Отзыв официального оппонента проф. Меркуловой Л.М.

отзыв
официального оппонента на диссертацию
Полева Георгия Александровича
«Хирургические аспекты вариабельности топографической анатомии
ветвей клиновидно-нёбной артерии и крыловидно-нёбной ямки»,
представленную к защите на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук по специальностям
14.01.03 - болезни уха, горла и носа и 14.03.01 - анатомия человека
Современная
медицина
характеризуется
широким
внедрением
эндоскопической техники. Миниинвазивные доступы менее травматичны для
пациента, но требуют от врача-оператора безупречного знания анатомических
ориентиров и вариантной анатомии. Именно поэтому врачи-клиницисты всё
чаще обращаются к анатомическим исследованиям.
С моей точки зрения, любое подобное исследование практикующего
врача для решения практических вопросов клиники является актуальным и
заслуживает безусловной поддержки. Тем более, что такие исследования
обогащают новыми фактами и фундаментальную науку - анатомию.
В сложном человеческом организме есть области и образования,
которые являются труднодоступными и требуют филигранной техники.
Крыловидно-нёбная ямка черепа - одна из них, к тому же в ней расположено
достаточно много анатомических образований, имеющих значение для врачей
различных специальностей: стоматологов, челюстно-лицевых хирургов,
нейрохирургов, отоларингологов. Четкое представление взаимоотношений
костных структур и сосудисто-нервных пучков в этой ямке играет ключевую
роль при хирургическом лечении кровотечений из задних отделов полости
носа, для гемостаза во время широкого спектра эндоскопических операций в
полости носа, а также в осуществлении транскрыловидного доступа. Основной
технической трудностью при выполнении всех этих манипуляций является
вариабельность расположения и ветвления верхнечелюстной и клиновиднонёбной артерий. Исходя из этого, тема рецензируемой работы является
актуальной и значимой не только для клиники, но и для фундаментальной
анатомии.
Степень обоснованности научных положений и выводов безусловна, ибо
задачи исследования способствуют раскрытию поставленной цели, решены на
достаточном количестве анатомического и клинического материала с
использованием классических и современных прижизненных методов
изучения. Выводы логично вытекают из результатов исследования, четко
аргументированы.
Достоверность и новизна исследования. В работе использовано
топографо-анатомическое исследование крыловидно-нёбной ямки и её
структур на нефиксированном трупном материале (48 трупов обоего пола),
изучение архивных рентгенологических данных 90 пациентов и архивных КТангиограмм 40 пациентов. Объем проведенных исследований вполне
достаточный для объективного суждения о полученных результатах.
2
Анатомические
исследования
выполнены
с
использованием
эндоскопически-ассистированного
микропрепарирования
(относительно
нового метода в изучении топографической анатомии мягких тканей), что
значительно улучшает визуализацию анатомических структур, позволяет
изучать структуры диаметром >1 мм и дифференцировать сосуды, нервы,
слизистую оболочку. Особенно ценно, что режим трехмерной реконструкции
КТ-ангиограмм позволил автору достаточно чётко проанализировать целый
ряд анатомических особенностей крыловидно-нёбной ямки: ветвление
верхнечелюстной
артерии,
наличие
артерии
крыловидного
канала,
взаимоотношение различных отверстий.
Сказанное выше позволяет говорить о достоверности полученных
анатомических данных.
Диссертантом впервые на основании эндоскопической диссекции
изучена вариабельность топографической анатомии костных структур, сосудов
и нервов крыловидно-нёбной ямки. Впервые на основании данных
компьютерной томографии представлены варианты топографической
анатомии крыловидного канала и крыловидного углубления клиновидной
пазухи. Разработан трансназальный эндоскопический доступ к ветвям
клиновидно-нёбной артерии, учитывающий анатомические варианты их
расположения. Автором установлен комплекс костных анатомических
ориентиров, значимых для проведения трансназального эндоскопического
доступа к верхнечелюстной артерии.
Значимость исследования для науки и практики. Все полученные
результаты имеют большое значение для фундаментальной и прикладной
анатомии, вносят дополнительные важные сведения в раздел «Краниология».
