Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканский клинический наркологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» Мотивационная реабилитационная программа Практическое руководство Казань - 2022 УДК 616.89-008.12-055-08(075.8) ББК 56.14-3я73 Составители: Тазетдинов И.М. - заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ «РКНД МЗ РТ», ассистент кафедры психотерапии и наркологии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, кандидат медицинских наук. Хаева Р.Ф. - заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ «РКНД МЗ РТ», ассистент кафедры психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, главный психиатр-нарколог Минздрава РТ Уткельбаев Р.И. - главный врач ГАУЗ «РКНД МЗ РТ», кандидат медицинских наук. Миннетдинова Л.М. - доцент кафедры психиатрии и судебнопсихиатрической экспертизы КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, кандидат медицинских наук. Рецензенты: Бодрова Резеда Ахметовна – д.м.н., профессор, зав. кафедрой реабилитологии и спортивной медицины КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Шайдукова Лейла Казбековна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии, ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. Тазетдинов И.М., Хаева Р.Ф., Уткельбаев Р.И., Миннетдинова Л.М. Мотивационная реабилитационная программа. Практическое руководство/ Тазетдинов И.М., Хаева Р.Ф., Уткельбаев Р.И., Миннетдинова Л.М.; КГМАфилиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ГАУЗ «РКНД МЗ РТ». Казань; 2022. -29с. Практическое руководство представляют собой мотивационную реабилитационную психотерапевтическую программу для больных с зависимостями от психоактивных веществ (ПАВ). Изложены теоретические обоснования и методические рекомендации по проведению групповой психотерапевтической программы на ранних этапах реабилитации в условиях мотивационного блока реабилитационного стационарного отделения. Данное руководство необходимо врачам психиатрам – наркологам и психотерапевтам, медицинским психологам, социальным работникам, консультантам по работе с зависимостями и всем тем, кто интересуется проблемами реабилитации наркозависимых. 2 Введение Мотивационная программа является началом всей цепи реабилитационных программ. Наиболее распространённым и эффективным вариантом медикосоциальной реабилитации больных зависимых от психоактивных веществ, является участие в реабилитационных программах, использующих в своём арсенале различные способы психотерапевтического и психокоррекционного воздействия в сочетании с моделью восстановления личности от химической зависимости с использованием методологии сообществ Анонимных Алкоголиков (АА) и Анонимных Наркоманов (АН) (Программа «12 шагов»). В связи с этим особую актуальность приобретает задача интеграции в подобные программы пациентов, обращающихся за помощью в наркологические учреждения. Учитывая такие особенности основного контингента пациентов наркологических больниц, как неустойчивая мотивация к отказу от употребления психоактивных веществ (ПАВ) и анозогнозия, их интеграция в длительный реабилитационный процесс является достаточно сложной задачей. Для ее осуществления обычно используются индивидуальные психотерапевтические беседы, которые проводятся медицинским персоналом (врачи и медицинские психологи) и консультантами (социальными работниками) ГАУЗ РКНД МЗ РТ. Лечебно-реабилитационный процесс в наркологии организуется, как правило, следующим образом: обращающихся за помощью пациентов направляют в отделения или палаты дезинтоксикации наркологического диспансера для купирования острого абстинентного синдрома, затем им предлагается продолжить лечение в длительных (от 5 недель до 6 месяцев) стационарных отделениях медико-социальной реабилитации, работающих по различным видам реабилитационных программ. При подобной организации в реабилитации наркологических больных образуется пробел: пациенту, который, возможно, имеет низкую мотивацию к отказу от ПАВ, либо воспринимает своё состояние как дурную привычку, для отказа от которой ему не хватает силы воли, а не как болезнь, затрагивающую все сферы его функционирования, предлагается принять участие в длительной программе, направленной на полный отказ от всех психоактивных веществ, изменение жизненного стиля и развития духовных потребностей. В этом случае не учитывается разнородность контингента наркозависимых по уровню мотивации к отказу от ПАВ и степени готовности к изменению своего поведения. Значительная часть пациентов не готова к участию в таких программах, отказывается от лечения и выпадает из реабилитационного процесса на ранних этапах, не получив адекватной психотерапевтической помощи. Когда пациент только прошёл медикаментозное лечение, гораздо легче получить его согласие на одновременное участие в психотерапии. Кроме того, в это время уменьшается отрицание болезни, поэтому целесообразно использовать 3 этот период и как можно раньше (как только будет позволять физическое состояние) включить пациента в психотерапевтический процесс. В связи с этим мы пришли к выводу о необходимости разработки мотивационной психотерапевтической программы, предназначенной для ранних этапов реабилитации. Основной целью программы является поэтапная подготовка пациентов с различными уровнями мотивации к отказу от ПАВ и к участию в длительных реабилитационных программах. Организация мотивационной психотерапевтической программы позволяет максимально сблизить лечебный и реабилитационный процессы и обеспечить наиболее массовый охват психотерапевтической помощью основного контингента наркологических больных. В данной работе изложены теоретическое обоснование и практические рекомендации по проведению групповой психотерапевтической программы на ранних этапах реабилитации в условиях мотивационного стационарного реабилитационного отделения. Организация мотивационного отделения РКНД имеет свои преимущества, а именно возможности: - повторного перевода больного в дезинтоксикационное отделение при эмоционально-волевых колебаниях и при отказе от продолжения подготовки к реабилитации - более активной работы с родственниками больных - консультации больных при соматических жалобах. Программа раннее была апробирована в стационарном отделении №6 (мотивационный блок реабилитационного отделения Б.Ключи) ГАУЗ РКНД МЗ РТ в 2008-2014 гг. I. Мотивация пациента реабилитационного процесса. к отказу от ПАВ и задачи 1.1. Варианты мотивации по степени сформированности и возрастания прогноза эффективности реабилитации. Мотивация наркологического пациента к отказу от употребления ПАВ может быть представлена в виде континуума (непрерывного ряда): безразличие (отсутствие мотивации) - внешняя мотивация - амбивалентная мотивация – интегрированная (внутренняя) мотивация. «Безразличные» (немотивированные) пациенты по разным причинам в данный момент не собираются отказываться от употребления наркотиков. Пациенты с внешней мотивацией проявляют вынужденное согласие на отказ от ПАВ под действием внешних побудительных причин, таких как давление со стороны родственников или правоохранительных органов, отсутствие по разным причинам возможности продолжать употребление и т.п. Если действие 4 этих внешних факторов прекращается, то пациенты с внешней мотивацией склонны возвращаться к употреблению. Пациенты с амбивалентной мотивацией испытывают противоположные чувства в отношении употребления, они осознают, как положительные, так и отрицательные моменты продолжения прежнего образа жизни, находятся на стадии размышления и ещё не приняли окончательного внутреннего решения. Пациенты с интегрированной внутренней мотивацией отказываются от употребления наркотиков исходя из собственного осознанного желания. Мотивация к отказу от ПАВ является динамическим процессом. В зависимости от действия различных внешних и внутренних факторов пациенты могут двигаться по мотивации как в ту, так и в другую сторону. Как правило, мотивация наркомана неустойчива и чувствительна к изменению внешних и внутренних условий. 1.2.