Возм ож ност и улучш ения при ст енока рдии: в

Пре па ра т вы б о ра
К А РД И О Л О ГИ Я
Во зм ож нос т и улучш ения
м ет а боли зм а м иока рда
при с т енока рдии: в
ф ок ус е т рим ет а з ин
Г.А. Барышникова, д о к т. м ед . н ау к , п р о ф .,
Э.Е. Новицкая, к ан д . м ед . н ау к ,
к аф ед р а сем ей н о й м ед и ц и н ы Учебн о -н ау чн о го м ед и ц и н ск о го
ц ен тр а УД Пр ези д ен та РФ
Рез юм е
Как известно, основные энергетические субстраты
для миокарда – свободные жирные кислоты (СЖК)
и глюкоза. Но в условиях дефицита кислорода (при
ишемии миокарда) их аэробное окисление нарушается, накапливаются промежуточные продукты
(лактат
, пируват
), развиваются внутриклеточный
ацидоз и перегрузка кардиомиоцитов кальцием,
сопровождающиеся снижением сократимости ишемизированных отделов миокарда.
В у с л о в и я х и ш ем и и у л у чш е н и е м е та б о л и з м а м и о к ар д а
во зм ож н о,
ес ли
с ти м у л и р о в а ть
ок и сли те л ь н о е д е к а р б о к с и л и р о в ан и е гл ю к о з ы п р и о д н о в р е м е н н о м с н и ж е н и и п о тр е б л е н и я С Ж К . Э ти м ц е л я м
в р е а л ь н о й п р ак ти к е с л у ж и т м и о к ар д и а л ь н ы й ц и то п р о тек то р тр и м е та з и д и н . О н
сн и ж ает о к и с л ен и е С Ж К ,
б л о к и р у я к л ю чев о й ф ер м е н т в ц е п и б е та -о к и с л е н и я СЖ К (д л и н н о ц еп о чечн у ю
2013
3 - к е то а ц и л - К о А - ти о л а з у ),
и а к ти в и р у е т о к и с л и те л ь н о е д е к ар б о к с и л и р о в ан и е
гл ю к о з ы (п о с р ав н е н и ю с
б е та - о к и с л е н и е м н е с то л ь
к и с л о р о д о з атр атн о е).
К л и н и ческ ая
э ф ф е к ти в н о с ть тр и м етази д и н а д о к а з ан а к ак п р и м о н о тер ап и и
[Passer o n J., 19 8 6 ], так и в
со с тав е к о м п лек сн о го л ече н и я [Lev y S. an d t h e G ro u p
of Sou t h o f Fran ce In v est ig at o r s,
19 9 5; M an ch an da S.C., Kr ish na sw am i S., 19 97 ].
Нек отор ые и сследован и я к ли н и ческ ой эф ф ек ти вн о сти тр и м етази ди н а:
и сследован и е S. DalIa-Volt a и
соавт. [20 02] – п ок азан о, что
тр и м етази ди н в р еж и м е м о но тер ап и и п р и лечен и и больн ых
стен ок ар ди ей н ап р яж ени я н е
уступ ает п о эф ф ек ти вн о сти н и ф еди п и н у;
TEMS [Detr y J.M., Leclerca P.J.,
1995] – через 3 м есяца достовер но улу чш аю тся п ок азатели нагрузочных тестов, ум еньш аю тся
к оли чество и дли тельность эп и зодов и ш еми и ми ок арда (дан ные холтеровск ого мони тори ро вани я), п овыш ается толер ан тность к фи зи ческ ой нагру зк е
(соп остави м о с дей стви ем п ро пранолола в дозе 120 мг в су тк и);
м ета-ан али з (12 и сследован и й , 9 21
п ац и ен т) [M arzilli M ., Klein W., 20 03] – тр и м етази ди н н е тольк о ок азывает
ан ти анги нальн ое дей стви е, н о и
сп особствует улу чш ени ю сок р ати тельн ой ф унк ци и х р они ческ и
и ш ем и зи р ованн ого м и ок ар да;
он достовер н о сн и ж ает чи сло
п р и ступ ов стен ок ар ди и и п овыш ает толер ан тн ость к ф и зи ческ ой н агр у зк е;
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
1
В настоящее
время основная
область применения
триметазидина –
хроническая
ИБС, и прежде
всего стабильная
стенокардия.
