Приложение № 4 Коммерческий Банк «ИНТЕРКОММЕРЦ

Приложение № 4
Коммерческий Банк
«ИНТЕРКОММЕРЦ
(общество с ограниченной ответственностью)
к приказу от 29.09.2014 №1364
АНКЕТА «Знай своего клиента» физического лица
(все поля обязательны к заполнению)
Фамилия, имя и отчество
(если имеется)
1. Являетесь ли Вы:
 иностранным публичным должностным лицом
ДА
НЕТ
 должностным лицом публичных международных организаций
ДА
НЕТ
 лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации
ДА
НЕТ
 лицом, замещающим (занимающим) должность члена Совета директоров Центрального
банка Российской Федерации
ДА
НЕТ
 лицом, замещающим (занимающим) должность федеральной государственной службы,
назначение на которую и освобождение от которой осуществляется Президентом
Российской Федерации или Правительством Российской Федерации
ДА
НЕТ
 лицом, замещающим (занимающим) должность в Центральном банке Российской
Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской
ДА
НЕТ
Федерацией на основании федеральных законов, включенную в перечни должностей,
определяемые Президентом Российской Федерации
В случае, если на какой либо из вышеуказанных вопросов Вы ответили утвердительно:
Укажите должность и учреждение/место службы ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Укажите источник происхождения Ваших денежных средств или иного имущества ________________________
________________________________________________________________________________________________
2. Являетесь ли Вы:
 родственником иностранного публичного должностного лица (супруг(а), близкий
родственник (родственник по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети,
дедушки, бабушки и внуки), полнородный или неполнородный (имеющие общих отца или
мать) брат, сестра, усыновитель и усыновленный)
ДА
НЕТ
 лицом, которое действует и/или планирует осуществлять операции от имени иностранных
ДА
НЕТ
публичных должностных лиц и/или их родственников
В случае, если на какой либо из вышеуказанных вопросов Вы ответили утвердительно:
Укажите ФИО, должность и учреждение/место службы, родственную принадлежность к Вам иностранного
публичного должностного лица __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3. Являетесь ли Вы:
 иностранным налогоплательщиком 1
ДА
НЕТ
В случае если Вы являетесь иностранным налогоплательщиком, просим указать налогоплательщиком какого
В соответствии с действующим законодательством к иностранным налогоплательщикам относятся:
 физические лица – иностранные граждане;
 физические лица – граждане Российской Федерации, имеющие одновременно с гражданством Российской
Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государства - члена Таможенного
союза);
 физические лица – граждане Российской Федерации, имеющие вид на жительство в иностранном государстве;
 физические лица, у которых имеется обязанность по уплате налогов иностранному государству (например, наличие
недвижимости в иностранном государстве);
 физические лица – налоговые резиденты иностранного государства.
1
1
государства (каких государств) Вы являетесь:_________________________________________________________
(указать государство (государства))
В соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых
операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской
Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений
законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 173-ФЗ) клиент - иностранный
налогоплательщик дает КБ «ИНТЕРКОММЕРЦ» (ООО) (далее – Банк) свое согласие на передачу иностранному
налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым
органом _________________________________________________________________________________________
(указать государство (государства))
на удержание иностранных налогов и сборов в порядке, установленном действующим законодательством,
следующей информации:
 персональных данных (любой информации, относящейся к прямо или косвенно определенному или
определяемому физическому лицу);
 о счетах и вкладах клиента - иностранного налогоплательщика;
 об операциях клиента - иностранного налогоплательщика.
Клиент - иностранный налогоплательщик осведомлен, что на основании п. 6 ст. 2 Федерального закона
№ 173-ФЗ настоящее согласие Банку является одновременно согласием на передачу вышеуказанной
информации в Центральный банк РФ, Росфинмониторинг и Федеральную налоговую службу РФ.
«___» ________________ 20____ г. ________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись клиента – иностранного налогоплательщика)
4. Имеется ли у Вас:
 выгодоприобретатель
ДА
НЕТ
 бенефициарный владелец2
ДА
НЕТ
В случае если на какой либо из вышеуказанных вопросов Вы ответили утвердительно, заполните
дополнительно Анкету выгодоприобретателя и/или Опросный лист по установлению бенефициарных
владельцев.
______________________________
подпись
«___» ________________ 20____ г.
_________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись клиента)
Бенефициарный владелец - в целях Закона № 115-ФЗ физическое лицо, которое в конечном счете прямо или
косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
2
2