Мотивация пациента и его готовность к участию в длительных реабилитационных программах. Одна из основных задач, которую ставят перед собой специалисты, работающие с наркозависимыми в мотивационном блоке, - это интеграция пациентов в длительный реабилитационный процесс. Само по себе обращение пациента с зависимостью в лечебное учреждение за помощью для проведения детоксикации и прерывания запоя, отнюдь не означает наличие у обращающегося добровольного, осознанного, глубоко личностного желания отказаться от употребления ПАВ и изменить свой образ жизни. По данным исследования НИИ наркологии МЗ РФ, проведённом среди больных наркоманиями, злоупотреблявших опиатами и гашишем, добровольное осознанное согласие на лечение давали лишь 7,2% больных. Большинство больных – 78,1%, давали так называемое добровольно-принудительное согласие на лечение. В этом случае решение лечиться принимается больными под воздействием как внешних, так и внутренних факторов. Пациент частично осознает и переживает последствия своего злоупотребления ПАВ, но без внешнего давления со стороны значимого окружения, он не может и не хочет, в связи с недостаточной критичностью, дать согласие на лечение. Вынужденное или недобровольное согласие на лечение, обусловленное мощным воздействием социальных факторов (решение суда, принуждение со стороны родственников), дают 14,7% больных. Однако, собственно реабилитация наркологических больных предполагает добровольную, целенаправленную, осознанную деятельность и, в отличие от лечения, не может быть принудительной. Готовность больного к добровольному активному участию в длительных реабилитационных программах напрямую связана с его мотивацией к отказу от ПАВ и с пониманием и принятием того факта, что отказ от употребления 5 наркотиков и купирование явлений абстиненции – это только начало процесса выздоровления. Пациенты с различными уровнями мотивации имеют различные ожидания от лечения и ставят перед собой различные задачи. Немотивированные пациенты фиксированы на позитивных аспектах употребления наркотиков, не осознают или преуменьшают последствия своего образа жизни, в данный момент не ставят перед собой цели отказаться от ПАВ и всячески стараются избежать не только участия в реабилитационных программах, но и любого обсуждения темы прекращения употребления. Поэтому психотерапевтические методы, направленные на достижение устойчивой ремиссии для этих пациентов, неэффективны. А такие тактики как запугивание, устрашение, чтение лекций и нотаций ещё больше усиливают сопротивление пациентов и дают обратный эффект. Эта категория пациентов почти на 100% выпадает из реабилитационного процесса. Пациенты с внешней мотивацией стремятся решить проблему частично: устранить отрицательные последствия и сохранить при этом выгоды от употребления наркотика, т.е. перейти на «контролируемое» употребление (чтобы не было «ломки», чтобы не замечали родители) или остановиться на определённый срок (до решения суда, до конца лета и т.д.). Фактически, пациенты с этим типом мотивации также настроены на продолжение употребления ПАВ и не готовы к восприятию реабилитационных программ, направленных на достижение устойчивой ремиссии. Такие пациенты часто, декларативно заявляя о своём твёрдом намерении прекратить употреблять наркотики, пытаются под любыми предлогами выписаться из стационара раньше установленного срока. Они никогда не дают добровольного согласия на длительное лечение и лишь немногие из них попадают в систему реабилитации по настоянию родственников. Пациенты с амбивалентной мотивацией находятся в состоянии внутреннего конфликта. Они ещё не расстались с «мечтой о контролируемом употреблении», но уже начинают осознавать ее иллюзорность, некоторые из них надеются заменить героин другими наркотиками («найти другой кайф»). Такие пациенты легче дают согласие на более длительные сроки госпитализации, хотя в период обострения тяги могут настаивать на выписке или нарушать режим отделения. В силу того, что «амбивалентные» пациенты ещё не приняли окончательного решения, программы, направленные на полный отказ от ПАВ вызывают у них сильное сопротивление. Однако, такие пациенты проявляют интерес к проблеме, открыты для обсуждения и нуждаются в дополнительной помощи для принятия решения. Пациенты с внутренней мотивацией уже приняли решение прекратить употребление наркотиков. Именно эти пациенты готовы к изменению своего поведения и наиболее восприимчивы к психотерапевтической помощи в достижении полного отказа от ПАВ и дальнейшего развития личности. 6 Однако, даже «мотивированные» пациенты довольно часто отказываются от участия в длительных реабилитационных программах. Это может происходить по разным причинам: -отсутствие полной информации о механизмах выздоровления и предлагаемых психотерапевтических программах; -надежда на то, что удастся справиться с болезнью самостоятельно; -скептическое отношение наркозависимых, а порой и некоторых врачейнаркологов к психотерапевтическим методам лечения; -причины личного порядка (необходимость выйти на работу, семейные проблемы и т.д.) Мотивационная программа способствует коррекции пациентов и настрой на продолжение реабилитации. В связи с тем, что в мотивационной программе принимает участие команда специалистов под руководством врача психиатранарколога, медицинских психологов, социальных работников и консультантов, работа социальных работников проводится в суточном режиме, причиной тому является необходимость оказания консультативной помощи в ночное время после 22-00 часов, так как большая часть пациентов поступают в отделение мотивации с диагнозом полинаркомания. Наркотиками являются всевозможные соли, которые более токсичны и мишенью поражения их является нервная система и психическая деятельность пациентов. В ночное время происходит обострение эмоционально-волевых расстройств пациентов, истерические реакции, возбуждение и т.д., поэтому и возникает необходимость присутствия социальных работников в отделение в ночное время. 1.3.Мотивация пациента и особенности прохождения им психотерапевтической группы. Когда пациент по собственному желанию и/или по настоянию родственников все-таки попадает в мотивационное отделение, ему, как правило, предлагается пройти подготовку и настроиться на прохождение реабилитационной программы. Участие в мотивационном блоке требует от пациента серьёзной осознанной работы. Ведущим психотерапевтических групп хорошо известно какое значение для успешности этой работы имеет мотивация наркозависимого к отказу от ПАВ и насколько важен предварительный отбор для участия в групповом процессе. И хотя большинство специалистов в качестве обязательного условия включения в программу выдвигают наличие установки на лечение, в группы по настоянию родственников, из-за отсутствия других альтернатив, зачастую попадают больные с низкими уровнями мотивации к отказу от ПАВ. Поскольку цели пациентов с недостаточной мотивацией (минимизация отрицательных последствий употребления, переход на «контролируемое» употребление, временный отказ) и цели психотерапевтической группы (полный отказ от ПАВ, изменение старых стереотипов поведения и развитие личности) не совпадают, такие маломотивированные участники группы либо уходят из 7 программы по собственному желанию на ранних этапах лечения, либо проявляют выраженное сопротивление лечению, которое может принимать как активную, так и пассивную форму. При активном сопротивлении лечению пациент нарушает правила работы группы, не сотрудничает с персоналом, не выполняет домашние задания, за чем обычно следует исключение из группы мотивации к лечению. При пассивном сопротивлении к лечению пациент формально выполняет требования специалистов, создаёт видимость работы по программе, обманывая в первую очередь самого себя. При этом реальных изменений в мышлении, поведении, мотивации не происходит, а пациент может надолго или навсегда закрыть для себя такой эффективный путь выздоровления, как реабилитационная программа. («Я уже проходил группу, она мне не помогла»). Возможен и следующий вариант прохождения группы, встречающийся при амбивалентной мотивации: пациент проникается идеями выздоровления, активно работает в группе, может даже играть роль положительного лидера, однако, по окончанию группы, несмотря на надежды специалистов, довольно быстро возвращается к употреблению наркотиков. Это происходит потому, что пациент с амбивалентной мотивацией колеблется между двумя тенденциями, начать выздоровление или пытаться контролировать употребление. В ходе работы группы первая тенденция получает постоянное подкрепление, вторая отходит на задний план. После