Анкета (2)

Заявка на участие в конкурсе «Начни свой бизнес» среди
молодых женщин юга Кыргызстана»
Регистрационный номер, Дата и область
заполняются приемной комиссией
Регистрационный номер ________
Место для фото
Дата________
Ошская область
Жалалабатская область
Баткенская область
I. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧАСТНИЦЕ (ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАПОЛНИТЕ ВСЕ ПОЛЯ)
___
.
1.ФИО____________________________________________________________________________________
2. № и серия паспорта_______________________
12.Количество членов семьи_____________________
3. Дата рождения __________________________ 13.Город\Район_______________________________
4. Гражданство _____________________________ 14.Адрес прож: _______________________________
5.Сем.положение:незамужемзамужемразведенавдова
_______________________________
6. Национальность __________________________ 15.Адрес по прописке__________________________
7.Образование
начальноенеокончен.среднее16.Месторасположение
(планируемого)
бизнеса
среднее средне специальное высшее
_________________________________________
8. Специальность____________________________ 17.Телефон__________________________________
9. ФИО супруга_____________________________ 18.Дополнительный телефон___________________
10. Профессия и вид деятельности супруга______ 19.Электронный адрес________________________
____________________________________________ 20.Источник получения информации о конкурсе __
____________________________________________
11.Сколько человек на иждивении______________________________________________________________
II. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О БИЗНЕС ИДЕИ
21. Название бизнес идеи ____________________________________________________________________
22. К какой сфере деятельности относится Ваша бизнес идея ______________________________________
23.Краткое описание Вашего бизнеса, услуг/товаров и их уникальность_____________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
24.Какие трудности и барьеры Вы видите при реализации своей бизнес идеи?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
25. Опишите своих потенциальных покупателей:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
26. Опишите своих потенциальных конкурентов:
Ваши конкуренты:__________________________________________________________________________
Причины, по которым Вы считаете их своими конкурентами (отметьте необходимые пункты и дайте
краткое описание):
 местонахождение ________________________________________________________________________
 цена товаров ___________________________________________________________________________
 ассортимент товаров ____________________________________________________________________
 оборудование __________________________________________________________________________
 реклама _______________________________________________________________________________
 дополнительные услуги__________________________________________________________________
27. Чем Ваши товары/услуги будут отличаться от товаров/услуг Ваших конкурентов, перечислите
основные отличительные черты Ваших продуктов/услуг:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
28. Опишите, как и где планируете реализовывать свои товары/услуги? ____________________________
 Внутренний рынок – где?_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 Внешний рынок – где? ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
29. Опишите социальную значимость, актуальность и инновационность Вашей бизнес идеи:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
30. Сколько сотрудников Вам необходимо. Опишите, квалификационные требования:
 дополнительный персонал не требуется  1 чел.  до 3-х  до 5  до 10  более 10
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
31. Тип бизнеса:  Индивидуальный
 Партнерский
Если партнерский, то кто является Вашим(и) партнером(ами)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
32. Планируете ли Вы зарегистрировать Ваш бизнес?  да
нет
 уже зарегистрирован
Если да, то когда и в какой форме_____________________________________________________________
Если бизнес зарегистрирован, то в какой форме
__________________________________________________________________________________________
III. ФИНАНСОВАЯ ЧАСТЬ БИЗНЕС ИДЕИ
33. Приблизительная общая сумма бюджета Вашей бизнес идеи ___________________________Сомов
34. Ваш приблизительный личный вклад для реализации идеи _____________________________Сомов
35. Какие расходы Вы планируете осуществить до открытия бизнеса (найти помещение, сделать ремонт,
реклама и т.д.)_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
36. Существует ли потребность в оборудовании?
 ДА  НЕТ
Если да то, в каком__________________________________________________________________________
37. Опишите свои потребности в сырье
________________________________________________________________
сырье будет приобретаться в своем регионе
сырье будет приобретаться на территории Кыргызской Республики
сырье будет приобретаться за пределами Кыргызской Республики
38. Когда Вы планируете окупить свои вложенные средства?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
39. Опишите возможные риски при реализации Вашей бизнес идеи
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
40.Насколько Ваша бизнес идея влияет на окружающую среду:
Отрицательно
 Не влияет
Дата_______________________
 Положительно влияетИ
Подпись ________________________________