А.В. Н и ко л а е в
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
УЧЕБНИК
3-е издание,
исправленное
и дополненное
*W n7
W
И З Д А ТЕ Л Ь С К АЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
Анатолий Витальевич НИКОЛАЕВ
Д о кт о р м е д и ц и н с к и х наук, ч л е н -к о р р е с п о н д е н т РАН,
за с л у ж е н н ы й деятель науки РФ, почётны й за вед ую щ ий
каф едрой Первого М о с ко в с ко го государственного м еди­
ц и н с ко го у н и в ер сите та им. И.М. Сеченова, за сл уж е нны й
проф ессор ММА им. И.М. Сеченова, пр оф ессор кафедры
т о п о гр а ф и ч е с ко й анатомии и о п е ра тив но й х и р у р г и и Пер­
вого МГМУ им. И.М. Сеченова. Руководил этой каф едрой с
1988 по 2013 г.
Председатель У ч е бно -м етод иче ско й ко м и с с и и по т о п о ­
гр аф и ч е с ко й анатомии и о п е ра тив но й х и р у р г и и У чебно­
м е то д и че ского о б ъед инения по м е д и ц и н с ко м у и фарма­
ц е в тиче ско м у о б р а з о в а н и ю вузов РФ.
ОГЛАВЛЕНИЕ
П р е д и с л о в и е .......................................................................................................................4
Г лава 1. Т е р м и н о л о ги я и о б щ и е п о л о ж ен и я т о п о гр аф и ч е ск о й
ан ат о м и и и о п ер ати в н о й х и р у р г и и .......................................................6
Г лава 2. В ер х н яя к о н еч н о сть , mem brum s u p e r iu s ........................................... 17
Г лава 3. Н и ж н я я к о н еч н о сть , mem brum in fe riu s..............................................115
Г лава 4. Г олова, c a p u t................................................................................................. 205
Г лава 5. Ш ея , cervix (collum ) ................................................................................... 289
Г лава 6. Грудь, th o r a x ..................................................................................................355
Г лава 7. Ж и в о т, a b d o m e n .......................................................................................... 439
Г лава 8. П о я с н и ч н а я об ласть и заб р ю ш и н н о е п р о стр ан ств о , regio
lumbalis et spatium retroperitoneale......................................................... 589
Г лава 9. Т аз и п р о м еж н о сть, pelvis et p e r in e u m ................................................627
Д о п о л н и т е л ь н а я л и т е р а т у р а ................................................................................... 713
П р е д м е тн ы й у к а за т е л ь ............................................................................................... 714
У казател ь л а т и н с к и х т е р м и н о в ............................................................................ 724
ПРЕДИСЛОВИЕ
За время, прошедшее с момента выхода в свет второго издания учебника
(2009), был принят новый Федеральный государственный образовательный
стандарт (ФГОС) высшего профессионального образования РФ (2010), в том
числе по медицинским специальностям.
И зм енения по сравнению с предыдущим стандартом, в том числе некоторое
сокращ ение учебных часов, отводимых на освоение дисциплины «Топографи­
ческая анатомия и оперативная хирургия», наш ли отражение в Примерной
программе, разработанной У М К по топографической анатомии и оператив­
ной хирургии УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ме­
дицинских вузов РФ.
Новый учебник учитывает эти изменения и соответствует П римерной про­
грамме по содержанию и объёму. Н овы й стандарт предусматривает более чёт­
кое деление медицинского образования на додипломный и последипломный
этапы. В соответствии с этим специализация врачей должна происходить после
заверш ения базового образования. Углублённое изучение оперативной хирур­
гии потребуется только врачам, выбравшим одну из хирургических специаль­
ностей. В связи с этим в настоящем учебнике объём сведений по оперативной
хирургии несколько сокращён. Топографическая анатомия необходима врачу
лю бой специальности, так как даёт возможность чётко представить взаимное
расположение органов или систем в области, где развивается тот или иной п а­
тологический процесс.
Изложение материала строго соответствует принципу послойного изучения
топографической анатомии областей человеческого тела с использованием со­
временной международной анатомической номенклатуры (Римской, 1999).
В учебнике приведены также эпонимы — названия анатомических объектов
по имени автора (их официальный список также включён в упомянутое из­
дание анатомической номенклатуры). Их не обязательно запоминать, но надо
иметь в виду, что многие анатомические образования и по сей день называют
по имени автора (пупартова связка, боталлов проток, апоневроз Пирогова и
т.д.). Кроме того, не следует забывать имена первооткрывателей, описавших
тот или иной анатомический объект. И мена авторов из официального списка
даются в квадратных скобках.
По сравнению с двумя предыдущими изданиями значительно улучшен
иллюстративный материал, расш ирены разделы, касаю щ иеся клинических
аспектов топографической анатомии (набрано курсивом). Эти данные являю т­
ся основой для реш ения ситуационных задач, введённых в новом издании в
дополнение к тестам для самопроверки. Автор сознательно не приводит от-
Предисловие
5
ветов на ситуационные задачи, чтобы они не были просто предметом для ме­
ханического заучивания. Решение этих задач должно быть инструментом для
действительной самопроверки усвоения материала, а весь фактический мате­
риал есть в тексте учебника.
Не приведена глава с методическими материалами по основны м элем ен ­
там оперативной техники, так как на каждой кафедре имею тся свои мето­
дические разработки, написанны е в соответствии с собственным опытом их
изложения.
Учебник предназначен студентам III—IV курса лечебных, педиатрических,
медико-профилактических, стоматологических и военных факультетов меди­
цинских вузов.
Глава 1
ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Топографическая анатомия (topos — место, grapho — пиш у — топография, т.е.
описание места) — наука, которая изучает взаимное пространственное распо­
ложение всей совокупности органов и тканей разных систем в той или иной
области тела. Топографическую анатомию нередко называют областной, или
региональной анатомией. База для топографической анатомии — анатомия
системная, изучающая отдельные системы органов (нормальная анатомия).
Системная и топографическая анатомия — основа анатомии клинической,
изучающей строение человеческого тела в норме и при патологии в соответ­
ствии с запросами различных разделов клинической медицины. Клиническая
и топографическая анатомия — переходное звено между базовыми, фундамен­
тальными дисциплинами и дисциплинами клиническими, предметом кото­
рых являются болезни человека, методы их диагностики и лечения. В связи
с этим в учебниках по клинической и топографической анатомии постоянно
упоминаются клинические термины, касаю щ иеся патологических процессов в
той или иной области тела.
Частью клинической и топографической анатомии является анатомия хи­
рургическая, задача которой — описание положения какого-либо органа в
целом как объекта оперативного вмешательства, даже если он расположен в
нескольких областях. Так, например, хирургам, особенно онкологам, необхо­
димо знать топографию пищевода в целом, хотя он имеет шейную, грудную
и брюшную части. Пластические операции по восстановлению проходимости
пищ евода после удаления желудка и части пищ евода по поводу рака можно
успешно выполнить только при условии чёткого знания топографии всего ор­
гана.
Важно также хорошо представлять связи одной области с другой по ходу
кровеносных сосудов, клетчаточных пространств и щелей, так как это может
объяснить распространение патологического процесса, в частности гнойно­
воспалительного.
Знание путей лимфооттока обязательно для врачей любого профиля, но
особенно для онкологов, так как именно по ходу лимфатических сосудов рас­
пространяются метастазы опухолей.
Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для
проведения хирургической операции: до этого хирург должен установить пра­
вильный диагноз и точно определить место патологического процесса. Эти
Глава 1. Терминология и общие положения топограф ической анатомии.
7
знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку
для получения правильного представления об источнике патологического
процесса и путях его дальнейшего распространения нужно хорошо знать ме­
стоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, другим
органам, представлять себе глубину залегания органа, его отношение к прохо­
дящ им рядом крупным сосудам и нервам и т.д. И ны ми словами, врач должен
без рентгенологического исследования «видеть пациента насквозь».
Врач, знаю щ ий топографическую анатомию, может лучше анализировать
наблюдаемые симптомы, обосновывать диагноз, намечать лечение.
К ак уже говорилось, топографическую анатомию иногда называют, осо­
бенно за рубежом, региональной (областной) анатомией.
Область тела — искусственно выделяемая на поверхности тела зона, в преде­
лах которой изучают топографию глубжележащих анатомических образова­
ний.
Современная анатомическая номенклатура содержит перечень областей,
что позволяет сразу представить, о каком участке тела идёт речь.
Области условно выделяют в пределах известных частей тела — головы,
шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на
подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную и другие области.
В пределах области описывают все входящие в неё анатомические образова­
ния, в том числе те, которые проходят через изучаемую область «транзитом»,
как, например, крупные артерии или нервы.
Характеризуя анатомический объект, в первую очередь отмечают его по­
ложение по отношению к телу человека как целому и к частям и областям тела
(голотопия). Д ля этого пользуются такими понятиями, как отношение орга­
на к срединной сагиттальной плоскости (слева или справа от неё находится
орган), к горизонтальной (верхний или ниж ний этаж брюшной полости) или
фронтальной (ближе к передней поверхности тела или к задней) плоскости и
т.д. Ш ироко используют термины «проксимальный» (ближе к центру) и «дис­
тальный» (удалённый от центра).
Скелетотопия — ещё одна важная характеристика положения анатомиче­
ского объекта. Например, можно описать верхнюю границу печени по от­
нош ению к рёбрам и межреберьям, положение поджелудочной железы по
отношению к поясничны м позвонкам и т.д.
М ногие участки скелета используют в системе внешних ориентиров.
Внешние ориентиры — анатомические образования, которые можно легко
определить при осмотре или пальпации и использовать для изучения глубжележащих объектов.
Их ш ироко используют для определения границ между областями, а также
построения проекций глубоко расположенных анатомических образований
(сосудисто-нервных пучков, внутренних органов). К внеш ним ориентирам от­
носят костные выступы, которые можно пальпировать независимо от развития
подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верх­
няя подвздошная ость и т.д.), а также складки кожи, углубления или выпукло­
сти на поверхности тела. Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных
8
Глава 1. Терминология и общ ие положения топограф ической анатомии.
мышц, особенно при их сокращении. Например, сухожилие двуглавой мышцы
плеча можно использовать как ориентир для установки фонендоскопа при из­
мерении артериального давления. На дистальную поперечную складку ладо­
ни проецируются пястно-фаланговые суставы и слепые меш ки синовиальных
влагалищ сухожилий мышц-сгибателей И, III и IV пальцев, а точное знание их
местоположения даёт возможность правильно провести разрезы при воспале­
нии синовиального влагалища — тендовагините. Середина ключицы служит
ориентиром при пунктировании подключичной вены. Приведённые примеры
ясно показывают важность этой системы для изучения топографии областей и
органов.
С помощью внешних ориентиров проводят границы, отделяющие одну об­
ласть от другой или соответствующие контуру внутреннего органа на поверх­
ности тела.
Очень важна с клинической точки зрения проекция анатомического объ­
екта на поверхность тела.
Проекция — контур органа или его части на поверхности тела, связанный
с системой внешних ориентиров. Когда описывают положение линейного
анатомического образования, например сосудисто-нервного пучка, на по­
верхности тела с помощью внешних ориентиров строится проекционная линия,
соответствующая ходу этого пучка. Проекцию паховой связки легко постро­
ить, соединив линией две точки — переднюю верхнюю подвздошную ость и
лобковый бугорок.
Ещё одна важнейшая характеристика анатомического объекта — его син­
топия, т.е. положение по отношению к расположенным рядом анатомическим
образованиям (органам, мышцам, сосудам, нервам и т.д.).
Синтопию органа описывают в процессе послойного изучения области, как
правило, с поверхности в глубину. Это один из главных методов изучения то­
пографической анатомии.
В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая
клетчатка с поверхностной фасцией, затем — собственная фасция, под кото­
рой лежат глубокие подфасциальные образования. Однако в разных областях
выраженность и свойства указанных слоёв различны, поэтому необходимо да­
вать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего,
обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение.
Характеризуя кожу, нужно учитывать её подвижность по отношению к
глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может вме­
сте с кожей сместиться с намеченной проекционной линии разреза. Наличие
волосяного покрова даёт возможность предположить развитие гнойного про­
цесса в волосяных фолликулах (фурункул), в потовых железах подмышечной
ям ки может развиться гидраденит и т.д.
Далее рассматривают строение поверхностной фасции и подкожной жировой
клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гемато­
ма распространяются в ширину. В тех областях, где клетчатка имеет ячеистое
строение и з-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележа­
щим слоям, гематома, отёк или гнойно-воспалительный процесс распростра­
Глава 1. Терминология и общие положения топограф ической анатомии..
9
няются от поверхности в глубину. Такая ячеистая клетчатка имеется в области
свода черепа, на ладони и подошве, в ягодичной области.
И з сосудисто-нервных образований в подкожной жировой клетчатке, как
правило, располагаются поверхностные вены и нервы. Исключение — области
головы и паховая область живота, где в подкожной жировой клетчатке нахо­
дятся довольно крупные артерии, имеющие свои названия. П ри характеристи­
ке поверхностных вен необходимо учитывать наличие или отсутствие идущих
рядом поверхностных нервов.
Затем дают подробную характеристику следующего слоя — собственной
фасции. Отмечают глубокие фасциальные листки и перегородки, образование
с их помощью фасциальных футляров и щелей.
Далее описывают положение лежащих под собственной фасцией подфасциальных образований: мышц, внутренних органов, сосудисто-нервных пучков.
При их изучении большую роль играет система внутренних ориентиров, к кото­
рым относят образования, наиболее хорошо видимые и «узнаваемые».
Так, например, при изучении подмыш ечной области можно убедиться
в том, как помогает ориентироваться сухожилие ш ирочайшей мышцы спи­
ны, т. latissimus dorsi, которое невозможно не заметить. Легко можно найти
верхний край сухожилия и дойти по нему в латеральную сторону до плечевой
кости, угол между которыми является одним из углов четырёхстороннего от­
верстия. Теперь нетрудно найти подмышечный нерв и задние сосуды, огиба­
ющие плечевую кость, направляющ иеся в это отверстие. На уровне верхнего
края сухожилия ш ирочайшей мышцы спины от подмышечной артерии отхо­
дит подлопаточная артерия, ветвь которой — артерия, огибающая лопатку, —
уходит в трёхстороннее отверстие.
Надёжные внутренние ориентиры в брюшной полости — связки брюшины.
Например, определив печёночно-дуоденальную связку, сразу можно найти
сальниковое отверстие, располагающееся позади неё, а в её толще — общий
жёлчный проток и воротную вену. Пузырный и общ ий печёночный протоки —
внутренние ориентиры для поиска жёлчно-пузырной артерии, что важно при
операции удаления жёлчного пузыря (холецистэктомии).
Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя полость: грудная
и брюшная полости, малый таз — в дополнение к уже перечисленным слоям
вслед за собственной фасцией располагается костно-мы ш ечная или мышечная
стенка, а за ней находится глубокая пристеночная фасция. Следующий слой —
париетальный листок серозной оболочки полости — плевры или брюшины.
Очень важный метод топографической анатомии — изучение поперечных
срезов, получаемых путём распиливания замороженных конечностей или дру­
гих частей тела. С помощью этого метода, предложенного Н .И . П иротоъъм ,
можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов
и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не
сдвинуты в процессе препарирования. П онятно, что знание поперечных сре­
зов нужно не только на занятиях. В виде поперечного среза предстаёт перед
хирургом оставш аяся часть ампутированной конечности, и нужно уметь бы­
стро и правильно находить среди мышц крупные сосуды и нервы, которые не-
Г га в а \ . Т е \ш \н а !\а ™ « v\ обш)№ и о по ж е н та топограф ической анатомии.
обхоголмо обработать перец т е м , к а к будет снят жгут с проксимального отдела
конечности.
В настоящее время умение «читать» поперечные срезы приобретает ещё
большее значение в связи со всё более ш ироким использованием в диагно­
стических целях рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной то­
мографии, при которой получают изображение фактически тех же самых
поперечных срезов различных областей тела.
Для более глубокого изучения топографии органов, сосудов, нервов и дру­
гих анатомических образований применяют множество других методов, таких,
как «наливка» цветными или рентгеноконтрастными веществами, гистотопо­
графия, ангиография, томография и т.д.
Таким образом, совокупность сведений о послойном строении области тела
и голотопии, скелетотопии и синтопии каждого анатомического образования
в ней и составляет основное содержание топографической анатомии.
Фасции и клетчаточные пространства. Топография любой области вклю ча­
ет описание фасциальных образований. Существует даже специальный раздел
топографической анатомии — фасциология, становление которой связано с
именами Н .И . Пирогова и И.П. М атюшенкова, работавшего на кафедре опе­
ративной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета
МГУ теперь уже более 100 лет назад. Ф асции он называл мягким скелетом,
остовом. Кости образуют твёрдую основу человеческого тела, а фасции стано­
вятся её гибким продолжением. Фундаментальные исследования топографии
фасций были проведены В.В. Ковановым, Т.И. А никиной и их учениками.
В переводе с латинского «фасция» — повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной
волокнистой соединительной ткани, покрывающ ая мышцы, многие внутрен­
ние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и
нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение
количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функ­
ции. Чем большее давление от смещ ения, сокращ ения органов и мышц, пуль­
сации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся,
в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более
рыхлых фасциях больше эластических волокон.
Будучи составной частью соединительной ткани, фасции выполняют не
только опорную, но и трофическую функцию. К ак и вся соединительная ткань,
фасции участвуют во внутритканевом обмене и играют важную роль в про­
цессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наибольшей степени
это касается рыхлой волокнистой соединительной ткани, часто с включением
жировой ткани, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы, за­
полняет щели между мыш цами, сосудами, нервами и окружающими их плот­
ными фасциальными листками.
По плотности соединительной ткани можно составить следующий ряд: су­
хожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция, укреплённая сухожиль­
ными волокнами), фасция и клетчатка. Это деление, конечно, достаточно
условно, так как толщина и прочность одной фасции могут быть различными.
Так, например, ш ирокая фасция бедра, fascia lata, имеет вид апоневроза на н а­
Глава 1. Терминология и общие положения топограф ической анатомии.
11
ружной поверхности бедра и представляет собой разрыхлённую, продырявлен­
ную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).
Выше уже упоминались поверхностная и собственная фасции, которые
«окутывают» под кожей всё тело человека.
Поверхностная фасция — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка, служит
местом фиксации подкожных образований: сосудов (как правило, вен), н е­
рвов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция образует так­
же футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной
железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует там, где она
срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва).
Здесь за счёт поверхностной фасции образуются соединительнотканные пере­
мычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие
этого становится ячеистой. Ячеистость подкожной жировой клетчатки имеет
определённое значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, п о­
скольку идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ш и ­
рину, но в то же время способствуют быстрому проникновению с поверхности
в глубину.
Собственная фасция, fascia propria, как и поверхностная, окружает всё тело.
Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными,
лежащие под ней — глубокими.
В зависимости от области расположения фасция может иметь различные
названия, например fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д.
Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий лист­
ки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют по­
верхностный и глубокий листки собственной фасции. В некоторых областях
от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к
глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца,
большая ягодичная мышца, околоушная слю нная железа и пр.).
На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные
перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх
мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудисто­
нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограничивающие
отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мыш цы или небольшие груп­
пы мышц, а также некоторые органы, называют фасциальными влагалищами,
или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциальных вместилищ.
Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальны ­
ми футлярами, окружающими мыш цы или сосудисто-нервные пучки, имею т­
ся более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной
клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие
скопления клетчатки называют клетчаточными пространствами. Они распо­
лагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, расположенная между
фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто­
нервными образованиями), называется клетчаточной щелью.
В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполостные фас­
ции, называю щиеся соответственно fascia endothoracica, fascia endoabdominalis,
12
Глава 1. Терминология и общие положения топограф ической анатомии.
fascia endopelvina. Эти фасции имеют пристеночные (париетальные) и орган­
ные (висцеральные) листки. Между париетальными и висцеральными листка­
ми фасций также образуются клетчаточные пространства, а между органом и
висцеральной фасцией — клетчаточные щели.
Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных про­
странств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости: экссу­
дат, изливш аяся кровь (гематома), мочевые затёки, газы при разрыве плевры,
лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии
клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточ­
ных пространств и шелей при попадании в неё инфекции легко нагнаивается,
при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс
легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, рас­
положенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагали­
ща сосудисто-нервных пучков, становится хорошим «проводником» гнойного
процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться
и через так называемые «слабые места» фасциальных оболочек, например в
фасциальном футляре околоушной железы.
Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным про­
странствам и щ елям позволяет выполнять своевременные и правильные опера­
тивные вмешательства. И з общей хирургии известно, что в случае образования
в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление пу­
тём дренирования, т.е. создания пути оттока гнойного экссудата, для чего вы­
полняю т разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу.
Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из нижних
конечностей.
К линическая и топографическая анатомия изучают и такой важный вопрос,
как коллатеральное кровообращение. Коллатеральное (окольное) кровообра­
щ ение существует в физиологических условиях при временных затруднениях
кровотока по магистральной артерии (например, при сдавлении сосудов в ме­
стах движения, чаще всего в области суставов). В физиологических условиях
коллатеральное кровообращение осуществляется по уже существующим со­
судам, идущим параллельно основным. Эти сосуды называют коллатералями
(например, a. collateralis ulnaris superior и др.), отсюда название кровотока —
«коллатеральное кровообращение».
Коллатеральный кровоток может возникнуть и в патологических услови­
ях — при закупорке (окклюзии), частичном сужении (стенозе), повреждениях
и перевязке сосудов. П ри затруднении или прекращ ении кровотока по основ­
ным сосудам кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые ветви,
которые расширяются, делаются извитыми и постепенно соединяются (ана­
стомозируют) с существующими коллатералями.
Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях и могут
развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстрой­
стве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови
в данном сосуде, сначала включаются существующие обходные кровеносные
Глава 1. Терминология и общ ие положения топограф ической анатомии.
13
пути, коллатерали, а затем развиваются новые. В результате кровь обходит уча­
сток с нарушением проходимости сосуда, и кровообращение дистальнее этого
участка восстанавливается.
Для понимания коллатерального кровообращ ения необходимо знать те
анастомозы, которые соединяют между собой системы различных сосудов,
по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае их ранения и
перевязки или при развитии патологического процесса, ведущего к закупорке
сосуда (тромбоз и эмболия).
Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжаю­
щих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздош­
ные артерии и др.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов,
называют межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной арте­
риальной магистрали, ограничивающиеся пределами её разветвления, назы ва­
ют внутрисистемными.
Не менее важны анастомозы между системами крупных вен, таких, как
нижняя и верхняя полые вены, воротная вена. Изучению анастомозов, соеди­
няющих эти вены (каво-кавальные, портокавальные анастомозы), в клиниче­
ской и топографической анатомии уделяют большое внимание.
Клиническая, топографическая и хирургическая анатомия — основа опе­
ративной хирургии, науки, изучающей способы и правила проведения хи­
рургических операций. Невозможно выполнить доступ к органу, не имея
представления о его проекции на поверхность тела, невозможно выполнить
оперативный приём, не зная синтопии органа. Только глубокое знание то­
пографической анатомии соответствующей области позволит избежать п о­
вреждения крупных сосудов и нервов, грамотно выполнить все необходимые
хирургические действия. Не зря в течение почти полутора столетий в нашей
стране топографическая анатомия преподавалась вместе с оперативной хи­
рургией как двуединая наука. Большинство выдающихся хирургов России,
имеющих мировое признание, прошли школу топографической анатомии. Д о­
статочно назвать имя Н.И. Пирогова — родоначальника оперативной хирургии
и топографической анатомии, его последователей, в том числе руководивших
кафедрой с одноимённым названием в Первом М осковском государственном
медицинском университете им. И.М . Сеченова (ранее — медицинский ф а­
культет М осковского государственного университета, а затем 1-й М осковский
медицинский институт, М осковская медицинская академия им. И .М . Сечено­
ва), — А.А. Боброва, П.И. Дьяконова, П.А. Герцена, Н .Н . Бурденко. Из школы
академика В.В. Кованова, руководившего кафедрой в течение 40 лет, с 1947 по
1988 г., вышли такие выдающиеся хирурги, как академики М.И. Перельман,
Б.А. Константинов, В.И. Ш умаков, Л.А. Бокерия, М .И. Давыдов, И.Д. Кирпатовский, C.JT. Дземешкевич и др.
В настоящее время основная подготовка хирургов, в том числе по опе­
ративной хирургии и хирургической анатомии, переносится на этап п о­
следипломного образования. Однако основными элементами оперативной
техники — остановкой кровотечения в ране, рассечением и соединением тка­
ней, приёмами первичной хирургической обработки — должны овладеть врачи
14
Глава 1. Терминология и общие положения топограф ической анатомии.
всех специальностей, чтобы успешно выполнить свою миссию в чрезвычай­
ных ситуациях. Не менее важно уже на додипломном этапе медицинского
образования знать цели и принципы выполнения хирургических операций,
последовательность проведения основных этапов наиболее часто выполняе­
мых операций на базе знания топографии областей, в которых эти операции
производятся.
Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, посвящённое
разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмеш а­
тельств.
Хирургической операцией (opemtio — работа, действие) называется произво­
димое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся
их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диа­
гностики, и последующее соединение тканей.
Н азвание хирургической операции составляется из названия органа и н а­
звания хирургического действия на нём (оперативного приёма). При этом
используют термины «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета
(гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление
органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искус­
ственного сообщения полости органа с внеш ней средой, т.е. наложение свища
(трахеостомия, цистостомия и т.д.).
Н азвания других операций часто не связываются с определённым органом:
пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологического
исследования; резекция — удаление или иссечение части органа на его протя­
жении (резекция желудка); ампутация — удаление периферической части ор­
гана или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и
т.д.); экстирпация — полное удаление органа вместе с окружающими тканями
(экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой киш ки); анастомозирование — создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтеро­
анастомоз, сосудистый анастомоз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в
органе или тканях с использованием биологических или искусственных мате­
риалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой киш кой и т.д.);
трансплантация — пересадка органа или ткани одного организма в другой
(трансплантация сердца, костного мозга); протезирование — замена патологи­
чески изменённого органа или его части искусственно созданными аналогами
(протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом).
Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов: оперативного
доступа, оперативного приёма и завершающего этапа.
Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу
обнажение или визуализацию органа, на котором предполагается выполнение
оперативного приёма. Некоторые доступы имеют специальные названия: ла­
паротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных
доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.
О перативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патоло­
гическому очагу, достаточно широкое обнажение изменённого органа и быть
малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.
Глава 1. Терминология и общие положения топограф ической анатомии..
15
Всё большее значение придаётся косметической стороне операции: пациенты
соверш енно справедливо не хотят видеть последствия операции в виде замет­
ных рубцов на коже, особенно на открытых частях тела.
В настоящее время опытные хирурги всё чаще выполняют операции из
так называемых мини-доступов (длиной 3 -4 см) с использованием специ­
ального инструментария и системы освещения. Совсем малые разрезы делают
при проведении операций с помощью видеоэндоскопической техники. Ф ак­
тически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке
длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. ш ироких трубок, через которые в
оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза,
нагнетают газ под определённым давлением, а также вводят оптическую тех­
нику и микроинструменты. Современные лапароскопы выводят изображение
на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны
выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др.
Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели
уже на 2-й день, а через 1—2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости.
Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить себе только
действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией опериру­
емых областей. Начинающим хирургам следует всё-таки предпочесть ш иро­
кие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку
хороший обзор операционной раны уменьшает риск ошибок. Не исключён и
переход лапаро- или торакоскопической операции к классической открытой
(конверсия), если выясняется, что индивидуальные особенности топографии
оперируемого не позволяют завершить операцию эндоскопически.
Оперативный приём — главный этап операции, во время которого осущест­
вляют хирургическое воздействие на патологический очаг или поражённый ор­
ган: вскрывают гнойник, удаляют поражённый орган или его часть (жёлчный
пузырь, червеобразный отросток, желудок и т.д.). В некоторых случаях опера­
тивный доступ одновременно становится и оперативным приёмом, например,
при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.
Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восста­
новление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотно­
ш ений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание
операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщ а­
тельность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях
мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и
обеспечения благоприятного исхода операции.
Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные
операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические —
для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные
операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальных опера­
циях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят
операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение
желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).
16
Глава 1. Терминология и общие положения топограф ической анатомии.
По срокам выполнения операции подразделяют на экстренные, срочные
и плановые. Экстренные операции выполняют немедленно (например, при
кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, киш ечника и др.).
Срочные операции откладывают на небольш ой срок для уточнения диагноза
и подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после до­
статочно полного обследования и соответствующей подготовки больного.
Повторными называют операции, выполненные несколько раз (2 раза или
более) по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирую­
щих грыжах).
В заключение следует отметить, что современный этап развития опера­
тивной хирургии характеризуется бурным внедрением новых оперативных
технологий с использованием новейш ей техники (микрохирургия, уже упоми­
навш аяся эндовидеохирургия полостей и суставов, эндоваскулярная хирургия,
трансплантология и др.). Поэтому представление об этих новых возможностях
хирургического лечения должно быть у каждого врача.
Глава 2
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM SUPERIUS
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRACLAVICULARIS
Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечно­
сти. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании
подмыш ечной ям ки, а непосредственно к ним прилежит главный сосуди­
сто-нервный пучок верхней конечности — подмышечный. В связи с этим в
топографической анатомии подключичную область рассматривают как часть
надплечья, или плечевого пояса.
Внешние ориентиры — ключица, грудина, большая грудная мышца, перед­
ний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией
большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе
между наружной и средней третью клю чицы часто выявляется подключичная
ям ка,fossa infraclavicularis, или ям ка М оренгейма (M ohrenheim ), дистально пе­
реходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по
переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча. В глу­
бине борозды на 1,5—2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовид­
ный отросток лопатки, processus coracoideus.
Границы: верхняя — ключица; медиальная — наружный край грудины;
ниж няя — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; ла­
теральная — передний край дельтовидной мышцы.
Проекции. С помощью внешних ориентиров можно провести проекции
следующих образований.
От передних концов III—V рёбер до клювовидного отростка небольшим
треугольником проецируется малая грудная мышца, от. pectoralis minor (рис.
2.1). С помощью этой мышцы на кожу подключичной области можно нанести
проекции трёх треугольников: ключично-грудного, грудного и подгрудного
(trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale). В пределах этих
треугольников обычно рассматривают топографию подмышечного сосудисто­
нервного пучка: а., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в раз­
деле о подмыш ечной области).
П роекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области про­
водится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи
до границы между ниж ней и средней третью дельтовидно-грудной бороз­
ды. П роекция v. axillaris занимает самую медиальную часть пучка. Н а sulcus
deltopectoralis проецируется v. cephalica.
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
18
3
2
1
I
Рис. 2.1. Треугольники подключичной области и проекция a. et v. axillares: I — trigonum
clavipectorale; II — trigonum pectorale; III — trigonum subpectorale: 1 — m. stemocleidomastoideus; 2 — clavicula; 3 — sulcus deltopectoralis', 4 — m. deltoideus', 5 — проекция a. axillaris', 6 —
проекция v. axillaris; 7 — контур m. pectoralis minor; 8 — m. pectoralis major
Слои
Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально.
В ней проходят надключичные нервы из ш ейного сплетения.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma
(подкожной мышцы ш еи), начинаю щ ейся от собственной фасции груди. На
уровне II—III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки м о­
лочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области
фасция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную
мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними,
разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные
фасциальные перемычки.
В результате этого распространение гнойных процессов в мышце проис­
ходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфа­
тические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке
молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к
фасции подклю чичной мышцы, а также к поверхностному листку собствен-
Подключичная область, regio infraclavicularis
19
Рис. 2.2. Слои подключичной области: 1 — clavicula; 2 — т. subclavius; 3 — т. pectoralis
major, 4 — от. pectoralis minor, 5 — spatium subpectorale', 6 —fascia pectoralis', 7 —fascia clavi­
pectoralis', 8 — клетчатка подмышечной ямки; 9 — fascia axillaris; 10 —fascia endothoracica;
11 — fascia thoracica; 12 — m. serratus anterior; 13 — pleura parietalis; 14 — a. et v. axillares
ной фасции шеи (второй фасции по Ш евкуненко). Внизу они срастаются по
наружному краю большой грудной мыш цы, образуя таким образом замкнутый
футляр для неё. Позади ключицы к 1 ребру прикрепляется часть пятой фасции
шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.
Следующий слой (рис. 2.2) — клетчатка субпекторального пространства,
spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).
Ещё глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis.
Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с ме­
диальной стороны — у начала малой грудной мышцы ( I I I —V ребра), с н и з у и
снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции т. pectoralis major у её
наружного края. Утолщённые пучки клю чично-грудной фасции в этом месте
образуют связку, прикрепляющуюся к подмыш ечной фасции, fascia axillaris
(рис. 2.3).
Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или
связкой Ж ерди (Gerdy).
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подклю­
чичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена
между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.
Fascia clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для под­
ключичной мышцы, т. subclavius.
20
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
16
-1 5
.14
.13
-12
11
10
Рис. 2.3. Ключично-грудная фасция. Больш ая грудная мышца удалена: 1 — т. trapezius;
2 — ramus acromialis a. thoracoacromialis', 3 — ramus deltoideus a. thoracoacromialis', 4 — m. del­
toideus; 5 — ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 — v. cephalica; 7 — m. pectoralis major; 8 —
fascia brachii; 9 — m. biceps brachii (caput longum); 10 — fascia thoracica; 11 — fascia axillaris
et lig. suspensorium axillae; 12 — m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 — fascia clavipectoralis;
14 — v. axillaris; 15 — lig. costocoracoideum; 16 — clavicula
Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается
между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.
Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции большой груд­
ной мышцы.
Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.
Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
М едиально субпекторальное клетчаточное пространство замыкается у м е­
ста начала обеих мышц от рёбер.
Латерально и с н и з у пространство замкнуто сращением фасции большой
грудной мышцы и ключично-грудной фасции по латеральному краю большой
грудной мышцы.
Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в кото­
рой проходит основной сосудисто-нервный пучок — подмышечные сосуды и
сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют
глубоким субпекторальным пространством).
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia
thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 2.2).
Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под
кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю клю ­
чицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.
Подключичная область, regio infraclavicularis
21
Ключица чаще всего ломается при па­
дении с упором на плечо или предплечье.
Самая слабая часть ключицы — на гра­
нице между латеральной и средней тре­
тью. После перелома ключицы её сред­
няя часть поднимается за счёт тяги
т. sternocleidomastoideus, а латеральная
опускается из-за тяжести верхней ко­
нечности (рис. 2.4).
У новорождённых нередки переломы клю­
чицы во время прохождения через родовой
канал. Такие переломы обычно быстро
заживают самостоятельно. У детей
дошкольного и школьного возраста пере­
ломы ключицы бывают чаще, чем у взрос­
лых. Переломы ключицы в этом возрасте
часто бывают неполными, когда одна
сторона кости сломана, а другая лишь со­
гнута. Подобным образом ломаются зе-j
Рис. 2.4. Расхождение отломков клюленые ветви дерева, поэтому существует чицы
термин «перелом по типу зелёной ветки».
Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить располо­
женный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первая помощь при
переломах — иммобилизация надплечья путём наложения 8-образной повяз­
ки, иногда из подсобного материала (одежды).
Топография сосудисто-нервного пучка
В подключичной области рассматривают топографию той части подмыш еч­
ного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника
(между клю чицей и верхним краем малой грудной мышцы).
В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается
подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной
мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной
на 2,5 см кнутри от середины ключицы. Н а участке между I ребром и клю чи­
цей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно
связано с фасцией подклю чичной мыш цы и надкостницей I ребра, что служит
препятствием к спадению её стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной
эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на
этом участке её пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены.
В ключично-грудном треугольнике от подмыш ечной артерии отходит верх­
няя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором
межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу
22
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все
они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствую­
щ им мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды
в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica,
и впадает в подмышечную вену (см. рис. 2.3).
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны
в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково:
сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (приём для запомина­
ния — ВАПлекс).
При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возмож­
но повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так на­
зываемого паралича Дюшенна—Эрба (Dushenne; Erb). Поскольку в верхнем
стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании
п. axillaris, п. musculocutaneus и частично п. radialis, пострадает функция
мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести пле­
чо (т. deltoideus — иннервируется п. axillaris), нарушено сгибание предплечья
(т. biceps brachii, т. brachialis — иннервируются п. musculocutaneus), рука
висит, как плеть.
У медиального края подмыш ечной вены располагается апикальная группа
лимфатических узлов подмыш ечной ямки.
Связь клетчатки подключичной области с соседними областями
• С клетчаткой подмыш ечной ям ки через дефект в задней стенке (f. cla­
vipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacro­
mialis.
• По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок,
гнойны й процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.
• Вдоль этого же пучка клетчатка связана с расположенными ниже участками
подмыш ечной ямки.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS,
И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS
Внешние ориентиры. Контуры тт. pectoralis major, latissimus dorsi et cora­
cobrachialis. П ри отведённой конечности область имеет форму ямки, fossa
axillaris.
Границы области (на поверхности тела! Не путать со стенками подмыш еч­
ной ямки, о них будет сказано ниже): передняя — ниж ний край т. pectoralis
major, задняя — ниж ний край т. latissimus dorsi, медиальная — линия, соединя­
ющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная — линия,
соединяю щая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пуч­
ки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведённая от точки
между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя
поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы (рис. 2.5).
Подмышечная область, regio axillaris , и подмыш ечная ямка, fossa axillaris
23
Слои
Кожа тонкая, имеет волосяной п о­
кров, ограниченный пределами об­
ласти, содержит множество потовых,
сальных и апокринных желёз, при
воспалении которых могут развиться
фурункулы и гидраденит. Подкожная
жировая клетчатка выражена слабо
и располагается слоями между тон ­
кими пластинками поверхностной
фасции. В подкожной клетчатке рас­
полагаются кожные ветви нервов пле­
ча и поверхностные лимфатические
узлы. Отток от них осуществляется в
глубокие лимфатические узлы по от­
водящим лимфатическим сосудам,
прободающим собственную фасцию.
Поверхностная фасция развита Рис. 2.5. Проекция подмышечной артерии
слабо.
Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней замет­
ны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатиче­
ские сосуды и нервы к коже. У границ области подмыш ечная фасция более
плотная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis,
сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в
фасцию плеча, fascia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию,
fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней п о ­
верхности подмыш ечной ф асции вдоль края т. pectoralis major прикрепляется
связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка
Жерди (Gerdy), — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о
подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, бла­
годаря чему подмыш ечная область имеет форму ямки.
Подфасциальные образования
Клетчаточное пространство подмышечной ям ки расположено под fascia
axillaris. В нём располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмы­
ш ечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько груйп лимфатических
узлов.
К ак и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом
фасций и лежащих под ним и мышц. По форме это четырёхгранная пирами­
да, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины
ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной
ямки, не путать с границами!) образованы:
• передняя —/ clavipectoralis с заключённой в ней малой грудной мышцей;
• медиальная —/ thoracica, покрывающ ей грудную стенку и переднюю зубча­
тую мышцу;
24
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
• латеральная —/ brachii, покрывающей т. coracobrachialis и короткую голов­
ку т. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;
• задняя — f т. subscapularis и ш ироким плоским сухожилием т. latissimus
dorsi.
В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца.
К ак уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускаю ­
щее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.
Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, т. serratus
anterior, или мышцы Боксера (Boxer), сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из
a. axillaris) и несколько кзади от неё — п. thoracicus longus, или нерв Белла (Bell)
(из надклю чичной части плечевого сплетения).
В ниж ней трети латеральной стенки вдоль т. coracobrachialis проходит под­
мыш ечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с
фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовид­
но-плечевой мышцы (внеш ний ориентир) можно прижать к плечевой кости
подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить
только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому времен­
ную остановку кровотечения путём пальцевого прижатия чаще осуществляют,
пользуясь проекционной линией.
Задняя стенка подмыш ечной ям ки представлена сухожилием ш ирочайшей
мышцы спины и тесно примыкаю щей к нему сверху подлопаточной мышцей.
Н а передней поверхности т. subscapularis в косом направлении проходят пп.
subscapularis et thoracodorsalis.
Сухожилие ш ирочайш ей мышцы спины всегда хорошо определяется и яв ­
ляется важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отвер­
стия в задней стенке подмыш ечной ямки: четырёхстороннее и трёхстороннее.
Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной
областями (рис. 2.6).
Края четырёхстороннего отверстия: ниж ний — верхний край сухожилия
т. latissimus dorsi, верхний — ниж ний край т. subscapularis, латеральный — хи­
рургическая ш ейка плечевой кости, медиальный — лежащее глубже сухожилие
длинной головки т. triceps brachii.
Края трёхстороннего отверстия: ниж ний — т. teres major, частично или
полностью прикрытая верхним краем сухожилия т. latissimus dorsi, верхний —
ниж ний край т. subscapularis, латеральный — сухожилие длинной головки
т. triceps brachii.
К ак видно на рисунке, верхний и ниж ний края обоих отверстий представ­
лены одними и теми же образованиями: т. subscapularis и т. latissimus dorsi с
т. teres major. Четырёхстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к пле­
чевой кости, а трёхстороннее — медиальнее. Д ля их поиска достаточно найти
угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия т. latissimus dorsi —
это уже часть четырёхстороннего отверстия. Движением инструмента кверху
сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине это­
го отверстия, легко выйти на сухожилие длинной головки трёхглавой мышцы.
Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в проме-
Подмышечная область, regio axillaris, и подмыш ечная ямка, fossa axillaris
25
Рис. 2.6. Задняя стенка подмышечной ямки. Четырёхстороннее и трёхстороннее отвер­
стия. Подмышечная артерия и пучки плечевого сплетения удалены. М. latissimus dorsi от­
тянута книзу: 1 — foramen trilaterum; 2 — caput longum m. tricipitis brachii', 3 — m. coracobrachialis', 4 — caput breve m. bicipitis brachii', 5 — n. radialis; 6 — caput longum m. bicipitis brachii',
7 — foramen quadrilaterum; 8 — a. circumflexa humeri posterior, 9 — n. axillaris', 10 — collum
chirurgicum humeri', 11 — tendo m. bicipitis brachii (caput longum)', 12 — a. circumflexa humeri
anterior, 13 — tuberculum majus; 14 — tendo m. pectoralis minor, 15 — tendo m. supraspinatus',
16 — acromion', 17 — lig. coracoacromialis; 18 — processus coracoideus', 19 — a. suprascapularis;
20 — n. suprascapularis; 21 — lig. transversum scapulae superius; 22 — incisura scapulae; 23 — ten­
do m. bicipitis brachii (caput breve); 24 — tendo m. coracobrachialis; 25 — m. subscapularis; 26 —
a. subscapularis; 27 — n. subscapularis; 28 — a. circumflexa scapulae; 29 — n. thoracodorsalis;
30 — a. thoracodorsalis; 31 — m. teres major; 32 — m. latissimus dorsi (оттянута книзу)
жутке между сухожилием широчайшей мышцы спины и подлопаточной мы ш ­
цей можно легко найти трёхстороннее отверстие.
Через четырёхстороннее отверстие из подмыш ечной ям ки в дельтовидную
область уходят подмыш ечный нерв, п. axillaris, и задняя артерия, огибающая
плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior. Через трёхстороннее отвер­
стие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa
scapulae.
Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нерв­
ных образований, о топографии которых сказано ниже.
Топограф ия сосудисто-нервных образований
A. axillaris, продолжение a. subclavia сразу ниже ключицы, — магистральный
сосуд верхней конечности (рис. 2.7).
26
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.7. Сосуды и нервы подмыш ечной ямки: 1 — clavicuia et т. subclavius; 2 —fasciculus
lateralis', 3 — v. cephalica; 4 — m. pectoralis major, 5 — n. musculocutaneus', 6 — n. axillaris et
a. circumflexa humeri posterior, 7 — radix lateralis n. mediani; 8 — radix medialis n. mediani;
9 — n. medianus; 10 — n. radialis; 11 — n. ulnaris; 12 — n. cutaneus antebrachii medialis; 13 —
n. cutaneus brachii medialis; 14 — n. intercostobrachialis; 15 — a. circumflexa scapulae; 16 — a.,
n. thoracodorsalis; 17 — m. latissimus dorsi; 18 — m. pectoralis major; 19 — m. pectoralis minor;
20 — a. thoracica lateralis; 21 — a. subscapularis; 22 — a. thoracoacromialis; 23 — a., v. axillares;
24 — plexus brachialis
Её топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным
относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области).
В первом из них подмышечная артерия отдаёт ветви: a. thoracica superior и
a. thoracoacromialis, во втором — a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном
треугольнике, от неё отходят a. subscapularis, аа. circumflexae humeri anterior et
posterior.
Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale
рассмотрена в разделе о подключичной области.
В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располага­
ются подмышечная вена и идущие вдоль неё лимфатические узлы. Три пучка
плечевого сплетения — медиальный, латеральный и задний — лежат рядом с
a. axillaris в соответствии со своими названиям и: медиальный — медиально
от артерии, латеральный — латерально, задний — позади артерии. A. thoracica
lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдаёт
ветви к мышцам и к молочной железе.
Подмышечная область, regio axillaris , и подмышечная ямка, fossa axillaris
27
В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее слож­
на. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных
нервов, каждый из которых занимает определённое положение относитель­
но подмыш ечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный п у ч о к пле­
чевого сплетения даёт медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii
medialis, предплечья, п. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, п. ulnaris,
и медиальный кореш ок срединного нерва, п. medianus. От латерального пуч­
ка отходят латеральный кореш ок срединного нерва и мыш ечно-кож ный
нерв, п. musculocutaneus, или нерв Кассерио (Casserio), от заднего — лучевой,
п. radialis, и подмышечный, п. axillaris, нервы.
Самое поверхностное образование — v. axillaris, которая по отношению к
артерии и нервам располагается на всём протяжении спереди и медиально.
N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту со­
единения двух его кореш ков — медиального и латерального (внутренний ори­
ентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол
подмыш ечной артерии.
Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от
артерии. Самый крупный среди них — п. ulnaris. Кроме него, медиально от ар­
терии располагаются п. cutaneus antebrachii medialis и п. cutaneus brachii medialis.
Латерально от артерии располагаются латеральный кореш ок срединного
нерва и мы ш ечно-кож ный нерв, направляю щ ийся к т. coracobrachialis и про­
бодающий её.
Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из зад­
него пучка). N. radialis. самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит
позади артерии на всём протяжении подгрудного треугольника и вместе с ар­
терией прилежит к сухожилию ш ирочайшей мышцы спины, переходя в перед­
нюю область плеча. В эту же область переходят и п. medianus, пп. cutanei brachii
et antebrachii mediates, n. ulnaris.
N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии
на задней стенке подмыш ечной ямки, затем идёт косо и латерально по н а­
правлению к четырёхстороннему отверстию у верхнего края т. latissimus dorsi.
В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость,
a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие её вены, которые вместе с
п. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической
шейке плеча сзади и далее направляю щ ийся в подцельтовидное пространство.
Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается ниж ­
ний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.
Если оттянуть подмышечную артерию в сторону, то можно увидеть от­
ходящую от её задней стенки a. subscapularis. М есто её отхождения находит­
ся на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия т. latissimus dorsi.
A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмыш ечной артерии, направляется
книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa
scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в
трёхстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая (про­
должение подлопаточной артерии) спускается вниз в сопровождении подло­
паточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.
28
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5—1 см дисталь­
нее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под
т. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii и прилежит к хирургической
ш ейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью пле­
чевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной
ветвью a. thoracoacromialis.
A. axillaris — основной магистральный сосуд верхней конечности. Её ветви
в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключич­
ной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения
верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надёжное
коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии
подмыш ечной артерии выше (проксимальнее) отхождения a. subscapularis и
обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в раз­
деле о коллатеральном кровообращ ении в областях надплечья).
Лимфатические узлы подмыш ечной ямки образуют 5 групп, которые легче
запомнить по отношению к стенкам. Одна из них — центральная — распола­
гается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие рас­
полагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это
задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у верш ины пи­
рамиды (верхушка — apex) и поэтому называется апикальной.
Nodi lymphoidei centrales — самые крупные узлы. Они располагаются в ц ен ­
тре основания подмыш ечной ям ки под собственной фасцией вдоль подмы­
шечной вены.
Nodi lymphoidei subscapulares (posteriory) лежат по ходу подлопаточных со­
судов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.
Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки под­
мыш ечной ям ки, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимаю т лимфу
от верхней конечности.
Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мы ш ­
це по ходу a. thoracica lateralis. Они принимаю т лимфу от переднебоковой по­
верхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один
(или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем
т. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми
поражают метастазы рака молочной железы.
Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и при­
нимаю т лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего по­
люса молочной железы.
Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треугольник ш еи по
ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимаю т участие в ф орм и­
ровании truncus subclavius, подключичного лимфатического ствола.
Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются
в положении приведения плеча; положение приведения требуется для того,
чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены.
Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больного
лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте при­
крепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.
Лопаточная область, regio scapularis
29
Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями
• По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчат­
ка подмыш ечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой
переднего средостения.
• В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка — с клетчат­
кой плеча.
• Через трёхстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной об­
ласти.
• Через четырёхстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством.
• Через ключично-грудную фасцию по ходу а. thoracoacromialis — с субпекторальным пространством.
• Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной
клетки — с подлопаточным пространством.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ре­
бра (медиальный угол достигает уровня I ребра), ниж ний угол — на уровне
VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.
Наиболее доступные для пальпации и, следовательно, наиболее надёжные
внеш ние ориентиры области — медиальный край лопатки, её ниж ний угол,
ость лопатки и акромион. Л иния, соединяющая латеральную часть акромиона
и ниж ний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который
часто не удаётся пальпировать из-за прикрывающ их его мышц.
Границы. Верхняя — линия, проведённая от акромиально-ключичного со­
членения перпендикулярно позвоночнику; ниж няя — горизонтальная линия,
идущая через ниж ний угол лопатки; медиальная — по внутреннему краю ло­
патки до пересечения с верхней и ниж ней границами; латеральная — от лате­
рального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.
Проекции основных сосудисто-нервных образований области. A. et п.
suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точ­
ке, соответствующей основанию акромиона, т.е. к границе наружной и сред­
ней трети ости лопатки. П роекционная линия г. profundus a. transversae colli
идёт вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от неё. Место входа
a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции
латерального края лопатки.
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, её с трудом можно собрать в складку. И н о ­
гда у мужчин кожа покрыта волосами.
При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и исто­
щённых людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут воз­
никать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желёз; при их
закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желёз — ате­
ромы, требующие хирургического удаления.
30
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Подкожная жировая клетчатка — однослойная, плотная, ячеистая из-за со­
единительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной
фасции.
Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками
различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие
подкожные нервы — ветви подмышечного и надключичных нервов.
Собственная фасция поверхностных мышц области (т. trapezius, т. deltoideus,
т. latissimus dorsi) образует для них футляры.
Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции глубоких
мышц лопатки, начинающ ихся от её задней поверхности. Эти фасции плот­
ны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям
лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства — надостное
и подостное.
Топография над- и подостного пространств лопатки
Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно
замкнуто в результате прикрепления fascia supraspinata к верхнему краю лопат­
ки, к фасциальному футляру подклю чичной мышцы и к lig. coracoclaviculare.
Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и
под акромиально-клю чичным сочленением, надостное пространство открыто
в подостное и в подцельтовидное клетчаточное пространство. Содержимое надостного пространства (ложа) — т. supraspinatus, a., v. et п. suprascapulares.
Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной ф асци­
ей и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с
медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки.
Содержимое ложа — т. infraspinatus, т. teres minor, небольшой слой клетчатки,
расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v.
suprascapulares, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви
г. profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального
края лопатки. Артерия, огибающая лопатку, на пути из подмыш ечной ямки
также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.
Ветви перечисленных трёх артерий анастомозируют между собой в по­
достной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так
называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. При затрулнении или прекращ ении кровотока по магистральной — подмыш ечной — арте­
рии выше (проксимальнее) места отхождения от неё подлопаточной артерии
(a. subscapularis) за счёт анастомозов лопаточного круга может сохраниться
кровообращение всей верхней конечности. Подробнее об этом сказано в раз­
деле «Коллатеральное кровообращение в областях надплечья».
От угла лопатки и нижней половины её латерального края, а также от н а­
ружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца.
Её верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией
малой круглой мышцы; между ними образуется щель. На середине протяже­
ния большой круглой мышцы её пересекает сзади сухожилие длинной голов­
ки трёхглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу.
Лопаточная область, regio scapularis
31
Щ ель между круглыми мыш цами делится таким образом на два отдела: меди­
альный (трёхстороннее отверстие) и латеральный (четырёхстороннее отверстие,
находящееся в пределах дельтовидной области) (рис. 2.8).
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
Рис. 2.8. Подфасциальные образования лопаточной области. Надостное и подостное пространства: 1 — acromion-, 2 — a. suprascapularis-, 3 — п. suprascapularis; 4 —
lig. transversum scapulae superius; 5 — m. supraspinatus; 6 — spina scapulae; 1 — m. infraspinatus;
8 — a. circumflexa scapulae; 9 —foramen trilaterum; 10 — m. teres major; 11 — angulus inferior
scapulae; 12 — m. triceps brachii, caput longum; 13 — m. triceps brachii, caput laterale; 14 —
n. radialis et a. profunda brachii; 15 — n. cutaneus brachii lateralis superior; 16 — foramen
quadrilaterum; 17 — a. circumflexa humeri posterior; 18 — n. axillaris; 19 — collum chirurgicum
humeri; 20 — m. teres minor; 21 — m. deltoideus; 22 — m. infraspinatus, tendo; 23 — lig. transversum
scapulae inferius
Края трёхстороннего отверстия со стороны лопатки: с н и з у — большая круг­
лая мышца, сверху — малая круглая, а с латеральной стороны — сухожилие
длинной головки трёхглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную об­
ласть из подмыш ечной проходит a. circum flexa scapulae. Далее она прободает
фасциальный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах по­
лостной ямки.
Следующий слой — лопатка (scapula).
Подлопаточное пространство. М. subscapularis располагается на передней
стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образованном сращением под­
лопаточной фасции с краями лопатки. Подлопаточная мышца, переходя в до­
вольно мощ ное сухожилие, направляется в поддельтовидное пространство, в
котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места
прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плече­
Глава 2, Верхняя конечность, membrum superius
32
вого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно
крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связан­
ная с полостью капсулы плечевого сустава. П ередняя поверхность подлопа­
точной мыш цы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании
задней стенки подмыш ечной ям ки и задней стенки предлопаточного клетча­
точного пространства, являющ егося продолжением подмышечного простран­
ства в дорсальном направлении. П ередняя стенка этого пространства — перед­
няя зубчатая мышца, покрытая собственной ф асцией, fascia thoracica.
Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями
• По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального треугольника
шеи.
• По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трёхстороннее отверстие — с клет­
чаткой подмыш ечной ямки.
• П о ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой подцельтовидного пространства.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO DELTOIDEA
Область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дель­
товидной мышцы, покрываю щ ей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой
кости.
Внешние ориентиры: ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дель­
товидной мышцы, её передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда.
П ри вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мыш цы сгла­
живается, заменяется ямкой.
Границы. Верхняя — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть
лопаточной ости. Н иж няя — линия на наружной поверхности плеча, соединя­
ющая ниж ние края большой грудной мышцы и ш ирочайш ей мыш цы спины.
П ередняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.
Проекции. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется лате­
ральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущ ен­
ной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем
т. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища
до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3 см), определяется точка,
через которую поперёк плеча проецируется сосудисто-нервный пучок обла­
сти — п. axillaris et аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Н а этом же уровне
находится хирургическая ш ейка плеча. П роекция recessus axillaris — нижнего
углубления суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, располо­
женной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона,
т.е. на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (ар­
трите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка
расположена под задним краем дельтовидной мышцы.
Слои
Кожа относительно толстая, малоподвижная.
Дельтовидная область, regio deltoidea
33
Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно вблизи задне­
верхней границы области, имеет ячеистое строение. П римерно у середины зад­
него края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной
фасции выходит ветвь подмышечного нерва (п. cutaneus brachii lateralis superior).
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia deltoidea, по верхней границе области прочно сра­
щена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и ниж ней границ
она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе
области, в sulcus deltopectoralis, в расщ еплении собственной фасции располага­
ется у. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.
Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, которые об­
разуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочислен­
ные отроги, разделяющие отдельные волокна мышцы. В двух местах отроги
особенно развиты: они разделяют три порции дельтовидной мыш цы по местам
их прикрепления — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis,
и остистую, pars spinalis.
Подцельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким
листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и
проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой.
В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также подцельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок
плечевой кости (рис. 2.9).
Рис. 2.9. Синовиальные сумки поддельтовидного пространства: 1 — т. deltoideus;
2 — recessus axillaris', 3 — т. subscapularis', 4 — bursa subdeltoidea et subacromialis', 5 —
m. supraspinatus
К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой
круглой мышц. К ак правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой сли­
зистой сумкой, расположенной под акромионом, bursa subacromialis.
Подцельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под
акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.
Топография сосудов и нервов. Главный элемент сосудисто-нервного пуч­
ка — п. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Он иннервирует
34
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
дельтовидную мышцу. Ф асциальный футляр пучка связан с глубоким листком
фасции дельтовидной мышцы. Проходя из подмыш ечной ям ки через foramen
quadrilaterum, п. axillaris прилежит к подмыш ечному углублению, recessus
axillaris, капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку пле­
ча сзади наперёд.
N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую
кость (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Выход п. axillaris в подцельтовидное пространство: 1 — п. cutaneus brachii lateralis
superior, 2 — n. axillaris', 3 — a. circumflexa humeri posterior, 4 — foramen quadrilaterum', 5 —
m. teres minor, 6 — tendo capitis longi m. tricipitis brachii', 7 — foramen trilaterum; 8 — m. teres
major, 9 — n. radialis', 10 — n. radialis, rami musculares; 11 — a. profunda brachii
На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumf l еха h umeriposterior
анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящ ей также из подмы­
шечной ямки, но по передней поверхности хирургической ш ейки плеча. Обе
артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти
анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении
кровотока по подмыш ечной артерии на участке между грудоакромиальной
артерией и обеими артериями, огибающими плечевую кость. Важный анасто­
моз — анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и
одноимённой ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет особую
роль при затруднении кровотока в подмыш ечной и плечевой артерии на участ­
ке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча.
При переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки возможно
ущемление подмышечного нерва. Иногда нерв оказывается вовлечённым в
развивающуюся костную мозоль и сдавлен ею. Возможно также вовлечение
Плечевой сустав, articulatio humeri
35
нерва в воспалительный процесс при гнойном заболевании плечевого сустава
и прорыве гноя из капсулы через recessus axillaris. Во всех таких ситуациях
происходит нарушение кожной чувствительности в зоне его ветвей, и са­
мое главное — развивается парез или паралич дельтовидной мышцы. Это
будет проявляться невозможностью отведения плеча до горизонтального
уровня (потеря функции дельтовидной мышцы).
Связь клетчатки подцельтовидного пространства с соседними областями
• По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырёхстороннее отвер­
стие подцельтовидное пространство связано с подмышечным.
• По ходу сухожилий надостной и подостной мыш ц связано с надостным и
подостным пространствами лопатки.
• Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO HUMERI
Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Он
связывает плечевую кость, а через её посредство — всю свободную верхнюю
конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой.
Внешние ориентиры. Прежде всего, это дельтовидная мышца. П рактиче­
ски всегда можно определить sulcus deltopectoralis и пальпировать задний край
мышцы. У всех людей, независимо от развития подкожной жировой клетчат­
ки, можно пальпировать acromion, особенно его задний угол.
Ниже латеральной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis, пальпи­
руется processus coracoideus.
Суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отрост­
ка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клю ­
вовидным отростком, сзади — под акромионом, на промежуток между акро­
миальной и остистой частями дельтовидной мышцы.
Сочленяющиеся участки — суставная впадина лопатки, cavitas glenoidalis, и
головка плечевой кости, caput humeri.
Н а утолщённом латеральном углу лопатки располагается слабоуглублённая
суставная впадина (рис. 2.11).
Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum
supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки т. biceps
brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок,
tuberculum infraglenoidale, от которого берёт начало длинная головка т. triceps
brachii.
От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клю ­
вовидный отросток, processus coracoideus. Этот отросток служит местом нача­
ла двух мышц: т. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii. Кроме мышц,
от отростка отходит связка, lig. coracoacromiale, натянутая между наружным
концом клювовидного отростка и средней частью внутренней поверхности
акромиального отростка лопатки. Связка плотная, ш ириной 0,8—1 см, имеет
белесоватый цвет. Находясь над суставом, эта связка вместе с акромиальным и
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
36
8
Рис. 2.11. Плечевой сустав. Сагиттальный срез: 1 — articulatio acromioclavicularis;
2 — acromion', 3 — capsula articularis, membrana synovialis', 4 — membrana fibrosa', 5 —
m. supraspinatus, tendo', 6 — bursa subdeltoidea; 7 — m. deltoideus; 8 — labrum gtenoidale;
9 — n. axillaris', 10 — a. etv. circumflexa humeri posterior; 11 — recessus axillaris; 12 — cavitas
glenoidalis
клювовидным отростками образует свод плеча. Свод ограничивает отведение
плеча вверх в плечевом суставе до горизонтального уровня. Выше конечность
поднимается уже вместе с лопаткой.
Плечевая кость вверху имеет шаровидную суставную головку, которая от­
деляется от остальной кости узкой канавкой, называемой анатомической
шейкой. Тотчас за ней находятся два бугорка, из которых больший, tuberculum
majus, лежит латерально, а другой, меньш ий, tuberculum minus, — немного кп е­
реди от него. Между бугорками располагается бороздка, sulcus intertubercularis,
в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Н е­
посредственно ниже обоих бугорков, на границе с диафизом, находится хирур­
гическая ш ейка плечевой кости.
В плечевом суставе имеется большое несоответствие между почти плоским
суставным концом лопатки и ш аровидной головкой плечевой кости. Это н е­
соответствие в некоторой степени сглаживается хрящевой суставной губой,
labrum glenoidale, которая увеличивает объём впадины без ограничения под­
вижности, а также смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Тем
не менее остающаяся неконгруэнтность становится причиной вывихов плече­
вой кости, которые происходят чаще, чем в любом другом суставе.
Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно тонка. Она
прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив го­
Плечевой сустав, articulatio humeri
37
ловку плеча, оканчивается на анатомической шейке. При этом оба бугорка
остаются вне полости сустава. Изнутри и снизу суставная капсула прикрепля­
ется значительно ниже, на уровне хирургической ш ейки плеча, образуя под­
мышечное углубление, recessus axillaris.
Ф иброзный слой суставной капсулы имеет утолщённые и слабые участ­
ки. Утолщённые образуются за счёт связок, наиболее выраженная из них —
lig. coracohumerale, начинаю щ аяся от наружного края клювовидного отростка
и направляю щ аяся к большому и малому бугоркам плечевой кости. Мало раз­
виты так называемые суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки
Флуда (Flood), — верхняя, средняя и ниж няя. Между связками остаются «сла­
бые места». Особенно тонкая капсула между средней и нижней связками — это
место называют передним «слабым местом» капсулы (рис. 2.12).
11
Рис. 2.12. Плечевой сустав спереди: 1 — lig. trapezoideum; 2 — bursa subcoracoidea;
3 — bursa tendinis m. subscapularis; 4 — processus coracoideus; 5 — lig. coracoacromiale; 6 —
lig. coracohumerale', 7— lig. glenohumerale medium', 8 — tendo m. subscapularis', 9 — vagina
mucosa intertubercularis', 10 — m. biceps (caput longum); 11 — humerus', 12 — lig. glenohumerale
inferius', 13 — переднее «слабое место» капсулы сустава; 14 — scapula; 15 — lig. transversum
scapulae superius; 16 — clavicula
Большое значение в укреплении капсулы плечевого сустава имеют сухожи­
лия мышц, окружающих сустав (рис. 2.13).
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
38
1
2
19
18
3
4
5
17
16
6
7
8
15
14
9
13
Рис. 2.13. Связки и сухожилия, укрепляющие плечевой сустав: 1 — capsula articularis
acromioclaviculare; 2 — acromion', 3 — lig. coracoacromiale; 4 — m. supraspinatus, tendo', 5 —
lig. coracohumerale; 6 — tuberculum majus; 1 — tuberculum minus', 8 — lig. transversum humeri',
9 — vagina tendinis interiubercularis; 10 — m. subscapularis, tendo; 11 — tendo m. bicipitis
brachii (caput longum); 12 — ligg. glenohumeralia; 13 — пунктир показывает границы bursa
subtendinea m. subscapularis; 14 — сообщение bursa subtendinea m. subscapularis с полостью
сустава; 15 — proc. coracoideus; 16 — lig. transversum scapulae superius et incisura scapulae;
17 — lig. conoideum; 18 — lig. trapezoideum; 19 — clavicula
Укрепляющее влияние мышц реализуется разными путями. Так, двуглавая
мыш ца плеча, клювовидно-плечевая и дельтовидная мыш цы не имеют непо­
средственной связи с капсулой сустава, но способствуют удержанию сустав­
ных концов лопатки и плечевой кости.
Другие мыш цы связаны непосредственно с капсулой сустава. Сверху и сна­
ружи сустав прикрывает сухожилие да. supraspinatus, которое, направляясь из
одноимённой ям ки, проходит под lig. coracoacromiale и прикрепляется к верх­
ней части большого бугорка плечевой кости.
Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилием да. infraspinatus, прикрепля­
ю щ имся к большому бугорку ниже места прикрепления да. supraspinatus, и
т. teres minor, сухожилие которого прикрепляется к большому бугорку ниже
сухожилия да. infraspinatus.
Впереди плечевого сустава располагается ш ирокое и плоское сухожилие
да. subscapularis, прикрепляющ ееся к малому бугорку плечевой кости.
Таким образом, можно отметить, что сверху и сзади капсула сустава укре­
плена связками и сухожилиями мышц, а снизу и изнутри такого укрепления
нет. Это в значительной степени обусловливает то, что в большинстве случаев
головка плечевой кости вывихивается вперёд и внутрь.
Вокруг сустава расположено значительное количество синовиальных су­
мок, составляющих скользящ ий аппарат мышечно-сухожильных образований.
Плечевой сустав, articulatio humeri
39
Наиболее постоянными и имеющ ими связь с полостью сустава являются
подлопаточная сумка, bursa subtendinea т. subscapularis, и лежащая более по­
верхностно над ней подклювовидная сумка, bursa т. coracobrachialis. Нередко
обе эти сумки сливаются. В сущности, подлопаточную сумку можно рассма­
тривать как внесуставное выпячивание синовиальной оболочки плечевого
сустава. Существует ещё одно выпячивание синовиальной оболочки — межбугорковое. Синовиальный выворот плотно охватывает сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от лопатки через всю полость
плечевого сустава, и может доходить до хирургической ш ейки плечевой кости.
На уровне большого и малого бугорков плечевой кости сухожилие проходит в
борозде между ними, покрытое спереди поверх синовиального влагалища су­
хожильными волокнами т. subscapularis, т. infraspinatus и т. teres minor.
Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрывает, не срастаясь с кап ­
сулой, т. deltoideus. Под ней, в подцельтовидном клетчаточном пространстве,
также находятся синовиальные сумки. В частности, над большим бугорком
плечевой кости, поверх сухожилия т. supraspinatus, находится подцельтовидная синовиальная сумка, а под акромионом — подакромиальная. Иногда они
сливаются, образуя общую поддельтовидную сумку.
П одмыш ечный сосудисто-нервный пучок, a. et v. axillares с окружающими
их нервами, располагается кнутри от processus coracoideus и т. coracobrachialis.
Его расположение учитывают при доступе к суставу спереди.
Пути распространения гнойных процессов
Поддельтовидная клетчатка, окружающая плечевой сустав, носит название
«периартикулярной» и служит местом хронических воспалений сустава и рас­
пространения гнойных периартритов.
Гнойный процесс распространяется:
• в фасциально-костны й футляр подлопаточной мышцы (при вовлечении в
процесс и прорыве подлопаточной сумки);
• в подмышечную ямку и в подтрапециевидное клетчаточное пространство
(при вовлечении в процесс bursa т. coracobrachialis) и последующий её про­
рыв ведут к затёкам гноя;
• и з-за плотного прикрытия межбугоркового выпячивания сухожилиями
гной редко прорывается через него. Если это происходит, то гной затекает в
переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затёками по ходу
сосудисто-нервных пучков.
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
В ОБЛАСТЯХ НАДПЛЕЧЬЯ
В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная.
К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатераль­
ный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia),
г. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae
из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трёх артерий анастомози­
руют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 2.14).
40
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.14. Артерии надплечья при нормальном кровотоке по магистральной артерии.
Вид со стороны подмыш ечной ямки. Стрелками обозначено направление кровото­
ка: 1 — a. subclavia', 2 — a. axillaris', 3 -- ramus profundus a. transversae colli', 4 — анастомоз
между a. suprascapularis и a. circumflexa scapulae; 5 — анастомоз между ramus profundus
a. transversae colli и a. circum flexa scapulae; 6 — a. thoracodorsalis\ 7 — a. circumflexa scapulae',
8 — a. subscapularis', 9 — a. circumflexa humeri posterior, 10 — a. circumflexa humeri anterior,
11 — a. brachialis', 12 — a. profunda brachii', 13 — ramus deltoideus a. profundae brachii', 14 —
анастомоз между ramus deltoideus a. profundae brachii и ramus deltoideus a. thoracoacromialis;
15 — ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 16 — a. thoracoacromialis', 17 — a. suprascapularis',
18 — truncus thyrocervicalis
П ри затруднении или прекращ ении кровотока по магистральной — под­
мы ш ечной — артерии выше (проксимальнее) места отхождения от неё под­
лопаточной артерии (a. subscapularis) за счёт анастомозов лопаточного круга
может сохраниться кровообращ ение всей верхней конечности. Это происхо­
дит следующим образом: из системы подклю чичной артерии по её ветвям —
надлопаточной и глубокой ветви поперечной артерии ш еи — кровь поступает
в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже р е­
троградно проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмыш ечную
артерию, а далее естественным путём по всем артериям верхней конечности
(рис. 2.15).
Важно отметить, что в лопаточной области, как и почти во всех других
областях конечностей, каждую артерию сопровождают две одноимённые
вены. Это касается и лопаточного круга, который поэтому бывает двой­
ным. Наличие такого круга имеет большое значение для компенсации веноз­
ного оттока от верхней конечности при повреждении подмышечной вены,
Плечевой сустав, articulatio humeri
41
Рис. 2.15. Коллатеральный кровоток при окклю зии подмыш ечной артерии проксимальнее места отхождения а. subscapularis (лопаточный коллатеральный круг). Стрелками
обозначено направление кровотока: 1 — a. subclavia; 2 — a. axillaris; 3 — ramus profundus
a. transversae colli', 4 — анастомоз между a. suprascapularis, ramus profundus a. transversae colli
и a. circumflexa scapulae', 5 — a. circumflexa scapulae', 6 — a. subscapularis', 7 — a. circumflexa
humeri posterior, 8 — a. circumflexa humeri anterior, 9 — a. brachialis', 10 — a. profunda
brachii', 11 — ramus deltoideus a. profundae brachii', 12 — окклю зия a. axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis', 13 — ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 14 —
a. thoracoacromialis', 15 — a. suprascapularis
что нередко возникает при удалении лимфатических узлов (лимфодиссекции) во время операции мастэктомии при раке молочной железы.
Во вторую сеть коллатералей — акромиально-дельтовидную — входят акро­
миальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие
плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча. У казан­
ные ветви анастомозируют между собой, в основном в толще дельтовидной
мышцы, и связывают между собой систему подмыш ечной артерии и глубокой
артерии плеча (рис. 2.16).
П ри медленно нарастающем стенозе (сужении) подмыш ечной артерии на
участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения
от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путём
развития коллатерального кровообращ ения в верхней конечности остаётся
г. deltoideus a. profundae brachii. Малый диаметр перечисленных сосудов объ­
ясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по маги­
стральной артерии только в случае медленного и постепенного развития про­
цесса. ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).
42
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
1
Рис. 2.16. Коллатеральный кровоток при окклю зии подмыш ечной артерии дисталь­
нее места отхождения a. subscapularis (акромиально-дельтовидный путь). Стрелками
обозначено направление кровотока: 1 — a. subclavia; 2 — a. subscapularis; 3 — место ок­
клю зии a. axillaris дистальнее места отхождения a. subscapularis; 4 — a. brachialis; 5 —
a. profunda brachii; 6 — ramus deltoideus a. profundae brachii; 7 — анастомоз между ramus
deltoideus a. profundae brachii и ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 8 — ramus deltoideus
a. thoracoacromialis; 9 — a. thoracoacromialis
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, REGIO BRACHII ANTERIOR
Внешние ориентиры: места прикрепления к плечу большой грудной и ш и­
рочайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный
надмыщ елки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих
краёв двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит
в дельтовидно-грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в перед­
нюю локтевую область.
Границы. Верхняя граница области проходит по линии, соединяющей точ­
ки прикрепления к плечу большой грудной и ш ирочайш ей мыш цы спины;
ниж няя граница проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы соответствуют вертикальным линиям,
проведённым вверх от надмыщелков.
Проекции. Проекция a. brachialis и п. medianus проводится от точки на гра­
нице передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу обла­
сти, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия
двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis выражена хорошо, то
проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По
этой же линии проецируется v. basilica.
Передняя область плеча, regio brachii anterior
43
Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основ­
ного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верхней и средней третью
уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латераль­
нее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка).
N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в ниж ней трети пле­
ча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре
выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки.
В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную бо­
ковую границу передней области плеча.)
Слои
Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в меди­
альной части области, довольно подвижная. В коже медиальной поверхно­
сти верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча,
п. cutaneus brachii medialis, из медиального пучка плечевого сплетения.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая.
Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети обла­
сти, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образова­
ний, в остальных местах выражена слабо.
Поверхностные образования области: с медиальной стороны (вдоль sulcus
bicipitalis medialis) в ниж ней трети плеча располагается медиальная подкожная
вена руки, v. basilica, а рядом с ней проходят ветви п. cutaneus antebrachii medialis.
С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всём её протяжении
проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней гра­
ницы области переходит в sulcus deltopectoralis.
Собственная фасция, fascia brachii, окружает плечо целиком. На границе
средней и ниж ней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной ф ас­
ции имеется отверстие, через которое в расщ епление фасции (канал П ирого­
ва) входит V. basilica, а из него выходит п. cutaneus antebrachii medialis.
От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и лате­
ральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa
intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два ф ас­
циальных ложа: переднее и заднее.
Стенки переднего фасциального ложа плеча, compartimentum brachii anterius:
спереди — собственная фасция, сзади — плечевая кость с прикрепляю щ имися
к ней межмышечными перегородками (рис. 2.17).
Содержимое переднего ложа — мышцы: лежащие глубже т. coracobrachialis
(верхняя треть плеча), caput breve т. bicipitis brachii и т. brachialis (две нижние
трети плеча), а поверхностно — caput longum т. bicipitis brachii. Плечевую м ы ш ­
цу, или мышцу Кассерио (Casserio), покрывает глубокая фасция.
С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой
мышцы плеча на всём её протяжении в фасциальном футляре, образованном
за счёт медиальной межмышечной перегородки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие её вены
и срединный нерв.
44
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.17. Фасциальные ложа плеча на поперечном срезе средней трети: I —
compartimentum brachii anterius; II — compartimentum brachiiposterius; 1 — m. biceps brachii;! —
n. musculocutaneus; 3 — m. brachialis; 4 — v. cephalica; 5 — n. radialis; 6 — n. cutaneus antebrachii
posterior; 7 — a. collateralis radialis; 8 — a. collateralis media; 9 — septum intermusculare laterale;
10 — caput mediale m. tricipitis brachii; 11 — caput laterale m. tricipitis brachii; 12 — caput longum
m. tricipitis brachii; 13 — septum intermusculare mediale; 14 — a. collateralis ulnaris superior;
15 — n. ulnaris; 16 — compartimentum neurovasculare; 17 — n. cutaneus brachii medialis; 18 —
v. basilica в канале Пирогова; 19 — n. cutaneus antebrachii medialis в канале Пирогова; 20 —
a. e tw . brachiales; 21 — п. medianus; 22 —fascia brachii
Заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterius, ограниче­
но спереди плечевой костью с перегородками, сзади — собственной фасцией.
В заднем ложе располагается т. triceps brachii.
Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа
В верхней трети плеча п. medianus располагается рядом с артерией латераль­
но от неё. М едиально от артерии лежит п. ulnaris и ещё медиальнее — п. cutaneus
antebrachii medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверх­
ностно лежит V. basilica, которая присоединяется к пучку на границе верхней
и средней трети, сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча
эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в подмышечную
область и впадает в подмышечную вену (рис. 2.18).
N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовидно-плечевой
мышцы, которую он прободает на пути из подмыш ечной ямки на переднюю
поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мыш цы плеча,
а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую
плечевую мышцу. Н а своём пути он отдаёт ветви ко всем мыш цам переднего
фасциального ложа.
На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже
нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии опреде­
ляется крупный ствол п. radialis. Почти сразу он направляется в заднее фасци­
альное ложе между длинной и латеральной головками трёхглавой мышцы плеча.
Передняя область плеча, regio brachii anterior
45
Рис. 2.18. Передневнутренняя поверх­
ность плеча: 1 — т. pectoralis minor, 2 —
п. musculocutaneus; 3, 5 — п. medianus;
4 — п. ulnaris', 6 — о. brachialis; 7 —
т. latissimus dorsi; 8 — n. cutaneus brachii
medialis; 9 — n. cutaneus antebrachii
medialis; 10 — caput longum m. tricipitis
brachii; 11 — caput mediate m. tricipitis
brachii; 12 — a. collateralis ulnaris superior;
13 — o. collateralis ulnaris inferior; 14 —
aponeurosis
bicipitalis
(Пирогова);
15 — 0. recurrens radialis; 16 — tendo
m. bicipitis brachii; 17 — m. biceps brachii;
18 — ramus muscularis a. brachialis;
19 — caput longum m. bicipitis brachii;
20 — caput breve m. bicipitis brachii; 21 —
m. coracobrachialis; 22 — a. circumflexa
humeri anterior; 23 — m. pectoralis major
Плечевая артерия в верхней трети плеча отдаёт крупную ветвь — глубокую
артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым
нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча
от плечевой артерии отходит ещё одна ветвь: верхняя локтевая коллатераль­
ная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой
нерв.
В средней трети плеча п. medianus располагается спереди от плечевой арте­
рии (перекрещ ивая её).
N. ulnaris смещается ещё более медиально от артерии и на границе с верхней
третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее
ложе плеча. Вместе с ним идёт и a. collateralis ulnaris superior.
N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе,
входя в расщепление собственной ф асции (канал Пирогова), откуда в подфаспиальное пространство выходит v. basilica.
N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между
дв>тлавой и плечевой мышцами.
В шшней трети плеча п. medianus располагается уже медиальнее артерии,
но рядом с ней. От артерии здесь отходит ещё одна ветвь: a. collateralis ulnaris
nferior. Она идёт косо вниз по поверхности плечевой мышцы в локтевую об­
ласть (название артерии не связано с локтевым нервом, которого в переднем
46
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
ложе уже нет, а обозначает лиш ь локтевую сторону конечности), где приним а­
ет участие в образовании локтевой коллатеральной сети.
С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появля­
ется п. radialis, который прободает латеральную межмышечную перегородку и
переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между м ы ш ­
цами: плечевой и латеральной головкой трёхглавой. На границе с локтевой
областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой
мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идёт в сопровождении лучевой
коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda
brachii.
Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью,
из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мыш ечно-кожного
нерва, которая здесь имеет название «латеральный кож ны й нерв предплечья»,
п. cutaneus antebrachii lateralis. И з-под собственной фасции в подкожную клет­
чатку он выходит дистальнее, в пределах передней локтевой области.
Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всём про­
тяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (артерия лежит бли­
же всего к кости, в результате чего здесь возможно её пальцевое прижатие
в случае кровотечения; по этой же причине на этом участке эффективна
остановка кровотечения с помощью жгута), срединный нерв и мышечно­
кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не даёт. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с
глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локте­
вой коллатеральной артерией в средней трети), либо в подкожную клет­
чатку плеча (п. cutaneus antebrachii medialis).
Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями
• По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клет­
чатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана с клетчат­
кой подмыш ечной ямки.
• В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой об­
ласти.
• По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча.
• Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, REGIO BRACHII POSTERIOR
Внешние ориентиры: ш ирочайш ая мыш ца спины, где она прикрепляется к
плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трёхглавой мыш цы плеча, медиаль­
ны й и латеральный надмыщелки плечевой кости.
Границы. Верхняя граница проходит косо по заднему краю дельтовидной
мышцы до ш ирочайш ей мышцы спины. Н иж няя граница расположена на 4 см
выше надмыщелков плечевой кости. Боковые границы — вертикальные л и ­
нии, идущие вверх от надмыщелков.
Задняя область плеча, regio brachii posterior
47
Проекция п. radialis соответствует спиральной линии, проведённой от ниж ­
него края т. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и
нижней трети латеральной границы области.
Слои
Кожа толще, чем на передней области плеча, малоподвижна.
Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через подкожную
клетчатку к коже области проходят кожные нервы: п. cutaneus brachii lateralis
superior (от n. axillaris), п. cutaneus brachii lateralis inferior и задний кож ны й нерв
плеча, п. cutaneus brachii posterior (от п. radialis), иннервирующие заднелатераль­
ную поверхность плеча. Н а границе задней области плеча и задней локтевой
области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв предплечья
(п. cutaneus antebrachii posterior) (от п. radialis).
Обилие кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность
внутримышечных инъекций в трёхглавую мышцу плеча.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция покрывает т. triceps brachii. Вместе с уже упоминавш и­
мися медиальной и латеральной межмышечными перегородками собствен­
ная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii
posterius. Содержимое заднего фасциального ложа — т. triceps brachii и лучевой
нерв с сопровождающей его глубокой артерией плеча. В ниж ней трети пле­
ча в заднем ложе проходят п. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior. Сразу под
собственной фасцией определяются с медиальной стороны длинная головка
т. triceps brachii, а с латеральной — латеральная. М едиальная головка распола­
гается глубже.
Топография сосудисто-нервного пучка
Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего ф ас­
циального ложа через промежуток между длинной и латеральной головками
трёхглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале (canalis
humeromuscularis), спиралевидно огибающем плечевую кость в её средней тре­
ти. Одна стенка канала образована костью, другая — латеральной головкой
трёхглавой мыш цы (рис. 2.19).
В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит
непосредственно к кости, чем объясняют возникновение парезов или пара­
личей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча
на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза
плечевой кости.
Подробнее о проявлениях повреждения лучевого нерва см. в разделе
«Кисть».
Вместе с нервом идёт глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая
вскоре после начала отдаёт важную для коллатерального кровообращ ения
между областями надплечья и плеча ramus deltoideus, анастомозирующую с
дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огибающи­
ми плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две
48
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.19. Задняя поверхность плеча:
1 — п. cutaneus brachii lateralis superior, 2 —
n. axillaris', 3 — a. circumflexa humeri posterior,
4 —foramen quadrilaterum; 5 — m. teres minor,
6 — m. triceps brachii (caput longum); 7 —
m. teres major, 8 — n. radialis', 9 — rr. musculares
n. radialis; 10 — a. profunda brachii; 11 —
a. collateralis media; 12 — m. triceps brachii
(caput mediale); 13 — a. collateralis radialis;
14 — m. triceps brachii (caput laterale); 15 —
n. ulnaris; 16 — n. cutaneus antebrachii posterior
конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе
с a. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области пробода­
ет латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе
плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с
a. reeurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea reeurrens.
В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе медиально проходит
локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю
локтевую область.
Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями
• По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой п е­
реднего фасциального ложа плеча.
• Дистально — с клетчаткой локтевой ямки.
• По ходу длинной головки трёхглавой мышцы плеча клетчатка задней об­
ласти плеча связана с клетчаткой подмыш ечной ямки.
ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI ANTERIOR
Внешние ориентиры: epicondyli humeri medialis et lateralis, сухожилие m. biceps
brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого сгиба. Три возвы­
ш ения — латеральное (за счёт т. brachioradialis), среднее (т. biceps brachii) и
Передняя локтевая область, regio cubiti anterior
49
медиальное (за счёт мышц-сгибателей, начинающ ихся от медиального надмышелка) — ограничивают углубление, называемое локтевой ям кой, fossa cubiti.
Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды,
sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являю щ иеся продолжением соответ­
ствующих борозд плеча. У ниж ней границы fossa cubiti продолжается в лучевую
борозду, sulcus radialis.
Границы. Горизонтальные линии, проведённые на 4 см выше и ниже линии,
соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют перед­
нюю локтевую область от передней области плеча вверху и от передней обла­
сти предплечья внизу. Двумя вертикальными линиями, проведёнными через
оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой
области. Л иния локтевого сгиба (поперечная кож ная складка) делит область
на две части — верхнюю и нижнюю.
Проекции. A. brachialis проецируется у медиального края т. biceps brachii, а
п. medianus — на 0,5—1 см медиальнее артерии. (Здесь уместно напомнить, что
термины «медиальный» и «латеральный» обозначают положение анатомиче­
ского образования относительно средней оси всего тела, а не конечности. Т а­
ким образом, артерия лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к
медиальному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у внутренне­
го края т. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит
также и для аускультации её тонов при измерении артериального давления.
Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и локтевую,
a. ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба.
N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального
края т. brachioradialis.
Слои
Кожа тонкая, через неё часто просвечивают подкожные вены, которые ста­
новятся напряжённы ми при наложении жгута на плечо.
Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внутривенных
инъекций (надо хорошо фиксировать кожу пальцем).
Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого
слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая.
Это объясняет то, что гематомы, в частности после внутривенных инъек­
ций, распространяются в ширину, иногда принимая вид обширных синяков
в локтевой ямке.
Поверхностная фасция служит местом фиксации поверхностных образова­
ний.
В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверхностные вены
и нервы (рис. 2.20).
С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой располагают­
ся ветви п. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщ ел­
ка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические
узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располага-
50
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.20. Топография поверхност­
ных (подкожных) образований об­
ласти локтевого сустава.
Перед­
няя
(сгибательная)
поверхность:
1 — т. biceps brachii', 2 — v. cephalica',
3 — n. cutaneus antebrachii lateralis (из
n. musculocutaneus); 4 —m. brachioradialis;
5 — v. cephalica antebrachii; 6 — fascia
antebrachii; 7 — v. mediana antebrachii;
8 — v. basilica antebrachii; 9 — aponeurosis
m. bicipitis brachii (Iaceiiusfibrosus); 10 —
v. mediana cubiti; 11 — fascia brachii;
12 — v. basilica; 13 — ветви n. cutaneus
antebrachii medialis
ется v. cephalica. Эти вены соединяет идущая косо срединная локтевая вена,
V. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда
вместо V. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica,
образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет форму
буквы М. В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей
собственную фасцию, с глубокими венами (рис. 2.21).
Рис. 2.21. Типичные варианты формирования и положения срединной вены локтя
Передняя локтевая область, regio cubiti anterior
51
Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana
cephalica и v. mediana basilica no двум причинам. Первая — анастомоз с
глубокой веной, в результате чего эти вены фиксируются к собственной
фасции и становятся малоподвижными. Вторая — рядом с этими по­
верхностными венами нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica и
v. basilica.
На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в подкож­
ную клетчатку выходят ветви п. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение
п. musculocutaneus), которые идут в дистальном направлении рядом с v. cephalica.
Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза,
так как здесь фасция укреплена отходящими поверхностно от сухожилия дву­
главой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или
апоневроз двуглавой мыш цы плеча Пирогова). У медиального края передней
локтевой области фасция срастается с локтевой костью. От собственной ф ас­
ции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные
перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному
надмыщелку, латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции т. supinator.
У ниж ней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю
лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа: меди­
альное, среднее и латеральное.
В медиальном ложе располагаются мышцы, начинаю щ иеся от медиального
надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю об­
ласти) располагается локтевой сгибатель запястья, т. flexor carpi ulnaris, лате­
ральнее от неё — длинная ладонная мышца, т. palmaris longus, затем лучевой
сгибатель запястья, т. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к ц ен­
тру области, — круглый пронатор, т. pronator teres, прикрепляю щ ийся к луче­
вой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, т. flexor digitorum
superficialis. Надо заметить, что в передней локтевой области разделить эти
мыш цы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее, в передней
области предплечья.
В среднем ложе поверхностно располагается т. biceps brachii, прикрепляю ­
щийся к лучевой кости, и глубже — т. brachialis, прикрепляю щ ийся к локтевой
кости. Плечевая мыш ца прикрывает самый глубокий слой области — локтевой
сустав с его капсулой.
В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца, т. brachioradialis, а
под ней — супинатор, т. supinator.
Топография сосудисто-нервных образований
A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края
сухожилия двуглавой мыш цы в расщ еплении медиальной перегородки на
т. brachialis, а п. medianus лежит на 0,5—1 см медиальнее (рис. 2.22).
Под aponeurosis т. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a. radialis и a. ulnaris.
A. radialis, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди и aponeurosis
52
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.22. Топография глубоких (подфасциальных)
образований
передней
локтевой области: 1 — т. biceps brachii;
2 — т. brachialis; 3 — п. cutaneus antebrachii
lateralis (n. musculocutaneus); 4 — aponeuro­
sis m. bicipitis brachii (lacertus fibrosus П и­
рогова); 5 — tendo m. bicipitis brachii;
6 — a. radialis; 7 — m. brachioradialis; 8 —
sulcus radialis; 9 — m. flexor carpi ulnaris;
10 — m. palmaris longus; 11 — m. flexor carpi
radialis; 12 — m. pronator teres; 13 — a. ulnaris;
14 — epicondylus medialis humeri; 15 —
a. brachialis; 16 — n. ulnaris; 17 — n. medianus
m. bicipitis brachii сзади, направляется латерально в щель между т. pronator teres
и т. brachioradialis. A. ulnaris уходит под т. pronator teres, а затем располагается
между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой ар­
терии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками
т. pronator teres.
На этом участке возможно сдавление срединного нерва с развитием так
называемой туннельной невропатии, сопровождающейся появлением ряда
характерных симптомов (подробнее см. раздел «Кисть»).
В пределах локтевой ям ки от лучевой артерии отходит возвратная лучевая
артерия, a. reeurrens radialis, а от локтевой артерии — общая межкостная артерия,
a. interossea communis, а затем возвратная локтевая артерия, a. reeurrens ulnaris.
Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; г. anterior в т е ш между
медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris
inferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. collateralis
ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между
собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети,
rete articulare cubiti, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти
же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечно­
сти при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
A. interossea communis на границе с передней областью предплечья делится
на переднюю и заднюю межкостные артерии (рис. 2.23).
У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales, прини­
мающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.
Передняя локтевая область, regio cubiti anterior
53
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
Рис. 2.23. Средний слой передней локтевой области: 1 —т. biceps brachii', 2 — т. brachialis;
3 — п. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 4 — aponeurosis m. bicipitis brachii
(lacertus fibrosus Пирогова); 5 — ramus profundus n. radialis; 6 — a. recurrens radialis; 7 — m.
brachioradialis; 8 — m. supinator; 9 — a. radialis; 10 — ramus superficialis n. radialis; 11 — sulcus
radialis; 12 — m. flexor carpi ulnaris; 13 — m. flexor digitorum superficialis; 14 — n. interosseus
anterior; 15 — a. interossea anterior; 16 — a. interossea communis; 17 — a. ulnaris; 18 — a. recurrens
ulnaris anterior; 19 — epicondylus medialis humeri; 20 — m. pronator teres (пересечён); 21 —
a. collateralis ulnaris inferior; 22 — a. brachialis; 23 — n. ulnaris; 24 — n. medianus
N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между т. biceps brachii и
т. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре
прободает собственную фасцию, выходя в подкожную жировую клетчатку, где
располагается рядом с v. cephalica.
N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной межмышечной
перегородки в верхней половине области лежат глубоко между т. brachioradialis
и т. brachialis, а на уровне латерального надмыщелка непосредственно на капсу­
ле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую.
R. superficialis п. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную
щель, образованную т. brachioradialis и т. pronator teres. R. profundus n. radialis
направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и
глубокой частями т. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости.
Нз канала глубокая ветвь выходит между мыш цами задней области предпле­
чья, которые иннервирует.
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
54
При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глубокая ветвь
лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц-разгибателей запястья
и пальцев, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируе­
мых поверхностной ветвью. Более проксимальное повреждение лучевого не­
рва — до места деления на ветви — ведёт как к параличу мышц, так и к
выпадению кожной чувствительности.
ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI POSTERIOR
Внешние ориентиры: медиальный и латеральный надмыщелки плечевой
кости, локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторо­
нам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды, sulci cubitales
posteriores medialis et lateralis.
Границы. Круговые линии, проведённые на 4 см выше и ниже межнадмыщ елковой линии, по бокам — вертикальные линии, проведённые через над­
мыщелки.
Проекции. N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis. В сере­
дине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и
пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная
щель плечелучевого сустава.
Слои
Кожа толстая, подвижная.
В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого отростка, нахо­
дится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani (рис. 2.24).
Сумка может воспаляться (бурсит) при длительном давлении на неё (у гра­
вёров, часовщиков и т.д.) и при травме.
Собственная фасция плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от
сухожилия т. triceps brachii. Ф асция прочно сращ ена с надмыщелками плеча и
задним краем локтевой кости.
Под фасцией в верхней половине области медиально располагается меди­
альная головка трёхглавой мышцы плеча, переходящей в мощ ное сухожилие.
С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка
мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку. Под сухо­
жилием, у места его прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea
т. tricipitis brachii.
От латерального надмыщелка начинаю тся мышцы-разгибатели запястья и
пальцев.
N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи
медиальной головки трёхглавой мышцы. На уровне надмыщелков он распо­
лагается под фасцией в sulcus cubitalis posterior medialis, в костно-фиброзном
канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и соб­
ственной фасцией. Здесь он в п л о т н у ю прилегает к капсуле локтевого сустава.
Локтевой сустав, articulatio cubiti
55
Рис. 2.24. Топография задней локтевой
области. Видна задняя артериальная
сеть локтевого сустава: 1 —fascia brachii;
2 — п. cutaneus antebrachii posterior, 3 —
m. anconeus; 4 — margo posterior ulnae;
5 — сгибатели предплечья; 6 — bursa
subcutanea olecrani; 1 — сухожильное
кольцо (m. flexor carpi ulnaris)', 8 — n. ul­
naris', 9 — a. collateralis ulnaris superior,
10 — m. triceps brachii
У нижней границы области п. ulnaris уходит под т. flexor carpi ulnaris и т. flexor
digitorum supeificialis, направляясь в переднее ложе предплечья.
Находясь поверхностно и рядом с костными образованиями, локтевой нерв
часто травмируется, что может проявиться хорошо всем известной кра­
тковременной жгучей болью, а в более тяжёлых случаях — выпадением его
функции (подробнее см. раздел «Кисть»),
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO CUBITI
Главные внешние ориентиры — локтевой отросток, olecranon, и надмыщелки
плечевой кости. Следует учитывать, что латеральный надмыщелок располо­
жен на 1 см ниже медиального.
Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей
на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка.
Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, состав­
ляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза
плечевой кости сочленён с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя бло­
ковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris (рис. 2.25).
Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на
головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio
56
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
humeroradialis. Incisura radialis соч­
леняется с боковой поверхностью
головки лучевой кости, образуя ци­
линдрический проксимальный луче­
локтевой сустав, articulatio radioulnaris
proximalis. Форма суставов допускает
движения по двум осям: сгибание и
разгибание, а также вращение (про­
нация — супинация).
Ф иброзные волокна капсулы лок­
тевого сустава прикрепляю тся к над­
костнице плеча спереди над лучевой
и венечной ям кам и, сзади — над лок­
тевой ямкой, а в боковых отделах — к
основанию обоих надмыщелков. Оба
налмъттттелка плечевой кости остают­
ся вне полости сустава.
На лучевой и локтевой костях кап ­
сула прикрепляется по краям сустав­
ных хрящей, а также к шейке лучевой
кости.
Синовиальная оболочка спере­
ди, у венечной ям ки плечевой кости,
и сзади, у ям ки локтевого отростка,
fossa olecrani, не доходит до места при­
крепления фиброзной капсулы и за­
ворачивается на кость. Промежутки
между фиброзной и синовиальной
оболочкой в этих местах заняты рых­
лой жировой клетчаткой.
По лучевой и локтевой стороне пе­
редний и задний отделы полости су­
става связаны лиш ь узкими щелями,
которые при воспалении синовиаль­
ной оболочки сустава могут совсем
Рис. 2.25. Сагиттальный срез через локте­
вой сустав: 1 —fossa coronoidea; 2 — trochlea закрыться и полностью изолировать
humeri', 3 — recessus sacciformis; 4 — processus передний отдел полости сустава от
coronoideus ulnae; 5 — radius; 6 — ulna; 7 — заднего.
olecranon; 8 — capsula articularis; 9 — fossa
У места прикрепления фиброзной
olecrani; 10 — humerus
капсулы к шейке лучевой кости си­
новиальная оболочка образует направленное книзу углубление, называемое
мешкообразным заворотом, recessus sacciformis. Ф иброзная капсула здесь и с­
тончена, поэтому этот участок называют «слабым местом» капсулы локтево­
го сустава. П ри воспалении сустава в полости капсулы происходит скопление
гнойного выпота, а при её разрыве гнойный процесс может распространяться
в глубокую клетчатку предплечья.
Локтевой сустав, articulatio cubiti
57
Снаружи капсула укреплена локтевой и лучевой коллатеральными связка­
ми, ligg. collateralia ulnare et radiate, а также кольцевой связкой лучевой кости,
lig. anulare radii.
Спереди сумку сустава почти полностью прикрывает т. brachialis (рис. 2.26),
за исклю чением латерального участка. Здесь у латерального края т. brachialis
непосредственно на капсуле находится п. radialis. Наружный отдел капсулы
прикрыт т. supinator.
Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием т. triceps brachii, а в
нижнелатеральном — т. anconeus. С медиальной стороны капсула не защ ищ е­
на мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь в задней меди­
альной борозде к сумке сустава прилежит п. ulnaris.
Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укрепле­
на никакими мышцами, называют вторым «слабым местом».
Непосредственно под дистальным концом сухожилия т. triceps brachii нахо­
дится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani
humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка — самое
удобное место для пункции.
Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщ а­
ются.
Рис. 2.26. Локтевой сустав, сагиттальный срез: 1 — humerus; 2 — cutis', Ъ— т. triceps brachii',
4 — a. brachialis', 5 — a. radialis; 6 — eavum articulare; 1 — trochlea humeri; 8 — olecranon;
9 — bursa subcutanea olecrani; 10 — processus coronoideus; 11 — ulna; 12 — a. ulnaris; 13 —
m. extensor carpi ulnaris; 14 — m. flexor digitorum profundus; 15 — m. flexor digitorum supeificialis;
16 — m. flexor carpi radialis; 17— m. pronator teres; 18 — m. biceps brachii; 19 — m. brachialis
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
58
Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, обра­
зованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по
одноимённым венам.
Иннервация осуществляется ветвями пп. radialis, medianus и ulnaris.
Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые
и подмышечные лимфатические узлы.
Артериальные коллатерали локтевой области
В области локтевого сустава, так же как и у плечевого, существует арте­
риальная коллатеральная сеть, компенсирую щая выпадение функции маги­
стрального сосуда (a. brachialis) в результате стеноза, окклюзии или ранения
с последующей перевязкой. К ак видно из рис. 2.27, наибольшее количество
коллатералей начинает функционировать при нарушении кровотока на участ­
ке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris inferior и м е­
стом деления плечевой артерии на лучевую и локтевую.
Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви представлены
ниже.
Сверху
о. collateralis
radialis
a. collateralis
media
a. collateralis
ulnaris superior
a. collateralis
ulnaris inferior
Снизу
a. recurrens
radialis
a. interossea
recurrens
ramus posterior
a. recurrens ulnaris
ramus anterior
a. recurrens ulnaris
Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального кровотока на
участке выше глубокой артерии плеча.
Рис. 2.27. Артериальные коллатерали локтевой об­
ласти: 1 — clavicula', 2 — a. axillaris', 3 — a. brachialis',
4 — о. collateralis radialis', 5 — о. collateralis media;
6 — a. recurrens radialis', 1 — a. interossea recuirens; 8 —
a. interossea communis', 9 — a. radialis; 10 — a. ulnaris',
l l - о . recurrens ulnaris', 12 — ramus anterior a. recurrens
ulnaris', 13 — ramus posterior a. recurrens ulnaris', 14 —
o. collateralis ulnaris inferior, 15 — a. collateralis ulnaris
superior, 16 — 0. profunda brachii
Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior
59
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,
REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR
Внешние ориентиры: т. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локте­
вая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия т. flexor carpi radialis и т. palmaris longus,
шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость.
Границы. Верхняя — горизонтальная линия, проведённая на 4 см дисталь­
нее уровня локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия, проведённая на 2 см
проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикаль­
ные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками,
разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.
Проекции. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины рассто­
яния между медиальным надмыщелком и сухожилием т. biceps brachii к сере­
дине расстояния между шиловидными отростками. В ниж ней трети ориентир
хтя п. medianus — борозда, образованная сухожилиями т. flexor carpi radialis и
т. palmaris longus.
N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального
надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости.
Ramus superficialis п. radialis проецируется по линии, идущей от середины
расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы
между средней и нижней третью лучевого края предплечья.
П роекционная линия a. radialis проходит по направлению от середины л о к­
тевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соот­
ветствует лучевой борозде.
A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей
середину локтевого сгиба до соединения с линией, проведённой от внутрен­
него надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе
верхней и средней трети предплечья, а далее идёт по этой линии.
Слои
Кожа тонкая, часто через неё просвечивают у латерального края v. cephalica
и у медиального — v. basilica. Лучше они видны при наложении жгута на плечо
(рис. 2.28).
Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально. Она рыхлая, слои­
стая.
Поверхностная фасция развита слабо.
При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на
значительном протяжении может отслаиваться от собственной фасции,
как при скальпированных ранах на своде черепа.
В подкожной клетчатке у внутреннего края т. brachioradialis располагается
v. cephalica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиаль­
ного края области — v. basilica с ветвями п. cutaneus antebrachii medialis.
Собственная фасция, fascia antebrachii, в проксимальном отделе толстая и
блестящая, а дистально истончается. С локтевой стороны она на всём протяж е­
60
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
н и и срастается с локтевой костью. От
собственной фасции отходят две межмышечные перегородит, прикреп­
ляю щ иеся к лучевой кости: передняя
лучевая межмышечная перегородка
проходит вдоль медиального края
т. brachioradialis, а задняя — вдоль
латерального. Кости предплечья, соб­
ственная фасция и межмышечные
перегородки разделяют предплечье
на три фасциальных ложа: переднее,
заднее и латеральное, compartimenti
antebrachii anterius, posterius et lateralis.
Латеральное фасциальное ложе ог­
раничено спереди и латерально —
собственной фасцией, медиально —
передней лучевой межмышечной
перегородкой и лучевой костью, сза­
ди — задней лучевой межмышечной
перегородкой.
В латеральном ложе располага­
ется т. brachioradialis, которая на
середине предплечья переходит в
длинное сухожилие, а в нижней тре­
ти прикрепляется к лучевой кости.
В верхней трети под мышечным
брюшком т. brachioradialis распола­
гается т. supinator, покрытая глубокой
фасцией. В толще мышцы проходит
глубокая ветвь лучевого нерва.
Переднее фасциальное ложе огра­
Рис. 2.28. Сосуды и нервы передней по­
ничено:
спереди — собственной ф ас­
верхности предплечья. Поверхностные
вены и кожные нервы: 1 — v. mediana cubiti; цией; сзади — костями предплечья и
2 — fascia antebrachii; 3 — кожа с подкож­ межкостной перепонкой; латераль­
ной жировой клетчаткой; 4 — п. cutaneus но — передней лучевой межмышеч­
antebrachii lateralis; 5 — v. cephalica; 6 —
ramus anterior n. cutanei antebrachii medialis; ной перегородкой и медиально —
собственной фасцией, сросш ейся с
7 — v. basilica
задним краем локтевой кости.
В переднем ложе под собственной фасцией располагаются мыш цы и сосу­
дисто-нервные образования. М ыш цы располагаются в 4 слоя.
В первом слое (рис. 2.29) лежат 4 мышцы: наиболее медиально — т. flexor
carpi ulnaris, затем — т. palmaris longus, т. flexor carpi radialis и наиболее лате­
рально, ближе к середине предплечья, т. pronator teres.
Все они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и снача­
ла выглядят как единая сухожильно-мышечная головка; лиш ь более дисталь-
Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior
61
Рис. 2.29. М ыш цы первого (поверхностно­
го) слоя передней области предплечья: 1 —
т. biceps brachii', 2 — a. brachialis, п. medianus',
3 — п. cutaneus antebrachii lateralis; 4 —
m. brachialis', 5 — tendo m. bicipitis brachii',
6 — a. radialis', 7 — aponeurosis m. bicipitis
brachii', 8 — m. brachioradialis', 9 — m. extensor
carpi radialis longus', 10 — m. extensor carpi
radialis brevis; 11 — m. flexor pollicis longus;
12 — a. radialis', 13 — n. medianus; 14 — lig.
carpi palmare (утолщение fascia antebrachii)',
15 — ramus palmaris n. mediani; 16 — os
pisiforme; 17 — m. flexor digitorum superficialis,
tendo; 18 — a., n. ulnaris; 19 — ramus dorsalis
n. ulnaris', 20 — m. palmaris longus, tendo', 21 —
m. flexor digitorum superficialis', 22 — m. flexor
carpi ulnaris', 23 - m. palmaris longus; 24 —
m. flexor carpi radialis; 25 — m. pronator teres;
26 — общее сухожилие сгибателей; 27 —
epicondylus medialis humeri; 28 — a. ulnaris;
29 — septum intermusculare brachii mediale;
30 — m. triceps brachii; 31 — n. ulnaris; 32 —
n. cutaneus antebrachii medialis
но, на границе между верхней и средней третью, они становятся видны как
самостоятельные образования. М. flexor carpi radialis прикрывает уходящий в
глубину к лучевой кости дистальный отдел т. pronator teres, а затем под углом
приближается к т. brachioradialis и далее идёт параллельно ему. М. palmaris
longus довольно часто отсутствует.
Во втором слое лежит т. flexor digitorum superficialis. Она тоже начинается от
медиального надмыщелка. Это более ш ирокая мышца, поэтому в средней и
ниж ней трети предплечья она бывает видна в «просветах» между мыш цами и
сухожилиями первого слоя. Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы,
к ней прилежит глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от
третьего (рис. 2.30).
62
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.30. М ышцы, сосуды и нервы второго
слоя переднего ложа предплечья: 1 — т. biceps
brachii;! — т. brachialis', 3 — п. cutaneus antebrachii
lateralis', 4 — n. radialis', 5 — ramus profundus
n. radialis', 6 — ramus superficialis n. radialis',
7 — m. biceps brachii, tendo; 8 — a. recurrens
radialis; 9 — a. radialis; 10 — m. supinator, 11 —
m. brachioradialis', 12 — m. pronator teres; 13 —
m. flexor digitorum superficialis, caput radialis; 14 —
m. flexor pollicis longus; 15 — lig. carpi palmare et
tendo m. palmaris longus (отведены латерально);
16 — m. flexor carpi radialis, tendo; 17 — ramus
palmaris superficialis a. radialis; 18 — retinaculum
flexorum; 19 — ramus superficialis n. ulnaris; 20 —
ramus profundus n. ulnaris et ramus profundus
a. ulnaris; 21 — 05 pisiforme; 22 — ramus palmaris
n. ulnaris et n. medianus; 23 — n. medianus; 24 —
n. ulnaris et ramus dorsalis n. ulnaris; 25 — a. ulnaris;
26 — m. flexor digitorum superficialis; 27 — m. flexor
carpi ulnaris; 28 — a. interossea anterior; 29 —
m. pronator teres, caput ulnare; 30 — a. interossea
communis; 31 — a. ulnaris; 32 — m. flexor digitorum
superficialis, caput humeroulnare; 33 — a. recurrens
ulnaris; 34 — m. flexor carpi radialis et m. palmaris
longus, tendines; 35 — epicondylus medialis humeri;
36 — m. pronator teres, caput humerale (отведена
медиально); 37 — septum intermusculare brachii
mediale; 38 — a. brachialis; 39 — n. medianus; 40 —
n. ulnaris
В третьем слое латерально лежит т. flexor pollicis longus, а медиально —
т. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются от костей предплечья и
межкостной перепонки на границе между верхней и средней третью.
В четвёртом слое в нижней трети предплечья располагается т. pronator
quadratus (рис. 2.31).
Между мышцами третьего и четвёртого слоя располагается глубокая часть
переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство
Пароны—Пирогова (Рагопа). Его стенки следующие:
• спереди — задняя (глубокая) поверхность т. flexor pollicis longus и т. flexor
digitorum profundus;
• сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией;
• латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая
пространство от т. brachioradialis;
• медиально — собственная фасция предплечья, сросш аяся с локтевой ко­
стью;
Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior
63
Рис. 2.31. М ыш цы, сосуды и нервы тре­
тьего и четвертого слоев переднего ложа
предплечья: 1 — п. radialis; 2 — epicondylus
lateralis humeri', 3 — m. biceps brachii, tendo;
4 — a. reeurrens radialis; 5 — a. radialis;
6 — m. supinator; 1 — a. interossea anterior и
posterior; 8 — m. flexor digitorum superficialis,
caput radialis; 9 — m. pronator teres (отведена
латерально); 10 — a. radialis; 11 — от. flexor
pollicis longus; 12 — radius; 13 — m. pronator
quadratus; 14 — m. brachioradialis, tendo; 15 —
a. radialis et ramus palmaris supeificialis; 16 —
m. flexor pollicis longus, tendo; 17 — m. flexor
carpi radialis, tendo; 18 — os pisiforme; 19 —
m. flexor carpi ulnaris, tendo; 20 — rami carpales
palmares (a. ulnaris и a. radialis); 21 — n. ulnaris
и ramus dorsalis n. ulnaris; 22 — a. interossea
anterior и n. interosseus anterior; 23 — m. flexor
digitorum profundus; 24 — n. medianus; 25 —
m. pronator teres, caput ulnare; 26 — a. interossea
communis; 27 — a. ulnaris; 28 — a. reeurrens
ulnaris, ramus posterior; 29 — m. flexor carpi
radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum
superficialis, m. flexor carpi ulnaris (общее на­
чало); 30 — epicondylus medialis humeri; 31 —
a. reeurrens ulnaris, ramus anterior
• вверху — место прикрепления к межкостной перепонке т. flexor pollicis
longus и т. flexor digitorum profundus.
Н иж ней стенки у пространства Пароны—Пирогова нет: оно переходит в ка­
нал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого
сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это
обстоятельство придаёт пространству большое практическое значение, так как
именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и средне­
го ложа кисти. Объём пространства П ароны —Пирогова достаточно велик: оно
может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).
Топограф ия сосудисто-нервных образований
Под собственной фасцией переднего ложа предплечья располагаются 4 сосудисто-нервных пучка (см. рис. 29.31).
Лучевой пучок, a. radialis, с сопровождающими венами и г. supeificialis
п. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верхней трети сосу­
ды и нерв располагаются между т. brachioradialis латерально и т. pronator teres
64
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между т. bra­
chioradialis и т. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья
отходит ramus carpalis palmaris, которая идёт навстречу подобной ветви от
a. ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия проходит
кнаружи под сухожилиями тт. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis и
попадает в так называемую «анатомическую табакерку» в области запястья.
R. superficialis п. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает её до
границы между средней и нижней третью предплечья. Н а этом уровне нерв
отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием т. brachioradialis, прободает
собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти.
Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и сред­
ней трети области. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по
отдельности. A. ulnaris переходит из середины локтевой ям ки косо к медиаль­
ной стороне передней поверхности предплечья, располагаясь под т. pronator
teres и т. flexor digitorum superficialis. Н а границе между верхней и средней тре­
тью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между т. flexor carpi
ulnaris медиально и т. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локтевой
сосудисто-нервный пучок идёт в глубине между этими мыш цами кпереди от
глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запястьем — кпереди от т. pronator
quadratus.
У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая межкостная
артерия (a. interossea communis), которая вскоре делится на аа. interosseae anterior
и posterior. Последняя через верхнее отверстие в межкостной перепонке уходит
в заднее ложе предплечья.
На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus
carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием т. flexor carpi ulnaris медиаль­
но, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла
запястья навстречу одноимённой ветви лучевой артерии. Вместе они образуют
rete carpale dorsale.
N. ulnaris в верхней трети располагается между головками т. flexor carpi
ulnaris и лиш ь на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и
на всём остальном протяжении находится медиально от неё.
