н к и р о л и с л о ж н о го
к о м п л ек са ф ак т о р о в о к р у ж а ю щ е й с р е д ы , у с л о в и й ж и зн и и н д и в и ­
д у у м а и б и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в в р а зв и т и и за б о л е в а н и й , в к о м ­
п л ек сн о м п о д х о д е к л е ч е н и ю б о л ь н о го , а н е б о л езн и .
А вторы
М И Н И С ТЕРС ТВО ЗД РА ВО О Х РА Н ЕН И Я РЕСПУБЛИКИ
БЕЛА РУСЬ
В И ТЕБС К И Й ГО С У Д А РС ТВ ЕН Н Ы Й М ЕД И Ц И Н С К И Й УН ИВЕР­
СИТЕТ
К аф едра с т о м а т о л о г и и д е т с к о го в о з р а с та и
челю стно-лицевой хирургии
И СТО РИЯ БОЛЕЗНИ
/Ф .И .О . ВОЗРАСТ/
ДИАГНОЗ:
О СН ОВНОЙ_________________________
О СЛОЖ НЕН ИЯ______________________
СО П УТСТВУЮ Щ И Е ЗАБОЛЕВАНИЯ
куратор:
студент курса
группы
стоматологического
факультета
/ФИО/
преподаватель:
/ФИО. должность'
ВИТЕБСК, 2 0 _ г.
378
I.
О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я (п асп о р тн ая часть).
Ф ам или я
Имя
__
О тч ество
__
В о зр аст
__
П ол
__
П р о ф есси я __
М есто р аб оты
2. Д а т а и в рем я п оступ л ен и я
(н азв ан и е н ап р ав и в ш его
у чреж д ен и я)
3. Д и агн о з п ри н ап рав л ен и и
4. Д и агн о з п ри п оступ л ен и и
5. К л и н и ч еск и й ди агн о з
6 . О к о н ч ател ьн ы й д и агн о з
_____________________
а) о сн о вн о е заб о лев ан и е,
б) осл о ж н ен и я,
в) со п у тству ю щ и е заб олеван ия.
7. О п ер ац и и (н азван и е, дата, п родо л ж и тел ьн о сть).
8 . В и д ы обезбол и ван и я.
9. О сло ж н ен и я во врем я операции.
10. Г и сто л о ги ч ески й ди агноз.
11. И сх о д (д ата вы п и ск и или см ерти )
379
Ж АЛОБЫ .
О тм ечаю тся тол ько т е ж алобы , которы е п редъявляю т больные
при п оступлен ии . Ч ащ е всего больны е с патологией челю стно­
лиц евой о б л асти п редъ являю т м естн ы е ж алобы н а диском ф орт, при­
п ухлость, н аруш ен и е ф ункций (ж евания, глотания, ды хания, откры ва­
ния рта), д еф ек ты (отсутствие участка ткан и или органа), деф ормация
(н аруш ен ие ф орм ы или см ещ ение у ч ас тк а ткани и ли органа), незаращ ение, п овреж ден и я, пигм ентация (и зм ен ен ие ц вета кожи, обесцвечи­
вание), сухость р т а (глаз), и збы ток слю ны , боль. П ри наличии боли
отм ечается л ок али зац и я, и ррадиация, врем я появления; характер и ин­
тен си вн ость её. О бщ и е ж алобы : недом оган ие, п овы ш ение тем перату­
ры тел а, сл абость, озн об, тош н ота, рвота, головокруж ение, наруш ение
сознания, н ар у ш ен и е психики.
II. И С Т О Р И Я Н А С Т О Я Щ Е Г О ЗА Б О Л Е В А Н И Я .
И стори ю разви ти я того или иного заболевания вы ясняю т о т м о­
м ен та его п оявл ени я до осм отра. С ледует, по возм ож ности, отраж ать
врем я возн и кн овен и я и ди н ам и ку им ею щ ихся у больного ж алоб или,
если это н евозм ож н о, специально оговари вать это обстоятельство.
У точнить, к ак о в а последовательн ость возникновения симптом ов за­
болевания, хар ак тер возникновения (внезапн о или постепенно). О пи­
сать теч ен и е заб олеван и я, рецидивы , рем и сси и, стационарное и ам бу­
латорн ое л еч ен и е, его эф ф ективность, санаторно-курортн ое лечение.
П ри ч и н ы н астоящ ей госпитализации.
П рим еч ан и е: если больной лечи л ся в стационаре, не следует
п рибегать к п еречи слени ю всех больниц, в к оторы х он лечи лся, со­
блю дая строгую хронологию . Н еобходи м о в так и х случаях указать на
частоту стац и о н ар н о го лечения, х арактер лечения, продолж итель­
ность и эф ф ек ти в н о сть его, время п оследн ей госпитализации.
IV . И С Т О Р И Я Ж И ЗН И .
Н аслед ствен н ы е и п еренесённы е заболевания, наруш ения про­
резы ван и я зуб ов, тр авм ы , операции, п ер енесен н ы е заболевания челю ­
стн о-л и ц евой области . С ем ей ны й ан ам н ез (заболевание членов се ­
м ьи), в редн ы е п ри вы ч ки (курение, алкоголь). А ллергические заболе­
вания, связан н ы е с неперен оси м остью л екарствен ны х препаратов.
У казать, переливалась ли кровь и ослож нения, связанны е с гем о­
тран сф узи ей . Б олел ли вирусны м гепати том . Н аличие контактов с
больн ы м и С П И Д .
380
III. О Б Щ Е Е С О С Т О Я Н И Е Б О Л Ь Н О Г О .
О бщ ее состоян и е (край не тя ж ел о е, тяж ел о е, ср едн ей тяж ести ,
у д ов л етвори тел ьн ое). С озн ан и е (ясн ое, п о м р ачен н о е, ступ ор, сопор,
ком а, бред, галл ю ц и н ац и и ). П оло ж ен и е: ак ти вн о е, п асси вн о е, вы нуж ­
ден н ое. О бщ и й в и д больн ого: со о тве тств и е возрасту и полу. В ы р аж е­
ние л и ц а (сп ок ой н ое, страдал ьч еско е, м аск о о бр азн о е и пр.). Т елосло­
ж ение: к о н сти туц и я, осан ка, ро ст, вес, ок р у ж н о сть грудн ой клетки.
И н д екс К егл е (в ес/р о ст (м ), N " 23-25).
