Планирование операций на проксимальном отделе бедренной
advertisement
Вопросы аттестации и повышения квалификации À.Ì. Ñîêîëîâñêèé, Î.À. Ñîêîëîâñêèé, Ð.Ê. Ãîëüäìàí, À.Á. Äåìåíöîâ Планирование операций на проксимальном отделе бедренной кости A.M. Sokolovsky, O.A. Sokolovsky, , R.K. Gol dman, A.B. Dementsov Operations’ planning on femur’s proximal part Áåëîðóññêèé ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè Х ирургическое лечение заболеваний тазобедренного сустава – одна из традиционных и наиболее актуальных проблем ортопедии. Е.С. Тихоненков с соавт. [3] считали корригирующую остеотомию очень эффективной и «сравнительно небольшой операцией», рекомендуя ее к более широкому применению. В настоящее время все чаще используются различные варианты реконструктивных вмешательств. Появление надежных Г-образных металлоконструкций для стабильного остеосинтеза способствует этому процессу. Однако главный недостаток Г-образных пластин – трудность расчета и введения погружной бранши фиксатора (клинка) в шейку бедра в желаемом направлении. Повсеместному распространению современных высокоэффективных технологий препятствует также крайне недостаточное количество руководств и других пособий, раскрывающих технические приемы современной хирургии тазобедренного сустава. В итоге техника многих операций, разработанных отечественными и зарубежными учеными, остается малодоступной широкому кругу врачей практического здравоохранения. Точный выбор показанной в каждом конкретном случае методики остеотомии и последующего остеосинтеза, предоперационное планирование вмешательства не только во многом предопределяют ход операции, но и оказывают решающее влияние на исход лечения [1, 2, 4, 5]. Чтобы получить ожидаемый эффект, при выполнении операции хирург должен точно соблюдать заранее проведенные графико-математические расчеты остеотомии. К сожалению, имеют место случаи, когда планирование вмешательств и точный расчет остеотомии не производятся. Скиаграммы и расчеты выполняются порой настолько небрежно, что они никак не могут служить пособием во время операции. Более того, не все врачи-ортопеды даже специализированных отделений владеют навыками предварительного графико-математического расчета этапов операции и ее конечного результата. В таких ситуациях исход вмешательства зачастую бывает непредсказуемым. С учетом изложенного мы решили поделиться нашими наработками по данной проблеме. Для изменения пространственного положения проксимального конца бедренной кости предложено большое количество корригирующих остеотомий. Широкое распространение получила межвертельная варизирующая остеотомия типа Pauwels [6], но для ее выполнения прежде всего следует знать исходную величину истинного шеечно-диафизарного угла и степень необходимой (планируемой) его коррекции. Для этих целей используется рентгенограмма, полученная при обследовании тазобедренного сустава с отведением на 20–25° и максимальной внутренней ротацией конечности. Определяемый по ней шеечно-диафизарный угол считается (условно) истинным. Как было сказано, чаще всего требуется уменьшение шеечно-диафизарного угла (варизация). При этом варизирующая остеотомия должна планироваться лишь при сохранении возможности свободного отведения в тазобедренном суставе не менее 25–30°. В противном случае пациент не сможет отвести конечность. Расчет величины иссекаемого клина производится на скиаграммах. Шеечно-диафизарный угол у детей до 7 лет рекомендуется варизировать до 105–115°, учитывая имеющуюся у них наклонность к ревальгизации; у более старших – до 115–125°. Антеторсию следует уменьшить до 10–12°. Большинство авторов считают, что антеторсия не рецидивирует. Планируя варизирующую остеотомию, нужно помнить, что механическая ось нижней конечности после операции сместится èòñîâîí åèêñíèöèäåÌ 5002•01№ 62 Вопросы аттестации и повышения квалификации Рис. 1. Схема варизирующей остеотомии бедра (скиа-грамма с рентгенограммы тазобедренного сустава больной Т., 14 лет): а) расчет высоты иссекаемого клина; б) положение фрагментов бедра и фиксатора после корригирующей остеотомии бедра; в) угол введения клинка фиксатора Рис. 2. Схема вальгизирующей остеотомии бедра: а) расчет высоты иссекаемого клина и сегментарной укорачивающей остеотомии; б) положение фрагментов бедра и пластинки большого вертела после корригирующей остеотомии; в) остеосинтез бедра медиально. В последующем это вызовет перегрузку медиальной зоны коленного сустава и может спровоцировать развитие или усугубление гонартроза. Поэтому при варизирующей остеотомии необходимо производить медиализацию дистального фрагмента бедренной кости на 25–30% ее поперечника по уровню остеотомии (рис.1, б). В частности, на скиаграмме с рентгенограммы бедра пациентки 14 лет шеечно-диафизарный угол равен 140°. Планируя уменьшить его до 120°, нетрудно подсчитать, что после поперечной остеотомии бедра на уровне малого вертела из дистального фрагмента потребуется иссечь клиновидной формы сегмент, соответствующий 20°. Основание клина должно быть обращено внутрь (рис.1, а). После удаления клина мы сопоставляем фрагменты бедра своими опилами, не забывая при этом о