На правах рукописи ДЕЛИБАЛТОВ КОНСТАНТИН ИВАНОВИЧ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННОГО
advertisement
На правах рукописи ДЕЛИБАЛТОВ КОНСТАНТИН ИВАНОВИЧ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Вафин Альберт Закирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович доктор медицинских наук, профессор Шапошников Александр Васильевич Ведущая организация: Защита состоится заседании Кубанский государственный медицинский университет «____»______________2011 г. в ______ часов на диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «______»________________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01 доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В абдоминальной хирургии много нерешенных проблем, но можно с уверенностью сказать, что одной из наиболее сложных из них является лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков. Хирургические вмешательства при этой патологии в большинстве своем сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов (Гальперин Э.И. и соавт., 2010; Чернышев В.Н. и соавт., 2004). В хирургии желчевыводяших путей, и прежде всего желчнокаменной болезни, в настоящее время четко обозначилась проблема резкого увеличения частоты ятрогенного повреждения гепатикохоледоха. Ежедневно количество таких повреждений увеличивается, при открытой холецистэктомии их частота составляет 0,1 - 0,5%, после лапароскопической 0,3 - 3,0% и после резекции желудка - 0,14%. Рубцовые стриктуры после повторных операций на желчных путях развиваются в отдаленном периоде у 20 - 30% больных (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006). В связи с чем еще более актуальной стала проблема диагностики и лечения этой патологии. Сегодня один из реальных путей улучшения результатов лечения ятрогенного повреждения желчных протоков это своевременная их диагностика при первой операции, так как до 90% травм остаются незамеченными. Разработанные методы лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков при их своевременном и правильном использовании позволяют у большинства больных добиться хороших результатов, хотя послеоперационные осложнения достигают 48,7% (В.Н.Чернышев, В.Е. Романов, 2004). Наиболее частыми осложнениями являются несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза, затек желчи в поддиафрагмальное пространство и абсцедирование, гемобилия, перитонит с послеоперационной летальностью 18 - 20%. Рецидив стриктуры возникает в 35% случаев, в 9,2% на фоне хронического холангита развиваются билиарный цирроз печени и портальная 3 гипертензия, приводящие к инвалидизации (Борисов А. Е. и соавт., 2003; Миронов В.И., 2008). Приведенные данные позволяют считать поиск и разработку оптимального диагностического алгоритма и хирургической тактики для улучшения результатов лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения совершенствования внепеченочных своевременной желчных диагностики, протоков лечебной путем тактики и хирургического лечения. Задачи исследования: 1. Систематизировать статистический материал клиники по ятрогенному повреждению внепеченочных желчных протоков, определить его частоту в лечебных учреждениях края. 2. Дать оценку общеклиническим и специальным методам исследований – эндоскопическим, УЗИ, рентгенологическим, компьютерной и магнитнорезонансной томографии в диагностике ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков. 3. Разработать рациональную диагностическую и оптимальную хирургическую тактику при ятрогенном повреждении внепеченочных желчных протоков. 4. Дать клиническую оценку непосредственным и отдаленным результатам применения разработанных методов диагностики и хирургического лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков. Научная новизна. Впервые дана количественная оценка частоты ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков в ЛПУ Ставропольского края за последние два десятилетия. Разработан рациональный диагностический алгоритм на основе применения современных биохимических и специальных рентгенологических, 4 эндоскопических и ультразвуковых исследований желчных путей, компьютерной и магнитно-резонансной томографии печени. Разработаны рациональная лечебная тактика и оптимальные методы оперативного лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков в зависимости от вида повреждения и сроков диагностики. На основе изучения и оценки результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения желчных протоков впервые определена оптимальная лечебная тактика в зависимости от сроков диагностики и характера повреждения, объема и метода хирургического вмешательства. Практическая значимость. Результаты исследования имеют существенное значение для хирургов и практического здравоохранения. