На правах рукописи Онегина Елена Юрьевна Клинические варианты и динамика аффективных нарушений
advertisement
На правах рукописи Онегина Елена Юрьевна УДК 616.89+616.89-008.441.42 Клинические варианты и динамика аффективных нарушений при нервной анорексии и нервной булимии 14.01.06 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов» Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент Андрей Евгеньевич Брюхин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Любовь Владимировна Ромасенко доктор медицинских наук, профессор Юрий Степанович Шевченко Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита диссертации состоится____________2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета «Московский государственный при Д 208.041.05 при ГОУ ВПО медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, д. 43. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан “_____”____________2010г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Гаджиева У.Х. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Нервная анорексия и нервная булимия (НА и НБ) – заболевания, развивающиеся преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, большей частью среди лиц женского пола. Они могут рассматриваться как самостоятельные психические расстройства, так и как проявления других психических заболеваний, в частности, шизотипического расстройства ((Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986, МКБ 10, 2000, Kreipe Richard E., Mou Susan M., 2000, DSM IV, 2000, МКБ 10), что определяет полиморфизм психической патологии. В их патогенезе чаще всего лежит триада дисморфофобии-дисморфомании, однако принято считать, что депрессия в данном случае выражена относительно слабо из-за возможности сравнительно легкой коррекции физического недостатка (Коркина М.В., 1984). Вместе с тем, именно аффективные нарушения могут свидетельствовать о степени выраженности психических расстройств при патологии пищевого поведения, а также во многом обуславливают течение и дальнейший прогноз заболевания, нередко являются причиной рецидивов и одним из хронифицирующих факторов (M. Perez, T.E. Joiner Jr, P. M. Lewinsohn, 2004). Таким образом, актуальность изучения данной патологии обуславливается ее значимой ролью в этиопатогенезе, клинике, динамике и прогнозе нарушений пищевого поведения. В связи с наблюдаемым в последние годы патоморфозом патологии пищевого поведения, характеризующимся заболевания в более молодом появлением клинических проявлений и, наоборот, зрелом возрасте, учащением булимической симптоматики в динамике болезни (Beumont P.J.V., Russel J.D., Touyz S.W. , 1993; Cooper P.J., Charnock D.J., Taylor M.J., 1987, Циркин С.Ю., Гладышев О.А., Бабин А.Г 2000, , Bushnell J.A, Wells J.E, Hornblow AR., 1990), а так же ростом аффективной патологии в общей популяции (А.Б. Смулевич, 2007, Э.Б. Дубницкая, 1997), представляется важным выявление типологии, диагностической и прогностической значимости аффективных расстройств при этом заболевании и разработка лечебно-реабилитационной тактики. 4 С целью определения подходов для оптимизации лечебно- реабилитационного процесса при нарушениях пищевого поведения необходимо оценить возможности использования шкал и опросников депрессии и тревоги для верификации аффективной патологии и изучить эффективность психофармакотерапии аффективных нарушений при данных заболеваниях. Ряд зарубежных авторов считает препаратами выбора для терапии булимических расстройств антидепрессанты (Goldbloom D.S., 1991, Yager J., al., 1993), причем высказывается предположение о наличии у отдельных трициклических антидепрессантов антибулимического эффекта (Mitchell J.E., Peterson C.B. et al., 2001). Вместе с тем, авторы говорят о кратковременности положительного эффекта данной терапии (М.M.Ficher, R. Kruger, et all, 1996). Отечественные исследователи придерживаются мнения, что депрессия у больных с дисморфоманическими расстройствами требует назначения антидепрессантов, не приводящих к инверсии аффекта (Морозов Г.В., Руденко Г.М., 1982). Хороший эффект наблюдается при назначении трициклических антидепрессантов (М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.С. Моисеев с соавт., 1995). Неоднозначным остается отношение к назначению солей лития (Морозов П.В., 1977, Коркина М.В., 1984). Применение нормотимиков при булимии обусловлено данными о сходных механизмах формирования пароксизмальной активности головного мозга и патологического влечения (Альтшулер В. 2000). Несмотря на увеличение числа больных с нарушениями пищевого поведения и рост аффективной патологии среди больных с нервной анорекисей и булимией, в отечественной и зарубежной литературе не содержится подробной оценки и клинического описания вариантов аффективных расстройств у таких пациентов, нет четких рекомендаций по лечению аффективной патологии с учетом возраста, этапа болезни, степени истощения. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение структуры и динамики аффективных расстройств у больных с нарушениями пищевого поведения на различных этапах заболевания, и 5 эффективности терапии аффективных нарушений в процессе разработки комплексных дифференцированных программ лечения и реабилитации. В задачи исследования входило: Изучить клинические особенности и варианты течения аффективных 1. расстройств у различных групп больных с нарушениями пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия, нервная анорексия и нервная булимия при шизотипическом расстройстве) в динамике на всех этапах болезни. Исследовать прогностическое и дифференциально-диагностическое 2. значение аффективной патологии при нарушениях пищевого поведения. Оценить 3. диагностические возможности использования шкал, опросников депрессии и тревоги для верификации аффективной патологии при нарушениях пищевого поведения на различных этапах заболевания. Изучить 4. эффективность психофармакотерапии аффективных расстройств в комплексной терапии различных вариантов нарушений пищевого поведения, разработать подходы для оптимизации лечебно-реабилитационного процесса. Научная новизна. Проведено изучение особенностей аффективной патологии у пациентов с нарушениями пищевого поведения, с учетом наличия или отсутствия булимических расстройств и эндогенного заболевания. Выявлены варианты аффективных нарушений, а также этапах заболевания и прослежена их динамика на всех лечебно-реабилитационного процесса. Произведена верификация аффективной патологии при помощи психометрических шкал и опросников. Определена как одна из главных роль аффективной патологии для этиопатогенеза и прогноза заболевания, длительности и интенсивности лечения. Изучены наиболее эффективные методы лечения нарушений пищевого поведения с учетом выраженности аффективных расстройств. Практическая значимость работы. Выявленные варианты аффективной патологии у больных с нарушением пищевого поведения и их динамика в процессе болезни имеют большое значение при проведении диагностических, лечебно-реабилитационных мероприятий и определении прогноза заболевания. 6 Практическое применение принципов оценки аффективных нарушений, включающих клинический метод, психометрические шкалы и опросники, служит объективному определению эффективности психофармакологических и психотерапевтических методов лечения пациентов с нарушениями пищевого поведения. Предложенные методы диагностики и лечения аффективной патологии при нарушениях пищевого поведении направлены на достижение стойкой ремиссии, профилактику рецидивов. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Аффективная патология играет определяющую роль в этиопатогенезе, клинике, динамике и прогнозе нарушений пищевого поведения и нередко является как причиной рецидивов, так и хронифицирующим фактором. 2. Аффективные расстройства у больных с нарушениями пищевого поведения имеют ряд специфических отличий в зависимости от наличия булимической симптоматики, пограничной или эндогенной природы заболевания. 3. Своевременная диагностика аффективных нарушений при НА и НБ и адекватное их лечение позволяют достичь высокого уровня реабилитации больных. Лечение должно быть комплексным и включать терапию, направленную на коррекцию аффективных нарушений, нормализацию пищевого поведения. 4. Психометрическое шкалирование должно использоваться в клинико- психопатологическом исследовании больных с нарушениями пищевого поведения и проводиться в динамике для верификации степени аффективной патологии и объективизации результатов клинического обследования в процессе лечения и реабилитации. Апробация результатов исследования: основные положения работы были доложены на Форуме Мужское здоровье и долголетие, проходившем 20-22 февраля 2007 г. в Москве; на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН и кафедры психотерапии ФПДО МГМСУ 15 декабря 2009г. психиатрии, наркологии и 7 Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике Государственного учреждения здравоохранения г. Москвы психиатрической больницы №14 Департамента Здравоохранения г. Москвы, специализированной клинической больницы №8 им. З.П.Соловьева – Клиники неврозов. Личный вклад автора в выполнение данного исследования: Автором лично осуществлено обследование и лечение 109 пациентов с нарушениями пищевого поведения. Лично проведено обследование пациентов при помощи психометрических шкал, статистическая обработка полученных данных. Оформлена диссертационная работа. Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в т.ч. 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки, список которых приведен в конце автореферата. Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (205 наименований, из которых 73 работы отечественных авторов и 132 - иностранных авторов). Работа изложена на 164 страницах печатного текста, содержит 20 таблиц, 26 диаграмм, 4 клинических примера. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано 109 больных с нарушениями пищевого поведения (пограничная психическая патология в виде нервной анорексии (F 50.0) - 27 больных (24,8%), нервной булимии (F 50.2) -38 больных (34,8%); в виде нервной анорексии при шизотипическом расстройсве (F 21 (F21.3-F.21.4)/ F50.0) – 22 больных (20,2%), нервной булимии (F 21(F21.3-F.21.4)/F50.2) – 22 больных (20,2%) в период с 2004 по 2008 гг. Больные обратились на кафедру психиатрии и медицинской психологии РУДН и находились на стационаром лечении в общепсихиатрическом отделении психиатрической больницы № 14 г. Москвы (главный врач к.м.н. Кожекин И.