завершения группы, эта вторая тенденция, не получив достаточной проработки, снова одерживает верх и наркозависимый возвращается к употреблению. По признанию самих участников группы, относящихся к этой категории, они были полностью согласны с идеями программы, верили в ее эффективность, но в глубине души их не покидала мысль, что они «когда-нибудь, ещё один раз обязательно употребят наркотик». Конечно, некоторые пациенты могут приобрести устойчивую мотивацию к отказу от ПАВ и выбрать путь выздоровления и во время работы в мотивационном блоке. Но, к сожалению, это скорее исключение, чем правило. Для большинства пациентов с недостаточной мотивацией программы, направленные на полный отказ от ПАВ, оказываются неэффективными. Однако, специалисты вместо того, чтобы осознать ограниченность данной лечебной технологии, зачастую обвиняют пациентов в неудаче и в качестве способа психотерапевтического воздействия используют жёсткую конфронтацию. В данном случае конфронтация не даёт результата и способствует лишь ещё большему усилению защит пациента. У специалистов подобные ситуации могут вызывать фрустрацию в результате повторяющихся неудач, ощущение усталости и низкой эффективности собственной работы. Действительно, если работая с маломотивированными пациентами ставить те же цели и применять те же методы психотерапевтического воздействия, что и для мотивированных, то успех маловероятен. Пациенты с разными типами мотивации имеют разные потребности и возможности для изменений и требуют разного подхода со стороны специалистов. Как говорилось выше, наиболее восприимчивы к 8 психотерапевтической помощи в достижении полного отказа от ПАВ пациенты с интегрированной внутренней мотивацией. Они дают добровольное согласие на длительное лечение и готовы сотрудничать с персоналом. Однако, эти пациенты также проявляют сопротивление процессу лечения. В данном случае сопротивление лечению - это нормальная защитная психологическая реакция в ответ на изменение старых стереотипов мышления и поведения. Снятие психологических защит в процессе осознания и полного эмоционального принятия болезни (преодоление анозогнозии) является одной из основных психотерапевтических задач группы, работающей по программе мотивации. Усилия и время, которые необходимо затратить для ее успешного решения у пациентов с внутренней мотивацией зависят от ряда факторов, в числе которых можно назвать: - стаж употребления наркотиков - индивидуальный опыт предшествующих ремиссий - опыт прохождения психотерапии - информированность о механизмах выздоровления и методах психотерапевтического лечения - особенности макросоциальной среды - степень выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений и т.д., - уровень реабилитационного потенциала (Дудко.Т.Н). Таким образом, для наркозависимых существует ряд различных психотерапевтических задач, которые необходимо решить до начала работы в мотивационном отделении. Эти задачи должны последовательно решаться на ранних этапах реабилитации (в дезинтоксикационных отделениях), чтобы подготовить пациента к более сложным требованиям длительных реабилитационных программ. 1.4.Задачи долечебного периода выздоровления. Долечебный период выздоровления - это период приобретения пациентом мотивации на лечение с целью отказа от употребления ПАВ. По мере прогрессирования болезни, последствия злоупотребления наркотиками становятся все тяжелее, и, в конце концов, наркозависимый вынужден признать наличие серьёзных проблем и необходимость прекратить употребление, обратившись за помощью. Конечный результат долечебного периода часто называют «достижением дна» (в нашей терминологии – приобретение интегрированной внутренней мотивации). Предполагается, что этот период пациент должен пройти самостоятельно до того, как он впервые обратится за профессиональной помощью. По мнению многих специалистов, работающих с наркозависимыми, ничем нельзя помочь пациенту до тех пор, пока он «не достиг своего дна» («не докололся», «не все потерял»). Но в действительности лишь небольшая часть пациентов приходит на лечение, выполнив задачи долечебного периода по формированию интегрированной внутренней мотивации к отказу от ПАВ. Специалистам же 9 необходимы подходы для работы со всеми пациентами. И если для пациентов с недостаточной мотивацией невозможно в данный момент достижение устойчивой ремиссии, то им следует предложить другую психотерапевтическую помощь, соответствующую их реальным возможностям. Целью работы в этом случае должно быть поэтапное изменение мотивации пациента с формированием в конечном итоге интегрированной внутренней мотивации. Для выполнения этой задачи применяются методы мотивационной психотерапии, стимулирующие пациента к движению по континууму мотивации. Подробнее мотивационные подходы в психотерапии зависимостей описаны ниже. 1.5. Задачи мотивационного отделения. Лечение больного наркоманией начинается с купирования явлений абстиненции и связанных с ней соматических и нервно-психических нарушений. Первые несколько дней после начала лечения больной, как правило, озабочен своим физическим состоянием. Но по мере улучшения самочувствия любой пациент, независимо от типа мотивации, начинает задумываться о том, что он будет делать после окончания лечения, взвешивает все «за» и «против» отказа от наркотиков. Его может беспокоить наличие тяги или вселять ложный оптимизм ее отсутствие. Многие наркозависимые склонны переоценивать свою способность отказаться от наркотиков с помощью силы воли и самостоятельных усилий, либо надеются заменить «свой» наркотик другими ПАВ, могут также на основе чьего-либо неудачного опыта участия в психотерапевтической группе по программе сообщества «АН» или «АА» - «12 шагов» отказываться от дальнейшего участия в реабилитационном процессе и т.д. В это время пациент ищет ответы на вопросы. Если он не получит достоверной информации, то его собственные ответы могут строиться на ложных представлениях о выздоровлении, которые бытуют в среде наркоманов, и стать частью системы отрицания болезни. Поэтому крайне важно уже на этом раннем этапе лечения предоставить пациенту психотерапевтическую помощь, отвечающую его актуальным потребностям. Кроме того, для многих пациентов время нахождения в стационаре - практически единственный период, когда на них можно оказать психотерапевтическое воздействие. Основной психотерапевтической задачей мотивационного этапа реабилитации является усвоение и когнитивная проработка информации о характере течения болезни и об особенностях процесса выздоровления с целью мотивации к участию в длительном реабилитационном процессе. Здесь важно понимание пациентом того, что наркомания - это хроническое заболевание, которое затрагивает все сферы жизни человека; снятие явлений абстиненции - это только начало процесса выздоровления; для достижения устойчивой ремиссии требуется коррекция эмоциональных, психологических, поведенческих, мировоззренческих и социальных нарушений, обусловленных 10 болезнью. Пациента необходимо ознакомить со способами коррекции этих нарушений и рассказать о существующих программах реабилитации. Следует отметить, что простого предоставления информации недостаточно. В силу выраженной тенденции к отрицанию болезни и сформировавшейся в процессе употребления ПАВ системы психологических защит, наркозависимые склонны к вытеснению или искажению получаемой информации. Поэтому уже на этом этапе необходимо проводить целенаправленную психотерапевтическую работу по снятию психологических защит и преодолению анозогнозии. Для повышения доверия к получаемой информации о болезни и способам восстановления от неё целесообразно использовать помощь консультантов диспансера. Профилактика срыва также должна начинаться на ранних этапах реабилитации. Большинство пациентов приходит на лечение, имея в прошлом опыт более или менее длительных ремиссий, закончившихся срывом. Профилактику срыва следует начинать с анализа этого опыта (своего и/или чужого). Необходимо определить причины и обстоятельства, приводящие к срыву. Определить те жизненные ситуации, которые могут спровоцировать появление неконтролируемой тяги к наркотикам, несмотря на принятое ранее решение «никогда больше не употреблять». Затем, исходя из полученных данных, разработать начальный план профилактики срыва, составной частью которого должно