Эффективный метод уменьшения травматизма и потерь при

Медицинская физика. Радиологическая техника
Эффективный метод уменьшения
травматизма и потерь при родах
у женщин с анатомически узким тазом
Áàðó Ñ. Å., äîêòîð òåõíè÷åñêèõ íàóê., ïðîôåññîð, ã.í.ñ.,
Èíñòèòóò ÿäåðíîé ôèçèêè èì. Ã.È.Áóäêåðà ÑÎ ÐÀÍ ã.Íîâîñèáèðñê
Проблема узкого таза относится к числу
наиболее сложных разделов патологического акушерства. До настоящего времени ведение родов в таких случаях является трудной задачей, поскольку это
напрямую связано с родовым травматизмом матери и плода. Важную информацию о размерах таза можно получить
при наружной пельвиметрии, однако
корреляция между размерами большого
таза и внутренними размерами малого
таза имеется не всегда. Кроме того, для
правильного родовспоможения необходимо знать размеры плода.
Своевременная диагностика клинически узкого таза, т.е. несоответствия
между размерами головки плода и таза
матери независимо от его размера, является профилактикой родового травматизма матери и плода.
Задача: уменьшение родового травматизма матери и плода при анатомически
и клинически узком тазе.
Методы:
1. своевременная диагностика анатомически и клинически узкого таза;
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
3 2009
2. точное измерение размеров критических сечений в тазу женщины и
размеров головки плода;
3. моделирование основных моментов
биомеханизма родов, прогнозирование течения и исхода родов (виртуальные роды);
4. определение необходимости кесарева сечения.
Выбор инструмента — требования:
• эффективность
• отсутствие дискомфорта
• приемлемая стоимость
Могут рассматриваться 3 типа интроскопии:
1. УЗИ
2. МРТ
3. Рентгенография
1. — УЗИ не удовлетворяет требованию
необходимой точности измерений. Тем
не менее, УЗИ используется для уточнения размеров головки плода.
2. — МРТ имеет следующие недостатки:
а) полные роженицы не соответствуют
каналу МРТ;
б) сильный шум беспокоит пациентку;
25
Медицинская физика. Радиологическая техника
в) клаустрофобия у некоторых женщин;
г) ухудшение самочувствия при длительном лежании на спине (синдром верхней полой вены);
д) очень высокая цена установки МРТ.
3. — Рентгенография. Современная цифровая рентгенография способна решить
проблему, поскольку она обеспечивает
высокую точность измерений, отсутствие дискомфорта во время обследования при приемлемой цене аппарата отечественного производства.
Необходимо было преодолеть только
одно препятствие — снизить лучевую
нагрузку до безвредного уровня, сравнимого с природным фоном.
Конечно, необходимо было также создать программное обеспечение, которое позволяет моделировать основные
моменты биомеханизма родов, рассчитывать коэффициенты соответствия
головки плода и размеров малого таза
женщины в каждой плоскости, прогнозировать течение и исход родов.
Чтобы радикально уменьшить дозу
облучения и свести ее до практически
безвредного уровня, необходимо было
применить рентгенографический аппарат сканирующего типа (рис. 1, 2).
Коллиматор вырезает из излучения
трубки плоский веерообразный пучок
рентгена, который после прохождения
через обследуемого регистрируется детектором.
Во время обследования трубка, коллиматор и детектор синхронно перемещаются по вертикали. Данные с детектора
о распределении излучения вдоль одной
«строки» изображения каждые 2,5 мс записываются в память. После окончания
сканирования весь снимок, состоящий
из «строк», передается в компьютер, и
после быстрой обработки изображение
появляется на дисплее.
26
Рисунок 1.
При создании такой системы:
1. Применена такая рентгенооптическая
схема, чтобы регистрировалось все прямое («полезное» для снимка) излучение,
ослабленное в теле пациента, а рассеянное в его теле («вредное» для снимка) не
регистрировалось.
Попавшее в детектор рассеянное излучение – главный враг качества изображения.
Составляя 50-90 % от величины сигнала, это излучение вызывает появление
«вуали» на изображении и заставляет
поэтому значительно увеличивать дозу
для получения снимка с высокими диагностическими характеристиками. (При
увеличении дозы улучшается соотношение сигнал/шум и поэтому «вуаль» от
рассеянного излучения становится менее заметной).
2. Применен детектор, обладающий эффективностью, близкой к 100% и низким значением собственных шумов
(δ=единицы рентгеновских квантов).
Разрешение детектора должно быть опРАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
3 2009
Медицинская физика. Радиологическая техника
тимально для данного типа исследований. Низкое разрешение ухудшает качество изображения, а чрезмерное ведет
к повышению дозы. Для пельвиметрии
размер пикселя целесообразно сделать
0,4 х 0,4 мм.
Ïàðàìåòðû óñòàíîâêè
Òàáëèöà 1.
