Document 4052465

Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра ортопедии, травматологии и военной хирургии
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Ивченко В.К.
Преподаватель к.м.н., доцент Ивченко А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Добровольного Евгения Иосифовича, 1928 г.р.
Клинический диагноз: Закрытый субкапитальный перелом шейки
левой бедренной кости без смещения.
Куратор: студентка 16 группы V курса
Ратушникова Татьяна
Дата курации: 7.06.10 – 11.06.10
Луганск, 2010 год
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Добровольный Евгений Иосифович
Дата рождения: 24 марта 1928г.
Возраст: 82 года
Пол: мужской
Пенсионер
Домашний адрес: г. Луганск, кв. Волкова д. 3, кв. 114
Дата госпитализации: 27 мая 2010 г.
Диагноз:
А) предварительный: закрытый перелом шейки левой бедренной кости.
Б) клинический (основной): закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости
без смещения.
В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Г) осложнения: отсутствуют.
1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент госпитализации больной предъявляет жалобы на тупую боль в области
левого тазобедренного сустава в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных
движениях конечностью, не иррадиирущую; ограничение движений в коленном,
голеностопном суставах левой конечности, связанные с возникающей в момент движения
резкой болезненностью в левом тазобедренном суставе.
При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.
2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больного травма – бытовая – произошла 22 мая 2010 года в 17 часов дома.
Потерпевший упал со стула на левый бок; при этом он почувствовал хруст в области левого
тазобедренного сустава и резкую болезненность в нем, распространяющуюся дистально по
левой ноге. Самостоятельно подняться не смог. Находился в таком положении до прихода
дочери, которая помогла подняться и дойти до кровати и вызвала скорую помощь.
Фельдшер скорой медицинской помощи для транспортной иммобилизации наложил
шину Дитрихса и обезболил. Больной был доставлен в 2-ую Луганскую городскую
многопрофильную больницу. Там для уточнения диагноза была выполнена рентгенография
левого тазобедренного сустава и наложен деротационный гипсовый сапожок. Больной
отказался от госпитализации и был отправлен домой.
Три дня больной находился дома, боль в области тазобедренного сустава не
проходила и больной обратился за помощью в поликлинику ЛОКБ и был госпитализирован в
травматологическое отделение.
3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Добровольный Евгений Иосифович родился 24 марта 1928г. в г. Алчевске.
После окончания школы училась в Одессе в Гидрометеоинституте, который не
закончил. Продолжил учебу в летном училище в городе Чкалове. После получения диплома
работал летчиком-инструктором в армии. Последнее место работы – оператор газовой
котельной. В 1987 г. вышел на пенсию.
Женат с 25 лет.
Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, радикулит.
Оперативные вмешательства: 2007г. – по поводу катаракты.
Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата
не отягощен.
2
Вредные привычки - курение.
Питание полноценное и регулярное.
4. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена
выраженной болью в левом тазобедренном суставе и левой ноге.
Положение тела вынужденное.
Сознание ясное. Продуктивному контакту доступен.
t° тела – 36,7 °C;
АД – 130/80 мм. рт. ст.;
ЧСС – 75 ударов в минуту;
ЧДД – 20 раз в минуту.
Телосложение нормостеническое.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, сухие, отмечается
выраженный акроцианоз. Тургор и эластичность кожи снижены. На коже нижней половины
левой голени – выраженная гиперпигментация и признаки нарушения трофики тканей.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые
лимфоузлы (одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции,
безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими
тканями).
Мускулатура развита слабо в связи с возрастной атрофией мышц, мышечный тонус
снижен. Отмечается умеренная болезненность при пальпации по ходу рёбер и грудины,
резкая болезненность – в области правого тазобедренного сустава и бедра.
II.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено.
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Живот принимает
участие в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены, над- и подключичные ямки
умеренно выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке.
При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная.
Дыхание ритмичное. ЧДД – 20 раз в минуту.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается коробочный
звук, укороченный в нижних отделах легких.
Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
III.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена.
Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не
обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный
толчок визуально не определяется.