стать участие в длительном реабилитационном процессе. На раннем этапе реабилитации целесообразно также начать обучение пациента навыкам расслабления и снятия стресса, используя сеансы релаксации, аутотренинга, медитации. В оптимальном случае период ранней реабилитации заканчивается интеграцией пациента в длительные реабилитационные программы, например, в психотерапевтическую группу, работающую с применением программы «12 шагов». II. Мотивационные подходы в психотерапии зависимостей. Успех лечения в наркологии во многом зависит от желания пациента отказаться от употребления наркотиков и изменить свой образ жизни. Если желание измениться у пациента отсутствует, то усилия специалистов, направленных на достижение ремиссии могут быть растрачены впустую. Желание, которое побуждает человека стремиться к его реализации, приходит изнутри, а не извне. Однако, с помощью соответствующих внешних воздействий можно запустить внутренний психологический механизм пациента, который позволит ему принять решение и приступить к его осуществлению. Этот процесс называется формированием внутренней мотивации. Для его стимуляции в психотерапии существуют специальные мотивационные подходы. Задачи формирования, сохранения и поддержания позитивной мотивации пациента актуальны на всех этапах лечения наркологических больных. В числе 11 мотивационных задач, необходимость решения которых возникает в ходе психотерапии зависимостей, можно выделить следующие: формирование внутренней мотивации к полному отказу от ПАВ, формирование мотивации к участию в реабилитационном процессе, к выполнению индивидуального плана поддержки трезвости и чистоты от ПАВ, к посещению собраний АН и т.д., а также своевременное отслеживание и коррекция предсрывных изменений мотивации в период ремиссии. Мы рассмотрим мотивационные подходы в психотерапевтической и психокоррекционной работе с наркозависимыми на примере формирования внутренней мотивации к отказу от ПАВ. Эти же подходы можно применять при необходимости изменения мотивации пациента в любой другой области. Как уже говорилось выше, мотивация пациента к отказу от ПАВ является динамическим континуумом и целью использования мотивационных подходов является продвижение по мотивации в сторону интегрированной внутренней мотивации. На начальном этапе психотерапии необходимо произвести всестороннюю оценку мотивации пациента. Мотивационная оценка производится в ходе мотивационного интервью и включает в себя: 1) определение типа мотивации (определение в какой точке континуума мотивации находится в настоящий момент пациент); 2) определение причин недостаточной мотивации; 3) выяснение актуальных проблем пациента. Т.к. наркозависимые склонны проявлять сильное сопротивление изменениям, декларативно заявляя о своём твёрдом желании прекратить употребление наркотиков, необходимо с самого начала установить доверительные отношения с пациентом. Важно показать пациенту, что вы признаете любые его чувства и намерения в отношении продолжения или прекращения употребления ПАВ и представляете право сделать выбор самому пациенту. В ходе мотивационного интервью можно задать следующие вопросы: -Какого результата Вы хотите достичь в ходе лечения? Какова цель Вашего обращения за помощью? При этом предполагается, что цели могут быть различными - от уменьшения «дозы» до полного отказа от ПАВ -Каковы причины, побудившие Вас отказаться от употребления? Здесь необходимо сделать акцент на внешних и внутренних причинах -Какое влияние оказывает употребление наркотика на вашу жизнь? Какие преимущества даёт Вам наркотик? Какие отрицательные последствия употребления Вы сейчас ощущаете? -Какие позитивные моменты и какие сложности могут возникнуть при отказе от наркотика? При отрицании проблем можно спросить пациента, что он знает о психической зависимости, обсудить тему проявления тяги к наркотикам. Мотивационное интервью имеет не только диагностическое значение, но и является эффективным инструментом, который можно использовать для 12 повышения мотивации. Мотивационное интервью позволяет пациенту оценить ситуацию, в которой он оказался, и стимулирует его к размышлениям об изменении своего образа жизни. Определение причин недостаточной мотивации пациента имеет значение для выбора стратегий мотивационного воздействия. Среди причин недостаточной мотивации можно выделить следующие: -Пациент может не осознавать полностью и/или преуменьшать отрицательные последствия употребления наркотика, избегая обсуждения болезненных тем. -Пациент может не иметь убедительной для него информации о механизмах развития болезни и о невозможности контролируемого употребления. -Пациент может извлекать из употребления различные эмоциональные и психологические преимущества, не осознавая этого и не имея других альтернатив получения этих преимуществ. -Пациент может испытывать страх перед трудностями, которые ожидают его после отказа от наркотика. В каждом конкретном случае действует различная совокупность причин. Для стимуляции изменений в мотивации пациента можно использовать следующие стратегии: 1) Предоставление и когнитивная проработка информации (здесь решающее значение имеет способ подачи информации; 2) Оценка субъективно воспринимаемых выгод приёма наркотика и проблем, связанных с его употреблением; 3) Оценка возможных сложностей и преимуществ, связанных с отказом от наркотика; 4) Анализ противоречий между желанием продолжать употребление и желанием выздоравливать; 5) Будущее и настоящее - выявление контраста между сегодняшним поведением пациента и его планами на будущее; 6) Размышление над возможными будущими переменами. Выбор психотерапевтических методик для осуществления этих стратегий зависит от предпочтений специалиста и особенностей сопротивления пациента. Необходимо избегать конфронтации и споров. В этом случае пациент отвечает с помощью контраргументов, которые ещё больше укрепляют его в своём мнении. Тактика запугивания и наставления усиливают защиты пациента. Выбор темы, которую следует обсудить с пациентом, определяется его актуальными потребностями. Если пациент планирует перейти на эпизодическое употребление наркотиков, начните разговор с обсуждения тех преимуществ, которые он рассчитывает при этом получить. Затем спросите, что плохого может с ним случится, если он откажется от этой идеи, далее попросите его определить те преимущества, которые он получит при полном отказе от употребления наркотика. 13 Мотивационную беседу надо постараться построить таким образом, чтобы все, что вы хотите сообщить пациенту, он сказал вам сам. Это увеличивает мотивацию пациента к изменениям. Однако, необходимо помнить, что формирование мотивации - это вопрос времени и подготовки. Нельзя ожидать от «немотивированного» пациента тех же результатов, что и от «амбивалентного». Показателем успешности психотерапии на этом этапе является постепенное продвижение пациента по континууму мотивации. Для проведения мотивационной психотерапии требуется опыт работы с подобным контингентом больных и глубокое знание проблем зависимости. III. Групповая психотерапевтическая программа больных зависимых от ПАВ на ранних этапах лечения. реабилитации 3.1.