Г.), и после выписки наблюдались амбулаторно на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН. 8 Длительность болезни к моменту обращения составляла от полугода до 18 лет, в среднем 4,3 лет. На начальном этапе все пациенты пытались добиться снижения веса путем ограничения в еде, в дальнейшем использовались другие способы похудания: прием слабительных и мочегонных препаратов, искусственное вызывание рвот, изнуряющие физические упражнения. На момент госпитализации дефицит массы тела выявлялся у 90 пациентов (82,6%), в том числе состояние кахексии у 47 (43,1%). Наибольший процент пациентов с кахексией был в третьей группе и составлял 68,2. У подавляющего большинства пациентов выявлялись нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (кардиомиодистрофия, гипотония), ЖКТ (гастриты, гастродуодениты, колиты), анемия и трофические изменения (сухость и шелушение кожных покровов, ломкость ногтей и волос). У пациентов с булимическими расстройствами выявлялись значительные нарушения водно-электролитного баланса, а также более выраженный кариес зубов и сиалоадениты. Аффективные нарушения в преморбиде были представлены депрессией и субдепрессией (44 пациента, 40,4%) , тревогой (8 пациентов, 7,3%) и эйфорией (3), циклотимоподобными колебаниями настроения (6). У 75 (68,8%) пациентов аффективные нарушения явились причиной обращения за психиатрической помощью. Основными методами исследования были: клинико-психопатологический метод с соматическим, неврологическим и лабораторным обследованием; антропометрический (измерение роста пациента при поступлении, массы тела при поступлении, еженедельно во время стационарного лечения и вычисление ИМТ при поступлении и выписке). психологический с катамнестический методы депрессии Так же применялись экспериментально- использованием патопсихологических методик, и метод психометрического шкалирования (шкала Монтгомери-Асберга (MADRS), шкала депрессии Гамильтона (HAMD), шкала депрессии Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала мании Янга (YMRS), личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), торонтская шкала алекситимии (TAS). 9 Для статистической обработки данных использовался пакет статистической обработки Microsoft Excel, SPSS. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Первую группу составляют 27 пациенток с нервной анорексией. Особенностью данной группы являлся достаточно широкий возрастной коридор с преобладанием больных в возрасте 16-23 лет. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлялась у 16 (59,3%) пациенток, при этом у родственников превалировали депрессия – 9 человек (33,3%) и хронический алкоголизм – 11 человек (40,7%). У пациенток отмечались такие преморбидные особенности личности как аккуратность, исполнительность, стремление к самосовершенствованию, зависимость от мнения окружающих; а также на доманифестном этапе депрессии и субдепрессии (23 пациентки, 85,2%), которыми сопровождались неудачи, конфликты со сверстниками и родными. Появление дисморфофобических переживаний в период текущей депрессии отмечалось у 8 пациенток, 5 – охарактеризовали свое состояние как подавленное, у 3 пациенток оно сопровождалось идеями малоценности. Период пониженного настроения на этапе активной коррекции у части пациенток сменился кратковременными эпизодами гипертимии при снижении веса. Прием пищи вызывал у больных резкое снижение настроения, зачастую сопровождался конфликтами, упреками близких в непонимании, слезами. При дальнейшем снижении веса у пациенток нарастали такие симптомы депрессии, как астения и апатия. На этапе кахексии на фоне выраженных вторичных соматоэндокринных нарушений у большинства больных (51,9%) утяжелилась аффективная патология (субдепрессия и депрессия), в то время как у части больных (7,4%) развилась эйфория с недооценкой тяжести своего состояния. Основными причинами обращения за психиатрической помощью неправильное пищевое поведение – 20 пациентов (74,1%) и были пониженное настроение – 19 пациентов (70,5%), при этом стационирование в больницу носило добровольный характер у 26 пациентов (96,3%), 1 пациентка была 10 стационирована в соответствии со ст. 29 п «а» Закона о психиатрической помощи недобровольно. Вместе с тем, только 11 пациенток (40,7%) говорили о самостоятельном решении обратиться к психиатру, в остальных случаях ведущая роль в этом вопросе отводилась родным. При поступлении у всех пациенток измерялись масса тела, рост, вычислялся ИМТ. На основании ИМТ у них диагностировалась гипотрофия 1 степени (ИМТ 17,5-18,9) – 3 человека (11,1%), гипотрофия 2 ст (ИМТ 15,5-17,4) – 4 человека (14,8%), и гипотрофия 3 ст (кахексия) - (ИМТ менее 15,5) – 18 человек (66,7%). У 2 пациенток (7,4%) вес был в пределах нормы. Вторую группу составили 38 пациенток с нервной булимией, средний возраст больных в данной группе был выше, чем в первой. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлялась у 30 пациенток (78,9%), что выше, чем в группе больных с нервной анорексией; встречаемость депрессии у родственников сопоставима с таковой у больных первой группы - 15 человек (39,5%), хронического алкоголизма была выше - 20 человек (52,6%). В преморбиде у пациенток с нервной булимией обращали на себя внимание такие черты характера как стремление к самоутверждению и самосовершенствованию, нетерпимость к критике. У 10 пациенток (26,3%) отмечались депрессивные и субдепрессивные состояния в прошлом, еще 3 говорили об имевшем место чередовании эпизодов пониженного и повышенного настроения. В периоды гипо- и маниакальных состояний больные легко худели, с развитием депрессивных эпизодов вес мог значительно увеличиться. Пациенткам было свойственно «заедать» неприятные ситуации, чего не встречалось у больных с нервной анорексией. Депрессивная симптоматика была более выраженной, чем у больных первой группы, у пациенток отмечались, особенно в условиях психотравмирующей ситуации, чувство вины, расстройства влечений. У 34 больных (89,5%) к моменту стационирования сформировались стойкие ритуалы, сопровождавшие прием пищи (последовательность блюд, определенная посуда и др). Отличием данной группы пациенток было значительное снижение 11 социальной активности, вызванное неправильным пищевым поведением: 11 больных прекратили посещать с друзьями кафе, т.