Па циент с перенесенны м инф а рктом м иока рда

К А РД И ОЛ ОГИ Я
ОПЫТ
Па ц иент с перенесенны м
инф а рктом м иока рда
на а мбула торном прием е у т ера певта
А.Л. Вёрткин, д о к т. м ед . н ау к , п р о ф .,
Н.О. Ховасова, к ан д . м ед . н ау к , д о ц .,
А.С. Скотников, к ан д . м ед . н ау к , д о ц .,
И.С. Родюкова, к ан д . м ед . н ау к , д о ц .,
к аф ед р а тер ап и и , к ли н и ческ о й ф ар м ак о ло ги и и ск о р о й м ед и ц и н ск о й п о м о щ и М ГМ СУ и м . А .И . Ев д о к и м о в а
Рез юм е
Сегодня практ
ически каждый 3-й пациентс сомат
ической пат
ологией ст
радаетпост
инфаркт
ным
кардиосклерозом, и наблюдают
ся т
акие пациент
ы
участ
ковыми т
ерапевт
ами.
Осн овн ая н агр у зк а н а ам булатор н ом этап е п р и ем а п аци ен тов
леж и т н а у частк овом тер ап евте.
И больные, п ер ен есш и е остр ый
и н ф ар к т м и ок ар да (ОИ М ), чи сло к о тор ых еж его дн о у вели чивается, н е и ск лю чен и е.
Известно, что в о снове ИБС леж и т стаби льное и ли нестаби льное п р оявлени е атер отр ом боза.
Его п атофи зи ологи ческ и е м ех ан и зм ы в к лю чаю т тр о м бо ц и тар н ы е н ар у ш ен и я, о бр азо в ан и е
в н у тр и к о р о н ар н ы х тр о м бо в и
сн и ж ен и е к о р о н ар н о го к р о во то к а. Осн о вн ым п ато м о р ф о ло ги ческ и м су бстр атом п ер ен есен но го ОИ М яв ляется к ар ди о ск лер о з.
К р ом е ан ам н еза и к ли н и ческ о й к ар ти н ы, х ар ак тер н о й
для п ер ен есенн ого ОИ М , п ри
п остан о вк е ди агн оза тр ебую тся
и нструм ен тально -лабор атор ные
м ето д ы и сследо в ан и я: ЭК Г,
2013
Сог л асно рекомендациям
Российског о кардиол ог ическог о общест ва (РКО)
пост инфаркт ный кардиоскл ероз от носит ся
к одной из форм ИБС и
уст анавливает ся через
28 дней посл е перенесенног о ОИМ. Эпидемиол ог ические данные свидет ел ьст вуют , чт о на 1 т ыс.
насел ения пост инфаркт ный кардиоскл ероз выявл яет ся у каждог о т рет ьег о.
ЭХО-К Г, а п р и и х н ео дн озн ачн ых п ок азателях р ек о м ен до ван ы м ето ды н агр у зо чн ой ви зуали заци и и р ади он у к ли дн о е
и сследо -ван и е.
Зак он о м ер ен воп р о с: к ак ов а
си ту аци я с эти м заболеван ием в р еальн ой к ли н и ческ о й
п р ак ти к е?
Для этого м ы п р о ан али зи р о в али п р о то к о лы ау то п си и
3 239 п ац и ен тов, у м ер ш и х в
м н огоп р о ф и льн ом стац и он ар е
ск ор ой п ом ощ и М о ск вы.
Пр и чи н ой см ер ти в 4 8 ,4 % слу чаев (n = 156 6 ) стали х р он и ческ и е и остр ые ф ор м ы к ар ди о - и
ц ер ебр о в аск уляр н ых забо леван и й .
Ср еди у м ер ш и х в течен и е 1 к ален дар н ого года 202 п ац и ента (18 %) были с п ости нф ар к тным
к ар ди о ск лер озом (42 % – м у ж чи н ы, ср едн и й возр аст 67,8 лет;
58 % – ж ен щ и н ы, ср едн и й возр аст 77,4 лет).
У всех эти х больн ых в
10 0 % слу чаев н а сек ц и и
выявлялся
Все пациенты,
перенесшие ОИМ,
должны находиться
под диспансерным
наблюдением.
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
1
К А РД И ОЛ ОГИ Я
Задачи диспансерного наблюдения пациент ов, перенесших ОИМ:
коррекция факт оров риска и лечение;
определение ст абильност и или нест абильност и
т ечения ст енокардии и
решение вопроса о проведении коронарографии;
при наличии клиники
ХСН – определение ее
класса, подбор лекарст венной т ерапии и решение вопроса о необходимост и госпит ализации;
при нарушениях рит ма и
проводимост и – назначение лечения, при сложных
нарушениях рит ма,
AV-блокаде3 ст епени –
консульт ация кардиолога.
