Bronxial astma

БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА
У ДЕТЕЙ
Бронхиальная астма (БА) — часто
встречающееся
заболевание.
Распространенность БА составляет не
менее 10—12%, значительно чаще болеют
люди,
проживающие
к
экологически
неблагополучных
районах,
крупных
промышленных
городах,
в
условиях
приморского
климата.
В
структуре
хронических
бронхолегочных
заболеваний
БА приходится 60% тяжелые
умеренно тяжелые формы БА 20%
легкие формы — около 60%
Факторы, предрасполагающие к
развитию БА:
Атопия - измененная
чувствительность организма
Наследственность передается от родителей
гиперреактивность бронхов
Причинные
(сенсибилизирующие)
факторы:
бытовые аллергены (домашняя
пыль, клещи)
эпидермальные аллергены
животных, птиц, насекомых
(жучков, тара
канов и др.)
грибковые аллергены
пыльцевые аллергены
пищевые аллергены
лекарственные средства
вирусы и вакцины
химические вещества
Факторы усугубляющие действие
причинных факторов:
вирусные респираторные
инфекции
патологическое течение
беременности у матери
ребенка
недоношенность
нерациональное питание
атопический дерматит
различные поллютапты
табачный дым
Факторы, вызывающие
обострение БА — триггеры:
аллергены
вирусные респираторные
инфекции
психическая и физическая
нагрузки
изменение метеоситуации
экологические воздействия
(ксенобиотики, табачный дым,
загазованность)
непереносимые продукты,
лекарства и вакцины
Семейный аспект БА
Мультифакториальное заболевание с
полигенным наследованием
В семьях больных БА более чем в
70% случаев выявляются различные
аллергические заболевания
(нейродермит, крапивница, отек
Квинке и др)
Чем больше степень
предрасположенности к аллергии, тем
меньшее внешнее воздействие
способно вызвать проявления болезни
При массивном действии
аллергенных факторов даже дети с
малой предрасположенностью могут
заболеть БА
ПАТОГЕНЕЗ
В основе новой концепции патогенеза
БА — аллергическое воспаление
дыхательных путей и связанная с ним
гиперреактивность бронхов Эта
концепция предопределила новую
стратегию лечения БА, основанную на
проведении противовоспалительной
терапии.
Патогенез БА ведущими звеньями
являются следующие:
Генетическое
иммунологическое
морфологическое (клеточное и
тканевое)
ПАТОГЕНЕЗ
/. Генетическое звено
1. HLA-АГ принадлежность (в
антигенном наборе главного
комплекса гистосовместимости
превалируют антигены риска по
развитию аллергии и отсутствуют
антигены,
обладающие протекторными
свойствами)
2. Неблагополучие фенотипически к
воздействий способствует
проникновению антигенов в ткани
(пусковой механизм для
иммунологического звена)
ПАТОГЕНЕЗ
П. Иммунологические звено.
Существует 3 класса субпопуляции Тхелперов (Th): Тh1, Т2 и Тh3
формирующих гуморальный вариант
иммунного ответа IL4 и IL13 переключают
BL-клетку на синтез антител класса IgE, за
счет высвобождения которого в очаг
аллергической реакции мобилизируются
нейтрофилы
В свою очередь, активированные
нейтрофилы в очаге аллергического
воспаления продуцируют протеиназы,
повреждающие эпителий дыхательных путей
— объект для макрофагального процесса
Итак, вследствие иммунологических
реакций в слизистой оболочке бронхов
возникает клеточный воспалительный
инфильтрат, состоящий из эозинофилов,
нейтрофилов и макрофагов
ПАТОГЕНЕЗ
///. Морфологическое звено
дестабилизацией тучных клеток (с
изменением функций мембранных
рецепторов
и развитием дисбаланса и синтезе
внутриклеточных нуклеотидов)
тканевыми нарушениями: снижением
содержания в тканях
лазоинтсстинального пептида,
обуславливающего склонность
бронхов к бронхоконстрикции, и
увеличением в тканях количества
субстанции Р, оказывающей
провоспалительное действие.