Т ем п ература, ее х ар ак тер , со п р о во ж д ается ли ее п овы ш ен ие оз­
н обом , потом . К ож н ы й покров: ц вет (н о р м ал ьн ы й , блед ны й, красны й,
си ню ш н ы й , акроц и ан оз), п игм ен таци я, эл асти ч н о сть, ту р го р кож и,
в лаж н ость, кровои зл и ян и я, "со су д и сты е звездо ч к и ", ан ги ом ы , рубцы ,
р асч есы , сы пи , зуд , н аруж н ы е о п у х о л и (есть, нет).
С л и зи стая оболочка: ц вет, влаж н о сть, н али ч ие п атологи чески х
образован и й , вы сы п ан и й . М и н далин ы : р азм ер , н али ч ие н алета. Задняя
с тен к а глотки : ц вет, р о вн ая и ли зер н и стая.
О волосен ие: в ы раж ен н о сть, ти п , вы п аден и е во ло с, лом кость.
С остоян и е н огтей : ф орм а, ц вет, л о м к о сть, глад ко сть, п розрачность.
П одк ож н ая ж ировая к летчатка: вы р аж ен н о сть (р азви та слабо,
у м ерен н о, зн ачи тел ьн о), т о л щ и н а к о ж н о й складки в области тр ех гла­
вой, м ы ш ц ы п л еч а (см ), м е с т а н аи б о л ьш его о тлож ен и я ж ира. Н аличие
п астозности , о тек ов, и х л о к ал и зац и я, р асп р о стр ан ен н о сть, конси стен ­
ция.
П ери ф ер и ч еск и е л и м ф ати ч еск и е у зл ы (ш ей н ы е, заты лочн ы е,
п одч елю стн ы е, п одм ы ш ечн ы е, л о к тевы е, п аховы е), п ри и х увели че­
нии - р азм ер , кон си стен ц и я, бо л езн ен н о сть, п о дви ж н о сть, сп аян н ость
м еж ду соб ой и ли с кож ей.
Г лаза: зап ад ен и е, в ы п яч и ван и е, о течн о сть и о п у щ ен и е век, зр ач­
ки (си м м етри чн ы , суж ен ы , р асш и р ен ы , р еак ц и я н а свет).
Ш ея: ф орм а, п ульсац и я со су до в, р асш и р ен и е вен и др. Щ и то­
видная ж елеза: разм ер (н е у вели ч ен а, у вели ч ен а, степ ен ь), болезн ен ­
н ость п ри п альп ац и и (есть, нет), п о д в и ж н о сть (есть, н ет), конси стен ­
ция.
М ол оч н ая ж елеза: р азм ер ы , ф о р м а, си м м етр и я, со со к (см ещ ен,
втян ут, без и зм ен ени й ).
М ы ш ечн ая си стем а: степ ень р азв и ти я (ум ер ен н ая, хорош ая, ги­
п о троф и я, гип ертроф и я), при п альп ац и и м ы ш ц - бо л езн ен н о сть, сила
м ы ш ц в кисти , бедрах, голен и (ум еренн ая, си м м етри чн ая), тонус
м ы ш ц, судороги (есть, нет, какие).
К остн о-суставн ая си стем а. Д еф о р м ац и и и и скр и влен и я костей
(есть, нет). С уставы : деф о р м ац и я, деф и гу р ац и я, те м п е р а ту р а кож и над
381
суставам и, ф лю ктуация, болезн ен ность и хруст при движ ениях, объем
активны х и п ассивны х дви ж ен ий , степ ен ь н аруш ени я ф ункции су ста­
вов (если им еется). П озвоночник: п одвиж ность при сгибании, разги ­
бании, боковы х дви ж ен иях, н али чие и скри влен и й отдельны х позвон­
ков при ощ упы вании и п остукивании. П оходка (норм альная, неустой ­
чивая, прихрам ы вани е и др.)
Органы дыхания:
Н ос: ф орм а (прям ой, и скри влен н ы й ), состояни е наруж ного края
н оздрей (герпетическая сы пь, и зъ язвлени я и т.п.) и слизистой носа,
н али чие вы делений из носа.
Голос: обы чны й, охриплость, аф ония.
Г рудн ая клетка: окруж н ость, ф о р м а - норм альная (гипер-, норм о-, астен ическая) или п атологи ческая (паралитическая, эм ф изем а­
тозн ая, рахитическая, во ронкообразная), эпи гастральн ы й угол, сим ­
м етри чн ость, деф орм ация; экскурси я обеи х сторон грудной клетки
п ри ды хан и и (равном ерная или нет).
Д ы хан и е через нос, ртом , сво бо дн о е, затрудненное, тип ды хания
(грудн ой , брю ш н ой или см еш анны й). Ч асто та в 1 мин., глуби на и
ри тм ды хан ия; ди стан ци онн ы е хри пы , ш ум ы , о ды ш ка (есть или нет).
Б олезн ен н ость (есть, нет) при п альп ац и и грудной клетки по ходу
м еж реберн ы х нервов, м ы ш ц и ребер, ц елостн ость грудной клетки, ри ­
гидность (сохранена, наруш ена). Г о л о со в о е дрож ан ие (не изменено,
уси лено, ослаблено).
П ри сравни тельной п еркусси и н ад всей проекц и ей легких слы ­
ш ен звук (ясны й легочны й, п ритуп ленн ы й , туп ой, коробочны й, ти м ­
панит), указать локализацию .
Т опограф ическая перкуссия л егки х :
Н иж няя гр ан и ц а
Л ин ии
п равое л егко е
левое легкое
V м еж р ебер ье
П арастернальн ая
IV ребро
V I р ебро
М едиоклави кулярн ая
VI ребро
П ередн яя аксилярная
V II р ебро
V II ребро
С редн яя аксилярная
V III ребро
V III ребро
IX ребро
IX ребро
Задняя аксилярная
Л опаточная
X ребро
X ребро
н а ур о в н е ости стого отростка
П аравертебральная
X I гр. п озвонка
382
В ерхн яя гран и ц а легки х.
В ы со т а стояни я вер х у ш ки л егк о го сп ереди с п р ава и с л е в а (3-4)
см сзад и сп р ава и с л е в а (н а у р о вн е о сти стого о тр о стк а V II ш ей н о го
п о звон к а). Ш и р и н а п олей К р е н и га с п р ава и с л ева (4-8) см.
