Анкета пациента

АНКЕТА
ПАЦИЕНТА,
Ф.И.О._____________________________________________
Возраст____________________________________________
Дата заполнения: ____________________________________
Уважаемый пациент! Ведение дневника даст врачу наиболее полную картину Вашего
заболевания. Эта информация поможет правильно поставить диагноз и назначить
эффективное именно для Вас лечение. Пожалуйста, заполняйте дневник (в форме ответов на
вопросы или подчеркивании вариантов ответа) при каждом приступе болезни.
1. Что предшествовало приступу: покой (сон), физическая нагрузка, умственная
нагрузка, острый психоэмоциональный стресс, работа в душном (шумном)
помещении, поездка в транспорте (метро, наземный), мелькающий свет (дискотека,
компьютер, телевизор и т.п.), пищевая нагрузка (сыр, кофе, шоколад, блюда быстрого
приготовления (лапша, кубики бульона и т.п.), блюда китайской кухни), курение
(указать количество сигарет, выкуренных в течении дня приступа: _________шт.),
употребление алкоголя в течение дня приступа: пиво, водка, вино (красное, белое),
шампанское, другое________________, количество _______________мл.; связь с
месячным циклом (для дам) – есть, нет;
2. Дополнительные провоцирующие факторы:_____________________________
3. Предвестники приступа (аура): не было; зрительная (искорки, звездочки,
мерцающие ленты и др.), слуховая (снижение, повышение, другое изменение слуха:
_________________), обонятельная (снижение, повышение, другое изменение
обоняния: _________________), другие варианты ауры: _______________________
________________________________________________________________________
4. Начало головной боли: при пробуждении, утром, днем (на работе или дома),
вечером, перед сном, ночью.
____________________________________________
5. Развитие приступа: внезапно, остро, медленно, постепенно, в течение нескольких
часов
6. Где болит: лоб, висок слева, справа, глаза, затылок, темя, вся голова, другой вариант:
__________________________________________________________
7. Характер боли: пульсирующая, постоянная, серия коротких приступов,
двусторонняя, односторонняя, сжимающая по типу «тесной шапки», распирающая,
давящая. Другая:________________________________________________________
8. Интенсивность головной боли: а) Нестерпимо сильная, «укладывающая в постель»;
б) сильная, но позволяющая делать минимальную бытовую работу; в)умеренная,
постоянная, «изматывающая», но позволяющая заниматься текущими делами
9. Продолжительность приступа (без лечения): часы, дни _____________________
с лечением: часы, дни _____________________________________
10. Какой препарат ( и в какой дозировке) помогает Вам снять
приступ?:_______________________
11. Какие еще симптомы сопровождают приступ: головокружение, тошнота, рвота,
двоение в глазах, сонливость, возбуждение, страх, беспокойство, светобоязнь,
1
онемение, слабость в какой-либо руке, ноге, на лице (указать, где:
_____________________________________________________________),
Другие симптомы: _______________________________________________________
уровень артериального давления и пульс: в момент приступа: _______________,
обычно:________________
12. Какие хронические заболевания имеются у Вас к сегодняшнему дню:
______________________________________________________________
13. Как часто возникают подобные приступы головной боли (за период последних 2х лет): несколько раз в год, раз в месяц, несколько раз в месяц, несколько раз в
неделю, каждый день
14. Страдает ли кто-либо из ваших родных (родители, братья, сестры, дет, бабушки,
дедушки, дяди, тети) подобными приступами:
___________________________________________________________________
15. В каком возрасте у Вас начались приступы головной боли: _________________
16. Дополнительная информация о Вашем приступе: ___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
СПАСИБО ЗА ЗАПОЛНЕНИЕ АНКЕТЫ.
2