к. не могли немедленно избавиться от съеденной пищи, 2 пациентки отмечали страх, что от них исходит запах рвотных масс. Появление булимической симптоматики было обусловлено невозможностью длительного ограничения в еде, сильным чувством голода и характеризовался выраженным депрессивным или аффектом с раздражительностью. тревожно-депрессивным Пациенты отмечали, что поглощение пищи способствовало улучшению настроения, возникновению чувства внутреннего спокойствия; практически все пациентки испытывали удовольствие во время ее приема, вплоть до эйфории, которая в дальнейшем сменялась страхом немедленной чрезмерной прибавки веса. У 20 пациенток (52,6%) возникавший кратковременный подъем настроения после вызывания рвоты сменялся идеями виновности, самоуничижения. 29 пациенток (76,3%) говорили, что часто приступы перееданий провоцировались неприятными ситуациями, и служили своего рода разрядкой. При этом у 24 больных (63,2%) частично снизилось чувство брезгливости к рвотам, они вызывали их в общественных местах. У части пациенток (16 больных, 42,1%) патологическое влечение к еде сопровождалось другими коморбидными расстройствами влечений: 10 злоупотребляли алкоголем, 2 были подвержены гемблингу, 6 пациенток говорили об определенной неразборчивости в половых отношениях, 3 пациентки практиковали групповой секс. Среди причин обращения на кафедру ведущее место занимало пониженное настроение – 34 пациентки (89,5%). При поступлении в стационар 18 пациенток (47,5%) отмечали наличие суицидальных мыслей, 6 говорили о намерениях. У 3 пациенток были в анамнезе суицидальные попытки. Стационирование больных с нервной булимией осуществлялось на добровольной основе в 36 случаях, 2 пациентки были госпитализированы без их согласия в соответствии со ст. 29 п «а» Закона о психиатрической помощи. Самостоятельно решение о необходимости обращения к психиатру приняли 13 больных (34,2%), их число меньше, чем в группе больных с нервной анорексией (11 пациенток, 40,7%). В остальных случаях 12 ведущая роль принадлежала мнению родных, а пациентки объясняли, что их устраивало собственное пищевое поведение: «есть все и не поправляться». На момент стационирования по степени выраженности истощения больные распределились следующим образом: гипотрофия 1 ст – 7 человек (18,4%), гипотрофия 2 ст - 11 человек (28,9%), гипотрофия 3 ст (кахексия) – 12 человек (31,6%), нормальная масса тела – 8 человек (21,1%). Таким образом, в группе пациенток с нервной булимией больных с нормальной массой тела было больше, чем в группе пациенток с нервной анорексией (21,1% против 7,4%). Больные с кахексией составили 31,6% против 66,7% в 1-ой группе. В третью группу вошли 22 пациента, 18 женщин и 4 мужчины. Средний возраст был больше, чем в группе больных с нервной анорексией и сопоставим с возрастом пациентов с нервной булимией. отмечалась достаточно хорошая для У пациентов данной группы больных с эндогенной патологией социальная адаптация: пациенты учились в школе, ВУЗе, работали, что обусловлено молодым возрастом и сравнительно невыраженными негативными изменениями личности у большинства больных. Дефицитарная симптоматика у пациентов данной группы была представлена эмоциональной холодностью, замкнутостью, утратой прежних интересов, ограничением социальных контактов, нарушениями мышления. Обращала на себя внимание диссоциация поведения: при упорном нежелании прибавлять в весе, чтобы «сохранить фигуру», больные практически не следили за собой. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была представлена следующим образом: хронический алкоголизм – 5 пациентов (54,5%), шизофрения – 12 пациентов (31,6%), тревога -2, депрессия -3, обсессивно-фобическое расстройство – 4 пациента (18%). Т.о., в данной группе были наиболее широко представлены шизофрения и обсессивно-фобическое расстройство у родственников. обнаруживались шизоидные и У большинства больных астенические черты в преморбиде личности: общительность, замкнутость, сензитивность, впечатлительность. малая 13 У 6 пациенток еще в дошкольном возрасте развивались пониженного настроения с внутренней напряженностью, периоды ощущением враждебности со стороны окружающих, негативным отношением к близким, патологическими страхами. Формирование типичных депрессий у них происходило позднее, в среднем и старшем школьном возрасте, при этом депрессии отличались полиморфизмом и проявлялись такими симптомами как дисфория, вялость, апатия, снижение побуждений, тоскливость. У 18 больных заболевание манифестировало с проявлений нервной анорексии, у 4 пациентов аноректическая симптоматика возникла через 4 месяца – 2 года. У некоторых больных уже на раннем этапе болезни имелась полидисморфомания: недовольство внешностью затрагивало не только вес: 6 пациентам не нравилась форма носа, одной пациентке – форма ушей, 2 пациентам - ноги (бедра и голени), одной пациентке - рост. Поведение пациентов определялось сверхценными и бредовыми идеями отношения: они переставали посещать общественные места, старались реже выходить из дома, порывали прежние контакты с друзьями, становились необщительными, замкнутыми. Отличием больных данной группы было отсутствие у них выраженного удовлетворения от похудания. У части пациентов в состоянии кахексии возникали периоды эйфории, сопровождающиеся усилением физической активности. Причиной обращения пациентов на кафедру являлся низкий вес (17 больных, 77,3%), неправильное пищевое поведение (18 больных, 81,8%), пониженное настроение (12 больных, 54,5%). Стационирование в больницу носило добровольный характер у 18 пациентов (81,8%), 4 пациента были стационированы в соответствии со ст. 29 п «а» Закона о психиатрической помощи недобровольно. Все пациенты, давшие согласие на стационарное лечение признавали, что согласились под давлением родственников и коллег. При поступлении средний ИМТ составлял 15,3, и был меньше, чем у больных с нервной анорексией и нервной булимией. 