Между головками т. flexor carpi ulnaris может произойти сдавление лок­
тевого нерва, что ведёт к туннельной невропатии: ослаблению функции
мышц и парестезии зон кожной чувствительности, обеспечиваемой локте­
вым нервом (подробнее см. раздел «Кисть»),
N. medianus в сопровождении небольшой одноимённой артерии, отходя­
щей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между
головками т. pronator teres, а по выходе из этого промежутка проходит спереди
от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. В средней трети
нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, довольно
плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра т. flexor digitorum
superficialis. Часто его бывает трудно найти, так как нерв смещается вместе с от­
тягиваемым поверхностным сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья
срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под соб-
Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior
65
:твенной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной т. flexor
.irp i radialis и т. palmaris longus. И з-за поверхностного расположения этот уча­
сток нерва особенно подвержен травмам. Дистальнее срединный нерв уходит
в месте с сухожилиями сгибателей пальцев в canalis carpi.
Четвёртый пучок — самый глубокий, это передний межкостный сосудисто­
нервный п у ч о к , a. et v. interossea anterior, с одноимённым нервом (из п. medianus)
на передней поверхности межкостной перепонки.
Артерия, достигнув т. pronator quadratus, через отверстие в membrana
nerossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной арте­
риальной сети запястья, rete carpale dorsale.
Связь клетчаточного пространства с соседними областями
Клетчаточное пространство П ароны —Пирогова, в котором может скапли­
ваться значительное количество гноя, относительно замкнуто. Существует
: дно естественное отверстие, через которое гной может распространиться в
з алнее фасциальное ложе предплечья. Это отверстие в межкостной перепонке,
грез которое из пространства П ароны —Пирогова в заднюю область преддлечья переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя вдоль
хода этой же артерии, но в проксимальном направлении бывает очень редко,
так как артерия сращена своей адвентицией с мыш цами, начинаю щ имися от
гежкостной перепонки.
Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связано с каналом
напястья и ладонной поверхностью кисти.
‘ оллатеральный кровоток
На передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные
агтерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они идут параллельно,
■еют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, кото­
рые вполне могут компенсировать затруднение или даже полное прекращ ение
• ровотока по одной из них.
Такая ситуация возникает в современной клинической практике, когда для
аортокоронарного шунтирования в качестве аутоматериала для шунта
используют лучевую артерию.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,
REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR
Внешние ориентиры: латеральный и медиальный надмыщ елки плеча, край
I : клевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.
Границы. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии,
: :елиняю щ ей надмыщ елки плеча. Н иж няя граница — по поперечной линии,
проведённой на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
3 адняя область отделена от передней области вертикальными линиям и от над; :щелков плеча до ш иловидных отростков костей предплечья.
66
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Проекции. Ramus profundus п. radialis проецируется по линии, проходящей
от точки у латерального края сухожилия т. biceps brachii в передней локтевой
области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети сре­
динной линии задней поверхности предплечья. Далее по срединной линии
проецируется весь сосудисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и
глубокая ветвь лучевого нерва.
Слои
Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной
покров, достаточно подвижна.
Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как и поверх­
ностная фасция. В подкожной клетчатке располагается сеть вен, которые
выносят кровь н а переднюю поверхность, в основные подкожные вены —
V. cephalica и v. basilica.
N. cutaneus antebrachii posterior берёт начало от п. radialis в canalis humero­
muscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне начала т. brachioradialis.
Кроме него, в иннервации тыльной поверхности предплечья принимают уча­
стие веточки от п. cutaneus antebrachii medialis et lateralis.
Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой
стороны собственная фасция плотно срашена с задним краем локтевой кости.
С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лу­
чевая межмьпттечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности
предплечья т. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе
предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки.
• П ередняя — кости предплечья и межкостная перепонка.
• Задняя — собственная фасция.
• Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка.
• Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой к о­
сти.
Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели
запястья и пальцев.
Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка
плеча. Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в
следующем порядке (рис. 2.32):
1) локтевой разгибатель запястья, т. extensor carpi ulnaris, прикрепляю щ ийся к
основанию V пястной кости;
2) разгибатель мизинца, т. extensor digiti minimi, идущий к мизинцу и присо­
единяю щ ийся к сухожилию разгибателя пальцев;
3) разгибатель пальцев, т. extensor digitorum, сухожилия которого идут ко всем
пальцам, кроме большого;
4) короткий лучевой разгибатель запястья, т. extensor carpi radialis brevis, при­
крепляющ ийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;
5) длинный лучевой разгибатель запястья, т. extensor carpi radialis longus, лежит
наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхности основания
II пястной кости.
Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior
67
Рис. 2.32. М ышцы поверхностного слоя зад­
ней области предплечья: 1 — а. recurrens ulnaris,
ramus posterior, 2 — n. ulnaris', 3 — epicondylus
medialis humeri; 4 — olecranon; 5 — m. anconeus;
6 — ulna; 1 — m. flexor carpi ulnaris; 8 — m. extensor
carpi ulnaris; 9 — retinaculum extensorum (циф ­
рами
указаны
костно-фиброзные
кана­
лы (компартменты) для сухожилий мыш цразгибателей); 10 — ramus dorsalis п. ulnaris; 11 —
ramus superficialis п. radialis; 12 — m. extensor carpi
radialis longus, tendo; 13 — m. extensor carpi radialis
brevis, tendo; 14 — m. extensor pollicis longus, tendo;
15 — m. extensor pollicis brevis; 16 — m. abductor
pollicis longus; 17 — m. extensor digiti minimi; 18 —
m. extensor digitorum; 19 — m. extensor carpi radialis
brevis; 20 — общее сухожилие разгибателей;
21 — m. brachioradialis; 22 — т. extensor carpi
radialis longus
В глубоком слое (рис. 2.33) почти все мышцы начинаются от костей пред­
плечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально (ближе к локтевой ко­
сти) располагаются:
6) разгибатель указательного пальца, т. extensor indicis, начинаю щ ийся от
ниж ней трети локтевой кости;
7) длинный разгибатель большого пальца кисти, т. extensor pollicis longus, кото­
рый начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки,
выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев, косо пересекает
сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более
поверхностно. П рикрепляется к основанию второй (дистальной) фаланги
большого пальца.
Ещё более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:
8) короткий разгибатель большого пальца кисти, т. extensor pollicis brevis, п ри ­
крепляю щ ийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;
9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, т. abductor pollicis longus.
Она прикрепляется частично к основанию I пястной кости, частично к
68
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.33. М ышцы, сосуды и нервы глу­
бокого слоя предплечья: 1 — п. ulnaris',
2 — a. reeurrens ulnaris, ramus posterior;
3 — epicondylus medialis humeri; 4 — tendo
m. tricipitis brachii; 5 — olecranon; 6 —
m. anconeus; 1 — m. flexor carpi ulnaris;
8 — a. interossea reeurrens; 9 — a. interossea
posterior; 10 — ulna; 11 — m. extensor
pollicis longus; 12 — m. extensor indicis;
13 — a. interossea anterior; 14 — m. extensor
carpi radialis longus, tendo; 15 — m. extensor
carpi radialis brevis, tendo; 16 — m. extensor
pollicis brevis; 17 — m. abductor pollicis longus;
18 — n. interosseus posterior; 19 — radius;
20 — m. pronator teres; 21 — ramus profundus
n. radialis; 22 — m. supinator; 23 — m. extensor
carpi radialis brevis; 24 — общее сухожилие
разгибателей; 25 — epicondylus lateralis
humeri; 26 — m. extensor carpi radialis longus
сухожильному началу короткой отводящей мыш цы большого пальца. Су­
хожилия обеих этих мышц также перекрещивают сухожилия длинного и
короткого лучевых разгибателей запястья, проходя более поверхностно, но
проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца;
10) т. supinator, расположенный в верхненаружном отделе предплечья, частич­
но относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично — к
мышцам заднего.
М ыш цы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую
(переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) п о­
верхность мыш ц второго слоя. Между этими фасциями располагается клетча­
точное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.
Топограф ия сосудисто-нервных образований
Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья — глубокая ветвь
лучевого нерва, г. profundus п. radialis, и задние межкостные артерия и нерв,
a. interossea posterior, с сопровождающими венами и п. interosseus posterior, про­
должение глубокой ветви лучевого нерва. R. profundus п. radialis приходит в
Переломы лучевой кости в типичном месте
69
заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние меж­
костные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки. A. interossea
posterior располагается медиальнее нерва. В ниж ней трети в это же ложе п ри ­
ходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия
по калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном крово­
обращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том
числе задней межкостной артерии.
Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа пред­
плечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при повреждении
этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть «свисает».
ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
Падение с упором на кисть часто сопровождается переломом лучевой ко­
сти, так как её шиловидный отросток располагается дистальнее, чем у
локтевой кости. Такой перелом получил название перелом луча в типичном
месте.
Если при этом кисть находилась в положении разгибания, дистальный от­
ломок смещается в тыльную сторону — такой перелом называется перело­
мом Коллиса ( Collis). Он встречается чаще, чем перелом при согнутой ладо­
ни [перелом Смита (Smith)], при котором дистальный отломок смещается
в ладонную сторону (рис. 2.34).
У взрослых линия перелома проходит на 2—3 см выше суставной щели луче­
запястного сустава. У женщин этот вид травмы встречается в 2—3 раза
чаще, чем у мужчин.
При переломах Коллиса один из симптомов — симптом вилкообразной ки­
сти. При этом лежащая плашмя кисть напоминает в профиль лежащую
вилку с характерным изгибом.
Рис. 2.34. Перелом лучевой кости в типичном месте: А — направление действующей
силы при падении на разогнутую кисть (перелом Коллиса); Б — перелом дистального
конца лучевой кости со смещением периферического отломка в тыльную сторону (пе­
релом Коллиса); В — направление действующей силы при падении на согнутую кисть
(перелом Смита); Г — перелом дистального конца лучевой кости со смещ ением периф е­
рического отломка в ладонную сторону (перелом Смита)
70
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
ДИСТАЛЬНЫЙ ЛУЧЕЛОКТЕВОЙ СУСТАВ,
ARTICULATIO RADIOULNARIS DISTALIS
Дистальный лучелоктевой сустав
(рис. 2.35) проецируется тотчас над
проксимальной ладонной кожной
складкой запястья.
Высота сочленяющихся поверх­
ностей сустава (incisura ulnaris radii и
circumferentia articularis ulnae) состав­
ляет 1—1,2 см. Капсула прикрепляет­
ся по краям суставных поверхностей.
Внизу она связана с треугольным су­
ставным диском, discus articularis, а с
медиальной стороны — с lig. collaterale
carpi ulnare.
Полость этого сустава может быть
связана с полостью лучезапястного
сустава за счёт синовиального меш ­
кообразного
углубления
(recessus
Рис. 2.35. Дистальный лучелоктевой су­ sacciformis).
став: 1 — ulna; 2 — recessus sacciformis; 3 —
Спереди и кнутри от сумки дис­
discus articularis; 4 — articulatio mediocarpalis;
тального лучелоктевого сустава про­
5 — articulatio intermetacarpalis; 6 — arti­
culatio carpometacarpalis pollicis; 7 — arti­ ходит локтевой сосудисто-нервный
culatio carpometacarpalis; 8 — articulatio ra- пучок, а сзади — сухожилие разгиба­
diocarpalis; 9 — radius
теля мизинца.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, REGIO CAPRALIS ANTERIOR
Внешние ориентиры: ш иловидные отростки лучевой и локтевой костей (ш и­
ловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого).
У локтевого края пальпируется гороховидная кость, os pisiforme, на 1 см
латеральнее срединной борозды предплечья, продолжающейся в область за­
пястья, пальпируется крючок крючковидной кости. На передней поверхности
часто хорошо видны сухожилия т. palmaris longus (ориентир для п. medianus на
границе с предплечьем) и т. flexor carpi radialis. У лучевого края запястья при
отведении I пальца видна ямка, называемая «анатомической табакеркой». На
коже определяются три поперечные складки запястья.
Границы. П ередняя область запястья отграничена от предплечья попереч­
ной линией, проведённой на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости.
Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ла­
дони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного
отростка лучевой кости.
Проекции. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой
сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую ане­
Передняя область запястья, regio capralis anterior
71
стезию локтевого нерва. У латерального (лучевого) края запястья на 0,5—1 см
латеральнее сухожилия т. flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия.
Поскольку на этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь
пальпируется её пульсация.
Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией луче­
запястного сустава.
Слои
Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщён­
ным дистальным отделом фасции предплечья. Расщ епление собственной
фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, или
канал Гюйона (Guyon), в котором располагается локтевой сосудисто-нервный
пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее.
В остеофиброзном канале (туннеле) Гюйона локтевой нерв может быть
сдавлен, что проявляется гипестезией медиальных полутора пальцев, сла­
бостью мышц гипотенара, а также межкостных мышц и приводящей
мышцы большого пальца. Эти изменения называют туннельной невропати­
ей локтевого нерва, или синдромом канала Гюйона.
Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие т. flexor carpi ulnaris,
прикрепляю щ ееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка) и далее к
V пястной кости. С лучевой стороны к основанию II пястной кости прохо­
дит сухожилие т. flexor carpi radialis, окружённое синовиальным влагалищем.
Верхний конец влагалища находится на 1—2 см выше верхнего края retinaculum
musculorum flexorum. По средней линии области проходит сухожилие т. palmaris
longus, переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз.
Следующий слой — самая толстая и крепкая связка кисти — удерживатель
сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum (рис. 2.36).
Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, с лучевой стороны
прикрепляю щихся к ладьевидной кости, osscaphoideum, и к кости-трапеции, os
trapezium, а с локтевой — к гороховидной кости, ospisiforme, и к крючковидной
кости, os hamatum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.
Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образуют канал запя­
стья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей пальцев и п. medianus
переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передняя стенка запястного ка­
нала — поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculomm flexorum, а
задняя — глубокий листок и кости запястья. Медиальную часть пространства
канала занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V паль­
цев. Латерально от них располагается сухожилие т. flexor pollicis longus, а более
поверхностно и между ними в клетчатке находится п. medianus (рис. 2.37).
Синдром запястного канала (туннельная невропатия срединного нерва)
возникает либо при лигаментите (воспалении) удерживателя сгибателей,
либо при гнойном тендовагините. В обоих случаях из-за уменьшения объёма
запястного канала происходят сдавление срединного нерва и нарушение его
функции вплоть до полного исчезновения. Симптомы описаны ниже.
72
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.36. Канал запястья: 1 — radius; 2 — tendo т. palmaris longus; 3 — a. radialis; 4 —
ramus palmaris supeificialis a. radialis; 5 — tendo m. flexor carpi radialis; 6 — n. medianus; 7 —
tendo m. flexor pollicis longus; 8 — aponeurosis palmaris (отведён в латеральную сторону);
9 — tuberculum ossis scaphoidei; 10 — tuberculum ossis trapezii; 11 — retinaculum musculorum
flexorum; 12 — hamulus ossis hamati; 13 — ramus palmaris profundus a. ulnaris; 14 — ramus
profundus n. ulnaris; 15 — os pisiforme; 16 — tendines m. flexor digitorum supeificialis; 17 —
tendines m. flexor digitorum profundus; 18 — tendo m. flexor carpi ulnaris; 19 — n. ulnaris; 20 —
a. ulnaris; 21 — membrana interossea; 22 — ulna; I—V — пястные кости
14
13
12
Рис. 2.37. Канал запястья на поперечном срезе: 1 — п. medianus; 2 — tendo т. palmaris
longus; 3 — retinaculum musculorum flexorum; 4 — a. et n. ulnaris; 5 — m. flexor carpi ulnaris,
tendo; 6 — tendines m. flexor digitorum supeificialis; 1 — tendines m. flexor digitorum profundus;
8 — os hamatum; 9 — os capitatum; 10 — os trapezoideum; 11 — os trapezium; 12 — a. radialis;
13 — m. flexor pollicis longus, tendo; 14 — m. flexor carpi radialis, tendo
Задняя область запястья, regio carpalis posterior
73
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ,
REGIO CARPALIS POSTERIOR
Внешние ориентиры: шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, су­
хожилия длинных мышц I пальца.
Границы. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от круговой
линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости.
Проекции. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецирует­
ся г. dorsalis п. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соот­
ветствует положение г. superficialis п. radialis. П роекция лучезапястного сустава
идёт по дуге, вершина которой находится на 1 см выше поперечной линии,
соединяющей верхушки шиловидных отростков.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней легко скап­
ливается отёчная жидкость.
Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует
удерживатель разгибателей, retinaculum musculorum extensorum.
Под ним располагаются шесть костно-фиброзных каналов, образующихся
в результате отхождения от retinaculum тт. extensorum фасциальных перегоро­
док, прикрепляю щ ихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются
сухожилия мышц-разгибателей запястья и пальцев, окружённые синовиаль­
ными влагалищами (рис. 2.38).
5
4
Рис. 2.38. Каналы сухожилий и сухожильных влагалищ на тыле запястья: 1 — retinaculum
тт. extensorum; 2 — т. abductor digiti minimi', 3 — connexus intertendinei; 4 — mm. interossei
dorsalis', 5 — a. radialis на дне «анатомической табакерки»; 6 — т. extensor pollicis brevis; 7 —
m. abductor pollicis longus; 8 — m. extensor carpi radialis longus', 9 — m. extensores carpi radialis
brevis; 10 — m. extensor pollicis longus', 11 — m. extensor indicis; 12 — m. extensor digitorum', 13 —
m. extensor digiti minimi', 14 — m. extensor carpi ulnaris
74
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.
1. Канал локтевого разгибателя запястья, т. extensor carpi ulnaris. Его синови­
альное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепле­
ния сухожилия к основанию V пястной кости.
2. Канал разгибателя мизинца, т. extensor digiti minimi. Синовиальное влага­
лище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального
лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости.
3. Канал сухожилий т. extensor digitorum и т. extensor indicis, заключённых в
треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращ енным в сторо­
ну пальцев, vagina tendinum тт. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно
слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально прости­
рается на 10 мм выше retinaculum тт. extensorum.
4. Канал т. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, находящееся в соб­
ственном синовиальном влагалище, vagina tendinis т. extensoris pollicis longi,
поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает п о­
верхностно сухожилия лучевых разгибателей запястья, тт. extensores carpi
radiales longus et brevis.
5. К остно-фиброзны й канал лучевых разгибателей запястья, тт. extensores
carpi radiales longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего.
Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum тт. extensorum carpi
radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей их сухожилия располагаются в отдельных влагали­
щах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные
влагалища с у х о ж и л и й этих мышц м о г у т сообщаться с полостью лучезапяст­
ного сустава.
6. Канал т. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis находится на лате­
ральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее си­
новиальное влагалище, vagina tendinum тт. abductoris longi et extensoris pollicis
brevis, начинается на 20—30 мм выше retinaculum тт. extensorum и продолжа­
ется до ладьевидной кости.
При воспалении общего синовиального влагалища эти сухожилия могут
быть сдавлены, в результате при движении большого пальца возникает
сильная боль, иррадиирующая походу ветвей п. radialis в предплечье. По про­
екции канала пальпируется болезненное уплотнение. Такой стенозирующий
тендовагинит длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя боль­
шого пальца носит название «синдром де Кервёна» (Quervain^.
Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale dorsale. Она об­
разуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой ар­
терий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим
суставам, а также во второй, третий и четвёртый межкостные промежутки —
аа. metacarpales dorsales.
Суставы кисти, articulationes manus
75
ЛУЧЕВАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ЗАПЯСТЬЯ
П ри сильном отведении I пальца на лучевой стороне запястья между сухо­
жилиями тт. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis с лучевой стороны и
т. extensor pollicis longus с локтевой образуется треугольное углубление — «ана­
томическая табакерка» (рис. 2.39).
В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus superficialis
п. radialis. Под собственной фасцией лежит a. radialis, тесно примыкающ ая к
ладьевидной кости. Здесь можно пальпировать её пульсацию и прижать её при
кровотечении.
Рис. 2.39. Нервы, артерии и вены пра­
вой кисти (лучевая поверхность): 1 —
retinaculum тт. extensorum',2 — ramus carpalis
dorsalis a. radialis; 3 — tendo m. extensoris carpi
radialis brevis; 4 — tendo m. extensoris carpi
radialis longi; 5 — a. radialis; 6 — m. interosseus
dorsalis I; 7 —fascia dorsalis manus; 8 — при­
крепление m. extensoris pollicis longus; 9 —
прикрепление m. extensoris pollicis brevis;
10 — os metacarpale I; 11 — прикрепление
m. abductor pollicis longus; 12 — os trapezium;
13 — 0. radialis на дне «анатомической
табакерки»; 14 — os scaphoideum; 15 —
nn. digitales dorsalis; 16 — ramus lateralis;
17 — ramus medialis; 18 — ramus superficialis
n. radialis
СУСТАВЫ КИСТИ, ARTICULATIONES MANUS
Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpalis, со стороны предплечья обра­
зован лучевой костью и хрящевым суставным диском, discus articularis, а со сто­
роны запястья — тремя костями проксимального ряда запястья: ладьевидной,
полулунной и трёхгранной (рис. 2.40).
Суставной диск отделяет от лучезапястного сустава локтевую кость, кото­
рая принимает участие только в образовании дистального лучелоктевого су­
става. Однако почти в половине случаев полости обоих суставов соединяются
из-за наличия щели в хряще суставного диска.
Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей н а­
званных выше костей и укреплена спереди ладонной лучезапястной связ-
76
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.40. Правый лучезапястный сустав в состоянии лёгкой супинации: 1 — ulna;
2 — recessus sacciformis articulationis radioulnaris distalis; 3 — discus articularis; 4 — processus
styloideus ulnae', 5 — os triquetrum; 6 — articulatio ossispisiformis; 1 — ospisiforme', 8 —os capitatum;
9 — lig. intercarpale interosseum; 10 — os hamatum; 11 — articulatio intermetacarpalis', 12 — lig.
metacarpale interosseum; 13 — articulatio carpometacarpalis; 14 — articulatio carpometacarpalis
pollicis; 15 — os trapezium; 16 — os trapezoideum; 11 — articulatio mediocarpalis; 18 — os
naviculare; 19 — os lunatum; 20 — articulatio radiocarpalis; 21 — lig. intercarpale interosseum;
22 — radius
кой (lig. radiocarpale palmare), а сзади — тыльной лучезапястной связкой (lig.
radioearpale dorsale). Снаружи капсула сустава укреплена lig. collaterale carpi
radiale, а снутри — discus articularis.
С полостью сустава могут быть связаны синовиальные влагалища лучевых
разгибателей запястья.
Среднезапястный сустав (articulatio mediocarpalis) располагается между пер­
вым и вторым рядом костей запястья (кроме гороховидной кости) и имеет соб­
ственную суставную капсулу.
Запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpales) располагаются
между костями второго ряда запястья и основаниями пястных костей.
Ладонь, palma
77
Запястно-пястный сустав большого пальца кисти (articulatio carpometacarpalis
pollicis) соверш енно обособлен от остальных запястно-пястны х суставов. Это
типичное седловидное сочленение, обладающее большой подвижностью.
В нём возможны сгибание, разгибание, противопоставление, а также круговое
движение.
Сустав гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) образован суставными
поверхностями os pisiforme и os triquetrum и располагается над крючковидной
костью. Сумка сустава прикрепляется по краям сочленяющихся поверхностей,
между которыми определяется щелевидная полость. Верхняя поверхность
сумки сустава тесно связана с капсулой дистального лучелоктевого сустава. Их
полости могут сообщаться между собой, а также с полостью лучезапястного
сустава. Os pisiforme — сесамовидная косточка; она включена в сухожилие лок­
тевого сгибателя запястья.
К задней поверхности суставов кисти прилежат сухожилия разгибателей за­
пястья и пальцев.
Латеральная поверхность лучезапястного сустава укреплена сухожилиями
длинной отводящей большой палец мышцы и длинного разгибателя большого
пальца.
К передней поверхности капсулы лучезапястного сустава и суставов за­
пястья прилежат лучевая и локтевая синовиальные сумки сухожилий мышцсгибателей пальцев.
У латерального края передней поверхности и на латеральной поверхности
сумки лучезапястного сустава проходит лучевая артерия. По передненаружной
поверхности дистального конца локтевой кости и гороховидной косточки про­
ходит локтевой сосудисто-нервный пучок.
ЛАДОНЬ, РАШ А
Внешние ориентиры. На ладони имеются два возвыш ения — thenar с лучевой
стороны и hypothenar — с локтевой. Они образованы мыш цами I и V пальцев.
Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращ енная верш и­
ной проксимально. Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная
складка. Имеются также две поперечные кожные складки — проксимальная и
дистальная (рис. 2.41).
П римерно на 1 см проксимальнее пястно-фаланговых складок видны
3 межпальцевые подушечки.
Границы. П роксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки ш и­
ловидного отростка лучевой кости, дистальная — пястно-фаланговые складки.
Проекции. В проксимальной трети складки thenar проецируется двига­
тельная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца. Здесь
нельзя делать разрезы, поэтому эту зону называют запретной [запретная зона
Канавела (Kanavel)].
Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обра­
щённого к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам.
Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара.
78
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.41. Внешние ориентиры ладони (ла­
донные складки): 1 — проксимальная кож­
ная складка запястья; 2 — возвышение мышц
большого пальца — thenar; 3 — дистальная
поперечная складка; 4 — проксимальная по­
перечная складка; 5 — складка тенара; 6 —
осевая линия: 7 — дистальная кожная склад­
ка запястья
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на
проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же проецируется дисталь­
ный конец общего синовиального влагалища сухожилий мыши-сгибателей
II—V пальцев.
Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии, прокси­
мальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — ос­
нование I (основной) фаланги большого пальца.
На дистальную поперечную складку ладони проецируются проксимальные
концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II—IV пальцев и
пястно-фаланговые суставы.
М ежпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным отверстиям ла­
донного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются сухожилия
мышц-сгибателей II—IV пальцев.
Слои
Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в глубину до
ладонного апоневроза отходит множество соединительнотканных перемычек,
из-за чего кожа ладони малоподвижна.
Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек,
между которыми располагается жировая ткань.
Ладонь, palma
79
Ладонная поверхность кисти и пальцев — рабочая поверхность, поэтому
чаще других подвергается мелким повреждениям —мозолям, порезам, уко­
лам, ссадинам, ожогам и т.д. Сами по себе эти травмы чаще всего не очень
опасны, опасно проникновение инфекции через эти ранки. Ячеистое стро­
ение подкожной клетчатки ладони обусловливает быстрое проникновение
инфекции с поверхности в глубину. Особенно опасно это на участках ладон­
ных подушечек, поскольку из подкожной клетчатки инфекция проникает
через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза в глубокие клет­
чаточные пространства ладони и может стать причиной возникновения
флегмон кисти.
Поверхностной фасции на ладони нет (за её счёт образованы вертикальные
соединительнотканные перемычки). В подкожной клетчатке ладони распола­
гаются многочисленные венозные сосуды небольшого калибра и поверхност­
ные нервы.
Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом.
Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму. Он н а­
чинается от нижнего края retinaculum тт. flexorum. В него вплетаются сухо­
жильные пучки длинной ладонной мыш цы (рис. 2.42).
Рис. 2.42. Поверхностные слои ладони. Ладонный апоневроз: 1 — a. digitalis propria', 2 —
a. digitalis communis', 3 — п. digitalis palmarisproprius; 4 — aponeurosis palmaris', 5 — m. palmaris
brevis', 6 — ramus cutaneus palmaris n. ulnaris', 7 — a. ulnaris', 8 — ramus cutaneus palmaris
n. mediani; 9 — ramus n. cutanei antebrachii lateralis
80
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка,
направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дистальном отделе апонев­
роза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками,
fasciculi transversi, имеются три промежутка, которые называют комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, выбухающей на
коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клет­
чатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные
пальцевые артерии.
Контрактура ладонного апоневроза Дюпюитрена (Dupuytren) — прогресси­
рующее фиброзное уплотнение и укорочение ладонного апоневроза на меди­
альной стороне кисти. В результате V и ГУ пальцы частично сгибаются в
пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Контрак­
тура часто бывает двусторонней и обычно у людей старше 50 лет; счи­
тают, что она имеет наследственный характер. Лечение контрактуры
Дюпюитрена обычно предусматривает хирургическое удаление всех фиброзированных участков ладонного апоневроза, чтобы освободить пальцы.
От краёв ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная
перегородка сначала идёт вертикально вглубь, в направлении II пястной кости,
а затем изменяет свой ход на горизонтальное направление, так как попадает
на переднюю поверхность приводящей мышцы I пальца и вместе с ней при­
крепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикре­
пляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три
фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное (рис. 2.43).
Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки:
• передняя образована ладонным апоневрозом;
• латеральная — вертикальной частью латеральной межмышечной перего­
родки;
• медиальная — медиальной межмышечной перегородкой;
• задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы,
и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки.
П роксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным
каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей паль­
цев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого
пальца.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в среднем ложе рас­
полагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает лате­
ральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе. Сухожилие
заключено в лучевое синовиальное влагалище, vagina tendinis т. flexoris pollicis
longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве П аро­
ны —Пирогова на 2 см выше retinaculum тт. flexorum. Дистально оно продолжа­
ется до основания дистальной фаланги.
Сухожилия мышц-сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом)
синовиальном влагалище сгибателей (vagina communis tendinum musculorum
flexorum) (рис. 2.44).
Ладонь, palma
81
11
Рис. 2.43. П оперечный срез кисти (схема). Фасциальные ложа ладони: 1 — короткие
мышцы тенара; 2 — tendo т. flexor pollicis longus; 3 — вертикальная часть латеральной
межмышечной перегородки; 4 — fascia propria; 5 — подапоневротическое клетчаточное
пространство; 6 — aponeurosis palmaris; 7 — а. и п. digitalis palmaris communis', 8 — tendines
m. flexoris digitorum superficialis', 9 — медиальная межмышечная перегородка; 10 — корот­
кие мышцы гипотенара; 11 — общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев; 12 —
тыльная межкостная фасция; 13 — ладонная межкостная фасция; 14 — tendines т. flexoris
digitorum profundus', 15 — подсухожильное клетчаточное пространство; 16 — a. metacarpalis
palmaris', 17 — ладонная межкостная мышца; 18 — тыльная межкостная мышца; 19 —
т. lumbricalis', 20 — горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки; 21 —
клетчаточное пространство тенара; 22 — 1 тыльная межкостная мышца; 23 — т. adductor
pollicis. Римские цифры I—V — номера пястных костей
Его проксимальный конец располагается в пространстве Пароны—П иро­
гова, на 3—4 см выше retinaculum тт. flexorum, а дистальный по ходу сухожи­
лий II—IV пальцев достигает середины пястных костей. М едиальная сторона
общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и заканчивается у
основания его дистальной фаланги.
В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лучевого сино­
виальных влагалищ сообщаются между собой, что может быть причиной
развития так называемой перекрёстной, или U-образной, флегмоны.
Н а пальцах синовиальные влагалища сухожилий II—IV пальцев, vaginae
synoviales digitorum manus, проксимально начинаются на уровне головок пяст­
ных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках
между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований
дистальных фаланг.
Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих пальцев, распо­
ложенные в клетчатке среднего ложа, между общим влагалищем и пальцевыми
влагалищами, не покрыты синовиальной оболочкой.
Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два простран­
ства: подапоневротическое и подсухожильное.
82
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.44. Синовиальные влагалища сухожилий-сгибателей пальцев: 1 — т. pronator
quadratus; 2 — т. flexor carpi radialis, tendo; 3 — m. flexor pollicis longus, tendo et vagina
synovialis; 4 — retinaculum mm. flexorum; 5 — m. flexor digitorum profundus, tendines; 6 —
m. flexor pollicis longus, tendo et vagina synovialis; 7 — m. adductor pollicis; 8 — m. lumbricalis;
9 — vagina synovialis II; 10 — vagina fibrosa: pars anularis, pars cruciformis; 11 — m. flexor
digitorum superficialis, tendo; 12 — m. flexor digitorum profundus, tendo; 13 — mm. lumbricales;
14 — vagina communis musculorum flexorum; 15, 16 — m. flexor digitorum superficialis, tendines;
17 — vagina communis musculorum flexorum
Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апо­
неврозом, латерально — вертикальной частью латеральной межмышечной
перегородки, медиально — медиальной межмыш ечной перегородкой, а сза­
ди — сухожилиями сгибателей пальцев.
В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхност­
но располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, об­
разованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis (рис. 2.45).
От неё начинаются обшие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales
palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые ар­
терии, аа. digitales palmares propriae. На уровне комиссуральных отверстий они
выходят через них в подкожный слой на пальцы.
Под поверхностной артериальной дугой находятся 4 обших пальцевых нер­
ва (пп. digitales palmares communes). Три из них отделяются от п. medianus сразу
по выходе его из запястного канала. Первый нерв почти сразу прободает ла­
теральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу
I пальца. Уровень его отхождения соответствует границе верхней и средней
Ладонь, palma
83
Рис. 2.45. П одапоневротическое пространство среднего ложа ладони: 1 — retinaculum
flexorum', 2 — мышцы thenar, 3 — пп. digitalespalmaresproprii', 4 — vagina synovialis m. flexor
pollicis longus; 5 — зонд в фасциальном влагалище первой червеобразной мышцы; 6 —
a. digitalis palmaris communis; 7 — аа. digitales palmares proprii; 8 — перегородки от ла­
донного апоневроза, формирующие каналы; 9 — aponeurosis palmaris; 10 — vaginae
tendinum digitorum manus; 11 — mm. lumbricales I, I I , I I I ; 12 — arcus palmaris superficialis
(a. ulnaris); 13 — vagina communis musculorum flexorum; 14 — n. medianus; 15 — nn.
digitales palmares communis (n. ulnaris); 16 — ramus superficialis n. ulnaris; 17 — ramus palmaris
profundus a. ulnaris et ramus profundus n. ulnaris; 18 — os pisiforme
трети plica thenaris (запретная зона). Второй и третий нервы идут вдоль второ­
го и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные
пальцевые нервы, пп. digitales palmares proprii, которые выходят через ком ис­
суральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой
поверхности IV пальцев. IV общий пальцевой нерв отходит от ramus superficialis
п. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, раз­
деливш ись на три пп. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локте­
вой поверхности IV пальцев (рис. 2.46). Если читать первые буквы названий
нервов, начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить
(UM RU).
Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограничено сухожи­
лиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — латеральной и медиальной
межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной
межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.
Сразу ниже дистального конца общего (локтевого) синовиального влага­
лищ а (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий
84
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
глубокого сгибателя пальцев начи­
наются 4 червеобразные мыппты.
тт. lumbricales. Направляясь к паль­
цам, червеобразные мышцы огибают
головки пястных костей с лучевой
стороны и прикрепляются на тыле
проксимальной фаланги к сухожиль­
ному растяжению общего разгибате­
ля пальцев. Червеобразные мышцы
сгибают проксимальную и выпрям­
ляю т среднюю и дистальную фаланги
II—V пальцев. Две мышцы с лучевой
Рис. 2.46. Иннервация кожи кисти (схе­
ма): красный цвет — п. radialis', зелёный — стороны иннервируются срединным
п. medianus', голубой — п. ulnaris', жёлтый — нервом, а с локтевой — локтевым н е­
п. cutaneus antebrachii medialis', розовый — рвом.
п. cutaneus antebrachii lateralis
И менно из-за прикрепления чер­
веобразных мышц участки сухожилий
мышц-сгибателей II—IV пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа,
не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном
влагалище и расположенные между ними червеобразные мышцы хорошо изо­
лируют подсухожильное пространство от подапоневротического.
В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая ладонная
артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходя­
щей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакер­
ки», и г. palmaris profundus a. ulnaris (рис. 2.47).
От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales
palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями
в комиссуральных отверстиях.
Глубокая ветвь п. ulnaris, приходящ ая в подсухожильное пространство сред­
него ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные.
и тыльные^, тт. interossei palmares et dorsales. третью и четвёртую червеобраз­
ные мышцы, т. adductor pollicis и глубокую головку т. flexor pollicis brevis.
Следующий слой — глубокая фасция, покрывающ ая три ладонные межкост­
ные мышцы второго, третьего и четвёртого межпястных промежутков. Ладон­
ные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят V, IV и
II пальцы к III пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к
тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев на II, TV и V паль­
цах, поэтому они также сгибают проксимальную фалангу и разгибают сред­
нюю и дистальную.
Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, огра­
ничено спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией на первой
тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально — латеральной
межмышечной перегородкой и латерально замыкается в результате прикре­
пления собственной фасции к I пястной кости (см. рис. 2.43).
В нём располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно и латерально —
короткая мышца, отводящая I палец кисти, т. abductor pollicis brevis, глубже —
Ладонь, palma
85
Рис. 2.47. Подсухожильное пространство. Глубокие артерии и нервы правой кисти (сухо­
жилия сгибателей пальцев удалены): 1 — а. radialis et ramus carpalis palmaris; 2 — radius; 3 —
a. radialis et ramus palmaris superficialis; 4 — retinaculum mm. flexorum; 5 — m. opponens pollicis',
6 - rami musculares (и. medianus) для мыш ц thenar и mm. lumbricales I, II; 7 — от. abductor
pollicis brevis; 8 — m. flexor pollicis brevis; 9 — от. adductor pollicis', 10 — m. interosseus dorsalis
I; 11 — ветви от ramus profundus n. ulnaris для mm. lumbricales 111 и IV и всех mm. interossei;
12 — тот. lumbricales (отведены книзу); 13 — lig. metacarpeum transversum profundum; 14 —
aa. digitales palmares communes', 15 — aa. metacarpales palmares; 16 — arcus palmaris profundus;
17 — m. opponens digiti minimi; 18 — m. flexor digiti minimi; 19 — ramus palmaris profundus
a. ulnaris et ramus profundus n. ulnaris; 20 — от. abductor digiti minimi; 21 — n. medianus; 22 — os
pisiforme; 23 — rete carpale palmare; 24 — от. flexor carpi ulnaris, tendo; 25 — a. ulnaris et ramus
carpalis palmaris; 26 — n. ulnaris; 27 — от. pronator quadratus
мышца, противопоставляющ ая I палец кисти, m. opponens pollicis, медиально
от них — короткий сгибатель I пальца кисти, т. flexor pollicis brevis, между п о­
верхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного
сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью
п. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную
перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной
межмышечной перегородки, расположена мышца, приводящ ая I палец кисти,
т. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. К ак уже было от­
мечено выше, она начинается от III пястной кости и иннервируется глубокой
ветвью локтевого нерва.
86
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Сухожилие, т. flexor pollicis longus, заключено в синовиальное влагалище,
проксимальный слепой конец которого находится в пространстве П ароны —
Пирогова на 2 см выше retinaculum тт. flexorum. Пройдя в запястном канале,
дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем
прободает латеральную межмышечнуто перегородку, проходит в области пясти
в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее про­
должается до основания дистальной фаланги.
A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом межпястном про­
межутке. Она направляется вниз и кнаружи между т. adductor pollicis и т. flexor
pollicis brevis вдоль сухожилия т. flexor pollicis longus. Н а уровне пястно-ф алан­
гового сустава I пальца кисти она делится на три ветви, идущие по обеим сто­
ронам I пальца и по лучевой стороне II пальца.
М едиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной перегород­
ке) занимает щелевидное клетчаточное пространство, ограниченное спереди
горизонтальной частью латеральной межмьттттечной перегородки, а сзади —
т. adductor pollicis. В латеральном направлении оно продолжается до сино­
виального влагалища сухожилия т. flexor pollicis longus, а в дистальном — до
первой межпальцевой складки, где сообщается с глубоким клетчаточным про­
странством. расположенным между задней поверхностью приводящей мы ш ­
цы I пальца и передней поверхностью первой тыльной межкостной мышцы.
Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypothenar,
ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляю щ ей­
ся к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальной
межмышечной перегородкой (см. рис. 2.43). В нём располагаются мышцы
V пальца: мышца, отводящая мизинец, т. abductor digiti minimi, мышца, проти­
вопоставляющая мизинец, т. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель м и ­
зинца, т. flexor digiti minimi brevis.
М едиальное ложе довольно изолированно, так как сухожилия, сгибающие
мизинец (от поверхностного и глубокого сгибателей пальцев), вместе с сино­
виальным влагалищем располагаются в среднем ложе ладони.
Связи клетчаточных пространств ладонной поверхности кисти
• Подапоневротическое пространство связано с подкожной жировой клет­
чаткой через комиссуральные отверстия.
• По ходу ладонных пястных артерий подапоневротическое пространство
связано с клетчаткой подсухожильного пространства.
• Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается проксимально с
запястным каналом и далее с пространством П ароны —Пирогова (у подапоневротического пространства прямой связи с пространством П ароны —П и ­
рогова, как правило, нет, так как в проксимальном отделе среднего ложа
и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно
прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum тт. flexorum).
• По ходу червеобразных мышц (каналам червеобразных мышц) клетчатка
среднего ложа кисти связана с подкожной клетчаткой тыла пальцев.
• Поверхностная и глубокая клетчатка ложа тенара связаны между собой, а
по ходу сухожилия длинного сгибателя I пальца, прободающего латераль­
ную перегородку, — с проксимальным отделом среднего ложа ладони.
Тыл кисти, regio dorsalis manus
87
Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных про­
цессов.
ТЫЛ КИСТИ, REGIO DORSALIS MANUS
Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо пальпируются
все пястные кости. При максимальном разгибании пальцев под кожей видны
напряжённые сухожилия разгибателей пальцев.
I пястная кость расположена под углом к остальным пястным костям, в
результате чего образуются наиболее ш ирокий межпястный промежуток и
межпальцевая складка. В первом межпястном промежутке хорошо видна вы ­
пуклость первой тыльной межкостной мышцы.
Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует
линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей.
Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы,
которые могут быть местом развития фурункулов.
Подкожная клетчатка рыхлая, в ней может скапливаться отёчная жидкость,
в том числе и при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое
располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов.
С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica.
На границе с тыльной областью запястья v. cephalica сопровождает г. superficialis
п. radialis, v. basilica — г. dorsalis п. ulnaris (рис. 2.48).
У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от г. dorsalis п. ulnaris
отходят 5 тыльных пальцевых нервов, пп. digitales dorsales, направляющихся
для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки ш ило­
видного отростка лучевой кости от г. superficialis п. radialis отходят 5 тыльных
пальцевых нервов, иннервирующих кожные покровы I, II пальцев и лучевой
стороны III пальца.
Рис. 2.48. Поверхностные вены и н е­
рвы тыльной поверхности правой к и ­
сти: 1 — v. basilica; 2 — ramus dorsalis
п. ulnaris; 3 — rete venosum dorsale
manus; 4 — vv. metacarpales dorsales; 5 —
vv. intercapitulares; 6 — пп., vv. digitales
dorsales; 7 — зонд введён в простран­
ство между глубокой фасцией и
тыльными межкостными мышцами;
8 — ramus communicans ulnaris; 9 —
retinaculum mm. extensorum; 10 — ramus
superficialis n. radialis; 11 — v. cephalica;
12 — 7/. cutaneus antebrachii posterior
88
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Собственная фасция, fascia dorsalis manus, хорошо выражена. С локтевой
стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II. Глубокая ф ас­
ция покрывает вторую, третью и четвертую тыльные межкостные мышцы. Все
межкостные м ы ш ц ы , к а к т ы льны е, так и л а д о н н ы е , и н н е р в и р у ю т с я г л у б о к о м
ветвью локтевого нерва.
Между собственной и глубокой фасциями располагается подапоневротиче­
ское пространство тыла кисти, ограниченное по бокам местом прикрепления
собственной фасции к II и V пястным костям.
В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия разгибателей
пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух
средних пальцев (III и IV) возможно только совместно. Указательный палец и
отчасти мизинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их
собственных разгибателей (рис. 2.49).
Рис. 2.49. Сосуды и нервы тыла правой кисти: 1 — п. cutaneus antebrachii posterior; 2 —
retinaculum mm. extensorum; 3 — ramus dorsalis n. ulnaris; 4 — ramus carpalis dorsalis a. ulnaris; 5 —
m. extensor carpi ulnaris, tendo; 6 — тыльная артериальная запястная дуга; 7 — aa. metacarpales
dorsales; 8 — nn. digitales dorsales; 9 — ветви n. ulnaris и aa. digitales palmares propriae, пере­
ходящие с ладонной поверхности; 10 — ветви п. medianus и aa. digitales palmares propriae,
переходящие с ладонной поверхности; 11 — rami п. radialis; 12 — aa. digitales dorsales;
13 — tendo m. extensoris carpi radialis brevis; 14 — tendo m. extensoris carpi radialis longi; 15 —
tendo m. extensoris pollicis longi; 16 — tendo m. extensoris pollicis brevis; 17 — tendo m. abductoris
pollicis longi; 18 — a. radialis на дне «анатомической табакерки»; 19 — tendines mm. extensoris
digitorum, extensoris indicis et digiti minimi; 20 — ramus superficialis n. radialis
Ладонная поверхность пальцев, facies palmares digitorum
89
Подфасциальные сосудисто-нервные образования представлены ветвями
а. radialis, которая по выходе из анатомической табакерки находится в первом
межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого
участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая даёт 3 ветви к I и
II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца, не получа­
ющего ветвей от поверхностной артериальной дуги. A. radialis после этого ухо­
дит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной
артериальной дуги.
От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвёртый межпястные про­
межутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делит­
ся на аа. digitales dorsales.
Первый межпястный промежуток занимает хорошо выраженная первая
тыльная межкостная мышца. Её передняя (ладонная) поверхность прилежит
к приводящей мышце I пальца кисти, расположенной в ложе thenar. Их раз­
деляет фасциальная пластинка.
Клетчатка тыльного подапоневротического пространства проксимально
сообщается с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья.
ЛАДОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,
FACIES PALMARES DIGITORUM
Внешние ориентиры. На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны
пястно-фаланговые и межфаланговые складки. О ни находятся ниже соответ­
ствующих суставов.
Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует
линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей. Проекция
щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания
пальцев на 2—3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.
Слои
Кожа плотная, малоподвижная.
Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества соединительнотканных
перегородок, идущих от кожи в глубину (рис. 2.50).
Н а концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость
(надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий
мышц-сгибателей.
В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя
пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На
ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению кост­
ного панариция.
В подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже сере­
дины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собствен­
ных пальцевых сосудов и нервов. Кожу I, II, III и лучевой стороны IV пальца
90
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 2.50. Продольный срез пальца: 1 — тело ногтя; 2 — ногтевое ложе; 3 — eponychiurrr,
4 — корень ногтя; 5 — ногтевой матрикс; 6 — membrana synovialis', 7 — phalanx media', 8 —
tendo m. extensor digitorum', 9 — tendo m. flexor digitorum superficialis', 10 — vagina fibrosa tendinis
flexoris', 11 — vagina synovialis tendinis flexoris', 12 — tendo m. flexor digitorum profundus', 13 —
lig. palmare', 14 — cartilage articularis', 15 — retinacula cutis', 16 — phalanx distalis
иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и
обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.
Следующим слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах паль­
цев являются костно-фиброзные каналы , которые образованы фалангами
пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг
и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых
связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены.
Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, че­
рез которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка
находится на уровне пястно-фалангового сочленения (рис. 2.51).
На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя
расходится на две ножки, прикрепляю щ иеся к боковым поверхностям сред­
ней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя,
прикрепляю щ ееся к основанию концевой (дистальной) фаланги.
Рис. 2.51. Круговые (А 1—5) и крестообразные (С 1—4) связки пальца: 1 — tendo т. flexoris
digitorum superficialis', 2 — tendo m. flexoris digitorum profundus; 3 - vagina synovialis', 4 — ligg.
palmaria
Симптомы повреждения крупны х нервов верхних конечностей
Синовиальные влагалища сухожи­
лий II, III и IV пальцев изолирован­
ные.
Синовиальное влагалище состо­
ит из париетального листка, приле­
жащего к внутренней поверхности
фиброзного влагалища, и внутрен­
него, покрывающего само сухожилие
(рис. 2.52).
В месте перехода одного листка в
другой образуется сухожильная бры­
жейка, mesotendineum. В её толще рас­
полагаются сосуды и нервы, идущие
от надкостницы фаланги к сухожи­
лию. В области межфаланговых суста­
вов её нет. Повреждение брыжейки, в
том числе во время операции, может
привести к некрозу соответствующей
части сухожилия.
91
Рис. 2.52. П оперечный срез пальца на
уровне II фаланги: 1 — tendo т. extensoris
digitorum', 2 — mesotendineum', 3 — tendo
m. flexoris digitorum profundi', 4 — epitenon;
5 — vagina synovialis tendinum digitorum', 6 —
vagina fibrosa digiti manus', 7 —peritendineum;
8 — a. digitalis palmaris propria; 9 — a. digitalis
dorsalis
ТЫЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,
FACIES DORSALES DIGITORUM
Слои
Кожа тоньше, чем на ладонной поверхности. На проксимальных фалангах
имеется волосяной покров, выраженный в различной степени.
Подкожная клетчатка выражена слабо, она рыхлая. В подкожной клетчатке
на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудисто-нерв­
ные пучки: a., v. et п. digitales dorsales proprii, являю щ иеся ветвями тыльных
пястных.
Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью прикрепляется к
основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной
фаланги. К апоневротическому растяжению над проксимальной фалангой
прикрепляю тся сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Эти мышцы
сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.
СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
КРУПНЫХ НЕРВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Как уже отмечалось выше, повреждение или сдавление локтевого нерва
наиболее часто происходит в четырёх местах: 1) в задней области лок­
тя при переломе медиального надмыщелка плечевой кости или локтевого
отростка (olecranon); 2) в мышечном туннеле, сформированном в месте
соединения плечевой и локтевой головок т. flexor carpi ulnaris в передней
92
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
локтевой области; 3) в канале Гюйона в передней области запястья;
4) в области гипотенара, где нерв
лежит относительно поверхностно
и может быть подвержен травме.
Полное поражение локтевого не­
рва вызывает ослабление ладонного
сгибания кисти из-за потери функ­
ции т. flexor carpi ulnaris (сгиба­
ние сохраняется частично за счёт
т. flexor carpi radialis и т. palmaris
longus, иннервируемых п. medianus),
отсутствие сгибания основных
фаланг IV и V, отчасти и II I пальп
-т
Г
1
цев
из-за паралича
червеобразных
Рис. 2.53. «Птичья, или когтистая лапа» ^
'
'
при поражении локтевого нерва
и межкостных мышц, невозмож­
ность сведения и разведения паль­
цев, особенно V и IV (паралич межкостных мышц), невозможность приве­
дения большого пальца (паралич т. adductor pollicis).
В результате атрофии тт. interossei и lumbricales, а также мышц
hypothenar и при гиперэкстензии основных фаланг происходит сгибание
средних и концевых, в результате чего кисть принимает вид «когтистой,
птичьей лапы». Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отве­
дены IV и главным образом Vпальцы (рис. 2.53).
Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже Vи медиальной
половине IVпальца и соответствующей им медиальной части кисти.
Повреждения лучевого нерва чаще происходят при переломе плечевой кости
в средней трети (здесь нерв непосредственно прилежит к кости) и при пе­
реломе шейки лучевой кости. В этом случае может быть повреждена глу­
бокая ветвь лучевого нерва. Однако ведущие симптомы будут одинаковы:
из-за нарушения иннервации мышц-разгибателей запястья и пальцев кисть
приобретает типичную свисающую форму — «тюленья лапа» (рис. 2.54),
невозможно также отведение боль­
шого пальца (паралич т. abductor
pollicis longus). Чувствительность
кожи кисти нарушается только
при повреждении лучевого нерва
проксимальнее локтевого сустава,
так как при этом выпадает функ­
ция чувствительной поверхностной
ветви лучевого нерва.
При поражении срединного нерва
в локтевой области и передней об­
ласти предплечья страдают проРис. 2.54. «Свисающая кисть» при пораже- нация и ладонное сгибание кисти,
нии лучевого нерва
Операции на верхних конечностях
93
теряется сгибание в дистальных
межфаланговых суставах I I и
II I пальцев из-за нарушения иннер­
вации т. flexor digitorum superficialis
и т. flexor digitorum profundus с луче­
вой стороны. Невозможно противо­
поставление I пальца и сгибание
концевой фаланги I пальца (паралич
т. flexor pollicis longus et brevis). По­
теряно также сгибание пальцев
в проксимальных межфаланговых
суставах I I и I I I пальцев из-за па­
ралича первой и второй червеобраз­
ных мышц. Таким образом, при по­
пытке сжать пальцы в кулак I I и
I I I пальцы остаются выпрямленны­
ми: симптом «рука проповедника»
Рис. 2.55. «Рука проповедника» при пора­
(рис. 2.55).
Атрофия мышц thenar, потеря функ­ жении срединного нерва
ции противопоставления I пальца,
нарушения сгибания пальцев, при­
ведение большого пальца вплотную
и в одну плоскость к указательному
придают кисти плоский вид, ко­
торый обозначается как симптом
«обезьяньей кисти» (рис. 2.56).
Рис. 2.56. «Обезьянья кисть» при пораже­
Чувствительность выпадает н а л а ­
нии срединного нерва
донной поверхности I, I I и I I I паль­
цев и прилегающей половине IV пальца. На тыльной поверхности пальцев
выпадает кожная чувствительность концевых фаланг II, I I I и IVпальцев.
Появляются трофические расстройства — сухость и похолодание кожи,
шелушение, синюшность.
При ещё более низких поражениях нерва (синдром запястного канала) мо­
жет сохраниться функция сгибания концевых фаланг I, I I и I I I пальцев
(т. flexor pollicis longus и т. flexor digitorum profundus), и тогда все симпто­
мы поражения ограничиваются поражением мышц thenar, тт. lumbricales и
нарушениями чувствительности в типичной зоне.
ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
Субпекторальная флегмона
Чаще всего субпекторальная флегмона возникает вследствие распростра­
нения воспалительного процесса из клетчатки подмыш ечной ямки. У женщ ин
она может быть осложнением ретромаммарной флегмоны после гнойного ма­
стита.
94
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
При вскрытии субпекторальной
флегмоны апертуру (разрез) длиной
около 5 см выполняют параллельно
ключице, на 2—3 см ниже неё. Рас­
секают кожу, подкожную клетчатку,
наружный листок фасции большой
грудной мышцы, ключичную часть
мышцы расслаивают по ходу волокон
и после рассечения глубокого листка
f. pectoralis проникают в субпекторальное пространство. Контрапертуру де­
лают по нижнему внутреннему краю
большой грудной мышцы. Для точ­
ного определения нижнего края
пространства пользуются приёмом
с проведением корнцанга из верхне­
го разреза позади большой грудной
мышцы до её нижнего края, выпячи­
вая в этой точке мягкие ткани. П о­
сле этого делают ш ирокий разрез (до
10 см). После промывания полости в
Рис. 2.57. Дренирование субпекторальной неё вводят дренажные трубки. Если
флегмоны
первоисточник гнойного процес­
са находится в подмыш ечной ямке, разрез смещают кнаружи, что позволяет
одновременно обследовать и дренировать и клетчатку подмышечной ямки
(рис. 2.57).
Пункции суставов
П ункции суставов применяю т с целью выяснения характера содержимого
полости сустава, для эвакуации патологической жидкости, введения лекар­
ственных веществ, а также для введения инструментов при артроскопии. К ак
и при всех других пункциях, иглу вводят через смещённую пальцем кожу над
местом пункции, чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось п ря­
мого раневого канала, через который инф екция могла бы попасть в полость
сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно ане­
стезированный участок кожи на разгибательной поверхности сустава, где нет
крупных сосудов и нервов.
Пункция плечевого сустава
Пункцию производят в положении больного лёжа на здоровом боку или
сидя, её можно выполнить спереди, снаружи и сзади.
Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный от­
росток лопатки, который пальпируется в подклю чичной ямке на 3 см книзу
от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и
продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3—4 см.
Операции при гнойны х заболеваниях кисти и пальцев
95
При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой
части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.
При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в
углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпен­
дикулярно на глубину 4—5 см (рис. 2.58).
Пункция локтевого сустава
Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию п ро­
изводят над верхушкой локтевого отростка и направляю т иглу вперёд. Сзади
снаружи иглу вкалывают между латеральным надмыщелком плечевой кости и
локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой луче­
вой кости (рис. 2.59).
Рис. 2.58. Пункция плечевого сустава
(объяснение в тексте)
Рис. 2.59. П ункция локтевого сустава
(объяснение в тексте)
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Панариции
П анариций — острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев
называют по тому слою пальца, в котором развилось воспаление. По В.К. Гостишеву, выделяется 12 видов панарициев (рис. 2.60).
Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хирургическое.
Задача хирурга — создание оттока гнойного отделяемого, в результате чего
снимаются напряжение, боль и отёчность воспалённых тканей, улучшается
поступление антибактериальных препаратов к гнойному очагу.
К ак правило, большинство таких операций выполняют под общей анесте­
зией. Иногда, особенно при лечении гнойных процессов на ногтевой фаланге,
используют проводниковую анестезию по Лукашевичу—Оберсту. После нало­
ж ения на основание пальца резинового жгутика дистальнее него на тыльной
поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и
далее продвигают иглу до кости. Затем направляют иглу к боковой поверхно­
сти пальца и вводят 2—3 мл раствора анестетика в непосредственной близости
от собственных пальцевых нервов. После этого анестезируют другую поверх­
ность пальца (рис. 2.61).
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
96
1
2
3
4
5
6
Рис. 2.60. Виды панарициев по В.К. Гостищеву: 1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3 ,4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — под­
кожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный
панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза
средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит
Рис. 2.61. Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу—Оберсту
Подкожный панариций ногтевой фаланги
П ри подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного
экссудата достигают с помощью клю шкообразного разреза (рис. 2.62).
Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крю чок клюш ки) и ве­
дут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости,
рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к ко­
сти. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются, и гной легко
оттекает. Для предотвращения преждевременного склеивания краёв раны и
улучшения дренажа в неё вводят дренажную трубку или резиновую полоску.
Операции на тыльной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги
Рис. 2.62. Вскрытие подкожного панариция концевой фаланги клюш кообразным
разрезом: 1 — «крючок клюшки»; 2 —
«ручка клюшки»
97
Рис. 2.63. Разрезы при подкожном панари­
ции средней и основной фаланг по Клаппу
На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), кото­
рый после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого
эластичного рубца. Из рис. 2.61 понятно, что проведение срединного разреза
не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число
гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает
функцию пальца.
Подкожные панариции II и III ф аланг
Подкожные панариции II и III фаланг вскрывают по Клаппу (Klapp) пе­
реднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку
(рис. 2.63).
ОПЕРАЦИИ НА ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ
ДИСТАЛЬНОЙ (НОГТЕВОЙ) ФАЛАНГИ
П ри паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую склад­
ку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут
два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развивш его­
ся у околоногтевого ложа. Образовавшийся П -образны й лоскут отворачивают
проксимально и резецируют отслоенный гноем край ногтя (рис. 2.64).
Рис. 2.64. Операция Канавела (Kanavel) при тотальном поражении ногтевого валика:
1 — разрезы кожи; 2, 3 — иссечение ногтевого ложа и валика; 4 — вид после операции
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
98
Подногтевой панариций, развивш ийся в результате нагноения подногтевой
гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластин­
ке, либо скальпелем, удаляя слои ногтя до гнойного очага, либо стоматологи­
ческой трепанационной фрезой.
При подногтевом панариции, развивш емся вокруг занозы, проникш ей под
свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой
пластинки, прикрывающ ей занозу и окружающий её гнойник (рис. 2.65).
2
3
4
Рис. 2.65. Операции при подногтевом панариции: 1 ,2 — трепанация ногтевой пластин­
ки: 3 ,4 — клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномомент­
ным удалением инородного тела
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ТЕНДОВАГИНИТАХ
Тендовагинит — острое гнойное воспаление синовиального влагалища су­
хожилия. Это заболевание опасно тем, что и з-за сдавления питающих сосудов
в mesotendineum может произойти некроз сухожилия. Оперативное лечение за­
ключается во вскрытии синовиального влагалища и эвакуации гнойного со­
держимого. П ри тендовагинитах II, III и IV пальцев небольшие разрезы кожи,
подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основ­
ной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг (рис. 2.66).
Рис. 2.66. Разрезы при тендовагинитах: 1 — на II пальце кисти по Клаппу; на III пальце
по Рыжих—Фишману; на IV пальце по Канавелу; на V пальце по Гартлю; 2 — вскрытие
синовиального влагалища; 3 — дренирование синовиального влагалища
Операции при ф легм онах кисти
99
Затем вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища,
ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы не должны заходить на
кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые
связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вы ­
вихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и
утратой функции. Дополнительно к этим разрезам выполняют разрезы в месте
проекции слепых проксимальных концов синовиальных влагалищ на ладони.
Через боковые разрезы на фалангах пальцев проводят дренажи кпереди от су­
хожилия. П опы тка провести дренаж позади сухожилия приведёт к поврежде­
нию брыжейки сухожилия и его некрозу.
Тендовагиниты I и У пальцев называют также тендобурситами, лучевым и
локтевым. Их лечение отличается от предыдущих проведением дополнитель­
ных разрезов на ладони по проекции соответствующих сухожилий. Почти
всегда дополнительно проводятся разрезы по соответствующей стороне ниж ­
ней трети предплечья для вскрытия пространства П ароны —Пирогова, где н а­
ходятся проксимальные слепые мешки лучевой и локтевой синовиальных су­
мок.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНАХ КИСТИ
Н а кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные заболевания:
кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс); подкожная (надапоневротическая) флегмона ладони; подапоневротическая флегмона ладони; флегмона
тенара; флегмона гипотенара; подкожная флегмона тыла кисти; подапоневро­
тическая флегмона тыла кисти.
Вскрытие подапоневротинеской флегмоны среднего фасциального ложа
Вскрытие
подапоневротическои
флегмоны среднего фасциального
ложа ладони по Войно-Ясенецкому—
Пику осуществляют продольными
разрезами по возвышению I пальца
кнутри от проекции сухожилия длин­
ного сгибателя этого пальца и над воз­
вышением мышц V пальца (рис. 2.67).
В среднее ложе проникаю т через
наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым
путём.
Дренажные трубки, в зависимости
от расположения флегмоны, вводят в
подапоневротическую или подсухожильную щель среднего ложа через оба Рис. 2.67. Разрезы для вскрытия подапоразреза. Кисть и пальцы фиксируют на невротической флегмоны: 1 — проекция
среднего фасциального ложа ладони; 2 —
шине в полусогнутом положении.
разрезы по Войно-Ясенецкому—Пику
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
100
Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара
Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от
проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой
клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой
тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по пер­
вой межпальцевой складке.
Вскрытие флегмон тыла кисти
Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флю к­
туации.
Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти
Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляет­
ся собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
Выберите один правильный ответ.
1. Верхняя сторона подгрудного треугольника передней стенки подмыш еч­
ной ямки:
а) ниж ний край ключицы;
б) верхний край большой грудной мышцы;
в) ниж ний край большой грудной мышцы;
г) верхний край малой грудной мышцы;
д) ниж ний край малой грудной мышцы.
2. Н иж няя сторона подгрудного треугольника передней стенки подмыш еч­
ной ямки:
а) ниж ний край ключицы;
б) верхний край большой грудной мышцы;
в) ниж ний край большой грудной мышцы;
г) верхний край малой грудной мышцы;
д) ниж ний край малой грудной мышцы.
Выберите все правильные ответы.
3. Верхняя и ниж няя стороны грудного треугольника передней стенки под­
мышечной ямки:
а) ниж ний край ключицы;
б) верхний край малой грудной мышцы;
в) ниж ний край малой грудной мышцы;
г) верхний край большой грудной мышцы;
д) ниж ний край большой грудной мышцы.
4. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходят ветви:
а) a. thoracodorsalis;
б) a. thoracica superior,
в) a. subscapularis;
Тестовые задания для самопроверки
101
г) a. circumflexa scapulae;
д) a. thoracoacromialis.
Выберите один правильный ответ.
5. Задняя стенка субпекторального пространства:
а) fascia pectoralis',
б) fascia thoracica',
в) fascia supeificialis',
г) fascia clavipectoralis.
6. Верхний край трёхстороннего отверстия со стороны лопатки составляет:
а) т. infraspinatus',
б) т. teres major,
в) т. teres minor,
г) т. deltoideus',
д) т. latissimus dorsi.
7. П ередняя стенка подмыш ечной ямки:
а) фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей плеча;
б) fascia clavipectoralis и малая грудная мышца;
в) грудная фасция и передняя зубчатая мышца;
г) подлопаточная, большая круглая мыш цы и ш ирочайш ая мыш ца спины;
д) надостная и подостная мышцы.
8. Задняя стенка подмыш ечной ямки:
а) fascia clavipectoralis и малая грудная мышца;
б) грудная фасция и передняя зубчатая мышца;
в) надостная и подостная мышцы;
г) фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей плеча;
д) подлопаточная и ш ирочайш ая мыш цы спины.
9. М едиальная стенка подмыш ечной ямки:
а) грудная фасция и передняя зубчатая мышца;
б) fascia clavipectoralis и малая грудная мышца;
в) надостная и подостная мышцы;
г) подлопаточная и ш ирочайш ая мыш цы спины;
д) фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей плеча.
10. Латеральная стенка подмыш ечной ямки:
а) fascia clavipectoralis и малая грудная мышца;
б) грудная фасция и передняя зубчатая мышца;
в) надостная и подостная мышцы;
г) фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей плеча;
д) подлопаточная и ш ирочайш ая мыш цы спины.
11. Главный отличительный признак срединного нерва в подмыш ечной ямке:
а) расположение латеральнее локтевого нерва;
б) расположение на передней поверхности подмыш ечной артерии;
в) формирование путём слияния двух корешков.
12. В подмыш ечной ямке на уровне грудного треугольника пучки плечевого
сплетения по отношению к подмыш ечной артерии располагаются:
а) медиально, латерально и спереди;
102
13.
14.
15.
16.
17.
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
б)сверху и спереди;
в) медиально, латерально и сзади;
г) сверху и сзади;
д) со всех сторон.
В подгрудном треугольнике подмыш ечной области латерально от подмы­
ш ечной артерии располагается нерв:
а) п. cutaneus brachii medialis',
б) п. cutaneus antebrachii medialis',
в) n. ulnaris',
г) п. medianus;
д) п. radialis',
е) п. musculocutaneus.
В подмыш ечной ямке на уровне подгрудного треугольника нервы плечево­
го сплетения по отношению к подмыш ечной артерии располагаются:
а) сверху и спереди;
б) медиально, латерально и сзади;
в) медиально, латерально и спереди;
г) со всех сторон;
д)сверху и сзади.
A. suprascapularis — одна из основных артерий, участвующих в образовании
коллатерального круга кровообращ ения надплечья, является ветвью:
а) a. transversa colli',
б) truncus costocervicalis',
в) a. thoracodorsalis\
г) a. cervicalis ascendens',
д) truncus thyrocervicalis.
Подмыш ечная вена располагается по отношению к артерии на протяже­
нии подмыш ечной области:
а) сзади;
б) спереди и медиально;
в) спереди и латерально;
г) спереди;
д) сзади и медиально.
К омпенсация нарушенного кровотока по подмыш ечной артерии лучше
при её окклюзии:
а) на уровне нижнего края большой грудной мышцы;
б) на уровне нижнего края малой грудной мышцы;
в) ниже уровня отхождения a. subscapularis',
г) несколько выше уровня отхождения a. subscapularis-,
д) на любом уровне.
Выберите все правильные ответы.
18. В подгрудном треугольнике подмыш ечной области сзади от подмышечной
артерии располагаются:
а) п. axillaris',
б) п. cutaneus antebrachii medialis',
:~ :вы е задания для самопроверки
103
в) п. ulnaris',
г) п. medianus;
л) п. radialis;
е) п. musculocutaneus.
- В подгрудном треугольнике подмыш ечной области медиально от подмы­
шечной артерии располагаются:
а) п. cutaneus brachii medialis',
б) п. cutaneus antebrachii medialis',
в) n. ulnaris',
г) п. medianus;
л) п. radialis',
е) п. musculocutaneus.
Выоерите один правильный ответ.
Я Подмышечная клетчатка сообщается с клетчаткой поддельтовидного про­
странства по ходу:
а) срединного нерва;
б) лучевого нерва;
в) подмышечного нерва;
г) подлопаточной артерии;
л) подмыш ечной артерии.
1' Через четырёхстороннее отверстие подмыш ечной ям ки проходят анатоми­
ческие образования:
а) п. axillaris et a. circumflexa scapulae;
б) a. circumflexa scapulae;
в) a. circumflexa humeri anterior,
г) n. musculocutaneus et a. circumflexa humeri posterior,
л) n. axillaris et a. circum flexa humeri posterior.
-- Через трёхстороннее отверстие на задней стенке подмышечной ямки п ро­
ходит:
а) a. circum flexa scapulae',
б) a. circumflexa humeri anterior,
в) a. circumflexa humeri posterior,
r) a. subscapularis.
1: Клетчатка подмышечной ямки сообщается с клетчаткой заднего фасци­
ального ложа плеча по ходу:
а) лучевого нерва;
б) длинной головки трёхглавой мышцы плеча;
в) клювовидно-плечевой мышцы.
I ыберите все правильные ответы.
1- И з медиального пучка плечевого сплетения происходят:
а) локтевой нерв;
б) лучевой нерв;
в) мыш ечно-кож ный нерв;
г) подмыш ечный нерв;
л I медиальный кож ны й нерв плеча;
104
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
е) медиальный кожный нерв предплечья;
ж) латеральный кореш ок срединного нерва;
з) медиальный кореш ок срединного нерва.
25. И з латерального пучка плечевого сплетения происходят;
а) локтевой нерв;
б) лучевой нерв;
в) мы ш ечно-кож ны й нерв;
г) подмыш ечный нерв;
д) медиальный кожный нерв плеча;
е) медиальный кожный нерв предплечья;
ж) латеральный кореш ок срединного нерва;
з) медиальный кореш ок срединного нерва.
26. И з заднего пучка плечевого сплетения происходят:
а) локтевой нерв;
б) лучевой нерв;
в) мы ш ечно-кож ны й нерв;
г) подмыш ечный нерв;
д) медиальный кож ны й нерв плеча;
е) медиальный кож ны й нерв предплечья;
ж) латеральный кореш ок срединного нерва;
з) медиальный кореш ок срединного нерва.
27. П ри окклюзии подмыш ечной артерии на участке между отхождением гру­
доакромиальной и подлопаточной артерий восстановление кровотока в
верхней конечности:
а) не происходит;
б) происходит с помощью лопаточной коллатеральной сети;
в) происходит с помощью дельтовидно-акромиальной коллатеральной сети.
28. В средней трети заднего фасциального ложа плеча располагаются:
а) глубокая артерия плеча;
б) трёхглавая мышца плеча;
в) срединный нерв;
г) плечевая артерия;
д) лучевой нерв;
е) двуглавая мышца плеча
29. Через расщепление собственной фасции плеча (канал Пирогова) проходят:
а) п. medianus;
б) п. ulnaris;
в) п. cutaneus antebrachii medialis',
г) a. brachialis',
д) v. brachialis',
е) v. basilica;
ж ) V. cephalica.
30. В плечемышечном канале проходят:
а) локтевой нерв;
б) плечевая артерия;
в) глубокая артерия плеча;
Тестовые задания для самопроверки
105
г) срединный нерв;
д) лучевой нерв.
Выберите один правильный ответ.
31. Пульсацию плечевой артерии в передней области плеча можно определить:
а) в этой области пульсацию артерии нельзя пальпировать;
б) по латеральной борозде плеча;
в) у наружного края двуглавой мыш цы плеча;
г) у внутреннего края дельтовидной мышцы;
д) на середине медиальной борозды плеча.
32. Лучшие возможности для компенсации кровотока за счёт коллатералей су­
ществуют при окклю зии плечевой артерии:
а) выше отхождения глубокой артерии плеча;
б) ниже отхождения глубокой артерии плеча;
в) возможности от уровня не зависят.
33. П ри переломе плечевой кости на уровне хирургической ш ейки гематома
формируется в результате повреждения:
а) плечевой артерии;
б) глубокой артерии плеча;
в) задней артерии, огибающей плечевую кость;
г) артерии, питающей плечевую кость.
34. При переломе хирургической ш ейки плеча может быть повреждён:
а) п. axillaris',
б) п. medianus',
в) п. musculocutaneus',
г) п. radialis',
д) п. ulnaris.
35. П ри переломе плечевой кости в средней трети может быть повреждён:
а) п. musculocutaneus',
б) п. medianus',
в) п. ulnaris',
г) п. axillaris',
д) п. radialis.
36. П роекционная линия плечевой артерии соответствует:
а) sulcus bicipitalis medialis;
б) sulcus bicipitalis lateralis;
в) vena basilica;
r) vena cephalica',
д) n. musculocutaneus.
37. Срединный нерв по отношению к плечевой артерии в верхней трети плеча
располагается:
а) спереди;
б) сзади;
в) латерально;
г) медиально;
д) сзади и латерально.
106
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
38. Срединный нерв в локтевой области проецируется:
а) у медиального края сухожилия двуглавой мышцы;
б) у латерального края сухожилия двуглавой мышцы;
в) на 1,5 см кнаружи от медиального надмыщелка плеча;
г) на середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой ко­
сти и медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы;
д) на 0,5 см кнутри от латерального надмыщелка плеча.
39. При измерении артериального давления учитывают проекционное распо­
ложение плечевой артерии. При этом капсулу фонендоскопа в локтевой
ямке следует располагать:
а) на сухожилии двуглавой мышцы плеча;
б) у латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча;
в) у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча;
г) у медиального надмыщелка плечевой кости.
40. В локтевой ямке срединный нерв располагается по отношению к плечевой
артерии:
а) медиально;
б) латерально;
в)спереди;
г) сзади.
41. В образовании коллатеральной сети области локтевого сустава участвуют
несколько артерий. Из них с передней ветвью локтевой возвратной арте­
рии анастомозирует:
а) задняя ветвь локтевой возвратной артерии;
б) лучевая коллатеральная артерия;
в) верхняя локтевая коллатеральная артерия;
г) ниж няя локтевая коллатеральная артерия;
д) лучевая возвратная артерия.
42. Локтевой нерв на уровне щели локтевого сустава располагается:
а) сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком;
б) сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком;
в) спереди в латеральной локтевой борозде;
г) спереди в медиальной локтевой борозде.
43. Лучевой нерв на уровне щели локтевого сустава располагается:
а) спереди в медиальной локтевой борозде;
б) сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком;
в) сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком;
г) спереди в латеральной локтевой борозде.
44. Лучевой нерв в передней латеральной борозде локтевой ямки делится на
ветви:
а) переднюю и латеральную;
б) переднюю и медиальную;
в) поверхностную и глубокую;
г) переднюю и заднюю;
д) заднюю и латеральную.
Тестовые задания для самопроверки
107
45. Срединный нерв в верхней трети предплечья располагается:
а) между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев;
б) между головками круглого пронатора;
в) между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем паль­
цев;
г) между плечелучевой мышцей и поверхностным сгибателем пальцев;
д) между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья.
46. N. cutaneus antebrachii lateralis, иннервирующ ий кожу латеральной поверх­
ности предплечья,отходит:
а) от заднего пучка плечевого сплетения;
б) локтевого нерва;
в) лучевого нерва;
г) мыш ечно-кожного нерва;
д) срединного нерва.
47. N. cutaneus antebrachii medialis, иннервирую щ ий кожу переднемедиальной
поверхности предплечья, отходит:
а) от заднего пучка плечевого сплетения;
б) локтевого нерва;
в) медиального пучка плечевого сплетения;
г) мыш ечно-кожного нерва;
д) срединного нерва.
48. Собственная фасция на предплечье формирует три фасциальных ложа:
а) заднее, латеральное, медиальное;
б) переднее, заднее, медиальное;
в) переднее, латеральное, медиальное;
г) переднее, заднее, латеральное.
Выберите все правильные ответы.
49. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство П ароны —
Пирогова) ограничено спереди:
а) квадратным пронатором;
б) глубоким сгибателем пальцев;
в) межкостной перепонкой;
г) длинным сгибателем большого пальца.
50. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство П ароны —
Пирогова) ограничено сзади:
а) глубоким сгибателем пальцев;
б) длинным сгибателем большого пальца;
в) квадратным пронатором;
г) межкостной перепонкой.
51. Для топографии локтевой артерии истинны два утверждения. Выберите их:
а) проекционная линия артерии — между серединой локтевой ям ки и лате­
ральным краем гороховидной кости;
б) проекционная линия артерии — между медиальным надмыщелком пле­
чевой кости и гороховидной костью;
в) локтевая артерия располагается латеральнее локтевого нерва;
г) локтевая артерия располагается медиальнее локтевого нерва.
108
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Выберите один правильный ответ.
52. В передней области предплечья локтевой нерв не сопровождает локтевую
артерию:
а) в верхней трети;
б) средней трети;
в) нижней трети.
53. В передней области предплечья поверхностная ветвь лучевого нерва не со­
провождает лучевую артерию:
а) в верхней трети;
б) средней трети;
в) нижней трети.
54. П роекционная линия лучевой артерии проходит:
а) от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной
кости;
б) середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка
лучевой кости;
в) латерального надмыщелка плеча к шиловидному отростку лучевой ко ­
сти;
г) середины локтевого сгиба к медиальному краю гороховидной кости;
д) латерального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной ко ­
сти.
55. Нарушение функции мышц, разгибающих пальцы и запястье, — результат
повреждения:
а) поверхностной ветви лучевого нерва;
б) срединного нерва;
в) переднего межкостного нерва;
г) глубокой ветви лучевого нерва;
д) локтевого нерва.
56. При повреждении ramus superficialis п. radialis будет нарушена двигательная
функция:
а) I пальца;
б) I и II пальцев;
в) I—III пальцев;
г) всех пальцев;
д) не будет нарушена.
57. Поверхностная ладонная дуга расположена:
а) между кожей и ладонным апоневрозом;
б) между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибате­
ля пальцев;
в) между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев;
г) между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и ладонными меж­
костными мышцами.
58. Глубокая ладонная дуга расположена:
а) между кожей и ладонным апоневрозом;
б) между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибате­
ля пальцев;
Тестовые задания для самопроверки
109
в) между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев;
г) между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и ладонными меж­
костными мышцами.
59. Дистальная граница влагалищ сухожилий сгибателей II—IV пальцев рас­
положена:
а) на уровне основания дистальной фаланги пальцев;
б) на уровне середины средних фаланг пальцев;
в) у дистального конца ногтевых фаланг пальцев;
г) на уровне головок пястных костей;
д) на середине проксимальной фаланги.
60. П роксимальная граница влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II—
IV пальцев определяется на уровне:
а) основания проксимальных фаланг;
б) головок пястных костей;
в) середины пястных костей;
г) основания пястных костей.
Ответы к тестовым заданиям
Номер
задания
Правильные
ответы
Номер
задания
Правильные
ответы
Номер
задания
Правильные
ответы
1
д
21
д
41
г
2
в
22
а
42
б
3
б, в
23
а
43
г
4
б, д
24
а, д, е, з
44
в
5
г
25
в, ж
45
б
6
в
26
б, г
46
г
7
б
27
б, в
47
в
8
д
28
а, б, д
48
г
9
а
29
в, е
49
б, г
10
г
30
в, д
50
в, г
11
в
31
д
51
а, в
12
в
32
б
52
а
13
е
33
в
53
в
14
б
г
34
а
54
15
д
35
д
55
г
16
б
36
а
56
д
17
г
37
в
57
б
18
а, д
38
г
58
г
19
а, б, в
39
в
59
а
20
в
40
а
60
б
110
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
1.
При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно
произвести транспортную иммобилизацию — связать локти больного сзади.
Обоснуйте приём топографо-анатомически. Чем может осложниться
перелом ключицы в средней трети?
2. Д ля катетеризации подключичной вены производят её пункцию в точке
Вильсона — на 1 см ниже середины ключицы.
Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие
слои пройдёт игла при пункции?
3.
При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмо­
торакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.
Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.
4. Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования
субпекторальной флегмоны.
Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру
и контрапертуру? Куда может распространиться затёк гноя при несвое­
временном вскрытии флегмоны?
5.
В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самосто­
ятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе — пере­
лом плечевой кости 3 мес назад.
Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери
ф ункции верхней конечности.
6.
Во время оперативного сопоставления отломков ключицы была ранена
подмыш ечная вена, что привело к возникновению воздуш ной эмболии.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникш ему осложне­
нию.
7.
У больной, 36 лет, с ревматическим митральным пороком и внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке, ощу­
щение онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 ч симптомы
исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно — пульса­
ция плечевой артерии определяется до средней трети плеча.
Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они
исчезли?
8.
В травматологическое отделение доставлен больной с переломом плечевой
кости на уровне хирургической ш ейки и обш ирной гематомой в дельто­
видной области.
Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте то­
пографо-анатомическое обоснование.
9.
В хирургическое отделение поступил больной с гнойным воспалением
плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были обнару­
Ситуационные задачи для самопроверки
111
жены затёки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные щели передней области плеча.
Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гной­
ных затёков.
10. У больного произош ла окклю зия подмыш ечной артерии на участке между
местами отхождения от неё латеральной грудной и подлопаточной арте­
рий.
Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за
счёт коллатералей? Если «да», то за счет каких коллатеральных сетей?
11. В гнойное отделение хирургической клиники поступил пациент с флегмо­
ной подмыш ечной ям ки (осложнение гидраденита).
Укажите возможные пути распространения гнойных затёков.
12. Хирург осуществляет доступ к подмыш ечному нерву для проведения н е­
вролиза.
К акими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске
подмышечного нерва в месте его выхода из подмыш ечной области?
13. У больного произош ёл тромбоз плечевой артерии на границе между верх­
ней и средней третью плеча.
Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По ка­
ким коллатералям будет осуществляться приток крови?
14. Во время операции плечо больного длительное время было прижато к краю
операционного стола. В послеоперационном периоде появились симпто­
мы наруш ения функции разгибателей пальцев.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симпто­
мов.
15. После перелома плечевой кости в средней трети у больного появились н а­
рушения функции разгибателей запястья и пальцев.
Дайте топографо-анатомическое обоснование клинической картине.
16. К невропатологу обратилась больная с жалобами на нарушение функции
сгибания концевых фаланг IV и V пальцев руки, отведения и приведения
пальцев. И з анамнеза установлено, что у больной была травма локтя.
Укажите на возможную причину наруш ения функции мышц верхней
конечности.
17. У пациента с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа
локтевой ям ки образовался затёк гноя в заднюю область плеча.
Укажите анатомические пути распространения затёка.
18. В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной
локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от
сухожилия двуглавой мыш цы плеча.
Какие мыш цы могут быть повреждены, функцию каких нервов необхо­
димо проверить?
112
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
19. После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образо­
валась ш аровидная «опухоль» с чёткими границами, подвижная.
Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли».
Имеет ли она связь с локтевым суставом?
20. У пострадавшего в автомобильной катастрофе произош ел перелом шейки
лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через
3 нед после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение
функции разгибателей запястья и пальцев (пальцы согнуты на уровне ос­
новных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предпле­
чья сохранена.
Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему
сохранилась чувствительность?
21. У больного тромбоз плечевой артерии на уровне верхнего края передней
локтевой области.
Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дис­
тальных отделов конечности?
22. У больного после заживления резаной раны, располагавш ейся на наруж­
ной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой
кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в об­
ласти наружной части поверхности тыла кисти.
Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику?
23. В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной
(стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном н а­
правлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно крово­
точит.
Перечислите ткани, которые могут быть повреждены, укажите возмож­
ный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обосно­
вание возможности остановки кровотечения.
24. У пациента с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предпле­
чья (П ароны —Пирогова) произошёл затёк гноя в заднюю область предпле­
чья.
Укажите анатомические пути распространения затёка. Какую клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для обеспе­
чения оттока гноя?
25. В результате мозольного абсцесса второго межпальцевого промежутка
гной распространился в комиссуральное отверстие ладони.
В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего
распространения гнойных затёков.
26. У больного тендовагинит I пальца кисти. Произведено вскрытие синови­
ального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено от­
сутствие функции противопоставления большого пальца.
Укажите, какая ош ибка, допущ енная во время операции, привела к дан­
ному осложнению.
Ситуационные задачи для самопроверки
113
27. В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной,
располож енной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотече­
нием.
Какой сосуд повреждён? Функцию какого нерва надо проверить?
28. Во время операции по поводу тендовагинита III пальца при вскрытии и
ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий сги­
бателей пальца.
Укажите возможную причину некроза.
29. Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой фаланги
II пальца. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены
соединительнотканные тяж и между кожей и надкостницей.
Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном
периоде.
30. У больного подсухожильная флегмона среднего ложа ладони. П роизве­
дено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно-Ясенецкого.
В послеоперационном периоде обнаружен затёк гноя в область возвыш е­
ния мышц большого пальца.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению ослож­
нения. К ак дренировать затёк?
31. В травматологический пункт поступил пострадавший с резаной раной в
области «анатомической табакерки». Ранение сопровождается сильным
кровотечением.
К акой сосуд был поврежден? Функцию какого нерва необходимо про­
верить?
32. Во время операции по поводу внутрикожного панариция ногтевой ф алан­
ги I пальца после удаления некротических тканей обнаружен свищ в под­
кожную жировую клетчатку, из которого выделяется гной.
Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гной­
ного процесса. К акой вид панариция возник? Какое оперативное вме­
шательство необходимо выполнить дополнительно?
33. В гнойное отделение поступил пациент с флегмоной тыла кисти.
Дайте топографо-анатомические варианты расположения гнойного
процесса. Обоснуйте разрезы, необходимые для дренирования различ­
ных видов флегмон тыла кисти.
34. Во время операции по поводу подапоневротической флегмоны среднего
фасциального ложа ладони возникло артериальное кровотечение.
Какой сосуд был повреждён? Что необходимо учесть при проведении
остановки кровотечения в ране?
35. У пострадавшего при падении на ладонь правой кисти возникла сильная
боль в области гороховидной кости с иррадиацией на ладонную поверх­
ность кисти.
114
Глава 2. Верхняя конечность, membrum superius
Какое образование было травмировано? Функцию каких мышц надо
проверить для подтверждения диагноза?
36. Для вскрытия небольших панарициев в области кисти применяют местную
анестезию по Лукашевичу—Оберсту.
К какому виду местной анестезии относится этот способ? Дайте топо­
графо-анатомическое обоснование его выбору и производству.
37. После дренирования среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому у боль­
ного нарушилась функция приведения большого пальца.
К акой нерв был повреждён при проведении разреза для дренирования?
38. У больного тендовагинит V пальца и локтевой тендобурсит.
Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезам, которые необ­
ходимо произвести для дренирования гнойного очага.
39. У больного тендовагинит IV пальца, осложнивш ийся прорывом прокси­
мального конца синовиального влагалища.
К акими путями будет распространяться гнойно-воспалительный про­
цесс? Что необходимо сделать для его купирования?
40. Тендовагинит I пальца осложнился выходом гноя в ложе thenar.
Какие клетчаточные пространства могут быть поражены гнойно-воспа­
лительным процессом? К ак их дренировать?
ГЛАВА 3
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM INFERIUS
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА,
REGIO FEMORIS ANTERIOR
Внешние ориентиры: симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя под­
вздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедренной ко ­
сти, надколенник, портняжная мышца.
Границы. Верхняя — линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и
tuberculum pubicum (проекция паховой связки); латеральная — линия, прове­
дённая от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная — линия,
идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя —
поперечная линия, проведенная на о см выше надколенника.
Проекции. П аховая, или пупартова.
связка, lig. inguinale (Poupart), прое­
цируется по линии, соединяющей
spina iliaca anterior superior и tuberculum
pubicum. Бедренная артерия, a. fem o­
ralis, проецируется по линии, прове­
дённой от середины паховой связки к
медиальному надмыщелку бедра при
слегка согнутой в коленном суставе и
отведённой кнаружи конечности (ли­
ния Кена) (рис. 3.1).
Бедренная вена проецируется кнут­
ри от артерии, а бедренный нерв — кн а­
ружи от неё. Выход передних кожных
нервов бедра — по линии, соответству­
ющей направлению портняжной мы ш ­
цы.
В передней области бедра выделя­
ют важные в практическом отношении
образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал,
:с. 3.1. П роекционная линия бедрензапирательный и приводящ ий каналы.
й артерии по Кену
116
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Бедренный треугольник, trigonum femorale
Бедренный треугольник, скарповский, или правильнее: треугольник
Скарпы (Scarpa), ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей,
т. sartorius, с медиальной — длинной приводящ ей мышцей, т. adductor longus',
его верттшна образована пересечением этих мышц, а основание — паховой
связкой. Высота бедренного треугольника — 15—20 см.
Слои
Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические со­
суды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из прави­
ла: большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной
ф асцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области
подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 3.2).
Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идёт в подкож­
ной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в подкож­
ной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку.
Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium
superficialis, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздош­
ной ости параллельно паховой связке.
Рис. 3.2. Поверхностные сосуды, нервы и лимфатические узлы бедренного треугольни­
ка: 1 — vasa circumflexa ilium superficialia; 2 — ramus femoralis n. genitofemoralis; 3 — m. tensor
fasciae latae; 4 — n. cutaneus femoris lateralis', 5 — m. sartorius; 6 — r. cutaneus n. obturatorii;
7 — rami cutanei anteriores n. femoralis; 8 — m. gracilis; 9 — m. adductor magnus; 10 — v. saphena
magna; 11 — m. adductor longus; 12 — r. genitalis n. genitofemoralis; 13 — lamina cribrosa fasciae
latae; 14 — m. pectineus; 15 — vasa pudenda externa; 16 — vasa epigastrica superficialia
Передняя область бедра, regio femoris anterior
117
Поверхностная наружная половая артерия, а. pudenda externa supeificialis,
идёт кнутри, в область промежности.
Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноимённых вен (эти вены
участвуют в образовании портокавальных и каво-кавальных анастомозов).
Больш ая подкожная вена ноги, v. saphena magna, поднимается от вершины
бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога,
cornu inferius, уходит в подфасциальную клетчатку и впадает в бедренную вену.
В большую подкожную вену ноги впадает множество ветвей, преимуществен­
но около подкожной щели. Подкожная вена служит хорошим ориентиром для
отыскания hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедрен­
ного канала и через которую выходят поверхностные артерии.
Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая
кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, г. femoralis п. genitofemoralis.
Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке прохо­
дит латеральный кож ны й нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis.
Кожная ветвь запирательного нерва, г. cutaneus п. obturatorii, доходит по вну­
тренней поверхности бедра до уровня надколенника.
В подкожной клетчатке бедренного треугольника располагаются три груп­
пы поверхностных паховых лимфатических узлов (рис. 3.3).
По проекции бедренной артерии расположены нижние поверхностные
паховые лимфатические узлы, nodi lymphoidei inguinales supeificiales inferiores, в
которые оттекает лимфа от кожи нижней конечности. По проекционной л и ­
нии паховой связки расположены поверхностные паховые верхнемедиальные
и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphoidei inguinales supeificiales
superomediales et superolaterales.
6
5
1
Рис. 3.3. Лимфатические узлы в об­
ласти
бедренного
треугольника:
1 — hiatus saphenus, закрытая fascia
cribrosa; 2 — fascia lata; 3 — v. saphena
magna; 4 — nodi lymphoidei supeificiales
inferiores; 5 — nodi lymphoidei inguinales
supeificiales superomediales; 6 — nodi
lymphoidei
inguinales
supeificiales
superolaterales
4
118
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупка, от наруж­
ных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от
дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной
и ягодичной областей.
Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного тре­
угольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии
под собственной фасцией. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi,
расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза.
Ш ирокая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой, сзади про­
должается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она окружает все мышцы
бедра. Н а наружной поверхности бедра она особенно плотная; здесь образует­
ся подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis.
Fascia lata образует изолированные футляры для мышц поверхностного
слоя: т. tensorfasciae latae, кнутри от неё — для тт. sartorius et adductor longus, a
ещё медиальнее — для т. gracilis. Она отдаёт три межмышечные перегородки:
наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale
et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии,
linea aspera, и разделяют всё подфасциальное пространство бедра на три ф ас­
циальных ложа: переднее, compartimentum femoris anterius, содержащее м ы ш ­
цы-разгибатели голени, заднее, compartimentum femoris posterius, содержащее
мышцы-сгибатели, и медиальное ложе, compartimentum femoris mediale, в кото­
ром находятся приводящие мышцы бедра (рис. 3.4).
Бедренный треугольник и его содержимое располагаются в переднем ф ас­
циальном ложе.
В подфасциальном слое под паховой связкой находятся мышечная и сосуди­
стая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum (рис. 3.5).
М ышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделе­
на от сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребенчатой дугой, arcus
iliopectineus, идущей от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению,
eminentia iliopubica.
Стенки мышечной лакуны: спереди — паховая связка, сзади — гребень под­
вздош ной кости, медиально — arcus iliopectineus. Через мышечную лакуну на
переднюю поверхность бедра выходят т. iliopsoas и бедренный нерв, п. femoralis
(ветвь поясничного сплетения).
Стенки сосудистой лакуны: спереди — паховая связка, сзади — гребень лоб­
ковой кости, латерально — сухожильная дуга, медиально — лакунарная, или
джимбернатова, связка, lig. lacunare (Gim bernat). Через lacuna vasorum проходят
бедренные артерия и вена (вена располагается медиально, а артерия — лате­
рально), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва.
Бедренная артерия может быть прижата здесь к лобковой кости для вре­
менной остановки кровотечения при её повреждении.
Кнутри от сосудов (v. femoralis) располагается бедренное кольцо, anulus
femoralis, является глубоким отверстием бедренного канала.
В области бедренного треугольника ш ирокая фасция у внутреннего края
портняжной мышцы разделяется на две пластинки.
Передняя область бедра, regio femoris anterior
119
13 14
4
3 2 1
Рис. 3.4. Фасциальные ложа бедра на поперечном срезе в верхней трети: 1 — п. cutaneus
femoris posterior, 2 — т. gluteus maximus; 3 — n. ischiadicus; 4 — septum intermusculare posterius;
5 — septum intermusculare laterale; 6 — m. vastus lateralis; 7 — m. vastus intermedius; 8 — m. vastus
medialis', 9 — m. tensor fasciae latae; 10 — n. cutaneus femoris lateralis; 11 — m. rectus femoris;
12 — septum intermusculare mediale; 13 — a. et v. femoralis, n. saphenus; 14 — m. sartorius; 15 —
v. saphena magna; 16 — m. adductor longus; 17 — a. et v. profunda femoris; 18 — m. gracilis;
19 — m. adductor brevis; 20 — m. adductor magnus; 21 — tendo m. semimembranosi; 22 —
m. semitendinosus; 23 — caput longum m. bicipitis femoris
Поверхностная пластинка неоднородна по строению: плотная в наружной
части, у т. sartorius, она разрыхлена в медиальной части и имеет здесь назва­
ние «решётчатая фасция», fascia cribrosa (Hesselbach). Здесь, на расстоянии
1—2 см книзу от внутренней трети паховой связки, имеется отверстие: подкож­
ная щель, hiatus saphenus, через которую из подкожной клетчатки в подфасциальное пространство проходит v. saphena magna (см. рис. 3.2). В hiatus saphenus
выделяют наружный серповидный край margo falciformis (Burn) и его верхний
и ниж ний рога, cornua superius et inferius. Н иж ний рог легко определяется по
перегибающейся через него v. saphena magna.
Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным) отверстием бе­
дренного канала.
Глубокая пластинка ш ирокой фасции идёт кнутри от т. sartorius позади бе­
дренных сосудов и соединяется с ф асциями подвздош но-поясничной и гре­
бенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит
до длинной приводящ ей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным
листком ш ирокой фасции.
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
120
Рис. 3.5. Мышечная и сосудистая лакуны бедра. Чёрным пунктиром обозначено по­
верхностное кольцо пахового канала, белым — бедренное кольцо: 1 — п. cutaneus femoris
lateralis', 2 — spina iliaca anterior superior, 3 — aponeurosis m. obliquus externus abdominis', 4 —
m. iliopsoas', 5 — n. femoralis', 6 —arcus iliopectineus', 7 —a. femoralis', 8 —v. femoralis', 9 —nodus
lymphoideus Pirogowi—Rosenmiilleri; 10 — vasa et n. obturatorius', 11 — membrana obturatoria',
12 —m. pectineus et lig. pectineale; 13 —tuberculumpubicum; 14 —funiculus spermaticus', 15 — lig.
lacunare; 16 — поверхностное кольцо пахового канала; 17 — lig. inguinale', 18 — r. femoralis
n. genitofemoralis
Егцё глубже, под глубоким листком фасции, располагается дно бедрен­
ного треугольника, которое называют подвздошно-гребенчатой ям кой, fossa
iliopectinea. Здесь снаружи лежит т. iliopsoas, прикрепляю щ аяся к малому
вертелу, изнутри — т. pectineus, начинаю щ аяся от pecten ossis pubis и прикреп­
ляю щ аяся также к малому вертелу. Ещё глубже располагаются короткая при­
водящая мыш ца бедра и наружная запирательная мышца.
Сосудисто-нервные образования бедренного треугольника
Бедренные сосуды, a. et v. femoralis (рис. 3.6), входят в бедренный треуголь­
н ик из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они рас­
полагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины.
Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, перехо­
дящ им на их ветви.
Некоторые сосудистые хирурги называют проксимальную часть бедренной
артерии (от уровня паховой связки до места отхождения глубокой арте­
рии бедра) «общая бедренная артерия», а её участок дисталънее глубокой
артерии бедра — «поверхностная бедренная артерия». Это принципиально
неправильно, так как никакая часть бедренной артерии, располагающей-
Передняя область бедра, regio femoris anterior
ся под собственной (Ьасиией. не мо­
жет быть названа поверхностной.
То же относится к подобному на­
званию «поверхностная бедренная
вена». Чаще всего у грамотного вра­
ча такое название ассоциируется
с большой подкожной веной ноги, и
состояние поступившего больного
с диагнозом «тромбоз поверхност­
ной бедренной вены» не вызывает
опасений. В то же время тромбоз
истинной бедренной вены — потен­
циальная угроза жизни больного,
так как именно отсюда тромбо­
тический эмбол может достигнуть
системы лёгочных артерий и вы­
звать их смертельную тромбоэм­
болию (ТЭЛА). Предотвратить
смерть может своевременно назна­
ченная тромболитическая терапия,
если первоначальный диагноз сфор­
мулирован правильно.
121
1
2
3 4
5 6 7
A. femoralis — непосредственное
продолжение наружной подвздош­
ной артерии. Её диаметр составляет
8—12 мм. На уровне hiatus saphenus
артерия прикрыта спереди серповид­
ным краем подкожной щели и лежит
кнаружи от одноимённой вены. Здесь
от артерии отходят три поверхност­ Рис. 3.6. Сосуды и нервы бедренного тре­
угольника: 1 — spina iliaca anterior supe­
ные ветви: a. epigastrica superficialis,
rior, 2 — lig. inguinale; 3 — m. iliopsoas', 4 —
a. circumflexa ilium superficialis и aa. pu- a., v. circumflexae iliacae supeificiales; 5 —
dendae externae superficialis et profundus. a., v. epigastricae supeificiales; 6 — a., v. puV. femoralis лежит медиально от dendae externae supeificiales; 7 — a., v. puартерии, под реш ётчатой фасцией, dendae externae profundae; 8 — fascia lata;
9 — a., v., n. femorales; 10 — m. pectineus;
где в неё впадают v. saphena magna 11 — a. profunda femoris; 12 — m. gracilis;
и одноимённые вены поверхност­ 13 — m. adductor longus; 14 — m. sartorius;
ных артерий. Далее книзу вена п о­ 15 — m. vastus medialis; 16 —fascia lata; 17 —
степенно перемещается на заднюю m. rectusfemoris; 18 —m. vastus lateralis; 19 —
m. tensorfasciae latae
поверхность артерии. У верш ины бе­
дренного треугольника вена скры ва­
ется за артерией.
Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, — главная сосудистая коллатераль бедра, иногда по диаметру равна бедренной. Она отходит обычно от
задненаружной, реже — от задней или задневнутренней полуокружности бе­
122
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
дренной артерии на расстоянии 1—6 см от паховой связки. Одноимённая вена
всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра. Постепенно отклоняясь
от бедренной артерии кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бедренных
сосудов у вершины треугольника на 0,5—1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия
т. adductor longus, — на 3,0—3,5 см. Две главные ветви глубокой артерии бе­
дра — медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris
medialis, и латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa
femoris lateralis, отходят от неё в самом начале, у места отхождения глубокой
артерии от бедренной. Иногда эти артерии или их ветви отходят и от самой
бедренной артерии.
A. circumflexa femoris medialis идёт кнутри позади бедренных сосудов в п о­
перечном направлении. У внутреннего края подвздош но-поясничной мышцы
она делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis a. circumflexae
femoris medialis продолжается в поперечном направлении к т. gracilis.
R. profundus — продолжение a. circumflexae femoris medialis. П роникая в щель
между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на вос­
ходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь направляется в ягодичную
область по ходу наружной запирательной мышцы и анастомозирует с яго­
дичными артериями. Нисходящая ветвь появляется в задней области бедра в
промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами,
анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.
A. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии
бедра на 1,5-2,0 см ниже её начала или от бедренной артерии и делится на вос­
ходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь, г. ascendens a. circum flexae
femoris lateralis, сначала проходит между портняжной и прямой мышцами, за­
тем направляется кверху и кнаружи в ягодичную область. Её ветви анастомози­
руют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной
сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica).
Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumflexae femoris lateralis, направляется
книзу между прямой мышцей бедра и т. vastus intermedius и доходит до артери­
альной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной
артерии.
R. descendens a. circumflexae femoris lateralis — один из главных источников
кровоснабжения конечности при окклюзии бедренной артерии ниже от­
хождения глубокой артерии бедра.
Бедренный нерв, п. femoralis (см. рис. 3.6), выходит из мышечной лакуны
и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов. Бедренные сосуды и
нерв разделены здесь фасцией подвздош но-поясничной мышцы. N. femoralis
почти сразу распадается н а множество ветвей. Глубокие ветви иннервируют
головки четырёхглавой мышцы и гребенчатую мышцу. Поверхностные ветви,
rr. cutanei anteriores, прободают широкую фасцию через футляр портняжной
мышцы и идут к коже.
Бедренные сосуды сопровождает лиш ь одна, самая длинная ветвь бедрен­
ного нерва — п. saphenus.
Передняя область бедра, regio femoris anterior
123
Связь клетчатки бедренного треугольника с соседними областями
• Клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов через со­
судистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза.
• По ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в реш ёт­
чатой фасции, заполняю щей hiatus saphenus, она связана с подкожной клет­
чаткой области бедренного треугольника.
• По ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость, она связана с
ягодичной областью.
• По ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость, клетчатка бе­
дренного треугольника связана с ложем приводящих мышц.
• По ходу бедренных сосудов она связана с приводящ им каналом.
• По ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, аа. petforantes,
связана с задним фасциальным ложем бедра.
Через мышечную лакуну в клетчатку бедренного треугольника могут про­
никать так называемые псоас-абсцессы, или натёчные холодные абсцессы.
Это происходит в тех случаях, когда источник гнойной инфекции находит­
ся на удалении от этой области. Чаще всего этот источник находится в
одном из позвонков при костном туберкулёзе. Гнойный экссудат стекает
между большой поясничной мышцей и её фасцией (часть внутрибрюшной
фасции) до мышечной лакуны и далее до места прикрепления большой пояс­
ничной мышцы в составе подвздошно-поясничной мышцы к малому вертелу.
Бедренный канал, canalis femoralis
Бедренный канал образуется при выхождении наружной грыжи живота че­
рез бедренное кольцо (бедренная грыжа). Он располагается между поверхност­
ным и глубоким листками широкой фасции и имеет два отверстия — глубокое
и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие (бедренное кольцо) бе­
дренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверх­
ностное отверстие бедренного канала, или подкожная шель, hiatus saphenus,
проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое
отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом ме­
диальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.
Спереди кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связ­
ка, lig. pectineale, или связка Купера (Cooper), располагающаяся на гребне лоб­
ковой кости (pecten ossis pubis), медиально — лакунарная связка, lig. lacunare
| Gimbernat), располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобко­
вой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.
Увеличенная лобковая ветвь от a. epigastrica inferior заменяет запиратель­
ную артерию приблизительно у 20% людей или формирует добавочную за­
пирательную артерию. На пути к запирательному отверстию она лежит
рядом или проходит поперёк глубокого бедренного кольца ближе к лакунар­
ной связке. О таком довольно частом варианте необходимо помнить при
операциях, особенно эндоскопических, по поводу ущемлённой бедренной гры­
жи. Этот вариант часто называли «корона смерти» («corona mortis»), так
124
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
как при рассечении ущемляющего кольца возможно ранение бедренной вены
с латеральной стороны и ранение дополнительной запирательной артерии
у верхнего и медиального краёв бедренного кольца.
Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности
брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой
пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый
лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера (Rosenmuller).
Поверхностное кольцо (отверстие) — подкожная щель, hiatus saphenus, де­
фект в поверхностном листке ш ирокой фасции. Отверстие закрыто решётча­
той фасцией, fascia cribrosa (рис. 3.7).
Рис. 3.7. Бедренный канал и бедренная грыжа: 1 — т. iliacus; 2 — т. psoas major, 3 —spina
iliaca anterior superior, 4 — n. femoralis', 5 — arcus iliopectineus; 6 — lig. inguinale; 1 — margo
falciformis et cornu superius; 8 — a., v. femoralis; 9 — os pubis; 10 — saccus hemiae (грыжевой
мешок); 11 — v. saphena magna
Стенки канала представляют собой трёхгранную пирамиду.
Передняя стенка образована поверхностным листком ш ирокой фасции
между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.
Латеральная — медиальная полуокружность бедренной вены.
Передняя область бедра, regio femoris anterior
125
Зягтняя — глубокий листок ш ирокой фасции, который называют также
fascia iliopectinea.
М едиальной стенки нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции
у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога, hiatus
saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
Через бедренный канал может выходить одна из наружных грыж живота —
бедренная.
Грыжа живота
Грыжей живота, hernia abdominaiis, называют выхождение из брюшной п о­
лости её содержимого через естественное или вновь образовавшееся в стенке
живота отверстие при сохранении целостности париетальной брю ш ины .
В состав грьгжи входят грыжевые ворота, грыжевой меш ок и грыжевое со­
держимое (рис. 3.8).
Грыжевыми воротами называют «слабое место» стенки живота, через кото­
рое внутренние органы полости живота выходят в грыжевой мешок. «Слабы­
ми местами», как правило, становятся участки стенки живота, где отсутствует
один или несколько мышечных слоёв.
Грыжевой меш ок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый вы­
ходящими из брюшной полости органами. В грыжевом мешке различают дно,
тело и шейку. Ш ейка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая
грыжевым воротам.
Рис. 3.8. Наружная грыжа (схема): 1 — петля тонкой киш ки (грыжевое содержимое);
2 — париетальная брюшина; 3 — париетальная фасция; 4 — мыш ечно-апоневротиче­
ский слой; 5 — собственная фасция; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — грыжевой
меш ок (париетальная брюшина); 9 — грыжевые ворота; 10 — ш ейка грыжевого мешка
126
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Грыжевым содержимым бывает большой сальник, петли тонкой киш ки и
другие органы.
Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные, herniae
abdominales externae, и внутренние, herniae abdominales internae, выходящие в
карманы или отверстия брюшины внутри брю ш инной полости.
К внутренним грыжам относятся грыжа двенадцатиперстно-тогцекишечного кармана, hernia recessus duodenojejunalis', грыжа сальниковой сумки, hernia
bursae omentalis', ретроцекальная грыжа, hernia retrocaecalis, и другие, а также
различные виды диафрагмальных грыж.
Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних. В зависимо­
сти от анатомической локализации различают паховые грыжи (косые и п ря­
мые); бедренные грыжи; грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи);
пупочные грыжи и др. По этиологическому признаку различают врождённые,
приобретённые, послеоперационные и др.
Ущемлением грыжи называется резкое и постоянное сдавление грыже­
вого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие этого нарушается
кровообращение петли киш ки, наступают венозный стаз и отёк. Развивается
клиническая картина киш ечной непроходимости, наступают интоксикация
организма и, наконец, некроз ущемлённых внутренностей.
П ринципы операций при грыжах передней стенки живота состоят в устра­
нении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении «слабого места»
для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки произво­
дят с помощью аутотканей — мышц и апоневрозов или (теперь гораздо чаще) с
помощью синтетических материалов.
Бедренная грыжа — выхождение внутренностей живота через бедренный
канал. При повыш ении внутрибрюшинного давления чаще всего петля тон ­
кой киш ки начинает выдавливать впереди себя париетальную брюшину, а
та, в свою очередь, — участок поперечной фасции (septum femorale) в области
бедренного кольца, anulus femoralis. Бедренное кольцо в этом случае служит
грыжевыми воротами, а участок грыжевого меш ка у кольца — шейкой. Anulus
femoralis не прикрыто никакими мышцами и поэтому является одним из «сла­
бых мест» стенки полости живота. Пройдя через кольцо, грыжевой мешок и
его содержимое, оказываются в пределах бедренного канала и выходят в под­
кожную клетчатку через поверхностное бедренное кольцо — hiatus saphenus.
Запирательный канал, canalis obturatorius
Канал представляет собой борозду на ниж ней поверхности лобковой кости,
ограниченную снизу прикрепляю щ имися по её краям запирательными мем­
браной и мышцами. Наружное отверстие запирательного канала проецируется
на 2,0—2,5 см латеральнее лобкового бугорка по проекции паховой связки и на
1 , 2 —1,5 см книзу от этой точки.
Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие за­
пирательного канала располагается у верхнего края наружной запирательной
мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которую приходится рассекать
при доступе к запирательному каналу. Длина запирательного канала — 2 -3 см,
Передняя область бедра, regio femoris anterior
127
в нём проходят одноимённые сосуды и нерв. Запирательная артерия анастомо­
зирует с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, и с ниж ней яго­
дичной артерией.
Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют приводящие и
тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра.
Передняя борозда бедра, sulcus femoris anterior
К низу бедренный треугольник переходит верш иной в переднюю борозду
бедра, sulcus femoris anterior, расположенную в средней его трети между приво­
дящими мышцами и т. quadriceps femoris.
Ш ирокая фасция образует для поверхностно расположенных мышц,
тт. rectusfemoris, sartorius et gracilis, футляры. Ф асция отдаёт к бедренной кости
внутреннюю межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris mediale,
покрывающую переднюю поверхность приводящих мышц и отделяющую пе­
реднее ложе бедра от медиального. Другая перегородка, septum intermusculare
femoris laterale, отделяет переднее ложе от заднего. В переднем фасциальном
ложе бедра, compartimentum femoris anterius, находятся головки четырёхглавой
мышцы: прямая, т. rectus femoris, медиальная ш ирокая мышца бедра, т. vastus
medialis, латеральная ш ирокая мышца бедра, т. vastus lateralis, и промежуточ­
ная ш ирокая мыш ца бедра, т. vastus intermedius, которые внизу соединяются
в одно сухожилие, переходящее на надколенник, а затем прикрепляющ ееся к
tuberositas tibiae. В медиальном ложе бедра, compartimentum femoris mediale, рас­
полагаются длинная, короткая и большая приводящие мышцы, тт. adductores
longus, brevis et magnus.
Под собственной фасцией в передней борозде, прикрытые т. sartorius, идут
бедренные сосуды в сопровождении п. saphenus.
Глубже и ближе к бедренной кости располагается глубокая артерия бедра
(рис. 3.9).
Здесь от неё отходят чаще всего три прободающие артерии, аа. perforantes
I, II et III. I прободающая артерия отходит на уровне малого вертела, II — у
проксимального края длинной приводящей мышцы, а III является непосред­
ственным продолжением ствола глубокой артерии бедра. Эти артерии про­
ходят через отверстия в сухожилиях приводящих мышц и прободают (отсюда
название) медиальную и заднюю межмышечные перегородки, покрывающие
приводящие мышцы спереди и сзади. Далее сосуды выходят на заднюю п о­
верхность бедра. Адвентиция этих артерий связана с краями сухожилий приво­
дящих мышц, в результате чего при ранении их просвет зияет, и кровотечение
из них долго не останавливается.
Приводящий канал, canalis adductorius
П риводящ ий канал, или канал Хантера (H unter)1, — продолжение передней
борозды бедра на границе средней и нижней трети.
1В России этот канал традиционно называют «гунтеров канал».
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
128
Рис. 3.9. Передняя борозда бе­
дра.
Глубокая артерия
бедра:
I — т. sartorius; 2 — т. iliopsoas;
3 — т. tensor fasciae latae; 4 —
п. femoralis; 5 — т. rectus femoris; 6 —
rr. ascendens, transversus et descendens
a. circumflexae femoris lateralis; 7 —
a. circumflexa femoris lateralis; 8 —
a. circumflexa femoris medialis; 9 —
m. pectineus; 10 — a. profunda femoris;
II — aa. perforantes; 12 — m. adductor
longus; 13 — a., v. femoralis; 14 —
r. cutaneus n. obturatorii; 15 —
n. saphenus; 16 — m. gracilis; 17 —
m. adductor magnus; 18 — rr. posterior
n. obturatorii; 19 — m. adductor
brevis; 20 — m. quadratus femoris;
21 — r. anterior n. obturatorii; 22 —
m. adductor longus; 23 — m. obturatorius
externus; 24 — foramen obturatum;
25 — m.pectineus; 26 — a., v. femoralis;
27 — lig. inguinale; 28 — a., v. iliaca
externa
Слои
Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по направле­
нию кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к подлежащим тканям.
