Разработка и внедрение системы оплаты
advertisement
РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПО КЛИНИКОСТАТИСТИЧЕСКИМ ГРУППАМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ Заместитель директора ТФОМС МО Слиденко Ю.В. Июнь 2015 Способы оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара 1 2013 год 2014 год - оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по стандарту медицинской помощи или региональному стандарту медицинской помощи; - оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по стандарту медицинской помощи или схеме ведения пациента. - оплата профильного койко-дня. 2015 год - оплата законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний); - оплата законченного случая лечения на основе клиникопрофильной группе по сверх базовой программе обязательного медицинского страхования; - оплата по клиникостатистическим группам. Тарифное регулирование в системе ОМС (для круглосуточного стационара) 2 В условиях круглосуточного стационара • более 11 тыс.нозологических форм в соответствии с МКБ-10 объединены в стандарты медицинской помощи и схемы ведения пациентов; • утверждено более 700 стандартов медицинской помощи; • более 3110 тарифов законченного случая на основе стандартов медицинской помощи (334) и схем ведения пациентов (2778) (по базовой программе ОМС); • 36 тарифов законченного случая лечения на основе клиникопрофильных групп (по сверх базовой программе ОМС); Для всех медицинских организаций в системе ОМС действуют единые тарифы Количество стандартов медицинской помощи и схем ведения пациентов, используемых медицинскими организациями при реализации Московской областной программы ОМС 3 Наименование профиля Количество схем ведения пациентов Количество стандартов медицинской помощи ВСЕГО Кардиология 60 15 75 Ревматология 17 5 22 Травматология 163 2 165 7 160 167 2 778 334 3 110 … Онкология ВСЕГО 4 Схема ведения пациента № 2.10.508.0 С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С (ГЕНОТИПЫ 1,4) В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ (1-12 НЕД.) Наименование и код в соответствии со схемой ведения пациентов, утвержденной приказом МЗРФ или МЗМО 1.Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: хронический вирусный гепатит С (генотипы 1,4) Код по МКБ-10: В 18.2 Фаза: хроническая Стадия: любая Осложнение: гипертермия; рибавирин-индуцированная анемия; ИФН-индуцированная нейтропения, ИФН-индуцированная тромбоцитопения. Условие оказания: дневной стационар терапевтического профиля Длительность: 84 дня Код Наименование А11.12.009 Прием (осмотр, консультация) врачаинфекциониста первичный Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный Общий осмотр при болезнях печени и желчевыводящих путей Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей Взятие крови из периферической вены А11.05.001 Взятие крови из пальца B01.014.001 B01.047.001 А01.047.002 А01.14.002 А01.14.003 А01.14.004 Частота предостав ления 0,35 Среднее количеств о 84 1 84 1 83 1 84 1 84 1 84 1 4 1 5 Код и наименование услуги в соответствии с номенклатурой услуг в здравоохранении Средняя структура тарифа по Московской областной программе ОМС в 2014 году 5 11,8% ФОТ с начислениями 11 % расходы на текущее содержание медорганизаций медикаменты 64,2% 9,2% 2,9% 0,6% 0,3% прочие материальные запасы продукты питания горюче-смазочные материалы мягкий инвентарь 6 Оплата по стандартам и региональным схемам Основное преимущество: 1. Стоимость определяется затратами на стандарт 2. Врачи придерживаются единообразия в лечении Основные недостатки: 1. Существенно возрастает экономическая неэффективность и затратность, т.к. врач мотивирован не назначать необходимые пациенту виды исследований и услуг, прописанных в МЭС, если частота применения не равна 1,0. 2. Требуется многократное увеличение бюджета отрасли, что не представляется возможным. 3. Врач в крайне сложном положении, не имея финансовой возможности выполнить стандарты и рискуя быть «оштрафованным» 4. Стандарты не успевают за новыми технологиями, консервируя сложившиеся экономические и клинические перегибы 5. Часть стандартов, разрабатываемых, как правило, на академическом уровне, подвергается критике со стороны практических врачей и имеют недоказанную клиническую эффективность Клинико-статистические группы Это группы клинически и экономически однородных стационарных случаев 7 Разнородные пролеченные случаи Базовые диагностические категории КСГ Требования к КСГ 8 Клиническая однородность Экономическая однородность Статистическая репрезентативность Для чего используются КСГ? 9 В качестве метода оплаты стационарной помощи Для классификации случаев лечения в стационаре в клинически однородные группы со сходными характеристиками потребления ресурсов В качестве инструмента для оценки работы больниц и сравнительного анализа, а также для объективного сравнения «объемов производства» и стоимости медицинской помощи Для целей планирования и составления бюджетов больниц Цели внедрения КСГ 10 В стационаре оказывается помощь в случаях, обоснованных тяжестью пациента. Круглосуточное