атер о ск лер оз к о р он ар н ых ар тер и й . Одн ак о были ди агн о сти р ован ы и др у ги е п р ояв лен и я м ульти ф ок альн ого атер о ск лер оза: н еф р о ан ги о ск лер оз
(74 %), атер о ск лер оз цер ебр альн ых ар тер и й (6 0 %), атер о ск лер оз ао р ты (58 %), атер о ск лер оз
ар тер и й н ог (7 %).
Пом и м о т.н . со суди стой п ато логи и у п ац и ен тов, п ер ен есш и х и н ф ар к т м и ок ар д а (И М ),
была и к ом ор би дн ая п атоло ги я: ХОБЛ (63 % слу чаев), СД
(37 %), ож и р ен и е (17 %), ДГПЖ
(27 %), Ж К Б (26 %), м и о м а м атк и
(15 %), оп у холи р азли чн ых ло к али зац и й (14 %), у зловой зо б
(10 %) и х р они ческ и й п и елон еф р и т (3 %).
Важ но знать, что к аж дый 3 -й п ац и ен т у м ер о т п о в то р н о го И М . Пр и этом у 36 % эти х п ац и ен тов он р азви лся в течен и е
1
года
п о сле
п ер ен есен н ого
п ер вого
и н ф ар к та, что, вер оятн о, сви детельствует о н еадек ватн о сти со блю ден и я к ли н и ческ и х р ек ом ен дац и й и лечен и я.
2
ОПЫТ
М ы п р о ан али зи р о в али лечен и е в 2 гр у п п ах п ац и ен тов,
п ер ен есш и х ОИ М : 1-я гр у п п а –
п ац и ен ты с п о сти н ф ар к тн ым
к ар ди о ск лер о зо м , н ах о ди в ш и еся н а ам булатор н ом лечен и и в п оли к ли н и к ах (n = 9 8),
2-я гр у п п а – п ац и ен ты с п о сти н ф ар к тн ым к ар д и о ск лер о зом , н аходи вш и еся н а стац и о н ар н ом лечен и и (n = 10 0). Обе
гр у п п ы были соп о стави м ы п о
п олу и возр асту, все больн ые
были к ом ор би дн ы; п олу чали
ги п отензи вн ую тер ап и ю , ди ур ети к и , стати н ы, и н ги би тор ы п р о тон н ой п ом п ы, дезагр еган ты.
К ак ок азало сь, п ац и ен ты н а
ам булатор н ом этап е п олу чали
дезагр еган ты п р ак ти ческ и в
2 р аза р еж е, чем в стац и он ар е
(38 п р оти в 62 со ответствен н о).
В п о ли к ли н и к е вр ачи п р ед п о чи тали н азн ачать ац ети лсали ц и лову ю к и слоту + м агн и я
ги др ок си д (53 %), а в стац и он ар е – ац ети лсали ц и лову ю к и слоту (6 4 %).
У к аж дого ан ти агреган та есть
свои достои н ства и н едостатк и ,
в связи с чем оп ределена к ли ни ческ ая ни ш а для п ри м енения то го и ли и н ого п р еп ар ата (табл. 1).
И зв ес тн о , что
н азн ачен и е
В 93% случаев на
1 умершего пациента
с постинфарктным
кардиосклерозом
приходилось от 3 до
5 заболеваний.
1 C A PRIE St e e r in g Co m m it t e e . Lan c e t 19 9 6 ;
3 4 8 : 13 2 9 –3 9 ; H a r k er L . A . e t a l . D r u g
Saf e t y 19 9 9 ; 2 1: 3 2 5 –3 5 .
Основные причины смерт и
у пациент ов с пост инфаркт ным кардиоскл ерозом: ХСН (84%), Т ЭЛА (32%),
ост рые эрозии сл изист ой
верхних от дел ов ЖКТ
(28%), пол овина из кот орых осл ожнил ась развит ием фат ал ьных ЖКК, пнев монии (27%), ХПН (23%).
Для пациента с
постинфарктным
кардиосклерозом
наиболее подходящими
дезагрегантами являются
ингибиторы тромбоксана А2 (ЦОГ-1)
(ацетилсалициловая
кислота) и антагонисты
АДФ-рецепторов
(клопидогрел).
п р еп ар ато в АСК о гр ан и чи в ает асп и р и н о р ези с тен тн о с ть.