В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в виде одного-двух
стволов) большая подкожная вена ноги, v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores
(n. femoralis) проникаю т через широкую фасцию вдоль внутреннего края
т. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до
надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва, г. cutaneus п. obturatorii,
проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра
и доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.
Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с
заболеванием сустава. И х объясняют раздражением запирательного нерва
в полости малого таза при воспалительных процессах матки или её при­
датков, так как нерв располагается рядом с ними, с иррадиацией болевых
ощущений на внутреннюю поверхность бедра.
Canalis adductorius располагается под ш ирокой фасцией и спереди при­
крыт т. sartorius. М едиальная стенка канала — т. adductor magnus, латераль­
ная — т. vastus medialis. Переднюю стенку канала образует ш ирокоприводящ ая
межмышечная перегородка, septum intermusculare vastoadductorium, натянутая от
большой приводящей мыш цы к т. vastus medialis (рис. 3.10).
В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcusfemoralis
anterior в канал проходят бедренные сосуды и п. saphenus. Нижнее отверстие
представляет собой щель между пучками большой приводящей мыш цы или
Передняя область бедра, regio femoris anterior
129
1
2
3
Рис. 3.10. Приводящ ий канал: 1 —
т. rectus femoris', 2 — т. vastus lateralis;
3 — т. vastus medialis', 4 — n. saphenus
et a. descendens genus', 5 — r. articularis
a. descendens genus; 6 — a. superior
medialis genus; 1 — m. sartorius; 8 —
septum intermusculare vastoadductorium;
9 — m. adductor magnus; 10 — r. mus­
cularis n. femoralis; 11 — n. saphenus;
12 — передняя борозда бедра после
удаления т. sartorius; 13 — т. adductor
longus
между её сухожилием и бедренной костью; через него бедренные сосуды
переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare
vastoadductorium — место выхода из канала (в клетчатку под т. sartorius) нисхо­
дящих коленных артерии и вены, a. et v. descendens genus и n. saphenus. Сосуды и
п. saphenus могут выходить из канала отдельно, в этих случаях будет несколько
передних отверстий.
Длина canalis adductorius — 5—6 см, его середина отстоит на 15—20 см от
tuberculum adductorium femoris на медиальном надмыщелке бедра. Ф асциаль­
ное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем septum
intermusculare vastoadductorium, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки
на 1, 0 —1, 5 см, причём бедренная артерия лежит спереди и медиально, а вена —
сзади и латерально. A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до
артериальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анастомоз с п е­
редней возвратной ветвью большеберцовой артерии, a. reeurrens tibialis anterior.
N. saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к v. saphena magna и
доходит до середины внутреннего края стопы.
Связь клетчатки приводящего канала с соседними областями
• В проксимальном направлении по ходу бедренных сосудов канал сообща­
ется с пространством бедренного треугольника.
• Дистально через нижнее отверстие — с подколенной ямкой.
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
130
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA
Внешние ориентиры: гребень подвздошной кости, передняя верхняя под­
вздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, боль­
ш ой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.
Границы. Сверху — гребень подвздошной кости, с н и з у — ягодичная склад­
ка, снаружи — вертикальная линия, проведённая книзу от передней верхней
подвздошной ости, изнутри — крестец и копчик, расположенные в глубине
межьягодичной складки.
Проекции. N. ischiadicus проецируется на точку, расположенную на сере­
дине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой
большого вертела. Место выхода в ягодичную область верхнего ягодичного
сосудисто-нервного пучка проецируется на границе между верхней и средней
третью линии, проведённой от задней верхней ости подвздошной кости к вер­
хушке большого вертела; нижнего ягодичного пучка — книзу и кнаружи от се­
редины линии, проведённой от этой же ости к внутреннему краю седалищного
бугра (рис. 3.11).
На рисунке видно, что все сосудисто-нервные пучки проецируются на два
внутренних и нижненаружный квадрант области. В связи с этим внутри­
мышечные инъекции делают в верхненаружный квадрант, где нет крупных
сосудисто-нервных образований.
П роекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает идущую гори­
зонтально ягодичную складку в направлении от крестца к большому вертелу
бедренной кости.
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в медиаль­
ной части области. В ней много потовых и сальных желёз (поэтому здесь часто
возникаю т атеромы, липомы, фурункулы).
Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В нижнемедиальном
отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за соединительнотканных
перемычек, идущих от кожи к собственной фасции. Над большим вертелом бе­
дренной кости располагается подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea
trochanterica.
Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к гребню под­
вздош ной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию
бедра, fascia lata.
М ышцы ягодичной области располагаются в три слоя (рис. 3.12).
В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается большая яго­
дичная мышца, т. gluteus maximus. Она начинается от гребня подвздошной
кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и
от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и кнаружи. Её передневерхние пуч­
ки переходят в широкое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел
(между сухожилием и большим вертелом залегает вертельная синовиальная
:_ одичная область, regio glutea
131
Рис. 3.11. Проекции сосудисто-нервных пучков на кожу ягодичной области (синий пун­
ктир — линии для определения проекции пучков; зелёные линии разделяют область на
квадранты): 1 — spina iliaca posterior superior, 2 — контур грушевидной мыш цы, закры­
вающей foramen ischiadicum majus; 3 — a. et п. glutei superiores', 4 — точка на внутренней
трети линии, соответствующая выходу верхнего ягодичного сосудисто-нервного пуч­
ка; 5 — foramen suprapiriforme', 6 — точка на середине линии, соединяющей spina iliaca
posterior superior и tuber ischiadicum', 7 —foramen infrapiriforme', 8 — a. etn. glutei inferiores', 9 —
n. cutaneus femoris posterior, 10 — trochanter major, 11 — n. ischiadicus\ 12 — lig. sacrospinale;
13 — lig. sacrotuberale; 14 — tuber ischiadicum ', 15 — a. pudenda interna et n. pudendus
сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi). Сухо­
жилие продолжается в широкую фасцию бедра, принимая участие в образо­
вании tractus iliotibialis (Maissiat). Основная часть большой ягодичной мышцы
прикрепляется к tuberositas glutea бедренной кости.
Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный
от собственной фасции. От поверхностного листка к глубокому проходят ф ас­
циальные перегородки, разделяющие мышцу на множество пучков.
Это объясняет распространение воспалительного процесса при постинъекционньа флегмонах с поверхности мышцы в глубину. Гнойный экссудат
расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в
клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.
132
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
Рис. 3.12. Ягодичная область. М ышцы, сосудисто-нервные пучки: 1 — пп. clunium
superiores; 2 — от. gluteus maximus (1-й слой мышц); 3 — пп. clunium medii; 4 — a., v., п. glutei
inferiores; 5 — a., v. pudendae internae et n. pudendus; 6 — n. musculi obturatorii interni; 7 —
n. cutaneus femoris posterior; 8 — lig. sacrotuberale; 9 — tuber ischiadicum; 10 — nn. clunium
inferiores; 11 — m. adductor magnus; 12 — m. semitendinosus; 13 — n. ischiadicus; 14 — m. biceps
femoris; 15 — m. adductor minimus; 16 — a. circumflexa femoris medialis; 17 — m. quadratus
femoris (2-й слой); 18 — m. gluteus maximus; 19 — от. gemellus inferior (2-й слой); 20 —
m. obturatorius internus (2-й слой); 21 — trochanter major; 22 — m. gemellus superior (2-й слой);
23 — foramen infrapiriforme; 24 — от. gluteus medius (2-й слой); 25 — от. piriformis (2-й слой);
26 — foramen suprapiriforme; 27 — от. tensorfasciae latae; 28 — m. gluteus minimus (3-й слой);
29 — a., v., n. glutei superiores; 30 — от. gluteus medius; 31 — crista iliaca
В среднем слое сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, т. gluteus
medius, грушевидная, т. piriformis, верхняя близнецовая, т. gemellus superior,
внутренняя запирательная, т. obturatorius internus, ниж няя близнецовая,
т. gemellus inferior, и квадратная мышца бедра, т. quadratus femoris.
М. gluteus medius начинается от наружной поверхности подвздошной кости,
где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем выступает из-под её верхне­
го края и прикрепляется к наружной стороне большого вертела. Она, так же
как и большая ягодичная мышца, имеет собственный фасциальный футляр.
М. piriformis, примыкающ ая к нижнему краю средней ягодичной мышцы,
начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцо­
вых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus, образованное боль­
шой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой, и прикрепляется
к большому вертелу. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное от­
верстие на над- и подгрушевидное отверстия, foramen suprapiriforme и foramen
infrapiriforme.
■;дичная область, regio glutea
133
Ещё ниже идёт т. gemellus superior, начинаю щ аяся от spina ischiadica.
М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности тазовой кости
от окружности запирательного отверстия и membrana obturatoria. Её сухожилие
выходит из полости малого таза, перегибается через край малого седалищного
отверстия и прикрепляется к fossa trochanterica.
С низу к н ем у п рилеж ит т . gemellus inferior, начинаю щ аяся от tuber ischiadicum.
Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы и
прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в поперечном направлении до
большого вертела.
М. quadratus femoris. начинаю щ аяся от седалищного бугра и прикрепляю ­
щаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней близнецовой мышце.
Все мыш цы среднего слоя покрыты глубокой фасцией.
В глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мышца, т. gluteus
minimus, внизу — наружная запирательная мышца, т. obturatorius externus.
М. eluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла подвздошной
кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится
вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве.
М. obturatorius externus. начавшись от наружной поверхности окружности
запирательного отверстия и запирательной мембраны, огибает снизу тазобе­
дренный сустав и идёт кзади в ягодичную область к fossa trochanterica.
Следующий слой — тазовая кость, acetabulum, и тазобедренный сустав с
прикрытой мощ ны ми связками ш ейкой бедренной кости.
Между большой ягодичной мышцей и мыш цами среднего слоя распо­
лагается обширное подъягодичное клетчаточное пространство. Его передняя
стенка — фасция, покрываю щ ая мыш цы среднего слоя; задняя — глубокий
листок собственной фасции большой ягодичной мышцы; сверху простран­
ство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к греб­
ню подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к крестцу
и копчику.
Топография сосудисто-нервных образований области
Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через
большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия (см.
рис. 3.12). Из налгрутттевигтного отверстия (между ниж ним краем средней яго­
дичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит верхний ягодичный
сосудисто-нервный п у ч о к . Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отхо­
дит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза.
После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную
мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноимённые вены,
образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний яго­
дичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению
к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы.
Через подгрушевидное отверстие (между ниж ним краем грушевидной
мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство вы ­
ходят селалитттный нерв, ниж ний ягодичный и половой сосудисто-нервные
П УЧК И .
134
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Наиболее латерально в этом отверстии располагается п. ischiadicus. са­
мый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный,
поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других сосудисто-нервных пучков. М едиально от
седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior,
и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans п. ischiadici, отходя­
щ ая от нижней ягодичной артерии.
Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него
сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутрен­
ней запирательной мышцы, ниж няя близнецовая мышца и квадратная мышца
бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под ниж не­
го края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверх­
ностно и прикрыт только широкой фасцией.
Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края
т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищ­
ного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и
проекцией нерва на кожу, представленной выше.
Н иж няя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной ар­
терии в 2—3 раза. Артерия окружена одноимёнными венами и ветвями ниж не­
го ягодичного нерва, п. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок
лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе
из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проника­
ющие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где ниж ­
н яя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.
Половой сосудисто-нервный п у ч о к (a. et v. pudendae internae и n. pudendus)
располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе
из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на
крестцово-остистую связку, lig. sacrospinale, и ость седалищной кости, образу­
ющие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 3.12).
Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцовобугорную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного
бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищ но-анальной
ям ки и покрыт внутренней запирательной мыш цей и её фасцией. Расщ епле­
ние этой фасции образует так называемый канал Олькока (Alcock), в котором
и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нём располагает­
ся книзу и медиально от сосудов.
Связь клетчатки подьягодичного пространства с соседними областями
Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается:
• через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза;
• через малое седалищное отверстие — с седалищ но-анальной ямкой;
• по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра;
• через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной
мышцы — с латеральной и передней областями бедра.
Тазобедренный сустав, articulatio coxae
135
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE
Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее, её facies lunata, в которую вхо­
дит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит
волокнисто-хрящ евой ободок, labrum acetabuli, делающий впадину ещё более
глубокой, так что вместе с ободком её глубина превосходит половину шара.
Этот ободок над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя
lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным
хрящом только на протяжении facies lunata, остальная её площадь занята рых­
лой жировой тканью и основанием связки головки бедра (рис. 3.13).
Суставная поверхность головки бедренной кости, сочленяющейся с
acetabulum, в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым
хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки.
Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окруж­
ности вертлужной впадины. В области вертлужной вырезки сумка срастается
с lig. transversum acetabuli, оставляя свободным отверстие между этой связкой и
краями вырезки. Герметизм сустава в этом месте достигается за счёт синови­
альной оболочки, которая прикрывает здесь связку головки.
На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по ниж ней поверхно­
сти у основания малого вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по
верхней — на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхно­
сти ш ейки прикрепление сумки варьирует в больших пределах — от 2/3 до 1/2
её длины и даже менее. Благодаря описанному расположению линии прикре­
пления сумки на бедре большая часть шейки оказывается лежащей в полости
сустава.
Рис. 3.13. Тазобедренный сустав на ф рон­
тальном срезе: 1 — labrum acetabuli', 2 —
ligamenta et capsula articularis', 3 — mem­
brana synovialis; 4 — zona orbicularis', 5 —
aa. acetabulares; 6 — trochanter major, 1 —
a. circumflexa femoris medialis', 8 — zona
orbicularis', 9 — lamina epiphysialis; 10 — tuber
ischiadicum', 11 — lig. transversum acetabuli',
12 — a. obturatoria', 13 — a. capitis femoris',
14 — lig. teres femoris', 15 — fovea capitis
femoris', 16 — cavum ariiculare; 17 — 05 ilium
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
136
О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по
условной линии Розера—Нелатона. Она проходит от spina iliaca anterior
superior через выпуклость большой ягодичной мышцы до tuber ischiadicum.
В норме на указанной линии находится верхушка большого вертела. При
переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещает­
ся кверху, а при вывихах — либо книзу от этой линии, либо кверху от неё
(рис. 3.14).
Рис. 3.14. Л иния Розера—Нелатона
Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости осуществляется за счёт
медиальной огибающей бедро артерии, верхней и ниж ней ягодичных артерий,
латеральной огибающей бедро артерии и артерии связки головки (рис. 3.15).
Переломы шейки бедра довольно часто происходят у людей старше 60 лет,
особенно у женщин, у которых в этом возрасте кости слабы и ломки в р е­
зультате развивающегося остеопороза. В настоящее время такие пере­
ломы успешно лечатся с помощью трёхлопастного металлического гвоздя
(рис. 3.16).
Относительно редкие неудачи такого лечения часто связаны с нарушени­
ем кровоснабжения шейки и головки бедренной кости. Это происходит в
тех случаях, когда повреждаются суставные ветви медиальной огибающей
бедро артерии и всё кровоснабжение головки берёт на себя небольшая по
калибру артерия связки головки. Если же повреждается и эта артерия,
кровоснабжение головки прекращается и наступает её асептический не­
кроз (рис. 3.17).
Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные.
Тазобедренный сустав, articulatio coxae
137
Рис. 3.15. Артериальное крово­
снабжение ш ейки и головки бе­
дра (по П.А. Романову): 1 — арте­
рия связки головки; 2 — дуговой
анастомоз верхних и нижних ар­
терий головки; 3 — артериальный
анастомоз суставной периферии
головки; 4 — нижние артерии го­
ловки; 5 — медиальная огибаю­
щая бедро артерия; 6 — бедренная
артерия; 7 — латеральная огибаю­
щая бедро артерия; 8 — глубокая
артерия бедра; 9 — диафизарная
артерия; 10 — ветвь I перфори­
рующей артерии; 11 — задние ар­
терии ш ейки; 12 — передние ар­
терии ш ейки; 13 — верхние арте­
рии ш ейки и головки; 14 — ветвь
нижней ягодичной артерии; 15 —
ветвь верхней ягодичной артерии
Рис. 3.16. Ф иксация отломков кости при
переломе ш ейки бедра трёхлопастным
гвоздём
Рис. 3.17. Артериальное кровоснабжение
головки бедренной кости при медиальных
переломах ш ейки (по П.А. Романову): 1 —
верхние артерии ш ейки и головки; 2 — ар­
терия связки головки; 3 — дуговой анасто­
моз верхних и нижних артерий головки;
4 — нижние артерии головки; 5 — медиаль­
ная огибающая бедро артерия; 6 — бедрен­
ная артерия; 7 — латеральная огибающая
бедро артерия; 8 — глубокая артерия бедра;
9 — ветвь нижней ягодичной артерии; 10 —
ветвь верхней ягодичной артерии
138
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Внутрисуставных связок две: упомянутая lig. transversum acetabuli и связка
головки, lig. capitis femoris. Она начинается от краёв вырезки вертлужной впа­
дины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis
femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднима­
ется на неё со дна вертлужной впадины. Она служит эластической прокладкой,
смягчающей толчки, испытываемые суставом, через неё в головку бедра про­
ходит a. lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria.
Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой
его капсулы. Три связки отходят от трёх костей таза: подвздошной, лобковой и
седалищной и прикрепляю тся на бедренной кости.
• П одвздош но-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиниева (Bertini)1,
расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепля­
ется к spina iliaca anterior inferior, а расш иренным основанием — к linea
intertrochanterica. Её ш ирина достигает здесь 7—8 см, толщ ина — 7—8 мм.
Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прям о­
хождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у
человека, у которого она становится самой мощ ной из всех связок челове­
ческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг.
• Л обково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится на ниж немеди­
альной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и ниж ней ветви
лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает
отведение и тормозит вращение кнаружи.
• Седалиш но-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную
часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum
в области седалищной кости, идёт латерально и кверху над ш ейкой бедра и,
вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела.
• Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон, которые за­
ложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными
связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобе­
дренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку
бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior.
Обилие связок, конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренно­
го сустава делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем
плечевой, что связано с функцией ниж ней конечности, требующей большей
устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются
причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.
Участки, где края внесуставных связок не смыкаю тся, называю т «сла­
быми местами» ф иброзной капсулы тазобедренного сустава. П ри гнойном
воспалении тазобедренного сустава (коксит) через «слабые места» возможен
прорыв гноя и его распространение в периартикулярны х (околосуставных)
тканях.
Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится между
lig. iliofemorale и lig. pubofemorale.
1Эту же связку описал и Bigelow.
Тазобедренный сустав, articulatio coxae
139
Этот участок прикрыт фасциальным футляром подвздош но-поясничной
мышцы, т. iliopsoas. Между капсулой и мышцей расположена bursa iliopectinea,
которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава (рис. 3.18).
Затёк из переднего «слабого места» распространяется по задней поверх­
ности т. iliopsoas, т.е. через мышечную лакуну, далее по крылу подвздошной
кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область прокси­
мально, к малому вертелу — дистально. Припухлость при таком затёке
имеет форму песочных часов — перетяжку образует неподатливая пахо­
вая связка. Из-под внутреннего края т. iliopsoas затёк может распростра­
ниться между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе
бедра. Наиболее опасен затёк по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris
anterior и далее в приводящий канал.
Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится
под ниж ним краем lig. ischiofemorale (рис. 3.19).
Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего
края этой связки. Н а задненижнем «слабом месте» лежит т. obturatorius externus.
6
1
Рис. 3.18. Внесуставные связки тазобед­
ренного сустава и переднее «слабое
место» (прикрыто bursa iliopectinea):
1 — spina iliaca anterior superior, 2 — spina
iliaca anterior inferior, 3 — trochanter major;
4 — linea intertrochanterica; 5 — ramus
superior ossis pubis; 6 — crista obturatoria;
7 — lig. pubofemorale; 8 — bursa iliopectinea,
прикрывающая переднее «слабое место»
капсулы сустава; 9 — lig. iliofemorale
Рис. 3.19. Заднее «слабое место» тазобе­
дренного сустава: 1 — spina ischiadica; 2 —
tuber ischiadicum; 3 — заднее «слабое место»
капсулы сустава с выступающей синови­
альной оболочкой; 4 — trochanter minor; 5 —
crista intertrochanterica; 6 — trochanter major;
1 — zona orbicularis; 8 — lig. ischiofemorale;
9 — lig. iliofemorale
140
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Через задненижнее «слабое место» затёк из полости тазобедренного су­
става может распространяться по фасциальному футляру наружной за­
пирательной мышцы в медиальное фасциальное ложе бедра, в котором на­
ходятся приводящие мышцы. Отсюда по запирательному каналу он может
проникнуть в полость малого таза. При распространении затёка кзади он
попадает под большую ягодичную мышцу через щель между нижней близне­
цовой и квадратной мышцами бедра.
Коллатеральное кровообращение в области тазобедренного сустава
В области тазобедренного сустава в окружающих его мышцах существует
ш ирокая сеть анастомозов, в результате чего может компенсироваться нару­
шение кровотока по наружной подвздошной и бедренной артериям (рис. 3.20).
Так, анастомоз между поясничной артерией и глубокой артерией, огиба­
ющей п о д в з д о ш н у ю кость, может компенсировать нарушение кровотока на
участке от бифуркации аорты до дистального отдела наружной подвздошной
артерии.
Окклю зия на участке между внутренней подвздошной артерией и бедрен­
ной артерией компенсируется за счёт анастомозов между ягодичными артери­
ям и и восходящими ветвями латеральной и медиальной артерий, огибающих
бедренную кость. В развитии коллатерального кровообращ ения принимает
участие также запирательная артерия, анастомозируюшая с медиальной арте­
рией. огибающей бедренную кость.
Следует отметить чрезвычайно важную роль в развитии коллатерального
кровотока в проксимальном отделе бедра глубокой артерии бедра, от которой
отходят артерии, огибающие бедренную кость.
Рис. 3.20. Коллатерали тазобедренного
сустава: 1 — aorta abdominalis; 2 — ана­
стомоз между a. lumbalis и a. circumflexa
ilium profunda; 3 — анастомоз a. glutea
superior с a. circumflexa ilium profunda; 4 —
a. iliaca communis; 5 — a. iliaca interna; 6 —
a. glutea superior; 7 — a. circumflexa ilium
profunda; 8 — a. iliaca externa; 9 — a. glutea
inferior; 10 — a. obturatoria; 11 — анасто­
моз между a. glutea inferior и a. obturatoria;
12 — a. circumflexa femoris medialis; 13 —
r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis;
14 — a. circumflexa femoris lateralis; 15 —
a. profunda femoris; 16 — a. femoralis
Задняя область бедра, regio femoris posterior
141
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА,
REGIO FEMORIS POSTERIOR
Внешние ориентиры: седалищный бугор, передняя верхняя подвздошная
ость, надмыщелки бедренной кости.
Границы: верхняя — поперечная ягодичная складка, plica glutea, ниж няя —
циркулярная линия, проведённая на 6 см выше надколенника, медиаль­
ная — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком
бедренной кости, латеральная — линия, проведённая от spina iliaca anterior
superior к латеральному надмыщелку бедра.
Проекция седалищного нерва определяется линией, проведённой от сере­
дины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине
линии, соединяющей надмыщелки бедренной кости.
Слои
Кожа на задней поверхности бедра тонкая, имеет более или менее выражен­
ный волосяной покров.
В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой, в латеральной части н а­
ходятся ветви п. cutaneus femoris lateralis, а сзади, на границе верхней и средней
трети бедра, появляются ветви п. cutaneus femoris posterior.
Собственная фасция, fascia lata у латеральной границы области отдаёт проч­
ную, апоневротического строения латеральную межмышечную перегородку,
septum intermusculare femoris laterale, разграничивающую переднее и заднее ф ас­
циальные ложа бедра. Задняя межмышечная перегородка, septum intermusculare
femoris posterior, покрывает заднюю поверхность большой приводящей мышцы
и отделяет заднее фасциальное ложе от медиального.
Таким образом, ш ирокая фасция сзади, межмышечные перегородки по бо­
кам и бедренная кость спереди ограничивают заднее ложе бедра, compartimentum
femoris posterius.
Под собственной фасцией располагаются мышцы, сосуды, нервы и лим ф а­
тические сосуды с лимфатическими узлами. Все мышцы-сгибатели заднего
фасциального ложа бедра начинаю тся от седалищного бугра (рис. 3.21).
Двуглавая мыш ца бедра, т. biceps femoris, лежит наиболее латерально. Её
длинная головка начинается от седалищного бугра, короткая — от linea aspera
и наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы
бедра прикрепляется к головке малоберцовой кости.
Полусухожильная м ы ш ца, т. semitendinosus, лежит поверхностно с медиаль­
ной стороны. Нижнюю треть этой мышцы занимает сухожилие, которое вме­
сте с сухожилиями портняжной и тонкой мышц прикрепляется к бугристости
большеберцовой кости, образуя так называемую гусиную лапку, pes anserinus.
Полуперепончатая м ы ш ца, т. semimembranosus, заметно более ш ирокая,
чем полусухожильная, лежит кпереди и глубже от неё.
N. ischiadicus в верхней четверти бедра лежит кнаружи от сухожилия двугла­
вой мышцы непосредственно под ш ирокой фасцией (при согнутой в тазобе­
дренном и коленном суставах ноге). Здесь его можно найти в углу между ниж-
142
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Рис. 3.21. Подфасииальные образования задней области бедра: 1 — т. gluteus maximus',
2 — lig. sacrotuberale; 3 — tuber ischiadicum; 4 — m. adductor magnus; 5 — m. gracilis; 6 —
n. ischiadicus; 7 — rami musculares; 8 — m. semitendinosus; 9 — m. semimembranosus; 10 —
n. ischiadicus; 11 — ramusarticularis; 12 — hiatusadductorius; 13 — a., v.poplitea; 14 — и. tibialis;
15 — n. fibularis (peroneus) communis; 16 — caput breve m. bicipitis femoris; 17 — caput longum
m. bicipitis femoris; 18 — a.perforans IV; 19 — aa. peiforantes II et III; 20 — m. adductor magnus;
21 — a. perforans I; 22 — m. adductor minimus; 23 — m. vastus lateralis; 24 — a. circumflexa
femoris medialis; 25 — m. quadratus femoris; 26 — m. gluteus maximus
ним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы
бедра. Далее до середины бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а
ниже находится в промежутке между т. bicepsfemoris и т. semimembranosus. К пе­
реди от нерва располагается большая приводящ ая мышца, т. adductor magnus,
покрытая рыхлой задней межмышечной перегородкой. Непосредственно
рядом с нервом лежит очень тонкая сопровождающая артерия — a. comitans
п. ischiadici.
В нижней половине бедра, а нередко и выше, п. ischiadicus делится на два
крупных ствола — большеберцовый нерв, п. tibialis, и общ ий малоберцовый
нерв, п. fibularis communis.
еэедняя область коленного сустава, regio genus anterior
143
Магистральных артерий в заднем ложе бедра нет. Кровоснабжают мышцы
: бласти ветви трёх прободающих артерий, приходящих сюда из передней об­
ласти бедра, перфорируя большую приводящую мышцу. Анастомозируя между
собой, они выполняют функцию магистрального ствола области.
В нижнемедиальном участке области, на границе с задней областью колен­
ного сустава (подколенной ям кой), под полусухожильной и полуперепончатой
мышцами, располагается дистальный отдел т. adductor magnus. Между мыш еч­
ными волокнами этой мышцы или между её сухожилием и бедренной костью
находится нижнее отверстие приводящего канала. Здесь из канала в подколен­
ную ям ку выходит бедренная артерия, расположенная глубже и медиальнее,
ближе к кости. Бедренная вена лежит поверхностно и латерально.
Связь клетчатки задней области бедра с клетчаткой соседних областей
Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра сообщается:
• вверху — с подъягодичным ютетчаточным пространством по ходу седалищ­
ного нерва;
• в н и з у — с клетчаткой подколенной ям ки по ходу того же нерва;
• по ходу прободающих артерий — с передним ложем бедра.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА,
REGIO GENUS ANTERIOR
Границы: верхняя — циркулярная линия, проведённая на 6 см выше надко­
ленника, ниж няя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые — вер­
тикальные линии, проведённые через задние края мыщелков бедра.
Внешние ориентиры: надколенник, patella; кверху от него — сухожилие че­
тырёхглавой мыш цы бедра; книзу — надколенниковая связка, lig. patellae, п ри ­
крепляющ аяся к tuberositas tibiae. На латеральной стороне коленного сустава
прощупывается головка малоберцовой кости, caput fibulae, к которой прикре­
пляется т. biceps femoris.
Слои
Кожа передней области коленного сустава плотная, подвижная. Через неё
хорошо определяется надколенник.
В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов.
Под кожей между листками поверхностной фасции впереди надколенника
находится синовиальная сумка, bursa prepatellaris subcutanea.
П одф асциальны е сумки описаны в разделе «Топограф ия коленного су­
става».
Под фасцией в области надколенника имеется сосудистая сеть надколен­
ника, retepatellare. Глубже, на передней поверхности коленного сустава, нахо­
дится густая артериальная сеть — rete articulare genus, играющая важную роль
в развитии коллатерального кровообращ ения при нарушении кровотока по
бедренной или подколенной артерии.
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
144
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ПОДКОЛЕННАЯ
ЯМКА), REGIO GENUS POSTERIOR (FOSSA POPLITEA)
Внешние ориентиры — надмыщелки бедренной кости. При сгибании ноги в
коленном суставе на задней поверхности сверху пальпируются мышечно-сухожильные края ромба, ограничивающего подколенную ямку: с медиальной
стороны — тт. semitendinosus et semimembranosus, с латеральной — т. biceps
femoris. Образующие ниж ний угол подколенного ромба обе головки икронож­
ной мышцы обычно представляют выпуклость, в которой различить головки
не всегда возможно. В положении полного разгибания по середине области
виден продольный валик, соответствующий жировой клетчатке, заполняю щей
подколенную ямку.
Границы. Верхняя граница области — циркулярная линия, отстоящая на
6 см выше основания надколенника, ниж няя — циркулярная линия, прове­
дённая на уровне tuberositas tibiae.
Проекции. Большеберцовый нерв и подколенные с о с у д ы проецируются
по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через
её середину. Общий малоберцовый нерв из той же точки наверху далее про­
ецируется вдоль медиального края сухожилия двуглавой мышцы до наружной
поверхности ш ейки малоберцовой кости. П роекция шели коленного сустава
(суставной линии) проходит чуть ниже поперечной кожной складки.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке ветви п. cutaneusfemoris posterior доходят до суставной
линии. Н а границе с передней областью медиально разветвляется п. saphenus.
Посредине области находятся поверхностные подколенные лимфатические
узлы, nodi lymphoideipopiitei supeificiales.
Подколенная фасция, fascia poplitea, — продолжение ш ирокой фасции. По
плотности она сравнима с апоневрозом, что препятствует определению пульса
на подколенной артерии при разогнутом положении конечности.
Топография сосудисто-нервных образований
Сразу \ю л fascia poplitea, почти точно посередине области, сверху вниз идёт
большеберцовый нерв, п. tibialis. Он отдаёт здесь мышечные ветви, а также
кожную ветвь — медиальный кож ны й нерв икры, п. cutaneus surae medialis.
Вместе с v. saphena parva кожный нерв идёт сначала в борозде между головками
т. gastrocnemius, а на голени выходит через расщепление собственной фасции
в подкожную клетчатку и соединяется с п. cutaneus surae lateralis в икроножный
нерв, п. suralis.
Латерально от п. tibialis идёт обш ий малоберцовый нерв, п. fibularis communis,
который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия т. bicepsfemoris.
Общий малоберцовый нерв отдаёт в подколенной ямке п. cutaneus surae lateralis.
Подколенная вена, v. poplitea, лежит медиальнее и глубже п. tibialis.
Подколенная артерия, a. poplitea, располагается ещё глубже и медиальнее,
ближе всего к бедренной кости. Запомнить их расположение по отношению
Задняя область коленного сустава (подколенная ямка), regio genus posterior (fossa poplitea)
145
друг к другу легче с помощью мнемонического приёма (НЕрв, Вена, Арте­
рия — НЕВА). Так они располагаются в направлении сзади наперёд и с лате­
ральной стороны в медиальную (рис. 3.22).
Подколенные артерия и вена, заключённые в плотное фасциальное влага­
лище, приходят в подколенную ямку у верхней границы области из выходного
отверстия канала приводящих мышц, образованного бедренной костью и су­
хожилием большой приводящей мышцы.
В подколенной ямке а. poplitea отдаёт мышечные ветви, а также пять колен­
ных артерий (рис. 3.23).
Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, начинаются выше
суставной щели. A. superior lateralis senus — более крупная артерия, направля­
ется сначала латерально, а затем вперёд, огибая верхний край латерального
18
17
16
15
14
13
12
11
10
Рис. 3.23. Глубокие образования под­
коленной ямки: 1 — т. adductor magnus,
2 — т. semimembranosus', 3 — т. gracilis', 4 — tendo; 2 — д., v. poplitea; 3 — a. superior
a., v. poplitea', 5 — т. sartorius; 6 — a. superior medialis genus; 4 — m. gastrocnemius, caput
medialis genus; 1 — т. gastrocnemius, caput mediale; 5 — lig. collaterale tibiale; 6 —
mediale; 8 — r. muscularis n. tibialis; 9 — m. semimembranosus, tendo; 1 — a. inferior
v. saphena parva; 10 — n. cutaneus surae medialis genus; 8 — m. popliteus; 9 — arcus
medialis; 11 — n. cutaneus surae lateralis; tendineus m. solei; 10 — m. soleus; 11 —
12 — m. gastrocnemius, caput laterale; 13 — r. muscularis n. tibialis для m. soleus; 12 —
m. plantaris; 14 — a. superior lateralis genus; n. fibularis (peroneus) communis; 13 — caput
15 — n. fibularis (peroneus) communis; 16 — fibulae; 14 — a. inferior lateralis genus; 15 —
n. tibialis; 17 — m. bicepsfemoris; 18 — tractus m. plantaris; 16 — m. bicepsfemoris, tendo; 17 —
lig. collaterale fibulare; 18 — m. gastrocnemius,
iliotibialis
caput laterale; 19 — n. cutaneus surae lateralis
et medialis; 20 — a. superior lateralis genus;
21 — n. fibularis (peroneus) communis; 22 —
n. tibialis
Рис. 3.22. Подфасциальные образования
подколенной ямки: 1 — т. semitendinosus;
146
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
мыщелка бедра под сухожилием т. biceps femoris. A. superior medialis genus не­
большого калибра, идёт кпереди, огибая под сухожилиями тт. semimembranosus
et adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.
Средняя коленная артерия, a. media genus (непарная), отходит от a. poplitea
несколько ниже; она сразу направляется вперёд и разветвляется в задней стен­
ке капсулы коленного сустава и в его крестообразных связках.
Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели
или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3—4 см дис­
тальнее верхних коленных артерий. A. inferior lateralis senus огибает латераль­
ны й мениск и идёт кпереди под lig. collaterale fibulare. A. inferior medialis senus
огибает медиальный мыщ елок большеберцовой кости, идёт под lig. collaterale
tibiale под сухожилиями тт. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной го­
ловкой т. gastrocnemius.
Все эти артерии, кроме средней, в передней области коленного сустава об­
разуют глубокую и поверхностную артериальные сети.
Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедрен­
ной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, укреплённая косой
подколенной связкой, lig. popliteum obliquum, или связка Винслова—Бурже
(Winslow—Bourgery). Здесь же располагается подколенная мышца, т. popliteus,
начинаю щ аяся н а латеральном надмыщелке бедра и прикрепляю щ аяся к зад­
немедиальной поверхности большеберцовой кости.
В клетчатке подколенной ям ки по сторонам от подколенной артерии ле­
жат глубокие лимфатические узлы подколенной ям ки, nodi lymphoidei poplitei
profundi, собирающие лимфу от всей голени. Отсюда лим фа по отводящ им
лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, направляет­
ся в глубокие лимфатические паховые узлы.
Связь клетчатки подколенной ямки с клетчаткой соседних областей
• Клетчаточное пространство подколенной ям ки по ходу седалищного нерва
сообщается с задним ложем бедра.
• По ходу бедренных сосудов клетчатка связана через приводящ ий канал с
передней областью бедра вплоть до клетчатки бедренного треугольника.
• По ходу подколенных сосудов и п. tibialis клетчатка связана с глубоким про­
странством задней области голени.
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS
К оленный сустав — самый большой и вместе с тем наиболее сложный из
всех сочленений. В его образовании принимаю т участие три кости: ниж ний
конец бедренной кости, верхний конец большеберцовой кости и надколенник.
Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в
поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида.
М едиальный мыщ елок больше латерального.
Facies articularis superior больш еберцовой кости, сочленяю щ аяся с мы щ ел­
ками бедра, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящ ом
суставных площ адок. П оследние дополняю тся посредством двух внутрису­
Коленный сустав, articulatio genus
147
ставных хрящ ей, или м енисков, meniscus lateralis et medialis, леж ащ их между
мы щ елками бедра и суставны ми поверхностями больш еберцовой кости
(рис. 3.24).
Вид сверху
Передняя поверхность t
Рис. 3.24. Мениски коленного сустава: 1 — tig. meniscofemorale posterius; 2 — lig. popliteum
arcuatum; 3 —lig. collateraleJibulare; 4 —bursa; 5 —m. popliteus, tendo; 6 —recessus subpopliteus;
1 — meniscus lateralis; 8 —facies articularis superior tibiae', 9 — tractus iliotibialis; 10 — corpus
adiposum infrapatellare; 11 — lig. patellae; 12 — lig. cruciatum anterius; 13 — capsula articularis;
14 —facies articularis superior tibiae; 15 —membrana synovialis (stratum synoviale); 16 —meniscus
medialis; 17 — lig. collaterale tibiale (глубокие волокна срастаются с медиальным мени­
ском); 18 — lig. cruciatum posterius; 19 — lig. popliteum obliquum; 20 — m. semimembranosus,
tendo
Каждый мениск представляет собой трёхгранную, согнутую по краю пла­
стинку, периферический утолщённый край которой сращён с суставной сум­
кой, а обращ ённый внутрь сустава заострённый край свободен. Латеральный
м ениск более согнут, чем медиальный; последний по форме похож на букву С,
а латеральный приближается к кругу. К онцы обоих менисков прикрепляются
спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками
протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.
Суставная капсула на бедре спереди поднимается вверх, обходя facies
patellaris, по бокам идёт между мыщелками и надмыщелками, а сзади опуска­
ется до краёв суставных поверхностей мыщелков. Н а большеберцовой кости
капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. Благода­
ря сращению наружной окружности менисков с суставной капсулой полость
коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший
(больш еберцово-менисковый) отделы. На надколеннике капсула прираста­
ет к краям его хрящевой поверхности, вследствие чего он оказывается как бы
вставленным в передний отдел сумки, как в рамку (рис. 3.25).
Снаружи капсулу укрепляют коллатеральные связки, lig. collaterale tibiale (от
epicondylus medialis бедра до края tibiae) и с латеральной стороны lig. collaterale
fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae).
148
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
19
18
17
10
15
..
13
Рис. 3.25. Коленный сустав вскрыт
спереди. Красной линией показа­
на синовиальная оболочка: 1 — fe­
mur; 2 — т. articularis genus; 3 —
membrana synovialis; 4 — condylus
lateralis femoris; 5 — tendo m. popliteus;
6 — recessus subpopliteus; 1 — meniscus
lateralis; 8 — lig. collaterale fibulare;
9 — caput fibulae; 10 — patella {facies
articularis); 11 — m. vastus lateralis;
12 — m. vastus medialis; 13 — bursa
suprapatellaris; 14 — corpus adiposum
infrapatellare; 15 — plicae alares; 16 —
meniscus medialis; 17 — plica synovialis
infrapatellaris; 18 — condylus medialis
femoris; 19 — ligg. cruciata genus; 20 —
bursa suprapatellaris
Последняя связка имеет форму шнурка, который не срастается с суставной
капсулой, отделяясь от неё жировой клетчаткой.
Н а задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, впле­
тающиеся в заднюю стенку, — lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum
(рис. 3.26).
Н а передней стороне коленного сустава располагается сухожилие четырёх­
главой мыш цы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость,
и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, идущую от
верхушки надколенника вниз к tuberositas tibiae. Эта связка отделяется от су­
ставной капсулы жировой клетчаткой. По бокам patella боковые расш ирения
сухожилия четырёхглавой мышцы образуют поддерживающие связки надко­
ленника, так называемые retinacula patellae (laterale et mediale). Они удерживают
надколенник во время движения.
Кроме внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисустав­
ные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus. Передняя,
lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мы ­
щ елка бедра с area intercondylaris anterior tibiae (рис. 3.27).
Задняя, lig. cruciatum posterius, идёт от внутренней поверхности медиального
мыщелка бедра к area intercondylaris posterior большеберцовой кости (рис. 3.28)
149
Коленный сустав, articulatio genus
1
Рис. 3.26. Задняя поверхность капсулы
коленного сустава: 1 — tendo т. adductoris
magni; 2 — caput mediale m. gastrocnemii;
3 — bursa subtendinea m. gastrocnemii
medialis; 4 — lig. collaterale tibiale; 5 —
tendo m. semimembranosi; 6 — lig. popliteum
obliquum; 7 — bursa m. semimembranosi;
8 — m. popliteus; 9 — tibia; 10 — membrana
interossei; 11 — прикрепление capsula
articularis; 12 — lig. capitis fibulae posterius;
13 — capitulum fibulae; 14 — lig. popliteum
arcuatum; 15 — bursa subtendinea m. bicipitis
femoris inferior; 16 — m. bicepsfemoris; 17 —
bursa synovialis; 18 — lig. collateralefibulare;
19 _ bursa subtendinea m. gastrocnemii
lateralis; 20 — caput laterale m. gastrocnemii;
21 — m. plantaris; 22 — прикрепление
capsula articularis; 23 —femur
2
3
4
5
g
g
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
14
13
12
11
10
Рис. 3.27. Передняя крестообразная связ­
ка коленного сустава: 1 — lig. cruciatum
anterius; 2 — condylus lateralis femoris; 3 —
tendo m. poplitei; 4 — lig. collaterale fibulare;
5 — meniscus lateralis; 6 — lig. transversum
genus; 1 — caput fibulae; 8 — прикрепле­
ние tractus iliotibialis (tuberculum GERDY
corpus tibiae); 9 — tuberositas tibiae; 10 —
condylus medialis tibiae; 11 — lig. collaterale
tibiae; 12 — meniscus medialis; 13 — condylus
medialisfemoris; 14 — lig. cruciatum posterius
9
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
150
10
9
8
7
Рис. 3.28. Задняя крестообразная связка:
6
1 — tuberculum adductorium; 2 — condylus
medialis femoris', 3 — meniscus medialis', 4 —
lig. collaterale tibiae', 5 — condylus medialis
tibiae', 6 — caput fibulae', 7 — meniscus
lateralis', 8 — lig. collateraleflbulare', 9 — tendo
m. poplitei; 10 — condylus lateralis femoris',
11 — lig. meniscofemorale posterius; 12 — lig.
cruciatum anterius', 13 — lig. cruciatum posterius
Они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости,
обеспечивая функции коленного сустава.
Коллатеральные и крестообразные связки играют наибольшую роль в фик­
сации коленного сустава. Однако чрезмерное напряжение связок при не­
обычных движениях в коленном суставе часто становятся причиной их
растяжения или разрыва. Разрыв той или иной коллатеральной связки
проявляется в виде симптома бокового отведения (рис. 3.29). Отклонение
голени кнутри или кнаружи более чем на 10° свидетельствует о разрыве
коллатеральной связки. Следует учесть, что при разрыве большеберцовой
коллатеральной связки почти всегда страдает медиальный мениск, плотно
сращённый с капсулой сустава и связкой.
kк
б
Рис. 3.29. Увеличение боковых отклонений голени при повреждении боковых связок:
а — отклонение в обе стороны при повреждении обеих коллатеральных связок; б — от­
клонение кнаружи при повреждении большеберцовой коллатеральной связки; в — от­
клонение кнутри при повреждении малоберцовой коллатеральной связки
Коленный сустав, articulatio genus
151
Повреждение крестообразных связок проявляется симптомом «выдвижно­
го яшика» (рис. 3.30). Если произошёл разрыв передней связки, то это сим­
птом «переднего выдвижного ящика», если задней — заднего.
Рис. 3.30. Симптом «выдвижного ящика»: а — переднего; б — заднего; в — смещение в
обе стороны при повреждении обеих крестообразных связок; г —определение симптома
в лежачем положении больного
Разрывы перечисленных связок наиболее часто происходят у спортсменов;
при таких разрывах требуется хирургическое лечение.
При повреждениях менисков решающую роль в диагностике и лечении игра­
ет артроскопия — введение в полость сустава троакара с оптической си­
стемой и другого — со специальными инструментами.
Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки кап ­
сулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит
на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с
боков, оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу си ­
новиальной оболочки латеральный и медиальный отделы коленного сустава
разобщены. Кроме того, те же связки делят полость сустава на переднюю и
заднюю части, препятствуя в случае воспаления проникновению гноя из од­
ной части в другую до определённого времени.
Синовиальная оболочка образует на передней стенке сустава ниже над­
коленника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспосабли­
ваются к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними при
каждом положении колена.
152
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие ко­
ленный сустав, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают п о­
лость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления
гноя, крови, серозной жидкости. Спереди вьщеляют 5 заворотов: вверху, над
мыщелками бедра, посередине — верхний передний, по бокам — 2 медиаль­
ных, верхний и ниж ний, и 2 латеральных, верхний и ниж ний. Сзади распола­
гаются 4 заворота: 2 медиальных, верхний и ниж ний, и 2 латеральных, верхний
и нижний. На боковых поверхностях мыщелков бедра и боковых поверхностях
большеберцовой кости выделяют 4 боковых заворота: 2 медиальных, верхний
и ниж ний, и 2 латеральных, верхний и ниж ний (рис. 3.31).
Снаружи от капсулы сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые
из них сообщаются с суставом. Спереди расположена наднадколенниковая
сумка, bursa suprapatellaris, которая в 85% случаев сообщается с верхним перед­
ним заворотом (рис. 3.32).
\Va8&
Рис. 3.31. Завороты синовиальной оболоч­
ки коленного сустава: 1 — corpus femoris;
2 — tendo т. quadricipitis femoris; 3 — bursa
suprapatellaris; 4 — patella; 5 — верхний
средний заворот; 6 — задний верхний ла­
теральный заворот; 7 — передний верх­
ний латеральный заворот; 8 — передний
нижний латеральный заворот; 9 — задний
нижний латеральный заворот; 10 — lig.
collateralefibulare; 11 —fibula; 12 — tibia
Рис. 3.32. Продольный срез коленного
сустава: 1 — corpus adiposum infrapatellare;
2 —bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis;
3 — membrana synovialis; 4 — cartilago
articularis; 5 — meniscus lateralis; 6 — tibia;
1 — tuberositas tibiae; 8 — lig. patellae; 9 —
bursa infrapatellaris profunda; 10 — bursa
infrapatellaris subcutanea; 11 — cavum
articulare; 12 —patella; 13 — bursa subcutanea
prepatellaris; 14 — bursa suprapatellaris; 15 —
m. quadriceps femoris (tendo); 16 —fem ur
Коленный сустав, articulatio genus
153
Н а передней поверхности надколенника встречаются сумки, количество
которых может доходить до трёх: под кож ей — bursa subcutanea prepatellaris',
глубже под фасцией — bursa prepatellaris subfascialis; наконец под апоневро­
тическим растяжением т. quadriceps — bursa subtendinea prepatellaris. У места
нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и больш еберцовой
костью, заложена постоянная, не сообщ аю щ аяся с суставом синовиальная
сумка, bursa infrapate Ilaris profunda. Сзади снаружи имеется подколенное уг­
лубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяющая т. popliteus
от капсулы коленного сустава. О на постоянно сообщ ается с полостью колен ­
ного сустава и прим ерно в 2 0 % случаев — с полостью межберцового сустава,
соединяя их.
Сзади и изнутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от
медиальной головки икроножной мыш цы (bursa subtendinea т. gastrocnemii
medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы [bursa т. semimembranosi,
или сумка Броди (Brodie)]. Обе они сообщаются с полостью коленного сустава
в 50% случаев.
Синовиальные сумки коленного сустава имеют значение в распростране­
нии затёков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит).
Коллатерали в области коленного сустава
Коленны й сустав получает питание из rete articulare, в которую сверху вхо­
дят аа. superiores medialis et lateralis genus, a. descendens genus (из a. femoralis) и
ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis, а снизу — aa. inferiores medialis
et lateralis genus и aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior).
Венозный отток происходит по одноимённым венам в глубокие вены нижней
конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis.
При затруднении кровотока по бедренной или подколенной артерии за счёт
этой сети развивается коллатеральное кровообращение. При стенозе или о к­
клюзии бедренной артерии на участке между a. profunda femoris и a. descendens
genus очень большое значение приобретает ramus descendens a. circumflexae
femoris lateralis. В области коленного сустава она анастомозирует с суставной
сетью. По ней осуществляется кровоток в обход стенозированного участка бе­
дренной артерии (рис. 3.33).
Сверху
A. superior
medialis genus
A. superior
lateralis genus
A. descendens genus
(из a. femoralis)
Ramus descendens
a. circumflexae
femoris lateralis
Rete articulare genus et rete patellare
Снизу
A. inferior
medialis genus
A. inferior
lateralis genus
A. reeurrens tibialis
A. reeurrens tibialis
anterior (из a. tibialis posterior (из a. tibialis
anterior)
anterior)
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
154
Рис. 3.33. Коллатеральная сеть области
коленного сустава: 1 — ramus descendens
a. circumflexae femoris lateralis; 2 — a. femoralis
в hiatus adductorius; 3 — a. superior lateralis
genus; 4 — rete patellare; 5 — a. inferior lateralis
genus; 6 — a. reeurrens tibialis posterior; 7 —
ramus circumflexus fibularis a. tibialis posterior;
8 — a. tibialis anterior; 9 — membrana interossea;
10 — a. fibularis (peronea); 11 — a. tibialis
posterior; 12 — a. reeurrens tibialis anterior; 13 —
a. inferior medialis genus; 14 — a. media genus;
15 — a. poplitea; 16 — a. superior medialis genus;
17 — ramus saphenus; 18 — ramus articularis;
19 — a. descendens genus; 20 — a. femoralis
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ, REGIO CRURIS ANTERIOR
й
Рис. 3.34. П роекция передней
большеберцовой артерии и глу­
бокого малоберцового нерва
Внешние ориентиры: мыщелки большебер­
цовой кости, головка малоберцовой кости,
медиальная и латеральная лодыжки, бугри­
стость, передний и медиальный края больш е­
берцовой кости.
Границы. Верхняя — поперечная линия,
проведённая на уровне бугристости больш е­
берцовой кости, ниж няя — поперечная л и ­
ния, проведённая через основания лодыжек,
медиальная — по внутреннему краю tibiae, л а­
теральная — по борозде, разделяющей мало­
берцовые мышцы и т. soieus.
Проекции. Передняя большеберцовая арте­
рия и глубокий малоберцовый нерв проециру­
ются по линии, соединяющей середину рассто­
яния между tuberositas tibiae и caputfibulae и сере­
дину расстояния между лодыжками (рис. 3.34).
Слои
Кожа на передней поверхности голени
тоньше, чем в других отделах.
Передняя область голени, regio cruris anterior
155
Подкожная клетчатка имеет обычное строение, за исключением участка на
передней поверхности большеберцовой кости, где её практически нет.
Поверхностный малоберцовый нерв, п. fibularis (peroneus) supeificialis, п ояв­
ляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у
латеральной границы её передней поверхности.
На переднемедиальной стороне проходит у. saphena magna в сопровожде­
нии п. saphenus, с латеральной стороны — ветви у. saphena parva и п. cutaneus
surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, уу. perforantes. со­
единяются с глубокими венами (рис. 3.35).
Ф асция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест
начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль
в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего про-
Рис. 3.35. Поверхностные вены и нервы голени
(спереди): 1 — plexus patellaris; 2 — п. cutaneus
surae lateralis; 3 — fascia cruris; 4 — n. fibularis
(peroneus) superficialis; 5 — n. cutaneus dorsalis
medialis; 6 — n. cutaneus dorsalis intermedius; 7 —
v. saphena magna; 8 — n. saphenus; 9 — ramus
infrapatellaris (n. saphenus)
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
156
движение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяж е­
сти крови. Сокращ аю щиеся мыш цы голени как бы упираются в фасцию го­
лени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них
вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Следует отметить, что
клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают
кровь из поверхностных вен в глубокие. П ри недостаточности этих клапанов
кровь при сокращ ении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что
вызывает их варикозное (в виде узлов) расш ирение (рис. 3.36).
Ф асция голени прочно сращена с надкостницей передней поверхности
tibiae, особенно по её острому переднему краю, и отдаёт переднюю и заднюю
межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris
anterius, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare cruris
posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.
Благодаря этому на передней поверхности голени образуется два фасциаль­
ных ложа: переднее и латеральное.
Латеральное фасциальное ложе голени, compartimentum cruris laterale, спереди
ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально — собствен­
1
Рис. 3.36. Направление тока крови по поверхностным, глубоким и прободающим венам
в фазу сокращ ения мыш ц (схема): 1 — кость; 2 — глубокий слой мышц; 3 — артерия;
4 — глубокие вены; 5 — поверхностный слой мышц; 6 — перфорантная вена с клапа­
ном, закрытым в сторону поверхностной вены; 7 — собственная фасция; 8 — подкожная
клетчатка; 9 — поверхностная вена; 10 — кожа
Передняя область голени, regio cruris anterior
157
ной фасцией, медиально — малоберцовой костью и сзади — задней межмышечной перегородкой.
Переднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris anterius, ограни­
чено спереди собственной фасцией, сзади — межкостной мембраной, меди­
ально — большеберцовой костью, с которой фасция сращена, латерально —
передней межмышечной перегородкой голени.
В переднем ложе медиально лежит передняя большеберцовая мышца,
т. tibialis anterior, кнаружи от неё — длинный разгибатель пальцев, т. extensor
digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разги­
батель большого пальца стопы, т. extensor hallucis longus, прикрытый первыми
двумя мышцами.
Топография сосудов и нервов в переднем и латеральном
фасциальном ложе голени
Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales
anteriores и n. fibularis (peroneus) profundus. A. tibialis anterior, отделившись от под­
коленной артерии в заднем ложе голени, отдаёт в подколенной ямке a. reeurrens
tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior
medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверстие в membrana
interossea, расположенное у внутреннего края малоберцовой кости, на 4—5 см
ниже её головки.
Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana
interossea между т. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. В нижнем отде­
ле голени пучок смещается медиально и лежит в промежутке между т. tibialis
anterior п т . extensor hallucis longus (рис. 3.37).
В ниж ней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой ар­
терии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии,
аа. malleolares anteriores medialis et lateralis. Переднюю большеберцовую арте­
рию сопровождают одноимённые вены, оплетающие её своими анастомозами.
N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа переходит в переднее,
пронизывая septum intermusculare anterius cruris в верхней трети. В переднем
ложе он лежит вначале латерально от сосудов, а в ниж ней трети — спереди и
медиально от них.
В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые
мышцы, тт. fibulares (peronei) longus et brevis, прикрывающ ие две верхние трети
одноимённой кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, на­
чинаю щ имися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки мало­
берцовой костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis
musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит п. fibularis communis.
В верхнем мыш ечно-малоберцовом канале п. fibularis (peroneus) communis де­
лится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, пп. fibulares profundus
et supeificialis, на расстоянии 6—7 см от верхушки головки малоберцовой кости.
N. fibularis (peroneus) superficialis. выйдя из щели между порциями длинной
малоберцовой мыш цы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius
cruris в латеральном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и
далее идёт поверх неё в подкожной клетчатке.
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
158
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
-| 7
16
Рис. 3.37. Артерии и нервы голени (спереди): 1 — от. biceps femoris, tendo; 2 —
п. fibularis (peroneus) communis; 3 — сори/
fibulae; 4 — m. fibularis {peroneus) longus;
5 — a. tibialis anterior, 6 — от. extensor
digitorum longus; 1 — n. fibularis (peroneus)
superficialis; 8 — n. fibularis (peroneus)
profundus', 9 — m. fibularis (peroneus) longus
(оттянута); 10 — от. extensor digitorum
longus; 11 — m. fibularis (peroneus) brevis;
12 — от. fibularis (peroneus) longus, tendo;
13 — ramus perforans a. fibularis (peroneae);
14 — malleolus lateralis et rete malleolare
laterale; 15 — от. extensor digitorum brevis et
m. extensor hallucis brevis; 16 — n. fibularis
(peroneus) profundus; 17 — от. tibialis
anterior; 18 — a. dorsalis pedis; 19 —
malleolus medialis et rete malleolare mediale;
20 — membrana interossea; 21 — tendo
от. extensor hallucis longus, перерезано; 22 —
n. fibularis (peroneus) superficialis; 23 — tibia;
24 — от. soleus; 25 — от. gastrocnemius, caput
mediale; 26 — от. tibialis anterior (оттянута);
27 — membrana interossea; 28 — a. recurrens
tibialis anterior; 29 — tendo m. sartorius; 30 —
lig. patellae
Общий малоберцовый нерв из-за поверхностного положения повреждается
довольно часто. Этому способствует прохождение нерва вокруг шейки ма­
лоберцовой кости (в верхнем мышечно-малоберцовом канале), что при уш и­
бах или переломе шейки кости часто ведёт и к повреждению нерва. Полный
разрыв общего малоберцового нерва сопровождается параличом всех мышц
переднего и латерального фасциального ложа голени (глубокий малоберцо­
вый нерв) и нарушением чувствительности кожи переднелатеральной по­
верхности голени и тыла стопы (поверхностный малоберцовый нерв). При
этом разгибание стопы невозможно, она свисает, слегка подвернута кну­
три, пальцы несколько согнуты («конская стопа», рис. 3.38).
Больному приходится высоко поднимать ногу, чтобы не задевать стопой о
землю (симптом «петушиной походки», рис. 3.39). Ходить на пятках боль­
ной не может.
Задняя область голени, regio cruris posterior
Рис. 3.38. «Конская стопа» при
поражении малоберцового нерва
159
Рис. 3.39. «Петушиная походка» при поражении
малоберцового нерва
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ, REGIO CRURIS POSTERIOR
Внешние ориентиры: головка малоберцовой ко­
сти, мыщелок большеберцовой кости, латераль­
ная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие,
выпуклости головок икроножной мышцы.
Границы. Верхняя — циркулярная линия, про­
ведённая на уровне бугристости большеберцовой
кости, ниж няя — линия, проведённая у основа­
ния лодыжек.
Проекции. Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведённой
от середины подколенной ям ки вверху к середине
расстояния между медиальной лодыжкой и ахил­
ловым сухожилием — внизу (рис. 3.40).
Слои
Кожа тонкая, легко берётся в складку.
В подкожной клетчатке задней области голе­
ни формируется ствол v. saphena parva, которая,
обогнув латеральную лодыжку, поднимается
кверху и медиально. К ак и большая подкожная
Р
Рис. 3.40. П роекция заднего
большеберцового сосудисто­
нервного пучка
160
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
вена, V. saphena parva связана с глубокими венами через прободающие вены,
vv. perforantes. Особенно много их в нижней трети голени. На середине голе­
ни малая подкожная вена прободает собственную фасцию и находится между
её листками (в канале Пирогова), затем уходит под фасцию, входит в проме­
жуток между двумя головками икроножной мыш цы и впадает в подколенную
вену, м алую подкожную вену со­
провождает п. cutaneus surae medialis.
С латеральной стороны в подкожной
клетчатке проходит отходящий от об­
щего малоберцового нерва п. cutaneus
surae lateralis (рис. 3.41). В дисталь­
ном отделе голени этот нерв вместе
с п. cutaneus surae medialis образует
п. suralis, иннервирующий кожу в об­
ласти латеральной лодыжки.
N. saphenus (из бедренного нерва)
разветвляется на узком участке кожи
задневнутренней поверхности голе­
ни. На остальном протяжении задней
области голени кожа иннервируется
ветвями большеберцового и малобер­
цового нервов.
Собственная фасция голени (fascia
cruris) на задней поверхности обра­
зует заднее фасциальное ложе голе­
ни, compartimentum cruris posterius, с
медиальной стороны прикрепляясь
к медиальной поверхности tibia, а с
латеральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепля­
ющуюся к малоберцовой кости. Эта
перегородка отделяет заднее ложе от
латерального.
Своим глубоким листком фасция
голени отделяет поверхностные мыш­
цы области от глубоких. Поверхност­
ную часть заднего фасциального ложа
Рис. 3.41. Поверхностные вены и нер­
вы голени (сзади): 1 — ramus cutaneus голени занимают две головки икро­
п. obturatorii', 2 — v. saphena magna; 3 — ножной мышцы, т. gastrocnemius,
v. saphena parva; 4 — n. saphenus; 5 — rami и камбаловидная мышца, т. soleus.
calcanei mediates n. tibialis', 6 — n. cutaneus Вместе они образуют трёхглавую
dorsalis lateralis (n. suralis); 7 — rami мышцу голени, т. triceps surae. Между
calcanei laterales n. suralis; 8 — n. suralis; 9 —
n. cutaneus surae medialis (из n. tibialis); 10 — медиальной головкой икроножной
ramus communicansfibularis; 11 — n. cutaneus мышцы и камбаловидной мышцей
surae lateralis (из n. fibularis communis); 12 — проходит узкое сухожилие подош вен­
n. cutaneus femoris posterior
ной мышцы, т. plantaris. Сухожилия
Задняя область голени, regio cruris posterior
161
всех трёх мышц соединяются в пяточ­
ное, или ахиллово (Achilles), сухожи­
лие, прикрепляю щ ееся к пяточному
бугру.
Слой сгибателей занимает глу­
бокое пространство ложа. М ышцы
располагаются здесь в следующем по­
рядке: т. tibialis posterior — посредине,
т. flexor digitorum longus — медиально
от неё, т. flexor hallucis longus — лате­
рально. (На медиальную сторону, т.е.
к большому пальцу стопы, сухожилие
этой мышцы выйдет только ниже,
миновав медиальную позадилодыжечную область.)
Между поверхностной и глубо­
кой группами мыш ц располагает­
ся голеноподколенный канал, canalis
cruropopliteus (рис. 3.42).
Входное отверстие канала распо­
лагается между т. popliteus спереди и
сухожильной дугой камбаловидной
мышцы, arcus tendineus т. solei, сза­
ди. У входного отверстия, на уровне
сухожильной дуги, a. poplitea делится
на переднюю и заднюю большебер­
цовые артерии, которые входят в го­
леноподколенный канал. Почти сра­
зу a. tibialis anterior уходит в переднее
фасциальное ложе голени через верх­
нее выходное отверстие канала. Оно
Рис. 3.42. Голеноподколенный канал: 1 —
расположено между ш ейкой мало­ a. poplitea et п. tibialis; 2 — a. inferior medialis
берцовой кости снаружи, т. popliteus genus; 3 — m. popliteus; 4 — a. recurrens tibialis
сверху и начальным отделом т. tibialis posterior; 5 — arcus tendineus m. solei; 6 —
a. tibialis posterior; 1 — m. flexor digitorum
posterior изнутри и снизу.
Задняя большеберцовая артерия, longus; 8 — n. tibialis; 9 — m. tibialis posterior;
10 — tendo calcaneus; 11 — m. flexor digitorum
a. tibialis posterior, более крупная, — longus, tendo; 12 — m. tibialis posterior, tendo;
продолжение a. poplitea. Больш ебер­ 13 _ retinaculum musculorum flexorum;
цовый нерв, п. tibialis, лежит латераль­ 14 _ m. tibialis posterior, tendo; 15 —
но от артерии. Сначала весь пучок a. plantaris medialis; 16 — ramus communicans
располагается на задней поверхности a. fibularis; 17 — ramus perforans a. fibularis;
18 — membrana interossea; 19 — a. fibularis
т. tibialis posterior. Затем, по мере сме­ (peronea); 20 — m. flexor hallucis longus; 21 —
щ ения этой мышцы и её сухожилия a. fibularis (peronea); 22 — a. tibialis anterior;
кпереди, в нижней трети голени сосу­ 23 — m. soleus; 24 — n. fibularis (peroneus)
дисто-нервный пучок располагается communis; 25 — caput fibulae; 26 — a. inferior
lateralis genus
уже на т. flexor digitorum longus.
162
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
На границе средней и ниж ней трети голени задний большеберцовый сосудисто-нервны й пучок выходит из-под нижневнутреннего края камбаловидной
мышцы (нижнее выходное отверстие голеноподколенного канала) и располагает­
ся кнутри от ахиллова сухожилия. Здесь он прикрыт лиш ь глубоким и поверх­
ностным листками фасции голени.
Повреждение п. tibialis на уровне подколенной ямки и верхней трети голе­
ни вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенное сги­
бание) и поворачивающих стопу
внутрь. Выпадает ахиллов реф­
лекс. Чувствительность выпа­
дает на задней поверхности го­
лени, на подошве и подошвенных
поверхностях пальцев, на тыле
их концевых фаланг. Мышцы зад­
него фасциального ложа голени и
мышцы подошвы атрофируются.
Стопа из-за паралича и атрофии
межкостных мышц приобрета­
ет когтистый вид, а вследствие
контрактуры разгибателей при­
нимает форму «полой стопы».
Её называют также «пяточной»
Рис. 3.43. «Когтистая, полая стопа» при стопой. Ходьба на пальцах невозпоражении большеберцового нерва
можна (рис. 3.43).
М алоберцовая артерия, a.fibularis (регопеа), отходит от задней большебер­
цовой артерии на границе между верхней и средней третью голени и лежит, как
и a. tibialis posterior, на задней поверхности задней большеберцовой мышцы.
Затем она направляется косо вниз и латерально и входит в нижний мышечно­
малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) inferior. Передняя
стенка этого канала — т. tibialis posterior, латеральная —fibula, задняя — т. flexor
hallucis longus. Н а границе средней и ниж ней трети голени малоберцовая арте­
рия выходит из канала у нижненаружного края длинного сгибателя большого
пальца и идёт вдоль латерального края кости, прикрытая глубоким и поверх­
ностным листками фасции голени. В ниж ней трети голени a.fibularis отдаёт две
важные для развития коллатерального кровообращ ения ветви: г. communicans и
г. perforans. Первая из них анастомозирует с задней большеберцовой артерией,
вторая — с передней большеберцовой артерией, проникая в переднее ложе го­
лени через отверстие в межкостной перепонке.
При отсутствии или недоразвитии a. dorsalis pedis эта ветвь достигает
большого калибра и замещает её.
Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. fibularis отдаёт латеральные
лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. calcanei, которые
участвуют в образовании артериальных сетей латеральной лодыжки и пяточ­
ной области, rete malleolare laterale и rete calcanei.
Передняя голеностопная область, regio talocruralis anterior
163
Связь клетчатки задней области голени с соседними областями
Клетчатка глубокого фасциального пространства голени связана по ходу
сосудов:
• внизу — с медиальным лодыжковым каналом, а через него — с клетчаткой
стопы;
• вверху, по ходу передней большеберцовой артерии, — с клетчаткой перед­
него фасциального ложа голени;
• по ходу задней большеберцовой артерии — с клетчаткой подколенной ямки.
ПЕРЕДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO TALOCRURALIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. По краям обла­
сти выступают медиальная и латеральная
лодыжки, а между ними — сухожилия
разгибателей, отчётливо заметные при
тыльном сгибании стопы. По сторо­
нам от сухожилий разгибателей видны
предлодыжковьте борозды, которые при
выпоте в голеностопном суставе превра­
щаются в предлодыжковые валики.
Границы. Вверху — горизонтальная
плоскость, проведённая через основания
обеих лодыжек, в н и з у — плоскость, про­
ведённая на уровне верхушек лодыжек.
Проекция тыльной артерии стопы,
а. dorsalis pedis, и глубокого малоберцо­
вого нерва, п. fibularis (peroneus) profundus.
определяется по линии, проведённой от
середины межлодыжкового расстояния
к первому межпальцевому промежутку
(рис. 3.44).
Рис. 3.44. П роекция тыльной артерии
стопы
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка развита слабо. Н а передней поверхности медиальной
лодыжки располагаются v. saphena magna и п. saphenus, окружённые поверх­
ностной фасцией. В этом месте из-за постоянства положения v. saphena magna
обычно производят венесекцию, т.е. обнажение вены для введения в неё кате­
тера.
Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции проходят
ветви поверхностного малоберцового нерва, п. fibularis (peroneus) supeificialis
(рис. 3.45).
Собственная фасция в области голеностопного сустава утолщена и имеет
вид связок: циркулярного удерживателя — retinaculum musculorum extensorum
164
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Рис. 3.45. Передняя голеностопная область: 1 — п. saphenus; 2 — v. saphena magna; 3 —
n. fibularis {peroneus) profundus; 4 — tendo m. tibialis anterior; 5 — tendo m. extensoris hallucis
longi; 6 — a. et v. dorsalespedis; 7 — a. tarsalis lateralis; 8 — tendines m. extensoris digitorum longi;
9 — retinaculum extensorum superior et inferior; 10 — a. et v. tibiales anterior; 11 — n. fibularis
(peroneus) superficialis (отрезан)
superius, и косого — retinaculum mm. extensorum inferius. От верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей к большеберцовой кости и сумке голеностопного
сустава идут вертикальные перегородки, образующие три костно-фиброзных
канала. Через эти каналы на тыл стопы переходят заключённые в синовиаль­
ные влагалища сухожилия.
С медиальной стороны лежит сухожилие т. tibialis anterior, начало синови­
ального влагалища которого находится на 5—6 см выше лодыжек, а дистально
доходит до уровня таранно-ладьевидного сустава.
Среднее положение занимает сухожилие т. extensor hallucis longus, синови­
альное влагалище которого находится на 2—3 см выше межлодыжковой линии,
а дистально доходит до уровня первого предплюсне-плюсневого сустава.
С латеральной стороны расположено сухожилие т. extensor digitorum longus,
синовиальное влагалище которого поднимается выше влагалища длинного
разгибателя большого пальца на 1—2 см, а в дистальном направлении расш и­
ряется по мере расхождения сухожилий к пальцам.
Л. dorsalis pedis с одноимёнными венами и п. fibularis profundus располага­
ются в костно-фиброзном канале длинного разгибателя большого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделён от капсулы голеностопного сустава слоем ж и­
ровой клетчатки.
Латеральная позадилодыжечная область, regio retromalleolaris lateralis
165
ЗАДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO TALOCRURALIS POSTERIOR
Внешние ориентиры: латеральная и медиальная лодыжки, пяточное (ахил­
лово) сухожилие и желобки по сторонам от него.
Границы. Верхняя и ниж няя границы — те же, что и для передней области.
Боковые проходят по краям пяточного сухожилия.
Слои
Кожа толще, чем спереди, при подош венном сгибании стопы образует п о­
перечные складки.
Подкожная клетчатка рыхлая, развита слабо.
Собственная фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками,
образуя футляр для него.
Сразу выше прикрепления пяточного сухожилия к кости между ними н а­
ходится пяточная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei.
ЛАТЕРАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO RETROMALLEOLARIS LATERALIS
Внешние ориентиры: латеральная лодыжка, ахиллово сухожилие, пяточная
кость.
Границы. Верхняя и ниж няя границы соответствуют границам передней и
задней голеностопных областей. Передняя граница — вертикальная линия,
проведённая через наибольшую выпуклость латеральной лодыжки, задняя —
латеральный край пяточного сухожилия.
Проекции. V. saphena parva и п. suralis проецируются по линии, идущей от
середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием
к бугристости V плю сневой кости.
Слои
Кожа в окружности латеральной лодыжки тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки идут v. saphena parva и
п. suralis.
Собственная фасция голени здесь подкрепляется двумя связками, идущ и­
ми от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и ниж ним удерживателями сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi тт. fibularium (peroneorum)
superius et inferius (рис. 3.46).
Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой малоберцо­
вых мышц проходят в общем синовиальном влагалище, которое поднимается
на 4—5 см выше связки. Под нижним удерживателем сухожилия этих мышц
находятся в отдельных синовиальных влагалищах, которые разделены мало­
берцовым блоком пяточной кости, trochlea fibularis (peronealis). Синовиальное
влагалище короткой малоберцовой мыш цы доходит до её прикрепления к бу­
гристости У плю сневой кости, а сухожилие длинной малоберцовой мышцы и
его синовиальное влагалище проходят под предплюсной до борозды кубовид­
ной кости (на медиальной стороне стопы).
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
166
Рис. 3.46. Латеральная позадилодыжечная область: 1 — т. fibularis longus; 2 — т. fibularis
brevis; 3 — tendo calcaneus; 4 — vag. synovialis mm. fibularium communis; 5 — bursa subcutanea
calcanea; 6 — bursa tendinis calcanei; 7 — retinaculum mm. fibularium superius; 8 — retinaculum
mm. fibularium inferius; 9 — calcaneus; 10 — m. extensor digitorum brevis; 11 — m. abductor
digiti minimi; 12 — tendo m. fibularis longi; 13 — tendo m. fibularis brevis; 14 — tuberositas
ossis metatarsalis V; 15 — retinaculum mm. extensorum inferius; 16 — malleolus lateralis, bursa
subcutanea malleoli lateralis; 17 — retinaculum mm. extensorum superius
МЕДИАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO RETROMALLEOLARIS MEDIALIS
Внешние ориентиры: медиальная лодыжка и пяточная кость, пяточное су­
хожилие.
Границы. Верхняя и ниж няя границы соответствуют границам передней и
задней голеностопных областей. Передняя граница — вертикальная линия,
проведённая через наибольшую вы­
пуклость медиальной лодыжки, зад­
няя — медиальный край пяточного
сухожилия.
Проекции. Задний большеберцо­
вый сосудисто-нервный пучок прое­
цируется по дугообразной линии,
отстоящей кзади от медиальной ло­
дыжки на ш ирину пальца (2 см). Здесь
можно прощупать пульсацию задней
большеберцовой артерии (рис. 3.47).
Рис. 3.47. Проекция задней большеберцо­
вой артерии
Слои
Кожа тонкая, малоподвижная.
Медиальная позадилодыжечная область, regio retromalleolaris medialis
167
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней легко развивается отёк.
Собственная фасция укреплена удерживателем сухожилий сгибателей,
retinaculum тт. flexorum, и вместе с ним образует медиальную стенку медиаль­
ного лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis, находящегося позади ме­
диальной лодыжки.
Латеральную стенку этого канала составляет пяточная кость. Сверху в л о ­
дыжковый канал входят окружённые синовиальными влагалищами сухожилия
мышц (рис. 3.48).
Кпереди и книзу лодыжковый канал переходит в пяточный канал, ограни­
ченный снаружи пяточной костью, изнутри — мыш цей, отводящей большой
палец, т. abductor hallucis.
Ф иброзными отрогами, идущими с поверхности вглубь, медиальный ло­
дыжковый канал разделён на костно-фиброзные каналы, в которых проходят
сухожилия и влагалище сосудисто-нервного пучка.
В пределах медиального лодыжкового канала в направлении спереди назад
они располагаются следующим образом.
1. Наиболее близко к медиальной лодыжке, к бороздке на её задней поверхно­
сти, располагается сухожилие т. tibialis posterior. Оно окружено синовиаль­
ным влагалищем, которое вверху начинается у верхней границы области,
24
23
22
21
20
19
18
17
:ж . 3.48. Медиальная позадилодыжечная область: 1 — tendo et vag. synovialis m. tibialis
- erioris; 2 — tibia; 3 — vag. synovialis m. tibialis posterioris; 4 — retinaculum mm. extensorum
stperius; 5 — malleolus medialis, bursa subcutanea malleoli medialis', 6 — retinaculum mm.
extensorum inferius', 1 — tendo et vag. synovialis m. tibialis posterioris', 8 — tendo et vag. synovialis
r'bialis anterioris', 9 — vag. synovialis m. extensoris hallucis longi', 10 — os metatarsale I; 11—
synovialis m. flexoris hallucis longi; 12 — n. plantaris medialis', 13 — vag. synovialis m. flexoris
: z rorum longi; 14 — m. flexor digitorum brevis; 15 — aponeurosis plantaris', 16 — m. abductor
ucis\ 17 — calcaneus', 18 — retinaculum mm. flexorum', 19 — bursa tendinis calcanei', 20 —
' - - a subcutanea calcanea', 21 — vag. synovialis m. flexoris hallucis longi', 22 — a. tibialis posterior,
■ tibialis', 23 — vag. synovialis m. flexoris digitorum longi', 24 — tendo calcaneus
168
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
т.е. у основания медиальной лодыжки, а внизу продолжается до прикрепле­
ния сухожилия к бугристости ладьевидной кости.
2. Следующее образование — сухожилие т. flexor dieitorum lonsus. Его сино­
виальное влагалище начинается несколько ниже, а на подошве доходит до
середины предплюсны.
3. Сзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев располагается задний боль­
шеберцовый сосудисто-нервный пучок в собственном фасциальном футляре.
Он лежит ближе к внутренней поверхности retinaculum flexorum и окружён
слоем жировой клетчатки. A. tibialis posterior в пучке занимает переднее по­
ложение, п. tibialis лежит сзади. И артерия, и нерв у дистальной границы об­
ласти (на уровне верхушки медиальной лодыжки) делятся на медиальные и
латеральные подош венные артерии и нервы. Образовавшиеся медиальный
и латеральный подош венные сосудисто-нервные пучки уходят в пяточный
канал и далее на подошву.
Пульсацию задней большеберцовой артерии (см. рис. 3.47) пальпируют на
середине расстояния между медиальной лодыжкой и медиальным краем
ахиллова сухожилия. Чтобы ослабить натяжение retinaculum flexorum,
стопу слегка подворачивают кнутри. Это исследование является обяза­
тельным при жалобах пациента на перемежающуюся хромоту, возникаю­
щую при ходьбе и исчезающую после отдыха. Отсутствие пульсации задней
большеберцовой артерии свидетельствует об её окклюзии, чаще всего в ре­
зультате атеросклероза.
Большеберцовый нерв может быть сдавлен в пределах медиального лодыж­
кового канала (тарзальный туннельный синдром) при отёке и тендовагините. Это проявляется чаще всего болями в пятке и нарушением чувстви­
тельности кожи подошвы.
4. Наиболее сзади и наиболее глубоко лежит сухожилие т. flexor hallucis lonsus.
У дистальной границы области оно перекрещивает сухожилие длинного
сгибателя пальцев, проходя ближе к костям предплюсны, а на медиальном
крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди. Синовиальное влага­
лище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы начинается
ниже, чем у сухожилий двух предыдущих мышц, но продолжается дальше.
Оно вплотную прилежит к заднему «слабому месту» сумки голеностопного
сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава.
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO TALOCRURALIS
Голеностопный сустав образуется суставными поверхностями нижних кон ­
цов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной ко ­
сти, talus, наподобие вилки, причём с facies articularis superior блока сочленяется
ниж няя суставная поверхность большеберцовой кости, а с боковыми поверх­
ностями блока — суставные поверхности лодыжек (рис. 3.49).
Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой к о ­
стей происходит посредством синдесмоза или сустава, syndesmosis (articulatio)
tibiofibularis. Это соединение подкрепляется передней и задней межберцовыми
связками.
Голеностопный сустав, articulatio talocruralis
169
Рис. 3.49. Фронтальный срез го­
леностопного сустава (вид спе­
реди): 1 — tibia; 2 — articulatio
talocruralis; 3 — lig. talotibiale
anterius; 4 — lig. tibionaviculare; 5 —
articulatio talonavicularis; 6 — os
naviculare; 7 — lig. bifurcatum; 8 —
lig. talocalcaneum interosseum; 9 —
lig. talofibulare posterius; 10 —fibula
По строению голеностопный сустав представляет собой блоковое сочле­
нение. Движения происходят вокруг фронтальной оси (рис. 3.50), проходя­
щей через блок таранной кости, причём стопа то поднимается кверху носком
(тыльное сгибание), то опускается книзу (подошвенное сгибание).
Суставная щель голеностопного сустава проецируется спереди по линии,
соединяющей основания лодыжек.
Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверх­
ностей, спереди захватывает часть ш ейки таранной кости. Вспомогательные
связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним ко­
стям предплюсны. М едиальная коллатеральная связка, lig. collaterale mediale
(,deltoideum), имеет вид пластинки, напоминаю щ ей греческую букву «дель­
та». Латеральная коллатеральная связка, lig. collaterale laterale, состоит из трёх
пучков, идущих от латеральной лодыжки в трёх разных направлениях: впе-
Рис. 3.50. Движения в голеностопном суставе: а — нормальное положение; б —тыльное
сгибание (подошвенное разгибание); в —тыльное разгибание (подошвенное сгибание);
г — пронация (синие стрелки) и супинация (красные стрелки)
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
170
рёд — lig. taloflbulare anterius, вниз — lig. calcaneoflbulare и назад — lig. taloflbulare
posterius. Боковые связки укрепляют капсулу сустава, а спереди и сзади капсула
тонкая.
Непосредственно к капсуле голеностопного сустава сзади прилежит сухо­
жилие длинного сгибателя большого пальца стопы, спереди — сухожилия раз­
гибателей.
Голеностопный сустав кровоснабжается от rete malleolare mediale et laterale,
образованной лодыжковыми ветвями a. tibialis anterior, a. tibialis posterior и
a. fibularis {peronea). Венозный отток происходит в одноимённые глубокие
вены голени.
Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi
lymphoidei poplitei.
Сустав иннервируется снаружи п. suralis, с медиальной стороны — п. saphenus
и спереди — п. fibularis profundus.
Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов голени. Чаще всего
перелом лодыжек происходит при «подворачивании» стопы кнаружи, т.е.
при пронированной стопе. Поэтому повреждения такого типа называют
пронационными переломами. При классическом пронационном переломе Дю пюитрена происходит перелом медиальной лодыжки или разрыв медиаль­
ной коллатеральной (дельтовидной) связки, перелом малоберцовой кости
в нижней трети, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих
или вывих стопы кнаружи (рис. 3.51).
Форсированное «подворачивание» стопы кнутри приводит к возникновению
так называемого супинационного перелома. Это повреждение — обратное
по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела
стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву
её или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит
в поперечном направлении (рис. 3.52).
Рис. 3.51. Пронационный перелом лодыжек: 1 — отрывной перелом медиальной
лодыжки; 2 — разрыв медиальной коллатеральной (дельтовидной) связки
Рис. 3.52. Супинационный перелом ло­
дыжек: 1 — перелом обеих лодыжек; 2 —
перелом медиальной лодыжки и разрыв
латеральной коллатеральной связки
Стопа, pes
171
Супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыж­
ки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного
сустава; 2) косой перелом внутреннего края большеберцовой кости; 3) под­
вывих или вывих стопы кнутри.
СТОПА, PES
Тыл стопы, dorsum pedis
Внешние ориентиры. Бугристость ладьевидной кости, расположенная на
3—4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется на середине внутрен­
него края стопы. До бугристости прослеживается сухожилие передней больше­
берцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном
сгибании большого пальца, сухожилие т. extensor hallucis longus. На наружном
крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis
metatarsalis V. При тыльном сгибании И —V пальцев в дистальном отделе стопы
хорошо заметны сухожилия т. extensor digitorum longus.
Граница между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, про­
ходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой
кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к
середине головки I плюсневой кости.
Слои
Кожа тонкая и подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапли­
вается отёчная жидкость.
В подкожной клетчатке дистально находится тыльная венозная дуга, arcus
venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков.
Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum
dorsalepedis. Ты льная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva,
идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идёт к п е­
редней поверхности медиальной лодыжки.
Глубже вен располагаются нервы: медиально — ветви п. saphenus, доходя­
щие до середины внутреннего края стопы; латерально — ветви п. suralis, и ннер­
вирующие кожу наружного края стопы и V пальца.
Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви п. fibularis (peroneus)
superficialis, внутреннюю поверхность дистальной половины стопы и I паль­
ца — медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis. С опри­
касаю щ иеся поверхности II—III, III—IV пальцев иннервирует промежуточный
тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius.
Соприкасаю щ иеся стороны IV и V пальцев иннервирует латеральный тыль­
ный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis lateralis из п. suralis.
Ветви п. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу соприкасающихся
поверхностей I и II пальцев (рис. 3.53).
Собственная фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris.
Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разги­
172
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
бателей и передней большеберцовой
мышцы. По сторонам фасция при­
крепляется к I и V плюсневым костям,
образуя тыльное подФаспиальное про­
странство. Глубокая (нижняя) стенка
пространства — глубокая фасция, по­
крывающая плюсневые кости и тыль­
ные межкостные мышцы. Сухожилия
длинных разгибателей пальцев и пе­
редней большеберцовой мышцы окру­
жены синовиальными влагалищами,
дистальная граница которых находится
на уровне предплюсне-плюсневых су­
ставов. Проксимальная граница нахо­
дится на передней поверхности обла­
сти голеностопного сустава, чуть выше
верхнего удерживателя сухожилий.
В подфасциальном пространстве
лежат короткие разгибатели паль­
цев, тт. extensores hallucis brevis et di­
gitorum brevis, а также сосуды и нервы
(рис. 3.54).
Тыльная артерия стопы , a. dorsalis
pedis, лежит в одном слое с короткими
Рис. 3.53. Иннервация кожи тыла стопы:
разгибателями. На уровне ладьевидной
1 — п. cutaneus surae lateralis', 2 — п. suralis;
кости
(определяется по её бугристости
3 — п. saphenus', А — п. fibularis supeificialis',
на внутреннем крае стопы) тыльная
5 — п. fibularis profundus
артерия стопы лежит латерально от су­
хожилия т. extensoris hallucis longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожи­
лиями, поэтому можно пальпировать её пульсацию. На уровне предплюсны от
тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших
медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную — довольно крупная ла­
теральная предплюсневая артерия, a. tarsalis lateralis. Конечная ветвь a. tarsalis
lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с пробода­
ющей ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании латеральной
лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с
дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости. Дугообраз­
ная артерия, a. arcuata, отходит от a. dorsalis pedis на уровне предплю сне-плюсневых суставов в латеральную сторону. От неё отходят тыльные плюсневые
артерии, аа. metatarsales dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, аа.
digitales dorsales.
Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая
тыльная плю сневая артерия, a. metatarsalis I, которая идёт к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубо­
кая пототпвенная артерия, a. plantaris profunda, проникает через мышцы перво-
Стопа, pes
173
Рис. 3.54. Сосуды и нервы стопы. Тыльная поверхность: 1 — п. saphenus; 2 — v. saphena
magna; 3 — n. fibularis profundus', 4 — tendo m. tibialis anterior, 5 — tendo m. extensoris hallucis
longi', 6 — a. et v. dorsales pedis; 7 — aa. tarsaies mediales; 8 — m. extensor hallucis brevis; 9 —
a. arcuata; 10 — mm. interossei dorsales; 11 — arcus venosus dorsalis pedis; 12 — aa. digitales
dorsalesproprii; 13 —aa. metatarsales dorsales; 14 —m. extensor digitorum brevis; 15 —m. fibularis
tertius; 16 —a. tarsalis lateralis; 17 —tendines m. extensoris digitorum longi; 18 —retinaculum mm.
extensorum inferior; 19 — a. et vv. tibiales anterior; 20 — n. fibularis superficialis (отрезан)
174
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
го межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной
подош венной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior).
N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от ар­
терии. На уровне межлодыжковой линии он отдаёт двигательную ветвь к ко­
ротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой
артерией.
Подошва, planta
Внешние ориентиры. Н а подош венной поверхности стопы можно видеть
продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода
образована пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми костями; медиальная
часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трёх
клиновидных и I—III плюсневых костей. Из связок в укреплении свода сто­
пы решающую роль играет lig. plantare longum — длинная подош венная связ­
ка. Она начинается от ниж ней поверхности пяточной кости, тянется вперёд и
прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхност­
ными — к основанию плюсневых костей.
Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подош венная связка пре­
вращает этот жёлоб в костно-фиброзны й канал, через который проходит сухо­
жилие т. fibularis {peroneus) longus.
Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплён
поперечной головкой т. adductor hallucis', проксимальный поперечный свод
образован костями предплюсны и укреплён сухожилиями т. tibialis posterior и
т. fibularis (peroneus) longus.
При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощ а­
ется, в результате чего развивается плоскостопие как патологическое явление
(рис. 3.55).
Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной пере­
городки соответствует линии от середины ш ирины подош вы (или от середи­
ны линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвёртому межпальцевому
промежутку. М едиальный пучок проецируется по линии, проведённой от се­
редины внутренней половины ш ирины подошвы к первому межпальцевому
промежутку (рис. 3.56).
Рис. 3.55. Отпечатки подошвы (правый
крайний — при плоской стопе)
Рис. 3.56. Проекции латерального и медиального подошвенных пучков
Стопа, pes
175
Слои
Кожа подошвы малоподвижна,
утолщена, особенно на пяточном бу­
гре, головках плюсневых костей и по
латеральному краю стопы. Она проч­
но связана соединительнотканными
перегородками с подош венным апо­
неврозом. И ннервация кожи показана
на рис. 3.57.
Подкожная клетчатка плотная и
имеет ячеистое строение. Этот слой
особенно развит над пяточной костью
и над плюснефаланговыми сустава­
ми: его толщ ина здесь достигает 1 ,0 —
1,5 см.
Поверхностной фасции в этой обла3
сти нет.
Подошвенный апоневроз, aponeurosis
plantaris, в среднем отделе подошвы
представляет собой утолщённую соб­
ственную фасцию. По сторонам от
него фасция становится тоньше и Рис- 3-57. Иннервация подошвы: 1 —
„
п. tibialis; 2 — п. plantaris lateralis; 3 —
прикрепляется к костям предплюсны,
, , :
,.
у.
,
п. plantaris medialis', 4 — п. saphenus
а дистальнее — к I и V плюсневым ко­
стям. П одош венный апоневроз им е­
ет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинает­
ся часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз
расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающ их сухожилия сгибателей пальцев
(рис. 3.58).
К ак и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой п о­
перечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные
отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь
расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые
сосуды и нервы, аа. et пп. digitalesplantares communes. Через комиссуральные от­
верстия подош венного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со сред­
ним фасциальным ложем подошвы.
М едиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, от­
ходящие от краёв подош венного апоневроза, разделяют подапоневротическое
пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц
I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). М едиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной
клиновидной и I плюсневой костям, латеральная — к длинной связке подо­
швы и к V плю сневой кости (рис. 3.59).
176
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Рис. 3.58. Подошвенный апоневроз: 1 — ligg. metatarsale transversum supeificiale', 2 —
eminentiaplantaris lateralis', 3 — кожные ветви a., n. plantaris lateralis', 4 —латеральные пуч­
ки aponeurosis plantaris', 5 — tuber calcanei и покрывающая его жировая клетчатка; 6 —rami
calcanei a. tibialis posterior et rami calcanei n. tibialis', 7 — aponeurosis plantaris', 8 — кожные
ветви a., n. plantaris medialis', 9 — eminentia plantaris medialis', 10 —fasciculi longitudinales
aponeurosis plantaris', 11 — fascicule transversi', 12 — ramus supeificialis a. plantaris medialis',
13 — aa. etnn. digitales plantares propriae
Среднее фасциальное ложе подошвы
Нижняя стенка этого ложа образована подош венным апоневрозом. Верх­
няя стенка в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и
костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой фасцией, покрываю ­
щей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками являются меди­
альная и латеральная межмышечные перегородки.
Стопа, pes
177
Рис. 3.59. Поперечный срез стопы на уровне предплюсны (схема): 1 —fascia propria; 2 —
латеральное ложе подошвы; 3 — мышцы латерального ложа; 4 — septum intermusculare
laterale; 5 —aponeurosis plantaris', 6 — m. flexor digitorum brevis', 7 —caput obliquum m. adductoris
hallucis', 8 — m. quadratus plantae', 9 — tendo m. fibularis longi; 10 — tendo m. flexoris digitorum
longi; 11 — tendo m. flexoris hallucis longi; 12 —septum intermusculare mediale; 13 — lig. plantare
longum; 14 — мышцы медиального ложа; 15 — os cuneiforme mediale; 16 — os cuneiforme
intermedium; 17 — os cuneiforme laterale; 18 — os cuboideum
Содержимое среднего ложа в предплюсневой части
В предплюсневой части, сразу над подош венным апоневрозом, первым
слоем располагается короткий сгибатель пальцев, т. flexor digitorum brevis. Он
начинается от пяточной кости и непосредственно от подош венного апоневро­
за. М ы ш ца прикрыта собственной фасциальной пластинкой.
Выше лежит сухожилие длинного сгибателя пальцев, к которому с лате­
ральной стороны прикрепляется квадратная мыш ца подошвы, т. quadratus
plantae. Вместе они составляют второй, средний, слой (см. рис. 3.59). Этот слой
вместе с идущими по нижней поверхности подош венными сосудисто-нервны­
ми пучками располагается в так называемом подошвенном канале, являющ емся
непосредственным продолжением пяточного канала. Снизу его ограничива­
ет фасция короткого сгибателя пальцев, сверху — косая головка т. adductor
hallucis.
Следующий (третий) слой — косая головка приводящей мыш цы большо­
го пальца, caput obliquum т. adductor hallucis. Она начинается от подошвенных
связок предплюсны, латеральной клиновидной кости и от оснований II—ТУ
плюсневых костей.
Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мы ш ­
цы, tendo т. fibularis (peronei) longi, заключённое между волокнами lig. plantare
longum (связка идёт от пяточной кости до оснований II—V плюсневых ко ­
стей — это четвёртый слой мягких тканей предплюсны). Сухожилие длинной
малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к
основанию I плюсневой кости. Сухожилия длинных сгибателей и длинной
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
178
малоберцовой мышцы на уровне предплюсны покрыты синовиальными вла­
галищами.
Между первым и вторым слоем располагается поверхностное клетчаточное
пространство. Через это пространство из пяточного канала к плюсне идут ме­
диальный и латеральный сосудисто-нервные пучки. Между вторым и третьим
слоями располагается глубокое клетчаточное пространство.
В области плюсны слои подошвы расположены следующим образом
(рис. 3.60).
Вслед за подош венным апоневрозом располагаются сухожилия корот­
кого сгибателя пальцев. Сухожилие длинного сгибателя пальцев тоже рас­
падается на сухожилия к отдельным пальцам. От каждой из четырёх ножек
сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы,
тт. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу основных
фаланг II—V пальцев. Ещё выше (ближе к плюсневым костям) располагаются
косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец, т. adductor
hallucis.
Следующий слой — глубокая межкостная фасция, покрываю щ ая подо­
швенные межкостные мышцы.
В плюсневом отделе среднего ложа также находятся поверхностное и глубо­
кое клетчаточные пространства подошвы: первое — между сухожилиями корот-
21
20
19
Рис. 3.60. Поперечный срез стопы на уровне средней трети плюсневых костей (схема):
1 — т. interosseus dorsalis IV; 2 — os metatarsale V; 3 — m. flexor digiti minimi brevis', 4 —
m. abductor digiti minimi', 5 — m. opponens digit minimi', 6 — septum intermusculare laterale',
1 — aa. metatarsales plantares', 8 — tendines m. flexoris digitorum brevis', 9 — поверхностное
клетчаточное пространство; 10 — n. digitalis plantaris communis', 11 — aponeurosis plantaris:
12 — tendines m. flexoris digitorum longi и mm. lumbricales', 13 — глубокое клетчаточное про­
странство; 14 — tendo m. flexoris hallucis longi', 15 — m. abductor hallucis и m. flexor hallucis
brevis', 16 — m. adductor hallucis (caput obliquum)-, 17 —septum intermusculare mediale', 18 —os
metatarsale I; 19 — глубокая межкостная фасция; 20 — tendines m. extensoris digitorum brevis',
21 — tendines m. extensoris digitorum longi
Стопа, pes
179
кого и длинного сгибателей пальцев, второе — между сухожилиями длинного
сгибателя пальцев с червеобразными мыш цами и мышцей, приводящей боль­
шой палец.
Среднее ложе подошвы сообщается:
• с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между
тыльной и латеральной подош венной артериями;
• клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью паль­
цев — по ходу червеобразных мышц;
• подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и п о­
дошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия;
• медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя
большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку;
• латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца и
латеральных подошвенных сосудов, прободающих латеральную межмы­
шечную перегородку;
• глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длин­
ного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, иду­
щих через лодыжковый канал.
Медиальное фасциальное ложе подошвы
М едиальное фасциальное ложе подошвы ограничено снизу и медиально
собственной фасцией (продолжением истончённого подошвенного апонев­
роза), латерально — медиальной межмышечной перегородкой, вверху — л а­
дьевидной и медиальной клиновидными костями в области предплюсны и
I плюсневой костью.
На уровне предплюсны оно содержит мышцу, отводящую большой палец,
т. abductor hallucis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo т. flexoris hallucis
longi, на уровне плю сны — короткий сгибатель большого пальца, т. flexor
hallucis brevis, сухожилие отводящей мыш цы и сухожилие длинного сгибателя
большого пальца.
Пяточная кость и т. abductor hallucis — стенки пяточного канала в прокси­
мальном отделе медиального ложа стопы. Через пяточный канал в среднее
ложе подошвы направляются из лодыжкового канала сухожилие длинного
сгибателя пальцев и латеральный подош венный сосудисто-нервный пучок.
М едиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмы­
шечной фасциальной перегородке подошвы.
Латеральное фасциальное ложе подошвы
Латеральное фасциальное ложе подошвы с н и з у и с латеральной стороны
ограничено собственной фасцией, с медиальной — латеральной межмышеч­
ной перегородкой, вверху — кубовидной и V плю сневой костью. В пределах
латерального ложа располагаются мышцы мизинца стопы: отводящая м изи­
нец стопы, т. abductor digiti minimi, короткий сгибатель этого пальца, т. flexor
digiti minimi brevis, и мышца, противопоставляющ ая мизинец, т. opponens digiti
minimi, причём мышца, отводящая мизинец, образует наружный край стопы.
180
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Сосудисто-нервные пучки подошвы
М едиальная и латеральная подош венные артерии образуются в результате
разделения задней большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом кана­
ле. На одноимённые ветви делится и п. tibialis.
Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., п. plantares mediates, проходят
в медиальной межмышечной перегородке и отдают ветви к мышцам как меди­
ального, так и среднего фасциального ложа (рис. 3.61).
Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I паль­
ца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдаёт ветви к мышцам I паль­
ца и анастомозирует с первой подош венной плюсневой артерией, a. metatarsalis
plantaris Т (из латеральной подошвенной).
Рис. 3.61. Глубокие слои по­
дошвы: 1 — caput transversum
т. adductoris hallucis', 2 щ
тт. interossei plantares', 3 —
аа
metatarsales plantares;
4 — r. supeificialis n. plantaris
lateralis', 5 — arcus plantaris
profundus et r. profundus
n. plantaris lateralis; 6 —
tendo m. fibularis brevis;
1 — tendo m. fibularis longus;
8 — m. flexor digitorum brevis
et aponeurosis plantaris; 9 —
m. abductor hallucis; 10 —
m. quadratus plantae; 11 т а . ,
n. plantaris lateralis; 12 — a., n.
plantaris medialis; 13 — tendo
m. flexoris digitorum longi; 14 —
r. profundus a. plantaris medialis;
15 — r. superficialis a. plantaris
medialis; 16 — tendo m. flexoris
hallucis longi; 17 — caput
obliquum m. adductoris hallucis;
18 — m. flexor hallucis brevis;
19 — n. metatarsalis plantaris;
20 — nn. digitales plantares
propriae; 21 — tendo m. flexoris
digitorum brevis; 22 — tendo
m. flexoris digitorum longi
Стопа, pes
181
М едиальный подош венный нерв, п. plantaris medialis, иннервирует мышцы
I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мы ш ­
цы и отдаёт пп. digitales plantarespropriae к коже I, II, III и внутренней стороне
IV пальца.
Латеральная подош венная артерия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем
медиальная, из пяточного канала идёт дугообразно между коротким сгибате­
лем пальцев и т. quadratus plantae вместе с одноимёнными венами и нервами.
В области плю сны этот пучок расположен в латеральной межмышечной пере­
городке. Н а уровне основания плюсневых костей латеральная подош венная
артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную между
межкостной подош венной фасцией и косой головкой мышцы, приводящей
большой палец. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глу­
бокой подош венной артерией от a. dorsalis pedis. От артериальной дуги отходят
подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них от­
даёт прободающие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы
на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плю сневыми артериями.
Отдав прободающие и мышечные ветви, дистально подош венные плю сне­
вые артерии продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares
communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, аа. digitales
plantares propriae.
Латеральный подош венный нерв, п. plantaris lateralis, на всём протяжении
лежит рядом с латеральной подош венной артерией. Он иннервирует м ы ш ­
цы V пальца, т. adductor hallucis, т. quadratus plantae, две латеральные черве­
образные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являю тся пп. digitales
plantares propriae, идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.
В общем, распределение ветвей медиального и латерального подошвенных
нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти.
Пальцы стопы, digiti pedis
Н а подошве граница пальцев проходит по дугообразной подош венно-паль­
цевой складке, соответствующей дистальной трети проксимальных фаланг.
Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм дистальнее головок
проксимальных фаланг и на 2—3 мм дистальнее головок средних фаланг.
Слои тыльной поверхности пальцев
Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.
Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные складки располагаются над
межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке ближе к середине бо­
ковых поверхностей проходят тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же
слое у основания ногтей находятся выраженные анастомозы между тыльными
пальцевыми артериями.
Фасция на тыле пальцев истончена, плотно сращена с сухожилиями.
Сухожилие короткого разгибателя большого пальца прикрыто сухожилием
длинного разгибателя, прикрепляю щ имся к основанию дистальной ф алан­
ги. Сухожилия длинного разгибателя II—V пальцев прикрепляются своими
182
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями — к
основаниям средних фаланг. На уровне проксимальных фаланг сухожилия
фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающимися
здесь в собственную фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II—V пальцев
без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.
Слои подошвенной поверхности пальцев
Кожа утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки,
пронизана соединительнотканными волокнами, разделяющими её на ячейки.
Клетчатки меньше в области подош венно-пальцевой складки; в этом слое на
боковых сторонах пальцев проходят собственные подош венные пальцевые со­
суды, анастомозирующие между собой, и нервы.
Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах, образованных связками
и фалангами. Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаю тся на уровне
плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг,
где сухожилия прикрепляются одной общей пластинкой.
Суставы стопы, articulationes pedis
Подтаранный сустав
Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними суставными поверх­
ностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки
цилиндрической поверхности. Они окружаются совершенно замкнутой су­
ставной сумкой, подкреплённой вспомогательными связками с боков.
Пяточно-кубовидный сустав
П яточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, вместе с соседним с ним
art. talonavicularis описывается также под общим именем поперечный сустав
предплюсны, art. tarsi transversa, или сустава Шопара (Chopart). Л иния этого су­
става проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки
и на 4,0—4,5 см дистальнее латеральной лоды ж ки. Если рассматривать общую
линию сустава Ш опара на разрезе, то она напоминает собой поперечно поло­
женную латинскую букву S (рис. 3.62).
Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в от­
дельности, сустав Ш опара имеет ещё общую связку, практически весьма важ­
ную. Это раздвоенная связка, lig. bifurcatum, которая начинается на верхнем
крае пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна при­
крепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая — к тыль­
ной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является
«ключом» сустава Ш опара, так как только её перерезка приводит к ш ирокому
расхождению суставных поверхностей при операции вычленения стопы в н а­
званном суставе.
Предплюсне-плюсневые суставы
Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometatarsales, называемые также
в совокупности суставом Лисфранка (Lisfranc), соединяют кости второго ряда
Стопа, pes
Рис. 3.62. Суставы стопы на косогоризонтальном срезе. П роксимальная синяя линия со­
ответствует суставу Ш опара, дистальная — суставу Лисфранка: 1 — lig. cuneometatarsalia
interossea; 2 — articulationes tarsometatarsales (Lisfranci); 3 — os cuneiforme mediale; 4 — art.
cuneonavicularis; 5 — os naviculare; 6 — art. talocalcaneonavicularis; 1 — lig. deitoideum; 8 —
tibia; 9 — fibula; 10 — syndesmosis tibiofibularis; 11 — art. talocruralis; 12 — art. talocalcanea;
13 — calcaneus; 14 — lig. talocalcaneum interosseum; 15 — art. calcaneocuboidea; 16 — lig.
bifurcatum; 17 — os cuboideum; 18 — os cuneiforme laterale. Синяя линия между 6 и 15 — art.
tarsi transversa (Chopart); I—V — плюсневые кости
184
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
предплюсны (три клиновидные и кубовидную) с плюсневыми костями. К ли­
новидные кости сочленяются с первыми тремя плюсневыми, кубовидная —с
IV и V плюсневыми. Три первых сустава имеют отдельные изолированные
суставные сумки, IV и V плюсневые — общую. В целом линия сочленений,
входящих в состав лисфранкова сустава, образует дугу с четырёхугольным вы­
ступом назад, соответственно основанию II плюсневой кости. Суставная щель
проецируется по линии, проходящей кзади от tuberositas ossis metatarsalis V к
точке, находящейся на 2,0—2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости.
«Ключ» сустава Лисфранка — lig. cuneometatarsalia interossea mediale. Она
идёт от медиальной клиновидной кости к основанию II плюсневой кости.
Только после рассечения этой связки сустав ш ироко открывается. Предплюсне-плю сневые суставы подкрепляю тся тыльными и подош венными связками,
ligg. tarsometatarsalia dorsalia et plantaria.
Плюснефаланговые сочленения
Плюснефаланговые сочленения, articulationes metatarsophalangeae, соединя­
ют головки плюсневых костей и основания проксимальных фаланг пальцев.
Суставные щели плюснефаланговых суставов проецируются по линии, про­
ходящей на тыле стопы на 2,0—2,5 см проксимальнее подош венно-пальцевой
складки. Эти суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями
разгибателей пальцев, а со стороны подошвы — костно-фиброзным и канала­
ми сухожилий сгибателей пальцев и caput transversum т. adductoris hallucis. Пер­
вый плюснефаланговый сустав изнутри укрепляется сухожилием т. abductor
hallucis.
Движения в суставах в общем такие же, как на кисти в соответствующих
сочленениях, но ограничены. Кроме лёгкого отведения пальцев в стороны и
обратно существует только тыльное и подошвенное сгибание всех пальцев
вместе, причём тыльное сгибание больше, чем подош венное, в противополож­
ность сгибанию пальцев кисти.
ОПЕРАЦИИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
Пункция коленного сустава
Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемеди­
ального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов
надколенника.
Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ (рис. 3.63): точка
вкола располагается при этом на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от основания
надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного су­
става, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта
мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую
клетчатку и капсулу сустава).
Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в
горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы — не более 1,5—2,5 см.
Это наиболее простой, безопасный и эффективны й способ пункции коленно­
го сустава.
Операции на ниж них конечностях
185
П ри невозможности пунктировать сустав в
верхнелатеральной точке пункцию можно осу­
ществлять в нижнелатеральной (на 1,5—2,0 см
кнаружи и книзу от верхушки надколенника),
иглу при этом ведут за надколенник (глубина
вкола иглы 1,5—2,5 см).
П ри пункции в нижнемедиальной (на 1,5—
2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколен­
ника) и верхнемедиальной точках (на 1,5—2,0 см
кнаружи и кверху от основания надколенника)
иглу ведут за надколенник к его центру (глубина
вкола иглы 1,5—2,5 см).
Ампутации конечностей
Ампутация — операция отсечения дисталь­
ной части органа или конечности. Ампутация на
уровне сустава носит название «экзартикуляция».
Выделяют ампутации по первичным показа­
ниям (первичные), по вторичным показаниям Рис. 3.63. Верхнелатеральная
пункция коленного сустава
(вторичные) и повторные, или реампутации.
Первичную ампутацию производят в порядке первичной хирургической
обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние
сроки — до развития клинических признаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят тогда, когда консервативные меропри­
ятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным п о­
казаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений,
угрожающих жизни больного.
Реампутации производят после неудовлетворительных результатов ранее
произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствую­
щих протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации,
по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или
прогрессирования анаэробной инфекции.
Показания к первичной ампутации
П оказания к первичной ампутации: полное или почти полное травматиче­
ское отделение конечности; ранения с повреждением главных сосудов, нервов,
мягких тканей, с раздроблением кости; обширные открытые повреждения ко­
стей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах
кровообращения; обширные повреждения мягких тканей на протяжении бо­
лее 2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги, гранича­
щие с обугливанием.
Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и
быстро. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны,
общим состоянием пострадавшего и местными изменениями. Экстренную
ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей и на уровне, который га­
186
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
рантирует спасение ж изни пострадавшего и обеспечивает благоприятное п о ­
слеоперационное течение.
Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с ц е­
лью сохранения длины будущей культи.
Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирургических тех­
нологий, например микрохирургии, возможно сохранение конечности даже
в ситуациях, которые ранее считались абсолютным показанием к ампутации.
Уже описано много успешных случаев реплантации кисти после её полного
отрыва.
Показания к вторичной ампутации
П оказания к вторичной ампутации: обширные повреждения мягких тка­
ней с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; распростра­
нённые гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности
консервативного лечения; гнойное воспаление суставов при их ранении или
переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при признаках инток­
сикации и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных сосудов
при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и истощ ении раненого,
безуспешности консервативного лечения; омертвение конечности вследствие
облитерации или перевязки главных артериальных стволов; отморожения
IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
К ак видно из приведённого перечня показаний, в каждом из них так или
иначе упоминается развитие инфекции. Лишь тогда, когда исчерпаны все воз­
можности борьбы с инфекцией, возникаю т показания к ампутации.
В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи с поражени­
ем артерий при диабете, атеросклерозе и облитерирующем артериите и в слу­
чаях дорожного травматизма.
Техника операции
Ампутация конечности слагается из четырёх основных моментов: рассе­
чения кожи и других мягких тканей; распиливания костей; обработки раны,
перевязки сосудов, отсечения нервов; уш ивания раны.
Рассечение мягких тканей
П о виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и л о ­
скутные.
Круговые ампутации применяю т на тех отделах конечностей, где кость со
всех сторон равномерно окружена мягкими тканями. Круговые ампутации де­
лят на гильотинные, одно-, двух- и трёхмоментные.
• При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной
плоскости без предварительного оттягивания кожи. Этот способ прим е­
няют при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в
пределах здоровых тканей, культя остаётся широко открытой для аэрации.
При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом слу­
чае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при таком
Операции на ниж них конечностях
187
способе заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мяг­
ких тканей костью, что потребует проведения реампутации.
• При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предваритель­
но оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационно­
го ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно
проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость.
Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пере­
секают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это
создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно
для полноценного укрытия культи. Такую ампутацию выполняют при тя­
жёлом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные
способы ампутации.
• Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную
клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и от­
тянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего
мыш цы оттягивают проксимально и перепиливают кость.
• Трёхмоментный способ начинают также с рассечения кожи, клетчатки
и фасции; второй момент — рассечение поверхностно расположенных
мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное рассто­
яние. Третьим моментом рассекают глубокие мыш цы по краю сократив­
шихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором
и перепиливают кость (рис. 3.64).
Рис. 3.64. Ампутация бедра трёхмоментным конусно-круговым способом Пирогова: I —
1-й момент: рассечение кожи и фасции; II — 2-й момент: рассечение поверхностных
мышц по краю сокративш ейся кожи; III — 3-й момент: рассечение глубокого слоя мышц
по краю оттянутых мягких тканей; IV — положение рассеченных тканей: I — кость, 2 —
надкостница, 3 — мышцы, 4 — кожа, 5— фасция; V — ретрактор
188
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Нетрудно заметить, что количество «моментов» относится к рассечению
только мягких тканей, перепиливание кости как этап ампутации к этим «мо­
ментам» не относится. П ринцип двух- и трёхмоментного рассечения мягких
тканей при круговой ампутации введён Н.И . Пироговым. Эти способы дают
возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса
мягких тканей. Рубец кожи при таком конусно-круговом способе ампутации
располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности
культи.
Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены.
Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и
двухлоскутные ампутации, при которых рану покрывают одним или двумя л о ­
скутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если
в лоскут включается и фасция, то ампутацию называют фасциопластической.
В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по
ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий ло­
скут составляет 1/3 диаметра, т.е. половину длины длинного лоскута. Благода­
ря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи,
что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считают такое вы ­
краивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по зад­
ней поверхности на культях голени и бедра.
Обработка кости
По способу укрытия опила кости различают фасциопластические, миопластические и костно-пластические ампутации. Для верхней конечности
наиболее приемлем фасциопластический метод, для ниж ней конечности —
костно-пластический. Начало костно-пластическим ампутациям положил
Н .И . Пирогов, который впервые сформировал опорную культю голени за счёт
лоскута пяточной кости (рис. 3.65).
Позднее этот принцип был использован при ампутации голени (Бир), бедра
(Гритти). Однако эти способы технически достаточно сложны, непременное
условие для их использования — хорошее кровоснабжение всех тканей конеч­
ности. На практике их применяют относительно редко.
По способу обработки костной культи различают периостальный (субпериостальный) и апериостальный методы. П ри первом из них надкостницу
рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном
направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей
опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей изза хорошей эластичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу
без её повреждения практически невозможно, а повреждённые участки над­
костницы в последующем становятся местом роста острых костных ш ипов —
остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования («порочная»
культя).
