Форма заявки на грант_женщины как мирные

ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ГРАНТА
Название организации:
Дата создания и регистрации организации:
Информация об организации:
Полное Юридическое название
Сокращенное название
Юридический статус
Регистрационный номер
ИНН
Официальный адрес
Почтовый адрес
Контактное лицо
Номер телефона
Номер факса
E-mail
Банковские детали
Название счета
Номер счета
Свифткод
Название банка
Адрес банка
Опыт организации в реализации проектов:
Опишите чем занимается ваша организация, профиль и структура организации (наличие
региональных сотрудников – если есть), опыт работы с проектами по гендерному
равенству, расширением возможностей женщин и обучением избирателей:
Пожалуйста, приложите:
 Свидетельство о регистрации, а также список членов НКО.
 Руководитель проекта:
 Бухгалтер проекта:
 Общая стоимость проекта:
 Размер запрашиваемого гранта:
 Собственный вклад (если имеется):
 Вклад других организаций (если имеется):
 Предполагаемая продолжительность проекта:
 Примерное количество бенефициариев (в гендерном разрезе):
- прямых
- косвенных
стр. 1 из 3
ПЛАН ПРОЕКТНОГО ФОРМАТА
I.
ОПИСАНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Коротко опишите детальное видение проведения кампании с учетом потребностей
сообщества по мирному участию в выборных процессах с активным включением женщин и
молодежи (не более 1 стр.)
II. МЕРОПРИЯТИЯ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА
Опишите, как Вы собираетесь достигнуть поставленных проектных целей и задач
III. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЕКТА
Опишите как ваши действия будут соответствовать ожидаемым результатам проекта
VI. ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЕКТА
VII.РАБОЧИЙ ПЛАН
Рабочий план проекта должен объяснить, как будет выполняться проект с целью
достижения задач
Цели гранта
Мероприятия
Сроки по траншам
Бюджет
VIII. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА
Опишите, кто и как будет проводить мониторинг и оценку реализации проекта. Как будет
отслеживаться качество выполняемых работ. Каким образом будет обеспечиваться
принцип прозрачности, отчетности по использованию средств.
IХ. ОТВЕТСТВЕННЫЕ ИСПОЛНИТЕЛИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА
Исполнители
Наблюдательный совет
Ревизионная комиссия
Х. ПАРТНЕРЫ
Укажите всех партнеров проекта, с указанием вида поддержки
ХI. РИСКИ
Опишите предполагаемые риски в ходе реализации данного проекта и ваши действия для
снижения их отрицательного воздействия на проект
XII. БЮДЖЕТ ПРОЕКТА
№ Статьи бюджета Ед.
изм
Кол-во Цена за Общая
единиц ед.
сумма
Из них
Собств.
Вклад
Вклад
партн-в
ПРООН
стр. 2 из 3
* Примечание. Бюджет должен быть составлен в кыргызских сомах.
XIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
- протокол НКО о решении участвовать на грантовом конкурсе;
- письма-поддержки от со-финансирующих сторон (если есть);
- протокол избрания исполнителей, наблюдательного совета и ревизионной комиссии;
- схемы, чертежи, планы, фотографии объекта (если применимо).
Мы, ниже подписавшиеся, выступая от лица ________________________________, своей
подписью заверяем подлинность всех приведенных здесь фактов и информации. В случае
предоставления ложной информации, организация будет исключена из дальнейшего участия
в конкурсе
____________________________________/__________________________/_____________
(ФИО заявителя/ лидера разборчиво)
(Подпись)
(Дата)
________________________________/__________________________/________________
(ФИО бухгалтера разборчиво)
(Подпись)
(Дата)
Подписи заверяются печатями.
стр. 3 из 3