БОЛЬ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
advertisement
Боль в нижней конечности Асилова Саодат Убаевна проф. д.м.н Кафедра травматологии и ортопедии, ВПХ с НХ Ташкентская Медицинская Академия • Боль в бедре и ягодице - частая причина – заболевания поясничного и крестцового отдела позвоночника • Боль в бедре - заболевания тазобедренного сустава, поясничного и крестцового отделов позвоночника, реже поражение коленного сустава • При поражениях тазобедренного сустава (иннервируется корешком L3) боль может иррадиировать в бедро и колено. • При заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства боль в бедре и паху обусловлена раздражением большой поясничной мышцы Самая вероятная причина • Повреждения мышц • Отраженная боль при заболеваниях позвоночника • Остеартроз тазобедренного сустава ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ Сердечно-сосудистые заболевания • стенозы артерий Злокачественные новообразования • Метастазы Инфекции • Инфекционный артрит • Остеомиелит • Туберкулез • тазовый абсцесс • Воспалительные заболевания женских половых органов Заболевания тазобедренного сустава в разных возрастных группах 0 4 Ишиалгия Эпифизеолиз головки бедренной кости Преходящий артрит тазобедренного сустава Остеохондропатия головки бедренной кости Врожденный вывих бедра Инфекционный артрит 8 10 Псевдоперемежающаяся хромота (при стенозе позвоночного канала),перемежающаяся хромота (при стенозах артерий) остеоартроз Перелом шейки бедренной кости 15 40 Возраст, годы Диагностика врожденного вывиха бедра:проба Маркса-Ортолани Взаимоотношения головки и шейки бедренной кости в норме и при эпифизеолизе: в норме линия, проведенная по верхнему краю шейки бедренной кости, проходит через головку,а при эпифизеолизе – над ней. Дифференциальная диагностика при боли в бедре у детей Врожд.вывих бедра Преходящий артрит Остеохондропати я головки бедрен. кости Эпифизеолиз головки бедренной кости Инфекц.арт рит тазобедр. сустава Возраст, годы 0-4 4-8 4-8 10-15 Любой Хромота, + + + + Ребенок не ходит Боль - + + + +++ Ограничени е движений Отведение Все,особенн о отведение Отведение и внутренняя ротация Все, особенно внутренняя ротация Все Рентгеногра фия и УЗИ Норма или вывих.Новоро жденнымтолько УЗИ Норма Фрагментация,упл отнение и деформация головки бедренной кости В прямой проекции изменений может не быть.Рекомендуе тся исследование в позе лягушки Рекомендуе тся УЗИ БОЛЬ В БЕДРЕ И ЯГОДИЦЕ У ПОЖИЛЫХ • Остеартроз тазобедренного сустава, • Стенозы и окклюзия аорты и повздошных артерий-перемежающаяся хромота, • Остеохондроз позвоночника - корешковая или отраженная боль и псевдоперемежающаяся хромота • Ревматическая полимиалгия • Вертельный бурсит • Перелом шейки бедренной кости • Метастазы опухолей Боль в ноге (сбор анамнеза) • Начало заболевания (острое или постепенное) • Связь боли с движениями • Связь боли с изменением положения тела • Связь боли с ходьбой • Совпадение локализации боли с локализацией травмы • Исходит ли боль из кости • Исходит ли боль из сустава Положение ноги: (а)при медиальном переломе шейки бедренной кости; (б)при заднем вывихе бедра Иррадиация боли при заболеваниях поясничного и крестцового отделов позвоночника и крестцовоповздошных суставов Синдром заднего кармана: топография седалищного нерва в ягодичной области Проба Патрика: показано направление давления Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит Боль при вертельном бурсите обычно появляется ночью, а при тендините – во время длительной ходьбы или работы в саду. Техника инъекций при тендините сухожилия средней ягодичной мышцы Щелчки в тазобедренном суставе (причины): • Трение повздошно-большеберцового тракта о большой вертел бедренной кости, • Трение сухожилия повздошно-поясничной мышцы о повздошно-лобковое возвышение, • Трение большой ягодичной мышцы о большой вертел бедренной кости. • Нестабильность тазобедренного сустава. Упражнение на растяжение повздошнобольшеберцового тракта СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И СТЕНОЗ АОРТЫ И ПОВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ Корешковые синдромы Корешок Локализация боли Нарушения Двигатель чувствительн ные ости Снижение рефлекса нарушения L3 Передняя и Передняя медиальная поверхность поверхность бедра бедра, колени и голени Разгибание голени Коленного Корешок Локализация боли Нарушения чувствительно сти Двигательные нарушения Снижение рефлекса L4 Передняя поверхность бедра и колена Сгибание и внутренняя ротация голени, супинация стопы Коленного Латеральная поверхность нижней 1/3 бедра и колена, переднемеди альная поверхность голени до большого пальца Корешок L5 Локализация боли Нарушения чувствительности Двигательные нарушения Снижение рефлекса Латеральная поверхность голени, тыл стопы, большой палец Переднелатераль ная поверхность голени, тыл стопы, первый, второй и третий пальцы Тыльное сгибание большого пальца ---- Кор Локализация боли ешо к S1 Ягодицы, задняя поверхность бедра и голени, латеральная лодыжка и латеральный край стопы Нарушения Двигательные чувствительн нарушения ости Область латеральной лодыжки, четвертый и пятый пальцы Снижение рефлекса Подошвенное Ахиллова сгибание стопы и пальцев, пронация стопы Результаты неврологического исследования при поражении корешков L4,L5 и S1. S.Hoppenfeld.Physical Examination of the Spine and Extremities Точки исследования пульса на ноге при стенозе артерий Клиническая картина стенозирующего поражения артерий нижней конечности СИНДРОМ ЛОДЫЖКОВОГО КАНАЛА • Туннельная нейропатия большеберцового нерва, возникает при сдавлении его под удерживателем сгибателей. • Сдавление происходит при вывихе голеностопного сустава, переломе лодыжек, тендовагините, ревматоидном артрите. Cиндром лодыжкового канала: (а)анатомия; (б)места инъекций Основные причины боли в пятке Инъекции при подошвенном фасците Типичная локализация артритов и остеоартроза на стопе (правая стопа, подошвенная поверхность). Локализация поражения при боли в стопе (кроме артритов;прав ая стопа, подошвенная поверхность) Неврома Мортона: типичная локализация и зона болезненности МЕСТО НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ В КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Преимущества НПВС перед наркотическими анальгетиками • Не угнетают дыхательный центр, • Не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, • Не обладают спазмогенным действием (имеет значение при коликах). Основной механизм действия НПВС Угнетение синтеза простагландинов путём торможения каскада арахидоновой кислоты, ингибируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Простагландины Они являются основными "действующими лицами" в генезе боли, воспаления и повышения температуры. ЦОГ Выявлено два изофермента циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 отвечает за выработку простагландинов, участвующих в защите слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, регуляции функций тромбоцитов и почечного кровотока. ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. СИНТЕЗ И ИНГИБИРОВАНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ ФОСФОЛИПИДЫ МЕМБРАН Фосфолипаза A2 Арахидоновая кислота ЦОГ-1 СТРУКТУРНЫЕ ПРОСТАГЛАНДИНЫ ЦОГ-2 ЭТОДИН ФОРТЕ ПРОСТАГЛАНДИНЫ ВОСПАЛЕНИЯ СИНТЕЗ И ПОДАВЛЕНИЕ БРАДИКИНИНА Трипсин / Калликреин Прекалликреин плазмы Калликреин плазмы ЭТОДИН ФОРТЕ Кининоген БРАДИКИНИН Анальгетический эффект Этодолака наступает в течение 30 минут • Действие анальгетического эффекта 12 часов • Хорошо абсорбируется • Биодоступность не зависит от приема пищи или антацидов! • Обладает урикозурическим действием СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА • 400 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) • В случае острой боли 3 раза в сутки • Максимальная суточная доза 1,2 г • Для пациентов с массой тела 60 кг и меньше максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг/кг • Пожилым пациентам подбора дозы не требуется