К ак правило, в настоящее время применяется апериостальный метод. Он за­
ключается в том, что после циркулярного рассечения надкостницы скальпелем
её сдвигают распатором Ф арабёфа в дистальном направлении на расстояние
не менее 0,5 см. Пилу для перепиливания кости ставят на 2—3 мм дистальнее
Операции на ниж них конечностях
189
Рис. 3.65. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: I — схема операции (за­
ш трихованы удаляемые участки костей); II — линии разрезов мягких тканей; III — перепиливание пяточной кости; IV — участок пяточного бугра, подготовленный для укрытия
опила костей голени; пунктиром показана линия опила костей голени
ровного края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не трав­
мируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся хорошим.
Обработка нервов культи при ампутации
После отпиливания кости производят обработку нервов в мягких тканях
культи. В настоящее время нервы пересекают лезвием бритвы или острым
скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении
на 5—6 см. П ри этом не рекомендуют вытягивать нерв. Недопустима перерезка
нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только
основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересече­
ние нерва — профилактика врастания неизбежно образующихся невром в со­
единительнотканный рубец мягких тканей. Если это происходит, возникают
сильные боли, иногда фантомные, т.е. в ампутированных фрагментах. В то же
время пересечение нерва не должно быть и слишком высоким, поскольку в
этом случае может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв
кожи, контрактур и пр.
Обработка сосудов культи
К ак правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность
бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута
в культе перевязывают все крупные сосуды, причём артерии перевязывают
190
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
двумя лигатурами, дистальная из которых должна быть прошивной: один из
концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки
артерии. Такая дополнительная ф иксация страхует от соскальзывания лига­
туры. В качестве ш овного материала многие хирурги предпочитают кетгут,
поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного сви­
ща. К онцы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды
перевязывают с прош иванием окружающих тканей.
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Пункция бедренной артерии по Сельдингеру
Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через
который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости
сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже
паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в
артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо неё
на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2—
1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, под­
вздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к
катетеру присоединяют ш приц с контрастным веществом.
Операции при варикозном расширении вен голени и бедра
При варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и
v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается
в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, раз­
виваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов
перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови
из глубоких вен.
Цель операций — ликвидация кровотока по поверхностным венам (при
полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявш иеся ранее опе­
рации по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную
(в частности, операция Троянова—Тренделенбурга) оказались недостаточно
эффективными.
Наиболее радикальна операция полного удаления большой подкожной
вены по Бэбкоку. П ринцип метода заключается в удалении вены с помощью
введённого в неё специального гибкого стержня с булавовидной головкой на
конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного су­
става, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник
выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за про­
водник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же
принципу удаляют дистальную часть вены на голени.
Для ликвидации сброса венозной крови из глубоких вен в поверхностные
производят операцию по перевязке перфорантных вен по способу Коккетта (в
191
Тестовые задания для самопроверки
подкожной клетчатке, т.е. эпифасциально; рис. 3.66) или по способу Линтона
(субфасциально, рис. 3.67). В настоящее время операции по перевязке перфорантных вен начали с успехом выполнять с помощью видеоэндоскопической
техники.
Рис. 3.66. Эпифасциальная перевязка перфорантных вен по Коккетту
Рис. 3.67. Субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
Выберите один правильный ответ.
1. Латеральную сторону бедренного треугольника составляет:
а) паховая связка;
б) длинная приводящая мышца;
в) портняжная мышца;
г) пояснично-подвздош ная мышца;
д) гребенчатая мышца.
2. В бедренном треугольнике бедренная артерия расположена по отношению
к бедренному нерву:
а) спереди;
б) снизу;
в) латерально;
г) медиально;
д) сзади.
3. В бедренном треугольнике бедренная вена расположена по отношению к
бедренной артерии:
а) спереди и латерально;
б) сзади;
в) латерально;
г) медиально;
д)спереди.
192
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
4.
В пространстве под паховой связкой выделяют:
а) мышечную, сосудистую лакуны и бедренный канал;
б) мышечную и сосудистую лакуны;
в) грыжевую, мышечную и сосудистую лакуны;
г) мышечную и грыжевую лакуны;
д) грыжевую и сосудистую лакуны.
5. Сосудистую и мышечную лакуны бедра разделяет:
а) подвздошно-гребенчатая дуга;
б) лакунарная связка;
в) паховая связка;
г) гребенчатая связка.
6. Сосудистая лакуна ограничена спереди:
а) гребенчатой связкой;
б) лакунарной связкой;
в) паховой связкой;
г) подвздошно-гребенчатой дугой.
7. Сосудистая лакуна ограничена медиально:
а) гребенчатой связкой;
б) лакунарной связкой;
в) паховой связкой;
г) подвздошно-гребенчатой дугой.
8. Сосудистая лакуна ограничена сзади:
а) гребенчатой связкой;
б) лакунарной связкой;
в) паховой связкой;
г) подвздошно-гребенчатой дугой.
Выберите все правильные ответы.
9. Через мышечную лакуну проходят:
а) бедренная ветвь бедренно-полового нерва;
б) бедренная вена;
в) бедренный нерв;
г) подвздош но-поясничная мышца;
д) лимфатический узел.
10. В сосудистой лакуне располагаются:
а) бедренная артерия;
б) бедренная вена;
в) бедренный нерв;
г) бедренная ветвь бедренно-полового нерва;
д) подвздош но-поясничная мышца.
Выберите один правильный ответ.
11. Бедренное кольцо ограничено спереди:
а) бедренной веной;
б) гребенчатой связкой;
в) лакунарной связкой;
г) паховой связкой.
'е сто вы е задания для самопроверки
193
12. Бедренное кольцо ограничено сзади:
а) бедренной веной;
б) гребенчатой связкой;
в) лакунарной связкой;
г) паховой связкой.
13. Бедренное кольцо ограничено медиально:
а) бедренной веной;
б) гребенчатой связкой;
в) лакунарной связкой;
г) паховой связкой.
14. Бедренное кольцо ограничено латерально:
а) бедренной веной;
б) гребенчатой связкой;
в) лакунарной связкой;
г) паховой связкой.
15. Стенки бедренного канала:
а) бедренная вена, поверхностный и глубокий листки ш ирокой фасции;
б) паховая связка, гребенчатая связка и бедренная вена;
в) поверхностная фасция и бедренная вена;
г) паховая связка, гребенчатая связка и поверхностный листок широкой
фасции бедра;
д) поверхностный и глубокий листки ш ирокой фасции;
е) паховая и лакунарная связки, гребенчатая фасция.
16. Содержимое бедренного канала:
а) бедренная артерия;
б) бедренная грыжа;
в) бедренная вена;
г) бедренный нерв.
17. Латеральную стенку бедренного канала составляет:
а) верхний рог ш ирокой фасции бедра;
б) ниж ний рог ш ирокой фасции бедра;
в) паховая связка;
г) подвздош но-поясничная мышца;
д) фасциальное влагалище бедренной вены.
18. В переднем фасциальном ложе бедра располагается:
а) большая приводящ ая мышца;
б) двуглавая мыш ца бедра;
в) длинная приводящ ая мышца;
г) четырёхглавая мыш ца бедра;
д) полуперепончатая мышца.
Выберите все правильные ответы.
19. В заднем фасциальном ложе бедра располагаются:
а) напрягатель ш ирокой фасции;
б) двуглавая мыш ца бедра;
в) полуперепончатая мышца;
194
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
г) тонкая мышца;
д) гребенчатая мышца;
е) полусухожильная мышца.
20. В приводящем канале проходят два анатомических образования:
а) бедренная артерия;
б) бедренная вена;
в) бедренный нерв;
г) большая подкожная вена;
д) запирательная артерия;
е) запирательный нерв.
21. От глубокой артерии бедра отходят следующие ветви:
а) латеральная артерия, огибающая бедренную кость;
б) перфорирующие артерии;
в) нисходящая артерия колена;
г) медиальная артерия, огибающая бедренную кость;
д) запирательная артерия.
Выберите один правильный ответ.
22. Ветви глубокой артерии бедра, аа. perforantes, прободают:
а) четырёхглавую мышцу бедра;
б) большую приводящую мышцу бедра;
в) двуглавую мышцу бедра;
г) тонкую мышцу.
23. Коллатеральный кровоток при окклюзии бедренной артерии развивается
лучше, если место наруш ения магистрального кровотока располагается:
а) выше отхождения глубокой артерии бедра;
б) ниже отхождения глубокой артерии бедра;
в) развивается одинаково.
24. П риводящ ий канал сообщает с подколенной ямкой:
а) переднее фасциальное ложе бедра;
б) заднее фасциальное ложе бедра;
в) медиальное фасциальное ложе бедра.
25. Какую стенку приводящего канала составляет septum intemusculare vastoadductorium?
а) переднюю;
б) латеральную;
в) медиальную.
26. Бедренная вена по отношению к артерии располагается в приводящем ка­
нале:
а) медиально;
б) латерально;
в) кзади;
г) кпереди.
есговые задания для самопроверки
195
Выберите все правильные ответы.
2”. В ягодичную область из малого таза через подгрушевидное отверстие вы ­
ходят все сосудисто-нервные образования, кроме двух. Выберите их:
а) седалищный нерв;
б) половой нерв;
в) задний кож ны й нерв бедра;
г) верхний ягодичный нерв;
д) ниж няя ягодичная артерия;
е) ниж ний ягодичный нерв;
ж) внутренняя половая артерия;
з) верхняя ягодичная артерия.
1 ' Из ягодичной области в седалищно-анальную ямку проходят артерия и
нерв:
а) верхняя ягодичная артерия;
б) седалищный нерв;
в) внутренняя половая артерия;
г) верхний ягодичный нерв;
л) половой нерв.
Выберите один правильный ответ.
1: Латеральное положение в подгрушевидном отверстии занимает:
а) седалищный нерв;
б) половой нерв;
в) ниж няя ягодичная артерия;
г) задний кож ны й нерв бедра;
л) ниж ний ягодичный нерв.
П остинъекционная флегмона подъягодичного клетчаточного простран­
ства может распространиться в виде гнойного затёка в заднее фасциальное
ложе бедра по ходу:
а) двуглавой мыш цы бедра;
б) седалищного нерва;
в) полусухожильной мышцы;
г) полуперепончатой мышцы.
‘ 1 Гнойный затёк из седалищ но-анальной ям ки в подъягодичное клетчаточ­
ное пространство может распространиться:
а) через надгрушевидное отверстие;
б) подгрушевидное отверстие;
в) малое седалищное отверстие;
г) большое седалищное отверстие.
' 2 И нъекции в большую ягодичную мышцу производят:
а) в верхнемедиальный квадрант;
б) верхнелатеральный квадрант;
в) нижнемедиальный квадрант;
г) нижнелатеральный квадрант.
33. В верхнемедиальном квадранте ягодичной области проецируется:
а) тазобедренный сустав;
196
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
б) верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок;
в) ниж ний ягодичный сосудисто-нервный пучок;
г) седалищный нерв;
д) половой сосудисто-нервный пучок;
е) ничего из перечисленного.
Выберите все правильные ответы.
34. В нижнемедиальном квадранте ягодичной области проецируется:
а) тазобедренный сустав;
б) верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок;
в) ниж ний ягодичный сосудисто-нервный пучок;
г) седалищный нерв;
д) половой сосудисто-нервный пучок;
е) ничего из перечисленного.
35. Дно подколенной ям ки образовано:
а) подколенной фасцией;
б) жировой клетчаткой;
в) planum popliteum femoris',
г) lig. popliteum obliquum;
д) подколенной мышцей.
Выберите один правильный ответ.
36. В нижнелатеральном квадранте ягодичной области проецируется:
а) тазобедренный сустав;
б) верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок;
в) ниж ний ягодичный сосудисто-нервный пучок;
г) седалищный нерв;
д) половой сосудисто-нервный пучок;
е) ничего из перечисленного.
37. Тазобедренный сустав спереди прикрывают все образования, кроме:
а) средней ягодичной мышцы;
б) лобково-бедренной связки;
в) подвздош но-бедренной связки;
г) прямой мышцы бедра;
д) подвздош но-поясничной мышцы.
38. Тазобедренный сустав сзади прикрывают все образования, кроме:
а) грушевидной мышцы;
б) седалищно-бедренной связки;
в) малой ягодичной мышцы;
г) наружной запирательной мышцы;
д) подвздош но-поясничной мышцы.
39. Клетчатка подколенной ямки сообщается с задней областью бедра:
а) по ходу двуглавой мышцы бедра;
б) по ходу полуперепончатой мышцы;
в) по приводящему каналу;
г) по ходу седалищного нерва.
Тестовые задания для самопроверки
197
40. Клетчатка подколенной ям ки сообщается с задним фасциальным ложем
голени:
а) по ходу икроножной мышцы под фасцией голени;
б) по голеноподколенному каналу;
в) по нижнему мыш ечно-малоберцовому каналу;
г) по ходу общего малоберцового нерва.
41. Клетчатка подколенной ямки сообщается с передней областью бедра:
а) по фасциальному влагалищу портняжной мышцы;
б) фасциальному влагалищу тонкой мышцы;
в) приводящему каналу;
г) ходу седалищного нерва.
42. Элементы подколенного сосудисто-нервного пучка располагаются сзади
наперёд в следующей последовательности:
а) артерия, вена, нерв;
б) артерия, нерв, вена;
в)в ен а,ар тер и я, нерв;
г) н ерв,артери я,вена;
д) н ерв,вен а,артери я.
43. При вскрытии заднелатеральных заворотов коленного сустава возможно
повреждение нерва:
а) большеберцового;
б) седалищного;
в)бедренного;
г) общего малоберцового;
д) глубокого малоберцового.
44. В образовании передней артериальной сети коленного сустава принимают
участие все артерии, кроме:
а) латеральной верхней коленной артерии;
б) медиальной верхней коленной артерии;
в) средней коленной артерии;
г) латеральной нижней коленной артерии;
д) медиальной ниж ней коленной артерии;
е) передней большеберцовой возвратной артерии;
ж) ветви, огибающей малоберцовую кость;
з) нисходящей коленной артерии.
Выберите все правильные ответы.
45. В переднем фасциальном ложе голени располагаются следующие мышцы:
а) длинный сгибатель большого пальца стопы:
б) длинный разгибатель большого пальца стопы;
в) длинный разгибатель пальцев;
г) длинный сгибатель пальцев;
д) передняя большеберцовой мышца;
е) короткий разгибатель пальцев.
198
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
46. В заднем фасциальном ложе голени располагаются следующие мышцы:
а) длинная малоберцовая мышца;
б) длинный разгибатель большого пальца стопы;
в) длинный сгибатель большого пальца стопы;
г) длинный разгибатель пальцев;
д) длинный сгибатель пальцев;
е) задняя большеберцовая мышца;
ж) трёхглавая мышца голени.
47. В верхнем мышечно-малоберцовом канале располагаются:
а) малоберцовая артерия;
б) общ ий малоберцовый нерв;
в) поверхностный малоберцовый нерв;
г) глубокий малоберцовый нерв.
48. В голеноподколенный канал входят артерия, вены и нерв:
а) глубокий малоберцовый нерв;
б) большеберцовый нерв;
в) малоберцовые артерия и вены;
г) передние большеберцовые артерия и вены;
д) задние большеберцовые артерия и вены;
е) поверхностный малоберцовый нерв.
49. Сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени включает:
а) переднюю большеберцовую артерию;
б) малоберцовую артерию;
в) большую подкожную вену;
г) передние большеберцовые вены;
д) большеберцовый нерв;
е) глубокий малоберцовый нерв;
ж) поверхностный малоберцовый нерв.
50. В образовании стенок нижнего мыш ечно-малоберцового канала принима­
ют участие:
а) малоберцовая кость;
б) длинный сгибатель пальцев;
в) короткий сгибатель I пальца;
г) длинный сгибатель I пальца;
д) длинная малоберцовая мышца.
Выберите один правильный ответ.
51. Голеноподколенный канал имеет отверстия:
а) два входных и два выходных;
б) два входных и три выходных;
в) одно входное и три выходных;
г) одно входное и два выходных;
д) одно входное и одно выходное.
52. Поверхностный малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит:
а) под кожей латеральной поверхности голени;
б) в верхнем мыш ечно-малоберцовом канале;
Тестовые задания для самопроверки
199
в) по межкостной мембране;
г) между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем
большого пальца стопы;
д) между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем
пальцев.
53. Через ниж ний мыш ечно-малоберцовый канал проходит;
а) общий малоберцовый нерв;
б) глубокий малоберцовый нерв;
в) малоберцовая артерия;
г) нисходящая коленная артерия;
д) задняя большеберцовая артерия;
е) поверхностный малоберцовый нерв.
54. В области голеностопного сустава заднюю большеберцовую артерию мож ­
но пальпировать для исследования пульса;
а) позади латеральной лодыжки;
б) позади медиальной лодыжки;
в) впереди латеральной лодыжки;
г) впереди медиальной лодыжки.
55. Д ля определения пульса на тыльной артерии стопы пользуются её проек­
цией, которая проходит от середины расстояния между лодыжками:
а) к медиальному краю большого пальца;
б) первому межпальцевому промежутку;
в) второму межпальцевому промежутку;
г) третьему межпальцевому промежутку.
56. Через медиальный лодыжковый канал проходят на стопу все элементы го­
лени, кроме:
а) сухожилия длинной малоберцовой мышцы;
б) большеберцового нерва;
в) сухожилия задней большеберцовой мышцы;
г) задней большеберцовой артерии;
д) сухожилия длинного сгибателя I пальца.
57. Клетчатка медиального лодыжкового канала проксимально сообщается:
а) с латеральным лодыжковым каналом;
б) латеральным ложем голени;
в) передним ложем голени;
г) подкожной клетчаткой голени;
д) задним ложем голени.
58. Тыльная артерия стопы на уровне предплюсны расположена между сухо­
жилиями:
а) короткого сгибателя пальцев;
б) длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя I пальца;
в) передней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя I пальца;
г) длинного сгибателя пальцев;
д) ни один из вариантов.
200
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
59. Клетчатка среднего ложа подошвы проксимально сообщается непосред­
ственно:
а) с медиальным лодыжковым каналом;
б) латеральным лодыжковым каналом;
в) подкожной клетчаткой подошвы;
г) медиальным ложем подошвы;
д) пяточным каналом.
60. В медиальном лодыжковом канале наиболее кзади расположено сухожи­
лие:
а) задней большеберцовой мышцы;
б) длинного сгибателя большого пальца;
в) длинного сгибателя пальцев.
Ответы к тестовым заданиям
Номер задания
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Правильные ответы
в
г
г
б
а
в
б
а
в, г
а, б, г
г
б
в
а
а
б
д
г
б, в, е
а, б
а, б, г
б
б
а
а
в
г, 3
в, д
а
б
Номер задания
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Правильные ответы
в
б
б
В, Г, д
В,
г, д
а
а
д
г
б
в
д
г
в
б, в, д
в, д, е ,ж
б, в, г
б, д
а, г, е
а, г
г
б
в
б
б
а
д
б
д
б
.(Ггуационные задачи для самопроверки
201
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
У больного варикозное расш ирение поверхностных вен бедра и внутрен­
ней поверхности голени. Решено выполнить операцию Троянова—Тренде ленбурга — перевязать и пересечь венозный ствол и его притоки в месте его
впадения в глубокую вену.
Какую вену будут лигировать? В какую вену она впадает?
Опишите место и направление разреза оперативного доступа. Какие
ткани будут рассечены?
2. У больного с диагнозом «флегмона глубокого клетчаточного пространства
ягодичной области» обнаружены затёки гноя в клетчаточные образования
соседних областей.
Куда возможны затёки гноя? Дайте топографо-анатомическое обосно­
вание.
3.
К врачу-травматологу обратилась больная с жалобами на боли в области
коленного сустава с внутренней стороны. При осмотре в указанной обла­
сти патологии определено не было. Врач рекомендовал больной обратить­
ся к врачу-гинекологу.
Обоснуйте действия врача.
4.
Выберите место и направление разреза при оперативном доступе к седа­
лищ ному нерву в верхней трети бедра.
5.
Во время операции при проведении разреза выше и параллельно паховой
связке в подкожной жировой клетчатке началось сильное кровотечение.
К акие слои необходимо рассечь?
Какие сосуды повреждены?
6. Необходимо произвести блокаду седалищного нерва на бедре.
Выберите место блокады и дайте топографо-анатомическое обоснова­
ние.
Какие слои будут пройдены пункционной иглой?
7.
При вскрытии глубокой флегмоны ягодичной области основной разрез
производят по линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке
большого вертела.
Какие слои последовательно должны быть разъединены?
Где необходимо сделать контрапертуру?
8.
Внутримышечные инъекции лекарственных веществ производят в область
наружного верхнего квадранта ягодичной области или в наружные отделы
передней области бедра.
Дайте топографо-анатомическое обоснование местам внутримышечных
инъекций.
202
9.
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
Во время операции по поводу ущ емлённой бедренной грыжи хирург рас­
сёк рубцово-изменённые ткани кнаружи от ш ейки грыжевого мешка, что
вызвало обильное кровотечение. Дефект в стенке сосуда был ушит. В п о­
слеоперационном периоде отмечался отёк всей конечности.
Какую ошибку допустил хирург? Почему возник отёк?
10. Проводится доступ к бедренной артерии в средней трети бедра.
По какой проекционной линии будет проведён разрез кожи? К ак эта л и ­
н ия проводится? Через какие слои пройдет скальпель хирурга?
11. Больной жалуется на боли в левой ниж ней конечности, возникающ ие
после прохождения 50 м (симптом «перемежающейся хромоты»). При
обследовании пульсация на бедренной артерии под паховой складкой от­
чётливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. П ри ангио­
графии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети
бедра. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали.
По каким артериям осуществляется кровоснабжение областей конечно­
сти ниже облитерации?
12. У пострадавшего в автомобильной катастрофе — оскольчатый перелом бе­
дренной кости на уровне средней трети, нарастающая пульсирующая параоссальная гематома.
Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и характеру гема­
томы.
13. У больного ревматизмом произош ел отрыв участка тромба, сформировав­
шегося в левом предсердии, что привело к тромбоэмболии бедренной ар­
терии на уровне сосудистой лакуны.
Возможно ли восстановление кровотока в ниж ней конечности без опе­
ративного вмешательства?
14. Во время оперативного доступа к бедренной артерии на уровне нижней
трети бедра был поврежден п. saphenus.
Укажите, при выполнении какого этапа доступа могло возникнуть дан­
ное осложнение.
15. У больного туберкулёз поясничного позвонка осложнился туберкулёзным
натёчником, распространивш имся до малого вертела бедра.
Дайте топографо-анатомическое обоснование расположению натёчника.
16. Атеросклероз привел к окклюзии подколенной артерии выше места отхож­
дения от неё верхних суставных ветвей.
Укажите, как может сохраниться кровоснабжение голени и стопы?
17. П ри выполнении оперативного доступа к подколенной артерии верти­
кальным разрезом по середине подколенной ямки хирург обнаружил боль­
шеберцовый нерв.
М ожно ли использовать этот нерв для поиска подколенной артерии?
Дайте топографо-анатомическое обоснование дальнейш им действиям
хирурга.
Ситуационные задачи для самопроверки
203
18. К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствитель­
ности по наружной поверхности ниж ней трети голени и тыла стопы. Н а
границе средней и ниж ней трети наружной поверхности голени имеется
грубый рубец — след бывшего ранения. Рубец расположен в поперечном
направлении, длина рубца 5 см.
М ожно ли связать жалобы больного с этим ранением? К акое образова­
ние могло быть повреждено, в каком слое оно расположено?
19. В травматологическое отделение доставлен пострадавший с рваной раной
в области подколенной ям ки, с наложенным на бедро кровоостанавливаю ­
щим жгутом. П ри обследовании выявлено нарушение кожной чувствитель­
ности на задней поверхности голени. В операционной после ослабления
жгута из раны началось сильное кровотечение.
Предположите, какие анатомические образования были повреждены.
Какие оперативные действия необходимо выполнить хирургу при пер­
вичной хирургической обработке раны?
20. В гнойное отделение поступил пациент с флегмоной задней области бедра.
При оперативном вмешательстве обнаружены затёки гноя под большую
ягодичную мышцу и в ложе приводящих мышц бедра.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникш ему осложне­
нию.
21. У больного повреждён общий малоберцовый нерв на уровне подколенной
ямки.
Решено провести первичную хирургическую обработку раны с наложе­
нием швов на нерв. Дайте топографо-анатомическое обоснование опе­
ративному доступу к нерву. Опишите технику наложения швов на нерв.
22. У больного предварительный диагноз «облитерирующий эндартериит
нижних конечностей». Необходимо проверить пульсацию на передней и
задней большеберцовых артериях.
Определите места пальпации пульса и дайте топографо-анатомическое
обоснование.
23. Во время матча футболист получил травму — перелом ш ейки малоберцо­
вой кости. П ри обследовании в стационаре стопа находится в положении
подош венного сгибания, наружный её край опущен.
К акой нерв повреждён? Объясните топографо-анатомически место п о­
вреждения и симптомы.
24. У пациента с флегмоной подколенной ям ки образовался затёк гноя в п е­
реднее фасциальное ложе голени.
Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
25. Назовите возможные причины образования порочной культи после ампу­
тации голени по Пирогову.
204
Глава 3. Нижняя конечность, membrum inferius
26. Больному произведена костно-пластическая ампутация голени по П иро­
гову. П ослеоперационный период осложнился некрозом костного транс­
плантата пяточной кости.
Укажите возможную причину данного осложнения.
27. У больного после ампутации бедра на уровне средней трети в послеопе­
рационном периоде появились сильные боли в культе, ощущение пальцев
стопы на ампутированной конечности (фантомные боли).
Что явилось причиной данного осложнения? М ожно ли было его пре­
дотвратить?
28. Хирург проводит ампутацию бедра в средней трети по Пирогову. М ягкие
ткани рассечены.
К ак хирург должен обработать кость перед её перепиливанием? К ак н а­
зывается такой способ обработки кости?
29. У больного по поводу газовой гангрены была произведена гильотинная ам ­
путация бедра в средней трети.
К акая по форме культя образовалась после операции? К акая операция
показана больному?
30. После перенесённой операции ампутации голени на уровне средней трети
у больного появились сильные боли в культе при пользовании протезом.
На рентгенограмме было обнаружено разрастание костной ткани (остео­
фиты) на уровне опила кости.
К акая ошибка была допущена хирургом, на каком этапе операции? Как
можно было её предотвратить?
Глава 4
ГОЛОВА, CAPUT
Границу между головой и шеей проводят по краю и углу ниж ней челюсти
к вершине сосцевидного отростка, а далее — по верхней выйной линии до
protuberantia occipitalis externa.
Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми
проходит по верхнеглазничному краю скуловой кости и скуловой дуге до н а­
ружного слухового прохода (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Граница между мозговым и лицевым (красный пунктир) отделами и сводом и
основанием (жёлтый пунктир) черепа
Глава 4. Голова, caput
206
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ головы
В мозговом отделе головы различают свод черепа, calvaria, и основание,
basis cranii. Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом,
надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевид­
ного отростка, далее — верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.
СВОД ЧЕРЕПА, CALVARIA
В своде черепа сходство анатомического строения лобной, затылочной
и теменных областей позволяет объединить их в одну непарную область —
лобно-теменно-затылочную . П арные височные области, уш ной раковины и
области сосцевидных отростков из-за существенных различий в строении рас­
сматриваются отдельно.
ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO FRONTOPARIETOOCCIPITALIS
Внешние ориентиры: надглазничный край орбиты, затылочный бугор, козе­
лок уха, наружный слуховой проход.
Границы. Передняя — надглазничный край, margo supraorbitalis, задняя —
наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная
линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторо­
нам от бугра, по бокам — начальный отдел височной мышцы, т. temporalis, со­
ответствующий на черепе верхней височной линии.
Проекции. Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et п. supraorbitales, прое­
цируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней тре­
тей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et
п. supratrochleares, проецируются в углу между верхним и внутренним краями
глазницы.
Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis supeificialis,
вместе с уш но-височным нервом, п. auriculotemporalis (из третьей ветви трой­
ничного нерва), проецируются по вертикали кпереди от козелка (tragus).
Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв, п. occipitalis
major, на своде черепа проецируются на середину расстояния между задним
краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa.
Слои
Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна из-за
прочного соединения с подлежащим сухожильным шлемом, galea aponeurotica,
многочисленными фиброзными тяжами.
Подкожная клетчатка ячеистая, промежутки между соединительнотканны­
ми перегородками заполнены жировой тканью.
В отличие от других областей, в областях головы (свода черепа и лица) арте­
рии с сопровождающими их венами расположены в слое подкожной клетчат­
ки, а не под собственной фасцией.
Лобно-теменно-заты лочная область, regio frontoparietooccipitalis
207
Адвентиция сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычка­
ми, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате сосуды, находящи­
еся в поверхностном слое, при повреждении зияют. Даже небольшие раны
кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из
этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи и при
проведении разреза мягких тканей во время операции временно останавли­
вают прижатием раненых сосудов к костям черепа (рис. 4.2), для чего не­
обходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие
ткани свода черепа.
Рис. 4.2.
Метод временной
остановки кровотечения из
мягких тканей свода черепа
при оказании первой помощи
и проведении оперативного до­
ступа к глубжележагцим обра­
зованиям
Надглазничные с о с у д ы и нерв, а., v. et п. supraorbitales (из системы внутрен­
ней сонной артерии), выходят из глазницы и перегибаются через надглазнич­
ный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее
сосудов. По выходе из одноимённого канала (или вырезки) они располагаются
сначала под лобным брюшком затылочно-лобной мышцы, непосредственно
на надкостнице. Затем их ветви, идущие в восходящем направлении, пробода­
ют мышцы, сухожильный шлем и выходят в подкожную клетчатку.
Надблоковый п у ч о к , а ., v. et п. supratrochleares, (также из системы внутрен­
ней сонной артерии) находится кнутри от надглазничного сосудисто-нервного
пучка.
В подкожной клетчатке лобной области на 2—2,5 см выше наружной трети
верхнеглазничного края сзади и сверху проходит височная ветвь лицевого н е­
рва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).
A. temporalis superficialis (одна из двух конечных ветвей наружной сонной ар­
терии) приходит в теменную область из височной и распадается на множество
ветвей, анастомозирующих с сосудами лобной и затылочной областей, а также
с одноимёнными ветвями противоположной стороны.
В затылочном отделе области распределяются ветви затылочной артерии.
a. occipitalis, и большого затылочного нерва, п. occipitalis major. Задние ушные
с о с у д ы и нерв. a .,v .e tn . auricularesposteriores, идут параллельно и сзади от при­
крепления ушной раковины.
208
Глава 4. Голова, caput
Вены области образуют сеть, в которой трудно выделить отдельные сосуды.
Большинство вен сопровождают одноимённые артерии, но имеются и допол­
нительные.
Лимфа оттекает к трём группам лимфатических узлов: от лобной области —
в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi parotidei
superfidales et profundi', из теменной области — в сосцевидные, nodi mastoidei; из
теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi
occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.
За подкожной клетчаткой следует мышечно-апоневротический слой, состо­
ящ ий из затылочно-лобной мышцы, т. occipitofrontalis, с лобным и затылочным
брюшками и соединяющей эти мышцы ш ирокой сухожильной пластинкой:
сухожильного шлема, galea aponeurotica. К ак уже отмечалось, с кожей сухо­
жильный шлем связан прочно, а с более глубоким слоем — надкостницей —
рыхло (рис. 4.3).
Рис. 4.3. Слои свода черепа на фронтальном срезе, проведённом через лобно-теменно­
затылочную область (схема; по Делицину С.Н ., с изменениями): 1 — соединительно­
тканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом; 2 — подкожные со­
суды; 3 — венозный выпускник (emissarium); 4 — наружная пластинка теменной кости;
5 — губчатое вещество кости; 6 — внутренняя (стекловидная) пластинка теменной к о ­
сти; 7 — spatium epidurale; 8 , 2 1 — твёрдая мозговая оболочка; 9 — артерия и вена твёр­
дой мозговой оболочки; 10 — spatium subdurale', 11, 15, 19 — спинномозговая жидкость
в подпаутинном пространстве; 12 — мозговые вены; 13 — верхний сагиттальный синус
твёрдой мозговой оболочки; 14 — серповидный отросток твёрдой мозговой оболочки;
16, 24 — пахионовы грануляции; 17 — кора больших полушарий мозга; 18 — мягкая м оз­
говая оболочка; 20 — паутинная оболочка; 22 — средняя артерия твёрдой мозговой обо­
лочки; 23 — гематома в spatium epidurale; 25 — поднадкостничная клетчатка; 26 — над­
костница; 27 — подапоневротическая клетчатка; 28 — диплоическая вена; 29 — сухо­
жильный шлем; 30 — подкожная клетчатка; 31 — кожа
Лобно-теменно-заты лочная область, regio frontoparietooccipitalis
209
Этим объясняется то, что раны свода черепа нередко бывают скальпиро­
ванными. Триада тканей — кожа, подкожная клетчатка и сухожильный
шлем — целиком отслаивается от костей свода черепа на большем или
меньшем протяжении. Хотя скальпированные раны относятся к тяжёлым
повреждениям, при своевременно оказанной помощи они хорошо заживают
благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей.
Клетчатка под galea aponeurotica рыхлая. Она называется подапоневротическим клетчаточным пространством, которое ш ироко распространяется на
своде черепа: кпереди — до подкожной клетчатки лба (под лобным брюшком
т. occipitofrontalis, которое прикрепляется к коже лба), кзади — до прикрепле­
ния затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам
листки сухожильного шлема срастаются с поверхностной фасцией височной
области. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухо­
жильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам.
Между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа также н а­
ходится рыхлая клетчатка (подналкостн ичная ). Однако вдоль линии швов над­
костница прочно срастается с ними и не может быть отслоена.
Особенностями анатомической структуры слоёв свода черепа объясняются
различные формы гематом при его ушибах. Так, подкожные гематомы вы­
бухают в виде «шишки» вследствие того, что кровь не имеет возможности
распространяться в подкожной клетчатке из-за фиброзных перемычек
между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы —
плоские, разлитые, без резких границ; при повреждении кровеносных сосу­
дов в передней части пространства кровь иногда стекает под действием
силы тяжести в подкожную клетчатку лба, собирается вокруг глазниц,
проникает в верхнее веко с возникновением симптома «очков»; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреп­
лению надкостницы по линии костных швов.
Строение плоских костей черепа имеет особенности. Они состоят из двух
пластинок компактного костного вещества: прочной наружной, lamina externa,
и менее эластичной, хрупкой внутренней, lamina interna («стекловидной» —
lamina vitrea). В лобной области под наружной пластинкой находится выстлан­
ная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis.
При травмах черепа внутренняя пластинка часто повреждается более
значительно и на большем протяжении, чем наружная пластинка. Нередко
внутренняя пластинка ломается, а наружная остаётся неповреждённой.
Между пластинками находится губчатое вещество — диплоэ, в котором
располагаются многочисленные диплоические вены. Диплоические вены свя­
заны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и
с венозными синусами твёрдой мозговой оболочки — внутричерепной веноз­
ной системой. Это сообщение происходит через так называемые выпускники
(iemissarium) — отверстия в соответствующих костях, где проходят эмиссарные
вены (рис. 4.4).
210
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.4. Проекции венозных синусов и выпускников мозгового отдела головы, вид сбо­
ку: 1 — у. emissaria frontalis; 2 — vv. ophthalmicae; 3 — sinus cavernosus; 4 — v. facialis; 5
■ retromandibularis; 6 — v. facialis communis; 7 — v. jugularis interna; 8 — v. jugularis externa;
9 — v. occipitalis; 10 — v. emissaria mastoidea; 11 — v. emissaria condylaris; 12 — sinus sigmoideus;
13
sinus transversus, 14
eonfluens sinuum; 15 — sinus rectus; 16 — v. emissaria occipitalis;
17 — v. cerebri; 18 — sinus sagittalis superior; 19 — sinus sagittalis inferior; 20 — v. emissaria parietalis
И з них наиболее постоянны v. emissariaparietalis, v. emissaria occipitalis, v. em­
issaria condylaris и v. emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее
крупной и открывается в поперечный или сигмовидный синус. V. emissaria
parietalis открывается в верхний сагиттальный синус твёрдой мозговой оболоч­
ки. Теменные эмиссарии (места выхода vv. emissariae parietales) располагаются
по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии,
проведённой от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.
Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены обра­
зуют единую систему, в которой направление тока крови меняется в связи с
изменением внутричерепного давления.
Связи между внечерепной и внутричерепной венозными системами делают
возможным переход инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (на­
пример, при фурункулах, карбункулах затылка) с последующим развитием
менингита (воспаления оболочек мозга), синус-тромбоза и других тяжёлых
осложнений.
Таким образом, можно отметить определённые особенности как артери­
ального кровоснабжения, так и венозного оттока от тканей лобно-теменно-затылочной области.
Височная область, regio temporalis
211
Особенности артериального кровоснабжения
• Артерии мягких тканей свода черепа, в отличие от артерий других областей,
идут в подкожной клетчатке.
• Адвентиция артерий связана с соединительнотканными перемычками у в я ­
зываю щими кожу и сухожильный шлем, поэтому сосуды не спадаются при
повреждении, а зияют. Это приводит к обильному кровотечению.
• Артерии идут снизу вверх (радиальное направление).
• Кровоснабжение мягких тканей свода черепа осуществляется артериями
как из системы наружной сонной артерии (поверхностные височные, за­
тылочные), так и из системы внутренней сонной артерии (надглазничные,
надблоковые).
В мягких тканях свода черепа существует ш ирокая сеть анастомозов между
ветвями всех артерий, принимающ их участие в их кровоснабжении, в том чис­
ле с одноимёнными артериями контралатеральной стороны.
Особенности венозного оттока
• Вены, как и артерии, идут в подкожной клетчатке.
• Вены образуют широкую сеть анастомозов.
• Вены мягких тканей свода черепа связаны как с внутрикостными (диплоическими) венами, так и с внутричерепными венами (синусы твёрдой мозго­
вой оболочки) через эмиссарные вены.
• Вены мягких тканей свода черепа не имеют клапанов.
Эмиссарные вены также не имеют клапанов, поэтому ток крови может осу­
ществляться в сторону как поверхностных, так и внутричерепных вен.
Следует помнить, однако, что, поскольку эмиссарные вены существуют
для выравнивания внутричерепного давления, в норме ток крови по ним на­
правлен из глубины на поверхность и далее по поверхностным венам в си­
стему внутренней или наружной яремной вены. Только в случаях тромбоза
поверхностных вен кровь может из поверхностных слоев сбрасываться в
синусы твёрдой мозговой оболочки.
Связь между поверхностными и внутричерепными венами обусловливает
возможность распространения инфекции из мягких тканей в полость чере­
па с развитием воспаления оболочек мозга.
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TEMPORALIS
Внешние ориентиры: скуловая дуга, наружный край глазницы, наружный
слуховой проход.
Границы. Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком
лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица — ску­
ловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной
мышцы.
Проекции. A. temporalis supeificialis (конечная ветвь наружной сонной артерии)
проецируется по вертикальной линии, проходящей кпереди от козелка уха.
Глава 4. Голова, caput
212
На пересечении этой линии со скуловой дугой можно пальпировать пульса­
цию артерии или прижать её при кровотечении.
Слои
Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-заты лочной области; волосяной п о­
кров сохраняется в заднем отделе области. В переднем отделе кожа тоньше и
вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в
складку.
Подкожная клетчатка рыхлая, слоистая, поэтому гематомы в этой области
распространяются в ширину.
Поверхностные височные сосуды и уш но-височны й нерв, п. auriculotemporalis (из третьей ветви тройничного нерва), выходят из толщи околоушной
слю нной железы в подкожную клетчатку и поднимаются вверх кпереди от ко ­
зелка (рис. 4.5).
Рис. 4.5. Сосуды и нервы височной области: 1 — a., v. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis', 2 — arcus zygomaticus; 3 — os zygomaticum; 4 — glandula parotidea', 5 — ветви
n. facialis
Выше скуловой дуги от a. temporalis superficialis отходит средняя височная
артерия, a. temporalis media.
Н а уровне надглазничного края поверхностная височная артерия делится
на лобную и теменную ветви.
Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке от п. facialis к
лобному брюшку т. occipitofrontalis поднимается г. frontalis, а к круговой мышце
глаза — г. zygomaticus.
Чувствительную иннервацию височной области обеспечивают ветви трой­
ничного нерва: п. auriculotemporalis (третья ветвь) и п. zygomaticotemporalis (вто­
рая ветвь), который идёт из полости глазницы через одноимённое отверстие в
скуловой кости к коже переднего отдела височной области.
Фасция височной области, fascia temporalis, имеет вид апоневроза с вееро­
образно ориентированными пучками соединительнотканных волокон. П ри ­
крепляясь к костям на границах области, по верхней височной линии, фасция
замыкает сверху височную ямку. На 3—4 см выше скуловой дуги фасция рас­
слаивается на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок при­
Височная область, regio temporalis
213
крепляется к наружной стороне скуловой дуги, а глубокий — к внутренней.
Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена
межфасциальная (межапоневротическая) жировая клетчатка (рис. 4.6).
1
2
3
4
5
6
7
8
Рис. 4.6. Височная мышца и фасция: 1 — т. temporalis; 2 —fascia temporalis; 3 — lamina
superficialis', 4 — lamina profunda; 5 —arcus zygomaticus; 6 — discus articularis temporomandibularis; 7 —pars profunda m. masseter; 8 — pars supeificialis m. masseter; 9 — ductus parotideus;
10 — m. buccinator
Под глубоким листком височной фасции, между ней и наружной поверхно­
стью височной мышцы, располагается слой рыхлой подфасциальной клетчат­
ки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жевательно-челюстную щель,
ограниченную внутренней поверхностью т. masseter и ветвью ниж ней челюсти
(рис. 4.7). В промежуток между передним краем височной мышцы и наружной
стенкой глазницы выходит височный отросток жирового тела щеки.
Височная мышца, т. temporalis, — жевательная мышца, поднимаю щ ая ниж ­
нюю челюсть. Она начинается от надкостницы височной кости и от глубокой
поверхности височной фасции. Здесь она широкая и плоская. Книзу её пучки
сходятся, она становится уже, проходит позади скуловой дуги и переходит в
мощ ное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку,
но и к переднему краю ветви н ижней челюсти.
Между глубокой поверхностью височной мышцы в нижней её половине и
височной костью располагается глубокая подвисочная клетчатка, связанная с
височно-крыловидным промежутком глубокого отдела лица и спереди с клет­
чаткой щ ёчной области. Через эту клетчатку поднимаются из подвисочной
ям ки непосредственно по надкостнице передние и задние глубокие височные
сосуды и нервы, a .,v. etn. temporalesprofundi anteriores etposteriores. Эти артерии
отходят в глубокой области лица от верхнечелюстной артерии, a. maxillaris, н е­
рвы — от п. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва), сейчас же по выходе
его из овального отверстия, и вступают в мышцу с её внутренней поверхности.
214
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.7. Фронтальный срез через височную область: 1 — cutis; 2 — tela subcutanea; 3 —fa s­
cia superficialis; 4 —fascia temporalis; 5 — m. temporalis; 6 — spatium interfasciale; 1 — processus
zygomaticus; 8 — fascia parotideomasseterica; 9 — a. et v. transversae faciei; 10 — ductus parotideus; 11 — gl. parotidea; 12 — m. masseter; 13 — mandibula; 14 — spatium subfasciale; 15 — a. et
v. maxillares; 16 — spatium subtemporale; 17 — ramus frontalis n. facialis
Глубокие височные вены впадают в крыловидное венозное сплетение,
plexus pterygoideus.
Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слю нной ж е­
лезы, — nodi parotideae profundi.
Надкостница в ниж нем отделе области довольно прочно связана с подле­
жащей костью, выше её связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменнозатылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит
diploe и легко подвергается перелому.
Ввиду того что к внутренней поверхности височной кости прилежит
a. meningea media, переломы чешуи височной кости могут сопровождаться
внутричерепными кровотечениями с образованием эпи- и субдуральных ге­
матом и сдавлением мозгового вещества (рис. 4.8).
Височная область, regio temporalis
215
О
Я
Л
Рис. 4.8. Эпи- и субдуральные гематомы в височной области: 1 — субдуральная гемато­
ма; 2 — dura mater, 3 — sinus sagittalis superior, 4 — dura mater; 5 — эпидуральная гематома
Под твёрдой мозговой оболочкой в пределах височной области нахо­
дятся лобная, теменная и височная доли мозга, разделённые центральной,
или роландовой (Rolando), и боковой, или сильвиевой (Sylvian) бороздами.
О проекции этих борозд можно судить по специально составленной схеме черепно-мозговой топографии.
Схема черепно-мозговой топографии
Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших
полушарий мозга, а также на ход a. meningea media и её ветвление возможно с
помощью схемы К рёнляйна (Kronlein)—Брюсовой (рис. 4.9).
Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую
надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносят нижнюю
горизонтальную линию, идущую через подглазничный край, верхний край
скуловой дуги и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно ей
от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Три
вертикальные линии проводят кверху до срединной сагиттальной линии от
середины скуловой дуги (на рис — III), от сустава ниж ней челюсти (IV) и от
задней границы основания сосцевидного отростка (V).
П роекция центральной, sulcus centralis [роландовой (Rolando)], борозды со­
ответствует линии, проведённой от точки пересечения задней вертикалью сре­
динной сагиттальной линии вверху до места перекрёста передней вертикали
и верхней горизонтали. Н а биссектрису угла, составленного проекцией ц ен ­
тральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Её проекция занимает отрезок биссектрисы между
передней и задней вертикальными линиями.
Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вер­
тикали с ниж ней горизонталью, т.е. у середины верхнего края скуловой дуги.
Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней
вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на точку пересечения
этой горизонтали с задней вертикалью
Глава 4. Голова, caput
216
Рис. 4.9. П роекции центральной (роландовой) и латеральной (сильвиевой) борозд го­
ловного мозга и средней менингеальной артерии (по Крёнляйну—Брюсовой): I — верх­
няя горизонталь; II — ниж няя горизонталь; III — передняя вертикаль; IV — средняя
вертикаль; V — задняя вертикаль; А — проекция центральной (роландовой) борозды;
Б — проекция латеральной (сильвиевой) борозды; 1 — а. meningea media; 2 — г. frontalis
a. meningea media; 3 — г. parietalis a. meningea media
ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ, REGIO AURICULARIS
На границе мозгового и лицевого отделов головы располагается область
ушной раковины. Вместе с наружным слуховым проходом уш ная раковина
входит в состав наружного уха.
Наружное ухо, auris externa
Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.
Область сосцевидного отростка, regio mastoidea
217
Ушная раковина, auricula, называемая обычно просто ухом, образована эла­
стическим хрящом, покрытым кожей. Этот хрящ определяет внешнюю форму
ушной раковины и её выступы: свободный загнутый край — завиток, helix, и
параллельно ему — противозавиток, antihelix, а также передний выступ — к о ­
зелок, tragus, и лежащ ий сзади него противокозелок, antitragus. Внизу ушная
раковина заканчивается не содержащей хряща ушной мочкой. В глубине ра­
ковины за козелком открывается отверстие наружного слухового прохода.
Вокруг него сохраняются остатки рудиментарной мускулатуры, не имеющей
функционального значения.
Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, состоит из хрящевой и
костной частей. Хрящевая часть составляет примерно 1/3, костная — 2/3 дли­
ны наружного слухового прохода. В целом его длина равна 3—4 см, вертикаль­
ный размер — около 1 см, горизонтальный — 0,7—0,9 см. Проход сужается в
месте перехода хрящевой части в костную. Направление слухового прохода в
общем фронтальное, но образует S-образный изгиб как в горизонтальной, так
и в вертикальной плоскости. Чтобы увидеть находящуюся в глубине барабан­
ную перепонку, необходимо выпрямить слуховой проход, оттягивая ушную
раковину назад, кверху и кнаружи.
П ередняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас
кзади от височно-нижнечелю стного сустава, задняя стенка отделяет его от
ячеек сосцевидного отростка, верхняя — от полости черепа, а ниж няя его стен­
ка граничит с околоушной слю нной железой.
Наружный слуховой проход отделяется от среднего уха барабанной пере­
понкой, membrana tympani.
ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА, REGIO MASTOIDEA
Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и
прикрыта ею.
Границы её соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хо­
рошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являю щ аяся продолже­
нием кзади скулового отростка височной кости.
Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырёх ква­
дрантах (рис. 4.10).
Для построения квадрантов проводят линию от вершины отростка к его ос­
нованию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на её середине. На
передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на перед­
нениж ний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний —
задняя черепная ямка, и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный
венозный синус твёрдой мозговой оболочки.
Слои
Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) более тонка,
чем в заднем.
218
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.10. Сосцевидная область. Треугольник Ш ипо (Chipault). Схема: 1 — проекция
задней черепной ямки; 2 — проекция сигмовидного синуса; 3 — foramen mastoideum; 4 —
треугольник Ш ипо; 5 — проекция лицевого нерва; 6 — наружное слуховое отверстие;
7 — проекция сосцевидной пещеры
В подкожной клетчатке проходят задние ушные артерия и вена, a. et
V. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricularis
magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задний ушной
нерв, п. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).
Под собственной фасцией, являю щ ейся продолжением фасции грудиноклю чично-сосцевидной мышцы, или поверх неё расположены сосцевидные
лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они собирают лимфу от лобно-теменно-заты лочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного
слухового прохода и барабанной перепонки.
Под фасцией и мышцами, начинаю щ имися от сосцевидного отростка
(т. sternocleidomastoideus, заднее брюшко т. digastricus и т. spienius), в борозде
на медиальной стороне отростка проходит затылочная артерия, a. occipitalis,
направляю щ аяся к мягким тканям затылочной области.
Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного от­
ростка, за исключением гладкой треугольной площ адки, где надкостница лег­
ко отслаивается. Этот участок выделяют под названием треугольника Шипо
(см. рис. 4.10). Границы треугольника: спереди задний край наружного слу­
хового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — гори­
зонтальная линия, проведённая кзади от скулового отростка височной кости.
На глубине 1,5—2 см здесь находится сосцевидная пещера, antrum mastoideum,
сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя
стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры рас­
полагается ниж ний отдел канала лицевого нерва. К задней стенке близко под­
ходит сигмовидный венозный синус.
В пределах треугольника Шипо производят трепанацию сосцевидного от­
ростка при мастоидитах, являющихся осложнением воспаления среднего
Внутреннее основание черепа, basis cranii interna
219
уха. Правда, относительно легко это можно сделать только у детей, у
которых кортикальная пластинка очень тонкая. У взрослых же толщина
этой пластинки достигает 15 мм, поэтому у них целесообразнее и безопас­
нее входить в сосцевидную пещеру через заднюю стенку наружного слухово­
го прохода.
У задней границы треугольника Ш ипо находится сосцевидное отверстие,
foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит сосцевидная
эмиссарная вена, связывающая поверхностные вены с сигмовидным синусом
твёрдой мозговой оболочки.
ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА, BASIS CRANII INTERNA
Черепные ямки
Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, разделяется
на три ям ки, из которых в передней и средней помещ ается большой мозг, а в
задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат зад­
ние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верх­
няя грань пирамид височных костей (рис. 4.11).
Передняя черепная ямка
Передняя черепная ям к а, fossa cranii anterior, образована глазничными ч а­
стями лобной кости, решётчатой пластинкой решётчатой кости, лежащей в
углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней
черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от
crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятель­
ные нервы, пп. olfactorii (I пара черепно-мозговых нервов — ЧМ Н ), из полости
носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноимённых
вены и нерва (из первой ветви тройничного нерва).
Перелом основания черепа в области передней черепной ямки иногда сопро­
вождается разрывом lamina cribrosa и истечением через нос спинномозговой
жидкости.
Средняя черепная ямка
Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделя­
ют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной
кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими
крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти
чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофи­
зом, а боковые — височными долями полушарий. Кпереди от турецкого седла,
в sulcus chiasmatis, располагается перекрёст зрительных нервов, chiasma opticum.
По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отнош ении си ­
нусы твёрдой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые
впадают верхняя и ниж няя глазные вены.
220
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.11. Внутреннее основание черепа: 1 — а. meningea anterior, 2 — chiasma opticum;
3 — infundibulum; 4 — n. ophthalmicus', 5 — n. maxillaris', 6 — n. mandibularis', 7 — n. abducens;
8 — sinus intercavernosus posterior, 9 — n. trigeminus', 10 — n. facialis', 11 — n. vestibulocochlearis; 12 — n. glossopharyngeus; 13 — n. vagus', 14 - sinus sigmoideus', 15 — a. meningea posterior,
16 — sinus transversus', Y1 — sinus sagittalis', 18 —foramen jugulare; 19 — n. hypoglossus; 20 —peduncules cerebri et cerebelli', 21 — foramen spinosum; 22 — foramen ovale; 23 — a. carotis interna',
24 — foramen rotundum; 25 — bulbus olfactorius
Средняя черепная ям ка сообщается с глазницей через зрительный канал,
canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через ка­
нал проходит зрительный нерв, п. opticus (II пара ЧМ Н ), и глазная артерия,
a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвига­
тельный нерв, п. oculomotorius (III пара Ч М Н ), блоковый, п. trochlearis (IV пара
Ч М Н ), отводящий, п. abducens (VI пара Ч М Н ), и глазной, п. ophthalmicus [пер­
вая ветвь тройничного (V)], нервы и глазные вены.
Средняя черепная ям ка сообщается через круглое отверстие, foramen
rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, п. maxillaris (вторая ветвь трой­
Внутреннее основание черепа, basis cranii interna
221
ничного нерва), с кры ловидно-нёбной ямкой. С подвисочной ям кой она свя­
зана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной
нерв, п. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen
spinosum, где проходит средняя артерия твёрдой мозговой оболочки, a. meningea
media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие —
foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного
канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis
interna (табл. 4.1).
Таблица. 4.1. Отверстия основания черепа и сосудисто-нервные образования, проходя­
щие через них
Отверстие
Проходящие образования
Fossa cranii
anterior
Lamina cribrosa
N. olfactorius (I)
Fossa cranii
media
Canalis opticus
N. opticus (II)
A. ophthalmica
Fissura orbitalis superior
N. oculomotorius (III), n. trochlearis (IV),
n. ophthalmicus (Vj), n. abducens (VI),
v. ophthalmica
Foramen rotundum
N. maxillaris (V2)
Foramen ovale
N. mandibularis (V3)
Foramen spinosum
A. meningea media
Apertura interna canalis carotid A. carotis interna
Fossa cranii
posterior
Porus acusticus internus
N. facialis (VII), n. vestibulocochlearis (VIII),
a. labyrinthi
Foramen jugulare
N. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X),
n. accessorius (XI), bulbus sup. v.jugularis int.
Canalis n. hypoglossi
N. hypoglossus (XII)
Foramen occipitale magnum
Medulla oblongata, n. cervicalis I, aa. vertebrates
Перелом основания черепа и повреждение твёрдой мозговой оболочки в об­
ласти средней черепной ямки, в частности пирамиды височной кости выше
проекции среднего уха, могут сопровождаться истечением спинномозговой
жидкости через ухо, если повреждена и барабанная перепонка.
Истечение спинномозговой жидкости через нос или ухо может быть пер­
вичным симптомом перелома основания черепа. И в том, и в другом случае
существует опасность развития менингита вследствие проникновения ин­
фекции к оболочкам мозга через нос или ухо.
Задняя черепная ямка
Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, наиболее глубока и отделена от
средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образова­
222
Глава 4. Голова, caput
на почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними
поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также
задними ниж ними углами теменных костей. В центре этой ям ки расположено
большое затылочное отверстие, спереди от него находится скат Блюменбаха,
clivus [Bltimenbach], Н а задней поверхности каждой из пирамид располагается
внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus; через него проходят л и ­
цевой, п. facialis (VII пара Ч М Н ), промежуточный, п. intermedius, и преддверноулитковый, п. vestibulocochlearis (VIII пара Ч М Н ), нервы.
Между пирамидами височных костей и боковыми частями затылочных н а­
ходятся яремные отверстия, foramina jugularia, через которые проходят язы ко­
глоточный, п. glossophatyngeus (IX пара Ч М Н ), блуждающий, п. vagus (X пара
Ч М Н ), и добавочный, п. accessorius (XI пара Ч М Н ), нервы, а также внутренняя
яремная вена, v.jugularis interna. Центральную часть задней черепной ям ки за­
нимает большое затылочное отверстие, foramen occipitale magnum, через кото­
рое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии,
аа. vertebrates. В боковых частях затылочной кости имеются каналы подъязыч­
ных нервов, canales п. hypoglossi (XII пара ЧМ Н ). В области средней и задней
черепных ям ок особенно хорошо представлены борозды синусов твёрдой м оз­
говой оболочки.
В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea,
связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмо­
видным синусом.
Оболочки головного мозга, meninges
Твёрдая оболочка головного мозга
Следующий слой после костей свода черепа — твёрдая оболочка головного
мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плот­
но сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естествен­
ного пространства между костями и твёрдой мозговой оболочкой нет. Однако
при скоплении здесь крови (гематоме) возникает пространство, называемое
эпидуральным.
Твёрдая оболочка головного мозга продолжается в твёрдую оболочку спинного
мозга.
Твёрдая оболочка головного мозга отдаёт внутрь черепа три отростка. Один
из них — серп большого мозга, falx cerebri, — располагается посредине, в сагит­
тальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй — серп
мозжечка, falx cerebelli, — разделяет полушария мозжечка, и третий — намёт
мозжечка, tentorium cerebelli, — отделяет большой мозг от мозжечка. Задний
отдел fa lx cerebri соединяется с намётом мозжечка. Tentorium cerebelli сзади
прикрепляется вдоль поперечной борозды, по сторонам — к верхним краям
каменистых частей височных костей.
Твёрдая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах её прикрепления
к костям черепа листки расходятся и образуют каналы треугольной формы,
выстланные эндотелием, — синусы твёрдой оболочки головного мозга.
Внутреннее основание черепа, basis cranii interna
223
Артерии твёрдой оболочки. Большую часть твёрдой оболочки головного м оз­
га кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а. meningea media, — ветвь
a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen
spinosum. В полости черепа артерия делится на лобную и теменную ветви. Ствол
средней менингеальной артерии и её ветви довольно плотно соединены с dura
mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия
часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea
media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале —
это наблюдается в месте схождения четырёх костей: лобной, теменной, височ­
ной и клиновидной, участок черепа называется «брегма» (bregma). Артерию
сопровождают две vv. meningeae mediae, проходящие, в отличие от артерии, в
толще твёрдой мозговой оболочки.
Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, — ветвь передней
решётчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной артерии системы вну­
тренней сонной артерии). Задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior,
отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной
сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с a. meningea
media.
Нервы твёрдой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройнич­
ного нерва: глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.
Паутинная оболочка головного мозга
Следующий слой — паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater
cranialis, проходящая поверх борозд мозга. Гематомы, образующиеся между
твёрдой и паутинной оболочками, называются субдуральными (см. рис. 4.8).
Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой головного моз­
га, pia mater cranialis (encephali), располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, вместе с оболочками переходящее на спинной мозг. И в
полости черепа, и вокруг спинного мозга подпаутинное пространство содер­
жит спинномозговую жидкость, liquor cerebrospinalis. Эта жидкость заполняет
и желудочки мозга.
Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно хорошо выраже­
но на базальной поверхности мозга (рис. 4.12).
Расширенные участки пространства называют подпаутинными цистерна­
ми. Самая большая из десяти цистерн — задняя мозжечково-мозговая цистер­
на, cisterna cerebellomedullaris posterior, или большая цистерна, располагающаяся
в глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом. Она сообщается
с полостью IV желудочка, далее через мозговой, или сильвиев (Sylvius) водо­
провод — с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками
мозга. Большая цистерна сообщается также с подпаутинным пространством
спинного мозга. Н а уровне верхнего края задней атлантозатылочной мембра­
ны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производят её пункцию с диа­
гностическими или лечебными целями — субокципитальная пункция.
Кпереди от перекрёста зрительных нервов располагается цистерна перекрёста, cisterna chiasmatica. Развивающ ийся здесь воспалительный процесс
(оптохиазмальный арахноидит) часто сопровождается потерей зрения.
224
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.12. Подпаутинное пространство: 1 — arachnoidea mater; 2 — dura mater; 3 — cisterna
pericatlosa; 4 — plexus choroideus ventriculi lateralis; 5 — sinus sagittalis superior; 6 — spatium
subarachnoideum; 7 — granulationes arachnoideae (Paechioni); 8 — cisterna venae magnae cere­
bri; 9 — cisterna cerebellomedullarisposterior; 10 — aperture mediana (foramen Magendie); 11 —
dura mater; 12 — ventriculus IV et plexus choroideus; 13 — aperture lateralis (foramen Luschka);
14 — cisterna pontocerebellaris; 15 — aqueductus mesencephali (Sylvius); 16 — cisterna interpeduncularis; 17 — ventriculus III et plexus choroideus; 18 — cisterna chiasmatis; 19 —foramen interventriculare (Monro)
Мягкая оболочка головного мозга
М ягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali), вплотную
прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата сосудами, питаю щ и­
ми головной мозг. П роникая в полости I II и IV желудочков, мягкая оболочка
головного мозга образует их сосудистые сплетения, plexus choroideus ventriculi,
продуцирующие спинномозговую жидкость.
Внутреннее основание черепа, basis cranii interna
225
Кровоснабжение головного мозга
Головной мозг кровоснабжают четыре артерии — две внутренние сонные
из системы общей сонной артерии и две позвоночные из системы подклю чич­
ной артерии.
A. carotis interna, пройдя своей ш ейной частью через окологлоточное про­
странство, подходит к наружному основанию черепа и входит в наружную
апертуру сонного канала, apertura externa canalis carotid. Она выходит в полость
черепа через внутреннюю апертуру сонного канала у верхушки пирамиды
височной кости и поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости. Около
турецкого седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди, проходит
сквозь толщу пещеристого синуса и по выходе из него отдаёт a. ophthalmica,
направляющуюся через зрительный канал в полость глазницы. После этого
a. carotis interna прободает твёрдую и паутинную оболочки мозга и отдаёт зад­
нюю соединительную артерию, a. communicans posterior, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, a. cerebri posterior, отходящей от a. basilaris.
Конечные ветви внутренней сонной артерии — передняя и средняя мозговые
артерии, аа. cerebri anterior et media. У переднего края турецкого седла левая
и правая передние мозговые артерии сближаются и соединяются друг с дру­
гом посредством передней соединительной артерии, a. communicans anterior.
Передние мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности лобной,
теменной и частично затылочной долей полуш арий головного мозга. Более
крупная a. cerebri media, или сильвиева, кровоснабжает латеральные поверх­
ности тех же долей мозга.
Позвоночная артерия, a. vertebralis, парная, пройдя на шее через отверстия
в поперечных отростках ш ейных позвонков, через большое затылочное от­
верстие входит в полость черепа. Н а внутреннем основании черепа обе позво­
ночные артерии сливаются, образуя базилярную артерию, a. basilaris, которая
проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris
отходят две аа. cerebri posteriores, которые соединяются через заднюю соеди­
нительную артерию со средними мозговыми артериями. Таким образом возни­
кает виллизиев (Уиллиса) артериальный круг — circulus arteriosus cerebri (Willissii
[Willis]), который располагается в подпаутинном пространстве основания м оз­
га и на основании черепа окружает турецкое седло (рис. 4.13).
Ещё раз напомним составляющие виллизиева круга. A. communicans anterior,
соединяя передние мозговые артерии, соединяет таким образом правую и ле­
вую внутренние сонные артерии. Задние соединительные артерии, отходящие
от внутренних сонных артерий, соединяют их с задними мозговыми артерия­
ми, отходящими от a. basilaris, образованной слиянием правой и левой позво­
ночных артерий (рис. 4.14).
Виллизиев артериальный круг играет важнейшую роль в кровоснабжении
головного мозга, так как благодаря составляющим его анастомозам питание
мозга сохраняется при прекращ ении кровотока по любой из четырёх маги­
стральных артерий, его образующих.
226
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.13. Артерии головного мозга: 1 — а. communicans anterior; 2 — a. cerebri anterior; 3 —
a. cerebri media; 4 — a. carotis interna; 5 — a. communicans posterior; 6 — a. superior cerebelli;
7 — a. cerebri posterior; 8 — a. basilaris; 9 — a. inferior anterior cerebelli; 10 — a. vertebralis;
11 — a. spinalis anterior
Венозный отток от головного мозга
Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Поверхностные
вены располагаются на поверхности мозговых извилин, глубокие — в глуби­
не мозга. Глубокие вены, сливаясь, образуют большую вену мозга, v. magna
cerebri, или вену Галена [Galen], — короткий ствол, впадающий в прямой си ­
нус твёрдой мозговой оболочки. Все остальные вены мозга также впадают в тот
или иной синус.
Синусы твёрдой мозговой оболочки
Синусы твёрдой мозговой оболочки, собирающие венозную кровь от вен
мозга, образуются в местах прикрепления твёрдой мозговой оболочки к ко ­
стям черепа благодаря расщеплению её листков. По синусам кровь оттекает из
полости черепа во внутреннюю яремную вену (рис. 4.15). Клапанов с и н у с ы не
имеют.
Внутреннее основание черепа, basis cranii interna
227
Рис. 4.14. Сосуды артериального (виллизиева) круга большого мозга: 1 — а. cerebri ante­
rior, 2 — a. communicans anterior, 3 — a. cerebri anterior, A — a. ophthalmica; 5 — a. carotis in­
terna', 6 — a. cerebri media', 7 — a. communicans posterior, 8 — a. cerebri posterior, 9 — a. superior
cerebeiii; 10 — a. basilaris', 11 — a. inferior anterior cerebelli; 12 — a. vertebralis
Верхний сагиттальный синус твёрдой мозговой оболочки, sinus sagittalis supe­
rior, расположен в верхнем крае fa lx cerebri, прикрепляю щ емся к одноимённой
борозде свода черепа, и простирается от crista galli д о protuberantia occipitalis in­
terna. В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости
носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и
поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса впадает в синус­
ный сток Герофилуса (Herophilus), confluens sinuum.
Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае
fa lx cerebri и переходит в прямой синус.
Прямой синус, sinus rectus, располагается на стыке fa lx cerebri и намёта моз­
жечка и идёт в сагиттальном направлении. В него впадает также большая вена
мозга, V. magna cerebri [Galen], собирающая кровь из вещества большого мозга.
П рямой синус, как и верхний сагиттальный, впадает в синусный сток.
Затылочный синус, sinus occipitalis, проходит в основании серпа мозжечка,
fa lx cerebelli. Его верхний конец впадает в синусный сток, а ниж ний конец у
большого затылочного отверстия разделяется на две ветви, огибающие края
228
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.15. Синусы твёрдой мозговой оболочки. Синими стрелками указано направление
тока крови по синусу: 1 — sinus sagittalis superior, 2 —fa lx cerebri', 3 — sinus sagittalis inferior,
4 — sinus sphenoparietalis; 5 — sinus intercavernosus; 6 — sinus petrosus superior, 7 — plexus ve­
nosus basilaris; 8 — sinus petrosus inferior, 9 —foramen jugulare; 10 — sinus sigmoideus', 11 — sinus
transversus; 12 — sinus occipitalis', 13 —fa lx cerebelli', 14 — eonfluens sinuum; 15 — sinus sagittalis
superior, 16 — sinus rectus', 17— v. cerebri magna (Galen); 18 — tentorium cerebelli
отверстия и впадающие в левый и правый сигмовидные синусы. Затылочный
синус через эмиссарные вены связан с поверхностными венами свода черепа.
Таким образом, в синусный сток, eonfluens sinuum, венозная кровь попадает
из верхнего сагиттального синуса, прямого (а через него и от нижнего сагит­
тального синуса) и затылочного синусов. Из eonfluens sinuum кровь оттекает в
поперечные с и н у с ы .
Поперечный синус, sinus transversus, парный, лежит в основании намёта моз­
жечка. Н а внутренней поверхности чешуи затылочной кости ему соответствует
широкая и хорошо видная борозда поперечного синуса. Справа и слева попе­
речный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.
Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из попереч­
ного и направляется к передней части яремного отверстия, где переходит в
верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis intemae.
Ход синуса соответствует одноимённой борозде на внутренней поверхности
основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Через со­
сцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхност­
ными венами свода черепа.
Внутреннее основание черепа, basis cranii interna
229
В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по бокам от
турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов передней черепной ям ки и
вен глазницы (рис. 4.16).
В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с венами
лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexuspterygoideus.
Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый
Рис. 4.16. Синусы твёрдой мозговой оболочки на внутреннем основании черепа: 1 — si­
nus sagittalis superior, 2 —falx cerebrr, 3 — v. ophthalmica superior, 4 — sinus intercavernosus; 5 —
v. media superficialis cerebri', 6 — sinus cavernosus', 7 — plexus venosus basilaris', 8 — sinuspetrosus
superior, 9 — sinus petrosus inferior ; 10 — ramus tentorius a. carotis internae; 11 — tentorium cere­
belli; 12 — v. inferior cerebri; 13 — sinus transversus; 14 — sinus sagittalis inferior; 15 — sinus rectus;
16 — falx cerebri; 17 — confluens sinuum; 18 — sinus sagittalis superior; 19 — v. cerebri magna
(Galen); 20 — n. hypoglossus (XII); 21 — n. accessorius (XI); 22 — sinus transversus; 23 — sinus
sigmoideus; 24 —foramen jugulare; 25 — n. glossophaiyngeus (IX), n. vagus (X); 26 — n. facialis
(VII), n. vestibulocochlearis (VIII); 27 — v. petrosa; 28 — n. abducens (VI); 29 — a., v. meningea
media; 30 — n. mandibularis (V3); 31 — ganglion trigeminale (Gasser); 32 — n. maxillaris (V2);
33 — n. ophthalmicus (Vt); 34 — n. trochlearis (IV); 35 — sinussphenoparietalis; 36 — n. oculomotorius (III); 37 — a. carotis interna; 38 — n. opticus (II); 39 — hypophysis
230
Глава 4. Голова, caput
и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами — sinus
intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через
верхний и ниж ний каменистые синусы (sinus petrosus superior et inferior) в сигмо­
видный синус и далее во внутреннюю яремную вену.
Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твёр­
дой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении
воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжёлых осложнений,
как менингит.
Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия, a. carotis
interna, и отводящий нерв, п. abducens (VI пара ЧМ Н ); через его наружную
стенку — глазодвигательный нерв, п. oculomotorius (III пара Ч М Н ), блоковый
нерв, п. trochlearis (IV пара ЧМ Н ), а также первая ветвь тройничного нерва —
глазной нерв, п. ophthalmicus (рис. 4.17).
Рис. 4.17. Пещеристый синус (фронтальный срез):1 — a. communicans posterior, 2 —
п. oculomotorius (III пара ЧМ Н); 3 — п. trochlearis (IV пара ЧМ Н ); 4 — sinus cavemosus',
5 — п. ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва); 6 — п. maxillaris (вторая ветвь трой­
ничного нерва); 7 — п. abducens (VI пара ЧМ Н); 8 — hypophysis; 9 — pars nasalisphaiyngis',
10 — sinus sphenoidalis', 11 — a. carotis interna', 12 — chiasma opticum
При некоторых переломах основания черепа внутренняя сонная артерия
может быть повреждена в пределах пещеристого синуса, в результате
чего образуется артериовенозная фистула. Артериальная кровь под вы­
соким давлением попадает во впадающие в синус вены, особенно глазные.
В результате возникает выпячивание глаза (экзофтальм) и покрасне­
ние конъюнктивы. При этом глаз пульсирует синхронно с пульсацией ар­
терий — возникает симптом «пульсирующий экзофтальм». Могут быть
повреждены также перечисленные выше нервы, прилежащие к синусу, с со­
ответствующей неврологической симптоматикой.
К заднему отделу пещеристого синуса прилежит гассеров узел тройничного
нерва — ganglion trigeminale [Gasserian]. К переднему отделу пещеристого сину­
231
Лицевой отдел головы
са подходит иногда жировая клетчатка кры ловидно-нёбной ям ки, являю щ аяся
продолжением жирового тела щеки.
Таким образом, венозная кровь от всех отделов мозга через мозговые вены
попадает в тот или иной синус твёрдой мозговой оболочки и далее во внутрен­
нюю яремную вену. При повышении внутричерепного давления кровь из полости
черепа может дополнительно сбрасываться в систему поверхностных вен через
эмиссарные вены. Обратное движение крови возможно только в результате раз­
вивающегося по той или иной причине тромбоза поверхностной вены, связанной с
эмиссарной.
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
На поверхности лицевого отдела головы спереди выделяют области глаз­
ницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis, примыкающую к ней
подбородочную область, regio mentalis. По сторонам располагаются подглаз­
ничная, regio infraorbitalis, щёчная, regio buccalis, и околоушно-жевательная,
regio parotideomasseterica, области. В последней выделяют поверхностную и глу­
бокую части.
Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной
артерией, a. carotis externa, через её ветви: a. facialis, a. temporalis supeificialis и
a. maxillaris (рис. 4.18).
Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica из
a. carotis interna. Между артериями систем внутренней и наружной сонных ар­
терий существуют анастомозы в области глазницы.
Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами,
в результате чего раны лица сильно кровоточат. Вместе с тем, благодаря
хорошему кровоснабжению мягких тканей, раны лица, как правило, зажи­
вают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благопри­
ятно.
Как и на своде черепа, артерии лица располагаются в подкожной жировой
клетчатке, в отличие от других областей.
Вены лица, как и артерии, ш ироко анастомозируют между собой. От поверх­
ностных слоёв венозная кровь оттекает по лицевой вене, v. facialis, и частично
по позадинижнечелюстной, v. retromandibularis, от глубоких — по верхнече­
люстной вене, V. maxillaris. В конечном итоге по всем этим венам кровь оттека­
ет во внутреннюю яремную вену.
Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с вена­
ми, впадающими в пещеристый синус твёрдой мозговой оболочки (через
V. ophthalmica, а также через эмиссарные вены на наружном основании че­
репа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен
могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших ос­
ложнений (менингита, флебита синусов и т.д.).
Глава 4. Голова, caput
232
13 14 15 16
17
Рис. 4.18. Артерии и вены лица: 1 — а. zygomaticoorbitalis; 2 — a., v. transversafaciei; 3 — а.,
v. supraorbitalis; 4 — a., v. supratrochlearis; 5 — v. nasofrontalis; 6 — a., v. dorsalis nasi; 7 — a.,
v. zygomaticotemporalis; 8 — a., v. angularis; 9 — a., v. zygomaticofacialis; 10 — a., v. infraorbitalis; 11 — v. profunda faciei; 12 — a., v. facialis; 13 — a., v. lingualis; 14 — a. carotis communis;
15 —a. carotis externa; 16 —a. carotis interna; 17 —v. jugularis interna; 18 — v. retromandibularis;
19 — v. jugularis externa; 20 — a., v. temporalis superficialis
Чувствительная иннервация на лице обеспечивается ветвями тройничного не­
рва (п. trigeminus, V пара ЧМ Н): п. ophthalmicus (первая ветвь), п. maxillaris (вто­
рая ветвь), п. manclibularis (третья ветвь). Ветви тройничного нерва для кожи
лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной
вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для п. supraorbitalis из
первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для п. infraorbitalis из вто­
рой ветви тройничного нерва и foramen mentale для п. mentalis из третьей ветви
тройничного нерва (рис. 4.19).
Невралгия тройничного нерва характеризуется внезапными приступа­
ми мучительной боли, не снимающейся обезболивающими препаратами.
Чаще всего поражается п. maxillaris, реже п. mandibularis и ещё реже —
п. ophthalmicus. Точная причина развития невралгии тройничного нерва
неизвестна, однако в некоторых случаях установлено, что она возникает
из-за сдавления тройничного нерва в полости черепа аномально идущим
кровеносным сосудом. Его рассечение приводило к исчезновению болей.
Мимическую мускулатуру иннервируют ветви лицевого нерва, п. facialis
(VII пара Ч М Н ), жевательную — третья ветвь тройничного нерва, п. mandibularis.
Область глазницы, regio orbitalis
233
Рис. 4.19. Ветви тройничного нерва, иннервирующие кожу лица: 1 — п. supmorbitalis
[ветвь п. ophthalmicus (из тройничного нерва — Vj)]; 2 — п. supratrochlearis (из V(); 3 —
п. lacrimalis (из Vj); 4 — п. infratrochlearis (из Vt); 5 — п. ethmoidalis anterior (из V,); 6 —
п. infraorbitalis (из п. maxillaris —V2); 7 —г. zygomaticofacialis (V2); 8 —г. zygomaticotemporalis
(V2); 9 — n. mentalis (из n. mandibularis — V3); 10 — n. buccalis (V3); 11 — n. auriculotemporalis
(V3)
ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ, REGIO ORBITALIS
Глазница, orbita, — парное симметричное углубление в черепе, в котором
расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.
Глазницы у человека имеют форму четырёхгранных пирамид, усеченные
вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в полости черепа, а
широкие основания — кпереди, к его лицевой поверхности. Оси глазничных
пирамид сходятся (конвергируют) кзади и расходятся (дивергируют) кпереди.
Средние размеры глазницы: глубина у взрослого человека колеблется от 4 до
5 см; ш ирина у входа в неё составляет около 4 см, а высота обычно не превы­
шает 3,5—3,75 см.
Стенки образованы различными по толщине костными пластинками и
отделяют глазницу: верхняя — от передней черепной ям ки и лобной пазухи;
ниж няя — от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaris (гайморо­
вой пазухи); медиальная — от полости носа и латеральная — от височной ямки.
Почти у самой верш ины глазниц расположено округлой формы отверстие
около 4 мм в поперечнике — начало костного зрительного канала, canalis opticus,
Глава 4. Голова, caput
234
длиной 5—6 мм, служащего для прохождения зрительного нерва, п. opticus, и
глазной артерии, а. ophthalmica, в полость черепа (рис. 4.20).
18
17
16
15
14
13
12
Рис. 4.20. Задняя стенка глазницы. Зрительный канал: 1 — fissura orbitalis superior, 2 —
п. lacrimalis; 3 — п. frontalis', 4 — п. trochlearis (IV); 5 — v. ophthalmica superior, 6 — m. rectus
lateralis', 1 — n. oculomotorius (III), ramus superior, 8 —fissura orbitalis inferior, 9 — n. abducens
(VI); 10 — n. nasociliaris; 11 — n. oculomotorius (III), ramus inferior, 12 — m. rectus inferior, pars
medialis orbitae; 13 — a. ophthalmica (в canalis opticus)', 14 — n. opticus (в canalis opticus)', 15 —
m. rectus medialis', 16 — m. rectus superior, 17 — m. obliquus superior, 18 — m. levator palpebrae
superior
В глубине глазницы, на границе между верхней и наружной её стенками,
рядом с canalis opticus, имеется большая верхняя глазничная щель,fissura orbitalis
superior, соединяющая полость глазницы с полостью черепа (средней черепной
ямкой). В ней проходят:
• глазной нерв, п. ophthalmicus,
• глазодвигательный нерв, п. oculomotorius',
• отводящий нерв, п. abducens',
• блоковый нерв, п. trochlearis',
• верхняя и ниж няя глазные вены, vv. ophthalmicae superior et inferior.
На границе между наружной и ниж ней стенками глазницы расположена
нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, ведущая из полости глазницы
в крыловидно-нёбную и нижневисочную ямку. Через нижнюю глазничную
щель проходят:
• нижнеглазничный нерв, п. infraorbitalis, вместе с одноимёнными артерией
и веной;
• скуловисочный нерв, п. zygomaticotemporaiis',
• скулолицевой нерв, п. zygomaticofacialis',
• венозные анастомозы между венами глазниц и венозным сплетением крыловидно-нёбной ямки.
На внутренней стенке глазниц расположены передние и задние решётчатые
отверстия, служащие для прохождения одноимённых нервов, артерий и вен из
глазниц в лабиринты решётчатой кости и полость носа.
Область глазницы , regio orbitalis
235
В толще нижней стенки глазниц пролегает ниж неглазничная борозда, sulcus
infraorbitalis, переходящая кпереди в одноимённый канал, открывающийся на
лицевой поверхности соответствующим отверстием, foramen infraorbitale. Этот
канал служит для прохождения нижнеглазничного нерва с одноимёнными ар­
терией и веной.
Вход в глазницу, aditus orbitae, ограничен костными краями и закрыт глаз­
ничной перегородкой, septum orbitale, которая разделяет область век и соб­
ственно глазницу.
Веки, palpebrae
Это изогнутые по форме переднего сегмента глазного яблока кож но-хря­
щевые пластинки, защ ищ аю щие поверхность глаза.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находятся анастомозы сосудов глазного
яблока с сосудами лица.
Вследствие этого в ней легко возникает отёк как при местных воспали­
тельных процессах (например, ячмень), так и при общих (ангионевротический отёк Квинке ( Quinke), болезни почек и др.).
Т онкая подкожная мыш ца является частью мимической мышцы глаза,
т. orbicularis ocu/i, и, как и остальные мимические мышцы лица, иннервирует­
ся лицевым нервом.
Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляю щ ейся к
нему глазничной перегородки, которая другими краями фиксируется к над- и
подглазничному краям.
Задняя поверхность хряща и глазничной перегородки выстлана слизистой
оболочкой — конъю нктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру
глазного яблока, conjunctiva bulbi. М еста перехода конъю нктивы с век на склеру
образуют верхний и ниж ний своды конъю нктивы —fornix conjunctivae superior
et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Д ля осмотра
верхнего свода конъю нктивы надо вывернуть верхнее веко.
Передний край век имеет ресницы, в основании которых расположены
сальные железы. Гнойное воспаление этих желёз известно как ячмень — chalazion.
Ближе к заднему краю век видны отверстия своеобразных сальных, или мейбомиевых (Meibom) желёз, заложенных в толще хрящей век (рис. 4.21).
Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели об­
разуют углы, фиксированные к костям глазницы связками.
Слёзная ж елеза, glandula lacrimalis
Слёзная железа располагается в слёзной ямке в верхнелатеральной части
глазницы (рис. 4.22).
М едиальные части век, лиш ённы е ресниц, ограничивают слёзное озеро,
lacus lacrimalis. Начинающ иеся в этом месте слёзные канальцы впадают в слёз­
ный мешок, saccus lacrimalis. Содержимое слёзного меш ка отводится носослёз­
ным протоком, ductus nasolacrimalis, в ниж ний носовой ход.
Глава 4. Голова, caput
236
Рис. 4.21. Веко и конъюнктива: 1 — tunica conjunctiva palpebrae; сквозь конъюнктиву вид­
ны giandulae tarsaies (Meibomi); 2 —pupilia (виден сквозь роговицу — cornea); 3 — iris (вид­
на сквозь роговицу — сотеа); 4 — limbus согпеае; 5 — tunica conjunctiva buibi; 6 — fornix
conjunctivae inferior; 7 — tunica conjunctiva paipebrae; сквозь конъюнктиву видны giandulae
tarsaies (Meibomi); 8 — papilla lacrimalis inferior etpunctum lacrimale; 9 — caruncula lacrimalis,
lacus lacrimalis; 10 — plica semilunaris conjunctivae; 11 — papilla lacrimalis superior et punctum
lacrimale
15
14
13
12
11
10
9
Рис. 4.22. Слёзный аппарат: 1 — os frontale; 2 — glandula lacrimalis, pars orbitalis; 3 — glandula lacrimalis, pars palpebralis; 4 — ductuli excretorii giandulae lacrimalis; 5 — plica semilunaris
conjunctive; 6 — caruncula lacrimalis; 1 — papilla lacrimalis inferior et punctum lacrimale; 8 —
устье ductus nasolacrimalis; 9 — meatus nasi inferior; 10 — concha nasalis inferior; 11 —■cavitas
nasi; 12 — concha nasalis media; 13 — ductus nasolacrimalis; 14 — saccus lacrimalis; 15 — canaliculi lacrimales; 16 — papilla lacrimalis superior et punctum lacrimale
Область глазницы, regio orbitalis
237
Глазное яблоко, bulbus oculi
Глазное яблоко помещ ается в полости глазницы, занимая её лиш ь частич­
но. Оно окружено фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi, или
теноновой капсулой (Tenon). Тенонова капсула, одевающая глазное яблоко
почти на всём его протяжении, кроме участка, соответствующего роговице
(спереди) и месту выхождения из глаза зрительного нерва (сзади), как бы под­
вешивает глазное яблоко в глазнице среди жировой клетчатки, будучи сама
фиксирована фасциальными тяжами, идущими к стенкам глазниц и её краю.
Стенки капсулы прободают сухожилия мышц глазного яблока. Тенонова кап ­
сула не срастается плотно с глазным яблоком: между ней и поверхностью глаза
остается щель, spatium episclerale, что позволяет глазному яблоку двигаться в
этом пространстве (рис. 4.23).
Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный отдел.
Ретробульбарный отдел занят жировой клетчаткой, связочным аппаратом,
мышцами, сосудами, нервами.
Рис. 4.23. Глазница на горизонтальном срезе: 1 — tig. palpebrale mediale', 2 — cavitas nasi',
3 —retinaculum mediale', 4 — cellulae ethmoidales; 5 —periorbita', 6 —m. rectus medialis etfascia
muscularis; 7 — vagina bulbi (Tenoni); 8 — sclera; 9 — spatium episclerale', 10 — n. opticus (II);
II — sinus sphenoidalis; 12 — anulus tendineus communis (Zinn)\ 13 — corpus adiposum orbitae;
14 — m. rectus lateralis etfascia muscularis', 15 — spatium episclerale', 16 — vagina bulbi ( Tenoni);
17 —sclera; 18 —periorbita', 19 — retinaculum laterale; 20 — lig. palpebrale laterale', 21 — cornea',
22 — tunica conjunctiva bulbi', 23 — tunica conjunctiva palpebrae; 24 — tarsus
238
Глава 4. Голова, caput
М ышечный аппарат глазниц включает 6 мышц глазного яблока (4 прямые
мышцы и 2 косые) и мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levator palpebrae
superior). Наружную прямую мышцу иннервирует п. abducens, верхнюю ко­
сую — п. trochlearis, остальные, включая мышцу, поднимающую верхнее
веко, — п. oculomotorius.
Зрительный нерв, п. opticus (II пара), покрыт продолжающимися н а него
(вплоть до склеры) твёрдой, паутинной и мягкой оболочками. В жировой клет­
чатке, окружающей зрительный нерв с его оболочками, проходят глазная арте­
рия и сосудисто-нервные пучки мышц глазного яблока.
Все ткани глазницы, включая глазное яблоко, получают питание от ос­
новного артериального ствола — глазной артерии, a. ophthalmica. Она — ветвь
внутренней сонной артерии, от которой отходит в полости черепа; через
зрительный канал этот сосуд проникает в глазницу, отдаёт ветви к мы ш ­
цам и глазному яблоку и, разделившись на конечные ветви; a. supraorbitalis,
a. supratrochlearis и a. dorsalis nasi, выходит из глазницы на лицевую поверх­
ность (рис. 4.24).
Анастомозы поверхностных ветвей глазной артерии с ветвями наружной
сонной артерии обеспечивают возможность коллатерального кровотока
при уменьшении кровенаполнения виллизиева круга (атеросклеротические
бляшки во внутренней сонной артерии). В этом случае в глазной артерии
возникает ретроградный кровоток.
Рис. 4.24. Артерии глазницы: 1 — a. supratrochlearis; 2 — a. dorsalis nasi\ 3 — a. meningea
anterior, 4 — a. ethmoidalis anterior, 5 — a. ethmoidalisposterior; 6 — a. ophthalmica; 1 — r. muscularis к m. obliquus superior; 8 — a. ophthalmica; 9 — a. carotis interna; 10 — a. centralis retinae;
11 — a. lacrimalis; 12 —r. muscularis к m. rectus lateralis; 13 — aa. ciliaresposteriores; 14 — rr. zygomatici; 15 — a. supraorbitalis; 16 — glandula lacrimalis; 17 — a. palpebralis lateralis superior;
18 — a. palpebralis medialis superior
Область носа, regio nasalis
239
По результатам ультразвукового допплеровского исследования надблоковой артерии можно судить о состоянии внутричерепного артериального
кровотока.
Глазные вены, vv. ophthalmicae superior et inferior, идут у верхней и нижней
стенок глазницы; у задней стенки ниж няя впадает в верхнюю, которая через
верхнюю глазничную щель входит в полость черепа и впадает в пещеристый
синус. Глазные вены анастомозируют с венами лица и носовой полости, а так­
же с венозным сплетением кры ловидно-нёбной ям ки (рис. 4.25). В венах глаз­
ниц нет клапанов.
Рис. 4.25. Вены глазницы: 1 — v. supratrochlearis; 2 — v. supraorbitalis', 3 — v. ophthalmica
superior, 4 —sinus cavernosus; 5 — v. ophthalmica inferior, 6 — plexus pterygoideus; 7 — v. maxil­
laris', 8 — v. retromandibularis; 9 — v. profunda faciei', 10 — v. facialis', 11 — vv. vorticosae; 12 —
v. angularis; 13 — v. nasofrontalis
ОБЛАСТЬ НОСА, REGIO NASALIS
Верхняя граница области соответствует горизонтальной линии, соединяю ­
щей медиальные концы бровей (корень носа), ниж няя — линии, проведённой
через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определяются
носощ ёчными и носогубными складками. Область носа делится на наружный
нос и полость носа.
Наружный нос
Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками,
сбоку — лобными отростками верхней челюсти и хрящами. Верхний узкий
конец спинки носа у лба называют корнем, radix nasi; выше него находится
несколько углублённая площ адка между надбровными дугами — надперено­
сье, glabella. Боковые поверхности носа книзу выпуклы, отграничены ясно вы ­
раженной носогубной бороздкой, sulcus nasolabialis, подвижны и составляют
крылья носа, alae nasi. Между ниж ними свободными краями крыльев носа об­
разована подвижная часть носовой перегородки, pars mobilis septi nasi.
240
Глава 4. Голова, caput
Кожа у корня носа тонкая и подвижная. На кончике носа и на крыльях кожа
толстая, богата крупными сальными железами и прочно сращена с хрящами
наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю поверх­
ность хрящей, образующих преддверие полости носа. Кожа здесь имеет саль­
ные железы и толстые волоски (vibrissae); они могут достигать значительной
длины. Далее кожа переходит в слизистую оболочку носа.
Кровоснабжение наружного носа осуществляется a. dorsalis nasi (конечная
ветвь a. ophthalmica) и ветвями лицевой артерии. Вены связаны с лицевыми
венами и с истоками глазных вен.
Чувствительная иннервация осущ ествляется первой ветвью тройничного
нерва.
Полость носа
Полость носа, cavum nasi, — начальный отдел дыхательных путей и содер­
жит в себе орган обоняния. Спереди в неё ведёт apertura piriformis nasi, сзади
парные отверстия, хоаны, сообщают её с носоглоткой. Посредством костной
перегородки носа, septum nasi osseum, носовая полость делится на две не совсем
симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет пять сте­
нок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную.
Верхняя стенка образуется небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa
решётчатой кости и отчасти клиновидной костью.
В состав ниж ней стенки, или дна, входят нёбный отросток верхней челю­
сти и горизонтальная пластинка нёбной кости, составляющие твёрдое нёбо,
palatum osseum. Дно носовой полости является «крышей» полости рта.
Медиальную стенку составляет перегородка носа.
Задняя стенка имеется лиш ь на небольшом протяжении в верхнем отделе,
так как ниже находятся хоаны. Она образована носовой поверхностью тела
клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием — apertura sinus
sphenoidalis.
В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слёзная ко­
сточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решётчатой кости, отделяющие полость
носа от глазницы, носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и её
тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюст­
ной пазухи, sinus maxillaris.
На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые рако­
вины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний
и ниж ний (рис. 4.26).
Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и
средней раковинами решётчатой кости; он вдвое короче среднего хода и рас­
полагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus
sphenoidalis, foramen sphenopalatinum, в нём открываются задние ячейки реш ёт­
чатой кости.
Средний носовой ход, meatus nasi medius, идёт между средней и нижней
раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales anteriores et mediae и sinus
maxillaris.
Область носа, regio nasalis
241
Рис. 4.26. Носовые ходы: 1 — sinus frontalis; 2 — concha nasalis superior; 3 — meatus nasi
superior; 4 — concha nasalis media; 5 — agger nasi; 6 — atrium meatus medius; vestibulum nasi;
1 - meatus nasi medius; 8 — concha nasalis inferior; 9 — limen nasi; 10 — vestibulum nasi; 11 —
meatus nasi inferior; 12 —processus palatines maxillae; 13 — canalis incisivus; 14 — palatum molle;
15 — lamina horizontalis ossis palatine; 16 —pars nasalis pharyngis; 17 — ostium pharyngeum tubae
auditivae; 18 — torus tubarius; 19 — meatus nasopharyngeus; 20 —fascia pharyngobasilaris; 21 —
pars basilaris ossis occipitalis; 22 — tonsilla phaiyngealis; 23 — sinus sphenoidalis; 24 — hypophysis;
25 — apertura sinus sphenoidalis; 26 — recessus sphenoethmoidalis
Н иж ний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между ниж ней ракови­
ной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослёзный
канал.
Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обо­
значается как общ ий носовой ход.
Н а боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой
трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной по­
лостью). Оно расположено на уровне заднего конца ниж ней раковины на рас­
стоянии около 1 см кзади от него.
Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникаю щ ие за
счёт нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthalmica {аа. ethmoidales anterior et posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi).
Вены образуют сети, расположенные более поверхностно.
Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образова­
ний, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних носовых рако­
вин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений.
Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и
мозговых оболочек.
242
Глава 4. Голова, caput
Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется пер­
вой и второй ветвями тройничного нерва, т.е. глазным и верхнечелюстным н е­
рвами. Специфическая иннервация осуществляется обонятельным нервом.
Околоносовые пазухи, sinus paranasales
С каждой стороны к полости носа примыкают верхнечелюстная и лобная
пазухи, решётчатый лабиринт и отчасти клиновидная пазуха.
Верхнечелюстная пазуха
Верхнечелюстная, или гайморова (Highmore), пазуха, sinus maxillaris, рас­
положена в толще верхнечелюстной кости (рис. 4.27).
Это самая большая из всех околоносовых пазух носа; её вместимость у
взрослого в среднем 10-12 см3. По форме гайморова пазуха напоминает четы­
рёхгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке поло­
сти носа, а верхушка — у скулового отростка верхней челюсти. Лицевая стенка
Рис. 4.27. Верхнечелюстная пазуха: 1 — sinus frontalis; 2 — orbita; 3 — radix dentis; 4 — sinus
maxillaris; 5 —fossa pterygopalatine; 6 — hiatus maxillaris
Область носа, regio nasalis
243
обращена кпереди, верхняя, или глазничная, стенка отделяет гайморову пазу­
ху от глазницы, задняя обращена к подвисочной и кры ловидно-нёбной ямкам.
Н иж няя стенка верхнечелюстной пазухи образуется альвеолярным отрост­
ком верхней челюсти, отделяющим пазуху от ротовой полости.
В нутренняя, или носовая, стенка гайморовой пазухи с клинической точки
зрения наиболее важна; она соответствует большей части нижнего и среднего
носовых ходов. Эта стенка, за исклю чением её нижней части, довольно тонка,
причём постепенно истончается снизу вверх. Отверстие, посредством которо­
го гайморова пазуха сообщается с полостью носа, hiatus maxillaris, находится
высоко под самым дном глазницы, что способствует застою воспалительного
секрета в пазухе. К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит
носослёзный канал, а к задневерхней части — решётчатые ячейки.
Верхняя, или глазничная, стенка гайморовой пазухи наиболее тонкая, осо­
бенно в заднем отделе.
При воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс может рас­
пространиться в область глазницы.
В толще глазничной стенки проходит канал подглазничного нерва, иногда
нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочке
пазухи.
П ередняя, или лицевая, стенка образована участком верхней челюсти
между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Это наиболее тол­
стая из всех стенок гайморовой пазухи; она покрыта мягкими тканями щеки,
доступна ощупыванию. Плоское углубление в центре передней поверхности
лицевой стенки, называемое «клыковой ямкой», соответствует наиболее тон ­
кой части этой стенки. У верхнего края клыковой ям ки расположено отверстие
для выхода подглазничного нерва, foramen infraorbitalis. Через стенку проходят
гг. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraorbitalis из второй ветви
тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares
superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris).
Н иж няя стенка, или дно гайморовой пазухи, находится вблизи задней ча­
сти альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует луноч­
кам четырёх задних верхних зубов. При средних размерах гайморовой пазухи
её дно находится примерно на уровне дна полости носа, но нередко распола­
гается и ниже.
Когда нижняя стенка пазухи очень тонкая, при удалении зуба возможно
проникновение инфекции в полость гайморовой пазухи. С другой стороны,
воспаление слизистой оболочки пазухи (гайморит) из-за общих чувстви­
тельных ветвей верхнечелюстного нерва (см. рис. 4.27) может приводить к
ощущению зубной боли. При надобности можно вскрыть верхнечелюстную
пазуху через соответствующую зубную лунку.
Лобная пазуха
Лобная пазуха, sinus frontalis, расположена между пластинками глазничной
части и чешуи лобной кости. Её размеры значительно варьируют. В ней раз­
Глава 4. Голова, caput
244
личают нижнюю, или глазничную, переднюю, или лицевую, заднюю, или м оз­
говую, и срединную стенки.
При воспалении лобной пазухи (фронтит) через её истончённые стенки про­
цесс может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную
ямку.
Лобная пазуха сообщается с полостью носа через апертуру лобной пазухи,
apertura sinus frontalis, которая открывается в передней части среднего носового
хода.
К ли новидная пазуха
Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, расположена в теле клиновидной
кости непосредственно позади решётчатого лабиринта над хоанами и сводом
носоглотки (рис. 4.28).
Сагиттально расположенной перегородкой пазуха делится на две в боль­
шинстве случаев неодинаковые по объёму части. Н а передней, наиболее
тонкой стенке в каждой половине пазухи находится отверстие, apertura sinus
sphenoidalis. Ф орма и размеры клиновидной пазухи сильно варьируют. Её верх­
няя стенка обращена к передней и средней черепным ямкам.
Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу с рас­
положенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них — перекрёсту зрительных
нервов.
Рис. 4.28. Лобная и клиновидная околоносовые пазухи: 1 — sinus frontalis', 2 — проводник
проведён из hiatus semilunaris в sinus frontalis через ductus frontonasalis; 3 — concha nasalis
media', 4 — bulla ethmoidalis', 5 — устья cellulae ethmoidalis mediales', 6 — hiatus semilunaris', 7 —
processus uncinatus; 8 — concha nasalis inferior, 9 — устье ductus nasolacrimalis', 10 — meatus
nasi inferior, 11 — hiatus maxillaris', 12 — dens axis (C^); 13 — tuberculum anterior atlantis (C^;
14 — ostium pharyngeum tubae auditivae; 15 — torus tubarius; 16 — pars basilaris ossis occipitalis',
17 — meatus nasi superior, 18 — sinus sphenoidalis; 19 — проводник установлен в sinus
sphenoidalis (через apertura sinus sphenoidalis); 20 — lamina cribrosa
Область рта, regio oralis
245
Снаружи по боковой стенке клиновидной пазухи проходят внутренняя
сонная артерия и пещеристый венозный синус. Кроме того, по бокам пазухи
проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, прободающие н а­
ружную стенку пещеристого синуса, а также первая ветвь тройничного нерва.
Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа.
Решётчатый лабиринт
Решётчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, состоит из 2—5 и более раз­
личных по величине и форме решётчатых ячеек, cellulae ethmoidales, которые
отграничены от передней черепной ям ки орбитальной частью лобной кости и
решётчатой костью, а от глазницы — глазничной пластинкой, lamina orbitalis.
Сзади клетки решётчатого лабиринта иногда доходят до передней стенки кли­
новидной пазухи. Клиновидная пластинка решётчатого лабиринта, свобод­
ный край которой в полости носа служит остовом средней раковины, делит
воздухоносные клетки на передние и задние; передние клетки открываются в
средний носовой ход, а задние — в верхний.
Через истончённые стенки решётчатого лабиринта воспалительный про­
цесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный
нерв, канал которого при сильном развитии клеток решётчатого лабирин­
та оказывается в непосредственной близости к нему.
Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению мало отличается от
слизистой оболочки полости носа, но она значительно тоньше и сравнительно
беднее сосудами и железами, чем слизистая оболочка носовой полости.
Кровоснабжение околоносовых пазух происходит из ветвей внутренней и
наружной сонных артерий, главным образом через глазную и верхнечелюст­
ную артерии. Вены гайморовой пазухи анастомозируют с венами лица и кры ­
ловидного сплетения, а вены лобной пазухи — с венами твёрдой мозговой
оболочки, с продольным синусом и пещеристым синусом. По этим путям и н о ­
гда проникает инф екция в глазницу или полость черепа.
Иннервация околоносовых пазух осуществляется от первой и второй ветвей
тройничного нерва, а также от крыловидно-нёбного узла.
ОБЛАСТЬ РТА, REGIO ORALIS
Область рта расположена между областью носа вверху и подбородочной об­
ластью внизу. Верхняя граница области проходит по горизонтальной линии,
проведённой через основание перегородки носа, ниж няя — по подбородочно-губной борозде, по бокам область ограничена носогубными бороздами.
К области рта относятся губы и полость рта.
Губы
Губы образуют переднюю стенку полости рта; их свободные края окайм ля­
ют ротовую щель, rima oris, и образуют углы рта.
Кожа губ содержит сальные и потовые железы, у мужчин имеет волосы, у
женщ ин — пушок. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку
внутренних поверхностей губ.
246
Глава 4. Голова, caput
Подкожная клетчатка практически не выражена, так как к коже прикрепля­
ются мимические мышцы. Наиболее выражена круговая мышца рта, т. orbicularis
oris, кроме неё в этой области располагаются мышцы, поднимающ ие и опуска­
ющие угол рта и всю губу в целом. М ыш цы ротовой области, как и все мимиче­
ские мышцы, иннервируются ветвями лицевого нерва, подходящими к задней
(глубокой) поверхности мышц: rr. buccales и г. marginalis mandibularis. М имиче­
ские мышцы покрыты поверхностной фасцией.
Чувствительная иннервация обеспечивается нервными ветвями из системы
тройничного нерва.
Рыхлая подслизистая клетчатка лежит вслед за мышечным слоем. В ней
проходят сосуды: верхние и ниж ние губные артерии от лицевой артерии с со­
провождающими их венами.
Слизистая оболочка посредине образует верхнюю и нижнюю уздечки. В бо­
ковых отделах она переходит в слизистую оболочку щёк, вверху и внизу — на
дёсны, образуя верхний и ниж ний своды.
Лимфатические с о с у д ы губ отводят лимфу в поднижнечелюстные и, кроме
того, в щёчные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфатиче­
ские узлы. Сосуды от средней части ниж ней губы несут лимфу в подбородоч­
ные узлы. Лимфатические сосуды обеих сторон губ широко анастомозируют
между собой, поэтому патологический процесс может вызвать реакцию лим ­
фатических узлов другой стороны.
Ротовая полость
Ротовая полость, cavitas oris, топографически делится на два отдела — п е­
редний, или преддверие рта, vestibulum oris, и задний, или собственно полость
рта, cavitas oris propria, широко сообщающиеся друг с другом при открытом рте
(рис. 4.29).
П ри сомкнутых челюстях преддверие сообщается с полостью рта через
межзубные пространства и отверстия у концов альвеолярных отростков позади
последних моляров обеих челюстей. Основания ветвей ниж ней челюсти п ри ­
крыты крыловидно-челюстной складкой.
Преддверие полости рта
Преддверие полости рта в виде узкой подковообразной, повторяющей ф ор­
му альвеолярных дуг щели распространяется спереди назад.
Границами (стенками) преддверия спереди служат губы, с боков снаружи —
щёки, изнутри — губно-щёчные поверхности зубов и альвеолярные отростки
челюстей (рис. 4.30).
В преддверие полости рта открываются протоки околоушных слюнных
желез. Отверстия протоков располагаются с правой и левой стороны на сли­
зистой оболочке щ еки в виде сосочкообразного возвыш ения на уровне корон­
ки первого или второго моляра верхней челюсти. Под слизистой оболочкой в
центре передней поверхности н ижней челюсти находится подбородочное от­
верстие, из которого выходят a., v. etn. mentales.
Область рта, regio oralis
247
Рис. 4.29. Ротовая полость, сагиттальный срез: 1 — palatum durum; 2 — denies; 3 —
labium superior, 4 — rima oris; 5 — labium inferior; 6 — vestibulum oris; 7 — mandibula; 8 —
m. mylohyoideus; 9 — gl. sublingualis; 10 — m. genioglossus; 11 — m. geniohyoideus; 12 — os
hyoideum; 13 — isthmusfaucium; 14 — lingua; 15 —palatum molle; 16 — cavitas oris propria
Рис. 4.30. Ротовая полость. Фронтальный срез: 1 — corpus adiposum buecae; 2 — m. buc­
cinator; 3 — m. genioglossus; 4 — mandibula; 5 —gl. sublingualis; 6 — vestibulum oris; 7 — dentes;
8 — lingua; 9 — cavitas oris propria; 10 —palatum durum
248
Глава 4. Голова, caput
Собственно полость рта
Собственно полость рта при закрытом рте представляется в виде узкой го­
ризонтальной щели, образуемой сводом твёрдого нёба и языком; боковые края
язы ка при этом плотно прикасаются к челюстям и язы чной поверхности зубов.
Переднебоковая стенка полости рта представлена альвеолярными отростками
с зубами и частично телом и внутренней поверхностью ветвей нижней челюсти
и медиальных крыловидных мышц.
Сзад и полость рта открывается переш ейком зева, isthmus faucium, в сред­
ний отдел глотки, pars oralis pharyngis. Вверху этот отдел связан через носовую
часть глотки и отверстие хоан, choanae, с носовой полостью, внизу — через
гортанную часть глотки, pars laryngea pharyngis, с полостью гортани и пищевода
(рис. 4.31).
Верхняя стенка ротовой полости образована твёрдым нёбом. У переднего
конца продольного нёбного шва, почти непосредственно у ш еек центральных
Рис. 4.31. Ротовая полость, вид спереди: 1 — frenulum labii superior, 2 — plicae palatinae
transversae; 3 — isthmus faucium; 4 — arcus palatopharyngeus; 5 — vestibulum oris; 6 — labium
inferior; 1 — frenulum labii inferior, 8 — lingua; 9 — tonsilla palatina; 10 — arcus palatoglossus;
11 — uvula; 12 —palatum molle; 13 —palatum durum; 14 — dentes; 15 —gingiva; 16 — vestibulum
oris; 17 — labium superior
Область рта, regio oralis
249
резцов расположено резцовое отверстие, foramen incisivum, ведущее в одно­
имённый канал. Через него проходит п. nasopalatinus из второй ветви тройнич­
ного нерва.
В заднебоковых углах нёба симметрично расположены большое и малое
нёбные отверстия, foramina palatina majores et minores, крыловидно-нёбного ка­
нала, canalis palatinus major. Соединяя крыловидно-нёбную ямку с полостью
рта, кры ловидно-нёбный канал служит для прохождения нёбных нервов,
пп. palatini anterior, medialis et posterior, и нисходящей нёбной артерии, a. palatina
descendens.
Задняя стенка полости рта представлена мягким нёбом, palatum molle. Оно
состоит из симметрично расположенных мышц мягкого нёба и мыш цы язы ч­
ка. При сокращ ении мышц мягкого нёба между его краем, передними дужка­
ми и спинкой язы ка образуется отверстие зева.
Задний край мягкого нёба переходит в боковую стенку зева в виде двух скла­
док, передней и задней нёбных дужек. В передней располагается нёбно-язы чная мышца, т. palatoglossus, в задней — нёбно-глоточная, т. palatopharyngeus.
Между дужками образуется миндаликовая ям ка, fossa tonsillaris, где п о­
мещается нёбная миндалина, tonsilla palatinae. Она отделена от стенки глотки
рыхлой клетчаткой. Нёбная миндалина имеет собственную капсулу, capsula
tonsillae, и покрыта слизистой оболочкой. Кровоснабжение обеспечивается
восходящей глоточной и лицевой артериями (ветви наружной сонной арте­
рии), а также нисходящей нёбной артерией (из a. maxillaris). Нервы нёбной
миндалины являются ветвями языкоглоточного (IX пара ЧМ Н ), блуждающего
(X пара Ч М Н ), язычного нерва (из третьей ветви тройничного нерва), а также
кры ловидно-нёбного узла. Они подходят к миндалине с наружной стороны.
Нёбные миндалины вместе с глоточной (задняя стенка носоглотки), язы ч­
ной (позади корня языка) и двумя трубными миндалинами (глоточные отвер­
стия слуховой [евстахиевой] трубы) образуют глоточное лимфоидное кольцо,
anulus lymphoideus pharyngis, впервые описанное Н.И. Пироговым, а затем
Вальдейером (Waldeyer).
Патологически увеличенная глоточная миндалина называется аденоидами
(рис. 4.32). Аденоиды затрудняют носовое дыхание, поэтому довольно ча­
сто их удаляют хирургическим путём.
И ннервация слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба осуществляется
второй ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatinum, от
которого отходят нёбные нервы, пп. palatini. М ыш цы мягкого нёба иннервиру­
ются таким образом: мышца, натягивающая мягкое нёбо, т. tensor velipalatini,
снабжается третьей ветвью тройничного нерва; остальные мыш цы иннервиру­
ются ветвями глоточного сплетения.
Нижняя стенка, или дно, полости рта образуется совокупностью мягких
тканей, расположенных между языком и кожей надподъязычной части перед­
ней области шеи. Основа дна полости рта — челюстно-подьязычная мы ш ­
ца, т. mylohyoideus, с расположенными над ней мышцами {тт. genioglossus,
geniohyoideus, hyoglossus, styloglossus).
К дну полости рта фиксирован корень языка, lingua.
250
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.32. Увеличение глоточной миндалины — аденоиды (показано стрелкой)
Язык
Я зы к — мыш ечный орган, к которому по бокам присоединяются мышцы,
идущие от подбородка, подъязычной железы и шиловидного отростка ви­
сочной кости. На т. mylohyoideus, в промежутке между ниж ней челюстью и
тт. geniohyoideus и genioglossus, лежит парная подъязычная слю нная железа,
или железа Ривинуса (Rivinus) (рис. 4.33).
12
11
10
9
8
7
6
Рис. 4.33. Дно полости рта. Мышцы, сосуды и нервы языка; вид сверху и спереди.
Удалены слизистая оболочка и подъязычные железы; слева, кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв: 1,5 — т. genioglossus-, 2 — п. lingualis-, 3 —
gl. sublingualis', 4 — ductus submandibularis-, 6 — m. mylohyoideus', 7 — a. sublingualis; 8 —
v. lingualis; 9 — n. hypoglossus; 10 — m. hyoglossus; 11 — a. lingualis; 12 — m. longitudinalis
inferior
Область рта, regio oralis
251
Н а дне полости рта слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверх­
ность кончика язы ка, образует по средней линии уздечку, frenulum linguae. По
сторонам от неё, у середины тела ниж ней челюсти, располагаются сосочки,
carunculae sublinguales, на которых открываются проток поднижнечелюстной
слюнной железы и большой проток подъязычной. Вдоль нижней поверхно­
сти язы ка, под слизистой оболочкой, в том месте, где она переходит с десны
на боковую поверхность язы ка, тянется сосудисто-нервный пучок (v. lingualis,
п. lingualis, a. profunda linguae, а сзади — п. hypoglossus).
Артериальное снабжение язы ка осуществляется в основном язычной арте­
рией, a. lingualis, — ветвью наружной сонной артерии.
Вены полости рта сопровождают одноимённые артерии, причём образуют
анастомозы с венозными сплетениями: крыловидным и глоточным.
Двигательная иннервация язы ка осуществляется п. hypoglossus (XII пара).
Иннервация слизистой оболочки язы ка осуществляется язычным и язы ко­
глоточным (IX пара ЧМ Н ) нервами. Чувствительные волокна (кроме вкусо­
вых) для передних двух третей языка проходят в составе п. lingualis (из третьей
ветви тройничного нерва), а вкусовые волокна идут в составе барабанной стру­
ны, chorda tympani, которая по выходе из барабанной полости соединяется с
язычным нервом. Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в соста­
ве п. hypoglossus, остальные чувствительные волокна — в составе того же нерва
и внутренней ветви верхнего гортанного.
Лимфа от кончика язы ка и от передней части дна полости рта оттекает в
подподбородочные узлы, а оттуда — в поднижнечелюстные и глубокие ш ей­
ные лимфатические узлы. От боковой поверхности тела языка лим фа оттекает
непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня
язы ка и язычной миндалины — в верхние глубокие лимфатические узлы шеи.
Зубы, dentes
Зубы располагаются в виде двух дуг, находящихся одна над другой, arcus
dentalis superior et inferior, и свободно выступающих коронками в полость рта.
При максимальном поднимании нижней челюсти обе дуги смыкаются корон­
ками. Зубы отделяют преддверие рта от собственно полости рта.
В зубе, dens, различают коронку, corona dentis, шейку, cervix dentis, и корень,
radix dentis. Дентин, являю щ ийся их основой, в области коронок покрыт эма­
лью, а на корне — цементом. Внутри зуба находится полость, cavitas dentis,
продолжающаяся в корень (или корни) в виде канала, canalis radicis dentis. П о­
следний на верхушках корней зуба заканчивается отверстием, foramen apicis
dentis. Полость зуба заполнена пульпой, pulpa dentis, в которую через верхушеч­
ное отверстие корня проникают из челюстей сосуды и нервы.
Соединение корня зуба со стенкой луночки происходит по типу вколачи­
вания (gomphosis). Связка, удерживающая в луночке корень зуба, называется
периодонтом, periodontium.