П од в и ж н о сть н иж ни х краев л егк и х
Л инии
п равое л егко е (см )
л ево е л егк о е (см )
М ед и ок л ави к ул ярн ая
±2-3
С р ед н яя аксилярная
± 3-4
± 3 -4
Л о п ато ч н ая
±2-3
±2-3
П р и аускул ьтац и и : х арактер ды хан ия (вези ку л яр н о е, н еи зм е­
н ен н ое, о сл абл ен н ое, у си ле н н о е, ж есткое, бр о н х и ал ьн о е ды х ан ие).
Д о п о л н и тел ьн ы е ды х ател ьн ы е ш ум ы , к репи тац ия, х р и п ы (есть, нет,
х арак тери сти к а, звучн ость, ло к али зац и я, к оличество). Б р о н х о ф о н и я
(н е и зм ен ен а н ад в сей п овер х н о стью л егки х, у си лен а), ло к али зац и я.
Сердечно-сосудистая система:
П р и о см отре - в ы п яч и ван и е и п у льсац и я в области кр у п н ы х со ­
судов, и х п атологи ческ ая п ульсация.
П р и п альп ац ии : зо н ы ги п ер естези и (ло кал и зац и я), верх у ш ечн ы й
т о л ч о к (л окал и зац и я, в ы со та - см , рези стен тн о сть), сер деч н ы й то л ч о к
(есть, н ет), си м п том "к ош ачьего м урлы кан ья". П у льсац и я сосудов,
в ен н ы й п у льс, н адч ревн ая пульсац и я.
П р и п еркусси и грани ц ы :
о т н о с и т е л ь н о й сердечной т у п о с т и :
п р авая - в IV м еж ребер ье на ( ) (кн утри, к наруж и ) о т п равого
края груди ны ;
л евая - в V м еж реб ер ье н а ( ) (кн утри, к н ар у ж и ) о т м ед иоклави ку л яр н о й лин и и ;
верхн яя - в III м еж р ебер ье н а ( ) см кнар у ж и о т л ев о го края
груди н ы ;
а б с о л ю т н о й сердечной т у п о с т и
п р авая - в IV м еж ребер ье по л евом у краю грудины ;
л ев ая - в V м еж ребер ье н а ( ) см (кн утри, к н ар у ж и и ли по) о т
м ед и о к л ави к у л яр н о й лин и и;
верхн яя - в IV м еж р еб ер ье на 1 см кнаруж и о т л ево го края гр у ­
ди н ы ;
Ш и р и н а сосуди сто го п учка. К он ф и гу р ац и я сердц а. Р азм ер ы
сер д ц а п о К урлову: дл и н н и к - см (N =13 см ), п о п ер еч н и к — см (N = 12
см).
383
П ри аускультации: тон ы сердц а (ритм ичны е, звучны е, глухие,
п риглуш ен ны е). Х арактеристика (не изменён, ослаблен, расщ еплён)
тон ов сер д ц а а) н ад верхуш кой сердца; б) над аортой; в) н ад легочной
артери ей; г) н ад трёхстворчаты м клапаном ; д) в точке Б откин а III и IV
тон , е) то н (щ елчок) откры тия м итрального клапана (есть, нет). Внутри сер д еч н ы е ш умы : характеристика, эпицентр, проводим ость, изме­
нени е в зави си м ости от полож ения больн ого и ф изической нагрузки.
Ш ум т р ен и я п ерикарда (есть, нет).
И сслед ован и е сосудов. С остоян и е сосудистой стенки периф ери­
чески х артери й: эластичность, и звитость, видим ая пульсация.
С во й ства п ульса на лу чевы х артериях: синхронность, частота
(ударов в м и н уту) стоя и леж а. Р и тм , соп ряж ени е, наполнение, сим­
м етри чн ость п ульса н а обеих руках. Д еф и ц и т пульса.
А ртер и ал ьн о е давление: л евая рука, правая рука
- си столи ч еское
-диастол и ческое
Система органов пищеварения:
Г убы : окраска, влаж ность, н али чие сы пи и трещ и н, сим м етрич­
н ость углов губ.
П о ло сть рта - зап ах из полости рта (есть, нет); слизистая полос­
ти р та и твер д о го неба: окраска, влаж н ость, налеты , вы сы пания, афты,
п и гм ен таци я, кровоизлияния (есть, нет). Д есны : окраска, разры хленн ость, к ровоточивость; зубы: пош аты вани е, кариозны е изменения,
п ротезы . Я зы к: окраска, влаж ность, вы раж енн ость сосочкового слоя,
н али ч и е н ал ёта (локализация, цвет), о тп ечатков зубов, трещ ин, прику­
сов, язвоч ек. Глотка: ц вет слизистой, влаж н ость, наличие зернистости,
н алета, и зъ язвлени й и рубцов.
П р и осм отре: ф орм а ж и во та (обы чная, втянут, увеличен в объе­
ме), тон ус п ередн ей брю ш ной стенки, у части е ее в акте ды хания. Н а­
л и ч и е в и д и м ой эпи гастральн ой п ульсации, венозной сети и пери­
стальтики , объ ем н ы е образования (есть, нет). Р убцы , стрии на коже
ж ивота. О круж н ость ж и во та стоя, л еж а - см.
П р и п оверхн остной пальпации: м ягкость, ди ф ф узное и локаль­
ное н ап ряж ен и е м ы ш ц ж ивота, болезн ен ность, локальн ы е объемны е
образован ия (есть, нет), ди астазы и гры ж евы е ворота (обнаруж ены
или нет).
Г луб окая, скользящ ая м етодическая пальпация по В. П. О браз­
цову: (н еобход и м о пом нить о частоте пальп и руем ости отделов ж ел у ­
д о ч н о -к и ш еч н ого тракта): пальпация нисходящ ей , восходящ ей, сиг­
м овид ной киш ки, терм и нальн ого о тд ел а подвздош н ой киш ки, п опе­
384
р ечн о-о б о д о ч н о й киш ки . О х ар актер и зо в ать сл едую щ и е свойства
п альп и руем ого отд ел а киш ечн ика: ф орм у, ш ирину, поверхн ость
(гл ад к о сть, б у гри стость), к о н си стен ц и ю (эластичная, п лотная, мягкая,
д р я б л ая , тверд ая), бол езн ен н о сть, урчан и е. О пределен и е н иж ней гра­
н и ц ы ж ел у д к а (б ол ьш ой к р и ви зн ы ), п альп ац ия п и лороан тральн ого
о тд ел а ж ел у д к а (п одви ж н о сть, болезн ен ность).
