Заявление о переоформлении разрешения на выбросы вредных

Директору департамента охраны
окружающей среды
и природопользования
Ярославской области
(на бланке заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении разрешения на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух стационарных источников объектов
хозяйственной и иной деятельности, не подлежащих федеральному
государственному экологическому надзору
Прошу
переоформить
разрешение
на
выбросы
вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарных источников
объектов хозяйственной и иной деятельности, не подлежащих федеральному
государственному экологическому надзору (регистрационный номер и дата
выдачи разрешения на выбросы) в связи с ____________________________
______________________________________________________________.
(указывается причина переоформления)
Полное и сокращенное наименование заявителя _________________
_________________________________________________________________.
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и
его паспортные данные)
Юридический адрес: __________________________________________.
Почтовый адрес:_____________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):____________.
Код причины постановки на учет (КПП) - для юридического лица:___.
Контактные телефоны, факс и
адрес электронной почты:
_________________________________________________________________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
________________________ ___________________ __________________
(должность руководителя)
(подпись)
М.П.
(расшифровка подписи)