Передние зубы называются резцами, dentes incisivi. По бокам от резцов, в
участке наибольшего изгиба зубной дуги, находятся зубы с остроконечными
коническими коронками — клы ки, dentes canini. Кзади от них расположены
двухбугорковые малые коренные зубы, или премоляры, dentes premolares. С а­
252
Глава 4. Голова, caput
мые задние, многобугорковые зубы, называются большими коренными зуба­
ми — молярами, dentes molares.
Кровоснабжение зубов происходит в основном за счёт a. maxillaris. От неё
отходят верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores, и ниж няя луночковая артерия, a. alveolaris inferior. Н а верхней челюсти коренные зубы
получают кровь из задней верхней альвеолярной артерии, а передние — от
передних верхних альвеолярных артерий, отходящих от одной из конечных
ветвей a. maxillaris — подглазничной артерии, a. infraorbitalis, которая проходит
в одноимённом канале.
A. alveolaris inferior, проходя в нижнечелюстном канале, даёт ветви к зубам
нижней челюсти.
От альвеолярных артерий отходят аа. dentales, проникающ ие в пульпу через
верхушечные отверстия.
Венозный отток происходит по сопровождающим артерии венам в кры ­
ловидное сплетение, plexus pterygoideus. Вены зубов верхней челюсти связаны
также с глазными венами и через них — с венозными синусами черепа. Через
лицевые и занижнечелюстные вены кровь от зубов поступает в систему ярем­
ных вен.
Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные и подбородочные лим ­
фатические узлы. Отсюда лимфа идёт к поверхностным и глубоким шейным
узлам.
Верхние зубы иннервируются от п. maxillaris, второй ветви тройничного н е­
рва, дающего верхние альвеолярные нервы, сопровождающие одноимённые
артерии. Задние верхние передние, средние и задние альвеолярные нервы,
соединяясь между собой аркадами, образуют верхнее зубное сплетение, plexus
dentalis superior. Это сплетение может частично находиться и непосредственно
под слизистой оболочкой гайморовой пазухи (рис. 4.34).
Нижние зубы иннервирует третья ветвь тройничного нерва, п. mandibularis.
От него отходит п. alveolaris inferior, который, проходя в нижнечелюстном к а­
нале, обычно разветвляется на стволики, образующие нижнее зубное сплете­
ние, plexus dentalis inferior. От последнего через верхушечное отверстие корня
вступают в пульпу зубные ветви, rami dentales (рис. 4.35).
Вегетативная иннервация зубов осуществляется от головной части симпа­
тической и парасимпатической нервной системы.
ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO MENTALIS
Непарная область, располагающаяся между областью рта и подбородочным
выступом.
Внешние ориентиры: подбородочный выступ, подбородочные бугорки,
ниж няя губа, подбородочно-губная борозда.
Границы. Сверху — подбородочно-губная борозда, с н и з у — основание
(нижний край) нижней челюсти, по бокам — вертикальные линии, идущие
вниз от углов рта.
Проекции. На пересечении вертикальной линии, идущей вниз от точки на
границе внутренней и средней трети глазницы, с серединой расстояния между
Подбородочная область, regio mentalis
253
Рис. 4.34. Иннервация зубов верхней дуги: 1 — п. maxillaris; 2 — rr. alveolares superiores
posteriores; 3 — ramus alveolaris superior medius; 4 — gingiva; 5 — rr. gingivales superiores; 6 —
rr. dentales superiores; 7 —plexus dentalis superior; 8 — слизистая оболочка верхнечелюстной
(гайморовой) пазухи; 9 — ir. alveolares superiores anteriores; 10 — n. infraorbitalis
Рис. 4.35. Иннервация нижних зубов: 1 — п. mylohyoideus; 2 — п. alveolaris inferior; 3 —
п. lingualis; 4 — п. bueealis; 5 — т. pterygoideus internus; 6 — plexus dentalis inferior; 7 — rr. den­
tales inferiores; 8 — m. buccinator; 9 — mandibula; 10 — n. mentalis
254
Глава 4. Голова, caput
альвеолярным и ниж ним краем нижней челюсти проецируется подбородочное
отверстие, через которое выходит подбородочный сосудисто-нервный пучок.
Эта точка находится н а 1 см выше и латеральнее подбородочного бугорка.
Слои
Кожа довольно толстая, у мужчин покрыта волосами.
Подкожная клетчатка выражена слабо. В подкожной клетчатке располага­
ются мимические мышцы: подбородочная, опускающая угол рта и опускаю­
щая нижнюю губу. Они покрыты поверхностной фасцией. К ак и остальные
мимические мышцы, они иннервируются лицевым нервом, его краевой вет­
вью, г. marginalis mandibularis.
Собственной фасции в этой области нет.
Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноимённого от­
верстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis — конеч­
ная ветвь п. alveolaris inferior (из третьей ветви тройничного нерва), иннервирует
кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis — ветвь a. alveolaris infe­
rior, отходящей от a. maxillaris. Одноимённая вена является истоком v. alveolaris
inferior, идущей в глубокую область лица.
ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRAORBITALIS
Внешние ориентиры. Подглазничный край глазницы — острый в наружной
части и сглаженный при переходе в спинку носа. К низу от этого края у худо­
щавых людей заметны на глаз клыковая ям ка, fossa canina, переходящая книзу
в альвеолярный отросток верхней челюсти, латеральный край наружного носа,
скуловая кость.
Границы. Верхняя — ниж ний край глазницы, ниж няя — горизонтальная ли ­
ния, проведённая через кожную часть перегородки носа, медиальная — наруж­
ный край носа, латеральная — вертикальная линия, проведённая от нижнего
латерального угла глазницы до пересечения с нижней границей.
Проекции. По вертикальной линии, проведённой через точку на грани­
це между внутренней и средней третью надглазничного края, проецируются
места выхода чувствительных разветвлений первой, второй и третьей вет­
вей тройничного нерва. В подглазничной области это подглазничный нерв,
п. infraorbitalis (от п. maxillaris, II ветвь п. trigeminus), на 0,5—0,8 см ниже под­
глазничного края (см. рис. 4.19).
Слои
Кожа имеет много сальных и потовых желез, тонкая.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая. В ней располагаются мимические
мышцы и сосудисто-нервные образования. М имические мышцы, начинаю ­
щ иеся на костях лицевого черепа, в подглазничной области расположены в
несколько слоёв. Поверхностно располагается ниж няя часть круговой мы ш ­
цы глаза, т. orbicularis oculi, под ней — малая и большая скуловые мышцы,
тт. zygomatici minor et major, прикрывающие, в свою очередь, мышцу, под­
нимающую верхнюю губу, т. levator labii superioris. М ыш цы разделены слоями
подкожной клетчатки и окружены поверхностной фасцией.
Подглазничная область, regio infraorbitalis
255
Собственной фасции в этой области нет.
Под мыш цами подглазничной области, на дне fossa canina, из подглазнич­
ного отверстия выходит и распадается на ветви подглазничный сосудисто­
нервный пучок.
Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь a. maxillaris, проникает че­
рез нижнюю глазничную щель в полость глазницы, затем по ниж неглазнично­
му каналу направляется в fossa canina. Одноимённая вена вливается в нижнюю
глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничные сосуды
анастомозируют с ветвями лицевых сосудов.
Подглазничный нерв, п. infraorbitalis, — конечная ветвь п. maxillaris. По вы ­
ходе из одноимённого канала нерв иннервирует кожу подглазничной области,
кожу и слизистую оболочку верхней губы.
Лицевые артерия и вена идут в подкожной клетчатке по диагонали от ниж ­
него латерального угла области к верхнему медиальному (медиальный угол
глазницы).
A. facialis (из системы наружной сонной артерии), отдав ветви к носу, ана­
стомозирует с подглазничной (из системы внутренней сонной артерии). У ме­
диального угла глаза она уже под названием a. angularis, пройдя между слоями
мимических мышц, анастомозирует с глазной артерией, a. ophthalmica.
При стенозе внутренней сонной артерии с ослаблением внутримозгового
кровотока эти артерии (лицевая и глазная) могут взять на себя в какойто степени функции коллатеральных.
V. facialis образует такие же анастомозы, наиболее важные из которых —
анастомозы с верхней и ниж ней глазными венами, несущими кровь в пещ ери­
стый синус твёрдой оболочки головного мозга.
В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по
направлению к внутренней яремной вене. При нагноительных процессах на
верхней губе, в носогубной складке, на кры­
льях носа лицевая вена или её притоки могут
быть тромбированы или сдавлены отёчной
жидкостью. В таких случаях течение крови
имеет другое направление (ретроградное) —
кверху, и септический эмбол может достиг­
нуть пещеристого синуса, что приводит к
развитию флебита синуса, синус-тромбоза,
менингита или пиемии.
Инфекция в подкожной клетчатке области
может возникнуть в результате повреж­
дения крыла носа или при выдавливании
прыщей в зоне, ограниченной носогубными
складками и верхней губой. Поэтому эту
зону называют «треугольником опасности»
лица (рис. 4.36).
Рис. 4.36. «Треугольник опасно­
сти» липа
256
Глава 4. Голова, caput
Двигательные нервы мимических мыш ц, rr. zygomatices et buccales, ветви
п. facialis — идут в направлении наружного угла глаза и середины расстояния
между крылом носа и углом рта. Они проходят в глубоком слое подкожной
клетчатки и входят в мимические мыш цы со стороны их глубоких поверх­
ностей.
Следующий слой — надкостница передней поверхности верхней челюсти.
ЩЁЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO BUCCALIS
Внешние ориентиры: скуловая кость и скуловая дуга, ниж ний край нижней
челюсти, носогубная борозда, передний край т. masseter.
Границы. Верхняя — скуловая дуга, ниж няя — ниж ний край ниж ней челю­
сти, передняя — вертикальная линия, проведённая от наружного угла глаза,
задняя — пальпируемый передний край жевательной мышцы.
Проекции. Лицевые артерия и вена проецируются от места пересечения
переднего края жевательной мышцы с ниж ним краем ниж ней челюсти в диа­
гональном направлении к внутреннему углу глаза. На этой линии, примерно
на уровне крыла носа, определяется один из важнейших анастомозов лицевой
вены с крыловидным венозным сплетением.
Слои
Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желёз,
прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчат ки.
В рыхлой подкожной клетчатке проходят лицевые артерия и вена.
A. facialis появляется в задненижнем углу области, у переднего края жева­
тельной мыш цы по нижнему краю нижней челюсти. На этом участке легко
пальпировать её пульсацию или прижать к кости для остановки кровотечения
(рис. 4.37, см. рис. 4.18). Огибая край челюсти, артерия попадает в щёчную об­
ласть из поднижнечелюстного треугольника шеи. Далее соответственно сво­
ей проекции она идёт в диагональном направлении к подглазничной области.
Лицевая артерия сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения
от неё ниж ней и верхней губных артерий, аа. labiates inferior et superior. Ветви
a. facialis анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от
поверхностной височной), и с a. buccalis (из верхнечелюстной).
Лицевая вена приходит в щёчную область из подглазничной области по
той же диагональной линии, что и лицевая артерия, располагаясь кзади от неё
(рис. 4.38). Н а уровне крыла носа, выше или ниже него, через v. profunda faciei
она анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица,
которое, в свою очередь, связано с пещеристым синусом твёрдой мозговой
оболочки. С этим же синусом, как было сказано выше, лицевая вена анасто­
мозирует через вены глазницы (см. рис. 4.25). Ветви п. facialis проходят в глу­
боком слое подкожной клетчатки.
П рактически важное образование, также располагающееся в подкожной
клетчатке, — жировое тело щеки Биша ( Bichat), corpus adiposum buccae (рис. 4.39).
257
Щёчная область, regio buccalis
6
3
4
5
Рис. 4.37. Артерии щёчной области лица: 1 — ramus parietalis a. temporalis superficialis; 2
a. temporalis supeificialis; 3 — gl. parotidea; 4 — ductus parotideus', 5 — a. facialis', 6 a. submentalis-, 1 — a. labialis inferior, 8 — a. labialis superior, 9 — a. angularis; 10 — a. infraorbitalis',
11 — a. transversa faciei', 12 — a. dorsalis nasi', 13 — ramus frontalis a. temporalis supeificialis',
14 — a. supraorbitalis
Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю
жевательной мышцы. Ж ировое тело щ еки заключено в довольно плотную ф ас­
циальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от
щ ёчной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается
в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью
т. masseter и т. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: ви­
сочный, глазничный и кры ловидно-нёбны й, проникаю щ ие в соответствую­
щие области.
Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной
стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и до­
ходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между
костью и глубокой поверхностью височной мышцы).
Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной
ямке, прилежит к ниж ней глазничной щели.
258
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.38. Вены подглазничной и щёчной области лица: 1 — v. supratrochlearis', 2 — v. su­
praorbitalis', 3 — v. nasofrontalis', 4 — v. ophthalmica superior, 5 — v. angularis; 6 — v. nasalis ex­
terna', 7 — v. emissaria sphenoidalis', 8 — v. infraorbitalis', 9 — vv. alveolares posteriores superiores',
10 —v. palatina; 11 —plexus pterygoideus; 12 — v. labialis superior, 13 — v. profundafaciei; 14 —
w. maxillares; 15 — v. labialis inferior; 16 — v. mentalis; 17 — a., v. facialis; 18 — v. submentalis;
19 — gl. submandibularis
Крыловидно-нёбный отросток проникает ещё дальше на наружное осно­
вание черепа между задними краями верхней и ниж ней челюсти и основани­
ем крыловидного отростка. Нередко крыловидно-нёбный отросток жирового
тела щ еки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и че­
рез неё проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого
синуса твёрдой мозговой оболочки.
О колоушно-жевательная область, regio parotideomasseterica
259
1
2
3
14
12
13
11
10
Рис. 4.39. Жировое тело щеки (Биша): 1 — а. temporalis superficialis; 2 — пп. temporalespro­
fundi', 3 — т. pterygoideus lateralis', 4 — a. masseterica; 5 — ductus parotideus', 6 — n. buccalis',
1 — m. masseter, 8 —platysma', 9 — m. depressorangulioris; 10 — a., v. facialis; 11 — m. buccina­
tor; 12 — m. zygomaticus major; 13 —glandulae buccales; 14 — corpus adipose buccae; 15 — m. or­
bicularis oculi; 16 — m. temporalis
В связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из областей лица мо­
гут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы
не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся
вдоль отростков жирового тела щеки, становятся гнойно-воспалительные
заболевания в верхней и нижней челюстях.
Следующий слой — плотная щёчно-глоточная (собственная) фасция щёчной
мышцы.
Щёчная мышца, т. buccinator, начинается от верхней и нижней челюстей и
вплетается впереди в мышцы, окружающие ротовую щель. Н а наружной по­
верхности щ ёчной мышцы проходят п. buccalis (из п. mandibularis), щёчные со­
суды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы.
Внутреннюю (глубокую) поверхность щёчной мыш цы покрывает слизистая
оболочка рта.
Н а уровне первых верхних моляров щёчную мышцу прободает выводной
проток околоушной слюнной железы.
ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO PAROTIDEOMASSETERICA
Область располагается между передним краем жевательной мышцы и н а­
ружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый
ветвью нижней челюсти с т. masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви
260
Глава 4. Голова, caput
нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в кото­
ром лежат крыловидные мышцы, сосуды и нервы.
Поверхностный отдел околоушно-жевательной области, pars superficialis regio
parotideomasseterica
В поверхностном отделе внешние ориентиры: угол и ниж ний край нижней
челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и пальпируемый передний
край жевательной мышцы.
Границы. Верхняя — скуловая дуга, нижняя — ниж ний край нижней челю­
сти, передняя — передний край жевательной мыш цы, задняя — линия, прове­
дённая от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.
Проекции. Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимиче­
скую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от
точки, расположенной книзу и кпереди от козелка (рис. 4.40).
Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше следующим образом.
Кисть с разведёнными пальцами надо приложить к боковой стороне лица та­
ким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой
дуги, II палец шёл к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по
краю ниж ней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При
таком положении кисти rr. tempomles соответствуют I пальцу; rr. zygomatici — II,
rr. buccales — III, г. marginalis mandibularis — IV и г. colli — V пальцу.
Выводной проток околоушной железы, или стенонов проток [Stenon
(Stensen)], проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже
неё на 1,5—2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине
расстояния между крылом носа и углом рта. Кпереди от козелка пальпируют-
Рис. 4.40. Проекции ветвей лицевого нерва: 1 — rr. temporales; 2 — rr. zygomatici; 3 — rr. buc­
cales; 4 — г. marginalis mandibularis; 5 — г. colli
Околоушно-жевательная область, regio parotideomasseterica
261
ся, особенно при движениях в суставе, суставной отросток ниж ней челюсти и
височно-нижнечелю стной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой
дуги, проецируется венечный отросток ниж ней челюсти.
Слои
Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.
Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связы ­
вающими кожу с собственной фасцией.
Поверхностная фасция выражена только в передненижнем участке области,
где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma.
Н а наружной поверхности жевательной мышцы, покрытой fascia
parotideomasseterica, в поперечном направлении в соответствии с описанной
выше проекцией идут ductus parotideus, a. etv. transversa faciei и щёчные ветви л и ­
цевого нерва, которые сначала лежат в расщ еплении fascia parotideomasseterica,
а затем в подкожной клетчатке.
Собственная фасция области, fascia parotideomasseterica, довольно плотная,
образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную
капсулу жирового тела щеки. Сзади собственная фасция, расщепляясь, обра­
зует капсулу околоушной слюнной железы.
Жевательная мышца, т. masseter, начинается от скулового отростка верхней
челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к соответствующей бугристости ниж ­
ней челюсти.
Между т. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви
нижней челюсти, к которому прикрепляется сухожилие височной мышцы,
находится жевательно-челюстное пространство, заполненное рыхлой клетчат­
кой. Оно продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность
височной мышцы до места её фиксации к внутренней поверхности височной
фасции (апоневроза), т.е. до подфасциального (подапоневротического) про­
странства височной области. По этой щели гнойные затёки проникаю т из од­
ной области в другую.
Н а глубокой поверхности ветви ниж ней челюсти, в её центре, располагает­
ся отверстие ниж ней челюсти, foramen mandibulae, через которое в канал ниж ­
ней челюсти проникает ниж ний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.
Околоушная слюнная железа
Околоушная слюнная железа, glandula parotidea, заполняет позадинижнече л ю с т н у ю я м к у , ограниченную спереди задним краем ветви нижней челюсти,
сверху — наружным слуховым проходом, сзади — сосцевидным отростком и
начинаю щ ейся от него груди но-ключично-сосцевидной мышцей, с н и з у —
прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной
железы и подниж нечелюстной железы, изнутри — боковой стенкой глотки
(рис. 4.41).
Поверхностная часть околоушной слюнной железы располагается на н а­
ружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу вы ­
водного протока железы до переднего края жевательной мышцы.
262
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.41. Околоушно-жевательная область. Поверхностный отдел: 1 — а., v. temporalis
superficialis, п. auriculotemporalis; 2 — rami n. facialis; 3 — a. transversa fa ciei; 4 — gl. parotidea
accessoria; 5 — ductus parotideus; 6 — m. buccinator; 7 — m. masseter; 8 — a., v. facialis; 9 —
a. carotis externa; 10 — v.jugularis interna; 11 — общ ий ствол vv. facialis, retromandibularis et
lingualis; 12 — m. sternocleidomastoideus; 13 — v.jugularis externa; 14 — m. stylohyoideus; 15 —
m. digastricus, venter posterior; 16 — v. retromandibularis; 17 — glandula parotidea
Глубокая часть (глоточный отросток) доходит кнутри до жировой клетчат­
ки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем отделе бокового око­
логлоточного пространства. Н иж ний отросток околоушной железы спускается
к внутренней поверхности угла ниж ней челюсти.
Ф асциальная капсула околоушной железы развита различно: на наружной
поверхности железы, на её передней, ниж ней и задней сторонах она утолщена.
Ф асциальная капсула железы имеет два «слабых места»: одно на верхней п о­
верхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу; второе — на
внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращ ённой к передне­
му окологлоточному пространству, между ш иловидным отростком и внутрен­
ней крыловидной мышцей.
При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в
4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в на­
ружный слуховой проход.
В толще околоушной слю нной железы проходят важные сосудисто-нервные образования.
О колоушно-жевательная область, regio parotideomasseterica
263
Лицевой нерв, п. facialis, выйдя из foramen stylomastoideum, проникает через
капсулу в ложе железы, где делится на верхнюю и нижнюю ветви. От верх­
ней ветви отходят rr. temporales, zygomatici et buccales, от нижней — г. marginalis
mandibularis и г. colli. По выходе из железы ветви лицевого нерва прободают
fascia parotideomasseterica и направляются к мимическим мышцам в подкожной
клетчатке.
Наружная сонная артерия, a. carotis externa, идёт косо снизу вверх позади
ветви ниж ней челюсти. У ш ейки суставного отростка нижней челюсти она де­
лится на a. temporalis superficialis и a. maxillaris. От начального отдела a. temporalis
superficialis отходит поперечная артерия лица, a. transversa faciei, сопровождаю­
щая выводной проток железы и анастомозирующая в щёчной области с лице­
вой артерией. A. maxillaris направляется в глубокий отдел области.
У ш но-височный нерв, п. auriculotemporalis, отходит от п. mandibularis тотчас
по его выходе из овального отверстия и проникает в околоушную железу. Вме­
сте с a. temporalis superficialis, располагаясь кнутри от неё, п. auriculotemporalis
выходит через заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикаль­
но, впереди от наружного слухового прохода, в височную область. В железе
п. auriculotemporalis отдаёт ветви к ткани железы, к наружному слуховому про­
ходу, барабанной перепонке и соединительные ветви к лицевому нерву.
Занижнечелюстная вена, v. retromandibularis, в ложе околоушной железы
лежит наиболее поверхностно. Она образуется из вен околоушной железы,
v. maxillaris, а также из v. transversa faciei. В направлении книзу она выходит из
железы и в сонном треугольнике шеи впадает в лицевую вену, направляющу­
юся к внутренней яремной вене. V. retromandibularis анастомозирует с крыло­
видным венозным сплетением в глубоком отделе области, а также с наружной
яремной веной.
Гнойный экссудат при воспалительном процессе (паротит) может сдав­
ливать ветви лицевого нерва, что ведёт к парезу или параличу мимических
мышц. Причинами нетравматического лицевого паралича могут быть т ак­
же воспаление лицевого нерва около foramen stylomastoideum, отёк и сжатие
нерва в canalis п. facialis височной кости. Повреждение лицевого нерва или
его ветвей возможно при оперативных вмешательствах на лице. Поэтому
при операциях на околоушной и поднижнечелюстной железах необходима
тщательная идентификация нерва во избежание его повреждения.
Потеря тонуса т. orbicularis oculi приводит к выворачиванию нижнего
века, отхождению его от поверхности глаза, в результате чего роговица не
увлажняется слёзной жидкостью и в ней могут возникнуть язвы. Пациен­
ты не могут свистеть, дуть в духовые инструменты или эффективно же­
вать из-за паралича т. buccinator и т. orbicularis oris, которые помогают
жеванию, удерживая пищу во рту и выдавливая её из жёлоба между зубами
и щекой. Смещение угла рта (асимметрия лица) происходит из-за его пере­
тягивания здоровыми мышцами контралатеральной стороны.
Тяжёлый гнойный процесс или опухоль околоушной железы может вести к
разъеданию (аррозии) стенок сосудов, проходящих в ложе железы, и тяжё­
лому кровотечению.
264
Глубокий
Глава 4. Голова, caput
отдел
околоушно-жевательной
области
(глубокая
область
лица),
pars profunda regio parotideomasseterica (regio facialis profunda)
Глубокий отдел околоушно-жевательной области, который часто назы ва­
ют глубокой областью лица, расположен между задней поверхностью верхней
челюсти и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Существует и
другое название — межчелюстная область. Она ограничена: снаружи — вет­
вью нижней челюсти и внутренней поверхностью височной мышцы, спере­
ди — бугром верхней челюсти, медиально — боковой поверхностью глотки,
сверху — той частью наружного основания черепа, которая соответствует сред­
ней черепной ямке. В ямке находится большинство отверстий, связывающих
наружное и внутреннее основание черепа: овальное, остистое, переднее рва­
ное, ниж няя глазничная щель, круглое. Задняя стенка области — околоушная
железа с её капсулой.
В глубоком отделе области различают два пространства: височно-крыловидное, spatium temporopterygoideum, располагающееся между внутренней по­
верхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной
мышцей; межкрыловидное, spatium interpterygoideum, заключённое между обе­
ими крыловидными мышцами (тт. pterygoideus lateralis et medialis). В обоих
пространствах, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окру­
жённые клетчаткой: a. maxillaris и её ветви, ветви п. mandibularis, венозное
крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Клетчатка височно-крыловидного
и межкрыловидного пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов
достигает отверстий на основании черепа, кры ловидно-нёбной ямки, глазни­
цы и дна полости рта.
Височно-крыловидное пространство
В височно-крыловидном пространстве расположены a. maxillaris и венозное
крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Д ля лучшего запоминания можно
считать, что в этом пространстве располагаются в основном сосуды.
Венозное крыловидное сплетение располагается преимущественно на н а­
ружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, хотя своими мелки­
ми ветвями переходит и на медиальную крыловидную мышцу, и к отверстию
слуховой трубы. Крыловидное сплетение представлено или в виде петлистой
сети, или в виде нескольких крупных венозных стволов, окружённых мелкими
венами. Более крупные ветви крыловидного сплетения прилежат к латераль­
ной крыловидной мышце (рис. 4.42).
Plexus pterygoideus принимает кровь из v. alveolaris inferior, v. meningea media,
vv. parotidei, v. temporalis profunda. С практической точки зрения важно, что
крыловидное сплетение связано с пещеристым синусом твёрдой оболочки го­
ловного мозга через vv. emissariae foraminis laceri anterioris et rete foraminis ovalis.
Через нижнюю глазничную щель оно связано с v. ophthalmica inferior. С поверх­
ностными венами лица крыловидное сплетение связано посредством ветвей
глубокой вены лица. Описанные венозные связи имеют большое клиническое
значение, так как являются путями переноса инфекции.
Отток крови от крыловидного сплетения осуществляется через
v. retromandibularis, которая проходит в ложе околоушной железы и на шее ели-
Околоуш но-жевательная область, regio parotideomasseterica
265
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
Рис. 4.42. Височно-крыловидное пространство: 1 — а., v. temporalis superficialis et n. au­
riculotemporalis', 2 —n. temporalis profundus', 3 — n. facialis; 4 — v. retromandibularis; 5 — a., v.,
n. alveolaris inferior; 6 — n. lingualis; 7 — m. masseter; 8 — n. buccalis; 9 — m. pterygoideus me­
dialis; 10 — glandulae buceales; 11 — ductus parotideus; 12 — m. buccinator; 13 — m. pterygoideus
lateralis; 14 — a. maxillaris; 15 — a. alveolaris superior posterior; 16 — m. pterygoideus lateralis et
plexus pterygoideus,; 17 — a., v. temporalis profunda; 18 — m. temporalis
вается с лицевой веной. Имеется также анастомоз, соединяющ ий эту вену с
наружной яремной веной (рис. 4.43).
Ещё раз подчеркнём, что в норме отток венозной крови осуществляется в
направлении книзу, т.е. кровь в крыловидное сплетение попадает из пеще­
ристого синуса, а не наоборот.
Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, располагаясь на поверхности лате­
ральной крыловидной мышцы, проходит среди венозных ветвей в поперечном
направлении и далее направляется кнутри и несколько кверху к крыловидно­
нёбной ямке. В начальном отделе после выхода из околоушной железы она
расположена вблизи капсулы височно-челюстного сустава (рис. 4.44).
A. maxillaris отдаёт многочисленные ветви (до 16), которые кровоснабжают
образования глубокой области лица, а также твёрдую мозговую оболочку.
A. meningea media отходит тотчас кпереди от суставного отростка нижней
челюсти и направляется между ветвями уш но-височного нерва вверх к ости­
стому отверстию.
A. alveolaris inferior ответвляется на уровне вырезки нижней челюсти и идёт
вертикально книзу в нижнечелюстной канал. Кроме них, от a. maxillaris отхо­
дят верхние альвеолярные ветви, височные, нёбные, подглазничная и др.
Межкрыловидное пространство
М ежкрыловидное пространство располагается между латеральной и ме­
диальной крыловидными мышцами. Обе они начинаю тся от крыловидного
266
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.43. Крыловидное сплетение: 1 — а. maxillaris; 2 — v. emissaria sphenoidalis; 3 — v. in­
fraorbitalis; 4 —plexus pterygoideus; 5 — v. profunda faciei; 6 — w. maxillares; 7 — a., v. facialis;
8 — общий ствол vv. facialis, retromandibularis et lingualis; 9 — n. hypoglossus; 10 — a., v. oc­
cipitalis; 11 — a., v. alveolaris inferior; 12 — v.jugularis externa; 13 — v. retromandibularis; 14 —
v. auricularis posterior; 15 — v. transversa faciei; 16 — a., v. temporalis superficialis
отростка клиновидной кости, а прикрепляются различно: медиальная — к
внутренней поверхности угла нижней челюсти, а латеральная — к передней
поверхности ш ейки ниж ней челюсти и к суставной капсуле. Наружную по­
верхность медиальной крыловидной мышцы прикрывает межкрыловидная
фасция, за которой располагаются преимущественно нервы (рис. 4.45).
Нижнечелюстной нерв, п. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва),
выходит из овального отверстия и, прикрытый латеральной крыловидной
мышцей, делится на ветви. Этот нерв в отличие от первой и второй ветвей
тройничного нерва смеш анный, имеет двигательные и чувствительные ветви.
Двигательные ветви (п. massetericus, пп. temporalesprofundi, пп. pterygoidei lateralis
et medialis, n. musculi tensor veli palatini) практически сразу уходят в соответству­
ющие жевательные мышцы.
Чувствительные ветви на различном протяжении проходят через межкрыловидное пространство.
Щ ёчный нерв, п. buccalis, проходит между двумя порциями латеральной
крыловидной мышцы и на пути к щ ёчной области занимает наиболее перед­
нее и медиальное положение. Другие нервы лежат на наружной поверхности
медиальной крыловидной мышцы.
О колоушно-жевательная область, regio parotideomasseterica
267
Рис. 4.44. Верхнечелюстная артерия и её ветви (крыловидное сплетение не показано):
1 — от. pterygoideus lateralis, rami pterygoidei; 2 — a. infraorbitalis', 3 — a. alveolaris superior
posterior, 4 —a., n. buccalis', 5 — от. pterygoideus medialis, ramus pterygoideus', 6 —raphe pterygomandibularis; 7 —n. lingualis', 8 —a. lingualis; 9 —a. facialis; 10 —a. carotis externa; 11 —от. stylohyoideus; 12 — от. digastricus, venter posterior; 13 — a. mylohyoidea, n. mylohyoideus; 14 — lig.
sphenomandibulare; 15 — a., n. alveolaris inferior; 16 — n. facialis; 17 — a. auricularisposterior;
18 — a. temporalis superficialis; 19 — a. maxillaris; 20 — n. auriculotemporalis; 21 — a. meningea
media; 22 — lig. temporomandibulare laterale; 23 — a. masseterica, n. massetericus; 24 — a. tem­
poralis profunda posterior, n. temporalis profundus posterior, 25 — a. temporalis profunda anterior,
n. temporalis profundus anterior; 26 — a. ophthalmica
Н ижний альвеолярный нерв, n. alveolaris inferior, проходит в промежутке
между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мыш цей и вместе
с одноимёнными артерией и веной спускается к отверстию канала нижней
челюсти, прободая межкрыловидную фасцию. Перед вступлением в этот ка­
нал ниж ний альвеолярный нерв отдаёт двигательный челю стно-подъязычный
нерв, п. mylohyoideus, идущий по внутренней поверхности ниж ней челюсти к
одноимённой мышце через область поднижнечелюстного треугольника.
Язычный нерв, п. lingualis, располагается на наружной поверхности меди­
альной крыловидной мышцы кпереди и медиальнее п. alveolaris inferior. С на­
ружи сверху к нему спускается chorda tympani, прикрытая стволом нижнего
альвеолярного нерва.
У ш но-височный нерв, п. auriculotemporalis, отходит от нижнечелюстно­
го нерва вблизи овального отверстия двумя пучками, которые охватывают
a. meningea media. Далее нерв идёт по медиальной поверхности суставного от-
268
Глава 4. Голова, caput
Рис. 4.45. Нервы межкрыловидного пространства: 1 —foramen spinosum; 2 — a. meningea
media; 3 — и. auricuiotemporalis; 4 —п. facialis’, 5 — chorda tympani; 6 — n. lingualis’, 1 — n. al­
veolaris inferior, 8 — n. mylohyoideus’, 9 — m. pterygoideus medialis’, 10 — m. digastricus, venter
posterior, 11 — m. stylohyoideus\ 12 — n. hypoglossus’, 13 — gl. submandibularis; 14 — n. lingualis;
15 — m. digastricus, venter anterior; 16 - n. alveolaris inferior; 17 — n. mentalis; 18 — m. mylo­
hyoideus; 19 — gl. sublingualis; 20 — ganglion submandibulare; 21 — n. buccalis, m. buccinator;
22 — т., n. pterygoideus lateralis; 23 - n. massetericus; 24 — n. temporalis profundus anterior;
25 — n. temporalis profundus posterior; 26 — m. temporalis, fascia temporalis, lamina profunda;
21 — n. mandibularis, передняя ветвь; 28 —n. mandibularis, задняя ветвь; 29 —foramen ovale;
30 — ramus meningeus
ростка ниж ней челюсти и проникает в ложе околоушной железы, через кото­
рую проходит кверху в височную область.
Крыловидно-нёбная ямка
Крыловидно-нёбная ямка, fossa pterygopalatina, расположена в переднеме­
диальном отделе области. Она ограничена сзади крыловидным отростком,
спереди — бугром верхней челюсти, изнутри — перпендикулярной пластин­
кой нёбной кости. Из средней черепной ямки через круглое отверстие черепа,
foramen rotundum, в неё входит верхнечелюстной нерв, п. maxillaris (вторая ветвь
тройничного нерва). Его прямое продолжение — п. infraorbitalis, который вхо­
дит в подглазничный канал (в нижней стенке глазницы, образованной верхне­
челюстной костью) и до своего выхода в подглазничную область отдаёт верхние
альвеолярные и десневые ветви, иннервирующие верхние зубы и дёсны.
О колоушно-жевательная область, regio parotideomasseterica
269
Одноимённый отросток жирового тела щ еки поднимается в крыловидно­
нёбную ямку из щ ёчной области.
Окологлоточное пространство
Наиболее глубокий отдел области — глотка с окружающим её окологлоточ­
ным пространством, spatium peripharyngeum.
Оно состоит из заглоточного пространства, spatium retropharyngeum, и двух
боковых, spatium lateropharyngeum.
Заглоточное пространство расположено между глоткой (с её висцеральной
фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уров­
ня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи.
Н епосредственно к глубокому отделу лица прилежит боковое окологлоточ­
ное пространство (рис. 4.46).
Вверху оно достигает основания черепа, а в н и з у — подъязычной кости.
Снаружи боковое пространство ограничено медиальной крыловидной мы ш ­
цей и покрываю щ ей её фасцией и околоушной железой, сзади — поперечными
11
12 I 14 15
13
16
17
18
Рис. 4.46. Окологлоточное пространство на поперечном срезе: 1 — т. constrictor pharyngis superior; 2 — tonsilla palatina; 3 — m. pterygoideus medialis; 4 — висцеральная фасция
глотки; 5 —передний отдел парафарингеального пространства; 6 —глоточный отросток
околоушной железы; 7 — processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 8 —
aponeurosis stylopharingeus; 9 — позвоночно-глоточный фасциальный отрог; 10 — spatium
retropharyngeum et nodi retropharyngei; 11 — верхний шейный узел симпатического ствола;
12 — a. carotis interna et п. hypoglossus; 13 - п. vagus et n. accessorius; 14 — mm. prevertebrales
и покрывающая их предпозвоночная фасция; 15 — v. jugularis interna; 16 — задний от­
дел парафарингеального пространства; 17 — т. digastricus; 18 — т. sternocleidomastoideus;
19 — a. carotis externa et v. retromandibularis; 20 — gl. parotidea; 21 — n. facialis; 22 — ductus
parotideus; 23 — m. masseter; 24 — mandibula
270
Глава 4. Голова, caput
отростками шейных позвонков, изнутри — боковой стенкой глотки и идущи­
ми от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-иозвоночными фасциальными отрогами, отделяющими боковые окологлоточные
пространства от заглоточного.
Каждое боковое окологлоточное пространство делится, в свою очередь, на
переднее и заднее с помощью фасции и пучка мышц, начинающ ихся от ш ило­
видного отростка (шилодиафрагма).
К переднему отделу бокового окологлоточного пространства примыкают
изнутри — нёбная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной кры ­
ловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток около­
ушной железы.
В заднем отделе бокового окологлоточного пространства позади «шилодиафрагмы» проходят внутренняя яремная вена, v.jugularis interna (снаружи),
внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (изнутри), и 4 черепно-мозговых нерва: языкоглоточный, п. glossopharyngeus (IX пара Ч М Н ), блуждающий,
п. vagus (X пара ЧМ Н ), добавочный, п. accessorius (XI пара ЧМ Н ), и подъязыч­
ный, п. hypoglossus (XII пара ЧМ Н ). Первые три нерва выходят из полости че­
репа через яремное отверстие, а подъязычный — через canalis п. hypoglossi над
мыщелками затылочной кости.
Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие лимфатические
узлы шеи, nodi lymphoidei cervicales profundi.
Клетчатка боковых окологлоточных и заглоточного пространств играет
значительную роль в развитии глубоких флегмон лица и шеи.
Инфицирование окологлоточного пространства нередко возникает при
гнойных паротитах, при воспалении клетчатки межкрыловидного про­
межутка, при воспалении десны нижней челюсти, поражениях 7 и 8 зуба
нижней челюсти. Воспаление клетчатки бокового окологлоточного про­
странства может приводить к затруднению глотания и дыхания. При
переходе инфекции из переднего отдела бокового окологлоточного про­
странства в задний (разрушение «шилодиафрагмы») возможно появление
симптомов поражения черепно-мозговых нервов. Возникает также опас­
ность некроза стенки внутренней сонной артерии и последующего аррозивного кровотечения, чаще всего смертельного. Ещё одним осложнением
может быть септический тромбоз внутренней яремной вены.
По ходу фасциального влагалища сонного сосудисто-нервного пучка инфек­
ция может распространиться в верхнее средостение. В случае попадания
инфекции в заглоточное пространство дальнейшее её распространение
вдоль задней стенки глотки и далее вдоль пищевода может приводить к
развитию заднего медиастинита.
271
Операции на голове
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
Трепанация черепа с одним отверстием
Закрытые черепно-мозговые травмы часто сопровождаются внутренним
кровотечением с образованием эпи- и субдуральных гематом. При установ­
ленном диагнозе возможно удаление изливш ейся крови с помощью одного
трепанационного отверстия.
Отверстие накладывают над местом, где определяется наибольшее скоп­
ление крови. Чаще всего это бывает в височной или теменной области, где
разветвляется средняя менингеальная артерия. Проводят небольшой (3—4 см)
вертикальный (радиальный) разрез кожи с подкожной клетчаткой и апонев­
ротического шлема. Кровотечение чаще всего останавливают коагуляци­
ей. Надкостницу продольно рассекают и отодвигают в стороны распатором.
Используя сначала копьевидную, а затем шаровидную фрезу, проделывают
трепаном отверстие в кости. Кровотечение из кости останавливают костным
воском. При субдуральном кровоизлиянии твёрдая мозговая оболочка приоб­
ретает тём но-синий цвет, она напряжена, выпукла и не пульсирует. П роизво­
дят крестообразный разрез остроконечным скальпелем. В пространство между
твёрдой и паутинной мозговыми оболочками вводят катетер, с помощью кото­
рого отсасывают кровь. Субдуральную полость промывают тёплым изотониче­
ским раствором хлорида натрия, удаляя сгустки крови.
Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа
П роникаю щ ими ранами свода черепа называют раны мягких тканей, кости
и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже об­
ширные раны остальных слоёв относятся к непроникающ им.
Цель операции — остановка кровотечения, удаление инородных тел и кост­
ных отломков, предупреждение развития инф екции в мягких тканях, в костях
и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отёке.
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к
периферии. Кожу обрабатывают спиртовым раствором йода. Скальпелем эко­
номно иссекают размозжённые края раны, отступая от краёв раны на 0,5—1 см.
Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эл­
липсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны
легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами при­
жимают края раны к кости (см. рис. 4.2), а затем, последовательно ослабляя
давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающ и­
ми зажимами Бйльрота или типа «Москит» с последующей коагуляцией или
прош иванием тонким кетгутом.
Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны
мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные
надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после
обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и
272
Глава 4. Голова, caput
костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отвер­
стие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой моз­
говой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками
Люэра (Luer) скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку,
а затем внутреннюю. Через трепанационны й дефект удаляют осколки вну­
тренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного от­
верстия (рис. 4.47).
Такое расш ирение отверстия костной раны или пробного фрезевого от­
верстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости чере­
па остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Д ля этого
предложено множество способов краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими
способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный кост­
ны й воск, или с помощью кусачек Лю эра сдавливают наружную и внутреннюю
пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости приклады ­
вают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хло­
рида натрия. Кровотечение из повреждённых эмиссарных вен останавливают
втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают
надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяю т до непо­
вреждённой твёрдой мозговой оболочки. Если твёрдая мозговая оболочка не
повреждена и хорошо пульсирует, её не следует рассекать. Напряжённая, н е­
пульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует
о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассека­
ют. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно располо­
женные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого
изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотече­
ние из артерии и её ветвей останавливают, прош ивая артерию вместе с твёрдой
мозговой оболочкой. Также обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное
и опасное осложнение. Оптимальный способ — сосудистый шов на линей­
ную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозго­
вой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать
бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного
тромбирования синуса кусочком мыш цы или пучком коллагеновых нитей с
расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает
кровоток, как и в случае прош ивания синуса лигатурой, что ведёт к более или
менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к eonfluens sinuum произведена
перевязка, тем хуже прогноз.
После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассечён­
ной твёрдой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но
не зашивают её для декомпрессии в случае отёка мозга и повыш ения внутри­
черепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы,
чтобы предотвратить ликворею.
Операции на голове
273
Рис. 4.47. П ервичная хирургическая обработка проникающ их ран свода черепа: I —
экономное иссечение мягких тканей; II — расш ирение костного отверстия кусачками
Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического
раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка
274
Глава 4. Голова, caput
Костно-пластическая трепанация черепа
Костно-пластическую трепанацию черепа выполняю т с целью доступа в полость черепа. Показания для неё — операции по поводу опухолей и инсультов
мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов
костей черепа. Отличие костно-пластической трепанации от резекционной
заключается в том, что ш ирокий доступ в полость черепа создаётся путём
выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения опера­
тивного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется
повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекцион­
ной трепанации (рис. 4.48).
Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчётом, что­
бы основание лоскута было в н и з у . Тогда не пересекаются идущие радиально
снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается.
Длина основания лоскута не менее 6—7 см. После остановки кровотечения
кож но-мыш ечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые
Рис. 4.48. Костно-пластическая трепанация черепа в височной области: I — выкраи­
вание кожно-апоневротического лоскута; II — в кости после отслоения надкостницы
распатором фрезами сделано пять отверстий; III — промежутки между отверстиями
пропиливаются пилкой Джильи с использованием проводника Поленова; IV— надкост­
нично-костны й лоскут отвернут, разрезана твёрдая мозговая оболочка; V — отвернут
лоскут твёрдой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI — после выполнения
оперативного приёма накладывается непрерывный ш ов на твёрдую мозговую оболочку
Операции на голове
275
салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором
хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода.
Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного
рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краёв кож ­
ного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину,
равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины
создаваемого трепанационного дефекта 5—7 отверстий с помощью ручного
или электрического трепана. Сначала используют копьевидную фрезу, а при
появлении костных опилок, окраш енных кровью (что свидетельствует о попа­
дании фрезы в диплоический слой кости), копьевидную фрезу заменяют кону­
совидной или ш аровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа.
Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилкой Джильи
(Gigli). И з одного отверстия в другое пилку проводят с помощью тонкой сталь­
ной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к пло­
скости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута
кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он
не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все
перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по от­
нош ению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в
результате чего весь костный лоскут остаётся связанны м с неповреждёнными
участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной
ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Д а­
лее выполняю т запланированный оперативный приём. Завершая операцию,
сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают
на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведёнными через надкостницу,
мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.
Декомпрессивная трепанация
Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрес­
сии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию
называют также декомпрессивной трепанацией. Это паллиативная операция:
её производят при повыш ении давления в случаях неоперабельных опухолей
мозга или при прогрессирующем отёке мозга другой этиологии. Цель опера­
ции — создание на определённом участке свода постоянного дефекта в костях
черепа и твёрдой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию прово­
дят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное
отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через
это отверстие.
После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной ш аровидной ф ре­
зой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью
кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряж ён­
ной твёрдой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. С пин­
номозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10—30 мл), чтобы не
произош ло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отвер­
стие. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой
276
Глава 4. Голова, caput
жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой моз­
говой оболочки.
Операция при остром гнойном паротите
Операцию выполняют под общим обезболиванием. Цель операции —
вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного от­
торжения некротических тканей.
Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учё­
том топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаляют гной, и п о­
лость дренируют.
При обширном поражении железы делают два разреза. Первый, горизон­
тальный, длиной 2—2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха и
проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки и фасциальной капсулы железы удаляют гной. Полость
обследуют не зондом, а пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто­
нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы. Второй разрез
начинают от основания мочки уха, отступя на 1—1,5 см кзади от ветви ниж ней
челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино-ключично­
сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и кап ­
сулы железы удаляют гной. Пальцем или тупым инструментом соединяют оба
разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными концами из
обоих разрезов (рис. 4.49).
Рис. 4.49. Дренирование полости при остром гнойном паротите: а — разрез по краю
нижней челюсти; б — дренажная трубка через апертуру и контрапертуру
Тестовые задания для самопроверки
277
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Выберите все правильные ответы.
Слои лобно-теменно-заты лочной области в направлении с поверхности в
глубину располагаются в последовательности:
а) кожа;
б) подкожная жировая клетчатка;
в) надкостница;
г) сухожильный шлем;
д) подапоневротическая клетчатка;
е) поднадкостничная клетчатка.
Какое строение имеет подкожная жировая клетчатка височной области?
а) рыхлое;
б) ячеистое;
в) многослойное.
Лобно-теменно-затылочную область кровоснабжают 4 артерии:
а) затылочная артерия;
б) глубокая височная артерия;
в) надблоковая артерия;
г) лицевая артерия;
д) надглазничная артерия;
е) поверхностная височная артерия;
ж) средняя височная артерия;
з) средняя менингеальная артерия.
Через верхнюю глазничную щель проходят 4 нерва:
а) блоковый;
б) верхнечелюстной;
в)глазной;
г) глазодвигательный;
д) зрительный;
е) лицевой;
ж) отводящий.
Через зрительный канал в глазницу проходят нервы и кровеносные сосуды:
а) зрительный нерв;
б) глазодвигательный нерв;
в) глазной нерв;
г) верхняя глазная вена;
д) глазная артерия;
е) нижняя глазная вена.
Выберите один правильный ответ.
Подкожная жировая клетчатка лобно-теменно-заты лочной области:
а) рыхлая;
б) ячеистая;
в) многослойная.
278
7.
Глава 4. Голова, caput
Гематома на своде черепа занимает область, соответствующую затылочной
кости; она располагается:
а) в подкожной жировой клетчатке;
б) подапоневротической клетчатке;
в) поднадкостничной клетчатке.
8. Если гематома мягких тканей лобно-теменно-заты лочной области распро­
страняется по всей поверхности свода черепа, то она находится:
а) в подкожной жировой клетчатке;
б) подапоневротической клетчатке;
в) поднадкостничной клетчатке.
9. Обильное кровотечение при ране мягких тканей в лобно-теменно-заты лочной области объясняется:
а) повреждением крупных сосудов;
б) высоким давлением в сосудах;
в) сращением адвентиции сосудов с соединительнотканными перемычка­
ми;
г) большим количеством сосудов.
10. Большинство артерий в лобно-теменно-заты лочной области располагает­
ся:
а) в коже;
б) мыш ечно-апоневротическом слое;
в) надкостнице;
г) поднадкостничной клетчатке;
д) подкожной клетчатке;
е) подапоневротической клетчатке.
11. При гнойном процессе в подкожной клетчатке лобно-теменно-заты лоч­
ной области инф екция может распространиться на твёрдую мозговую обо­
лочку:
а) через эмиссарные вены;
б) височные и теменные артерии;
в) лимфатические сосуды;
г) вены лицевого отдела черепа;
д) височные и теменные вены.
12. A. meningea media — ветвь:
а) внутренней сонной артерии;
б) наружной сонной артерии;
в) лицевой артерии;
г) поверхностной височной артерии;
д) верхнечелюстной артерии.
13. В полость черепа a. meningea media проникает:
а) через круглое отверстие;
б) остистое отверстие;
в) овальное отверстие;
г) ш илососцевидное отверстие.
Тестовые задания для самопроверки
279
14. В височной области a. meningea media и её ветви располагаются между:
а) надкостницей и чешуёй височной кости;
б) височным апоневрозом и мышцей;
в) твёрдой и паутинной мозговыми оболочками;
г) чешуёй височной кости и твёрдой мозговой оболочкой.
15. Зрительный нерв проходит в глазницу:
а) через верхнюю глазничную щель;
б) зрительный канал;
в) надглазничную вырезку (отверстие);
г) нижнюю глазничную щель.
16. N. facialis выходит из черепа на его наружном основании:
а) через круглое отверстие;
б) овальное отверстие;
в) остистое отверстие;
г) сосцевидное отверстие;
д) шилососцевидное отверстие.
17. К ophthalmica superior выходит из глазницы:
а) через зрительный канал;
б) верхнюю глазничную щель;
в) нижнюю глазничную щель;
г) надглазничную вырезку (отверстие);
д) подглазничное отверстие.
18. V. ophthalmica superior впадает:
а) в верхний каменистый синус;
б) верхний сагиттальный синус;
в) клиновидно-теменной синус;
г) пещ еристый синус;
д) ниж ний сагиттальный синус.
Выберите все правильные ответы.
19. Кровь от верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга отте­
кает по венам и синусам твёрдой мозговой оболочки в последовательности:
а) верхний сагиттальный синус;
б) поперечный синус;
в) сигмовидный синус;
г) поверхностные мозговые вены;
д) внутренняя яремная вена;
е) синусный сток.
20. В синусный сток кровь попадает по трём синусам:
а) верхнему сагиттальному;
б) затылочному;
в) левому поперечному;
г) правому поперечному;
д) прямому;
е) сигмовидному.
280
Глава 4. Голова, caput
21. И з синусного стока венозная кровь оттекает по двум синусам:
а) верхнему сагиттальному;
б) затылочному;
в) левому поперечному;
г) правому поперечному;
д) прямому;
е) сигмовидному.
22. Постоянные эмиссарные вены:
а) теменные;
б) затылочные;
в) сосцевидные;
д) лобные.
23. Нередко встречающиеся скальпированные раны свода черепа объясняются:
а) поднадкостничной клетчаткой;
б) связью кожи с апоневротическим шлемом фиброзными тяжами;
в) большим количеством сосудов;
г) рыхлой подапоневротической клетчаткой;
д) эмиссарными венами.
Выберите один правильный ответ.
24. Правая и левая позвоночные артерии проникаю т в полость черепа:
а) через рваное отверстие;
б) мыщелковый канал;
в) большое затылочное отверстие;
г) яремное отверстие.
25. Эмиссарные вены осуществляют связь между:
а) диплоическими и поверхностными венами;
б) синусами твёрдой мозговой оболочки и венами мозга;
в) поверхностными венами и венами мозга;
г) поверхностными венами и синусами твёрдой мозговой оболочки.
26. Височный отросток жирового тела щеки в височной области располагается:
а) в подкожной клетчатке;
б) подфасциальной клетчатке;
в) межфасциальной клетчатке.
27. Пещера сосцевидного отростка проецируется:
а) на передневерхний квадрант;
б) переднениж ний квадрант;
в) задневерхний квадрант;
г) задненижний квадрант.
28. Костный канал лицевого нерва в области сосцевидного отростка проеци­
руется:
а) на передневерхний квадрант;
б) передненижний квадрант;
в) задневерхний квадрант;
г) задненижний квадрант.
Тестовые задания для самопроверки
281
29. Задняя черепная ямка в области сосцевидного отростка проецируется:
а) на передневерхний квадрант;
б) передненижний квадрант;
в) задневерхний квадрант;
г) заднениж ний квадрант.
30. Сигмовидный синус в области сосцевидного отростка проецируется:
а) на передневерхний квадрант;
б) передненижний квадрант;
в) задневерхний квадрант;
г) заднениж ний квадрант.
3 1. Канал лицевого нерва располагается рядом с границей треугольника ТТТипб:
а) верхней;
б) передней;
в)задней.
32. Сигмовидный синус располагается рядом с границей треугольника ТТТипб:
а) верхней;
б) передней;
в)задней.
33. Эпидуральная гематома располагается:
а) между твёрдой мозговой и паутинной оболочками;
б) между твёрдой мозговой оболочкой и костью;
в) между паутинной и мягкой оболочками.
34. Через надглазничную вырезку, подглазничное и подбородочное отверстие
выходят ветви нерва:
а) глазодвигательного;
б) тройничного;
в) блуждающего;
г) лицевого.
35. М имические мышцы иннервируются ветвями нерва:
а) глазодвигательного;
б) тройничного;
в) блуждающего;
г) лицевого.
36. Крыловидное (венозное) сплетение располагается:
а) в височно-крыловидном клетчаточном пространстве;
б) в межкрыловидном промежутке;
в) в клетчатке под т. masseter;
г) в окологлоточном клетчаточном пространстве.
Выберите все правильные ответы.
37. Ж ировое тело щ еки имеет отростки:
а) щёчный;
б) височный;
в) крьшовидно-нёбный;
г) лицевой;
д) глазничный.
282
Глава 4. Голова, caput
38. Капсула околоушной слюнной железы имеет слабые места, расположенные:
а) по ходу выводного протока железы;
б) у глоточного отростка железы;
в) по ходу занижнечелюстной вены;
г) по ходу наружной сонной артерии;
д) у наружного слухового прохода;
е) по ходу ветвей лицевого нерва.
39. В толще околоушной слюнной железы лицевой нерв делится на ветви:
а) височную;
б) скуловую;
в) щёчную;
г) нижнечелюстную;
д) краевую ветвь ниж ней челюсти;
е) шейную.
40. Через околоушную железу позади ветви нижней челюсти проходят нервы:
а) верхнечелюстной;
б)лицевой;
в) нижнечелюстной;
г) тройничный;
д) уш но-височный.
41. В височно-крыловидном пространстве располагаются:
а) нижнечелюстной нерв;
б) верхнечелюстная артерия;
в) венозное крыловидное сплетение;
г) язычный нерв.
42. В межкрыловидном пространстве располагаются:
а) нижнечелюстной нерв;
б) верхнечелюстная артерия;
в) венозное крыловидное сплетение;
г) язычный нерв.
43. При гнойных процессах поверхностных и глубоких областей лица воспале­
ние может перейти в пещеристый синус:
а) по лицевой артерии;
б) по верхней глазной вене;
в) из крыловидного венозного сплетения по эмиссарным венам;
г) по верхнечелюстной артерии;
д) по ниж ней глазной вене.
44. Связь венозного крыловидного сплетения с пещеристым синусом твёрдой
мозговой оболочки осуществляется посредством:
а) эмиссарной вены (переднее рваное отверстие);
б) анастомоза с ниж ней глазной веной;
в) анастомоза с верхней глазной веной;
г) лицевой вены;
д) занижнечелюстной вены.
Тестовые задания для самопроверки
283
Выберите один правильный ответ.
45. Через околоушную железу позади ветви нижней челюсти проходит:
а) внутренняя сонная артерия;
б) наружная сонная артерия;
в) лицевая артерия;
г) лицевая вена.
46. Средняя менингеальная артерия является ветвью:
а) внутренней сонной артерии;
б) наружной сонной артерии;
в) лицевой артерии;
г) верхнечелюстной артерии;
д) нижнечелюстной артерии.
47. Проток околоушной слюнной железы открывается в полости рта:
а) у корня языка;
б) в области уздечки языка;
в) между первыми и вторыми нижними молярами;
г) между первыми и вторыми верхними молярами.
48. По вертикальной линии, идущей вниз от точки на границе медиальной и
средней трети верхнего края глазницы, выходят чувствительные ветви не­
рва:
а) лицевого;
б) тройничного;
в) язычного.
49. Кровотечение из лицевой артерии можно остановить путём пальцевого
прижатия в точке:
а) на 1 см ниже козелка уха;
б) на 0,5—1,0 см ниже середины нижнего края глазницы;
в) позади угла нижней челюсти;
г) на середине тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы;
д) на 1 см ниже середины скуловой дуги.
50. От a. maxillaris отходят перечисленные ветви, кроме:
а) нижней альвеолярной артерии;
б) средней менингеальной артерии;
в) глубокой височной артерии;
г) нижней глазной артерии;
д) лицевой артерии.
Ответы к тестовым заданиям
Номер задания
1
2
3
4
5
Правильные ответы
Номер задания
Правильные ответы
а, б, г, д, в, е
а, в
а, в, д, е
а, в, г, ж
а, д
26
27
28
29
30
б
а
б
в
г
Глава 4. Голова, caput
284
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
б
в
б
в
д
а
д
б
г
б
д
б
г
г, а, е, б, в, д
а, б, д
в, г
а, б, в
б, г
в
г
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
б
в
б
б
г
а
б, в, д
б, д
а, б, в, д, е
б, д
б, в
а, г
б, в, д
а, б
б
г
г
б
г
д
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
1.
Во время операции трепанации сосцевидного отростка (антротомия) по
поводу гнойного мастоидита в глубине костной раны началось сильное
кровотечение.
2.
В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой головы
в височной области. На рентгенограмме повреждение кости (чешуи
височной кости) обнаружено не было. Однако на основании клинической
картины больному поставлен диагноз «повреждение а. meningea media,
эпидуральная гематома». При производстве срочной трепанации черепа
диагноз подтвердился.
Укажите на возможный источник кровотечения.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению и лока­
лизации гематомы.
3.
У больного, находящегося на лечении в терапевтическом стационаре
по поводу гипертонической болезни, внезапно появились признаки
повыш ения внутричерепного давления. Лечащий врач поставил больному
пиявки на кожу в области сосцевидного отростка. Вскоре наступило
улучшение состояния больного.
Почему область сосцевидного отростка выбрана для фиксации пиявок?
Ситуационные задачи для самопроверки
4.
285
В травматологический пункт обратился пострадавший с резаной раной
мягких тканей длиной 5 - 6 см в височно-теменной области. Повязка на го­
лове и одежда обильно пропитаны кровью.
Укажите на источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое
обоснование наличия сильного кровотечения. Какова тактика хирурга?
5.
У больного после операции трепанации сосцевидного отростка (антротомия) возник паралич лицевого нерва.
М ожно ли связать данное осложнение с техникой операции? Приведите
топографо-анатомическое обоснование ош ибки хирурга, приведшей к
такому осложнению.
6.
У больного сахарным диабетом после удаления липомы в теменной обла­
сти нагноилась послеоперационная рана, а вскоре возник тромбоз верхне­
го сагиттального венозного синуса твёрдой мозговой оболочки.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
7.
Во время вскрытия карбункула, располагавшегося кнаружи от наружного
затылочного бугра, у больного началось сильное кровотечение в ране.
Какие сосуды оказались расплавленными гнойны м процессом?
8. У больного с фурункулом сосцевидной области возникло осложнение —
гнойны й менингит.
Дайте топографо-анатомическое обоснование.
9.
В нейрохирургическое отделение поступил больной с симптомами про­
грессирующего повы ш ения внутричерепного давления. Была диагно­
стирована опухоль височной доли головного мозга. Решено выполнить
паллиативную операцию.
К акая операция показана больному? Какие специальные инструменты
понадобятся хирургу?
10. У больного перелом основания черепа сопровождается кровотечением из
наружного слухового отверстия и симптомом «очков» (кровоизлияние в
клетчатку глазниц).
Укажите, на уровне каких черепных ям ок произош ел перелом. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
11. В хирургическое отделение доставлен больной с обш ирной скальпирован­
ной раной лобно-теменно-заты лочной области. После первичной хирур­
гической обработки и наложения швов рана почти на всём протяжении
зажила первичным натяжением.
Что входит в понятие «скальпированная рана»? Дайте топографо-анато­
мическое обоснование результатам заживления.
12. В результате травмы у больного развилась флегмона подфасциального
пространства височной области.
Каким разрезом можно вскрыть эту флегмону? Предположите и обо­
снуйте пути дальнейшего распространения гнойных затёков.
286
Глава 4. Голова, caput
13. Декомпрессивную трепанацию черепа выполняют в височной области.
Дайте топографо-анатомическое обоснование месту выполнения.
14. При трепанации черепа в лобно-теменно-заты лочной области возникает
необходимость в остановке кровотечения из диплоических вен, которое
может быть очень интенсивным.
Почему кровотечение интенсивное? Каким техническим приёмом мож ­
но осуществить окончательную остановку кровотечения?
15. Больной доставлен в стационар с диагнозом сотрясение головного мозга.
П ри обследовании выявлено: перелом теменной кости справа (повреждена
только стекловидная пластинка), эпидуральная гематома справа.
Дайте объяснение возможному источнику гематомы. Какова тактика
хирурга?
16. Основная масса венозной крови от головного мозга по венозным синусам
твёрдой мозговой оболочки поступает в левую и правую внутренние ярем ­
ные вены.
Опишите направления кровотока и соответственно им последовательно
венозные синусы, по которым кровь поступает во внутренние яремные
вены.
17. После разреза мягких тканей параллельно надбровной дуге как части до­
ступа к передней черепной ямке у больного возникла трофическая язва в
лобной области.
Дайте анатомо-функциональное объяснение возникш его осложнения.
18. Первый этап костно-пластической трепанации черепа — выкраивание
кожно-апоневротического лоскута на ш ирокой ножке.
В какую сторону и почему должна быть обращена ножка такого лоскута?
19. У больного с диагнозом «острое воспаление левой околоушной железы»
при осмотре выявлено наличие плотного инфильтрата кпереди от козелка
уха и в позадинижнечелюстной ямке, резко выражена асимметрия ротовой
щели, сглажена левая носогубная складка.
Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
20. У больного, находившегося в стационаре с диагнозом «гнойное воспаление
околоушной слю нной железы», после операции вскрытия и дренирования
ложа железы возникло осложнение — абсцесс переднего окологлоточного
клетчаточного пространства.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникш ему осложне­
нию.
21. В хирургическое отделение поступил больной с резаной раной боковой об­
ласти лица. Рана 4 см длиной, расположена вертикально на уровне ветви
ниж ней челюсти, на 1,5—2 см ниже скуловой дуги. Во время первичной
хирургической обработки раны было обнаружено, что рану постоянно за­
полняет прозрачная жидкость.
Ситуационные задачи для самопроверки
287
Какое образование было повреждено? Укажите топографо-анатомические ориентиры для проекции этого образования.
22. В хирургическое отделение поступил больной с рваной раной щёчной об­
ласти лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы и
нижнего края нижней челюсти. Из раны сильное кровотечение, определя­
ется асимметрия ротовой щели.
Какие анатомические образования повреждены? К акой способ оконча­
тельной остановки кровотечения следует применить?
23. Фурункул щ ёчной области, расположенный на уровне правой носогубной
складки, осложнился распространением инф екции в клетчатку глубокой
области лица и крыловидно-нёбную ямку.
Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
24. В хирургическом отделении на лечении находился больной с диагнозом
«менингит, тромбоз кавернозного венозного синуса». В анамнезе — фу­
рункул в области левой носогубной складки.
М ожно ли связать наличие фурункула на лице с последующим заболе­
ванием?
Дайте топографо-анатомическое обоснование.
25. В результате автодорожной аварии у пострадавшего образовалась рана бо­
ковой области лица справа. Н а рентгенограмме — оскольчатый перелом
ш ейки суставного отростка ветви ниж ней челюсти. При первичной хирур­
гической обработке раны в момент удаления свободно лежащего осколка
кости из глубины раны началось сильное кровотечение.
К акой сосуд повреждён? Какой должна быть тактика хирурга, если оста­
новка кровотечения в ране окажется невозможной?
26. В поликлинику обратился больной с жалобами на сильную приступообраз­
ную боль в области лица слева. При пальпации клыковой ям ки и точки
на 2 см латеральнее срединной линии на середине ш ирины тела нижней
челюсти определилась резкая болезненность. Диагностирован неврит.
Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
27. У больного, оперированного по поводу абсцесса жирового тела щеки
(Биш а), через несколько дней приш лось произвести повторную опера­
цию — дренирование гнойного затека разрезом над скуловой дугой.
Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению затёка.
К акое пространство дренировано при второй операции? Какие ткани
были послойно рассечены?
28. Больному с гнойны м воспалением околоушной слюнной железы произве­
ли вскрытие абсцесса разрезом, перпендикулярным скуловой дуге. У боль­
ного сгладился угол глаза на стороне операции.
Какую ошибку допустил хирург? Дайте топографо-анатомическое обо­
снование осложнению.
Глава 4. Голова, caput
288
29. В стационар доставлен пострадавший в автомобильной катастрофе с трав­
мой головы. П ри осмотре определяется кровотечение из левого наружного
слухового отверстия, паралич мимических мыш ц слева и потеря слуха.
Предположите локализацию перелома костей черепа и дайте топогра­
фо-анатомическое обоснование появивш имся симптомам.
30. Рак околоушной слю нной железы осложнился аррозивным кровотечени­
ем из а. carotis externa.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникш ему осложне­
нию. Как осуществить остановку кровотечения?
31. Воспаление надкостницы (периостит — «флюс») в области верхней челю­
сти справа осложнилось гнойными затёками в клетчатку глазницы, височ­
ную область и крыловидно-нёбную ямку.
Дайте топографо-анатомическое обоснование.
32. У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц
левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения:
сглаживание лобных складок, расш ирение глазной щ ели, дряблость щеки,
опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ.
Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление та­
кого симптомокомплекса? Паралич каких мимических мышц обусловил
появление каждого из указанных симптомов?
33. При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через
слабые места фасциального ложа околоушной железы.
Определите основные анатомические пути прорыва гноя, исходя из осо­
бенностей строения и топографии ложа околоушной железы.
34. У больного с поражением нижних коренных зубов развилась флегмона ви­
сочно-крыловидного и межкрыловидного промежутков, которая ослож­
нилась флебитом вен глазницы и менингитом.
Опишите анатомические пути развития этих осложнений.
35. У ребёнка, больного инф екционны м паротитом, развилось осложнение в
виде паралича мимической мускулатуры половины лица.
С поражением какого нерва оно связано, и какая особенность топогра­
фии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном
паротите?
Глава 5
ШЕЯ, CERVIX (COLLUM)
Границы. От головы шея отграничивается линией, проходящей по нижнему
краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной л и ­
нии и наружному затылочному бугру.
От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вы ­
резка грудины, клю чица и линия, проведённая от акромиального отростка л о ­
патки к остистому отростку VII шейного позвонка.
На шее выделяют четыре области: переднюю, грудино-клю чично-сосцевид­
ной мышцы, латеральную и заднюю. Границы областей проводят по внешним
ориентирам: нижнему краю ниж ней челюсти, по переднему и заднему краям
грудино-клю чично-сосцевидной мышцы, переднему краю трапециевидной
мышцы, яремной вырезке грудины и ключице (рис. 5.1).
Передняя область ограничена сверху нижним краем нижней челюсти и под­
бородком, снизу — яремной вырезкой грудины, по бокам — медиальными
(передними) краями т. stemocleidomastoideus. В пределах передней области с по­
мощью пальпируемой подъязычной кости выделяют надподъязычную часть,
pars suprahyoidea, и подподъязычную часть, pars infrahyoidea. В каждой из них, в
свою очередь, выделяют несколько треугольников шеи, которые строят с помо­
щью проекций ещё двух мышц: двубрюшной и лопаточно-подъязычной.
Переднее брюшко двубрюшной мьтшцы проецируется от середины ниж ­
него края подбородка до боковой поверхности подъязычной кости; заднее —
от подъязычной кости до сосцевидного отростка височной кости. П роекция
т. digastricus даёт возможность выделить в надподъязычной части шеи два тре­
угольника: поднижнечелюстной (парный) и подподбородочный (непарный).
Границы поднижнечелюстного треугольника: сверху — ниж ний край
нижней челюсти (основание треугольника), спереди — переднее брюшко
т. digastricus, сзади — заднее брюшко.
Полподбородочный треугольник располагается между левым и правым
передними брюшками т. digastricus и подъязычной костью (основание тре­
угольника).
П роекция лопаточно-подъязычной мы ш цы , т. omohyoideus: от точки на бо­
ковой поверхности подъязычной кости линия проводится до границы между
нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем до
акромиального отростка лопатки. П роекционная линия при этом образует ту­
пой угол, открытый кзади и кверху.
290
Глава 5. Шея, cervix (collum )
Рис. 5.1. Области и треугольники шеи: 1а — надподъязычная часть передней области;
поднижнечелюстной треугольник; lb — надподъязычная часть передней области;
подподбородочный треугольник; Па —подподъязычная часть передней области; сонный
треугольник; ПЬ — подподъязычная часть передней области; лопаточно-трахеальный
треугольник; III — грудино-ключично-сосцевидная область; IVa —латеральная область;
лопаточно-трапециевидный треугольник; IVb — латеральная область; лопаточно­
ключичный треугольник; 1 — нижний край нижней челюсти; 2 — переднее брюшко
двубрюшной мышцы; 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 — подъязычная
кость; 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 — верхнее брюшко лопаточно­
подъязычной мышцы; 7 — трапециевидная мышца; 8 — нижнее брюшко лопаточно­
подъязычной мышцы; 9 — ключица
С помощью проекции этой мышцы в подподъязычной части передней об­
ласти ш еи можно выделить сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.
Гранины сонного треугольника: вверху — заднее брюшко т. digastricus,
спереди — верхнее брюшко т. omohyoideus, сзади — передний край
т. sternocleidomastoideus. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен
сверху верхним брюшком т. omohyoideus, медиально — передней срединной
линией шеи, латерально — передним краем т. sternocleidomastoideus в его ниж ­
ней трети.
Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничена её медиальным
(передним) и латеральным (задним) краями.
Латеральная область ограничена спереди латеральным (задним) краем
т. sternocleidomastoideus, сзади — передним краем трапециевидной мышцы,
с н и з у — ключицей.
Нижнее брюшко т. omohyoideus делит латеральную область на лопаточно­
трапециевидный и лопаточно-клю чичный треугольники.
Лопаточно-трапециевидный треугольник с н и з у ограничивает т. omo­
hyoideus, спереди — задний край грудино-клю чично-сосцевидной мышцы,
сзади — передний край трапециевидной мышцы.
В лопаточно-клю чичном треугольнике ниж ней границей служит ключица,
передней — задний край грудино-клю чично-сосцевидной мышцы, верхнезад­
няя граница — проекционная линия нижнего брюшка т. omohyoideus.
Ф асции и клетчаточные пространства шеи
291
Задняя область шеи располагается позади передних краёв трапециевидной
мышцы.
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
Ф асции шеи окружают анатомические образования, находящиеся в разных
областях и треугольниках шеи, поэтому их топографию рассматривают до из­
учения топографии отдельных областей. То же относится и к клетчаточным
пространствам, располагающимся между листками фасций.
Фасции шеи
По официальной анатомической номенклатуре на шее выделяют три пла­
стинки шейной фасции и сонное влагалище (vagina carotica). В топографи­
ческой анатомии принято рассматривать топографию фасций шеи исходя из
классификации, предложенной В.Н. Ш евкуненко. По этой классификации
различают 5 фасций (табл. 5.1 и рис. 5.2).
Таблица 5.1. Фасции шеи
По Ш евку­ Fascia suненко В.Н. perficialis
(1-я фас­
ция)
Lamina super­ Lamina profun­
ficialis fasciae da fasciae colli
colli propriae
propriae
(2-я фасция) (3-я фасция)
Fascia endocervicalis: a) lami­
na parietalis;
b) lamina vis­
ceralis
(4-я фасция)
Fascia prevertebralis
(5-я фасция)
По RNA
Lamina super­
ficialis fasciae
cervicalis
Vagina carotica
Lamina prevertebralis
fasciae
cervicalis
Lamina pretrachealis fasciae
cervicalis
Поверхностная фасция, fascia superficialis (1-я фасция по Ш евкуненко), рас­
полагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы
шеи, platysma. Официальная анатомическая номенклатура (PNA, RNA-99) эту
фасцию ш ейной не считает, так как через области ш еи она проходит «тран­
зитом», из областей головы на шею и далее на грудную клетку. Однако при
хирургических вмешательствах в областях шеи она видна невооруженным гла­
зом, её приходится рассекать, раздвигать, поэтому её выделение в качестве са­
мостоятельного листка вполне оправданно.
Поверхностная фасция окружает всю шею, п о э т о м у её можно встретить в
любой области и треугольнике шеи (см. рис. 5.2).
Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae cervicalis
(colli) (2-я ф асция по Ш евкуненко). Эта фасция, так же как и первая, оку­
тывает шею со всех сторон и соответственно встречается во всех областях и
треугольниках. Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и
трапециевидных мышц (рис. 5.3).
От 2-й фасции к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально
идут отроги, разделяющие слои латеральной и задней областей шеи.
Глава 5. Шея, cervix ( collum )
292
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Рис. 5.2. Ф асции ш еи на горизонтальном срезе: I — fascia superficialis (жёлтый цвет); II —
lamina superficialis fasciae colli propriae (красный); III — lamina profunda fasciae colli propriae
(зеленый); IV — lamina visceralis fasciae endocervicalis (синий пунктир), lamina parietalis
fasciae endocervicalis [vagina carotica (синий)]; V — fascia prevertebralis (коричневый); 1 —
m. trapezius; 2 — глубокие мыш цы шеи; 3 — oesophagus; 4 — mm. scaleni; 5 — a. carotis
communis, v. jugularis interna et n. vagus; 6 — m. omohyoideus; 7 — m. sternocleidomastoideus;
8 — platysma; 9 — trachea; 10 — spatium previscerale; 11 — gl. thyroidea
Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2-я фасция) фас­
ции шеи, расщ епивш ись на два листка, образует ложе поднижнечелюстной
слю нной железы, которое одновременно является клетчаточным простран­
ством поднижнечелюстного треугольника (см. ниже).
В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2-я
фасция также расщепляется: её передний листок прикрепляется к наружной,
а задний —- к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ним и образу­
ется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное простран­
ство.
Предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fasciae cervicalis
(colli) (3-я фасция по Ш евкуненко). Эта фасция имеет форму трапеции, ко ­
торая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней п о­
верхности рукоятки грудины и обеих ключиц (из-за этой формы французский
анатом Риш ё называл эту фасцию парусом). 3-я фасция шеи образует футля­
ры для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти мыш цы лежат
кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости и щитовидного хря­
ща, а прикрепляются к грудине и лопатке: тт. thyrohyoideus, sternohyoideus,
sternothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц 3-я фасция спускается по зад-
Фасции и клетчаточные пространства шеи
293
Рис. 5.3. М ышцы и фасции шеи (по Римской номенклатуре и по В.Н. Ш евкуненко): 1 —
т. masseter; 2 —platysma; 3 — os hyoideum; 4 — vagina carotica (4-я); 5 — laminapretrachealis
fasciae cervicalis (3-я); 6 — lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 — cartilage cricoidea;
8 — trachea; 9 — m. sternothyroideus; 10 — m. sternohyoideus; 11 — m. stemocleidomastoideus
(caput claviculare et sternale); 12 — m. omohyoideus (venter inferior)', 13 — mm. scaleni', 14 —
m. omohyoideus (venter superior)', 15 —a. carotis communis', 16 —v. jugularis interna', 17 — m. thyrohyoideus', 18 —m. stylohyoideus; 19 —m. digastricus (venterposterior)', 20 — gl. submandibularis;
21 — m. mylohyoideus', 22 — m. digastricus (venter anterior)
ней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей II рёбер. Наружные границы
3-й фасции шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.
Между передней поверхностью 3-й фасции и задней поверхностью 2-й ф ас­
ции ш еи образуется надгрудинное пространство, spatium suprasternale. В нём,
ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Выше по средней л и ­
нии обе ф асции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи ш и­
риной 2—3 мм. Она не доходит до яремной вырезки грудины на 3 см, вверху
продолжается до подъязычной кости. Через неё осуществляют доступ к орга­
нам шеи.
Книзу от лопаточно-подъязычных мышц 3-я фасция шеи непосредственно
прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образован­
ному париетальным листком внутриш ейной (4-й) фасции шеи.
294
Глава 5. Шея, cervix (collum )
Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Ш евкуненко),
состоит из висцеральной пластины!, непосредственно окутывающей органы
шеи, и париетальной, которая впереди срастается с 3-й фасцией, а сзади — с
5-й. По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica. Анатомическая номенклатура выделяет только
vagina carotica, хотя висцеральная фасция органов определяется невооружён­
ным глазом.
Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции располагают­
ся предвисцеральное и ретровисцеральное клетчаточные пространства.
Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fasciae cervicalis
(colli) (5-я фасция по Ш евкуненко). Эта фасция хорошо развита в среднем от­
деле, образуя здесь костно-фасциальны е футляры для длинных мышц голо­
вы и шеи. Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от
глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мы ш ­
цами до III—IV грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи
пятая фасция образует футляры для передней, средней и задней лестничных
мышц, начинаю щ ихся от поперечных отростков шейных позвонков, и закан­
чивается у места прикрепления лестничных мыш ц к рёбрам.
Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров
лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых
нервов, на подключичную артерию и её ветви, образуют для них фасциальные
влагалища.
Предпозвоночную (б-ю) Фасиию. как и 1-ю и 2-ю Фасции, можно найти во
всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.
Клетчаточные пространства шеи
Между фасциями шеи располагаются важные в практическом отношении
клетчаточные пространства.
Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare, рас­
полагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слю нной железы. Третья стенка — ниж няя поверхность
нижней челюсти.
Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы свя­
зана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может
проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны
поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно
достаточно изолированно, и распространение инфекции дальше, в сосед­
ние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах
этого пространства.
Надгрудинное межфасциальное пространство, spatium suprasternale interfasciale,
располагается между двумя листками 2-й фасции, прикрепляю щ имися по пе­
редней и задней поверхности рукоятки грудины.
Фасции и клетчаточные пространства шеи
295
Клетчатка этого небольшого узкого пространства иногда нагнаивается
после доступов к средостению через грудину (стернотомия).
Надгрудинное пространство, spatium suprastemale, располагается между 2-й и
3-й фасциями шеи над верхним краем грудины и частично позади неё. Его вы­
сота — 2—3 см; выше обе фасции, как уже отмечалось, срастаются. Латерально
надгрудинное пространство ограничено сращением 3-й фасции со 2-й позади
грудино-клю чично-сосцевидной мышцы у её наружного края. Здесь выделяют
так называемые слепые меш ки Грубера. В надгрудинном пространстве нахо­
дится arcus venosus juguli, соединяющая передние яремные вены и впадающая в
наружные яремные вены (рис. 5.4).
Предвисцеральное (предтрахеальное) пространство расположено между п а­
риетальным и висцеральным листками 4-й фасции кпереди от органов шеи.
Вверху оно распространяется до подъязычной кости, внизу ограничено местом
перехода париетального листка в висцеральный на уровне рукоятки грудины.
По бокам предвисцеральное пространство ограничено основным сосудистонервным пучком шеи, окружённым vagina carotica, образованным париеталь­
ным листком 4-й фасции.
В клетчатке spatium previsceraie располагается непарное венозное щ ито­
видное сплетение, plexus thyroideus impar, из которого кровь оттекает в ниж ­
ние щитовидные вены. В некоторых случаях через клетчаточное пространство
проходит низш ая щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечего­
ловного ствола.
Позадивисцеральное пространство, spatium retroviscerale, располагается меж­
ду висцеральным и париетальным листками 4-й фасции; париетальный листок
здесь срастается с 5-й фасцией. Вверху это пространство связано с окологло­
точным пространством, а внизу по ходу пищевода и околопищ еводной клет­
чатки сообщается с верхним и задним средостением и распространяется от
основания черепа до диафрагмы.
Клетчаточная щель сонного влагалища, vagina carotica, образована парие­
тальным листком 4-й фасции. Кроме сонной артерии, внутренней яремной
вены и блуждающего нерва, сонное влагалище содержит клетчатку и цепочку
глубоких лимфатических узлов, располагающихся вдоль стенки внутренней
яремной вены. Внизу по ходу общей сонной артерии клетчатка связана с верх­
ним средостением.
Клетчаточная щель вокруг т. sternocleidomastoideus расположена между
мышцей и 2-й фасцией, образующей для неё изолированный футляр.
Предпозвоночное пространство, spatium prevertebrale, расположено между
предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков.
Клетчаточное пространство латеральной области шеи расположено между
2-й и 5-й фасциями. Помимо жировой клетчатки, в латеральном ш ейном про­
странстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лим ф а­
тические узлы.
Глубокое клетчаточное пространство под 5-й фасцией в латеральной области
шеи окружает подключичную артерию и плечевое сплетение и по ходу этого
сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой подмыш ечной ямки.
296
Глава 5. Шея, cervix ( collum )
Рис. 5.4. Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема): 1 —
os hyoideum; 2 — fascia superficialis (1-я); 3 — lamina superficialis fasciae cetyicalis propriae
(2-я); 4 — lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-я); 5 — париетальный листок fasciae
endocervicalis (4-я); 6 — висцеральный листок fasciae endocervicalis (4-я) и перешеек
gl. thyroidea; 7 — arcus venosus juguli; 8 — spatium interfasciale; 9 — spatium suprasternale;
10 — manubrium sterni; 11 —spatium previscerale; 12 — a. etv. brachiocephalicae; 13 — spatium
prevertebrale; 14 — spatium retroviscerale; 15 — trachea; 16 — oesophagus; 17 — cartilage
cricoidea; 18 — rima glottica; 19 — epiglottis; 20 —fascia prevertebraiis (5-я)
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
297
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICALIS ANTERIOR
Внешние ориентиры, формирующие границы области. Нижний край нижней
челюсти и подбородок — верхняя граница области, ниж няя граница проходит
по яремной вырезке грудины, по бокам область ограничена медиальными (пе­
редними) краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Внешние ориентиры и проекции анатомических образований: по средин­
ной линии шеи книзу от ниж ней челюсти пальпируется подъязычная кость,
причём для пальпации наиболее доступны её большие рога.
Книзу от подъязычной кости всегда хорошо заметны пластинки щ итовид­
ного хряща, образующие в ы с т у п гортани, prominentia laryngea, или адамово
яблоко. По его верхнему краю пальпацией определяется верхняя щитовидная
вырезка.
Дуга перстневидного хряш а. arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде
валика, поперечно расположенного по срединной линии шеи, у нижнего края
щитовидного хряща, на уровне VI шейного позвонка.
По сторонам от перстневидного хряща на передней поверхности попереч­
ного отростка VI шейного позвонка определяется сонный бугорок, или бу­
горок Шассеньяка (Chassaignac), tuberculum caroticum; к нему прижимают
общую сонную артерию при кровотечении из ветвей наружной сонной ар­
терии. Здесь же пальпируют её пульсацию.
На уровне перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) находится
переход гортани в трахею и глотки в пищевод. На этом же уровне возвратный
гортанный нерв входит в гортань.
Трахея проецируется по срединной линии, её первые кольца хорошо паль­
пируются ниже перстневидного хряща.
Пишевод проецируется несколько влево от срединной линии.
Яремная вырезка грудины, incisura jugularis sterni, соответствует межпозво­
ночному хрящу между II и III грудными позвонками.
На яремную вырезку проецируется верхний край дуги аорты (у людей до­
лихоморфного телосложения).
Важный ориентир в переднем отделе шеи — грудино-ключично-соспевидная м ы ш на. т. sternocleidomastoideus, хорошо заметная, особенно при повороте
головы в противоположную сторону.
Над ней под кож ей бывают хорошо видны контуры наружной яремной
вены, обычно направляю щ ейся от угла ниж ней челюсти к середине ключицы
(рис. 5.5).
М. sternocleidomastoideus — важнейш ий ориентир при доступах к сонным
артериям: в верхнем отделе области наружная и внутренняя сонные артерии
лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает
общую сонную артерию.
Глава 5. Шея, cervix ( collum )
298
18
17
16
Рис. 5.5. Поверхностные образования передней области шеи: 1 — os hyoideum; 2 — v.
retromandibularis; 3 —v.jugularis interna; 4 —v.jugularis externa; 5 —v.jugularis anterior, 6 —со­
единительные вены; 1 — n. auricularis magnus; 8 —cartilago thyroidea'. 9 —rami n. transversus
colli', 10 — glandula thyroidea; 11 — m. trapezius; 12 —platysma; 13 — nn. supraclaviculares',
14 —m. sternocleidomastoideus под 2-й фасцией шеи; 15 —т. omohyoideus под 2-й и 3-й фас­
циями шеи; 16 —platysma; 17 — a., v. facialis; 18 — ramus marginalis mandibularis n. facialis
Подподбородочный треугольник, trigonum submentale
Подподбородочный треугольник ограничен по сторонам передними брю ш­
ками правой и левой двубрюшных мышц; его основание соответствует телу
подъязычной кости, а верш иной он обращен к подбородочной ости.
Слои
Кожа тонкая, подвижная. У мужчин кожа покрыта волосами.
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
299
Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней располагаются левая и правая
platysma с покрывающей их поверхностной фасцией.
Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник свободен от
platysma и прикрыт только поверхностной фасцией — 1-й фасцией по Ш евку­
ненко.
2-я фасция шеи образует футляры, в которые заключены передние брюш­
ки т. digastricus, и покрывает челюстно-подъязычную мышцу, т. mylohyoideus.
В клетчатке между 2-й фасцией и этой мышцей (иногда поверх 2-й фасции)
располагаются 1—2 подподбородочных лимфатических узла, nodi submentales.
К ним оттекает лимфа от кончика язы ка, среднего отдела дна полости рта и
среднего отдела нижней губы.
Пучки т. mylohyoideus по срединной линии шеи образуют шов, raphe, в
виде тонкой соединительнотканной полоски. Глубже т. mylohyoideus (над
ней) расположена округлой формы подбородочно-подъязычная мышца,
т. geniohyoideus, а ещё глубже — веерообразно идущая от подбородочной ости к
корню языка т. genioglossus. Со стороны дна полости рта т. genioglossus и подъ­
язычная слю нная железа, gl. sublingualis (Rivinus), покрыты слизистой оболоч­
кой, отделённой от них слоем рыхлой клетчатки.
Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии вместе
с одноимённой веной проходит в подподбородочный треугольник из поднижнечелюстного в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы
и т. mylohyoideus, располагаясь ближе к ниж ней челюсти. Здесь к сосудам п ри ­
соединяется п. mylohyoideus, отходящий от п. alveolaris inferior но вступления его
в foramen mandibulare.
Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare
Внешние ориентиры: ниж ний край ниж ней челюсти, большой рожок подъ­
язы чной кости, сосцевидный отросток, подбородок.
Границы. Верхняя — ниж ний край нижней челюсти, передненижняя —
проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка
подъязычной кости до подбородка, заднениж няя — проекция заднего брюшка
двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до со­
сцевидного отростка.
Проекции. Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется
краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы треугольника, на середине
нижнего края ниж ней челюсти, или у переднего края жевательной мышцы
проецируется выход в щёчную область лицевой артерии. Здесь можно паль­
пировать её пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.
Слои
Кожа тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной клетчаткой, развита
индивидуально.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем.
Поверхностная фасция образует футляр для platysma. Последняя почти пол­
ностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла.
300
Глава 5. Шея, cervix ( collum )
В клетчатке между платизмой и 2-й фасцией ш еи ш ейная ветвь лицевого нерва
и верхняя ветвь п. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis
superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в
том же слое, на 1—2 см ниже края ниж ней челюсти, проходит краевая ветвь
ниж ней челюсти, ramus marginalis mandibularis п. facialis, прободающая перед
этим 2-ю фасцию на уровне угла ниж ней челюсти.
При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху из-за парали­
ча мышцы, опускающей угол рта.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция по Ш евкуненко) образует
ложе поднижнечелюстной слю нной железы. Эта фасция шеи, прикрепивш ись
к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка. Поверхностный л и ­
сток 2-й ф асции прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий — к челю стно-подъязычной линии, идущей по внутренней стороне нижней челюсти,
на 1,5—2 см кверху от её нижнего края. Между этими листками и располагается
поднижнечелюстная слю нная железа, gl. submandibularis, с её выводным про­
током, ductus submandibularis, или вартоновым протоком (Wharton). Ф асция
окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая вглубь железы от­
ростков. Между железой и её фасциальным ложем имеется слой рыхлой клет­
чатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить
из ложа тупым путём. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит
непосредственно к надкостнице ниж ней челюсти; внутренней (глубокой) п о­
верхностью железа покоится на тт. mylohyoideus et hyoglossus, отделяясь от них
глубоким листком 2-й фасции.
Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон, особенно сзади, где
оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегород­
кой. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу,
вдоль её протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.
По боковым сторонам треугольника 2-я ф асция образует футляры для дву­
брюшной мышцы.
Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине фасциального ложа
железы, а обнаружить её легче всего у края ниж ней челюсти, где она выходит
из-под 2-й фасции на лицо, рядом с передним краем жевательной мышцы.
Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis,
идущая кпереди в промежуток между т. mylohyoideus и venter anterior т. digastrici.
Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного листка фасции
или тотчас под ним. У задней границы треугольника в неё вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis.
Глубокий листок 2-й фасции покрывает мышцы, входящие в состав дна ро­
товой полости и в то же время составляющие дно поднижнечелюстного тре­
угольника (т. mylohyoideus и т. hyoglossus). Рыхлый участок в глубоком листке
соответствует щели между указанными мыш цами, через которую из под­
нижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus
submandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол п. hypoglossus (XII пара
ЧМ Н ).
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
301
В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы,
между т. hyoglossus и т. mylohyoideus, находится язы чны й нерв, п. lingualis, от­
дающий ветви к поднижнечелюстной слю нной железе.
Таким образом, в щель между т. hyoglossus и т. mylohyoideus проходят, начи­
ная снизу, п. hypoglossus, v. lingualis, ductus submandibularis, n. lingualis (рис. 5.6).
1 2 3 4 5 6 7
8 9
10 11
12 13
Рис. 5.6. Глубокий слой поднижнечелюстного треугольника. Поднижнечелюстная желе­
за удалена. Большая часть от. mylohyoideus удалена: 1 — a. carotis externa; 2 — от. constrictor
pharyngis superior, 3 — m. stylohyoideus; 4 — n. glossopharyngeus; 5 — a. palatina ascendens; 6 —
a. facialis-, 1 — от. masseter, 8 — a., v. facialis; 9 — ganglion submandibulare; 10 — n. lingualis;
11 — ductus submandibularis; 12 — v. lingualis; 13 — n. hypoglossus; 14 — a. sublingualis; 15 —
от. geniohyoideus; 16 —от. mylohyoideus; 17 — от. hyoglossus; 18 -- a. lingualis; 19 — os hyoideum;
20 — n. vagus
При доступе к a. lingualis в качестве внутреннего ориентира используют тре­
угольник Пирогова. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие
двубрюшной мыш цы с н и з у и сзади, а свободный задний край т. mylohyoideus —
спереди. Дно пироговского треугольника образует т. hyoglossus, по верхней
(глубокой) поверхности которой идёт язычная артерия, а по ниж ней — вена
(рис. 5.7).
Д ля доступа к язычной артерии с целью её перевязки, например при глубо­
ком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и разве­
сти волокна подъязычно-язычной мышцы.
Поднижнечелюстные лимфатические у з л ы , nodi lymphoidei submandibulares,
располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции ш еи или над ней.
Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах ра­
ковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но
и слюнную железу.
В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной
части век, наружного носа, слизистой оболочки щ еки, дёсен, губ через цепоч­
ки узлов, идущих вдоль лицевой артерии. В поднижнечелюстные узлы оттека­
ет также лим фа от дна полости рта и среднего отдела языка.
Глава 5. Шея, cervix ( collum )
302
1 2 3 4 5 6 7
Рис. 5.7. Поднижнечелюстной треугольник. Поднижнечелюстная железа удалена.
В треугольнике Пирогова (выделен чёрно-белым пунктиром) т. hyoglossus разволокнена, чтобы показать идущую глубже a. lingualis: 1 — т. digastricus (venterposterior)', 2 —
v. retromandibularis; 3 — m. stylohyoideus; 4 — a. carotis externa; 5 — m. constrictor pharyngis
superior, 6 — a. facialis', 7 — m. masseter; 8 — m. hyoglossus', 9 — v. facialis', 10 — ductus
submandibularis', 11 — a. facialis', 12 — v. lingualis', 13 — n. hypoglossus; 14 — a. lingualis в
треугольнике Пирогова; 15 — n. mylohyoideus; 16 — a., v. submentales; 17 — m. digastricus
(venter anterior); 18 — m. mylohyoideus; 19 — os hyoideum; 20 — v. laryngea superior; 21 —
a. carotis externa; 22 — n. laryngeus superior; 23 — a. carotis interna; 24 — соединение между
n. occipitalis minor и n. accessorius; 25 — v. jugularis interna; 26 — n. occipitalis minor; 27 —
a. sternocleidomastoidea; 28 — m. sternocleidomastoideus; 29 — n. accessorius
Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по
ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов
лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон.
Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практи­
чески не происходит из-за относительной изолированности клетчаточного
пространства этого треугольника.
Сонный треугольник, trigonum caroticum
Внешние ориентиры. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневид­
ный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Границы. Верхняя -~ проекция заднего брюшка т. digastricus, перед­
няя — проекция верхнего брюшка т. omohyoideus, задняя — передний край
т. sternocleidomastoideus.
Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная
артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по бис­
сектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
303
Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверх­
ностная фасция (1-я фасция) и platysma, для которой фасция образует футляр.
Эта мыш ца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между
1-й и 2-й фасциями шеи проходят г. colli п. facialis, иннервирующая платизму, и
чувствительная верхняя ветвь п. transversus colli из шейного сплетения. Иногда
здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая об­
разует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.
При операциях на шее необходимо щадить шейную ветвь лицевого нерва,
так как при её повреждении возникает паралич платизмы, что выража­
ется в свисании кожи вялыми складками. Важно также помнить, что если
при наложении швов на раны шеи неаккуратно сшивают кожу, захватывая
в шов платизму, сокращающиеся мышечные волокна будут препятство­
вать хорошему заживлению, и на шее образуется широкий уродливый шрам.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края груди­
но-клю чично-сосцевидной мыш цы идёт к срединной линии ш еи и закрывает
весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis
с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v.
retromandibuiaris, вместе с которыми она образует довольно густую венозную
сеть. Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает vagina carotica
и впадает во внутреннюю яремную вену.
Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз
от подъязычного нерва спускается верхний кореш ок ш ейной петли, radix
superior ansae cervicalis, образующий с ниж ним кореш ком, radix inferior, из ш ей­
ного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннерви­
руются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: т. sternohyoideus,
т. sternothyroideus, т. thyrohyoideus, т. omohyoideus. Поднявш ись по нисходящей
ветви кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в виде
дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней границы сонного треуголь­
ника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы) (рис. 5.8).
Сонный сосудисто-нервный пучок
С онны й сосудисто-нервный пучок, который также называют медиальным,
располагается кнаружи от боковой доли щ итовидной железы, а выше — от
глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным
париетальным листком 4-й фасции.
Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, расположена внутри vagina
carotica наиболее латерально, под передним краем футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Пульсация внутренней яремной вены, вызванная сокращением правого же­
лудочка сердца, может быть пальпирована выше медиального конца ключи­
цы. Пульсация может быть видна, если голова человека располагается на
10—25° ниже, чем ноги. Так как ни в плечеголовной вене, ни в верхней полой
вене нет клапанов, волна сокращения проходит по этим сосудам до нижней
луковицы внутренней яремной вены. Пульс внутренней яремной вены стано-
304
Глава 5. Шея, cervix (collum)
Рис. 5.8. Сонный треугольник шеи. Белымилиниями обозначены границы. Фасциальные
листки не показаны: 1 —gl. parotidea; 2 — a., v. facialis', 3 —gl. submandibularis', 4 — n. hypoglossus\ 5 — a. lingualis; 6 — a. carotis externa; 1 — a. carotis interna; 8 — m. thyrohyoideus;
9 — a. thyroidea superior; 10 — m. omohyoideus; 11 — radix superior ansae cervicalis; 12 — radix
inferior ansae cervicalis; 13 — m. stemohyoideus; 14 — m. stemothyroideus; 15 — v.jugularis in­
terna; 16 — a. carotis communis; 17 — m. scalenus anterior; 18 — n. vagus; 19 — n. cervicalis III;
20 — n. cervicalis II; 21 — m. digastricus (venterposterior); 22 — m. stylohyoideus; 23 — m. ster­
nocleidomastoideus
вится значительно заметнее при пороках митрального клапана, при кото­
ром уменьшается давление в лёгочной системе и в правых отделах сердца.
Вокруг стенок внутренней яремной вены на всём её протяжении располо­
жены глубокие лимфатические шейные узлы. И з них наиболее важен ярем но­
двубрюшный узел, nodusjugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней
яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа
от задней трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают сравнительно
частое гнойное поражение клетчатки vagina carotica.
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
305
И з отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формирует­
ся лимфатический яремный ствол, truncus jugularis, лежащ ий позади внутрен­
ней яремной вены.
Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее внутренней
яремной вены.
Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько
кзади находится ствол блуждающего нерва, п. vagus (X пара ЧМ Н ). В верхнем
отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутрен­
ней сонной артерией и внутренней яремной веной.
A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъ­
язы чной кости и редко на уровне угла ниж ней челюсти делится на наружную и
внутреннюю (бифуркация). Обычно наружная сонная артерия располагается
медиальнее и кпереди от внутренней. (Название «наружная» и «внутренняя»
сонные артерии дано не по топографическому признаку, а по области крово­
снабжения: наружная сонная артерия кровоснабжает поверхностные слои свода
черепа и лица, внутренняя — входит в полость черепа и кровоснабжает мозг.)
В области бифуркации общей сонной артерии образуется расширение,
переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный с и н у с , sinus
caroticus. На его внутренней стенке находится множество барорецепторов, от
которых идёт синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе язы когло­
точного нерва. Вместе с ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола,
составляющих мощ ное периартериальное сплетение, синокаротидный нерв
образует синокаротидную рефлексогенную зону.
Н а задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен
сонный г л о м у с . glomus caroticum. Это небольшое желтовато-красное образо­
вание распознается по многочисленным подходящим к нему нервным вет­
вям, которыми этот клубочек связан с симпатическим стволом, блуждающим
нервом, языкоглоточным и верхним гортанным нервами. В сонном гломусе
сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к содержанию в крови
углекислоты и кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам осу­
ществляются сложная регуляция давления крови и его быстрое рефлекторное
выравнивание.
При повышенной возбудимости синокаротидной рефлексогенной зоны,
которая чаще бывает у мужчин пожилого и старческого возраста (ате­
росклероз), возникают приступы кратковременной потери сознания при
поворотах головы, ношении узких воротничков, туго затянутых галсту­
ков. Перевозбужденные рецепторы вызывают снижение общего артериаль­
ного давления, что ведёт к гипоперфузии мозга и потере сознания.
Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в
полость черепа обычно не отдаёт. Это один из главных отличительных призна­
ков внутренней сонной артерии от наружной.
Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного треугольника
сразу после бифуркации отдаёт несколько ветвей (рис. 5.9).
Глава 5. Шея, cervix (collum )
306
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Рис. 5.9. Топография наружной сонной артерии: 1 — т. sternocleidomastoideus; 2 — п. fa­
cialis', 3 — venter posterior т. digastrici', 4 — п. accessorius; 5 — a. occipitalis; 6 — п. vagus; 7 —
a. pharyngea ascendens; 8 —a. carotis interna; 9 —glomus caroticum et ramus sinus carotid n. glossopharyngei; 10 — radix superior ansae cervicalis; 11 — v. jugularis interna; 12 — radix inferior
ansae cervicalis; 13 — a. carotis externa; 14 — a. carotis communis; 15 — a. thyroidea superior;
16 — a. laryngea superior; 17 — a. lingualis; 18 — os hyoideum; 19 — m. mylohyoideus; 20 — a. fa­
cialis; 21 —n. hypoglossus; 22 — a. auricularis posterior; 23 —m. stylohyoideus; 24 — a. maxillaris;
25 — a. temporalis superficialis
Верхняя шитовидная артерия, a. thyroidea superior, — первая ветвь. Она м о­
жет отходить от бифуркации или даже от ствола общей сонной артерии. Отой­
дя от сонной артерии на её переднемедиальной стороне, артерия поднимается
вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щ ито­
видной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые
ветви. На пути к щитовидной железе эта артерия прилежит к боковой поверх­
ности гортани и отдаёт верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior. Все
сосудистые ветви располагаются латерально от наружной ветви верхнего гор­
танного нерва.
Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней
полуокружности наружной сонной артерии также вблизи бифуркации общей
сонной артерии. Она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твёрдую мозговую обо­
лочку (a. meningea posterior).
Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кости. Д о­
вольно часто она отходит общим стволом с лицевой артерией, который н а­
зывается в этом случае truncus linguofacialis. Язычная и лицевая артерии идут
медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
307
брюшком двубрюшной мышцы. Далее язы чная артерия идёт к языку по глубо­
кой поверхности т. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язы чной вены
и подъязычного нерва.
Л ицевая артерия, а. facialis, отходит от переднемедиальной стенки наруж­
ной сонной артерии рядом с язы чной на уровне большого рога подъязычной
кости или угла ниж ней челюсти. Она идёт под заднее брюшко двубрюшной
мышцы, а ещё до него, т.е. в сонном треугольнике, отдаёт восходящую нёбную
артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся к нёбной миндалине.
Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с лицевой, но
от задней полуокружности наружной сонной артерии. Она идёт вдоль заднего
брюшка двубрюшной мышцы в направлении сосцевидного отростка. Около
отростка она отдаёт ветви к нему и к начальному отделу грудино-ключичнососцевидной мышцы. П римерно на середине расстояния между сосцевидным
отростком и затылочным бугром затылочная артерия прободает трапециевид­
ную мышцу у места её прикрепления и разветвляется в слоях затылочной об­
ласти.
Задняя уш ная артерия, a. auricularisposterior, отходит от наружной сонной у
верхней границы области и идёт в затылочную область между ушной ракови­
ной и сосцевидным отростком.
Конечными ветвями наружной сонной артерии являются, как сказано выше,
a. temporalis superficialis и a. maxillaris, но они отходят от наружной сонной уже
не в сонном треугольнике шеи, а в околоушно-жевательной области лица, в
толще околоушной железы.
Нервы области сонного треугольника
N. vagus в пределах vagina carotica лежит между общей сонной артерией и
внутренней яремной веной, но глубже них. Выше подъязычной кости, уже
между веной и внутренней сонной артерией, располагается его ниж ний узел,
ganglion inferius. От переднего края узла отходит верхний гортанный нерв, а так­
же rr. cardiaci cervicales superiores, среди которых одна направляется к синокаротпдной зоне (рис. 5.10).
Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от нижнего узла
блуждающего нерва позади заднего брюшка т. digastricus и проходит кнутри и
книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной арте­
рии. Здесь он делится на наружную (г. externus) и внутреннюю (г. internus) ветви.
Внутренняя (чувствительная) ветвь вместе с верхними гортанными сосуда­
ми идёт почти горизонтально, между большим рожком подъязычной кости и
верхним краем щитовидного хряща. Затем она проникает через боковую часть
щитоподъязычной мембраны в полость гортани, иннервируя её слизистую
оболочку выше голосовой щели.
Иногда при проведении пероральной эндоскопии, чреспищеводной эхокардиографии, ларингоскопии у беспокойных пациентов проводят блокаду
верхнего гортанного нерва. Иглу проводят на середине расстояния между
щитовидным хрящом и подъязычной костью на 2—5 см кнутри от её боль­
шого рожка. После прокалывания щитоподъязычной мембраны небольшим
308
Глава 5. Шея, cervix ( collum)
Рис. 5.10. Блуждающий нерв и шейный отдел симпатического ствола: 1 — п. accessorius;
2 — т. sternocleidomastoideus; 3 — п. occipitalis minor; 4 — т. longus capitis; 5 — truncus sym­
pathicus; 6 — m. scalenus posterior; 1 — m. scalenus medius; 8 — v. vertebralis; 9 — a. vertebra/is;
10 —ganglion cervicothoracicum (stellatum); 11 — truncus costocervicalis; 12 —plexus brachialis;
13 — a. transversa colli; 14 —a. subclavia; 15 —m. trapezius; 16 — a. suprascapularis; 17 — cupula
pleurae; 18 — a. thoracica interna; 19 — n. phrenicus; 20 — truncus thyrocervicalis; 21 — ansa
subclavia; 22 — a. thyroidea inferior; 23 — v. brachiocephalica dextra; 24 — a. carotis communis;
25 — n. cardiacus cervicalis medius; 26 —gll. parathyroideae superior et inferior; 27 —n. laryngeus
recurrens; 28 —gl. thyroidea; 29 — n. cardiacus cervicalis superior; 30 — larynx (cartilage thyroi­
dea); 31 — os hyoideum; 32 — n. glossopharyngeus; 33 — n. laryngeus superior; 34 — n. hypoglossus; 35 — n. vagus; 36 —ganglion cervicale superius
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
309
количеством анестетика блокируют верхний гортанный нерв. При этом
анестезируется слизистая оболочка гортани выше голосовых складок.
Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов,
идёт вниз, к перстнещ итовидной мышце, которую она иннервирует.
В пределах сонного треугольника располагается также шейный отдел симпа­
тического ствола, truncus sympathicus. Он лежит кнутри от блуждающего нерва,
но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в её толще. Симпатический
ствол можно распознать по утолщению на уровне II—III шейного позвонка,
представляющему собой постоянный верхний ш ейный узел, ganglion cervicale
superius, и межузловым ветвям, связывающим этот узел с расположенны ­
ми ниже узлами. Верхний ш ейны й узел симпатического ствола в отличие от
межузловых ветвей лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней
фиксирован.
В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной
веной кпереди от верхнего ш ейного узла симпатического ствола располагается
нижний узел блуждающего нерва. Чтобы не принять один нерв за другой, сле­
дует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоноч­
ной фасции и свободно смещается.
Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне
ТП ш ейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции даёт возмож­
ность одновременно блокировать их введением в этот слой прокаина (вагосимпатическая блокада). Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от
симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудистонервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции.
От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища общей сонной
артерии спускается верхний ш ейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis
superior. Кроме него, от верхнего ш ейного симпатического узла отходят много­
численные ветви, связывающие его с блуждающим, языкоглоточным нервами
и с ш ейным сплетением спинномозговых нервов.
Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale
Треугольник (парный) ограничен передним краем грудино-клю чично-сосцевидной мышцы с н и з у , верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы
сверху и передней срединной линией шеи медиально. В пределах треугольни­
ков вдоль срединной линии располагаются органы шеи: гортань и трахея, щ и ­
товидная и околощитовидные железы, глотка и пищевод.
Слои
Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией.
Поверхностная фасция (1-я) в верхнелатеральных участках лопаточно-трахеальных треугольников образует футляр для платизмы. В среднем отделе
выше яремной вырезки платизма отсутствует. Здесь глубжележащие образова­
ния прикрыты только поверхностной фасцией.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я) покрывает треугольник полно­
стью.
310
Глава 5. Шея, cervix {collum )
Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции
шеи (2-й) в верхнем отделе треугольника располагаются передние яремные
вены, w.jugulares anteriores. Они идут вниз из подподбородочного треугольни­
ка на 0,5—1,0 см латеральнее срединной линии шеи. Ниже они прободают 2-ю
фасцию и проникают в надгрудинное клетчаточное пространство между 2-й и
3-й фасциями, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus
juguli. Эта дуга справа и слева соединяется с наружной яремной веной соот­
ветствующей стороны.
Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я) образует футляры для подподъязычных мышц: лежащих поверхностно (кпереди) лопаточно-клю чичной, т. omohyoideus, и грудино-подъязычной, т. sternohyoideus. Глубже
лежат т. sternothyroideus (более ш ирокая, чем т. sternohyoideus), а выше неё —
т. thyrohyoideus. Все четыре мышцы иннервируются ветвями ansae cervicalis,
образующейся из ветви шейного сплетения и нисходящей ветви подъязычного
нерва.
Сращение 2-й и 3-й фасций на 3—3,5 см выше яремной вырезки грудины по
срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis. При рассечении
тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреж­
дая мышц.
Париетальный листок, fasciae endocervicalis (4-я фасция), обычно срастаю­
щ ийся с 3-й фасцией, находится позади подподъязычных мышц.
Глубже располагаются spatium previscerale и висцеральный листок 4-й фас­
ции, покрывающий органы.
Гортань, larynx
Гортань занимает срединное положение в верхней части передней обла­
сти шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV—
VI шейных позвонков.
Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди
надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae
aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis
arytenoideae.
Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, образует нижнюю границу, или
основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные
хрящи (рис. 5.11).
Внизу перстневидный хрящ прочно связан с трахеей посредством перстне­
трахеальной связки, lig. cricotracheale. Ф орма хряща близка к форме перстня
диаметром около 2—3 см. Более узкая часть кольца, обращ ённая кпереди, об­
разует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и лег­
ко пальпируется. Его задняя часть, пластинка четырёхугольной формы (lamina
cartilaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами составляет заднюю
стенку гортани.
Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещ ито­
видная связка, lig. cricothyroideum. Её боковые отделы прикрыты одноимённы ­
ми мышцами, а срединный отдел связки, свободный от мышц, имеет форму
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
311
Рис. 5.11. Гортань спереди: 1 — lig. hyothyroideum laterale; 2 — lig. hyothyroideum medium;
3 — membrana hyothyroidea; 4 — incisura thyroidea superior, 5 — lig. cricothyroideum (s. conicum); 6 — lig. ceratocricoideum laterale; 7 — lig. cricotracheale; 8 — cartilagines tracheales; 9 —
cartilage cricoidea (arcus)', 10 — cornu inferius cartilaginis thyroideae; 11 — tuberculum thyroideum
inferius; 12 — cartilago thyroidea', 13 — tuberculum thyroideum superior, 14 — cornu superior carti­
laginis thyroideae', 15 — os hyoideum
конуса. Раньше перстнещитовидную связку называли lig. conicum. Отсюда про­
изошло название операции вскрытия гортани — коникотомия.
Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он
образует её переднебоковую стенку. Хрящ состоит из двух пластинок, lamina
thyroideae, которые впереди соединяются почти под прямым углом. Выступа­
ющую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым
яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперёд у мужчин и малозаметен у
ж енщ ин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырез­
ка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая пальпаторно. Щ итовидный
хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной,
membrana thyrohyoidea, прикрытой одноимёнными мышцами. Эта мембрана
312
Глава 5. Шея, cervix ( collum )
прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что
между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой,
bursa retrohyoidea.
Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при её на­
гноении — флегмоны шеи.
Надгортанник, epiglottis, по форме напоминает язы к собаки или листок;
вверху он ш ирок, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикреплённой
к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Надгортанник
состоит из эластического хряща; он более мягкий, чем другие хрящи горта­
ни. Его передняя поверхность (facies lingualis) обращена к языку, задняя (facies
laryngea) — в полость гортани.
Кроме названных трёх непарных хрящей, в состав гортани входят три
парных хряща — черпаловидные, рожковидные (Santorini) и клиновидные
(Morgagni—Wrisberg).
Н а передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, к о ­
торые перемещают её вверх или вниз: грудино-подъязычная, т. sternohyoideus,
грудино-щ итовидная, т. sternothyroideus, и щитоподъязычная, т. thyrohyoideus.
Остальные 8 мыши гортани по функциональному признаку можно раз­
делить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпа­
ловидная, т. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная перстнечерпаловидная,
поперечная и косая черпаловидные мыш цы (антагонисты мыш цы, расш иря­
ющей гортань); 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, — перстнещ и­
товидная, т. crycothyroideus, и голосовая, т. vocalis; 4) мышцы, опускающие
надгортанник, — черпаловидно-надгортанная и щитонадгортанная.
Полость гортани во фронтальном сечении напоминает песочные часы
(рис. 5.12).
Пространство от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares
(ложных голосовых связок), носит название «преддверия гортани», vestibulum
laryngis (рис. 5.13).
Ниже складок преддверия располагаются желудочки гортани, ventriculi
larynges (Morgagni), снизу ограниченные голосовыми складками, plicae vocales.
Под складками лежат голосовые связки, ligg. vocales, и мышцы, тт. vocales, на
поперечном разрезе имеющие треугольную форму. Длина голосовых связок у
мужчин — 20—22 мм, у ж енщ ин — 18—20 мм. Щ ель, образующуюся между го­
лосовыми связками, называют голосовой щелью, rima glottidis.
Пространство между ниж ними поверхностями голосовых связок до верхне­
го края первого кольца трахеи носит название «подголосовой полости», cavitas
infraglottica.
