К вопросу о выравнивании длины конечностей у детей и

К вопросу о выравнивании длины конечностей у детей и подростков с деструктивным поражением
П.С. Введенский НИИТО, Нижний Новгород, Россия
Ортопедическая реабилитация больных с деструктивным поражением тазобедренного
сустава вследствие перенесенного гематогенного остеомиелита, а также развившегося
асептического некроза головки бедренной кости у детей с врожденным вывихом бедра,
является одной из наиболее сложных проблем ортопедии.
Выраженные анатомические изменения тазобедренного сустава у больных с
последствиями гематогенного остеомиелита, по данным ряда авторов, возникают в
69-100% и в 50-53,7% случаев приводят к ранней инвалидности (Соколовский A.M.,
Соколовский О.А., 1997). Асептический некроз головки бедренной кости с выраженными
анатомическими изменениями развивается у больных с врожденным вывихом бедра в
7-30% случаев (Рухман И.С., Тарасов В.И., Цуканов В.Е., 2001).
После выполнения различных реконструктивных вмешательств на тазобедренном
суставе с целью восстановления опороспособности встает вопрос о заключительном
этапе оперативного лечения — выравнивания длины конечностей в связи с остаточным
укорочением.
Стремление ортопедов к восстановлению длины конечности за счет укороченного
сегмента у больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава не всегда оправдано.
По мнению Соколовского A.M., Соколовского О.А. (1997), ответственного подхода
требует решение вопроса — определение сегмента конечности, который целесообразно
удлинять у больных данной категории. Несмотря на ранее произведенные
вмешательства у пациентов сохраняются грубые анатомические изменения
тазобедренного сустава: выраженная гипоплазия и деформация головки бедренной
кости с децентрацией в недоразвитой вертлужной впадине, грибовидная деформация
сочленяющихся суставных поверхностей, отсутствие головки, шейки бедренной кости,
неоартроз, выраженная атрофия и рубцовые изменения мышц, окружающих
тазобедренный сустав, которые определяют ограничение функции сустава и
толерантности к нагрузкам.
Удлинение бедра сопровождается ощутимой нагрузкой на смежные коленный и
тазобедренный суставы — компрессией суставных поверхностей до S дистракционных
1/4
К вопросу о выравнивании длины конечностей у детей и подростков с деструктивным поражением
усилий достигающих 500 Н (Введенский С.П.1984). У больных развивается ограничение
движений в тазобедренном и коленном суставах. Длительное воздействие этих
неблагоприятных факторов приводит к быстрому прогрессированию
дегенеративно-дистрофических явлений, стойкому уменьшению объема движений,
вплоть до развития анкилоза. В некоторых случаях увеличивается нестабильность
сустава в вертикальном направлении с развитием подвывихов и вывихов бедра.
Существующие способы разгрузки тазобедренного сустава недостаточно эффективны и
сопровождаются полной иммобилизацией сустава на длительный период. В то же время
сохранившаяся амплитуда сгибания бедра в 30 градусов является достаточным
фактором, определяющим возможность удовлетворительной походки.
Альтернативным решением задачи выравнивания длины нижних конечностей в этих
случаях является удлинение голени. При этом исключается неблагоприятное
воздействие на тазобедренный сустав, что позволяет сохранить оставшуюся функцию. В
литературе упоминаются о случаях удлинения голени при укорочении бедра (Дедова
В.Д., 1973; Андрианов В.Л., Трухачев М.И., 1973; Введенский С.П., 1984; Чочиев Г.М.,
1996; Реутов А.И., 2002). При этом авторы указывают на вполне удовлетворительные
результаты нестандартного подхода к вопросу.
Учитывая вышеизложенные аргументы, в Нижегородском НИИ травматологии и
ортопедии у больных с деструктивным поражением тазобедренного сустава и
укорочением бедра с целью выравнивания длины конечностей с 1992 года производится
удлинение голени. Всего подвергнут оперативному лечению 31 больной. Из них 16
пациентов (5 мальчиков и 11 девочек) с тяжелыми последствиями врожденного вывиха
бедра и 15 (7 мальчиков и 9 девочек) с последствиями патологического вывиха бедра.