Пульс синхронный на обеих руках, около 75 ударов в минуту, ритмичный, слабого
напряжения и наполнения.
Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя – III межреберье;
левая – в V межреберье, по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 7 см.
Аускультация сердца. Сердечная деятельность ритмичная. ЧСС − 75 ударов в минуту.
I и II тоны на верхушке сердца приглушены.
Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.
IV.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Губы влажные, цианотичные. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот
симметричный, передняя брюшная стенка ненапряженная, участвует в акте дыхания;
видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Кожа передней
3
брюшной стенки телесного цвета не изменена. Поверхностная пальпация безболезненная.
При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. Свободной жидкости в
брюшной полости нет.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии
9см
по передней срединной линии
8см
по левой косой линии
7см
При пальпации печени ее нижний край выступает из – под края рёберной дуги на 4
см, закруглён, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, чувствительный при
пальпации.
Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 7 см х 3 см.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
V.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации
почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и
нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1
– 2 раза), мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1500 мл мочи в день.
VI.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная.
Сознание ясное,
сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Память
значительно снижена. Глазные щели D < S. Зрачки расширены, D = S, фотореакция
сохранена, живая, содружественная.
Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних.
Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные
симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц)
отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
VII. ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Положение больной вынужденное.
1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой на глаз деформации
черепа нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы
глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.
Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и
большой затылочный бугор.
2. Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, при
повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.
3. Надплечье. Трапециевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих сторон
одинаково, безболезненные.
4. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки
плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между
VII и VIII грудными позвонками. Длина ключицы – 14,5 см. Расстояние от угла
лопатки до позвоночника – 13 см.
5. Туловище и позвоночник.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины
симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих
сторон. Эпигастральный угол – 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое
направление, межреберные промежутки сглажены. Боли при пальпации по ходу ребер
нет. Грудная клетка при пальпации резистентна, безболезненна.
Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2
физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Имеется умеренный поясничный
гиперлордоз. Тест с нагрузкой на отделы позвоночника безболезненный.
4
Объем движений в сагиттальной и фронтальной плоскости выяснить невозможно изза вынужденного положения больной.
6. Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища. При пальпации области таза
определяется локальная болезненность под пупартовой связкой слева, кожа в этой
области синюшная, отечная и гипертермированная.
7. Верхняя конечность. Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр
головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.
8. Нижняя конечность. Ось нарушена и не проходит через верхнюю ость подвздошной
кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы, имеется небольшой
вальгусный изгиб нижних конечностей. Ось нижней конечности смещена кнаружи.
9. Длина сегментов конечностей.
Анатомическая
Справа
Слева
Верхняя
конечность
Плечо
Предплечье
Нижняя
конечность
Бедро
Голень
Относительная
Справа
Слева
81
81
81
81
33
32
32
32
-
-
106
106
106
104
56
50
56
50
-
-
Обхват сегментов конечностей
Сегмент
Плечо
Предплечье
Бедро
Голень
Справа
27
17
47
23
Слева
27
17
49
23
Объем движений, в °
Суставы, движения
Активные
Плечевой
Аддукция
Абдукция
Флексия
Экстензия
Локтевой
Флексия
Экстензия
Лучезапястный
Флексия
Экстензия
Аддукция
Абдукция
Тазобедренный
Флексия
Экстензия
Аддукция
Абдукция
Коленный
Флексия
Слева
Пассивные
Справа
Активные
Пассивные
25
155
160
40
30
170
170
45
25
155
160
40
30
170
170
45
150
10
160
15
150
10
160
15
70
50
30
20
80
60
40
25
70
50
30
20
80
60
40
25
-
-
100°
20°
20°
40°
120°
30°
25°
45°
-
-
130°
160°
5
Экстензия
Голеностопный
Флексия
Экстензия
-
-
0°
0°
-
-
20°
40°
25°
45°
Сила мышечных групп
Мышечные группы
Справа(баллов)
Аддукторы плеча
5
Абдукторы плеча
5
Флексоры предплечья
5
Экстензоры предплечья
5
Флексоры кисти и пальцев
5
Экстензоры
кисти
и
5
пальцев
Флексоры бедра
5
Екстензоры бедра
5
Аддукторы бедра
5
Абдукторы бедра
5
Флексоры голени
5
Екстензоры голени
5
Флексоры стопы
5
Екстензоры стопы
5
Слева(баллов)
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
2
2
2
2
VIII. STATUS LOCALIS
При осмотре и пальпации левого тазобедренного сустава определяются:
1.