Синтопия
Вверху гортань как бы подвешена посредством щ итоподъязычной мем­
браны к подъязычной кости. Гортань открывается в полость глотки, а внизу
переходит в трахею. Спереди гортань прикрыта подподъязычными (предгортанными) мышцами; латерально располагаются сосудисто-нервные пучки
шеи и доли щ итовидной железы. Позади находится гортанная часть глотки.
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
313
18
17
9
Рис. 5.12. Полость гортани на фронтальном срезе: 1 — cartilage thyгоidea; 2 — rima vestibuli;
3 — appendix ventriculi laryngis; 4 — ventriculus laryngis; 5 — m. vocalis; 6 — rima glottidis; 1 —
m. cricothyroideus; 8 — gl. thyroidea; 9 — trachea; 10 — cavum laryngis (regio infraglottica); 11 —
cartilage cricoidea; 12 — m. thyroaiytenoideus externus; 13 —plica vocalis; 14 —plica vestibularis;
15 — tuberculum epiglotticum; 16 — membrana hyothyroidea; 17 — epiglottis; 18 — vestibulum
laryngis
Сосуды и нервы гортани
Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, к о ­
торые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани
анастомозируют с одноимёнными ветвями противоположной стороны, а вены
образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноимённым ве­
нам во внутренние яремные и плечеголовные вены.
Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лим ­
фатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка.
Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви
блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. П оля и ннер­
вации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.
314
Глава 5. Шея, cervix ( collum)
Рис. 5.13. Полость гортани на сагиттальном срезе: 1 —foramen caecum; 2 — остаток ductus
thyroglossus; 3 — т. genioglossus; 4 — cartilage epiglottica; 5 — m. geniohyoideus; 6 — os hyoideum
(corpus)-, 1 — lig. hyoepiglotticum; 8 — lig. hyothyroideum medium-, 9 — жировая ткань; 10 —
plica vestibularis', 11 — plica vocalis-, 12 — cartilage thyroidea', 13 — lig. cricothyroideum medium
(s. conicum); 14 — arcus cartilaginis cricoideae; 15 — cartilagines tracheales; 16 — gl. thyroidea-,
17 — oesophagus-, 18 — trachea-, 19 — cavum laryngis; 20 — lamina cartilaginis cricoideae', 21 —
regio infraglottica; 22 — labium vocale; 23 — mm. arytenoidei; 24 — ventriculus laryngis', 25 —
tuberculum comiculatum; 26 — tuberculum cuneiforme; 27 — vestibulum laryngis', 28 — plica
aiyepiglottica; 29 — epiglottis', 30 — radix lingue; 31 — uvula
• N. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перстнещитовид­
ной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гор­
тани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мыттпту
иннервирует п. larvnseus reeurrens. Часть его волокон обеспечивает чувстви­
тельную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а
также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи.
• N. laryngeus reeurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне
правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимает­
ся до уровня перстнещитовидного сустава, после чего проникает через зад­
нюю стенку в полость гортани.
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
315
• N. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне ниж­
него края дуги аорты, затем идёт позади трахеи по передней стенке пище­
вода. Конечная ветвь левого возвратного гортанного нерва проникает в
полость гортани так же, как и ветвь правого (рис. 5.14).
Рис. 5.14. Артерии и нервы гортани: 1 — г. internus п. laryngei superioris; 2 — г. externus п. laryngei superioris', 3 — п. vagus sinister, 4 — trachea', 5 — n. laryngeus recurrens sinister, 6 — arcus
aortae', 1 — truncus brachiocephalicus; 8 — a. subclavia; 9 — a. thyroidea inferior; 10 — a. carotis
communis; 11 — a. thyroidea superior, 12 — a. laryngea superior; 13 — a. carotis externa; 14 —
a. carotis interna; 15 — a. lingualis; 16 — r. hyoideus a. lingualis
Трахея, trachea
Трахея начинается от гортани, её перстневидного хряща, обычно на уровне
нижнего края VI шейного позвонка. В пределах ш ейной части (pars cervicalis)
насчитывается 6—8 хрящевых колец. Ш ейная часть трахеи спереди заканчива­
ется на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню нижнего
края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка сзади.
Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глубине 1,0—1,5 см,
а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4—5 см.
Синтопия
Спереди трахея прикрыта поверхностной фасцией (1-я фасция), поверх­
ностной пластинкой (2-я фасция) и предтрахеальной пластинкой (3-я фасция)
316
Глава 5. Шея, cervix (collum)
фасции шеи, окружающей подподъязычные (иредтрахеальные) мышцы. 3-я
фасция срастается с париетальным листком 4-й фасции. Между париетальным
и висцеральным листками 4-й (внутришейной) фасции располагается spatium
previscerale. Висцеральный листок окружает трахею, а между её стенкой и этим
листком лежит небольшой слой рыхлой клетчатки, в котором проходит цепоч­
ка предтрахеальных лимфатических узлов, nodipretracheales.
Начальный отдел трахеи прикрыт спереди переш ейком щ итовидной ж еле­
зы. Доли этой железы охватывают боковые стенки и доходят до задней стенки
трахеи. Книзу от переш ейка щитовидной железы в spatium previscerale рас­
полагается непарное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, а в 6—8%
случаев — a. thyroidea ima. К нижнему отделу ш ейной части трахеи латерально
прилежат общие сонные артерии, окружённые фасциальным футляром.
Сзади перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой пищевода.
В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гор­
танные нервы.
Кровоснабжение трахеи обеспечивают ниж ние щитовидные артерии, и н ­
нервацию — возвратные гортанные нервы.
Глотка, pharynx
Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI ш ей­
ного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина
глотки у взрослого — 12—14 см. Глотка располагается непосредственно впере­
ди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающ ими их глубокими мышцами
и предпозвоночной фасцией. По бокам её располагаются крупные сосудистые
и нервные стволы шеи.
Глотка делится на три части: н о с о в у ю , pars nasalis, ротовую, pars oralis, и
гортанную, pars laryngea. Две первые части описаны выше, в разделе топогра­
фии лицевой части головы.
Гортанная часть начинается на уровне верхнего края надгортанника и рас­
полагается впереди IV, V и VT шейных позвонков, суживаясь книзу в виде во­
ронки. В просвет её ниж ней части снизу и спереди вдаётся вход в гортань, aditus
laryngis. По сторонам от входа между выступами хрящей гортани и боковыми
стенками глотки образуются глубокие грушевидные ямки, recessus piriformes;
соединяясь позади пластинки перстневидного хряща, они переходят в началь­
ную часть пищевода. На передней стенке ниж ней части глотки, образованной
корнем язы ка, располагается язы чная (четвёртая) миндалина, tonsilla lingualis.
М ыш ечный слой глотки образован двумя группами мышц, состоящих из
поперечно-полосатых волокон, сжимающих и поднимающих глотку. Сжима­
ющих мышц три: верхняя, средняя и нижняя. Н ачиная сверху, они в виде пла­
стинок черепицеобразно прикрывают одна другую.
Продольные мышцы, поднимающие глотку, выражены слабее, чем п о­
перечные. Основная из них — шилоглоточная мышца, т. stylopharyngeus, н а­
чинается от шиловидного отростка височной кости. При сокращ ении мышца
поднимает глотку.
Мышечные стенки глотки покрыты висцеральным листком 4-й фасции шеи.
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
317
Синтопия
Спереди от глотки располагается гортань. По бокам к глотке прилежат
верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сон ­
ные артерии (рис. 5.15).
Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной
пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.
У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагается около­
глоточное пространство, spatium peripharyngeum, начальная часть которого рас­
положена выше, у ротовой части глотки. Н а этом уровне сохраняются две его
части: заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, и боковые окологло­
точные пространства, spatium lateropharyngeum. Заглоточное пространство рас­
положено между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой
внутришейной (4-й) фасции, и сросш имися париетальной пластинкой и пред­
позвоночной фасцией. В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии,
20
17
16
15
Рис. 5.15. Глотка сзади: 1 — choanae; 2 —septum nasi; 3 — tunica mucosa et aponeurosispharyngis; 4 —foramenjugulare; 5 — ganglion cervicale superior n. sympathici; 6 —n. vagus; 7 — velum
palatinum; 8 — epiglottis; 9 — aditus laryngis; 10 — v. jugularis interna; 11 — recessus piriformis;
12 —a. carotis communis dextra; 13, 14 —a. thyroidea inferior; 15 — a. laryngea inferior etn. laryn­
geus reeurrens; 16 — a. laryngea superior et n. laryngeus superior; 17 - radix linguae; 18 — ramus
a. palatinae ascendens; 19 — m. salpingopharyngeus; 20 — m. stylopharyngeus
318
Глава 5. Шея, cervix (collum)
находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi retropharyngeales. К ним отте­
кает лимфа от стенок носовой полости, от нёбных миндалин, слуховой трубы.
В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха
в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и
флегмоны.
Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются
в позади- и околопищ еводное клетчаточные пространства.
Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens, отходящая
от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Она проходит вблизи
стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris. Глоточные вены, спускаясь по
латеральной стенке глотки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или
несколькими стволиками в v. jugularis interna или впадают в одну из её ветвей —
vv. lingualis, thyroidea superior или facialis.
Отводящие лимфатические сосуды глотки и нёбных миндалин направля­
ются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного пространства (nodi
retropharyngeales), а также к верхним шейным глубоким лимфатическим узлам
(nodiprofundi superiores), идущим вдоль v. jugularis interna.
Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного, возвратного,
добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает двигательную иннервацию
преимущественно от языкоглоточного нерва, средняя и ниж няя части — от
возвратного нерва. Чувствительная иннервация носовой части глотки осу­
ществляется II ветвью тройничного нерва, ротовой — ветвями языкоглоточ­
ного нерва. Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего
гортанного нерва.
Щитовидная железа, glandula thyroidea
Щ итовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана
с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и пере­
шейка, лежащего на первых кольцах трахеи.
Спереди её прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жировая
клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я
фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит т. sternohyoideus, под ней
располагается т. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты
верхними брюшками т. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки
фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневид­
ному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную
железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae (Berry).
Вслед за мыш цами и 3-й фасцией располагается сращ ённая с ней парие­
тальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями
срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую
можно подойти к щитовидной железе, не рассекая подподъязычные мышцы.
За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограничен­
ное сзади висцеральным листком 4-й фасции.
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
319
Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щ ито­
видной железы, окружая её со всех сторон.
Под фасциальной капсулой находится слой рыхлой клетчатки, окружаю­
щей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Ф асциальная кап ­
сула не имеет тесной связи с железой, поэтому после её рассечения можно
перемещать (вывихивать) доли щ итовидной железы.
Щ итовидная железа имеет ещё одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa,
или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая
внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на зялней
поверхности ш итовидной железы располагаются околотттитовидные железы.
Верхние полюса боковых долей щ итовидной железы доходят до середины
высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щ и ­
товидной железы спускаются ниже переш ейка и достигают уровня пятого-ш естого кольца, не доходя на 2—2,5 см до вырезки грудины.
В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля, lobus pyramidalis (Lallouette), а
иногда и добавочные доли щ итовидной железы. Пирамидальная доля подни­
мается кверху от переш ейка или от одной из боковых долей.
П ереш еек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от пер­
вого до третьего или от второго до четвёртого её хряща).
По отношению к перешейку определяется название трахеотомии (рас­
сечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется
верхней, если ниже — нижней. Иногда перешеек щитовидной железы от­
сутствует.
Синтопия
Боковые доли через фасциальную капсулу латеральными поверхностями
соприкасаю тся с фасциальными влагалищами общих сонных артерий.
При опухолях щитовидной железы отчётливость пульсации сонной артерии
может служить признаком их доброкачественности или злокачественно­
сти. Растущая доброкачественная опухоль только отодвигает артерию,
её пульсация остается отчётливой. Злокачественная опухоль, прорастая
в фасциальный футляр, а затем и в стенку артерии, делает её пульсацию
слабой или вообще неощутимой.
Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее,
трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличе­
нии боковых долей щ итовидной железы возможно его сдавление. В промежут­
ке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева
поднимаю тся к перстнещ итовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти
нервы в отличие от околощитовидных желез лежат вне фасциальной капсулы
щ итовидной железы (рис. 5.16).
Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли составляет
«опасную зону» щ итовидной железы, к которой подходят ветви нижней щ ито­
видной артерии, перекрещ ивающ иеся здесь с возвратным гортанным нервом,
а рядом расположены околощитовидные железы.
320
Глава 5. Шея, cervix (collum)
18
16
15
14
13
12
11
Рис. 5.16. Поперечный срез шеи на уровне щитовидной железы (схема): 1 —поверхност­
ная фасция шеи (1-я); 2 —platysma; 3 — trachea; 4 — париетальный листок внутренност­
ной фасции шеи (4-я); 5 — vagina carotica; 6 — v. jugularis interna; 7 — a. carotis communis;
8 — n. vagus; 9 — предпозвоночные мышцы; 10 — tmncus sympathicus; 11 — предпозвоночная фасция (5-я); 12 — oesophagus с висцеральным листком внутренностной фасции
шеи (4-я); 13 — п. laryngeus reeurrens; 14 —■gl. parathyroidea; 15 —gl. thyroidea; 16 — висце­
ральная капсула щитовидной железы (4-я); 17 — т. omohyoideus; 18 — т. sternocleidomas­
toideus; 19 — т. sternohyoideus; 20 — предтрахеальная фасция (3-я); 21 — поверхностный
листок собственной фасции шеи (2-я); 22 — фиброзная капсула щитовидной железы
При травме или сдавлении п. laryngeus reeurrens или при переходе воспали­
тельного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония).
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щ и ­
товидными (из наружных сонных артерий) и двумя ниж ними щитовидными
(из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6—8% случаев
в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая ниж няя щ ито­
видная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Арте­
рия поднимается к нижнему краю переш ейка щ итовидной железы в клетчатке
предвисцерального пространства, о чём следует помнить при проведении
ниж ней трахеотомии.
/1. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верх­
ний край переш ейка щитовидной железы.
A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке и поднимается под 5-й фасцией шеи по передней лестничной
мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу.
Затем она спускается книзу и кнутри, прободая 4-ю фасцию, к нижней трети
Передняя область шеи, regio cervicalis anterior
321
задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть ниж ней щ ито­
видной артерии идёт кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности
боковой доли щ итовидной железы ветви нижней щ итовидной артерии пересе­
кают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а и но­
гда охватывают нерв в виде сосудистой петли.
Щ итовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением,
расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами (рис. 5.17).
От него по верхним шитовидным венам , сопровождающим артерии, кровь
оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену.
Нижние шитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней по-
Рис. 5.17. Щитовидная железа: 1 —а. carotis externa-, 2 — a. carotis interna; 3 —a., v. thyroidea
superior; A — a. laryngea superior; 5 — radix inferior ansae cervicalis; 6 —radix superior ansae cer­
vicalis; 1 — cartilago thyroidea; 8 — m. cricothyroideus; 9 — v. thyroidea media; 10 — a. thyroidea
inferior; 11 — a. transversa colli; 12 — a. suprascapularis; 13 — a., v. subclavia; 14 — v.jugularis
interna; 15 —- v. brachiocephalica dextra; 16 — v. cava superior; 17 — arcus aortae; 18 — n. laryn­
geus recurrens sinister; 19 —m. scalenus anterior; 20 — n. vagus; 21 — n. phrenicus; 22 — a. carotis
communis; 23 — nodi lymphoidei pretracheales; 24 — lobus sinister gl. thyroidea; 25 — isthmus
gl. thyroidea; 26 — lobuspyramidalis; 27 — r. externus n. laryngei superior; 28 — r. internus n. latyngei superior; 29 — n. laryngeus superior; 30 — os hyoideum
Глава 5. Шея, cervix (collum)
322
верхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus
impar, расположенного у нижнего края переш ейка шитовидной железы и впе­
реди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены.
Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического
ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.
Околощитовидные (паращитовидные) железы, glandulae parathyroideae
Околощитовидные железы — две верхние и две нижние — располагаются на
заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой
клетчатке между её фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой.
Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневид­
ного хряща, ниж ние — на уровне ниж ней трети боковых долей щитовидной
железы. Их положение варьирует, но всегда верхние околощитовидные ж еле­
зы находятся выше, а ниж ние — ниже места вступления нижней щитовидной
артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы (рис. 5.18).
1
2■
34
56,
78
9
10'
11
12-
Рис. 5.18. Щитовидная железа и околощитовидные железы сзади: 1 — а. carotis interna;
2 — a. carotis externa; 3 — vv. pharyngeae; 4 — a. thyroidea superior; 5 — v. thyroidea superior;
6 —gl. parathyroidei; 7 —v.jugularis interna; 8 — a. thyroidea inferior; 9 — truncus thyrocervicalis;
10 — a. subclavia; 11 — n. laryngeus reeurrens sinister; 12 — n. vagus sinister; 13 — n. vagus dexter;
14 — n. laryngeus reeurrens dexter; 15 —gl. parathyroidea; 16 —pharynx
Грудино-клю чично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea
323
Пищевод, oesophagus
Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейного позвонка,
или позади перстневидного хряща. Место перехода находится на расстоянии
12—15 см от зубов, что учитывают при проведении эзофагоскопии. Здесь рас­
полагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе — на
уровне дуги аорты, и третье — в месте перехода пищ евода из грудной полости
в брюшную через диафрагму). Длина ш ейной части пищевода (от уровня п ер­
стневидного хряща до вырезки грудины, или до уровня III грудного позвон­
ка) — 4,5—5 см.
На всём протяжении пищевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции
шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направле­
ниях довольно значительна.
Синтопия
Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает правую
часть пищевода, оставляя неприкрытым лиш ь узкий участок слева. Здесь об­
разуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв, н а­
правляю щийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1—2 см ниже его
начала, в поперечном направлении идёт левая ниж няя щитовидная артерия.
Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой
поверхности пищевода.
С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают ниж ние полюсы бо­
ковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии
около 1—2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная
артерия, окружённая vagina carotica.
Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей позвоночник
и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й фасции, как уже отмеча­
лось, срастается с 5-й фасцией.
Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) запол­
няет пространство между висцеральным листком 4-й фасции и общим пластом
париетального листка и 5-й фасции. Вверху оно напрямую сообщается с загло­
точным и боковыми окологлоточными пространствами, а книзу продолжается
по ходу пищевода до заднего средостения.
Ш ейный отдел пищевода кровоснабжают пищеводные ветви нижних щ и ­
товидных артерий; иннервация осуществляется ветвями возвратных гортанных
нервов и симпатического ствола.
Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi
lymphoideiparatracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.
ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA
Эта область соответствует положению одноимённой мышцы и вверху д о­
стигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины.
324
Глава 5. Шея, cervix (collum)
Главный внешний ориентир — сама грудино-ключично-сосцевидная мы ш ­
ца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок ш еи (общую
сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем
отделе шеи (сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края
этой мышцы, а в ниж нем прикрыт её грудинной порцией.
Проекции. У середины заднего края грудино-клю чично-сосцевидной мы ш ­
цы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения.
Самая крупная из этих ветвей — большой ушной нерв, п. auricularis magnus,
проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, т.е. по направле­
нию к углу ниж ней челюсти.
Между грудинной и ключичной головками грудино-клю чично-соспевидной мышцы проецируются пироговский венозный у г о л , а также блуждающий
(медиально') и диафрагмальный (латерально) нервы .
Болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосце­
видной мышцы (френикус-симптом) свидетельствует о патологии органов
верхнего этажа брюшной полости. Болезненность справа возникает при
заболеваниях печени, жёлчного пузыря (симптом Мюссй), слева — селезён­
ки (симптом Зёгессера). Это объясняется тем, что диафрагмальный нерв
участвует в образовании нервных сплетений вокруг этих органов
Слои
Кожа тонкая, её легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и
поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная.
Подкожная клетчатка развита умеренно. У верхней границы области она
уплотняется и становится ячеистой и з-за соединительнотканных перемычек,
связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка.
Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции
шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лим ф а­
тические узлы и кожные ветви ш ейного сплетения спинномозговых нервов.
Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется путём слияния за­
тылочной, уш ной и частично заниж нечел юстной вен у угла ниж ней челю­
сти и направляется вниз, косо пересекая т. sternocleidomastoideus, к вершине
угла, образованного задним краем грудино-клю чично-сосцевидной мышцы и
верхним краем ключицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю
фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю
яремную вену.
Наружные яремные вены могут служить «внутренним барометром». При
нормальном венозном давлении они обычно видны выше ключицы на не­
большом протяжении. Однако, когда венозное давление повышается, как,
например, при сердечной недостаточности, наружные яремные вены ста­
новятся видны на всём их протяжении на боковой стороне шеи. Следова­
тельно, обычный осмотр при обследовании больного позволяет обнаружить
признаки сердечной недостаточности, окклюзии верхней полой вены (при
сдавлении её опухолью).
Грудино-клю чично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea
325
Следует также помнить, что адвентиция вены сращена с краями отвер­
стий в фасциях — отсюда опасность воздушной эмболии при повреждении
наружной яремной вены, поскольку рана зияет. Из-за отрицательного внутригрудного давления воздух через отверстие в вене будет засасываться в
неё, достигая правых отделов сердца в виде отдельных пузырей или пены.
Кровоток в сердце значительно затрудняется, что проявляется возникно­
вением резкой одышки, а при значительном по объёму поступлении воздуха
может наступить смерть от остановки сердца. Простой приём пред­
упреждения таких осложнений — прижатие повреждённой вены пальцем до
оказания хирургической помощи в окончательной остановке кровотечения.
Большой ушной нерв, п. auricularis magnus, идёт вместе с наружной ярем ­
ной веной кзади от неё. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ям ки и угла
нижней челюсти.
Поперечный нерв ш еи, п. transversus colli, пересекает середину наружной
поверхности грудино-ключично-сосцевидной мыш цы и у её переднего края
делится на верхнюю и нижнюю ветви.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) образует изолированный
футляр для т. sternocleidomastoideus. М ышцу иннервирует наружная ветвь до­
бавочного нерва, п. accessorius. Внутри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вдоль её заднего края поднимается вверх малый
затылочный нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевид­
ного отростка.
Сосудисто-нервный пучок
Позади мыш цы и её фасциального футляра находится сонны й сосудисто­
нервный пучок, окружённый vagina carotica (париетальный листок 4-й ф ас­
ции). В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром
грудино-клю чично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сза­
ди — с предпозвоночной (5-й) фасцией шеи. Внутри пучка a. carotis communis
лежит медиально, v. jugularis interna — латерально, п. vagus — между ним и и
сзади.
Ш ейны й симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит параллельно об­
щей сонной артерии под 5-й фасцией, но глубже и медиальнее.
Ш ейное сплетение.plexus cervicalis, формируется между передней и средней
лестничной мыш цами под верхней половиной грудино-клю чично-сосцевидной мышцы (рис. 5.19).
И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции
шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше,
шейное сплетение отдаёт две двигательные.
Одна из них — диафрагмальный нерв (Clv), п. phrenicus, который спускается
по передней поверхности т. scalenus anterior (от её наружного края к внутрен­
нему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость.
Вторая двигательная ветвь — radix inferior ansae cervicalis (С —C IV), огибаю­
щ ая наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющ аяся с верхним
Глава 5. Шея, cervix (collum )
326
12
13
14
Рис. 5.19. Нервы грудино-ключично-сосцевидной области: 1 — т. stylohyoideus; 2 —
т. digastricus (venter posterior)', 3 — т. mylohyoideus', 4 — os hyoideum; 5 — m. omohyoideus
(venter superior)', 6 —m. sternohyoideus', 1 — m. stemothyroideus; 8 — ansa cervicalis', 9 — v.jugu­
laris interna', 10 — n. vagus; 11 — v. subclavia; 12 — a. vertebralis; 13 — a. subclavia; 14 — truncus
thyrocervicalis; 15 — plexus brachialis; 16 — m. omohyoideus (venter inferior); 17 — m. scalenus
anterior, 18 — n. phrenicus; 19 — m. levator scapulae; 20 — n. accessorius; 21 — n. hypoglossus;
22 — n. occipitalis minor; 23 — n. auricularis magnus; 24 — m. sternocleidomastoideus
кореш ком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней от­
ходят ветви, иннервирующие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.
В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между гру­
динной и клю чичной головками т. sternocleidomastoideus, прикрытая спереди
т. stemothyroideus.
Предлестничное пространство
Между глубокой (задней) поверхностью ниж ней половины грудино-клю ­
чично-сосцевидной мыш цы с её фасциальным футляром и передней лестнич­
ной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство,
spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции ш еи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное про­
странство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи.
В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный
пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей
сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). Здесь её луковица
(нижнее расш ирение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей
снаружи подключичной веной. V. subclavia отделена от подклю чичной артерии
передней лестничной мьтттптей.
Грудино-клю чично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea
327
Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским ве­
нозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева
в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединивш иеся
V. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идёт и надлопаточная ар­
терия, a. suprascapularis.
Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный со­
судисто-нервный пучок, подклю чичная вена, грудной проток (слева), наруж­
ная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности
передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит под 5-й фасцией.
Межлестничное пространство
Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, располагается
межлестничное пространство, spatium interscalenum, сзади ограниченное сред­
ней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и
латерально стволы плечевого сплетения, ниже — a. subclavia. У латерального
края передней лестничной мыш цы они выходят в латеральную область шеи,
окружённые фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й)
фасцией.
В пределах межлестничного промежутка может быть сдавлено плечевое
сплетение (туннельная невропатия) с появлением болей в шее, надплечъе,
плече. Боли усиливаются при поворотах и наклонах головы при сокращении
передней и средней лестничных мышц (скаленус-синдром). Сдавление под­
ключичной артерии ведёт к ослаблению пульса на лучевой артерии. Чаще
всего это связано с нейродистрофическими изменениями в лестничных
мышцах при шейном остеохондрозе или аномально расположенным Iребром.
Лестнично-позвоночное пространство
Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum)
scalenovertebraie, — наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади
ниж ней трети грудино-клю чично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи.
Оно расположено в косо-сагиттальной плоскости. Его основание — купол
плевры, вершина — поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и ме­
диально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и
латерально — медиальным краем передней лестничной мышцы, направляю ­
щ ейся к переднему отделу I ребра.
Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое пространства:
начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от неё вет­
вями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), ниж ­
ний и ш ейно-грудной (звёздчатый) узлы симпатического ствола.
Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного пространства рас­
полагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная
фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), окружающая
т. sternocleidomastoideus, предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я), обра­
зующая футляры для подподъязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пу­
328
Глава 5. Шея, cervix (collum )
чок в своём влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я),
предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в котором распола­
гается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат подклю чичная артерия,
её ветви и нервы.
Следует заметить, что ключевой внутренний ориентир во всех глубоких
пространствах этой области шеи — передняя лестничная мышца. И мённо по
отношению к ней описывается топография практически всех анатомических
образований области.
Топограф ия сосудов и нервов лестнично-позвоночного пространства
Подключичные артерии
Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подклю­
чичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая,
a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.
Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:
1) грудной — от места отхождения до медиального края т. scalenus anterior,
2) межлестничный, соответствующий межлестничному пространству,
spatium interscalenum;
3) надключичный отдел — от латерального края передней лестничной
мышцы до ключицы;
4) подключичный — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы.
Последний отдел артерии называется уже подмыш ечной артерией, и его
изучают в подклю чичной области, в ключично-грудном треугольнике,
trigonum clavipectorale.
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана
с ним соединительнотканными тяжами.
На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается пироговский ве­
нозный угол — место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены.
П о передней поверхности артерии поперечно к ней спускается п. vagus, от
которого здесь отходит п. laryngeus recurrens, огибающий артерию снизу и сза­
ди и поднимающ ийся кверху в углу между трахеей и пищеводом (рис. 5.20).
Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает п. phrenicus dexter. М еж­
ду блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля
симпатического ствола, ansa subclavia (Vieussens), охватывающая составляю­
щими её ветвями подключичную артерию.
Кнутри от подклю чичной артерии проходит правая общая сонная артерия.
Н а левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глуб­
же и прикрыт общей сонной артерией. Левая подключичная артерия прим ер­
но на 4 см длиннее правой. Впереди левой подключичной артерии находятся
внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими
венами и артерией проходят п. vagus и п. phrenicus sinister, но не поперечно к
артерии, как на правой стороне, а вдоль её передней стенки (п. vagus — кнутри,
п. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Медиальнее подключич­
ной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними — п. laryngeus
recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем пра-
Грудино-клю чично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea
329
Рис. 5.20. Подключичная артерия в лестнично-позвоночном пространстве: 1 —v. jugularis
intema\ 2 — a. carotis communis', 3 — n. vagus', 4 — n. phrenicus', 5 — m. scalenus anterior, 6 —
a. thyroidea inferior, 7 — a. cervicalis superficialis', 8 — a. transversa colli; 9 —plexus brachialis;
10 — a. subclavia; 11 — v. subclavia; 12 — a. suprascapularis; 13 — truncus thyrocervicalis; 14 —
n. laryngeus reeurrens; 15 — a. veriebralis
вый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сон­
ной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus
thoracicus.
Ветви подключичной артерии
Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от верхней полуокружности
подключичной артерии на 1,0—1,5 см медиальнее внутреннего края передней
лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мыш цей и наружным
краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка
VI шейного позвонка и идёт вверх в костном канале, образованном foramina
transversaria поперечных отростков шейных позвонков. Между I и 11позвонками
она выходит из канала, образуя изгиб. Далее позвоночная артерия входит
в полость черепа через большое отверстие, образуя перед ним второй изгиб
(сифон). В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные
артерии сливаются на уровне нижнего (заднего) края моста в одну базилярную
артерию, a. basilaris, участвующую в образовании виллизиева круга.
Позвоночная артерия может сдавливаться остеофитами, образующими­
ся при шейном остеохондрозе. При резких поворотах шеи артерия может
быть пережата совсем, что приводит к шуму в ушах, потере равновесия и
330
Глава 5. Шея, cervix (collum )
даже к потере сознания, так как позвоночные артерии, сливаясь в базиляр­
ную, кровоснабжают мозжечок, внутреннее ухо и стволовые структуры.
Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от
нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной.
Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на зад­
нюю поверхность передней грудной стенки.
ТТТитоптейный ствол, truncus thyrocervicalis, отходит от подключичной арте­
рии у медиального края передней лестничной мышцы и обычно отдаёт 4 вет­
ви: нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, восходящую шейную, a. cervicalis
ascendens, надлопаточную, a. suprascapularis, и поперечную артерию шеи,
a. transversa colli.
A. thyroidea inferior, поднимаясь кверху, образует дугу на уровне попереч­
ного отростка VI шейного позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную
артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. В точке на уровне
VI шейного позвонка проецируются сразу три крупных лежащие друг за другом
артерии: общая сонная, нижняя щитовидная и позвоночная. От нижнемедиаль­
ной части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам
шеи (rr. pharyngei, oesophagei, tracheales). В стенках органов и в толще шитовид­
ной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями
противоположных ниж ней и верхней щитовидных артерий.
A. cervicalis ascendens идёт кверху по передней поверхности т. scalenus
anterior, параллельно п. phrenicus, кнутри от него.
A. suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем с одноимён­
ной веной располагается позади верхнего края ключицы и вместе с нижним
брюшком т. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки.
A. transversa colli, как и a. cervicalis superficialis, в половине случаев отходит от
truncus thyrocervicalis, а в другой — непосредственно от подключичной артерии.
Обе артерии направляю тся в латеральную сторону, но поперечная артерия шеи
располагается между стволами плечевого сплетения, тогда как поверхностная
идёт кпереди от них. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсаль­
ная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального
края лопатки.
Рёберно-ш ейный ствол, truncus costocervicalis, чаще всего отходит от под­
клю чичной артерии в spatium interscalenum. Пройдя кверху по куполу плев­
ры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межрёберную,
a. intercostalis suprema, достигающую первого и второго межреберий, и глубо­
кую шейную артерию, a. cervicalis profunda, проникающую в мышцы заднего
отдела шеи.
Грудной проток
Грудной проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Снача­
ла он поднимается из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, в лест­
нично-позвоночном пространстве проходит позади общей сонной артерии, а
затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади
(рис. 5.21).
Грудино-клю чично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea
331
Рис. 5.21. Грудной проток: 1 — glandula thyroidea (lobus sinister); 2 — a. laryngea inferior,
n. laryngeus reeurrens, oesophagus; 3 —gl. parathyroidea inferior sinistra; 4 — trachea; 5 — v. thy­
roidea ima; 6 —rami oesophagei n. laryngeus reeurrens; 1 — truncus brachiocephalicus; 8 — v. brachiocephalica; 9 — arcus aortae, n. laryngeus reeurrens sinister; 10 — aorta ascendens; 11 —pulmo
sinister; 12 — a. subclavia sinistra; 13 — v. subclavia, costa I; 14 — ductus thoracicus, a. transversa
colli; 15 —gangl. cervicothoracicum (stellatum ); 16 — rr., nn. cardiaci cervicales; 17 —plexus bra­
chialis; 18 - a. thyroidea inferior, 19 — a. carotis communis, n. vagus, v. jugularis interna
У наружного края внутренней яремной вены ш ейны й отдел ductus thoracicus
образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный
лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идёт
кпереди от подключичной артерии у места отхождения от неё щитошейного
артериального ствола и впадает в пироговский венозный угол сзади. Часто
проток перед этим делится на 2—3 ствола.
На правой стороне ш еи в венозный угол впадает правый лимфатический
проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых ярем ­
ного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, нахо­
дящихся у задней стенки внутренней яремной вены.
Шейно-грудной (звёздчатый) узел симпатического ствола, ganglion
cervicothoracicum (stellatum), располагается позади внутренней полуокружно­
сти подключичной артерии, медиальнее отходящей от неё позвоночной арте­
рии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного,
ganglion cervicale inferius, и первого грудного, ganglion thoracicum I, узлов. П ере­
ходя на стенку позвоночной артерии, ветви звёздчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis
и п. vertebralis, а вокруг подключичной артерии — подключичное сплетение,
plexus subclavius.
332
Глава 5. Шея, cervix ( collum)
ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICALIS LATERALIS
Внешние ориентиры, формирующие границы области: задний край грудиноклю чично-сосцевидной мышцы — передняя граница области, передний край
трапециевидной мышцы
задняя. Ключица ограничивает область снизу.
Н ижним брюшком т. omohyoideus латеральная область делится на два
треугольника: больший (trigonum omotrapezoideum) и меньш ий (trigonum
omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключич­
ная ям ка, fossa supraclavicularis major.
Лопаточно-трапециевидный треугольник, trigonum omotrapezoideum
Границы. П ередняя — грудино-клю чично-сосцевидная мышца, ниж няя —
проекция лопаточно-подъязычной мышцы, идущая от границы между сред­
ней и ниж ней третью грудино-клю чично-сосцевидной мыш цы до акромиона,
задняя — передний край трапециевидной мышцы.
Проекции. Наружная яремная вена проецируется, а часто хорошо видна под
кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы. Она
косо пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в её верхней полови­
не и затем идёт в лопаточно-трапециевидном треугольнике. У середины задне­
го края грудино-клю чично-сосцевидной мыш цы проецируется место выхода
чувствительных ветвей шейного сплетения. Добавочный нерв, п. accessorius
(XI пара Ч М Н ), проецируется по линии, идущей от границы между верхней
и средней третью заднего края грудино-ключично-сосцевидной мыш цы к н а­
ружной трети переднего края т. trapezius.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного сплетения — над­
ключичные нервы, пп. supraclaviculares, иннервирующие кожу шеи и области
надплечья.
Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Platysma прикрывает
только переднениж ний отдел треугольника.
Следующий слой, как и во всех других треугольниках, составляет поверх­
ностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом тре­
угольнике нет.
В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв.
п. accessorius, иннервирую щ ий грудино-ключично-сосцевидную и трапецие­
видную мышцы.
И з-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также попереч­
но идущие поверхностные ш ейные артерия и вена. Эти сосуды, так же как и
добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного
нерва лежат лимфатические узлы, собирающие лимфу из тканей латеральной
области шеи.
5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные
мышцы. Между этими мыш цами формируются шейное и плечевое сплетения.
plexus cervicalis и plexus brachialis, также лежащие под 5-й фасцией.
Латеральная область шеи, regio cervicalis lateralis
333
Лопаточно-ключичный треугольник, trigonum omoclaviculare
Границы. Trigonum omoclaviculare ограничен снизу ключицей, ключичной
головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди и нижним брюш­
ком лопаточно-подъязычной мышцы сверху.
Проекции. Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.
Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия
плечевого сплетения проходит сверху от границы между ниж ней и средней
третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии.
Слои
Кожа тонкая и подвижная.
Поверхностная фасция и platysma закрывают весь треугольник, так же как и
поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция).
Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе области, вдоль заднего края
грудино-клю чично-сосцевидной мышцы, проходит V . jugularis externa. Она
прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и вну­
тренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в под­
ключичную. Адвентиция вены связана с фасциями, которые она прободает,
поэтому при ранении она зияет. П ри этом наряду с обильным кровотечением
возможна и воздушная эмболия.
Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже
т. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к
ключице.
Позади 3-й фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой ж и ­
ровой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы.
4-й фасции в этом треугольнике нет.
Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасциями проходит подключичная вена,
направляю щ аяся от середины клю чицы в предлестничное пространство.
В нём между I ребром и клю чицей стенки подклю чичной вены прочно сращ е­
ны с фасциальным футляром подключичной мыш цы и фасциями шеи.
Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь
для пункций и чрескожной катетеризации.
Иногда при резких движениях руки при тяжёлой физической нагрузке
подключичная вена может сдавливаться между ключицей и подключич­
ной мышцей и I ребром (см. рис. 5.20) с последующим развитием острого
тромбоза как подключичной, так и подмышечной вены (синдром Педжета—Шреттера). Клинические проявления синдрома —- отёк и цианоз конеч­
ности. На плече и передней поверхности груди определяется выраженный
рисунок вен.
Под 5-й фасцией проходят третий отдел подключичной артерии и надклю ­
чичная часть plexus brachialis, причём стволы плечевого сплетения располага­
ются сверху и кзади от сосуда и выходят сюда из межлестничного пространства.
334
Глава 5. Шея, cervix (collum )
5-я ф асция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Под­
клю чичная артерия лежит на Т ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка
(Lisfranc) и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь,
таким образом, между ключицей и I ребром (рис. 5.22).
Рис. 5.22. Латеральный треугольник шеи: 1 — т. sternocleidomastoideus; 2 — п. auricularis
magnus; 3 —пп. transversi colli; 4 —plexus brachialis; 5 — n. phrenicus; 6, 14 —m. omohyoideus;
7 —jugularis interna; 8 — a. et v. cervicales superjiciales; 9 — m. scalenus anterior; 10 — truncus
lymphatieus subclavius dexter; 11 — v. subclavia и правый венозный угол; 12 — a. et v.
suprascapulares; 13 — a. subclavia; 15 — a. etv. transversa colli; 16 — n. thoracicus longus; 17 —
m. trapezius и мышечная ветвь из plexus cervicalis; 18 — m. scalenus medius; 19 — m. scalenus
posterior; 20 — n. accessorius; 21 — m. levator scapulae и m. splenius; 22 — n. occipitalis minor
В лопаточно-клю чичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся
три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причём
поверхностная ш ейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края
клю чицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи
проходит между стволами этого сплетения.
В латеральной области шеи имеются 3 группы лимфатических узлов: по ходу
добавочного нерва, поверхностной ш ейной артерии и наиболее постоянная —
надклю чичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Н ад­
ключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает
лимфа не только от тканей латеральной области шеи, но и от молочной желе­
зы, а также от органов грудной полости.
Задняя область шеи, regio cervicis (colli) posterior
335
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICIS (COLLI) POSTERIOR
Внешние ориентиры
Внешние ориентиры области — трапециевидные мышцы, наружный заты­
лочный выступ, protuberantia occipitalis externa, VII ш ейный позвонок, vertebra
prominens.
Границы. Верхняя — горизонтальная линия, проведённая через наружный
затылочный выступ, ниж няя — горизонтальная линия, проведённая через
остистый отросток VII шейного позвонка, латеральные — передние края тра­
пециевидных мышц. Задняя срединная линия (линия остистых отростков) де­
лит область на две симметричные половины.
От передних областей шеи задняя область отделяется поперечными отрост­
ками шейных позвонков и фасциальными перегородками, идущими от 2-й
фасции шеи к этим отросткам.
Слои
Кожа более плотная, чем спереди. В верхней части области н а границе с за­
тылочной имеется волосяной покров. В коже много потовых и сальных желёз.
Подкожная клетчатка развита умеренно.
Поверхностная фасция тонкая.
Собственная фасция шеи покрывает лежащую поверхностно трапециевид­
ную мышцу, т. trapezius. Трапециевидная мышца имеет влагалище, образован­
ное этой фасцией, которая в латеральном треугольнике шеи называется второй
(по Ш евкуненко), а в области лопатки срастается с подостной фасцией.
Глубже трапециевидной мышцы располагается второй слой мышц:
тт. splenius capitis et cervicis, m. semispinalis capitis, которая на голове прикреп­
ляется к затылочной кости между верхней и нижней выйной линией, а также
т. levator scapulae (рис. 5.23).
Глубже располагаются большая и малая задние прямые мышцы головы,
тт. rectus capitis posterior major et minor, верхняя и ниж няя косые мышцы голо­
вы, тт. obliquus capitis superior et inferior, полуостистые мышцы головы и шеи,
тт. semispinalis capitis et cervicis (рис. 5.24).
И з сосудисто-нервных образований главными являются позвоночная ар­
терия и задняя ветвь II шейного нерва, которая выходит из-под нижнего края
ниж ней косой мышцы головы и заканчивается чувствительным нервом —
п. occipitalis major.
Большой затылочный нерв проходит сквозь мышцы области (т. semispinalis,
т. trapezius) и снабжает кожу затылочной части свода черепа.
Позвоночная артерия, a. vertebra/is, отойдя от верхней полуокружности
a. subclavia, входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка
(рис. 5.25), проходит через отверстия в остальных позвонках и выходит из от­
верстия поперечного отростка атланта.
Атлантовую часть позвоночной артерии можно найти в треугольнике,
ограниченном сверху и латерально верхней косой мышцей головы, снизу и
латерально — ниж ней косой мышцей головы, медиально — задней большой
Глава 5. Шея, cervix ( collum )
336
Рис. 5.23. Задняя область шеи. Мышцы поверхностного слоя: 1 — linea nuchae superior;
2 —processus spinosus Cn; 3 —m. sternocleidomastoideus', 4 — regio cervicalis lateralis; 5 —m. tra­
pezius; 6 — m. levator scapulae; 1 — m. splenius cervicis; 8 — processus spinosus
{vertebra
prominens); 9 — m. splenius capitis; 10 — m. semispinalis capitis
28
8X
27
9/
26 25 24 23 22 21
10'
11
Рис. 5.24. Глубокие мышцы и сосудисто-нервные образования задней области шеи:
1 — п. occipitalis tertius; 2 — т. semispinalis capitis; 3 — т. splenius capitis; 4 — a. auricularis
posterior; 5 — n. auricularis magnus; 6 — n. occipitalis minor; 1 — m. sternocleidomastoideus; 8 —
m. trapezius; 9 — rami cutanei posteriores (от rami dorsales C4 6); 10 — m. splenius capitis; 11 —
m. semispinalis capitis; 12 — m. semispinalis cervicis; 13 — m. splenius cervicis; 14 — m. longissimus
capitis; 15 — ramus dorsalis Ct; 16 — m. splenius capitis; 17 — ramus dorsalis C2; 18 —m. obliquus
capitis inferior; 19 — a. occipitalis; 20 — arcus posterior atlantis (C,); 21 — n. suboccipitalis; 22 —
m. obliquus capitis superior; 23 — a. vertebralis; 24 — m. semispinalis capitis; 25 — m. rectus capitis
posterior major; 26 —m. rectus capitis posterior minor; 27 —n. occipitalis major; 28 — a. occipitalis
Операции на шее
337
4
Рис. 5.25. Схема ветвей подключичной артерии. Позвоночная артерия. Вид сбоку: 1 —
a. vertebralis; 2 — a. cervicalis profunda', 3 — truncus costocervicalis; 4 — a. thoracica interna',
5 — a. subclavia; 6 — a. suprascapularis; 1 —truncus thyrocervicalis; 8 — a. carotis communis',
9 — a. transversa cervicis', 10 — a. thyroidea inferior, 11 — a. cervicalis ascendens', 12 — a. carotis
interna', 13 — a. carotis externa
прямой мышцей головы. Д но треугольника — задняя дуга атланта и задняя ат­
лантозатылочная мембрана, membrana atlantooccipitalis posterior (см. рис. 5.24).
В пределах треугольника проходит также п. suboccipitalis (задняя ветвь I ш ей­
ного нерва).
По выходе из отверстия поперечного отростка атланта позвоночная арте­
рия располагается в одноимённой борозде на задней дуге атланта, затем п ро­
бодает заднюю атлантозатылочную мембрану и твёрдую мозговую оболочку и
через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа (рис. 5.26).
Перед атлантозатылочной мембраной она даёт анастомотические ветви к
другим артериям области: a. occipitalis и a. cervicalis profunda, идущей от truncus
costocervicalis по задним поверхностям поперечных отростков шейных позвон­
ков и кровоснабжающей мышцы области.
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому
Новокаиновую блокаду одновременно шейного отдела симпатического
ствола и блуждающего нерва называют вагосимпатической блокадой. Её пред­
ложил и ш ироко применял во время Великой Отечественной войны А.В. Виш­
невский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном
Глава 5. Шея, cervix ( collum )
338
9
Рис. 5.26. Позвоночная артерия у задней атлантозатылочной мембраны. Вид сзади: 1 —
a. vertebralis', 2 — п. suboccipitalis', 3 — lig. flavum; 4 — axis (Си); 5 — capsula articularis atlantoaxialis lateralis; 6 — atlas (C,); 7 — capsula articularis atlantooccipitalis; 8 — os occipitale;
9 — membrana atlantooccipitalis posterior
шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной по­
лости.
Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отно­
шения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной ко­
сти эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что
и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении
сюда анестетика. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina
carotica).
Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, го­
лову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады.
Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, выше её перекрёста с наружной яремной веной. Если контуры наруж­
ной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола и глы определяют
по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща (рис. 5.27).
После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мы ш ­
цу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают
кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани
до ощущ ения тел шейных позвонков. Д линной иглой, насаженной на ш приц
с анестетиком, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирую ­
щ им ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до
передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от по­
звоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в
клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного
сосудисто-нервного пучка, вводят анестетик. После снятия ш прица из иглы не
должна появляться жидкость.
Операции на шее
339
Рис. 5.27. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: 1 — грудино-ключично-со­
сцевидная мышца; 2 — предпозвоночный листок шейной фасции; 3 — общая сонная
артерия, внутренняя яремная вена; 4 — висцеральный листок внутришейной фасции;
5 —шейный отдел симпатического ствола; 6 —блуждающий нерв; 7 — фасциальное вла­
галище сосудисто-нервного пучка; 8 — позадивнутренностное клетчаточное простран­
ство шеи — место введения раствора анестетика
Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у постра­
давшего синдрома Бернара—Хорнера: сочетания миоза, западения глазного
яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины
лица на стороне блокады.
Пункция внутренней яремной вены
Внутреннюю яремную вену пунктируют с диагностической или терапев­
тической целью. Правая внутренняя яремная вена предпочтительнее для этих
целей, потому что она обычно больше и прямее. Пальпируя пульсацию об­
щей сонной артерии, иглу вводят латерально от неё под углом 30° в вершине
треугольника между грудинной и клю чичной головками грудино-клю чично­
340
Глава 5. Шея, cervix (collum)
сосцевидной мышцы. Введённую иглу направляют дистально в общем направ­
лении на сосок одноимённой стороны.
Хирургические доступы
Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т.е. послойного
рассечения кожи и глубжележащих слоёв. П ри осуществлении доступа на шее
нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с
этим чаше всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие
вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае
бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имею ­
щих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные
разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных
разрезов.
Трахеотомия и трахеостомия
Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной
трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в
обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто вы­
полняется в экстренном порядке.
Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подш иванием краёв разреза
трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — от­
крытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции лежащих
выше отделов трахеи и гортани.
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю
и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом служит переш еек щ ито­
видной железы: рассечение первых колец трахеи выше переш ейка — верхняя
трахеотомия, позади переш ейка (как правило, с его пересечением) — средняя,
ниже переш ейка — ниж няя трахеотомия.
И нгаляционны й наркоз при трахеотомии по понятным причинам прим е­
нить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда —
внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери
времени операцию проводят без обезболивания.
Положение больного в течение всей операции на спине с подложенным под
лопатки валиком.
В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щ ито­
видного хряща, перстневидный хрящ, переш еек щ итовидной железы, кольца
трахеи ниже переш ейка железы.
Верхняя трахеотомия
П оперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят н а уровне перстне­
видного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и
поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают
зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскры ­
вают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда. Края рассечённой
Операции на шее
341
белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щ итовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны.
В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок переш еек
щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают переш еек книзу. По сторо­
нам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые
однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия
трахеи и введения трахеотомической канюли (рис. 5.28).
Рис. 5.28. Верхняя трахеотомия. Этапы опе­
рации: 1 — поперечный разрез кожи, клет­
чатки, поверхностной фасции с поверх­
ностной мышцей шеи; 2 —белая линия рас­
сечена точно между внутренними краями
грудино-подъязычных мышц; от перстне­
видного хряща отсечены связки, идущие
к верхнему краю перешейка щитовидной
железы; 3 — перешеек щитовидной желе­
зы оттянут книзу; трахея, фиксированная
острыми однозубыми крючками, вскрыта;
4 — начало введения трахеотомической ка­
нюли (её щиток в сагиттальной плоскости);
5 — окончание введения канюли (её щиток
во фронтальной плоскости)
342
Глава 5. Шея, cervix ( collum)
Вскрытие трахеи (рассечение 1—2 её колец, начиная со второго) производят
снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указатель­
ного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на
1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи
и не повредил её заднюю стенку. К рая рассечённого хряща иссекают, чтобы на
передней поверхности образовалось овальное отверстие.
В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крю ч­
ки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (каню ­
лю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как
бы «ввинчивая» её в просвет трахеи.
Сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи
направлении (ш иток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем
постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щ иток при этом приним а­
ет фронтальное положение и своей задней поверхностью обращён к передней
поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до сопри­
косновения щ итка с кожей.
Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотоми­
ческой трубке: края фасций и подкожной клетчатки сш ивают кетгутом, края
кожного разреза — шёлковыми узловыми швами. В ушки щитка каню ли про­
водят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.
Нижняя трахеотомия
Н иж няя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе вы полняет­
ся так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и
отделена от поверхностных слоёв более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о
непарном щ итовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии
a. thyroidea ima.
Крикотиротомия
К рикотиротомия — рассечение гортани, точнее, срединной перстнещ и­
товидной связки (историческое название операции — коникотом ия. так как
прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это
экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при
острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией лежащих выше отделов
дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероят­
ность послеоперационных осложнений выше.
В качестве внешних ориентиров используют нижний край щитовидного хря­
ща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи.
В случае острой асфиксии операция производится без анестезии.
Щ итовидный хряш надёжно фиксируют пальцами одной руки и произво­
дят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине
расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой
другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещ ито­
видную связку и слизистую оболочку гортани (рис. 5.29).
Операции на шее
343
П ри отсутствии расширителя трахеи в
разрез вводят рукоятку скальпеля и повора­
чивают её на 90° для увеличения отверстия
между щитовидным и перстневидным хря­
щами. Если нет трахеотомической трубки,
вводят любую другую (например, корпус
шариковой ручки) и удерживают её рукой
до доставки больного в лечебное учреж­
дение, где выполняют типичную трахео­
томию или интубацию.
Операции на щитовидной железе
Операции на щ итовидной железе вы- Рис. 5.29. Крикотиротомия (объясполняю тся довольно часто. П ри диффуз- нение в тексте)
ном или узловом тиреотоксическом зобе
производят резекцию железы, т.е. удаление её части, при раке железу удаляют
целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящ имися в ней лим ­
фатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается возвратный
гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с
ней удаляются околощитовидные железы.
Операцию, сводящую до минимума эти осложнения, предложил отече­
ственный хирург О.В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щ итовидной железы. Субтотальной она называется
потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной — потому что резекция производится в пределах фасциальной капсулы ж е­
лезы, т.е. под этой капсулой. К ак сказано в разделе о топографии щ итовидной
железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой,
а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы (см. рис. 5.16). Сле­
довательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести
к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя
щ итовидной железы на её задней поверхности оставляет неприкосновенны ми
околощитовидные железы.
Операцию производят из поперечного, слегка дугообразного доступа, на
1—1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной мыш цы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттяги­
вают до уровня верхнего края щитовидного хряща.
2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино­
подъязычными и грудино-щ итовидными мышцами. Для обнажения щ итовид­
ной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щ итовидные мышцы
рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу
щитовидной железы 0,25% раствора прокаина блокирует её нервное сплете­
ние и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу
резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливаю щими зажимами.
Глава 5. Шея, cervix (collum )
344
После тщательного гемостаза над культёй непрерывным кетгутовым швом
сшивают края фасциальной капсулы.
Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П -образны ми ш ва­
ми. К рая фасций сшивают узловыми кетгутовыми ш вами, кожные края — уз­
ловыми ш ёлковыми или синтетическими швами.
Операции при абсцессах и флегмонах шеи
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны
Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её ниж не­
му краю и на 2—3 см ниже него. Д лина разреза 5—6 см. Рассекают подкожную
клетчатку, платизму с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на
проходящую выше, у края ниж ней челюсти, г. marginalis mandibularis п. facialis.
Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2 -я фасция шеи) и эвакуиру­
ют гной. П ри гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружаю­
щей клетчаткой и лимфатическими узлами (рис. 5.30).
Рис. 5.30. Дренирование абсцессов и флег­
мон шеи: 1 — поднижнечелюстная флегмона;
2 — флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 —
предтрахеальная флегмона; 4 — абсцесс перед­
него средостения; 5 — бецольдовская флегмона
(абсцесс фасциального влагалища грудино­
ключично-сосцевидной мышцы); 6 — флегмо­
на латеральной области шеи
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка
Флегмоны vagina carotica часто бывают следствием поражения лимфатиче­
ских узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции — пред­
упреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх: в полость
черепа, вниз — в переднее средостение и в предвисцеральное пространство
шеи. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудиноклю чично-сосцевидной мышцы.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверх­
ностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-клю чично-сосцевидной
мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи,
а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний
листок vagina carotica. Тупым инструментом проникаю т к сосудам, удаляют
гной, клетчатку дренируют. П ри тромбозе внутренней яремной вены её пере­
вязывают и пересекают за границами тромба.
Тестовые задания для самопроверки
345
Вскрытие позадипищеводной флегмоны
Вскрытие позадипищ еводной флегмоны производят на левой стороне шеи
больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова п о­
вёрнута вправо.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут
вдоль переднего края левой грудино-клю чично-сосцевидной мышцы. По ж е­
лобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию
по Ш евкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и
щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищ евод с левым
возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают
позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
1.
2.
3.
4.
5.
Выберите все правильные ответы.
В передней области шеи выделяют 3 парных треугольника:
а) лопаточно-трахеальный;
б) лопаточно-трапециевидный;
в) лопаточно-клю чичный;
г) поднижнечелюстной;
д) сонный.
В латеральной области ш еи выделяют два треугольника:
а) поднижнечелюстной;
б) лопаточно-трапециевидный;
в) лопаточно-трахеальный;
г) лопаточно-ключичный;
д) сонный.
Выберите один правильный ответ.
К внеш ним ориентирам передней области шеи относятся все образования,
кроме:
а) нижнего края н ижней челюсти;
б) ключицы;
в) щ итовидной железы;
г) перстневидного хряща;
д) грудино-клю чично-сосцевидной мышцы.
Грудино-клю чично-сосцевидная область располагается между:
а) латеральной и задней областями шеи;
б) передней и латеральной областями шеи;
в) грудиной и сосцевидным отростком;
г) клю чицей и сосцевидным отростком.
П ередненижняя граница поднижнечелюстного треугольника:
а) заднее брюшко двубрюшной мышцы;
б) край ниж ней челюсти;
346
Глава 5. Шея, cervix (collum)
в) переднее брюшко двубрюшной мышцы;
г) челюстно-подъязычная мышца.
6. Задненижняя граница поднижнечелюстного треугольника:
а) заднее брюшко двубрюшной мышцы;
б) край ниж ней челюсти;
в) переднее брюшко двубрюшной мышцы;
г) челюстно-подъязычная мышца.
7. Верхняя граница поднижнечелюстного треугольника:
а) заднее брюшко двубрюшной мышцы;
б) край ниж ней челюсти;
в) переднее брюшко двубрюшной мышцы;
г) челюстно-подъязычная мышца.
8. П ередняя граница треугольника Пирогова в поднижнечелюстном тре­
угольнике:
а) сухожилие т. digastricus',
б) п. hypoglossus',
в) т. mylohyoideus;
г) т. hyoglossus.
9. Верхняя граница треугольника Пирогова в поднижнечелюстном треуголь­
нике:
а) сухожилие т. digastricus;
б) п. hypoglossus',
в) т. mylohyoideus',
г) т. hyoglossus.
10. Задненижняя граница треугольника Пирогова в поднижнечелюстном тре­
угольнике:
а) сухожилие т. digastricus',
б) п. hypoglossus',
в) т. mylohyoideus',
г) т. hyoglossus.
11. Дно треугольника Пирогова в поднижнечелюстном треугольнике образо­
вано:
а) platysma',
б) т. mylohyoideus',
в) т. hyoglossus.
12. В поднижнечелюстном треугольнике с помощью внутреннего ориенти­
ра — треугольника Пирогова — осуществляют доступ:
а) к а .facialis',
б) a. lingualis',
в) v. lingualis',
г) п. hypoglossus.
13. В щель между т. mylohyoideus и т. hyoglossus в поднижнечелюстном тре­
угольнике проходят все анатомические образования, кроме:
а) п. lingualis',
б) a. lingualis',
Тестовые задания для самопроверки
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
347
в) V. lingualis',
г) п. hypoglossus;
д) ductus submandibularis.
Фасциальное ложе для поднижнечелюстной железы образует:
а) поверхностная фасция;
б) поверхностный листок собственной фасции;
в) глубокий листок собственной фасции;
г) внутришейная фасция;
д) предпозвоночная фасция.
К поднижнечелюстной железе тесно прилежит артерия:
а) восходящая глоточная;
б) язычная;
в) подподбородочная;
г) лицевая.
С онны й треугольник ограничен сверху:
а) грудино-клю чично-сосцевидной мышцей;
б) задним брюшком двубрюшной мышцы;
в) верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы;
г) передним брюшком двубрюшной мышцы.
С онны й треугольник ограничен спереди:
а) грудино-клю чично-сосцевидной мышцей;
б) задним брюшком двубрюшной мышцы;
в) верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы;
г) передним брюшком двубрюшной мышцы.
С онны й треугольник ограничен сзади:
а) грудино-клю чично-сосцевидной мышцей;
б) задним брюшком двубрюшной мышцы;
в) верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы;
г) передним брюшком двубрюшной мышцы.
М едиальная сторона лопаточно-трахеального треугольника:
а) грудино-клю чично-сосцевидная мышца;
б) верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;
в) срединная л и н ия шеи;
г) трахея.
Сверху и латерально лопаточно-трахеальный треугольник ограничивает:
а) грудино-клю чично-сосцевидная мышца;
б) верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;
в) срединная линия шеи;
г) трахея.
Снизу и латерально лопаточно-трахеальный треугольник ограничивает:
а) грудино-клю чично-сосцевидная мышца;
б) верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;
в) срединная линия шеи;
г) трахея.
Гпава 5. Шея, cervix ( collum )
348
22.
П о классификации фасций шеи, предложенной В.Н. Ш евкуненко, н а шее
выделяют:
а) 2 фасции;
б) 3 фасции;
в) 4 фасции;
г) 5 фасций;
д) 6 фасций.
Выберите все правильные ответы.
23. В лопаточно-трахеальном треугольнике фасции шеи с поверхности в
бину располагаются в следующей последовательности.
у-
а) поверхностная фасция;
б) глубокий листок собственной фасции;
в) внутришейная фасция;
г) поверхностный листок собственной фасции;
д) предпозвоночная фасция.
24. В пределах поднижнечелюстного треугольника имеются:
а) поверхностная фасция;
б) глубокий листок собственной фасции;
в) внутришейная фасция;
г) поверхностный листок собственной фасции,
д) предпозвоночная фасция.
25. В пределах сонного треугольника имеются:
а) поверхностная фасция;
б) глубокий листок собственной фасции;
в) внутришейная фасция;
г) поверхностный листок собственной фасции,
д) предпозвоночная фасция.
26. В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника имеются.
а) поверхностная фасция;
б) глубокий листок собственной фасции;
в) внутришейная фасция;
г) поверхностный листок собственной фасции;
д) предпозвоночная фасция.
27. В пределах лопаточно-ключичного треугольника имеются:
а) поверхностная фасция;
б) глубокий листок собственной фасции;
в) внутришейная фасция;
г) поверхностный листок собственной фасции;
д) предпозвоночная фасция.
Выберите один правильный ответ.
28 Предвисцеральное пространство ограничено.
' а) поверхностным и глубоким листками собственной фасции;
б) глубоким листком собственной фасции и париетальным листком в щ триш ейной фасции;
Тестовые задания для самопроверки
349
в) париетальным и висцеральным листками внутриш ейной фасции;
г) внутришейной и предпозвоночной фасциями.
29. Ретровисцеральное пространство ограничено:
а) внутришейной и предпозвоночной фасциями;
б) париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции;
в) предпозвоночной фасцией и позвоночником.
30. Окологлоточное пространство разделяют на переднее и заднее все мышцы,
кроме:
а) шилоподъязычной мышцы;
б) шилоглоточной мышцы;
в) ш илоязычной мышцы;
г) заднего брюшка двубрюшной мышцы.
31. Предтрахеальное пространство ограничено:
а) поверхностным и глубоким листками собственной фасции;
б) глубоким листком собственной фасции и париетальным листком вну­
триш ейной фасции;
в) париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции;
г) внутришейной и предпозвоночной фасциями.
Выберите все правильные ответы.
32. В предтрахеальном пространстве располагаются два образования:
а) внутренние яремные вены;
б) непарное щитовидное венозное сплетение;
в) низш ая щитовидная артерия;
г) общие сонные артерии.
33. К боковым стенкам гортани примыкаю т два анатомических образования:
а) грудино-подъязычная мышца;
б) грудино-щ итовидная мышца;
в) доли щ итовидной железы;
г) щитоподъязычная мышца;
д) переш еек щ итовидной железы;
е) верхние околощитовидные железы.
34. Между 2-й фасцией ш еи и гортанью располагаются три анатомических
образования:
а) лопаточно-подъязычная мышца;
б) грудино-подъязычная мышца;
в) грудино-щ итовидная мышца;
г) доля щ итовидной железы;
д) околощитовидные железы;
е) щитоподъязычная мышца;
ж) глотка.
35. Между 2-й ф асцией шеи и трахеей располагаются мышцы:
а) грудино-ключично-сосцевидная;
б) грудино-подъязычная;
в) грудино-щитовидная;
350
Глава 5. Шея, cervix (collum)
г) лопаточно-подъязычная;
д) щитоподъязычная.
Выберите один правильный ответ.
36. В основном сосудисто-нервном пучке шеи внутренняя яремная вена рас­
полагается относительно общей сонной артерии:
а) латеральнее;
б) медиальнее;
в) сзади;
г) спереди.
37. В основном сосудисто-нервном пучке шеи блуждающий нерв располагает­
ся по отношению к общей сонной артерии и внутренней яремной вене:
а) впереди внутренней яремной вены;
б) латеральнее внутренней яремной вены;
в) спереди между артерией и веной;
г) медиальнее общей сонной артерии;
д) сзади между артерией и веной.
38. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на
уровне:
а) сонного бугорка VI шейного позвонка;
б) кпереди от плечеголовного ствола;
в) подключичной артерии;
г) над звёздчатым узлом симпатического ствола.
39. Слизистая оболочка гортани иннервируется внутренней ветвью верхнего
гортанного нерва, который отходит:
а) от верхнего узла симпатического ствола;
б) п. glossopharyngeus;
в) п. vagus;
г) п. hypoglossus.
40. Околощитовидные железы располагаются:
а) снаружи от фасциальной капсулы щитовидной железы;
б) между фасциальной и фиброзной капсулами щ итовидной железы;
в) под фиброзной капсулой щитовидной железы.
41. В сонном треугольнике наружная и внутренняя сонные артерии отличают­
ся друг от друга по главному признаку:
а) внутренняя сонная артерия крупнее наружной;
б) начало внутренней сонной артерии располагается глубже и кнаружи от
начала наружной;
в) от наружной сонной артерии отходят ветви.
42. М еста формирования шейного и плечевого сплетений располагаются:
а) под 2-й фасцией шеи;
б) 3-й фасцией шеи;
в) 5-й фасцией шеи.
43. Предлестничный промежуток ограничен спереди и сзади:
а) грудино-клю чично-сосцевидной и передней лестничной мышцами;
Тестовые задания для самопроверки
351
б) длинной мыш цей ш еи и передней лестничной мышцей;
в) передней и средней лестничными мышцами.
44. В предлестничном промежутке проходит:
а) подключичная артерия;
б) подклю чичная вена;
в) позвоночная артерия;
г) плечевое сплетение.
45. Подключичные артерия и вена разделены в латеральной области шеи:
а) передней лестничной мышцей;
б) средней лестничной мышцей;
в) задней лестничной мышцей.
46. М ежлестничный промежуток расположен между:
а) лестничными мышцами и позвоночником;
б) передней и средней лестничными мышцами;
в) средней и задней лестничными мышцами.
47. Поверхностные нервы шеи формируются:
а) из тройничного нерва;
б) блуждающего нерва;
в) шейного сплетения;
г) плечевого сплетения.
Выберите все правильные ответы.
48. Диафрагмальный нерв:
а) ветвь ш ейного сплетения;
б) ветвь плечевого сплетения;
в) располагается на средней лестничной мышце поверх предпозвоночной
фасции;
г) располагается на передней лестничной мыш це под предпозвоночной
фасцией;
д) располагается на передней лестничной мышце поверх предпозвоночной
фасции;
е) располагается на средней лестничной мышце под предпозвоночной
фасцией.
49. Ветви наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи:
а) a. lingualis',
б) a. vertebralis;
в) a. facialis;
г) a. thyroidea superior,
д) a. thyroidea inferior,
е) a. transversa colli.
50. Наружная сонная артерия отличается:
а) слабой пульсацией по сравнению с внутренней сонной артерией;
б) отсутствием боковых ветвей;
в) наличием отходящих ветвей;
г) латеральным расположением;
д) медиальным расположением.
Глава 5. Шея, cervix ( collum )
352
Ответы к тестовым заданиям
Номер задания
Правильные ответы
Номер задания
Правильные ответы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
а, г, д
б, г
в
б
в
а
б
в
б
а
в
б
б
б
г
б
в
а
в
б
а
г
а, г, б, в, д
а, г
а, г, в,д
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
а, г, д
а, г, б, д
в
б
г
в
б, в
в, е
б, в, е
б, в
а
Д
в
в
б
в
в
а
б
а
б
в
а, г
а, в, г
в, д
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
1.
2.
3.
4.
5.
После вскрытия флегмоны поднижнечелюстной слюнной железы у больного
появилась асимметрия лица — приподнялся угол рта на стороне операции.
Какое анатомическое образование повреждено? Каким приёмом можно
было её предотвратить?
При аутопсии умершего после поверхностного ножевого ранения в области
шеи установлена причина смерти: воздушная эмболия.
Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению ранения.
После операции нижней трахеотомии у больного возникла флегмона клет­
чатки верхнего и переднего средостения.
Какими путями распространилась инфекция?
Инородное тело пищевода вызвало перфорацию его задней стенки на уров­
не VII шейного позвонка, что привело к флегмоне.
Укажите место локализации флегмоны и предположите пути дальнейше­
го распространения инфекции.
Несвоевременно вскрытый заглоточный абсцесс осложнился гнойным медиастинитом.
Опишите анатомический путь распространения инфекции.
Ситуационные задачи для самопроверки
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
353
П ри производстве трахеотомии во время вскрытия трахеи скальпелем была
рассечена задняя стенка трахеи и прилежащий к ней пищевод. Послеопера­
ционный период осложнился флегмоной.
Где локализуется флегмона? Предположите пути дальнейшего распро­
странения гнойного процесса.
У больного флегмона влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи.
Какой листок фасции ограничивает эту флегмону? Опишите и обоснуйте
операцию вскрытия флегмоны.
Н а амбулаторном приёме женщ ина жалуется на высокую температуру
тела, которая держится уже несколько дней. При осмотре диагностирована
фолликулярная ангина, а при пальпации определены увеличенные
лимфатические узлы в передней области шеи.
Лимфатические узлы какой группы могут быть вовлечены в воспалитель­
ный процесс?
На приёме у стоматолога больной с флюсом (периостит нижней челюсти)
слева. В области шеи пальпируются увеличенные лимфатические узлы.
Какие группы лимфатических узлов оказались вовлечены в воспалитель­
ный процесс?
У больного рак корня языка. Предполагается проведение селективной вазо­
графии для уточнения диагноза.
Опишите доступ к язычной артерии на шее.
После удаления поднижнечелюстных слюнных желёз у больной возник
стойкий отёк мягких тканей боковых областей лица, особенно в нижних
отделах.
По каким сосудам нарушен отток? Возможно ли исчезновение отёка?
В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью
околоушной слюнной железы, которая осложнилась аррозивным кровоте­
чением из крупной артерии. Решено перевязать артерию на протяжении.
Какая это артерия? Опишите доступ к ней на шее.
Резкий сильный удар ребром ладони по передней области шеи на уровне щ и­
товидного хряща может вызвать мгновенную остановку сердца и смерть.
Дайте топографо-анатомическое обоснование.
При тяжелой травме грудной клетки пострадавшему производится
вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.
Дайте топографо-анатомическое обоснование технике выполнения.
При выполнении вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому в
момент введения раствора прокаина у больного появились сильные боли в
области шейного отдела позвоночника.
Чем вызваны эти боли? Какая была допущена ошибка в технике проведе­
ния блокады? К ак её избежать?
В хирургическое отделение по скорой помощи поступил пострадавший с
колотым ранением шеи в состоянии острой кровопотери. Небольшое ра­
невое отверстие расположено между головками грудино-ключично-сосце­
видной мышцы. Больного спасти не удалось.
354
Глава 5. Шея, cervix ( collum)
Какие сосуды могли быть повреждены? К ак они расположены?
17. Во время проведения трахеотомии при выделении трахеи из предтрахеальной клетчатки началось профузное кровотечение.
Какая трахеотомия производилась — верхняя или нижняя? Укажите воз­
можные источники кровотечения.
18. Острая асфиксия стала показанием к трахеотомии. Хирург решил выпол­
нить верхнюю трахеотомию. Во время операции было обнаружено, что
верхний край переш ейка щитовидной железы расположен на уровне ниж ­
него края щитовидного хряща.
Какой оперативный приём должен выбрать хирург в этой ситуации? Назо­
вите и опишите специальные инструменты для производства трахеотомии.
19. У больного раком шейного отдела пищевода появились новые симптомы:
гиперемия левой половины лица, осиплость голоса, усилилась дисфагия.
Дайте топографо-анатомическое обоснование.
20. После производства субкапсулярной субтотальной резекции щитовидной
железы (струмэктомия) по Николаеву остаются неудалёнными задневну­
тренние отделы боковых долей железы.
Какие анатомические образования сохраняются при такой методике?
21. После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменил­
ся тембр голоса.
Укажите, повреждение какого образования и на каком этапе операции
могло вызвать подобное осложнение.
22. У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи
прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время
операции удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся
поднижнечелюстная слюнная железа.
Почему необходимо удалять железу при такой операции? Ранение ка­
кой артерии, прилежащей к поднижнечелюстной железе, может вызвать
сильное кровотечение во время операции?
23. В больницу в тяжёлом состоянии доставлен больной, у которого диагно­
стирован гнойный медиастинит как осложнение заглоточного абсцесса.
Вскрытие гнойника было произведено несвоевременно из-за позднего об­
ращения больного.
Опишите анатомический путь распространения инфекции в средостение.
24. Хирург, выполняя верхнюю трахеотомию, произвёл поперечный разрез
кожи и рассечение поверхностной фасции.
По какому анатомическому образованию он должен выполнять разделе­
ние следующих слоёв? Между какими мышцами следует подходить к тра­
хее, и какие осложнения могут возникнуть при отклонении от срединной
линии шеи?
25. Одно из топографо-анатомических отличий нижней трахеотомии от верх­
ней — необходимость прохождения при нижней трахеотомии клетчаточно­
го пространства до вскрытия четвёртой фасции шеи.
К ак называется это пространство, и между какими фасциями оно рас­
полагается?
Глава б
ГРУДЬ, THORAX
Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из скелета
грудной клетки, cavea thoracis (грудина, рёбра, грудные позвонки, ключицы), с
покрывающими его мягкими тканями, и полости груди, cavitas thoracis.
Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-клю чичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочле­
нений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного
позвонка.
Н иж няя граница проводится от основания мечевидного отростка по краям
рёберных дуг до X рёбер, далее — через концы XI—XII рёбер к остистому от­
ростку XII грудного позвонка.
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар
рёбер и грудины.
Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано
верхним краем яремной вырезки грудины, первыми рёбрами и телом I груд­
ного позвонка.
Через верхнее отверстие в надключичную область выступают куполы пра­
вой и левой плевры и верхушки лёгких, проходят трахея, пищевод, сосуды и
нервы, фасциально-клетчаточные образования.
Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диа­
фрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диа­
фрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.
Полостью груди, cavitas thoracis, называют пространство, ограниченное
верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой.
Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так как диафраг­
ма своим куполом вдаётся в грудную клетку вместе с органами живота, распо­
ложенными в правом и левом подреберьях (печень, селезёнка и др.). Куполы
правой и левой плевры, а также верхушки лёгких выходят над ключицей в об­
ласти шеи.
В пределах полости груди находятся две плевральные полости и средосте­
ние.
Внешние ориентиры. Форма грудной клетки напоминает конус, основанием
обращенный вниз, а усеченной верхушкой — вверх. В направлении спереди
назад она уплощена (рис. 6.1).
356
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.1. Грудная клетка: 1 — acromion; 2 — processus coracoideus', 3 — cavitas glenoidalis
scapulae', 4 — collum scapulae', 5 — incisura scapulae', 6 —fossa subscapularis', 7 — clavicula', 8 —
costae verae (I—VII); 9 — cartilagines costales', 10 — costae spuriae', 11 — costae fluctuantes (XI,
XII); 12 —processus xiphoideus', 13 — corpus sterni', 14 — angulus stemi; 15 — manubrium sterni',
16 — incisurajugularis
Спереди внешними ориентирами являются следующие костные образования.
К лю чипы .
Рёбра и рёберные д у г и . Книзу от середины ключицы первым прощупывает­
ся II ребро, поэтому оно используется в качестве отправной точки при отсчёте
рёбер. За I ребро условно принимают ключицу.
По бокам от мечевидного отростка начинаются рёберные дуги, arcus costalis,
образованные хрящами V II—X рёбер. Непосредственно к мечевидному отрост­
ку прикрепляется лиш ь хрящ VII ребра. Рёберные дуги образуют подгрудинны й угол, angulus infrastemalis. У лиц брахиморфного телосложения он ш иро­
кий, долихоморфного — узкий.
Грудина прощупывается на всём протяжении; в месте её соединения с ру­
кояткой определяется грудинный угол, angulus stemi (Louis—Ludwig). Он соот­
ветствует уровню межпозвоночного диска IV—V грудных позвонков. Над ру­
кояткой грудины, у её яремной вырезки, incisura jugularis, находится яремная
ямка, fossa jugularis. Она проецируется на ниж ний край II грудного позвонка.
Ниже грудины и мечевидного отростка располагается эпигастральная ямка,
fossa epigastrica. Н иж ний край тела грудины соответствует X грудному позвон­
ку, а верхушка мечевидного отростка — XI грудному позвонку.
Грудная клетка, cavea thoracis
357
М ежреберья. spatium intercostale, спереди более ш ирокие, чем сзади; самое
ш ирокое из них — третье. Сердечный толчок определяется в левом пятом меж­
реберье, на 1,5—2 см кнутри от среднеключичной линии.
На задней поверхности грудной клетки хорошо пальпируются мышечные
валики ш ирочайшей мышцы спины, т. latissimus dorsi.
Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.
Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на
поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные ли н и и :
• передняя срединная линия, linea mediana anterior, проводится от яремной
вырезки по середине грудины;
• грудинная линия, linea sternalis, — по краям грудины;
• окологрудинная линия, linea parasternalis, проходит на середине расстояния
между грудинной и среднеключичной линиям и (её продолжение на живот
соответствует латеральному краю прямой мыш цы живота);
• среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проводится через середину
ключицы;
• передняя подмыш ечная линия, linea axillaris anterior, — от переднего края
подмыш ечной ямки;
• средняя подмыш ечная линия, linea axillaris media, — посередине расстояния
между передней и задней подмыш ечными линиями;
• задняя подмыш ечная линия, linea axillaris posterior, — от заднего края
подмыш ечной ямки;
• лопаточная линия, linea scapularis, — через ниж ний угол лопатки;
• околопозвоночная линия, linea paravertebralis, проходит на уровне концов
поперечных отростков;
• задняя срединная линия, linea mediana posterior, — через верш ины остистых
отростков грудных позвонков.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА, CAMEA THORACIS
Слои
Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая, подвижная и, за ис­
клю чением области грудины и остистых отростков, легко собирается в склад­
ки. Кожа в области грудины содержит потовые железы. На задней стенке кожа
более толстая и менее подвижная.
В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.
Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молоч­
ных желез. Венозная сеть образуется из ветвей подмышечной, подключичной,
межрёберных, внутренних грудных вен. Подкожные вены грудной стенки свя­
заны с венами передней брюшной стенки. Одна из этих вен — v. thoracoepigastrica
(их может быть две), начинается на уровне пупка и имеет довольно значительное
протяжение. Венозная сеть может расширяться при затруднении оттока веноз­
ной крови по системам полых вен или воротной вены, образуя каво-кавальные
и портокавальные анастомозы. Извилистые расширенные вены могут служить
одним из симптомов нарушения центрального венозного кровообращения.
Глава 6. Грудь, thorax
358
В подкожной жировой клетчатке разветвляются кожные ветви передних и
задних ветвей 1—IX грудных спинномозговых нервов — rr. cutanei пп. thoracici.
В верхних отделах кожу иннервируют ветви надключичных нервов.
Поверхностная фасция сзади толще, чем спереди, где имеет вид тонкой и не
всегда определяемой соединительнотканной пластинки.
Под клю чицей поверхностная фасция окружает начинаю щ иеся здесь пучки
подкожной мышцы шеи, platysma. Ниже поверхностная фасция образует со­
единительнотканную капсулу молочной железы.
Молочная железа, татта
М олочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она за­
нимает промежуток между краем грудины и передней подмыш ечной линией
на уровне III—VI (VII) рёбер, кпереди от большой грудной мышцы и частично
передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Ф орма и размеры железы
у ж енщ ин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями.
Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только
вместе с железой.
Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными пере­
мычками, связываю щими кожу с капсулой железы, что и обусловливает ма­
лую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка
(ареолы) подкожной клетчатки нет.
Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверх­
ностной фасции. Ф асция между верхним краем железы и ключицей утолщена,
в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria
mammaria (Cooper).
От фасциальной капсулы молочной железы в её толщу отходят многочис­
ленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15—20 долек соб­
ственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные
протоки диаметром 2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к
соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные
синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по
2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.
Радиально идущие отроги между дольками способствуют отграничению гной­
ного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах).
Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, по­
крываю щей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой
рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развивать­
ся ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита.
Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отнош е­
нию к грудной стенке.
Уменьшение подвижности может свидетельствовать о прорастании но­
вообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в
фасцию большой грудной мышцы.
Грудная клетка, cavea thoracis
3
2
359
1
Рис. 6.2. Кровоснабжение молочной железы: 1 — а. thoracica interna, ramiperforantes\ 2 —
rami mammarii mediates', 3 — a. axillaris', 4 — n. medianus; 5 — a. thoracica lateralis; 6 — rami
mammarii laterales; 7 — rami mammarii laterales от aa. intercostales posteriores
Верхняя половина молочной железы располагается в подключичной обла­
сти, слои которой глубже fascia pectoralis рассмотрены во 2-й главе.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочисленными вет­
вями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа. intercostales (рис. 6.2).
Глубокие вены сопровождают одноимённые артерии, поверхностные об­
разуют подкожную сеть, связанную с подмыш ечной веной и другими ветвями
подкожной венозной сети. Цепочки лимфатических узлов сопровождают ар­
терии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в
подмышечную ям ку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и
далее вдоль a. thoracica interna).
Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связа­
на с соседними лим ф атическими бассейнами. К апиллярная лим фатическая
сеть, расшятожежАйя 'йеносредстаежто ъ тажг- ж тзр е д тм тр в д у А тао ттатаа,
лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области
околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лим ф атиче­
360
Глава 6. Грудь, thorax
ских сосудов. Внутриорганная лим ф атическая система молочной железы
представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров.
П оверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кож ной лим ф ати­
ческой сетью; глубокая сеть начинается из внутридольковых и междольковых лимф атических капилляров и анастомозирует с поверхностны ми кож ­
ны м и лим ф атическими сосудами (этим объясняется ран н яя инфильтрация
кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей — «кож­
ная дорожка» метастазов).
Из глубокой сети образуются более крупные отводящие лимфатические со­
суды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фас­
циального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа
оттекает от молочной железы по нескольким направлениям (рис. 6.3).
1. Главное направление оттока лимфы — лимфатические узлы подмышечной
ямки. В них оттекает до 4/5 всего объёма лимфы от молочной железы. 2 0 -
Рис. 6.3. Лимфоотток от молочной железы: 1 — nodi lymphoidei axillares centrales', 2 — nodi
lymphoidei interpectorales', 3 — nodi lymphoidei axillares apicales; 4 — ramipeiforantes a. thoracica
interna etnodi lymphoidei parasternales; 5 — отток лимфы в nodi lymphoideiphrenici ethepatici;
6 — отток лимфы на противоположную сторону; 7 — отток лимф ы в nodi lymphoidei
mediastinalis; 8 — a. thoracica lateralis et nodi lymphoidei axillares pectorales
Грудная клетка, cavea thoracis
361
40 лимфатических узлов подмышечной ямки составляют 5 групп (плечевые,
подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные — см. «Подмышечная
область»). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной ж е­
лезы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы.
Первые узлы грудной группы — так называемые узлы Зоргиуса, располо­
женные на 2—3-м зубце т. serratus anterior (уровень III ребра), там, где прикреп­
ляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы
(ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевы­
ми». Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для
всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего по­
ражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает
в верхушечные, nodi apicales. От них лим фа направляется к надключичным и
глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо
в грудной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный под­
клю чичной веной и внутренней яремной веной.
2. Второе направление лимфооттока — окологрудинные узлы грудной полости,
идущие вдоль a. thoracica interna. В них лим фа попадает через цепочки уз­
лов, идущих рядом с ветвями межрёберных артерий и внутренней грудной
артерии через межреберья вдоль перфорирующих ветвей внутренней груд­
ной артерии. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких от­
делов медиальных квадрантов молочной железы.
В случае наруш ения оттока по двум основным направлениям (что может
произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными м е­
тастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.
3. Часть лимфатических сосудов проходит через толшу большой грудной
мышцы (транспекторально) в межгрудные узлы, nodi interpectorales, распо­
ложенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных
узлов лимфа оттекает в дельтовидно-грудные, nodi deitopectorales (подклю­
чичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные. Иногда лимфа п о­
падает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются слу­
чаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов
в подмыш ечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади
латерального края грудино-клю чично-сосцевидной мышцы, является вто­
рым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.
4. От медиальных отделов молочной железы лим фа может оттекать в узлы
контралатеральной железы и далее — в узлы подмыш ечной ямки.
5. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен отток лимфы в
направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а за­
тем в предбрюшинную клетчатку.
Сравнительная частота отдалённых метастазов рака молочной железы, в
частности в лёгкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых
элементов из лимфатического в кровеносное русло, ещё до образования вы ­
раженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счёт
передних и заднебоковых кожных ветвей 2—5 межрёберных нервов, а также
362
Глава 6. Грудь, thorax
ветвей надключичных нервов, иннервирующих кожу, покрывающую железу.
Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.
Собственная фасция груди
Собственная фасция груди, fascia thoracica, как и в других областях, покры ­
вает мышцы грудной стенки. У большой грудной мышцы она носит название
<<fascia pectoralis» и состоит из двух листков — поверхностного и глубокого (fascia
clavipectoralis), которые образуют фасциальные футляры для большой и малой
грудных мыш ц и ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное
пространство (см. гл. 2 «Топография подключичной области»). Книзу и кнутри
от т. pectoralis majorfascia thoracica переходит на сухожильно-мышечные пучки
передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (рис. 6.4).
Рис. 6.4. Мышцы передней поверхности грудной стенки (слева удалены большая грудная
мышца, косая наружная мышца живота и передняя стенка влагалища прямой мышцы
живота): 1 — v. cephaiica; 2 — т. pectoralis major, 3 — ramiperforantes a. thoracicae internae;
4 — m. stemocleidomastoideus; 5 — clavicula; 6 — m. subclavius; 1 — a. thoracoacromialis; 8 —
processus coracoideus; 9 — m. pectoralis minor; 10 — fascia clavipectoralis; 11 — m. serratus
anterior; 12 — membrana intercostalis externa; 13 — mm. intercostales externi; 14 — corpus stemi
etprocessus xiphoideus; 15 —m. rectus abdominis; 16 — linea alba; 17 —передняя стенка влага­
лища прямой мышцы живота; 18 — т. obliquus externus abdominis; 19 —rami cutanei laterales
от aa. et nn. intercostales; 20 — m. serratus anterior; 21 — m. latissimus dorsi; 22 — a. thoracica
lateralis et n. thoracicus longus
Топограф ия межреберий, spatium intercostales
363
На задней грудной стенке fascia thoracica состоит из поверхностного листка,
который образует фасциальные футляры для нижнего отдела трапециевидной
мышцы и ш ирочайшей мышцы спины, и глубокого, который ограничивает
костно-фиброзные ложа лопатки, а также образует фасциальные футляры для
большой и малой ромбовидных мышц. Глубокий листок собственной фасции,
покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis. Она относительно тонка вверху и
значительно утолщается по направлению книзу, а на уровне нижних грудных
позвонков имеет вид плотного апоневроза.
Под собственной фасцией, по наружной поверхности мышц, проходят сосуды
и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, а
затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят боковые
грудные сосуды — a. et v. thoracicae laterales,, а на 1,5—2,0 см кзади от них — длин­
ный грудной нерв, п. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу).
Ещё более кзади располагаются п. thoracodorsalis (к широчайшей мышце спины)
и a. et v. thoracodorsales, прикрытые широчайшей мышцей спины.
Следующий слой — костно-связочные и мы ш ечно-фасциальные образова­
ния грудной клетки, к которым относятся грудина, рёбра и межреберья.
Топография межреберий, spatium intercostales
В промежутках между рёбрами расположены наружные и внутренние межрёберные мышцы, тт. intercostales extemi et interni, клетчатка и сосудисто-нерв­
ные пучки.
Наружные межрёберные мышцы идут от нижнего края рёбер косо сверху
вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. Н а уровне рёберных
хрящей наружные межрёберные мышцы отсутствуют и заменены наружной
межрёберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направ­
ление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
Глубже расположены внутренние межрёберные мы ш пы . пучки которых
идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от рёберных
углов внутренних межрёберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучка­
ми внутренней межрёберной перепонки, membrana intercostalis interna.
Довольно часто от внутренних межрёберных мышц отделяются мышечные
пучки, которые прикрепляются вдоль внутреннего края sulcus costae и назы ва­
ются тт. intercostales intimi. Между тт. intercostales intimi и interni располагается
небольшой слой клетчатки, через которую может проходить межрёберный со­
судисто-нервный пучок или межрёберный нерв.
Пространство между соседними рёбрами, ограниченное снаружи и изну­
три соответствующими межрёберными мыш цами, называется межреберьем,
spatium intercostale. В нём расположены межрёберные сосуды и нерв: вена, ниже
неё — артерия, а ещё ниже — нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия,
Нерв — ВАНя). М ежрёберный пучок на участке между паравертебральной и
средней подмыш ечной линиям и лежит в борозде, sulcus costae, нижнего края
вышележащего ребра (рис. 6.5, 6.6).
364
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.5. Топография межрёберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней по­
верхности грудной клетки (схема). I — сзади, между средней подмышечной и паравертебральной линиями; II —спереди, между средней подмышечной и среднеключичной лини­
ями: 1 —fascia т. latissimus dorsi; 2 — т. latissimus dorsi; 3 —fascia thoracica; 4 — v. intercostalis;
5 — a. intercostalis; 6 — n. intercostalis; 7 — m. intercostalis externus; 8 — m. intercostalis internus;
9 —fascia endothoracica; 10 — предплевральная клетчатка; 11 —pleuraparietalis; 12 —fascia
pectoralis; 13 — m. pectoralis major
Кпереди от средней подмышечной линии межрёберные сосуды и нервы рас­
положены в межмышечной клетчатке и не защищены рёбрами, поэтому
всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от
средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.
Задние межрёберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутрен­
ней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составля­
ют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному
кровотечению из обоих концов повреждённого сосуда. Трудности при оста­
новке кровотечения объясняю тся также тем, что межрёберные сосуды тес­
но связаны с надкостницей рёбер и фасциальными футлярами межрёберных
мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.
Межрёберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыль­
ные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра
они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками вну­
тренней межрёберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и
подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межрё­
берных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние
шесть межрёберных нервов иннервируют переднебоковую стенку живота.
Местную анестезию межрёберных нервов в межреберъях производят при
переломах рёбер, поскольку основное требование при лечении таких постра-
Топограф ия внутренней грудной артерии, a. thoracica interna
365
давших — эффективное обезболивание.
Это необходимое условие даже при одиноч­
ных переломах, особенно у лиц, страдающих
хроническим бронхитом. Неустранённая
боль и вследствие этого неэффективный
кашель способны в очень короткие сроки
осложнить течение травмы обострением
гнойно-воспалительных процессов в бронхах
и лёгких.
Анестетик вводят по паравертебральной
линии как минимум в два межреберья.
Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia endothoracica, вы ­
стилающая изнутри межрёберные мышцы,
рёбра и рёберные хрящи, грудину, а также
переднюю поверхность грудных позвонков и
диафрагму. Ф асция над каждым из этих об­
разований имеет соответствующее название:
fascia costalis, fascia diaphragmatica и т.д. С пе­
реди в тесной связи с внутригрудной ф асци­
ей находится a. thoracica interna.
Топография внутренней
грудной артерии, a. thoracica interna
Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идёт сверху вниз вдоль края грудины
позади рёберных хрящей и внутренних меж­
рёберных мышц в листках внутригрудной фас­
ции. На уровне 2—4-го рёберных хрящей она Рис. 6.6. Межреберье (вариант с
располагается между внутренними межрёбер- прохождением сосудисто-нерв­
ного пучка между от. intercostalis
ными мышцами и поперечной мышцей груди, internus и т. intercostalis intimus):
т. transversus thoracis, отделяющей артерию от 1 — costa', 2 — от. intercostalis
париетальной фасции и париетальной плевры. externus', 3 — от. intercostalis internus',
Вверху артерия лежит ближе к краю гру­ 4 — fascia endothoracica', 5 — pleura
дины , чем внизу. В первом межреберье рас­ parietalis; 6 — m. intercostalis intimus',
1 — n. intercostalis', 8 — a. intercostalis',
стояние между ним и составляет 5—10 мм, в 9 —v. intercostalis
третьем — 13 мм, а на уровне шестого меж ­
реберья — до 20 мм. В нутренняя грудная ар ­
терия отдаёт ветви к ш ести верхним межреберьям (передние межрёберные
ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровожда­
ющая артерию вена располагается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи
и впадает в v. brachiocephalica (рис. 6.7).
На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафраг­
ме и перикарду — перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica,
366
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.7. Внутренняя поверхность грудной клетки спереди: 1 — т. scalenus anterior, 2 —
v.jugularis interna; 3 —a. subclavia; 4 — v. subclavia; 5 — n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica;
6 — a. thoracica interna sinistra; 7 — v., a., n. intercostalis; 8 — m. transversus thoracis; 9 —
a. thoracica interna dextra; 10 —a. epigastrica superior; 11 — a. musculophrenica; 12 —diaphragma
сопровождающая затем n. phrenicus. У межреберий от внутренних грудных
артерий отходят rami perforantes, прободающие межреберья и выходящие на
поверхностную часть грудной стенки. Они кровоснабжают грудные мышцы
и молочные железы. На уровне рёберной дуги артерия делится на конечные
ветви: a. musculophrenica и a. epigastrica superior. П оследняя прободает заднюю
стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с
a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).
По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лим ­
фатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды
молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.
В последнее время внутреннюю грудную артерию часто используют для реваскуляризации сердца при стенозе венечных артерий или их ветвей. Вы­
деленную артерию сшивают дистальным концом с венечной (коронарной)
артерией (см. рис. 6.41). Эту операцию называют маммарно-коронарным
шунтированием (когда отечественный хирург В. И. Колесов предложил
Д иаф рагма, diaphragma
367
и провёл (1964) эту операцию, внутреннюю грудную артерию называли
а. mammaria interna, отсюда такое название операции). Другой вариант
использования внутренней грудной артерии — её эксплантация (иссечение)
и дальнейшее использование в качестве материала для обычного аортоко­
ронарного шунтирования. Понятно, что шунт из артерии лучше, чем ауто­
венозный шунт.
Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глуб­
же внутригрудной фасции. Между фасцией и плеврой располагается слой рых­
лой подплевральной клетчатки.
ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA
Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, — нижняя стен­
ка грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху,
со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia
diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной
плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплев­
ральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция,
fascia endoabdominaiis, и париетальный листок брюшины.
Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Её мыш еч­
ная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине перехо­
дит в сухожильный центр. Толщ ина мышечной части диафрагмы составляет
0,3—0,5 см, сухожильного центра — 0,3 см. Её купол делится на два свода, из
которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием
печени к нижней поверхности диафрагмы (рис. 6.8).
В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, рё­
берную (боковую) часть, pars costaiis, и поясничную, pars lumbalis.
• Грудинная часть — самая слабая, начинается от задней поверхности
нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой
мышцы живота.
• Рёберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних
рёбер и частично от костной части 3—4 ниж них рёбер, откуда её пучки
круто поднимаются кверху.
• Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой
ножек, crus dextrum et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями
от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных
дугообразных связок — ligg. arcuatum mediate et laterale [дуги Халлера (Haller)].
Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму
и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие,
пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.
Адвентиция вены с помощью соединительнотканных тяжей связана с краями
отверстия.
П рикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, прохо­
дящ ей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю
Глава 6. Грудь, thorax
368
33
32
31
30 29 28
27
Рис. 6.8. Диафрагма со стороны грудной полости: 1 — п. splanchnicus thoracicus major, 2 —
pleura parietalis, pars costalis; 3 — v. azygos; 4 — ductus thoracicus', 5 — centrum tendineum (пра­
вая часть); 6 —pleura parietalis, pars diaphragmatica; 1 — n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 8 —pleura parietalis (pars mediastinalis) и pericardium', 9 — recessus costodiaphragmaticus;
10 — v. cava inferior и устья vv. hepaticae; 11 — a., w. thoracicae internal, 12 — recessus costomediastinalis; 13 — mediastinum anterius', 14 — sternum', 15 — centrum tendineum (центральная
часть покрыта перикардом); 16 — cartilago costalis V; 17 — a., vv. thoracicae intemae', 18 —
m. transversus thoracis; 19 — recessus costomediastinalis', 20 —pericardium', 21 — n. phrenicus, a.,
v. pericardiacophrenica; 22 —pleura parietalis (pars mediastinalis) и pericardium', 23 — centrum
tendineum (левая часть); 24 —pleura parietalis, pars diaphragmatica', 25 — oesophagus', 26 —
pleura parietalis, pars mediastinalis; 27 — v. hemiazygos; 28 — n. splanchnicus thoracicus major;
29 — truncus sympathicus; 30 — angulus costae; 31 — aorta thoracica; 32 — discus intervertebralis Thvm; 33 — truncus sympathicus
рёберной дуги, н а 1 -2 см выше неё, no XII ребру и телам III—IV поясничных
позвонков. Левый к у п о л диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего
края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья. Правый к у п о л рас­
положен на одно межреберье выше левого. Высота стояния диафрагмы может
меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота,
ведущих к образованию экссудата (например, экссудат в плевральной полости
ведёт к уплощению купола диафрагмы).
В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные
волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций.
Диаф рагма, diaphragma
369
Эти участки — «слабые места» диафрагмы и могут служить местами грыжевых
выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную
и обратно.
Спереди такие участки находятся между грудинной и рёберной частями
диафрагмы. Они называются грудино-рёберными треугольниками, trigonum
stemocostale, или треугольниками М органьи (Morgagni). Левый из них назы ­
вают также щелью Ларрё, по способу которого здесь производят пункцию п е­
рикарда при перикардите. Через грудино-рёберные треугольники диафрагмы
проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.
Между рёберной частью диафрагмы, наружной границей её поясничной
части и верхним краем XTI ребра с каждой стороны образуется пояснично-рёберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale (Bochdalek) (рис. 6.9).
Рис. 6.9. Диафрагма со стороны полости живота: 1 — pars costalis diaphragmatis', 2 —
п. splanchnicus imus; 3 — v. lumbalis ascendens', 4 — n. splanchnicus thoracicus minor, 5 —
n. splanchnicus thoracicus major, 6 —pars lumbalis diaphragmatis, crus mediale dextrum', 7 —fora­
men v. cavae; 8 — a. phrenica inferior, 9 — n. phrenicus dexter, ramus anterior, 10 —pars sternalis
diaphragmatis', 11 — trigonum stemocostale (Larrey); 12 — n. phrenicus sinister, ramus anterior,
13 —pars costalis diaphragmatis', 14 — centrum tendineum', 15 — hiatus oesophageus; 16 —pars
lumbalis diaphragmatis, crus mediale dextrum', 17 — a. phrenica inferior, 18 — ramus oesophageus',
19 —ramus anterior, 20 —ramus lateralis', 21 — a. suprarenalis superior, 22 —n. phrenicus sinister,
23 — v. lumbalis ascendens', 24 —pars lumbalis diaphragmatis, crus mediale sinistrum', 25 — trigo­
num lumbocostale (Bochdalek); 26 — costa XII; 27 — lig. arcuatum laterale (arcus lumbocostaiis
lateralis)', 28 —pars lumbalis diaphragmatis, crus laterale sinistrum', 29 — lig. arcuatum mediale
(arcus lumbocostaiis medialis)', 30 —processus transversus Ц; 31 — lig. arcuatum medianum; 32 —
aorta abdominalis', 33 — hiatus aorticus', 34 — truncus coeliacus', 35 — truncus sympathicus
Глава 6. Грудь, thorax
370
Отверстия диафрагмы. Кроме уже упомянутого отверстия нижней полой вены
в сухожильном центре диафрагмы, в поясничной части диафрагмы имеется ещё
несколько отверстий. Между правой и левой ножками диафрагмы около I по­
ясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное от­
верстие, hiatus aorticus. Через него проходят аорта и позади неё грудной (лимфа­
тический) проток. Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пище­
водное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху
ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде циф ­
ры «8». Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы.
Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, об­
разуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем не менее иногда че­
рез пищеводное отверстие в заднее средостение выходят диафрагмальные
грыжи <внутренние грыжи: обычно их содержимым является кардиальная
часть желудка).
Одним из симптомов диафрагмальной грыжи может быть иррадиа­
ция боли в левое плечо, усиливающаяся в положении больного на спине.
Иррадиация боли объясняется связью ветвей диафрагмального нерва с
п. intercostobrachialis и далее с нервами медиального пучка плечевого сплете­
ния (п. cutaneus brachii medialis, п. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnaris).
Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена.
V. azygos (справа), подунепарная вена, v. hemiazygos (слева), и чревные нервы.
пп. splanchnici. Латеральнее проходят симпатические стволы, trunci sympathici.
Кровоснабжают диафрагму аа. phrenicae inferiores (основные артерии диа­
фрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и аа. intercostales
из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.
Иннервацию диафрагмы осуществляют пп. phrenici, пп. intercostales, ветви
пп. vagi et sympathici. N. phrenicus является единственным двигательным нервом
диафрагмы.
ТОПОГРАФИЯ ПОЛОСТИ ГРУДИ, CAVITAS THORACIS
В полости груди располагаются две плевральные полости с расположенны­
ми в них лёгкими и находящееся посредине (между ними) фасциально-клетчаточное пространство — средостение. В нём расположены сердце и перикард,
крупные сосуды, нервы, трахея с главными бронхами, пищевод, вилочковая
железа, лимфатические сосуды.
Топография плевры и лёгких
Топограф ия плевры
Каждое лёгкое располагается в изолированной плевральной полости.
Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образо­
вана серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плев­
ры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.
Топограф ия полости груди, cavitas thoracis
371
Висцеральная плевра плотно сращена с тканью лёгкого и не может быть
снята без нарушения целости лёгкого. Она заходит в борозды лёгкого и таким
образом отделяет доли лёгкого друг от друга. Охватывая лёгкое со всех сторон,
висцеральная плевра по корню лёгкого непосредственно продолжается в п а­
риетальную плевру. По нижнему краю корня лёгкого серозные листки перед­
ней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale,
которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности лёгкого и
прикрепляется к диафрагме.
Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенка­
ми грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутрен­
н яя поверхность плевры покры та мезотелием и смочена небольш им количе­
ством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя
плевральными листками во время дыхательных движений.
Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки,
представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается
небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.
Верхнюю часть каждого плеврального меш ка выделяют под названием ку­
пола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой
соответствующего лёгкого выходит через верхнюю апертуру в области ш еи на
3 - 4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы. Сзади
его проекция соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвон­
ка, а сам купол прилежит к головке и ш ейке I ребра, длинным мышцам шеи,
нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол
плевры ограничивают тт. scaleni anterior et medius, из промежутка между кото­
рыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плев­
ры располагаются подключичные артерии. Купол плевры связан клетчаткой
с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость
груди от органов шеи.
В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париеталь­
ная плевра, в ней различают рёберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphragmatica el mediastinalis).
• Pars costalis, самая обш ирная часть париетальной плевры, тесно связана с
покрывающей изнутри рёбра и межреберья внутригрудной фасцией.
• Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исклю ­
чением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно п е­
рикард.
• Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально):
проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позво­
ночника и прилежит латерально к органам средостения. Сзади на позво­
ночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит
непосредственно в рёберную часть, внизу у основания перикарда — в диа­
фрагмальную, а на корне лёгкого — в висцеральную плевру. При переходе
одной части париетальной плевры в другую образуются переходные склад­
ки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно,
полости плевры.
372
Глава 6. Грудь, thorax
17
16
Рис. 6.10. Плевра и лёгкие спереди: 1 —fissura horizontalis', 2 —papilla mammaria', 3 —fissura
obliqua; 4 — recessus costodiaphragmaticus', 5 — margo inferior pulmonis', 6 — нижняя граница
правой плевральной полости; 7 — правый купол диафрагмы; 8 — hepar; 9 — processus
xiphoideus', 10 —facies sternocostalis cordis', 11 — gaster, 12 — нижняя граница левой плев­
ральной полости; 13 — левый купол диафрагмы; 14 — margo inferior pulmonis', 15 — splen;
16 —recessus costodiaphragmaticus', 17 —fissura obliqua', 18 —margo sinister cordis', 19 —incisura
cardiaca pulmonis sinistri', 20 — aorta ascendens; 21 — apex pulmonis; 22 — incisura jugularis;
23 — art. sternoclavicularis; 24 — clavicula; 25 — costa I; 26 — margo dexter cordis
Передние границы плевры, соответствующие линии перехода рёберной ча­
сти плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимме­
трично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку (рис. 6.10).
Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключич­
ному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине
её соединения с телом грудины (на уровне хряща ребра). Далее она спускается
вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине,
откуда переходит в нижнюю границу полости плевры.
Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключичного соч­
ленения, затем косо и вниз к средней линии. Н а уровне IV ребра она откло­
няется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок пе­
рикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры
спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется ла­
терально вниз, переходя в нижнюю границу.
Топограф ия полости груди, cavitas thoracis
373
Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV рёберных
хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы с помощью со­
единительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и
ниж ний межплевральные промежутки (рис. 6.11).
Верхний промежуток, обращённый верш иной книзу, располагается позади
рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или её остатки в виде
скопления клетчатки (у взрослых).
Н иж ний промежуток, обращ ённый верш иной кверху, располагается поза­
ди ниж ней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвёр­
того и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости
прилежит перикард.
6
7
8
9
ю 11
12
Рис. 6.11. Межплевральные промежутки (поля): 1 — costa I; 2 — a., v. thoracicae internae;
3 — pleura costalis; 4 — pericardium’, 5 — нижний межплевральный промежуток, area
interpleurica inferior, 6 — m. transversus abdominis', 1 — m. rectus abdominis', 8 — trigonum
sternocostale dextrum; 9 — pars sternalis diaphragmae; 10 — trigonum sternocostale sinistrum;
11 — соединение перикарда с диафрагмой; 12 —pars costalis diaphragmae', 13 — верхний
межплевральный промежуток, area interpleurica superior, 14 — pleura parietalis (передняя
граница)
374
Глава 6. Грудь, thorax
Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной ли ­
нии — по VII ребру, по средней подмыш ечной линии — по X ребру, по лопа­
точной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. На
левой стороне ниж няя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.
Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль
позвоночного столба и соответствуют рёберно-позвоночным суставам. Сле­
дует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит
на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии,
где прилегает к пищеводу (рис. 6.12).
Границы лёгких не во всех местах совпадают с границами плевральных
метттков.
Там, где лёгочные края не совпадают с плевральными границами, между
ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus
pleurales. В них лёгкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Плев­
ральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах
перехода одной части париетальной плевры в другую (распространённая ош иб­
ка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»).
10
Рис. 6.12. Плевра и лёгкие сзади: 1 — левая граница париетальной плевры; 2 — recessus
costodiaphragmaticus; 3 — splen; 4 — нижняя граница плевральной полости; 5 — margo
inferior pulmonis; 6 — левый купол диафрагмы; 7 — правый купол диафрагмы; 8 — margo
inferior pulmonis; 9 — hepar; 10 — recessus costodiaphragmaticus; 11 — правая граница пари­
етальной плевры; 12 —fissura horizontalis; 13 — clavicula; 14 — fissura obliqua; 15 — costa I:
16 — cupula pleurae; 17 — processus spinosus Thx; 18 —fissura obliqua; 19 — spina scapulae
Топограф ия полости груди, cavitas thoracis
375
Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во
время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются лёгкими.
Они расходятся также при заполнении синусов кровью или экссудатом.
Рёберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глу­
бокий. Он образуется между рёберной и диафрагмальной частями париеталь­
ной плевры и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полу­
круга от хряща VI ребра до позвоночника. Глубина синуса увеличивается в
направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на
уровне V II—X ребра по средней подмыш ечной линии при максимальном выдо­
хе — 8 см. Наиболее низко рёберно-диафрагмальный синус расположен между
средней подмыш ечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до
непарной вены, слева — до аорты.
Лёгкие не заполняют рёберно-диафрагмальный синус даже при максималь­
ном вдохе.
Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, обра­
зуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не
очень глубок, идёт в сагиттальном направлении.
Рёберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, располагается у пе­
редней границы плевры при переходе рёберной части в медиастинальную. Этот
синус на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее.
Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastinalis, располо­
жен у задней границы плевры.
В иннервации париетальной плевры принимаю т участие межрёберные и д и ­
афрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннервируется ветвями лёгочного
сплетения.
Топография лёгких
Лёгкие — парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом
лёгком различают верхушку и три поверхности: рёберную, диафрагмальную
и средостенную. Размеры правого и левого лёгкого неодинаковы вследствие
более высокого стояния правого купола диафрагмы и полож ения сердца, сме­
щ ённого влево.
Скелетотопия лёгких
Передние и задние границы лёгких и плевры почти совпадают (см.
рис. 6.10—6.12).
Передняя граница правого лёгкого от верхушки направляется вниз, проеци­
руется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идёт позади тела грудины
несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу.
Передняя граница левого лёгкого тоже сначала совпадает с границей плевры,
затем, огибая сердце, от уровня хрящ а IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и
хрящ V ребра. У хряша VI ребра передняя граница левого лёгкого переходит в
нижнюю.
Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим
уклоном назад и вниз почти горизонтально идёт до места сочленения XI ре­
376
Глава 6. Грудь, thorax
бра с XI грудным позвонком. В направлении спереди назад она пересекает:
по среднеключичной линии — верхний край VII ребра, по передней подмы­
ш ечной линии — ниж ний край VII ребра, по средней подмыш ечной линии —
VIII ребро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро.
Н иж няя граница левого лёгкого несколько ниже.
П ри глубоком вдохе ниж няя граница лёгких опускается по окологрудинной
линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего
края XII ребра.
Задние границы лёгких полностью повторяют задние границы плевры вдоль
позвоночного столба.
Синтопия
Правое лёгкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью приле­
гает к правому предсердию, а выше него — к верхней полой вене (рис. 6.13).
Позади ворот лёгкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков
и средней трети пищ евода, в результате чего на нём образуется пищ еводное
Рис. 6.13. Синтопия лёгких: 1 — а. carotis communis dextra; 2 — trachea; 3 — cupula pleurae;
4 — a. subclavia dextra; 5 — a. brachiocephalica dextra; 6 — pleura mediastinalis; 1 — v. cava
superior; 8 — pulmo dexter; 9 — края отсечённой плевры; 10 — pleura diaphragmatica; 11 —
cartilage costae VII; 12 — processus xiphoideus; 13 — pleura costalis; 14 — lingula pulmonis; 15 —
apex cordis; 16 — pericardium; 17 — pulmo sinister; 18 — переход висцеральной плевры в
медиастинальную; 19 — truncus pulmonalis; 20 — arcus aortae; 21 — costa I; 22 — a. subclavia
sinistra
Топограф ия полости груди, cavitas thoracis
377
вдавление. К орень правого лёгкого огибает в направлении сзади наперед
V. azygos.
Левое лёгкое средостенной поверхностью прилегает сперели от ворот к л е­
вому желудочку, а выше него — к дуге аорты. Позади ворот средостенная п о­
верхность левого лёгкого прилегает к грудной аорте, образующей на лёгком
аортальную бороздку. Корень левого лёгкого в направлении спереди назад
огибает дуга аорты.
Н а средостенной поверхности каждого лёгкого располагаются лёгочные
ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправиль­
ной овальной формы углубление (1,5—2 см).
Через ворота в лёгкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, состав­
ляющие корень лёгкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая
клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь д о­
левые ветви.
Правое лёгкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и
ниж няя), левое — на две (верхняя и ниж няя). В левом лёгком вместо средней
доли выделяют язычок, lingula pulmonis sinistri. П ри этом делении косая щель,
fissura obliqua, левого лёгкого идёт по линии, соединяющей остистый отросток
III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра.
Выше этой линии лежит верхняя доля, ниже — ниж няя. Косая щель правого
лёгкого идёт так же, как в левом лёгком. В месте её пересечения со средней
подмыш ечной линией проецируется горизонтальная щель, fissura horizontalis,
направляю щ аяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине IV рё­
берного хряща.
Бронхолёгочные сегменты
Развитие лёгочной хирургии привело к изучению и выделению более мел­
ких структур лёгкого — сегментов. Сегмент лёгкого — участок лёгочной ткани
той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го поряд­
ка) и отделённый от соседних сегментов соединительной тканью. По форме
сегменты, как и доли, напоминаю т пирамиду, верш иной обращённую к воро­
там лёгкого, а основанием — к его поверхности.
На вершине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного
бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основной
сосудистый коллектор, собирающий кровь из прилежащих сегментов, — межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных
перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лиш ь небольшая
часть крови.
Каждое лёгкое состоит из 10 сегментов, причём в верхних долях содержится
три бронхолёгочных сегмента, в средней доле правого лёгкого и язычке левого
лёгкого — два, в нижних долях — пять (рис. 6.14).
Д еление лёгких на сегменты позволяет более точно определять локализа­
цию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резек­
цию лёгкого в пределах одного-двух сегментов.
