О переходе медицинских организаций на оплату стационарной

Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО
О переходе медицинских организаций на
оплату стационарной медицинской
помощи
по клинико-статистическим группам
Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932
«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов»
Способы оплаты медицинской помощи,
оказанной в стационарных условиях
за законченный случай лечения
заболевания, включенного в
соответствующую группу заболеваний
(в том числе клинико-статистические
группы заболеваний)
Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305
Минздрав России
ФОМС
СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП
ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП
БОЛЕЗНЕЙ (КСГ)
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ
ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа
заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной
медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения
пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и
набор используемых ресурсов)
Клинически
состоятельная
группа
Затратоемкость
КСГ
Этапы внедрения оплаты на основе КСГ
База медицинских
услуг за 8 мес 2013
года (Медис)
Применение
поправочных
коэффициентов
Определение
объема
финансирования
для каждой МО
(значительные
отклонения)
Сопоставление
каждого случая
госпитализации и
КСГ
Определение
базовой ставки
(общая сумма
финансирования
стационарной
помощи/число
госпитализаций)
На первых этапах – объем финансирования МО на основе КСГ соответствует
нынешнему уровню (коридор от 95 до 110%)
Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг (за период
8 месяцев 2013 года)
КСГ
35
34
Наименование группы
Гипертоническая болезнь
Респираторные инфекции верхних дыхательных путей
Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца
Родоразрешение
Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения
186
здравоохранения
36
4
по числу
случаев
5%
5%
по
стоимости
4.7%
3.5%
5%
3%
5.2%
2.2%
3%
1.7%
67
31
87
51
Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде
Кишечные инфекции
Пневмония, плеврит, другие болезни плевры
Острые нарушения мозгового кровообращения
3%
3%
2%
2%
4.6%
1.6%
2.5%
4.1%
88
Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
2%
1.6%
11
Искусственное прерывание беременности (аборт)
2%
0.4%
8
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
2%
1.1%
12
Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)
2%
1.1%
118
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3)
2%
2.4%
54
10
23
137
Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника
Кровотечение в ранние сроки беременности
Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 2)
2%
2%
2%
2%
1.9%
1.9%
1.7%
1.3%
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью
2%
1.7%
2
Более 50% всех случаев лечения приходится на 19 КСГ, в том числе 4
хирургических
Примерыгрупп
групп
•Примеры
Примеры
групп
Тип группы
Терапевтические
(98 КСГ)
Хирургические
(89 КСГ)
Онкологические
(14 КСГ)
КСГ
Состав
35.
Гипертоническая
болезнь
118. Операции
на костномышечной
системе
Коды МКБ-10:
I 10 - I 13
0.95
Коды операций:
А16.03.013;
А16.03.060.001
1,37
1013. Острый
лейкоз
1,84
Профиль коек:
онкологический
Коды МКБ-10 :
C91-C95
Наши ожидания
Объективность
получения информации
по заболеваниям
(отсутствие
манипулирования
диагнозом)
Снижение средней
продолжительности
пребывания на койке
Лечение в стационаре
реально обоснованных
пациентов – наиболее
тяжелых (при строгих
клинических
показаниях)
Активное
использование
малоинвазивных
(наименее затратных)
оперативных
вмешательств
Расчет стоимости случая лечения
Случай лечения с операцией?
нет
да
По коду МКБ-10 выписного МЭСа
определение терапевтической группы
и коэффициента относительной
затратоемкости
По коду операции определение
хирургической группы и
коэффициента относительной
затратоемкости
Стоимость =Базовая ставка*К ксг*К упр*К ур*К скп
Базовая ставка - 23 832 руб.
Поправочные коэффициенты стоимости КСГ
К ксг
К упр
Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ
(затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения)
Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к
повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ
К ур
Коэффициент уровня оказания стационарной помощи
позволяет учесть различия финансирования в зависимости от
уровня МО
К скп
Коэффициент сложности курации пациентов
устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов
(дети до 4 лет, лица старше 75 лет)
Преимущества КСГ
+
• Небольшое число тарифов ( КСГ – 200, на
территории НСО сейчас 14 600 МЭС)
+
• Реальное соотношение затратоемкости случаев, а
не просто исходя из длительности пребывания –
справедливое распределение ограниченных ресурсов
+
• Коэффициенты определены мировым опытом
+
• Разделение операции / консервативное
лечение
+
• Мотивация лечить стационарно реально
«тяжелых» пациентов
Особенности оплаты
• Нет нормирования длительности лечения.
• Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации
более 3 дней.
• Госпитализации до 3 дней включительно расцениваются как
диагностические и будут оплачиваться по 50% стоимости (для
терапевтических групп).
• Все случаи с операциями оплачиваются полностью вне
зависимости от длительности лечения.
• Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано
несколько хирургических вмешательств, оплата
осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий
коэффициент затратности.
• В случае, если затратоемкость хирургической КСГ меньше
затратоемкости терапевтической группы, то оплата
осуществляется по терапевтической группе.