и сследовани е Di Napoli [2007] –
дли тельная терап и я три м етази ди ном п ри води т к увели чени ю
фрак ци и выброса (Ф В): чер ез
1,5 года лечени я (и значальн о
больные с III–IV Ф К ХСН) п ояви ли сь п аци енты с I Ф К и и счезли –
с IV Ф К ; через 4 года – достоверное сни ж ени е чи сла госп и тали заци й на 47% и увели чени е выж и ваемости больных на 56%;
К о к р ан о вск и й (Сo ch r an e, н ез ав и си м ая м еж д у н ар о д н ая
о р ган и зац и я и сслед о в ателей )
м ета-ан али з 2 2 и сслед о в ан и й
(2 ,7 ты с. б о льн ы х ) [Ciap p o n i A ., Piz z ar o R., Harriso n J.,
2 0 0 6 ] – тр и м етази ди н зн ачи тельн о со к р ащ ает к о ли честв о
п р и сту п о в стен о к ар ди и , п о вы ш ает п ер ен о си м о сть ф и зи ческ о й н агр у зк и и у в ели чи в ает
вр ем я д о п о яв лен и я д еп р есси и сегм ен та ST н а 1 м м
(в ср авн ен и и с п лац еб о) н а
3 4 сек у н д ы, к р о м е то го, о н
п р ек р асн о п ер ен о си тся (часто та н еж елательн ых яв лен и й со п о стави м а с гр у п п о й п лац ебо).
В Росси и п одтверж дени е эффек ти вн ости тр и м етази ди н а было
п олучено в к р уп ном асш табных
и сследовани ях ТРИУМФ , ПРИМА,
ПАРАЛ ЛЕЛЬ и ПЕСПЕКТИВА
[Мак олк и н В.М., Осадчи й К.К.,
2 0 0 3 ; Васю к Ю .А., Ш к о льн и к Е.Л ., и др., 20 0 9 ; Оганов Р.Г., Глезер М.Г. и др., 2 0 0 7 ;
2
Бубн о ва М .Г., Ар о н о в Д.М .,
Оганов Р.Г. и др., 2 0 1 1 ]:
ПРИ М А – в гр уп п е больн ых ,
п олу чавш и х тр и м етази ди н, п о
ср авн ен и ю с к о н тр олем сн и зи лось чи сло больных ХСН, ум еньш и лась тяж есть ХСН и частота
ж алоб н а п овыш ен н ую у том ляем ость, одыш к у и отек и ни ж н и х к он ечн остей ;
П А РА Л Л ЕЛ Ь – д о б ав лен и е
тр и м етази ди н а к бета-адр ен о блок атор у зн ачи м о у вели чи вало анти ан ги н альн ый э ф ф ек т
(п о ср ав н ен и ю с д ли тельн о
д ей с тв у ю щ и м н и тр ато м ) –
p < 0 ,0 0 01; он у м ен ьш ал часто ту ан ги н о зн ых п р и с туп о в в
ср едн ем н а 76 %, п о тр ебн о сть в
н и тр огли ц ер и н е – н а 7 9 %, у вели чи вая толер ан тн о сть п ац и ен тов к ф и зи ческ ой н агр у зк е; о тм ечен о улу чш ен и е ф у н к ц и о н альн ого к ласса стен ок ар ди и у
в дво е больш его чи сла п ац и ен тов, чем п р и тер ап и и п р еп ар атом и зо сор би да ди н и тр ата;
ПЕРСПЕК ТИ ВА – д о бав лен и е
тр и м етази ди н а к стан д ар тн о й
тер ап и и бо льн ы х стаби льн о й
стен о к арди ей п р и вело чер ез
2 м есяц а к со к р ащ ен и ю к о ли честв а п р и сту п о в стен о к ар ди и
в н ед елю н а 42 % (р < 0 ,0 0 01);
чер ез п о лг о д а – н а 63 %
(р < 0 ,0 0 01), чер ез го д – н а 7 0 %
о т и сх о д н о го (р < 0 ,0 0 01); сн и ж ен и е частоты п р и сту п о в стен о к ар д и и
со п р о в о ж д а л о сь
до стовер н ым (р < 0 ,0 0 01) сн и ж ен и ем к о ли чества п р и н и м аем ы х таблеток н и тр о гли ц ер и н а
в н ед елю н а 41%, 63 % и 6 8 % о т
и сх о дн о го со о тветствен н о.
