Отзыв оффициального оппонента Капитанова Д. Н.
advertisement
отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Капитанова Дмитрия Николаевича на диссертацию Полева Георгия Александровича топографической «Хирургические анатомии ветвей аспекты вариабельности клиновидно-небной артерии и крыловидно-небной ямки», представленную в Диссертационный Совет Д 208.059.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» к защите на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.01.03 - болезни уха, горла и носа, 14.03.01 - анатомия человека Ф.И.О.: Капитанов Дмитрий Николаевич Ученая степень: доктор медицинских наук Ученое звание: профессор Электронная почта: dkapitanov@nsi.ru Наименование организации: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Должность: заведующий отделением оториноларингологии Почтовый адрес: 125047, г. Москва, 4-я Тверская-Ямская улица, 16 Телефон: 89161288063 Актуальность диссертационной темы Актуальность Носовые кровотечения являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, в некоторых случаях представляют угрозу жизни пациента. По данным отечественных авторов, распространенность этой патологии среди госпитализированных больных составляет от 4 до 14 %. Биполярная коагуляция или клинирование клиновидно-небной артерии под эндоскопическим контролем становится «золотым стандартом» лечения пациентов с рецидивирующими носовыми кровотечениями из задних отделов полости носа. Представляется актуальным исследовать вариабельность количества и локализации ветвей клиновидно-небной артерии, а также разработать трансназальный эндоскопический доступ к ним, учитывающий возможные варианты их расположения. Помимо хирургических методов остановки кровотечений из задних отделов полости носа, особенности топографической анатомии ветвей клиновидно-небной артерии необходимо учитывать при трансназальном эндоскопическом доступе к нерву крыловидного канала (видиеву нерву). Некоторые авторы считают нейротомию видиева нерва методом выбора при лечении хронического ринита в связи с тем, что это единственная методика, воздействующая на патофизиологический механизм развития данной патологии. Таким образом, представляет интерес исследовать вариабельность топографической анатомии нерва крыловидного канала и окружающих его структур в крыловидно-небной ямке с позиций эндоскопической ринохирургии с целью оценки безопасности данной методики и выявлению анатомических факторов риска для ее проведения. Понимание взаимоотношений костных структур и сосудисто-нервных пучков крыловидно-небной ямки также играет ключевую роль в осуществлении транскрыловидного (трансптеригоидного) доступа. Сегодня этот доступ применяется в трансназальной хирургии подвисочной ямки, пещеры Меккеля, верхушки пирамиды височной кости и латерального углубления клиновидной пазухи; в ряде случаев он может быть необходим для клипирования верхнечелюстной артерии как источника кровотечений из ветвей клиновидно-небной артерии. Основной технической трудностью при выполнении данного доступа является вариабельность расположения и ветвления верхнечелюстной артерии в крыловидно-небной ямке. В рамках данной работы проведено топографо-анатомическое и радиологическое исследование вариабельности анатомии клиновидно-небной артерии, крыловидного канала и верхнечелюстной артерии с окружающими ее структурами в крыловидно-небной ямке с позиций эндоскопической ринохирургии. Цель исследования Усовершенствование методики трансназального эндоскопического доступа к ветвям клиновидно-небной артерии, нерву крыловидного канала и верхнечелюстной артерии с окружающими ее структурами в крыловидно­ небной ямке на основании изучения индивидуальной вариабельности их топографо-анатомических взаимоотношений. Для решения данной проблемы автором поставлены следующие задачи: 1. Определить количество и локализацию ветвей клиновиднонебной артерии и анатомические ориентиры для их выявления на основании топографо-анатомических исследований. 2. Разработать оптимальный трансназальный эндоскопический доступ к области клиновидно-небного отверстия на основании данных анатомической вариабельности ветвления клиновидно-небной артерии. 3. Изучить вариабельность топографической анатомии крыловидно­ небной ямки, взаимоотношения костных структур и сосудисто-нервных 2 пучков данной области методом видеоассистированной эндоскопической диссекции анатомического материала. 4. Произвести сравнительную оценку различных эндоскопических доступов к верхнечелюстной артерии в крыловидно-небной ямке на основании диссекции анатомического материала. 