КЛАССИФИКАЦИЯ БА У ДЕТЕЙ
1. Форма
а. Иммунопатологическая:
-атопическая
-иммунокомплексная
-сочетанная
б.Неиммунная:
-паторецепторная:
-дисметоболическая:
2. Этиологические факторы
а сенсибилизация:
-неинфекционная (пылевые,
эпидермальная, пищевая,
пыльцевая,
поливалентная):
-инфекционная(грибковая, бактериальная)
б. Ифекционная зависимость:
-психогенная зависимость :
-зависимость от неантигенных воздействий.
КЛАССИФИКАЦИЯ БА У ДЕТЕЙ
3. Степень тяжести
а. легкая
б. среднетяжелая
в. Тяжелая (непрерывно рецидивирующи
вариант)
4. Период
а. предприступный
б. приступный
в. Астматический статус
-1 стадия
-2 стадия
-3 стадия
г. постприступный
д. ремиссия.
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ У ДЕТЕЙ
5. Осложнения
а. ателектаз
б. пневмоторакс
в. Пневмомедиастинум
г. хроническая эмфизема легких
д. правожелудачковая сердечая
недостаточность:
- латентная
- явная
е. надпочечниковая недостаточность
ж. психоневрологические нарушения
Клиника БА
(предприступный период)
Характеризуется изменениям как общего
состояния, так и развитием первых
признаков нарушения деятельности органов
дыхания. Дети становятся капризными,
беспокойными, снижается апетит,
утомляемость. Повышенная двигательная
активность, эмоциональная неустойчивость.
Наблюдается заложенность и зуд в носу,
чихание, водянистое и слизистое отделяемое
из носа, сыпь нарушения со стороны ЖКТ.
При осмотре разрыхленность зева,
миндалин, проявления фарингита.
Перкуторно коробочный оттенок с
единичными сухими хрипами.
Продолжительность предприступного
периода 2-3 х суток.
Клиника БА
(приступный период)
Характеризуется появлениям признаков островозникающий обструкции
бронхов. Для него характерно:
экспираторная одышка, шумное свистящее
дыхание на расстоянии, на высоте приступа
кашель с трудно отходящей, вязкой
мокротой. Грудная клетка расширяется, с
уменьшением амплитуды дыхания.
Выявляется коробочный оттенок
перкуторного звука опущения нижних
границ легких, ограничения подвижности их
в акте дыхания. Аускультативно: обильное
количество свистящих хрипов на фоне
удлиненного выдоха, тахикардия,
повышения АД. При рентгенологическом
исследовании повышения прозрачности
легочной ткани и усиления легочного
рисунка.
Клиника БА
(астматический статус)
Наиболее характерны
следующие критерии:
-длительность не купирующегося
приступа БА не менее 6 часов;
-нарушения дренажной функции
бронхов;
-гипоксемия(Pa 02 60 мм.рт.ст)
гиперкапния (Pa CO2 60 мм.рт.ст);
-Резистентность к
симпатомиметическим препаратам;
Стадии
астматического статуса
1-Стадия относительной компенсации –
клинически представляет затянувшийся
приступ БА;
2-стадия нарастающей дыхательной
недостаточности – развивается в
результате тотальной обструкции
просвета бронхов густым вязким
секретом;
3-стадия гипоксическая кома – глубокая
дыхательная недостаточность с наличием синдрома «молчания» по всему
полю легких, адинамией с последующей
потерей сознания и судорогами.
Клиника БА
(послеприступный период)
В этом периоде БА при
отсутствии экспираторной
одышки в легких в течение
2-4 дней сохраняются
рассеянные сухие и
влажные средне
пузырчатые хрипы.
Клиника БА
(межприступный период)
В этом периоде БА физикально
определяемые признаки
бронхоспазма отсутствуют. Однако,
полной нормализации
бронхиальной проходимости нет.
Имеют место функциональные
нарушения различных органов и
систем. Остается сниженный
толерантность ребенка к
физическим нагрузкам.
Течение БА у детей
сопровождается во
влечением в
патологический процесс
различных органов и
систем. Сердечнососудистой, нервной,
ЖКТ, иммунной и
эндокринной систем.
Клинический диагноз
Приступ затрудненного дыхания с
удлиненным выдохом, обнаружение
сухих свистящих хрипов в легких и
коробочного перкуторного звука.
