г.Озерска

Форма № 12
Заявление принято
“
”
Запись акта об установлении
отцовства
г.
регистрационный №
№
от “
”
г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа
от
г.Озерска
Сидорова Михаила Андреевича
фамилия, имя, отчество отца
и
Белоусовой Веры Николаевны
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент
рождения ребенка)
Я,
Сидоров Михаил Андреевич
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
Белоусовой Марины Михайловны
,
фамилия, имя, отчество ребенка
11 ” января
2012 г.
г.Озерск Челябинской области
родившегося “
место рождения ребенка
у
Белоусовой Веры Николаевны
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я,
Белоусова Вера Николаевна
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка
Белоусовой Марины Михайловны
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что
Сидоров Михаил Андреевич
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
отец
мать
1.
Фамилия, имя, отчество
Сидоров Михаил
Андреевич
2.
Дата рождения
“ 23 ” сентября
3.
Место рождения
4.
Гражданство
5.
Национальность
Белоусова Вера
Николаевна
1981 г. “ 30 ”
г.Челябинск
гражданин России
дукабря
1984 г.
г.Челябинск
гражданка России
(графа заполняется по желанию
заявителя)
6.
Место жительства
г.Озерск, ул.Победа д.4
кв.12
г.Озерск, ул.Гайдара д.24
кв.42
Документ, удостоверяющий личность
7.
паспорт
паспорт
наименование документа
наименование документа
серия 7502
№ 568932
УВД г.Озерска
Челябинской области
серия 7502 № 895436
УВД г.Озерска
Челябинской области
наименование органа,
выдавшего документ
“ 22 ”
апреля
наименование органа,
выдавшего документ
2001 г. “ 13 ”
июня
Реквизиты записи акта о заключе- запись акта о заключении брака
нии брака
(графа заполняется в случае вступления №
от “
”
8.
матери ребенка в брак с его отцом после
рождения ребенка)
2004 г.
г.
наименование органа ЗАГСа
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии Сидорова
имени
отчества
Марина
Михайловна
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка
отдел ЗАГС г.Озерска
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “
подпись отца
“
” Дата подачи
”
г., а/з №
подпись матери
г.
Я,
,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся “
“
”
”
г., согласен на установление отцовства.*
г.
подпись
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица,
достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.