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков является наиболее тяжелым осложнением билиарной хирургии, зависящим от уровня подготовки хирургов и требующим своевременного применения сложных современных методов диагностики и оперативного лечения. Разработанный автором и внедренный им в клиническую практику диагностический алгоритм позволяет при минимальных ценность экономических используемых затратах методов повысить исследований диагностическую и своевременно диагностировать характер осложнений. Хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчных протоков при интраоперационной диагностике является более результативным и щадящим, позволяет существенно улучшить исходы лечения. Ранняя диагностика, интенсивная предоперационная подготовка и раннее восстановление желчных протоков позволяют добиться хороших результатов лечения. Если это невозможно в ЛПУ, в котором произошло ятрогенное повреждение гепатикохоледоха, больные нуждаются в переводе в специализированные лечебные учреждения. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Ятрогенные подразделять по повреждения срокам их желчных диагностики 5 на протоков «свежие» рационально и поздно диагностированные. Такое подразделение ятрогенного повреждения позволяет разработать эффективные методы диагностики и применять оптимальную лечебную тактику. 2. Основным отличием «свежего» ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков от стриктуры внепеченочных желчных протоков является отсутствие выраженного рубцового поражения тканей поврежденного протока, поэтому лечение ятрогенной гепатикохоледоха непосредственно после интраоперационной травмы диагностики существенно снижает риск стриктуры наложенного анастомоза. лечения стриктуры гепатикохоледоха, диагностированного в поздние сроки, при выраженной 3. Метод этапного интенсивного желтухе и холангите снижает риск тяжелых послеоперационных осложнений. 4. лечения Строгое соблюдение разработанных принципов оперативного ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков, применение гепатикоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки, транспеченочного дренирования по показаниям позволяет эффективно предупреждать послеоперационные осложнения и рецидив стриктуры. Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделений торакальной и гнойной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Итоговые материалы исследования используются на кафедре хирургических болезней № 1 в лекциях и на практических занятиях по хирургии со студентами V-VI курсов и на циклах усовершенствования для слушателей кафедры хирургических болезней и эндохирургии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии. Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы исследования доложены на научной конференции хирургов и гастроэнтерологов ЮФО (Железноводск, 2008), научно-практической конференции «12-я 6 ежегодная неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2008), XV, XVI, XVII научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2007, 2008, 2009). Апробация сотрудников диссертации кафедр произведена хирургических на болезней совместном №1, заседании общей хирургии, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов хирургических болезней и эндохирургии ИПДО, Ставропольской сотрудников государственной хирургических отделений медицинской ГУЗ академии «Ставропольский и краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Личный вклад автора в исследование. Автором лично составлен обзор литературы, собран и анализирован архивный материал клиники. Автор работы участвовал в 2005-2010 гг. в обследовании и лечении 25 больных с ятрогенной травмой желчных протоков, им проведен клинический анализ полученных результатов, их статистическая обработка и сделаны соответствующие выводы, даны практические рекомендации, логично вытекающие из проведенного исследования и соответствующие целям и задачам работы. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 169 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц, 28 рисунков. Библиография включает 215 источник - 139 на русском языке, 76 на иностранных языках. Работа выполнена в 2007-2010 гг. на кафедре хирургических болезней № 1 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с планом НИР в рамках государственной отраслевой научно-исследовательской программы № 31 – «Хирургия». Номер государственной регистрации 01200804252. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа является результатом анализа диагностики и лечения 107 больных с ятрогенным повреждением и 7 стриктурой внепеченочных желчных протоков, находившихся на лечении в отделениях торакальной и гнойной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в 19892010 гг. У всех больных проводились исследования с учетом пола, возраста, анамнеза и особенностей клинического течения заболевания. В работе были использованы следующие методы исследования: Ретроспективный метод. Проанализирован архивный материал истории болезни 82 больных в 1989 - 2004 гг. Проспективный метод. Участие в диагностике и лечение 25 больных в 2005-2010 гг. Клинический метод. Проанализированы анамнез, жалобы, данные объективного осмотра, диагностики и лечения больных с ятрогенным повреждением ВЖП у 107 больных. Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на сонолайерах SSH-60А «Тошиба» (Япония), SSD-500 «Алока» (Япония) и RТ-50 «Дженерал электрик» (США). Рентгенологические методы исследования проводились на рентгентелевизионных установках TUR-800-3 и Diagnost 76/66/56 «Philips» (Германия). Эндоскопические методы исследования проводились с использованием эндоскопов фирмы « Olimpys GIF-Q 40». Аксиальная рентгенкомпьютерная томография (КТ) проводилась на компьютерном томографе Tomoskan M-EG «Philips – Analogic» (Германия). Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на магнитнорезонансном томографе – Gyroscan T5 – NT «Philips» (Германия). Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась программой «Primer Biostatistic 4.03.» и включала в себя характеристику качественных показателей. Определение достоверности различий между качественными показателями в разных группах проводилось с использованием критерия 2. При уровне значимости р<0,05 различия между группами считали достоверными, при р<0,01 степень достоверности отличий 8 расценивалась как высокая, а при р<0,001 степень достоверности между группами расценивалась как крайне высокая - 0,10 % вероятность ошибки (Гланц С. 1999). Показатели чувствительности, специфичности и точности рассчитывались по формулам Iurushalmi (1947): Se = pS / (pS + nS) * 100%, где Se – чувствительность, pS – истинноположительный результат, nS – ложно - отрицательный результат. Sp = nH / (nH + pH) * 100%, где Sp – специфичность, nH – истинноотрицательный результат, pH – ложно - положительный результат. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализированы диагностика и результаты лечения у 107 больных с ятрогенным повреждением и/или стриктурой ВЖП, лечившихся в клинике в 1988 - 2010 гг. Средний возраст больных 48,5±13,5 лет (от 17 до 80 лет), большую часть составили женщины (54,1%) работоспособного возраста. Основным видом оперативного вмешательства, при котором произошла ятрогенная травма ВЖП у 96(89,7%) больных, была холецистэктомия традиционная у 66 (61,9%) и лапароскопическая у 30 (28%). На втором месте стоит резекция желудка - у 5 (4,7 %), на третьем – эхинококкэктомия из печени у 3 (2,8 %) и при панкреонекрозе у 3 (2,8 %) больных (рис.1). 28,0 % 2,8 % 2,8 % 89,7% 4,7 % 61,7 % резекция желудка эхинококкэктомия панкреонекрсеквестрэктомия лапароскопическая холецистэктомия традиционная холецистэктомия Рис. 1. Оперативные вмешательства, ставшие причиной повреждения ВЖП 9 8220 8872 4572 4675 3 6 19891990 19911992 8 19931994 5183 9322 8977 9495 9310 9806 6588 9 12 13 11 10 8 9 8 19951996 19971998 19992000 20012002 20032004 20052006 20072008 20092010 гг. Количество травм гепатикохоледоха Количество холецистэктомий в ЛПУ края Рис.2. Ятрогенные повреждения гепатикохоледоха при холецистэктомии в ЛПУ Ставропольского края 1989-2010 гг. На 85020 холецистэктомий повреждения ВЖП зарегистрировано у 0,11% оперированных. До 1994 г. в клинику из других больниц ежегодно госпитализировалось не более 2-3 пациентов с повреждением желчных протоков, однако с началом внедрения лапароскопической холецистэктомии число таких пациентов стало увеличиваться и составило до 6-7 в год. До поступления в клинику 38 (35,5%) пациентов по поводу ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков перенесли в других лечебных учреждениях до 4 и более различных видов хирургических вмешательств. Повреждение внепеченочных желчных протоков было диагностировано интраоперационно у 31 (29,0%) больного, у 76 (71,0%) диагноз был установлен в послеоперационном периоде, незамеченное повреждение диагностировалось в большинстве случаев в раннем послеоперационном периоде 50,5%. Разделение больных с ятрогенным повреждением ВЖП по срокам выявления важно для выбора методов диагностики и лечебной тактики. При проведении сравнительного анализа результатов лечения больных с ятрогенным повреждением желчных протоков, случившихся в нашей клинике и в других ЛПУ края (табл. 1), установлено, что частота ранней диагностики повреждения составила 62,6% и 23,1% соответственно (p = 0,05). Высокий уровень своевременного обнаружения повреждения ВЖП в нашей клинике 10 является результатом методичного использования разработанного алгоритма диагностики. Таблица 1 Частота интраоперационной диагностики ятрогенного травмы ВЖП, (n-107) Характер операций В клинике Выявлена Всего травма операций Абс. % Лапароскопическая холецистэктомия Открытая холецистэктомия Резекция желудка Эхинококкэктомия Панкреонекрэктомии 9 2 1 2 2 В других стационарах Выявлена Всего травма операций Абс. % 6 2 1 1 - 21 4 37,51,2 4,42,1 64 17 12,58,3 18,74,1 4 6,36,1 1 6,36,1 1 Всего 16 10 62,61,2 91* 21 23,14,4 * - Различия итраоперационной диагностики травмы ВЖП в клинике и в других ЛПУ края статистически значимы, p = 0,05. Основными симптомами повреждения были больного, холангит - у желтуха - у 51 (47,7%) 29 (27,1%), желчный перитонит - у 22 (20,6%), наружный желчный свищ - у 27 (25,2%) и подпеченочный абсцесс – у 7 (6,5%), при этом встречалось сочетание нескольких симптомов (табл. 2). Таблица 2 Методы диагностики ятрогенных повреждений и стриктур ВЖП, (n-107). Методы исследования УЗИ органов брюшной полости Фистулография ЭРХПГ ЧЧХГ Интраоперационная холангиография Зондирование желчных путей МРХПГ КТ Диагностическая лапароскопия Количество больных Абс. % 162 1,7* 107 1,1* 44 41,1 4,8 29 27,1 4,3 Чувствите- СпецифичТочность, льность, ность, % % % 87 73 81 99,1 0,9 98,0 1,4 21,5 4,0 28,9 4,4 10,3 2,9 * - Число исследований на 1 больного 106 105 23 31 11 Для интраоперационной диагностики 86 97 96 97 90 94 94 92 93 применялись стандартные методы ревизии желчных протоков – зондирование и холангиография. 11 Инструментальные методы визуализации в послеоперационной диагностике повреждений ВЖП имели решающее значение вследствие неспецифичности клинической картины и данных лабораторного обследования. По результатам обследования были выявлены следующие типы повреждений и стриктур ВЖП по Э.И. Гальперину (2002). 40,2% 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 25,2% 17,8% 14,0% 2,8% тип «+ 2» тип «+ 1» тип «0» тип «-1» тип «- 2» Рис. 3 Уровень повреждения и/или стриктуры ВЖП Итогом анализа собственных наблюдений и данных литературы стала разработка алгоритма диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков в раннем послеоперационном периоде и алгоритма хирургической тактики в зависимости от характера, клинических проявлений и сроков диагностики травмы внепеченочных желчных протоков. В нашей клинике за анализируемый период выполнено 116 восстановительных и реконструктивных операций. 37 (34,6%) больных оперированы по поводу «свежей» травмы гепатикохоледоха, 70 (65,4%) - с посттравматической стриктурой. 6 (5,4%) больным выполнены повторные операции и 3 (2,8%) - вынужденные. Анализ собственного опыта и данных литературы позволил нам определить оптимальные тактические подходы диагностики и лечения повреждения внепеченочных желчных протоков во время операции и в послеоперационном периоде (табл. 3). 12 Таблица 3 Операции, выполненные в зависимости от сроков выявления травмы ВЖП. Виды операций Восстановительные операции: - ББА на Т- образном дренаже - пластика протока и/или снятие клипс Реконструктивные операции: - ГЕА на выключенной по Ру тощей кишке - три, бигепатикоеюностомия на выключенной по Ру тощей кишке, на СТД. - ГЕА на выключенной по Ру тощей кишке, на СТД - ГЕА на выключенной по Брауну тощей кишке, на СТД - холедоходуоденостомия Всего Вынужденные операции: - фистулохолангиоеюностомия - реканализация стриктуры на СТД Повторные операции: Сроки выявления повреждения желчных протоков Поздно «Свежая» выявленная p травма травма 19 (51,7%) 2 (2,9%) 0,000 5 2 14 18 (48,6%) 68 (97,1%) 0,05 2 7 1 3 12 31 5 7 7 11 37 (100,0%) - 70 (100,0%) 3 (2,8%) 1 2 6 (5,6%) При выявлении «свежей» травмы гепатикохоледоха во время операции и или в раннем послеоперационном периоде - на 2 - 7 сутки, выполнено 37 оперативных вмешательств. Восстановительные операции