Представленные данные должны непременно использоваться в преподавании
фундаментальной и клинической анатомии.
Работа имеет безусловное значение для оториноларингологии, т.к.
трансназальный доступ, разработанный автором на основе проведенных
топографо-анатомических
исследований,
позволяет
оптимизировать
эндоскопическую селективную коагуляцию кровеносных сосудов для
остановки кровотечения из задних отделов полости носа. Полученные
- анатомические сведения имеют важное значение в хирургии крыловидно­
нёбной ямки и для осуществления транскрыловидного доступа к основанию
черепа, позволяют снизить частоту осложнений при этом.
По
актуальности
темы,
объему
проведенных
исследований,
достоверности и обоснованности результатов, новизне и значимости
полученных данных работа удовлетворяет требованиям, предъявляемым к
кандидатским диссертациям.
Оценка содержания и оформления диссертации.
По структуре и оформлению рукопись также отвечает этим требованиям.
Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, традиционно
состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов
исследования, двух глав изложения полученных результатов, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 6
3
таблиц, 52 рисунка. Список литературы включает 45 работ отечественных и
205 зарубежных авторов, при этом около 30% работ - за последние 5 лет.
Введение отражает все необходимые сведения, чётко сформулированы 3
положения, выносимые на защиту.
Литературный обзор содержит 4 подраздела, в которых приводятся
данные об особенностях кровоснабжения полости носа, классификации
носовых кровотечений, методах их остановки, освещаются топографо­
анатомические и клинические аспекты крыловидно-нёбной ямки и нерва
крыловидного канала.
При разборе способов остановки носовых кровотечений (клипирование,
лигирование, селективная эмболизация) автор оценивает достоинства и
недостатки каждой методики, их возможные осложнения. При этом
подчеркивается, что основная сложность и причина неудач - вариабельность
количества и локализации ветвей клиновидно-нёбной артерии. Это ещё раз
подтверждает актуальность темы исследований.
Литературный обзор логично изложен, хорошо читается, совершенно
очевидно, что диссертант умеет работать с литературой и знает состояние
изучаемого вопроса.
В главе «Материал и методы исследования» автор описывает
оборудование, использованное для эндоскопической диссекции трупного
материала (48 препаратов), а также последовательно все этапы этой
диссекции, что, по сути, является моделированием хирургического доступа к
структурам крыловидно-нёбной ямки. Все этапы диссекции тщательно
документированы, приводится множество эндофотографий. Подробно описан
клинический материал, который включал изучение архивных данных КТретгенограмм околоносовых пазух 90 пациентов (180 сторон) и КТангиограмм брахиоцефальных сосудов 40 пациентов (80 сторон) в режиме
трехмерной реконструкции.
Полагаю, что согласно названию этой главы и подглавы соответственно
должны называться не «исследование», а «методики исследования». Кроме
того, какой смысл выделять в отдельную подглаву методы статистической
-обработки, если это всего 4 строчки? Да и далее в тексте диссертации
большого статистического анализа нет. Обилие иллюстраций в этой главе не
совсем привычно, но, может быть, оправдано для демонстрации всех
анатомических ориентиров.
В третьей главе изложены результаты исследования вариабельности
топографической анатомии клиновидно-нёбной артерии на основании
диссекции трупного материала. Автором обнаружено, что клиновидно-нёбная
артерия может быть представлена единственным стволом, двумя стволами
(более чем в половине случаев) и тремя сосудами. При изложении результатов
исследования структур крыловидно-нёбной ямки акцентируется внимание на
положении каудального отверстия крыловидного канала и круглого отверстия,
а также на вариабельности расстояния между ними. На основании
моделирования на трупном материале 4-х различных эндоскопических
доступов к крыловидно-нёбной ямке сделан вывод об оптимальности
4
трансназального-гемитрансмаксиллярного
доступа
к
верхнечелюстной
артерии, поскольку он позволяет выделять артерию, начиная с дистальных
ветвей. Это создает благоприятные условия для гемостаза.