378
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.14. Сегменты лёгких. В воротах лёгких синим цветом показана лёгочная артерия,
красным — лёгочные вены, жёлтым — лимфатические узлы, серым — бронхи: а, б —
правое лёгкое: I — верхушечный сегмент (верхняя доля) (С,); II — задний сегмент (Сп);
III — передний сегмент (Сш); IV — латеральный сегмент (C[v); V — медиальный сегмент
(Cv); VI — верхушечный сегмент (нижняя доля) (С^); VII — медиальный (сердечный)
базальный сегмент (С^,); VIII — передний базальный сегмент (С ^ ); IX — латеральный
базальный сегмент (CIX); X — задний базальный сегмент (Сх); в, г — левое лёгкое: I—II —
верхушечно-задний сегмент (верхняя доля) (С]+п); III — передний сегмент (Сш); IV —
верхний язычковый сегмент (C]v); V — нижний язычковый сегмент (Cv); VI — верхушеч­
ный сегмент (нижняя доля) (Cyj); VII — медиальный (сердечный) базальный сегмент
(Суд); VIII — передний базальный сегмент (Су,Т1); IX — латеральный базальный сегмент
(CIX); X — задний базальный сегмент (Сх)
Топограф ия полости груди, cavitas thoracis
379
Ворота лёгких, корни лёгких
Корень лёгкого, radix pulmonis, — это главный бронх, лёгочные артерия и две
вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные спле­
тения, покрытые отрогами внутригрудной фасции и плеврой, переходящей от
средостенной части париетальной плевры в висцеральную. Клетчатка, окру­
жающая элементы корня лёгкого, сообщается с клетчаткой среднего средосте­
ния, что имеет значение при распространении инфекции.
Корень лёгкого уплощён спереди назад, его высота составляет в среднем
5,6—6,6 см. Скелетотопически корень лёгкого соответствует уровню IV—
VI грудных позвонков и II—IV рёбрам спереди.
Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня лёгкого
покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры.
Ворота лёгких — овальное или ромбовидное углубление, расположенное
несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности лёгкого; че­
рез ворота проходят корни лёгких.
Ворота лёгких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи
идут косо вниз и кнаружи. П равый главный бронх шире и короче левого; он
состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см.
Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хрящевых полу­
колец. Его средний диаметр — 1,2 см.
Правый бронх опускается круче левого и служит как бы продолжением
трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха
объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый.
Элементы корней правого и левого лёгкого расположены асимметрично.
В корне правого лёгкого самое верхнее положение занимает главный бронх,
а ниже и кпереди от него расположена лёгочная артерия, ниже артерии —
верхняя лёгочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена — БАВария)
(рис. 6.15).
От правого главного бронха (бронх 1-го порядка) ещё до вступления в воро­
та лёгких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится
на три сегментарных бронха — I, II и III. Далее до места отхождения средне­
долевого бронха главный бронх называют промежуточным. Среднедолевой
бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения
среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, к о ­
торый распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X.
Правая лёгочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни
отхождения которых не всегда точно соответствуют уровням деления бронхов.
Лёгочные вены (верхняя и ниж няя) формируются из межсегментарных и
центральных вен. Нижняя лёгочная вена короче верхней и расположена кзади
и книзу от неё.
В корне левого лёгкого наиболее верхнее положение занимает лёгочная арте­
рия, ниже и кзади от неё располагается главный бронх (рис. 6.16). Верхняя и ниж ­
няя лёгочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного брон­
ха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ: начало алфавита).
380
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.15. Корень и ворота правого лёгкого: 1 — sulcus а. subclavia', 2 — sulcus v. brachiocephalicae dextra; 3 — impressio costa I; 4 — impressio v. cavae superioris; 5 — lobus superior; 6 —
impressio thymi; 1 — margo anterior; 8 — hylum pulmonis; 9 —fissura horizontalis; 10 — impressio
cardiaca; 11 — fissura obliqua; 12 — lobus medius; 13 — impressio v. cavae inferioris; 14 — facies
diaphragmatica; 15 — margo inferior; 16 — lig. pulmonale; 17 — impressio oesophagi; 18 — lobus
inferior; 19 — v. pulmonalis inferior; 20 — nodi lymphoideipulmonales; 21 — v. pulmonalis superior,
22 — bronchus lobaris medius et inferior; 23 — a. bronchialis; 24 — a. pulmonalis; 25 — bronchus
lobaris superior; 26 — pleura visceralis (срезана); 27 — fissura obliqua; 28 — impressio v. azygos;
29 — impressio oesophagi; 30 — impressio tracheae; 31 — apex
Левый главный бронх в воротах лёгкого делится на верхний и нижний до­
левые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на два ствола — верхний, к
I, II и III сегментам, и ниж ний, или язычковый, ствол, который делится на IV
и V сегментарные бронхи. От нижнего долевого бронха отходит сегментарный
бронх к верхнему сегменту нижней доли — VI сегменту, после чего нижний
долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегмен­
тарные бронхи — VII (непостоянный), VIII, IX, X.
Левая лёгочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.
Расположение элементов корней лёгких в горизонтальной (поперечной)
плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат лёгочные вены, позади
них — ветви лёгочной артерии и ещё далее кзади — разветвления бронха, т.е.
сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра).
Топограф ия полости груди, cavitas thoracis
381
Рис. 6.16. Корень и ворота левого лёгкого: 1 — impressio tracheae et oesophagi', 2 — fissu­
ra obliqua', 3 — impressio arcus aortae; 4 — pleura visceralis (срезана); 5 — a. pulmonalis', 6 —
aa. bronchioles', 7 — bronchus lobaris superior et inferior, 8 — v. pulmonalis superior, 9 — nodi
lymphoidei pulmonales; 10 — lobus inferior, 11 — v. pulmonalis inferior, 12 — impressio aorta de­
scendens', 13 — margo inferior, 14 — lingula; 15 —facies diaphragmatica', 16 — impressio oesophagi',
17 —fissura obliqua', 18 — incisura cardiaca; 19 — lig. pulmonale', 20 — impressio cardiaca; 21 —
hylum pulmonis', 22 — lobus superior, 23 — impressio thymi; 24 — margo anterior, 25 — impressio
costa I; 26 — sulcus v. brachiocephalicae sinistrae; 27 — sulcus a. subclavia', 28 — apex
Артериальное снабжение лёгочной ткани, кроме альвеол, осуществляет­
ся бронхиальными артериями, аа. bronchioles, отходящими от грудной аорты.
В лёгком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2—3).
Лёгочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обе­
спечивая питание лиш ь конечных альвеол. Н асы щ енная кислородом кровь по
лёгочным венам поступает в левое предсердие.
Венозная кровь от ткани лёгкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по
бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему
верхней полой вены, а также частично в лёгочные вены.
Лимфоотток от лёгкого и лёгочной плевры идёт по поверхностным и глубо­
ким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от поверх­
ностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие
Глава 6. Грудь, thorax
382
отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к ре­
гионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales,
лежащих у развилок бронхов, и затем в nodi bronchopulmonales, расположенных
в воротах лёгких. Далее лимфа оттекает в верхние и ниж ние трахеобронхиаль­
ные и околотрахеальные лимфатические узлы.
Иннервация лёгких осуществляется ветвями блуждающих, симпатических,
спинномозговых и диафрагмальных нервов, образующих переднее и заднее
лёгочные сплетения, plexus pulmonalis. Ветви из обоих сплетений направляют­
ся в ткань лёгкого по сосудам и разветвлениям бронхов. В стенках лёгочных
артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний
(рефлексогенные зоны). Это устья лёгочных вен и начальная часть лёгочного
ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации.
СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM
Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также
другие органы), которые заполняю т пространство между медиастинальными
частями париетальной плевры, называют средостением, mediastinum. Органы
средостения окружены клетчаткой.
Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией.
Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, ш ейками рёбер и предпозвоночной фасцией.
Боковые стенки — идущие в сагиттальном направлении листки внутри­
грудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плев­
ры (рис. 6.17).
Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная ф ас­
ция. Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции — отдельные части
внутригрудной фасции, fascia endothoracica.
Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и
листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью парие­
тальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры
грудной клетки.
В связи с тем что переходные складки плевры спереди и сзади значительно
приближаются друг к другу, средостение на поперечном разрезе имеет почти
круглую форму.
Средостение делят на верхнее и нижнее. Граница между ними — условная
горизонтальная плоскость, проведённая на уровне верхнего края корней лёг­
ких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и
второму-третьему межреберью спереди.
Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, рас­
положенные выше этой границы.
Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоско­
сти, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее (см. рис. 6.17; 6.18).
Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагает­
ся между телом грудины и примыкаю щ ими отделами межреберий и передней
Средостение, mediastinum
383
Рис. 6.17. Средостение на горизонтальном срезе (схема): I — mediastinum posterius; II —
mediastinum medium; III — mediastinum anterius; 1 — fascia thoracica; 2 — costa; 3 — fascia
endothoracica; 4 — pleura parietalis; 5 — сагиттальный отрог внутригрудной фасции; 6 —
pericardium; 7 — v. azygos; 8 — aorta; 9 — oesophagus; 10 — sternum
стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические
узлы.
Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключён­
ным в нём сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов,
бифуркацию трахеи и главные бронхи, лёгочные артерии и вены, диафраг­
мальные нервы, лимфатические узлы.
Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией
трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сза­
ди — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией.
В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и
полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждаю­
щие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.
Топография верхнего средостения
Передняя стенка верхнего средостения — грудина и прикрепляю щ иеся к
ней хрящи рёбер.
Задняя стенка — тела грудных позвонков и ш ейки рёбер, выстланные со­
ответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции.
384
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.18. Средостение и его отделы (схема): I — верхнее средостение; II — нижнее сре­
достение; 1 — бифуркация трахеи; 2 — рукоятка грудины; 3 — угол грудины; 4 — переднее
средостение; 5 — грудина; 6 — среднее средостение; 7 — мечевидный отросток; 8 — диа­
фрагма; 9 — заднее средостение
Боковые стенки — сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежа­
щие к медиастинальной плевре.
Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответ­
ствующей верхней апертуре грудной клетки.
С низу верхнее средостение ограничено горизонтальной плоскостью, про­
ведённой на уровне бифуркации и верхнего края корней лёгких (IV—V грудные
позвонки).
В верхнем средостении расположены вилочковая железа или замещающая
её клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой
вены, дуга аорты и отходящие от неё ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфа­
Средостение, mediastinum
385
тический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмаль­
ные нервы, нервные сплетения органов и сосудов.
Вдоль передней стенки по бокам от грудины в расщеплении внутригрудной
фасции проходят а. thoracica interna и сопровождающие её вены.
Вилочковая ж елеза
Наиболее кпереди (поверхностно) из органов, заполняю щих верхнее сре­
достение, располагается вилочковая железа у детей или замещающая её клет­
чатка у взрослых.
Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнем межплевральном про­
межутке и прилежит спереди к грудинной фасции, сзади — к плечеголовным
венам и дуге аорты, своим основанием располагается на перикарде. Только н е­
большая её часть переходит на шею.
Замещаю щая вилочковую железу клетчатка окружена тонким фасциаль­
ным футляром, связанным с фасциальными влагалищами крупных сосудов,
рёберно-медиастинальными складками плевры и внутригрудной фасцией.
Плечеголовные вены
Плечеголовные вены, vv. brachiocephaiicae, окружённые клетчаткой и пле­
чеголовными лимфатическими узлами, располагаются сразу позади клетчатки
тимуса. Это первые крупные сосуды, встречающиеся при изучении верхнего
средостения в направлении спереди назад. Vv. brachiocephaiicae dextra et sinistra
образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений в р е­
зультате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечего­
ловная вена значительно длиннее правой и имеет направление, близкое к го­
ризонтальному. Правая идёт в направлении, близком к вертикальному, вдоль
правого края рукоятки грудины. Они сливаются почти под прямым углом у
правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра и образуют
верхнюю полую вену (рис. 6.19).
Нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к расположенной кзади
от неё дуге аорты. Позади вены проходят: справа — truncus brachiocephalicus,
слева — a. carotis communis sinistra, левее и глубже неё — a. subclavia sinistra.
Верхняя полая вена
Верхняя полая вена, v. cava superior, проекционно выступает из-за правого
края грудины на половину диаметра сосуда на протяжении I—III рёбер. Н иж ­
няя треть верхней полой вены у места её впадения в правое предсердие нахо­
дится в полости перикарда.
Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены приле­
жит трахея.
Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит н а­
чальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда).
Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня правого лёгкого:
бронх и правая лёгочная артерия. Впадающая в заднюю стенку верхней полой
вены непарная вена, v. azygos, огибает корень сзади наперёд. В клетчатке п о­
зади правой плечеголовной и верхней полой вены проходит п. vagus dexter.
Глава 6. Грудь, thorax
386
23
22
21
Рис. 6.19. Сосуды и нервы верхнего средостения: 1 — п. phrenicus', 2 — v. brachiocephalica
dextra; 3 — v.jugularis interna', 4 — перикард (срезан) в месте перехода на крупные сосуды;
5 — truncus brachiocephalicus', 6 — v. brachiocephalica sinistra', 1 — arcus aortae; 8 — a. carotis
communis sinistra', 9 — v.jugularis interna', 10 — n. vagus sinister; 11 — lig. arteriosum; 12 — n. la­
ryngeus recurrens; 13 — truncus pulmonalis; 14 — a. pulmonalis sinistra; 15 — sinus transversus
pericardii; 16 — v. pulmonalis superior; 17 — radix pulmonis; 18 — conus arteriosus; 19 — auricula
dextra; 20 — atrium dexter; 21 — pericardium (срезан); 22 — pleura parietalis, pars mediastinalis
(срезана); 23 — radix pulmonis; 24 — v. pulmonalis superior; 25 - sinus transversus pericardii;
26 — a. pulmonalis; 27 — v. cava superior; 28 — n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 29 —
a., v. thoracica interna; 30 — a., v. subclavia
Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. Между ве­
ной и средостенной плеврой проходит п. phrenicus dexter.
Нарушение тока крови по верхней полой вене может произойти при её тром­
бозе, при сдавлении опухолями в верхнем средостении (тимома, бронхогенный
рак правого лёгкого), при аневризме дуги аорты. Оно проявляется в виде син­
дрома верхней полой вены: отёке и цианозе лица, шеи, верхних конечностей.
Нередко возникают носовые и пищеводные кровотечения. Застой крови в ве­
нах шеи проявляется их набуханием (симптом Стокса, симптом Сабати).
При сдавлении верхней полой вены развиваются коллатеральные пути
венозного оттока от головы и верхних конечностей за счёт расширения
ветвей подключичной и подмышечной вен (v. thoracica interna, v. thoracica
lateralis, v. thoracoepigastrica). По ним кровь оттекает вниз, к передней
стенке живота, а затем за счёт каво-кавальных анастомозов попадает в
систему нижней полой вены и непарной вены, через которые венозная кровь
поступает в правое предсердие.
Средостение, mediastinum
387
Диаф рагмальные нервы
Диафрагмальные нервы, пп. phrenici, с передней поверхности подключич­
ных артерий уходят за подключичные вены и проникаю т в полость груди.
N. phrenicus dexter в верхнем средостении проходит между верхней полой ве­
ной и медиастинальной плеврой и уходит в среднее средостение в сопровожде­
нии а. et V. pericardiacophrenica между перикардом и правой медиастинальной
плеврой кпереди от корня лёгкого по направлению к диафрагме.
N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спере­
ди и кнаружи от блуждающего нерва. Далее он идёт к диафрагме в сопровожде­
нии таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиа­
стинальной плеврой и перикардом.
Иногда бывает трудно отличить диафрагмальный нерв от блуждающего, так
как они на некотором протяжении идут параллельно друг другу. Надо запом­
нить: диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня лёгкого, а блуждаю­
щие нервы скрываются позади корня лёгкого.
Дуга аорты
Дуга аорты, arcus aortae, — продолжение расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Дуга аорты начинается на уровне
прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аор­
ты проецируется на центр рукоятки грудины. От верхней полуокружности дуги
аорты позади левой плечеголовной вены кверху отходят крупные ветви: плече­
головной ствол, левая общая сонная и левая подклю чичная артерии (рис. 6.20).
Начальный (правый) и конечный (левый) отделы дуги аорты прикрыты
спереди средостенными частями париетальной плевры и плевральными рёберно-средостенными синусами. Сверху и частично спереди от дуги аорты
проходит левая плечеголовная вена.
Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена.
Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт остатками тимуса и ж иро­
вой клетчаткой с плечеголовными лимфатическими узлами. Переднюю п о­
верхность дуги слева косо пересекает левый блуждающий нерв, от которого
на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв,
п. laryngeus recurrens, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуж­
дающего нерва на переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый
диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.
Н а передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от её
верхней поверхности левой подклю чичной артерии находится место прикреп­
ления артериальной связки, lig. arteriosum, представляющей облитерированный артериальный (боталлов [Botallo] проток.
У плода он связывает лёгочный ствол с аортой. К моменту рождения ребён­
ка проток обычно зарастает, замещаясь артериальной связкой. У некото­
рых детей такого заращения не происходит, и возникает порок сердца —
незаращённый боталлов проток. Ориентир при доступе к незаращённому
протоку с целью его перевязки — левый диафрагмальный нерв, который про­
ходит на 1—2 см кпереди от артериальной связки. Здесь же располагается
боталлов лимфатический узел артериальной связки.
388
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.20. Топография дуги аорты, трахеи и пищ евода в верхнем средостении: 1 — а. сагоtis communis', 2 — т. scalenus anterior, 3 — п. phrenicus', 4 — т. scalenus posterior, 5 — plexus
brachialis', 6 — a. subclavia', 7 — truncus thyrocervicalis; 8 — n. vagus', 9 — costa I; 10 — truncus
brachiocephalicus', 11 — trachea', 12 — arcus aortae', 13 — v. azygos', 14 — bronchus principalis
dexter, 15 — bronchus lobaris superior dexter, 16 — oesophagus', 17 — aorta descendens', 18 — bron­
chus principalis sinister, 19 - bifurcatio tracheae', 20 — n. laryngeus recurrens', 21 — n. vagus',
22 — a. subclavia', 23 — a. carotis communis', 24 — n. phrenicus', 25 — a. thoracica interna', 26 —
v. brachiocephalica', 21 — v. subclavia', 28 — v. jugularis interna', 29 — ductus thoracicus', 30 —
nn. laryngei recurrentes', 31 — oesophagus', 32 — m. longus colli
Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью
трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. Немного левее, на уровне пере­
хода дуги аорты в нисходящую аорту, позади неё расположен пищевод. Между
трахеей и пищеводом позади дуги аорты лежит возвратный гортанный нерв, а
у левого края пищевода — ductus thoracicus.
Топография дуги аорты объясняет развитие целого ряда симптомов при
аневризме (патологическом расширении) дуги аорты. Увеличенная аорта
может сдавливать пищевод и трахею, нарушая глотание и дыхание, а т ак­
же может вести к осиплости голоса из-за сдавления возвратного гортан­
ного нерва.
Средостение, mediastinum
389
Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая лёгочная артерия по н а­
правлению к воротам правого лёгкого.
Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до пере­
хода в нисходящую аорту называется переш ейком аорты.
В этом месте может происходить сужение аорты, называемое коарктацией. Чаще всего коарктаиия бывает врождённой. При этом пороке ниж­
няя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты
расширяются. Через систему подключичных артерий возникает колла­
теральный кровоток. Главную роль при этом играют а. thoracica interna
и отходящие от неё передние межрёберные артерии, а также a. thoracica
lateralis. Коарктация аорты в настоящее время успешно устраняется хи ­
рургическим путём.
Место перехода дуги аорты в нисходящий её отдел проецируется слева на
уровне IV грудного позвонка. В этом месте дуга аорты огибает начальную часть
левого бронха спереди назад и справа налево.
В окружности дуги аорты и ниже неё расположены аортально-сердечные
нервные сплетения, образованные ветвями обоих блуждающих нервов и обоих
стволов симпатического нерва.
Ветви дуги аорты
Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, — первая и самая крупная
ветвь дуги аорты. Плечеголовной ствол отходит от аорты примерно по средин­
ной линии и проецируется на рукоятку грудины. Затем он направляется кверху
и на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на правые подклю ­
чичную и общую сонную артерии. Вдоль правой стенки truncus brachiocephalicus
расположена v. brachiocephalica dextra. Оба сосуда справа и спереди частично
прикрыты средостенной плеврой.
Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги
аорты на 1—1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола.
Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией, позади них,
находится трахея.
Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аор­
ты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней. Спереди её частично п о­
крывает средостенная плевра.
Сужение или даже полная закупорка одной или нескольких ветвей, от­
ходящих от дуги аорты, проявляются в виде синдрома Такая су (синдром
дуги аорты или «болезнь отсутствия пульса»). Причиной такого сужения
может быть атеросклероз или артериит. При сужении подключичной ар­
терии атрофируются мышцы надплечья, конечность бледная, холодная, ар­
териальное давление снижено, пульс на лучевой артерии ослаблен или от­
сутствует. Поражение сонных артерий или позвоночных, отходящих от
подключичных, проявляется головной болью, головокружением, расстрой­
ствами памяти и зрения, гемипарезами.
Глава 6. Грудь, thorax
390
Трахея
Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на
грудину немного правее срединной линии тела. Верхняя граница грудного отде­
ла трахеи соответствует вырезке грудины спереди и II грудному позвонку сзади.
Позади трахеи проходит пищевод, слегка выступая из-за неё слева. М еж­
ду ними образуется пищ еводно-трахеальная борозда, в которой проходит
п. laryngeus recurrens sinister.
Спереди от трахеи за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящи­
ми от неё ветвями.
Справа расположены правый плевральный меш ок и п. vagus dexter, слева —
a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra, п. laryngeus recurrens sinister.
Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходя­
щ ая над левым бронхом (см. рис. 6.20).
Пищевод
Часть грудного отдела пищевода, расположенная в верхнем средостении,
прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника. Между
предпозвоночной фасцией и пищеводом располагается клетчатка, связанная
с клетчаткой шеи. Кпереди от пищевода располагается трахея, которая при­
крывает его не полностью. Пищевод выступает немного влево от её левого
края и граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной
артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде между трахеей
и пищеводом проходит п. laryngeus recurrens sinister. Пищевод и трахея имеют
общую для них фасциальную оболочку.
Опухоль трахеи или пищевода, увеличенные трахеобронхиальные лимфати­
ческие узлы, аневризма дуги аорты могут проявиться симптомом осипло­
сти голоса в результате сдавления левого возвратного гортанного нерва.
Грудной проток
Грудной проток, ductus thoracicus, выходя из заднего средостения, на уровне
бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки), отклоняется влево от средин­
ной линии. Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV—III
и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков.
Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверх­
ности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus thoracicus проходит
п. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднимается вдоль левой средостен­
ной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он пере­
ходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный
угол Пирогова.
Блуждаю щие нервы
Правый блуждающий нерв, п. vagus dexter, при переходе с шеи в верхнее сре­
достение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит
правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter. Далее правый
блуждающий нерв идёт в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой
плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверх­
Средостение, mediastinum
391
ность корня правого лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на
заднюю поверхность пищевода.
Левый блуждающий нерв, п. vagus sinister, проходит впереди начального от­
дела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по л е­
вой стороне дуги аорты, где от него отходит п. laryngeus recurrens sinister, огиба­
ющий дугу аорты снизу и сзади. Затем п. vagus уходит в клетчатку позади корня
левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода.
Клетчаточные пространства
В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопления рыхлой
клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное.
Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в промежут­
ке между truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено
спереди фасциальным ложем вилочковой железы или её остатков, сзади — п е­
редней пластинкой пищ еводно-трахеальной фасции и межбронхиальной ф ас­
цией. По бокам оно ограничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных
сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.
Околопишеводное пространство в верхнем средостении ограничено задним
листком пищ еводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасци­
ей сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра. Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой ш ейного отдела позадипищеводного
пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.
Переднее средостение
Передняя стенка переднего средостения — грудина, покрытая внутригруд­
ной фасцией, задняя — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено
сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными
складками плевры. Н а этом участке переходные складки плевры лежат очень
близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.
Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоско­
сти на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клетчаточным пространством.
Содержимое пространства — клетчатка, внутренние грудные сосуды и пе­
редние лимфатические узлы средостения. A. et v. thoracicae internae до уровня
II рёберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией,
ниже прободают последнюю и лежат кпереди от неё, а ниже III ребра лежат по
сторонам от грудины (до 2 см от краёв) между внутренними межрёберными
мышцами и поперечной мышцей груди.
На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходить­
ся в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.
На нижней (диафрагмальной) стенке можно увидеть два грудино-рёберных
треугольника (Morgagni) между pars stemalis и pars costalis диафрагмы (см. рис. 6.9),
где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.
От фиброзного перикарда к внутригрудной ф асции в сагиттальном направ­
лении проходят верхние и ниж ние грудино-перикардиальные связки, ligamenta
sternopericardiaca.
392
Глава 6. Грудь, thorax
В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные
лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими со­
судами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются мета­
стазами при раке молочной железы.
Среднее средостение
Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой перикарда,
сзади — задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной. Бо­
ковые стенки образует медиастинальная плевра.
В среднем средостении располагаются сердце с перикардом, лёгочные ар­
терии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в
заднее средостение пищ евод и блуждающие нервы.
Бифуркация трахеи, главные бронхи
Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый главные
бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV—V грудные
позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних). Острый
выступ в просвет трахеи на месте её разделения на бронхи называется «киль
трахеи», carina tracheae.
Из двух главных бронхов правый короче и шире левого, причём часто его
направление почти совпадает с направлением трахеи. И з-за этого инородные
тела значительно чаше попадают из трахеи в правый бронх (70%).
Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (если у вы­
резки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3—4 см, то в
области бифуркации — на 6—12 см).
Синтопия
Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха про­
ходит правая лёгочная артерия.
К н и з у о т бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделённое
от неё перикардом.
Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos,
впадающая в верхнюю полую вену.
Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке располо­
жен п. vagus dexter (рис. 6.21).
Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спере­
ди назад и переходит в нисходящую аорту. П озади левого бронха располага­
ются пищ евод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и п. vagus
sinister.
Спереди к тому и к другому бронху частично примыкает соответствующая
лёгочная артерия.
В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи,
располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, яв ­
ляю щ иеся регионарными для трахеи и бронхов, лёгкого и плевры, пищевода,
клетчатки средостения (рис. 6.22).
Средостение, mediastinum
393
Рис. 6.21. Среднее средостение
сзади: 1 — а. carotis communis
sinistra; 2 — a. subclavia sinistra;
3 — n. vagus sinister, 4 — aorta; 5 —
a. pulmonalis sinistra; 6 — bronchus
sinister, 1 — vv. pulmonales', 8 —
ductus thoracicus', 9 — pericardium',
10 — пищеводные ветви блужда­
ющего нерва; 11 — v. azygos', 12 —
v. cava superior, 13 — n. vagus dexter,
14 — truncus brachiocephalicus',
15 — trachea', 16 — n. laryngeus
recurrens dexter, 17 — a. carotis
communis dextra', 18 — gl. thyroidea
Рис. 6.22. Лимфатические узлы средостения: 1 — nodi lymphoidei paratracheales', 2 —
nodi lymphoidei tracheobronchiales; 3 — nodi lymphoidei intercostales', 4 — nodi lymphoidei
mediastinales posteriores; 5 — ductus thoracicus
394
Глава 6. Грудь, thorax
Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая их
клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку.
Её строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи. Отсюда она спу­
скается в виде бронхоперикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.
Топография сердца и перикарда
Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухо­
жильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от средин­
ной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.
Сердце представляет собой полый четырёхкамерный орган с хорошо раз­
витыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощённого кону­
са. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное),
когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55—65°, косое
(диагональное), когда этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если
угол равен 35-45°. При брахиморфном типе телосложения (ш ирокая грудная
клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и
поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе тело­
сложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблю­
даются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.
Сердце окружено со всех сторон перикардом.
Перикард, pericardium
Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода её в дугу, лёгоч­
ный ствол до места его деления, устья полых и лёгочных вен. Невскрытый пе­
рикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum
tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охваты­
вает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый сероз­
ны й мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium
fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Ф иброзный перикард
переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя
в образовании сосудистых влагалищ.
Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две
пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный
перикард.
Висцеральная пластинка, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард
снаружи. Она прозрачна, и сквозь неё видны подлежащие образования: мио­
кард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. П оследняя распола­
гается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца её коли­
чество резко увеличивается.
Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевид­
ная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество
серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от
сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую.
Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикар­
дом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой
Средостение, mediastinum
395
не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в
него лёгочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде уз­
кой полосы между устьями полых вен перикардом не покрыты.
Полые вены и лёгочные вены покрыты серозным листком только частично.
В перикарде выделяют 5 отделов:
1) передний (грудино-рёберный) отдел прилежит к переднему средостению и
грудной стенке;
2) ниж ний (диафрагмальный) отдел перикарда сращ ён с сухожильным ц ен­
тром диафрагмы. Через него проходит ниж няя полая вена, впадающая за­
тем в правое предсердие;
3) левый;
4) правый: боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к средо­
стенной плевре, отделены от неё сагиттальными отрогами внутригрудной
фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым
отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней лёгких с каж ­
дой стороны проходит п. phrenicus в сопровождении а. pericardiacophrenica',
5) задний (предпозвоночный) отдел перикарда представляет собой пластинку
неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Зад­
ней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, об­
разуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего
средостения и соответственно переднюю стенку заднего.
Пазухи перикарда. В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, кото­
рые имеют практическое значение (рис. 6.23).
П ри переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю
образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение ко­
торой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда
пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.
В области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изоли­
рованные друг от друга пазухи.
Пространство позади аорты и лёгочного ствола носит название «попереч­
ная пазуха перикарда», sinus transversus pericardii (Thiele). Поперечная пазуха
ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и лёгоч­
ного ствола, сзади — верхней полой веной, правой лёгочной артерией и задней
стенкой перикарда, снизу — углублением между левым желудочком сердца и
предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и лё­
гочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади. Слева в пазуху
можно войти позади лёгочного ствола.
Так как аорта и лёгочный ствол окружены со всех сторон общим листком
перикарда, в полости перикарда во время кардиохирургической операции их
можно обойти пальцем или толстой лигатурой (турникет). Затягивая л и ­
гатуру, можно на короткое время прекратить кровоток по аорте и лёгоч­
ному стволу и произвести необходимую манипуляцию.
Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой
веной снизу и справа, левыми лёгочными венами слева и сверху. Спереди она
ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой
396
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.23. Задняя стенка перикарда, его пазухи: 1 — п. phrenicus dexter, а., v. pericardiacophrenica; 2 — v. cava superior, 3 — стрелка, проведённая через sinus transversum
pericardii', 4 — v. cava superior, 5 — vv. pulmonales dextrae; 6 — pleura parietalis, pars
mediastinalis', 7 —pericardium', 8 — v. cava inferior, 9 — линия перехода фиброзного пери­
карда на диафрагму; 10 — стрелка в sinus anterior inferior pericardii', 11 — диафрагмальная
часть перикарда; 12 — контур пищевода; 13 — стрелка в sinus obliquus pericardii', 14 —
pericardium', 15 — vv. pulmonalessinistrae', 16 —pulmo sinister; 17 — bifurcatio truncipulmonalis',
18 — n. phrenicus sinister, a., v. pericardiacophrenica; 19 —pleura parietalis, pars mediastinalis;
20 — aorta ascendens', 21 — arcus aortae
перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперёд и вверх.
Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см.
В этом глубоком синусе скапливается экссудат при перикардите у лежачего
больного.
Сердце, сог
В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обраще­
но вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди —
аортой и лёгочным стволом. Закруглённая верхушка сердца, apex cordis, обра­
щена вниз, вперёд и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см
влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счёт левого
желудочка.
Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более
острый; левый — более тупой, закруглённый вследствие большей толщины
стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задненижней поверх­
ности прилежат к средостенной плевре и лёгким.
Средостение, mediastinum
397
Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека.
Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наибольший поперечник —
9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см.
В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-рё­
берную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две лёгочные (боковые), facies puimonales
(laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior).
Передняя поверхность сердца, facies sternocostalis, образована вверху и справа
передней стенкой правого предсердия и правым ушком. Слева и сверху рас­
полагается ушко левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между
ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и лёгочный ствол. Ниже
большую часть передней стенки составляет передняя стенка правого желудоч­
ка; лиш ь небольшая её часть слева представлена левым желудочком (рис. 6.24).
22
21
20
19
18
9
10
11
12 13 14
15 16
17
Рис. 6.24. Передняя стенка сердца после снятия перикарда: 1 — a., v. thoracica interna',
2 — п. phrenicus dexter, a., v. pericardiacophrenica', 3 — v. cava superior, 4 — a. pulmonalis', 5 —
стрелка, проведённая через sinus transversum pericardii', 6 — v. pulmonalis superior, 1 — atrium
dextrum', 8 —auricula dextra', 9 —sulcus coronarius eta. coronaria dextra; 10 —ventriculus dexter;
11 — conus arteriosus; 12 — sulcus interventricularis anterior et ramus interventricularis anterior
a. coronariae sinistrae; 13 — margo acutus; 14 — auricula sinistra; 15 — ventriculus sinister; 16 —
apex cordis; 17 — margo obtusus (тупой край); 18 — pericardium; 19 — pleura parietalis, pars
mediastinalis; 20 — radix pulmonis; 21 — vv. puimonales superior; 22 — стрелка, проведённая
через sinus transversum pericardii; 23 — a. pulmonalis sinistra; 24 — truncus pulmonalis; 25 —
n. laryngeus recurrens; 26 — lig. arteriosum; 27 — n. vagus; 28 — arcus aortae; 29 — перикард в
месте перехода на крупные сосуды
398
Глава 6. Грудь, thorax
Граница между предсердиями и желудочками — венечная борозда, sulcus
coronarius, а между желудочками — передняя межжелудочковая борозда, sulcus
interventricularis anterior.
Венечная борозда расположена на границе между правым предсердием и
правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клетчатке расположена пра­
вая венечная артерия, a. coronaria dextra.
Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответствует передне­
му краю межжелудочковой перегородки и делит переднюю поверхность сердца
на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого
желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого
желудочка. В передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клет­
чатке располагаются г. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae и большая
вена сердца, v. cordis magna.
Большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и
левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда)
рёберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями лёгких.
Только в области нижнего межплеврального треугольника (поля) неболь­
ш ая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек)
прилегает к грудине и хрящам III—V рёбер (здесь при перкуссии определяется
сердечная тупость). Н а этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая
плевры.
Задненижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica et vertebralis, лежит на
среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой по­
верхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть право­
го) и задняя и верхняя поверхности левого и правого предсердий (рис. 6.25).
Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полы­
ми и правыми лёгочными венами. К задней стенке левого предсердия прилежат
левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв. Часть задней стенки
правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.
Граница между предсердиями и желудочками — задняя часть венечной бо­
розды; здесь она наиболее выражена. В венечной борозде расположены пра­
вая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной
артерии, г. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius,
и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой бороз­
ды, проекционно соответствующей заднему краю межжелудочковой пере­
городки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии,
г. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и за­
дняя межжелудочковые борозды сердца своими ниж ними концами сливаются
друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки
сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.
Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней тре­
тью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с
ушком.
Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым
предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.
Средостение, mediastinum
399
Рис. 6.25. Задненижняя поверхность сердца: 1 —а. subclavia sinistra; 2 — a. carotis communis
sinistra; 3 — a. pulmonalis sinistra; 4 — v. pulmonalis superior sinistra; 5 — auricula sinistra; 6 —
v. pulmonalis inferior sinistra; 7 — v. obliqua atria sinistra; 8 — atrium sinistrum; 9 — pericardium;
10 —sinus coronarius; 11 — ventriculus sinister; 12 — ventriculus dexter; 13 —sulcus interventricu­
laris posterior et ramus interventricularis posterior a. coronariae dextrae; 14 — sulcus coronarius et
a. coronaria dextra; 15 — v. cava inferior; 16 —atrium dextrum; 17 —sulcus terminalis; 18 —v. pul­
monalis inferior dextra; 19 — v. pulmonalis superior dextra; 20 — a. pulmonalis dextra; 21 — arcus
aortae; 22 — v. cava superior; 23 — truncus brachiocephalicus
Камеры сердца
Правое предсердие, atrium dextrum
В правое предсердие сзади вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava
inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток — правое ушко,
auricula atrii dextra.
Перегородка между предсердиями, septum interatriale, располагается косо.
От передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсер­
дие расположено справа и спереди, а левое — слева и сзади.
На межпредсердной перегородке имеется овальной формы углубление —
fossa ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия — foramen
ovale (Botallo), посредством которого предсердия в период внутриутробного
развития сообщаются между собой.
Незаращение овального отверстия (дефект межпредсердной перегород­
ки) — один из частых врождённых пороков сердца.
400
Глава 6. Грудь, thorax
В нижнепереднем отделе предсердия находится ш ирокое правое пред­
сердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, которое ве­
дёт в полость правого желудочка. Между отверстиями v. cavae inferior и ostium
atrioventriculare dextrum в правое предсердие открывается отверстие венечного
синуса, ostium sinus coronarii, собирающего кровь из вен сердца; здесь же н а­
ходятся отверстия малых, или тебезиевых (Thebesian), вен сердца. Нижняя
полая вена отделена от них невысокой заслонкой, valvula venae cavae inferioris
(Eustachian).
Левое предсердие, atrium sinistrum
Левое предсердие прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каж ­
дой стороны в него впадают по две лёгочные вены. Левое ушко, auricula atrii
sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей аорты и лё­
гочного ствола. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое от­
верстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ведёт в полость левого желудочка.
Правый желудочек, ventriculus dexter
Правый желудочек имеет форму треугольной пирамиды, верш ина которой
направлена книзу. Основание вверху граничит с правым предсердием, за и с­
ключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит лёгочный
ствол, truncus pulmonalis. Ближайшая к лёгочному стволу часть правого желу­
дочка называется conus arteriosus.
Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия
в полость правого желудочка, снабжено трёхстворчатым клапаном, valva
atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis). Клапан не даёт возможности крови
во время систолы желудочка возвращаться в предсердие. И з правого желудоч­
ка кровь поступает в лёгочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis,
снабжённое клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятствует возвра­
щению крови из лёгочного ствола обратно в правый желудочек во время диа­
столы. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок
(valvulae semilunares).
Левый желудочек, ventriculus sinister
Левый желудочек имеет форму конуса, стенки которого по толщине в
2—3 раза превосходят стенки правого желудочка (10-15 мм против 5—8 мм).
И з полости левого предсердия в левый желудочек ведёт отверстие, ostium
atrioventriculare sinistrum. Оно перекрывается двустворчатым левым предсер­
дно-желудочковым клапаном, valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis). П е­
редняя и задняя створки клапана свободными краями обращены в полость ж е­
лудочка. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайш ий к нему отдел
желудочка — corns arteriosus.
Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан лёгочно­
го ствола. Он состоит из правой, левой и задней полулунных заслонок. П ро­
странства между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название
синусов Вальсальвы [Valsalva]. Во время систолы заслонки клапана прилегают
к стенке сосуда, и синусы исчезают. П ри диастоле желудочков обратный ток
крови закрывает клапан и заполняет синусы.
Перегородка между желудочками, septum interventriculare, представлена
главным образом мыш ечной тканью, pars muscularis, за исключением самого
Средостение, mediastinum
401
верхнего участка, где имеется лиш ь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон
эндокардом, pars membranacea.
Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард, endocardium.
Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда.
Внутриперикардиальные участки сосудов
Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина вос­
ходящей аорты — 5—6 см. Начало аорты называется луковицей аорты, bulbus
aortae. Она прикрыта спереди и слева лёгочным стволом, спереди и справа —
правым ушком. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят её
первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты ле­
жит правая лёгочная артерия, только частично прикрытая перикардом.
Артерии сердца
Венечные (коронарные) артерии, правая и левая, аа. coronariae dextra et
sinistra, начинаю тся от bulbus aortae в области синусов Вальсальвы ниже верх­
них краёв полулунных клапанов. В связи с этим во время систолы вход в венеч­
ные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращ ен­
ной мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается;
кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отвер­
стия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными
клапанами.
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответ­
ственно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса
Вальсальвы и ложится между аортой и ушком правого предсердия. Кнаружи
от уш ка она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на
его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь,
ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной
артерии (рис. 6.26, 6.27).
Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое предсердие, часть
передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней
стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы желудочков.
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полу­
лунной заслонки её клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от л е­
вого предсердия. Между лёгочным стволом и левым ушком она даёт две ветви:
более тонкую — переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и
более крупную — огибающую, ramus circumflexus.
П ервая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки
сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной ар­
терии.
Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии,
огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой
коронарной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется ар­
териальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого
402
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.26. Венечные артерии и вены сердца спереди: 1 — v. cava superior, 2 — ramus nodi
sinuatrialis; 3 — atrium dextrum', 4 — ramus atrialis; 5 — a. coronaria dextra', 6 — vv. cardiace
anteriores', 7 — v. cardiaca patya; 8 — ramus marginalis dexter, 9 — ventriculus dexter, 10 — rr.
interventriculares septales; 11 — corns arteriosus (его продолжение — truncus pulmonalis)', 12 —
ventriculus sinister, 13 — ramus interventricularis anterior, 14 — v. cardiaca magna; 15 — ramus
circumflexus; 16 — a. pulmonalis sinistra', 17 — a. coronaria sinistra', 18 —vv. pulmonales sinistrae',
19 — atrium sinistrum', 20 — aorta ascendens
перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо — функциональное приспо­
собление для коллатерального кровообращ ения сердца.
Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, всю пе­
реднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней
стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки.
Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие
чего имеются различные соотнош ения бассейнов кровоснабжения. С этой
точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную, с
одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч­
ную.
Как и многие другие артерии, венечные артерии часто поражаются в р е­
зультате развития атеросклероза. Уменьшение просвета венечных арте­
рий и их ветвей ведёт к ишемии миокарда — ишемической болезни сердца
(ИБС), которая проявляется возникновением сильных болей в области серд­
ца (чаще всего за грудиной), особенно при физической нагрузке. Прогресси­
рование атеросклероза и сужения венечных артерий приводит к инфаркту
миокарда — обескровливанию и последующему некрозу мышечных волокон.
Эти волокна обычно замещаются рубцовой тканью, которая часто не мо-
Средостение, mediastinum
403
Рис. 6.27. Венечные артерии и вены сердца сзади: 1 —v. obliqua atrii sinistri; 2 —v. cardiaca
magna; 3 — a. coronaria sinistra, ramus circumflexus; 4 — sinus coronarius; 5 — ramus posterior
ventriculi sinistri; 6 —v. ventriculi sinistri posterior; 1 — v. cardiaca media; 8 —rr. interventriculares
septales; 9 — ramus marginalis dexter; 10 — ramus interventricularis posterior; 11 — a. coronaria
dextra; 12 — v. cardiaca parva; 13 — nodus sinuatrialis; 14 — ramus nodi sinuatrialis
жет выдерживать давления крови, в результате чего возникают аневриз­
мы миокарда. Нередко аневризмы разрываются («разрыв сердца») с выхо­
дом крови под большим давлением в полость перикарда. Кровь сдавливает
сердце снаружи (тампонада сердца), что почти всегда ведёт к фатальному
прекращению его работы.
Стремительное развитие сердечно-сосудистой хирургии привело к разра­
ботке и широкому применению реваскуляризирующих операций — аорто­
коронарного шунтирования и маммарно-коронарного шунтирования (см.
рис. 6.41), а также стентирования (см. рис. 6.42) — введения в просвет
артерии расширяющей её сетчатой трубочки. В случаях, когда сужение ве­
нечных артерий происходит не равномерно, а на отдельных участках (сте­
нозы), такие операции дают превосходные результаты.
Вены сердца
Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость
сердца. О ни начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его
стенки. Венозное русло значительно преобладает над артериальным.
Венозный отток идёт по трем путям: в венечный синус, sinus coronarius; в
передние вены сердца; в малые вены Тебезия (Thebesian), впадающие непо­
средственно в правый отдел сердца.
404
Глава 6. Грудь, thorax
Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое
предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены (см. рис. 6.27).
В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cordis magna, кото­
рая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она рас­
полагается в передней межжелудочковой борозде, рядом с ramus interventricularis
anterior левой венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на
заднюю поверхность, где впадает (продолжается) в венечный синус.
Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды
переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа.
Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца.
V. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, и косая
вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistra (Marshall).
Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, несут кровь от верхнего отде­
ла передней стенки правого желудочка и впадают в правое предсердие (см.
рис. 6.26).
Малые вены, vv. cordis minimae, собирают кровь в глубине стенок сердца и
через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие.
Лёгочный ствол, truncus pulmonalis, — продолжение артериального конуса
правого желудочка, идёт вверх назад и несколько влево, перекрещ ивая спе­
реди восходящую аорту, а затем ложась слева от неё. Длина ствола варьирует
от 2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см. Лёгочный ствол покрыт перикардом
со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте.
Под дугой аорты лёгочный ствол делится на правую и левую лёгочные артерии
на уровне II левого рёберного хряща. К стенке лёгочного ствола на месте его
деления и начала левой лёгочной артерии прикрепляется артериальная связка,
lig. arteriosum (заращ ённый боталлов проток), идущая от аорты.
A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого лёгкого, рас­
полагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного
отдела непарной вены. Вступив в ворота лёгкого, лёгочная артерия делится
сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви
3-го порядка).
A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и рав­
ны й ей диаметр. От места возникновения артерия идёт назад, вверх и влево
кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт
перикардом. В лёгочных воротах она делится так же, как и правая.
Внезапное прекращение кровотока по лёгочной артерии в результате её
окклюзии эмболом очень часто заканчивается смертью. В клинике такое
состояние называется «тромбоэмболия лёгочных артерий» (ТЭЛА), одна­
ко эмболом может быть не только тромб, но и капли жира или пузырьки
воздуха. Последние перекрывают кровоток по долевым или сегментарным
ветвям лёгочной артерии. Источником эмболов чаще всего бывают глубо­
кие вены нижних конечностей или вены таза при их тромбозе или правое
предсердие, где также может сформироваться тромб. Капли жира могут
попасть в кровоток при переломе массивных костей нижних конечностей
(бедренной или большеберцовой).
Средостение, mediastinum
405
Четыре лёгочные вены , vv. pulmonales dextra et sinistra, по две из каждого
лёгкого, подходят к сердцу от корней лёгких в поперечном направлении. Их
конечные отделы входят в полость перикарда, где впадают в левое предсердие
(см. рис. 6.25).
V cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе пери­
карда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними
можно войти в поперечную пазуху перикарда. Рядом с правым ушком верхняя
полая вена впадает в правое предсердие.
V cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмаль­
ной поверхности сердца. Её внутриперикардиальный участок значительно к о ­
роче, чем у верхней полой вены.
Проводящая система сердца
Проводящ ая система сердца играет важную координирующую роль в дея­
тельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий
и желудочков с помощью атипичных мышечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раз­
дражения от нервов сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким
образом синхронизируют их работу. В проводящ ей системе различают узлы и
пучки (рис. 6.28).
Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) п у ч о к , или пучок Гиса
(His), fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением, nodus atrioventricularis
[узел Аш оффа—Тавары (Aschoff-Tawara)], расположенным в стенке правого
предсердия, близ трёхстворчатого клапана. В перегородке желудочков пучок
Гиса делится на две ножки — crus dextrum и sinistrum, которые идут в стенки
соимённых желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По пред­
сердно-желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передаётся волна раз­
дражения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуля­
ция ритма систолы предсердий и желудочков.
Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса—Ф ляка—Коха (Koch),
расположен в участке стенки правого предсердия, между верхней полой веной
и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмич­
ность сокращ ений предсердий, передавая раздражение через пучки, отходя­
щие от него к миокарду предсердий.
Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-предсердным
пучком, а предсердия и желудочки — предсердно-желудочковым. Обычно и м ­
пульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса — на оба желудочка.
Скелетотопия сердца, его отделов и крупных сосудов
Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены
и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого
II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра
на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница серд­
ца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до
V ребра на расстоянии 1—2 см от правого края грудины.
Глава 6. Грудь, thorax
406
13
12
Рис. 6.28. Схема проводящей системы сердца человека: 1 — nodus sinuatrialis; 2 — atrium
sinistrum; 3 — nodus atrioventricularis; 4 —fasciculus atrioventricularis; 5 — crura (dextrum et
sinistrum) fasciculi atrioventricularis', 6 — ventriculus sinister, 7 — myofibrae conducentes purkinjienses (проводящие мышечные волокна Пуркинье); 8 — septum interventricularis', 9 — ven­
triculus dexter, 10 — valva atrioventricularis dextra', 11 — v. cava inferior, 12 — atrium dextrum',
13 —sinus coronarius (отверстие); 14 — v. cava superior
Н а уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу, которая
образована краями правого и частично левого желудочков. Н иж няя граница
проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием
мечевидного отростка, затем идёт к шестому межреберью слева и через хрящ
VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на
1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.
Левую границу сердца составляют дуга аорты, лёгочный ствол, левое сер­
дечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой
кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На
уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне
второго межреберья, она соответствует проекции лёгочного ствола. На уровне
верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции
дуги аорты и поднимается до нижнего края 1 ребра у места его прикрепления
к грудине слева.
Скелетотопия отверстий сердца. Выходные отверстия желудочков (в аор­
ту и лёгочны й ствол) лежат на уровне III левого рёберного хрящ а, лёгоч­
ны й ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудинного конца этого хрящ а, аорта
Средостение, mediastinum
407
Рис. 6.29. Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема): 1 —клапан лёгоч­
ного ствола; 2 — клапан аорты; 3 — клапан левый предсердно-желудочковый (митраль­
ный); 4 — клапан правый предсердно-желудочковый (трёхстворчатый). Места выслу­
шивания отмечены соответствующими по цвету клапанам крестиками; I—VI — рёбра
(ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia
проецирую тся на прям ой линии, идущ ей по грудине от третьего левого к п я ­
тому правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади
правой половины грудины (рис. 6.29).
П ри аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (м и­
тральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочко­
вый (трёхстворчатый) клапан — на грудине справа против V рёберного хряща.
Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во II межреберье,
тон клапана лёгочного ствола — во II межреберье у левого края грудины.
Иннервация сердца
И ннервация сердца осуществляется сердечными нервами, идущими в со­
ставе п. vagus и tr. sympathicus.
• Симпатические нервы отходят от трёх верхних шейных и пяти верхних
грудных симпатических узлов: п. cardiacus cervicalis superior — от ganglion
cen’icale superius, n. cardiacus cervicalis medius — от ganglion ceiyicale medium,
n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum)
и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатического ствола.
• Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела
(rami cardiaci superiores), грудного отдела (rami cardiaci medii) и из п. laryn-
408
Глава 6. Грудь, thorax
geus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс нервных ветвей
образует обширные аортальное и сердечное сплетения. От них отходят
ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения.
Регионарные лимфатические узлы сердца — трахеобронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, лёг­
ких и пищевода.
Заднее средостение, mediastinum posterius
Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и началь­
ными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией,
по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиасти­
нальной плеврой. П ередняя стенка заднего средостения — вверху бронхопери­
кардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.
В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межрёбер­
ные артерии, немного кпереди от них — межрёберные вены, справа впадающие
в V. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагают­
ся правый и левый симпатические стволы с отходящими от них пп. splanchnici
(major et minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плев­
рой (рис 6.30).
Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуж­
даю щими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средосте­
н ия и прилежат к его передней стенке.
Топография органов заднего средостения
Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а
пищевод — с правой средостенной плеврой.
Аорта
Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, — продолжение дуги аорты
и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Груд­
ной отдел аорты переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка через
hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком.
Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV—XII груд­
ных позвонков. От неё отходят задние межрёберные артерии. Сначала аорта
лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной ли ­
нии (рис. 6.31).
Спереди от грудной аорты располагаются корень левого лёгкого, левый
блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. Н а уровне IV—VI груд­
ных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепен­
но пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от неё.
Сзали и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межрёбер­
ные вены.
Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается грудной проток.
Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной
плеврой.
409
Средостение, mediastinum
1
2
Рис. 6.30. Заднее средостение на горизонтальном срезе на уровне VII грудного позвон­
ка (схема): 1 — 77гуп; 2 — costa; 3 —fascia endothoracica; 4 — pleura parietalis', 5 — pleura
visceralis', 6 — truncus sympathicus', 1 — n. splanchnicus major, 8 — v. hemiazygos', 9 — клетчатка
заднего средостения; 10 —ductus thoracicus; 11 —aorta; 12 — oesophagus; 13 — задняя стен­
ка левого предсердия; 14 — sinus obliquus pericardii; 15 — передний ствол блуждающего
нерва; 16 — задняя стенка перикарда; 17 — сагиттальный отрог внутригрудной фасции;
18 — задний ствол блуждающего нерва; 19 — v. azygos; 20 — полость плевры; 21 — парен­
хима лёгкого
Ф асциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, предпо­
звоночной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты рас­
положены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные
сплетения.
Грудной отдел пищевода
В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всём протяжении
располагается кпереди от тел грудных позвонков, прикрытых внутригрудной
(предпозвоночной) фасцией. Лишь на уровне V III—IX грудных позвонков пи­
щевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на
1,5—4,0 см; это второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной
аорты. От грудных позвонков пищевод отделён также клетчаткой, в которой
проходят ductus thoracicus и v. azygos.
410
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.31. Заднее средостение слева: 1 —v. brachiocephalica; 2 — a. thoracica interna; 3 —thy­
mus; 4 — lig. arteriosum; 5 — a. pulmonalis; 6 — n. phrenicus, a. pericardiacophrenica', 7 —pleura
mediastinalis', 8 —pericardium', 9 —vv. puimonales', 10 —lig. pulmonale', 11 —oesophagus et ductus
thoracicus', 12 — diaphragma; 13 — bronchus principalis, a. bronchialis', 14 — aorta descendens',
15 — n. splanchnicus major, 16 — truncus sympathicus; 17 — pleura costalis; 18 — rami communicantes; 19 —membrana intercostalis interna; 20 —m. intercostalis internus; 21 — a., v. intercostales
posterior, n. intercostalis; 22 — nodi lymphoidei tracheobronchiales; 23 — v. hemiazygos accessoria;
24 — n. laryngeus recurrens; 25 — arcus aortae; 26 —v. intercostalis superior sinistra; 27 — n. va­
gus; 28 — oesophagus; 29 — a. subclavia sinistra
Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и
задняя поверхность левого главного бронха, к которым он фиксирован соеди­
нительнотканными тяжами — пищеводно-трахеальными связками. Здесь на пи­
щеводе возникает второе (бронхоаортальное) сужение (рис. 6.32). Первое, как
уже было отмечено, находится в месте перехода глотки в пищевод, а третье су­
жение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.
На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу подходят блуждающие н е­
рвы, из которых левый идёт по передней поверхности органа, правый — по
задней (рис. 6.33).
Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард,
отделяющий пищевод от левого предсердия (см. рис. 6.31).
Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно сужение пище­
вода и появление дисфагии (нарушения глотания) при скоплении в перикарде
Средостение, mediastinum
411
жидкости или увеличении левого
предсердия в результате стеноза
митрального клапана. Возмож­
но также прорастание опухоли
пищевода в перикард. При бужировании пищевода может воз­
никнуть опасность повреждения
перикарда и сердца.
Слева на уровне IV позвонка
пищевод прилежит к заднеправой
поверхности дуги аорты. Ниже п и ­
щевод на всём протяжении приле­
жит к нисходящей аорте — сначала
к её правой поверхности, а с уровня
V—VIII грудных позвонков посте­
пенно перекрещивает аорту справа
налево, переходя на её переднюю
поверхность. На уровне IX груд­
ного позвонка пищевод проходит
через пищеводное отверстие диа­
фрагмы на 1,0—1,5 см слева от сре­
динной линии.
Средостенная плевра слева при­
лежит к околопищ еводной фасции
на небольшом участке между н и с­
ходящей аортой и лёгочной связ­
кой, образуя углубление между п и ­
щеводом и аортой.
С права, ниже корня лёгкого,
средостенная плевра покрывает
боковую стенку пищевода и даже
часть его задней стенки, образуя
углубление между пищеводом и
позвоночником.
Ниже ворот лёгких правый и л е­
вый плевральные листки на задней
поверхности пищевода могут близ­
ко подходить друг к другу. П лев­
ра на отдельных участках плотно
фиксирована к стенке пищевода
посредством фасциальных листков
и тяжей, что затрудняет выделение
пищевода при операциях на нём и
создаёт опасность ранения плевры.
Рис. 6.32. Сужения пищевода: 1 — глоточнопищеводное сужение; 2 — грудное (аорто­
бронхиальное) сужение; 3 — диафрагмальное
сужение (нижний сфинктер пищевода); 4 —
pars abdominalis oesophagi', 5 — fundus gastrici;
6 — diaphragma; 7 — bronchus principalis sinister,
8 — arcus aortae', 9 — trachea', 10 — m. constrictor
pharyngis inferior, 11 — cartilage cricoidea; 12 —
cartilage thyroidea', 13 — recessus piriformis', 14 —
epiglottis
412
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.33. Пищевод в заднем средостении. Вид спереди. Сердце и перикард удалены:
1 — п. vagus dexter; 2 — truncus brachiocephalicus; 3 — trachea; 4 — arcus aortae; 5 — v. azygos;
6 — bronchus principalis dexter; 1 — bronchus lobaris superior dexter; 8 oesophagus; 9 —plexus
oesophageus; 10 — truncus vagalis anterior; 11 — v. cava inferior; 12 — diaphragma; 13 —pericar­
dium:; 14 — aorta descendens; 15 — bronchus principalis sinister; 16 — bifurcatio tracheae; 17 —
n. laryngeus recurrens sinister; 18 — n. vagus sinister; 19 — a. subclavia sinistra; 20 — a. carotis
communis sinistra; 21 — v. brachiocephalica
Надциафрагмальный отдел пищ евода фиксирован к задненижним углам
плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными
соединительнотканными пучками межплевральной связки.
Кровоснабжение пищ евода осуществляют пищеводные ветви, отходящие
от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную
вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему ворот­
ной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, формируются
портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжёлые кровотечения
при варикозном расш ирении вен пищевода, возникающ ем при портальной
гипертензии (повыш ении давления крови в воротной вене).
Средостение, mediastinum
413
Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, обра­
зованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответству­
ющими спинномозговыми нервами.
Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону
желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.
Непарная и полунепарная вены, v. azygos et v. hemiazygos
Н епарная и полунепарная вены — главные венозные стволы заднего сре­
достения. Они проникаю т в него из забрю шинного пространства через щели в
диафрагме. В них впадают межрёберные и пищеводные вены.
Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от пра­
вых задних межрёберных артерий, справа от грудного протока и позади п и ­
щевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через
правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену (рис. 6.34).
Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между груд­
ной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—VIII грудных
позвонков впадает в непарную вену.
Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена,
v. hemiazygos accessoria, которая впадает в непарную вену на уровне VII—
Рис. 6.34. Заднее средостение справа: 1 — vertebra Thiv; 2 — bronchus principalis, a. bronchialis; 3 — v. azygos; 4 — a. et v. intercostales posterior, n. intercostalis; 5 — m. intercostalis internus;
6 — membrana intercostalis interna; 1 — rami communicantes; 8 — pleura (pars costalis); 9 —
n. splanchnicus major; 10 — oesophagus cum plexus oesophageus; 11 — nodi lymphoidei tracheobronchiales; 12 — lig. pulmonale; 13 — diaphragma; 14 — v. cava inferior; 15 — vv. puimonales;
16 — atrium dextrum; 17 — pleura (pars mediastinalis); 18 — a. pulmonalis; 19 — n. phrenicus,
a., v. pericardiacophrenica; 20 — v. cava superior; 21 — thymus; 22 — a. thoracica interna; 23 —
n. vagus
414
Глава 6. Грудь, thorax
VIII грудных позвонков. Непарная и полунепарная вены минуют нижнюю по­
лую вену, относя кровь в верхнюю полую вену, а в забрю шинном пространстве
анастомозируют с венами системы нижней полой вены. В результате образу­
ются каво-кавальные анастомозы — коллатеральные пути венозного кровотока.
О портокавальных анастомозах в нижней трети пищевода уже говорилось.
Грудной проток, ductus thoracicus
Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного про­
странства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади
от аорты. Он представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку дли­
ной 30—35 см и диаметром 2—4 мм, проходящую в вертикальном направлении
несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В основной
проток впадают добавочные лимфатические протоки, по которым осуществ­
ляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного протока, особенно в
нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят
сосуды от органов заднего средостения и из межреберий.
В заднем средостении грудной проток расположен справа от аорты, посте­
пенно приближаясь к её левой поверхности. Справа от него лежит непарная
вена, впереди — пищевод. Кзади от протока проходят правые задние меж­
рёберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной
венами. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней
переходной складкой плевры.
При травме груди или во время диагностических или лечебных манипуля­
ций в заднем средостении тонкостенный грудной проток может быть
повреждён, в результате чего возникает лимфоистечение, иногда очень
значительное. Накопление лимфы в плевральной полости называется хилотораксом (chyle — лимфа). Лимфу можно удалять с помощью пункции
плевральной полости, в тяжёлых случаях приходится перевязывать грудной
проток эндоскопически или после торакотомии. Отток лимфы в венозную
систему в этом случае будет происходить по коллатеральным лимфатиче­
ским сосудам.
Нервы
Блуждающие нервы, пп. vagi. Топография правого и левого блуждающих н е­
рвов различна.
В заднем средостении правый блуждающий нерв появляется у задней по­
верхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверх­
ности пищевода, отдаёт ветви к пищ еводному сплетению и проходит вместе с
пищеводом в полость живота.
Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва
у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной арте­
рией на заднюю поверхность корня лёгкого. Н а уровне его нижнего края нерв
переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость ж и ­
вота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное
с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.
Средостение, mediastinum
415
Симпатические стволы, trunci sympathici. Грудной отдел симпатического
ствола образуют 11—12 (часто 9 -1 0 ) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они расположены в листках предпозвоночной фасции
на поверхности головок рёбер (см. рис. 6.34).
Симпатический ствол проходит кпереди от межрёберных сосудов, кнаружи
от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол
симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней нож ­
кой диафрагмы. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами
участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соеди­
нительные ветви к межрёберным нервам, образуют большой и малый внутрен­
ностные нервы , п. splanchnicus major (от V—IX грудных узлов) и п. splanchnicus
minor (от X—XI грудных узлов).
Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел груд­
ных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками
диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в
состав чревного (солнечного) сплетения.
Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Как уже упо­
миналось выше, ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диа­
фрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: груд­
ное аортальное, сердечное, лёгочное и пищеводное. Каждое из них образует
выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведёт к нарушению
функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду,
что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соединитель­
ными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влия­
ет и на функцию сердца и лёгких. В связи с этим ранения грудной клетки часто
сопровождаются выраженным шоком.
Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения
Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной.
Большая её часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией зад­
ней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозво­
ночной фасцией сзади. Она — непосредственное продолжение позадипищеводного пространства верхнего средостения.
П ередняя околопищ еводная клетчатка расположена между задней стенкой
перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана с задней через клетчат­
ку, прилежащую к правой стенке пищ евода и отделяющую его от медиасти­
нальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего и н ­
фицирование медиастинальной клетчатки происходит путём распространения
инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу
предпозвоночной фасции.
Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные простран­
ственные и объёмные изменения органов и сосудов средостения способствуют
распространению гнойной инфекции по всем отделам средостения.
Глава 6. Грудь, thorax
416
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ, МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Первичная обработка проникающей раны грудной стенки
П роникаю щ ими ранами грудной стенки называют раны с повреждением
париетальной плевры (рис. 6.35). Эти ранения сопровождаются пневмоторак­
сом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающе­
го лёгкое).
Пневмоторакс может быть открытым — с прямым сообщением полости
плевры с внеш ней средой; закрытым —■с попаданием воздуха в полость плевры
в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным —
при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреж­
дённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождает­
ся гемотораксом — излитием крови в плевральную полость.
Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проника­
ющих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны. Опе-
Рис. 6.35. П невмоторакс. Воздух (синяя стрелка) может входить в плевральную полость
как через раневой канал с повреждением париетальной плевры, так и при повреждении
висцеральной плевры (чёрные стрелки): 1 — полость плевры, заполненная воздухом:
2 — спавшееся лёгкое; 3 ,6 — висцеральная плевра; 4, 5 — париетальная плевра; 7 — не­
повреждённое лёгкое
Операции на грудной стенке, молочной железе и органах грудной полости
417
рацию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздель­
ной интубацией бронхов.
Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной поло­
сти рану рассекают по межреберью до необходимых размеров. И з плевральной
полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют
источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемо­
стаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого. Для уда­
ления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помещают дренажную трубку (её ниж ний конец помещают в
сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость).
После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго со­
блюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межрёберные мышцы. Перед завязыванием последнего
узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух
из полости плевры. Разошедш иеся рёбра сближают специальными швами, п о­
сле чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу
с подкожной клетчаткой. П ри невозможности использования эндотрахеального наркоза и, соответственно, раздувания лёгкого воздух из плевральной по­
лости убирают с помощью пункции плевральной полости (см. далее).
Резекцию ребра чаще всего производят для дренирования плевральной поло­
сти при её эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц
длиной 8—10 см проводят над V III—IX ребром. При поднадкостничной резекции
делают продольный разрез надкостницы по середине ребра длиной 4—5 см. Со­
ответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три раз­
реза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фарабёфа отделяют надкост­
ницу от передней поверхности до верхнего и нижнего краёв ребра. От задней
поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена (рис. 6.36).
Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рё­
берными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и
париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте
оставляют дренажную трубку.
Операции при гнойных маститах
М астит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации масти­
ты делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные (рис. 6.37). Н аи ­
более часто встречается интрамаммарная форма мастита.
Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дре­
нировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обез­
боливание. Подкожные гнойники вскрывают линейны ми разрезами, не захо­
дящ ими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного
гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии
кожи. Такие разрезы предотвращают тяжёлые повреждения радиально распо­
ложенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и
капсулы молочной железы вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны раз­
водят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника.
418
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.36. Резекция ребра: 1 — из послойного разреза мягких тканей над подлежащим
удалению участком Н -образно рассекают и распатором отделяют надкостницу с наруж­
ной поверхности ребра; 2 - распатором Дуайена отделяют надкостницу от внутренней
поверхности ребра; 3 — гильотинными рёберными ножницами пересекают (на U,2 см от
разреза надкостницы) удаляемый участок; 4 - диагностическая пункция плевральной
полости; 5 — послойное герметическое ушивание раны до дренажа
Операции на грудной стенке, молочной железе и органах грудной полости
419
Рис. 6.37. Локализация гнойников в молочной железе: 1 — интрамаммарный абсцесс;
2 — галактофорит; 3 — субареолярный абсцесс; 4 — ретромаммарный абсцесс
Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. П о­
лость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию закан­
чивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Интрамаммарные
гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дуго­
образного разреза Барденгейера, проводимого по ниж ней переходной складке
молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу припод­
нимают и отслаивают от ф асции большой грудной мышцы.
Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной
железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо
дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо
лучше с косметической точки зрения (рис. 6.38).
420
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.38. Разрезы, применяемые при гнойном мастите: 1 — радиальные разрезы; 2 —
разрез по Барденгейеру; 3 — параареолярный разрез. Справа показано дренирование
ретромаммарного пространства
После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную
железу укладывают н а место. Края кожного разреза можно сблизить швами.
Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов,
расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.
Хирургический метод лечения рака молочной железы
До последнего времени наиболее часто при раке молочной железы произ­
водили радикальную мастэктомию по Холстеду — удаление поражённой молоч­
ной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудны­
ми мыш цами и их фасциями, подключичной, подмыш ечной и подлопаточной
жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.
В настоящее время на ранних стадиях развития опухоли чаще применяют
модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти—Дайсону. П ри этой
операции, в отличие от предыдущей, сохраняют большую грудную мышцу или
обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична, послеопера­
ционная рана лучше заживает, функция верхней конечности не страдает.
Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюю выживаемость, но являются
калечащими (по П эйти—Дайсону — в меньшей степени). Удаление молочной
железы, особенно у молодых женщ ин, становится тяжёлой психологической
травмой. В связи с этим разработаны органосохраняющие операции, в част­
ности радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют
только часть молочной железы вместе с опухолью. Кожа с соском и примерно
2/3 массы железы при этом сохраняются, благодаря чему достигается хороший
Операции на грудной стенке, молочной железе и органах грудной полости
421
косметический результат. Если не удаётся сохранить достаточное количество
массы железы, всё чаще используют методы одномоментной или отсроченной
реконструкции молочной железы аутотканями или эндопротезом.
Пункция подключичной вены
Довольно часто для капельного введения лекарственных препаратов и с­
пользуют пункцию подключичной вены. Выбор этой вены связан с её хорошей
ф иксацией фасциальными листками к ключице. Пункцию осуществляют из
подключичной и надключичной зоны.
Точка вкола иглы в подключичной зоне находится на 1,5—2 см книзу от гра­
ницы между внутренней и средней третью ключицы. Направление иглы — к
верхнему краю грудино-ключичного сустава. Угол наклона иглы к поверхно­
сти тела составляет 30°.
В надключичной зоне точка вкола иглы находится на 0,5—1 см выше верх­
него края ключицы. Направление иглы — по биссектрисе угла между клю чи­
цей и грудино-клю чично-сосцевидной мышцей. Угол наклона к поверхности
тела равен 10—20°, к ключице — 40-45°.
Пункцию производят иглой, насаженной на ш приц с раствором прокаина
или другого анестетика. Глубина введения иглы — 3—5 см.
Следует иметь в виду, что при пункции подключичной вены возможны та­
кие тяжёлые осложнения, как пневмоторакс при проколе купола плевры и п о­
вреждение подключичной артерии.
Пункция полости плевры
Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата при плев­
рите, либо воздуха при пневмотораксе.
В первом случае место для пункции — седьмое-восьмое межреберье между
лопаточной и средней подмыш ечной линиями. Выше этого уровня пункция
нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня
жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов п о­
лости живота (печени) (рис. 6.39).
Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмыш ечной линии
межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может
быть повреждён.
Воздух удаляют, проводя пункцию во втором-третьем межреберье по сред­
неклю чичной ли н и и . И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему
краю нижележащего ребра.
Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его голова и
туловище должны быть наклонены вперёд, а плечо на стороне пункции отве­
дено вверх и вперёд. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке н а­
меченного прокола инфильтрируют прокаином все ткани межреберья, ори­
ентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и
фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы
образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой
422
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.39. П ункция плевральной полости. Возможные ош ибки при её проведении:
А — пережатие резиновой трубки, соединяющей пункционную иглу и ш приц с целью
предотвращения попадания воздуха в плевральную полость; Б: 1 — слиш ком высоко
введённая игла проходит над уровнем экссудата; 2 — слиш ком низко введённая игла
проходит в диафрагму ниже скопления экссудата; В: 3 — игла попадает в лёгкое при
слишком глубоком её введении; 4 — повреждение печени с возможным внутрибрюш инным кровотечением
(длина 8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с ш прицем через рези­
новую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а
затем плавно продвигают её через мягкие ткани межреберья до ощ ущ ения сво­
бодной полости. После прокола плевры оттягивают порш ень ш прица для за­
полнения его экссудатом. Перед отсоединением ш прица для его опорожнения
от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную
полость не проник воздух.
Пункция перикарда
Операцию производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.
Точка для пункции полости перикарда (точка де Ларрё) соответствует вер­
шине угла между левой рёберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к гру­
дине) и основанием мечевидного отростка слева.
После местной анестезии длинную иглу, соединённую со ш прицем, вводят
в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхно­
сти тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с
апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы ж и ­
вота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины,
после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх
и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинно­
го отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации
говорит о близости сердца. П ри продвижении иглы периодически оттягивают
Операции на грудной стенке, молочной железе и органах грудной полости
423
порш ень ш прица, чтобы заф иксиро­
вать момент прокола перикарда, после
чего продвижение иглы следует пре­
кратить во избежание повреждения
сердца. Ж идкость из полости перикар­
да отсасывают очень медленно, чтобы
не нарушить работу сердца (рис. 6.40).
Операции на органах грудной
полости
Оперативные доступы для опера­
ций на органах грудной полости назы ­
вают торакотомиями. В зависимости
от того, на каком органе проводится
операция, выбирают доступы через
межреберья — боковые, переднебо­
ковые или заднебоковые или доступ
с рассечением грудины, который на- Рис. 6.40. Пункция перикарда через точку
зывают «стернотомия». В настоящее д еЛаррё
время в грудной хирургии всё шире
используется видеоторакоскопическая
техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных вмеш а­
тельств без ш ирокого вскрытия полости груди.
Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют высочайш ей
квалификации хирурга. Их выполняют в специализированных клиниках или
отделениях. В настоящее время грудная хирургия достигла очень высокого
уровня. На сердце и крупных сосудах выполняют операции, корректирующие
тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространён­
ной стала операция аортокоронарного или маммарно-коронарного ш унтиро­
вания при иш емической болезни сердца (рис. 6.41).
Нередко окклю зированный участок коронарной артерии расширяют с п о­
мощью стентирования — введения в просвет сосуда сетчатой трубочки-расш ирителя (рис. 6.42).
Венец сердечно-сосудистой хирургии — пересадка сердца.
424
Глава 6. Грудь, thorax
Рис. 6.41. Варианты аортокоронарного шунтирования: I — шунтирование аутовенозны­
ми трансплантатами; II — маммарно-коронарное шунтирование
Операции на грудной стенке, молочной железе и органах грудной полости
425
Рис. 6.42. Стентирование артерии: 1 — введение с помощью зонда-проводника стента в
сложенном состоянии в суженный участок сосуда; 2 —расправление стента; 3 — участок
сосуда с расправленным стентом после удаления проводника
426
Глава 6. Грудь, thorax
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Выберите все правильные ответы.
Ретромаммарное клетчаточное пространство располагается между:
а) кожей;
б) подкожной клетчаткой;
в) fascia superficialis',
г) fascia pectoralis;
д) fascia endothoracica.
Субпекторальное пространство располагается между:
а) fascia clavipectoralis',
б) подкожной клетчаткой;
в) fascia superficialis',
г) fascia pectoralis',
д) fascia endothoracica.
Выберите один правильный ответ.
М ежрёберный сосудисто-нервный пучок расположен:
а) под грудной фасцией;
б) между межрёберными мышцами;
в) в параплевральной клетчатке;
г) под поверхностной фасцией;
д) между разными тканями в зависимости от отделов грудной стенки.
Сосуды и нерв межрёберного сосудисто-нервного пучка в направлении
сверху вниз располагаются в следующем порядке:
а) вена, нерв, артерия;
б) артерия, вена, нерв;
в) нерв, артерия, вена;
г) вена, артерия, нерв.
И з-под края ребра межрёберный сосудисто-нервный пучок больше всего
выступает:
а) на задней стенке груди;
б) боковой стенке груди;
в) передней стенке груди.
М ежрёберный сосудисто-нервный пучок не прикрыт ниж ним краем вы ­
шележащего ребра кпереди от линии:
а) среднеключичной;
б) передней подмышечной;
в) средней подмышечной;
г) задней подмышечной;
д) лопаточной;
е) околопозвоночной.
Капсулу молочной железы образует:
а) клю чично-грудная фасция;
б) грудная фасция;
в) поверхностная фасция;
г) лежит вне фасции.
Тестовые задания для самопроверки
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
427
П ри раке молочной железы метастазирование происходит прежде всего в
группу подмышечных лимфатических узлов:
а) плечевую;
б) подлопаточную;
в)грудную;
г) центральную;
д) верхушечную.
Основной путь оттока лимфы от молочной железы в лимфатические узлы:
а) подключичные;
б) подмышечные;
в) межрёберные;
г) окологрудинные;
д) средостенные.
Лимфатический узел Зоргиуса располагается:
а) между I ребром и ключицей;
б) по ходу внутренней грудной артерии;
в) в переднем средостении;
г) под наружным краем большой грудной мыш цы на уровне III ребра;
д) под краем ш ирочайшей мышцы спины.
В плевральной полости выделяют синусы:
а) рёберно-диафрагмальный;
б) рёберно-медиастинальный;
в) позвоночно-медиастинальный;
г) диафрагмально-медиастинальный;
д) все перечисленные.
Ж идкость в плевральной полости скапливается прежде всего в синусе:
а) рёберно-диафрагмальном;
б) рёберно-медиастинальном;
в) позвоночно-медиастинальном.
Ворота лёгких чаше всего проецируются на переднюю грудную стенку на
уровне:
а) I—II ребра;
б) II—IV ребра;
в) III—Vребра;
г) IV—VT ребра.
Главный бронх и лёгочные сосуды в воротах левого лёгкого располагаются
сверху вниз в следующем порядке:
а) артерия, бронх, вены;
б) бронх, артерия, вены;
в) вены, бронх, артерия.
Главный бронх и лёгочные сосуды в воротах правого лёгкого располагают­
ся сверху вниз в следующем порядке:
а) артерия, бронх, вены;
б) бронх, артерия, вены;
в) вены, бронх, артерия.
428
Глава 6. Грудь, thorax
16. По верхнему краю корня правого лёгкого проходит:
а) правая плечеголовная вена;
б) верхняя полая вена;
в) дуга аорты;
г) грудной проток;
д) непарная вена.
Выберите все правильные ответы.
17. Позади корня правого лёгкого к медиальной поверхности лёгкого прилега­
ют два образования заднего средостения:
а) грудной отдел пищевода;
б) грудной проток;
в) грудной отдел аорты;
г) непарная вена.
18. П ри повреждении межрёберной артерии возникает сильное кровотечение
из обоих её концов, что объясняется:
а) тесной связью фасциального футляра артерии с надкостницей рёбер;
б) анастомозами передних и задних межрёберных артерий;
в) замедленным венозным оттоком;
г) тесной связью фасциального футляра артерии с фасциальным футляром
межрёберных мышц.
Выберите один правильный ответ.
19. Позади корня левого лёгкого к медиальной поверхности лёгкого прилега­
ет:
а) грудной отдел пищевода;
б) грудной проток;
в) грудной отдел аорты;
г) непарная вена.
20. Корень правого лёгкого сверху огибает:
а) грудной проток;
б) верхняя полая вена;
в) непарная вена;
г) плечеголовной ствол;
д) правая плечеголовная вена.
21. Бронхиальные артерии, входящие в каждое лёгкое через его корень, явля­
ются ветвями:
а) внутренних грудных артерий;
б) задних межрёберных артерий;
в) грудного отдела аорты;
г) передних межрёберных артерий.
22. Бронхиальные вены, несущие кровь от тканей лёгкого, впадают:
а) в межрёберные вены;
б) непарную и полунепарную вены;
в) внутренние грудные вены.
Тестовые задания для самопроверки
429
23. Число сегментов правого лёгкого:
а) восемь;
б) девять;
в) десять;
г) одиннадцать;
д) двенадцать.
24. Обычное число сегментов левого лёгкого:
а) восемь;
б) девять;
в) десять;
г) одиннадцать;
д) двенадцать.
25. Внутренняя грудная артерия является ветвью:
а) дуги аорты;
б) плечеголовного ствола;
в) общей сонной артерии;
г) подключичной артерии;
д) подмыш ечной артерии.
26. На уровне II—IV рёберных хрящей внутренняя грудная артерия располага­
ется:
а) между межрёберными мышцами;
б) в субпекторальной клетчатке;
в) в подплевральной клетчатке;
г) между внутренними межрёберными мышцами и поперечной мышцей груди;
д) под малой грудной мышцей.
Выберите все правильные ответы.
27. В верхнем средостении указанные ниже анатомические образования в н а­
правлении спереди назад расположены в последовательности:
а) дуга аорты;
б) трахея;
в) вилочковая железа;
г) плечеголовные вены.
28. К задней поверхности сердца прилежат 2 образования заднего средостения:
а) грудной отдел аорты;
б) грудной проток;
в) непарная вена;
г) полунепарная вена;
д) пищевод.
Выберите один правильный ответ.
29. Переднюю поверхность сердца образуют 4 его камеры, наибольшую пло­
щадь среди которых занимает:
а) левое предсердие;
б) левый желудочек;
в) правое предсердие;
г) правый желудочек.
430
Глава 6. Грудь, thorax
30. Основной из трёх камер сердца, участвующих в образовании его нижней
поверхности, считают:
а) левое предсердие;
б) левый желудочек;
в) правый желудочек.
31. Правая граница сердца во втором-четвёртом межреберье проецируется
чаще всего:
а) по правой парастернальной линии;
б) правому краю грудины;
в) на 1—1,5 см кнаружи от правого края грудины;
г) по правой среднеключичной линии.
32. Верхушка сердца проецируется чаще всего:
а) в четвёртом межреберье кнаружи от среднеключичной линии;
б) четвёртом межреберье кнутри от среднеключичной линии;
в) пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии;
г) пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии.
33. Осложнением плевральной пункции может быть внутрибрюшинное кро­
вотечение как результат повреждения:
а) диафрагмы;
б) печени;
в) селезёнки;
г) подкожных сосудов;
д) межрёберных сосудов.
34. Анатомическая проекция левого предсердно-желудочкового (митрально­
го) клапана находится позади левой половины тела грудины на уровне:
а)второго межреберья;
б) третьего межреберья;
в) четвертого межреберья.
35. Клапан лёгочного ствола проецируется:
а) позади левого края грудины на уровне прикрепления II рёберного хряща;
б) позади правого края грудины на уровне прикрепления II рёберного хряща:
в) позади левого края грудины на уровне прикрепления III рёберного хряща:
г) позади правого края грудины на уровне прикрепления III рёберного хряша.
36. Точка выслушивания (аускультации) левого предсердно-желудочкового
(митрального) клапана располагается:
а) в месте его анатомической проекции;
б) выше анатомической проекции во втором межреберье слева от грудины:
в) ниже и левее анатомической проекции в четвертом межреберье слева от
грудины;
г) ниже и левее анатомической проекции в пятом межреберье на верхушке
сердца.
37. Точка выслушивания (аускультации) правого предсердно-желудочкового
(трёхстворчатого) клапана располагается:
а) в месте его анатомической проекции;
б) ниже анатомической проекции на мечевидном отростке;
Тестовые задания для самопроверки
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
431
в) справа от анатомической проекции на уровне прикрепления к грудине V
правого рёберного хряща;
г) выше анатомической проекции на рукоятке грудины.
Точка выслушивания (аускультации) клапана лёгочного ствола располага­
ется:
а) на точке его анатомической проекции;
б) во втором межреберье у правого края грудины;
в) во втором межреберье у левого края грудины.
Точка выслушивания (аускультации) клапана аорты располагается:
а) на точке его анатомической проекции;
б) во втором межреберье у правого края грудины;
в) во втором межреберье у левого края грудины.
И нородное тело, попавш ее в дыхательные пути, чаще всего закупоривает
один из долевых бронхов. Наиболее вероятное место закупорки:
а) верхнедолевой бронх левого лёгкого;
б) среднедолевой бронх правого лёгкого;
в) нижнедолевой бронх правого лёгкого;
г) нижнедолевой бронх левого лёгкого.
П о отношению к грудным позвонкам бифуркация трахеи находится на
уровне:
а) T h n[—T h [V;
б) T hlv- T h v;
в) Thv—Th^;
г) T hv|—ThV[|.
Передняя межжелудочковая ветвь отходит:
а) от восходящей аорты;
б) лёгочного ствола;
в) левой лёгочной артерии;
г) левой венечной артерии сердца;
д) правой венечной артерии сердца.
Задняя межжелудочковая ветвь отходит:
а) от восходящей аорты;
б) лёгочного ствола;
в) левой лёгочной артерии;
г) левой венечной артерии сердца;
д) правой венечной артерии сердца.
Огибающая ветвь отходит:
а) от восходящей аорты;
б) лёгочного ствола;
в) левой лёгочной артерии;
г) левой венечной артерии сердца;
д) правой венечной артерии сердца.
В полости перикарда выделяют все пазухи, кроме:
а) косой;
б) поперечной;
432
Глава 6. Грудь, thorax
в) передневерхней;
г) передненижней.
46. Вилочковая железа (у детей) или замещающая её клетчатка (у взрослых)
располагается в отделе средостения:
а) переднем;
б) среднем;
в) заднем;
г) верхнем.
47. К вилочковой железе прилежат сзади:
а) корень лёгкого;
б) грудной проток;
в) плечеголовные вены, дуга аорты и перикард;
г) симпатический ствол и полунепарная вена;
д) нисходящая аорта и пищевод.
48. К внеперикардиальному отделу верхней полой вены сзади и слева прилежит:
а) вилочковая железа;
б) пищевод;
в) перикард и сердце;
г) трахея;
д) дуга аорты.
49. Вдоль правой стенки внеперикардиального отдела верхней полой вены
располагается:
а) правый симпатический нерв;
б) правый диафрагмальный нерв;
в) правый блуждающий нерв;
г) грудная часть грудного протока;
д) корень правого лёгкого.
50. Местом впадения непарной вены чаще является стенка верхней полой вены:
а) правая;
б) левая;
в)задняя;
г) передняя;
д) определённого места впадения нет.
51. Место отхождения левого возвратного гортанного нерва от левого блужда­
ющего нерва обычно располагается:
а) выше дуги аорты;
б) на передней стенке дуги аорты;
в) у нижнего края дуги аорты;
г) возвратный нерв в грудной полости от блуждающего не отходит.
Выберите все правильные ответы.
52. В переднем средостении находятся:
а) пищевод;
б) непарная вена;
в) внутренние грудные сосуды;
г) перикард;
д) лимфатические узлы.
Тестовые задания для самопроверки
433
53. Грудной отдел пищевода расположен:
а) в верхнем средостении;
б) заднем средостении;
в) среднем средостении;
г) переднем средостении;
д) во всех перечисленных отделах средостения.
54. «Слабые места» диафрагмы, где могут возникать диафрагмальные грыжи:
а) пояснично-рёберны й треугольник;
б) грудино-рёберный треугольник;
в) отверстие полой вены;
г) аортальное отверстие;
д) пищеводное отверстие.
55. Верхние надчревные артерии проходят сквозь диафрагму:
а) через пищеводное отверстие;
б) пояснично-рёберны й треугольник;
в) левый грудино-рёберный треугольник;
г) правый грудино-рёберный треугольник;
д) сухожильный центр;
е) аортальное отверстие.
56. Основной коллатеральный путь венозного оттока при нарушении прохо­
димости нижней полой вены:
а) плечеголовные вены;
б) лёгочные вены;
в) полунепарная вена;
г) бронхиальные вены;
д) непарная вена.
Выберите один правильный ответ.
57. Левый блуждающий нерв располагается на поверхности пищевода:
а) левой;
б) правой;
в) передней;
г) задней;
д) закономерности нет, на любой из перечисленных поверхностей.
58. В заднем средостении пищевод прилежит на всем протяжении, кроме п о­
звоночника:
а) к полунепарной вене;
б) грудному протоку;
в) левому симпатическому стволу;
г) трахее.
59. Грудной проток в заднем средостении располагается между:
а) пищеводом и полунепарной веной;
б) непарной и полунепарной венами;
в) пищеводом и симпатическим стволом;
г) грудной аортой и непарной веной;
д) задней поверхностью лёгкого и полунепарной веной.
Глава 6. Грудь, thorax
434
60.
Через сухожильный центр диафрагмы проходит:
а) аорта;
б) грудной проток;
в) пищевод;
г) ниж няя полая вена;
д) непарная вена.
Ответы к тестовым заданиям
Номер задания
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Правильные ответы
в, г
а, г
б
г
в
в
в
в
б
г
д
а
б
а
б
д
а, г
а, б, г
в
в
в
б
в
в
г
г
в, г, а, б
а, д
г
б
Номер задания
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Правильные ответы
в
г
б
б
в
г
в
в
б
в
б
г
д
г
в
г
в
г
б
в
в
в, д
а, б
а, б, д
в, г
в, д
в
б
г
г
Ситуационные задачи для самопроверки
435
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
1. Д ля вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется
радиальный разрез, передний конец которого не должен затрагивать околососковый кружок.
Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезу.
2.
Поздно вскрытый абсцесс молочной железы осложнился ретромаммарной
флегмоной.
В каком анатомическом слое локализуется флегмона? Опишите и обо­
снуйте операцию вскрытия этой флегмоны.
3.
В гнойное отделение поступила больная с диагнозом «ретромаммарная
флегмона».
Какие осложнения возможны при данной локализации гнойного про­
цесса? К акая операция показана больной?
4.
У кормящ ей грудью женщ ины образовались трещ ины в области соска, что
привело к осложнению — флегмоне н ижних квадрантов железы.
Какая операция показана больной? Дайте топографо-анатомическое
обоснование.
5.
У пациентки диагностирован рак молочной железы с метастазами в регио­
нарные лимфатические узлы.
Лимфатические узлы каких групп могут быть вовлечены в процесс?
В каких областях можно обследовать эти лимфатические узлы пальпаторно?
6.
Больной была произведена операция «радикальная мастэктомия».
Удаление каких анатомических образований, кроме железы, предусма­
тривает такая операция? Дайте топографо-анатомическое обоснование
действию хирурга.
7.
На рентгенограмме грудной клетки у больного в правой плевральной поло­
сти обнаружена жидкость, уровень которой соответствует V ребру. Решено
произвести исследование жидкости с диагностической целью.
К акая операция показана больному? Опишите место её производства и
технику, дайте топографо-анатомическое обоснование.
8.
Как оперативный доступ к органам грудной клетки часто используется торакотомия вдоль середины межреберья.
Дайте топографо-анатомическое обоснование такому разъединению
тканей.
9.
В результате автодорожной катастрофы у больного произош ло проникаю ­
щее ранение груди справа. При осмотре: рана зияет, при дыхании слышны
«сосущие шумы» (воздух входит и выходит через рану).
Поставьте диагноз. Какая операция показана раненому? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
Глава 6. Грудь, thorax
436
10. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних от­
делах легких, могут наблюдаться болезненность и напряжённость мышц
передней брюшной стенки.
Дайте топографо-анатомическое обоснование.
11. Доставлен больной с закрытой травмой грудной клетки: перелом IV, V, VI
рёбер справа по средней подмыш ечной линии. При рентгеноскопии в пра­
вой плевральной полости выявлена жидкость, уровень которой достигает
VI ребра. П ри пункции плевральной полости обнаружена кровь.
К ак называется выявленный симптом? Определите возможные источ­
ники кровотечения.
12. В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением груд­
ной стенки спереди и признаками острой кровопотери. Рана размером 2 см
расположена в поперечном направлении в четвёртом межреберье кнаружи
от левого края грудины. При ревизии раны обнаружено повреждение со­
судов грудной стенки, париетальная плевра не разрушена.
Была ли рана проникающей? Какие сосуды повреждены? Каковы осо­
бенности остановки кровотечения в этой области? Какие ткани нужно
послойно ушить при первичной хирургической обработке раны?
13. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «грыжа пищ е­
водного отверстия диафрагмы».
Какие ткани образуют и покрывают грыжевой мешок? К акой орган (или
его часть) составляет содержимое грыжевого мешка?
14. В хирургическое отделение поступил больной с колото-резаной раной
грудной стенки справа на уровне IX ребра по задней подмыш ечной линии.
Состояние больного дало основание заподозрить кровотечение в брюшной
полости, что и определило дальнейшую тактику хирургов.
Дайте топографо-анатомическое обоснование последствиям ранения.
15. Возможно ли при переломе рёбер повреждение органов живота? Какие ор­
ганы могут быть повреждены?
Дайте топографо-анатомическое обоснование.
16. У больного с закрытым переломом ребра по передней подмыш ечной ли ­
нии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образовани­
ем межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом.
Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом
повреждены?
17. Продольная стернотомия как один из оперативных доступов к сердцу вы ­
полняется внеплеврально, т.е. без вскрытия обоих плевральных мешков.
Какие особенности топографии передних границ левой и правой плев­
ры обеспечивают выполнимость такого доступа? Какое значение при
этом имеют индивидуальные различия в форме грудной клетки?
Ситуационные задачи для самопроверки
437
18. У подростка, 15 лет, диагностирована коарктация (врождённое сужение)
аорты на уровне перехода дуги в нисходящую аорту.
Опишите пути коллатерального кровообращ ения, развиваю щиеся при
этой патологии.
19. У женщ ины, 26 лет, жалобы на нарастающее затруднение глотания пищ и,
сухой кашель. П ри контрастной рентгеноскопии пищевода выявлено его
смещение влево на уровне средней трети. Лабораторные исследования
подтвердили диагноз — первичный туберкулёз внутригрудных узлов.
Увеличение какой группы лимфатических узлов стало причиной указан­
ной симптоматики?
20. У больной гнойным медиастинитом заднего средостения образовался за­
тёк гноя в забрюшинную клетчатку.
Каким путём распространился затёк?
21. П ри извлечении инородного тела из пищ евода была повреждена его задняя
стенка на уровне второго сужения. Возникло осложнение — флегмона.
Где локализуется флегмона? Возможно ли распространение процесса?
К ак дренировать флегмону?
22. У больного имеется большая булла лёгкого — воздушный пузырь под вис­
церальной плеврой как следствие разрыва альвеол.
Какое осложнение возможно при её разрыве?
23. У больного тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапно развились
симптомы эмболии сосудов лёгкого.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению ослож­
нения.
24. М аш ина скорой помощ и доставила больного с сильным наружным крово­
течением — алая кровь истекает из ротовой полости. Больного спасти не
удалось. На вскрытии обнаружена злокачественная опухоль задней стенки
пищевода на уровне второго сужения, которая прорастала в соседний ор­
ган и привела к аррозивному кровотечению.
К акой сосуд явился источником кровотечения? Дайте топографо-анато­
мическое обоснование.
25. В поликлинику обратился больной с жалобами на охриплость голоса. Со
стороны верхних дыхательных путей патологических изменений не обна­
ружено. При рентгеноскопии грудной клетки было выявлено расширение
тени верхнего средостения.
Какое анатомическое образование верхнего средостения может быть
сдавлено (опухолью или воспалительным инфильтратом)?
26. П ри перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолют­
ной тупости сердца.
Дайте топографо-анатомическое обоснование наличию этих видов ту­
пости.
438
Глава 6. Грудь, thorax
27. У больного выявлено смещение вправо правой границы сердца. Проекции
других границ не изменены.
К акой отдел сердца увеличен?
28. Больной митральным стенозом стал жаловаться на затруднение прохожде­
ния твёрдой пиш и по пищеводу.
Дайте топографо-анатомическое обоснование клиническому явлению.
29. Повреждение инородным телом правой стенки пищевода ниже корня лёг­
кого осложнилось гнойным плевритом.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению ослож­
нения.
30. Во время операции резекции пищевода при его выделении на уровне вто­
рого сужения был повреждён грудной лимфатический проток.
Дайте топографо-анатомическое обоснование.
31. В хирургическое отделение доставлен раненый с признаками острой там­
понады сердца. Решено провести пункцию полости перикарда через пе­
реднюю брюшную стенку — игла вводится в угол между прикреплением к
грудине VII левого рёберного хряща и основанием мечевидного отростка.
Затем игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально.
Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие слои
проходит игла? В какой отдел полости перикарда она проникает?
32. Для выполнения операции на сердце больному была произведена полная
продольная стернотомия.
Какие образования грудной полости стали доступны для осмотра при
разведении краёв рассечённой грудины?
33. При проведении интубационного наркоза возможно осложнение — одно­
лёгочная вентиляция (правого лёгкого).
Почему интубационная трубка попадает именно в правый главный
бронх?
34. Одной из распространенных операций на лёгких является сегментарная
резекция.
Какие анатомические особенности бронхолёгочного сегмента обеспе­
чивают возможность выполнения сегментарной резекции? В чём пре­
имущество такой операции перед обычной резекцией лёгкого?
35. У пациента с прикорневым раком правого лёгкого развились симптомы
венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей.
На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда
указывают эти симптомы? Дайте топографо-анатомическое обоснова­
ние развития такого осложнения.
Глава 7
ЖИВОТ, ABDOMEN
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Внешние границы живота: сверху — края рёберных дуг и мечевидный от­
росток, снизу — гребни подвздошных костей, паховые складки (чаще всего
проекпионно соответствующие паховым связкам) и верхний край лобковых
костей по сторонам от симфиза. По бокам области живота отделяются от п о­
ясничной области вертикальными линиями, опущенными от передних концов
XI рёбер к гребням подвздошных костей (эта линия — продолжение средней
подмыш ечной линии).
В животе выделяют стенки и полость живота, cavitas abdominis. Полость ж и ­
вота включает в себя брюшинную полость, cavitasperitonealis, внутренние орга­
ны и забрюшинное пространство, spatium extraperitoneale.
Стенки полости живота не соответствуют внеш ним границам, так как ввер­
ху её верхняя стенка — диафрагма — куполообразно вдаётся в грудную п о­
лость, а внизу полость живота увеличивается за счёт малого таза. Таким об­
разом, часть органов живота располагается за рёбрами, в подреберьях (печень,
селезёнка, надпочечники), а петли киш ечника спускаются в полость малого
таза.
Верхняя стенка полости живота — диафрагма.
Н иж няя стенка — условная плоскость, расположенная по пограничной л и ­
нии, linea terminalis, отделяющей полость живота от брюшинного этажа малого
таза.
Задняя стенка образована поясничны ми позвонками и мыш цами пояснич­
ной области.
Переднебоковая стенка — ш ирокими мышцами живота и прямыми мы ш ­
цами живота.
Все стенки, за исклю чением нижней, покрыты изнутри париетальной ф ас­
цией, частью внутрибрюшной фасции, fascia endoabdominalis. Участки парие­
тальной фасции, прилежащие к той или иной стенке, называют по той мышце,
к которой она непосредственно прилежит (f. diaphragmatica, f. psoatica,f. trans­
versalis к т.д.).
Внешние ориентиры. Рёберная дуга, arcus costalis, образована хряшами VII,
VIII, IX и X рёбер, которые сходятся справа и слева у мечевидного отростка
грудины, образуя вместе с ним подгрудинный угол, angulus infrasternalis.
440
Глава 7. Ж ивот, abdomen
М ечевидный отросток, processusxiphoideus, расположен сразу ниже тела гру­
дины, он легко определяется пальпаторно.
П о нижней границе слева и справа пальпируются подвздошный гребень,
crista iliaca, передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior,
верхний край лобковой кости и лобковый бугорок, tuberculum pubicum , кнару­
жи от симфиза лобковых костей (рис. 7.1).
Пупок, umbilicus, располагается примерно на середине расстояния между
мечевидным отростком и лобковым симфизом. Паховая кожная складка меж­
ду брюшной стенкой и передней поверхностью бедра соответствует проекции
паховой связки, хотя может смещаться ниже у тучных людей. Более надёжно
проведение проекции паховой связки от передней верхней подвздошной ости
до лобкового бугорка.
Области живота
Н а переднебоковой стенке живота выделяют девять областей: 3 парные и
3 непарные. Для этого сначала проводят две горизонтальные линии. Верхняя
Рис. 7.1. Внешние ориентиры живота: 1 — т. latissimus dorsi; 2 — т. serratus anterior; 3 —
т. obliquus externus abdominis; 4 — m. rectus abdominis; 5 — linea alba; 6 —spina iliaca anterior
superior; 7 — m. tensorfasciae latae; 8 —plica inguinalis; 9 — umbilicus; 10 — intersectiones tendineae; 11 —processus xiphoideus; 12 — arcus costalis; 13 — m. pectoralis major
Общая характеристика
441
горизонтальная линия, linea bicostarum, соединяет н ижние точки X рёбер и со­
ответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Н иж няя горизонтальная
линия, linea bispinarum, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и
соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Выше верхней линии
располагается надчревье, epigastrium, между ними чревье, mesogastrium, ниже
нижней линии — подчревье, hypogastrium.
Девять упомянутых областей образуются после проведения двух вертикаль­
ных линий вдоль наружных краев прямых мышц живота от лобковых бугорков
до рёберных дуг. Участки стенки живота между вертикальными и горизонталь­
ными линиям и и ограничивают области живота (рис. 7.2).
Непарные области: собственно надчревная, regio epigastrica, пупочная, regio
umbilicalis, лобковая, regio pubica.
Парные области: правая и левая подрёберные, regiones hypochondricae cfextra
et sinistra', правая и левая боковые, regiones abdominalis laterales dextra et sinistra',
паховые области, regiones inguinales dextra et sinistra.
Рис. 7.2. Области живота: I — epigastrium', II — mesogastrium', III — hypogastrium', 1 — regio
hypochondrica dextra', 2 — regio epigastrica', 3 — regio umbilicalis', 4 — regio abdominalis lateralis
sinistra', 5 — regio inguinalis sinistra', 6 — regio pubica
442
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Проекции органов
Положение органов живота у разных людей различно и зависит от возраста,
типа телосложения, массы тела и др. Тем не менее необходимо знать более или
менее постоянные места проецирования органов живота на переднюю стенку
живота.
В эпигастрии в правом подреберье проецируются правая доля печени, п ра­
вый изгиб ободочной киш ки, верхний полю с правой почки. В собственно
надчревной области на переднюю брюшную стенку проецируются желудок,
жёлчный пузырь, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцати­
перстная киш ка, в левом подреберье — дно желудка, селезёнка, хвост под­
желудочной железы, левый изгиб ободочной киш ки, верхний полюс левой
почки (рис. 7.3).
В мезогастрии в правой боковой области проецируются восходящая обо­
дочная кишка, часть петель тонкой киш ки, ниж ний полюс правой почки.
В пупочной области проецируются петли тонкой киш ки, поперечная ободоч­
ная киш ка, ниж няя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной
киш ки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточни­
ков. В левой боковой области проецируются нисходящая ободочная киш ка,
часть петель тонкой киш ки, ниж ний полюс левой почки.
В гипогастрии в правой паховой области проецируются слепая киш ка, ко­
нечный отдел подвздошной киш ки, червеобразный отросток. В лобковой об­
ласти проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), ниж ние от­
делы мочеточников, матка, петли тонкой киш ки, в левой паховой области —
сигмовидная киш ка, петли тонкой кишки.
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА
Строение стенок полости живота частично уже рассмотрено: верхняя стен­
ка — диафрагма, нижней стенки как таковой нет, есть только условная пло­
скость. Строение задней стенки рассмотрено в главе о топографии пояснич­
ной области и забрюшинного пространства. Ниже представлена послойная
топография переднебоковой стенки живота.
Слои
Кожа сравнительно тонка, легко собирается в складку, обладает значитель­
ной подвижностью и эластичностью.
Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis, или подкожная жировая
клетчатка, часто содержит большое количество жира.
Исключение составляют срединная линия, куда проецируется белая л и ­
ния живота, жира здесь обычно мало, и пупок, где ж ира нет совсем. В нижней
половине живота подкожный жировой слой развит сильнее. Поверхностный
слой клетчатки имеет ячеистое строение, глубокий — слоистое.
Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубо­
кой. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она переходит на соседние
Переднебоковая стенка живота
443
II
I
I
II
Рис. 7.3. Голотопия органов живота: I — linea parastemalis; II — linea medioclavicularis;
III — linea bicostarum\ IV — linea bispinantm; 1 — diaphragma; 2 — processus xiphoideus; 3 —
splerr, 4 — arcus costalis; 5 — umbilicus; 6 — colon descendens; 7 — s/wa iliaca anterior superior,
8 — colon sigmoideum', 9 — rectum', 10 — caecum', 11 — colon ascendens', 12 — colon transversum',
13 — vesica biliaris (felled)', 14 —gaster, 15 — hepar
области. Глубокая пластинка хорошо выражена в ниж ней половине живота и
известна под названием фасции Скарпы (Scarpa). Эту пластинку часто назы ва­
ют фасцией Томсона (рис. 7.4).
Глава 7. Ж ивот, abdomen
444
2
3
4
5
6
7
8
13 12 11 10
9
Рис. 7.4. Поверхностные слои переднебоковой стенки живота в области пахового тре­
угольника: 1 — подкожная жировая клетчатка; 2 — клетчатка, расположенная между
поверхностной и глубокой пластинками поверхностной фасции; 3 — клетчатка, рас­
положенная под глубокой пластинкой поверхностной фасции; 4 — а., v. epigastricae
superfciales; 5 —поверхностная пластинка поверхностной фасции; 6 —глубокая пластин­
ка поверхностной фасции (фасция Скарпы); 7 — ramus cutaneus anterior п. intercostales',
8 — lig. inguinale-, 9 — a., v. pudendae externae; 10 — nodi lymphoidei inguinales superficiales\
11 — v. saphena magna ; 12 — ramus femoralis n. genitofemoralis’, 13 — a., v. circumflexae ilium
superficiales
Глубокая пластинка фасции прикрепляется к паховым связкам, чем объяс­
няется то, что паховые грыжи не опускаются ниже паховой связки.
Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной жировой
клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и артерии.
Это исключение из правила: обычно в подкожной жировой клетчатке, над
собственной фасцией, достаточно крупные и имеющие собственные назва­
ния артерии не проходят.
Снизу, из передней области бедра, в паховую область живота вступа­
ют отходящие от бедренной артерии поверхностная надчревная артерия.
a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную
кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область,
вторая идёт в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области.
Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу п а­
ховых грыж.
Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной
клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены ана­
стомозируют с венами из других областей тела — груди и ниж ней конечности
(рис. 7.5).
Переднебоковая стенка живота
445
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Рис. 7.5. Подкожные вены живота: 1 — w . paraumbilicales в круглой связке печени; 2 —
vv. epigastricae inferiores', 3 — притоки v. circumflexa ilium profunda ; 4 — анастомотическая
ветвь v. thoracoepigastrica; 5 — v. circumflexa ilium superficialis', 6 — v. epigastrica superficialis;
7 — vv. pudendae externae', 8 — hiatus saphenus; 9 — v.femoralis; 10 — v. saphena magna; 11 —
v. saphena magna; 12 — hiatus saphenus покрыто fascia cribrosa; 13 — vv. pudendae externae ;
14 — v. circumflexa ilium superficialis', 15 — v. epigastrica superficialis', 16 — анастомотическая
ветвь v. thoracoepigastrica', 17 — притоки vv. paraumbilicales', 18 — v. thoracoepigastrica
В частности, важны анастомозы vv. thoracoepigastricae, начинающихся око­
ло пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, т.е. в
систему верхней полой вены, и vv. epigasricae superficiales, впадающих в бедрен­
ную вену, т.е. в систему ниж ней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы,
начинаю щ ие работать при нарушении кровотока (окклю зии) по верхней или
ниж ней полой вене. Не менее важны анастомозы поверхностных вен перед­
ней стенки живота с vv. paraumbilicales (Sappey), идущими от пупка в круглой
связке печени и впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют
портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен
с глубокими, vv. epigastricae superior et inferior.
Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам явля­
ется расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких
случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупоч­
ной области (такие змеевидные сплетения называют «головой Медузы»
(рис. 7.6). Иногда при этом над пупком прослушивается венозный шум
(симптом Крювелье—Баумгартнера).
Глава 7. Ж ивот, abdomen
446
m i ■
Рис. 7.6. Расширенные вены передней брюшной стенки — «голова Медузы»
Иннервация кожи осуществляется межрёберными нервами (от VII до XII) и
ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus.
Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины живота осущест­
вляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из ниж ­
ней половины живота — в поверхностные паховые.
Собственная фасция, покрываю щая наружную косую мышцу живота, выра­
жена на её мышечной части в виде тонкой фиброзной пластинки, а в области
апоневроза срастается с ним.
Подфасциальные образования
В состав переднебоковой стенки живота входят 5 пар мышц.
Прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами,
расположены спереди, по бокам от передней срединной линии. Кнаружи от
них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, вну­
тренняя косая и поперечная мышцы живота.
Наружная косая мышца живота
Наружная косая мышца живота, т. obliquus externus abdominis, начинается от
боковой поверхности грудной клетки (8 нижних рёбер). Направление мышеч­
Переднебоковая стенка живота
447
ных волокон — сверху вниз и снаружи внутрь, место прикрепления — перед­
ний отдел гребня подвздошной кости. Спереди, у латерального края прямой
мышцы живота, и снизу, ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю под­
вздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), т. obliquus externus abdominis
переходит в ш ирокое плоское сухожилие (апоневроз). М едиальный отдел апо­
невроза наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней
стенки влагалища прямой мышцы живота.
Н иж ний край апоневроза фиксирован у передней верхней подвздошной
ости и лобкового бугорка. Натянутая между ним и часть апоневроза подво­
рачивается кзади и утолщается, образуя паховую, или пупартову, связку, lig.
inguinale (Poupart). Длина связки колеблется от 12 до 16 см. От нижнего края
апоневроза (паховой связки) начинается собственная фасция бедра, fascia lata.
Над внутренним краем паховой связки волокна апоневроза наружной
косой мышцы живота расходятся и образуют две ножки: латеральную, при­
крепляющуюся к лобковому бугорку, и медиальную — к лобковому симфизу.
Между ножками образуется щель — поверхностное кольцо пахового канала,
anulus inguinalis superficialis.
Под наружной косой мышцей живота, на передней поверхности внутрен­
ней косой мышцы, проходят п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis. Второй из них
проходит ниже первого, ближе к паховой связке. N. iliohypogastricus прободает
мышечные пучки наружной косой мышцы и разветвляется в подкожной клет­
чатке паховой и лобковой областей. N. ilioinguinalis входит в паховый канал че­
рез глубокое паховое кольцо, а выйдя из него, становится поверхностным и
иннервирует кожу в области мош онки или больших половых губ (рис. 7.7).
Внутренняя косая мышца живота
Внутренняя косая мыш ца живота, т. obliquus internus abdominis (второй
слой) начинается от наружной половины паховой связки, гребня подвздошной
кости и пояснично-грудной фасции. Направление волокон веерообразное,
верхние волокна имеют восходящее направление, средние — горизонтальное,
нижние — нисходящее, т.е. в большей части их направление противоположно
направлению волокон наружной косой мышцы. В направлении кпереди мы ­
шечные пучки, не доходя 1—3 см до прямой мышцы живота, переходят в апо­
невроз, который делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спе­
реди и сзади в её верхних двух третях. Эти листки входят в состав передней и
задней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 7.8).
В нижней трети (на 2—5 см ниже пупка) весь апоневроз проходит впереди
прямой мышцы, участвуя в образовании только передней стенки её влагали­
ща. Часть волокон идёт вдоль паховой связки, образуя т. cremaster.
Поперечная мышца живота
Поперечная мыш ца живота, т. transversus abdominis, составляет третий слой
переднебоковой стенки живота. Верхняя часть мышцы берёт начало от вну­
тренней поверхности хрящей нижних шести рёбер, средняя — от глубокого
листка пояснично-грудной фасции и ниж няя — от гребня подвздошной ко­
сти. Впереди у латеральных краёв прямых мышц поперечно направленные
Глава 7. Ж ивот, abdomen
448
8 /
9
Рис. 7.7. Глубокие мышцы переднебоковой стенки живота: 1 — arcus costalis; 2 —
intersectiones tendineae; 3 — m. obliquus internus abdominis', 4 — rr. perforantes a. epigastrica
inferior, 5 — spina iliaca anterior superior, 6 — m. rectus abdominis', 7 — fascia lata', 8 —
m. pyramidalis', 9 — a. epigastrica inferior; 10 — lig. inteifoveolare; 11 —fascia transversalis; 12 —
a., v. circumflexa ilium profunda; 13 — l i n e a a r c u a t a (линия Дугласа); 14 — n. ilioinguinalis;
15 — n. iliohypogastricus; 16 — n. subcostalis; 17 — l i n e a s e m i l u n a r i s (спигелиева линия); 18 —
m. transversus abdominis; 19 — n. intercostalisXl; 20 —n. intercostalisX; 21 — анастомозы верх­
них и нижних надчревных артерий и вен; 22 — lamina posterior vaginae т. recti abdominis;
23 — n. intercostalisVlll; 24 — n. intercostalisVII; 25 —processusxiphoideus; 26 — linea alba
мышечные пучки переходят в апоневроз. Л иния перехода мышечной части в
апоневротическую расположена вертикально, имеет С-образную форму, вы­
пуклостью обращенную кнаружи, и носит название «полулунной линии», или
спигелиевой линии, linea semilunaris (Spiegel) (см. рис. 7.7).
Сосуды и нервы в латеральной области проходят между внутренней косой и
поперечной мыш цами в поперечном направлении. Это шесть ниж них межрё­
берных сосудисто-нервных пучков. Сначала они иннервируют и кровоснабжают косые мышцы живота, а затем, проникая в позадимышечную щель вла­
галища прямой мышцы, и прямую мышцу живота. Ниже межрёберных арте­
рий располагаются другие глубокие сосуды: 4 поясничны е и восходящая ветвь
a. circumflexa ilium profunda (см. рис. 7.7).
Переднебоковая стенка живота
449
Рис. 7.8. Деление апоневроза внутренней косой мышцы живота на листки, участву­
ющие в образовании влагалища прямой мышцы живота: 1 — т. rectus abdominis', 2 —
тт. intercostales', 3 — задний листок апоневроза т. obliquus internus abdominis', 4 — перед­
ний листок апоневроза т. obliquus internus abdominis', 5 — т. transversus abdominis', 6 —
m. obliquus internus abdominis', 1 — m. obliquus externus abdominis', 8 — передняя пластинка
влагалища прямой мышцы живота
Прямая мышца живота
Прямая мышца живота, т . rectus abdominis, начинается от передней п о­
верхности хрящей V—VII рёбер и мечевидного отростка, а прикрепляется к
верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым сим­
физом. Ш ирина мышцы меняется на её протяжении: выше пупка она шире,
но тоньше, ниже пупка — уже, но толще. На уровне пупка её ш ирина равна
5—5,5 см. Внизу, между мышцей и передней пластинкой её влагалища, име­
ется напрягаю щ ая белую линию пирамидальная мышца, т . pyramidalis, от­
сутствующая примерно в 20% случаев. Волокна прямой мышцы прерываются
3—4 сухожильными перемычками, intersectiones tendineae. Они плотно сращены
с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота и рыхло — с задней.