Повторное возникновение приступов
по ночам, зависимость обострения от
экзогенных влияний, эффективность
бронхоспазмолитических средств
при приступе затрудненного
дыхания. Рентген исследования,
отхождения вязкой, слизистой
мокроты и обнаружения в ней
эозинофилов, спирали Куршмона,
кристалов Шарко-Лейдена, высокого
уровня ИГЕ в крови.
Диф.Диагностика БА
Обструктивный бронхит;
Ложный круп;
Аллергический отек
гортани;
Муковисцидоз;
Инородные тела трахеи и
бронхов;
Синдром Хаммена-Рича;
Спецефическая диагностика
Аллергологический анамнез –
аллергены, пищевая аллергия,
лекарственные препараты,
наследственное отягощение.
Кожное тестирование – проводится в
межприступном периоде после
санации хронических очагов
инфекции. После обнаружения
сенсибилизации организма к
различным аллергенам проводится
лечение. В 70-80% случаев
отмечается хороший эффект.
Терапия в приступном периоде БА
При любом приступе БА необходимо
решить следующие вопросы:
есть ли показания к госпитализации
или больной может получить лечение в
домашних условиях; при наличии
показаний к госпитализации
надо определить в какой стационар
какие фармакологические препараты
надо выбрать для дезобструкции
бронхов
нужна ли ребенку регидратационная
терапия и какого состава она должна
быть
необходимы ли ребенку
оксигенотерапия, антибактериальные
средства
Лечение в периоде приступа
Госпитальный этап
/. Оценка тяжести состояния: анамнез,
физнкальные данные, спирометрия,
анализ крови, определение Ht,
газового состава крови.
//. Начальная терапия: кислород
через маску; ингаляция р\,-агонис-тов
короткого действия по 1—2 дозы
каждые 20 мин в течение часа через
спейсер (небулайзер).
III. Повторная оценка выраженности
симптомов
Лечение в периоде приступа
$2-адреномиметики
расслабляют гладкую мускулатуру
бронхов на всем протяжении
бронхиального дерева
снижают секреторную активность
тучных клеток
уменьшают сосудистую проницаемость и
отек слизистой оболочки бронхов
Наиболее эффективным является
препарат салъбутамол, он более
избирательно стимулирует р2-рецепторы
и в меньшей степени действуют на Ррецепторы. Эффект от р2адреномиметиков наступает быстро
(через 5— 10мин) и продолжается 4—6 ч
Лечение в периоде приступа
Метилксантины короткого действия —
эуфиллин, аминофиллин
применяются для купирования легкого
приступа, в возрасте до 5 лет — в дозе 6 мг/кг
(разовая доза), в возрасте старше 5 лет — в
дозе 4—5 мг/кг
У больных с тяжелым приступом БА и при
резистентности к терапии р2-агонистами
инфузионная терапия эуфиллином является
основной в комплексе проводимых лечебных
мероприятий
Суточная доза теофиллина для снятия
приступа БА должна быть в возрасте от 1 до 9
лет - 24 мг/кг, 9-12 лет - 20 мг/кг, 12-16 лет 16-18 мг/кг
Лечение в периоде приступа
Кортикостероидпые препараты
При тяжелом приступе БА назначают
системные кортикостероиды
подавляет воспаление в стенке бронхов,
восстанавливает чувствительность
адренэргических рецепторов к катехоламинам
Основным показанием к назначению
кортикостероидов является рсзистентность к
терапии р2-агонистами и другими
бронхоспазмолитиками
Как вариант лечения кортикостероиды могут
использоваться для приема внутрь в стартовой
суточной дозе 1 мг/кг/сутки, продолжительность
курса лечения — 5-7 дней
Лечение астматического статуса
В стадии относительной
компенсации проводят
оксигеиотерапию, регидратацию
Если ребенок пьет, можно проводить
оральную рсгидратацию
Инфузионная терапия проводится 10%
раствором глюкозы и 0,9% раствором
хлорида натрия (в соотношении 2:1)
эуфиллина в дозе 1 мг/кг/ч
Если в течение 30—60 мин после начала
эуфиллинотерапии не получен эффект,
необходимо начинать введение
преднизалона в дозе 2 мг/кг массы
каждые 4—6 ч до отчетливого улучшения
состояния