5. Оценить вариабельность топографо-анатомических особенностей и взаимоотношений структур крыловидно-небной ямки по данным методов лучевой диагностики. Научная новизна Впервые на основании видеоассистированной эндоскопической диссекции анатомического материала проведено топографо-анатомическое исследование вариабельности ветвления клиновидно-небной артерии. Разработан трансназальный эндоскопический доступ к ветвям клиновидно небной артерии, учитывающий анатомические варианты их расположения (патент РФ RU 2 489 095 С1 от 26.01.2012 «Способ остановки кровотечения из задних отделов полости носа путем селективной каутеризации клиновидно-небной артерии»). Впервые на основании эндоскопической диссекции изучена вариабельность топографической анатомии костных структур и сосудисто-нервных пучков крыловидно-небной ямки: взаиморасположение отверстия крыловидного канала, круглого отверстия, отверстия большого небного канала и соответствующих им крыловидного сосудисто-нервного пучка, верхнечелюстного нерва и большого небного нерва с нисходящей небной артерией. Впервые на основании анализа данных компьютерной томографии изучена вариабельность топографической анатомии крыловидного канала и крыловидного углубления клиновидной пазухи. Впервые на основании анализа данных спиральной компьютерной томографии-ангиографии брахиоцефальных сосудов в режиме трехмерной реконструкции изучена вариабельность ветвления и расположения верхнечелюстной артерии в крыловидно-небной ямке. Впервые выявлен комплекс анатомических ориентиров, значимых для осуществления трансназального эндоскопического доступа к верхнечелюстной артерии и окружающим ее структурам крыловидно-небной ямки. Практическая значимость На основании проведенной топографо-анатомической оценки разработан трансназальный эндоскопический доступ к ветвям клиновидно-небной артерии, учитывающий возможные индивидуальные анатомические варианты их расположения. Предложенный доступ позволяет оптимизировать метод селективной коагуляции ветвей клиновидно-небной артерии под эндоскопическим контролем с целью остановки кровотечений из задних отделов полости носа. 3 Уточнены взаимоотношения костных ориентиров и сосудисто-нервных пучков медиального отдела крыловидно-небной ямки, что позволяет снизить частоту осложнений при трансназальном эндоскопическом доступе к крыловидному каналу, а также при транскрыловидном доступе к основанию черепа. Произведено сравнение эндоскопических доступов к структурам крыловидно-небной ямки с точки зрения их травматичности и универсальности. Изучена вариабельность ветвления верхнечелюстной артерии в крыловидно небной ямке, что имеет значение в хирургии крыловидно-небной ямки и при осуществлении транскрыловидного доступа к основанию черепа. Объем и структура диссертации Диссертация Полева Г.А. изложена по стандартным принципам изложения материала научного исследования. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя цитируемой литературы, содержащего 45 работ отечественных и 205 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 52 рисунками. Во введении автор обосновывает выбор темы исследования. Цель диссертационной работы сформулирована четко, поставленные перед исследователем задачи конкретны и позволяют достичь цели исследования при их решении. Обзор литературы написан хорошим научным языком. Автором рассмотрен широкий спектр областей применения знаний об изучаемой топографо-анатомической области в эндоскопической ринохирургии, различные варианты хирургических техник на основании большого количества анатомических и клинических исследований, подчеркивается значимость индивидуальной анатомической вариабельности. Приведенные данные логично и убедительно обосновывают необходимость и актуальность данного научного исследования. Во второй главе произведено подробное описание методики топографо-анатомического исследования ветвей клиновидно-небной артерии и структур крыловидно-небной ямки, заключавшегося в диссекции трупного материала 48 препаратов с обеих сторон с применением эндоскопического оборудования. Также изложена методика исследования вариабельности анатомии структур крыловидно-небной ямки по данным мультиспиральной компьютерной томографии околоносовых пазух 90 пациентов и методика исследования вариабельности расположения верхнечелюстной артерии в крыловидно-небной ямке на основании изучения архивных данных спиральной компьютерной томографии-ангиографии брахиоцефальных сосудов 40 пациентов в режиме трехмерной