15 пациентов находились в состоянии кахексии, у двоих отмечалась гипотрофия 2 ст, у одного – 1 ст, еще у 2 пациентов - недостаток массы тела и у двоих – нормальная масса тела. 14 Таким образом, в данной группе отмечался наиболее высокий процент больных с кахексией – 68,2%, что связано с охваченностью этих пациентов болезненными переживаниями и некритичностью к своему состоянию. Четвертая группа состояла из 22 пациентов: 20 женщин и 2 мужчин. Средний возраст пациентов данной группы был самым большим (25,7 года). Отличием данной группы являлся достаточно низкий уровень социальной адаптации (22,7% бросили учебу или работу из-за болезни). Дефицитарная симптоматика в данной группе была представлена шире и проявлялась эмоциональной холодностью, отгороженностью, монотонностью мимики и пантомимики, нарушениями мышления. Так же, как и у пациентов 3 группы, выявлялась полидисморфомания, либо отмечалось недовольство полнотой какой-либо одной части тела (бедер, голеней, рук). В наследственной отягощенности преобладали шизофрения (10 пациентов, 45,5%), хронический алкоголизм (14 пациентов 63,6%). В дошкольном возрасте у 11 пациентов отмечались периоды пониженного настроения с ощущением внутреннего напряжения, враждебности, патологическими страхами и фантазированием. Формирование депрессий происходило также, как и у больных третьей группы, в старшем школьном возрасте, а сами депрессии имели тенденцию к затяжному течению. 3 пациента отмечали в прошлом длительные периоды повышенного настроения или выраженные его колебания. У 14 (63,6%) пациентов патологическое влечение к еде сопровождалось другими коморбидными расстройствами влечений (как и у пациентов 2 группы): злоупотребление наркотиков (3), алкоголем (8), сексуальные девиации клептомания (4). Возникновение рвот (4), упоребление сопровождалось приподнятым настроением, они не вызывали чувства брезгливости: 4 пациента не скрывали их от близких, могли вызывать в общественных местах, не убирать за собой, взвешивали съеденную пищу и рвотные массы. Поначалу объем съедаемой порции не был значительным, однако, по мере учащения рвот, терялось чувство насыщения. Все пациенты отмечали, что удовольствие, после них появлялось чувство рвоты приносили «очищения», повышалась 15 работоспособность. В дисморфофобическая дальнейшем симптоматика рвоты становились дезактуализировалась, самоцелью, у больных развивалась «вомитомания» - навязчивое или компульсивное влечение к рвотам. В этот период происходило усиление различных пищевых ритуалов: больные вызывали рвоты в одно и то же время, как правило, после переедания конкретными продуктами. По мере нарушений и изменения в учащения рвот, развития вторичных сомато-эндокринных усугубления водно-электролитного дисбаланса, происходили аффективной сфере. Приподнятое настроение сменялось субдепрессией и депрессией, пациенты отмечали после булимических приступов резкое снижение настроения с идеями самообвинения. Кроме того, происходило усиление ипохондрических расстройств, больные говорили об ощущениях, что «внутренние органы высохли», «кровь отравлена», «кишечник не функционирует». Критическое отношение к болезни, как правило, отсутствовало, за медицинской помощью пациенты обращались только после настоятельных просьб родных. Причиной обращения за медицинской помощью являлись: кахексия – 12 (54,5%) пациентов, тяжелая депрессия – 10 (45,5%) пациентов, многократные рвоты – 10 пациентов (45,5%). В данной группе зарегистрировано максимально число больных, стационированных без их согласия (22,7%) в соответствии со ст. 29 п «а» и «в» Закона о психиатрической помощи в недобровольном порядке. Вместе с тем факт госпитализации, как правило, не влиял на настроение пациентов, больные быстро адаптировались к обстановке, общались с больными с другими психическими заболеваниями, не скрывали факт госпитализации и профиль больницы от знакомых. При стационировании в психиатрическую больницу у больных отмечалась гипотрофия 3 ст (кахексия) – 12 пациентов, гипотрофия 2 ст – 1 пациент, гипотрофия 1 ст – 2 пациента, нормальная масса тела – 7 пациентов. Таким образом, процент больных с кахексией среди пациентов данной группы был выше (54,5%), чем в группе больных с НБ (31,6%), но меньше, чем среди больных с НА при шизотипическом расстройстве (68,2%). 