Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) Кафедра детских болезней лечебного факультета Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Утц Ирина Алекандровна Руководитель группы: ассистент Новикова Мария Николаевна Реферат на тему: «Бронхиальная астма» Выполнила: Петренко Ульяна Евгеньевна 10 гр, 5 курс, лечебный факультет Саратов, 2022 Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения. Заболеваемость и смертность от БА постоянно увеличиваются. Эта болезнь распространена настолько широко, что почти у 10% населения земного шара в течение жизни отмечается, по крайней мере, один приступ БА. Проблема усугубляется тем, что больные нуждаются в продолжительной медицинской помощи, что требует больших затрат на медицинское обслуживание. Бронхиальная астма - это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате диффузной бронхиальной обструкции, которая обусловлена бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и отёком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция под влиянием лечения или спонтанно обратима. Классификация 1. Форма: Атопическая (у 90% детей); Неатопическая (IgE – независимая у детей редко); Смешанная. 2. Течение: период обострения (острое или затяжное состояние бронхиальной обструкции); период ремиссии (полная или неполная). 3. Степень тяжести: Ступень 1 - интермиттирующая БА (приступы редкие 1-2 раза вгод, легко купируются, не требуется проведение постоянной противовоспалительной терапии). Ступень 2 - лёгкая персистирующая БА (симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц). Ступень 3 - персистирующая БА средней тяжести (ежедневные симптомы, частые ночные симптомы, приступы купируются применением противоастматических средств, нередко вводимых парентерально). Ступень 4 - тяжёлая персистирующая БА (ежедневные симптомы, приступы длительные, трудно купируются и переходят в астматический статус, при котором приступ не удаётся купировать в течение 6-8 часов и более). Этиология. Факторы, предрасполагающие к развитию гиперреактивность бронхов, наследственность. заболевания: атопия, Атопия - способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие антигена окружающей среды. Выявляется у 80-99% больных с БА и выявляется наличием положительных аллергических проб и повышенным уровнем общего и специфических IgE. Гиперреактивность бронхов – это состояние, выражающееся в повышенной реактивности бронхов на раздражение, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на раздражение, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц. Гиперреактивность – индивидуальная реакция организма. Склонность к аллергическим реакциям в значительной мере определяется наследственной предрасположенностью. Риск возникновения астмы у ребёнка от родителей, имеющих признаки атопии в 2-3 раза выше, чем у ребёнка от родителей, её неимеющих. Ген БА содержится в 5 и 11 хромосомах. В развитии атопической формы БА имеет значение сенсибилизация (повышенная чувствительность) к неинфекционным аллергенам, к которым относятся пищевые и лекарственные аллергены, вакцины, домашняя пыль, пыльца растений, шерсть и перхоть животных. В развитии неатопической и смешанной формы БА играют роль инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), физические перегрузки, нервно-психические и эндокринные нарушения. К факторам, способствующим возникновению БА и вызывающим её обострение, относятся ОРВИ, патология в период беременности, недоношенность, нерациональное вскармливание, воздействие различных поллютантов (загрязнителей окружающей среды), атопический дерматит, табакокурение (табачный дым). Патогенез. БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Большую роль в этом воспалении играют многие клетки и клеточные элементы: эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эпителиальные клетки. БА – хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, в основе которого IgE – аллергическая реакция, приводящая к гиперреактивности бронхов. Приступ БА обусловлен обструкцией дыхательных путей вследствие повышенной чувствительности трахеи и бронхов к различным раздражителям. Нарушение проходимости бронхов связано с бронхоспазмом, воспалительным отёком слизистой оболочки, обструкцией мелких бронхов вязкой, плохо эвакуируемой мокротой. Клиническая картина. В течении заболевания выделяют несколько периодов. Период предвестников, который наступает за несколько минут, иногда дней до приступа и характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, изменением поведения, нарушения аппетита и сна. Нередко отмечаются чихание, зуд глаз и кожи, першение в горле, навязчивый сухой кашель, заложенность носа или отделяемое из него, головная боль, полиморфная сыпь, обострение атопического дерматита. Приступный период характеризуется симптомами удушья, синдромом дыхательной недостаточности, бронхолёгочным синдромом, изменениями сердечно-сосудистой системы. Приступ удушья характеризуется ощущением нехватки воздуха, сдавлением в груди, экспираторной одышкой. Дыхание свистящее, хрипы слышны на расстоянии. Больные в момент приступа принимают вынужденное положение с приподнятым плечевым поясом. Речь почти невозможна. Лицо бледное с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Мокрота при кашле отделяется с трудом, вязкая, густая. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне жёсткого или ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, нередко – крепитация. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальное давление повышено. В раннем возрасте у детей преобладают отёк и гиперсекреция, поэтому приступ удушья развивается относительно медленно, протекает более продолжительно и тяжело. В лёгких аускультативно наряду с сухими свистящими хрипами выслушиваются и влажные хрипы. Развитие астматического статуса - тяжёлого затяжного приступа БА характеризуется нарастанием прогрессирующей дыхательной недостаточности, при этом выслушивается большое количество сухих и/или влажных хрипов. Постепенно дыхание становится ослабленным, исчезают хрипы в лёгких - формируется «немое» лёгкое. При прогрессировании заболевания развивается гипоксемическая кома. Около 80% смертей при БА приходится на возрастной интервал 11-16 лет (препубертатный и пубертатный периоды). Причиной летальности является острая асфиксия в отсутствии адекватного базисного лечения и несвоевременно оказанной неотложной помощи. В постприступном периоде состояние больного постепенно улучшается, но в течение нескольких дней может сохраняться влажный кашель с отхождением светлой слизистой мокроты. Могут выслушиваться единичные хрипы. Диагностика. Ключом к диагностике БА является анамнез. Выясняются анамнестические критерии, которые могут встречаться при данном заболевании (отягощённый аллергоанамнез, эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель, в том числе в ночное время, обострения провоцируются контактом с аллергенами, инфекциями, физической нагрузкой, исчезновение симптомов после применения бронходилататоров). Для оценки степени тяжести приступа БА учитывают клинические параметры – это частота дыхания, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, интенсивность свистящего дыхания, вздутие грудной клетки, характер и проведения дыхания в лёгких (при аускультации), частота сердечных сокращений, вынужденное положение, изменение поведения, степень ограничения физической активности. Необходимо оценивать объём терапии и пути введения лекарственных препаратов. Параклинические показатели активно используются при постановке диагноза. При оценке функции внешнего дыхания по данным спирографии, вентилометрии, пикфлоуметрии – обструктивный тип нарушения бронхиальной проходимости. По показаниям проводят функциональные тесты с физической нагрузкой, β2 –адреномиметиками. В клиническом анализе крови эозинофилия. В крови повышен уровень Ig E, положительные кожные пробы со специфическими аллергенами (пробы нельзя проводить в период обострения и при распространённом дерматите), при исследовании мокроты обнаруживают пласты и гранулы эозинофилов, вытесненные из разрушенных клеток (кристаллы Шарко-Лейдена), на рентгенограмме лёгких эмфизема, отсутствие инфильтративных изменений в лёгочной ткани. При пробном лечении - высокая эффективность β2 –адреномиметиков ингаляционно. Лечение. Выделяют 2 вида терапии: 1. Проведение терапевтических мероприятий, направленных на купирование приступа; 2. Базисная противовоспалительная терапия. В лечении применяют индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения с учётом тяжести течения и периода БА (предпочтителен ингаляционный способ введения лекарственных средств) и «ступенчатый» подход при назначении лекарственных препаратов (в зависимости от тяжести заболевания). Эффективным лечением астмы является элиминация причиннозначимого аллергена (но не всегда это возможно). У детей старше 5 лет базисная терапия проводится под контролем пикфлоуметрии. 1. Для купирования приступа БА применяют селективные β 2адреномиметики короткого действия (сальбутамол, вентолин, беротек), они дают бронходилатирующий эффект через 5-10 минут, продолжительность действия 4-6 часов (назначают не чаще 4 раз в сутки). Предпочтение отдаётся ингаляционным препаратам (дозированные аэрозольные ингаляции по 1-2 вдоха). При применении более 4-х раз в сутки следует пересмотреть базисную терапию, необходим перевод на более высокую ступень. В лёгких случаях возможно применение неселективного симпатомиметика (астмопент, алупент). При смешанной форме БА, мучительном ночном кашле, обилии влажных хрипов в лёгких или непереносимости симпатомиметиков используют ингаляционно антихолинергические препараты или блокаторы Мхолинорецепторов (ипратропиум бромид, атровент). Предпочтение отдают введению препарата через небулайзер (от лат. nebula - туман - устройство для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути). Эффект усиливается в сочетании с применением β2 -агонистов короткого действия. В настоящее время широко используется