К ф ак тор ам ее р и ск а о тн осятся:
ж ен ск и й п ол, н и зк ая п р и вер ж ен н о сть к лечен и ю , высок ая
доза АСК , совм естн ый п р и ем с
др у ги м и НПВП, к у р ен и е, ди сли п и дем и я, ХСН III–IV ст. NYHA ,
ХПН и н тер м и тти р у ю щ ая и тер м и н альн ая стади и и т.д. К р ом е
того, высок и й р и ск к р овотечен и й заставляет оц ен и вать к аж ду ю к ли н и ческ ую си ту аци ю
и н ди ви ду альн о. И все чащ е
выбор к ли н и ц и ста о стается за
к лоп и догр елом – ан тагон и сто м
А ДФ -р ец еп тор ов, ан ти тр ом бо ц и тар н ый эф ф ек т к о то р о г о
соп о стави м с АСК . К лоп и до гр ел – ан ти агр еган т с самымвысокимп р оф и лем безоп асности .1
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
2013
Группа
дезагрегантов
Таблица 1. Характеристика антиагрегантов
Достоинства
Недостатки
Клиническа
я ниша
Ингибиторы
тромбокса- на
А2 (ЦОГ-1)
(ацетилсалициловая
кислота)
«Золотой стандарт» антитромбоцитарной терапии;
огромная доказательная база;
универсальность в различ- ных
клинических ситуа- циях.
Повышенный риск НПВПгастропатий;
уменьшение гипотензивного эффекта
иАПФ, аспиринорези- стентность
(клиническая, био- логическая,
фармакологиче- ская);
аспириновая астма;
острый приступ подагры (нару- шение
экскреции мочевой кис- лоты).
Вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний и их ослож- нений
у пациентов высокого
риска и первичная
профи- лактика неблагоприятных событий у
больных СД.
Антагонисты
АДФ-рецепторов
(клопидогрел)
Антитромбоцитарный эф- фект,
сопоставимый с АСК;
огромная доказательная база;
самый высокий из всех антиагрегантов профиль безопасности;
улучшает ангиогенез ЖКТ,
обеспечивает регенерацию
поврежденных слизистых оболочек
желудка и кишеч- ника.
Трудность быстрого достиже- ния
антиагрегантного эффекта при
использовании обычной дозы 75 мг
при начале ле- чения;
необходимость нагрузочной дозы в
600 или 300 мг;
высокая стоимость оригиналь- ных
препаратов.
ОКС с подъемом и без
подъема сег- мента ST,
предот- вращение
тромбо- тических
осложне- ний у
пациентов, перенесших
ИМ, профилактика
тромбоэмболиче- ских
осложнений у больных
ФП.
Ингибиторы
фосфодиэстеразы (дипиридамол)
Активация фибринолиза;
незначительная гастротоксичность;
вазодилатирующий эф- фект;
уменьшение воспаления;
антиоксидантный эффект.
Вазоактивные эффекты; синдром
обкрадывания;
избирательность в отношении
церебральных сосудов;
повышение цАМФ увеличивает риск
AV-блокады;
вероятность бронхоспазма.
Профилактика
тромбоэмболиче- ских
осложнений (инсультов)
при ме- ханических
искус- ственных
клапанах сердца и
ревмати- ческом
митральном пороке
сердца.
Ингибиторы
Предотвращают связывание
Высокий риск развития крово-
Коронарная ангио-
гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa
(абциксимаб,
эптифибатид,
тирофибан)
первичного тромба с фибриногеном, фибринолити- ческое
действие;
быстрое наступление антитромбоцитарного эффекта.
течения;
риск тромбоцитопении;
необходимость контроля над
параметрами коагулограммы, за
числом тромбоцитов;
пластика, чрескожная реваскуляри- зация
миокарда, высокий риск
реокклюзии оперированного сосуда,
кратковременность эффекта;
подавляющее большинство –
парентеральные формы.
Крайне малая доказательная база;
повышение риска внутримоз- говых
кровоизлияний у па- циентов,
перенесших инсульт.
ОКС без подъема
сегмента ST.
Короткий период полувыве- дения;
назначение дважды в сутки; риск
кровотечений;
частый побочный эффект –
одышка;
одно крупномасштабное исследование (PLATO).
Острый коронар- ный
синдром с подъемом и
без подъема сегмента ST (инвазивная и
консервативная
стратегия ведения).
Ингиби- торы
PARрецепторов
(атопаксар,
ворапаксар)
Предотвращают связывание
первичного тромба с тром- бином;
проявляют антитромбоци- тарный
эффект без увели- чения
времени кровоте- чения;
дозозависимое ингибирова- ние
агрегации
тромбоцитов
в
исследованиях in vitro.