Содержание, структура и методы проведения психотерапевтической программы. Перед специалистами стоит задача по организации психотерапевтической помощи больным, зависимым от ПАВ на ранних этапах реабилитации в условиях отделения мотивации. С этой целью нами была разработана специальная групповая психотерапевтическая программа. Содержание предлагаемой программы определяется задачами ранних этапов реабилитации. При ее составлении мы учитывали также то, что больные, поступающие в отделение детоксикации, различаются по уровням мотивации, и лишь немногие пациенты имеют интегрированную внутреннюю мотивацию к отказу от ПАВ. Поэтому мы включили в программу рассмотрение задач долечебного периода выздоровления. Программа составлена таким образом, чтобы удовлетворить потребности в психотерапии всех категорий пациентов (с любым типом мотивации). В связи с этим, каждый сеанс строился с учётом необходимости выполнения нескольких психотерапевтических задач: - побуждение к размышлениям об отказе от употребления наркотиков и изменении своего образа жизни (для маломотивированных пациентов); - помощь в принятии решения (для амбивалентных пациентов); - осознание болезни и необходимости участия в длительном реабилитационном процессе для достижения устойчивой ремиссии (для мотивированных пациентов); Выполнение совокупности этих задач осуществлялось посредством сочетания различных мотивационных стратегий и психотерапевтических техник в процессе групповой психотерапии. Групповая психотерапия имеет несомненное преимущество при лечении наркомании, позволяя более продуктивно, чем при индивидуальной работе, 14 использовать механизмы взаимодействия, потенцирования, индукции и усвоения необходимой информации. Эффективность воздействия мотивационных стратегий усиливается при применении их в групповом контексте. Здесь важно умение работать одновременно с пациентами, имеющими разные уровни мотивации. Если правильно направить групповую дискуссию, используя как конструктивные, так и деструктивные мнения пациентов для достижения психотерапевтических целей, то можно добиться позитивного мотивирующего воздействия пациентов друг на друга. Психотерапевтические техники, применяемые для осуществления мотивационных стратегий и работы над осознанием болезни, могут варьироваться в зависимости от возникающих проблем и решаемых задач. Рекомендуются к применению следующие психотерапевтические техники: - Разъяснительная психотерапия - предоставление необходимой информации в наиболее простой и доступной для усвоения форме с использованием примеров, схем и рисунков и максимальным вовлечением пациентов в ее обсуждение. - Когнитивная психотерапия - предназначена для того, чтобы способствовать объективному восприятию пациентом поступающей информации, посредством замены «негативных» способов мышления на более конструктивные. - Рациональная психотерапия и мета-моделирование позволяют с помощью построения прямых логических связей между причиной и следствием и лингвистического анализа выявить противоречия и искажения в восприятии окружающей действительности. - Техники рефрейминга способствуют формированию нового взгляда на проблемы, позволяя превратить причины для продолжения негативного поведения в причины для отказа от него. - Арт-терапия (проективный рисунок) помогает преодолеть сопротивление пациента и на уровне художественных метафор выявить психологические защиты и проработать отрицание болезни. - Ролевые игры (элементы психодрамы), гештальт-терапия-предназначены для преодоления анозогнозии и углубления осознания болезни и связанных с ней проблем, а также для отработки необходимых навыков профилактики срыва. - Психосинтез способствует духовной, мировоззренческой, ценностной переориентации личности. - Сеансы релаксации, аутотренинга проводятся с целью обучения пациентов навыкам расслабления и снятия стресса. Применяемые техники не являются неизменным набором средств, могут применяться в произвольном порядке, а также видоизменяться специалистами при условии их соответствия основным целям психотерапии. В условиях непрерывного поступления пациентов в отделение мотивации целесообразно сформировать постоянно действующую открытую 15 психотерапевтическую группу. Пациенты подключаются к работе в группе по мере стабилизации физического состояния. Темы занятий подобраны таким образом, чтобы пациент мог начать работать в группе в любой день без потери им смысловых связей между сеансами. Для этой же цели нами было разработано несколько вариантов упражнений для разбора одной темы. При оценке эффективности прохождения групповой психотерапии мы используем принцип последовательного формирования изменений. Результаты, которые мы ожидаем получить в процессе групповой психотерапии, отличаются для пациентов с различными уровнями мотивации к отказу от ПАВ. Для мотивированных пациентов – это интеграция в длительные реабилитационные программы. Для маломотивированных – это позитивные сдвиги в мотивации. 3.2. Особенности организации мотивационной психотерапевтической программы. Основной задачей дезинтоксикационного отделения является посимптомная медикаментозная коррекция психических и физических нарушений в состоянии отмены ПАВ. При госпитализации в отделение установка на психотерапевтическое лечение является обязательной. Контингент, поступающих в отделение больных, довольно неоднороден. Большинство наркозависимых социально не адаптировано, некоторые из них судимы, иногда неоднократно, значительная часть пациентов имеет низкую мотивацию к отказу от ПАВ и склонна к манипулятивному поведению. Эти особенности контингента больных определяют сложности проведения групповой психотерапии в мотивационном отделении для преодоления которых требуется соответствующая организация работы всего отделения. Немаловажным моментом является заключение с больным и его родственниками договора, в котором оговариваются сроки и условия госпитализации, правила внутрибольничного режима, условия выписки, в том числе и за нарушения режима. Со стороны медицинского персонала необходимо неукоснительное следование установленным правилам. Организация порядка и строгой дисциплины в отделении оказывает также и психотерапевтическое воздействие, способствуя формирования новых стереотипов поведения. Для успешного проведения психотерапевтической мотивационной программы в отделении большое значение имеет слаженная работа команды специалистов. Психотерапевтическая работа с больным начинается уже в момент поступления в стационар. Заведующий отделением, беседуя перед госпитализацией с пациентом и его родственниками, рассказывает о роли психотерапии в лечении наркомании, информирует о психотерапевтической мотивационной программе, организованной в отделении. Дальнейшая ориентация больного на участие в программе проводится лечащим врачом. 16 При поступлении начинается мотивация, больному назначается обязательная консультация медицинского психолога, в ходе которой определяется реабилитационный потенциал больного, проводится мотивационное интервью. После чего ему предлагается принять участие в мотивационной программе отделения. Со всеми пациентами работу по мотивации начинают медицинские психологи и социальные работники - консультанты отделения. Участие консультантов в программе повышает ее мотивирующее воздействие, т.к. многие больные с большим доверием относятся к сотрудникам, имеющим собственный опыт восстановления от наркомании. Участие в групповой мотивационной программе отделения включаются все пациенты, даже открыто заявляющий о том, что собирается продолжать употребление наркотиков. Единственный критерий, который мы выдвигаем при отборе в программу, - это удовлетворительное физическое состояние, позволяющее воспринимать подаваемый материал и желание для прохождения реабилитации. Причины, по которым пациент посещает сеансы, могут быть различными: стремление выздороветь, справиться с тягой, любопытство, желание чем-то занять время и т.д. Мы использовали самые разнообразные стимулы для привлечения пациентов в программу. Продолжительность полного курса психотерапевтической мотивационной программы в отделении – до 16 дней, но, в зависимости от состояния больного, может быть больше. Длительность участия каждого пациента в программе определяется временем его нахождения в стационаре. Естественно, мы рекомендуем пройти полный курс психотерапии, но считаем, что в большинстве случаев, нецелесообразно связывать время выписки из отделения с окончанием курса психотерапии, т.к. пациенты, стремясь добиться досрочной выписки, могут отказываться от участия в группе. Для проведения психотерапевтических сеансов желательно иметь в отделении специальное помещение, оснащённое аудиоаппаратурой, лекционными досками, соответствующей мебелью и т.п. Но учитывая условия, реально имеющиеся в большинстве отделений мотивации, можно рекомендовать проводить подобные сеансы в кабинетах врача или психолога. Выводить больных для проведения психотерапии за территорию отделения нежелательно, т.к. в этом случае внимание пациентов концентрируется не на сеансе, а на возможности выйти из отделения. Соблюдение вышеназванных условий позволяет избежать существенных трудностей в проведении групповой психотерапии с данным контингентом больных. 17 3.3.