П ечен ь: верхняя гр ан и ц а п ечен и (н о р м а - п о п равой парастерн альн ой и сред н ек л ю ч и ч н о й ли н и ям - V I ребро, по п ередн ей п о дм ы ­
ш еч н ой - V II ребро). Н и ж н яя гр ан и ц а (н орм а: по п арастернальн ой л и ­
н и и с л е в а - у р еберн ой ду ги , п о ср ед и н н о й л и н и и - н а границе верхней
и ср едн ей тр ет и р асстоян и я о т м еч еви дн о го отростка до пупка, по па­
растерн альн ой лин и и , с п р ава н а 1,5-2 см ниж е ребер н о й дуги , по
сред н ек л ю ч и ч н ой - у р еб ер н о й д у ги (п о п ередн ей п одм ы ш ечн ой - X
ребро). Р азм еры п ечен и п о К ур л о ву . П ер ку сси я п роводится по ср едн е­
к л ю ч и ч н ой л и н и и сп рава, п о ср еди н н о й л и н и и п о краю р ебер н о й дуги
слева. N 9-8-7 см , ± 1 -2 см . Н и ж н и й к р ай печен и при пальп ац ии (не
в ы ступ ает, вы ступ ает, н а ск о л ько ) и з-п о д правого п одреберья, п о ­
в ерхн ость (гладки й, бугр и сты й и т п .), ко н си стен ц и я, болезн ен ность.
Ж ел ч н ы й п узы рь: п ал ьп и р у ется (да, нет), болезн ен ность в м есте
п р оекц и и , си м п том О ртн ер а, К у р ву азье, К ер а, М ю си, М ерф и (отри ца­
тел ьн ы е и ли п олож и тельн ы е)
С елезенка: п еркуто р н о , п о п ер еч н и к (N = 4-6 см ), дл и н н и к (N = 68 см ), п ал ьп аторн о - в п о ло ж ен и и по С ал и (н е) до сту п н а п альп ац ии , в
м есте п р оекц и и бол езн ен н о сть (есть, н ет) р азм ер ы селезен ки по К у р ­
л о ву (N = 15/8 см). К рай сел езен ки (то н ки й , к руглы й), его поверхн ость
(гл адкая, бугри стая).
П о дж елуд очн ая ж елеза: б о л езн ен н о сть в м есте п роекции (есть,
нет).
С и м п том Щ етк и н а-Б л ю м б ер га (о тр и ц ател ьн ы й над всей п о ­
вер х н о стью ж и вота, п оло ж и тельн ы й )
С воб одн ая ж и д ко сть в б р ю ш н о й п о ло сти (есть, нет).
Мочеполовая система:
П р и осм отре п оясн и ч н о й о б л асти — п окрасн ен ия, п р ип ухлости
кож н ы х п окровов, о течн о сть к о ж и (есть, нет). П альп ац ия п очек в п о­
л о ж ен и и стоя по Б отк и н у и в го р и зо н тал ьн о м п олож ен ии по О браз­
цову (б ол езн ен н ость есть, нет). С и м п то м п околачивания - о тр и ц а­
тел ьн ы й или п олож и тельн ы й . П р и п ер ку сси и и пальп ац ии в области
п р оекц и и м оч евого п узы р я - бо л езн ен н о сть (есть, нет). М о ч еи сп у ск а­
н и е (п рои звол ьн ое, св о б о д н о е и безбо л езн ен н о е, недерж ани е м очи),
ок раск а м очи.
385
Нервно-психическая сфера:
С озн ани е (см отр и общ ий осм отр больного), ориентирование во
врем ени и м есте (наруш ено и ли нет), концентрация вним ания (без
уси ли й , рассеянн ое и т.п.). И н тел л ек т (развит, сохранён, ослаблен),
пам ять, речь (ж ивая, зам едленн ая, связная, отры вочная и т.п.). Сон:
норм альны й, бессон н иц а, кош м ары , сонливость днём. П оведение,
к рити ка - адекватны (и ли нет) обстановке. Н астроение (спокойное,
подавлен н ое, эй ф ори я и т.п.) П оходка, сим птом Ром берга. С ухож иль­
ны е и брю ш н ы е реф лексы (сохран н ость, сим м етричность), наличие
м озговы х сим птом ов. Д ер м о гр аф и зм (красны й, белы й) через (мин).
Зрен ие (хорош ее, б ли зорукость и т.п.), дрож ан ие глаз, косогла­
зие, полож ен ие глазны х ябл о к (н орм а, западение, экзоф тальм ), н ис­
тагм , зрачковы е реф лексы . С лух. О боняние. Ч увствительность (боле­
вая, тактильн а, тем п ературная) сохран ена, наруш ена, в какой степени.
IV.
С О С Т О Я Н И Е Ч Е Л Ю С Т Н О -Л И Ц Е В О Й О БЛ А С Т И .
Внеш ний о с м о т р : конф и гурац и я лиц а, движ ения головы (н а­
клоны , повороты , зап рокид ы вани я), ц вет кож и, наличие асим м етрий,
рубц ов, деф ектов, вы раж енн ость н осогубны х складок, пальпация м яг­
ких тканей и костей, слю н н ы х ж елез. И сследование регионарны х
ли м ф ати чески х узлов (п одч елю стн ы е, подбородочны е, околоуш ны е,
зачелю стн ы е, ш ей ны е, щ ечны е). О пределяется и х размер, п одвиж ­
ность, бол езн ен ность, конси стен ци я. П альпация, аускультация и оп­
ределен и е ф ун к ц и и в и соч но-ни ж н ечелю стного сустава.
Осмотр преддверия рта:
С остояние зубов, в и д п рикуса, осм отр слизистой оболочки дес­
ны (цвет, ан атом ическое состояние десн евого ж елобка, наличие кли ­
н ического десн ев ого карм ан а, н ад - и поддесневы х зубны х о тлож е­
ний), вы раж енн ость у зд еч ек и глу б и н а преддверия полости рта.
О см отр з у б о в :
П олож ен ие зуб о в в зуб ной дуге, н аличие кариозны х полостей,
и х разм ер, л окали зац и я, качество п лом бирования, цвет зуба, его п од­
виж ность, наличие деф екто в эм али (эрозия, гипоплазия и др.), зо н ди ­
рование, п еркусси я, зап о л н ен и е зуб ной ф ормулы.
Осмотр собственно полости рта:
И сслед ован и е сл ю н н ы х ж елез; увлаж н ённ ость слизистой п о ло с­
т и рта, вы раж енн ость сосочков, н али ч ие налёта, участков десквам ации, складчатости ; п альп ац ия язы ка.