нахождение в стационарах при строгих клинических показаниях Активное использование малоинвазивных (наименее затратных) оперативных вмешательств, развитие амбулаторной хирургии Реальная хирургическая активность Снижение средней продолжительности пребывания на койке Простота планирования (по группам) ОСНОВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ 11 <Письмо> Минздрава России от 15.12.2014 N 11.9/10/29454 "О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (вместе с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования») ИНСТРУКЦИЯ по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев Файл Excel - группировщик Модель КСГ на 2015 год 12 Число групп: 258 ВМП исключена (финансирование по единому рекомендованному тарифу) Используется рабочая версия Номенклатуры медицинских услуг (с дополнительными услугами, см. файл-группировщик) Критерии отнесения случая к конкретным КСГ 13 ОСНОВНЫЕ Диагноз Наличие хирургического вмешательства или другой технологии, являющейся классификационным критерием ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Возраст Пол Тяжесть состояния больного (например, через осложнения и сопутствующие диагнозы – ПОКА РЕДКО) Длительность пребывания Основной алгоритм группировки 14 Случай госпитализации При классификации учитывается основной повод к госпитализации или одна основная операция ДИАГНОЗ ПО МКБ-10 НЕ БЫЛО ОПЕРАЦИЙ КСГ по диагнозу ПРОВЕДЕНА ОПЕРАЦИЯ или иное кодируемое вмешательство (код Номенклатуры) КСГ по диагнозу КСГ по виду вмешатель ства Комбинированная КСГ (диагноз + вмешательство) Расшифровка содержания КСГ по вмешательству (фрагмент) 15 КСГ 65. Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2) A16.18.016 A16.18.018 A16.18.020 A16.18.022 A16.18.023 A16.18.024 A16.18.017 A16.18.003 A16.17.011 A16.17.012 A16.17.013 A16.17.014 A16.17.016 A16.17.017 A16.18.012 Гемиколэктомия правосторонняя Иссечение толстой кишки с анастомозом "конец в бок" Формирование тонкокишечного резервуара Разобщение сращений при спаечной непроходимости Ушивание перфоративного отверстия или дефекта толстой кишки Закрытие толстокишечных свищей Резекция поперечно-ободочной кишки Иссечение толстой кишки с анастомозом "конец в конец" Энтероэнтеростомия Наложение энтеро-энтероанастомоза Ушивание дефекта тонкой кишки Разобщение тонкокишечных свищей Закрытие илеостомы Формирование обходного анастомоза тонкой кишки Формирование обходного анастомоза толстой кишки Экономические параметры при оплате по КСГ 16 Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (БС) - средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный на основе норматива финансового обеспечения, установленного территориальной программой государственных гарантий (средняя стоимость одного случая госпитализации); Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг) – его расчет осуществляется с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены; Поправочные коэффициенты (устанавливаются в субъекте РФ): управленческий коэффициент (КУксг) может устанавливаться и для конкретной КСГ, с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп); коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо) - отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях; коэффициент сложности курации пациента (КСКП) устанавливается в отдельных случаях и учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам. Расчет стоимости случая по КСГ 17 БС- базовая ставка КЗксг- коэффициент затратоемкости ПК- поправочный коэффициент КД- тер. коэффициент дифференциации Поправочный Коэффициент ПК = КУ ксг х КУСмо х КСКП, где КУ ксг- управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации; КУСмо - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент; КСКП - коэффициент сложности курации пациента Основные параметры оплаты 18 Базовая ставка – 27 534 рублей за 1 случай Перечень медицинских организаций по уровням оказания стационарной помощи утвержден Министерством здравоохранения Московской области. Уровень МО Уровень 3 Уровень 2 Уровень 1 Коэффициенты уровня оказания медицинской помощи в среднем (пример) 1,42 1,05 0,89 Коэффициент сложности курации пациента для детей до 4 лет – 1,03; для лиц пожилого возраста старше 80-ти лет – 1,07 Фрагмент таблицы КСГ 19 КСГ Наименование КСГ 1 2 Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения Родоразрешение Кесарево сечение Воспалительные болезни женских половых органов Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов Беременность, закончившаяся абортивным исходом Кровотечение в ранние сроки беременности Искусственное прерывание беременности (аборт) Экстракорпоральное оплодотворение Операции на женских половых органах (уровень 1) Операции на женских половых органах (уровень 2) Операции на женских половых органах (уровень 3) Операции на женских половых органах (уровень 4) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом Послеродовой сепсис Нарушения с вовлечением иммунного механизма Ангионевротический отек, анафилактический шок Язва желудка и двенадцатиперстной кишки 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 