медиализации дистального фрагмента (рис.1, б). В итоге получаем практически реальное изображение реконструированного проксимального конца бедренной кости, основанное на математических расчетах. Следующая не менее важная задача – выбор адекватного остеосинтеза и соответствующего фиксатора. С этой целью берется подобранная именно для данного случая Г-образная пластина (фиксатор) и 72 èòñîâîí åèêñíèöèäåÌ совмещается с полученной скиаграммой. Выбирается оптимальное положение для пластины, отвечающее всем биомеханическим требованиям по остеосинтезу. Естественно, размеры и конфигурация пластины должны соответствовать параметрам и форме костных фрагментов. При этом любые допуски в положении фиксатора и любые манипуляции с положением костных фрагментов исключаются. Затем контуры пластины тщательно переносятся на скиаграмму. Таким образом, мы получаем конечное изображение планируемого (ожидаемого) результата операции (рис.1, б). Остается получить ответ на один, но ключевой вопрос: под каким углом следует вводить клинок пластины в шейку бедренной кости? Контуры шейки и головки бедра (рис. 1, а, б) точно совмещают, одновременно переводятся контуры клинка гвоздя с (рис. 1, б на рис. 1, а), а затем, не меняя направления, несколько продлеваются за пределы шейки. Полученный угол между наружной стенкой бедра (можно использовать ось бедренной кости) и погружной браншей пластины и будет ответом на главный вопрос (рис. 1, в). Кстати, на представленной скиаграмме он равен 70°. Одновременно определяется расстояние от зоны роста большого вертела до места введения клинка гвоздя. При планировании операции следует учитывать, что варизация на 20° ведет к укорочению конечности на 1,7–1,8 см; на 30° – на 2,4 см; на 35° – на 4,0 см. Однако совокупность хорошо известных ортопедам положительных сторон вмешательства компенсирует этот недостаток. В ортопедической практике вальгизирующая остеотомия бедра используется значительно реже. Чаще всего такая задача ставится при уменьшении шеечнодиафизарного угла до 115° и менее, невозможности отведения конечности, некоторых переломах шейки бедра. В случаях реконструктивных вмешательств с помощью вальгизирующей остеотомии бедра могут решаться задачи улучшения конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава, разгрузки дискредитированного участка (киста и пр.) головки бедренной кости. В итоге технически грамотно выполненная в показанных случаях вальгизирующая остеотомия бедра является высокоэффективным вмешательством [4]. Поскольку при вальгизирующей остеотомии ставится задача увеличения шеечно-диафизарного угла, после выполнения межвертельной остеотомии требуется иссечение клина, обращенного основанием кнаружи (рис.2, а). Ось бедра смещается латерально с последующим образованием вальгусной деформации в коленном суставе и перегрузкой его латеральной зоны. Для предупреждения этих неблагоприятных последствий необходимо произвести латерализацию дистального отломка бедренной кости. Вальгизация также приводит к функциональному удлинению конечности и укорочению плеча действия ягодичных мышц – фронтальных стабилизаторов, ухуд- Вопросы аттестации и повышения квалификации предупреждает раскалывание кости или заклинивание установочного долота, с помощью которого в шейке бедра формируется канал. Заданный угол введения обеспечивается направителем установочного долота. При продвижении следует ориентироваться по передней поверхности бедренной кости в межвертельной области (костная площадка), направление которой обычно совпадает с направлением шейки бедра. Рис. 3. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Т.,14 лет: а) до операции; После удаления установочноб) после операции го долота в сформированный в шейке бедра канал вводится клинок пластины: при вальгизирующей остеотомии на всю глубину, при варизирующей – частично, так как препятствием для его полного погружения является диафиз бедра. После корригирующей остеотомии бедренной кости клинок на всю глубину вводится в канал шейки. Благодаря предварительному введению в шейку клинка фиксатора центральный фрагмент бедра становится хорошо управляемым, что заметно облегчает операцию. Конец Рис. 4. Дополнительная коррекция шеечно-диафизарного угла: а) варизация; б) вальгизация дистального фрагмента бедра выводится в рану, производится шает условия для выполнения ротационных движений иссечение костного клина. Операция заканчивается в тазобедренном суставе. Поэтому по ходу операции точным сопоставлением опилов обоих фрагменследует предусмотреть соответствующее укорочение тов, остеосинтезом, контрольной рентгенографией бедренной кости, величина которого устанавливается и послойным ушиванием раны с дренированием по специальным таблицам [4]. Для коррекции длины (рис.2, в). рычага ягодичных мышц производят их латерализацию Точный расчет ряда показателей до операции при вместе с костной пластинкой, используя вставочный условии такого же точного соблюдения всех угловых и фрагмент (клин, удаленный из вертельной области при линейных размеров в процессе выполнения операции корригирующей остеотомии). Последняя процедура обычно обеспечивает ожидаемый (планируемый) исход. особенно