В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким
образом, что две из них находятся выше пупка, а третья — на уровне пупка
(если есть четвертая, она располагается ниже пупка). Влагалище прямой м ы ш ­
цы живота, vagina т . recti abdominis, выше и ниже пупка построено различно.
Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота на всём протяжении
образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. В верхних двух третях
живота до линии, проходящей на 2—5 см ниже пупка, в состав передней стенки
450
Глава 7. Ж ивот, abdomen
входит и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы. В ниж ­
ней трети передняя пластинка состоит из всех трёх апоневрозов косых мышц.
Задняя пластинка влагалища прямой мышцы на уровне рёбер представлена
хрящами V—VII рёбер. В верхних двух третях прямой мышцы задняя стенка
образована глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апонев­
розом поперечной мышцы живота. На расстоянии 2—5 см ниже пупка (нижняя
треть мышцы) все апоневрозы переходят кпереди от прямой мышцы, образуя
переднюю стенку её влагалища, а заднюю поверхность мышцы закрывает
лиш ь поперечная фасция живота, fascia transversalis, часть париетальной ф ас­
ции (рис. 7.9).
Рис. 7.9. Влагалище прямой мыш цы живота на разных уровнях срезов: а — выше ду­
гообразной линии (дугласовой); б — ниже дугообразной линии; 1 — передняя стенка
влагалища прямой мышцы живота; 2 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 —
кожа и подкожная жировая клетчатка; 4 — наружная косая мыш ца живота; 5 — внутрен­
няя косая мыш ца живота; 6 — поперечная фасция (пунктир); 7 — поперечная мыш ца
живота; 8 — апоневроз внутренней косой мыш цы живота; 9 — прямая мыш ца живота;
10 —задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 11 — белая линия живота; 12 —
париетальная брюшина; 13 — апоневроз поперечной мышцы живота
Переднебоковая стенка живота
451
Сухожильные волокна апоневротической части задней стенки влагалища
образуют здесь горизонтально идущую дугообразную линию , обращенную вы ­
пуклостью кверху, — linea arcuata (Douglas) (рис. 7.10).
В местах пересечения дугласовой и спигелиевой линий иногда образуются
грыжи вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы.
На задней поверхности прямой мыш цы проходят две основные артерии,
питающие её.
Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, — одна из конечных вет­
вей a. thoracica interna, у рёберной дуги проникает во влагалище прямой мы ш ­
цы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями ниж ней надчревной
артерии.
A. epigastrica inferior, ветвь a. iliaca externa, подходит снизу к латеральному
краю прямой мышцы на 5—7 см выше лобковой кости и также ложится на её
заднюю стенку (см. рис. 7.7, 7.12).
Рис. 7.10. Передняя стенка живота сзади: 1 — т. transversus abdominis; 2 — linea Spigelii;
3 — m. obliquus internus abdominis; 4 — m. obliquus externus abdominis; 5 — m. transversus ab­
dominis; 6 — m. rectus abdominis; 1 — lig. inguinale; 8 — lacuna musculorum; 9 — m. cremaster;
10 — arcus iliopectineus; 11 — lacuna vasorum; 12 — canalis obturatorius; 13 — membrana obturatoria; 14 — v. iliaca externa; 15 — a. iliaca externa; 16 —funiculus spermaticus; 17 — n. femoralis;
18 — anulus inguinalis abdominis (profundus); 19 — m. iliopsoas; 20 — linea Douglasi; 21 —fascia
umbilicalis; 22 — vagina m. recti abdominis; 23 —fascia transversalis
452
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Белая линия живота
Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластин­
ку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трёх
пар широких мышц живота и разделяющую обе прямые мышцы. Она идёт от
мечевидного отростка до лобкового симфиза точно по срединной линии тела.
Д лина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см. Её ш ирина на
разных уровнях различна, причём выше пупка она имеет вид полоски, ш ирина
которой увеличивается по направлению к пупку: у мечевидного отростка она
равна 0 ,4 -0 ,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2 -3 см. Ниже пупка
белая линия суживается, но становится толще и идёт в виде узкого тяжа, рас­
положенного между прямыми мышцами. Толщ ина белой линии выше пупка
1—2 мм, ниже пупка — 3 -4 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впе­
реди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются,
будучи разделены тонкой фасциальной перемычкой. Белая линия живота не
перекрывается никакими мышцами, поэтому она является одним из «слабых
мест» передней стенки живота. Под влиянием повыш енного внутрибрюшного
давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться, что ведёт к
появлению грыжи белой линии, hernia lineae albae. Там, где белая линия тонкая
и ш ирокая, т.е. выше пупка, грыжи возникают значительно чаще.
Пупок
Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на се­
редине белой линии на месте пупочного кольца.
Пупочное кольпо. anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с остры­
ми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневро­
зов всех широких мыш ц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное
кольцо проходит пупочный канатик, соединяющ ий плод с организмом мате­
ри. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные
артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная
вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком и далее внутри
круглой связки печени располагаются околопупочные вены, vv. paraumbilicales
(Sappey), связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой во­
ротной вены.
В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная
фасция и париетальная брюшина, плотно сращённые между собой. Здесь нет
ни подкожной, ни предбрюш инной клетчатки. И з-за отсутствия мышечного
прикрытия пупок является ещё одним «слабым местом» стенки живота, где ча­
сто возникают пупочные грыжи.
Внутрибрюшная фасция
Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует висцеральные
фасции органов живота, забрю шинный листок и париетальный листок. Fascia
abdominis parietalis выстилает брюшную стенку изнутри. В зависимости от мы ш ­
цы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica,
f. psoatica и т.д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к попереч­
ной мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis.
Переднебоковая стенка живота
453
В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно
ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку.
Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus
(рис. 7.11).
Он прикрепляется, так же как и паховая связка, lig. inguinale, к лобково­
му бугорку и передневерхней подвздошной ости и идёт параллельно паховой
связке кзади от неё. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хирургии
комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином
«паховая связка».
Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового тракта и п а­
ховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное
выпячивание, идущее между ш ирокими мыш цами живота, в паховом кана­
ле. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо,
anulus inguinalis profundus, а продолжение, идущее внутри пахового канала, н а­
зывается внутренней семенной ф асцией, fascia spermatica interna. У мужчин эта
фасция образует оболочку семенного канатика.
Рис. 7.11. Паховая связка и подвздошно-лобковый тракт: 1 — апоневроз т. obliquus exter­
nus abdominis', 2 — т. obliquus internus abdominis', 3 — funiculus spermaticus, fascia spermatica
interna', 4 — lig. inguinale', 5 — tractus iliopubicus', 6 — anulus inguinalis profundus', 1 — ductus
deferens; 8 — a. et v. testiculares; 9 — fascia transversalis', 10 — m. transversus abdominis
Глава 7. Ж ивот, abdomen
454
Заканчивая обзор строения переднебоковой стенки полости живота, следу­
ет ещё раз подчеркнуть существование так называемых «слабых мест», че­
рез которые возможен выход из брюшной полости наружных грыж живота.
«Слабое место» — это такой участок стенки живота, где отсутствует
или ослаблена мышечная часть стенки. Такими местами являются белая
линия живота, пупок, паховый промежуток, о котором сказано ниже, глу­
бокое кольцо бедренного канала.
Предбрюшинная клетчатка
Предбрю ш инная клетчатка отделяет поперечную фасцию от париетальной
брюшины. Клетчатка неодинаково выражена в разных отделах: вверху, спере­
ди она выражена слабо, в нижнем отделе, особенно ближе к лобковому сим­
физу, а также в задненижних отделах развита хорошо. Ещё более кзади пред­
брю ш инная клетчатка переходит в забрюшинную. Предбрюшинная клетчатка
позволяет достаточно легко тупым путём отделить париетальную брюшину от
париетальной фасции на значительном протяжении.
В предбрю ш инной клетчатке, между брюшиной и поперечной фасцией,
располагаются глубокие сосуды переднебоковой стенки живота.
Н иж няя надчревная артерия, а. epigastrica inferior, отходит от наружной под­
вздош ной артерии, располагается кнутри от глубокого пахового кольца и н а­
правляется вверх и медиально, к пупку, по задней поверхности прямой мы ш ­
цы живота.
Глубокая артерия, огибающая п о д в з д о ш н у ю кость, a. circumflexa ilium
profunda, также отходит от наружной подвздошной артерии и направляется
кнаружи параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной ко­
сти. Глубокие вены сопровождают одноимённые артерии.
Лимфа из верхних отделов стенки живота оттекает в надчревные и передние
средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов — в пояс­
ничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Л имфатиче­
ские сосуды всех слоёв переднебоковой стенки живота анастомозируют между
собой.
Париетальная брюшина
Париетальная брюшина, peritoneum parietale, вверху прилежит к диафрагме
и её фасции, сзади к забрю ш инной клетчатке, а впереди переходит на перед­
нюю стенку живота. Внизу брюшина не доходит до паховой связки примерно
на 1 см. Позади симфиза лобковых костей она переходит на мочевой пузырь,
образуя здесь поперечно расположенную переходную складку, изменяющую
свое положение в зависимости от наполнения мочевого пузыря.
На внутренней поверхности передней стенки живота имеется ещё несколь­
ко складок и углублений, или ямок, париетальной брюшины (рис. 7.12).
Круглая связка печени, lig. teres hepatis, — складка брюшины, идущая от пуп­
ка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круглой связки, fissura lig. teretis,
печени. В ней лежат частично облитерированная пупочная вена, v. umbilicalis,
и проходят vv. paraumbilicales.
Переднебоковая стенка живота
455
Рис. 7.12. Передняя стенка живота со стороны полости живота: 1 — т. iliopsoas', 2 — fossa
inguinalis lateralis', 3 — fossa inguinalis medialis', 4 — fossa supravesicalis', 5 — peritoneum parietale; 6 — m. obturatorius externus', 1 — m. obturatorius internus; 8 — m. levator ani; 9 — prostata;
10 — glandula seminalis; 11 — vesica urinaria; 12 — ureter; 13 — ductus deferens; 14 — lig. interfoveolare; 15 — v. iliaca externa; 16 — a. iliaca externa; 17 — vasa testicularia; 18 —fascia iliaca;
19 — anulus inguinalis profundus; 20 — a. et v. epigastricae inferiores; 21 — lig. umbilicale laterale;
22 — vagina m. recti abdominis (lamina posterior); 23 — m. rectus abdominis; 24 —plica umbilicalis
mediana; 25 — lig. umbilicale medium; 26 —peritoneum parietale; 21 — plica umbilicalis medialis;
28 — plica umbilicalis lateralis
Эти вены, как уже говорилось, связывают системы воротной вены и полых
вен через поверхностные вены передней брюшной стенки.
Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana (непарная), — склад­
ка брюшины над заросшим мочевым протоком (urachus), идущая от верхушки
мочевого пузыря к пупку.
М едиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis (парная), — склад­
ка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме
небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной
артерии. Эта складка идёт от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку.
456
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Латеральная пупочная складка, plica umbilicalis lateralis (парная), — складка
брю шины над a. el v. epigastricae inferiores.
Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности
передней брюшной стенки располагаются брю шинные углубления, или ямки.
Налпузырная ям ка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым
пузырём и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica
umbilicalis medialis.
М едиальная паховая ям к а, fossa inguinalis medialis, парная, находится между
plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. М едиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному
кнаружи от лобкового бугорка.
Латеральная паховая ям к а, fossa inguinalis lateralis, также парная, располага­
ется кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому
кольцу и проецируется над серединой паховой связки.
Нетрудно заметить, что каждая из ямок лежит латеральнее одноимённой
складки (медиальная ямка лежит латеральнее медиальной паховой складки и т.д.).
ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INGUINALIS
П арная паховая область рассматривается особо, поскольку нижнемедиаль­
ны й участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выражен­
ных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи.
Границы паховой области: сверху — межостистая линия, с н и з у и латераль­
но — проекция паховой связки, медиальную границу составляет проекция ла­
терального края прямой мышцы живота.
В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый
промежуток (рис. 7.13).
Паховый треугольник имеет постоянные границы: верхняя — горизонталь­
ная линия, проведённая от границы между наружной и средней третью пахо­
вой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота; ниж ­
нелатеральная граница — паховая связка; медиальная граница — латеральный
край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются
паховый промежуток и паховый канал.
Паховый промежуток — пространство между париетальной брюшиной и
поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale. Он ограничен паховой связкой
в н и з у , ниж ними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц
вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок
пахового треугольника лиш ён полноценного мышечного прикрытия и потому
является «слабым местом» передней брюшной стенки.
Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка назы ­
вают его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и
больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый про­
межуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено
глубокое паховое кольцо.
Паховая область, regio inguinalis
457
Рис. 7.13. Треугольники паховой области: 1 — прямая мыш ца живота; 2 — передняя
верхняя подвздошная ость; 3 — лобковый бугорок; АВЕ — паховая область; CDE — па­
ховый треугольник; EF — паховый промежуток; BE — проекция паховой связки; АЕ —
проекция латерального края прямой мышцы живота
Если ниж ний край внутренней косой мышцы живота расположен низко
по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое
кольцо. Такую форму промежутка называют щ елеобразно-овальной. Если
ниж ний край внутренней косой мыш цы проходит высоко и горизонтально,
промежуток имеет треугольную форму, а мыш ечная защита задней стенки п а­
хового канала меньше.
Паховый канал
Паховым каналом называют щель между ш ирокими мышцами живота
над медиальной половиной паховой связки. Напомним, что термин «паховая
связка», приняты й в хирургии, подразумевает два связочных образования: и с­
тинную паховую связку и идущий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздош но-лобковый тракт (см. рис. 7.11). Оба эти образования тесно прилегают
друг к другу, но между ними есть очень узкая щель.
Канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади н а­
перед. Его длина у мужчин — 4—5 см; у ж енщ ин он несколько длиннее, но по
сравнению с мужским более узок.
В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой
мышцы живота (рис. 7.14).
458
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Рис. 7.14. П ередняя стенка пахового канала и поверхностное паховое кольцо: 1 — spina
iliaca anterior superior, 2, 3 — ramus cutaneus lateralis', 4 — апоневроз m. obliquus externus ab­
dominis', 5 — n. iliohypogastricus (r. cutaneus anterior)', 6 —fascia cremasterica', 1 — m. cremaster;
8 — funiculus spermaticus, покрытый fascia spermatica externa', 9 — n. ilioinguinalis; 10 — anulus
inguinalis superficialis', 11 — crus laterale anulus inguinalis superficialis', 12 —fibrae intercrurales;
13 — crus mediale anulus inguinalis superficialis', 14 — lig. inguinale', 15 —fascia lata
Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis supetficialis, образовано дву­
мя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, ме­
диальная из которых прикрепляется около симфиза, а наружная — к лобко­
вому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими
межножковыми волокнами, fibrae intercrurales. Иногда наблюдается и третья,
задняя, ножка — её составляет загнутая связка, lig. reflexum (Colles), которая
переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. П о­
верхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продольный размер —
2—3 см, поперечный — 1—2 см.
При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное паховое
кольцо пропускает кончик пальца. При этом с медиальной стороны коль-
Паховая область, regio inguinalis
459
ца можно прощупать лобковый бугорок. Затруднение пальпации бугорка
возникает при выходе грыжевого мешка паховой грыжи из поверхностного
кольца. Это позволяет отличить паховую грыжу от бедренной, выходящей
ниже паховой связки. При бедренной грыже лобковый бугорок легко прощу­
пывается сверху от грыжевого мешка.
Задняя стенка образована поперечной фасцией. В медиальной части она
укреплена паховым серпом, fa lx inguinalis (связка Генле [Henle]), соединив­
ш имися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота. У ла­
терального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу
и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым
трактом (рис. 7.15).
На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками п о­
перечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой,
lig. interfoveolare (Hesselbach).
Рис. 7.15. Задняя стенка пахового канала, глубокое паховое кольцо, пунктиром обозна­
чен треугольник Хессельбаха: 1 — linea arcuata; 2 — т. rectus abdominis; 3 — linea alba; 4 —
trigonum inguinale (Hesselbach); 5 —falx inguinalis; 6 — symphysis pubica; 1 — lig. lacunare; 8 —
anulus femoralis (белый пунктир); 9 — lig. pectineale; 10 — анастомоз между a. obturatoria и
a. epigastrica inferior; 11 —a. obturatoria; 12 —ductus deferens; 13 —m. iliopsoas; 14 —a. epigastrica
inferior; 15 — a., v. iliaca externa; 16 — a., v. testicularis; 17 — anulus inguinalis profundus; 18 —
fascia transversalis (отрезана); 19 — lig. inguinale; 20 —spina iliaca anterior superior
460
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Часть задней стенки пахового канала кнутри от а. et v. epigastricae inferiores
называют треугольником Хессельбаха (Hesselbach). Его границы: снизу — па­
ховая связка (подвздошно-лобковый тракт), латерально — ниж ние надчрев­
ные сосуды, медиально — наружный край прямой мышцы живота. Через этот
треугольник выходят прямые паховые грыжи.
Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из
поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на
других участках брюшной стенки. Она уплотнена и укреплена сухожильными
элементами, хотя главную роль в её укреплении играет ниж ний край внутрен­
ней косой мышцы живота.
Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой во­
ронкообразное углубление в поперечной фасции (задней стенке канала), т.е.
это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а вы пячи­
вание ф асции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Это легче
себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку, выпячи­
вает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и попереч­
ную фасцию. В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящ ий проток и
другие элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica
interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мош онки у мужчин и по ходу
круглой связки матки до больших половых губ у женщин.
Глубокому паховому кольцу со стороны брю ш инной полости соответству­
ет латеральная паховая ям ка. Кольцо расположено на 1—1,5 см выше середи­
ны паховой связки. С медиальной стороны к нему прилежит начальный отдел
a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного
канатика, входящие (a. testicularis) и выходящие (ductus deferens, v. testicularis) из
пахового канала.
Верхняя стенка пахового канала образована ниж ними свободными краями
внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край внутренней ко­
сой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной.
От этого, как уже говорилось, зависят высота пахового промежутка и соответ­
ственно высота задней стенки пахового канала.
Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздош но­
лобковый тракт.
Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, fu n i­
culus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, проходящий по
передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва,
ramus genitalis п. genitofemoralis. У женщ ин через паховый канал проходят те же
два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri.
Семенной канатик, funiculus spermaticus, — покрытые внутренней семенной
фасцией, fascia spermatica interna, анатомические образования, связывающие
яичко с малым тазом и забрюшинным пространством (рис. 7.16).
Элементы семенного канатика:
• семявыносящ ий проток, ductus deferens',
• кровеносные сосуды, главный из которых — a. testicularis, отходящая от
аорты, а также a. et vv. deferentiales, a. cremasterica',
Паховая область, regio inguinalis
461
Рис. 7.16. Семенной канатик: 1 — spina iliaca anterior superior, 2 — я. ilioinguinalis', 3 —
a. circumflexa ilium profunda', 4 — m. transversus abdominis', 5 — m. obliquus internus abdominis;
6 — m. obliquus externus abdominis; 1 — n. iliohypogastricus (r. cutaneus anterior); 8 — m. rectus
abdominis; 9 — m. pyramidalis; 10 —fascia cremasterica; 11 — m. cremaster; 12 —plexus pampiniformis; 13 — a., v. cremastericae et r. genitalis n. genitofemoralis; 14 —fascia spermatica interna;
15 — ductus deferens et a. ductus deferentis; 16 — a. testicularis; 17 — v. testicularis dextra; 18 —
предбрюшинная жировая клетчатка; 19 — anulus inguinalis profundus; 20 —fascia transver­
salis; 21 — lig. inguinale
• венозное лозовидное сплетение, plexus venosus pampiniformis, из которого
образуется v. testicularis, впадающая справа в нижнюю полую, слева — в
левую почечную вену;
• лимфатические сосуды;
• нервы, plexus sympathicus deferentialis, plexus sympathicus testicularis;
• остаток влагалищного отростка брюшины и рыхлая клетчатка, связывающая
все эти элементы.
В пределах пахового канала к семенному канатику прилежит снаружи
т. cremaster, образованный за счёт волокон внутренней косой мышцы живота
462
Глава 7. Ж ивот, abdomen
и покрытый фасцией, fascia cremasterica (Cooper). Семенной канатик выходит
из пахового канала через поверхностное паховое кольцо.
Вне пахового канала в состав оболочек семенного канатика, кроме вну­
тренней семенной фасции, входит также наружная семенная фасция, покры ­
вающая т. cremaster и являю щ аяся истонченным продолжением глубокой пла­
стинки поверхностной фасции. К ак показано ниже, все оболочки яичка и се­
менного канатика представляют собой продолжение всех слоев стенки живота.
Проходящая у ж енщ ин через паховый канал круглая маточная связка окру­
жена фасциальной оболочкой за счёт поперечной фасции, аналогичной вну­
тренней семенной фасции у мужчин. По выходе из пахового канала связка
отдельными волокнами заканчивается в клетчатке больших половых губ, а
другими прикрепляется к лобковым костям. Рядом с круглой связкой прохо­
дит, так же как и у мужчин, заращ енный влагалищный отросток брюшины,
периферический конец которого достигает верхней части большой половой
губы. П ри незаращ ении отростка на его месте образуется канал (так называе­
мый canalis Nuckii), за счёт которого могут возникать кисты больших половых
губ или врождённые паховые грыжи.
Опускание яичек, descensus testiculorum
Строение пахового промежутка, пахового канала, оболочек семенного ка­
натика и яичка легче представить, вспомнив, как происходит перемещение
яичка в мош онку у плода (рис. 7.17).
Закладка яичка и его развитие в течение первых 3 мес внутриутробной ж из­
ни происходит в забрю ш инном пространстве. Параллельно с этим процессом
происходят формирование мош онки и выпячивание в неё поперечной фасции
и париетальной брюшины в виде влагалищного отростка, processus vaginalis.
Брю шина покрывает яичко с трёх сторон и срастается с его белочной оболоч­
кой. Важную роль в продвижении яичка в каудальном направлении играет так
называемый проводник яичка, gubernaculum testis, образованный эмбриональ­
ной соединительной тканью. Он идёт от нижнего полюса яичка до мош онки,
как бы прокладывая путь яичку. В течение 5-го месяца внутриутробного раз­
вития яичко продвигается в каудальном направлении к будущему глубокому
паховому кольцу.
В течение 7-го месяца яичко, увлекая за собой брюшину задней стенки вла­
галищного отростка, входит в выпячивание поперечной фасции, проходит че­
рез мышечные слои передней брюшной стенки, образуя в них паховый канал.
На 9-м месяце яичко вступает в мошонку. Влагалищный отросток, сначала
связанный с брюшинной полостью, к моменту рождения зарастает (облитерируется). В результате этого серозная полость яичка оказывается замкнутой.
В ней имеются висцеральный листок и париетальный листок, образовавшийся
за счёт отшнуровавшейся части влагалищного отростка брюшины. Снаружи его
покрывает внутренняя семенная фасция, т. cremaster и наружная семенная фас­
ция, продолжающиеся на ductus deferens в виде оболочек семенного канатика.
Иногда заращения влагалищного отростка брюшины не происходит, и тог­
да полость брю шины непосредственно сообщается с полостью мош онки. При
этом создаются условия для возникновения врождённой пахово-мош оночной
Паховая область, regio inguinalis
463
Рис 7.17. Опускание яичка (схема): I - 4-й месяц внутриутробного развития; II - 7-й
месяц; III - 8-й месяц; IV - конец 9-го месяца; 1 - testis; 2 - peritoneum; 3 - fascia
endoabdominalis; 4 — покровы; 5 —processus vaginalis; 6 —gubernaculum testis; 7 — os pubis;
8 — ductus deferens; 9 — облитерированный processus vaginalis; 10 — tunica vaginalis testis;
11 —fascia spermatica interna
464
Глава 7. Ж ивот, abdomen
грыжи. Если глубокое кольцо пахового канала спереди хорошо защ ищ ено вну­
тренней косой мышцей живота, то даже при открытом влагалищном отростке
брюшины грыжа может не образоваться.
Паховые грыжи
Паховые грыжи относят к наружным грыжам живота (см. гл. 3, рис. 3.8).
Они бывают косые и прямые.
Косой паховой называют грыжу, грыжевой меш ок которой входит в пахо­
вый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит
через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой меш ок располагается под вну­
тренней семенной фасцией (внутри семенного канатика!), при этом элементы
семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого меш ка (рис. 7.18).
К осая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у ж енщ ин —
в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой гры-
20
19
18
17
16
15
14
13
12
Рис. 7.18. Косая паховая грыжа (схема): 1 — париетальная брюшина; 2 — а. testicularis;
3 — ductus deferens; 4 — поперечная фасция; 5 — мышечно-апоневротический слой; 6 —
собственная фасция; 7 — поверхностная фасция; 8 — кожа; 9 — яичко; 10 — влагалищ­
ная оболочка яичка; 11 —fascia spermatica interna', 12 — петля тонкой кишки (грыжевое
содержимое); 13 —грыжевой мешок (париетальная брюшина); 14 — грыжевые ворота; 15 —
a. epigastrica inferior, 16 —облитерированная a. umbilicalis', 17 —plica umbilicalis medialis; 18 —
fossa inguinalis medialis', 19 —plica umbilicalis lateralis; 20 — шейка грыжевого мешка
Паховая область, regio inguinalis
465
жи грыжевой меш ок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки кан а­
ла и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку
пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.
Прямой называют паховую грыжу, грыжевой меш ок которой выпячивается
в области медиальной паховой ям ки передней брюшной стенки, растягивает
заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его п о ­
верхностное кольцо. Грыжевой меш ок при этом проходит вне семенного ка­
натика, который расположен кнаружи от мешка (рис. 7.19). П рямая паховая
грыжа не спускается в мошонку.
Т аким образом, как при косой, так и при прям ой паховой грыже перво­
причина патологического вы пячивания — несостоятельность задней стенки
пахового канала, и все виды пластики долж ны быть направлены на её укре­
пление.
Рис. 7.19. Прямая паховая грыжа (схема): 1 — plica umbilicalis lateralis; 2 — a. epigastrica
inferior; 3 —fossa inguinalis lateralis; 4 — париетальная брюшина; 5 — a. testicularis; 6 — duc­
tus deferens; 7 — поперечная фасция; 8 — мышечно-апоневротический слой; 9 — поверх­
ностная фасция; 10 —fascia spermatica interna; 11 — кожа; 12 — яичко; 13 — влагалищная
оболочка яичка; 14 — разволокнённая поперечная фасция; 15 — петля тонкой кишки
(грыжевое содержимое); 16 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 17 — грыжевые
ворота; 18 — облитерированная a. umbilicalis; 19 — plica umbilicalis medialis; 20 — шейка
грыжевого мешка
Глава 7. Ж ивот, abdomen
466
ПОЛОСТЬ ЖИВОТА, CAVITAS ABDOMINIS
Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное
пространство. Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брю­
шины. Забрюшинное пространство — часть полости живота, лежащая между
париетальной фасцией живота у её задней стенки и париетальной брюшиной.
Обе эти части брюшной полости тесно связаны между собой прежде всего п о­
тому, что именно из забрюшинного пространства к органам брю ш инной п о­
лости подходят сосуды и нервы. Больш ая часть органов живота располагается
в брю ш инной полости. В то же время имеются органы, расположенные и в
брю ш инной полости, и в забрю ш инном пространстве.
Брюшинная полость, cavitas peritonealis
Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости ж и­
вота (париетальная брюшина) или поверхность внутренних органов (висцераль­
ная брюшина). Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкну­
тое пространство, представляющее собой брюшинную полость (рис. 7.20).
Рис. 7.20. Ход брюшины (зе­
лёная линия): 1 — lig. согопапит hepatis; 2 — sternum;
3 — hepar; 4 — omentum minus',
5 — bursa omentalis', 6 — pan­
creas', 7 — gaster, 8 — pars in­
ferior duodeni', 9 — mesocolon
transversum; 10 — recessus infe­
rior bursae omentalis', 11 — colon
transversum; 12 — intestinum
jejunum; 13 — omentum majus; 14 — peritoneum parietale;
15 — intestinum ileum', 16 — ex­
cavatio rectovesicalis', 17 —vesica
urinaria', 18 — symphysis', 19 —
rectum
Полость живота, cavitas abdominis
467
В норме эта полость представляет собой узкую щель, заполненную неболь­
шим количеством серозной жидкости, играющей роль смазки для облегчения
движений органов брю ш инной полости относительно стенок или друг друга.
Количество серозной жидкости обычно не превышает 25—30 мл, давление
приблизительно равно атмосферному. У мужчин полость брюшины замкну­
та, у женщ ин через маточные трубы сообщается с полостью матки. При ско­
плении жидкости, крови или гноя объём брю ш инной полости увеличивается,
иногда значительно.
В брюшинную полость входят участки внутренних органов, в той или иной
степени покрытые висцеральной брюшиной. В зависимости от степени п о­
крытия внутреннего органа висцеральной брюшиной различают органы, п о­
крытые брю ш иной со всех сторон (интраперитонеально), с трёх сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экстраперитонеально). Следует, однако,
помнить, что интраперитонеально расположенные органы на самом деле п о­
крыты брю ш иной не абсолютно со всех сторон. У каждого такого органа име­
ется хотя бы узкая полоска, не покрытая брюшиной. И менно к этому месту
подходят сосуды и нервы через особые образования брюшины — брыжейки
или связки. Эти образования представляют собой дупликатуру брюшины (два
листка), которая, как правило, соединяет висцеральную брюшину органа с п а­
риетальной брюшиной. В щель между этими листками и входят сосуды и н е­
рвы из забрюшинного пространства. В некоторых случаях брюшинные связки
соединяют между собой висцеральную брюшину двух соседних органов. П о­
нятно, что к мезо- и экстраперитонеально расположенным органам сосуды и
нервы подходят со стороны, не покрытой брюшиной.
Это общее положение чрезвычайно важно: следует твёрдо запомнить,
что ни один сосуд или нерв не прободает брюшину и не проходит просто в
брюшинной полости — все они располагаются сначала в забрюшинном про­
странстве, а затем подходят к органу через ту или иную брыжейку или
связку.
Деление брюшной полости на этажи
Брюшную полость условно делят на два этажа — верхний и нижний. Грани­
ца между ними — поперечная ободочная киш ка, colon transversum, с её брыжей­
кой, начинаю щ ейся от корня у париетальной брюшины задней стенки поло­
сти живота, mesocolon transversum (рис. 7.21). От поперечной ободочной киш ки
спускается вниз большой сальник, omentum majus, закрывающ ий практически
все органы нижнего этажа.
Н а передней стенке живота проекция корня брыжейки поперечной обо­
дочной киш ки проходит по поперечной линии, соединяющей ниж ние точки
X рёбер. Абсолютной изоляции одного этажа от другого нет: они сообщаются
между собой посредством длинной щели, расположенной между передней п о­
верхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки
живота, покрытой париетальной брюшиной. Другое место сообщ ения двух
этажей — правая боковая борозда, располагающаяся рядом с восходящей обо­
дочной киш кой.
468
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Рис. 7.21. Общий вид полости живота: 1 — lig. falciforme hepatis; 2 — lobus hepatis sinister,
3 — lobus hepatis dexter, 4 — gaster; 5 — colon transversum; 6 — vesica biliaris\ 1 — omentum
majus\ 8 — intestinumjejunum
В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с жёлчным пу­
зырём, желудок, селезёнка, верхняя половина двенадцатиперстной киш ки и
поджелудочная железа.
Брюшина, переходящая от париетального листка к висцеральному, а также
соединяющая органы, образует важные в практическом отнош ении образова­
ния: малый и большой сальники, правое и левое подциафрагмальные, преджелудочное, подпечёночное пространства, а также сальниковую сумку.
В нижнем этаже располагаются нижняя половина двенадцатиперстной
киш ки, тонкая и толстая кишка. В нём выделяют две боковые брюшинные бо­
розды (правую и левую) и два брыжеечных (мезентериальных) синуса (правый
и левый).
Производные брюшины в верхнем этаже брюшной полости
Малый сальник, omentum minus
М алый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диа­
фрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он со­
Полость живота, cavitas abdominis
469
стоит из четырёх связок, непосредственно переходящих слева направо одна
в другую: печёночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к
печени), печёночно-пищ еводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной
части пищевода), печёночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени
к малой кривизне желудка) и печёночно-дуоденальной, lig. hepatoduodenale (от
печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).
В клинической анатомии малым сальником обычно называют лиш ь лве
последние связки — печёночно-желудочную и печёночно-дуоденальную, п о­
скольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить,
лиш ь применяя специальные методы препарирования (рис. 7.22).
В печёночно-желудочную с в я з к у на малой кривизне желудка приходит ле­
вая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудоч­
ной артерией. Здесь же располагаются одноимённые вены и лимфатические
узлы.
П ечёночно-дуоденальная связка, занимающ ая крайнее правое положение
в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являю щ ийся перед­
ней стенкой сальникового отверстия, foramen omentale (Winslowi). Между лист­
ками связки располагаются общий жёлчный проток, воротная вена и общая,
а затем собственная печёночная артерии. О деталях взаимоотнош ений между
содержимым печёночно-дуоденальной связки сказано ниже.
Рис. 7.22. Верхний этаж брюшной полости (общий вид): 1 — lobus dexter hepatis; 2 —
foramen omentale; 3 — recessus subhepaticus; 4 — ren (ретроперитонеально); 5 — duodenum;
colon transversum; 6 — recessus hepatorenale; 1 — omentum majus; 8 — flexura coli dextra; 9 —
lig. gastrocolicum; 10 — flexura coli sinistra; 11 — gaster; 12 — splen; 13 — omentum minus;
14 — v. portae; 15 — ductus choledochus; 16 — a. hepatica propria; 17 — lig. hepatoduodenale (в
ней вырезано окно для показа содержимого); 18 — lig. hepatogastricum; 19 — lobus sinister
hepatis; 20 — lig. teres hepatis; 21 — lobus quadratus; 22 — vesica biliaris
470
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Большой сальник, omentum majus
В системной анатомии большим сальником считают связки, переходящие
с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную
киш ку (передний листок), на почку и селезёнку, переднюю поверхность под­
желудочной железы и поперечную ободочную киш ку (задний листок), от ко­
торой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в ниж ний этаж брю­
ш инной полости. Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum, plica presplenica,
lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenale, lig. pancreaticosplenicum,
lig. pancreaticocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.
В клинической анатомии большим сальником считают лиш ь желудочноободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающ ий вниз
ниж ний отдел.
Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis dextra
et sinistra и лимфатические узлы.
Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на
левый и правый отделы, разделённые серповидной связкой печени. Правый
отдел называется правой печёночной сумкой.
Правая печёночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена сверху и спе­
реди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени,
сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, сле­
ва — серповидной связкой печени.
В этой сумке могут возникать внутрибрюшинные так называемые поддиафрагмалъные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холеци­
стита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспали­
тельный экссудат попадает сюда чаще всего из подпечёночного углубления
по наружному краю печени. Нередки случаи развития поддиафрагмалъных
абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает
сюда по правой боковой борозде из правой подвздошной ямки. Поступление
газа при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в пра­
вую печёночную сумку ведёт к исчезновению печёночной тупости при пер­
куссии (симптом Кларка).
Левый отдел подциафрагмального углубления состоит из двух ш ироко сооб­
щающихся друг с другом сумок: преджелудочной, bursa pregastrica, и левой п е­
чёночной, bursa hepatica sinistra.
Bursa hepatica sinistra расположена между левой долей печени снизу и диа­
фрагмой сверху и спереди. Справа она ограничена серповидной связкой, сза­
ди — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени, слева
и спереди переходит в преджелудочную сумку.
Bursapresastrica лежит ниже. Она ограничена сзади малым сальником и ж е­
лудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней стен­
кой живота.
Кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боковой стен­
кой живота, выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в кото­
ром лежит селезёнка. Этот довольно изолированный отдел снизу ограничен
Полость живота, cavitas abdominis
471
lig. phrenicocolicum. Поскольку от других органов верхнего этажа селезёнка от­
делена lig. gastrosplenicum, латеральный отдел преджелудочной сумки называют
слепым мешком селезёнки, saccus caecus splenis.
Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum,
отделяет левый отдел поддиафрагмального углубления от левой боковой бо­
розды нижнего этажа брю шинной полости, поэтому на этом участке оно не
имеет свободного сообщ ения с нижним этажом.
Возникающие в левом поддиафрагмалъном углублении абсцессы в результа­
те осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и дру­
гой патологии могут распространяться слева в слепой мешок селезёнки и
там изолироваться. Спереди экссудат может спускаться между передней
стенкой желудка и внутренней поверхностью передней стенки живота до
поперечной ободочной кишки и ниже.
Существует и внебрюш инное поддиафрагмальное пространство. Оно рас­
положено в забрюш инном пространстве под диафрагмой позади печени.
Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего бывают осложне­
ниями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и пара­
нефритах (воспалении околопочечной клетчатки).
Подпечёночное углубление, recessus subhepaticus, расположено под правой
долей печени, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Снизу оно
ограничено поперечной ободочной киш кой и её брыжейкой. К нему прилега­
ют ниж няя поверхность жёлчного пузыря и верхненаружная поверхность две­
надцатиперстной кишки.
В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печёночно-почечное углуб­
ление, recessus hepatorenale (Morison). Кроме почки, к нему прилежит и правый
надпочечник.
Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной
кишки, гнойного холецистита или в результате поступления гноя из саль­
никового отверстия, располагаются сначала в подпечёночном углублении;
периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в печё­
ночно-почечное углубление. Сюда же, в конце концов, попадает экссудат и
из подпечёночного углубления.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и мало­
го сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее
изолированным пространством верхнего этажа брю ш инной полости. В ней
выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа —
преддверие сальниковой сумки (рис. 7.23).
Передняя стенка сальниковой сумки — малый сальник (lig. hepatogastricum и
lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.
Задняя стенка — париетальный листок брюшины, покрывающ ий поджелу­
дочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник
и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.
472
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Рис. 7.23. Стенки сальниковой сумки на сагиттальном срезе: 1 —peritoneumparietale; 2 —
hepar; 3 — omentum minus; 4 — v. portae, a. hepatica propria в lig. hepatoduodenale; 5 — bursa
omentalis; 6 —gaster; 7 — a. colica media; 8 — mesocolon transversum; 9 — peritoneum parietale;
10 — colon transversum; 11 — lig. gastrocolicum, omentum majus; 12 — aorta abdominale; 13 —
a. mesenterica inferior; 14 — duodenum [pars horizontalis (inferior)]; 15 — a. mesenterica superior;
16 — pancreas; 17 — a., v. renalis; 18 — a., v. splenica; 19 — truncus coeliacus; 20 —foramen
omentale; 21 — a. gastrica sinistra; 22 — diaphragma; 23 — recessus superior bursae omentalis;
24 — oesophagus
Верхняя стенка — хвостатая доля печени и частично диафрагма.
Н иж няя стенка — брыжейка поперечной ободочной кишки.
Левая стенка — селезёнка и её связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.
П равой стенки н е т: справа полость сальниковой сумки распростран я­
ется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое от­
верстие.
Ниже даётся упрощ ённая схема стенок сальниковой сумки (рис. 7.24).
Сальниковое отверстие, foramen omentale (Winslowi), связывает полость саль­
никовой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди
печёночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной
брюшиной, покрываю щ ей v. cava inferior, и печёночно-почечной связкой,
lig. hepatorenale, сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-дуоде­
нальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отвер­
Полость живота, cavitas abdominis
473
Г
Рис. 7.24. Стенки сальниковой сумки (схема). Красные стрелки показывают возмож­
ность доступа в полость сальниковой сумки: А — передняя стенка: 1 — малый саль­
ник; 2 — задняя стенка желудка; 3 — желудочно-ободочная связка; Б — ниж няя стенка:
брыжейка поперечной ободочной кишки; В — задняя стенка: париетальная брюшина;
Г — верхняя стенка: печень; 4 — поперечная ободочная кишка; 5 — большой сальник;
6 — поджелудочная железа
стие имеет диаметр 2—3 см. П ри воспалительных процессах оно может быть за­
крыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью
изолированной.
Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое от­
верстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omen-
Глава 7. Ж ивот, abdomen
474
talis. Оно расположено позади печёночно-дуоденальной связки и ограничено
сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной киш кой, сзади —
париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.
На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брю ш ины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печёночно-панкреатическую,
plica hepatopancreatica (иногда их называют связками). Под первой, располага­
ю щ ейся слева и связывающей малую кривизну желудка и верхний край под­
желудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra. П ечёночно­
панкреатическая складка лежит правее, идёт от поджелудочной железы к п и ­
лорическому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются лим ф а­
тические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis. Между
обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в
верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное поза­
ди хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Позади ж е­
лудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior,
слева переходящее в селезёночное углубление, recessus splenicus (рис. 7.25).
В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы,
находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного
перитонита. К перитониту могут приводить гнойно-некротические пан­
креатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпечёночное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.
Топография органов верхнего этажа брюшной полости
Печень, hepar
Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны груд­
ной клетки (правое подреберье), её часть выходит в собственно эпигастраль­
ную область, и небольшой участок лежит позади рёбер грудной клетки слева.
Скелетотопия
Относительно постоянна лиш ь верхняя граница печени. Верхняя и н ижняя
границы печени представлены в таблице и на рис. 7.26.
Правая
Средняя
Средне­
Парастерподмы­
паравертеклю­
Граница
нальная
бральная
шечная
чичная
линия
линия
линия
линия
Верхняя XI ребро
V III ребро Четвёр­ Хрящ V ре­
тое меж­ бра
реберье
Н ижняя
Десятое
межребе­
рье
Девятое
межреберье
Срединная
линия
Немного
выше осно­
вания м е­
чевидного
отростка
Середина
между пуп­
ком и м е­
чевидным
отростком
Левая парастернальная
линия
Пятое меж­
реберье
Хрящ VI
ребра
Полость живота, cavitas abdominis
Рис 7 25 Задняя стенка сальниковой сумки: 1 — hepar; 2 — diaphragma; 3
475
vesica biliaris,
4 -fo ra m e n omentale; 5 - lig. hepatoduodenale; 6 - a . hepatica communis п о д plica gastropancreatica• 7 — v. cam inferior; 8 — a. gastroomentalis; 9 — gaster; 10 — lobus caudatus hepatis,
11 — зонд введённый в recessus superior bursae omentalis; 12 — a. gastrica sinistra non plica
gastropancreatica; 13 - a. phrenica inferior sinistra; 14 - lig. gastrophrenicum; \5 -g la n d u la su­
prarenalis sinistra;l6 - lig. gastrosplenicum; Y l-s p le n ; 18 - flexura coli sinistra, 19 lig. phren­
icocolicum; 20 - lig. splenorenale; 21 - caudapancreatis; 22 - colon transversum; 23 - f f gastrocolicum; 24 — mesocolon transversum; 25 — corpus pancreatis; 26 — caput pancreatis, 2/
a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 28 — a. gastroomentalis dextra; 29 — pars descendens
duodeni; 30 — ren; 31 — flexura coli dextra
Граница нижнего края печени может сильно меняться, особенно при пато­
логических состояниях органа. В норме ниж ний край печени справа по сред­
ней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит
по краю рёберной дуги, у правой среднеключичной линии выходит из-под неё
и идёт косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середине
расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.
Левую часть рёберной дуги нижний край печени пересекает примерно на
уровне хряща VI ребра.
,
На печени различают две поверхности: диафрагмальную, facies aiapnragmatica, выпуклую и гладкую, обращённую к диафрагме и соприкасающуюся с
476
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Рис. 7.26. Проекции органов верхнего этажа брюшной полости: 1 —pulmo; 2 — diaphragma',
3 — hepar; 4 — ductus hepaticus dexter et sinister, 5 — ductus hepaticus communis', 6 — ductus
cysticus; 7 — vesica biliaris', 8 — gaster (pars pylorica); 9 — ductus choiedochus', 10 — flexura coli
dextra', 11 — duodenum', 12 — flexura duodenojejunalis', 13 — arcus costalis; 14 — costa XII; 15 —
flexura coli sinistra', 16 — gaster (corpus)', 17 — vertebra thoracica XII; 18 — splen; 19 — gaster
(fundus)', 20 — pulmo', 21 — gaster (pars cardiaca); 22 — lobus hepatis sinister, 23 — cor; 24 —
oesophagus', 25 — sternum', 26 — передняя граница плевры
её ниж ней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращённую вниз и
назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и ниж ­
няя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior,
на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе
поверхности сходятся под острым углом.
На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущие
спереди назад) и одна поперечная борозды, расположением напоминающ ие
букву Н (рис. 7.27).
Левая продольная борозда служит границей между правой (большей) и ле­
вой долями печени на её нижней поверхности. Передняя часть левой бороз­
ды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis. Задняя часть,
fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющ ийся продолжением круглой
связки и представляющий остаток заросшего венозного протока [lig. venosum
(Arantius)], соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную вену
с нижней полой веной. Параллельно левой продольной борозде на нижней по­
верхности печени проходит правая борозда. В её передней части лежит жёлчный
пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris. Задняя, более
Полость живота, cavitas abdominis
477
Рис. 7.27. Висцеральная поверхность печени. Ворота печени: 1 — lig. triangulare sinistrum;
2 — impressio oesophagealis; 3 — impressio gastrica; 4 —fissura lig. venosi; 5 — lobus caudatus; 6 —
processus papillaris; 7 — processus caudatus; 8 — a. hepatica propria; 9 — v. portae; 10 —fissura lig.
teretis; 11 — porta hepatis; 12 — impressio colica; 13 — lig. teres hepatis; 14 — lig. falciforme hepatis;
15 — vesica biliaris; 16 — lobus quadratus; 17 — impressio duodenalis; 18 — impressio renalis; 19 —
ductus cysticus; 20 — ductus hepaticus communis; 21 — ductus choiedochus; 22 — lig. triangulare
dextrum; 23 — lig. coronarium; 24 — impressio suprarenalis; 25 — area nuda; 26 — v. cava inferior;
27 — vv. hepaticae; 28 — lig. coronarium
глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной. Задние концы fissura
lig. teretis и fossa vesicae biliaris соединены поперечной бороздой.
Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижней поверхно­
сти правой доли печени выделяются ещё две доли: спереди квадратная, lobus
quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus (Spiegel). Поперечная борозда соот­
ветствует воротам печени, porta hepatis.
Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли,
правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично правая, слева —
левая доля.
Поперечный размер ворот — 3—6 см, переднезадний — 1—3 см. К воротам
печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образую­
щие дупликатуру — печёночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки рас­
полагаются входящие в печень через ворота правая и левая ветви собственной
печёночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени
выходят правый и левый печёночные протоки, внутри связки соединяющиеся
в общий печёночный проток.
Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, глиссоновой капсулой (Glisson), которая особенно развита в воротах печени, где образу­
ет влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ним и в толщу паренхимы.
478
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Синтопия
Вверху печень граничит с диафрагмой.
Сзади прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте,
ниж ней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка,
правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхно­
сти печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с
задней стенкой живота, что считают главным фактором фиксации печени.
Передняя поверхность прилежит к диафрагме и передней стенке живота.
Н иж няя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка
и начальным отделом двенадцатиперстной киш ки. К ниж ней поверхности п е­
чени справа прилегает печёночный изгиб ободочной киш ки, а кзади от него —
верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней
поверхности печени прилегает жёлчный пузырь. От органов на поверхности
печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.
Брюшинный покров
Печень с её фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за и с­
ключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (areа
nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы
листки брю шины образуют связочный аппарат печени (рис. 7.28).
Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, образована париетальной
брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. С вяз­
ка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который
обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при её проведе­
нии по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок
располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обои­
ми листками образуется внебрюш инное поле печени, area nuda, на дорсальной
(задней) поверхности печени (рис. 7.29).
Такой же участок, лиш ённы й брюшинного покрова, имеется на задней
стенке полости живота (рис. 7.30).
Н иж ний листок венечной связки печени для пальцевого обследования н е­
доступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в
виде дупликатуры лиш ь у правого и левого краёв печени, и здесь называются
треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идёт от пупка до одноимённой бороз­
ды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная
V. umbilicalis и vv. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связы ­
вают её с поверхностными венами передней стенки живота. С круглой связкой
сливается передняя часть серповидной связки печени.
Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление.
Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади
вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по
границе между правой и левой долями печени.
С вязки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупно­
го и тяжёлого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращ е­
ние печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также
479
Полость живота, cavitas abdominis
1
2
Рис. 7.28. Связки печени: 1 — lig. triangulare dextrum; 2 — lobus dexter, 3 margo inferior,
4 - impressions costarum; 5 - vesica biliaris', 6 - lig. teres hepatis', 1 - margo anterior, 8 - lig.Jalф т е hepatis-, 9 - lobus sinister, 10 - appendix fibrosa hepatis', 11 - lig. triangulare sinistrum',
12, 13 — lig. coronarium hepatis', 14 — diaphragma
4
5
Рис 7 29. Задняя поверхность печени. Внебрюшинное поле: 1 — lig. falciforme, 2 lig.
coronarium hepatis; 3 - area nuda.; 4 - vv. hepaticae; 5 - //g. /na«g«/are daftnm; 6 - sulcus
v. cavae inferior, 1 — v. portae', 8 —fissura lig. venosv, 9 — lig■triangulare sinistrum
Глава 7. Ж ивот, abdomen
480
9
10
Рис. 7.30. Ложе печени на задней стенке живота: 1 — lig. согопапит; 2 — area nuda; 3 —
v. cava inferior; 4 — gl. suprarenalis; 5 — lig. triangulare dextrum; 6 — ren; 7 — duodenum; 8 —
colon transversum; 9 — recessus superior; 10 — bursa omentalis; 11 — gaster; 12 — diaphragma;
13 — lig. triangulare sinistrum
сращение с ниж ней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того,
удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса.
С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну же­
лудка и верхнюю часть двенадцатиперстной киш ки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печёночно-дуоденальной связкой,
lig. hepatoduodenale, а левый — печёночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.
Печёночно-дуоденальная связка (см. рис. 7.22) — правый край малого саль­
ника. Её свободный правый край образует переднюю стенку сальникового от­
верстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий жёлчный
проток, ductus choledochus, и формирующие его общий печёночный и пузырный
протоки, слева и глубже лежит воротная вена, ещё далее слева проходят печё­
ночная артерия и её ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия — ДВА).
В самом нижнем отделе связки проходят правые желудочные артерия и вена,
a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепочки лимфатических узлов.
При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое
отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, времен­
но сдавить кровеносные сосуды, проходящие в печёночно-дуоденальной связке.
Полость живота, cavitas abdominis
481
Кровоснабжение
Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в неё п ри ­
носится двумя сосудами: печёночной артерией и воротной веной.
Собственная печёночная артерия, а. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см,
является продолжением обшей печёночной артерии, a. hepatica communis, ко ­
торая, в свою очередь, отходит от чревного ствола, truncus coeliacus. У ворот
печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В н е­
которых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius, н а­
правляю щ аяся к квадратной доле (рис. 7.31).
Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви — 2—4 см, диаметр —
2—4 мм. Она снабжает правую долю печени и частично хвостатую, а до этого
отдаёт артерию к жёлчному пузырю — a. cystica. Левая ветвь снабжает кровью
левую, квадратную и частично хвостатую доли печени. Длина левой ветви —
2 -3 см, диаметр — 2—3 мм.
Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь
ото всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из
слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезёночной, v. splenica,
вен. Место их слияния, т.е. место формирования v. portae, находится позади го­
ловки поджелудочной железы. В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis
superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et
sinistra. Последняя нередко впадает в селезёночную вену. Н иж няя брыжеечная
вена, V. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезёночную, реже — в верх­
нюю брыжеечную вену (рис. 7.32).
И з-под головки поджелудочной железы воротная вена идёт кверху позади
двенадцатиперстной киш ки и входит в промежуток между листками печёноч-
Рис. 7.31. Сосуды печени: 1 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 2 — a. cystica; 3 — ductus
hepaticus communis; 4 — trigonum Callot; 5 —ductus cysticus; 6 — ductus choledochus; 7 — v. por­
tae; 8 — a. hepatica propria eta. gastrica dextra; 9 — a. supraduodenalis; 10 — a. gastroduodenalis;
11 — a. splenica; 12 — a. hepatica communis; 13 — truncus coeliacus; 14 — splen; 15 — a. gastrica
sinistra; \6~gaster
482
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Рис. 7.32. Формирование воротной вены: 1 — v. portae', 2 —v. gastrica dextra; 3 — v. pancreaticoduodenalis (superiorposterior)', 4 — v. mesenterica superior, 5 — v. gastroomentalis dextra', 6 —
v. pancreaticoduodenalis (superior anterior)', 7 — притоки от colon transversum', 8 — v. pancreaticoduodenalis (inferior anterior)', 9 — v. pancreaticoduodenalis (inferiorposterior)', 10 — v. colica
media', 11 — v. mesenterica inferior, 12 — v. pancreatica; 13 — v. gastroomentalis sinistra', 14 —
v. pancreatica', 15 — vv. gastricae breves', 16 — v. splenica', 17 — v. gastrica sinistra
но-дуоденальной связки. Там она располагается позади печёночной артерии
и общего жёлчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На
расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на пра­
вую и левую ветви, г. dexter et г. sinister.
Опухоли поджелудочной железы, особенно её головки, могут сдавливать
лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает
портальная гипертензия, т.е. повышение венозного давления в системе во­
ротной вены.
Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. К омпенсатор­
ным механизмом при наруш енном оттоке становится коллатеральный крово­
ток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы):
• анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода
(система v. cava superior)',
• анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами
прямой кишки;
• между околопупочными венами (v. portae) и венами передней стенки живота
(v. cava superior et inferior) — «голова Медузы»;
• анастомозы верхней и ниж ней брыжеечных, селезёночной вен (v. portae) с
венами забрю шинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка
или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).
Полость живота, cavitas abdominis
483
Печёночные вены, vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В большинстве слу­
чаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, проме­
жуточная и левая печёночные вены. Они впадают в нижнюю полую вену тотчас
ниже foramen v. cavae в сухожильной части диафрагмы. На area nuda задней по­
верхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.
Сегментарное строение печени
Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Кроме
того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени.
Однако такого деления с позиций современной хирургии уже недостаточно.
Анатомическими исследованиями было установлено, что определённые
участки печени имеют относительно обособленное кровоснабжение и жёлч­
ный отток, где ход внутриорганных ветвей воротной вены, печёночной арте­
рии и жёлчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали
выделять как сегменты. Сначала Куино (Couinaud, 1957), а теперь и официаль­
ная анатомическая номенклатура выделяют восемь таких сегментов (рис. 7.33).
Доли, участки и сегменты разделяют малососудистые борозды.
От сегментов жёлчь по сегментарным жёлчным протокам направляется к
воротам печени. С лияние протоков II, III и IV сегментов образует левый п е­
чёночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый
печёночный проток. Жёлчные протоки I и VIIT сегментов могут впадать как в
правый, так и в левый печёночный проток.
Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви воротной вены, п е­
чёночной артерии и печёночного протока, которые объединяются в «ножку»,
окружённую соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали воз­
можны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложне­
ний в виде кровотечения и жёлчеистечения.
Иннервация печени осуществляется печёночным сплетением, plexus
hepaticus, расположенным между листками печёночно-дуоденальной связки
вокруг печёночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и
блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви
диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва.
Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль ниж ней полой вены
и проникаю т в печень через area nuda между листками венечной связки пече­
ни. Ветви п. phrenicus обеспечивают афферентную иннервацию жёлчного пу­
зыря и печени.
Главный путь оттока лимфы от печени — через печёночные узлы, распо­
ложенные по ходу сначала собственной, а затем общей печёночной артерии.
И з них лимфа оттекает в чревные узлы, а затем в грудной проток. Поверхност­
ные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лим фати­
ческие узлы грудной полости.
Жёлчный пузырь
Ж ёлчный пузырь, vesica biliaris, грушевидной формы, располагается в fossa
vesicae biliaris на ниж ней поверхности печени, между её правой и квадратной
долями.
484
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Рис. 7.33. Сегменты печени
Он подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum.
Ш ейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина жёлч­
ного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря
достигает 40—60 см3. В пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к п е­
чени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшинную полость.
Проекции
Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.
Дно жёлчного пузыря проецируется на переднюю стенку живота в точке
на пересечении наружного края прямой мышцы живота и рёберной дуги на
уровне слияния хрящей правых IX—X рёбер. Чаще всего эта точка находится
на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна жёлчного
Полость живота, cavitas abdominis
485
пузыря находят в точке пересечения рёберной дуги линией, соединяющей вер­
шину правой подмыш ечной ям ки с пупком.
В проекционной точке жёлчного пузыря можно его пальпировать как на­
пряжённое, безболезненное образование (симптом Курвуазъе). В сочетании с
механической желтухой этот симптом чаще всего свидетельствует о сдав­
лении общего жёлчного протока опухолью головки поджелудочной железы.
Д ля острого холецистита более характерен симптом Мерфи — непроиз­
вольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого под­
реберья, так как на вдохе жёлчный пузырь вместе с печенью и диафрагмой
смещается относительно пальцев, что и вызывает сильную болезненность
в этой точке.
Синтопия
Сверху (и спереди) от жёлчного пузыря находится печень. Дно его обычно
выдаётся из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает
к передней стенке живота. Справа дно и ниж няя поверхность тела соприкаса­
ются с правым (печёночным) изгибом ободочной киш ки и начальным отделом
двенадцатиперстной киш ки, слева — с пилорическим отделом желудка. При
низком положении печени жёлчный пузырь может лежать на петлях тонкой
кишки.
Брю шина чаще всего покрывает дно пузыря на всём протяжении, тело и
шейку — с трёх сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается
интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой. Т а­
кой пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением
кровообращ ения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение
жёлчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело распола­
гается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипечёночным.
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Кровоснабжает жёлчный пузырь жёлчно-пузырная артерия, а. cystica, от­
ходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печёночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от
пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю п о­
верхность пузыря.
Взаимоотношения пузырной артерии и жёлчных протоков имеют большое
практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum
cystohepaticum, пузырно-печёночный треугольник Кало (Calot): его две боко­
вые стороны — пузырный и печёночный протоки, образующие угол, открытый
кверху, основание треугольника — правая печёночная ветвь (рис. 7.34).
В этом месте от правой печёночной ветви и отходит a. cystica, которая н е­
редко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто пра­
вым краем печёночного протока.
Венозный отток от жёлчного пузыря происходит через жёлчно-пузырную
вену в правую ветвь воротной вены.
486
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Рис. 7.34. Печёночно-дуоденальная связка и треугольник Кало: 1 — lobus dexter hepatis;
2 — vesica biliaris; 3 — ductus hepaticus; 4 — a. hepatica propria; 5 — ductus choledochus; 6 —
v. portae; 1 — a. hepatica communis; 8 — omentum minus; 9 — gaster; 10 — duodenum; 11 —
a. gastroduodenalis; 12 —латеральный край lig. hepatoduodenale; 13 —foramen omentale; 14 —
ductus cysticus; 15 — trigonum Callot; 16 — a. cystica; 17 — ramus dexter a. hepatica propria
Иннервация жёлчного пузыря и его протока осуществляется печёночным
сплетением.
Как уже было сказано выше, в формировании печёночного сплетения при­
нимает участие правый диафрагмальный нерв. Поэтому при патологии
печени и жёлчного пузыря может быть выявлен френикус-симптом, или
симптом Мюссй, — болезненность при пальпации между головками правой
грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Лимфоотток происходит сначала в жёлчно-пузырный узел, а затем в печё­
ночные узлы, лежащие в печёночно-дуоденальной связке.
Жёлчные протоки
Выходящие из печени правый и левый печёночные протоки в воротах пече­
ни соединяются, образуя общий печёночный проток, ductus hepaticus communis.
Между листками печёночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см
вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят пра­
вая ветвь собственной печёночной артерии (иногда она проходит впереди про­
тока) и правая ветвь воротной вены.
Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см,
выйдя из шейки жёлчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печё­
ночны й проток. Угол впадения и расстояние от ш ейки жёлчного пузыря могут
быть самыми разными. Н а слизистой оболочке протока выделяют спиральную
Полость живота, cavitas abdominis
487
Рис. 7.35. Топография общего жёлчного протока: 1 — ductus hepaticus dexter et sinister, 2 —
ductus hepaticus communis; 3 — a. cystica; 4 — ductus cysticus; 5 — v. portae; 6 hepar; 7 duc­
tus choiedochus (pars supraduodenaiis et retroduodenaiis); 8 — vesica biiiaris; 9 — pars superior
duodeni; 10 — colon transversum; 11 — caputpancreatis; 12 — ductus pancreaticus; 13 — ductus
choiedochus (parspancreaticus et intersticialis); 14 —gaster; 15 — a. gastroduodenalis; 16 — a. he­
patica communis; 17 — a. gastrica dextra; 18 — omentum minus, lig. hepatoduodenale (срезан
передний листок); 19 — a. hepatica propria; 20 — a. hepatica propria, ramus dexter et sinister
складку, plica spiralis (Heister), играющую определённую роль в регулировании
оттока жёлчи из жёлчного пузыря.
Общий жёлчный проток, ductus choiedochus1, (рис. 7.35) образуется в резуль­
тате соединения общего печёночного и пузырного протоков. Он располагает­
ся сначала в свободном правом крае печёночно-дуоденальной связки. Слева и
несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий жёлчный проток
отводит жёлчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем
6—8 см.
На протяжении общего жёлчного протока выделяют 4 части:
I) супрадуоленальная часть общего жёлчного протока идёт до двенадцати­
перстной киш ки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяжённость
1—3 см;
1Довольно часто проток называют словом «холедох». Однако это слово просто свидетельствует о
неграмотности — ни в русской, ни в латинской, ни в английской терминологии такого термина не
существует.
488
Глава 7. Ж ивот, abdomen
2) ретродуоденальная часть длиной около 2 см располагается позади верхней
горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника
желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа —
а. gastroduodenalis\
3) панкреатическая часть длиной до 3 см проходит в толще головки подж е­
лудочной железы или позади неё. В этом случае проток прилегает к пра­
вому краю ниж ней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает
панкреатическую часть общего жёлчного протока в косом направлении
слева;
4) интерстициальная. конечная, часть протока имеет длину до 1,5 см. П ро­
ток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части
двенадцатиперстной киш ки в косом направлении и открывается на вер­
ш ине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной киш ки, papilla
duodeni major (Vater). Сосочек расположен в области продольной складки
слизистой оболочки киш ки. Чащ е всего конечная часть ductus choledochus
сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в
киш ку печёночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica (Vater).
В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие
кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, т. sphincter ampullae hepatopancreaticae.
Брюшная часть пищевода, pars abdominalis oesophagei
Брюшная часть пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы (уровень
X грудного позвонка) до перехода в желудок имеет длину 1—3 см. Адвентиция пищевода связана с медиальными ножками мышечного слоя диафрагмы.
В результате сокращ ения ножек диафрагмы во время вдоха внутридиафрагмальный отдел пищ евода закрывается, что препятствует регургитации (обрат­
ному забрасыванию) желудочного содержимого в пищевод. Ниже диафрагмы
пищевод находится позади левой доли печени и тесно с ней соприкасается. На
печени в этом месте имеется impressio oesophagea.
Здесь возможно внедрение проглоченных инородных тел через стенку пище­
вода в печень. Вместе с тем опухоль, развивающаяся в левой доле печени,
может сдавливать пищевод.
П равый край пищевода плавно переходит в малую кривизну желудка, а ле­
вый край образует с дном желудка углубление, кардиальную вырезку, incisura
cardialis, или угол Гиса (His).
Передняя поверхность брюшного отдела пищевода прикрыта листком брю­
шины, переходящим на него с диафрагмы. Под листком брюшины на передней
поверхности брюшной части пищ евода располагается передний блуждающий
ствол, truncus vagalis anterior, образованный п. vagus sinister или его ветвями, а
на задней — задний ствол блуждающего нерва, truncus vagalis posterior (п. vagus
dexter). Задняя стенка пищевода, примыкающ ая к диафрагме, часто лиш ена
брюшинного покрова.
Полость живота, cavitas abdominis
489
Ж елудок, gaster
Ж елудок большей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в
надчревной области.
Начальная часть желудка из-за близкого расположения к сердцу называется
кардией, cardia {pars cardiaca), самая верхняя часть тела желудка, находящ ая­
ся вверху и слева от кардии, — дном желудка, fundus gastricus, или его сводом,
fornix (рис. 7.36).
Больш ая часть желудка, в которую переходит кардиальная часть, назы ва­
ется телом желудка, corpus gastricum, тело переходит в пилорическую часть,
parspylorica. В ней, в свою очередь, выделяют привратниковую пещеру, antrum
pyloricum, и канал привратника, canalis pyloricum. В клинике пилорическую
часть часто называют пилороантральной. П ривратник, pylorus, переходит в
двенадцатиперстную кишку. Кардиальная и пилорическая части разделяются
Рис. 7.36. Желудок спереди. Отделы желудка: 1 — lig. falciforme hepatis; 2 — lig. teres hepatis;
3 —нижний край печени; 4 — lobus quadratus; 5 —lobus hepatis dexter, 6 — vesica biliaris; 7 —
foramen omentale; 8 —pylorus; 9 — duodenum; 10 — ren dexter; 11 — flexura coli dextra; 12 —
lig. gastrocolicum; 13 —flexura coli sinistra; 14 —splen; 15 — diaphragma; 16 —fundus gastricus;
17 — incisura cardiaca; 18 — oesophagus; 19 — lig. hepatogastricum; 20 — lig. hepatoduodenale;
21 — lobus hepatis sinister
490
Глава 7. Ж ивот, abdomen
линией, идущей от угловой вырезки, incisurci angularis (место на малой кривиз­
не, где её вогнутая кардиальная часть переходит в выпуклую пилорическую) до
такой же точки на большой кривизне.
П ередняя стенка желудка, paries anterior, всегда более выпуклая, чем задняя,
paries posterior. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется
малой кривизной желудка, curvatura minor, ниж ний край, более выпуклый и
длинный, называется большой кривизной желудка, curvatura major.
Ф орма желудка непостоянна и меняется в зависимости от наполнения, по­
ложения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов,
а также при патологии органа.
При вертикальном положении тела на рентгенограммах выявляются два ос­
новных типа: желудок в форме крючка и желудок в форме бычьего рога. Ж елу­
док в форме рога чаще встречается у брахиморфных, желудок в форме крючка
или чулка — у долихоморфных людей. Вместимость желудка чрезвычайно и н ­
дивидуальна; средней можно считать 1,5—2,5 л.
Проекции
П ри умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку
живота в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье.
К ардия. cardia, проецируется на переднюю стенку живота на расстоянии
2,5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней левых VI—VII рё­
бер. Сзади проекция входа соответствует XI грудному позвонку. Cardia, будучи
непосредственно связана с пищ еводом, располагается ближе к задней стенке
брюшной полости, чем к передней.
Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой среднеключичной
линии.
П ривратник, pylorus, проецируется на 2,0—2,5 см вправо от срединной л и ­
нии на уровне хряща VIII ребра или I поясничного позвонка. При наполнен­
ном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3—5 см.
М алая кривизна желудка на передней стенке живота соответствует дуго­
образной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.
Большая кривизна желудка проецируется в виде пологой дуги, идущей сверху
вниз от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии. Далее она про­
должается до пересечения с латеральным краем левой прямой мышцы живота и
затем срединной линии тела на уровне чуть выше пупка. Отсюда она идёт вправо
и на уровне восьмого межреберья скрывается под нижней границей печени.
И з частей желудка наиболее постоянно положение кардии и малой кривиз­
ны. П ривратник и большая кривизна могут смещаться довольно резко.
Синтопия
П ередняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева — рёберной ча­
стью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка при­
мыкает непосредственно к передней стенке живота.
К задней стенке желудка прилегают органы, отделённые от неё париеталь­
ной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа,
верхний полюс левой почки, левый надпочечник.
Полость живота, cavitas abdominis
491
Слева и сзади к желудку прилегает селезёнка. М алая кривизна прикрыта
левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной
кишкой.
Отношение к брюшине
Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не
покрыты брю ш иной лиш ь узкие полоски на большой и малой кривизне в м е­
сте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно-обо­
дочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого
сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят со­
суды и нервы.
Ф иксация желудка происходит за счёт пищеводно-желудочного перехода в
пищ еводном отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюш­
ной стенки.
Связки желудка
Брюшинные связки со стороны малой кривизны относятся к малому саль­
нику.
Печёночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, продолжение влево печёночно-дуоденальной связки, подходит к пилорической части и малой кри ­
визне желудка со стороны ворот печени. Здесь её передний и задний листки
переходят на соответствующие стенки желудка. Между листками связки вдоль
малой кривизны желудка располагается клетчатка, в которой проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, а также лим ф а­
тические сосуды и левые желудочные лимфатические узлы.
Со стороны большой кривизны желудка располагаются связки, входящие в
состав большого сальника.
Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, переходит с диа­
фрагмы на дно желудка.
Желудочно-селезёночная связка, lig. gastrosplenicum (gastrolienale), от верхней
части большой кривизны подходит к воротам селезёнки. В толще связки про­
ходят a. et vv. gastricae breves.
Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривиз­
ну желудка с поперечной ободочной киш кой на протяжении от привратни­
ка до нижнего полюса селезёнки. С передней стенкой поперечной ободочной
киш ки она связана рыхло, что позволяет бескровно отделять большую кривиз­
ну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной киш ки при
резекции желудка по поводу рака.
Между листками связки вдоль большой кривизны желудка идут навстречу
друг другу и анастомозируют между собой справа — правая желудочно-сальни­
ковая артерия, a. gastroomentalis dextra, слева — левая желудочно-сальниковая
артерия, a. gastroomentalis sinistra.
Перечисленные связки часто называют поверхностными.
На париетальной брюшине позади желудка выделяются две складки: гастропанкреатическая, plica gastropancreatica, и печёночно-панкреатическая,
plica hepatopancreatica (их называют также глубокими связками желудка, хотя
492
Глава 7. Ж ивот, abdomen
это не дупликатуры брюшины, как остальные связки). Они становятся видны
после доступа в сальниковую сумку через lig. gastrocolicum и отведения желудка
вверх (см. рис 7.25).
Под гастропанкреатической складкой, тянущ ейся от верхнего края подже­
лудочной железы до малой кривизны желудка, проходят левые желудочные со­
суды, a. et г. gastricae sinistrae, и чревная ветвь п. vagus.
Печёночно-панкреатическая складка идёт от правой части тела поджелу­
дочной железы в направлении к привратнику и далее к печени. Она треуголь­
ной формы и содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические
узлы. Иногда в её верхнем отделе располагается начальная часть общей печё­
ночной артерии.
Кровоснабжение желудка
Основной источник кровоснабжения желудка — отходящий от аорты на
уровне XII грудного или I поясничного позвонка у верхнего края поджелудоч­
ной железы чревный ствол, truncus coeliacus [треножник, или тройник, Галлера
(Haller)], и его ветви: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica.
Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желудочные арте­
рии (рис. 7.37).
Рис. 7.37. Артерии желудка. Желудок после рассечения желудочно-ободочной связки
откинут кверху — видна его задняя поверхность: 1 — a. hepatica communis; 2 — truncus
coeliacus; 3 — a. phrenica dextra et sinistra; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — rami oesophageales (от
a. gastrica sinistra); 6 — a. splenica; 7 — ramus oesophagealis (от a. phrenica inferior sinistra);
8 — a. gastroomentalis sinistra; 9 — aa. gastricae breves; 10 — a. gastroomentalis sinistra; 11 —
a. caudae pancreatis; 12 — a. pancreatica magna; 13 — a. pancreaticoduodenalis superiorposterior;
14 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 15 — a. gastroduodenalis; 16 — a. gastroomentalis
dextra; 17 — a. supraduodenalis; 18 — a. hepatica propria; 19 — a. gastrica dextra
Полость живота, cavitas abdominis
493
Левая желудочная артерия, а. gastrica sinistra, отходит в забрюш инном про­
странстве от чревного ствола, идёт под гастропанкреатической складкой и че­
рез неё достигает малой кривизны желудка у кардии. Здесь она отдаёт пищ е­
водные ветви, rr. oesophageales, и проходит далее слева направо между листками
малого сальника (печёночно-желудочная связка) по малой кривизне. Её диа­
метр достигает 3—5 мм. К стенкам желудка от неё отходят передние и задние
ветви. Конечные ветви артерии анастомозируют с правой желудочной артери­
ей, образуя анастомотическую дугу по малой кривизне.
Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, менее крупная, чаще отходит
от собственной печёночной артерии, реже — от гастродуоденальной артерии
или общей печёночной между листками печёночно-дуоденальной связки. Она
идёт справа налево и между листками печёночно-желудочной связки анастомозирует с левой желудочной артерией.
Вдоль большой кривизны желудка идут левая и правая желудочно-сальниковые артерии, которые также образуют анастомотическую дугу.
Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis sinistra, отходит от
селезёночной артерии между листками селезёночно-желудочной связки и идёт
слева направо вдоль большой кривизны желудка в желудочно-ободочной связ­
ке. Кроме ветвей к желудку, она отдаёт сальниковые ветви и заднюю желудоч­
ную артерию, a. gastrica posterior.
Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis dextra, начинается
обычно от гастродуоденальной артерии позади двенадцатиперстной киш ки и
идёт справа налево в желудочно-ободочной связке вдоль большой кривизны
желудка. Так же как и левая, она отдаёт передние и задние ветви к желудку и
несколько сальниковых ветвей.
Дно желудка кровоснабжают короткие артерии желудка, аа. gastricae breves
(от 1 до 6 ветвей), отходящие от селезёночной артерии. Они располагаются в
селезёночно-желудочной связке и у стенок желудка анастомозируют с другими
артериями желудка. В стенке желудка артерии образуют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети, самая выраженная из кото­
рых — подслизистая сеть.
Венозный отток начинается от венозных сплетений в слоях стенки желудка
(самое выраженное — подслизистое сплетение) и продолжается по венам м а­
лой и большой кривизны, сопровождающим одноимённые артерии. Все вены
желудка несут кровь в систему воротной вены (см. рис. 7.32).
Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra, чаще всего впадает непосред­
ственно в воротную вену за головкой поджелудочной железы.
Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, впадает в воротную вену или её
левую ветвь в печёночно-дуоденальной связке.
Правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis dextra, как правило, впа­
дает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены.
На передней поверхности привратника, у его перехода в двенадцатиперст­
ную кишку, проходит у. prepvlorica. или вена М ейо (Мауо), впадающая в п ра­
вую желудочную вену. Она часто анастомозирует с правой желудочно-сальниковой веной.
494
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Во время оперативных вмешательств v. prepylorica служит внутренним
ориентиром для нахождения границы между привратником и двенадцати­
перстной кишкой.
Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis sinistra, как и короткие
вены желудка, впадает в селезёночную вену.
Клинически очень важны анастомозы пищеводных ветвей левой желудоч­
ной вены с пищеводными венами, впадающими в непарную вену, у пищеводно-желудочного соустья. Благодаря этим анастомозам осуществляется
связь между системами воротной и верхней полой вен (портокавальные
анастомозы). При нарушениях оттока в системе воротной вены и разви­
тии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются,
что нередко приводит к очень опасным кровотечениям.
Лимфоотток
От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические
сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположен­
ные по ходу левой и правой желудочных артерий (рис. 7.38).
Рис. 7.38. Лимфоотток желудка (схема); синими стрелками показано направление тока
лимфы: 1 —oesophagus', 2 —rami etnodi oesophagei; 3 — a. et nodi gastricae sinistrae', 4 —truncus
et nodi coeiiaci; 5 — a. et nodi hepaticae; 6 — a. et nodi gastricae dextrae; 7 — duodenum', 8 —
a. gastroduodenalis et nodi retropyioricum; 9 — nodi subpyioricum; 10 — a. et nodigastroomentales
dextrae; 11 — a. et nodi gastroomentales sinistrae', 12 — a. et nodi splenici; 13 — a. et nodi gastricae
breves', 14 — incisura cardiaca
Полость живота, cavitas abdominis
495
От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезё­
ночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые
желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лим ­
фатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные
узлы — региональные узлы первого этапа лимфооттока. И з них лим фа попадает
в главные лимфатические узлы второго этапа — чревные узлы, nodi coeliaci. В них
также впадает лимфа из печёночных, селезёночных и панкреатических узлов.
Из чревных узлов лим фа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические
узлы, а затем в грудной проток.
Иннервация
И ннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатиче­
скими волокнами. Симпатические волокна подходят к желудку от чревного
сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печёночное, селезёночное и
верхнее брыжеечное сплетения.
Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих
стволов.
• Передний (левый) блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, лежит на
передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдаёт
передние желудочные ветви, среди которых самая значительная — передняя
ветвь малой кривизны, или передний нерв Латаржё [Lataqet], идущий к
пилороантральному отделу желудка. Кроме неё от переднего ствола отходят
печёночные и привратниковые ветви.
• Задний (правый) блуждающий ствол, truncus vagalis posterior, после выхода
из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью
пищевода и брюшной аортой. Он отдаёт задние желудочные ветви, в том
числе задний нерв малой кривизны, задний нерв Латарже, и крупную ветвь
к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica
sinistra.
Двенадцатиперстная кишка, duodenum
Д венадцатиперстная киш ка — начальный отдел тонкой киш ки. Она лежит
глубоко и нигде к передней стенке живота непосредственно не примыкает.
По положению часть киш ки относится к верхнему этажу брюшной полости,
часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная киш ка находится в преде­
лах собственно надчревной и пупочной областей. Она расположена большей
своей частью в забрю ш инном пространстве и, огибая головку поджелудоч­
ной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются
U -образная, V-образная, С-образная и складчатая формы; эти отклонения не
следует рассматривать как патологические.
В двенадцатиперстной киш ке различают четыре отдела: верхнюю часть,
pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars
horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба:
верхний, flexura duodeni superior, и ниж ний, flexura duodeni inferior.
496
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Проекции
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота
в пределах квадрата, образованного двумя вертикальными и двумя горизон­
тальными линиями: верхней, проведённой через передние концы VIII рёбер,
и нижней, проведённой через пупок. Левая вертикальная линия проходит на
4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от неё.
По отношению к позвонкам верхний уровень duodenum соответствует верх­
нему краю I поясничного позвонка, ниж ний — III—TV поясничному позвонку.
Отношение к брюшине
Брю ш ина покрывает двенадцатиперстную киш ку неравномерно. К верх­
ней части киш ки от ворот печени подходит lig. hepatoduodenale, листки кото­
рой покрывают кишку с трёх сторон. В связи с этим верхняя часть относитель­
но подвижна. Брюш иной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке
lig. hepatoduodenale, а также нижнезадний участок поверхности киш ки, приле­
жащий к головке поджелудочной железы (рис. 7.39).
Нисходящую часть киш ки брю шина покрывает в верхней трети лиш ь на
переднелатеральной стороне. Здесь она в виде ш ирокой складки переходит в
париетальный листок задней стенки брю ш инной полости спереди от почки.
Средняя треть нисходящего отдела киш ки брюшиной не покрыта совсем,
так как в этом месте её пересекает начало брыжейки поперечной ободочной
кишки.
Нижняя треть нисходящей части и начало восходящей покрыты брюшиной
лиш ь спереди, но уже в пределах нижнего этажа брю ш инной полости (правый
брыжеечный синус).
Не покрытые брюшиной участки duodenum фиксированы к задней стенке
живота от начала нисходящей части до flexura duodenojejunale. Участок киш ки,
огибающий головку поджелудочной железы, фиксирован наиболее плотно.
Pars superior duodeni
Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расш ирение, или ампулу,
ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение
пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благо­
даря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя
верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина
верхней части составляет 3—5 см, диаметр — около 4 см.
Синтопия. Сверху pars superior прилегает к печени, сверху и спереди — к
жёлчному пузырю, снизу и медиально — к головке pancreas. Позади этой части
duodenum располагаются ductus choiedochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales,
ещё глубже лежит v. cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni распо­
лагаются правые почка и надпочечник.
Pars descendens duodeni
Pars descendens duodeni начинается от верхнего изгиба в виде дуги, направ­
ленной выпуклостью вправо, опускается вниз и поворачивает влево, образуя
нижний изгиб, flexura duodeni inferior. Отсюда начинается горизонтальная (ниж­
няя) часть двенадцатиперстной кишки. Как уже говорилось, верхняя половина
497
Полость живота, cavitas abdominis
13
14
15
16
Рис. 7.39. Топография двенадцатиперстной кишки, её отношение к брюшине: 1 — heраг; 2 — lig. hepatoduodenale и портальная триада (ductus choledochus, v. portae, a. hepatica
propria)-, 3 — ren etgl. suprarenalis dextrae', 4 —pylorus; 5 — duodenum (pars superior)', 6 — duo­
denum (pars descendens)', 7 — начало mesocolon transversum', 8 — flexura coli dextra', 9 — colon
transversum; 10 — duodenum (pars horizontalis)', 11 — начало mesenterium', 12 — v. cava inferior,
13 — aorta abdominalis', 14 — a. mesenterica inferior, 15 — caput pancreatis', 16 — a. et v. mesentericae superior, 17 — plica et recessus duodenalis inferior, 18 — duodenum (pars ascendens)',
19 — flexura duodenojejunalis et jejunum', 20 — colon transversum', 21 - flexura coli sinistra',
22 — mesocolon transversum', 23 —pancreas', 24 — a. splenica', 25 —gl. suprarenalis sinistra', 26 —
v. cava inferior
киш ки расположена в верхнем этаже брюшной полости, а нижняя — в нижнем,
справа от корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Длина нисходящей
части — 9—12 см, диаметр — 4,5—5 см. Pars descendens — наименее подвижная
часть кишки. Она тесно связана с головкой поджелудочной железы протоками и
общими для обоих органов сосудами. Иногда к нисходящей части двенадцати­
перстной киш ки вплотную прилегает задняя стенка colon transversum.
Синтопия. Позади pars descendens располагаются верхняя треть правой почки,
почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально — нижняя треть почки; ла­
терально — восходящая ободочная кишка; медиально — v. cava inferior и ductus
choledochus, спереди и медиально — головка поджелудочной железы; спереди —
поперечная ободочная киш ка и её брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter
нижнего этажа брюшинной полости живота — петли тонкой кишки.
498
Глава 7. Ж ивот, abdomen
В средней трети нисходящей части киш ки на слизистой оболочке заднеме­
диальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперст­
ной киш ки, papilla duodeni major, — место впадения в двенадцатиперстную
киш ку ductus choiedochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus.
Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2—2 см. Если
перед впадением в duodenum общ ий жёлчный проток и проток поджелудоч­
ной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине
большого сосочка. Если такого слияния не произош ло (20% случаев), то на
большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелу­
дочной железы и несколько выше него — устье общего жёлчного протока. На
малом дуоденальном сосочке, papilla duodeni minor (Santorini), на расстоянии
3—4 см выше большого, более чем в 30% случаев открывается добавочный про­
ток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius (Santorini) (рис. 7.40).
Pars horizontalis duodeni
Pars horizontalis у flexura duodeni inferior огибает снизу головку поджелудоч­
ной железы и переходит в восходящую. Д лина этого отдела может быть очень
разной: от 1 до 10 см.
Pars ascendens duodeni
Pars ascendens duodeni длиной от 4 до 12 см направляется влево и вверх и у
нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II пояснич­
ного позвонка изгибается кпереди, образуя двенадцатиперстно-тощ екиш еч­
ны й изгиб, flexura duodenojejunalis. Отсюда начинается тонкая кишка. Её н а­
чало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной ободочной
киш ки или под брыжейкой.
М ышца, подвеш ивающ ая двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duo­
deni, или мышца Трейтца (Treitz) (иногда её называют подвешивающей связ­
кой), удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении (рис. 7.41).
М ышца лежит под складкой брюшины и от flexura duodenojejunalis направ­
ляется вверх, идёт позади поджелудочной железы, затем расш иряется и впле­
тается в фасцию и мышечные пучки левой нож ки диафрагмы около чревного
ствола.
Синтопия
Позади горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной киш ки
справа налево лежат правый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), ниж няя п о­
лая вена, брюшная аорта.
Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восхо­
дящую, двенадцатиперстную киш ку пересекает верхняя брыжеечная артерия,
a. mesenterica superior, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы.
В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать две­
надцатиперстную кишку, вызывая таким образом высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника. (Не следует путать понятие «не­
проходимость», которое относится только к кишечнику, с тромбозом или
окклюзией верхней брыжеечной артерии.)
Полость живота, cavitas abdominis
499
Рис. 7.40. Двенадцатиперстная киш ка на продольном разрезе: 1 — v. portae', 2 — ductus
choiedochus', 3 — lig. hepatoduodenale', 4 — flexura duodeni superior, 5 —pars superior duodeni,
ampulla', 6 —pars descendens', 1 — papilla duodeni minor, 8 —plicae circulares; 9 — papilla duo­
deni major (Vater); 10 —plica longitudinalis', 11 — caputpancreatis; 12 —flexura duodeni inferior,
13 — pars horizontalis (inferior); 14 — a. et v. mesentericae superior, 15 — pars ascendens; 16 —
jejunum', 17 —flexura duodenojejunalis', 18 — ductus pancreaticus (Wirsung); 19 — ductus pancre­
aticus accessorius (Santorini); 20 — ductus choiedochus', 21 — ostium pyloricum', 22 — a. hepatica
communis', 23 — a. gastrica dextra; 24 — a. gastroduodenalis; 25 — a. hepatica propria
Кровоснабжение, иннервация, лимфооток
Кровоснабжение двенадцатиперстной киш ки осуществляется из a. gastro­
duodenalis и a. mesenterica superior (рис. 7.42).
От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вско­
ре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior.
A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior
отходят от начального отдела a. mesenterica superior.
В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной киш ки принимаю т участие
ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastrica dextra и hepatica propria.
Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя)
панкреатодуоденальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas обра­
зующие так называемую переднюю артериальную дугу. Задняя стенка двенад-
500
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Рис. 7.41. М ыш ца Трейтца и flexura duodenojejunalis: 1 — v. cava inferior, 2 — oesophagus',
3 — crus dextrum diaphragmatis слева от пищевода; 4 — crus dextrum diaphragmatis справа
от пищевода; 5 — crus sinistrum diaphragmatis', 6 — truncus coeliacus', 1 — m. suspensorius
duodenum (мыш ца Трейтца); 8 — flexura duodenojejunalis', 9 — a. mesenterica superior, 10 —
pars horizontalis duodeni', 11 —pars descendens duodeni
цатиттерстной киш ки кровоснабжается за счёт задней артериальной дуги, об­
разованной верхней и нижней задними панкреатодуоденальными артериями.
Вены двенадцатиперстной киш ки сопровождают одноимённые артерии,
вливаясь в систему воротной вены.
Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной киш ки, по отводя­
щ им лимфатическим сосудам оттекает к верхним и ниж ним панкреатодуоде­
нальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в
воротах печени, а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восхо­
дящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei
mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.
Полость живота, cavitas abdominis
501
Рис. 7.42. Кровоснабжение двенадцатиперстной киш ки и поджелудочной железы: 1 —
ductus cysticus; 2 — ductus hepaticus communis; 3 — ductus choiedochus; 4 — a. gastrica dextra;
5 — a. supraduodenalis; 6 — a. gastroduodenalis; 7 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior;
8 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 — a. gastroomentalis dextra; 10 —a. pancreatico­
duodenalis inferior anterior; 11 — a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 12 — a. pancreatico­
duodenalis inferior; 13 — a. mesenterica superior; 14 — a. colica media; 15 — анастомоз с a. pan­
creaticoduodenalis superior anterior; 16 — a. pancreatica inferior; 17 — a. pancreatica dorsalis;
18 — a. splenica; 19 — a. pancreatica magna; 20 — a. caudae pancreatis; 21 — a. gastroomentalis
sinistra; 22 — aorta abdominalis; 23 — truncus coeliacus; 24 — a. hepatica communis; 25 — a. he­
patica propria
Иннервация двенадцатиперстной киш ки осуществляется ветвями обоих
блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного, печёночного и желудочно-двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно.
Поджелудочная ж елеза, pancreas
Поджелудочная железа расположена в забрю ш инном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине
живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в
двенадцатиперстную кишку; меньш ая часть железы в виде так называемых
островков Лангерганса [insulae pancreaticae (Langerhans)] относится к эндо­
кринны м образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержа­
ние сахара в крови.
502
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшной полости, п о­
скольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной
киш кой, печенью и желудком.
Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело и хвост. Вы­
деляют также участок между головкой и телом — шейку железы.
Проекции
Н а переднюю стенку живота поджелудочная железа проецируется в эпи ­
гастральной, частично в пупочной и в левой подрёберной областях. Верх­
ний край поджелудочной железы проецируется на переднюю стенку живота
по линии, проходящей справа налево через середину расстояния между ме­
чевидным отростком и пупком (уровень тела Т поясничного позвонка). При
этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая — выше.
В целом можно сказать, что по отношению к горизонтальной плоскости под­
желудочная железа чаще расположена косо: головка железы лежит ниже, а
тело и хвост — выше.
В треугольнике (треугольник Шоффара), образованном срединной линией
тела, горизонтальной линией, проведённой на 6 см выше пупка, и линией,
проведённой от пупка вправо вверх под углом 45° (практически в направ­
лении подмышечной ям ки), определяется болезненность при панкреатите.
По этой же косой линии на расстоянии 6 см от пупка расположена панкреа­
тическая точка Дежардена; здесь определяется болезненность при пальпа­
ции при остром панкреатите.
Форма поджелудочной железы чаще вытянутая. В среднем длина железы
равна 16—17 см. Головка её наиболее ш ирокая (до 5 см) и толстая (1,5—3,5 см).
Тоньш е и уже она в хвостовой части (примерно 2x2 см). Капсулы pancreas не
имеет, благодаря чему резко бросается в глаза её дольчатое строение. Однако
тело pancreas имеет фасциальный покров на задней поверхности; головка ж е­
лезы имеет фасциальный покров и спереди, и сзади.
Выводная система поджелудочной железы
Выводная система поджелудочной железы начинается с мелких дольковых
протоков, которые впадают в основной и добавочный протоки (см. рис. 7.40).
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, или вирсунгов проток
(Wirsung), идёт от хвоста к головке железы, располагаясь в хвосте и теле на се­
редине высоты и на равном расстоянии от передней и задней поверхности ж е­
лезы, в головке — ближе к её задней поверхности. Диаметр протока равен 2 мм
в хвосте, 2—3 мм — в теле и 3—4 мм — в головке железы. В области большого
дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или от­
крывается самостоятельно.
Ductus pancreaticus у места соединения с ductus choledochus имеет собствен­
ный гладкомышечный сфинктер, т. sphincter ductus pancreatici, сфинктер Одди
(Oddi), функционирую щ ий совместно со сфинктером печёночно-поджелудочной ампулы (Vater). Все сфинктеры общего жёлчного протока и протока
поджелудочной железы называют также четырёхкомпонентным сфинктером
Полость живота, cavitas abdominis
503
Бойдена (Boyden). В результате деятельности этого сфинктера в двенадцати­
перстную киш ку поступает только поджелудочный сок или поджелудочный
сок и жёлчь вместе.
Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius
(Santorini), располагается выше основного и соединяется с главным протоком
в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего. Однако почти в 1/3
случаев добавочный проток открывается в двенадцатиперстную киш ку само­
стоятельно, на papilla duodeni minor (Santorini), который располагается выше
большого сосочка.
Синтопия
Головку охватывает сверху, снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка,
прочно фиксируя её вместе с общим жёлчным и поджелудочными протоками
(рис. 7.43).
Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи располагается
н иж няя полая вена. Кнутри от неё, прилегая к головке или в её толще, про-
Рис. 7.43. Поджелудочная железа. Синтопия: 1 — gt. suprarenalis dextra; 2 — duodenum;
3 — ren dexter, 4 — место прикрепления mesocolon transversum; 5 —flexura coli dextra; 6 —
colon transversum; 7 —a., v. colica media; 8 — a., v. mesenterica superior; 9 —processus uncinatus
pancreatis; 10 — radix mesenterii; 11 — flexura duodenojejunalis; 12 —jejunum; 13 — v. mesen­
terica inferior; 14 — место прикрепления mesocolon transversum; 15 — ren sinister; 16 — colon
transversum; 17 — flexura coli sinistra; 18 — splen; 19 — gaster; 20 — a. splenica; 21 — truncus
coeliacus; 22 — aorta abdominalis; 23 — v. cava inferior; 24 — v. portae; 25 — a. hepatica propria;
26 — ductus choiedochus; 27 — правый свободный край малого сальника
504
Глава 7. Ж ивот, abdomen
ходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, за­
тем одноимённая артерия. Эти сосуды лежат в incisurapancreatis. Выйдя из-под
нижнего края железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю п о­
верхность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки.
Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположенный
на нижнем крае головки крю чковидный отросток,processus uncinatus (Winslow).
Позади головки происходит слияние верхней брыжеечной и селезёночной
вен, в результате чего образуется воротная вена, у. portae.
Опухоли головки поджелудочной железы могут сдавить воротную вену, в
результате чего возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся
определённым симптомокомплексом: резким увеличением селезёнки (спленомегалией), скоплением жидкости в брюшинной полости (асцитом) и кро­
вотечением из расширенных вен в области портокавальных анастомозов.
К уже известным анастомозам на передней стенке живота и в области
пищеводно-кардиального соединения следует добавить и портокавальные
анастомозы в области прямой кишки (о них речь пойдет ниже). Опухоль
может сдавить и расположенный рядом ductus choledochus. что проявляет­
ся развитием механической желтухи.
Иногда головка железы располагается ниже брыжейки, тогда она может при­
легать к брюшине в области sinus mesentericus dexter. В этом случае спереди от неё
лежат петли тонкой киш ки и правая часть поперечной ободочной кишки.
Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть ор­
гана. На передней поверхности тела расположен выступающий вперёд сальни­
ковы й бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной желе­
зы прилегает к заднему листку париетальной брюшины, являю щ ейся задней
стенкой сальниковой сумки, а через неё — к задней стенке желудка. С альни­
ковый бугор часто располагается вблизи ниж ней поверхности правой доли п е­
чени.
У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus coeliacus.
По верхнему краю тела в правой его части идёт a. hepatica communis, а влево
позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю п о­
верхность, располагается селезёночная артерия, a. splenica, направляю щ аяся к
селезёнке.
Позади тела поджелудочной железы, ниже артерии, располагается
у. splenica, образующая углубление в ткани железы. Несколько глубже верхней
половины тела (ближе к головке) поджелудочной железы располагается аорта
с отходящей от неё верхней брыжеечной артерией. Ближе к хвосту позади тела
железы располагаются почечные и нижние надпочечниковые сосуды, левая
почка и надпочечник.
При панкреатите, если воспаление охватывает ткань поджелудочной же­
лезы ближе к хвосту, выявляется болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Здесь же располагается
и левая «почечная точка», поэтому необходимо проводить дифференциаль­
ную диагностику заболеваний почки и поджелудочной железы.
Полость живота, cavitas abdominis
505
Нижний край железы прилегает к брыжейке поперечной ободочной ки ш ­
ки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis.
Слева, к хвосту, прилегает flexura coli sinistra.
Отношение к брюшине
Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя
поверхность железы соверш енно лиш ена брюшины. Брю шинные связки
представляют собой складки брюшины при её переходе на переднюю поверх­
ность органа с соседних областей. У верхнего края железы располагаются две
упомянутые выше складки: желудочно-поджелудочная и печёночно-поджелудочная. Поджелудочно-селезёночная, lig. pancreaticosplenicum, и поджелу­
дочно-ободочная, lig. pancreaticocolicum, связки — участки желудочно-селезёночной и диафрагмально-селезёночной связок. Хвост железы иногда покрыт
брю ш иной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной
lig. pancreaticosplenicum. В этом случае хвост обладает определённой подвижно­
стью.
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печёночной, селезё­
ночной и верхней брыжеечной артерий (см. рис. 7.42). Сверху к головке железы
подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит a. pancreaticoduodenalis superior,
дающая переднюю и заднюю ветви. A. pancreaticoduodenalis inferior начинается
обычно от верхней брыжеечной артерии или от её ветви. Она также делится на
переднюю и заднюю ветви. Верхние и ниж ние панкреатодуоденальные арте­
рии анастомозируют друг с другом, образуя артериальные дуги, от которых от­
ходят ветви к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке.
От селезёночной артерии и реже от общей печёночной отходит относитель­
но крупная большая поджелудочная артерия, a. pancreatica magna, которая по­
зади тела железы идёт к её нижнему краю, где делится на правую и левую ветви.
Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. splenica отходят rr. pancreatici.
Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и её
главные притоки: vv. splenica et mesenterica superior. Вены сопровождают верх­
ние и ниж ние панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на перед­
ней и задней поверхности головки поджелудочной железы.
Лимфоотток происходит сначала в пилорические, верхние и ниж ние пан­
креатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезёноч­
ные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.
Иннервируют железу ветви нескольких сплетений: чревного, печёночного,
верхнебрыжеечного, селезёночного и левого почечного.
Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью вместе с сосуда­
ми, образуя на поверхности и внутри железы единое нервное сплетение (plexus
pancreaticus). Оно представляет собой мощную рефлексогенную зону.
Раздражение рефлексогенной зоны при остром панкреатите или панкреонекрозе проявляется опоясывающими нестерпимыми болями, которые м о­
гут привести к состоянию болевого шока.
506
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Селезёнка, splen
Селезёнка — непарный паренхиматозный орган кроветворной и лим фати­
ческой систем. Она располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в
заднем отделе левого подреберья.
Селезёнка имеет продолговатую, уплощ ённо-овальную форму. В селе­
зёнке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два
края (margo superior и margo inferior) и два конца (extremitas anterior и extremitas
posterior). На висцеральной поверхности селезёнки, обращённой к желудку,
в центральной части по продольной оси находятся ворота селезёнки, hilum
splenicum, длиной 5—6 см и ш ириной 2—3 см.
Размеры селезёнки непостоянны. Её длина чаще 12—14 см, ш ирина —
8—10 см и толщ ина — 3—4 см.
Селезёнка обладает соединительнотканной оболочкой, tunica fibrosa
(Malpighian), тесно сращ ённой с покрывающ ей селезёнку висцеральной брю­
ш иной. Ф иброзная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима, что
позволяет селезёнке изменять свой объём. При значительном увеличении се­
лезёнки (спленомегалия) прочность капсулы оказывается недостаточной: в та­
ких случаях ушибы могут привести к разрывам селезёнки.
При разрыве селезёнки или подкапсулъном кровоизлиянии в неё определяет­
ся симптом Зёгессера — болезненность при надавливании между головка­
ми левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это связано с тем, что в
образовании селезёночного нервного сплетения принимают участие ветви
левого диафрагмального нерва.
Проекции
На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезёнка
проецируется между IX и XI ребром так, что её задний конец располагается
сверху и сзади и подходит близко к позвоночнику, а ниж ний конец направлен
вперёд, вниз и достигает средней или передней подмыш ечной линии.
При положении лёжа на спине длинная ось селезёнки совпадает с направ­
лением X ребра.
По отношению к позвоночнику она расположена между телом X грудного
позвонка и ниж ним краем тела I поясничного позвонка.
Зона её проекции соответствует левому рёберно-диафрагмальному синусу.
Синтопия
Наружная поверхность селёзенки прилежит к рёберной части диафрагмы.
Спереди, от верхнего края до ворот, селезёнка соприкасается с задней и бо­
ковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и с н и з у , от ворот до нижнего
края, — с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и
надпочечником, спереди и с н и з у — с flexura coli sinistra и с хвостом поджелу­
дочной железы. Соответственно этому на висцеральной поверхности выделя­
ют ещё желудочную, почечную и ободочную поверхности (faciesgastrica, renalis
et colica).
Полость живота, cavitas abdominis
507
Отношение к брюшине
Селезёнка покрыта брюш иной со всех сторон, т.е. расположена интраперитонеально, за исклю чением ворот, где в неё вступают селезёночная артерия и
нервы и выходят вены.
И з всех паренхиматозных органов селезёнка обладает наибольшей подвиж­
ностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным орга­
нам (диафрагма, желудок). Это желудочно-селезёночная, lig. gastrosplenicum, и
диафрагмально-селезёночная, lig. phrenicosplenicum, связки.
Lig. gastrosplenicum соединяет передний край ворот селезёнки с дном и ча­
стично с большой кривизной желудка. Небольшой участок этой связки, гра­
ничащ ий с желудочно-ободочной связкой, выделяют как селезёночно-ободочную связку, lig. splenocolicum. В желудочно-селезёночной связке проходят
короткие артерии желудка и желудочно-сальниковая артерия, отходящие от
a. splenica перед её вступлением в селезёнку.
Lig. phrenicosplenicum направляется к селезёнке от поясничной части диа­
фрагмы. Её продолжение — поджелудочно-селезёночная связка, lig. pan­
creaticosplenicum, представляющая из себя складку брюшины, идущую от хвоста
поджелудочной железы к воротам селезёнки. В этой связке располагаются се­
лезёночные сосуды. Задний листок диафрагмально-селезёночной связки под­
ходит к заднему краю ворот селезёнки, покрывает её почечную поверхность и
переходит к почке в виде селезёночно-почечной связки, lig. splenorenale.
Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, не являясь связкой
селезёнки, принимает участие в её фиксации. Она соединяет нижнюю поверх­
ность диафрагмы и левый изгиб поперечной ободочной киш ки. В эту связку,
как в гамак, упирается селезёнка. Эта связка ограничивает снизу так назы ва­
емый селезёночный меш ок (он образован окружающими селезёнку органами,
главным образом диафрагмой и дном желудка).
Кровоснабжение
Основной источник кровоснабжения органа — селезёночная артерия,
a. splenica, самая крупная ветвь чревного ствола (см. рис. 7.37).
Артерия располагается выше селезёночной вены, направляется от чревно­
го ствола влево позади или вдоль верхнего края поджелудочной железы, а на
границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в
lig. pancreaticosplenicum. Затем артерия проникает в ворота селезёнки. A. splenica
в воротах селезёнки делится чаще всего на 2 ветви: верхнюю и нижнюю, к о ­
торые входят в паренхиму органа и делятся на более мелкие. Внутриорганные
ветви a. splenica имеют небольшой диаметр и практически не анастомозируют
друг с другом. Этим объясняется возникновение локальных ишемических и н ­
фарктов селезёнки при тромбозе или эмболии отдельных ветвей.
Длина селезёночной артерии у взрослых чаще равна 10—12 см. С возрас­
том она удлиняется, иногда значительно. У места отхождения её диаметр равен
7—10 мм; по мере отделения боковых ветвей и приближения к селезёнке ствол
артерии постепенно сужается.
Н а протяжении от селезёночной артерии отходят rr. pancreatici, a. pancreatica
magna, аа. gastricae breves и a. gastroomentalis sinistra.
508
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Селезёночная вена, v. splenica, образуется из виутриорганиых ветвей, слива­
ющихся вблизи от ворот селезёнки. Диаметр вены в 1,5—2 раза больше одно­
имённой артерии. Селезёночная вена ниже артерии и позади тела поджелу­
дочной железы направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с
верхней брыжеечной веной, образуя v. portae. В селезёночную вену впадают ко ­
роткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела
поджелудочной железы, а также ниж няя брыжеечная вена.
Практическое значение имеет то, что v. splenica на некотором протяже­
нии располагается вблизи (параллельно) от левой почечной вены.
Это даёт возможность проводить разгрузку системы воротной вены при
портальной гипертензии путём создания анастомоза между этими венами
(спленоренальный анастомоз).
Лимфатические сосуды селезёнки впадают в регионарные узлы первого эта­
па, nodi sptenici, расположенные по ходу селезёночных сосудов. Регионарными
узлами второго этапа считают nodi coeliaci.
Иннервируют селезёнку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезё­
ночных артерии и вены и с ними проникаю щ ие в орган. Селезёночное сплете­
ние образуют ветви левых узлов чревного сплетения и ветви блуждающих н е­
рвов, а также ветви левого надпочечного и левого диафрагмального сплетений.
Нижний этаж полости живота
Нижний этаж полости живота отделён от верхнего брыжейкой попереч­
ной ободочной киш ки, mesocolon transversum. Внизу он доходит до полости
малого таза. В нижнем этаже находится тонкая киш ка (начиная с flexura
duodenojejunalis), переходящая в правой подвздошной ямке в толстую кишку.
Отделы толстой киш ки — восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовид­
ная ободочные киш ки — как ободом (отсюда название) окружают петли тон­
кой киш ки по бокам и сверху (рис. 7.44).
Вся тонкая киш ка покрыта брюш иной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет общую брыжейку, mesenterium. Полностью покрыты
брюшиной слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки. С трёх сто­
рон брюшина покрывает восходящую и нисходящую ободочные киш ки (мезоперитонеальное положение).
К ак и в верхнем этаже, к органам нижнего этажа брю ш инной полости (тон­
кой и толстой киш ке) из забрюшинного пространства непосредственно или
через дупликатуры брюшины (брыжейки) подходят артерии и нервы, выходят
вены и лимфатические сосуды.
Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, фиксирующий её к зад­
ней стенке живота, начинается у левого края тела II поясничного позвонка и
идёт в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцовоподвздошному сочленению, где расположено место перехода тонкой киш ки
в толстую — илеоцекальный угол. Начальный отдел брыжейки фиксирован у
flexura duodenojejunalis. Дальше высота (расстояние от задней стенки полости
Полость ж ивота, cavitas abdominis
509
Рис. 7.44. Общий вид нижнего этажа полости живота. Большой сальник и попереч­
ная ободочная кишка подняты кверху: 1 — omentum majus (откинут вверх); 2 — colon
transversum; 3 — mesocolon transversum; 4 — flexura coli sinistra; 5 — flexura coli dextra; 6 —
intestinum teniae (jejunum, ileum)', 7 — со/оя ascendens; 8 —caecum', 9 —со/оя descendens (при­
крыт тонкой кишкой); 10 — colon sigmoideum', 11 — vesica urinaria
живота до стенки киш ки) брыжейки постепенно нарастает, достигая макси­
мума (20—25 см) примерно у места перехода тощей киш ки в подвздошную, а
у илеоцекального угла становится минимальной. В среднем высота брьгжейки
составляет 14—15 см.
П роекционная линия корня брыжейки на передней стенке живота строит­
ся таким образом: верхняя точка располагается на 8—10 см выше пупка левее
срединной линии тела на 2,5—3 см, ниж няя — на 8 -1 0 см выше середины про­
екции правой паховой связки. Длина корня брьгжейки по линии прикрепле­
ния его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см.
Позади корня брьгжейки в забрюш инном пространстве располагаются го­
ризонтальная часть duodenum, брюшная аорта, ниж няя полая вена, правый м о­
четочник и т. psoas.
Между листками брюшины в клетчатке mesenterium проходят a. mesenterica
superior со своими ветвями, одноимённые вены, нервы и лимфатические узлы
и сосуды.
510
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, идёт в п о­
перечном направлении на уровне II поясничного позвонка. Позади неё в за­
брю шинном пространстве располагаются справа ниж ний конец почки и м о­
четочник, нисходящая и восходящая части двенадцатиперстной киш ки, ниж ­
ний край поджелудочной железы и левый мочеточник. Высота брыжейки до­
статочно велика и может достигать 15—20 см, поэтому поперечная ободочная
киш ка свисает вниз, прикрывая петли тонкой кишки. Необходимо помнить
также, что от неё начинается свободный край большого сальника, который п о­
крывает ещё более низко расположенные петли тонкой киш ки.
Под корнем mesocolon transversum слева у тела II—III поясничного по­
звонка расположен переход двенадцатиперстной киш ки в тощую, flexura
duodenojejunalis. Сразу за изгибом начинается тощ ая кишка.
Позади изгиба слева и сверху имеется верхнее дуоденальное углубление,
recessus duodenalis superior (duodenojejunalis). Оно ограничено спереди верх­
ней дуоденальной складкой брюшины, plica duodenalis superior (plica duode­
nojejunalis), натянутой между изгибом и корнем брыжейки поперечной обо­
дочной киш ки, сзади — париетальным листком брюшины задней брюшной
стенки, сверху — mesocolon transversum, с н и з у — верхним краем двенадцатиперстно-тощ екиш ечного изгиба (рис. 7.45).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Рис. 7.45. Верхнее дуоденальное углубление: 1 — colon transversum', 2 — mesocolon trans­
versum', 3 — plica duodenalis superior, 4 — recessus duodenalis superior, 5 — recessus duodenalis
inferior, 6 —plica duodenalis inferior, 1 — a. mesenterica superior, 8 — a. v. mesenterica inferior,
9 — aorta abdominalis
Полость живота, cavitas abdominis
511
Отверстие recessus duodenalis superior обращено влево, его глубина обычно
незначительна. Однако в тех случаях, когда recessus duodenalis superior увел и чс н ,
возможно образование внутренней грыжи, содержимым которой будут петли
кишки. Грыжевым мешком в этом случае становится увеличенное углубление
брюшины. Такая грыжа называется грыжей дуоденального углубления, или
грыжей Трейтца (Treitz). Значительно реже это происходит у более мелкого
нижнего дуоденального углубления, recessus duodenalis inferior, расположен­
ного справа и ограниченного нижней дуоденальной складкой, plica duodenalis
inferior.
У конечного отдела тонкой (подвздошной) киш ки в месте её перехода в
слепую (илеоцекальный угол) также образуются углубления париетальной
брюшины. Между верхним краем терминального отдела подвздошной киш ки
и медиальной поверхностью восходящей ободочной киш ки имеется верхнее
углубление — recessus ileocaecalis superior, между ниж ней поверхностью терми­
нального отдела тонкой киш ки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis inferior.
В образовании обоих углублений принимает участие складка брюшины, plica
ileocaecalis [Treves], Позади слепой киш ки находится recessus retrocaecalis.
В этих углублениях также могут возникать внутренние (илеоцекальные)
грыжи.
Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой
кишки.
Правый брыжеечный с и н у с , sinus mesentericus dexter, ограничен сверху бры­
жейкой поперечной ободочной киш ки, справа — восходящей ободочной ки ш ­
кой, слева и с н и з у — брыжейкой тонкой киш ки и терминальным отделом под­
вздош ной киш ки (рис. 7.46).
Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Сзади синус ограничи­
вает париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного пространства.
Синус обычно заполнен петлями тонкой киш ки. В пределах правого синуса
под париетальной брю ш иной располагаются ниж няя полая вена, правый м о­
четочник, яичковые (яичниковые) сосуды, нервы.
Снизу синус замкнут терминальным отделом подвздошной киш ки и её
брыжейкой. Таким образом, он изолирован от малого таза. Правый брыжееч­
ный синус связан только с левым брыжеечным синусом над двенадцатипер­
стно-тощ екиш ечным изгибом.
Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сна­
чала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном поло­
жении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол си­
нуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в
брюшинной полости.
Левый брыжеечный с и н у с , sinus mesentericus sinister, располагается слева и
книзу от корня брыжейки тонкой киш ки. Сверху его ограничивает брыжей­
ка поперечной ободочной киш ки, слева — нисходящая ободочная киш ка и
брыжейка сигмовидной киш ки, справа — брыжейка тонкой киш ит. Задней
стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Под ней видны аорта,
512
Глава 7. Ж ивот, abdomen
Рис. 7.46. Синусы и околоободочные борозды нижнего этажа брюшинной полости: 1 —
omentum majus (приподнят вместе с поперечной ободочной кишкой); 2 — taenia libera ; 3 —
appendices omentales (epiploicae ); 4 —flexura coli dextra', 5 — sulcusparacolicus dexter, 6 — sinus
mesentericus dexter, 1 — colon ascendens', 8 — ileum', 9 — caecum', 10 — recessus retrocaecalis;
11 — appendix vermiformis; 12 — sinus mesentericus sinister, 13 — rectum', 14 — colon sigmoideum\
15 — mesocolon sigmoideum', 16 — sulcus paracolicus sinister, 17 — colon descendens', 18—flexura
coli sinistra', 19 — radix mesenterium', 20 —jejunum', 21 — mesocolon transversum', 22 — colon
transversum (приподнята)
ниж няя брыжеечная артерия, левый мочеточник. Левый синус больше право­
го. Он также заполнен петлями тонкой киш ки и прикрыт поперечной обо­
дочной киш кой и большим сальником. Наиболее глубокое место — верхний
левый угол синуса. Левый брыжеечный синус, в отличие от правого, широко
сообщается с полостью малого таза.
Кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных киш ок брюшина, пере­
ходя со стенок брю ш инной полости на кишку, образует околоободочно-кишечные борозды, sulciparacolici.
Правая околоободочная борозда, sulcus paracolicus dexter, расположена меж­
ду боковой стенкой живота и восходящей ободочной киш кой, лежащей ме-
Полость живота, саvitas abdominis
513
зоперитонеально. Вверху борозда переходит сначала в подпечёночное углуб­
ление, recessus subhepaticus, а затем в задний отдел правого (брюшинного) поддиафрагмального пространства, recessus subphrenicus, внизу — в правую под­
вздошную ямку. Глубина и длина борозды непостоянны. Иногда она может
быть разделена брю ш инными связками, plicae caecales, натянутыми между бо­
ковой стенкой брюш инной полости, слепой и восходящей ободочной киш кой,
на ряд отсеков.
Левая околоободочная борозда, sulcus paracolicus sinister, ограничена левой
боковой стенкой брю ш инной полости, покрытой париетальной брюшиной, и
нисходящей ободочной киш кой, расположенной мезоперитонеально, а также
брыжейкой сигмовидной ободочной киш ки, лежащей интраперитонеально.
В горизонтальном положении наиболее глубокий — верхний о
