Заявление на комплексное банковское обслуживание

ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК»
ФОРМА 710
1.1.Вариант при личном обращении клиента в офис Банка
ЗАЯВЛЕНИЕ № _______________
(номер присваивается Банком в автоматическом порядке)
НА КОМПЛЕКСНОЕ БАНКОВСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
Указать:
- фамилию, имя, отчество (при
наличии)
- гражданство
Я,
- наименование и реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность
Строки,
помеченные
*,
заполняются в соответствии с
документами, представленными
иностранными
гражданами
(нерезидентами) или лицами без
гражданства
Название документа:
Серия:
Номер:
Гражданин (ка)
Дата выдачи документа:
Наименование органа, выдавшего документ:
Код подразделения (при наличии):
*Номер миграционной карты:
*Дата начала срока пребывания в стране:
.
.
*Дата окончания срока пребывания в стране:
г.
.
.
г.
*Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина
или лица без гражданства на пребывание (проживание) в
Российской Федерации:
*Серия (если имеется):
*Номер:
*Дата начала срока пребывания в стране:
.
*Дата окончания срока пребывания в стране:
- дату рождения
- место рождения
- адрес места регистрации
.
.
- ИНН (при наличии)
Способы связи
Город/
населенный
пункт
Улица
Дом
Индекс
Регион
Город/
населенный
пункт
Улица
Мобильный тел.
Дом
+
(
Дополнительная информация
□,
что
Кварт
ира
Район
E-mail
Не подтверждаю
г.
Район
Кодовое слово
□
.
Регион
Рабочий тел.
Домашний тел.
Подтверждаю
.
г.
г.
Индекс
адрес
фактического
проживания/получения
корреспонденции (заполняется в
случае
отличия
от
адреса
регистрации)
.
Кварт
ира
)
ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК»
o
o
o
o
o
o
o
ФОРМА 710
Бенефициарный владелец1 отсутствует
Выгодоприобретатель2 отсутствует
не являюсь иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ) и не состою в родстве с таким лицом
не являюсь супругом (ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (матерью, отцом, сыном, дочерью,
дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным) и
не действую от их имени
не являюсь должностным лицом публичных международных организаций; лицом, замещающим (занимающим) государственные должности РФ; лицом,
занимающим должность члена Совета директоров Банка России; лицом, занимающим должности федеральной государственной службы, назначение на
которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ; лицом, занимающим должности в Банке России; лицом,
занимающим должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в
перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
не являюсь супругом (ой), близким родственником указанных в предыдущем пункте лиц и не действую от их имени.
Не являюсь лицом, на которое распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Если выбирается информация «Не подтверждаю», то заполняются «Сведения о Клиенте – физическом лице».
Подписывая настоящее заявление, присоединяюсь в порядке ст. 428 ГК РФ к «Условиям комплексного
банковского обслуживания физических лиц ПАО «Межтопэнергобанк» (далее – Условия), «Комплексной
информации о тарифах и ставках ПАО «Межтопэнергобанк» (далее – Тарифы), «Операционным правилам работы с
клиентами» (далее – Операционные правила), с которыми ознакомлен и согласен.
С даты получения Банком настоящего заявления, ранее заключенные договоры на услуги, входящие в
комплексное обслуживание прошу считать действующими в редакции вышеуказанных Условий, за исключением
случаев, предусмотренных Условиями (в частности, договоры вклада, аренды банковского сейфа). Выражаю
согласие на дальнейшее обслуживание в рамках Условий, которые обязуюсь выполнять.
На предоставление мне рекламы и иных информационных сообщений об услугах ПАО «Межтопэнергобанк»
(включая информацию о новых услугах, тарифах, ставках) и другой информации посредством использования
телефонной (в т.ч. SMS-информирование), факсимильной, электронной (в т.ч. с использованием сети Интернет) и
иных видов связи, а также на обработку банком всех моих персональных данных в течение всего срока действия
договора (перечень действий - п. 3 ч. 1 ст. 3 Закона «О персональных данных» № 152-ФЗ), в том числе как
автоматизированную, так и неавтоматизированную, в указанных целях (ст. 15 Закона № 152-ФЗ).
 согласен
 не согласен
КЛИЕНТ
ПОДПИСЬ
ИНИЦИАЛЫ,ФАМИЛИЯ
ДАТА
Настоящим заявляю, удостоверяя своей подписью на данном Заявлении, что с Условиями, а также Тарифами и
Операционными правилами, действующими на дату подачи заявления, а также с порядком внесения изменений и
дополнений в данные документы ознакомлен (а) и полностью согласен (а), содержание документов понимаю и
обязуюсь их неукоснительно выполнять.
Уведомлен (а) и согласен (а) со способами доведения до моего сведения информации об Условиях, Тарифах,
Операционных правилах, в том числе путем размещения на web-сайте Банка www.mteb.ru и информационных
стендах в офисах Банка. Заверяю о наличии у меня возможности ознакомления с актуальными редакциями
указанных документов.
КЛИЕНТ
ПОДПИСЬ
ИНИЦИАЛЫ,ФАМИЛИЯ
ДАТА
ДЛЯ ОТМЕТОК БАНКА
1
2
Бенефициарный владелец это физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента
Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при
проведении операций с денежными средствами и иным имуществом лица (ст. 3 Федеральный закон от 07.08.2001 N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию терроризма").(ВП является комитент - по договору комиссии, принципал - по агентскому договору, доверитель - по договору поручения, учредитель
управления - по договору доверительного управления имуществом, а также третье лицо, за которое осуществлен платеж)
ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК»
ФОРМА 710
Заявление принято. Идентификация клиента проведена, подпись выполнена клиентом собственноручно.
Сотрудник Банка _________________________ ________________
(фамилия, инициалы)
(подпись)
______________________________
(Дата и время приема)
1.2. Вариант при подаче Заявления через ДБО
ДЛЯ ОТМЕТОК БАНКА
Заявление принято. Аналог собственноручной подписи проверен.
Сотрудник Банка _________________________ ________________ ______________________________
(фамилия, инициалы)
(подпись)
(Дата и время приема)