комбинированный препарат – беродуал (атровент + беротек). При лёгких формах для купирования приступа используются теофиллины короткого действия (эуфиллин) внутрь. При среднетяжёлом приступе назначают β 2-адреномиметики короткого действия по 1 ингаляции через 20 минут - всего 4 ингаляции в течение часа, если не использовали ранее. Если использовали и не получили эффекта, то вводят эуфиллин в/в (2,4% раствор в разовой дозе 5-6 мг/кг). При угрозе остановки, при выраженном тяжёлом приступе β 2адреномиметики короткого действия не применяются в связи с блокадой β 2адренорецепторов, а сразу в/вено вводят эуфиллин и глюкокортикоиды системные (преднизолон, метилпреднизолон) в/вено в условиях стационара. Стартовая доза преднизолона 2-4 мг/кг в/м или в/в струйно медленно. При отсутствии эффекта дозу можно увеличивать каждые 4 часа на 20-50% до получения клинического эффекта. Проводится оксигенотерапия через маску или носовой катетер. При отсутствии эффекта от терапии при астматическом статусе используется поднаркозная бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева в условиях реанимационного отделения. Не используется для терапии приступа БА антигистаминные препараты, седативные, фитопрепараты, горчичники, банки, препараты кальция, муколитики, пролонгированные бронхолитики. Антибиотики назначаются только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции с учётом чувствительности микрофлоры. С целью противорецидивного лечения все больные с персистирующей БА должны постоянно получать базисную противовоспалительную терапию. Интермиттирующая БА – не требует проведения базисной терапии. 2. Противовоспалительная базисная терапия: А) гормональные препараты - ингаляционные кортикостероиды (ИКК) (альдецин, пульмикорт, ингакорт, фликсотид), системные кортикостероиды (преднизолон, метилпред); Б) негормональные препараты - кромоны (интал, тайлед, кромогексал), антилейкотриеновые препараты (аколат, сингуляр), стабилизаторы тучных клеток (кетотифен, задитен, астафен), β 2-адреномиметики длительного действия (серевент, форадил), теофиллины продлённого действия (теопек, ретафил,теотард, эуфилонг). При назначении лекарственных препаратов (в зависимости от тяжести заболевания) используют «ступенчатый» подход. На всех ступенях БА в дополнение к базисной терапии должен использоваться: ингаляционный β2-адреномиметик короткодействующий (КД), или ингаляционный антихолинэргический препарат, или пероральный β2адреномиметик КД, или теофиллин с немедленным высвобождением по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в день. Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект в течение 3-х месяцев, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объём терапии для поддержания достигнутого эффекта. Уменьшать объём лечения следует постепенно, снижая последнюю дозу или отменяя дополнительный препарат в обратном порядке. Контроль за клиническими пикфлоуметрии. симптомами, показателями ФВД или Детей и родителей необходимо обучить правильному выполнению ингаляций, убедить в необходимости точного соблюдения рекомендаций. Детям до пятилетнего возраста ингаляции должны проводиться с помощью специального приспособления в виде пластиковой камеры (спейсер) с целью повышается эффективности ингаляционного лечения. Внимание должно быть обращено на соблюдении гипоаллергенной диеты (в особенности при выявлении положительных проб с пищевыми аллергенами), назначении сорбентов. При обострении других сопутствующих аллергических состояний (атопический дерматит, вазомоторный ринит) применяют антигистаминные препараты нового поколения (кетотифен, кларитин, телфаст, эриус). С целью санации трахеобронхиального дерева показаны: а) муколитики: бромгексин, лазолван, амброксол и др.; б) экспекторанты: мукалтин, терпингидрат; в) аэрозольтерапия: - тёпло-влажные 1-2% соляно-щелочные ингаляции No57. В комплексном лечении бронхиальной немедикаментозные методы терапии: астмы используются и массаж, вибромассаж; климатотерапия; гнотобиология; иглорефлексотерапия; повышение толерантности к физической нагрузке; физиотерапия. Профилактика. Первичная профилактика (детям из группы высокого риска формирования респираторной аллергии): устранение профвредностей; отказ от курения; предупреждение ОРВИ у матери во время беременности; полноценное питание с исключением облигатных аллергенов; предупреждение у ребёнка ОРВИ; грудное вскармливание; гипоаллергенное содержание жилищ; прекращение пассивного курения; методы физического оздоровления детей; уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту; благополучная экологическая обстановка. Вторичная профилактика (профилактика обострений БА): элиминационный режим (устранение контактов с причиннозначимыми аллергенами и триггерами или максимальное снижение экспозиции их воздействия); гипоаллергенная диета; исключение приёма препаратов ацетилсалициловой кислоты; анамнестическое выявление аллергии на пенициллин и исключение этой группы препаратов; профилактика ОРВИ