Производные
циклопентилтиазолопиримидина
(тикагрелор)
Сопоставимая с клопидо- грелом
антиагрегантная ак- тивность;
обратимое ингибирование
рецепторов Р2Y12;
быстрое начало действия;
удобство отмены препарата перед
АКШ или реваскуля- ризацией.
2013
Профилактика
сердечных присту- пов,
инсульта или
экстренной коро- нарной
реваскуля- ризации.
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
3
К А РД И ОЛ ОГИ Я
К р ом е того, он улу чш ает ан ги о ген ез Ж К Т, о бесп ечи в ает
р еген ер ац и ю п о вр еж ден н ых
сли зи стых о боло чек ж елудк а
и к и ш ечн и к а.
В и сследован и и CA PRIE было
п ок азан о, что н азн ачен и е к ло п и догр ела в п оп уляци и обесп ечи вает п р едотвр ащ ен и е к ли н и ческ и х со быти й н а 26 % больш е
(И М , и ш ем и ческ и й и н сульт, заболеван и я со судов), чем п р и
лечени и АСК (24 п р едотвр ащ ен ных событи я п р оти в 19 н а 1 тыс.
п ац и ен тов в год).
Учи тывая, что у тр ети п ац и ен тов, п ер ен есш и х и н ф ар к т
м и ок ар да, в течен и е год а р азви вается п овтор ный ОИ М, н ельзя н е ск азать о двой н ой ан ти тр ом боци тар н ой тер ап и и (Д АТ).
Двой н ая ан ти тр ом бо ц и тар н ая
тер ап и я н ео бхо ди м а к ак о бязательн ая р ан няя втор и чн ая п р о ф и лак ти к а к ар ди оваск уляр ных
со быти й п о сле п ер ен есен н ого
ОКС/ и н ф ар к та. Он а более эф ф ек ти вн а в п р еду п р еж ден и и
сер ьезн ых к ар ди оваск уляр н ых
со быти й , чем п р и м он о тер ап и и
АСК и ли к ак и м -ли бо др у ги м
ан ти агр еган том . Двой н ая ан ти тр ом боц и тар н ая тер ап и я – лу чш и й вар и ан т ан ти тр ом боци тар н ой тер ап и и п ер ед п ер еводо м
больн ого н а п ож и зн ен н ый п р и ем АСК и ли к лоп и догр ела.
И сследован и е CURE п ок азало,
что добавлени е к лоп и догр ела к
АСК на 20 % сни ж ает относи тельн ый р и ск сер дечн о -со суди стой
см ер тн о сти и п овтор н ых и ш ем и ческ и х со быти й в течен и е
12 м есяцев н аблю дени я у п аци ен тов с ОКС б/ п ST. Назн ачен и е
ОПЫТ
Несомненными преимущест вами клопидогрела перед
АСК являют ся:
значит ельно лучшая переносимост ь (включая
от сут ст вие серьезных
гемат ологических и геморрагических осложнений);
быст рое наст уплениеэффект а при использовании
нагрузочных доз;
длит ельный эффект ;
возможност ь назначения
препарат а 1 раз в сут ки;
от сут ст вие клинически
значимых лекарст венных
взаимодейст вий с большинст вом ЛС, используемых в кардиологии;
возможност ь длит ельного применения при непереносимост и АСК.
Д АТ п ок азан о всем п аци ен там с
ОКС к ак в н ачале лечен и я, так и
н а д ли тельн ый ср ок . К лоп и до гр ел ц елесо о бр азн о п р и м енять
н а п р отяж ен и и 1 год а, а АСК –
н еоп р еделен н о долго.
Учи тывая н ео бх оди м о сть д ли тельного п р и ем а к лоп и догр ела,
встает воп р о с эк он ом и ческ и х
затр ат. Сего дн я эти воп р о сы
р еш аю тся п р и м ен ен и ем к ачествен н ых д ж ен ер и к о в. К ак и звестн о, лю бой д ж ен ер и ческ и й
п р еп ар ат до лж ен быть би оэк в и в ален тен
о р и ги н аль н о м у,
эф ф ек ти вн ым и безоп асн ым .