КЗ 0.82 0.84 0.97 0.80 0.89 0.77 0.96 0.52 0.46 0.93 0.18 7.97 0.48 0.65 1.06 1.32 0.91 2.60 1.15 0.27 0.93 Потенциальные результаты внедрения КСГ 20 Оплата за случай лечения в соответствии с установленным групповым коэффициентом •Эффективное использование ресурсов •Внедрение новых технологий •Ранняя необоснованная выписка •Избегание ресурсоемких случаев, случаев с низкой оплатой •Сокращение объема помощи •Госпитализация в больницы более высокого уровня больных, не нуждающихся в таком уровне помощи •Искажение (завышение) кодов Прогнозируемые результаты внедрения системы КСГ: 1. Снижение затрат в расчете на 1 пациента 21 Сокращение продолжительности пребывания в стационаре: Оптимизация внутрибольничных потоков пациентов Необоснованное раннее выписывание больных - + Сокращение интенсивности предоставляемой помощи + Исключение оказания услуг без необходимости Использование эффективного комплекса мер/ресурсов (труд/ капитал) + Не предоставление необходимых услуг («урезание») - Отбор пациентов + Специализация на лечении определенных категорий больных Перевод в другие больницы или попытки «избегать» высокозатратных пациентов (отказ от невыгодных больных или снимание сливок) - Прогнозируемые результаты внедрения систем КСГ: 2. Повышение доходов в расчете на одного пациента 22 Изменение методов кодирования Совершенствование кодирования диагнозов и процедур Незаконное перекодирование пациентов (замена на более «дорогой» код) + - Изменение структуры пациентов Повышение качества медицинской помощи с предоставлением всех необходимых услуг + Предоставление услуг, которое ведет к отнесению пациентов к более высокооплачиваемым КСГ (манипуляция кодами/ предоставление ненужных лечебных услуг) - Результаты внедрения систем КСГ: 3. Рост численности пациентов 23 Изменение правил госпитализации Сокращение времени ожидания госпитализации + Разделение эпизодов медицинской помощи на многократные случаи госпитализации Госпитализация больных для оказания ненужных медицинских услуг (вынужденный спрос, искусственно создаваемый поставщиком) - Улучшение репутации больниц Повышение качества услуг + Создание системы индикаторов качества по конечному результату с выходом на рейтиногование медицинских организаций + Особенности оплаты и экспертизы 24 • Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации более 3 дней. • Госпитализации до 3 дней включительно расцениваются как диагностические, либо как прерванный случай и оплачиваются 50% стоимости (для терапевтических групп). • Все случаи с операциями оплачиваются полностью вне зависимости от длительности лечения. • Учет согласованных объемов медицинской помощи сохраняется. • Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основе порядков, стандартов и клинических рекомендаций оказания медицинской помощи в соответствии критериями оценки качества по профилям медицинской деятельности, разработанных МЗ РФ. Мероприятия по контролю качества медицинской помощи при внедрении КСГ 25 •Выборочный контроль качества оказания медицинской помощи, в т.ч. •Обоснованности госпитализаций •Сроков лечения •Обоснованности кодирования •Поводы для контроля: •Изменение структуры госпитализаций (например, повышение числа случаев с более высоким ВК) •Дополнительные дефекты оказания медицинской помощи, например: •Неверное кодирование •Необоснованное отнесение к КСГ с более высоким ВК В перспективе актуализация Приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 Мероприятия по управлению качеством: зарубежный опыт 26 •Препятствующие ухудшению качества •Отказ в оплате или сниженная оплата повторных госпитализаций в короткие сроки после выписки •Установление минимальных сроков лечения •Медицинский аудит •Стимулирующие улучшение качества •Дополнительная оплата больницам, достигшим установленных уровней качества •Отказ или снижение оплаты при развитии ятрогенных осложнений Первые итоги внедрения КСГ (опыт коллег из других регионов) 27 Никто из медицинских организаций не потерял более 10% от среднемесячного финансирования Уровень госпитализации не вырос!!! Более 50% всех счетов формируется по топ-18 КСГ Сформирован рейтинг медицинских организаций по средней тяжести случая Московская область Подготовительная работа 28 С 01.06.2014 введен учет операций, интерфейс стоит во всех медицинских организациях. Оплата стационарной помощи по КСГ определена как основной метод в ТПГГ на 2015 год. Проведены семинары с медицинскими организациями. Подготовлено программное обеспечение для планирования Московская область 29 Оплата в 2015 году (начало года) За законченные случаи лечения в рамках согласованных объемов (тариф за законченный) Оплата в 2015 году (конец года) За законченные случаи лечения в рамках клиникостатистической группы В заключение 30 • Совершенной системы оплаты медицинской помощи НЕ СУЩЕСТВУЕТ! • Способы оплаты должны меняться с изменением условий (акцента политики) • Система оплаты должна отвечать поставленным целям и соответствовать стартовой позиции • Постепенная реализация необходима, чтобы дать время медицинским организациям «созреть»