кожные покровы синюшные, отечные. При сравнительной пальпации с
областью правого тазобедренного сустава определяется определяется локальное
повышение температуры справа;
2.
целостность кожных покровов не нарушена;
3.
левая нога ротирована кнаружи на 10°;
4.
болезненность
в верхней трети бедра под пупартовой связкой,
усиливающаяся при пальпации, попытке активных и пассивных движений и при
осевой нагрузке шейки бедра;
5.
невозможность выполнения активных и пассивных движений в левом
тазобедренном суставе из-за выраженной болезненности при попытке их
осуществления;
6.
больной не в состоянии поднять и удерживать выпрямленную в
коленном суставе левую ногу – при этом пятка скользит по поверхности кровати
(положительный симптом «прилипшей пятки»).
7.
Относительное укорочение левой ноги на 2см.
5. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
• 1. жалоб на тупую боль в области левого тазобедренного в спокойном состоянии,
усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую;
ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой конечности, связанные с
возникающей в момент движения резкой болезненностью в левом тазобедренном суставе;
• 2. анамнеза заболевания – факта бытовой травмы с падением на левый бок,
сопровождающимся хрустом в левом тазобедренном суставе, резкой болезненностью в нем с
невозможность самостоятельно встать на ноги;
6
•
3. данных объективного обследования – болезненности, изменения кожных
покровов в патологической области, ротации левой ноги кнаружи на 10°, невозможность
выполнения активных и пассивных движений в левом тазобедренном суставе,
положительного симптома «прилипшей пятки», смещения оси левой нижней конечности
кнаружи, относительного укорочения левой ноги на 2 см
можно выставить предварительный диагноз: закрытый перелом шейки левой бедренной
кости.
6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (почечные и печеночные пробы)
4. Анализ крови на глюкозу
5. Серологическое исследование крови на сифилис МРП
6. Коагулограмма
7. Группа крови и резус - фактор
II. Инструментальные исследования:
1. Рентгенография левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции
2. Компьютерная томография левого тазобедренного сустава
7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1)
Клинический анализ крови (28.05.10.):
Hb: 109 г/л;
Эритроциты: 3,65×1012/л;
ЦП: 0,92;
Лейкоциты: 9,3×109/л
Палочкоядерные: 7 %;
Сегментоядерные: 69 %;
Эозинофилы: 1 %;
Лимфоциты: 21 %;
Моноциты: 2 %.
СОЭ: 8 мм/ч.
Заключение: отмечается незначительный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево
2)Общий анализ мочи(28.05.10)
Количество: 80 мл
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность: 1020
Реакция слабокислая;
Белок: следы
Эритроциты: –
Лейкоциты: 1 – 2 в п/з;
Эпителий: плоский – большое количество;
Переходный – единичный;
Слизь: большое количество.
Глюкоза: отрицат.
Заключение:без патологии
7
3)Биохимический анализ крови(28.05.10)
Билирубин 8,5 мкмоль/л
АЛТ 0,13ммоль/л
Калий 3,8ммоль/л
Натрий 137ммоль/л
Заключение: без патологии
4)Анализ крови на глюкозу (28.05.10)
5,0 ммоль/л.
Заключение: в пределах нормы
5)Серологическое исследование крови на сифилис (28.05.10.):
МРП – отрицательная.
6)Коагулограмма (28.05.10.):
ПТИ: 92 %;
Заключение: без патологии
7)Группа крови и резус фактор (28.0.10.):
0(I), Rh (+)
8)Рентгенография левого тазобедренного сустава (27.05.10.).
