1. Какой таз называется анатомически узким тазом? В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более. Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким. 2. Причины возникновения узких тазов? Причины анатомически узкого таза многочисленны. Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных. В детстве причинами узких тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги. В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом. 3. Что такое клинически узкий таз? Клинически (функционально) узким называют таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода. Несмотря на снижение частоты анатомически узкого таза (особенно выраженных степеней), частота клинически узкого таза остается относительно стабильной и составляет 1,3-1,7%. 4. Когда можно диагностировать клинически узкий таз? Основными признаками клинически узкого таза являются: - длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза; - нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода; - выраженная конфигурация головки; - образование большой родовой опухоли; - неблагоприятные предлежания и вставления головки: задний вид, разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва; - отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; - несоответствие механизма родов форме таза; - наличие болезненных схваток; - беспокойное поведение роженицы; - появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части полости малого таза; - затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; - нарушение сократительной деятельности матки; - болезненность при пальпации нижнего сегмента; - гипоксия плода; - положительный признак Вастена. 5. Когда диагностируется анатомически узкий таз? Для выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза, результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования, пельвиметрии, влагалищного исследования. При необходимости выполняют рентгенопельвиметрию, компьютерную томографическую пельвиметрию, магнитно-резонансную томографию. При сборе анамнеза обращают внимание на травматические повреждения костей таза и нижних конечностей, указания на перенесенные в детстве рахит или туберкулез. У повторнородящих для диагностики узкого таза имеют значение осложнения в предыдущих родах: затруднения прохождения головки, особенно при некрупном плоде. Наружный осмотр первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Измеряют рост беременной, и при значениях его в пределах 145155 см можно предполагать анатомическое сужение таза. Продолжая осмотр туловища беременной, определяют конституцию: следы перенесенных заболеваний, при которых могут быть изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др.), форму черепа (выступающие лобные бугры, широкая переносица), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз тазобедренных, коленных и других суставов), походку (переваливающаяся "утиная" походка может свидетельствовать о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей и о кососмещенном тазе). При осмотре в профиль обращают внимание на форму живота. В конце беременности у первородящих женщин с узким тазом живот (заостренный кверху) остроконечный, у повторнородящих - отвислый. Особенности формы живота у беременных с узким тазом в положении стоя обусловлены тем, что головка перед родами не прижимается ко входу в малый таз. В результате высокого стояния живота дно матки не помещается под реберной дугой, и матка оказывает давление на переднюю брюшную стенку. Мышцы живота у первородящих способны удержать матку, у повторнородящих при перерастянутых мышцах она значительно перемещается кпереди. Для оценки формы и размеров таза имеет значение ромб Михаэлиса, который хорошо просматривается на задней поверхности крестца (см. рис. 13.3). Чем совершеннее таз, тем более отчетливо просматривается ромб. Его поперечный размер отражает поперечные размеры таза, вертикальный -прямые. В связи с этим при уменьшении прямых размеров плоскостей таза меньшим бывает вертикальный, а поперечных размеров поперечный размер ромба. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров 6. Какой таз называется общеравномерносуженым? Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров на 1,5-2,0 см и более. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Этот тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. 7. Какие Вы знаете разновидности общеравномерносуженного таза? инфантильный таз (у женщин с признаками инфантилизма и недоразвитием вторичных половых признаков), таз карлиц (крайняя степень сужения у женщин очень маленького роста — 120—145 см). 8. Назовите примерные наружные размеры общервномерносуженного таза. Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) равно 25-26 см. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) 31-32 см. Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения равно 20-21 см. Сonjugata diagonalis (диагональгая ) - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой. 9. Какие виды плоских тазов Вы знаете? Различают три разновидности плоских тазов: простой плоский таз плоскорахитический таз таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости 10.Какой таз называется простым плоским? Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. Данная форма таза наблюдается в 13,6%, всех случаев узких тазов. Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании выявляют уменьшение диагональной конъюгаты и прямого диаметра выхода таза. 11.Назовите наружные размеры простого плоского таза? Приблизительные размеры простого плоского таза d.spinarum - 25 см, d.cristarum - 28 см, d.troch. - 31 см, с.externa – 18 см, с.diagonalis – 11 cм, c.vera - 9 см. 12.Охарактеризуйте плоскорахитический таз. Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. 13.Назовите наружные размеры плоскорахитического таза? d.spinarum - 25 см, d.cristarum - 26 см, d.troch. - 31 см, с.externa – 17 см, с.diagonalis – 10 cм, c.vera – 8 см. 14.Какой таз относится к общесуженному плоскому? Общесуженный плоский таз - в нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно больше всех укорочен прямой размер плоскости входа. Общесуженный плоский таз возникает обычно при сочетании инфантилизма и рахита. Примерные размеры общесуженного плоского таза: d.spinarum - 23 см, d.cristarum - 25 см, d.troch. 15.Характеристика признака В.А. Вастена? Техника: Акушерка кладет ладонь на лоно по направлению к головке плода. Признак Вастена положительный - если головка плода выше лона, что говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно. Признак Вастена вровень - если головка плода на одном уровне с лоном. Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода. При длительном стоянии головки в одной плоскости роды заканчивают оперативно. Признак Вастена отрицательный - если головка плода ниже лона. Роды ведут консервативно. 16.При каких степенях сужения таза возможны самопроизвольные роды? При I степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются очень часто, поэтому целесообразно родоразрешать женщину путем операции кесарева сечения. При III и IV степенях сужения таза роды живым доношенным плодом невозможны. 17.Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе? На первом моменте: 1) Максимальное сгибание головки во входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго на проводной линии таза. 2) Вставление в одномиз косых размеров. 3) Размервставления – d. Suboccipitaleparietale, от подзатылочной ямки до темени, 9см. 4) Асинклитизм Редерера -— клиновидное вставление стреловидного шва в косом размере плоскости входа в малый таз при максимальном сгибании головки. 5) Долгое стояние головки по входе в таз малым сегментом. 6) Резкая конфигурация головки, вследствие чего кости черепа плода заходят друг за друга, роднички трудно определяются. 7) Образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области малого родничка. * Второй момент. Поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной ротацией. Это происходит значительно медленнее и отличается долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода. + Третий момент. Разгибание головки. Неполноценная точка фиксации. В связи с более острым лонным углом плотной фиксации головки с нижним краем лонного сочленения не происходит. Головка плода не может полностью выполнить пространство лонного угла, и поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Этот момент биомеханизма родов заканчивается рождением головки плода. • Четвертый и пятый моменты. Вследствие уменьшенных размеров полости таза часто возникает дистоция плечиков, т.е замедление вплоть до полной остановки родов на этом этапе. • Родившаяся головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз. 18.Особенности биомеханизма родов при плоском тазе? Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз. Асинклитическое вставление головки. Первый момент биомеханизма родов имеет две особенности: а) разгибание головки и длительное стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в таз; б) головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, то есть происходит асинклитическое вставление. Низкое поперечное стояние стреловидного шва. Второй момент поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки совершаются только при налии хорошей родовой деятельности и неболышом плоде. Роды в таком случае заканчиваются по типу нормальных родов при переднем виде затылочного предлежания. Если головка не совершает внутреннего поворота вследвствие сужения всех прямых размеров - стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере (третья особенность). Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. 19.Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе? Косое асинклитнчес кое вставление. В первый момент биомеханизма родов происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически по одному из косых размеров. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов. 2. Высокое прямое стояние стреловидного шва. При увеличенном прямом размере и выраженном сужении поперечного размера входа в малый таз головка вставляется стреловидным швом в прямом размере входа - высокое прямое стояние стреловидного шва. 3. Отсутствие внутреннего поворота головки. При высоком прямом стоянии стреловидного шва происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации. В третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечносуженном тазе совершаются разгибание головки, затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах. Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму. 20.Какие осложнения могут встречаться при первом периоде родов при узком тазе? несвоевременное отхождение вод - 64,6 %; - неправильная форма живота (остроконечный или отвислый), что препятствует правильному вставлению головки плода и неблагоприятно влияет на развитие сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности: первичная 18,2 % и вторичная - 19,4 %, бурная родовая деятельность - 17 %); - неправильное положение плода и предлежание, которое бывает в 4 раза чаще, чем при нормальных родах; - неблагоприятное расположение головки плода - 74,3 %; - разрыв шейки матки; - выпадение мелких частей плода и пуповины (4 %); - эндометрит в родах. - внутриутробная гипоксия плода; 21.Осложнения II периода родов при узком тазе. - слабость родовой деятельности; - появление преждевременных, безрезультатных потуг; - эндометрит в родах; - разрыв матки; - разрыв лонного сочленения; - асфиксия плода; - образование мочеполового и кишечного свищей. 22.Принципы ведения I периода родов при узком тазе. В первом периоде родов женщине не разрешается вставать, для предупреждения преждевременного излития околоплодных вод. Роженица должна лежать на боку, к которому обращены спинка и затылок плода. После излития околоплодных вод необходимо провести влагалищное исследование, чтобы выяснить, не произошло ли выпадения петель пуповины или ручки плода. При выпадении петель пуповины необходимо отодвинуть головку плода от входа в малый таз и произвести операцию кесарева сечения в экстренном порядке. При первичной слабости родовой деятельности родовозбуждение необходимо проводить очень осторожно. Роды необходимо вести под мониторным контролем с тщательной функциональной оценкой таза. При ведении родов у женщин с узким тазом, необходимо учитывать изменения биомеханизма родов и особенности вставления головки. В процессе родов могут появиться признаки абсолютного несоответствия: задержка мочеиспускания и появление крови в моче; длительное стояние головки в одной плоскости; отечность шейки матки и наружных половых органов; наличие непроизвольных безрезультатных потуг; растяжение нижнего сегмента матки; появление признаков гипоксии плода; - положительный признак Вастена, который определяется при полном открытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке, опорожненном мочевом пузыре. 23.Перечислите признаки 1 степени несоответствия при клинически узком тазе? Правильное вставление головки и правильный биомеханизм родов; Хорошая конфигурация головки; Хорошая родовая деятельность; Признак Вастена отрицательный 24.При каких условиях оценивается симптом В.А.Вастена? Симптом Вастена определяется пальпаторно. Определение соотношения головки и входа в малый таз. В норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения (отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. 25.Перечислите признаки 2 степени несоответствия при клинически узком тазе? Особенности вставления головки и биомеханизма родов отличаются от нормальных; Резко выраженная конфигурация головки; Длительное стояние головки в одной плоскости; Аномалии родовой деятельности (чаще всего слабость родовой деятельности, реже дискоординированная родовая деятельность, ложные потуги); Признак Вастена – вровень; 26.Перечислите признаки 3 степени несоответствия при клинически узком тазе? Отсутствие продвижения головки при резко выраженной конфигурации и бурной родовой деятельности; Нарастание родовой опухоли при прижатой головке; Признак Вастена – положительный. В настоящее время несоответствие 2-3 степени являются показаниями для операции кесарева сечения. 27.По каким признакам производится функциональная оценка таза в родах? 1. Выявление особенностей вставления и биомеханизма родов при данном вставлении. 2. Оценка конфигурации головки. 3. Определение родовой опухоли на головке, скорость ее появления и увеличения. 4. Оценить признак Вастена и Цантгемейстера - определяются при отошедших околоплодных водах.