выполнены 19-ти больным, пластика передней стенки холедоха у 9, у 5 сняты металлические клипсы с общего печеночного протока. У 5 больных с иссечением холедоха наложен билиобилиарный анастомоз на Т - образном дренаже. При выявлении во время операции иссечения части желчного протока с большим диастазом концов вмешательства: 7 у (более больных – 20 мм) выполнены холедоходуоденостомия, следующие - у 11 гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру или по Брауну петле тощей кишки (6 и 5 соответственно). В поздние сроки после повреждения желчных протоков оперированы 70 (65,4%) больных, из них у 4 повреждение клинике, 66 протоков было в нашей переведены из других стационаров. Во всех случаях при подозрении или выявлении ятрогенной травмы и желчного перитонита 13 производилась экстренная лапаротомия, санация брюшной полости и наружном дренирование желчных протоков. Следующий этап лечения выполнялся через 4 - 8 недель после купирования перитонита. Особое внимание уделялось больным с гипербилирубинемией и холангитом. Учитывая тяжесть исходного состояния этих пациентов, на первом этапе лечения проводилась предоперационная подготовка, которая включала: декомпрессию билиарного тракта у 38 (35,5%) больных, направленную на нормализацию функционального состояния печени, снижение уровня билирубина и гнойной интоксикации, а также профилактику кровотечения, инфекционных осложнений и лечение сопутствующей патологии. Восстановительные операции выполнены у 2 больных, у 1 из них после удаления дренажа возникла стриктура анастомоза, которая разрешена стентированием. Реконструктивные вмешательства выполнены у 68 (63,5%) больных, у 11 (10,3%) из них при ятрогенном повреждении дистального отдела холедоха (+2) по Гальперину выполнена ХДА. У 57 (53,3%) больных при стриктуре желчных протоков проведены следующие операции: три-, би-, гепатикоеюностомия с изолированной по Ру петлей кишки на СТД - у 43, гепатикоеюностомия с изолированной по Ру петлей кишки без каркасного дренажа – у 7, гепатикоеюностомия с отключенной петлей тощей кишки с соустьем по Брауну и заглушкой по Шалимову на СТД - у 7. Транспеченочное дренирование применялось в ходе 76 (65,5%) операций, что было обусловлено преобладанием высоких стриктур, отсутствием расширения желчных протоков, распространением рубцового процесса на стенку долевых и сегментарных желчных протоков. При рубцовой стриктуре билиобилиарного и билиодигестивного анастомозов были выполнены 6 реконструктивных операций. В связи с тяжелым общим состоянием больных и значительными техническими трудностями в 2 случаях операции были ограничены только реканализацией стриктуры анастомоза и его каркасным дренированием, в другом случае наложена фистулоеюностома. 14 Таким образом, выбор различных видов восстановительных и реконструктивных операций зависел прежде всего от сроков диагностики и локализации повреждения, распространенности рубцового процесса в желчных протоках и состояния больных. Основным надежным методом хирургического лечения ятрогенного повреждения и/или стриктуры внепеченочных желчных протоков является гепатикоеюностомия. В послеоперационном периоде у 107 больных возникли 33 (30,8%) осложнения (табл. 4), из них 8 (21,6%) у больных со «свежей» травмой и 25 (35,7%) со стриктурой желчных протоков (p>0,05). Таблица 4 Характер и частота ранних послеоперационных осложнений Характер ранних осложнений Общие (неспецифические), в т.ч.: - сердечнососудистая недостаточность - ТЭЛА - спаечная кишечная непроходимость - сепсис Местные (специфические), в т.ч.: - гемобилия - механическая желтуха - холангит - несостоятельность анастомоза - желчный перитонит - подпеченочная билома - абсцесс брюшной полости - наружный желчный свищ - нагноение раны - синдром недренируемой доли печени - низкое отведение желчи - печеночная недостаточность Всего Летальность При ранней диагностике (n-37) абс. % При поздней диагностике (n- 70) абс. % Всего (n-107) абс. % 1 - 2,72,7 1 1 1,21,3 1,21,3 2 1 1,91,3 0,90,9 1 - 2,72,7 1 1 2,51,9 1,21,3 2 1 1,91,3 0,90,9 2 2 3 2 2 1 1 2 1 2,51,9 2,51,9 3,72,3 2,51,9 2,51,9 1,21,3 1,21,3 2,51,9 2,51,9 2 3 6 2 3 2 1 2 1 1,91,3 2,81,6 5,62,2 1,91,3 2,81,6 1,91,3 0,90,9 1,91,3 1,91,3 1 1 3 1,21,3 1,21,3 3,72,3 35,75,6 8,63,4 1 1 3 0,90,9 0,90,9 2,81,6 30,84,5 7,52,5 1 3 1 1 - 2,72,7 5,43,7 2,72,7 2,72,7 8 2 21,66,8 5,43,7 25 6 33* 8* * - При сравнении частоты осложнений и летальности не получены различия между группами, p >0,05. 