от и ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

Форма № 12
утверждена Постановлением
Правительства РФ
от 31.10.1998 г. № 1274
Заявление принято
«______» __________ ______ г.
регистрационный № _______
___________________________
Запись акта об установлении отцовства
№ ____________ от «________» ______________ _________г.
подпись должностного лица, принявшего заявление
В отдел ЗАГСа
Кировского района городского округа
Самара управления ЗАГС Самарской области
Абрамова Ильи Анатольевича
от
фамилия, имя, отчество отца
и
Сомовой Ирины Николаевны
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)
Я,
Абрамов Илья Анатольевич
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
Сомова Владимира Петровича
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося «18» сентября 2007 г.
в городе Самара
место рождения ребенка
у
Сомовой Ирины Николаевны
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я,
Сомова Ирина Николаевна
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка
Сомова Владимира Петровича
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что
Абрамов Илья Анатольевич
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Место рождения
отец
Абрамов Илья Анатольевич
«17» августа 1982 г.
Куйбышевская область,
г. Новокуйбышевск
4. Гражданство
России
5. Национальность
______
мать
Сомова Ирина Николаевна
«17» августа 1982 г.
Куйбышевская область,
г. Новокуйбышевск
России
_______
(графа заполняется
по желанию заявителя)
6. Место жительства
Россия, Самарская область,
Россия, Самарская область,
г. Новокуйбышевск, улица Ворошило- г. Самара, ул. Георгия Димитрова,
ва, д. 121, кв. 34
д. 131, кв. 86
7. Документ, удостоверяющий
личность
паспорт
паспорт
наименование документа
серия 3604 № 987444
отделение УФМС России
наименование документа
серия 3606 № 964744
ОВД Кировского района
наименование органа, выдавшего документ
по Самарской области
в г. Новокуйбышевске
06.12.2008
8. Реквизиты записи акта о
заключении брака
(графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка)
наименование органа, выдавшего документ
г. Самары
01.06.2004
запись акта о заключении брака №
от «
»
г.
наименование органа ЗАГСа
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии
Абрамов
имени
Владимир
отчества
Ильич
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка Отдел ЗАГС Кировского района городского округа Самара управления ЗАГС Самарской области
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации «21» октября 2007 г., а/з № 1987
подпись отца
подпись матери
«____» _______________ ________г.
Я,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся «______» _____________ __________г., согласен на установление отцовства*.
«____» _______________ ________г.
подпись
_______________________
*Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.