Возраст больных колебался от 9 до 24 лет. До вмешательства по коррекции длин
конечностей больным выполнялись различные вмешательства на тазобедренном
суставе: открытое вправление вывиха, реконструкция вертлужной впадины по
различным методикам, корригирующие межвертельные остеотомии, реконструкция
проксимального отдела бедренной кости с наклоном большого вертела и вправлением в
вертлужную впадину, вальгизирующие остеотомии проксимального конца бедренной
кости с созданием упора на седалищный бугор и вертлужную впадину, остеотомии таза
по Хиари.
В результате проведенных операций удавалось достичь опороспособности конечности и
стабилизировать сустав. В подростковом периоде у больных выявлялись признаки
деформирующего коксартроза, причем клинические проявления в большинстве случаев
не совпадали с рентгенологическими. У пациентов с выраженной рентгенологической
картиной деструктивного поражения тазобедренного сустава болевой синдром был не
выражен или слабо выражен, сохранялся удовлетворительным объем движений в
2/4
К вопросу о выравнивании длины конечностей у детей и подростков с деструктивным поражением
сагиттальной плоскости. Объяснением этому факту может служить большой запас
компенсаторных возможностей детского организма. Остаточная нестабильность
проявлялась слабовыраженным синдромом Тренделенбурга. Укорочение конечности у
больных колебалось от 4 до 12 см со средним значением 5,6 см. Всем больным
укорочение компенсировалось удлинением голени. Производилась кортикотомия
болыпеберцовой кости в верхней трети и малоберцовой в нижней трети с фиксацией
аппаратом йлизарова и последующей дистракцией.
В отдаленные сроки наблюдения от 1 года до 7 лет у пациентов не отмечалось
значительного прогрессирования проявлений коксартроза (усиления болевого
синдрома, нарастания ограничения объема движений в суставе). Биомеханические
исследования свидетельствуют о значительном улучшении показателей подографии,
выражающихся в уменьшении периода переноса, увеличении периода опоры на больную
конечность и коэффициента ритмичности. У ряда больных временные показатели
походки приближались к нормальным. Сами больные отмечали значительное улучшение
походки, жалоб, связанных с расположением коленных суставов на разных уровнях, не
было.
Анализируя клинические наблюдения и биомеханические данные, мы можем сделать
заключение, что у больных с укорочением нижней конечности на почве деструктивных
изменений тазобедренного сустава выравнивать длину конечностей целесообразно за
счет удлинения голени, за исключением случаев анкилоза тазобедренного сустава и
контрактур бедра в порочном положении.
Литература
1. Андрианов В.Л., Трухачев М.И. Удлинение нижней конечности у детей, перенесших
остеомиелит//Раневая инфекция: (Материалы пленума Всесоюз. науч. о-ва
травматологов-ортопедов совместно с Всесоюз. пробл. комиссией). — М., — 1973. — С.
193-196.
2. Введенский С.П. Клинико-биомеханическое обоснование и дифференцированное
применение методов удлинения нижней конечности: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М.,
1983. — 28 с.
3. Дедова В.Д., Черкасова Т.И. Оперативное удлинение укороченных нижних
конечностей у детей. — М., 1973. — 128 с.
4. Рухман И.С, Тарасов В.И., Цуканов В.Е. К вопросу о раннем хирургическом лечении
врожденного вывиха бедра у детей до 3 лет //Актуальные вопросы детской
травматологии и ортопедии. — М., 2001. — С. 128-129.
5. Реутов А.И. Функционирование опорно-двигательной системы у больных с разной
3/4
К вопросу о выравнивании длины конечностей у детей и подростков с деструктивным поражением
высотой коленных суставов //VI Всерос. конф. по биомехинике. — Нижний Новгород,
2002. — С. 165.
6. Соколовский А.М., Соколовский OA. Патологический вывих бедра. — Минск:
Вышейшая школа — 1997. — 208 с.
7. Чочиев Г.М. Ортопедическая реабилитация детей и подростков с последствиями
гематогенного остеомиелита бедренной кости: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М.,
1996. — 18 с.
Вас интересует эффективное лечение пяточной шпоры ? Медицинский центр
профилактики и лечения использует только самые современные методики лечения
пяточной шпоры всего за 5 сеансов.
4/4