АНКЕТА «Знай своего клиента

АНКЕТА «Знай своего клиента» физического лица
1. Фамилия, имя и отчество (при
наличии последнего):
2.
3.
4.
5.
Дата рождения:
Место рождения:
СНИЛС
Адрес места жительства
(регистрации):
6. Адрес пребывания (фактического
места жительства):
7. Адрес для почтовых сообщений
 совпадает с адресом места жительства (регистрации)
 совпадает с адресом места жительства (регистрации)
 совпадает с адресом пребывания (фактического места
жительства)
8. Адрес электронной почты:1
9. Домашний телефон:
10. Мобильный телефон:
11. Являетесь ли Вы публичным должностным лицом, (ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ), его супругом(ой),
близким родственником или действует ли от имени или к выгоде указанных лиц:
НЕТ
ДА (необходимо заполнить сведения ниже):
7.1 Укажите степень
Иностранным (ИПДЛ);
родства или статус:
Супругом(ой) ИПДЛ или близким родственником;
Международным (МПДЛ);
Супругом(ой) МПДЛ или близким родственником;
Российским (РПДЛ);
Супругом(ой) РПДЛ или близким родственником;
Лицом, которое действует и/или планирует осуществлять
операции от имени или по поручению публичных должностных лиц
(ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ) и/или их супругов, близких родственников.
7.2 Должность физического лица, наименование и адрес его работодателя:
ДА
НЕТ
13. Укажите цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком
(цели открытия счета/вклада):
Расчётно-кассовое обслуживание;
Кредитование;
Осуществление расчетов с использованием платежной карты;
Иное (указать):
Сохранение и накопление денежных средств (вклад);
14. Укажите источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества
(возможно указание нескольких вариантов):
Личные сбережения;
Займ;
Дивиденды;
Средства от продажи недвижимости/транспортного
Заработная плата, социальные выплаты; средства;
Иное (указать):
Наследство;
12. Имеется ли у Вас выгодоприобретатель?:
(При наличии выгодоприобретателей, необходимо дополнительно заполнить Анкету выгодоприобретателя по форме Банка)
Данный адрес электронной почты может быть использован Банком для направления Клиенту уведомления о каждой
совершенной операции с использованием Системы ДБО (при условии внедрения соответствующей технологии).
1
(ФИО полностью)
Подпись
15. Цели финансово-хозяйственной деятельности:
Как физическое лицо финансово-хозяйственную деятельность осуществлять не планирую;
Иное:
16. Имеются ли у Вас сведения о деловой репутации?
(При наличии сведений о деловой репутации, необходимо предоставить)
Как физическое лицо, не осуществляющее финансово-хозяйственную деятельность, документов о
деловой репутации не имею;
Иное:
17. Укажите информацию о своем финансовом положении:
Имеется постоянный источник доходов;
Отсутствует постоянный источник доходов;
Иное (указать):
18. Являетесь ли Вы лицом, на которое распространяется законодательство иностранного
государства о налогообложении иностранных счетов (иностранным налогоплательщиком)?
В соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 № 173-ФЗ, а так же иными нормативными и
разъяснительными документами иностранными налогоплательщиками являются физические лица
(индивидуальные предприниматели) при:
 Наличии иностранного гражданства (кроме граждан Республики Беларусь и Республики Казахстан), в
том числе и гражданства РФ одновременно с гражданством другого государства;
 Наличии вида на жительство в иностранном государстве;
 Наличии обязанности по уплате налогов иностранному государству (например, наличие недвижимости
(собственности) в иностранном государстве);
 Наличии статуса налогового резидента иностранного государства, т.е. нахождение физического лица на
территории этого государства не менее срока, установленного законодательством иностранного
государства для признания налогоплательщиком – резидентом иностранного государства;
 Наличии адреса регистрации, почтового адреса, телефонного номера в иностранном государстве.
НЕТ
ДА (заполните поля ниже):
В случае если Вы являетесь иностранным налогоплательщиком, просим указать
налогоплательщиком какого государства (каких государств) Вы являетесь и заполнить
Согласие на передачу информации иностранному налоговому органу/иностранным
налоговым
агентам/уполномоченным
иностранным
налоговым
органам
вышеуказанных(ого) государств(а) и:
(указать государство (государства))
Согласны ли Вы на передачу информации для удержания иностранных
налогов и сборов в порядке, установленном Федеральным законом от
28.06.2014 №173-ФЗ. Обращаем Ваше внимание, что в случае отказа
предоставления согласия, Банк имеет право отказать вам в открытии счета, в
проведении операций в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014
№173-ФЗ.
ДА*
НЕТ
*
В случае, если Вы являетесь иностранным налогоплательщиком США и согласны на передачу данных налоговому органу/иностранным
налоговым агентам/уполномоченным иностранным налоговым органам США, то просим Вас в соответствии с законом США от 18.03.2010
«О налогообложении иностранных счетов» FATCA предоставить сертификат, разработанный налоговой службой США.
Достоверность и полноту сведений, отраженных в настоящей Анкете на момент предоставления
в Банк, подтверждаю. В случае изменения указанных сведений обязуюсь своевременно
уведомить об этом КБ «ИНТЕРКОММЕРЦ» (ООО) с предоставлением соответствующих
документов.
(ФИО)
(подпись)
Анкета получена от Клиента:
(дата получения)
Должность сотрудника Банка
Подпись
ФИО сотрудника Банка