Заключение: На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется закрытый
субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости без смещения.
8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Признак
Причина
Положение
больного
Боль
Укорочение
конечности
Пассивные
движения
Пальпация
Рентгенография
Вывихи бедра
Возникают под действием большой
силы (автотравма, падение с высоты)
у лиц молодого и среднего возраста.
У пожилых людей при таких
условиях чаще возникают переломы
шейки бедренной кости.
При переднем вывихе нога отведена,
согнута и ротирована кнаружи.
При заднем вывихе нога приведена,
согнута в тазобедренном и коленном
суставах и ротирована кнутри.
При центральном вывихе нога
согнута приведена и умеренно
ротирована кнаружи.
В области сустава при движениях
Перелом шейки бедренной кости
В результате удара большого
вертела о твердую поверхность
при некоординированном падении
больного (гололед, мокрый пол).
Определяется
относительное
укорочение конечности
При
пассивных
движениях
определяется
пружинящее
сопротивление и усиление боли в
области тазобедренного сустава
Головка
бедренной
кости
определяется
вне
вертлужной
впадины
На
обзорной
рентгенограмме
определяется смещение головки
Определяется
относительное
укорочение конечности
При
пассивных
движениях
происходит усиление боли в
области тазобедренного сустава
При
абдукционном
–
нога
ротирована
кнаружи,
при
аддукционном
–
ротирована
кнутри и латеральный край стопы
почти касается постели.
Характерен симптом «прилипшей
пятки»
В области сустава при попытке
изменить положение ноги
Происходит резкое усиление боли
и слышна крепитация
На обзорной рентгенограмме
определяется дефект (перелом) в
8
Лечение
бедренной
кости
относительно
вертлужной впадины
Консервативное:
вправление
по
спосрбу Джанелидзе и Кохера под
наркозом.
Оперативное:
сопоставление
суставных
поверхностей
оперативным путем при длительном
времени со дня травмы
области шейки бедренной кости
Консервативное
применяется
реже
–
при
вколоченных
переломах или если операция
сопряжена с высоким риском для
больного.
Чаще применяется оперативное
лечение – репозиция отломков и
скелетное вытяжение.
9. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
♦ предварительного диагноза: закрытый перелом шейки левой бедренной кости
♦данных рентгенографии левого тазобедренного сустава: определяется закрытый
субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости без смещения
можно установить клинический диагноз: Закрытый субкапитальный перелом
шейки левой бедренной кости без смещения.
10.ЛЕЧЕНИЕ
А. Общие принципы и способы лечения перелома шейки бедренной кости.
Консервативное лечение:
 Функциональное;
 Скелетное вытяжение.
Оперативное лечение:
 Погружной остеосинтез:
o
открытый;
o
закрытый.
 Артродез;
 Эндопротезирование:
o
тотальное;
o
гемиартропластика.
 Компрессионно - дистракционный остеосинтез;
 Межвертельная остеотомия
Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день
поступления,
то
до
операции
накладывают
скелетное
вытяжение.
Противопоказания к оперативному лечению:
 Такое психосоматическое состояние перед травмой, при котором больной не
пользовался или не сможет пользоваться конечностью.
 Сахарный диабет.
 Острая хирургическая инфекция.
9

Декомпенсация
хронических
заболеваний.
1. Скелетное вытяжение показано при:
 Всех видах переломов шейки бедренной кости у детей и подростков за
исключением перелома головки.
 Предоперационной подготовке;
 Базальных переломах без смещения у лиц трудоспособного возраста при отказе
их от оперативного лечения.
Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения применим там, где можно
надеяться на сохраненную васкурялизацию головки бедренной кости, а значит и на
относительно скорое сращение. При отсутствии этого условия необходимо перейти на
оперативное лечение.
2. Погружной остеосинтез является органосохраняющей операцией.
Погружной остеосинтез показан при:
 Вколоченных и сколоченных переломах шейки бедра.
 Базальных переломах.
 Трансцервикальных переломах шейки I и II типов по Pauwels и Garden у лиц
трудоспособного возраста.