И звестн о, что п р и сах ар н о м
ди абете (СД ) п о выш ается ак ти вн о сть бета-о к и слен и я СЖ К
и , н ао бо р о т, п о дав ляется о к и сли тельн о е дек ар бо к си ли р о в ан и е глю к о зы. О чеви дн о , что
бо льн ые с эти м ди агн озо м о со бен н о н у ж д аю тся в тер ап и и ,
н ап р ав лен н о й н а улу чш ен и е
м е таб о ли зм а м и о к ар д а. Даж е п р и о тсу тстви и И БС у н и х
о сн о вн ым эн ер гети ческ и м су б стр ато м д ля м и о к ар д а яв ляю тся СЖ К , т.к . и х содерж ани е
в к р о ви и и х п о сту п лени е в
к ар д и о м и о ц и ты зн ачи тельн о
п о выш ен о. Назн ачен и е тр и м етази ди н а бо льн ым СД у вели чи вает со держ ан и е в м и о к ар де
ф о сф ор и ли р ован н ых со еди н ен и й (А ДФ и к р еати н ф о сф ата),
т.е. улу чш ает м етабо ли зм . В
м н о го ц ен тр о в о м и ссл ед о в ан и и T RIM POL-I у бо льн ых И БС
в со четан и и с СД о ц ен и в алась
ан ти и ш ем и ческ ая эф ф ек ти в н о сть тр и м етази ди н а в течен и е 4 -н едельн о й тер ап и и . Его
р езультаты п о зво ли ли сделать
выво ды о безо п асн о сти и вы со к о й эф ф ек ти вн о сти тр и м етази ди н а в лечен и и этой к атего р и и бо льн ых , стр ад аю щ и х
с тен о к ар д и ей
н ап р я ж ен и я
[Sz w ed H., Pach o k i R., et al.,
19 9 9 ]. И н тер есн о о тм ети ть, что
д о б ав л ен и е
тр и м етази д и н а
к стан д ар тн о й тер ап и и бо льн ых И БС и СД н е то льк о п р и вело к п о выш ен и ю ф р ак ц и и
в ы бр о са л ев о го ж ел уд о чк а
[Fr ag asso G., et al., 2 0 03 ], н о
и сп о со бств о в ало улу чш ен и ю
п о к азателей у глев о дн о го о б м ен а (р < 0 ,02 ) – сн и зи лся
у р о вен ь глю к о зы н ато щ ак и
у р о вен ь гли к и р о в ан н о го гем о гло би н а (p < 0 ,0 5 ).
Многолетний успешный
опыт работы с препаратом Ангиозил ® ретард
(триметазидин) позволяет применять его в качестве важного компонента
терапии ИБС, в т.ч. у
больных с сопутствующей
патологией (АГ, бронхиальной астмой, заболеваниями почек, СД).
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
2013
В н астоящ ее вр ем я в Росси и
ш и р о к о п р и м ен яется тр и м етази д и н п р о л о н ги р о в ан н о го
дей стви я А н ги о зи л ® р етар д
(«Со тек с»). И ден ти чн ые ор и ги н альн ом у тр и м етази ди н у ск о р о сть и степ ен ь всасыв ан и я,
до стовер н о н е о тли чаю щ аяся
п ло щ адь п о д ф ар м ак о к и н ети ческ ой к р и в ой и ск ор о сть
эк ск р ец и и п озволи ли и сследо вателям сделать выво д о би о эк в и в ален тн о с ти А н г и о зи ла
ор и ги н альн ом у тр и м етази ди н у.