16 В течение первых трех дней пребывания в стационаре больным для выявления и верификации аффективной патологии, алекситимии и типа отношения к болезни проводилось обследование при помощи психометрических шкал. У пациентов первой группы преобладал тревожный (30%), гармоничный и неврастенический (по 15 %) тип отношения к болезни, у больных второй группы с нервной булимией преобладали неврастенический (26,3%), и тревожный (21%). Для пациентов третьей группы было характерно преобладание эгоцентрического (18,5%) типа, а четвертой – неврастенического (20%), тревожного (15%), сенситивного (15%) типов. У большей части пациенток с НА (74,1%), НБ (55,3%), НА при шизотипическом расстройстве (72,7%) и у 45, 5% больных НБ при шизотипическом расстройстве при поступлении выявлялась тяжелая депрессия. Маниакальные состояния были зарегистрированы у 2 больных (5,3%) второй группы и 5 больных (22,7%) третьей группы. При проведении корреляционного анализа между выраженностью депрессии и средними показателями возраста и ИМТ пациентов в первой группе выявлена положительная значимая связь (r= 0,96, p=0,028). Алекситимия не выявлялась у пациентов первой группы, при этом была прослежена и подтверждена связь алекситимии с депрессией во 2-ой, 3-ей и 4-ой группах. В группе больных с НБ феномен алекситимии выявлялся у 15 пациентов (39,5%) с умеренной и тяжелой депрессией, в группе с НА при шизотипическом расстройстве – у 2 пациентов (9,1%) с тяжелой депрессией, в группе с нервной булимией при шизотипическом расстройстве - у 3 пациентов (13,6%) с тяжелой и умеренной депрессией. Всем пациентам проводилось комплексное лечение, которое, вне зависимости от нозологической принадлежности, включало в себя дието-, фармако– и психотерапию. Диетотерапия при патологии пищевого поведения является этапом пищевой реабилитации, способствующей не только нормализации витальных показателей, но и уменьшению клинических проявлений аноректической и булимической симптоматики. 17 Фармакотерапия пациентов первой группы была направлена на уменьшение внутреннего напряжения, страха перед приемом пищи и прибавкой массы тела, улучшение настроения. Пациентам в состоянии кахексии в первые дни в стационаре назначались небольшие дозы транквилизаторов (диазепам до 5 мг\сут, атаракс (гидроксизин) 25-100 мг\сут). В дальнейшем, по мере стабилизации соматического состояния, применялись преимущественно атипичные антипсихотики (рисперидон 2-6 мг\сут, оланзапин 5-7,5 мг\сут, кветиапин 400-600 мг\сут, зипрасидон (80-120 мг\сут) либо этаперазин до 10 мг\сут. При возникновении ЭПС пациентам назначались тригексифенидил (циклодол) и бипериден (акинетон) 2-4 мг\сут. Среди антидепрессантов предпочтение отдавалось тианептину (коаксил) до 37,5 мг\сут, эсциталопраму (ципралекс) до 20 мг\сут. Большей части пациентов назначались нормотимики (ламотриджин 100200 мг/сут, карбомазепин до 200 мг/сут) с целью профилактики аффективных фаз либо воздействия на имеющиеся депрессивные/субдепрессивные расстройства. Определенные сложности представляла фармакотерапия пациентов второй группы. В случае возникновения рвоты концентрация активных веществ в крови значительно снижалась, что сказывалось на терапевтическом эффекте препарата. Предпочтение отдавалось парентеральному введению трициклических антидепрессантов (амитриптиллин до 200 мг/сут, анафранил до 200 мг/сут) и тетрациклического антидепрессанта мапротилину (лудиомил) в дозе 75-150 мг/сут. В отсутствие рвот пациентам назначались антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин до 60 мг\сут, золофт до 150 мг/сут). Все пациенты с нервной булимией получали нормотимики в больших дозах, чем пациенты первой группы. Дозировка нейролептиков в среднем также была выше. Больным с тяжелой булимической симптоматикой и массивными рвотами на начальных этапах терапии назначался аминазин до 50 мг\сут, при выраженных поведенческих расстройствах – неулептил в дозе до 15 мг\сут. В психофармакотерапии пациентов третьей и четвертой групп использовались антипсихотики первого поколения (галоперидол до 15 мг\сут, аминазин до 200 мг\сут, трифтазин до 15 мг\сут). В связи с выраженной психопатоподобной симптоматикой в этих группах 18 широко применялся неулептил (для коррекции поведения) в дозировке 10-15 мг\сут. Атипичные антипсихотики у пациентов данных групп назначались в сравнительно больших дозировках (рисперидон до 8 мг\сут, оланзапин до 15 мг\сут). Из антидепрессантов преимущественно использовались трициклические (амитриптиллин 200 мг/сут, анафранил 200 мг/сут), СИОЗС (флуоксетин до 80 мг\сут, золофт до 200 мг/сут, пароксетин 60 мг/сут). Наибольшие сложности в лечении представляли пациенты 4-ой группы из-за негативного отношения к стационированию, выраженного патологического пищевого поведения (многократные массивные рвоты, переедания), а так же из-за наличия тяжелых вторичных сомато-эндокринных нарушений. Психофармакотерапия во всех группах дополнялась психотерапевтическим воздействием, направленным на изменение патологического стереотипа пищевого поведения, формирование навыков рационального питания, а также на обнаружение и устранение системы интерпретаций, приводящих к нарушению эмоциональных и поведенческих реакций. Было отмечено, что пациенты с НБ наиболее охотно прибегали к психотерапевтической помощи, что способствовало наименьшему числу рецидивов у этих больных в отдаленном периоде. Длительность стационарного этапа составляла от 28-72 дней (в среднем 61 день) в первой группе до 90-140 дней (в среднем 101 день) в четвертой группе. Перед выпиской из стационара проводилось повторное обследование при помощи психометрических шкал. Табл. 1 Динамика среднего суммарного балла (ССБ) по данным психометрических шкал депрессии и тревоги MADRS HAMD Шкала ГоспитальБека 1 2 3 4 5 ная шкала 6 Пациенты ССБ при поступлении 21,4 21,4 19,0 12,3 с НА* ССБ при выписке 11,3 10,0 5,0 6,0 Уменьшение ССБ (%) 46,8 53,3 74,7 51,2 19 1 2 