 Вдавленных переломах головки у детей и подростков.
 Переломах головки по типу раскалывания (повреждение Пипкина) у детей и
подростков.
 Трансцервикальных переломах шейки III типа по Pauwels, субкапитальных
переломах не вколоченных при сохраненном кровоснабжении головки, установленном
дополнительными методами исследования или в ходе операции.
 Любых переломах шейки для скорейшей реабилитации у лиц пожилого
возраста, для предотвращения гиподинамических осложнений, если другие методы
оперативного лечения выполнить не представляется возможным.
Проведение закрытого остеосинтеза считается более предпочтительным, так как при
этом травматичность операции значительно снижается. Открытый остеосинтез имеет
преимуществом то, что при его выполнении возможно интраоперационное изучение
сохранности кровоснабжения головки, поэтому оно имеет смысл в тех ситуациях, когда
трудно определиться в хирургической тактике, и когда в ходе операции целесообразно
перейти
к
выполнению
эндопротезирования.
При выборе способа остеосинтеза следует отдавать предпочтение так называемому
динамическому, мультиостеосинтезу как наименее травматичному. Лучшим фиксатором для
этой цели служит комбинация из 2 - 3 спонгиозных винтов, введенных параллельно.
Известно, что при консолидации происходит некоторое укорочение шейки бедренной кости,
поэтому применяемые фиксаторы не должны препятствовать физиологической компрессии
перелома. Следует также отметить, что остеосинтез должен проводиться в наиболее ранние
сроки, лучше в первые часы после травмы. К сожалению далеко не всегда можно надеяться
на возможность применения органосберегающей операции, так как аваскулярное состояние
головки бедренной кости, возникшее в результате травмы, обуславливает ее некроз, или
столь длительное сращение, которое не возможно обеспечить существующими фиксаторами.
В данном случае речь идет о нестабильном характере перелома, когда любой фиксатор
теряет стабильность прежде, чем наступает сращение. В этих ситуациях применяется
10
удаление головки бедра. Однако, как самостоятельная операция, оно в настоящее время
применяться не должно.
3. Артродез выполняется для сохранения опорности ноги после удаления головки
бедренной кости.
Артродез показан при:
 Переломах головки у лиц трудоспособного возраста и тяжелого физического
труда;
 Переломах,
неоднократно
подвергавшихся
ранее
оперативным
вмешательствам, при разрушении тазового или бедренного компонентов сустава;
 Последствиях гнойно - воспалительных осложнений после вмешательств на
тазобедренном суставе.
Противопоказания к проведению артродеза:
 Дегенеративно - дистрофические заболевания позвоночника и смежных
суставов;
 Анкилоз и контрактура коленного и контралатерального тазобедренного
суставов;
 Неврологические нарушения этой же конечности (парез малоберцового нерва).
4. В тех случаях, когда сохранить головку бедра не представляется возможным, или это
не имеет смысла, если требуемые для сращения перелома усилия себя не оправдывают, а
выполнение артродеза противопоказано или также нецелесообразно, необходимо прибегнуть
к
тому
или
иному
способу
эндопротезирования.
Гемиартропластика показана при:
 Переломах головки бедра у лиц старше 65 лет;
 Субкапитальных переломах со смещением у лиц старше 65 лет;
 Трансцервикальных и базальных переломах шейки III типа по Pauwels у лиц
старше 65 лет.
 Посттравматическом АНГБ (асептическом некрозе головки бедра) у лиц
старше 65 лет.
 Псевдоартрозе шейки бедра у лиц старше 65 лет.
 Некротическом псевдоартрозе (с АНГБ) у лиц старше 65лет.
 Всех
перечисленных состояниях у лиц молодого возраста, если
прогнозируемая продолжительность жизни менее 5 лет.
Показания основаны на возможности добиться этим методом скорой активизации больного с
восстановлением опорной и двигательной функции поврежденной конечности, однако
относительно быстрый износ гиалинового хряща вертлужной впадины в паре трения
ограничивает
применение
метода.
Противопоказания к гемиартропластике:
 Дегенеративно - дистрофические поражения этого же сустава.