О см отр н ёб а:
В ы раж енн ость складок слизистой и торуса, наличие деф ектов;
п одвиж ность язы ч к а м ягкого нёба.
386
В дан н ом разд еле п о дробн о о п и сы вается м естн о е п роявлени е
заб о лев ан и я. Т ак, при н аличии оп у х о ли отм еч ается: её локали зац и я,
р азм ер ы , сп аян н ость с окр у ж аю щ и м и тк ан я м и и кож и , п одвиж ность,
к о н си стен ц и я, бол езн ен ность, р еакц и я л и м ф а ти ч е с к и х у злов. П ри пе­
р и о сти те чел ю сти н еобходи м о и ссл ед о вать и оп исать: вн еш н и й вид
б о л ьн о го , характер и зм ен ени й сл и зи сто й п о ло сти р т а и п ереходн ой
ск л адк и , состоян и е причин н ого зуба.
V . П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З.
О сновн ой , ослож н ен ия, с о п у тству ю щ и е заб о леван и ю . П р едва­
р и тельн ы й ди агн о з заболеван ия ф о р м у л и р у ется н а о сн о ван и и дан н ы х
а н ам н еза в результате в ы ш еи зл о ж ен н о го к л и н и ч еск о го исследован и я
бо л ьн ого.
V I. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я .
И сход я из п редп ол агаем о го д и агн о за и со сто ян и я б о л ьн о го , на­
м еч ается план о бсл ед ован и я бо л ьн о го , к о то р ы й до л ж ен бы ть полны м
н езави си м о о т того, что бо л ьн о й у ж е н ах о ди тся в стац и о н ар е, и в ис­
т о р и и б о л езн и м о гу т бы ть л аб о р ато р н ы е и д р у ги е дан н ы е.
V II. РЕ ЗУ Л Ь Т А Т Ы Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Х И И Н С Т Р У М Е Н Т А Л Ь ­
Н Ы Х ИССЛЕДО ВАН ИЙ .
Т ем п ературн ы й лист. Р асче р чи вается в и сто р и и бол езн и , циф ры
тем п ер ату р ы (утрен ней и вечерн ей) вы я сн я ю тся у больн ого.
А н ал и з крови общ ий , би о х и м и ческ и й ан ализ к рови с и ссл ед о ва­
нием к рови н а R W , анализ м о ч и общ ий . П о п о казан и ям - ан ализы д р у ­
ги х б и ол оги ч ески х субстратов (м о кр о ты , с п и н н о м о зго во й ж ид кости ,
ж елу д о ч н о го сока, асц и ти ческо й ж и д ко сти , к ал а и п р.), и м м у н о л о ги ­
чески й статус.
И з и стории болезн и п ер еп и сы в аю тся, п р еж д е всего, последн ие
ан ализы . Е сл и в них содер ж и тся вся н ео бх о ди м ая д л я д и а гн о за ин­
ф орм ац и я, эти м м ож но ограни чи ться, е сл и н ет, т о п ер епи сы ваю тся
та к ж е т о т (и ли те) из п реды ду щ и х а н ал и зо в , в ко то р ы х эти п ато ло ги ­
чески е и зм ен ен и я содерж атся, с у к азан и ем д а ты вы п олнен ия.
Резул ьтаты рен тген о гр аф и и , Э К Г , у л ь тр азв у ко в о го и эн д о с к о ­
п и ч еского и сследован и й, а та к ж е л ю б ы х д р у ги х д о п о л н и тел ь н ы х об­
следовани й .
Заклю ч ени я сп ец и ал и сто в-к о н су льтан то в (те, к о то р ы е п о зво л я­
ю т устан ови ть или уточн и ть о сн о вн о й и ли со п у тству ю щ и й ди агноз,
осл ож н ен ия)
387
V III. К Л И Н И Ч Е С К И Й Д И А Г Н О З И Е Г О О БО С Н О В А Н И Е .
Д и агн оз дол ж ен бы ть развернуты м , ф орм улироваться в соответ­
стви и с сущ ествую щ и м и классиф икациям и. С ледует обратить вним а­
н ие н а н еобходи м ость х ар актеристи ки течен и я и тяж ести заболевания,
в р яд е случаев разум н о вы делять ведущ и е синдром ы , в конце дается
характеристи ка н аруш ени я ф ункц ион ального состояния о р ган а или
систем ы .
О босн ован ие ди агноза:
- н а основании ж ало б больного (в скобках п еречисляю тся т е ж а­
лобы , которы е и м ею т п рям ое отн ош ени е к основн ом у диагнозу);
- н а осн ован ии д ан н ы х ан ам н еза (п еречи сляю тся наиболее важ ­
н ы е дан н ы е, н еобходи м ы е и достато ч н ы е для обоснования диагноза);
- н а осн ован ии о бъ ективн ы х дан н ы х (п еречисляю тся только те
п атологи чески е призн аки, которы е обосн овы ваю т основной диагноз);
- н а осн ован ии дан н ы х лабо р ато р н ы х и и нструм ен тальны х и с­
следовани й (в скобках у казы ваю тся то л ько п атологические и зм ен е­
ния, и и м енно те, кото р ы е обосн овы ваю т диагноз):
а) основной клин ический ди агноз;
б) ослож нения;
в) соп утствую щ ие заболевания;
IX.
Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З.
Д ля п роведения ди ф ф ерен ц иальн ой диагности ки следует вы де­
л и ть ведущ ие си ндром ы (один или н есколько сим птом ов), которы м и
м огут бы ть к ак ж ало б ы больного (наприм ер, боли в суставах), т а к и
лю б ой объективн ы й п ризн ак (наприм ер, п овы ш ен ие А Д).
С хем а проведени я ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й диагностики:
1. У п ом и нается одно из н аиболее часто встречаю щ ихся за ­
болевани й , при котором м о ж ет бы ть тако й ж е синдром,
как у В аш его больного. Затем указы ваю тся, какие ещ е
им ею тся о бщ и е сим птом ы или дан н ы е объективного и с­
следовани я у В аш его больн ого и при то м заболевании, с
к оторы м В ы проводите ди ф ф ерен ц иальн ую диагностику.
2. У казы вается, чем эти о бщ и е для обоих заболеваний си м ­
п том ы у В аш его больн ого отличаю тся о т симптом ов при
д ругом заболевании.
3. П риводи тся перечень си м п том ов, ти пи чн ы х для другого
заболеван ия, но о тсутствую щ и х у В аш его больного.
4. П риводятся сим птом ы , им ею щ иеся у В аш его больного, но
не ти п и чн ы е для другого заболевания.