Лечение астматического статуса
В стадии субкомпенсации контролируются
газовый состав крови, КОС, ОЦК, гематокрит,
осмолярпость крови, электролитный состав
крови
Проводятся интенсивная оксигенотерапим
и регидратация
В первый час инфузии обычно водится 12
мл/кг изотонического раствора хлорида
натрия, далее — по 50—60 мл/кг/сутки 5%
раствора глюкозы с добавлением на каждые 100
мл глюкозы 2 ммоля калия и 3 ммоля натрия
Введение эуфиллина проводят в почасовом
режиме
кортикостероидные гормоны в дозе 5
мг/кг/сутки, из них 1/2 дозы внутривенно и 1/2
Лечение астматического статуса
3 стадия астматического статуса —
показание для перевода больного на
ИВЛ
Продолжают вводить зуфиллин в
почасовом режиме, дозу гормонов
увеличивают до 10—15 мг/кг/сутки
Назначают тканевые окислители
(кокарбоксшшзу, рибоксин)
антибактериальные препараты
(аминогликозиды, линкомицин,
левомицетин)
По данным коагулограммы
назначается гепаринотерапия
Лечение БА в периоде ремиссии
Рекомендована Национальным
консенсусом по детской астме:
рациональное использование лекарств с
учетом путей их введения
ступенчатый подход к лечению
детям старше 5 лет базисная терапия
проводится под контролем ФБД:
пикфлоуметрии
базисная терапия определяется с учетом
исходной степени тяжести заболевания
на момент осмотра пациента; проводится
длительно; отменяется при достижении
стойкой ремиссии
выбор методов лечения определяется
врачом, учитывающим конкретную
клиническую ситуацию
Для того чтобы помочь пациенту и
его родителям контролировать
течение БА и принимать правильные
решения при изменении состояния
ребенка, разработана специальная
система зон
Зеленая зона — показатель PEF не
менее 80% от индивидуальной нормы
Значит, состояние больного стабильное,
БА находится под контролем
Базисная терапия адекватна тяжести
течения астмы (или ребенок не
нуждается в назначении терапии, если он
находится в периоде длительной
клинической ремиссии). Итак, зеленая
зона — зона благополучия.
Желтая зона — сигнал
«Внимание!»
Показатели пикфлоуметрии
находятся б диапазоне от 80 до
60% от индивидуальной нормы, что
указывает на развивающееся
обострение БА
Необходимо выяснить причину
ухудшения и принять решение об
усилении терапии
В этой ситуации необходимо
обратиться за советом к врачу.
Красная зона — сигнал тревоги
Показатели PEF ниже 60% от возрастной
нормы
Ребенку необходима неотложная
помощь, родители проводят лечебные
мероприятия по предварительно
составленному врачом плану и срочно
обращаются за медицинской помощью
больному требуется госпитализация
При адекватной базисной терапии
суточные колебания PEF должны
находиться в зеленой зоне.
Основу базисной терапии БА у детей
составляет противовоспалительное
лечение
кромогликат натрия (питал)
кетотифен (задитен)
недокромил натрия (тайлед)
ингаляционные(топические)
стероиды
блокаторы рецепторов к
лейкотриенам (зафирлукаст,
монтелукаст,
зилетон)
специфическая иммунотерапия
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика Г>Л
заключается в предотвращении ее
возникновения, необходимо
ограничение воздействий на
организм ребенка вирусных
респираторных инфекций,
нерационального питания,
различных ноллютанов, пассивного
курения и др.
Цель вторичной профилактики
состоит в предупреждении
ПРОГНОЗ
У половины детей, заболевших
БА в детстве, к 10—20 годам
симптомы БА исчезают, но у
многих лиц астма рецидивирует в
более старшем возрасте
Более тяжелые формы БА,
начавшиеся на первом году
жизни, или формы БА с
гормональной зависимостью
имеют неблагоприятный прогноз
БА в таких случаях
продолжается во взрослом
периоде жизни, часто приводит к
инвалидности
Другие
заболевания
24,4%
Травмы и
Отравления
9,7%
Инфекционные заболевания 5,5%
Врожденные
Аномалии 7,5%
Болезни
Органов
Дыхания
46,4%