15 В целом у 107 больных несостоятельность билиодигестивного анастомоза была 1,9%, печеночно-почечная недостаточность – у 2,8%, кровотечение по СТД – у 1,9%, нагноение раны – у 0,9%, абсцесс брюшной полости – у 0,9%, спаечная кишечная непроходимость – у 1,9%, холангит – у 4,7%, желтуха – у 2,8%, наружный желчный свищ – у 1,9%, желчный перитонит – у 2,8%, сердечнососудистая недостаточность – у 1,9%, ТЭЛА – у 0,9%. При анализе ранних послеоперационных осложнений после оперативных вмешательств при «свежей» травме гепатикохоледоха, как специфических, так и неспецифических было значительно меньше, чем при поздно выявленном повреждении - 21,6% и 35,7% соответственно (p>0,05). По поводу 19 (57,6%) осложнений проводилась консервативная терапия. Своевременно диагностированные осложнения потребовали повторных операций в послеоперационном периоде в 11 (33,3%) случаях, в 3 (9,1%) случаях применялись малоинвазивные вмешательства - дренирование биломы и желчных протоков под УЗ – наведением. Летальные исходы в послеоперационном периоде в группе больных со «свежими» повреждениями были у 2 (2,7%), в другой группе со стриктурами желчных протоков – у 6 (8,5%). Общая летальность составила 7,5%. У 6 больных из 8 смерть наступила вследствие длительной обструкции желчных путей и развития гнойно-воспалительных осложнений. Таблица 5 Некоторые послеоперационные показатели реконструктивновосстановительных операций Показатели Частота применения каркасного дренирования Осложнения: - неспецифические - специфические Релапаротомия Летальность П/о койко-день Билиобилиарный анастомоз, n-7 Абс. % 7 4 1 3 1 1 100,0 57,1±1,9 14,3±1,3 42,8±1,9 14,3±1,3 14,3±1,3 18,1±10,1 16 Холедоходуоденостомия, n-18 Абс. % 1 6 2 5 3 2 5,6±5,4 33,3±1,1 11,1±7,4 27,9±1,1 16,7±8,8 11,1±7,4 18,5±9,1 Гепатикоеюностомия, n-68 Абс. % 59 23 3 19 7 5 86,8±4,1 33,8±5,7 4,4±2,5 27,7±5,4 10,3±3,6 7,3±3,2 18,1±10,1 Отличный и хороший отдаленный результат получен у 22 (64,7%) оперированных в группе со «свежими» повреждениями и у 26 (59,1%) оперированных в группе сравнения. Неудовлетворительные результаты в группе обследованных со «свежими» повреждениями наблюдались у 8 (23,5%), в группе сравнения - у 12 (27,3%), т.е. в полтора раза чаще (p>0,05). Сравнение результатов лечения больных с повреждением желчных протоков и рубцовой стриктурой в зависимости от сроков выполнения восстановительно- реконструктивных операций показывает, что большее число (76,5%) хороших и удовлетворительных результатов получено после операций при «свежей» травме гепатикохоледоха, чем при сформировавшейся стриктуре желчных протоков (72,7%), при этом рецидив стриктуры был у 5 (6,4%) оперированных. Таблица 6 Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения травмы ВЖП Характер операции, n (%) Восстановительные операции (n-20) - ББА на Т- образном дренаже, n - 6 - Ушивание дефекта холедоха, n -5 - Снятие клипс и лигатур, n-9 Реконструктивные операции (n- 58) - ХДА, n - 12 - ГЕА на выключенной по Ру петле кишки, n - 7 - ГЕА на длинной петле по Брауну, на СТД, n - 9 - ГЕА на выключенной по Ру петле кишке, на СТД, n - 23 - Би-, тригепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле кишки, на СТД, n - 7 Всего При «свежей» травме, n- 34 Рубцовая стриктура 2 (5,8%) 2 - При стриктуре, n- 44 1 (2,9%) 1 5 (14,7%) 2 Рубцовая стриктура 1 (2,3 %) 1 2 (4,5%) 1 - 1 - - - 1 1 2 - - - 3 2 (5,8 %) 1 6 (17,6 %) 3* (6,8 %) 2 9* (20,4 %) Холангит Холангит 1 (2,3 %) 1 8 (18,1%) 1 * - При сравнении частоты осложнений между группами достоверные различия не получены, p > 0,05. В связи с этим анализированы причины неудовлетворительных результатов в зависимости от вида наложенных анастомозов (табл. 7). 17 Таблица 7 Зависимость неудовлетворительных результатов лечения от сроков диагностики, типа повреждения и характера оперативных вмешательств Количество наблюдений Абс. % Показатель Сроки диагностики: - «свежие» - поздние Тип повреждения: - высокие - низкие Вид билиодигестивного анастомоза: - гепатикоеюностомия - гепатикодуоденостомия Тип выключения петли тонкой кишки: - по Ру - по Брауну Каркасное дренирование: - с применением дренажа - без дренажа p = 0,014 Неудовлетворительные отдаленные результаты Абс. % 34 44 91,94,5 62,85,8 2 3 5,84,0 6,83,8 35 23 32,74,5 21,54,0 9 6 25,77,4 26,19,2 46 12 43,04,8 11,23,0 11 4 23,96,3 33,313,6 37 9 34,64,6 8,42,7 7 4 18,96,4 44,416,6 39 19 36,44,7 17,73,7 10 5 25,67,0 26,310,1 Неудовлетворительные отдаленные результаты реже были в группе оперированных с гепатикоеюностомией, чем при гепатикодуоденостомии (23,9% против 33,3%), а при гепатикоеюностомии зависели, по-видимому, от варианта выключения петли тонкой кишки по - Ру – 18,9%; по Брауну – 44,4%, а также от применения СТД – 25,6% или без него – 26,3% (p>0,05). Таблица 8 Отдаленные результаты при ББА, ХДА и ГЕС Показатель Количество прослеженных пациентов Удовлетворительные результаты Неудовлетворительные результаты Рестеноз Абс. ББА % ХДА Абс. % ГЕС Абс. % р 6 85,71,4 12 66,71,4 46 67,66,9 1 17,71,5 8 66,71,4 35 76,16,3 0,327 5 3* 83,31,5 50,02,0 4 1* 33,31,4 8,37,8 11 1* 23,96,3 2,22,1 0,174 0,004 Длительность стояния каркасного дренажа 6 – 9 мес. 24 мес. * - Получены достоверные различия между группами с ББА, ХДА и ГЕС по частоте рестенозов, p = 0,004. 18 Восстановительные операции при высоком повреждении желчных протоков дают малоутешительные результаты: из 6 оперированных хороший результат был лишь у 1 (17,7%), после холедоходуоденостомии - у 66,7% и после гепатикоеюностомии благоприятный исход у 76,1% обследованных в разные сроки наблюдения (табл. 8). Лучшие отдаленные результаты получены после гепатикоеюностомии на СТД. За анализируемый период наиболее значимым изменением, произошедшим в технике хирургического лечения ятрогенной травмы ВЖП, стало изменение соотношения использования различных билиодигестивных анастомозов, проявившееся в постепенном отказе от гепатикодуоденостомии из-за высокой частоты неудовлетворительных результатов и выполнении гепатикоеюностомии с хорошими отдаленными результатами. После оперативных вмешательств при рубцовой стриктуре билиодигестивных анастомозов у 6 больных результаты хорошими и удовлетворительными повторных вмешательств оказались у 4 (66,7%), у 2 (33,3%) - неудовлетворительными. Плохие результаты получены после паллиативных операций. Этим больным выполнены повторные операции. Таким образом, в клинике с накоплением достаточного опыта в лечении ятрогенного повреждения ВЖП значительно снизилась частота специфических послеоперационных осложнений и летальности. За последние два десятилетия в целом значительно улучшились отдаленные результаты лечения этой группы больных. Согласно полученным нами результатам и данным литературы, в настоящее время гепатикоеюностомия представляет собой наиболее оптимальный вариант билиарной реконструкции, который может быть применен как при «свежих» повреждениях, так и при сформировавшейся стриктуре внепеченочных желчных протоков. Важным условием успешного лечения ятрогенного повреждения желчных протоков является необходимость выполнения реконструктивных операций в ранние сроки диагностики. 19 ВЫВОДЫ 1. В стационарах Ставропольского края в 1989-2010 гг. произведено 85020 экстренных и плановых холецистэктомий, у 96 (0,1%) оперированных выявлено ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков. У 76 (71,0%) больных травма желчных протоков диагностирована поздно, только после развития характерных послеоперационных осложнений. 2. В послеоперационном повреждения внепеченочных периоде при диагностике желчных протоков ятрогенного современные методы исследования являются достаточно надежными и информативными, но, как правило, они доступны только в специализированных лечебных учреждениях. 3. При желчном перитоните показан двухэтапный метод лечения ятрогенного повреждения желчных протоков: на первом этапе – лечение перитонита и дренирование желчных путей, на втором – реконструктивная операция через 6-8 недель после стихания явлений перитонита. При поздней диагностике травмы желчных протоков и длительной механической желтухе чрескожная чреспеченочная билиарная декомпрессия является обязательным условием улучшения функций печени и результата последующего хирургического лечения. 4. Результаты хирургического лечения «свежей» травмы гепатикохоледоха значительно лучше, чем поздно выявленной - 21,6% и 35,7% соответственно. Разработанный в клинике диагностический и тактический алгоритм позволил добиться существенного снижения частоты неудовлетворительных результатов, отказаться от билиобилио- и холедоходуоденостомии (83,3% и 33,3%) и доказать преимущество которая позволила гепатикоеюностомии с каркасным дренированием, добиться хороших результатов лечения у 76,1% оперированных как со «свежей» травмой, так и стриктурой желчных протоков. При этом количество рецидивов стриктуры анастомозов снизилось до 6,4%. 