388
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн о сти к а п р оводится с н еско л ьк и м и за ­
бол ев ан и ям и , д о л ж н а бы ть конкретн ой, строи ться п р и м ен и тел ьн о к
д ан н о м у бол ьн ом у.
X. Л ЕЧ ЕН И Е И ЕГО О БО СНО ВАН ИЕ.
Р азд ел ы «К л и н и ч еск и й ди агноз», «Л ечен ие и его о б о сн о ван и е»
п иш утся п о д р о б н о в ви д е реф ер ато в с и сп о л ьзо ван и ем д а н н ы х о б яза­
т ел ьн о й и д о п о л н и тел ьн о й литер ату р ы по дан н о м у вопросу. В р еф е­
р атах кр о м е о б о сн ован и я ди агн о за в л ечен и и п р и в о д ятся разли чн ы е
точк и зр ен и я п о к о н к р етн ы м в опросам со ссы лкой н а л и тер ату р н ы й
и сточн и к , при это м н ео бх о ди м о привести ри сунки , сх ем ы р азл и чн ы х
этап ов и сп особов оп ераци й . В о п р о сы в р еф ер ате д о л ж н ы и злагаться
ч ётк о, гр ам о тн о и п оследо вател ьн о . Н еобходи м о п и сать р е ф ер аты так,
ч то б ы и м ел ась в заи м освязь м еж ду приведён ны м и д ан н ы м и и з л и те р а ­
ту р ы и св еден и ям и и з и сто р и и больного.
Н ап и сан и е разд ело в «К лин ич еский д и агн о з» , « Л еч ен и е и его
о б о сн о в ан и е» д о л ж н ы о твеч ать следую щ и м тр еб о в ан и ям : к о н к р ет­
н ость и то ч н о сть и зл ож ен и я м атери ала, п о лн о та и со в р ем ен н о сть м е­
т о д о в и ссл ед ован и я б ол ьн о го , клин ический ан ализ р езу л ь тато в обсле­
д ов ан и я, эти о п ато ген ети ч еск ая н ап р авленн ость при л е ч е н и и , и зл о ж е­
н ие д и н ам и к и п ри л еч ен и и бол езн и п од вли яни ем т ер ап и и , адекват­
н ость к л и н и ч еск ого д и агн о за результатам и сследован и я.
X I. Л Е Ч Е Н И Е З А Б О Л Е В А Н И Я И Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Ь Н О Г О .
Предоперационный эпикриз.
В н ём у к азы вается п о казани е к операции: м ето д ы п р ед о п ер ац и ­
он н ой п од готовк и , в и д о безболи ван ия, доступ и степ ен ь о п ер ац и о н н о ­
го р и ска, кр о м е того, о тм еч ается согласие бо л ьн о го н а о п ер ац и ю , п о д ­
твер ж д ен н о е его л и ч н о й п одп исью . Т ем п ер ату р н ы й л и с т вклеи вается
в и стори ю болезн и .
Операция.
В д ан н о м разд еле зап исы вается п ротокол о п ер ац и и с о п исан и ем
м ак роп реп арата.
Послеоперационный период.
ДАТА
ДНЕВНИК
Д и ета, н азн ач е­
н ие м ед и кам ен то зн о го
л ечен и я
В д н ев н и к е зап и сы ваетс я общ ее состояни е в ден ь обслед ован и я
и и зм ен ен и е его в п оследу ю щ и е дни.
389
Д н евн и к зап олняется еж едневно за всё время курации (до сдачи
и стории б о л езн и или д о вы писки больного). П ервы й дн евни к зап о л н я­
ется п одробн о, регистри рую тся ж ало б ы больного, состояние осн ов­
н ы х систем : л ёгки х, сердечн о-сосуди стой систем ы , ж елудочнок иш ечн ого трак та; при необходи м ости регистри руется стул, суточны й
ди урез, п риводи тся м едикам ен тозн ое лечение, которое п олучает в
э т о т д ен ь больн ой (из л и стк а назначений). В дн евни ке обосн овы ваю т­
ся и зм ен ен и я в н азначен ии м едикам ен тозн ы х средств. В последую ­
щ и х д н ев н и к ах следует, по возм ож ности , отраж ать изм енения, п ро­
и зош едш ие в состоян и и больного.
X II. П Р О Г Н О З.
В ы д ел я ю т п рогн оз для ж изн и , д л я здоровья, для работы . В этом
разд еле н еобходи м о о трази ть вопрос о тр удоустрой стве больного по
его вы п иске из стац ион ара, а так ж е и сход заболеван ия (вы здоровле­
ние, улучш ени е, летальны й и сход и др. И спользую тся терм и ны : "бла­
гопри ятн ы й", "сом ни тельны й", "неблагоприятны й". С ледует обо сн о ­
вать каж д ое п олож ен ие прогноза, осн овы ваясь н а д ан н ы х объективн о­
го, л аб ораторн ого и инструм ен тального исследований, характера т е ­
чения заб олеван и я дан н о го больного и л и тературн ы х данны х.
X III. П Р О Ф И Л А К Т И К А .
И зл агается п роф и л ак ти к а возни кновен ия о сн овн ого заб олева­
ния, обострен и й хрон и ч ески х заб олеван ий или его ослож нений (при
дан н ом заб олеван ии , а н е у дан н ого больного). Ж елательн о расп р еде­
л и ть все п роф и л ак ти ч ески е м ероприятия на перви чн ую и вторичную
п роф илактику.
X IV . Э П И К РИ З.
В этом разд еле оп исы ваю тся особен н ости течен и я заболевания,
краткое о б о сн ован и е их, ослож нения и течен и е п ослеоперац ион н ого
периода. А н ал и зи рую тся результаты лечен и я, нам ечается прогн оз и
сроки в р ем ен н ой нетрудосп особн ости.
Э пи криз - это «экстракт», краткая (н а 1 - 2 страницы м аш и н о­
писного листа), н о д овольно п одробная вы п иска и з и стории болезни.
Э то резю м е, п рочи тав которое, м ож но не читать всю и сторию болез­
ни, п олуч и ть и счерп ы ваю щ ие представления о больн ом , о методах,
и сп ол ьзован н ы х д л я п остановки точн ого диагноза, проведенн ом л е ч е ­
нии и его результатах.
П о н ап и сан н ом у эпи кризу м ож но судить о клиническом м ы ш ­
л ен и и врача, его тео р ети ческ о й подготовке и логи ч но сти мы ш ления.