Размеры снимка, максимальные
(устанавливаются врачом);
Пространственное разрешение
(размер пикселя)
410 х 1200 мм
0,4 х 0,4 мм
Контрастная чувствительность (при дозе 100
мкР на детекторе)
1%
Эффективная доза при обследовании грудной
клетки рожениц (2 снимка) 40 мкЗв
4 мкЗв
Скорость сканирования
70 мм/с
Диапазон напряжений на трубке
50-125 кВ
Пояснения:
1. Доза в 40 мкЗв эквивалентна десятидневной фоновой дозе на поверхности Земли или дозе, получаемой пассажиром за перелет Новосибирск–Москва–Новосибирск.
2. Доза при современной флюорографии ~ 150 ÷ 200 мкЗв.
3. По рекомендациям международных организаций, общая доза за период беременности не должна превышать 10000 мкЗв.
Результаты
Как показали исследования, проведенные нами, правильное определение тактики ведения родов с учетом данных
рентгенопельвиметрии, полученных с
помощью цифровой установки, позволило снизить перинатальные потери
среди доношенных детей у женщин с
анатомически узким тазом с 122,8 промилле в анамнезе до 5,5 промилле при
настоящей беременности.
Разработанное программное обеспечение позволяет моделировать основные моменты биомеханизма родов, рассчитывать коэффициенты соответствия
размеров головки плода и размеров малого таза женщины в каждой плоскости,
прогнозировать течение и исход родов.
Использование рентгенопельвиметрии
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
3 2009
Рисунок 2.
27
Медицинская физика. Радиологическая техника
с компьютерным моделированием родов
позволило прогнозировать клинически
узкий таз и снизить частоту кесарева сечения в связи с данной патологией более
чем в 10 раз.
История. Настоящее.
Возможное будущее.
Первая малодозовая рентгенографическая система, произведенная в ИЯФ СО
РАН , была установлена в НЦАГиП в
1984 году. (Это была вообще первая отечественная полноформатная цифровая
установка).
Эта установка сразу стала использоваться для прогнозирования исхода
родов путем их моделирования. Моделирование осуществляется с помощью
специальных программ, разработанных
в свое время под руководством профессора А.И.Волобуева. Ныне эта методика
успешно развивается докторами Центра
Т.В.Рудневой и С.В.Рудневым. По ре-
Рисунок 3. Снимок в прямой проекции.
Обозначены поперечные размеры плоскостей: входа, широкой части, межкостный и
битуберозный размеры.
28
зультатам такого прогноза дается рекомендация о необходимости кесарева сечения или о возможности нормальных
родов.Таким образом, кесарево сечение
делается только в случае реальной необходимости.
В этой области применения, кроме
низких доз (~ 40 мкЗв на два снимка),
используется свойство сканера не иметь
искажений по вертикальной координате,
что облегчает процесс измерений параметров женского таза и головы ребенка.
По мере работы происходили постепенные улучшения как технических параметров аппарата, так и программного
обеспечения.
Снимки, полученные из НЦАГиП
В малом тазу выделяют 4 плоскости:
входа, широкой части, узкой части и выхода (рис. 3, 4).
Комитет по новой технике МЗ РФ
15.01.96 рекомендовал эту разработку
ИЯФ к серийному производству и приказом № 10 от 21.01.97 разрешил применение МЦРУ в медицинской практике.
Производство этой установки освоило сразу три завода РФ – в г. Орле, г.
Бердске Новосибирской области и в г.
Лесном Свердловской области. С 2002
года аппарат рекомендован для цифровой рентгенопельвиметрии (письмо №
2510/ 11869 -02.32 от 26.11.2002 г.).
То есть, правовая сторона вопроса
вполне ясна. Не вызывает сомнений
также и полезность этой методики для
целей пренатальной диагностики. В
НЦАГиП накоплен большой практический опыт использования установки,
получены хорошие результаты. Врачи
Центра Т.В.Руднева и
С.В.Руднев готовы помочь в освоении
своей методики. Фирма «СибАС» готова поставить такие установки в пери-
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
3 2009
Медицинская физика. Радиологическая техника
Рисунок 4. Снимок в боковой проекции.
Обозначены прямые размеры плоскости входа, широкой части, узкой части.
натальные центры региона на условиях
лизинга. Дело за руководителями соответствующих медицинских учреждений
и их специалистами.
P.S. Очевидно, что в перинатальном
Центре полезно иметь установку, способную делать не только снимки таза.
Такая система может быть использована
также для диагностики любых заболеваний находящихся в Центре беременных
женщин, где требуется рентгенографическое обследование, и даже для обследования новорожденных.
Поэтому в ближайшем будущем мы
можем поставлять установки с более
высокими характеристиками: улучшенным разрешением (0,25 мм вместо 0,4
мм), большей скоростью сканирования
(100 мм/с вместо 70 мм/с) и еще более
низким значением шума. В результате
будет улучшено качество снимка при
меньшем времени сканирования.
Обращаем внимание врачей-лучевых диагностов на статью S. L. Fawcett
a. S. J. Barter «Использование защитных экранов при рентгенографии бедра
и таза у детей», опубликованную в Brit. J. Radiology (2009,V. 82, № 5, P. 363370). Авторы изучили частоту применения и правильность использования
защитных экранов при рентгенографии бедра и таза у детей в возрасте до 16
лет в 9-ти медицинских центрах Было установлено, что защитные экраны
были применены в 70 % случаев. И при этом только 38 % экранов были размещены правильно!
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
3 2009
29