5. Бездренажные варианты оперативных вмешательств показаны при наличии расширенных внепеченочных желчных протоков, отсутствии грубых рубцово-воспалительных изменений желчных протоков и низкой локализации 20 повреждения. В послеоперационном периоде частота возникновения неудовлетворительных результатов после реконструктивных операций с каркасным дренированием желчных путей или без него достоверно не отличались. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При интраоперационно выявленной травме внепеченочных желчных протоков показано ушивание краевого дефекта на Т-образном дренаже или циркулярный шов холедоха на каркасном дренаже (если нет натяжения тканей). В остальных случаях показан перевод больных в специализированный центр хирургии печени и желчных путей. 2. При желчном перитоните и механической желтухе ятрогенного происхождения показаны срочная релапаротомия/релапароскопия, наружное дренирование желчных протоков и лечение желчного перитонита. В последующем через 6-8 недель до развития грубых рубцовых изменений желчных протоков необходима реконструктивная операция в специализированном центре хирургии печени и желчных путей. 3. В послеоперационном периоде при подозрении на ятрогенное повреждение и стриктуру внепеченочных желчных протоков оперированных необходимо направлять в специализированные лечебные учреждения. 4. Основным методом лечения ятрогенной стриктуры внепеченочных желчных протоков является гепатикоеюностомия с выключенной петлей тощей кишки по Ру. При невозможности иссечения рубцов в области повреждения показано длительное каркасное дренирование желчных путей сменными транспеченочными дренажами для предупреждения развития рубцовой стриктуры анастомоза. РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Вафин, А.З. Хирургические пособия при ятрогенных повреждениях желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Анналы хирургической гепатологии.- 2008. – Т. 13, № 3. - С. 112-113. 21 2. Вафин, А.З. Лечение стриктуры внепеченочных желчных протоков ятрогенного происхождения / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №1. - С. 23-27. 3. Вафин, А.З. Лечение ятрогенных повреждений холедоха / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов, Ю.В. Валаева // Мат. XV итог. науч. конференции студентов и молодых ученых. – Ставрополь, 2007. - С. 528-529. 4. Vafin, A.Z. Diagnostics and treatment of iatrogenic injuries and strictures of extrahepatic bile ducts. / A.Z. Vafin, K.I. Delibaltov // Abstracts of XI International Euroasian Congress of surgery and gastroenterology. – Baku, 2008. P. 194-195. 5. Вафин, А.З. Диагностика и лечение ятрогенных повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Мат. первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского. – М., 2008. – С. 67. 6. Вафин, А.З. Ятрогенное повреждение желчных протоков: диагностика и хирургическое лечение / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов, И.Ф. Малыхина // Мат. XVI итог. науч. конференции студентов и молодых ученых. – Ставрополь, 2008. - С. 366-368. 7. Вафин, А.З. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений желчных протоков. / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Материалы 12-й ежегодной Недели медицины Ставрополья, 2008. - С. 82-83. 8. Вафин, А.З. Механическая желтуха при ятрогенных повреждениях и стриктурах внепеченочных желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 1. (прил.). - С. 5. 9. Вафин, А.З. Лечение ятрогенных повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Мат. XVI международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Екатеринбург, 2009. - С. 113. 22 10. Вафин, А.З. Холангит и механическая желтуха при ятрогенных повреждениях и стриктурах внепеченочных желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов // Мат. XVI международного конгресса хирурговгепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Екатеринбург, 2009. - С. 114. 11. Вафин, А.З. Хирургическая тактика при интраоперационных повреждениях и стриктурах желчных протоков / А.З. Вафин, К.И. Делибалтов, Г.А. Погосян. // Мат. XVI итог. науч. конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Ставрополь, 2009. - С. 351-352. Список использованных сокращений: ББА - билиобилиарный анастомоз ВЖП - внепеченочные желчные протоки ГЕА - гепатикоеюноанастомоз КТ - компьютерная томография МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография СТД - сквозной транспеченочный дренаж УЗ - ультразвук ХДА - холедоходуоденоанастомоз ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография ЭРХПГ - эндоскопическая холангиопанкреатография ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии 23