390
В эпи кризе с л ед у е т у к а зы в а т ь то л ько т е п атологи чески е о ткл о ­
нения в органах и си стем ах , к о то р ы е вы явлен ы , указы вая м етод ы кон ­
сервативной терап и и , н е с л е д у е т п ер ечи сл ять всё, а у к азать только
группы л ек арствен н ы х ср едств, н апри м ер: ан ти ги стам и н н ы е средства
или сп азм оли тики, д езагр еган тн ы е с р ед ств а и т.д.
П ри оп ераци и сл ед у ет то л ь к о п одр о бн о оп исать н азван и е оп е­
рации.
В конце эп и к р и за у к азы в аю тся реко м ен дац и и п о реж им у после
вы п иски из стац и о н ар а (п и тан и е, т р у д о в ы е р ек ом ен дац ии , л ек ар ст­
венн ая терап ия, сан ато р н о -ку р о р тн о е лечение).
XV. ЛИТЕРА ТУ РА .
П риводи тся сп и со к л и те р а ту р ы , и сп о л ьзо ван н о й п р и п о дготовке
и стори и болезни, о ф о р м л ен н о й по общ им п рави л ам (ф ам и лия а в то р а с
инициалам и, н азван и е, м есто и го д и здания).
391
ЛИТЕРАТУРА:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
А м булаторн ая хирургическая стом атология. Руководство для
в рачей ./ В .М .Б езруков [и др.]. М .: М едицинское и нф орм ацион­
н ое агенство, 2002, 75 с.
А гапов В.С. В нутри больн ичны е инф екции в хирургической
стом атологии / В .С . А гапов, С .В .Т арасенко, Г.М .Т рухина,
A . М .Л акш ин . М .: М едицина, 2002.256 с.
А ртю ш кевич А .С. В оспали тельны е заболевнам ия и травм ы че­
лю стн о-л и ц евой области: ди ф ф ерен ц иальн ы й ди агноз, лечение:
С п равочн и к / А .С .А ртю ш квич [и др.]. М н.: Б еларусь, 2001.254 с.
В ернадский Ю .И . О сновы челю стно-лиц евой хирургии и хирур­
ги ч еской
стом атологии.
И зд.
3-е п ерераб.
и
доп. /
Ю .И .Б ерн адский . В и т е б с к ,1998. 416с
В оспали тельны е заболеван ия челю стно-лиц евой области и ш еи /
п од ред. А .Г. Ш аргородского. М ., 1994.
Г ри ц ук С .Ф . А нестези я в стом атологии . / С .Ф . Грицук. М .: ООО
« М ед иц и нское и нф орм ац ион н ое агенство», 1998,-304 с.
Г ольб рай х В .Р. Х ирургия зубов и п олости р та / В .Р.Гольбрайх,
Х .Х .М ухаев, Ю .В .Е ф им ов. М .: А О р «Н П П «Д ж ангар»,2006
,176с.
Зав ад а Н .М . Х ирургический сепсис: У чебн ое пособие /
Н .В .Завада, Ю .М .Г анин, С .А .А лексеев. М н.: Н ово е знание,
2003. 237с.
Заб ели н А .С . О дон тоген ны й м ед иастен и т (п атогенез, клиника,
ди агности ка, л ечен и е). П особи е д л я врачей / А .С .Забелин. С м о­
ленск: С ГМ А , 2000. 58 с.
К лин ическая оперативная челю стно-лиц евая хирургия / п од ред.
B . Н . Валина. С П б., 1999.
К лин ическая оп еративная челю стно-лиц евая хирургия / П од ред.
Н .М .А лексан дрова. Л .: М едиц и на, 1985,448 с.
К озлов В .А . Х ирургическая стом атологическая пом ощ ь в поли­
клин ике / К озлов В .А . М .: М едиц и на, 1 9 8 5 ,2 5 2 с.
К озлов В .А . Н еотлож ная стац ион арная стом атологическая п о­
м ощ ь / В .А .К озлов. Л .: М едицина. 1988. 288с.
К сем баев С .С . О стры е одон тогенн ы е воспалительны е процессы .
Д и агн ости ка и л ечен и е ангио - и остеогенн ы х н аруш ений / С.С.
К сем баев, И .Г. Я м аш ев. М.: М Е Д п р есс - инф орм , 2006.128 с.
Л урье Т .М . В рачебно-трудовая эксп ер ти за в стом атологии
/Т .М .Л урье. М .: М едиц и на, 1984. 144 с.
392
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Л ечебн ая ф и зку л ьту р а в м ед и ц и н ск о й р еаби л и тац и и пациентов
с гной н о-восп ал и тел ьн ы м и п р о ц ессам и чел ю стн о -л и ц ево й об­
л асти : учеб -м ето д , п особи е / О .П . Ч у дак о в [и др.]. М .Н .: Б ГМ У
2001.18 с.
П оход ен ко-Ч уд ак о ва, И .О. р у к о во д ство п о тр ади ц и о н н ы м и со­
в р ем ен н ы м сп особам и м етод ам р еф л ексо терап евти ческ и х воз­
д ей ств и й при б о л езн ях ч е л ю стн о -л и ц ево й о б л асти / И .О . П о х о ­
д ен к о -Ч у д ак о в а, О .П . Ч удаков, М Н .„ 2 0 0 3 . 351 с.
Р ен тген о д и агн о сти ка заб олеван ий ч ел ю стн о -л и ц ево й области:
Р у к овод ство для врачей / П о д ред. Н .А .Ч у п р и н и н о й . М : М еди ­
ц и н а, 1993, 368 с.
С або Е. А м бул ато р н ая х и р у р ги я зу б о в и п о ло сти р та/ Е. С або.
Б удап еш т: И зд -в о А .Н. В енгри и, 1977, 3 0 0 с.
С тароб и н ск и й И .М . Х и рургич еская сто м ато л о ги я п оли клин и че­
ск о го в р ач а/И .М .С та р о б и н с к и й . М .: М ед и ц и н а, 1 9 9 7 ,244с.
С уп и ев Т .К .Г н о й н о -во сп ал и тел ьн ы е заб о лев ан и я челю стнол и ц ен вй о обл асти ю / Т .К .С уп иев.М .: М ед п р есс, 2001.160 с.
Т и м о ф еев , Н .А . Р у к о во д ство по ч ел ю стн о -л и ц ево й хи рурги и и
хи рур ги ч еск о й стом атологии в 2 -х то м ах . Т. 1,2 / Н . А . Т им оф е­
ев. К иев: « Ч ер в о н а Р ута-Т урос», 1997. 3 5 6 с.