Э ф ф ек ти в н о с ть,
б е з о п асн о сть и х о р о ш ая п ер ен о си м о сть А н ги ози ла р етар д п р и
лечен и и и п р о ф и лак ти к е ар и тм и й у б о льн ых стаби льн о й
стен о к ар ди ей с р азли чн ым и
н ар у ш ен и ям и р и тм а сер дц а
(в дозе 35 м г 2 р аза в су тк и
в к ом би н ац и и со стан д ар тн о й
антиан ги н альн о й тер ап и ей в
течен и е м есяц а) у беди тельн о
п ок азан а в р або те м о ск овск и х
к ар ди олого в и з РУДН и п о ли к ли н и к и №1 УД Пр ези ден та РФ (Ку зн ец о в а В.И ., Чор би н ск ой С.А ., Вялова С.С., Ур альц ева Д.Н., Вялова И .С.) и п р ед ставлен а в табли ц ах 1–3 .
В зак лю чен и е х о чется о тмети ть, что дебаты в о тн ош ен и и
ц елесо о бр азн о сти н азн ачен и я
тр и м е тази д и н а п р и стаби льн ой стен ок ар ди и о стали сь в
п р ош лом . В 2012 г. оп у бли к ован о согласо ван н о е м н ен и е
к ом и тета эк сп ер тов о ц елесо о бр азн о сти его и сп ользов ан и я
в к ом п лек сн ой тер ап и и больн ых с х р о н и ческ и м и ф ор м ам и И БС [А р он ов Д.М ., А р у тю н ов Г.П., Белен к о в Ю .Н. и др .,
2012]. Так и м о бр азом , сегодн я тр и м етази ди н – веду щ и й
м и о к ар д и а льн ы й
ц и то п р о тек то р, док азавш и й св ою эф ф ек ти вн о сть и безоп асн о сть,
Достоверное уменьшение
числа различных нарушений ритма сердца через
месяц после добавления к
общепринятой антиангинальной терапии триметазидина (Ангиозила
ретард) наблюдалось у
больных со всеми видами
аритмий. Новые морфологические варианты аритмий не возникли ни у одного из пациентов [Кузнецов В.И., Чорбинская С.А.,
Вялов С.С. и др., 2008].
в к лю чен н ый в Ро сси й ск и е
р ек о м ен д ац и и п о ди агн о сти к е и лечен и ю стаби льн ой стен ок ар ди и . А усп еш н ый оп ыт
п р и м ен ен и я Ан ги ози ла р етар д ,
н есом н ен н о, до лж ен сделать
тер ап и ю тр и м етази ди н ом ещ е
и до сту п н ой больш ем у чи слу
больн ых И БС.
Таблица 1. Количество нарушенийритма сердца доипосле лечения препаратомАнгиозил® ретард(р < 0,05)
Нарушение ритма
До лечения
После лечения
Среднее уменьшенное,
%
Желудочковые экстрасистолии, n = 26 (65%)
Одиночные
529 ± 127,4
376,4 ± 52,8
28,92
Парные
35,1 ± 11,8
27,4 ± 5,9
21,94
Групповые (3–5 экстрасистол)
6,4 ± 2,0
4,2 ± 1,7
34,38
Предсердная экстрасистолия, n = 11 (27,5%)
Одиночные
1752 ± 261
1422 ± 183,7
18,84
Групповые
8,3 ± 2,2
4,5 ± 3,6
45,78
1,4 ± 0,8
73,08
Наджелудочковая тахикардия, n = 17 (42,5%)
Эпизоды тахикардии
5,2 ± 1,1
Таблица 2. Показатели депрессии сегмента ST до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард
по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ (р < 0,05)
Динамика показателей
До лечения После лечения Среднее уменьшенное,
%
Количество эпизодов депрессии за сутки
5,7 ± 1,3
3,1 ± 0,9
45,61
Продолжительность депрессии ST, минуты
28,3 ± 9,6
15,6 ± 6,4
44,88
Максимальная глубина депрессии ST, мм
1,38 ± 0,33
0,74 ± 0,21
46,38
Таблица 3. Изменение клиники до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард (р < 0,05)
Динамика показателей
До лечения
После лечения
Среднее уменьшенное,
%
Эпизоды аритмии, в сутки
1,42 ± 0,07
2,83 ± 0,05
52,8
Приступы стенокардии, в сутки
0,67 ± 0,04
0,91 ± 0,03
67,8
2013
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
3