Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра микробиологии, иммунологии и вирусологии Clostridioides difficile Выполнили студенты Лечебного факультета Группы 1911 Савельев А.Л. Дадоджонов Д.М. Научный руководитель Захарова Ю.В. Цель работы: изучить биологические особенности С. difficile, сформировать у студентов представление о патогенезе и лабораторной диагностике псевдомембранозного колита Задачи: Охарактеризовать возбудителя заболевания Описать клиническую картину болезни Изучить методы лабораторной диагностики Изучить меры профилактики и лечения Актуальность Приблизительно 5% взрослых и 15-70% младенцев колонизированы C. difficile (Czepiel, J., Dróżdż, M., Pituch, H. et al. Clostridium difficile infection: review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 38, 1211–1221 (2019). https://doi.org/10.1007/s10096-019-03539-6) Колонизация среди госпитализированных пациентов и особенно жителей домов престарелых может составлять от 25% до 55% (Current Status of Clostridium difficile Infection Epidemiology Fernanda C. Lessa, Carolyn V. Gould, L. Clifford McDonald Clinical Infectious Diseases, Volume 55, Issue suppl_2, August 2012, Pages S65–S70, https://doi.org/10.1093/cid/cis319) Из 1-3% госпитализированных пациентов, получающих антибиотики, которые заражаются C. difficile , около 25% испытывают рецидивирующие инфекции. (Aimee Shen, J Innate Immun. 2012; Clostridium difficile toxins: mediators of inflammation 4(2):149-58. doi: 10.1159/000332946. Epub 2012 Jan 10.) С.difficile выявляют при бактериологическом исследовании у 1 - 3% здоровых лиц и более чем у 20% пациентов, получающих антибактериальную терапию Токсин-продуцирующие штаммы Clostridioides difficile являются причиной до 20% всех ААД, и 40-45% случаев внутрибольничных ААД в странах Европы и Северной Америки, с высоким риском ПМК и угрожающих жизни осложнений, особенно в случае запоздалой диагностики и неадекватной терапии Таксономия Домен: Bacteria Тип: Firmicutes Класс: Clostridia Отряд: Clostridiales Семейство: Peptostreptococcaceae Род: Clostridioides Вид: C. difficile История изучения Первое сообщение об энтероколите со смертельным исходом было сделано Billroth в 1867 г. [4]. В 1893 г. американский хирург J. Finney описал клинический случай диареи, закончившийся смертью пациентки. На аутопсии в толстой кишке больной были обнаружены образования, описанные как «дифтеритические мембраны». В последующем такое поражение кишечника получило название «псевдомембранозный колит» (ПМК), во второй половине 1970-х гг. была доказана этиологическая роль C. difficile в развитии ПМК Впервые выделены в 1935 г. I. Hall et E. O’Toole из фекалий здоровых новорожденных. Латинское название «difficile» («трудно») исследователи дали этой клостридии, сославшись на «необычные трудности, которые встретились при ее выделении и изучении» Морфология Clostridioides difficile (до 2016 года относился к роду Clostridium)— облигатно анаэробная, грамположительная, спорообразующая, цитотоксинпродуцирующая, обычно подвижная палолчковидная бактерия. Споры расположены субтерминально. Некоторые штаммы образуют тонкую капсулу. Определяется в составе кишечного микробиома в количестве не более 104 КОЕ/мл у 3– 15% взрослых индивидуумов Культуральные свойства Как и другие клостридиальные возбудители, это строгие анаэробы. Хорошо растут на кровяном агаре в анаэробных условиях. Гемолиза не дают. В качестве селективной и одновременно дифференциальнодиагностической среды используют желточный цефокситинциклосерин-фруктозный агар (ЦЦФА) с индикатором нейтральным красным. Антибиотики цефокситин и циклосерин подавляют рост большинства сопутствующей микрофлоры. Через сутки культивирования обнаруживается рост округлых желтых колоний (разлагают фруктозу) среднего размера с характерным резким запахом. Факторы патогенности Экзотоксин А (или энтеротоксин) приводит к развитию диареи и воспаления в кишечной стенке. Апоптоз энтероцитов под действием токсина ведет к повышению проницаемости кишечного эпителия. Кроме того, экзотоксин А стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов и хемокинов клетками кишечника, что приводит к инфильтрации кишечной стенки нейтрофилами и лимфоцитами с развитием активного воспаления. Энтеротоксин В (или цитотоксин) активирует апоптоз энтероцитов и стимулирует разрушение межклеточных соединений в кишечном эпителии. Эпидемиология Частота колонизации ЖКТ C. difficile коррелирует с длительностью госпитализации, применением антибиотиков и ряда других средств, с общей тяжестью состояния пациентов. В учреждениях здравоохранения возбудитель распространяется преимущественно в виде спор, высоко устойчивых к действию некоторых антисептиков и дезинфектантов. Основными факторами переноса служат объекты окружающей среды (постельные принадлежности, полотенца, мебель, инструментарий) и руки медперсонала. Механизм