Ф и зи отерап и я в ком п лексн ом с б ал ан си р о ван н о м лечен и и пациен то с гн ой н о-во сп ал и тел ьн ы м и п р о ц ессам и челю стно-лиц евой
области : у чеб -м ето д , п особи е / О .П . Ч у д ак о в [и др.]. М .Н .:
Б Г М У , 2001.18 с.
Х и р урги ч еск ая стом атология: У ч е б н и к /В .И .З ау саев [и др.]. М.:
М ед и ц и н а, 1981. 544 с.
Х и р урги ч еск ая
стом атология.:
У чебник
/
П од
ред.
В .А .Д ун аевского . М .: М едиц и на, 1 9 7 9 ,4 7 3 с.
Х и р урги ч еск ая
стом атология:
У чебник
/
П од
ред.
Т .Г .Р об устовой . М .: М едиц и на, 1990, 576 с.
Ц арев В .Н . А нти м и кроб ная т ер ап и я в сто м атологии : Р уково­
д ств о / Ц арев В .Н , У ш аков Р.В . М .: М е д и ц и н ск о е и нф орм ац и ­
о н н о е аген ство ,2 0 0 6 .1 4 4 с.
Ч удаков О .П . С оврем енн ы е и н стр у м ен ты д л я м естн ого обезбо­
л и в ан и я в ам б у л ато р н о й п ракти ке вр ач а-сто м ато л о га /О .П . Ч у­
дак о в , Т .Б . Л ю дч и к. М н.: М Г М И Д 9 9 9 . 15 с.
Ч уд ак ов О .П . О р альн ы й х р о н и ч ески й с еп си с и ф окальная ин­
ф екция: у чеб -м ето д . п особи е / О .П . Ч у дак о в, Л .И . Л еус, М ГМ И ,
1996.27 с.
393
СОДЕРЖ АНИЕ
О дон тоген ны е воспали тельн ы е процессы . Э тиология, п атогенез, пути
расп ространен и я и нф екции. А пи кальн ы е п ер и о д о н ти ты ..........................
Х и рургические м етод ы л ечен и я ап икальны х п ери о д о н ти то в..................
Б ол езн и п рорезы ван ия зу б о в ..................................................................................
П ериости ты ч ел ю стей ...............................................................................................
О дон тоген ны е остеом и елиты чел ю стей .............................................................
Д и ф ф ерен ц и ал ьн ая ди агности ка периодонти тов, п ериости тов, остео­
м и ел и то в ..........................................................................
О дон тоген ны е лим ф ад ени ты челю стно-лиц евой области и ш е и ............
Ф легм оны и абсц ессы в области о к олочелю стн ы х ткан ей н иж ней ч е­
л ю с т и ............................................................................................................................
Ф легм он ы и абсц ессы в области околочелю стн ы х тканей верхней ч е ­
л ю ст и ........................................
Ф урун кулы и к арбун кулы л и ц а ............................................................................
Т яж ел ы е осл ож н ен и я гной н о-восп алительн ы х п роцессов челю стно­
л и ц евой о б л а с т и ..........................................................................................................
П рин ци п ы лечен и е гной н о-восп алительн ы х п роцессов челю стно­
л и ц евой области и ш е и ............................................................................................
О бщ ее к онсервати вн ое л ечен и е гн о й н о-восп алительн ы х процессов
челю стн о-л и ц евой о б л асти ......................................................................................
Л ечебн ая ф изкультура, ф изиотерап ия, р еф лексотерап и я в системе
реаби л и тац и и п аци ен тов с гной н о-восп алительн ы м и процессам и ч е ­
л ю стн о-л и ц евой о б л а с т и ........................................................................................
С пец и ф и чески е воспали тельн ы е заб о л ев ан и я ...............................................
О дон тоген ны е верхнечелю стн ы е си н у с и ты .....................................................
П ерф орац и и и сви щ и верхнечелю стн ой п азу х и ..............................................
П р а к т и ч е с к и е н а в ы к и ..............................................................................................
Х ирурги ч еское л ечен и е п ри заболеван иях тканей верхуш ечного п е­
р и о д о н т а ............................................................................................................................
П ровед ени е п ерви чн ой хирурги ческой о бработки гнойного о чага при
п ериости тах, абсц ессах, ф урункулах и к ар б у н к у лах......................................
П ер евязк а бол ьн ого после первичной х и р урги ческой обработки с п е­
ри оститом , альвеол и том , перикоронаритом , ограни чен н ы м остеом и е­
л и т о м ..............................
С и т у а ц и о н н ы е з а д а ч и ..............................................................................................
Т е с т о в ы й к о н т р о л ь ....................................................................................................
С х е м а и м е т о д и к а н а п и с а н и я и с т о р и и б о л е з н и .........................................
Л и т е р а т у р а ......................................................................................................................
394
3
20
27
35
44
64
69
78
104
120
126
147
157
178
193
213
223
226
226
228
232
233
323
377
392
Библиотека ВГМУ
У ч еб н о е и здание
К а б а н о в а С ветлан а А лексеевна, П о т о ц к и й А лексей К онстан тин ович,
К а б а н о в а А рин а А лек сан др о вн а, Ч е р н и н а Т атьян а Н иколаевн а, и др.
О С Н О В Ы Ч Е Л Ю С Т Н О -Л И Ц Е В О Й Х И Р У Р Г И И
Г н о й н о -во сп ал и тел ьн ы е заб о леван и я
том 2
У ч е б н о -м е т о д и ч е с к о е п о со би е
Редактор С.А.Кабанова
Технический редактор И.А.Борисов
Художник А.К.Погоцкий
Компьютерная верстка Т.А.Лютикова
Корректор А.А. Потоцкая
П одп и сан о в печать
Ф о р м а т 6 4 x 8 4 1/1С
Б у м а г а т и п о г р а ф с к а я № 2 . Р и зо г р а ф и я . У ел . п е ч . л. •*•*,*&
У ч. и зд . л.
Т и р а ж 150 экз. З а к а з
И з д а т е л ь и п о л и г р а ф и ч е с к о е и с п о л н е н и е У О « В и т е б с к и й го с у д а р с т в е н н ы й
м еди ц и н ски й университет».
Л И № 0 2 3 3 0 /0 5 4 9 4 4 4 о т 0 8 .0 4 .0 9 .
П р -т Ф р у н зе , 27, 2 1 0 6 0 2 , г. В и т е б с к .