 Дисплазия бедренного или тазового компонентов этого же сустава.
 Остеопороз.
 Протрузия дна вертлужной впадины.
В тех случаях, когда требования к длительности службы протеза более высоки, необходимо
11
прибегать
к
тотальному
эндопротезированию.
Тотальное эндопротезирование показано:
 При переломе головки бедра у лиц трудоспособного возраста.
 При АНГБ.
 При псевдоартрозе с АНГБ.
 При псевдоартрозе с лизисом шейки.
 После неоднократных оперативных вмешательств на тазобедренном суставе по
поводу повреждений проксимального конца бедра с разрушением тазового или
бедренного компонентов.
5. С целью выполнения органосохраняющих операций у лиц молодого
трудоспособного возраста методом выбора является компрессионно- дистракционный
остеосинтез
(КДО).
КДО показан при:
 Вертикальном субкапитальном и трансцервикальном переломах II и III типа у
лиц молодого и трудоспособного возраста.
 Оскольчатом переломе шейки бедренной кости.
Метод доступен, малотравматичен, позволяет совместить стабильную фиксацию с ранней
активизацией,
что
обеспечивает
его
высокую
эффективность.
6. При лечении последствий переломов шейки бедра в настоящее время применяется
межвертельная медиалинизирующая остеотомия (ММОТ).
Межвертельная остеотомия показана при ложном суставе шейки без АНГБ и лизиса шейки у
лиц трудоспособного возраста. Наиболее оптимальными способами фиксации при
выполнении
ММОТ
является
КДО
и
погружной
остеосинтез.
У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез
перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом.
Протезирование может быть однополюсным или тотальным (полным).
Однополюсное протезирование проводится у людей пожилого возраста с наличием
других отягощающих заболеваний, и если после лечения будет небольшая нагрузка на сустав
(перемещения пациента в пределах квартиры). В том случае, когда предполагается, что
пациент после операции возвращается к достаточно активной жизни, проводится тотальное
протезирование, позволяющее сохранить функцию тазобедренного сустава в почти полном
объеме.
При однополюсном протезировании протезом заменяется головка и шейка бедренной
кости. Такая операция малотравматична и позволяет достаточно в скором времени
выполнять движения в суставе и подниматься с постели. Но при увеличении нагрузки и
длительном использовании сустава суставная впадина может постепенно стираться и
существует опасность провала протезированной головки в полость малого таза через
истонченную стенку суставной впадины.
Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, головку бедренной кости
и бедренный компонент – ножку. Вертлужный компонент – чаша - крепится в вертлужной
впадине таза с помощью костного клея или импланты фиксируются в кости за счет плотной
посадки. Затем в них врастает костная ткань. Движения в суставе после операции начинают
уже в первые сутки. На второй день назначается дыхательная гимнастика, лечебная
физкультура для мышц конечностей в виде изометрических упражнений. Выполняются
12
легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе. Пациент уже может садиться в
постели. Ходьба с помощью костылей рекомендуется на третьи сутки. Обращается внимание
на правильное положение ноги при ходьбе, для профилактики вывиха не полностью
укрепившегося сустава. После выписки из стационара, пациент должен ограничивать
нагрузку на сустав (ходьба с помощью костылей) до 6-8 недель после оперативного лечения.
Затем рекомендуется ходьба с тростью. При бесцементной фиксации сустава ходить с
костылями необходимо до 3 месяцев. Затем возможна полная нагрузка на сустав.
Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных
старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также
возможность ранней нагрузки на оперированную конечность, что имеет существенное
значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
Б. Лечение больного.
Для данного больного оптимальным является оперативный метод лечения в объеме
экстракортикального остеосинтеза с последующей
иммобилизацией с помощью
деротационного гипсового «сапожка». Через 3 – 5 суток больному разрешается вставать, а
после снятия швов – на 12 – 14 сутки – ходить при помощи костылей, не нагружая
оперированную конечность.
Медикаментозная терапия.
1.
2.
3.
4.
5.
Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин - 400 мл в/в кап
5% раствор глюкозы до 1000 мл + инсулин.
Купирование болей – дексалгин 2,0 мл в/м
Антибактериальная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в / м 2 раза в день
Кальций Д3 Никомед: по 1 табл. 1 р/д N.50.
11.ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
7.06.2010 г.
Жалобы на тупую боль в области левого тазобедренного при движениях конечностью,
не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой
конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в левом
тазобедренном суставе.
Объективно: общее состояние удовлетворительное.
Температура – 36,5 º С
АД – 130/80 мм. рт. ст.
Ps – 76 уд / мин.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул и диурез не нарушены.
12.ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Добровольный Евгений Иосифович, 1928 г.р. поступил на стационарное
лечение в травматологическом отделении ЛОКБ 27 маяя 2010 г. с диагнозом: «Закрытый
субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости без смещения».
На момент поступления предъявлял жалобы на тупую боль в области левого
тазобедренного сустава в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных
движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном,
голеностопном суставах левой конечности, связанные с возникающей в момент движения
резкой болезненностью в левом тазобедренном суставе.
Анамнестически: бытовая травма 22 мая 2010 г. в 17часов, упал со стула на левый
бок.
Status localis: болезненность, изменения кожных покровов в области левого
тазобедренного сустава, ротация левой ноги кнаружи на 10°, невозможность выполнения
13
активных и пассивных движений в левом тазобедренном суставе, положительный симптома
«прилипшей пятки», смещение оси левой нижней конечности кнаружи, относительное
укорочение левой ноги на 2 см.
В отделении больной проведены исследования:
Клинический анализ крови (28.05.10.): Hb: 109 г/л; эритроциты: 3,65×1012/л; ЦП: 0,92;
лейкоциты: 9,3109/л: палочкоядерные: 7 %; сегментоядерные: 69 %; эозинофилы: 1 %;
лимфоциты: 21 %; моноциты: 2 %; СОЭ: 8 мм/ч.
Общий анализ мочи (28.05.10 г.). Объём – 75 мл; Цвет – желтый, прозрачная; Реакция
– нейтральная; Удельный вес – 1015; Белок – не обнаружено; Сахар – не обнаружено;
Эритроциты –; Лейкоциты – единицы в поле зрения; Слизь – нет;
Анализ крови на глюкозу (28.05.10 г.): 5,0 ммоль/л.
Группа и резус фактор (28.05.10 г.): 0(I), Rh(+).
МРП (28.05.10 г.): Реакция отрицательная.
Коагулограмма крови (28.05.10 г.): ПТИ – 92%
Кал на яйца гельминтов (на 29.05.10 г.): Реакция отрицательная.
Рентгенография левого тазобедренного сустава в двух проекциях (27.05.10 г.):
закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости без смещения.
Больному проведено консервативное лечение с помощью деротационного гипсового
«сапожка».
Медикаментозно назначено: реополиглюкин, 5% раствор глюкозы + инсулин,
дексалгин, цефтриаксон, кальций Д3 Никомед.
За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания болевого
синдрома. На данный момент больной продолжает лечение в травматологическом отделении
ЛОКБ. В переводе не нуждается.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение согласно листу назначений.
2. Контрольная рентгенография правого тазобедренного сустава в 2х проекциях.
12.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Юмашев Г. С. "Травматологія і ортопедія", Москва, " Медицина", 1990 р.
2. Языков Д. М. "Дифференциальная диагностика в клинике травматологии и
ортопедии", Медгиз, 1963 р.
3. Дубров Я. Г. "Пособие по травматологии", Москва, " Медицина", 1973 р.
4. Шапошников Ю.Г. Травматология ортопедия. Руководство для врачей. — М.:
Медицина, 1997.
5. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология. – Санкт-Питербург: Гиппократ, 1999.
6. Є. Т. Скляренко, Травматологія і ортопедія. – Київ, «Здоров’я», 2005.
7. Травматологія та ортопедія / В.Ф. Трубніков. – 2-видання . – К: Вища шк. , 1986. –
591ст.
14