реконструкции. Замечаний по данной главе нет. В третье главе изложены результаты исследования вариабельности топографической анатомии ветвей клиновидно-небной артерии на основании диссекции трупного материала. Автором обнаружено, что клиновиднонебная артерия (КНА) представлена единственным стволом, проходящим через клиновидно-небное отверстие, в 18 из 96 случаев (18,7%). В 56 случаях (58,3%) КНА была представлена двумя ветвями (рис. 23), в 22 случаях (23%) - 3 сосудами. При этом наиболее крупная артерия всегда располагалась сразу позади решетчатого гребня перпендикулярной пластинки небной кости, а дополнительные ветви - в проекции верхнего носового хода, позади основной артерии. Автором выделены основные варианты ветвления клиновидно-небной артерии. Далее изложены результаты исследования топографической анатомии структур крыловидно-небной ямки по данным эндоскопической диссекции. Акцентируется внимание на положении каудального отверстия крыловидного канала и круглого отверстия, а также на расстоянии между ними. Затем произведено сравнение эндоскопических доступов к крылонебной ямке на основании моделирования доступов на трупном материале: трансназального, трансназальногогемитрансмаксиллярного (термин предложен автором и хорошо передает особенности доступа через расширенную риноантростому в среднем носовом ходе), трансантрального и комбинированного. Сделан вывод об оптимальности трансназального-гемитрансмаксиллярного доступа к верхнечелюстной артерии, поскольку он позволяет выделять артерию, начиная с дистальных ветвей, что создает благоприятные условия для гемостаза. В четвертой главе изложены результаты исследования вариабельности анатомии структур крыловидно-небной ямки на основании анализа методов лучевой диагностики. Акцентируется внимание на вариантах расположения верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке по данным КТ-ангиографии, что имеет большое практическое значение при планировании эндоскопического доступа к сосудистым опухолям этой области. В заключении автор обобщает результаты экспериментальных и клинических исследований, предлагает пути практического применения полученных результатов. По теме диссертационного исследования опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых ВАК журналах. Получен патент РФ в соавторстве «Способ остановки кровотечения из задних отделов полости носа путем селективной каутеризации клиновиднонебной артерии» (RU 2 489 095 С1 от 26.01.2012). Выводы и рекомендации соответствуют поставленным задачам и способствуют решению изученной проблемы. Содержание автореферата и публикаций автора соответствуют тексту диссертации. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диссертация изложена лаконично, хорошим языком, в достаточной мере иллюстрирована. В работе встречаются единичные орфографические ошибки, которые не умаляют научной ценности исследования. Основные результаты работы были опубликованы в 3 научных статьях (из них 3 - из списка ВАК) и освещены в докладах на научных конференциях различного уровня. Автореферат полностью отражает содержание диссертационной работы. Таким образом, диссертация Полева Георгия Александровича «Хирургические аспекты вариабельности топографической анатомии ветвей клиновидно-небной артерии и крыловидно-небной ямки» написана на актуальную тему, является самостоятельной, законченной научно­ квалификационной работой, в которой на основании выполненных автором исследований решена научная проблема, имеющей важное практическое значение для оториноларингологии, топографической анатомии и оперативной хирургии - усовершенствование методики трансназального эндоскопического доступа к ветвям клиновидно-небной артерии, нерву крыловидного канала и верхнечелюстной артерии с окружающими ее структурами в крыловидно-небной ямке на основании изучения индивидуальной вариабельности их топографо-анатомических взаимоотношений. По своей актуальности, научной новизне, практической значимости диссертационная работа Полева Г.А. соответствует требованиям п. 9 «Положения о порядке присуждения ученых степеней», утвержденного постановлением Правительства РФ № 842 от 24 сентября 2013 г., предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, а сам автор достоин присуждения искомой степени по специальностям 14.01.03. - болезни уха, горла и носа и 14.03.01 - анатомия человека. Официальный оппонент, заведующий отоневрологическим отделением ФГБУН «Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», доктор медицинских наук, профессор арнаухов В.В. 6