В четвертой главе изложены результаты исследования вариабельности
анатомии структур крыловидно-нёбной ямки на основании анализа методов
лучевой диагностики. Акцентируется внимание на вариантах расположения
верхнечелюстной артерии по данным КТ-ангиографии: в виде петли (в
половине случаев), бифуркации и прямого расположения, что имеет большое
практическое значение при планировании эндоскопического доступа к
сосудистым опухолям этой области, а также при транскраниальном доступе к
основанию черепа.
Отмечая хороший иллюстративный материал исследования, хотела бы
обратить внимание, что подписи к рисункам порой излишне пространны,
переходят даже на следующую страницу (рисунок 32). Анатомические
термины надо указывать только в соответствии с Международной
анатомической терминологией. Например, n. pharyngeus (и не надо п.
palatovaginalis), canalis pterygoideus (и не надо canalis vidianus). Есть
анатомические неточности (стр. 29, 30): крыловидно-нёбная ямка ограничена
спереди задней стенкой верхнечелюстной пазухи, правильно - бугром верхней
челюсти; n. petrosus superficialis major, правильно - n. petrosus major (стр. 29).
Текст диссертации не очень хорошо отформатирован, поэтому много пустых
мест. Есть отдельные опечатки и пунктуационные ошибки. Е1о в целом
диссертация написана грамотно, хорошим языком.
В заключении автор обобщает результаты экспериментальных и
клинических исследований с позиций значимости для эндоскопической
хирургии и в сравнении с данными литературы.
Выводы диссертации чёткие, полностью соответствуют поставленным
задачам.
Практические рекомендации содержат важные анатомические данные,
позволяющие избежать осложнений при проведении эндоскопических
вмешательств в ринохирургии.
По теме диссертационного исследования опубликованы 3 печатные
"работы в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент РФ.
Автореферат соответствует тексту диссертации, хорошо выверен и
иллюстрирован.
Таким образом, диссертация Е.А. Полева представляет собой
завершенное исследование актуальной проблемы, содержащее новые данные,
ценные для клинической анатомии и оториноларингологии. Все это
определяет положительную оценку диссертации. Сделанные замечания не
являются принципиальными, не касаются основных положений диссертации,
поэтому не могут отрицательно сказаться на её оценке.
В порядке уточнения хотела бы задать диссертанту чисто анатомический
вопрос: какими волокнами представлен изучаемый Вами крыловидный нерв пре- или постганглионарными?
Заключение. Считаю, что диссертация «Хирургические аспекты
вариабельности топографической анатомии ветвей клиновидно-нёбной
артерии и крыловидно-нёбной ямки» является законченной научно­
квалификационной работой, в которой содержится решение задачи
усовершенствования методики трансназального эндоскопического доступа к
ветвям клиновидно-небной и верхнечелюстной артерий, нерву крыловидного
канала на основе топографо-анатомического изучения их вариабельности и
взаиморасположения,
имеющей
существенное
значение
для
оториноларингологии и клинической анатомии.
По своей актуальности, научной новизне, практической значимости
диссертационная работа в полной мере отвечает требованиям п. 9 «Положения
о порядке присуждения ученых степеней», утвержденного Постановлением
Правительства РФ № 842 от 24 сентября 2013 г., предъявляемым к
кандидатским диссертациям, а её автор - Полев Георгий Александрович,
достоин присуждения искомой степени кандидата медицинских наук по
специальностям 14.01.03 - болезни уха, горла и носа и 14.03.01 - анатомия
человека.
Заведующий кафедрой нормальной и топографической
анатомии с оперативной хирургией
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный
университет имени И. Н.Ульянова»
Заслуженный работник высшещш&ельгРФ
Меркулова
доктор медицинских наук п
Лариса Михайловна
428015 г. Чебоксары, М осковск
Ф едеральное государственное б
учреждение высшего профессион
государственный университет имени
Контактные телефоны: (8352) 45-02-79, 58
e-mail: office@ chuvsu.ru
Подпись руки
заверяю
увашский
изводотва
якова»
—Д .А . Гавр:'лоза |