инфицирования C. difficile фекальнооральный, реализуется при заглатывании спор возбудителя. Пациенты, колонизированные C. difficile и особенно имеющие клинические проявления ПМК, являются источником возбудителя для других пациентов и способствуют поддержанию распространения C. difficile в учреждении здравоохранения, что требует применения мер контактной изоляции и тщательного соблюдения принципов инфекционного контроля. В России инфекция, вызванная C. difficile, не подлежит обязательной регистрации. Поэтому оценить реальную заболеваемость и распространенность этого возбудителя не представляется возможным. Патогенез (перевод авторов) Клиническая картина Симптомы C. difficile-индуцированной диареи, как правило, начинают проявляться спустя 5–10 дней после начала приема антибиотиков, но могут возникать и в первый день или до 2 месяцев спустя. Диарея может быть умеренной и кашицеобразной или частой и водянистой, а иногда кровянистой. Колики или боль распространены, а тошнота и рвота редки. Живот может быть слегка болезненным. Пациенты с токсическим колитом (фульминантным колитом) испытывают сильные боли, болезнь протекает очень тяжело, с тахикардией и вздутием брюшины и болезненностью при пальпации. Если происходит перфорация толстой кишки, выявляются перитонеальные симптомы. Эндоскопическая картина ПМК Лабораторная диагностика Для проведения экспресс-диагностики в лаборатории проводят определения ГДГ (Глутаматдегидрогеназа) и токсинов А и В в просветных фекалиях иммуннологическими методами. ⎯ Диагностический экспресс-тест для качественного определения антигенов С. dificile: ГДГ, токсинов А и В. – метод ИФА ⎯ Диагностические тест-наборы для определения антигенов С. dificile: ГДГ, токсинов А и В. ⎯ Диагностические тест-наборы для определения антигенов С. dificile: ГДГ, токсинов А и В. – иммунохемилюминесцентный анализ. ⎯ Тесты для выявления ГДГ, токсинов А и В, бинарного токсина – ПЦР, в том числе мультиплексная. Культуральный метод Посев образца просветны х фекалий на ЦЦФА Инкубация в анаэробиозе при температуре 35-37 С, 24-28 ч Определение цитотоксичности на культуре клеток Идентификация C. difficile на основании культуральных, морфологических и тинкториальных, ферментативных, антигенных свойств Определяют специфические рибосомальные белки методом MALDI-ToF MS, ПЦР и/или продукты метаболизма (жирные кислоты) методом ГЖХ Лечение Для прогнозирования эффективности антибактериальной терапии используют данные определения чувствительности C. difficile к антибактериальным препаратам. Пациентам с лёгкой и среднетяжёлой формой заболевания следует назначать метронидазол в дозе 500 мг внутрь три раза в день в течение 10 дней. При отсутствии клинического эффекта через 5-7 дней производят смену препарата в связи с клинической неэффективностью на ванкомицин - внутрь в дозе 125 мг 4 раза в день в течение 10 дней. Пациентам с тяжёлой формой CDI изначально показано назначение ванкомицина в дозе 125 мг внутрь четыре раза в день в течение 10 дней. Также весьма эффективна, по данным исследований, фекальная микробиомная трансплантация (FMT), которая пока не введена в широкую практику Профилактика Для уменьшения риска развития C. difficile ассоциированной болезни рекомендовано рациональное назначение антибактериальных препаратов и сокращение по возможности сроков госпитализации, особенно у лиц старше 65 лет. Пациенты с подозрением на наличие клостридиальной инфекции должны быть помещены в отдельную палату или в палату, где находятся больные с уже подтвержденной C. difficile ассоциированной болезнью. В медицинских учреждениях необходимо проводить предварительную, текущую и генеральную уборку, а также обработку рук медицинского персонала и медицинского инвентаря в соответствии с санитарноэпидемиологическими правилами и нормативами (СанПиН 2.1.3.263010) Список использованной литературы (Czepiel, J., Dróżdż, M., Pituch, H. et al. Clostridium difficile infection: review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 38, 1211–1221 (2019). https://doi.org/10.1007/s10096-019-03539-6) Current Status of Clostridium difficile Infection Epidemiology Fernanda C. Lessa, Carolyn V. Gould, L. Clifford McDonald Clinical Infectious Diseases, Volume 55, Issue suppl_2, August 2012, Pages S65–S70, https://doi.org/10.1093/cid/cis319) Aimee Shen, J Innate Immun. 2012; Clostridium difficile toxins: mediators of inflammation 4(2):149-58. doi: 10.1159/000332946. Epub 2012 Jan 10.) Немцов Л. М. Псевдомембранозный колит как мультидисциплинарная проблема // Вестник ВГМУ. 2014. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psevdomembranoznyykolit-kak-multidistsiplinarnaya-problema (дата обращения: 01.10.2021). Brindar K. Sandhu, Shonna M. McBride. Clostridioides difficile. Published:October 05, 2018DOI: https://doi.org/10.1016/j.tim.2018.09.004 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