Анализ результатов проведения групповой психотерапии на ранних этапах мотивации на реабилитацию больных зависимых от ПАВ. За период работы мотивационного блока в отделении №6 ГАУЗ «РКНД МЗ РТ» –более 70% больных перевелись в реабилитационный центр Б. Ключи. Среди пациентов блока были больные со всеми типами мотиваций к отказу от ПАВ, но в основном, это были пациенты с амбивалентной и внутренней мотивацией. Отказывались от психотерапии, как правило, больные настроенные на скорейшую выписку из отделения. При оценке результатов мотивации необходимо принимать во внимание то, что в отделение, как правило, поступают с различным уровнем реабилитационного потенциала, «тяжёлые» наркологические больные – с большим стажем употребления ПАВ, неоднократными госпитализациями, с отсутствием ремиссии, с низкими уровнями мотивации к отказу от ПАВ и изначально не настроенные на прохождение психотерапии, пациенты с низким реабилитационным потенциалом. Такие больные ранее обычно не получали систематизированной психотерапевтической помощи. При проведении мотивационного консультирования непосредственно в отделении детоксикации, часть этих больных удаётся включить в психотерапевтический процесс, хотя многие маломотивированные больные отказываются от участия в мотивационном отделении. Само по себе наличие регулярных психотерапевтических сеансов в отделении оказывает мотивирующее воздействие как на самих пациентов, так и на их родственников. Часто пациенты, первоначально отказывающиеся от участия в группе, поговорив с теми, кто группу посещает, начинали ходить на сеансы. Бывали случаи, когда больной, при первом поступлении в отделение не принимавший участие в работе группы, при повторном поступлении изъявлял самостоятельное желание пройти психотерапию. Мы не отслеживали показатели ремиссии среди наших пациентов, т.к. достижение ремиссии не является непосредственной целью нашей программы. Здесь необходимо подчеркнуть ещё раз, что программа предназначена для выполнения промежуточных целей на пути к достижению ремиссии. Поэтому, нашим правилом было не торопить события, предоставив сделать выбор самому пациенту. При этом мы подчёркивали, что наши сеансы – это только начало процесса изменений. Из общего числа больных, поступивших на мотивацию, 5,5% за полгода поступили в отделения повторно (2008-2014 г.г.). Все они при повторном поступлении проходили более длительный курс психотерапии. Трудно найти какой-либо количественный показатель, описывающий изменения мотивации, но качественные позитивные изменения мотивации и мышления пациентов в динамике прохождения группы прослеживаются достаточно чётко и происходят примерно по такой схеме. 18 Качественные изменения мотивации и мышления пациентов 1. Клиент отвергает любую мысль о необходимости изменения негативного аспекта своего поведения: Прекратить общение с друзьями, употребляющими наркотики, невозможно ⇩ Пациент говорит, почему он не хочет меняться: Как я могу прекратить с ними общаться, я знаю их с детства, они живут в моем подъезде. 2. ⇩ Пациент начинает задавать вопросы: Как я могу прекратить с ним общаться? Что я пройду мимо и не поздороваюсь или скажу: иди сюда? 3. ⇩ Пациент сомневается в своей позиции: Вообще-то, я в прошлый раз так и сорвался: пришел сосед и попросил ему сделать инъекцию. 4. ⇩ 5. Пациент принимает решение: Надо менять круг общения, иначе - сачок ⇩ 6. Пациент обсуждает пути осуществления своего решения: Как мне это лучше сделать? ⇩ 7. Пациент предпринимает действия для осуществления решения: Пациент просит родителей поменять номер телефона, увезти его на время на другую квартиру и т.п. Конечно, далеко не каждому удаётся сразу пройти все стадии изменений. Но мы считаем цель психотерапии достигнутой, если пациент переместился на следующую стадию изменений. Результаты, достигнутые пациентом во время психотерапии, определяются начальным уровнем его мотивации. 19 Некоторым пациентам, имеющим внутреннюю мотивацию к отказу от ПАВ, удавалось достичь эмоциональной проработки проблем, связанных с употреблением наркотиков. (1 шаг Программы «12 шагов»). Ведущие психотерапевтических групп, отмечали, что пациенты, прошедшие мотивационное консультирование в отделении детоксикации, быстрее включаются в групповой процесс, имеют более высокую мотивацию к лечению, лучше усваивают предлагаемую программу. Таким образом, опыт проведения мотивации показал возможность организации подобных мотивационных программ в реабилитационных наркологических отделениях и целесообразность их применения на ранних этапах реабилитации. IV. Заключение. Проведение мотивационной психотерапии позволяет: 1) обеспечить непрерывность лечебно-реабилитационного процесса; 2) охватить психотерапевтической помощью больший контингент наркологических больных; 3) предоставить психотерапевтическую помощь в соответствии с реальными потребностями и возможностями каждого конкретного больного; 4) провести поэтапную подготовку пациента к участию в длительном реабилитационном процессе. Кроме того, наличие в отделении мотивационной психотерапевтической программы способствует изменению отношения среди наркозависимых к психотерапии от «вспомогательного» к «необходимому» этапу и методу лечения. Данная программа рекомендуется для проведения в мотивационных отделениях наркологических диспансеров. V. Основные темы и упражнения, рекомендуемые для сеансов в отделениях мотивации. В приложении даётся содержание основных тем, предназначенных для рассмотрения на сеансах групповой психотерапии. Определяются психотерапевтические цели, которые предполагается достичь при разборе темы, для пациентов с различными типами мотивации. Перечисляются используемые мотивационные стратегии. Приводится краткое описание рекомендуемых упражнений. Выбор конкретного упражнения для сеанса определяется физическим состоянием, уровнем образования, особенностями мотивации и сопротивления участников группы. 20 Тема 1. Диагностическая презентация. Содержание: информация о характере течения болезни; о нарушениях, обусловленных болезнью, которые сохраняются и после купирования явлений абстиненции во всех сферах функционирования больного; о способах коррекции этих нарушений; о необходимости участия в длительном реабилитационном процессе для достижения устойчивой ремиссии. Психотерапевтические цели: 1) Для маломотивированных пациентов (для пациентов с отсутствием мотивации и с внешней мотивацией к отказу от ПАВ) – побуждение к размышлениям об употреблении наркотиков, как о болезни; побуждение к размышлениям о возможных будущих изменениях в образе жизни; получение информации о реальности выздоровления. 2) Для пациентов с амбивалентной мотивацией - оценить то влияние, которое оказывает употребление наркотика, на все сферы жизни; убедиться в возможности выздоровления и получить информацию о способах восстановления от болезни. 3) Для пациентов с интегрированной внутренней мотивацией- осознание болезни, подготовка к 1 шагу, мотивация к участию в реабилитационных программах. Мотивационные стратегии: 1) предоставление информации 2) размышление над возможными будущими переменами 3) прогнозирование будущего. Упражнения. 1) Проективный рисунок на тему «Я и моя болезнь» Объяснение и интерпретация рисунков участниками группы. Комментарии ведущего. Затем пациентам предлагается проранжировать рисунки по различным критериям: чья болезнь тяжелее? чья болезнь приятней, кто ближе всех к выздоровлению. 2) Проективный рисунок на тему «Я и мое выздоровление». 3) Психодинамическая модель развития химической зависимости. Лекция в форме беседы. Тезисы: постепенное развитие нарушений во всех сферах жизни в результате злоупотребления ПАВ, сохранение этих нарушений после прекращения употребления, их способность провоцировать возврат к употреблению ПАВ, способы восстановления, программы реабилитации. 4) Обобщённый портрет наркомана. Задание: Составьте список характеристик и качеств наркомана. Отметьте те качества, которые присущи вам. Определите какие качества исчезают после снятия ломок, а какие остаются. Комментарий ведущего: о необходимости личностных изменений. 5) Проективный рисунок «Состояние группы» Задание: на большом листе нарисовать совместный рисунок на тему «Моё состояние» (мысли, чувства, желание, страхи, надежды и т.п.). Затем группа 21 оценивает сколько процентов в этом рисунке обусловлено проявлениями болезни. (Обычно от 50 до 90%) Комментарии ведущего: о необходимости личностных изменений (вы сейчас не употребляете, вас не ломает, а болезнь осталась). 