3 4 5 6 ССБ при поступлении 22,1 23,3 20,9 16,1 Пациенты ССБ при выписке 12,0, 11,4 11,1 8,0 с НБ* Уменьшение ССБ (%) 45,5 51,1 47,4 50,3 Пациенты ССБ при поступлении 20,9 25,1 18,2 18,4 с НА при ССБ при выписке 12,1 13,2 9,8 9,0 шизотипи- Уменьшение ССБ (%) 42,1 47,4 46,2 51,1 ССБ при поступлении 18,4 21,7 16,0 15,2 с НБ при ССБ при выписке 12,0 14,6 14,0 9,6 шизотипи- 34,8 32,7 12,5 36,6 ческом расстройстве* Пациенты Уменьшение ССБ (%) ческом расстройстве* *р<0,001 Таким образом, статистически достоверно (*р<0,001) уменьшился средний суммарный балл по всем шкалам. Снизилось число пациентов с депрессивными расстройствами во всех четырех группах: тяжелая депрессия была выявлена у 2 пациенток (7,4%) первой группы, 5 пациенток (13%) второй, 5 пациентов (23%) в третьей и 5 пациентов (23%) четвертой групп. Купирование мании произошло у всех 7 пациентов. После выписки пациентки продолжали наблюдаться амбулаторно, при этом они принимали поддерживающую терапию, получали индивидуальную психотерапию, рекомендации по диете и рациону питания. При катамнестическом исследовании было выявлено, что в первой группе у 6 пациенток с умеренной и тяжелой степенью депрессии, а также у 3 пациенток с легкой степенью в течение 6 месяцев после выписки произошли рецидивы заболевания, что составляет 33,3% пациентов данной группы. Из 11 пациенток второй группы с тяжелой и умеренной депрессией, у 8 (72,7% от числа больных с депрессией, 23,6% от числа всех пациентов группы) произошли рецидивы заболевания в течения 6 месяцев, у 5 повторная госпитализация наступила менее 20 чем через год после окончания настоящего стационарного лечения. В 3-ей и 4-ой группах рецидивы произошли у 7 (31,8) и 8 (36,4%) пациентов с тяжелой и умеренной депрессией соответственно. Всем им было интенсифицировано лечение, часть пациентов (4) были повторно госпитализированы в течение года с момента выписки. По данным катамнеза выявлено, что у 66,7% пациентов первой, 76,4% второй, 68,2% третьей и 63,6% четвертой групп проводимое лечение была эффективным, и привело к нормализации пищевого поведения, аффективного статуса и соматического состояния. Таким образом, проведенное исследование позволило изучить клинические варианты и динамику, а так же выявить роль аффективных нарушений при нервной анорексии и нервной булимии для прогноза и адекватного лечения. Определена валидность психометрических шкал для изучения аффективной патологии у больных с нарушениями пищевого поведения и оценки эффективности проводимой комплексной терапии. ВЫВОДЫ. 1. Аффективная патология у больных с нарушениями пищевого поведения играет одну из определяющих ролей в клинической картине, динамике и прогнозе заболевания, а также является как причиной рецидивов, так и хронифицирующим фактором. 2. Аффективные расстройства депрессивного спектра выявлены у подавляющего большинства больных с нарушениями пищевого поведения как пограничной природы заболевания (у 85,2% с НА; у 81,6% с НБ), так и эндогенной этиологии (у 72,7% пациентов с НА и у 63,7% пациентов с НБ); при этом тяжелая депрессия чаще встречалась у больных с нарушениями пищевого поведения при шизотипическом расстройстве (свыше 70%). В единичных случаях у пациентов с НА и НБ при эндогенном маниакальные состояния. заболевании достоверно регистрировались 21 3. В результате проведенного комплексного лечения максимальное уменьшение количества больных с депрессией наблюдалось среди пациентов с нарушениями пищевого поведения пограничной этиологии, и лишь в 50% случаев у больных НА и НБ при шизотипическом расстройстве. При нарушениях пищевого поведения эндогенной природы выявлен высокий процент рецидивов заболевания, что обусловлено как длительностью и тяжестью депрессии, так и наличием дефицитарных эмоциональных расстройств. 4. У больных с НБ и выраженной депрессией в 40% случаев выявлены наличие и связь алекситимии с уровнем аффективной патологии. У пациентов с нарушениями пищевого поведения эндогенной этиологии это прослежено в 10%. В этих трех группах отмечается меньшее число случаев депрессии по сравнению с группой больных с НА, в которой алекситимия не регистрировалась, что может подтверждать ее роль в адекватной диагностике аффективных расстройств. 5. У пациентов с нарушениями пищевого поведения были определено преобладание следующих типов отношения к болезни: при НА и НБ пограничной природы преобладал тревожный тип, вместе с тем при НБ любой этиологии обнаружена высокая частота встречаемости Выявленные типы отношения к болезни неврастенического типа. могут определять вид и динамику аффективной патологии, а так же отражают степень критичности больных и позволяют выработать адекватную психотерапевтическую тактику. 6. Разработанная комплексная поэтапная терапия аффективных расстройств при патологии пищевого поведения, которая включает в себя психофармакотерапию, поведенческую и рационально-эмотивную психотерапию, диетотерапию, позволяет достичь сравнительно высокого уровня социально-трудовой адаптации пациентов, предотвратить рецидивы заболевания. Выбор психотропных препаратов, в частности антидепрессантов, должен производиться исходя из нозологической принадлежности нарушений пищевого поведения, выраженности депрессивных и тревожных расстройств, а также ИМТ больных и сопутствующей соматической патологии. 22 Практические рекомендации 1. С целью правильной диагностики и адекватного лечения больных с патологией пищевого поведения важно своевременное выявление аффективных нарушений при данной патологии. 