В к ачестве удачн ого п р и м ер а
д ж ен ер и к а м ож ет быть п р и веден п р еп ар ат К лоп и догр ел
таблетк и , п ок р ытые п лен о чн ой
о боло чк ой , 75 м г п р ои зводства «Реп лек ф ар м » – «Сотек с»
(Л и с таб 7 5 ). Пр о в ед ен н о е
2 О тчет к л и н и ческ о го и сс л е д о в ан и я «Ран д о м и зи р о в ан н о е о д н о р а зо в о -с л еп о е к о н тр о л и -
р о в ан н о е к ли н и ческ о е и сс л е д о в ан и е тер ап ев ти ческ о й эф ф ек ти вн о с ти и п ер ен о си м о с ти д в у х п р еп ар ато в К Л О П И Д О ГРЕЛ табл етк и , п о к р ы ты е п л ен о чн о й о б о л о чк о й 7 5 м г
(Реп л ек ф ар м ) и П Л АВИ К С® табл етк и 7 5 м г (SA N O FI WIN TH ORP IN D USTRIE) в п р о ф и лак ти к е тр о м б о за п о с л е о с тр о г о и н ф ар к та м и о к ар д а». К л и н и ческ и й Ц ен тр Ск о п ье, К л и н и к а
к ар д и о л о г и и 10 0 0 Ск о п ье, Респ у бл и к а М ак е д о н и я, и ю л ь 2 0 0 5 .
3 Clin ical stu d y r ep o r t «A M o n o -Cen ter, O p en , Tw o -Way Cr oss-O v er Stu d y o f T h e Bio eq u iv alen ce
o f Clo p id o g r el as a Film -Co at ed Tab let f r o m O n e Test Fo r m u lat io n (Klo p id o g r el 2 x 7 5 m g ,
f ilm -co at ed t ab let s m an u f ac t u r ed b y Rep lek p h ar m A D ) an d O n e Ref er en ce Fo r m u lat io n
(Plav ix 2 x 7 5 m g f ilm -co ated t ab let s m an u f ac tu r ed b y San o f i-Av en t is), Each Giv en as a Sin g le
Or al d o se t o 24 H ealt h y Su b jec t s in t h e Fast in g St at e», N at io n al In st it u t e fo r Aer o n au tical
an d Sp ace M ed icin e w it h in Cen t r al Clin ic al Em er g en c y M ilit ar y H o sp it al, Bu ch ar est , Ro m an ia,
M ar ch 2 0 0 8 .
4
к ли н и ческ о е
и сс лед о в ан и е
тер ап евти ческ ой эф ф ек ти вн о сти и п ер ен о си м о сти 2 п р еп ар атов – К лоп и догр ела таб лето к , п о к р ытых п лен о чн о й
о боло чк ой , 75 м г п р ои звод ства «Реп лек ф ар м » – «Со тек с»
(Л и стаба 75 ) и К лоп и догр ела
75 м г п р ои зводства «Сан о ф иАвен ти с» (Плави к са) – в п р о ф и лак ти к е тр о м б о за п о сле
ОИ М п ок азало соп о стави м о сть
о бои х п р еп ар атов п о к ли н и ческ и м и лаб ор ато р н ым п о к азателям . 2 ,3 И зм ен ен и я всех
п о к азателей к о аг ул о гр ам м ы
п р и п р и ем е К ло п и до гр ела
п р ои зводства «Реп лек ф ар м » –
«Сотек с» (Ли стаб 75) были соп о стави м ы с так овым и у Плави к са.
Тер ап и я п р еп ар атом К лоп и до гр ел п р о и зво дств а «Реп л ек ф ар м » – «Сотек с» (Л и стаб 75 )
п ок азала оди н ак ово хо р ош у ю
п ер ен о си м о сть и безоп асн о сть
в ср авн ен и и с Плави к сом : н и
в одн ой и з и сп ытуем ых гр у п п
н е было зар еги стр и р ован о п о бо чн ых эф ф ек тов, тр ебу ю щ и х
п р ек р ащ ен и я тер ап и и .
Результаты н астоящ его и сследо вани я п одтвер ди ли , что п о всем
п ок азани ям п р еп ар ат К лоп и до гр ел п р о и зво дств а «Реп л ек ф ар м » – «Сотек с» (Л и стаб 75 )
м ож ет бы ть р е ко м ен до в ан
п ац и ен там к ак к ачеств ен н ый
д ж ен ер и ческ и й
п р еп ар ат
к лопидогрела – би о - и тер ап евти ческ и и эк ви вален тный , а следо вательн о, эф ф ек ти вный и безо п асн ый . 2 ,3
Показания к длит ельной
(более 1 года) ДАТ: имплант ация ст ент а, выделяющего лекарст во, в связи
с дист альным ст енозом
левой основной коронарной
арт ерии, у больных с сахарным диабет ом т ипа 2 – высокот ромбогенное сост ояние, низкий риск кровот ечения (шкала CRUSADE).
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
2013