6) Убеждения, которые мешают выздоравливать. Участникам группы даётся набор карточек с написанными на них убеждениями. Нужно определить, какие из этих убеждений принадлежат будущему миллионеру, а какие человеку, который останется бедным. (Задание обычно выполняется верно). Комментарий ведущего о влиянии убеждений на наше будущее. Далее пациентам предлагается назвать убеждения, присущие наркоманам. В группе обсуждается как эти убеждения влияют на жизнь тех, кто их придерживается. Затем производится замена этих убеждений на конструктивные убеждения, способствующие выздоровлению. Тема 2. Мотивационный тренинг. Содержание: объективный анализ ситуации, которая сложилась в результате злоупотребления ПАВ, определение пациентом своего отношения к данной ситуации и к изменению своего образа жизни. Психотерапевтические цели: 1) Для маломотивированных пациентов - побуждение к размышлениям о своём образе жизни и его последствиях, установление причинно- следственных связей между настоящим и будущим. 2) Для пациентов с амбивалентной мотивацией – взвесить все «за» и «против» продолжения или изменения прежнего образа жизни; прояснить те опасения, которые возникают у пациентов в связи с отказом от наркотика; оказать помощь в принятии решения. 3) Для пациентов с интегрированной внутренней мотивацией - осознание наличия противоречий между желанием употреблять и желанием выздоравливать, как проявления болезни; осознание проблем, которые могут возникнуть в ремиссии, подготовка к 1-му шагу. Мотивационные стратегии: 1) Размышления над возможными будущими переменами; 2) Оценка субъективно-воспринимаемых выгод приёма наркотика и связанных с его употреблением проблем. 3) Оценка возможных проблем и преимуществ, связанных с отказом от наркотика; 4) Анализ противоречий между желанием продолжать употребление и желанием выздоравливать; 5) Будущее и настоящее; Упражнения: 22 1) «Для кого ты отказываешься от наркотиков». Написать список причин, по которым ты решил отказаться от наркотиков. Затем определить какие причины внешние (для окружающих) и какие внутренние (для себя). Далее анализируется какие причины являются более значимыми. Пациенты подводятся к выводу, что отказываться следует для самого себя. 2) «Чего ты на самом деле хочешь?» Одному пациенту все участники группы по очереди задают один и тот же вопрос: «Зачем тебе нужен кайф?». Пациент отвечает до тех пор, пока ответы не иссякнут или не начнут повторяться. Ответы кратко записываются ведущим и отмечается общее время, которое потребовалось для ответов. Затем такая же процедура производится с вопросом «Зачем тебе нужно выздоравливать?» и спрашивается на какой вопрос было отвечать легче? На какой вопрос были получены более убедительные ответы? Производится анализ ответов. 3) Проективные рисунки на общем листе на темы: «Что мне нравилось в употреблении наркотиков?» «Что мне не нравилось в употреблении?» Анализ рисунков, обсуждений. 4) Анализ ситуации. Перечислить: а) причины, по которым ты начал употреблять наркотики; б) причины, по которым ты делал это в последнее время. Далее пациентам предлагается проанализировать свой список и попытаться понять, какие из причин являются результатом употребления наркотиков. Какие остаются и после прекращения употребления? С чем ты можешь справиться сам? С чем ты не можешь справиться сам? 5) Анализ противоречий. Написать «за» и «против» отказа от наркотиков. Составить общий список для всей группы и проанализировать его. 6) Баланс принятия решения. Заполнить таблицу Тип поведения Причины для сохранения Прежнего стереотипа поведения Позитивные моменты Причины для изменения поведения 1.Продолжение Негативные моменты употребления наркотика 2.Отказ от Сложности, которые Позитивные последствия употребления могут возникнуть наркотика На первом занятии участники группы заполняют таблицу. На втором занятии производится анализ результатов; составляются общие для всей группы 23 списки причин для сохранения прежнего стереотипа поведения и общие списки причин для изменения поведения. 7.Анализ последствий поведения. Ответить на вопросы: а) Что хорошего со мной может произойти, если я после лечения употреблю наркотик ещё один, «последний», раз? б) Что плохого со мной может произойти, если я после лечения употреблю наркотик ещё один, «последний», раз? Другой вариант - дать ответы на вопросы в виде рисунков. Затем производится анализ ответов. 8. Анкеты «Я-наркоман», «Я-чистый от наркотиков» Составить два списка качеств, отметить положительные и отрицательные качества в каждой из анкет. Сравнить две анкеты. Какое состояние для вас наиболее комфортно? Почему? Для пациентов с высокой мотивацией заполнение анкеты «Я - наркоман» может быть подготовкой к 1-му шагу. 9. Оценка ситуации, анализ будущих последствий. Рассмотреть следующие важные сферы жизни: здоровье, работа или учёба, семья, любовь и близкие отношения, жилье, материальное положение, духовные потребности. Ответить на вопросы: а) Как обстоят дела в этих сферах жизни сейчас? б) Что изменится через год, если я буду продолжать употреблять наркотики? в) Что изменится через год, если я буду оставаться «чистым»? Для пациентов с высокой мотивацией это упражнение может быть подготовкой к 1ому шагу. 10. Стресс и употребление наркотиков. Упражнение даётся в том случае, если участники группы оправдывают своё употребление стрессами и ссорами с родственниками. Задание: Написать 3-5 стрессовых ситуаций за последнее время. Определить причины возникновения этих ситуаций. Как правило, пациенты сами делают вывод о том, что именно употребление наркотика является главной причиной всех стрессов. Затем определяются внешние и внутренние ресурсы необходимые для преодоления стрессов. 24 Расписание занятий мотивационного этапа. Суббота Воскресенье 8.00 8.30 Понедельник пятница Подъем Зарядка Доброе утро! Медитация Подъем Зарядка 9.00 9.30 Завтрак Мониторинг Завтрак Мониторинг) Завтрак Мониторинг 10.30 МПГ Беседа по книге "Жить трезвым" Беседа по книге "АА" 12.00 Лекции Лекции Лекции 13.30 Обед Обед Обед 14.00 Мониторинг/ Беседа по книге "АН" 16.30 Лекция/Беседа Свободное время 18.00 19.00 Ужин Собрание по модели АА и АН Анализ чувств Вечерняя медитация Спокойной ночи! Ужин Собрание по модели АА и АН Анализ чувств Вечерняя медитация Спокойной ночи! 14.00 Беседа по книге 15.00 Милье время Свободное время Ужин Собрание по модели АА и АН 20.30 22.00 23.00 Анализ чувств Вечерняя медитация Спокойной ночи! Тема 3. Профилактика срыва. Содержание: информация о предвестниках срыва, мерах предупреждения срыва, программах реабилитации. Психотерапевтические цели: 1) Для маломотивированных пациентов - получение информации о факторах, провоцирующих появление тяги к наркотикам. 2) Для пациентов с амбивалентной мотивацией – разбор опасений, связанных с отказом от употребления наркотиков, получение знаний о профилактике срыва и реабилитационных программах. 3) Для пациентов с интегрированной внутренней мотивациейсоставление предварительного плана профилактики срыва, мотивация к участию в реабилитационных программах. Мотивационные стратегии: 1) Предоставление информации 2) Размышление над возможными будущими переменами. Упражнения. 1.Границы безопасности. Записать факторы, провоцирующие возникновение тяги к наркотикам. Составить границы безопасности, обеспечивающие исключение действия этих факторов. Для исключения действия таких факторов как одиночество, 25 стрессы, скука рекомендуется участие в реабилитационных программах, посещение группы АН. 2.Структурирование времени. Составить расписание «идеального дня», «реального дня в употреблении», «будущего, планируемого дня». Затем рассматриваются следующие вопросы: -Планируются ли в будущем изменения образа жизни? -Что планируется делать для выздоровления? -Что следует включить в план для профилактики срыва? Для маломотивированных пациентов следует сделать акцент на сравнении «идеального» и «реального» дня. 1. Профилактики срыва. Определение признаков - предвестников срыва, анализ опыта предшествующих срывов, информация о планах предупреждения срыва. Это упражнение следует проводить, если группа состоит в основном из мотивированных пациентов. Пример проведения психотерапевтического сеанса. Тема – диагностическая презентация. Пациентам предлагается подумать на тему «Я и мое выздоровление». Вспомогательные вопросы: Что означает для вас выздороветь? В чем для вас заключается выздоровление? Как вы себе представляете выздоровление от наркомании? и т.