Сведения о клиенте — физическом лице

Приложение 1 к Приказу № 727 от 25.12.2015 г.
Сведения о Клиенте – физическом лице
Все поля обязательны для заполнения!
1.
Сведения о Клиенте
ФИО (полностью)
Дата рождения
Место рождения
Контактная информация (например,
номер телефона, факса, адрес
электронной почты, почтовый
адрес)
ИНН (при наличии)
Страховой номер индивидуального
лицевого счета застрахованного
лица в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС)
(при наличии)
Сведения о бенефициарных владельцах1 Клиента
(заполняется в случае, если БВ является иное лицо)
o Бенефициарным владельцем является:
ФИО
Дата и
Сведения о
Адрес места
(полностью)
место
документе,
жительства
и ИНН (при
рождения удостоверяющ (регистрации)
наличии)
ем личность
или места
(серия, номер, пребывания
кем и когда
выдан)
2.
Данные
миграционной
карты
Данные
документа,
подтверждаю
щего право
пребывания
на
пребывание в
РФ
Основания для
признания
физического
лица
бенефициарным
владельцем
3.
o
o
Сведения о выгодоприобретателях2 Клиента
Выгодоприобретатель отсутствует
Выгодоприобретателем является ______________________________________________________________
(перечисляются выгодоприобретатели и заполняется анкета выгодоприобретателя юридического или
физического лица по форме Банка, которая расположена на сайте www. mteb.ru. Также форму анкеты
можно получить в подразделении Банка).
4.
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом или состоите в родстве с таким
лицом?
Нет
Да (отметьте соответствующий вариант и предоставьте подтверждающий документ)
I.
я являюсь лицом, на которого возложено или было возложено ранее (с момента сложения
полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций, а именно:
 Главой государства (в т.ч. правящие королевские династия) или правительства,
 Министром, его заместителем или помощником,
 Высшим правительственным чиновником,
 Должностным лицом судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный,
конституционный суд), на решение которых не подается апелляции,
 Государственным прокурором и его заместителем,
 Высшим военным чиновником,
 Руководителем и членом Советов директоров Национальных Банков,
 Послом,
 Руководителем государственной корпорации,
 Членом Парламента или иного законодательного органа.
o
o
Бенефициарный владелец (БВ) это физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность
контролировать действия клиента. Бенефициарным владельцем клиента – физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если имеются
основания полагать, что БВ является иное лицо.
2
Выгодоприобретатель (ВП) - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения,
комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом лица (ст. 3 Федеральный закон от
07.08.2001 N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма").
Выгодоприобретателем по договору комиссии является комитент, по агентскому договору - принципал, по договору поручения - доверитель, по
договору доверительного управления имуществом - учредитель управления. ВП также является третье лицо, за которое осуществлен платеж)
1
Приложение 1 к Приказу № 727 от 25.12.2015 г.
я являюсь лицом, облеченным общественным доверием, в частности:

Руководителем, заместителем руководителя международных организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК,
Олимпийский комитет, Всемирный банк и т.д.), Членом Европарламента,

Руководителем и членом международных судебных организаций (суд по правам человека,
Гаагский трибунал и др.)
II. Являетесь ли Вы супругом (ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей или
нисходящей линии (матерью, отцом, сыном, дочерью, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным и
неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным
или действуете от имени лиц, указанных в п. I?
 Да (укажите степень родства или статус (супруг или супруга) и представьте подтверждающий
документ) ________________
 Нет
5.
Являетесь ли Вы
Лицом, замещающим (занимающим) должности, назначение на которые и освобождение от которых
осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ:
 лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации,
 лицом, занимающим должность члена Совета директоров Банка России,
 лицом, занимающим должности федеральной государственной службы.
Лицом, занимающим должность, включенную в перечень должностей, определяемых Президентом РФ:
 лицом, занимающим должности в Банке России,
 лицом, занимающим должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных
РФ на основании федеральных законов.

Должностным лицом публичной международной организации.

Не являюсь, перечисленными выше лицами
5.1. Являетесь ли Вы супругом (ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей или
нисходящей линии (матерью, отцом, сыном, дочерью, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным и
неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным или
действуете от имени лиц, указанных выше?