целесообразна в случаях, когда уже до Совпадение или близость данных на контрольной ренвмешательства отмечалась слабость ягодичных мышц тгенограмме и расчетных данных на скиаграмме, (рис. 2, б). как правило, однозначно подтверждает эти ожидания Ход дальнейших действий (подбор фиксатора, (рис.3, а, б). Возможные отклонения показателей от определение места и угла введения клинка) не от- расчетных в пределах ± 5 существенно не влияют на личается от такового при описании варизирующей клинический результат. Но даже при более грубых остеотомии. Вместе с тем считаем целесообразным технических ошибках не следует принимать поспешных кратко остановиться на последовательности выполнения решений по удалению или перепроведению фиксаосновных этапов вмешательства. Из наружного досту- тора. Достаточно при этом использовать клиновидной па обнажается вертельная область бедра. Согласно формы костный аллотрансплантат, установив его, с проведенным расчетам определяется место введения учетом ситуации, под хвостовую или центральную клинка. С помощью сверла и долота трепанируется часть пластины (рис.4, а, б). В первом варианте мы кортикальная стенка (по размеру и конфигурации в получим уменьшение шеечно-диафизарного угла, во соответствии с параметрами фиксатора). Эта мера втором – увеличение. èòñîâîí åèêñíèöèäåÌ 5002•01№ 82 Вопросы аттестации и повышения квалификации Таким образом, грамотно выполненные графико-математические расчеты обеспечивают реальную основу для повышения эффективности хирургической работы ортопедических отделений. Планирование оперативных вмешательств на костях является показателем не только профессионального уровня, но и культуры в работе хирургов. В специализированных ортопедических отделениях не рекомендуется проводить реконструктивные вмешательства на костях без составления качественных графико-математических расчетов (скиа-грамм). Л и т е р а т у р а 1. Кулиш Н.И., Мыхайлив В.Т., Танькут В.А., Филиппенко В.А. Реконструктивно-восстановительная хирургия тазобедренного сустава. – Львов, 1990. 2. Левенец В.Н., Лопушан В.Н. // Ортопедия, травматология. – 1984. – N 5. – С. 18–20. 3. Тихоненков Е.С., Мирзоева И. И., Поздникин Ю.И. Внесуставные корригирующие остеотомии бедра и таза при врожденных и остаточных подвывихах бедра у детей: Метод. рекомендации. – Л., 1978. 4. Bombelli R. Osteoarthritis of the hip. – New York, 1983. 5. Muller M.E. // Z. Orthop. – 1979. –V. 117. – P. 145– 150. 6. Pauwels F. Biomechanics of the Normal and Diseased Hip. Theoretical Foundation, Technique and Results of Treatment: An Atlas. – New York, 1976. Â. Ë. Êðàñèëüíèêîâà Анофтальмический синдром: патогенез, лечение, профилактика Anophthalmic syndrome: pathogenesis, therapy, prevention V.L. Krasil’nikova Áåëîðóññêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ В современной отечественной медицинской литературе очень мало публикаций, посвященных проблеме реабилитации пациентов после энуклеации. Практические врачи нередко не придают особого значения анофтальмическому синдрому, не имея полного представления о причинах, механизме развития и способах его коррекции. Анофтальмический синдром (АС) — комплекс косметических дефектов, возникающих у больных после удаления глазного яблока, который проявляется глубокой посадкой и неподвижностью протеза, западением верхнего века в области верхней орбито-пальпебральной борозды, провисанием нижнего века, наличием наружной спайки конъюнктивальной полости [3]. Косметический дефект, возникающий после энуклеации, оказывает негативное влияние на социальную активность пациентов: они становятся замкнутыми, уходят в себя. Особенно это проявляется у молодых людей, стремящихся к широкому кругу общения; у детей неадекватное протезирование ведет к изменению лицевого черепа, развитию его асимметрии, формированию «ущербной личности». Вот почему в отношении пациентов с анофтальмом необходима разработка 92 èòñîâîí åèêñíèöèäåÌ плана реабилитации как в дооперационный, так и в послеоперационный период. Развитие АС начинается с момента операции и достигает со временем выраженной манифестации. После энуклеации происходят значительные деформации орбитальных структур. Мягкие ткани, не встречая давления глаза, смещаются вперед, спаявшийся с ними конъюнктивальный мешок укорачивается, вся глазная впадина меняет форму [1]. Прямые мышцы после пересечения, сокращаясь, выворачивают края теноновой капсулы, придавая им форму неправильного четырех-угольника. Дно полости при этом поворачивается на 20—25° [7]. Косые мышцы тянут задний отдел теноновой капсулы вперед, а перемещающаяся из верхнего отдела орбиты жировая клетчатка заполняет освободившееся пространство у вершины орбиты. Оставшиеся после удаления глаза ткани сдвигаются вперед на 10—12 мм. Вогнутая поверхность заднего отдела теноновой капсулы и ретробульбарной жировой клетчатки выравнивается, становится более плоской. Дно конъюнктивальной полости после простой энуклеации оказывается сравнительно плоским и располагается примерно на 10 мм спереди от места, которое занимал задний полюс глаза. Дно конъюнктивальной полости становится одновременно и культей глаза.