п. Возникшие образы, мысли и чувства нарисовать цветными карандашами. Умение рисовать значения не имеет. Если пациент все-таки отказывается, ссылаясь на то, что совсем не умеет рисовать, можно предложить ему изобразить свои мысли и чувства сочетанием цветов. После чего пациент, обычно, приступает к выполнению задания. Рисунки каждого участника обсуждаются в группе. Все высказывают свои мысли и чувства по каждому рисунку, затем автор объясняет, что он хотел нарисовать. Здесь применяется мотивационная стратегия: побуждение к размышлениям над изменением образа жизни. Используемая психотерапевтическая техника (проективный рисунок) позволяет максимально снизить сопротивление пациента. Над изменениями начинают размышлять даже самые маломотивированные пациенты. В комментариях ведущего группы к рисункам должна содержаться информация о механизмах выздоровления. Мотивационная стратегияпредставление информации в недирективной форме. В ходе выполнения этого упражнения нами были выявлены определённые закономерности в рисунках пациентов. Все рисунки можно разделить на три типа. Тип 1. На рисунках изображены сцены обычной жизни: отдых, прогулки на природе, пребывание с семьёй, работа и т.п. Упоминаний о болезни в рисунках нет (около 45% от всех рисунков). 26 Тип 2. На рисунках изображён в символической форме отказ от наркотика (как правило, перечёркнутый шприц) и сцены из «нормальной» жизни: отдых, учёба в институте, знакомство с девушкой и т.п. (около 45% от всех рисунков). Тип 3. На рисунках изображена (в символической форме) работа, которую собирается проделать пациент для своего выздоровления- целенаправленные личностные изменения, преодоление трудностей и препятствий (около 5% от всех рисунков). Следует отметить, что 70% пациентов, нарисовавших рисунки 3 типа, впоследствии приняли участие в психотерапевтических группах по программе «12 шагов». Мы используем выявленные закономерности для формирования мотивации к участию в длительном реабилитационном процессе. После разбора рисунков всех участников, пациентам сообщается о выявленных нами закономерностях. Демонстрируются все три типа рисунков. Затем задаётся вопрос: «У авторов какого типа рисунков вероятность выздоровления выше?». Большинство пациентов называют тип 3. Если пациент называет другой тип (как правило тип своего рисунка), то нужно с помощью наводящих вопросов подвести его к выводу о том, что вероятность выздороветь выше у 3 типа. После этого участникам предлагается определить тип своего рисунка. Часто пациент переживает, если его рисунок не относится к типу 3, задаёт вопросы: «Это означает, что я не смогу выздороветь?» Здесь важно отметить (даже при отсутствии подобных вопросов) «Если ваш рисунок не относится к типу 3, это не означает, что вы не сможете выздороветь. Это означает только то, что ваше мнение о выздоровлении сегодня такое. Вы можете изменить своё мнение. Мы здесь как раз находимся для того, чтобы выработать мнение, способствующее выздоровлению». У нас бывали случаи, когда пациенты, заявляющие о своём намерении продолжать употребление, переживали, что их рисунок не относится к типу 3. На наши замечания: «Ты же все равно хочешь продолжать употребление». Они отвечали: «Нет, отказываться все равно надо». Такие заявления, конечно, не означают, что пациент принял решение отказаться от ПАВ. Это означает только то, что пациент задумался над изменением своего образа жизни, что согласуется с целями психотерапии для немотивированных пациентов. После рассмотрения этой темы к работе подключаются консультанты отделения и привлекают больных, прошедших лечение и реабилитацию, консультантов из АН, рассказывая о своём опыте выздоровления. 27 Список использованной литературы 1.Анонимные алкоголики- Нью-Йорк: Alcoholics anonimous world services, inc.- 1989г. стр.56-69 2. Двенадцать шагов и двенадцать традиций. - Нью-Йорк: Alcoholics anonimous world services, inc – 1989.стр.26-30 3. Жить трезвым. Нью-Йорк: Alcoholics anonimоus world services, inc 1990.стр.49-56 4. Батищев В.В., «Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение»: методический материал, Негериш Н.В. Москва -М: Фонд НАН- 2000. Стр.38-48 5. Б.Д.Карвасарский «Групповая психотерапия». /Под редакцией Б.Д. Карвасарского, С.Ледера, учебное пособие М: - Медицина. – 1990.стр.148-159 6.Дудко Т.Н., // Система основных принципов построения лечебнореабилитационного процесса в наркологии. / Дудко Т.Н / журнал «Вопросы наркологии», статья, 1999г. с.28-34 7. Дудко Т.Н., // Дифференцированная система реабилитации в наркологии. - Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А // Методические рекомендации. Москва М. 2001г. с.38-40 8. Карвасарский Б.Д. «Психотерапия» -учебник для вузов. / Карвасарский Б.Д /М: Медицина- 1986. изд.2-ое переизд. стр.19-44 9. Валентик Ю.В., //Терапевтические сообщества – основа наиболее успешных программ реабилитации больных наркоманией. /. Валентик Ю.В., // Профилактика и реабилитация в наркологии 2002г. с.80-86. 10. Казаковцев Б.А., «Психосоциальная реабилитация пациентов с синдромом зависимости, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре» - Казаковцев Б.А., Стяжкин В.Д., Тарасевич Л.А., // журнал Наркология. 2002г. №11 с.12-18. 11. Менделевич В.Д., «Современные стратегии профилактики и терапии наркозависимости». // Наркозависимость и медико-социальные последствия стратегии профилактики и терапии- Менделевич В.Д., Садыков Р.Г., Менделевич Б.Д., // Сборник материалов международной конференции под общей редакцией проф. Менделевича В.Д. Казань, 2003г. №1 с.111-112. 12.Макшанов С.И., «Психогимнастика в тренинге». ./Макшанов С.И., Хрящева Н.Ю., Сидоренко Е.В/, Каталог. Ч.П.- Санкт-Петербург: институт тренинга. -1996.стр.40-45 13.Тазетдинов.И.М, «Теоретические и методические основы организации лечебно-реабилитационного процесса наркологических больных» Тазетдинов.И.М,, Фаттахов.Ф.З,, НикольскаяЛ.Д. Методические рекомендации МЗ РТ «Республиканский наркологический диспансер» –г.Казань 2003, стр.10-12. 14. Михайлов В.И., «Современные проблемы реабилитации в наркологии. Наркозависимость и медико-социальные последствия стратегии профилактики и 28 терапии» -. Михайлов В.И., Казаковцев Б.А., Чуркин А.А., // Сборник материалов международной конференции под общей редакцией проф. Менделевича В.Д. Казань, 2003г. №1 с.40-42. 15.Халабуда Л.Н., «Мотивационные стратегии и их использование в психотерапевтических программах раннего этапа реабилитации наркоманов» Халабуда Л.Н., Семенов С.В., Домрачева А.Ю., // Наркозависимость и медикосоциальные последствия стратегии профилактики и терапии. // Сборник материалов международной конференции под общей редакцией проф. Менделевича В.Д. Казань, 2003г. №1 с.207-209. 16.Карпов А.М, «Психотерапевтическая программа реабилитации лиц, страдающих наркотической и алкогольной зависимостью» - Карпов А.М, Тазетдинов И.М, Фаттахов Ф.З. Методические рекомендации, МЗ РТ Республиканский наркологический диспансер. Казанская государственная медицинская академия- Казань:2000. Стр. 13-16 17. Рудестан К. Э., «Групповая психотерапия» - /Рудестан К. Э/: книга – учебный материал. Прогресс-1993. стр.6-14 18.Сидоренко Е.В., «Мотивационный тренинг». / Сидоренко Е.В./, книга учебный материал -Санкт-Петербург: Издательство “Речь” -2000 стр.13-16. 19.Системная мотивация на трезвый, здоровый образ жизни:руководство для врачей /А.М.Карпов [и др.] – Казань: Участок ротапринтной печати НБ КГМА, 2017, - 72 с. 20. 7 ступеней к свободе от зависимостей. Концепция программы реабилитации: учебно-методическое пособие /А.М.Карпов [и др.] – 2-е изд. доп. и перераб. – Казань: Участок ротапринтной печати НБ КГМА, 2017, - 36 с. 21. Карпов А.М., Набиуллина Р.Р., Кирюхина М.В. и др. Саногенетическая саморегуляция: учебно-методическое пособие / А.М. Карпов, Р.Р. Набиуллина, М.В. Кирюхина и др. – Казань: ИД «МеДДоК», 2021. – 40 с. 22. Карпов А.М. Самозащита от наркоманий. Образовательновоспитательные основы профилактики и психотерапии. - Казань. 7 издание. Издательство «Скрипта», 2013. 64 с. 23. Медицинская составляющая реабилитационных программ для зависимых: учебно-методическое пособие /А.М.Карпов [и др.] – Казань: Участок ротапринтной печати НБ КГМА, 2016, - 28 с. 24. http://narkotiki.ru/ 29