6.
Да (укажите степень родства или статус (супруг или супруга) и представьте подтверждающий
документ) ________________________
Нет
Являетесь ли Вы лицом, на которое распространяется законодательство иностранного государства о
налогооблажении иностранных счетов в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 г. № 173-ФЗ?
(критерии отнесения Клиента к категории иностранного налогоплательщика размещены на сайте www.mteb.ru)
 нет
 да, я являюсь (следует отметить вариант, приведенный ниже и заполнить Приложение 1):
1) гражданином РФ, имеющим одновременно с гражданством РФ гражданство иностранного государства
(за исключением гражданства государства – члена Таможенного союза):
 США*
 иного государства (указать какого) ______________________________________
2) гражданином Российской Федерации, имеющим вид на жительство в иностранном государстве:
 США*
 в ином государстве (указать в каком) ______________________________________
3) иностранным гражданином
 США*
 иного государства (указать какого) ______________________________________
*Если вы являетесь гражданином США, либо гражданином РФ, имеющим одновременно
гражданство США, либо гражданином РФ, имеющим вид на жительство США, то Вам необходимо
предоставить документы (информацию), идентифицирующие Вас, в качестве иностранного
налогоплательщика
 форму W-9 либо W-8
 иной документ____________________________________________________________________________
Приложение 1 к Приказу № 727 от 25.12.2015 г.
7. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком 3








Размещение средств в депозит
Расчетно-кассовое обслуживание
Банковские карты
Аренда индивидуального банковского сейфа
Получение кредита
Осуществление операций с ценными бумагами
Все операции перечисленные выше
Иное (указать) _____________________________
8. Цели финансово-хозяйственной деятельности


Финансово – хозяйственная деятельность отсутствует
Иное (указать) _______________________
9. Финансовое положение



Среднее
Выше среднего
Банкрот
10. Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества
Заработная плата /пенсии/стипендии/социальные выплаты
Дивиденды
Полученные кредиты/займы
o от юридических лиц
o от физических лиц

Иные источники
o сдача в аренду имущества
o продажа имущества
o продажа ценных бумаг
o иное (указать)_________________________________

Поступления от родственников (указать степень родства) _____

Иное (указать) _________________________________________



Подпись Клиента _________________________
Дата _____________________
11. Сведения о деловой репутации
(заполняется сотрудником Банка)



положительная
отсутствует
иное (указать) ________________________________________
Сотрудник Банка _____________________________ (подпись, должность, ФИО)
3
Получение сведений, перечисленных в п. 7-11, обусловлено требованиями п.1.1. Федерального закона от 08.06.2015 г. N 140-ФЗ
Приложение 1 к Приказу № 727 от 25.12.2015 г.
Приложение 1
Согласие Клиента физического лица – иностранного налогоплательщика4
на передачу информации в иностранный налоговый орган5
г. _______________________
«_____» ________ 20 ____г.
Я, ____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата и место рождения)
№
__________________________,
______________________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
паспорт
выдан
даю согласие ПАО «Межтопэнергобанк» (далее – Банк) на передачу информации в соответствии с
Федеральным законом от 28.06.2014 г. № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых
операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в кодекс
Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу
отдельных положений законодательных актов Российской Федерации»:
иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам,
уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (в т.ч. в соответствии с
соглашением, заключенным Банком с налоговой службой США (IRS) в соответствии с Закона
США «О налогообложении иностранных счетов» (FATCA)),
- в Центральный банк Российской Федерации,
- в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции
по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансированию терроризма,
- в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в
области налогов и сборов
в порядке и объеме не противоречащим законодательству РФ.
Клиент
____________________________________ (ФИО)
____________________________ (подпись)
4
Иностранный налогоплательщик - лицо, на которое распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных
счетов.
5
В случае отказа в предоставлении настоящего Согласия Банк вправе принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в пользу
или по поручению указанного клиента по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и (или) в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 28.06.2014 г. № 173-ФЗ, расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг,
уведомив клиента о принятом решении не позднее дня, следующего за днем принятия решения.