2. Применение метода психометрического шкалирования позволяет провести верификацию аффективной патологии. Использование шкал и опросников в динамике дает возможность объективно оценить качество лечения. 3. С учетом имеющейся у больных с нарушениями пищевого поведения склонности к диссимуляции, целесообразно в клинико-психопатологическом исследовании применять несколько психометрических шкал, в том числе заполняемых самим пациентом для верификации результатов. 4. С целью профилактики суицидального поведения выраженные аффективные нарушения должны быть рассмотрены как показание к стационарному лечению. 5. Психотропные препараты, в частности антидепрессанты, должны назначаться в дозировках, адекватных выраженности аффективной патологии, способ введения (пероральный либо парентеральный) обусловлен особенностями патологического пищевого поведения (отказ от еды, многократные рвоты) и соматическим состоянием больных. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Брюхин А.Е., Ашурова Г.Ш., Онегина Е.Ю. Использование диетотерапии в лечении и реабилитации больных нервной анорексией и нервной булимией// Материалы научной конференции «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», С. –Пб., 26-27 мая 2005 года 2. Брюхин А.Е., Жуков К.Н., Артемьева М.С., Онегина Е.Ю., Арефьев А.В. Трихотилломания у больной с нарушениями пищевого поведения// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, Т. 105, 05.2005, С.65-66 3. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Валидность шкал оценки депрессии у больных с нарушениями пищевого поведения. Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 ноября 2005, М., С.116-117 23 4. Брюхин А.Е., Аверьянов Г.Н., Онегина Е.Ю. Динамика аффективных нарушений у больных с нервной анорексией, как варианта пограничной психической патологии. //Материалы IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», М., 8-10 декабря 2005 года, С.90 5. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Марилов В.В.// Коморбидность нарушений пищевого поведения и других видов патологии влечения при нервной анорексии. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, Т. 105, 12.2005 С.46-48. 6. Брюхин А.Е., Артемьева М.С., Онегина Е.Ю. Сомато-эндокринные расстройства и сексуальные нарушения у мужчин с нервной анорексией//Материалы 4-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие». М., 15-17 февраля 2006, С. 25 7. А.Е. Брюхин А.Е., Е.Ю. Онегина Е.Ю., Диагностические возможности опросника ЛОБИ для оценки внутренней картины болезни у больных с нарушениями пищевого поведения// Материалы 1-го Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2006», С.-Пб, 8-9 июня 2006, С. 44. 8. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Факторы риска возникновения алкогольных психозов у больных с нарушениями пищевого поведения. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова., Том 106, 11.2006, С. 9-11 9. Брюхин А.Е., Маковеев Р.И., Онегина Е.Ю, Ушкалова А.В. Особенности психомоторики и коррекции фигуры на догоспитальном этапе у больных с нарушением пищевого поведения. // Материалы 2-го национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье», М., 29-30 ноября 2006 г. С. 168-169 10. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Клиника и динамика нарушений пищевого поведения при сексуальноэндокринной дисморфомании у подростков и юношей. // Материалы форума Мужское здоровье и долголетие. М., 20-22 февраля 2007 г., С. 29-30 24 11. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Ушкалова А.В. Проявления патоморфоза нарушений пищевого поведения на современном этапе.// Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире», С.-Пб, 14-18 мая 2007 г., С. 76 12. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Особенности формирования алкогольной аддикции у больных с нарушениями пищевого поведения.// Материалы 1-го Междисциплинарного научного конгресса «Человек и алкоголь -2007», С.-Пб., 2007, С. 85 13. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Диагностические возможности патохарактерилогического личностного опросника в диагностике личностной патологии при нарушениях пищевого поведения// Сборник материалов II Международного конгресса «Психосоматическая медицина – 2007», С.- Пб, 31 мая-1 июня 2007, С. 49. 14. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Диагностические возможности психометрических шкал у пациентов с нарушениями пищевого поведения. // Материалы Российской конференции Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии, Москва, 9-11 октября 2007 г., С356-357 15. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Значение понятия « Боязнь чужого взгляда» В.М. Бехтерева для изучения феноменологии нарушений пищевого поведения. Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева, Т., XXXIX, вып.1, Казань, «Медицина», 2007 г ., С. 66. 16. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Особенности полипрофессионального подхода в диагностике, лечении и реабилитации больных с нарушениями пищевого поведения. //Материалы Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», М., 27-30 октября 2009 г., С. 9-10. 17. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Дифференциально-диагностическое значение психометрических шкал при обследовании больных с атипичной нервной анорексией.// Материалы Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического Петрозаводск, 2-5 июня 2009 г., С. 32 здоровья населения России», г.
